Bệnh thần kinh
Cấp cứu ngộ độc thần kinh – Bác sĩ Phạm Hoàng Thiên
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 149 phút đọc
Th5
Bài viết Cấp cứu ngộ độc thần kinh tải về file pdf ở đây.
Carlo Alessandro Locatelli, Valeria Margherita Petrolini,
Davide Lonati, Marco Cirronis, Marta Crevani, Azzurra Schicchi, Francesca Maida và Giuseppe Micieli
Biên dịch: Bác sĩ Phạm Hoàng Thiên
Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”
Giới thiệu
Các chất độc / tác nhân độc hại đã được biết đến từ thời cổ đại: trong kỷ nguyên hiện đại, chúng chỉ đơn giản là nhân lên về số lượng và tính sẵn có dễ dàng của chúng đã tăng lên. Không có một lĩnh vực bệnh nào khác ở người với nhiều tác nhân gây bệnh như vậy và do đó có thể xác định rất nhiều tác động và bối cảnh lâm sàng khác nhau.
Tuy nhiên, trong ngộ độc cấp tính, một chất chỉ trở thành chất độc khi thông qua một con đường tiếp xúc phù hợp, nó vượt qua các hàng rào tự nhiên của cơ thể và đến các cơ quan hoặc mô đích ở nồng độ cao đến mức gây ra tác hại và ngộ độc.
Hơn nữa, ngộ độc cấp tính là một tập hợp rộng lớn các bệnh có mức độ nghiêm trọng khác nhau do phơi nhiễm thông qua các cách khác nhau với nhiều tác nhân gây bệnh (hóa chất, thuốc, chất gây nghiện, v.v.). Các hình ảnh lâm sàng sau đây có thể khác nhau (tùy thuộc vào số lượng chất và liều tương đối được dùng) và thường khó chẩn đoán và điều trị. Ngộ độc/ngộ độc ảnh hưởng đến toàn bộ lĩnh vực cấp cứu (dịch vụ cấp cứu, khoa cấp cứu, đơn vị chăm sóc đặc biệt), nhưng không có gì lạ khi những bệnh nhân ngộ độc cấp được nhập viện và điều trị tại các đơn vị chuyên khoa khác (ví dụ: các đơn vị thần kinh), chẳng hạn như trong trường hợp ngộ độc thịt (botulism), bệnh thần kinh ngoại biên, v.v.
Hơn nữa, hai yếu tố khác ảnh hưởng tiêu cực đến lĩnh vực lâm sàng này: (a) sự ít ỏi của kiến thức chuẩn xác về độc tính của nhiều chất / thuốc, và (b) thiếu đào tạo độc chất học trong hệ thống đại học của chúng tôi. Trong một số trường hợp, điều này có thể dẫn đến lo ngại quá mức hoặc ngược lại, đánh giá thấp nghiêm trọng các rủi ro liên quan đến phơi nhiễm xenobiotic.
Mặc dù vẫn còn tranh cãi trong một số khía cạnh của việc quản lý bệnh nhân ngộ độc (ví dụ như tính sẵn có và nhu cầu điều tra độc chất khẩn cấp, sử dụng một số thuốc giải độc), các nguyên tắc, quy trình và thủ tục đặc trưng cho phương pháp điều trị trong giai đoạn cấp tính ngày nay được chấp nhận đầy đủ trong cộng đồng khoa học. Do đó, chúng phải là kiến thức cơ bản của tất cả các bác sĩ hoạt động (cũng như hội chẩn) trong các khoa cấp cứu (ED) thường xuyên phải đối mặt với các trường hợp ngộ độc cấp cứu. Lời khuyên được cung cấp bởi các chuyên gia của các trung tâm chống độc (PC) trong mọi trường hợp là cần thiết để giảm thiểu sai sót và thiết lập các biện pháp chẩn đoán-điều trị phù hợp nhất, ngay cả khi chưa có hướng dẫn cụ thể và con đường chẩn đoán-điều trị cụ thể [1].
Do đó, sự thay đổi lớn của các tác nhân gây bệnh và sự xuất hiện thường xuyên của ngộ độc hỗn hợp (nhiều hơn một tác nhân, chẳng hạn như ba đến năm loại thuốc khác nhau) có thể gây ra một số dấu hiệu / triệu chứng thần kinh đồng thời ở mỗi bệnh nhân: xem xét các biến số quan trọng này, chương này đánh giá:
- Một số ngộ độc thần kinh quan trọng, và luôn cần có lời khuyên của chuyên khoa thần kinh
- Hình ảnh của các dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng cho một số hội chứng ngộ độc (toxidromes) và ngộ độc tương đối, trong đó các tác nhân gây ra được bao gồm trong các bảng sau để thuận tiện cho việc xác định chúng:
- Ví dụ về các hội chứng có liên quan đến tác dụng/phản ứng bất lợi của thuốc (ví dụ: hội chứng serotonin và hội chứng an thần kinh ác tính)
- Ví dụ về ngộ độc, mặc dù ít gặp hơn, có thể chẩn đoán khó khăn (ví dụ: bệnh thần kinh thallium ngoại biên, ciguatera, uốn ván)
Để đánh giá thần kinh cụ thể và chẩn đoán phân biệt từng dấu hiệu/triệu chứng thần kinh được mô tả trong các ngộ độc này, hãy tham khảo chương tương ứng (ví dụ: đột quỵ, co giật).
Đối với các chuyên khoa khác, điều quan trọng là các bác sĩ thần kinh phải hội chẩn chuyên gia về độc chất lâm sàng (ở một trung tâm độc chất) cho bất kỳ nhu cầu chẩn đoán và điều trị nào.
Chẩn đoán thần kinh trong ngộ độc / ngộ độc
Các bệnh lý ngộ độc (ngộ độc/ngộ độc) được đặc trưng bởi mối quan hệ chặt chẽ và liên tục giữa nguyên nhân và kết quả hơn các bệnh khác và bởi thời gian trễ giữa phơi nhiễm và sự xuất hiện của các triệu chứng đặc trưng cho từng tác nhân.
Việc thăm khám bệnh nhân phải chính xác và nhằm mục đích tìm kiếm các dấu hiệu / triệu chứng phù hợp với bệnh sử (nếu có) tiếp xúc với các tác nhân nghi ngờ, trong trường hợp không có bệnh sử, hướng tới các chẩn đoán cụ thể.
Hơn nữa, phải xem xét rằng trong độc chất học lâm sàng, các dấu hiệu / triệu chứng xuất hiện tại một thời điểm nhất định có thể đột ngột thay đổi vì một số nguyên nhân, chẳng hạn như:
■ Hấp thu thêm số lượng của cùng một chất (ví dụ: dạng giải phóng chậm của thuốc)
■ Hấp thụ các chất khác (ví dụ: dùng nhiều lần)
■ Trong trường hợp chuyển hóa của hợp chất chính chậm trong các hợp chất mạnh hơn, đôi khi có tác động khác nhau (ví dụ metanol, ethylene glycol)
Ngoài các dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng cho một số hội chứng điển hình (ngộ độc), các yếu tố khác có thể hướng dẫn chẩn đoán, chẳng hạn như mùi đặc trưng của hơi thở, sự hiện diện của các tổn thương điển hình, dị thường điện tâm đồ hoặc X quang, bất thường chuyển hóa sinh hóa (ví dụ như nhiễm toan chuyển hóa, khoảng trống anion), màu sắc của nước tiểu hoặc chất trong dạ dày / chất nôn, hoặc dấu hiệu tiêm tĩnh mạch / dùng chất gây nghiện.
Các đặc điểm liên quan đến các khía cạnh lâm sàng của ngộ độc / ngộ độc:
■ Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh có mặt trong hầu hết các trường hợp ngộ độc do thuốc (vô ý và cố ý), các chất gây nghiện, độc tố tự nhiên, tác nhân hóa học và thuốc trừ sâu.
■ Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh giống như những gì được báo cáo trong các chương trước của cuốn sách này, nhưng chúng phải liên quan đến nguyên nhân hóa học chứ không phải do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc hữu cơ; Vì vậy, các phương pháp điều trị có thể khác nhau.
■ Không phải lúc nào cũng dễ dàng phân biệt giữa các nguyên nhân ngộ độc và không ngộ độc (nhiễm trùng, thực thể, v.v.) của các dấu hiệu / triệu chứng thần kinh: do đó, điều quan trọng là các nhà thần kinh học phải phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau và nhận thức được các hội chứng ngộ độc thường gặp nhất. Danh sách các tác nhân độc chất được báo cáo trong chương này, ngay cả khi không đầy đủ thì có thể giúp chẩn đoán phân biệt.
Cho rằng một phần lớn các ngộ độc cấp tính mà bệnh nhân nhập ED được đặc trưng bởi các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh, không thể trình bày tất cả các hội chứng ngộ độc thần kinh và tất cả các tác nhân gây ra liên quan. Do đó, một số ví dụ về các bệnh lý ngộ độc sau đây được báo cáo trong chương này:
■ Hội chứng ngộ độc thần kinh thường gặp và / hoặc nghiêm trọng
■ Hội chứng ngộ độc thần kinh ngoại biên
■ Phản ứng bất lợi của thuốc gây độc thần kinh
Kinh nghiệm và kiến thức của chuyên gia độc chất học lâm sàng, có sẵn 24/7 tại các trung tâm chống độc, sẽ giúp ích bất cứ khi nào cần thiết.
Các hội chứng ngộ độc (Toxidromes)
Toxidromes được định nghĩa là các hội chứng ngộ độc hoặc chùm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến một nhóm độc chất: các đặc điểm lâm sàng của các toxidrome được chọn được tóm tắt trong Bảng 18.1. Việc xác định nhanh chóng độc tố cho phép nhận ra nếu có liên quan đến một chất độc hoặc nhóm tác nhân cụ thể, và có thể cho phép điều trị nhanh chóng và tối ưu bằng thuốc giải độc đặc hiệu (nếu có).
Do đó, trong thực hành lâm sàng, một số hạn chế được thể hiện bởi:
■ Không phải tất cả các bệnh nhân đều có tất cả các dấu hiệu và triệu chứng được liệt kê của ngộ độc
■ Đồng tiêu thụ và phơi nhiễm hỗn hợp có thể làm phức tạp việc xác định hội chứng độc tố trên lâm sàng
■ Nhiều chất độc không gây ra hội chứng độc tố điển hình (ví dụ như carbon monoxide)
■ Các loại thuốc thuộc cùng một nhóm có thể gây ra các tác động lâm sàng khác nhau: ví dụ,
□ Hai opioid meperidine và tramadol không gây ra co đồng tử
□ Các phenothiazin có tác dụng kháng cholinergic (và sau đó là giãn đồng tử) có thể gây ra co đồng tử do sự tác động đồng thời của α1-antagonism
■ Chất độc thực vật có chứa các ancaloit khác nhau ở nồng độ khác nhau (ví dụ như một số nấm Amanita) có thể gây ra các hội chứng khác nhau, đôi khi là cholinergic thường thấy và những lần khác là kháng cholinergic
Một loạt các thay đổi cấp tính của trạng thái tâm thần có thể được báo trước ở những bệnh nhân bị ngộ độc. Trong độc chất học lâm sàng, giảm mức độ ý thức là một biến chứng nghiêm trọng tương đối phổ biến của ngộ độc. Danh sách các loại thuốc hoặc độc tố có thể gây ra hôn mê, theo định nghĩa, không đầy đủ vì hầu như bất kỳ độc tố nào cũng có khả năng này. Hơn nữa, trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều quan sát thấy bệnh nhân có biểu hiện “mê sảng hiếu động” (còn được gọi là mê sảng kích động) được đặc trưng bởi các biểu hiện lâm sàng chính của kích động rõ rệt và hành vi loạn thần / bạo lực với “sức mạnh phi thường”, liên quan đến tăng thân nhiệt. Ngày nay, các chất gây nghiện/kích thích hoặc các chất hoạt hóa thần kinh mới (NPS: new psychoactive substances) chủ yếu liên quan đến các biểu hiện lâm sàng này.
Bảng 1 Các độc tố thường yêu cầu đánh giá thần kinh của bệnh nhân
| Dấu hiệu / triệu chứng | Hội chứng ngộ độc – Toxidromes | ||||
| Opioid | Kháng cholinergic | Cholinergic | An thần-gây ngủ | Giao cảm | |
| Huyết áp | Hạ huyết áp | Tăng huyết áp | Bình thường | Hạ huyết áp | Tăng huyết áp |
| Nhịp tim | Nhịp tim chậm | Nhịp tim nhanh | Nhịp tim chậm/ nhịp tim nhanh | Nhịp tim chậm | Nhịp tim nhanh |
| Nhịp thở | Thở chậm/ngưng thở | Thở nhanh | Thở chậm/ thở nhanh | Thở chậm | Thở nhanh |
| BT | Hạ thân nhiệt | Tăng thân nhiệt | Bình thường | Hạ thân nhiệt | Tăng thân nhiệt |
| Nhận cảm | Hôn mê | Mê sảng/kích động | Bình thường | Hôn mê | Kích động |
| Đồng tử | Co đồng tử nặng | Giãn đồng tử | Bình thường | Co đồng tử | Giãn đồng tử |
| Sự nhu động (Peristalis) | Giảm/vắng mặt | Vắng mặt | Hoạt động quá mức | Giảm | Bình thường / hoạt động quá mức |
| Mồ hôi | Bình thường | Vắng mặt | Tăng | Bình thường | Tăng |
| Khác | Giảm phản xạ | Khô miệng
(xerostomia) Bí tiểu |
Tăng tiết nước bọt
Tăng tiết phế quản Tiểu không tự chủ Giật cơ |
Giảm phản xạ
Giảm trương lực Thất điều |
Run Co giật |
| Chất độc tiềm ẩn liên quan (danh sách không đầy đủ) | Heroin, methadone, morphine, oxycodone, fentanyl, clonidine | Atropine, scopolamine, thuốc chống trầm cảm ba vòng | Organophosphate, carbamate | Benzodiazepin, barbiturat, ethanol | Cocaine, amphetamine hoặc dẫn xuất amphetamine |
| Antidote | Naloxone | Physostigmine | Atropine và có thể cả oxime | Flumazenil | Điều trị triệu chứng (e. G. benzodiazepin, điều trị lạnh) |
Phân tích độc chất trong phòng thí nghiệm có thể hỗ trợ giả thuyết lâm sàng, và việc giải thích chính xác kết quả là điều cần thiết để chẩn đoán xác định hoặc xác định độc tố. Tuy nhiên, các xét nghiệm không phải lúc nào cũng giải quyết được nghi ngờ chẩn đoán trong bối cảnh cấp cứu. Ví dụ, nếu một cụ bà có biểu hiện ngộ độc thần kinh nghiêm trọng trong ED sau khi dùng quá liều zolpidem, việc xét nghiệm benzodiazepin trong nước tiểu (sử dụng xét nghiệm miễn dịch) có thể âm tính, và nghi ngờ đầu tiên có thể sẽ là một biến cố mạch máu não (bao gồm đột quỵ). Trong trường hợp này, trước một toxidrome điển hình, việc chỉ định flumazenil có thể giải quyết hoàn toàn các biểu hiện lâm sàng ngộ độc. Trên thực tế, zolpidem là chất chủ vận thụ thể GABA loại A thuộc nhóm imidazopyridine (còn được định nghĩa là thuốc non-benzodiazepine Z) hoạt động trên cùng một thụ thể với benzodiazepin, và tác dụng của nó hoàn toàn bị đối kháng bởi thuốc giải độc: nhưng xét nghiệm nước tiểu cấp cứu có thể gây nhầm lẫn.
Trong phần sau của chương này, một số thông tin sơ đồ về tác nhân gây ra và điều trị các hội chứng cấp tính (opioid, cholinergic, kháng cholinergic, thuốc an thần-gây ngủ và giao cảm) được trình bày.Các hội chứng cai tương ứng không được làm sáng tỏ.
Chẩn đoán và điều trị hội chứng opioid cấp tính
Một số loại thuốc và chất gây nghiện là opioid (Bảng 18.2) tác động lên các thụ thể cụ thể trong CNS tạo ra toxidrome điển hình cần điều trị hỗ trợ ngay lập tức và sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu naloxone.
Chẩn đoán có thể được xác nhận trong ED thông qua “bộ xét nghiệm chất gây nghiện trong nước tiểu” thường có sẵn. Các giới hạn của bộ xét nghiệm opioid trong nước tiểu là:
■ Kết quả âm tính giả có thể vì xét nghiệm có thể phát hiện morphine, heroin, monoacetylmorphine, codeine và trong một số trường hợp hydrocodone và hydromorphone. Thay vào đó, opioid bán tổng hợp có nguồn gốc từ morphine cho thấy phản ứng chéo thay đổi và opioid tổng hợp hoàn toàn (ví dụ: fentanyl, meperidine, metha-done, propoxyphene, oxycodone, tramadol, tapentadol) có phản ứng chéo tối thiểu hoặc không có. Do đó, các chất/thuốc gây nghiện tổng hợp mới (fentanyl mới và các opioid mới khác) không được phát hiện.
Bảng 2 Một số loại thuốc và chất gây nghiện gây ra hội chứng opioid (danh sách chưa đầy đủ)
| Thuốc | Các opioid mới có sẵn trên thị trường bất hợp pháp (lạm dụng) | |
| Buprenorphine | Opioid tổng hợp mới | Fentanyl tổng hợp |
| Butorphanol | Piperidylthiambutene | 2-Fluorofentanyl |
| Codeinea | Isotonitazene | Furanylbenzylfentanyl |
| Fentanyla | 2F-Viminol | 4-Fluoro-butyrfentanyl (4F-BF) |
| Dextromethorphan | Bromadoline | Cyclopropylfentanyl |
| Diphenoxylate | Butorphanol | Methoxyacetylfentanyl |
| Hydrocodone | Embutramide | Tetramethylcyclopropanefentanyl |
| Hydromorphone | oDT | 4-Fluoro-cyclopropylbenzylfentanyl |
| Levorphanol | Tianeptine | 4F-furanylfentanyl |
| Loperamide | 3,4-Methylenedioxy-U-47700 | Furanylfentanyl |
| Meperidine | Isopropyl-U-47700 | 2-Methylacetylfentanyl |
| Methadonea | U-49900 | (Iso) butyryl-F-fentanyl N-benzyl tương tự |
| Morphinea | U-48800 | Crotonylfentanyl |
| Nalbuphine | N-Methyl U-47931E | Valerylfentanyl |
| Nalmefene | AP-237 · | Cyclopentylfentanyl |
| Nalorphine | 2-Methyl-AP-237 | 3-Fluoromethoxyacetylfentanyl |
| OxycodoneA | AH-7921 | ocfentanil (A-3217) |
| oxymorphone | U-50488 | Tetrahydrofuranylfentanyl (THF-F) |
| Paregoric | U-47700 | 4-Fluoro-isobutyrfentanyl (4F-iBF) |
| Pentazocine | MT-45 · | Thiophenefentanyl |
| Propoxyphene | U-51754 | Butyrfentanyl |
| Tramadola | Isotonitazene | 4-Chloro-isobutyrfentanyl (4Cl-iBF) |
| Fentanyl | Benzoylfentanyl | |
| Tapentadol | Benzylfentanyl | |
| Heroinb | Benzodioxole fentanyl | |
| 3-Fluorofentanyl (meta-fluorofentanyl) | ||
| Acryloylfentanyl | ||
| Acetylbenzylfentanyl | ||
| Acetylfentanyl | ||
| Tương tự alpha-methylfentanyl butanamide | ||
| Carfentanil | ||
| 3-Phenylpropanoylfentanyl | ||
| 3-Methylcrotonylfentanyl | ||
| 4-hydroxybutyrfentanyl / 4-HO-BF | ||
| Benzoylbenzylfentanyl | ||
| Despropionyl-2-fluoro fentanyl | ||
| 4-Methoxybutyrfentanyl (4-Meo-BF) | ||
aCũng được sử dụng như chất gây nghiện b Diacetylmorphine, được sử dụng trong điều trị ở một số nước
■ Kết quả dương tính giả có thể là do (a) việc sử dụng trong quá khứ, không phải theo ngữ cảnh của hình ảnh lâm sàng (xét nghiệm nước tiểu có thể dương tính cho đến 2-3 ngày sau khi sử dụng heroin) hoặc (b) do phản ứng chéo với rifampin và ofloxacin và các quinolone khác trong một số xét nghiệm miễn dịch.
Methadone, oxycodone và nhiều opioid khác thường không được phát hiện bằng sàng lọc thuốc phiện thông thường có thể yêu cầu xét nghiệm miễn dịch cụ thể riêng biệt (đôi khi có sẵn xét nghiệm riêng biệt cho methadone).
Điều trị bằng thuốc giải độc
■ Naloxone có thể được dùng đường tĩnh mạch, trong mũi hoặc tiêm bắp, với liều 0,4-2 mg. Nếu đáp ứng lâm sàng tích cực nhanh chóng sau khi sử dụng, chẩn đoán ex adjuvantibus cũng được xác nhận. Trong trường hợp không có đáp ứng với 4-10 mg, cần xem xét một nguyên nhân khác hoặc đồng tiêu thụ các chất độc khác.
■ Thuốc giải độc có thời gian bán hủy ngắn: cần truyền liên tục ở những bệnh nhân ngộ độc opioid thời gian bán hủy dài (ví dụ methadone) hoặc uống thuốc viên (ví dụ oxycodone) hay gói.
■ Không có chống chỉ định thực sự tồn tại đối với việc sử dụng naloxone trong các trường hợp cấp cứu: phản ứng bất lợi (nhẹ) duy nhất có thể là sự xuất hiện của các triệu chứng cai ở bệnh nhân nghiện opioid.
Chẩn đoán và điều trị hội chứng cholinergic cấp tính
Hội chứng cholinergic cấp tính, một ngộ độc có khả năng gây tử vong, có liên quan đến việc tăng hoạt tính acetylcholine trên các thụ thể muscarinic và nicotinic trung ương và ngoại vi. Hội chứng có thể được gây ra bởi sự ức chế enzyme acetylcholinesterase (ví dụ như phốt pho hữu cơ và hợp chất carbamate) hoặc hoạt hóa chủ vận trực tiếp tại các thụ thể muscarinic và nicotinic.
Bảng 3: Các chất gây hội chứng cholinergic do ức chế acetylcholinesterase
| Hợp chất phốt pho hữu cơ | Thuốc trừ sâu carbamate | Thuốc anticholinesterase được sử dụng trong chứng sa sút trí tuệ |
| Azinphos-methyl | Aldicarb | Donepezil |
| Chlorpyrifos | Carbaryl | Galantamine |
| Coumaphos | Ethiofencarb | Rivastigmine |
| Diazinon | Fenoxycarb | Tacrine |
| Dichlorvos | Fenthiocarb | Các tác nhân được sử dụng trong bệnh nhược cơ |
| Dimethoat | Methiocarb | Edrophonium |
| Fenthion | Methomyl | Neostigmine |
| Malathion | Pirimicarb | Pyridostigmine |
| Methamidophos | Propoxur | Thuốc giải độc |
| Parathion | Thiodicarb | Physostigmine |
| Pirimiphos-methyl | Tác nhân chiến tranh hóa học | |
| Trichlorfon | Tabun | |
| Photmet | Sarin | |
| Methyl parathion | Soman | |
| Terbuphos | Vx |
Bảng 4 Các chất gây hội chứng cholinergic như chất chủ vận acetylcholine
| Thuốc chủ vận muscarinic trực tiếp | Chất chủ vận nicotinic trực tiếp | Chất chủ vận nicotinic gián tiếp |
| Acetylcholine | Nicôtin | Chlorpromazine |
| Aceclidine | Carbachol | Êtanol |
| Bethanechol | Coniine | Ketamine |
| Carbachol | Cytisine | Gây tê cục bộ |
| Pilocarpin | Thùy | Phencyclidine |
| Arecoline | Succinylcholine | Thuốc gây mê dễ bay hơi |
| Cevimeline | Varenicline | Nấm chứa muscarine |
| Methacholine | Loài Inocybe | |
| Muscarine | Loài Clitocybe |
Các dấu hiệu và triệu chứng được báo cáo trong Bảng 18.1: chúng là một chùm tác động của CNS, thần kinh tự động và thần kinh cơ. Hiệu quả rõ ràng nhất là bài tiết nhiều, nôn mửa, tiêu chảy và thay đổi nhận thức, rung giật bó cơ và yếu cơ. Tử vong là hậu quả chủ yếu từ dịch tiết đường hô hấp quá mức, co thắt phế quản và liệt cơ.
Hội chứng này đòi hỏi phải chẩn đoán ngay lập tức bằng lâm sàng: không có xét nghiệm độc chất đặc hiệu có sẵn trong các trường hợp cấp cứu, ngoại trừ việc xác định hoạt tính cholinesterase huyết tương trong ngộ độc organophosphate và carbamate.
Việc điều trị đặc hiệu được thực hiện bằng cách sử dụng một hoặc hai thuốc giải độc, liên quan đến tác nhân gây bệnh:
■ Atropine: bolus tĩnh mạch 0,5–1 mg; trong trường hợp ngộ độc phốt pho hữu cơ, liều lặp lại 2 mg cho đến khi tăng tiết phế quản biến mất
□ Phản ứng phụ do liều lượng cao là kích động và mê sảng
□ Không có chống chỉ định nếu chẩn đoán là chính xác
■ Chỉ định oximes sau khi atropin hóa chính xác cho bệnh nhân: việc sử dụng nó thường được giới hạn trong ngộ độc hợp chất phốt pho hữu cơ .
Chẩn đoán và điều trị hội chứng kháng cholinergic cấp tính
Hội chứng kháng cholinergic cấp tính, một ngộ độc có khả năng gây chết người, là do sự ức chế cạnh tranh của các thụ thể muscarinic acetylcholine trung ương và ngoại vi.
Các dấu hiệu và triệu chứng (được báo cáo trong Bảng 18.1) đặc trưng là “mê sảng kích động” (trạng thái tinh thần dao động, lú lẫn, bồn chồn, bồn chồn, ảo giác thị giác, hái vật trong không khí, lẩm bẩm nói lắp, hành vi gây rối) kèm theo một loạt các tác động trung ương (run, giật cơ, hôn mê, co giật) và ngoại vi (giãn đồng tử, nhịp tim nhanh, khô miệng, khô da, đỏ bừng, tăng thân nhiệt, giảm hoặc không có âm ruột, bí tiểu) do phong tỏa muscarinic. Thời gian mê sảng kích động là không thể dự đoán được: nó có thể kéo dài đến 5 ngày trong một số trường hợp (ví dụ như tự độc với benztropine hoặc carbamazepine).
Bảng 5: Các chất gây hội chứng kháng cholinergic
| Thuốc chống parkinson | Tác nhân nhãn khoa tại chỗ | Thuốc chống loạn thần |
| Amantadine | Cyclopentolate | Chlorpromazine |
| Benztropine | Homatropine | Droperidol |
| Thuốc kháng histamine | Nhiệt đới | Haloperidol |
| Brompheniramine | Thuốc đối kháng muscarinic trực tiếp | Fluphenazine |
| Chlorpheniramine | Atropine | Trifluoperazine |
| Cyproheptadine | Anisotropine | Thuốc chống loạn thần không điển hình |
| Dexchlorpheniramine | Hyoscyamine | olanzapine |
| Dimenhydrinate | Glycopyrrolate | Quetiapine |
| Diphenhydramine | Trihexyphenidyl | Clozapine |
| Doxylamine | Cyclobenzaprine | Cây và phương thuốc thảo dược |
| Pheniramine | orphenadrine | Datura stramonium |
| Promethazine | Scopolamine-hyoscine | Solanum spp. |
| Trimeprazine | Các amin bậc bốn khác | Atropa belladonna |
| Thuốc chống ho | Clidini | Mandragora officinarum |
| Dextromethorphan | Dicyclomine | Hyoscyamus niger |
| Thuốc chống trầm cảm | Ipratropium bromua | Các amin bậc ba khác |
| Thuốc chống trầm cảm ba vòng | Isopropamide | Biperiden |
| Thuốc chống co thắt tiết niệu | Mepenzolate | Darifenacin |
| oxybutynin | Methantheline | Flavoxate |
| Thuốc chống co giật | Methscopolamine | Fesoterodine |
| Carbamazepine | Propantheline | oxybutynin |
| Tiotropium | oxyphencyclimine | |
| Tridihexethyl | Procyclidine | |
| Trospium clorua | Tolterodine |
Hội chứng này đòi hỏi chẩn đoán ngay lập tức bằng lâm sàng. Không có xét nghiệm độc chất đặc hiệu thường có sẵn trong các trường hợp cấp cứu cho các tác nhân này: việc phát hiện các ancaloit kháng cholinergic (ví dụ atropine, scopolamine) trên dịch sinh học có thể được thực hiện trong các phòng thí nghiệm cấp hai.
Việc điều trị các tác động thần kinh trung ương nghiêm trọng được thực hiện bằng cách sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu physostigmine và / hoặc benzodiazepin:
■ Physostigmine: 0,5–1 mg i.v chậm (hơn 2–5 phút).
