Viêm loét đại tràng: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Viêm loét đại tràng: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Viêm loét đại tràng là một loại bệnh viêm ruột, đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc đại tràng lan tỏa với tính chất tiến triển và thoái lui thành từng đợt.

◊ Bệnh nhân thường đi tiêu chảy ra máu, tiêu chảy mạn tính (hoặc có cả hai triệu chứng), đau bụng dưới, buồn đi tiêu gấp, và các biểu hiện bên ngoài đường tiêu hóa, đặc biệt là những triệu chứng liên quan đến viêm đại tràng.

◊ Để chẩn đoán, cần tiến hành nội soi, sinh thiết, và kết quả cấy phân âm tính.

◊ Các trường hợp tái phát thường liên quan đến mầm bệnh; do đó cần lấy mẫu phân để nuôi cấy trong tất cả các ca bùng phát bệnh.

◊ Điều trị nhằm thúc đẩy thuyên giảm và duy trì tình trạng thuyên giảm bệnh. Sự chọn lựa và dạng bào chế của thuốc tùy theo tính nghiêm trọng và mức độ bệnh.

◊ Phình đại tràng nhiễm độc có thể xảy ra liên quan đến nguy cơ thủng đại tràng. Ung thư biểu mô tuyến ruột là biến chứng ở 3% đến 5% số bệnh nhân.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Viêm loét đại tràng (UC) là một dạng bệnh viêm ruột ảnh hưởng đặc trưng đến trực tràng và mở rộng gần bên làm ảnh hưởng đến biên độ khác nhau của đại tràng. Tình trạng này được ghi nhận là bệnh đa gen đa yếu tố, vì vẫn chưa biết được nguyên nhân bệnh chính xác. Bao gồm trong các lý thuyết nguyên nhân bệnh là các yếu tố môi trường, rối loạn chức năng miễn dịch, và khả năng xu hướng di truyền.((1. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2002 Aug 8;347(6):417-29. Tóm lược)) ((2. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis, and therapeutic opportunities. Inflamm Bowel Dis. 2006 Jan;12 Suppl 1:S3-9. Tóm lược)) ((3. Collins P, Rhodes J. Ulcerative colitis: diagnosis and management. BMJ. 2006 Aug 12;333(7563):340-3. Tóm lược))

Dịch tễ học

Ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc mới nằm trong khoảng từ 1 đến 24 ca bệnh trên 100.000 người-năm với tỷ lệ mắc mới cao nhất được thấy ở Scandinavia và Bắc Âu.((8. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2018 Dec 23;390(10114):2769-78. Tóm lược)) Tỷ lệ lưu hành bệnh là khoảng 1/1000. Về mặt địa lý, UC thường gặp hơn ở bán cầu tây và bán cầu bắc, và có tỷ lệ mắc mới thấp ở Châu Á và Viễn Đông, mặc dù tỷ lệ này được ghi nhận là ngày càng tăng.((8. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2018 Dec 23;390(10114):2769-78. Tóm lược)) ((9. Ng SC, Zeng Z, Niewiadomski O, et al; Asia-Pacific Crohn’s and Colitis Epidemiology Study (ACCESS) Group. Early course of inflammatory bowel disease in a population-based inception cohort study from 8 countries in Asia and Australia. Gastroenterology. 2016 Jan;150(1):86-95. Tóm lược)) Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh vẫn ổn định, nhưng tỷ lệ lưu hành bệnh dường như tăng cao trong vài thập kỷ qua, một phần là do những đổi mới trong chẩn đoán và điều trị. Khá thường gặp ở nam giới hơn phụ nữ. Hầu hết bệnh nhân từ 20 đến 40 tuổi khi chẩn đoán. Cao điểm khác là vào năm 60 tuổi. UC không thường gặp ở trẻ em <10 tuổi.((1. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2002 Aug 8;347(6):417-29. Tóm lược)) ((2. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis, and therapeutic opportunities. Inflamm Bowel Dis. 2006 Jan;12 Suppl 1:S3-9. Tóm lược)) ((3. Collins P, Rhodes J. Ulcerative colitis: diagnosis and management. BMJ. 2006 Aug 12;333(7563):340-3. Tóm lược))