Physostigmine là một chất ức chế acetylcholinesterase có thể đảo ngược, có cấu trúc amin bậc ba cho phép nó thấm qua hàng rào máu não (neostigmine không thể xâm nhập vào CNS và chỉ có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng ngoại biên, chẳng hạn như tắc ruột chức năng)
□ Phản ứng bất lợi với physostigmine: nhịp tim chậm, co giật (đối với dùng nhanh hoặc quá liều), các triệu chứng cholinergic (ví dụ như nôn, tiêu chảy, tăng tiết nước bọt)
□ Chống chỉ định: trong quá liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng nặng, physostigmine có thể làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn dẫn truyền tim. Không sử dụng đồng thời với thuốc chẹn thần kinh cơ khử cực (ví dụ: succinylcholine)
□ Sử dụng để chẩn đoán EJ (ex adjuvantibus: chẩn đoán dựa vào đáp ứng điều trị thành công): ở liều thấp, physostigmine có thể được sử dụng (monitoring chức năng tim) để phân biệt rối loạn tâm thần chức năng với mê sảng kháng cholinergic
■ Các thuốc benzodiazepin có thể được sử dụng nếu physostigmine không có sẵn: diazepam 5-10 mg uống hoặc IV mỗi 15 phút cho đến khi đạt được sự an thần.
Chẩn đoán và điều trị hội chứng an thần-gây ngủ cấp tính
Hội chứng an thần-gây ngủ cấp tính, một tình trạng ngộ độc có khả năng gây chết người, là do tác nhân điều hòa hoạt động của phức hợp dẫn truyền thần kinh GABA (axit gamma aminobutyric) (Bảng 18.6). Việc tăng cường hoạt động ức chế GABAA dẫn đến ức chế lan tỏa thần kinh trung ương. Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan được báo cáo trong Bảng 18.1: buồn ngủ, mất điều hòa, rung giật nhãn cầu, nhu động dạ dày chậm, hạ huyết áp nặng, hôn mê và ngừng hô hấp là những ảnh hưởng lâm sàng điển hình, thường liên quan đến hạ huyết áp và ức chế sức co bóp tim (barbiturat). Baclofen, một chất chủ vận thụ thể GABAB, gây ra ức chế CNS và suy hô hấp nặng liên quan đến tăng trương lực cơ nghịch lý và hoạt động giống như co giật.
Biên độ an toàn trong quá liều benzodiazepine lớn hơn nhiều so với quá liều barbiturat, trong đó liều gây chết người không chủ ý không phải là hiếm.
Chẩn đoán này mang tính lâm sàng: một số xét nghiệm độc chất cụ thể có sẵn trong cấp cứu, thường là xét nghiệm nước tiểu, để phát hiện benzodiazepin (BDZ) và barbiturat, mặc dù không phải tất cả phân tử của các chất này đều có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm cấp một.
Điều trị đặc hiệu(thuốc giải độc) chỉ có sẵn cho BDZ:
■ Flumazenil: bolus tĩnh mạch 0,5–2 mg, lặp lại khi cần thiết; truyền liên tục có thể hữu ích trong ngộ độc BDZ nặng
Bảng 6 (Họ) thuốc gây hội chứng an thần-gây ngủ
| Benzodiazepin | Barbiturat | Baclofen |
| Glutethimide | Paraldehyd | Methaqualone |
| Buspirone | Ethchlorvynol | Clo hydrat |
| Thuốc Z (thuốc không benzodiazepine) | Meprobamate | GHB (gamma hydroxybutyrate) / gamma butyrolactone (GBL) |
□ Flumazenil có thể được sử dụng trong chẩn đoán EJ (ex adjuvantibus) nếu biểu hiện lâm sàng được đặc trưng riêng bởi các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc BDZ (co đồng tử, giảm trương lực, ức chế thần kinh trung ương) sự vắng mặt của giãn đồng tử, nhịp tim nhanh hoặc tăng trương lực
□ Phản ứng phụ do liều lượng cao là kích động và mê sảng
□ Chống chỉ định: động kinh đang được điều trị bằng BDZ và ngộ độc BDZ pha trộn với các thuốc khác có tác dụng kích thích thần kinh trung ương (ví dụ như thuốc chống trầm cảm).
Chẩn đoán và điều trị hội chứng giao cảm cấp tính
Một số tác nhân gây ra hội chứng giao cảm cấp tính, một ngộ độc có khả năng gây chết người (Bảng 18.7). Tất cả các xenobiotics tạo ra tác dụng dược lý dẫn đến (hoặc bắt chước) tăng hoạt động của hệ thống thần kinh adrenergic là giao cảm. Ví dụ như α và βadrenoceptor agonists, chất ức chế monoamine oxidase (MAoIs) và một số loại thuốc gây nghiện, thường gặp nhất trong số đó là nhóm amphetamine (xem bên dưới). Các đặc trưng dược lý của các tác nhân này và các động học khác nhau dẫn đến các đặc điểm lâm sàng khác nhau, nhưng có tác dụng giao cảm và kích thích chung như kích động, co giật, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, tăng trương lực, tăng thân nhiệt, rối loạn nhịp tim, v.v.
Xác nhận chẩn đoán trong ED chỉ có thể đạt được thông qua xét nghiệm sàng lọc nước tiểu đối với một số chất gây nghiện (ví dụ: cocaine, MDMA, amphetamine). Các giới hạn chính của loại xét nghiệm xác định này là:
■ Kết quả âm tính giả là bình thường đối với các chất hoạt hóa tâm thần kinh mới và với các dược phẩm
■ Kết quả dương tính giả có thể là do sự tiêu thụ trước đó không phù hợp với vấn đề lâm sàng hiện tại.
Không có thuốc giải độc đặc hiệu: điều trị dựa trên điều trị các triệu chứng, chủ yếu bằng thuốc an thần (ví dụ benzodiazepines).
Bảng 7 Các chất gây hội chứng giao cảm (danh sách không đầy đủ)
| Chất chủ vận αadrenoceptor hoạt hóa trực tiếp | Chọn chất đối kháng α2adrenoceptor | Ức chế sự hấp thu norepinephrine và các tác nhân hoạt hóa gián tiếp |
| Epinephrine | Idazoxan | Amphetamine |
| Các ancaloit ergot | Efaroxan | Cocain |
| Methoxamine | Yohimbine | Fenfluramine |
| Midodrine | Chất đối kháng trang web ràng buộc Imidazoline | Methylphenidate |
| Norepinephrin | Idazoxan | Pemoline |
| Phenylephrine | Efaroxan | Phenmetrazine |
| Chất chủ vận βAdrenoceptor | MAOIs — các chất hoạt hóa gián tiếp | Propylhexedrine |
| Albuterol | Các chất chuyển hóa amphetamine | Tyramine |
| Dobutamine | Clorgyline | Atomoxetine |
| Epinephrine | Isocarboxazid | Benztropine |
| Isoproterenol | Linezolid | Bupropion |
| Metaproterenol | Moclobemide | Carbamazepine |
| Norepinephrin | Pargyline | Cylic antidepressants |
| Terbutaline | Phenelzine | Diphenhydramine |
| Chất chủ hoạt hóa hỗn hợp | Rasagiline | Duloxetine |
| Dopamin | Selegiline | orphenadrine |
| Ephedrine | Tranylcypromine | Reboxetine |
| Mephentermine | Tramadol | |
| Metaraminol | Trihexyphenidyl | |
| Phenylpropanolamine | Venlafaxine | |
| Pseudoephedrine |
Bất kể các toxidromes được báo cáo ở trên, khi bệnh nhân hiện diện một số dấu hiệu và triệu chứng, có thể hữu ích để xem xét, ít nhất như là một chẩn đoán phân biệt, khả năng hình ảnh lâm sàng có thể là do thuốc hoặc chất độc. Do đó, một số dấu hiệu và triệu chứng độc thần kinh chính và các tác nhân gây bệnh chính của chúng được báo cáo dưới đây.
Hôn mê và lơ mơ do ngộ độc
Hầu như bất kỳ độc tố nào cũng có khả năng làm suy giảm chức năng tâm thần gây lơ mơ và hôn mê. Giảm mức độ ý thức là một trong những biểu hiện nghiêm trọng phổ biến nhất của quá liều hoặc ngộ độc thuốc: một danh sách không đầy đủ các tác nhân gây ra được báo cáo trong Bảng 8.
Bảng 8 Các tác nhân độc chất thường gây lơ mơ hoặc hôn mê như tác động chính
| Chống co giật | Rượu | Tác nhân hóa học |
| Carbamazepine | Êtanol | Carbon monoxide |
| Lamotrigine | Methanol | Xyanua |
| Tiagabine | Rượu isopropyl | Hydro sunfua |
| Axit valproic | Ethylene glycol | Methemoglobinemia |
| Chống loạn thần | Thuốc an thần-gây ngủ | Hydrocarbon |
| Amisulpride | Barbiturat | Toluen |
| Chlorpromazine | Các benzodiazepin | Dầu khuynh diệp |
| olanzapine | GHB (gamma
hydroxybutyrate) |
Gây tê cục bộ |
| Quetiapine | Các non-benzodiazepine (thuốc Z) | Bupivacain |
| Clozapine | Bromua | Lidocaine |
| Lithium | Hoạt động tập trung một chất chủ vận 2 | Ropivacaine |
| Chống trầm cảm | Clonidine | Chất gây nghiện |
| Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin | oxymetazoline | opioid (cổ điển và mới) |
| Thuốc chống trầm cảm ba vòng | Tác nhân cholinergic | Thuốc kháng cholinergic |
| Kháng histamine | Carbamate | GHB-GBL |
| Diphenhydramine | Thuốc ức chế
acetylcholinesterase sa sút trí tuệ (ví dụ donepezil) |
Các loại thuốc khác |
| Chống sốt rét | Nicôtin | Baclofen |
| Chloroquine | organophosphates | Propranolol |
| Hydroxychloroquine | ||
| Quinine |
Ở một bệnh nhân (có khả năng) bị ngộ độc, hôn mê có thể là kết quả của:
■ Tác dụng độc trực tiếp trên CNS
■ Tác dụng thứ phát của ngộ độc trên hệ thần kinh trung ương (ví dụ: giảm oxy máu, hạ đường huyết, phù não, co giật, v.v.).
Với một vài ngoại lệ quan trọng, phần lớn các tác nhân độc hại gây hôn mê do ngộ độc tạo ra một sự thay đổi tạm thời và tương đối lành tính có tiên lượng tốt với các phương pháp điều trị thích hợp (hỗ trợ và / hoặc thuốc giải độc) thích hợp. Trong một số ca bệnh chọn lọc (ví dụ như opioid, benzodiazepin), việc sử dụng thuốc giải độc kịp thời (với liều đủ) cùng với chăm sóc hỗ trợ có thể nhanh chóng đảo ngược hình ảnh lâm sàng.
Co giật do ngộ độc
Co giật là một trong những tác động ngộ độc thần kinh nghiêm trọng do dùng thuốc và quá liều chất gây nghiện (Bảng 18.9). Co giật do ngộ độc thường là toàn thể, đôi khi tự giới hạn và dễ dàng được kiểm soát với các thuốc benzodiazepin tĩnh mạch; phenytoin không được chỉ định trong việc xử trí co giật do ngộ độc. Trong một số trường hợp, thuốc giải độc đặc hiệu có thể là phương pháp điều trị đầu tay (ví dụ: isoniazid và ngộ độc hydrazin khác) (xem danh sách thuốc giải độc, Bảng 18.25).
Kích động, mê sảng và rối loạn tâm thần do ngộ độc
Mê sảng là một trạng thái ý thức thay đổi với nhận thức bị suy giảm. Kích động, mê sảng và rối loạn tâm thần có thể được gây ra bởi nhiều loại thuốc và độc tố (Bảng 10), cũng như rối loạn chức năng hoặc bệnh não chuyển hóa do bệnh nội khoa. Trong phần lớn các trường hợp:
■ Giác quan còn nguyên vẹn và ảo giác chủ yếu là thính giác trong rối loạn tâm thần chức năng và trong kích động và rối loạn tâm thần do chất kích thích gây ra
■ Giác quan thường bị thay đổi (biểu hiện bằng sự lú lẫn hoặc mất định hướng) và ảo giác chủ yếu là thị giác trong bệnh não chuyển hóa hoặc mê sảng do thuốc.
Bảng 9 Ví dụ về thuốc/nhóm thuốc, chất gây nghiện, độc tố và hội chứng cai gây co giật
| Chống co giật | Chống trầm cảm | Các loại thuốc khác |
| Carbamazepine | Bupropion | Quinidine |
| Topiramate | Citalopram | Theophylline |
| Lamotrigine | Thuốc chống trầm cảm ba vòng | Lidocaine và thuốc gây tê cục bộ khác |
| Chống sốt rét | Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin | Propranolol |
| Chloroquine | Venlafaxine | Isoniazid |
| Hydroxychloroquine | Chống loạn thần | Amoxapine |
| Quinine | Butyrophenones (haloperidol và droperidol) | Salicylat |
| Hạ đường huyết | Phenothiazin | Axit mefenamic |
| Insulin | olanzapine | Atropine |
| Sulfonylurea | Quetiapine | Chất gây nghiện |
| Opioid | Loxapine | Caffein |
| Tramadol | Clozapine | Thuốc lắc (MDMA) |
| Dextropropoxyphene | Lithium | Amphetamine và các dẫn xuất |
| Pethidine | Thuốc trừ sâu/diệt cỏ/ chống côn trùng | Cocain |
| Kháng histamine | Tác nhân cholinergic (carbamate, nicotine, organophosphates) | Ephedrine |
| Diphenhydramine | Long não | Phenylpropanolamine |
| Thiếu oxy tế bào do độc chất | Hydrocarbon clo hóa | Phencyclidine (PCP) |
| Carbon monoxide | Fipronil | Cathinones tổng hợp (“muối tắm”) |
| Xyanua | Methaldehyd | Cannabinoids tổng hợp |
| Hydro sunfua | Các tác nhân độc hại khác | GHB (gamma
hydroxybutyrate) |
| Các tác nhân khác | Cicutoxin (hemlock nước) | Cai ethanol hoặc thuốc an thần-gây ngủ |
| Methanol | Độc tố thực vật khác | Êtanol |
| Thực vật kháng cholinergic | Barbiturat |
Bảng 10 Các loại thuốc và độc tố chọn lọc gây lú lẫn, mê sảng, kích động và rối loạn tâm thần
| Lú lẫn hoặc mê sảng (chủ yếu) | Kích động hoặc rối loạn tâm thần (chủ yếu) |
| Amantadine | Amphetamine và các dẫn xuất |
| Thuốc kháng cholinergic | Caffeine và theophylline |
| Thuốc kháng histamine | Cocain |
| Lithium | Cathinones tổng hợp |
| Carbon monoxide | Dextromethorphan |
| Levodopa | LSD (axit lysergic diethylamide) |
| Disulfiram | Marijuana |
| Salicylat | Phencyclidine (PCP) |
| Nicôtin | Ketamine |
| Lidocaine và thuốc gây tê cục bộ khác | Dimethyltryptamine |
| Các thuốc benzodiazepin | Cannabinoids tổng hợp |
| Marijuana | Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRIs) |
| Hội chứng serotonin | Steroid (ví dụ: prednisone) |
| Hội chứng an thần kinh ác tính | Cycloserine |
| Cai ethanol hoặc thuốc an thần – gây ngủ | Procaine |
| Êtanol | |
| Thuốc chống trầm cảm (bupropion, venlafaxine) |
Mê sảng kháng cholinergic thường đi kèm với nhịp tim nhanh, đồng tử giãn, đỏ bừng, da và niêm mạc khô, giảm nhu động và bí tiểu (hội chứng kháng cholinergic trung ương). Như trong các ngộ độc khác, việc điều trị hội chứng kháng cholinergic trung ương dựa trên việc sử dụng nhanh chóng một loại thuốc giải độc đặc hiệu (physostigmine) (xem phần “Chẩn đoán và điều trị hội chứng kháng cholinergic cấp tính”).
Sự thay đổi các chức năng thần kinh trung ương thường là một tác động độc hại trực tiếp thoáng qua được giải quyết cùng với các đặc điểm khác của ngộ độc, ngay cả khi rối loạn tâm thần kéo dài và có thể mạn tính có thể là một hậu quả của ngộ độc chất độc tâm thần kinh mới.
Loạn trương lực, loạn vận động và co cứng do ngộ độc
Cử động bất thường và co cứng là tương đối phổ biến trong ngộ độc lâm sàng, chủ yếu là phản ứng bất lợi của điều trị nhưng cũng do tiêu thụ liều độc [2] (Bảng 18.11):
■ Phản ứng loạn trương lực thường liên quan đến chẹn dopamine trung ương, chủ yếu là thuốc chống loạn thần và thuốc chống nôn.
■ Rối loạn vận động có liên quan đến sự gia tăng hoạt hóa dopamine trung ương hoặc chẹn các tác động cholinergic trung ương.
■ Co cứng là điển hình của NMS (hội chứng an thần kinh ác tính) và ngộ độc serotonin.
Bảng 11 Các loại thuốc và độc tố chọn lọc gây loạn trương lực, rối loạn vận động và co cứng
| Loạn trương lực cấp tính | Dystonia và / hoặc akathisia |
| Amphetamine | Haloperidol và droperidol |
| Thuốc kháng cholinergic | Metoclopramide |
| Thuốc kháng histamine | Phenothiazin (prochlorperazine) |
| Bismuth | Ziprasidone và các thuốc chống loạn thần không điển hình khác |
| Caffein | Co cứng |
| Carbamazepine | Góa phụ đen / nhện malmignatta cắn |
| Carisoprodol | Lithium |
| Cocain | Tăng thân nhiệt ác tính |
| GHB (gamma
hydroxybutyrate) |
Manganese |
| Ketamine | Methaqualone |
| Levodopa | Thuốc ức chế monoamine oxidase |
| Lithium | Hội chứng an thần kinh ác tính |
| Phencyclidine (PCP) | Phencyclidine (PCP) |
| Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRIs) | Strychnine |
| Venlafaxine (SNRI) | Uốn ván |
| Methylphenidate | |
| Rivastigmine | |
| Linezolid | |
| Thuốc chống trầm cảm ba vòng |
Điều trị
■ Các benzodiazepin là lựa chọn đầu tiên cho cả phản ứng loạn trương lực cơ và rối loạn vận động do ngộ độc.
■ Các phương pháp điều trị như dantrolene, bromocriptine và thuốc kháng nọc độc đặc hiệu có thể được sử dụng trong co cứng do các tác nhân và nọc độc cụ thể.
Hội chứng ngộ độc thần kinh thường gặp và / hoặc nghiêm trọng
Trong số các hội chứng ngộ độc thần kinh thường gặp nhất đòi hỏi đánh giá thần kinh chính xác trong bối cảnh cấp cứu, có ngộ độc carbon monoxide (thường gặp hơn, đôi khi do tiếp xúc với khói lửa) và ngộ độc botulinum, nguyên nhân hiếm hơn nhưng có thể gây ra sự chậm trễ và lỗi chẩn đoán.
Ngộ độc carbon monoxide
Ba cột mốc quan trọng liên quan đến đánh giá y tế của bệnh nhân ngộ độc carbon monoxide:
- Tại sao nên xem xét ngộ độc carbon monoxide (CO) trong chẩn đoán phân biệt của nhiều dấu hiệu / triệu chứng thần kinh? Bởi vì CO là nguyên nhân của:
- Các triệu chứng thần kinh khác nhau khi vào ED
- Nhiều thủ thuật và xét nghiệm không cần thiết (ví dụ như chụp CT não) nếu nó không được xác định nhanh chóng
- Di chứng thần kinh quan trọng và dứt khoát nếu không được xác định và điều trị thích hợp và nhanh chóng
- Khi nào ngộ độc CO chủ yếu là năng lực thần kinh? Trong đánh giá tổn thương cấp tính, nhưng đặc biệt là trong việc đánh giá các di chứng độc thần kinh (hiểu được đánh giá tâm thần kinh ở trẻ em) là thường gặp nhất
- Loại rủi ro chính nào có thể liên quan đến lỗi không xác định được ngộ độc CO ở những bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp (ví dụ như đau đầu, chóng mặt, ngất) nhưng ai được xuất viện và hoãn kiểm tra y tế trong tương lai? tái phơi nhiễm đe dọa tính mạng trong môi trường nguy cơ (ví dụ: ở nhà).
Carbon monoxide (Co) là một loại khí không mùi và không màu (và đối với những tính chất này thường được gọi là “kẻ giết người thầm lặng”) được tạo ra do hậu quả của quá trình oxy hóa một phần các hợp chất chứa carbon và cuối cùng là quá trình đốt cháy không hoàn toàn [3].
Các nguyên nhân thường gặp hơn của ngộ độc Co không chủ ý không liên quan đến lửa thường bao gồm thiết bị đốt nhiên liệu bị trục trặc như lò lửa, xe cơ giới, bếp / gas, rò rỉ đường dẫn khí, máy sưởi phòng và dầu hỏa, máy phát điện di động, lò sưởi hoặc than đốt trong nhà [4].
Mặc dù đôi khi có thể là tự làm hại bản thân, nhưng ngộ độc Co trong hầu hết các trường hợp là vô ý. Dịch tễ học ngộ độc khí CO:
■ Nó hiện là loại ngộ độc đường hô hấp gây tử vong phổ biến nhất ở hầu hết các quốc gia [5]
■ Không nghi ngờ gì nữa, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ngộ độc không chủ ý ở các nước phương Tây [6]. Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) [7] báo cáo rằng ngộ độc Co có tỷ lệ mắc mới là 23,2 trên 1 triệu dân mỗi năm và chịu trách nhiệm cho gần 15.000 lượt vào cấp cứu và 500 ca tử vong mỗi năm.
Các số liệu thống kê hiện nay về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh do ngộ độc Co bị sai lệch mạnh mẽ bởi báo cáo dưới mức đáng kể hoặc sai lệch. Thời gian của các triệu chứng thoáng qua trong ngộ độc nhẹ, bản chất phổ biến và huyền bí của phơi nhiễm và các triệu chứng có thể bị nhầm lẫn với các bệnh khác đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán sai hoặc muộn. Vì những lý do này, Co còn được mệnh danh là “kẻ bắt chước vĩ đại”. Bỏ sót chẩn đoán ngộ độc khí Co có liên quan đến sự thay đổi lớn của biểu hiện lâm sàng, thường gặp đối với nhiều bệnh khác:
■ Các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp nhất có thể bao gồm buồn nôn, nôn mửa, nhức đầu và chóng mặt, có thể gợi ý chẩn đoán khác như hội chứng giống cúm hoặc ngộ độc thực phẩm
■ Sự hiện diện của các bất thường về hành vi có thể dẫn bệnh nhân bị ngộ độc đến khoa tâm thần hoặc dùng thuốc an thần sai
■ Các biểu hiện thường gặp ở bệnh nhi bao gồm rối loạn tiêu hóa và bắt chước hội chứng giống cúm hoặc viêm dạ dày ruột dẫn đến chẩn đoán sai thường xuyên [8].
Một nghiên cứu đầu tiên được thực hiện khoảng 40 năm trước đã được thực hiện để xác định tỷ lệ thực sự của bỏ sót chẩn đoán ngộ độc CO. Các chẩn đoán sai bao hàm đến 30% (48/162) bệnh nhân ngộ độc CO cấp tính được đưa vào ED trong một nghiên cứu trong thời gian 3 năm (1975-1977). Chẩn đoán sai chủ yếu liên quan đến các ca bệnh có biểu hiện thần kinh (ví dụ như bệnh não do thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, u não, đau nửa đầu), tâm thần (ví dụ: hysteria, mê sảng, rối loạn tâm thần) và cấp cứu tim mạch (ví dụ như đau thắt ngực và phù phổi). Trong một số trường hợp, ngộ độc rượu và thực phẩm cũng bị nghi ngờ sai lầm [9, 10].
Biểu hiện lâm sàng và độc tính thần kinh
Hệ thần kinh trung ương và tim là những cơ quan đích quan trọng nhất trong ngộ độc khí CO. Các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp nhất bao gồm:
■ Buồn nôn, nôn, tiêu chảy (trẻ em)
■ Nhức đầu, chóng mặt, mất phán đoán, rối loạn tâm thần, mất định hướng, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, rối loạn thị giác, ngất cho tới mất ý thức và hôn mê
■ Tiêu cơ vân, phù phổi, xuất huyết võng mạc và phù gai thị thứ phát do phù não là những biến chứng tiềm ẩn
■ Rối loạn chức năng tim và hoại tử cơ tim do CO gây ra liên quan đến thở nhanh, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp [11–13], ngay cả ở bệnh nhi [14]
■ Suy giảm tâm thần nặng, mất trí nhớ, thay đổi hành vi và/hoặc di chứng thần kinh được đặc trưng bởi bệnh Parkinson, chứng múa giật, chứng múa vung hoặc bệnh thần kinh ngoại biên có thể bị trì hoãn thêm 2-28 ngày sau khi bị ngộ độc cấp tính.
Một số cơ chế ngộ độc (vận chuyển và thiếu oxy mô, tổn thương tái phân bố oxy – reoxygenation injury và sản xuất các gốc oxy hóa, lipid preoxygenation, viêm, v.v.) cuối cùng gây ra tình trạng thiếu oxy mô và tế bào (ty thể). Ở cấp độ não, một số vùng đặc biệt nhạy cảm với tổn thương thiếu oxy (ví dụ như vỏ não, chất trắng, nhân nền và tế bào Purkinje của tiểu não). Trong trường hợp hạ huyết áp liên quan, các vùng não có phân bố mạch máu tương đối kém và chuyển hóa oxy cao như globus pallidus có thể dễ bị tổn thương hơn. CT, MRI, MRS não và test tâm thần kinh là những công cụ hữu ích trong chẩn đoán ngộ độc CO và mức độ nghiêm trọng của nó. Hơn nữa, PET và SPECT có thể cung cấp thêm thông tin [15].
Chẩn đoán ngộ độc khí CO về cơ bản là lâm sàng và đòi hỏi mức độ nghi ngờ cao: các khía cạnh trợ giúp chính là:
■ Khởi phát triệu chứng đột ngột
■ Ưu tiên xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng trong cùng một không gian và thời gian
■ Xảy ra theo cụm trong một nhóm người
■ Cùng tồn tại với việc sử dụng máy sưởi
■ Việc thực hiện nhanh chóng xét nghiệm chẩn đoán quan trọng (nồng độ carboxy- hemoglobin – CoHb – trong máu) bất cứ khi nào có nghi ngờ có thể rất quan trọng trong chẩn đoán sớm và chính xác ngộ độc CO.
Giá trị CoHb xác nhận mức độ phơi nhiễm hữu hiệu với CO. Tuy nhiên, giá trị CoHb không tương quan chính xác với mức độ lâm sàng nghiêm trọng của ngộ độc CO và không được sử dụng làm yếu tố tiên lượng.
Điều trị
■ Oxy là thuốc giải độc trong loại ngộ độc này, và bệnh nhân cần được điều trị ngay lập tức:
□ Sử dụng oxy normobaric nồng độ cao (NBo) là cột mốc quan trọng của điều trị và cần được dùng ngay lập tức cho tất cả các bệnh nhân bị ngộ độc
□ Oxy cao áp (HBo) nên được dành riêng cho ngộ độc nặng, trẻ em và phụ nữ mang thai. Mất nhận thức, suy giảm thần kinh hoặc ngộ độc tim mạch thường cho thấy ngộ độc nghiêm trọng
□ Chỉ định chính để điều trị HBo trong các trường hợp vừa và nặng là phòng ngừa trước các di chứng độc thần kinh chậm, một hậu quả tâm thần kinh thoáng qua tái diễn tạo ra một loạt các triệu chứng khác nhau [16].
Việc điều trị bệnh nhân ngộ độc CO không được chỉ dựa trên nồng độ CoHb đơn độc.
Hít phải khói và ngộ độc carbon monoxide-xyanua hỗn hợp
Ngộ độc carbon monoxide-xyanua hỗn hợp (Co-CN) có thể xảy ra sau khi hít phải khói lửa. Trong hầu hết các trường hợp, CoHb có thể âm tính mặc dù nồng độ CN gây độc hoặc gây chết người. Trên thực tế, khói lửa là một hợp chất không đồng nhất có thành phần hóa học phụ thuộc vào vật liệu cháy và sự sẵn có của oxy. Sự giải phóng hydro xyanua có thể là kết quả của quá trình đốt cháy cả vật liệu tự nhiên (ví dụ len, bông, lụa) và các vật liệu tổng hợp (ví dụ polyure-thane, polyacrylonitrile, polyamide). Một chất chứa càng nhiều hợp chất nitơ, tiềm năng giải phóng hydrogen xyanua trong quá trình đốt cháy càng lớn [17–19]. Sự hiện diện đồng thời của CO từ các vật liệu đốt có thể đóng một vai trò quan trọng / hiệp đồng trong các tác động độc hại do hít phải khói lửa. Xyanua có tác dụng giảm oxy nghiêm trọng với các biểu hiện tim mạch và ngộ độc thần kinh [20].
Hít phải khói xuất hiện trong khoảng 22% tất cả các trường hợp bỏng và 60% bỏng mặt [21 ]. Dữ liệu tử vong do hít phải khói là không thống nhất: ít nhất 30% bệnh nhân bỏng bị tổn thương do hít phải khói tử vong, so với 2% những người không có loại tổn thương này [22]. Nhìn chung, bỏng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do tai nạn và hít phải khói là nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ tàn tật và tử vong liên quan đến bỏng nặng [23].
Trong hít phải khói lửa, đau đầu, chóng mặt, mất nhận thức, đánh trống ngực, hạ huyết áp, lú lẫn, tăng thông khí, loạn nhịp tim, ngưng thở và có bồ hóng (soot) trong miệng và mũi đã được báo cáo là dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc Co/CN. Nhiễm toan lactic nặng, co giật, hạ huyết áp, nhịp tim chậm, hôn mê và cuối cùng là ngừng hô hấp và ngừng tim hiện diện trong ngộ độc nặng [24].
Một số nghiên cứu [20] chỉ ra các tiêu chí sau đây để nghi ngờ ngộ độc thần kinh trung ương ở bệnh nhân hít phải khói lửa :
■ Rối loạn chức năng thần kinh (thay đổi trạng thái tâm thần, mất nhận thức) và co giật
■ Hạ huyết áp
■ Thở chậm
■ Sự hiện diện của vật liệu carbon trong hầu họng của đờm
■ Nhiễm toan chuyển hóa (lactate huyết thanh lớn hơn 8 mmol / L)
Đặc biệt, các dấu hiệu lâm sàng như hôn mê, giảm huyết áp rõ rệt, giảm tần số hô hấp và tăng nồng độ PaCo2 có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do hít phải khói thuốc lá [20, 24].
Một số khác biệt lâm sàng có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa ngộ độc CO thuần túy và ngộ độc Co-CN hỗn hợp khi đã tiếp xúc với khói lửa (Bảng 18.12).
Điều trị. Ngoài oxy, ba loại thuốc giải độc có sẵn (xem thêm Bảng
18.25): các hợp chất coban (dicoban edetate, hydroxocobalamin), sulphur donors (thiosulphate) và các chất dạng methaemoglobin ít được sử dụng [nitrit,4- dimethylaminophenol (4-DMAP)]. Đặc biệt, các hợp chất coban và lưu huỳnh là thuốc giải độc rất hiệu quả trong ngộ độc xyanua:
■ Hydroxocobalamin giải độc xyanua bằng cách liên kết nó để tạo thành cyanocobalamin (vitamin B12), một hợp chất không độc hại bài tiết qua nước tiểu. Phác đồ nên là 5g IV ở người lớn (70 mg / kg ở trẻ em), lặp lại trong trường hợp nặng. Hydroxocobalamin có vẻ có hoạt tính giải độc nhanh chóng và tỷ lệ rủi ro-lợi ích thuận lợi cũng được sử dụng trong môi trường trước viện. Do thiếu độc tính, hydroxocobalamin có thể đặc biệt hữu ích cho các quần thể dễ bị tổn thương như bệnh nhân nhi.
Bảng 12: Các dấu hiệu và triệu chứng chính trong ngộ độc khí CO và Co-CN
| CO | CO-CN | |
| Tiếp xúc với khói lửa | +/− | + |
| Bồ hóng trong miệng hoặc trong đường thở | − | ++ |
| Khó chịu đường tiêu hóa | ++ | − |
| Thay đổi ý thức | + | ++ |
| Hạ huyết áp | + | ++ |
| Nhiễm toan lactic | +/− | ++ |
Ghi chú: ++ đặc trưng, + hiện diện, +/− không đặc trưng, − vắng mặt
■ Việc sử dụng dicoban edetate bị hạn chế bởi các tác dụng phụ nghiêm trọng của nó, bao gồm nôn mửa, nổi mề đay, sốc phản vệ, hạ huyết áp và rối loạn nhịp thất. Không có dữ liệu liên quan đến hiệu quả và an toàn có sẵn để sử dụng cho trẻ em.
Natri thiosulfat (12,5 g i.v trong 10 phút ở người lớn và 400 mg / kg, tối đa 12,5 g, ở trẻ em) xác định sự tăng cường chuyển đổi xyanua thành thiocyanate ít độc hơn. Cơ chế này chậm hơn so với các hợp chất coban.
Bệnh ngộ độc thịt
Độc tố thần kinh botulinum (BoNTs, 15.000 Da độc tố polypeptide) được sản xuất chủ yếu bởi các loài Clostridia là những độc tố tự nhiên được xác định mạnh nhất. Những độc tố này có thể gây ra hội chứng tê liệt thần kinh có khả năng gây tử vong được định nghĩa là “botulism”. Trong số bảy loại độc tố thần kinh đã biết (loại A-G), các loại A, B và E (hiếm khi F) độc hại ở người, trong khi loại C và D gây bệnh chủ yếu ở động vật, ngay cả khi các trường hợp ở người đã được báo cáo. Gần đây, một loại BoNT khảm loại FA hoặc HA (còn được gọi là BoNT/H) đã được xác định trong một chủng Clostridium botulinum Bh hóa trị hai chịu trách nhiệm về ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh, cũng như loại X được xác định trong Clostridium botulinum có khả năng tạo ra độc tố loại B và được phân lập từ một trường hợp botulism sơ sinh [25].
Các độc tố hoạt động đặc biệt trên các tiếp hợp thần kinh cơ và các vị trí cholinergic trong hệ thống thần kinh tự trị (tất cả các synap hạch và các synap phó giao cảm hậu hạch) bằng cách liên kết với các thụ thể nằm trên màng tiền synap. Sau đó, bằng endocytosis và thông qua một quá trình phức tạp [liên quan đến SNAREs: Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment Protein Receptors], độc tố ngăn chặn sự giải phóng acetylcholine lượng tử liên quan đến canxi bình thường từ các đầu tận thần kinh tiền synap: quá trình này là không thể đảo ngược [26]. Cơ chế ngộ độc khá giống nhau đối với từng loại BoNT và đường tiếp xúc, đặc trưng bằng cách chẹn điểm tiếp hợp vận động chủ động và autonomic cholinergic gây ra liệt mềm xu hướng lan xuống cấp tính (descending flaccid paralysis), không sốt, đối xứng. Đường phơi nhiễm ảnh hưởng đến thời gian khởi phát của các biểu hiện lâm sàng, và do đó sự chậm trễ từ lúc phơi nhiễm đến sự xuất hiện của hội chứng điển hình.
Năm dạng ngộ độc thịt được xác định rõ ràng được xác định liên quan đến đường phơi nhiễm: ngộ độc thực phẩm, đường ruột nhũ nhi và người lớn, vết thương, botulism do điều trị và hít phải [27, 28]. Một số tác giả thêm dạng thứ sáu là ngộ độc thịt không rõ nguồn gốc [29]. Tất cả các hình thức này cuối cùng được đặc trưng bởi cùng một hội chứng lâm sàng. Ngộ độc thịt do ngộ độc thực phẩm là kết quả của việc tiêu thụ các phức hợp BoNT được tạo sẵn trong thực phẩm và là dạng được biết đến và thường xuyên nhất ở châu u [27].
Hội chứng lâm sàng điển hình là một liệt mềm xu hướng lan xuống cấp tính (không sốt), đối xứng [30] đó là
■ Đặc điểm tại ED bởi một số dấu hiệu/ triệu chứng sớm,
□ Loạn vận ngon (thường gặp),
□ giọng mũi tịt,
□ khó phát âm và khó nuốt (khi tổn thương dây IX).
■ Thường liên quan đến rối loạn chức năng tự chủ (ví dụ khô hoặc đau miệng và cổ họng) ở những bệnh nhân có trạng thái tinh thần và phản xạ bình thường, không có rối loạn cảm giác.
■ Và tiền triệu là khó chịu đường tiêu hóa (như tiêu chảy sau đó là táo bón),
■ Và sau đó (tính bằng giờ / ngày) là:
□ Nhìn mờ, nhìn đôi, giãn đồng tử (thường cố định), liệt cơ thẳng bên bên và liệt vận nhãn ngoài,
□ Sụp mí mắt hai bên,
□ Suy hô hấp và hạ huyết áp và mất ổn định tự chủ khác [31].
Hệ thống giác quan không tổn thương, cũng như các chức năng trí tuệ. Biểu hiện lâm sàng luôn bắt đầu ở cơ hành tủy (bulbar musculature) là hệ thống thần kinh được phân bố dày đặc nhất và mạch máu tốt (dây thần kinh sọ IX, X, XI và XII). Những than phiền này thường bị đánh giá thấp;Những dấu hiệu đầu tiên quan sát thấy khi khám lâm sàng thường là những tổn thương liên quan đến dây thần kinh trochlear sọ (IV), abducens (VI) hoặc vận nhãn (III), với nhìn đôi, mờ mắt, giãn đồng tử (thường cố định), liệt cơ thẳng bên và liệt vận nhãn ngoài. Bệnh sụp mí mắt hai bên có thể nổi bật. Trong trường hợp nghiêm trọng, các đặc điểm lâm sàng có thể xấu đi nhanh chóng đến suy hô hấp (ví dụ như không thở hổn hển hoặc xúc động do liệt cơ) và, mặc dù đã sử dụng liệu pháp hỗ trợ và điều trị cụ thể, thở máy là bắt buộc. Thời gian cần hỗ trợ thở máy dao động từ 1 đến 8 tuần, nhưng bệnh nhân có thể phụ thuộc vào máy thở trong 7-8 tháng: thời gian trung bình để hỗ trợ thở máy là 58 ngày đối với độc tố loại A và 26 ngày đối với loại B [32 ]. Sau đó, hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng còn sót lại sau 1 năm theo dõi, bao gồm dễ mệt mỏi, khó thở khi gắng sức [32], mất phản ứng với thay đổi tư thế (hạ huyết áp thế đứng), hạ thân nhiệt, thay đổi nhịp tim khi nghỉ ngơi và bí tiểu [33].
Trong trường hợp nặng, liệt mềm lan rộng kéo dài gây ra các biến chứng đe dọa tính mạng: rối loạn chức năng hô hấp có thể do tắc nghẽn đường thở trên (thanh quản suy yếu có xu hướng đóng lại khi cố gắng hít vào) hoặc yếu cơ hoành. Biến chứng thường gặp nhất trong giai đoạn đầu của ngộ độc botulism là tắc nghẽn đường thở hoặc viêm phổi hít. Các biến chứng thứ phát do sử dụng máy thở kéo dài, chẳng hạn như nhiễm trùng bệnh viện có thể xảy ra.
Kết quả phục hồi từ các nhánh sợi trục vận động mới mọc và phục hồi phân bố dây thần kinh của các mô cơ bị tê liệt trong một quá trình có thể mất vài tháng để hoàn thành [34]. Tỷ lệ tử vong được báo cáo là 25%, nhưng hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trước năm 1980 (tỷ lệ tử vong trường hợp là 40–60% trong giai đoạn 1932– 1979 so với 9% trong giai đoạn 1980–2015) [35]. Mối tương quan giữa kết cục gây tử vong và thời gian ủ bệnh được tìm thấy ngắn hơn ở nhóm tử vong [ 1 ngày (0,2–8 ngày) so với 1,5 ngày (0,1–12 ngày)]. Không bao gồm các trường hợp ngộ độc thịt do thực phẩm loại F, tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp và hỗ trợ thở máy cao nhất thuộc nhóm độc tố loại A. Sự suy giảm tỷ lệ tử vong (đối với tất cả các loại độc tố) chủ yếu là do sự cải thiện trong chăm sóc hỗ trợ và chăm sóc tích cực hô hấp và có lẽ là sử dụng thuốc kháng độc tố kịp thời [35].
Chẩn đoán
Sự không quen thuộc của các bác sĩ lâm sàng với ngộ độc hiếm gặp này có thể làm phức tạp nghi ngờ lâm sàng ban đầu. Hội chứng lâm sàng của ngộ độc thịt:
■ Thường xuất hiện trong vòng 12 đến 36–48 giờ sau khi ăn phải thực phẩm bị ô nhiễm; Tuy nhiên, trong một số trường hợp, khởi phát các triệu chứng ban đầu có thể bị trì hoãn đến 10-15 ngày sau khi ăn.
□ Sự thay đổi trong thời gian khởi phát các triệu chứng phụ thuộc vào bệnh nhân, loại và lượng độc tố ăn vào, đường phơi nhiễm và có thể làm cho chẩn đoán khó khăn
■ Các triệu chứng thần kinh tự động, chẳng hạn như khô miệng hoặc cổ họng, có thể là dấu hiệu lâm sàng sớm nhất của ngộ độc, nhưng chúng thường bị hiểu sai là viêm hầu họng
■ Sẽ dễ dàng hơn để xác định trong trường hợp hàng loạt người liên quan hơn là một trường hợp với các dấu hiệu và triệu chứng mạch lạc.
■ Nó cần một điều trị đặc hiệu và xét nghiệm xác nhận
□ Mỗi trường hợp ngộ độc thịt đại diện cho một trường hợp cấp cứu sức khỏe cộng đồng tiềm ẩn, và ngay lập tức , khi nghi ngờ chẩn đoán, bác sĩ lâm sàng nên báo cáo trường hợp nghi ngờ cho Bộ Y tế hoặc các cơ quan quốc gia chịu trách nhiệm cụ thể.
Xác nhận chẩn đoán bằng xét nghiệm
Chẩn đoán ngộ độc botulism về cơ bản là lâm sàng, ngay cả khi vai trò của xét nghiệm là bắt buộc để (a) xác nhận chẩn đoán lâm sàng, (b) xác định các BoNT khác nhau có liên quan và (c) nguồn ngộ độc.
Các phương pháp phân tích nhanh chóng và đáng tin cậy trong các mẫu sinh học thường không có sẵn trong cấp cứu. Chẩn đoán ngộ độc thịt do thực phẩm qua xét nghiệm dựa trên những điều sau đây:
■ Việc phát hiện BoNTs trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng hoặc mẫu thực phẩm
■ Phân lập clostridia sản xuất BoNT từ phân
□ Xét nghiệm sinh học gây chết chuột (mouse lethality) in vivo là phương pháp xác nhận tiêu chuẩn duy nhất để phát hiện BoNTs trong thực phẩm và trong huyết thanh hoặc phân của bệnh nhân [36]
□ Một loại kháng độc tố botulinum đặc hiệu loại chuột được sử dụng để xác định loại độc tố được tạo ra từ các chủng khác nhau
■ Cho đến nay, xét nghiệm miễn dịch để phát hiện BoNT, xét nghiệm phát hiện hoạt tính xúc tác của BoNT, xét nghiệm dựa trên tế bào để phát hiện hoạt tính sinh học của BoNT và phươngpháp axit nucleic-based đã được phát triển: một số phương pháp này sẽ thay thế xét nghiệm sinh học gây chết chuột in vivo trong tương lai.
Chẩn đoán phân biệt
Ngộ độc botulism do thực phẩm thường không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai vì các bác sĩ hiếm khi gặp phải căn bệnh này; các triệu chứng ban đầu có thể bị nhầm lẫn. Với các tình trạng lâm sàng phổ biến hơn, chẳng hạn như đột quỵ, nhược cơ, Guillain-Barré syndrome (biến thể Miller Fisher), hội chứng Eaton-Lambert, liệt do ve (tick paralysis) và ngộ độc động vật có vỏ hoặc tetrodotoxin [34, 35]. Như hội chứng thần kinh; Sự vắng mặt của tổn thương các dây thần kinh sọ não ở giai đoạn đầu của ngộ độc loại trừ ngộ độc thịt.
Các điểm chính để phân biệt hội chứng Miller Fisher (biến thể của hội chứng Guillain-Barré) và ngộ độc thịt được báo cáo trong Bảng 18.13.
Điều trị
Việc điều trị ngộ độc thịt bao gồm các thủ thuật khử độc, sử dụng thuốc giải độc, và khi cần thiết, hỗ trợ chức năng hô hấp. Chỉ có một vài khác biệt liên quan đến cách phơi nhiễm:
■ Trong tất cả các trường hợp ngộ độc thực phẩm, nếu không có chống chỉ định, cần xem xét khử độc đường tiêu hóa bằng cathartics với mục đích loại bỏ bào tử và độc tố khỏi ruột. Ngược lại, rửa dạ dày hoặc gây nôn được chỉ định chỉ ở những bệnh nhân không có triệu chứng đã tiêu thụ rất gần đây một loại thực phẩm có thể bị ô nhiễm
■ Theo dõi chặt chẽ hô hấp là cần thiết trong suốt quá trình bệnh vì nguy cơ cao của suy hô hấp nhanh chóng là nguyên nhân thường gây tử vong sớm trong các trường hợp ngộ độc thịt.
■ Điều trị bằng thuốc giải độc bằng thuốc chống độc tố thịt có mục đích trung hòa các độc tố lưu thông tự do vẫn không liên kết với các đầu tận dây thần kinh:
□ Nó nên được dùng ngay khi nghi ngờ ngộ độc botulism, trước khi xét nghiệm xác nhận
Bảng 13: Chẩn đoán phân biệt giữa ngộ độc thịt và hội chứng Miller Fisher và điều trị
| Hội chứng Miller Fisher | Bệnh ngộ độc thịt | |
| Tiền sử dương tính với bệnh truyền nhiễm (ví dụ: hội chứng giống cúm) | Có thể | Không |
| Triệu chứng oculobulbar | Có | Có (giai đoạn đầu) |
| Đồng tử | Bình thường | Giãn |
| Xu hướng liệt thần kinh | Lan xuống | Lan xuống |
| Phản xạ gân sâu | Không có | Giảm hoặc bình thường |
| Sự phối hợp cơ | Bất thường (mất điều hòa) | Bình thường |
| Dị cảm | Có | Không |
| Các biểu hiện thần kinh đối xứng | Có | Có |
| Dysautonomia | Có | Có |
| Xét nghiệm điện sinh lý (không có kiểu mẫu bệnh lý đặc trưng) | Vận tốc dẫn truyền vận động và cảm giác bình thường kèm không có phản xạ H, vận tốc dẫn truyền thần kinh chậm, biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm, hoặc xét nghiệm bình thường | Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác bình thường.
Thời gian ngắn và điện thế hoạt động của đơn vị vận động dư thừa (BSAPs). MAP (Muscle action potential) được kích gợi nhẹ để đáp ứng với một kích thích thần kinh siêu tối đa duy nhất trong một cơ nào đó bị ảnh hưởng trên lâm sàng |
| Dịch não tủy | Nồng độ protein tăng cao (có thể bình thường ở giai đoạn đầu) | Bình thường |
| Điều trị | Plasmapheresis hoặc globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch | Kháng độc tố |
□ Việc điều trị kháng độc tố hạn chế tổn thương các đầu tận dây thần kinh mới và thường các triệu chứng lâm sàng có thể tiến triển trong tối đa 12 giờ sau khi dùng thuốc kháng độc tố trước khi quan sát thấy tác dụng [37]
□ Các loại kháng độc tố đặc hiệu không có hiệu quả đối với bất kỳ kháng nguyên khác nào
□ Thuốc kháng độc tố thường được sử dụng cho ngộ độc thịt do thực phẩm, mặc dù nó cũng sẽ có hiệu quả ở tất cả các dạng khác, hiểu được việc hít phải sự giải phóng độc tố botulinum dạng khí dung (nghiên cứu trên động vật) [38, 39]
■ Thuốc kháng độc tố Haptavalent Botulism (BAT) là loại có sẵn nhiều nhất trên thế giới và điều trị tất cả các type huyết thanh của BoNTs. Nó là một kháng thể ngựa F(ab′)2 phải được tiêm tĩnh mạch với liều khuyến cáo của một lọ (20-50 ml) ở người lớn. Xét nghiệm độ nhạy cảm của da là tùy chọn, và điều chỉnh liều (dựa trên cân nặng) được khuyến cáo ở bệnh nhân nhi.
Bệnh không lây nhiễm và bệnh nhân không cần cách ly: chỉ có phơi nhiễm giả định bắt nguồn từ sự phân tán trong không khí (ví dụ như cuộc tấn công khủng bố) mới có khả năng gây ô nhiễm cho những người cứu hộ không phơi nhiễm. Trong mọi trường hợp, các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn nên được thực hiện khi đánh giá và điều trị bệnh nhân. Độc tố botulinum không thể được hấp thụ qua da nguyên vẹn. Độc tố có thể được hấp thụ qua bề mặt niêm mạc, mắt và da không còn nguyên vẹn. Không có trường hợp lây truyền botulinum từ người sang người nào từng được mô tả, kể cả trong các cơ sở chăm sóc bệnh nhân. Tuy nhiên, những người tiếp xúc với chất dịch cơ thể hoặc phân của bệnh nhân ngộ độc thịt nên được thông báo về các dấu hiệu sớm của ngộ độc thịt và nên báo cáo để đánh giá nếu những dấu hiệu này được ghi nhận. Một mô tả đầu tiên về sự lây truyền bệnh viện của Clostridium butyricum loại E chịu trách nhiệm cho hai trường hợp ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh đã được mô tả gần đây ở hai bệnh nhân đến từ các khu vực địa lý khác nhau [40]. Kinh nghiệm này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng các thủ thuật chuẩn để ngăn ngừa lây truyền bệnh viện của viêm đại tràng Clostridium difficile và để giảm sự lây lan của bào tử clostridia sản sinh độc tố thần kinh [40].
NPS: Các chất hoạt hóa tâm thần mới
Sử dụng ma túy giải trí vẫn còn phổ biến trên toàn thế giới. Trong những thập kỷ qua, đã có một cơn sốt điên cuồng để tổng hợp và kết hợp các hợp chất hóa học mới có thể được sử dụng thay thế cho các loại chất gây nghiện hoạt hóa tâm thần cũ / cổ điển (ví dụ như cocaine, marijuana, heroin, amphetamine). Những loại thuốc kiểu này được phát triển để cung cấp các tác động bổ ích tương tự như các chất gây nghiện cũ và bất hợp pháp trong khi phá vỡ phân loại và hình phạt lập pháp hiện có. Các hợp chất này thường được gọi chung là các chất hoạt hóa tâm thần “mới lạ” hoặc “mới” hoặc “mới hơn” (NPS) và đôi khi được gọi là “legal highs”. NPS được định nghĩa là “các chất gây nghiện, ở dạng tinh khiết hoặc chế phẩm, không được kiểm soát bởi Công ước duy nhất về ma túy năm 1961 hoặc Công ước về các chất hướng thần năm 1971, nhưng có thể gây ra mối đe dọa sức khỏe cộng đồng” [41]. Cho đến cuối năm 2019, 119 quốc gia và vùng lãnh thổ từ tất cả các khu vực trên thế giới đã báo cáo một hoặc nhiều NPS.
NPS bao gồm cả các chất thay thế thuốc có thể được mua mà không cần toa thuốc và thuốc giải trí được bán tự do, không có bất kỳ hậu quả hành chính hoặc hình sự nào. Thương mại hóa toàn cầu trong các phân tử này, thường được tổng hợp trong các phòng thí nghiệm/pha chế ẩn ở một quốc gia duy nhất, có thể có trên toàn thế giới thông qua các nhà cung cấp trên Internet. Tìm kiếm trên Internet những “designer drugs”, “legal highs”, “bath salts”, “spice”, “incense” và “research chemicals” ngày nay cho phép dễ dàng mua hàng trăm phân tử khác nhau với chi phí thấp, rất mạnh, với độ tinh khiết tốt [42].
NPS được làm chủ yếu cho các tác động trên CNS, nhưng tác dụng độc hại của các phân tử mạnh mẽ này không chỉ giới hạn ở CNS mà còn ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và hệ thống khác, bao gồm cả tim. Tương tự như thuốc hướng tâm thần, NPS cũng hoạt động (mặc dù với sức mạnh khác nhau cho mỗi phân tử) trên nhiều hệ thống receptor và các kênh ion đại diện rộng rãi và tham gia vào hoạt động của CNS.
Một loạt các loại thuốc bất hợp pháp mới hơn ngày nay là một thách thức đối với các bác sĩ, đặc biệt là trong bối cảnh cấp cứu. Một mối nguy hiểm chung vốn có trong việc sử dụng ma túy bất hợp pháp là thiếu nhận thức về tiêu dùng:
Trong một số trường hợp, người dùng tiêu thụ một chất khác hoặc một “liều” khác với những gì họ dự định dùng làm tăng đáng kể nguy cơ quá liều do vô ý. Như một hệ quả, hình ảnh lâm sàng có thể rất khác nhau giữa các bệnh nhân ngay cả khi họ báo cáo sử dụng cùng một NPS. Việc sử dụng nhiều loại cũng cực kỳ phổ biến, với rượu, thuốc lá và cần sa thường được dùng cùng với một hoặc nhiều NPS, với các tương tác có thể phức tạp và không thể đoán trước, và điều đó có thể làm tăng nguy cơ độc tính thần kinh.
NPS có thể được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học của chúng (cannabinoid tổng hợp, cathinone tổng hợp, ketamines, phenethylamin mới, piperazine, tryptamines, opioid tổng hợp, v.v.), cơ chế tác động và tác dụng (chất kích thích, gây ảo giác, gây mê, phân ly, trầm cảm, entactogen, v.v.) (Bảng 18.14). Xem xét số lượng NPS bị thu giữ, Trung tâm Giám sát Ma túy và Nghiện Ma túy Châu u (EMCDDA) cho rằng các chất chủ vận thụ thể cannabinoid tổng hợp (SC) xấp xỉ 15-51% sẵn có trên thị trường,
Bảng 14 Tóm tắt tác dụng độc hại của các nhóm chất hoạt hóa tâm thần mới (NPS) được điều trị
| Lớp hóa học | Cơ chế độc tính chính | Tác dụng độc hại chính |
| Cannabinoids tổng hợp | Các chất chủ vận thụ thể CB1 và CB2 cho thấy ái lực, hiệu quả và hiệu lực cao hơn so với 19-THC | Euphoria, tác dụng giải lo âu và chống trầm cảm, hoang tưởng, nhịp tim nhanh, hoảng loạn, co giật, rối loạn tâm thần, ảo giác thị giác / thính giác, nôn mửa vàco giật |
| Cathinones tổng hợp | Thuốc giao cảm tác động lên con đường serotonin, dopamine và noradrenaline | Kích động, bồn chồn, chóng mặt, đau bụng, hoang tưởng, tiêu cơ vân, co giật và tử vong |
| Arylcyclohexylamines | Thuốc gây mê phân ly hoạt động như chất chủ vận 5HT2A và chất đối kháng thụ thể
NMDA và cho thấy ái lực cao với thụ thể opioid |
Làm sai lệch nhận thức về thị giác và âm thanh, phân ly khỏi môi trường và bản thân mà không có ảo giác |
| Phenethylamines | Chất chủ vận thụ thể serotoninergic gây ra tác dụng ảo giác và ức chế tái hấp thu monoamine | Tăng huyết áp, nôn mửa, tăng thân nhiệt, co giật, phân ly, ảo giác, thiếu hụt hô hấp, suy gan và thận và tử vong trong trường hợp quá liều |
| Piperazines | Chất kích thích thúc đẩy giải phóng dopamine và noradrenaline và ức chế hâp thu monoamines | Tăng thân nhiệt, co giật và suy thận; ảo giác và tử vong đã được báo cáo ở liều cao |
| Tryptamines | Chất chủ vận thụ thể 5-HT2A và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin | Ảo giác thị giác, thay đổi nhận thức cảm giác, rối loạn giải thể nhân cách |
| Opioid | Chất chủ vận thụ thể opioid / chất chủ vận một phần, ức chế tái hấp thu serotonin và hoặc norepinephrine (tramadol, tapentadol) | Thở chậm, ngưng thở, thiếu oxy, hôn mê, phù phổi không do tim, co giật
(codein, dextromethorphan, meperidine, methadone, propoxyphene, tramadol), kéo dài QT (methadone) |
24-33% cho cathinones tổng hợp và 17% cho phenethylamines mới. Hơn nữa, nhìn vào các tác động lâm sàng đã được báo cáo cho đến tháng 12 năm 2019 đối với NPS, phần lớn là do chất kích thích (36%), tiếp theo là chất chủ vận thụ thể cannabinoid tổng hợp (30%), chất gây ảo giác (15%), opioid (7%), thuốc an thần / gây ngủ (3%) và phân ly (3%) [43]. Các opioid tổng hợp mới, chẳng hạn như fentanyls và các phân tử khác, đã trở thành nguyên nhân gây ra tỷ lệ tử vong và tàn tật rất lớn ở Hoa Kỳ và ở một số nước châu u.
Số lượng ngộ độc nghiêm trọng liên quan đến NPS được báo cáo đã tăng song song với số lượng ngày càng tăng của các tác nhân tổng hợp mới.
Một số vụ dịch xảy ra ở Hoa Kỳ và EU [44], với khoảng 15% trường hợp được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt và một số trường hợp tử vong [45].
Thách thức để tìm ra một mô hình ngộ độc và nguy cơ liên quan đến hợp chất, cũng như các phương pháp điều trị cụ thể, là một nhiệm vụ khó khăn do sự khuếch tán khác nhau trên khắp EU và Hoa Kỳ, và thị trường rất năng động. Hơn nữa, chỉ có rất ít người nhận thức được chất cụ thể mà họ đã dùng, và thậm chí hiếm hơn là nhận thức về các tác dụng phụ tiềm ẩn. Hơn nữa, ngộ độc NPS cũng thường liên quan đến việc uống các loại ma túy “lâu đời nhất” (như THC, rượu, cocaine, methamphetamine, MDMA). NPS thường được cung cấp trong hỗn hợp vài chất, và thường không thể nói loại nào trên thị trường là mạnh nhất và độc hại nhất.