Bệnh căn học

Nguyên nhân gây bệnh viêm ruột (IBD) nói chung và UC nói riêng không được biết rõ, nhưng dường như xảy ra ở những người dễ bị bệnh về mặt di truyền đáp ứng với các nguyên nhân gây bệnh từ môi trường. Các nghiên cứu dịch tễ đã nêu bật các yếu tố xu hướng di truyền đối với IBD. Trong số người thân mắc bệnh Crohn (CD) và UC, tỷ suất chênh tiến triển IBD là từ 15 đến 42 trong dân số bình thường đối với CD và 7 đến 17 đối với UC.((10. Küster W, Pascoe L, Purrmann J, et al. The genetics of Crohn disease: complex segregation analysis of a family study with 265 patients with Crohn disease and 5,387 relatives. Am J Med Genet. 1989 Jan;32(1):105-8. Tóm lược)) ((11. Meucci G, Vecchi M, Torgano G, et al. Familial aggregation of inflammatory bowel disease in northern Italy: a multicenter study. The Gruppo di Studio per le Malattie Infiammatorie Intestinali (IBD Study Group).Gastroenterology. 1992 Aug;103(2):514-9. Tóm lược)) ((12. Orholm M, Fonager K, Sørensen HT. Risk of ulcerative colitis and Crohn’s disease among offspring of patients with chronic inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1999 Nov;94(11):3236-8. Tóm lược)) ((13. Probert CS, Jayanthi V, Hughes AO, et al. Prevalence and family risk of ulcerative colitis and Crohn’s disease: an epidemiological study among Europeans and south Asians in Leicestershire. Gut. 1993 Nov;34(11):1547-51. Tóm lược)) ((14. Satsangi J Rosenberg WM, Jewell DP. The prevalence of inflammatory bowel disease in relatives of patients with Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1994 May;6(5):413-6. Toàn văn)) UC có thể là bệnh tự miễn bắt đầu do đáp ứng viêm với vi khuẩn đại tràng. Rối loạn chức năng miễn dịch được cho là nguyên nhân, với bằng chứng còn hạn chế. UC cũng có thể liên quan đến chế độ ăn uống, mặc dù người ta cho rằng chế độ ăn uống đóng vai trò phụ. Thực phẩm hoặc kháng nguyên vi khuẩn có thể ảnh hưởng đến lớp niêm mạc đã bị tổn thương, làm tăng khả năng thẩm thấu.((15. Sartor RB. Mechanisms of disease: pathogenesis of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Jul;3(7):390-407. Tóm lược)) ((16. Kucharzik T, Maaser C, Lügering A, et al. Recent understanding of IBD pathogenesis: implications for future therapies. Inflamm Bowel Dis. 2006 Nov;12(11):1068-83. Tóm lược))

Sinh lý bệnh học

Quan sát thấy bằng mắt thường, hầu hết các ca bệnh UC phát sinh trong trực tràng, với một số bệnh nhân tiến triển viêm ruột hồi đoạn cuối (nghĩa là mở rộng đến 30 cm) do van hồi manh tràng không toàn vẹn hoặc viêm hồi tràng do trào ngược. Thành ruột mỏng hoặc có độ dày bình thường, nhưng biểu hiện phù nề, tích tụ mỡ, và phì đại lớp cơ có thể để dấu ấn lên thành ruột dày. Thuật ngữ ‘viêm trực tràng’ được sử dụng khi tình trạng viêm giới hạn ở trực tràng.

Quan sát dưới kính hiển vi, UC thường chỉ ảnh hưởng đến niêm mạc, với sự hình thành áp-xe nang và suy giảm đồng thời tế bào hình đài tiết chất nhày. Trong các ca bệnh nặng, dưới niêm mạc có thể bị ảnh hưởng, và trong một số ca bệnh, các lớp cơ sâu hơn của thành đại tràng cũng có thể bị ảnh hưởng. Những thay đổi vi thể khác bao gồm viêm nang Lieberkuhn và các áp-xe. Các chỗ bị loét sớm được mô hạt bao phủ. Lỗ rò niêm mạc và mô hạt quá mức hình thành các u lồi niêm mạc dạng polyp, được biết là các polyp viêm hoặc giả polyp.((1. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2002 Aug 8;347(6):417-29. Tóm lược)) ((2. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis, and therapeutic opportunities. Inflamm Bowel Dis. 2006 Jan;12 Suppl 1:S3-9. Tóm lược)) ((3. Collins P, Rhodes J. Ulcerative colitis: diagnosis and management. BMJ. 2006 Aug 12;333(7563):340-3. Tóm lược)) ((16. Kucharzik T, Maaser C, Lügering A, et al. Recent understanding of IBD pathogenesis: implications for future therapies. Inflamm Bowel Dis. 2006 Nov;12(11):1068-83. Tóm lược)) ((17. Yantiss RK, Odze RD. Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology. Histopathology. 2006 Jan;48(2):116-32. Tóm lược)) [Fig-1]

Bệnh sớm biểu hiện là chảy máu, chấm xuất huyết, và viêm xuất huyết kèm theo mất quy luật mạch máu bình thường. Phù nề biểu hiện, và các vị trí lớn hơn bị bóc tách lớp niêm mạc. Lỗ rò niêm mạc dẫn đến sự hình thành áp-xe nang, là điểm phân biệt bệnh.