Cannabinoids tổng hợp / Chất chủ vận thụ thể Cannabinoid tổng hợp / CB1R “Siêu chủ vận”
Cannabinoids tổng hợp (SC) bắt đầu xuất hiện dưới dạng ma túy ở châu u vào khoảng giữa những năm 2000, ban đầu sản phẩm thường được gọi là “gia vị”. Kể từ thời điểm đó, thị trường của chúng đã phát triển liên tục và SC ngày nay đại diện cho nhóm NPS lớn nhất (45%) được EMCDDA giám sát (Bảng 18.15). Những sản phẩm đã có sẵn trong những năm gần đây (ví dụ: MDMBCHMICA, từ năm 2014) mạnh hơn và độc hại hơn so với những sản phẩm ban đầu được đưa ra thị trường.
Các hợp chất SC là chất chủ vận thụ thể CB1 (CB1R) đầy đủ có hiệu lực cao hơn so với THC: ví dụ, ái lực của JWH-018 đối với thụ thể CB1 cao gấp 5 lần THC, trong khi AM-694 cao gấp 500 lần [46].
SC có tác dụng giống như THC lâm sàng, với sự thay đổi về tâm trạng, nhận thức, giấc ngủ và sự tỉnh táo, nhiệt độ cơ thể và chức năng tim mạch. Tác dụng phụ không mong muốn của chúng, chẳng hạn như mất ngủ, suy giảm trí nhớ, đau đầu, chóng mặt và ảo tưởng, đa dạng và nghiêm trọng hơn so với THC.
Bảng 15: Tên gọi chung của các hợp chất đại diện của NPS thuộc nhóm hóa chất SC (danh sách chưa đầy đủ)
| Nhóm hóa chất | Tên thường gọi | |
| Naphthoylindoles | JWH-018
(spice) |
JWH-122 · |
| JWH-073 | JWH-210 · | |
| JWH-022 | WIN-55212-2 | |
| JWH-081 | AM-2201 | |
| JWH-200 | MAM-2201 | |
| UR-144 · | ||
| Phenylacethylindoles | JWH-250 · | JWH-203 · |
| JWH-251 · | ||
| Benzoylindoles | THẮNG-
48.098 |
AM-694 · |
| Cyclohexylphenol | CP 47497 | HU-210 |
| Indole và indazole | AB-PINACA | AB-CHMINACA |
| ADB-
PINACA |
AMB-CHMICA | |
| 5F-AB-
PINACA |
ADBICA | |
| 5F-ADB-
PINACA |
5F-ADBICA | |
| AB-
FUBINACA |
BB-22 · | |
| ADB-
FUBINACA |
5F-PB-22 (dẫn xuất quinolinyl tương tự cacboxylat AM-2201) | |
Độc tính cấp tính của SC vẫn chưa được xác định rõ, và các kinh nghiệm lâm sàng xác nhận rằng các tác dụng độc cấp tính đôi khi bắt chước các tác dụng của cocaine nhiều hơn cần sa, bao gồm các biểu hiện kích thích thần kinh cho đến co giật và tác dụng gây độc tim nghiêm trọng [47, 48]. Các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc thần kinh trung ương và tim mạch xuất hiện trong khoảng 40-45% và 3035% trường hợp.Biểu hiện cấp cứu của bệnh nhân nhiễm SC có thể bao gồm:
■ Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, nôn quá mức, đổ mồ hôi quá nhiều
■ Tác dụng độc thần kinh trung ương: lo lắng, kích động, bứt rứt, hoang tưởng, ảo giác, mê sảng và loạn thần ngộ độc, hành vi hung hăng và bạo lực, thiếu hụt nhận thức, mất trí nhớ, loạn trương lực, co giật, hôn mê hoặc ức chế hệ thần kinh trung ương
■ Độc tính tim mạch: rối loạn nhịp (nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh), rung thất, sốc tim, nhồi máu cơ tim và /hoặc ngừng tim, xuất huyết dưới nhện và đột quỵ nhồi máu não (cũng được báo cáo ở bệnh nhân nhi) [49–51]
■ Suy hô hấp trung ương
■ Tăng thân nhiệt, tiêu cơ vân, ngộ độc gan và/hoặc suy thận cấp [52]
Các chất kích thích CB1R (cần sa và SC) trên thực tế chịu trách nhiệm về tác dụng mạch máu do co mạch, chẳng hạn như trong các trường hợp thiếu máu cục bộ và đột quỵ thoáng qua, ngay cả ở những người trẻ tuổi (khoảng 15-63). Một bài review gần đây [53] đã chứng minh 98 bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y khoa là bị đột quỵ liên quan đến cannabinoids (85 sau khi sử dụng cần sa và 13 sau SC). Loại đột quỵ là đột quỵ thiếu máu cục bộ và/hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ xuất huyết hoặc một loại đột quỵ không xác định được ở 85, 9 và 4 bệnh nhân, tương ứng. Ngay cả khi tiên lượng thuận lợi (không có hoặc ít di chứng) trong 46% trường hợp, 5 bệnh nhân đã tử vong sau biến cố mạch máu thần kinh.
Ngộ độc SC nghiêm trọng và gây tử vong ở người trẻ tuổi cũng thường xuyên: số ca tử vong được báo cáo trong các tài liệu y khoa dường như đang gia tăng và chủ yếu liên quan đến việc sử dụng các SC gần đây và mạnh nhất, chẳng hạn như 5F-ADB / FUB-AMB, 5F-PB-22 và AB-CHMINACA.
Các nghiên cứu tiến cứu về người sử dụng cần sa đã chứng minh tăng nguy cơ loạn thần hoặc các triệu chứng loạn thần với tỷ OR (odds ratios) 1,77 đến 10,9. SC có tiềm năng gây loạn thần rất lớn và người dùng (cả người dùng thường xuyên hoặc thậm chí ngắn hoặc thỉnh thoảng) có thể biểu hiện mê sảng và tác dụng tâm thần dai dẳng lên đến hơn 40% trường hợp [44, 51].
Chẩn đoán là lâm sàng và liên quan đến bệnh sử (nếu có), vì SC thường không thể phát hiện được khi xét nghiệm độc chất thông thường trong môi trường cấp cứu của bệnh viện (chúng có thể được phát hiện bởi các phòng thí nghiệm độc chất cấp hai).
Việc điều trị có triệu chứng (tức làthuốc benzodiazepin, thuốc chống loạn thần, thuốc chống co giật): cần nhập ICU và thở máy để phát hiện nhiều tác dụng độc hại của SC ở khoảng 60% bệnh nhân vào cấp cứu. ECG 24-48 giờ và theo dõi men tim là bắt buộc nếu bệnh nhân vào cấp cứu sau khi sử dụng SC có dấu hiệu/triệu chứng tim.
Cathinones tổng hợp (β-Keto Amphetamines)
Cathinones tổng hợp (SCath) trở nên phổ biến vào đầu năm 2009; theo số lượng các hợp chất dưới sự kiểm soát của EMCDDA, nhóm NPS lớn thứ 2 bị lạm dụng ở EU (25–33%). Tất cả các cathinones tổng hợp là dẫn xuất của cathinone, một chất kích thích tự nhiên được tìm thấy trong lá của cây khat (Catha edulis), lá của chúng được nhai trong một số cộng đồng nhất định do tác dụng kích thích của chúng. Hơn 150 cathinones tổng hợp có sẵn trên thị trường web (Bảng 18.16).
SCath thường được bán giả trên thị trường web dưới dạng “muối tắm” hoặc “phân bón thực vật”, và chúng được hít (snorted), ăn hoặc tiêm bởi những người dùng tìm kiếm tác dụng kích thích tâm thần tương tự như cocaine, thuốc lắc (MDMA) hoặc các loại amphetamine khác.
Hồ sơ dược lực học của cathinones tương tự như các chất kích thích tâm thần khác. Tất cả các SCath đều cho thấy tính thấm hàng rào máu não cao trong các mô hình in vitro, với mephedrone và MDPV có tính thấm đặc biệt cao. Các cathinone tổng hợp phát huy tác dụng của chúng bằng cách tăng mỗi loại theo phương pháp và tỷ lệ khác nhau, nồng độ ngoại bào của norepinephrine (NE), dopamine (DA) và serotonin (5-HT) [54]. Người dùng báo cáo hưng phấn, tăng năng lượng, nói nhiều/ba hoa, nhu cầu chủ quan để di chuyển và hành động, làm nhẹ tâm trạng, đồng cảm, cởi mở, kích thích tình dục và tăng ham muốn tình dục.
Bảng 16 Tên thường gọi của các hợp chất đại diện của NPS kích thích tâm thần của nhóm hóa học cathinone tổng hợp (danh sách không đầy đủ)
| Pentedrone | bk-2C-B | 4-Ethylethcathinone
(4-EEC) |
| Mephedrone | 2,4-DMEC | 4-Fluoroethcathinone
(4-FEC) |
| Methylone (bk-MDMA) | α-PHiP | 2-Fluoromethcathinone
(2-FMC) |
| MDPV 3,4-methylene- dioxypyrovalerone | MDPHP | 3-Methylmethcathinone
(3-MMC) |
| Butylone (bk-MBDB) | 4-Meo-alpha-PVP | 4-MMC |
| Flephedrone (4-FMC) | N-Ethylheptedrone | 4-EMC |
| Mexedrone | 4-Fluoropentedrone | α-PVP |
| Naphyrone | 4-Fluorocathinone | 3F-α-PVP |
| Buphedrone | 4F-buphedrone | 4F-α-PHiP |
| Pentylone | N-Butylpentylone | 2-MEC |
| Ephylone | bk-PMMA | 3-MEC |
| 3,4-DMMC |
Tác dụng độc hại của cathinones tổng hợp là tim mạch, thần kinh và tâm thần và thường không thể phân biệt được với các tác dụng cấp tính của MDMA hoặc cocaine. Ngộ độc được đặc trưng lâm sàng bởi:
■ Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, đau bụng
■ Tác dụng giao cảm: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, đau ngực, thay đổi đoạn ST, khó thở, co mạch ngoại biên, giãn đồng tử, viêm cơ tim, ngừng tim [55]
■ Tác dụng thần kinh trung ương: lo lắng, chóng mặt, suy giảm tập trung và trí nhớ, nhức đầu, lú lẫn, kích động, bồn chồn, hoang tưởng, mê sảng, giảm mức độ ý thức, co giật, ngất
■ Hội chứng serotonin
■ Tăng thân nhiệt (lên đến 41,5 °C), tăng creatine kinase (CK) và tổn thương cơ, tiêu cơ vân, nhiễm toan chuyển hóa
■ Các biểu hiện tâm thần thường bao gồm hoang tưởng với ảo giác thính giác và thị giác, có thể tồn tại đến 4 tuần và nghiêm trọng hơn so với amphetamines. Một số trường hợp ngộ độc SCath với các triệu chứng loạn thần có liên quan đến MDPV [56]
Các triệu chứng có thể kéo dài trong 24-48 giờ trong 45% trường hợp, và các triệu chứng thần kinh và tim mạch có thể kéo dài. Đã có một số báo cáo về độc tính nghiêm trọng liên quan đến cathinone tổng hợp, bao gồm nhiều trường hợp tử vong ở EU, Hoa Kỳ và Nhật Bản: thiếu máu cục bộ tim và suy tim có thể là nguyên nhân gây tử vong hợp lý nhất [57]. Độc tính tim và tử vong cũng đã được báo cáo là có liên quan đến sự kéo dài QT và hậu quả là xoắn đỉnh [58]. Bệnh cơ tim nghiêm trọng có thể hồi phục đã được báo cáo sau khi sử dụng “muối tắm” có chứa mephedrone và MDPV.
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng và liên quan đến bệnh sử (nếu có): SCath thường không thể phát hiện được trên xét nghiệm độc chất thông thường tại khoa cấp cứu của các bệnh viện. Cathinone tổng hợp có thể được phát hiện trong huyết thanh bởi các phòng thí nghiệm độc chất cấp hai trong 15-48 giờ sau khi sử dụng [59]. Việc điều trị là xử trí triệu chứng, vì không có thuốc giải độc đặc hiệu nào có sẵn cho việc điều trị các ngộ độc này.
Các dẫn xuất ketamine và ketamine (Arycyclohexylamines)
Thuốc gây ngủ và gây mê phân ly ketamine (KET), thường được sử dụng như NPS, có cấu trúc và độc tính tương tự như hợp chất NPS mới methoxetamine (MxE) và phencyclidine (PCP). Một số arycyclohexylamines khác có sẵn trên thị trường web (Bảng 17).
Người dùng xuất hiện ảo giác đa phương thức, cảm giác trôi nổi, hoang tưởng, phân ly, ác mộng, giảm hoặc mất hoạt động vận động và thay đổi nhận thức tình dục và âm nhạc. Khoan dung, phụ thuộc, hồi tưởng và các triệu chứng cai nghiện là thường xuyên.
Tác dụng thần kinh trung ương của ketamine là kết quả của các tương tác phụ thuộc vào liều lượng và thời gian phức hợp trên nhiều loại thụ thể mà các chất này tác dụng chủ vận (glutamate, acetylcholine) hoặc đối vận (NMDA), trực tiếp hoặc gián tiếp (ví dụ như không ức chế hoạt tính glutamatergic, hoạt hóa truyền dopamine, giải phóng 5-HT), cũng có thể khác nhau ở các vùng não khác nhau. Một số tác dụng độc hại cũng được báo cáo trên bàng quang, thận, tuyến thượng thận, tuyến tụy và đường ruột.
MxE hoạt động thông qua sự phong tỏa thụ thể NMDA và tái hấp thu dopamine: các cơ chế khác không được làm sáng tỏ đầy đủ là tác dụng chủ vận đối với thụ thể dopaminergic D2 và tương tác với thụ thể serotonergic 5-HT2, opioid (μ, ĸ), thụ thể σ và thụ thể cholinergic muscarinic [60, 61].
Bảng 17 Tên thường gọi của các hợp chất đại diện của dissociative NPS arylcyclohexylamines (danh sách không đầy đủ)
| Keta | 3-Meo-PCP |
| MxE, methoxetamine | 4-Meo-PCP |
| Deschloroketamine | 3-Meo-PCE |
| Methoxpropamine | 2-Fluorodeschloroketamine |
| Deschloroketamine |
Sử dụng giải trí KET và MxE gây hưng phấn, tăng sự đồng cảm, tăng cường trải nghiệm cảm giác, bóp méo cảm giác thực tế và thời gian, ảo giác thị giác sống động và dai dẳng, hoang tưởng và lo lắng. Chúng có liên quan đến các hiệu ứng (đôi khi được gọi là “not sought “) như tước đoạt cảm giác (sensory deprivation), tri giác sai thực tại (derealization) và sự phân ly (thường được mô tả là “trải nghiệm cận tử”).
KET và MxE là NPS thường gặp nhất liên quan đến ngộ độc nặng ở nhiều quốc gia. Chúng có tác dụng hướng thần, và việc sử dụng chúng gây ra các bệnh tâm thần nghiêm trọng.
Ngộ độc được đặc trưng bởi:
■ Buồn nôn, nôn, tiêu chảy
■ Ảo giác, kích động, hành vi bạo lực, kích động tâm lý nghiêm trọng, hoang tưởng, căng trương lực, rối loạn tâm thần, chóng mặt, mất ngôn ngữ, synesthesia
■ Suy hô hấp
■ Giãn đồng tử, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, đánh trống ngực và đau ngực [62].
Các báo cáo đơn độc cũng mô tả các triệu chứng giống như cai nghiện như mất ngủ, làm chệch hướng tâm trạng và trạng thái trầm cảm sau khi dùng.
Việc điều trị trong cấp cứu dựa trên chỉ định benzodiazepine nhanh chóng và tất cả các phương pháp điều trị triệu chứng cần thiết.
Thuốc kích thích tâm thần NPS
Tất cả các chất ngăn chặn kích thích tâm thần NPS, ngay cả khi ở mức độ khác nhau liên quan đến hợp chất cụ thể, sự tái hấp thu monoamine làm tăng số lượng noradrenaline, dopamine và serotonin trong khe synap, dẫn đến tác dụng giao cảm chịu trách nhiệm cho hầu hết các tác động độc hại. NPS với tác dụng kích thích tâm thần chiếm ưu thế, còn được gọi là entactogens, thường được bán trên thị trường dưới dạng “party pills” giúp tăng cường cảm giác đồng cảm và gần gũi về cảm xúc với người khác. Hầu hết trong số đó là hàng thay thế mới lạ của loại thuốc lắc cũ (MDMA).
Tác dụng độc hại có thể khác nhau giữa mỗi loại và từng hợp chất:
■ Kích động và hưng phấn là những đặc điểm chung sau khi sử dụng tất cả các chất này
■ Các tác dụng tim mạch bao gồm nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, co mạch vành, đau ngực (do tăng nhu cầu oxy), huyết khối và tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ: bệnh cơ tim giãn có liên quan đến lạm dụng kéo dài. Hội chứng vành cấp với kết cục gây tử vong đã được báo cáo [63]
■ Tăng thân nhiệt (độc tính serotonin) và mất nước được quan sát.
Các hợp chất có nguồn gốc từ phenethylamine bao gồm một số lượng lớn NPS (dẫn xuất amphetamine mới, piperazine, tryptamines, pipradrols / piperidines, aminoindanes, benzofurans và các loại khác) có tác dụng kích thích tâm thần trội và/hoặc gây ảo giác, một phần có thể dự đoán được dựa trên cấu trúc hóa học của chúng (Bảng 18.18). Tuy nhiên , từ quan điểm lâm sàng, rất khó để xác định hợp chất liên quan chỉ dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng, cả cho phản ứng cá nhân khác nhau đối với từng tác nhân và cho sự thay đổi các tác dụng với việc tăng liều dùng. Hơn nữa, hầu hết các hợp chất có sự kết hợp của các tác dụng như vậy.
Việc điều trị tương tự như amphetamine hoặc cocaine quá liều. Điều trị ban đầu nên bằng các thuốc benzodiazepin, thậm chí là nitrat đối với các tác dụng gây độc cho tim. Ngược lại, nên tránh dùng thuốc chẹn β, vì chẹn β sẽ có khả năng để receptor α1 không bị đối kháng dẫn đến co thắt mạch vành hoặc tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng hơn. Liên quan đến chẹn kênh natri, trong trường hợp QRS mở rộng và hậu quả là nguy cơ rối loạn nhịp tim, natri bicarbonate nên được sử dụng làm phương pháp điều trị đầu tay.
Độc tính serotonin (kích hoạt thần kinh trung ương, rối loạn điều hòa thần kinh tự động và suy giảm thần kinh cơ) cũng có thể hiện diện, vì nhiều hợp chất chia sẻ đặc tính serotoninergic. Hội chứng SIADH (bài tiết hormone chống bài niệu không phù hợp) dẫn đến hạ natri máu cũng đã được báo cáo [64]. Làm mát là cần thiết trong trường hợp tăng thân nhiệt, trong khi điều trị đầu tay các triệu chứng serotoninergic là benzodiazepines, tiếp theo là cyproheptadine.
Bảng 18 Các hợp chất đại diện của NPS có tác dụng kích thích tâm thần chiếm ưu thế thuộc các nhóm hóa học của phenethylamines/amphetamine mới, piperazine, aminoindanes, benzofurans và piperidine/pyrrolidines (danh sách không đầy đủ)
| Nhóm hóa chất | Tên thường gọi | |
| Các dẫn xuất amphetamine mới | PMMA | 2-FMA |
| PMA | 2-PEA | |
| 4-FMA | DMMA | |
| 4-CA | DMA | |
| 2-FA | Beta-Me-PEA2 | |
| 4-FA | Phenpromethamine | |
| Piperazines | BZP | 2C-B-BZP |
| DBZP | TFMPP | |
| pCPP | pMeoPP | |
| mCPP | pFPP | |
| Aminoindanes | 1-Aminoindan | MMDAI |
| 2-Aminoindan | MDAT | |
| 5-IAI | N-Methyl-2AI | |
| MDAI | ||
| Benzofurans và benzodifurans hoặc arylalkylamines | 5-APB | 6-APB |
| 5-APDB | 6-APDB | |
| 2C-B-Fly | Bromo-Dragon fly | |
| Piperidines/pyrrolidines | 2-DPMP | Isopropylphenidate |
| Desoxy-D2PM | 4-F-methylpenidate
(4F-MPH) |
|
| Ethylphenidate | ||
Nhóm dẫn xuất amphetamine tổng hợp mới cho thấy tác dụng lâm sàng gần như hoàn toàn vượt trội so với các loại amphetamine cổ điển [65]. Các bệnh nhân ngộ độc vào cấp cứu cho thấy:
■ Kích động, ảo giác, co giật (34% bệnh nhân)
■ Nhịp tim nhanh nặng (64% trường hợp), tăng huyết áp, nhịp tim và nhịp thở tăng cao, giãn đồng tử, thiếu máu cục bộ chi nặng
■ Suy gan và thận
■ Tăng thân nhiệt nặng (36% trường hợp).
Một số lượng lớn các trường hợp tử vong được báo cáo ở người dùng PMA và PMMA, thường liên quan đến suy đa tạng. Một loạt trường hợp 33 bệnh nhân bị ngộ độc với 4-FA (4-fluoroamphetamine) cho thấy 8 trường hợp có biến chứng quan trọng, gồm 2 trường hợp tử vong, 4 xuất huyết não, 2 trường hợp bệnh cơ tim Takotsubo, 1 nhồi máu cơ tim và 1 suy tim cấp [66].
Piperazines (1-benzylpiperazines BZP và 1-phenylpiperazines) tăng cường giải phóng dopamine và norepinephrine và ức chế sự hấp thu dopamine, norepinephrine và serotonin, tăng hoạt hóa cả thụ thể hậu synap trung ương và ngoại vi α và β-adrenergic. Liều cao BZP thường liên quan đến toxidrome giao cảm và loạn thần hoang tưởng: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, kích động, lo lắng, lú lẫn, chóng mặt, nhức đầu, run, giãn đồng tử, mất ngủ, bí tiểu và nôn mửa. Co giật xuất hiện ở một số bệnh nhân ngay cả ở liều thấp. Suy đa cơ quan nặng, kéo dài QT, ảo giác và nhiễm toan chuyển hóa đã được báo cáo. Một loạt trường hợp gồm 178 bệnh nhân nhập ED có tác dụng kéo dài (hơn 24 giờ), bao gồm tăng thân nhiệt cực độ (>40 °C) và suy đa cơ quan, đánh trống ngực, tim nhanh, co giật, nhiễm toan chuyển hóa và hạ natri máu [67].
Benzofurans (APB, APDB) là các dẫn xuất khử oxy của MDA (methylenedioxyamphetamine) với tác dụng chủ vận trên các thụ thể 5-HT2C. Các benzodifurans bromo-dragonfly và 2C-B-Fly có khả năng hoạt động như các tác nhân giải phóng catecholamine hoặc ức chế tái hấp thu. Cả hai đều là chất chủ vận 5-HT2A mạnh, nhưng chúng cũng là chất chủ vận 5-HT2B và 5-HT2C.
Tác dụng của việc sử dụng 6-APB tương tự, nhưng dữ dội hơn nhiều so với kết quả của việc dùng MDMA: trong một số trường hợp, tác dụng gây ảo giác kéo dài 2-3 ngày. Ngộ độc cấp tính biểu hiện bằng:
■ Triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn và nôn)
■ Tác dụng giao cảm kéo dài trên tim (nhịp tim nhanh nặng, tăng huyết áp)
■ Tăng thân nhiệt, tiêu cơ vân, giãn đồng tử rõ rệt
■ Kích động tâm lý nghiêm trọng, thái độ bạo lực, ảo giác thính giác / thị giác và rối loạn cảm giác và co giật [68].
Một số trường hợp tử vong và co mạch ngoại vi nghiêm trọng được mô tả ở những bệnh nhân ngộ độc bromo-dragonfly ở Hoa Kỳ và EU [69].
Tử vong đột ngột hình như là kết quả của co mạch động mạch và mạch vành nghiêm trọng và kéo dài do chủ vận mạnh ở cả thụ thể 5HT2 và α-adreno, có thể tồn tại trong nhiều ngày.
Liều lượng lớn các thuốc benzodiazepin, thuốc giãn mạch (nitrat, nitroprusside) và thuốc chẹn kênh canxi đã được sử dụng để chống lại co thắt mạch máu nghiêm trọng và các dấu hiệu và triệu chứng tâm thần kinh và tim.
Thuốc có nguồn gốc từ Hallucinogen Phenethylamine và Tryptamine mới
Ở châu u, EMCDDA báo cáo sự gia tăng tiêu thụ phenethylamines liên quan đến ngộ độc cấp tính nghiêm trọng và tử vong. Hầu hết các phenethylamines mới có đặc tính kích thích: tùy thuộc vào biến đổi hóa học của “nhà thiết kế”, đặc tính kích thích hoặc gây ảo giác được trao cho các hợp chất mới. Các phân nhóm phenethylamines được thay thế chính là các tác nhân 2C, tác nhân 2D và tác nhân NBoMe (Bảng 18.19). Một nhóm các hợp chất gây ảo giác khác được đại diện bởi các tryptamin tổng hợp (Bảng 18.20).
Bảng 19 Các hợp chất đại diện của NPS gây ảo giác chiếm ưu thế thuộc phân nhóm phenethylamines thay thế tác nhân (danh sách không đầy đủ)
| Nhóm hóa chất | Tên thường gọi | |
| Tác nhân thay thế 2C | 2C-T-2 | 2C-H |
| 2C-P | 2C-B | |
| 2C-I | 2C-E | |
| 4C-D | 2C-N | |
| 2C-D | 2C-G | |
| Tác nhân thay thế 2D | DoI | DoM |
| Doc | DoF | |
| DoB | ||
| Tác nhân thay thế NBoMe | 25H-NBoMe | 25G-NBoMe |
| 25I-NBoMe | 25D-NBoMe | |
| 25B-NBoMe | 25C-NBoMe | |
| 25E-NBoMe | 25I-NB4oMe | |
| 25N-NBoMe | 30C-NBoMe |
Bảng 20 Các hợpchất đại diện của NPS gây ảo giác thuộc nhóm hóa học của tryptamines tổng hợp (danh sách không đầy đủ)
| Nhóm hóa chất | Tên thường gọi | |
| Tryptamines tổng hợp | AMT | 4-Ho-MET |
| 5-IT, 5-API | 4-Aco-MET | |
| 5-APDI | 4-Aco-MPT | |
| 4-ACO-DPT | MIPT | |
| 5-Meo-DPT | DMT | |
| 4-Aco-DMT | 5-Meo-tryptamine | |
| 4-Aco-DALT | DALT | |
| 5-Meo-AMT | 4-Aco-DALT | |
| 5-Meo-DMT | 5-Meo-DALT | |
| 4-Aco-DET | DPT. | |
Phenethylamines của series 2C có ái lực với cả thụ thể 5-HT2 và thụ thể alpha-adrenergic. Chúng có tác dụng phổ biến là ức chế tái hấp thu monoamine (chủ yếu là serotonin và noradrenaline) và cũng có thể gây ra tác dụng trực tiếp hậu synap quan trọng. Các hợp chất này có thể thực hiện hoạt hóa chất chủ vận hoặc chất đối vận liên quan đến các phân nhóm thụ thể liên quan [70]. Trên lâm sàng, series 2C chủ yếu là chất kích thích ở liều thấp hơn (ví dụ: 10 mg cho 2C-B), nhưng liều hơn 10 mg có xu hướng hoạt hóa tâm thần với tác dụng gây ảo giác và entactogenic, trong khi liều từ 30 mg trở lên có thể gây ảo giác hoặc loạn thần dữ dội. Các trường hợp tử vong có liên quan đến các tác nhân 2C-series.
Dẫn xuất phenylethylamine 2C-B, hiện đang được bán thay thế cho MDMA, là chất chủ vận bán phần trên các phân nhóm serotonin receptor 5-HT2A, 5-HT2B và 5-HT2C. Ngộ độc cấp tính được đặc trưng bởi nôn mửa, co giật, hôn mê, giãn đồng tử, thở nhanh, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nhiễm toan chuyển hóa và một loạt các hiệu ứng ảo giác / kích thích tâm thần như những loại thuốc/ma túy liên quan đến hoạt hóa serotonin.
Các tác nhân 2C-E được bán dưới dạng “mescaline” vì tác dụng chủ yếu là gây ảo giác của chúng. Bệnh nhân ngộ độc có biểu hiện mê sảng, ảo giác, kích động tâm thần, hưng phấn, ảo tưởng hoang tưởng, loạn thần cấp dai dẳng, thái độ bạo lực, hiếu động thái quá (đôi khi được định nghĩa là “hội chứng mê sảng kích thích”) [71], tăng thân nhiệt, tăng cường và biến dạng cảm giác (xúc giác, thính giác và khứu giác), buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, giảm oxy máu, thở nhanh và co giật. Tử vong 2-CE đã được báo cáo, và một bệnh não bạch cầu ngộ độc (toxic leukoencephalopathy) gây chết người liên quan đến việc giả định các hợp chất 2C-E cũng đã được mô tả ở một bệnh nhân tâm thần [72].