Viêm đại tràng nặng cấp tính có thể gây viêm đại tràng tối cấp hoặc phình đại tràng nhiễm độc, có đặc điểm là đại tràng thành mỏng, bị giãn, cuối cùng có thể bị thủng.

Các giả polyp hình thành ở 15% đến 20% số ca bệnh mạn tính. Các ca bệnh mạn tính và nặng có thể cho thấy vị trí những thay đổi tiền ung thư như ung thư biểu mô tại chỗ hoặc loạn sản.

Phân loại

Thông tin chung

Viêm đại tràng bên trái: viêm đến góc lách.

Viêm đại tràng mở rộng: viêm vượt quá góc lách.

Những nhóm này giúp ích khi tạo thành các lựa chọn điều trị và lập kế hoạch thời gian nội soi đại tràng theo dõi, được sử dụng để phát hiện và phòng ngừa ung thư biểu mô đại trực tràng.((3. Collins P, Rhodes J. Ulcerative colitis: diagnosis and management. BMJ. 2006 Aug 12;333(7563):340-3. Tóm lược))

Phân loại Montreal((4. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. Tóm lược))

Phân loại Montreal đề xuất phạm vi ảnh hưởng tối đa là thông số lâm sàng:

E1 (viêm loét trực tràng): ảnh hưởng giới hạn ở trực tràng (mức độ viêm gần là đoạn xa đến chỗ nối trực tràng sigma)

E2 (UC bên trái, cũng được gọi là UC đoạn xa): phạm vi ảnh hưởng giới hạn ở phần kết trực tràng đoạn xa đến góc lách

E3 (UC mở rộng, cũng được gọi là viêm toàn bộ đại tràng): phạm vi ảnh hưởng mở rộng đoạn gần đến góc lách.

Một nhược điểm lớn của phân loại bệnh theo mức độ là mức độ bệnh không ổn định theo thời gian Bệnh có tính chất tái phát, tự thoái triển và tiến triển. Khoảng một phần ba bệnh nhân mắc bệnh E1 hoặc E2 sẽ có tổn thương đoạn đầu đại tràng, chủ yếu là trong 10 năm đầu sau khi chẩn đoán.((5. Roda G, Narula N, Pinotti R, et al. Systematic review with meta-analysis: proximal disease extension in limited ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jun;45(12):1481-92. Tóm lược)) Phạm vi bệnh có thể thoái triển theo thời gian, với tỷ lệ thoái triển ước tính từ dữ liệu tỷ lệ thô là 1,6% đến tỷ lệ thực tế là 71% sau 10 năm.

Ngoài phạm vi bệnh, UC được phân loại theo mức độ nghiêm trọng:

• S0: thuyên giảm lâm sàng (không có triệu chứng)
• S1 (UC nhẹ): đi tiêu ≤4 lần một ngày (có hoặc không có máu), không có bất kỳ bệnh toàn thân nào, và mức dộ dấu hiệu chỉ báo viêm bình thường (tốc độ lắng hồng cầu [ESR])
• S2 (UC vừa): đi tiêu >4 lần một ngày nhưng có ít dấu hiệu nhiễm độc toàn thân
• S3 (UC nặng): đi tiêu có máu ≥6 lần mỗi ngày, nhịp mạch ít nhất 90 nhịp trên phút, nhiệt độ ít nhất 37,5°C (99,5°F), nồng độ haemoglobin <105g/L (10,5 g/dL), và ESR ít nhất 30 mm/giờ.

Bệnh tối cấp tương quan với đi tiêu >10 lần mỗi ngày, chảy máu liên tục, độc tính, nhạy đau khi chạm vào vùng bụng và chướng bụng, yêu cầu truyền máu, và giãn đại tràng (mở rộng).

Dự phòng

Dự phòng cấp hai

Hầu hết bệnh nhân bị UC cần liệu pháp điều trị duy trì hoạt động để phòng ngừa tái phát. Trừ corticosteroids, có thể sử dụng hầu hết các liệu pháp được chỉ định trong các đợt tấn công cấp tính để duy trì tình trạng thuyên giảm và phòng ngừa tái phát, tùy theo mức độ nghiêm trọng và phạm vi bệnh.

Có một số bằng chứng cho thấy rằng hợp chất 5-aminosalicylate có hiệu lực bảo vệ hóa học chống ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân có UC.