Tương tự, ngộ độc cấp tính 2C-I được đặc trưng bởi nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu nặng (lớn hơn 220–235 mmHg), tăng thân nhiệt, kích thích tâm thần vận động nặng, co giật, nhân bản tự phát (spontaneous clone), tăng trương lực, cứng cơ, mê sảng, hôn mê và giảm độ bão hòa oxy [73]. Một số triệu chứng phù hợp với hội chứng serotonin nặng, và trong những trường hợp này, có thể cần benzodiazepine, fentanyl, phenobarbital, cyproheptadine, propofol, đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí [74]. Một số trường hợp ngộ độc đã có gây chết người.
Các tác nhân series 2D hoặc D là chất chủ vận thụ thể 5-HT2 mạnh và chất chủ vận toàn phần ở các phân nhóm 5-HT2A và 5-HT2C, tạo ra tác dụng gây ảo giác mạnh, co mạch kéo dài và chủ vận dopaminergic. Ảo giác nghiêm trọng, khó chịu cực độ, cảm giác chân tay và đau cơ thể toàn thể, kích động và nôn mửa là những tác động được báo cáo của người dùng. Trong trường hợp ngộ độc, tác dụng gây ảo giác mạnh có thể kéo dài hơn 24 giờ, kèm theo co thắt mạch máu ở chi trên và dưới, tăng huyết áp, co giật, nhịp tim nhanh, giãn đồng tử và hôn mê [75]. Việc điều trị đòi hỏi phentolamine và / hoặc nitroprusside: tử vong đã được báo cáo.
Hàng chục NBoMe được báo cáo ngày hôm nay trong cơ sở dữ liệu EMCDDA. Chúng được bán dưới dạng “blotter”, “trip”, “smiles”, “N-bomb”, “LSD”, “new LSD”, “synthetic LSD”, “synthetic speed”, “25L”, “25B”, “25C” hoặc với các thuật ngữ tiếng lóng khác. Chúng là những hợp chất rất mạnh, ít nhất là nhiều như LSD. Ngộ độc NBoMe cấp tính được đặc trưng bởi ảo giác nghiêm trọng và kéo dài, kích động bạo lực, lú lẫn tâm thần, trạng thái quan tâm lớn kèm lo âu và cử chỉ tự gây thương tích: các triệu chứng kèm theo là giãn đồng tử, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, đổ mồ hôi, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, co giật, tiêu cơ vân và tổn thương thận (một phần là do kích thích serotonergic mạnh). Hàng chục trường hợp ngộ độc nặng và gây tử vong đã được báo cáo cho đến nay trong các tài liệu y khoa: tỷ lệ tử vong hóa ra là 15% các trường hợp được báo cáo và nhu cầu nhập ICU 40% các trường hợp [76]. Sự hiện diện của ảo giác, cử chỉ tự gây thương tích và trạng thái kích động nghiêm trọng là đặc điểm lâm sàng rõ ràng nhất của ngộ độc NBoMe. Do đó, hầu hết các trường hợp thương tích nghiêm trọng và tử vong ở những bệnh nhân say NBoMe là do hành vi tự gây thương tích và / hoặc cử chỉ liều lĩnh (ví dụ tự ném/quăng bản thân vì nghĩ là đang bay) ở những người mất kiểm soát bản thân. Phương pháp điều trị ban đầu của những trường hợp ngộ độc này trên thực tế chính xác là nhằm mục đích an thần quan trọng và nhanh chóng cho bệnh nhân để ngăn ngừa tổn thương khác bị gây ra; trên thực tế, thường những bệnh nhân này đến cấp cứu sau những cử chỉ tự làm hại (vô thức).
Tryptamines tổng hợp. Các tryptamines và ergolines tự nhiên đã được sử dụng trong nhiều thế kỷ như các chất hoạt hóa thần kinh thu được từ ayahuasca (DMT, dimethyltryptamine), nấm (psilocybin, psilocin) và thực vật (ví dụ ergine, mitragynine); LSD (lysergic acid diethylamide) là tryptamine tổng hợp nổi tiếng nhất và là một trong những chất gây ảo giác mạnh. Các tryptamines tổng hợp mới (ví dụ 5-Meo-AMT, 5-Meo-DMT) (Bảng 18.7) hoạt động như chất chủ vận thụ thể 5-HT2A và 5-HT1A và chất ức chế tái hấp thu serotonin, kích thích ảo giác thị giác, thay đổi nhận thức cảm giác và giải thể nhân cách [77]. Bệnh nhân ngộ độc vào cấp cứu với ảo giác, hoang tưởng, kích động, giãn đồng tử, nhịp tim nhanh nặng, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt và vã mồ hôi: nhiễm toan chuyển hóa, tiêu cơ vân và suy thận có thể hiện diện. Các trường hợp tử vong đã được báo cáo.
Hội chứng độc thần kinh ngoại biên
Nhiều tác nhân xác định độc tính thần kinh ngoại biên (Bảng 18.21): ví dụ, ảnh hưởng độc hại kim loại và hai ngộ độc khác nhau do độc tố tự nhiên được báo cáo trong phần này.
Bảng 21 Các tác nhân chọn lọc gây bệnh thần kinh ngoại biên
| Tác nhân | Bệnh thần kinh/thông tin khác |
| Acrylamide | Bệnh thần kinh sợi trục xa cảm giác và vận động |
| Amiodarone | Hủy myelin ngoại biên |
| Thuốc chống ung thư | Vincristine liên quan mạnh mẽ nhất |
| Thuốc kháng retrovirus | Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside |
| Asen | Bệnh thần kinh sợi trục hỗn hợp chiếm ưu thế cảm giác |
| Buckthorn (Karwinskia humboldtiana) | Bệnh thần kinh hủy myeline của gia súc và con người |
| Bệnh ngộ độc thịt | Xem phần cụ thể |
| Carbon disulphide | Bệnh thần kinh sợi trục đoạn xa cảm giác và vận động |
| Carbon monoxide | Di chứng có thể xảy ra |
| Ciguatoxin | Bệnh thần kinh sợi trục, có khả năng hồi phục |
| Colchicine | Bệnh thần kinh cảm giác và bảo tồn phản xạ |
| Dimethylaminopropionitrile | Bệnh thần kinh niệu sinh dục và cảm giác đoạn xa |
| Disulfiram | Bệnh thần kinh sợi trục đoạn xa cảm giác và vận động |
| Doxorubicin | Sau khi dùng liposomal doxorubicin |
| Etanol | Bệnh thần kinh sợi trục đoạn xa cảm giác và vận động |
| n-Hexane | Bệnh thần kinh sợi trục đoạn xa cảm giác và vận động |
| 2,5-Hexanedione và methyl
N-butyl ketone |
Bệnh thần kinh sợi trục đoạn xa cảm giác và vận động |
| Axit hydrofluoric | Bệnh thần kinh đoạn xa cảm giác (liên quan đến vị trí phơi nhiễm) |
| Isoniazid | Có thể phòng ngừa bằng cách dùng đồng thời pyridoxine |
| Chì | Bệnh thần kinh sợi trục hỗn hợp chiếm ưu thế vận động |
| Thủy ngân | hợp chất thủy ngân hữu cơ |
| Nitrofurantoin | Bệnh thần kinh sợi trục đoạn xa cảm giác và vận động |
| Nitơ oxit | Bệnh thần kinh sợi trục cảm giác với mất sự nhận cảm (proprioception) |
| Thuốc trừ sâu organophosphate | Chỉ các tác nhân đặc hiệu (ví dụ:
triorthocresyl phosphate) |
| Chất chống ung thư chứa bạch kim | Bệnh thần kinh cảm giác |
| Selen | Viêm đa dây thần kinh |
| Tacrolimus | Hủy myelin ngoại biên |
| Thallium | Bệnh thần kinh sợi trục đoạn xa cảm giác và vận động |
| Liệt ve (tick paralysis) | Liệt mềm hướng lên sau khi bị cắn bởi một số loài ve |
| Các Vinca alkaloids | Chất chống ung thư, vincristine |
Độc tố hóa học cũng gây ra các bệnh dây thần kinh sọ não có thể được xem xét trong chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh khác (ví dụ trong Bảng 18.22): thông thường, tổn thương hai bên của các dây thần kinh sọ có thể là một dấu chỉ tốt về độc tính tự nhiên của bệnh thần kinh.
Thallium
Đặc tính hóa học Thallium làm cho muối của nó có độc tính cao vì chúng không vị, không mùi, tan hoàn toàn trong nước và được hấp phụ nhanh qua đường tiêu hóa. Kim loại này rất khó tìm và do tác dụng độc hại, bị giới hạn nghiêm ngặt đối với cộng đồng [78]. Mặc dù có những hạn chế, thallium gây ngộ độc vô tình hoặc cố ý (hành vi phạm tội) được đặc trưng bởi biểu hiện lâm sàng không điển hình trong giai đoạn đầu của ngộ độc thường dẫn đến chẩn đoán bị bỏ sót. Liều tối thiểu gây tử vong của muối thallium là 15 mg / kg [79].
Thallium, một cation hóa trị một tương tự như kali, can thiệp vào các con đường phụ thuộc kali và cuối cùng gây chết tế bào.
Bảng 22 Ví dụ về bệnh thần kinh sọ liên quan đến tác nhân độc hại
| Tác nhân | Dấu hiệu/triệu chứng | Dây thần kinh sọ |
| Methanol | Mù và đồng tử không phản ứng ánh sáng | II |
| Độc tố botulinum | Sụp mí, đồng tử không phản ứng với ánh sáng, sợ ánh sáng | III |
| Liệt cơ chéo trên của mắt, nhìn đôi dọc và xoắn | IV | |
| Dị cảm vùng mặt, yếu khi nhai | V | |
| Suy giảm vị giác và phản xạ hầu họng | IX | |
| Thay đổi giọng nói, giảm phản xạ hầu họng | X | |
| Yếu cổ/vai | XI | |
| Lệch lưỡi, suy giảm khả năng nói, loạn vận ngôn | XII | |
| Thallium | Sụp mí, đồng tử không phản ứng với ánh sáng, sợ ánh sáng | III |
| Liệt cơ chéo trên của mắt, nhìn đôi dọc và xoắn | IV | |
| Không liếc ngoài được, nhìn đôi | VI | |
| Antimuscarinics | Sụp mí, đồng tử không phản ứng với ánh sáng, sợ ánh sáng | III |
| Độc tố uốn ván, strychnine | Co quá mức và cứng hàm | V |
Thallium được phân phối trong tất cả các mô cơ thể, và nó được đặc trưng bởi hoạt hóa tuần hoàn ruột-gan xác định phân là đường thải trừ chính.
Tác dụng độc hại của thallium liên quan đến liều hấp thụ và phương thức phơi nhiễm (phơi nhiễm một lần, lặp đi lặp lại, mạn tính):
■ Ở giai đoạn đầu của ngộ độc (2-4 ngày đầu), bệnh nhân có thể có biểu hiện khó chịu nhẹ ở đường tiêu hóa bao gồm đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy hoặc táo bón liên quan đến suy nhược nặng, đau cơ lan tỏa, đau ngực, thay đổi ST-T không đặc hiệu và (hiếm khi) mất ngủ hoặc ảo giác. Nếu bệnh sử phơi nhiễm thallium âm tính và nếu không có bệnh nhân nào khác liên quan – liên kết với ca bệnh đầu tiên (index case) – thì nghi ngờ lâm sàng là rất khó khăn. Thông thường, bệnh nhân có nhiều lần vào cấp cứu liên tiếp [80]
■ Hội chứng đặc trưng bệnh (pathognomonic syndrome) liên quan chủ yếu đến hệ thống thần kinh ngoại biên
□ Dị cảm đau tiến triển nhanh chóng và bệnh thần kinh ngoại biên bắt đầu từ bàn chân và chân
□ Suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp trong trường hợp nặng
■ Rụng tóc/lông điển hình xuất hiện khoảng 1-2 tuần sau khi tiếp xúc; vào tuần thứ tư, rụng tóc/lông gần như toàn thân (bao gồm lông nách và lông mu) được ghi nhận. Đôi khi loạn dưỡng móng (Mees lines) cũng có thể xuất hiện.
Việc chẩn đoán ngộ độc hiếm gặp này là rất khó khăn. Việc nhận biết sớm ngộ độc cho phép bắt đầu điều trị cụ thể càng sớm càng tốt. Việc xác định nồng độ độc hại của thallium trong máu, nước tiểu hoặc tóc xác nhận chẩn đoán. Các test điện sinh lý rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh lý sợi trục cảm giác vận động và trong quá trình theo dõi tiến triển lâm sàng. Thallium là bức xạ, và X quang bụng có thể được sử dụng để định lượng vật liệu trong đường tiêu hóa.
Việc điều trị bao gồm:
■ Rửa dạ dày trong trường hợp tiêu thụ gần đây và lượng lớn
■ Để ngăn ngừa tác dụng độc hại và tăng loại bỏ thallium, thuốc giải độc Prussian blue (ferric ferrocyanide — viên 500 mg) phải được chỉ định (người lớn: 3g uống ba lần mỗi ngày). Prussian blue đóng vai trò là chất trao đổi kali cho thallium trong ruột, làm tăng sự loại bỏ qua phân của phức hợp thallium-Prussian blue [81, 82]
■ Lợi tiểu cưỡng bức, lọc máu hoặc hemoperfusion không được chỉ định để loại bỏ thallium.
Ngộ độc thallium nên được xem xét khi rối loạn tiêu hóa và dị cảm đau đớn được theo sau bởi rụng tóc/lông.
Uốn ván
Uốn ván là một bệnh hiếm gặp ở các nước phát triển và được đặc trưng bởi các cơn co thắt nghiêm trọng, không kiểm soát được của cơ xương có thể liên quan đến hoạt động co cứng toàn thể (opisthotonos) [83]. Dấu hiệu đầu tiên là lockjaw (cứng hàm), hay trismus, hoặc “risus sardonicus“, do sự co thắt cơ nghiêm trọng của khuôn mặt bao gồm cả cơ cắn. Trong trường hợp nghiêm trọng, suy hô hấp và tử vong có thể xảy ra. Một số dạng uốn ván đã được mô tả: toàn thể (80% của tất cả các trường hợp), cục bộ, ở đầu (cephalic) và sơ sinh [84]. Uốn ván được gây ra bởi một ngoại độc tố (tetanospasmin) được sản xuất bởi Clostridium tetani (hình thành bào tử kỵ khí, gram dương hình que được tìm thấy rộng rãi trong đất và trong đường tiêu hóa). Tetanospasmin (peptide 150 kDa) ngăn chặn sự giải phóng các chất ức chế dẫn truyền thần kinh trong
CNS: mất ức chế dẫn truyền dẫn đến co thắt cơ nghiêm trọng [85]. Thông thường, thời gian ủ bệnh giữa vết thương nguyên phát và biểu hiện lâm sàng là 1-2 tuần. Trong một số trường hợp (lên đến 10%), vết thương ban đầu không thể phát hiện được ở giai đoạn ngộ độc rõ ràng. Mặc dù được điều trị tiên tiến, tỷ lệ tử vong vẫn cao.
Chẩn đoán uốn ván về cơ bản là lâm sàng: đặc trưng bệnh lý là co thắt cơ ở bệnh nhân tỉnh táo với (có thể) vết thương và tiền sử tiêm chủng không đầy đủ. Các xét nghiệm độc tố đặc hiệu hữu ích trong bối cảnh cấp cứu đang được kiểm tra, và việc định lượng nồng độ kháng thể trong huyết thanh – lên đến 0,16 IU / ml có liên quan đến khả năng miễn dịch trước đó.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm ngộ độc strychnin, hạ canxi máu nặng, hội chứng an thần kinh ác tính và phản ứng loạn trương lực cơ [86].
Điều trị dựa trên điều trị triệu chứng, chăm sóc hỗ trợ, chăm sóc vết thương liên quan đến điều trị kháng sinh và trung hòa độc tố [87].
■ Thuốc giãn cơ và thuốc an thần là trụ cột trong điều trị triệu chứng uốn ván và bao gồm việc sử dụng diazepam (0,1-0,2 mg / kg IV) hoặc midazolam (0,05–0,1 mg/kg IV) kết hợp với morphine để điều trị đau. Trong một số trường hợp, một liều 3400 mg diazepam và 1440 mg midazolam trong thời gian 24 giờ đã được dùng để chống lại co thắt cơ bắp [86].Trong trường hợp nặng, thuốc chẹn thần kinh cơ không khử cực (ví dụ rocuronium hoặc vecuronium) đã được dùng để làm liệt thần kinh cơ hoàn toàn, kèm với đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí.
■ Baclofen là một chất chủ vận thụ thể GABA-B. Baclofen đường uống được cho là có sự thâm nhập kém qua hàng rào máu não, và do đó nó không hiệu quả trong uốn ván. Tuy nhiên, chỉ định đường nội tủy đã cho thấy có thể cắt cơn co thắt kịp thời. Việc sử dụng nó bị hạn chế do chi phí và nguy cơ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Baclofen nên được cân nhắc trong trường hợp nặng không đáp ứng với điều trị benzodiazepines [86].
■ Lợi ích được báo cáo với dantrolene và ngộ dộc botulinum (đối với các dạng co thắt cục bộ) trong việc giảm co thắt cơ, chẳng hạn như phong bế ngoài màng cứng và clonidine để giảm rối loạn thần kinh tự động, cần được đánh giá thêm bằng các thử nghiệm có đối chứng trước khi được khuyến cáo là phương pháp điều trị tiêu chuẩn.
■ Cắt lọc vết thương được xác định là vô cùng quan trọng để hạn chế mức độ nghiêm trọng của ngộ độc; điều trị kháng khuẩn clostridiocidal bằng metronidazole được chỉ định nghiêm ngặt.
■ Magiê sunfat hoạt động như một chất đối kháng sinh lý của calcium ở cấp độ tế bào gây giãn mạch, chẹn thần kinh cơ tiền synap và ngăn ngừa giải phóng catecholamine. Nó cũng có đặc tính chống co giật. Điều trị magiê để kiểm soát co thắt uốn ván đã được xác lập từ những năm 1980, khi kiểm soát thành công co thắt uốn ván bằng truyền liên tục đã được báo cáo. Phạm vi nồng độ điều trị trong huyết thanh an toàn là 2-4 mmol / l đã được xác lập [88].
■ Globulin miễn dịch uốn ván ở người (HTIg) trung hòa độc tố đang lưu hành nhưng không có tác dụng đối với độc tố đã liên kết với tế bào thần kinh.Chỉ định càng sớm càng tốt và khi có nghi ngờ lâm sàng. Liều khuyến cáo của HTIg dao động từ 500 đến 6000 IU, tiêm bắp. Thông thường một liều 3000-5000 IU cho trẻ em và người lớn được chỉ định. Thời gian bán hủy của HTIg là 25 ngày.
Về mặt lý thuyết, HTIg nội tủy có khả năng gắn kết độc tố trong quá trình chuyển từ đầu tận hậu synap sang mức tiền synap. Sử dụng globulin miễn dịch nội tủy (ngoài tiêm bắp) có thể có lợi.
Tiêm phòng có hiệu quả trong việc ngăn ngừa ngộ độc nghiêm trọng này.
Ciguatoxin
Ngộ độc cá Ciguatera (CFP: Ciguatera fish poisoning) là do tiêu thụ cá rạn san hô “độc hại” từ các khu vực nhiệt đới hoặc cận nhiệt đới bị ô nhiễm bởi ciguatoxin (CTxs). CTxs là một họ độc tố thần kinh được sản xuất bởi một dinoflagellate thuộc chi Gambierdiscus [89, 90]. Cho đến nay, CFP là bệnh địa phương ở Caribê, Các quần đảo Indo-Pacific Islands, Ấn Độ Dương và Polynesia thuộc Pháp [91, 92]. Tuy nhiên, các trường hợp CFP bản địa gần đây đã được mô tả ở Tây Ban Nha (Quần đảo Canary) và các sinh vật biển có chứa CTxs đã được xác định ở quần đảo Madeira và bờ biển Israel nằm dưới sự mở rộng gần đây của CTxs ở quy mô toàn cầu [93]. Hơn nữa, do toàn cầu hóa, du lịch và sự quan tâm đến các sản phẩm kỳ lạ, các khu vực không lưu hành, chẳng hạn như Châu u hoặc Bắc Mỹ, đãgia tăng các trường hợp CFP nhập khẩu làm dấy lên mối quan tâm “mới” về cách tiếp cận và quản lý y tế của loại ngộ độc “mới” này [94].
CTxs là polyether lipophilic mạnh (hoạt động ở nồng độ nano hoặc pico-mol), liên kết các kênh natri phụ thuộc điện thế và chịu trách nhiệm cho những rối loạn kích thích tế bào đáng kể. Ciguatoxin ổn định trạng thái mở của kênh natri và gây ra sự khử cực dai dẳng.
Chẩn đoán rất khó xác lập, đặc biệt là ở vùng không lưu hành dịch.
Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến bao gồm:
■ Ảnh hưởng đường tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa và tiêu chảy nặng) thường xuất hiện trong vòng 12 giờ và hết sau 24-48 giờ.
■ Hạ huyết áp, bất thường điện giải và thay đổi axit-bazơ (và hiếm khi nhịp tim chậm) gợi ý mức độ nghiêm trọng của ngộ độc
Các triệu chứng ban đầu khác có thể bao gồm suy nhược nặng, khó chịu toàn thân, nấc cụt, đau và yếu chi dưới, ngứa cực độ (không có dấu hiệu da), đau khớp và dị cảm (thường là quanh miệng và tứ chi). Tất cả các biểu hiện lâm sàng này xuất hiện ở một bệnh nhân không sốt. Đặc trưng của bệnh là dị cảm phản ứng với kích thích lạnh, cũng được đặt tên là “đảo ngược nhiệt độ – temperature reversal” hay (chính xác hơn) là “cold allodynia ”
■ Suy nhược nặng thường gặp ở bệnh nhân trong nhiều tháng sau giai đoạn cấp tính [95].
Tỷ lệ tử vong thấp hơn. Dạng CFP mạn tính thường được định nghĩa là sự tồn tại của các triệu chứng trong hơn 2-6 tháng; tỷ lệ mắc CFP mạn tính lên tới 20%. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện tái hoạt hóa ngộ độc sau một thời gian không có triệu chứng thay đổi. Các biểu hiện của CFP mạn tính chủ yếu là thần kinh như dị cảm, rối loạn cảm giác, cold allodynia, ngứa, nhức đầu, rối loạn nhận thức, rối loạn giấc ngủ, lo lắng, mất trí nhớ, trầm cảm và toàn thân (như đau cơ, suy nhược nặng và đau khớp).
Có thể nghi ngờ lâm sàng khi tiền sử dương tính với việc tiêu thụ cá nước mặn (biển) (trước đây đã có liên quan đến CFP) và bệnh nhân báo cáo các triệu chứng thần kinh có thể bao gồm bất kỳ sự kết hợp và trình tự dị cảm, khó cảm, ngứa, allodynia, đau cơ, đau khớp và chóng mặt với khởi phát lên đến khoảng 48 giờ sau khi ăn cá. Triệu chứng tiêu hóa thường xảy ra trước hoặc kèm theo các triệu chứng thần kinh. Cách duy nhất để xác nhận ngộ độc là phát hiện (các) ciguatoxin trong phần thừa của cá hoặc thức ăn đã nấu. Mục bổ sung cho nghi ngờ lâm sàng là các tiêu chí dịch tễ học.
Các test điện sinh lý có thể giúp chẩn đoán phân biệt. Quantitative sensory test (QST) bao gồm các kích thích nhiệt (kích thích ấm và lạnh thông qua thermode tiếp xúc dựa trên Peltier) được chỉ định để định lượng rối loạn cảm giác.
Thật không may, không có thuốc giải độc đặc hiệu, và nhiều tác nhân đã được thử nghiệm với rất ít bằng chứng tốt. Việc điều trị bao gồm:
■ Dùng than hoạt tính nếu ăn phải cá ciguateric gần đây
■ Điều trị triệu chứng được chỉ định (truyền dịch tĩnh mạch)
■ Atropine nên được xem xét trong trường hợp nhịp tim chậm (hiếm khi)
■ Amitriptyline nên được xem xét cho ngứa hoặc đau đầu
■ Gabapentin hoặc pregabalin được sử dụng cho dị cảm
■ Dùng đường tĩnh mạch sớm (trong vòng 72 giờ kể từ khi ngộ độc) liều cao lặp đi lặp lại mannitol (1 g / kg trên 30 phút) có thể đảo ngược tác dụng của CTx bằng cách ức chế mở các kênh natri do ciguatoxin, bằng cách giảm – như hoạt động thẩm thấu – phù tế bào thần kinh và tính dễ bị kích thích của tế bào
■ Mannitol cũng đã được dùng ở những bệnh nhân có biểu hiện ciguatera mạn tính với đáp ứng lâm sàng dương tính cũng lên đến vài tuần hoặc vài tháng sau khi tiếp xúc.
Tóm lại, thật hợp lý khi xem xét sử dụng mannitol trong trường hợp ngộ độc cá ciguatera cấp tính [96]. Các thuốc được sử dụng trong các hội chứng thần kinh khác dường như kiềm chế dị cảm trong các trường hợp ciguatera dai dẳng. Tuy nhiên, bằng chứng trên người có chất lượng thấp đối với tất cả các phương pháp điều trị y tế.
Phản ứng bất lợi gây độc thần kinh của thuốc
Độc tính serotonin
Thuật ngữ “độc tính serotonin” định nghĩa một loạt các biểu hiện lâm sàng có thể được gây ra bởi nhiều chất hoặc hợp chất có khả năng, ở các cấp độ khác nhau, làm tăng kích thích serotonergic. Vì các dấu hiệu và triệu chứng có thể biểu hiện với cường độ khác nhau, hiện tại tại nên nói “độc tính serotonergic” hơn là “hội chứng serotonergic”.
Các triệu chứng có thể xuất hiện trong quá trình điều trị hoặc trong trường hợp quá liều cấp tính [97]. Các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng nhất thường liên quan đến tương tác thuốc-thuốc, đặc biệt là trong điều trị liều cao [98].
Độc tính serotonin có thể được gây ra bởi một loạt các loại thuốc khác nhau và bởi sự kết hợp thuốc khác nhau [99], với con đường chung cuối cùng được cho là dẫn đến sự gia tăng rõ rệt trong dẫn truyền thần kinh serotonergic. Thuốc và các chất liên quan có thể được chia thành:
■ Tiền chất serotonin (ví dụ như bổ sung tryptophan qua chế độ ăn)
■ Chất tăng cường giải phóng serotonin:
□ Ma túy: cocaine, MDMA (“thuốc lắc”)
□ Amphetamine và các dẫn xuất
□ Dextromethorphan
■ Chất chủ vận thụ thể serotonin trực tiếp:
□ Triptans (ví dụ: almotriptan, rizatriptan, sumatriptan)
□ Dẫn xuất ergot (ergotamine và methylergonovine)
□ Opiates (fentanyl, meperidine)
□ Ma túy: LSD
□ Thuốc chống trầm cảm/ổn định tâm trạng (mirtazapine, trazodone, lithium)
■ Các chất ức chế tái hấp thu serotonin:
□ Thuốc chống trầm cảm SSRI, SNRIs (ví dụ: citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine, duloxetine)
□ Amphetamine và các dẫn xuất
□ Cocaine và MDMA (“thuốc lắc”)
□ Thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: amitriptyline, clomipramine, imipramin)
□ Opioid (bao gồm dextromethorphan, meperidine, methadone, pentazocine, pethidine, tapentadol, tramadol) ■ Thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3:
□ ondansetron và granisetron
□ Thuốc kháng histamine: chlorphenamine
□ Thảo dược Herbal: St. John’s wort (Hypericum perforatum)
■ Các chất ức chế chuyển hóa serotonin:
□ MAoIs (selegiline, linezolid, xanh methylen, St. John’s wort)
■ Thuốc nhạy cảm với thụ thể serotonin:
□ Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai (ví dụ: quetiapine, risperi- done, olanzapine, clozapine, aripiprazole)
Hình ảnh lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán
Biểu hiện rất khác nhau, từ các triệu chứng nhẹ đến hội chứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng (Bảng 18.23). Khởi phát nhanh chóng, trong vòng vài giờ kể từ khi thay đổi thuốc hoặc sau khi dùng quá liều cấp tính. Theo cách tương tự, triệu chứng thường khỏi trong vài giờ (ngay cả khi nó có thể kéo dài hơn 48 giờ đối với các dạng nghiêm trọng nhất) từ việc ngừng sử dụng tác nhân gây bệnh và sau các biện pháp điều trị thích hợp. Các tác động nghiêm trọng nhất luôn là kết quả của tăng thân nhiệt và tiêu cơ vân [100].
Chẩn đoán dựa trên bệnh sử dược lý và độc tính và sự hiện diện của các dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng [101]. Xét nghiệm phân tích dược lý-độc chất học có thể giúp xác định tác nhân/các tác nhân gây ra, đặc biệt là trong trường hợp không rõ bệnh sử và trong các trường hợp lạm dụng thuốc [102].
Mặc dù độc tính serotonin có (trong các biểu hiện nghiêm trọng nhất của nó) các đặc điểm chung với hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) [103], có thể phân biệt hai dạng dựa trên bệnh sử dược lý và các biểu hiện thần kinh. Trong độc tính serotonin, trên thực tế, hiếu động thái quá, clones, run và tăng phản xạ có mặt, trong khi đó NMS có chậm vận động và cứng cơ là đặc trưng [101].
Bảng 23 Dấu hiệu/triệu chứng ngộ độc serotonin nhẹ, trung bình và nặng
| Thần kinh cơ | Tự trị | Khác | |
| Nhẹ | Chứng ngồi không yên (Akathisia)
Tăng phản xạ Đa động (clonus) có thể thúc đẩy được |
Tiêu chảy
Nhịp tim nhanh Tăng huyết áp |
Lo lắng mất ngủ |
| Trung bình | Đa động
Giật cơ Run |
Tăng thân nhiệt
Giãn đồng tử Vã mồ hôi |
Kích động |
| Nghiêm trọng | Suy hô hấp Co cứng
Tiêu cơ vân |
Tăng thân nhiệt nặng | Lú lẫn
Ngủ gà |
Việc quản lý và điều trị lâm sàng dựa trên:
■ Các biện pháp hỗ trợ (và chăm sóc đặc biệt trong trường hợp nặng)
■ Theo dõi phân tích các chỉ số tổn thương cơ quan (ví dụ: CK, myoglobin)
■ Giãn cơ và điều trị co giật cơ bằng benzodiazepin
■ Làm mát bằng đá, nước lạnh, chăn làm mát
■ Điều trị cụ thể với chất đối kháng serotonin cyproheptadine mỗi os (liều đầu tiên 12 mg, sau đó là 4 mg/h cho bốn liều: điều trị có thể kéo dài), hoặc, thay thế bằng chlorpromazine IV (25-50 mg).
Hội chứng an thần kinh ác tính
Hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) là một trường hợp cấp cứu thần kinh không thường gặp, nhưng có khả năng gây chết người. NMS có thể xảy ra trong khi điều trị bằng thuốc an thần kinh (0,022,5% bệnh nhân dùng thuốc an thần kinh) hoặc cai thuốc chủ vận dopamine, chẳng hạn như ở bệnh nhân Parkinson [104]. Các yếu tố thúc đẩy và cơ chế biểu hiện lâm sàng tiềm ẩn là rất nhiều và chưa được hiểu hoàn toàn, nhưng tác dụng ức chế thụ thể dopamine D2 luôn có liên quan. Sự thiếu hụt trung tâm của dẫn truyền thần kinh dopaminergictại các con đường nigrostriatal, mesolimbic và hạ đồituyến yên có vẻ là then chốt. Tuy nhiên, các cơ chế ngoại vi liên quan đến chức năng ty thể cơ xương bị thay đổi cũng có thể liên quan [105].
Biểu hiện lâm sàng chính của NMS là [106]:
■ Tăng thân nhiệt trên 38°C (100 °F) có thể vượt quá 41 °C (106 °F)
■ Cứng cơ do sự tổn thương của hạch nền dopaminergic :
□ Triệu chứng chính là cứng ống chì (lead pipe rigidity) với sự kháng lại các chuyển động thụ động
□ Rối loạn vận động ngoại tháp, run, chậm cử động bradykinesia, vô động – akinesia và vẻ mặt như đeo mặt nạ -hypomimia thường cũng hiện diện.
■ Tiêu cơ vân (tăng creatine kinase ít nhất bốn lần so với giá trị bình thường)
■ Thay đổi trạng thái tâm thần bao gồm lú lẫn, mê sảng và ngủ gà đến hôn mê. Kích động căng trương lực hiếm khi được mô tả là đặc điểm khởi phát
■ Thay đổi thần kinh tự động và không ổn định, chẳng hạn như tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, xanh xao, tiểu không tự chủ
■ Trạng thái tăng chuyển hóa với nhịp tim nhanh và thở nhanh.
Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và dựa trên chỉ số nghi ngờ cao, dựa trên sự hiện diện của các dấu hiệu/triệu chứng đặc trưng và dựa trên việc dùng một hoặc nhiều thuốc an thần kinh [107]. Có thể tăng CK, và tăng bạch cầu là phổ biến.
Mục tiêu của việc điều trị là [108, 109]:
■ Các biện pháp hỗ trợ, chăm sóc đặc biệt và theo dõi liên tục nhiệt độ cơ thể
■ Giãn cơ: benzodiazepin, dantrolene, thuốc chẹn thần kinh cơ (tránh succinylcholine)
□ Dantrolene: 1 mg/kg IV nhanh, lặp lại khi cần mỗi 5-10 phút với tổng liều tối đa là 10 mg/kg
■ Làm mát bằng nước đá, nước lạnh , chăn làm mát (thuốc hạ sốt như acetaminophen và axit acetylsalicylic thường không hiệu quả)
■ Có thể điều trị đặc hiệu với các chất chủ vận thụ thể dopaminergic (ví dụ bromocriptine, amantadine, cabergoline)
□ Bromocriptine: 2,5–10 mg đường uống hoặc qua sonde dạ dày 3–4 lần/ngày.Liều người lớn trung bình là 5 mg mỗi 8 giờ có thể tăng lên tối đa 20 mg mỗi 6 giờ
Độc tính lithium do dùng quá nhiều thuốc mạn tính
Lithium là một cation chủ yếu được sử dụng để điều trị trầm cảm lưỡng cực và các rối loạn tâm thần khác. Mặc dù lithium đã được sử dụng trong điều trị trong hơn 60 năm, nhưng dược lý chính xác về tác dụng điều trị của nó vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ: một số cơ chế hoạt động được đưa ra giả thuyết [110]:
■ Tác dụng trên hệ thống truyền tin thứ hai với sự ức chế inositol monophosphatase và suy giảm inositol
■ Giảm hoạt động của protein kinase C, thay đổi dẫn truyền thần kinh thông qua các tác động đến biểu hiện gen
■ Kích thích neurogenesisthông qua các hoạt hóa gián tiếp trên các yếu tố tăng trưởng thần kinh
■ Tăng cường hoạt hóa serotonin bằng một số cơ chế, bao gồm tăng tổng hợp dẫn truyền thần kinh, ức chế các autoreceptor serotonin 5-HT1A tiền synap và giảm điều hòa receptor 5-HT2 hậu synap
■ Tạo điều kiện giải phóng norepinephrine và tăng cường hoạt hóa glutamatergic
Lithium chủ yếu là một chất độc thần kinh, độc tính thần kinh của nó không tương quan với nồng độ trong huyết thanh.
Phơi nhiễm lithium có thể được chia thành ba loại độc tính chính:
■ Độc tính cấp tính: độc tính phụ thuộc vào tốc độ hấp thụ và phân phối.
■ Độc tính mạn tính C: bệnh nhân có tải trọng lithium ổn định trong cơ thể khi nồng độ trong huyết thanh được duy trì trong phạm vi điều trị, nhưng trạng thái cân bằng nhẹ nhàng này được thay đổi bởi các nhiễu loạn nhỏ, bằng cách tăng cường hấp thu hoặc phổ biến hơn là giảm loại bỏ: thậm chí một sự thay đổi tối thiểu của trạng thái cân bằng giữa lượng tiêu thụ và loại bỏ có thể dẫn đến tính độc.
■ Độc tính cấp tính trên nền mạn tính: bệnh nhân dùng một lượng lithium tăng lên (cố ý hoặc vô ý) trong bối cảnh tải trọng lithium cơ thể ổn định. Với sự bão hòa mô, bất kỳ lithium thêm vào nào cũng dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng độc tính.
Độc tính nghiêm trọng thường được gây ra bởi quá liều mạn tính ở bệnh nhân dùng liều điều trị ổn định với suy thận. Bất kỳ trạng thái nào gây mất nước, giảm natri hoặc tái hấp thu natri quá mức đều có thể dẫn đến tăng tái hấp thu lithium, tích tụ và có thể ngộ độc, đặc biệt là ở bệnh nhân rất lớn tuổi [111]. Quá liều cấp tính, ngược lại, thường ít nghiêm trọng hơn.
Lithium xâm nhập vào tế bào và thay thế cho natri hoặc kali: nó được cho là ổn định màng tế bào. Với nồng độ quá mức, như trong các trường hợp tích lũy, nó làm giảm sự kích thích thần kinh và dẫn truyền synap.
Tiêu thụ cấp tính các chế phẩm có chứa lithium tạo ra các triệu chứng tiêu hóa sớm chiếm ưu thế (buồn nôn, nôn mửa và tiêu chảy), mất nước và chóng mặt, và chúng có thể là theo tư thế: biểu hiện thần kinh là một dấu hiệu muộn trong độc tính cấp tính khi lithium tái phân bố lại từ từ vào CNS, trong khi các bất thường điện tâm đồ (như sóng T dẹt hoặc đảo ngược, kéo dài khoảng QT) và nhịp tim chậm đã được báo cáo.
Bệnh nhân ngộ độc mạn tính thường có biểu hiện toàn thân khi nhập viện. Độc tính có thể nghiêm trọng với nồng độ lithium chỉ cao hơn một chút so với phạm vi điều trị, hoặc thậm chí trong phạm vi bình thường [112]: nồng độ lithium trong huyết thanh cung cấp ảnh chụp nhanh về nồng độ lithium trong máu nhưng không phải lúc nào cũng phản ánh nồng độ lithium trong các khoang cơ thể khác. Thông thường, bệnh nhân ngộ độc mạn tính có nồng độ BUN và creatinine tăng cao và các bằng chứng khác về mất nước hoặc suy thận. Các triệu chứng chính của ngộ độc nhẹ-trung bình và nặng được tóm tắt trong Bảng 18.24.
Việc phục hồi rất chậm, và bệnh nhân có thể vẫn còn lú lẫn hoặc ngủ gà trong vài ngày đến vài tuần. Hiếm khi, rối loạn chức năng tiểu não và nhận thức là dai dẳng: hội chứng này, đôi khi được gọi là SILENT (hội chứng ngộ độc thần kinh do lithium không hồi phục), là một rối loạn chức năng thần kinh do điều trị lithium mạn tính/kéo dài trong trường hợp không có bệnh thần kinh trước đó kéo dài ít nhất 2 tháng sau khi ngừng thuốc. Các trường hợp của chứng sa sút trí tuệ tiến triển nhanh, tương tự như bệnh Jakob-Creutzfeldt, đã xảy ra và thường có thể đảo ngược.
Bảng 24 Dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc mạn tính lithium
| Ngộ độc nhẹ đến trung bình | Thần kinh: thờ ơ, yếu cơ, nói lắp, loạn vận ngon, rung giật nhãn cầu, thất điều, run, tăng phản xạ, múa vờn, đa động, múa giật, co cứng và tác động ngoại tháp
Tim mạch: T dẹt hoặc đảo ngược và ST chênh xuống ở chuyển đạo bên |
| Ngộ độc nặng | Thần kinh: mê sảng kích động, lú lẫn, ngủ gà, hôn mê, co giật, tăng thân nhiệt
Tim: nhịp tim chậm, ngừng nút xoang, block tim hoàn toàn |
Bệnh nhân đang điều trị mạn tính dùng thêm một lượng lithium bổ sung (cố ý hoặc vô ý) có nguy cơ mắc các dấu hiệu và triệu chứng của cả độc tính cấp tính và mạn tính.
Điều trị ngộ độc lithium dựa trên:
■ Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân khó chịu
■ Bù dịch ở bệnh nhân mất nước
■ Tăng cường loại bỏ lithium: điều này có thể đạt được thông qua □ Chạy thận nhân tạo (có thể lọc lithium 60–170 ml/phút): được chỉ định ở những trường hợp ngộ độc nặng kèm co giật hoặc tình trạng tâm thần bất thường nghiêm trọng và ở bệnh nhân vô niệu. Lọc máu nhiều lần có thể là cần thiết
□ Lọc máu tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) (có thể lọc lithium 28–62 ml/phút): kỹ thuật này được lựa chọn trong trường hợp ngộ độc nặng được điều trị trong ICU
□ Lợi tiểu cưỡng bức: kỹ thuật này làm tăng nhẹ bài tiết lithium so với hydrat hóa bình thường và không được khuyến cáo
□ Lợi tiểu bình thường (độ thanh thải lithium thận bình thường 20–25 ml / phút): cần đảm bảo loại bỏ lithium chậm và tiến triển nếu nồng độ natri và kali trong huyết tương được duy trì ở các giá trị bình thường-cao để tạo điều kiện cho việc loại bỏ lithium. Điều trị này là sự lựa chọn tốt nhất trong ngộ độc mạn tính
Vai trò của trung tâm kiểm soát chất độc và các phân tích độc chất học
Các trung tâm chống độc (PC) là một dịch vụ y tế công ích chuyên biệt “… chịu trách nhiệm cung cấp tư vấn chuyên môn và tư vấn về chẩn đoán, tiên lượng, điều trị và có thể dự phòng ngộ dộc ở người” (Nghị quyết EEC 1990). Họ cung cấp 24/7 một tư vấn y tế chuyên khoa cho các vấn đề độc chất. Các phương pháp hoạt động của PC, dựa trên việc trao đổi thông tin qua điện thoại mà không có khả năng can thiệp trực tiếp vào đối tượng ngộ độc, đại diện cho một ví dụ độc đáo trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và hình thức hoạt động y tế từ xa hoàn toàn đầu tiên. Một đội ngũ nhân viên tận tâm của các bác sĩ chuyên khoa/chuyên viên được đào tạo thực hiện các hoạt động chuyên khoa y tế tại PC và liên lạc qua điện thoại với PC là phương pháp được lựa chọn để có được thông tin liên quan đến việc quản lý y tế về ngộ độc.
Sự tư vấn của PC bởi các bác sĩ, cả hoạt động trong lĩnh vực cấp cứu hoặc trong các khoa bệnh viện khác, dường như hoàn toàn tự nhiên nếu chúng ta xem xét sự không đồng nhất của các chất có khả năng gây ngộ độc – ước tính là hơn 11.000.000 – và những khó khăn mà các nhà độc học lâm sàng phải đối mặt để quản lý quá trình chẩn đoán-điều trị kết hợp các đánh giá hóa học và lâm sàng. Hơn nữa, một số thông tin lâm sàng trong các tài liệu y khoa liên quan đến ngộ độc và độc chất đôi khi là giai thoại và thường mâu thuẫn. Ngược lại, những nỗ lực phổ biến cơ sở dữ liệu và các công cụ tư vấn cho các trường hợp cấp cứu ngộ độc được giao phó cho các bác sĩ chuyên khoa khác đã tỏ ra không hiệu quả, vì các cơ sở dữ liệu đã được chứng minh là dư thừa/rườm rà thông tin để xử lý trường hợp đơn giản hơn, và ngược lại, các trường hợp không sử dụng được ở những bệnh nhân khó, không điển hình hoặc trong ngộ độc hỗn hợp.
Việc sử dụng tư vấn của PC là không có hệ thống hoặc liên tục và bị ảnh hưởng mạnh mẽ cả bởi kinh nghiệm cá nhân và loại ngộ độc mà các bác sĩ đang phải đối mặt. nhìn chung, PC được hội chẩn trong khoảng một phần ba số bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc cấp vào cấp cứu.
Mặt khác, các vấn đề như thông tin thuốc, phản ứng có hại của thuốc hoặc ảnh hưởng của phơi nhiễm mạn tính hoặc kéo dài hiếm khi được thảo luận với nhà độc chất học lâm sàng, mặc dù việc quản lý các tình huống này hoàn toàn nằm trong các kỹ năng chuyên môn của PC dành riêng cho việc quản lý các trường hợp phức tạp.
Mối quan hệ được thiết lập giữa bác sĩ chuyên khoa và nhà độc chất học lâm sàng bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi chất lượng dịch vụ do PC cung cấp. Bác sĩ cấp cứu và bác sĩ thần kinh cần lời khuyên về độc tính lâm sàng đầy đủ-toàn diện, ngay cả khi qua điện thoại, có nội dung lâm sàng và kinh nghiệm rõ ràng và hoàn toàn thích hợp với bệnh nhân đang được kiểm tra (đánh giá “cá thể hóa”). Sự tương tác và hợp tác lâm sàng chặt chẽ giữa nhà độc chất học lâm sàng và bác sĩ / nhà thần kinh học cấp cứu đại diện cho chiến lược chiến thắng để tối ưu hóa việc sử dụng các nguồn lực và đảm bảo sự phù hợp của việc điều trị. Khi đánh giá vấn đề lâm sàng cá nhân, cần phải tính đến đặc thù của bối cảnh cụ thể , bao gồm các đặc điểm tổ chức của bệnh viện, khả năng thực hiện các xét nghiệm độc tính cấp cứu và sự sẵn có của thuốc giải độc là những nhu cầu thiết yếu để quản lý bệnh nhân đúng đắn.
Những lý do cho sự tương tác giữa bác sĩ cấp cứu / bác sĩ thần kinh và nhà độc chất học lâm sàng không được đại diện độc quyền bởi sự tư vấn cho “điều trị trong giờ đầu tiên”. Việc tiếp tục đồng quản lý bệnh nhân trong suốt quá trình chẩn đoán – điều trị mở rộng nội dung hợp tác giữa các chuyên gia và cho phép tối ưu hóa việc tiếp tục các liệu pháp, ngăn ngừa nhập viện không cần thiết hoặc xuất viện sớm và thiết lập theo dõi có mục tiêu ở những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển di chứng.
Phân tích độc tính trên máu / nước tiểu
Trong nhiều trường hợp, một số xét nghiệm thường quy về phân tích sinh hóa và khí máu bình thường có thể được sử dụng hữu ích trong chẩn đoán và quản lý ngộ độc cấp tính. Tuy nhiên, đó là việc xác định số lượng các chất độc hại được hấp thụ và hiện diện trong cơ thể, thông qua phân tích độc chất, có thể xác nhận chẩn đoán nghi ngờ và cho phép áp dụng chính xác các phương pháp điều trị bằng thuốc giải độc (và, hiếm khi hơn, các công nghệ thanh lọc ngoài cơ thể), cũng như hình thành chẩn đoán chính xác bất kể các dấu hiệu và triệu chứng hiện có. Thật không may, các xét nghiệm chẩn đoán độc tính đặc hiệu vẫn hiếm khi có sẵn trong hầu hết các khoa cấp cứu.
Các xét nghiệm phân tích độc chất có thể là định tính, bán định lượng hoặc định lượng; Mỗi phương pháp có các lĩnh vực ứng dụng và thời gian phản hồi khác nhau và độ tin cậy và độ chính xác thay đổi và đòi hỏi các kỹ năng phân tích cụ thể.
Việc sàng lọc nước tiểu của một số chất gây nghiện và ma túy đại diện cho xét nghiệm phân tích độc chất phổ biến và đơn giản nhất. Đối mặt với một số ưu điểm, chẳng hạn như chi phí hạn chế và dễ thực hiện, có rất nhiều hạn chế liên quan, ví dụ, để Độ nhạy thấp (âm tính giả) đối với các phân tử thuộc cùng loại thuốc và độ đặc hiệu hạn chế (dương tính giả), đối với phản ứng chéo giữa các loại thuốc. Một sự bất thường hơn nữa được đưa ra bởi ma trận nước tiểu: trên thực tế, trong nước tiểu (a) dương tính với thuốc có thể liên quan đến việc dùng liều điều trị đơn giản, (b) điểm cắt (cut-off) có thể không cho phép phát hiện nồng độ độc chất của một số phân tử thuộc loại được test, (c) nồng độ của các tác nhân độc hại được loại bỏ bị ảnh hưởng bởi lợi tiểu và độ thanh thải thận, và (d) một số chất (ví dụ như chất gây nghiện) vẫn dương tính trong nước tiểu trong nhiều ngày sau khi dùng, ngay cả khi chúng không còn là nguyên nhân gây ra tác động độc hại có thể phát hiện được trên lâm sàng.
Trong nhiều trường hợp, chỉ có xét nghiệm máu định lượng mới có lợi ích chẩn đoán: đây là những chất độc (như các tác nhân “tổn thương”) mà mối tương quan tác dụng-liều dùng đã được biết đến, kiến thức về nó có ý nghĩa điều trị rõ ràng, như trong trường hợp paracetamol, salicylic, digoxin, theophylline, carbamazepine, phenobarbital, thuốc chống trầm cảm ba vòng, metanol, ethylene glycol, lithium, boron, sắt và các kim loại khác.
Tuy nhiên, sự sẵn có của dữ liệu phân tích, cả định tính và định lượng, không thể tách rời khỏi đánh giá lâm sàng của nó: trên thực tế, nhiều yếu tố chẳng hạn như phương thức và thời gian trôi qua – time elapsed từ giả định, metabolic-kinetic interference (ví dụ trao đổi chất/chuyển hóa) và động lực học độc chất, cũng như các phương pháp điều trị được thực hiện, điều kiện ý nghĩa của chúng.
Chỉ có một vài bệnh viện bố trí các phòng thí nghiệm có khả năng đảm bảo phân tích độc tính định lượng khẩn cấp của một loạt các xenobiotic quan trọng. Một sự sẵn có tốt hơn và tổ chức các dịch vụ xét nghiêm độc chất khẩn cấp chắc chắn sẽ được mong muốn ở vài quốc gia, đặc biệt là liên quan đến việc phân tích các chất độc “lesional” (ví dụ như glycols, kim loại, dung môi) và các chất gây nghiện mới. Cho đến nay, ở một số khu vực / quốc gia, các xét nghiệm độc tính định lượng trên máu và nước tiểu có sẵn trong bối cảnh cấp cứu: tuy nhiên việc hội chẩn PC có thể chặn nhu cầu xét nghiệm của từng trường hợp và kích hoạt các phòng thí nghiệm có khả năng thực hiện các xét nghiệm độc chất cần thiết.
Thuốc giải độc được lựa chọn hữu ích để điều trị các tác dụng gây độc thần kinh
Các thuốc giải độc là các hợp chất cho phép cải thiện tiên lượng quoad vitam hoặc quoad functionem của ngộ độc. Do đó, chúng đóng một vai trò quyết định trong việc quản lý bệnh nhân ngộ độc ngay cả khi chúng được sử dụng trong bối cảnh điều trị đa thuốc và cùng với các phương pháp điều trị hỗ trợ khác.
Một số thuốc giải độc thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng, và tác dụng điều trị và tác dụng phụ của chúng được biết đến rộng rãi (ví dụ naloxone, flumazenil); những loại khác hiếm khi được sử dụng, và sự tồn tại và tính sẵn có của chúng thường không được biết, mặc dù trong một số trường hợp, chúng là thuốc cứu mạng thực sự.
Việc sử dụng thuốc giải độc thích hợp có thể dựa trên (a) chỉ dựa trên dữ liệu bệnh sử, hoặc (b) dựa trên dữ liệu bệnh sử liên quan đến hình ảnh lâm sàng, hoặc (c) nó có thể yêu cầu sử dụng các xét nghiệm độc chất ghi nhận mức độ nặng của ngộ độc.
Hiệu quả lâm sàng của một số thuốc giải độc là ngay lập tức: ví dụ như naloxone và flumazenil, hoạt động như các chất đối kháng cạnh tranh cụ thể trên các thụ thể opioid và benzodiazepine, tương ứng. Đối với tính chọn lọc của hành động này, liên quan đến an toàn sử dụng, hai thuốc giải độc này cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán ex adjuvantibus của hôn mê không rõ nguyên nhân. Mặt khác, một sốthuốc giải độc chỉ có thể trung hòa một số tác động độc hại của xenobiotic; do đó, nếu liều lượng chất độc cao, có khả năng việc sử dụng thuốc giải độc sẽ không hoàn toàn hiệu quả.
Hiệu quả lâm sàng của thuốc giải độc phụ thuộc nghiêm ngặt vào thời gian sử dụng. Một ví dụ là việc sử dụng naloxone: thuốc giải độc duy trì khả năng thay thế opioid khỏi receptor, nhưng nếu tổn thương não thiếu oxy đã phát sinh, việc sử dụng muộn của nó không thể cho phép trở lại ad integrum của chức năng não. Tương tự, thuốc giải độc ức chế sự hình thành các chất chuyển hóa độc hại rất hữu ích khi được sử dụng trước khi chất độc được chuyển hóa. Trên thực tế, chỉ có việc sử dụng sớm ethanol hoặc fomepizole trong ngộ độc ethylene glycol và metanol mới có thể ngăn ngừa sự khởi phát tổn thương cơ quan do các chất chuyển hóa của các xenobiotic này gây ra.
Do đó, việc sử dụng đúng thuốc giải độc trong quản lý bệnh nhân ngộ độc cấp tính đòi hỏi kiến thức về cả hiệu quả của thuốc giải độc và thời điểm sử dụng chính xác. Trong một số trường hợp, việc sử dụng thuốc giải độc đúng cách và kịp thời có thể giúp tránh các thủ thuật chẩn đoán thêm, đòi hỏi khắt khe và tốn kém. Thuốc giải độc hữu ích để điều trị một số tác dụng gây độc thần kinh và ngộ độc được trình bày trong Bảng 25.
Bảng 25 Các thuốc giải độc chính hữu ích trong ngộ độc và ngộ độc gây tác dụng độc thần kinh trong bối cảnh cấp cứu
| Thuốc giải độc và đường dùng | Chỉ định chính | Cơ chế hoạt động chính |
| Ethanol, IV | Methanol, ethylene glycol | Ức chế cạnh tranh alcohol dehydrogenase |
| Atropine sunfat, IV | Carbamates, organophosphates, tác nhân thần kinh, hội chứng cholinergic | Đối kháng cạnh tranh trên thụ thể muscarinic |
| Xanh methylen, IV | Các tác nhân gây methemoglobinemia (ví dụ nitrit) | Phục hồi tình trạng huyết sắc tố bình thường |
| Dantrolene natri, IV | NMS và tăng thân nhiệt ác tính | Ức chế giải phóng canxi từ màng lưới sarcoplasmic |
| Physostigmine salicylate, IV | Hội chứng kháng cholinergic trung ương | Ức chế đảo ngược acetylcholinesterase |
| Flumazenil, IV | Benzodiazepine | Đối kháng thụ thể |
| Glucagon, IV | Thuốc chẹn beta | Tăng cAMP nội bào |
| Idarucizumab, IV | Bất hoạt Dabigatran | Kháng thể đơn dòng |
| Hydroxocobalamin, IV | Xyanua | Liên kết với xyanua để tạo thành cyanocobalamin |
| Naloxone, IV, IM, IN | Opioid | Chất đối kháng cạnh tranh trên thụ thể opioid |
| Natri thiosulphate, IV | Xyanua | Chuyển đổi xyanua trong thiocyanate |
| Pyridoxine, IV | Isoniazid, hydrazine | Chất tăng cường mức GABA CNS |
| Ethylene glycol | Chuyển đổi các chất chuyển hóa glyoxylates thành glycine | |
| Vitamin K, IV, IM, uống | Warfarin | Kích hoạt các yếu tố đông máu trong bệnh phụ thuộc vitamin K |
| Bromocriptine, uống | Hội chứng an thần kinh ác tính | Chất chủ vận dopaminergic |
| Cabergoline, uống | Hội chứng an thần kinh ác tính | Chất chủ vận dopaminergic |
| Canxi gluconate, IV, da | Florua | Bất hoạt florua |
| Cyproheptadine, uống | Hội chứng serotonin | Tác dụng đối kháng với thụ thể serotonin và histamine |
| Chlorpromazine, IV | Hội chứng serotonin | Tác dụng đối kháng với thụ thể serotonin và histamine |
| Dantrolene, IV, uống | NMS | Ức chế giải phóng canxi từ màng lưới sarcoplasmic |
| Fomepizole, IV | Ethylene glycol, metanol | Ức chế cạnh tranh alcohol dehydrogenase |
| L-Carnitine, IV | Tăng amoniac máu, ngộ độc gan và bệnh não do axit valproic | Tăng Levocarnitine |
| Octreotide, IV | Hạ đường huyết do sulfonylurea hoặc quinine | Sự đối kháng của việc giải phóng insulin |
| Pralidoxime, IV | organophosphates | Tái tạo AChE |
| Kháng độc tố botulinum, IV | Bệnh ngộ độc thịt | Bất hoạt độc tố |
| Thiamine, IV, IM | Ethanol, ethylene glycol | Bệnh não Wernicke và hội chứng Wernicke- Korsakoff |
| Dimercaptopropane sulfonate (DMPS), IV, uống | Thủy ngân, chì, polonium, coban | Chelator |
| Glyceridase, IV | Độc tính methotrexate | Cytoprotectant, bất hoạt methotrexate |
| Nhện góa phụ đen (Latrodectus spp.) kháng nọc độc | Góa phụ đen và nhện Latrodectus tredecimguttatus | Bất hoạt nọc độc |
| 2,3-Dimercaptopropane sulfonate (DMSA), uống | Asen, lewisite, thủy ngân, chì | Chelator |
| Vắc-xin bệnh dại | Dự phòng bệnh dại (trước và sau phơi nhiễm) | Tiêm chủng chủ động |
| Argatroban, IV | Giảm tiểu cầu heparin | Ức chế thrombin |
| Blu di Prussia, uống | Caesium, thallium | Bộ trao đổi ion làm tăng sự di chuyển của thallium và caesium vào đường tiêu hóa |
| Axit
diethylenetriaminepentaacetic (Ca-DTPA, Zn-DTPA), IV |
Americium, plutonium | Chelator |
| Penicillamine, uống | Đồng ( hội chứng Wilson), thủy ngân, chì | Chelator |
| Uridine triacetate, uống | 5-Fluorouracil / capecitabine | Bất hoạt các chất chuyển hóa độc hại |
IV tiêm tĩnh mạch, IM tiêm bắp, IN đường trong mũi
Câu hỏi lâm sàng
Câu 1
Bệnh nhân nữ 47 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì bệnh nhân không phản ứng và được tìm thấy trong nhà để xe của cô ấy. Bệnh nhân có tiền sử đau mạn tính, trầm cảm và từng có ý định tự tử. Nhiệt độ là 35 C (95 F), huyết áp là 106/64 mmHg, mạch là 108/phút và nhịp thở là 22/phút. SpO2 là 96% trên không khí phòng. Bệnh nhân co chi khi có kích thích đau nhưng không tuân theo y lệnh. Đồng tử hai bên bằng nhau và có phản ứng, soi đáy mắt không thấy phù gai thị. Nghe phổi cho thấy thỉnh thoảng thở khò khè. Không có tiếng thổi ở tim. Bụng mềm và không chướng với nhu động ruột giảm. Không có phù chi. Kết quả xét nghiệm như sau:
- Sodium: 144mEq/L
- Chloride: 108mEq/L
- Bicarbonate: 18mEq/L
- Creatinine: 0.8 mg/dL
- Glucose: 120mg/dL
Đặt ống nội khí quản sau đó thở máy và các biện pháp hỗ trợ khác được bắt đầu. Chụp MRI não thu được vài ngày (xin xem hình ảnh bên dưới).
Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất gây ra tình trạng hiện tại của bệnh nhân này?
- Acute salicylate toxicity
- Carbon monoxide poisoning
- Opioid drug overdose
- Prolonged hypothermia
- Toxic alcohol ingestion
| Carbon monoxide poisoning | |
| Epidemiology |
|
| Manifestations | Mi Id-mode rate
Severe
|
| Diagnosis |
|
| Treatment |
|
| ABG = arterial blood gas | |
Đáp án: B. Carbon monoxide poisoning
Bệnh nhân này rất có thể đã bị ngộ độc carbon monoxide (CO) cấp tính. Điều này có thể do hít phải khí thải ô tô trong không gian kín (ví dụ: nhà để xe), một trường hợp thường được cố ý để tự tử. CO gây ra độc tính bằng cách làm giảm khả năng cung cấp và sử dụng oxy (O2) theo 3 cách:
- CO liên kết với Hemoglobin có ái lực lớn hơn O2 làm giảm khả năng mang O2.
- CO gây ra sự dịch chuyển sang trái trong đường cong phân ly hemoglobin, làm giảm tải O2 trong các mô.
- CO phá vỡ quá trình phosphoryl hóa oxy trong ty thể.
Bệnh nhân ngộ độc khí CO thường tiến triển các biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu oxy não, bao gồm đau đầu, chóng mặt và lú lẫn. Nhiễm độc nặng có thể gây thiếu máu cơ tim, co giật, hôn mê và tử vong. Các dấu hiệu sinh tồn thường phần lớn không đáng kể. SpO2 là bình thường, vì máy đo oxy không thể phân biệt giữa oxyhemoglobin và carboxyhemoglobin. Kết quả xét nghiệm có thể cho thấy nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion (AGMA – anion gap metabolic acidosis) do toan axit lactic do thiếu oxy mô ngoại vi. Tổn thương não vĩnh viễn do thiếu oxy có thể xảy ra, bằng chứng là chụp cộng hưởng từ của bệnh nhân này cho thấy tăng đậm độ hai bên ở vùng cầu nhạt (globus pallidus), một khu vực rất nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy.
(Lựa chọn A) Độc tính salicylate cấp tính thường gây ra AGMA cũng như thở nhanh (dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp nguyên phát và rối loạn hỗn hợp toan kiềm); tuy nhiên, kết quả thiếu oxy trên MRI não thường không ghi nhận.
(Lựa chọn C) Quá liều opioid gây ức chế hô hấp và giảm thông khí có thể dẫn đến chấn thương não do thiếu oxy. Tuy nhiên, bệnh nhân có nhịp thở tăng cao, độ bão hòa O2 bình thường trong không khí trong phòng và đồng tử phản xạ còn (chứ co nhỏ) không phù hợp với quá liều opioid.
(Lựa chọn D) Hạ thân nhiệt nghiêm trọng (nghĩa là nhiệt độ cơ thể < 28 C) thường gây ra bất tỉnh. Nhịp tim chậm và nhịp thở giảm, không có ở bệnh nhân này
(Lựa chọn E) Ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol có thể gây ra tình trạng không đáp ứng và AGMA; tuy nhiên, những chẩn đoán này ít có khả năng xảy ra hơn do không có phù gai thị và chức năng thận bình thường.
Kết luận:
Ngộ độc carbon monoxide cấp tính có thể xảy ra do hít phải khí thải ô tô trong không gian kín, thường được thực hiện có chủ ý khi tự sát. Độc tính là kết quả của việc giảm vận chuyển và giảm sử dụng oxy, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu oxy não (ví dụ: đau đầu, lú lẫn, co giật, hôn mê). Kết quả xét nghiệm có thể chứng minh toan axit lactic và có thể gây tổn thương não vĩnh viễn do thiếu oxy.
Câu 2
Bệnh nhân nữ 27 tuổi đến tái khám. Cô ấy được khám lần cuối cách đây 2 tháng vì đau cơ xương toàn thân và mệt mỏi trong vài tháng. Đánh giá ghi nhận nhiều điểm đau ở mô mềm, các dấu hiệu viêm và huyết thanh học âm tính, và các xét nghiệm về tuyến giáp bình thường. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc chứng đau cơ xơ hóa (fibromyalgia) và được chỉ định một chương trình luyện tập tác động thấp và liệu dùng thuốc. Cơn đau và sự mệt mỏi của cô ấy sau đó đã được cải thiện, nhưng giờ đây cô ấy ghi nhận những cơn chóng mặt ngắt quãng. Hầu hết các cơn đều diễn ra trong thời gian ngắn, nhưng thỉnh thoảng cô ấy cần phải dựa vào tường hoặc ngồi nghỉ cho đến khi hết chóng mặt. Bệnh nhân không té ngã hay mất ý thức. Cô ấy cũng ghi nhận tình trạng ngủ gà ngày càng trầm trọng và khô miệng thường xuyên. Tiền sử bệnh lý khác bao gồm đau đầu migraine và hội chứng ruột kích thích. Bệnh nhân hiện đang dùng amitriptyline hàng ngày để điều trị đau cơ xơ hóa, thỉnh thoảng dùng acetaminophen để điều trị đau cơ và polyethylene glycol khi cần thiết để điều trị táo bón. Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy và không bị dị ứng thuốc. Nhiệt độ là 36,8 C (98,2 F), huyết áp là 110/70 mmHg, mạch là 70/phút và nhịp thở là 14/phút. BMI là 21kg/m2. Niêm mạc hồng, ẩm và không có tĩnh mạch cổ nổi. Nghe tim phổi là bình thường. Bụng mềm và không chướng. Khám thần kinh cho thấy các dây thần kinh sọ bình thường và sức cơ bình thường ở tất cả các chi. Điều nào sau đây sẽ hữu ích nhất trong việc xác định nguyên nhân chóng mặt của bệnh nhân này?
- Carotid sinus massage
- Dix-Hallpike testing
- Orthostatic blood pressure measurements
- Romberg testing with eyes closed
- Tandem gait testing
Đáp án: C. Orthostatic blood pressure measurements
Bệnh nhân bị đau cơ xơ hóa này gần đây đã được bắt đầu điều trị bằng amitriptyline. Amitriptyline hoạt động bằng cách ức chế tái hấp thu norepinephrine và serotonin, nhưng việc sử dụng thuốc này thường bị hạn chế do tương tác với các thụ thể khác, bao gồm:
- Thụ thể Muscarinic (M1), dẫn đến các triệu chứng kháng cholinergic (ví dụ khô miệng, táo bón, bí tiểu)
- Các thụ thể histamin, dẫn đến ngủ gà
- Thụ thể alpha adrenergic, dẫn đến hạ huyết áp tư thế
Những tác dụng phụ này thường hạn chế điều trị và dẫn đến ngừng thuốc.
Hạ huyết áp tư thế thế đặc biệt phổ biến ngay cả ở mức điều trị liều thấp. Biểu hiện có thể khó phát hiện và thường bao gồm chóng mặt hoặc choáng váng thoáng qua khi thay đổi tư thế đột ngột và bệnh nhân thường phải dựa người vào tường hoặc ngồi cho đến khi hết cơn. Chẩn đoán được xác định khi đo huyết áp tư thế đứng cho thấy huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10 mm Hg. Ngừng thuốc thường giải quyết các triệu chứng.
(Lựa chọn A) Xoa xoang cảnh có thể được sử dụng để chẩn đoán/điều trị nhịp tim nhanh (ví dụ, nhịp nhanh kịch phát trên thất). Mặc dù chứng nhịp tim nhanh có thể gây choáng váng, nhưng hầu hết các trường hợp cũng liên quan đến hồi hộp và khó thở.
(Lựa chọn B) Test Dix-Hallpike có thể được sử dụng để chẩn đoán chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Bệnh này được đặc trưng bởi các đợt chóng mặt ngắn có hoặc không có buồn nôn/nôn do các chuyển động của đầu (ví dụ: lăn lộn trên giường, nhìn lên). Vì bệnh nhân này xuất hiện các triệu chứng sau khi bắt đầu dùng amitriptylin, nên nhiều khả năng xảy ra tác dụng phụ của thuốc.
(Lựa chọn D) Thất điều cảm giác thường nghi ngờ khi bệnh nhân có test Romberg dương tính. Thất điều cảm giác có thể liên quan đến rối loạn điều hòa thăng bằng nhưng không đặc trưng bởi chóng mặt từng cơn.
(Lựa chọn E) Test dáng đi song song có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng thất điều tiểu não, thường gây ra các vấn đề về mất cân bằng và thăng bằng. Bệnh nhân thường không chóng mặt theo từng cơn và cải thiện khi dựa vào tường hoặc ngồi.
Kết luận:
Amitriptyline thường được sử dụng để điều trị trầm cảm, mất ngủ và rối loạn đau nhưng thường có các tác dụng phụ bao gồm hạ huyết áp thế đứng, ngủ gà và các triệu chứng kháng cholinergic (ví dụ khô miệng, táo bón, bí tiểu). Ngừng dùng thuốc thường giải quyết được những vấn đề này.
Câu 3
Nam 35 tuổi đến phòng cấp cứu do khó thở từ 2 ngày trước và tăng lên vào tối qua, kèm theo ho khan. Tiền sử y khoa bao gồm tăng huyết áp, thuốc chữa trị bao gồm amlodipine, labetalol và chlorthalidone, anh ta đã dừng thuốc được 3-4 ngày nay. Bệnh nhân hút một bao thuốc cùng 45 cốc bia trong 1 tuần, lần cuối từ 4 ngày trước.
Thân nhiệt 37 độ C, HA 220/120 mmHg, mạch 105 l/ph và nhịp thở là 20l/ph, spO2: 96% khi thở bằng gọng kính. Nghe thấy tiếng ran ẩm ở đáy phổi hai bên và tiếng tim T4. Soi đáy mắt thấy đĩa mắt bình thường và thấy xuất tiết dạng bông.
Kali 5.0 mEq/L, Creatinin 2.1 mg/dL. Bệnh nhân được chuyển tới trung tâm can thiệp mạch vành và bắt đầu truyền furosemid, nitroprusside để cải thiện triệu chứng. Sáng hôm sau, điều dưỡng thấy anh ta kích động, có cơn động kinh co giật-co cứng toàn bộ. Thân nhiệt 36.7 độ C, HA 175/95 mmHg, mạch 102 l/ph. Khám thấy tiếng thở bình thường 2 bên, không có yếu cơ. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ra triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân này là gì?
- Hội chứng cai.
- Bóc tách động mạch chủ.
- Nhiễm độc Cyanide.
- Hạ huyết áp quá nhanh.
- Bệnh não do tăng huyết áp.
- Đột quỵ.
- Tăng kali nặng.
Đáp án đúng là C: Bệnh nhân này có THA kèm theo tổn thương giai đoạn cuối ở các cơ quan khác (suy thận và dấu hiệu của suy tim sung huyết). Những điều đó gợi ý cho tình trạng THA cấp cứu. Nitroprusside là thuốc giãn mạch có tác dụng nhanh và thường được sử dụng để kiểm soát nhanh HA ở các bệnh nhân cấp cứu do THA. Sự chuyển hóa của nitroprussied tạo ra NO và ion cyanide (CN). NO làm giãn động mạch và tĩnh mạch.
Ngộ độc cyanide có thể xảy ra ở bệnh nhân điều trị thời gian dài và liều cao bằng nitroprusside, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Nó đặc trưng bằng tình trạng thay đổi tri giác, nhiễm toan, co giật, hôn mê. Bệnh nhân này bắt đầu có những triệu chứng trên và biến đổi thần kinh cấp. Nó nhiều khả năng là do nhiễm độc cyanide liên quan tới sử dụng nitroprussied trên nền bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
Đáp án A: Hội chứng cai thường diễn ra ở ngày thứ 2, và co giật thường diển ra ở giờ 12-48. Lần cuối bệnh nhân này sử dụng rượu là từ 4 ngày trước.
Đáp án B: Bóc tác động mạch chủ có thể xảy ra do tình trạng tăng huyết áp không kiểm soát và biểu hiện với cơn đau đột ngột như xé ngực ở trước ngực hoặc sau lưng.
Đáp án D: Trong trường hợp cấp cứu THA, đa số HATThu sẽ giảm từ 10-20% trong giờ đầu tiên và khoảng 5-15% trong 23h tiếp theo. Sự giảm độ ngột huyết áp có thể dẫn đến thiếu máu não với tình trạng mất nhận thức và/hoặc co giật điển hình.
Đáp án E: Bệnh não do THA biểu hiện bằng THA đi kèm với các triệu chứng và hội chứng của phù não. Bệnh nhân có thể đau đầu, nôn, buồn nôn, mất tri giác, bồn chồn, khó chịu, kích thích, co giật và hôn mê.
Đáp án F: Bệnh nhân này không có yếu cơ và các triệu chứng của đột quỵ.
Đáp án G: Tăng K máu nặng khi K > 7.0 mEq/L có thể gây yếu cơ hoặc liệt, co cơ tim bất thường và/hoặc rối loạn nhịp gây ngừng tim và đặc biệt là không đi kèm với các triệu chứng thần kinh cũng như các cơn co giật.
Tổng kết: Ngộ độc cyanide có thể xảy ra ở các bệnh nhân điều trị bằng nitroprussied trong thời gian dài và liều cao hoặc trên nền suy giảm chức năng thận. Nó biểu hiện bằng tình trạng mất nhận thức, nhiễm toan, co giật và hôn mê.
Câu 4
Bệnh nhân nam 52 tuổi được con gái đưa đến khoa cấp cứu do bị ngã khi leo cầu thang. Ông ấy bị đau nhẹ ở cánh tay phải và không có vết thương rõ ràng nào khác. Bệnh nhân thường xuyên vấp ngã và suýt ngã trong 2 tháng qua. Ông ấy cũng cảm thấy mệt mỏi đáng kể, đau bụng mạn tính, táo bón, đau đầu tái phát và “cảm giác như kim châm” ở lòng bàn tay và lòng bàn chân. Con gái ông cho biể rằng rằng gần đây ông hay quên hơn. Bệnh nhân đã hút một gói thuốc lá mỗi ngày trong 20 năm và uống bia vào cuối tuần. Một năm trước, ông ấy bắt đầu làm bảo vệ tại một nhà máy sản xuất pin và nhận thấy công việc của mình khá căng thẳng. Bệnh nhân không được theo dõi sức khỏe thường xuyên. Huyết áp là 160/90 mm Hg, và mạch là 84 lần/phút. Bụng mềm và không điểm đau, không sờ thấy khối u. n đau nhẹ trên xương trụ giữa bên phải, phạm vi chuyển động bình thường ở cổ tay và khuỷu tay. Khám thần kinh cho thấy giảm cảm giác châm kim (pinprick) ở hai bàn tay và bàn chân. Yếu khả năng co và duỗi các ngón tay, đùi hai bên và yếu cơ duỗi đầu gối. Bệnh nhân có dáng đi rộng và không thể đi kiểu ngón chân nối gót (tandem walk). Kết quả xét nghiệm như sau:
| Complete blood count | |
| Hemoglobin | 9.5 g/dL |
| Mean corpuscular volume | 66fL |
| Reticulocyte | 4% |
| Platelets | 180,000/mm3 |
| Leukocytes | 4,100/mm3 |
| Serum chemistry | |
| Blood urea nitrogen | 14 mg/dL |
| Creatinine | 1.9 mg/dL |
| Glucose | 100 mg/dL |
| Aspartate aminotransferase | 12 U/L |
| Alanine aminotransferase | 24 U/L |
| Uric acid, serum | 13 mg/dL |
- Alcohol abuse
- Diabetes mellitus
- Hypothyroidism
- Lead toxicity
- Parkinson disease
- Pernicious anemia
Đáp án: D. Lead toxicity
Bệnh nhân này có khả năng bị ngộ độc chì do phơi nhiễm trong nhà máy sản xuất pin. Ngoài biểu hiện lâm sàng bao gồm các biểu hiện chung không đặc hiệu (ví dụ: mệt mỏi), các đặc điểm khác bao gồm:
- Các biểu hiện tâm thần kinh (ví dụ: mất trí nhớ ngắn hạn, bệnh thần kinh cảm giác-vận động (sensortimotor neuropathy), đau đầu, thất điều)
- Biểu hiện đường tiêu hóa (ví dụ, đau bụng, táo bón)
- Tăng huyết áp và có thể gây độc cho thận (ví dụ, tăng creatinine)
Sự ức chế các enzym chịu trách nhiệm tổng hợp heme và RNA trong cả tủy xương và hồng cầu trưởng thành có thể dẫn đến thiếu máu hồng cầu nhỏ kèm với hồng cầu có chấm ưa base (basophilic stippling) và giảm chuyển hóa purine có thể dẫn đến tăng axit uric máu, cả hai đều gặp ở bệnh nhân này.
Sau khi được hấp thụ (ở người lớn, chủ yếu qua phổi), chì sẽ phân bố khắp máu, xương và các cơ quan khác, ảnh hưởng đến chức năng của tế bào. Chì chủ yếu được lưu trữ trong xương và được giải phóng từ từ, có khả năng gây ra các tác động bệnh lý trong nhiều thập kỷ. Chẩn đoán phụ thuộc vào việc xác định tiền sử phơi nhiễm chì kèm theo các dấu hiệu lâm sàng (ví dụ: biểu hiện thần kinh) và nồng độ chì trong máu tăng cao. Loại bỏ nguồn chì và chelation là cách điều trị cho những người có triệu chứng và/hoặc nồng độ tăng cao rõ rệt.
(Lựa chọn A) Lạm dụng rượu (Alcohol abuse) có liên quan đến bệnh thần kinh ngoại vi và đôi khi gây thất điều và tăng axit uric máu. Tuy nhiên, bệnh cũng liên quan đến thiếu máu hồng cầu to và tăng transaminase, không có ở bệnh nhân này
(Lựa chọn B) Khi không được kiểm soát, bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên (thường là giảm cảm giác nhiều hơn vận động), bệnh thận và bệnh võng mạc. Bệnh không liên quan đến thiếu máu hồng cầu nhỏ.
(Lựa chọn C) Suy giáp có thể gây ra bệnh thần kinh cảm giác và có thể liên quan đến yếu vận động và tăng axit uric máu. Tuy nhiên, thiếu máu do suy giáp thường có hồng cầu bình thường hoặc hồng cầu to, và không có hồng cầu lưới.
(Lựa chọn E) Bệnh Parkinson có biểu hiện lâm sàng là run kiểu “vê thuốc (pin-rolling)”, vận động chậm, cứng cơ và tư thế không ổn định. Dáng đi xiêu vẹo hơn là thất điều. Riêng bệnh Parkinson có liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh tự chủ nhưng thường không phải là bệnh thần kinh ngoại biên, thiếu máu, tăng axit uric máu hoặc bệnh thận.
(Lựa chọn F) Thiếu máu hồng cầu to (Pernicious anemia) là bệnh tự miễn nhắm vào yếu tố nội tại và/hoặc tế bào thành, dẫn đến kém hấp thu B12. Sự thiếu hụt B12 sau đó có thể dẫn đến thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (macrocytic), sa sút trí tuệ và thoái hóa bán cấp tiến triển kết hợp với tình trạng yếu cơ, cứng cơ và tiểu không tự chủ.
Kết luận: Nhiễm độc chì mạn tính ở người lớn biểu hiện bằng các triệu chứng tâm thần kinh, tiêu hóa và các triệu chứng chung bao gồm bệnh thần kinh cảm giác-vận động ngoại biên, mệt mỏi, đau bụng và táo bón. Bệnh có thể dẫn đến tăng huyết áp, bệnh thận, tăng axit uric máu và thiếu máu hồng cầu nhỏ với các tế bào hồng cầu có chấm ưa base nhìn thấy trên phết máu ngoại vi. Chẩn đoán dựa trên bệnh sử kỹ lưỡng bao gồm các nguồn phơi nhiễm chì tiềm ẩn.
Câu 5
Bệnh nhân nam 30 tuôi đi khám vì mệt mỏi và ngủ gà ngày càng nặng trong 2 tuân qua. Gần đây anh ấy hay quên và cảm thấy “kiệt sức” vào cuối ngày. Bệnh nhân làm thâu khoán, hiện đang cải tạo nhà cũ để bán. Anh ấy cảm thấy “vụng về” và làm rơi đồ đạc tại nơi làm việc, cũng như vấp ngã nhiều lần khi leo cầu thang. Anh ấy cũng bị đau bụng nghĩ là do táo bón. Bệnh nhân uống 1 hoặc 2 cốc bia vào mỗi cuối tuần và không sử dụng thuốc lá hoặc ma túy. Mẹ anh được chẩn đoán mắc bệnh lupus và chị gái anh phải phẫu thuật tuyến giáp. Huyết áp là 120/80 mm Hg, và mạch là 76/phút. Khám cho thấy áp lực tĩnh mạch cô bình thường, không có tuyến giáp to, phôi trong, tiếng tim bình thường. Bụng mềm và không đau. Không có gan to hoặc lách to. Yếu cơ khi gấp mặt lưng của cô tay và bàn chân hai bên. Phản xạ gân sâu chi trên và chi dưới là 1+. Kết quả xét nghiệm như sau:
| Complete blood count | |
| Hemoglobin | 9.6 g/dL |
| Mean corpuscular volume | 76 μm3 |
| Reticulocytes | 4% |
| Platelets | 200,000/mm3 |
| Leukocytes | 4,100/mm3 |
| Serum chemistry | |
| Blood urea nitrogen | 12 mg/dL |
| Creatinine | 1.0 mg/dL |
| Uric acid, serum | 11 mg/dL |
Nồng độ creatine phosphokinase là bình thường. Thuốc nào sau đây có khả năng cải thiện các triệu
chứng của bệnh nhân này nhất?
- Allopurinol
- Calcium disodium EDTA
- Cobalamin supplementation
- Levothyroxine
- Plasmapheresis
- Thiamine supplementation
Đáp án: B. Calcium disodium EDTA.
Bệnh nhân này có khả năng bị ngộ độc chì cấp tính do tiếp xúc với sơn có chì do công việc gần đây của anh ấy là cải tạo những ngôi nhà cũ. Các biểu hiện lâm sàng của anh ấy, bao gồm các dấu hiệu không đặc hiệu (ví dụ: mệt mỏi), bao gồm:
- Biểu hiện tiêu hóa: Táo bón.
- Biểu hiện tâm thần kinh: Bệnh lý thần kinh cảm giác vận động (ví dụ yếu cơ khi gập mu bàn tay, bàn chân), giảm trí nhớ ngắn hạn
- Biểu hiện huyết học: Thiếu máu hồng cầu nhỏ (thường có chấm hồng cầu ưa kiềm [basophilic stipplin) trên phết tế bào ngoại biên), tăng acid uric máu (do rối loạn chuyển hóa purin).
Nhiễm độc chì mãn tính có thể gây tăng huyết áp, bệnh thận và các triệu chứng tâm thần kinh rõ rệt hơn (ví dụ: rối loạn tâm thần).
Chì được hấp thụ chủ yếu qua phổi ở người lớn. Nó được lưu trữ chủ yếu trong xương và được giải phóng từ từ, gây ra các tác động bệnh lý trong nhiều thập kỷ. Chẩn đoán phụ thuộc vào việc xác tiền sử phơi nhiễm chì kèm theo các dấu hiệu lâm sàng (ví dụ: biếu hiện thân kinh) và nồng độ chì trong máu tăng cao. Phương pháp điều trị ngộ độc chì có triệu chứng là liệu pháp chelation với một tác nhân như canxi disodium EDTA. Quan trọng là phải tách bệnh nhân khỏi tiếp xúc với chì vì chất chelating có thế làm tăng sự hấp thụ chì từ.
(Lựa chọn A) Allopurinol là một chất ức chế xanthine oxidase được sử dụng đế hạ urat đế ngăn ngừa bệnh gút tái phát. Bệnh nhân này bị tăng acid uric máu do chì gây ức chế tổng hợp purine, nhưng không có viêm khớp gợi ý bệnh gút. Liệu pháp hạ urat sẽ khó có thế cải thiện tâm thân kinh và các triệu chứng khác liên quan đến nhiễm độc chì (Lựa chọn C và F) Thiếu hụt cobalamin (vitamin B12) (thiếu máu hồng câu to, hội chứng sau cắt dạ dày, kém hấp thu ở ruột) gây thiếu máu hồng câu to và thoái hóa kết hợp bán cấp (ví dụ: cứng cơ, tiểu tiện không tự chủ, liệt nửa người). Thiếu thiamine (vitamin B1), được thấy khi lạm dụng rượu và chế độ ăn gạo trắng/ngũ cốc, biểu hiện như hội chứng Wernicke-Korsakoff (ví dụ: rung giật nhãn cầu, liệt vận nhãn, thất điều, lú lẫn) hoặc beriberi (ví dụ: bệnh thần kinh ngoại biên xa và đối xứng, bệnh cơ tim).
(Lựa chọn D) Suy giáp có thể gây ra bệnh thần kinh cảm giác và có thể liên quan đến yếu cơ và tăng axit uric máu. Tuy nhiên, thiếu máu do suy giáp nói chung là hồng cầu bình thường hoặc hồng cầu to, không tăng hồng cầu lưới.
(Lựa chọn E) Lọc huyết tương cải thiện kết quả ở những bệnh nhân mắc hội chứng Guillain-Barré nặng. Mặc dù hội chứng biểu hiện bằng bệnh lý thần kinh vận động tiến triển và giảm/mất phản xạ gân sâu, nhưng các khiếm khuyết về cảm giác và nhận thức thường nhẹ hơn so với bệnh nhân này và không có mối liên hệ trực tiếp với tăng axit uric máu hoặc thiếu máu hồng cầu nhỏ.
Kết luận:
Nhiễm độc chì mạn tính xuất hiện ở người lớn với các triệu chứng tâm thần kinh, tiêu hóa và các triệu chứng toàn thân, bao gồm bệnh lý thần kinh cảm giác vận động ngoại vi, mệt mỏi, đau bụng và táo bón. Bệnh có thể dẫn đến tăng huyết áp, bệnh thận, tăng axit uric máu và thiếu máu hồng cầu nhỏ với chấm hồng cầu ưa bazơ nhìn thấy trên phết tế bào ngoại biên. Điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng bao gồm liệu pháp chelatuon bằng một chất như canxi disodium EDTA.
Câu 6
Bệnh nhân nữ 82 tuổi được theo dõi lú lẫn và ảo giác khi nhập viện. Bệnh nhân được đưa tới bệnh viện bởi con gái 2 ngày trước sau khi bà trượt chân và ngã tại nhà khi đang đi xuống cầu thang. Bệnh nhân được tìm thấy có gãy xương hông và trải qua phẫu thuật cố định và nẹp vít không có biến chứng. Triệu chứng đau sau phẫu thuật của bệnh nhân được kiểm soát tốt, tuy nhiên bệnh nhân tăng lo lắng và bồn chồn từ ngày sau phẫu thuật. Hôm nay, bệnh nhân có khó khăn trong giao tiếp với nhân viên y tế. Bệnh nhân biểu hiện mất định hướng và phân tâm bởi ảo giác thị giác. Bệnh nhân có tiền sử kéo dài với tăng huyết áp, khó ngủ, lo âu, suy giảm nhận thức nhẹ. Bệnh nhân không sử dụng rượu hay chất cấm. Con gái bệnh nhân không rõ các thuốc bệnh nhân sử dụng ở nhà. Bệnh nhân không sốt, huyết áp 160/98, mạch 106 l/p, nhịp thở 18 l/p. Đo độ bão hòa oxy theo mạch đập 94%. Bệnh nhân có run, thăm khám không có điểm đau khu trú, vết mổ lành tốt. Nguyên nhân nào sau đây nhiều khả năng nhất gây ra triệu chứng trên?
- Hội chứng cai benzodiazepine
- Rối loạn tâm thần ngắn
- Sa sút trí tuệ
- Nhiễm độc opioid
- Viêm phổi
- Đột quỵ
Tình trạng bệnh nhân bồn chồn, giảm nhận thức và mất định hướng sau phẫu thuật gợi ý mê sảng. Một số nguyên nhân có thể bao gồm mê sảng sau phẫu thuật, ảnh hưởng thuốc, và nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, tình trạng bệnh nhân có run, ảo giác và gia tăng chỉ số sinh tồn (tăng huyết áp, nhịp nhanh) trong bệnh cảnh tiền sử tâm thần phù hợp với đơn thuốc có benzodiazepine (khó ngủ, kích thích) gợi ý mê sảng do ngừng thuốc benzodiazepine. Hội chứng cai có thể xảy ra nếu bệnh nhân có tiền sử sử dụng benzodiazepine kéo dài không được tiếp tục dùng thuốc khi nhập viện. Ở nhiều trường hợp, hội chứng cai benzodiazepine gây ra cơn co giật.
Benzodiazepine giống với rượu có tác dụng ức chế thông qua thụ thể GABA và ngừng thuốc đột ngột dẫn đến trạng thái kích thích. Dừng thuốc đột ngột có thể dẫn tới triệu chứng cai trong 24-48 giờ đầu; các triệu chứng cai do benzodiazepine tác dụng kéo dài có thể xuất hiện đợt triệu chứng kéo dài hơn. Điều trị bao gồm sử dụng lại benzodiazepine (thường là hoạt chất tác dụng kéo dài) mà có thể giảm dần xuống theo tuần và tháng (và dừng thuốc nếu cần thiết).
Ý B: Rối loạn tâm thần ngắn đặc trưng bởi sự xuất hiện của các triệu chứng (ảo giác, hoang tưởng) trong > 1 ngày hoặc < 1 tháng. Nhưng rối loạn này không thể được chẩn đoán khi triệu chứng đã được giải thích bởi rối loạn tâm thần khác, bệnh lý do thuốc, nhiễm độc chất hoặc hội chứng cai.
Ý C: Bệnh nhân này có tiền sử suy giảm trí tuệ nhẹ, có thể bao gồm mất trí. Mặc dù bệnh nhân có nguy cơ sa sút trí tuệ, cũng không biểu hiện đợt cấp của kích thích, mê sảng
Ý D: Opioid có thể được dùng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, bệnh nhân này không biểu hiện triệu chứng của nhiễm độc opioid như rối loạn vận ngôn, an thần, và suy hô hấp
Ý E: Mặc dù nhiễm trùng (viêm phổi) có thể dẫn tới mê sảng, bệnh nhân không có sốt và không có triệu chứng khu trú hoặc dấu hiệu trên thăm khám thực thể (không có rale) mà có thể chỉ điểm nhiễm trùng khu trú. Thêm vào đó, hội chứng cai benzodiazepine nhiều khả năng giải thích được tình trạng cao huyết áp, nhịp nhanh, ảo giác và run ở bệnh nhân.
Ý F: Mặc dù tiền sử bệnh nhân có cao huyết áp và vừa phẫu thuật có thể tăng nguy cơ đột quỵ, bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh khu trú qua thăm khám, làm đột quỵ ít khả năng. Biểu hiện của bệnh nhân phù hợp với hội chứng cai benzodiazepine.
Mục tiêu học tập: Hội chứng cai benzodiazepine có thể đặc trưng bởi kích động, rung, thay đổi tri giác, loạn thần, tăng các dấu hiệu, tăng chỉ số sinh tồn, mê sảng và co giật.
Câu 7
Bệnh nhân nam 35 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu do yếu liệt và lý bì. Bạn của bệnh nhân không thể đưa anh ấy ra khỏi giường sáng nay và gọi cho dịch vụ y tế cấp cứu (EMS). Bệnh nhân có tiền sử tiêm chích heroin, nhưng naloxone tiêm bắp bởi nhân viên EMS không cải thiện tình trạng. Nhiệt độ 38.1, huyết áp 110/66, mạch 104 l/p, và nhịp thở 19 l/p. Có sụp mí 2 mắt, và đồng tử giãn và phản ứng chậm. Bệnh nhân không thể giữ đầu ngẩng lên và có nhịp thở nông. Phổi trong khi nghe, và không có tiếng thổi tim. Bụng mềm và ấn không đau kèm tiếng ruột bình thường. 2 khối áp xe xuất hiện ở đùi trái. Khí máu động mạch nhận thấy có hạ oxy và nhiễm toan hô hấp cấp. Bệnh nhân được đặt nội khí quản, và thông khí cơ học được bắt đầu. Bước xử trí nào tiếp theo là tốt nhất ở bệnh nhân này?
- Kiểm tra toàn bộ thuốc
- Kháng độc tố botulinum của ngựa
- Buprenorphine tĩnh mạch
- Truyền naloxone đường tĩnh mạch
- Globulin miễn dịch uốn ván.
Bệnh nhân này có liệt thần kinh trung ương (sụp mí, giãn đồng tử), suy hô hấp hạ oxy cấp, yếu liệt cơ (không thể giữ đầu ngẩng lên), và áp xe da dấy lên nghi ngờ lớn cho nhiễm botulinum vết thương. Hầu hết trường hợp xảy ra khi bào tử Clostridium botulinum truyền qua vết đâm kim (chích thuốc), phát triển trong môi trường kỵ khí, và tổng hợp độc tố botulinum trong môi trường. Nhiễm botulinum cũng có thể xảy ra khi bào tử hoặc độc tố botulinum tạo ra trong thức ăn nhiễm botulinum được ăn vào.
Phơi nhiễm độc tố botulinum, làm giảm sự giải phóng tiền synap acetylcholine tại khớp nối thần kinh cơ, thường gây ra:
- Liệt nhẹ giảm vận động đối bên bắt đầu từ các dây thần kinh sọ; thường bao gồm dây III, IV và VI (nhìn đôi, sụp mí, giãn đồng tử) và dây IX X (khó nuốt, ức chế nuốt)
- Tổn thương hô hấp tiến triển do liệt cơ hoành
- Rối loạn thần kinh tự chủ (tắc ruột, hạ huyết áp tư thế, ứ nước tiểu)
Vì độc tố botulium tấn công synapse vận động, bất thường cảm giác và lú lẫn là hiếm (mặc dù lý bì do suy hô hấp có thể xảy ra). Ngược lại so với nhiễm botulinum bào tử và thức ăn, nhiễm botulinum vết thương thường đi kèm với sốt và tăng bạch cầu và thường biểu hiện khoảng 10 ngày (hơn là trong vài giờ) sau khi nhiễm.
Ý A và D: Nhiễm độc opioid (có thể điều trị với naloxone đối kháng thụ thể opioid) có thể gây yếu liệt, lý bì và suy hô hấp; tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân có nhịp thở chậm, và sụp mí là không phổ biến. Do đó, bổ sung naloxone là không cần thiết ở bệnh nhân này. Mặc dù tầm soát thuốc có thể giúp ích trong đánh giá tổng quát ở bệnh nhân này được cho biết có sử dụng heroin, nó không tác động đến xử trí hiện tại là bệnh nhân này cần điều trị khẩn cấp với kháng độc tố.
Ý C: Buprenorphine tĩnh mạch có thể sử dụng để điều trị triệu chứng của cai opioid, mà thường đặc trứng với triệu chứng giống cúm (đau cơ, chảy mũi, tiêu chảy); liệt dây thần kinh sọ và suy hô hấp là không điển hình
Ý E: Uốn ván là bệnh lý thần kinh cơ gây ra bởi độc tố của Clostridium tetani. Nguy cơ cao ở những bệnh nhân sử dụng thuốc đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, uốn ván gây ra co cơ vân do nhiễm độc (bụng cứng, cứng hàm) và co giật nghiêm trọng.
Mục tiêu học tập: Nhiễm độc botulinum xảy ra khi bào tử Clostridium botulinum nhiễm độc vết thương đâm kim tĩnh mạch, sau đó phát triển và bài tiết chất độc thần kinh trong môi trường. Biểu hiện bao gồm dấu hiệu thần kinh giảm dần và đối bên (liệt dây thần kinh sọ), tổn thương hô hấp, và rối loạn thần kinh tự chủ. Ngược lại với nhiễm độc botulinum bào tử và thức ăn, sốt và tăng bạch cầu có thể xuất hiện. Điều trị khẩn cấp với kháng độc tố botulinum của ngựa là cần thiết và không nên trì hoãn các đánh giá chẩn đoán.
Tham khảo
- WHO/OMS. Guideline for poison control. Geneva: World Health organization; 1997.
- Duma SR, Fung VS. Drug-induced movement disorders. Aust Prescr. 2019;42:56–61.
- Wu L, Wang R. Carbon monoxide: endogenous production, physio- logical functions, and pharmacological applications. Pharmacol Rev. 2005;57:585–630.
- Alarie Y. Toxicity of fire smoke. Crit Rev Toxicol. 2002;32:259–89.
- Raub JA, Mathieu-Nolf M, Hampson NB, Thom SR. Carbon monoxide poisoning-a public health perspective. Toxicology. 2000;145:1–14.
- CDC—Centers for Disease Control, Prevention. Unintentional non- fire-related carbon monoxide exposures—United States, 2001–2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:36–9.
- CDC—Centers for Disease Control, Prevention. Carbon monoxide exposures—United States, 2000–2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1014–7.
- Teksam o, Gumus P, Bayrakci P, et al. Acute cardiac effects of carbon monoxide poisoning in children. Eur J Emerg Med. 2010;17:192–6.
- Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: an updated review. J Neurol Sci. 2007;262:122–30.
- Barret L, Danel V, Faure J. Carbon monoxide poisoning: a diagnosis frequently overlooked. J Toxicol Clin Toxicol. 1985;23:309–13.
- Marius-Nunez AL. Myocardial infarction with normal coronary arteries after acute exposure to carbon monoxide. Chest. 1990;97:491–4.
- Rastelli G, Callegari S, Locatelli C, Vezzani G. Myocardial injury in carbon monoxide poisoning. G Ital Cardiol. 2009;10:227–33.
- Gandini C, Castoldi AF, Candura SM, Locatelli C, Butera R, Priori S, Manzo L. Carbon monoxide cardiotoxicity. J Toxicol Clin Toxicol. 2001;39:35–44.
- Gandini C, Castoldi AF, Candura SM, Priori S, Locatelli C, Butera R, Bellet C, Manzo L. Cardiac damage in pediatric carbon monoxide poi- soning. J Toxicol Clin Toxicol. 2001;39(1):45–51.
- Weaver LK. Clinical practice. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2009;360(12):1217–25.
- Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperb Med. 2020;47(1):151–69.
- Prien T, Traber DL. Toxic smoke compounds and inhalation injury—a review. Burns Incl Therm Inj. 1988;14:451–60.
- Tuovinen H, Blomqvista P, Saricb F. Modelling of hydrogen cyanide formation in room fires. Fire Saf J. 2004;39:737–55.
- Hertzberg T, Blomqvist P. Particles from fires: a screening of common materials found in buildings. Fire Mater. 2003;27:295–314.
- Geldner G, Koch EM, Gottwald-Hostalek U, Baud F, Burillo G, Fauville JP, Levi F, Locatelli C, Zilker T. Report on a study of fires with smoke gas development: determination of blood cyanide lev- els, clinical signs and laboratory values in victims. Anaesthesist. 2013;62(8):609–16.
- Fraser JF, Venkatesh B. Recent advances in the management of burns. Australas Anaesth 2005;23–32.
- Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, et al. Effect of inhalation injury, burn size, and age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients.mJ Trauma. 1994;37:655–9
- Toon MH, Maybauer Mo, Greenwood JE, Maybauer DM, Fraser JF. Management of acute smoke inhalation injury. Crit Care Resusc. 2010;12:53–61.
- Baud FJ, Barriot P, Toffis V, Riou B, Vicaut E, Lecarpentier Y, Bourdon R, Astier A, Bismuth C. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med. 1991;325:1761–6.
- Zhang S, Masuyer G, Zhang J, Shen Y, Lundin D, Henriksson L, Miyashita SI, Martinez-Carranza M, Dong M, Stenmark P. Identification and characterization of a novel botulinum neurotoxin. Nat Commun. 2017;8:14130.
- Rossetto o, Pirazzini M, Lista F, Montecucco C. The role of the single interchains disulfide bond in tetanus and botulinum neurotoxins and the development of antitetanus and antibotulism drugs. Cell Microbiol. 2019;21(11):e13037.
- Anniballi F, Auricchio B, Fiore A, Lonati D, Locatelli CA, Lista F, Fillo S, Mandarino G, De Medici D. Botulism in Italy, 1986 to 2015. Euro Surveill. 2017;22(24):30550.
- Scalfaro C, Auricchio B, De Medici D, Anniballi F. Foodborne botulism: an evolving public health challenge. Infect Dis. 2019;51(2):97–101.
- Johnson EA, Montecucco C. Botulism. In: Handbook of clinical neu- rology, Neuromuscular junction disorders. Edinburgh: Elsevier; 2009. p. 329–64.
- Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR, Hoffman RS. Goldfrank’s toxicologic emergencies, 11th ed. 2019, McGraw-Hill Professional, New York, pp. 574–591.
- Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005;41(8):1167–73.
- Schmidt-Nowara WW, Samet JM, Rosario PA. Early and late pulmonary complications of botulism. Arch Intern Med. 1983;143:451–6.
- Vita G, Girlanda P, Puglisi RM, Marabello L, Messina C. Cardiovascular- reflex testing and single-fiber electromyography in botulism. A lon- gitudinal study. Arch Neurol. 1987;44:202–6.
- Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Botulism in the United States: a clinical and epidemiologic review. Ann Intern Med. 1998;129:221–8.
- Chatham-Stephens K, Fleck-Derderian S, Johnson SD, Sobel J, Rao AK, Meaney-Delman D. Clinical features of foodborne and wound bot- ulism: a systematic review of the literature, 1932–2015. Clin Infect Dis. 2018;66(Suppl_1):S11–6.
- CDC—Centers for Disease Control and Prevention. Botulism in the United States 1899-1996: Handbook for epidemiologists, clinicians, and laboratory workers. Atlanta. 1998. http://www.cdc.gov
- Dembek ZF, Smith LA, Rusnak JM. Botulism: cause, effects, diagno- sis, clinical and laboratory identification, and treatment modalities. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1:122–34.
- Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Fine AD, Hauer J, Layton M, Lillibridge S, osterholm MT, o’Toole T, Parker G, Perl TM, Russell PK, Swerdlow DL, Tonat K. Working Group on Civilian Biodefense. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001;285:1059–70.
- Tacket Co, Shandera Wx, Mann JM, Hargrett NT, Blake PA. Equine antitoxin use and other factors that predict outcome in type-A food- borne botulism. Am J Med. 1984;76:794–8.
- Lonati D, Schicchi A, Auricchio B, Petrolini VM, Anniballi F, Locatelli CA. Nosocomial transmission of Clostridium butyricum type E respon- sible for two cases (one outbreak) of infant botulism. Clin Toxicol (Phila). 2017;55(5):400.
- UNoDC Early Warning Advisory (EWA) on New Psychoactive Substances (NPS). United Nation office on Drugs and Crime. Available: https:// unodc.org/LSS/Home/NPS. Consulted 2019.
- Hill SL, Thomas SHL. Clinical toxicology of newer recreational drugs. Clin Toxicol. 2011;49(8):705–19.
- EMCDDA—Europol European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction and Europol. EU drug markets report 2019. Luxembourg: Publications office of the European Union; 2019.
- Monte AA, Bronstein AC, Cao DJ, Heard KJ, Hoppe JA, Hoyte Co, Iwanicki JL, Lavonas EJ. An outbreak of exposure to a novel syn- thetic cannabinoid. N Engl J Med. 2014;370(4):389–90.
- Adamowicz P. Fatal intoxication with synthetic cannabinoid MDMB- CHMICA. Forensic Sci Int. 2016;261:e5–10.
- Hohmann N, Mikus G, Czock D. Effects and risks associated with novel psychoactive substances: mislabeling and sale as bath salts, spice, and research chemicals. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(9):139–47.
- Locatelli CA, Vecchio S, Giampreti A, Buscaglia E, Schicchi A, Grignani P, Serpelloni G. Acute intoxications by synthetic cannabinoids in the emergency system: an Italian cases series. Clin Toxicol. 2015; 53:360.
- Lonati D, Buscaglia E, Papa P, Valli A, Coccini T, Giampreti A, Petrolini VM, Vecchio S, Serpelloni G, Locatelli CA. MAM-2201 (ana- lytically confirmed) intoxication after “Synthacaine” consumption. Ann Emerg Med. 2014;64(6):629–32.
- Clark BC, Georgekutty J, Berul CI. Myocardial ischemia secondary to synthetic cannabinoid (K2) use in pediatric patients. J Pediatr. 2015;167(3):757–61.e1.
- Freeman MJ, Rose DZ, Myers MA, Gooch CL, Bozeman AC, Burgin WS. Ischemic stroke after use of the synthetic marijuana “spice”. Neurology. 2013;81(24):2090–3.
- Bernson-Leung ME, Leung LY, Kumar S. Synthetic cannabis and acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(5):1239–41.
- Trecki J, Gerona RR, Schwartz MD. Synthetic cannabinoid–related ill- nesses and deaths. NEJM. 2015;373(2):103–7.
- Wolff V, Jouanjus E. Strokes are possible complications of cannabi- noids use. Epilepsy Behav. 2017;70(Pt B):355–63.
- Tyrkkö E, Andersson M, Kronstrand R. The toxicology of new psy- choactive substances: synthetic cathinones and phenylethylamines. Ther Drug Monit. 2016;38(2):190–216.
- Valente MJ, Guedes de Pinho P, de Lourdes Bastos M, Carvalho F, Carvalho M. Khat and synthetic cathinones: a review. Arch Toxicol. 2014;88(1):15–45.
- Prosser JM, Nelson LS. The toxicology of bath salts: a review of syn- thetic cathinones. J Med Toxicol. 2012;8(1):33–42.
- Fujita Y, Koeda A, Fujino Y, onodera M, Kikuchi S, Niitsu H, Iwasaki Y, Usui K, Inoue Y. Clinical and toxicological findings of acute intoxica- tion with synthetic cannabinoids and cathinones. Acute Med Surg. 2015;3(3):230–6.
- Nagasawa S, Saitoh H, Kasahara S, Chiba F, Torimitsu S, Abe H, Yajima D, Iwase H. Relationship between KCNQ1 (LQT1) and KCNH2 (LQT2) gene mutations and sudden death during illegal drug use. Sci Rep. 2018;8(1):8443.
- Roda E, Lonati D, Buscaglia E, Papa P, Rocchi L, Locatelli CA, Coccini Evaluation of two different screening ELISA assays for synthetic cathinones (Mephedrone/Methcathinone and MDPV) with LC-MS method in intoxicated patients. Clin Toxicol. 2016;6:3.
- Zarantonello P, Bettini E, Paio A, Simoncelli C, Terreni S, Cardullo Novel analogues of ketamine and phencyclidine as NMDA receptor antagonists. Bioorg Med Chem Lett. 2011;21:2059–63.
- Zawilska JB. Methoxetamine-a novel recreational drug with potent hallucinogenic properties. Toxicol Lett. 2014;230:402–7.
- Kalsi SS, Wood DM, Dargan PI. The epidemiology and patterns of acute and chronic toxicity associated with recreational ketamine use. Emerg Health Threats J. 2011;4:7107.
- Iversen L, White M, Treble R. Designer psychostimulants: pharmacol- ogy and differences. Neuropharmacology. 2014;87:59–65.
- Holden R, Jackson MA. Near-fatal hyponatraemic coma due to vasopressin over-secretion after “ecstasy” (3,4-MDMA). Lancet. 1996;347(9007):1052.
- Locatelli CA, Buscaglia E, Vecchio S, Prevaldi C, Scaravaggi G, Papa P, Lonati D, Coccini T. Clinical features of paramethoxymethamphet- amine (PMMA) poisoning in lethal and non-lethal cases. Clin Toxicol. 2016;54(4):406–7.
- Hondebrink L, Nugteren-van Lonkhuyzen JJ, Rietjens SJ, Brunt TM, Venhuis B, Soerdjbalie-Maikoe V, Smink BE, van Riel AJHP, de Vries I. Fatalities, cerebral hemorrhage, and severe cardiovas- cular toxicity after exposure to the new psychoactive substance 4fluoroamphetamine: a prospective cohort study. Ann Emerg Med. 2018;71(3):294–305.
- Gee P, Gilbert M, Richardson S, Moore G, Paterson S, Graham Toxicity from the recreational use of 1-benzylpiperazine. Clin Toxicol. 2008;46(9):802–7.
- Locatelli CA, Lonati D, Buscaglia E, Vecchio S, Giampreti A, Petrolini VM, Chiara F, Aloise M, Corsini E, Papa P, Valli A, Andreoni L, Rimondo C, Seri C, Serpelloni G. “Benzofury” poisoning that mimics meningo- encephalitis/septicemia. Clin Toxicol. 2013;51:286–7.
- Andreasen MF, Telving R, Birkler RI, Schumacher B, Johannsen A fatal poisoning involving Bromo-Dragonfly. Forensic Sci Int. 2009;183(1–3):91–6.
- Sanders B, Lankenau SE, Bloom JJ, Hathazi D. “Research chemicals”: tryptamine and phenethylamine use among high-risk youth. Subst Use Misuse. 2008;43(3–4):389–402.
- Vilke GM, DeBard ML, Chan TC, Ho JD, Dawes DM, Hall C, Curtis MD, Costello MW, Mash DC, Coffman SR, McMullen MJ, Metzger JC, Roberts JR, Sztajnkrcer MD, Henderson So, Adler J, Czarnecki F, Heck J, Bozeman WP. Excited Delirium Syndrome (ExDS): defining based on a review of the literature. J Emerg Med. 2012;43(5):897–905.
- Sacks J, Ray MJ, Williams S, opatowsky MJ. Fatal toxic leukoen- cephalopathy secondary to overdose of a new psychoactive designer drug 2C-E (“Europa”). Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012;25(4): 374–6.
- Locatelli CA, Lonati D, Giampreti A, Petrolini VM, Papa P, Buscaglia E, Roda E, Coccini T. Clinical features of intoxication with 2C-series phenethylamines. Clin Toxicol. 2016;54(4):407.
- Bosak A, LoVecchio F, Levine M. Recurrent seizures and serotonin syn- drome following “2C-I” ingestion. J Med Toxicol. 2013;9(2):196–8.
- ovaska H, Viljoen A, Puchnarewicz M, Button J, Ramsey J, Holt DW, Dargan PI, Wood DM. First case report of recreational use of 2,5-dimethoxy-4-chloroamphetamine confirmed by toxicological screening. Eur J Emerg Med. 2008;15(6):354–6.
- Morini L, Bernini M, Vezzoli S, Restori M, Moretti M, Crenna S, Papa P, Locatelli C, osculati AMM, Vignali C, Groppi A. Death after 25C-NBoMe and 25H-NBoMe consumption. Forensic Sci Int. 2017;279:e1–6.
- Araújo AM, Carvalho F, Bastos Mde L, Guedes de Pinho P, Carvalho
- The hallucinogenic world of tryptamines: an updated review. Arch Toxicol. 2015;89(8):1151–73.
- Peter AL, Viraraghavan T. Thallium: a review of public health and environmental concerns. Environ Int. 2005;31(4):493–501.
- osorio-Rico L, Santamaria A, Galván-Arzate S. Thallium toxicity: general issues, neurological symptoms, and neurotoxic mecha- nisms. Adv Neurobiol. 2017;18:345–53. https://doi.org/10.1007/ 978-3-319-60189-2_17.
- Thompson DF. Management of thallium poisoning. Clin Toxicol. 1981;18(8):979–90.
- Thompson DF, Callen ED. Soluble or insoluble prussian blue for radio- cesium and thallium poisoning? Ann Pharmacother. 2004;38(9): 1509–14.
- Hoffman RS. Thallium toxicity and the role of Prussian blue in ther- apy. Toxicol Rev. 2003;22(1):29–40.
- Finkelstein P, Teisch L, Allen CJ, Ruiz Tetanus: a potential public health threat in times of disaster. Prehosp Disaster Med. 2017;32(3):339–42.
- Yen LM, Thwaites CL. Tetanus. Lancet. 2019;393(10181):1657–68.
- Rossetto o, Montecucco C. Tables of toxicity of botulinum and teta- nus neurotoxins. Toxins (Basel). 2019;11(12):E686.
- Bleck TP. Tetanus: pathophysiology, management, and prophylaxis. Dis Mon. 1991;37(9):545–603.
- Rodrigo C, Fernando D, Rajapakse S. Pharmacological management of tetanus: an evidence-based review. Crit Care. 2014;18(2):217.
- Shanbag P, Mauskar A, Masavkar S. Intravenous magnesium sul- phate infusion as first-line therapy in the control of spasms and muscular rigidity in childhood tetanus. Paediatr Int Child Health. 2019;39(3):201–7.
- Nishimura T, Sato S, Tawong W, Sakanari H, Uehara K, Shah MM, Suda S, Yasumoto T, Taira Y, Yamaguchi H, et al. Genetic diversity and dis- tribution of the ciguatera-causing dinoflagellate Gambierdiscus spp. (dinophyceae) in coastal areas of Japan. PLoS one. 2013;8:e60882.
- Skinner MP, Brewer TD, Johnstone R, Fleming LE, Lewis RJ. Ciguatera fish poisoning in the pacific islands (1998 to 2008). PLoS Negl. Trop Dis. 2011;5:e1416.
- Gatti C, oelher E, Legrand AM. Severe seafood poisoning in French Polynesia: a retrospective analysis of 129 medical files. Toxicon. 2008;51:746–53.
- Boada LD, Zumbado M, Luzardo oP, Almeida-Gonzalez M, Plakas SM, Granade HR, Abraham A, Jester EL, Dickey RW. Ciguatera fish poison- ing on the west africa coast: an emerging risk in the Canary Islands (Spain). Toxicon. 2010;56:1516–9.
- Bentur Y, Spanier E. Ciguatoxin-like substances in edible fish on the eastern Mediterranean. Clin Toxicol. 2007;45:695–700.
- Gatti CMI, Lonati D, Darius HT, Zancan A, Roué M, Schicchi A, Locatelli CA, Chinain M. Tectus niloticus (Tegulidae, Gastropod) as a novel vec- tor of ciguatera poisoning: clinical characterization and follow-up of a mass poisoning event in Nuku Hiva Island (French Polynesia). Toxins (Basel). 2018;10(3):E102.
- Butera R, Prockop LD, Buonocore M, Locatelli C, Gandini C, Manzo Mild ciguatera poisoning: case reports with neurophysiological evaluations. Muscle Nerve. 2000;23(10):1598–603.
- Birinyi-Strachan LC, Davies MJ, Lewis RJ, Nicholson Neuroprotectant effects of iso-osmolar D-mannitol to prevent pacific ciguatoxin-1 induced alterations in neuronal excitability: a comparison with other osmotic agents and free radical scavengers. Neuropharmacology. 2005;49:669–86.
- Hernandez M, Walsh M, Stead T, Quinones A, Ganti L. Serotonin syn- drome in the emergency department. Cureus. 2019;11(12):e6307.
- Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome. BMJ. 2014; 348:1626.
- Scotton WJ, Hill LJ, Williams AC, Barnes NM. Serotonin syndrome: pathophysiology, clinical features, management, and potential future directions. Int J Tryptophan Res. 2019;12:1–14.
- Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352(11):1112–20.
- Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003;96(9):635–42.
- Baldo BA, Rose MA. The anaesthetist, opioid analgesic drugs, and serotonin toxicity: a mechanistic and clinical review. Br J Anaesth. 2020;124(1):44–62.
- Werneke U, Jamshidi F, Taylor DM, ott M. Conundrums in neurol- ogy: diagnosing serotonin syndrome—a meta-analysis of cases. BMC Neurol. 2016;16:1–9.
- Ware MR, Feller DB, Hall KL. Neuroleptic malignant syndrome: diagno- sis and management. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(1): 17r02185.
- Gurrera RJ. Sympathoadrenal hyperactivity and the etiology of neuro- leptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 1999;156(2):169–80.
- Gurrera RJ, Mortillaro G, Velamoor V, Caroff SNA. Validation study of the international consensus diagnostic criteria for neuroleptic malig- nant syndrome. J Clin Psychopharmacol. 2017;37(1):67–71.
- Tormoehlen LM, Rusyniak DE. Neuroleptic malignant syndrome and serotonin syndrome. Handb Clin Neurol. 2018;157:663–75.
- Schönfeldt-Lecuona C, Kuhlwilm L, Cronemeyer M, Neu P, Connemann BJ, Gahr M, Sartorius A, Mühlbauer V. Treatment of the neuroleptic malignant syndrome in international therapy guidelines: a compara- tive analysis. Pharmacopsychiatry. 2020;53(2):51–9.
- Pileggi DJ, Cook AM. Neuroleptic malignant syndrome: focus on treat- ment and rechallenge. Ann Pharmacother. 2016;50(11):973–81.
- Finley PR. Drug interactions with lithium: an update. Clin Pharmacokinet. 2016;55(8):925–41.
- Ganter NM, Tong K, McDonald C, Doherty AM. The clinical characteris- tics and correlates of lithium toxicity in a tertiary referral centre. Ir J Med Sci. 2019;188(3):1103–9.
- Foulser P, Abbasi Y, Mathilakath A, Nilforooshan R. Do not treat the numbers: lithium toxicity. BMJ Case Rep. 2017;2017 https://doi. org/10.1136/bcr-2017-220079.