Do tác động ức chế miễn dịch của nhiều liệu pháp điều trị bệnh viêm ruột (IBD), hiện ngày càng cho thấy cần tầm soát và tiêm vắc-xin, lý tưởng là khi chẩn đoán. Cần tiêm chủng cho bệnh nhân bị UC theo các khuyến cáo vắc-xin đối với bệnh nhân bị bệnh mạn tính hoặc thay đổi tình trạng miễn dịch do liệu pháp điều trị.((116. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR Recomm Rep. 1993 Apr 9;42(RR-4):1-18. Toàn văn Tóm lược)) Nên cân nhắc tiêm năm loại vắc-xin sau đây cho tất cả bệnh nhân bị IBD: 1) vắc-xin bất hoạt ngừa (ba chủng) cúm hàng năm, 2) vắc-xin polysaccharide phế cầu, 3) vắc-xin viêm gan B ở tất cả bệnh nhân có huyết thanh âm tính với vi-rút viêm gan B, 4) vắc-xin ngừa vi-rút gây u nhú ở người, và 5) vắc-xin varicella zoster nếu không có tiền sử bệnh zona hoặc thủy đậu và xét nghiệm huyết thanh âm tính với vi-rút varicella zoster.((117. Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, et al. European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2009 Jun;3(2):47-91. Tóm lược))

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một bệnh nhân nam 27 tuổi có tiền sử xuất huyết trực tràng và tiêu chảy 3 tháng được chuyển sang đánh giá. Các xét nghiệm cho thấy thiếu máu nhẹ, tốc độ lắng tăng nhẹ, và trong phân có bạch cầu. Nuôi cấy phân cho kết quả âm tính. Nội soi đại tràng cho thấy viêm hoạt động liên tục kèm theo mất quy luật mạch máu và giòn vỡ từ bờ hậu môn lên đến 35 cm, với đường cắt. Niêm mạc đại tràng trên 35 cm dường như bình thường như hồi tràng cuối. Sinh thiết mẫu bệnh phẩm cho thấy viêm đại tràng mạn tính hoạt động.

Các bài trình bày khác

Các biểu hiện ít gặp hơn bao gồm viêm đại tràng nhẹ đoạn xa, có thể không có xuất huyết trực tràng. Điều này có thể tương tự như hội chứng ruột kích thích. Đau bụng dưới có thể xảy ra, nhưng đau nặng thường giới hạn ở viêm đại tràng nặng. Nhiều bệnh nhân viêm trực tràng biểu hiện táo bón. Một tỷ lệ nhỏ trẻ em (5%) có tình trạng chậm tăng trưởng là biểu hiện than phiền duy nhất.

Có một vài biểu hiện ngoài ruột. Những biểu hiện liên quan đến hoạt động viêm đại tràng bao gồm ban đỏ nốt (2% đến 4%), loét miệng áp-tơ (10%), viêm thượng củng mạc, bệnh khớp ngoại biên (5% đến 10%), và viêm màng bồ đào trước (1%). Những biểu hiện không liên quan đến hoạt động viêm đại tràng bao gồm viêm da mủ hoại thư (1% đến 2%), viêm khớp cùng chậu (12% đến 15%), viêm cột sống dính khớp (1% đến 2%), và viêm xơ chai đường mật nguyên phát (3% đến 7%).((6. Larsen S, Bendtzen K, Nielsen OH. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: epidemiology, diagnosis, and management. Ann Med. 2010 Mar;42(2):97-114. Tóm lược)) ((7. Ardizzone S, Puttini PS, Cassinotti A, et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis. 2008 Jul;40 Suppl 2:S253-9. Tóm lược))

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Ở những bệnh nhân tiêu chảy có máu và/hoặc tiêu chảy có dấu hiệu viêm toàn thân trong >3 tuần cần nghi ngờ bệnh viêm ruột (IBD). Chẩn đoán yêu cầu tối thiểu kết quả nuôi cấy phân âm tính và một số hình thức nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng.

Tiền sử và khám lâm sàng

Ngoài biểu hiện tiêu chảy có máu, tiền sử đau bụng dưới, tiêu gấp, mót rặn (cảm giác cần đi tiêu cho dù ruột kết rỗng), và các biểu hiện ngoài ruột, nhất là những biểu hiện liên quan đến hoạt động bệnh như ban đỏ nốt và bệnh khớp cấp tính, gợi ý các đặc điểm lâm sàng khác. Ở bệnh nhân viêm xơ chai đường mật nguyên phát cần nghi ngờ UC, vì có đến 70% bệnh nhân có UC nền.

Khảo sát ban đầu

Xét nghiệm ban đầu dành cho tất cả các bệnh nhân cần bao gồm các xét nghiệm cơ bản (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi [FBC], bilan chuyển hóa, chất chỉ điểm viêm), xét nghiệm phân, và nội soi đại tràng hoặc soi đại tràng sigma để quan sát niêm mạc và lấy mẫu sinh thiết. Chỉ định chụp X-quang bụng đối với bất kỳ bệnh nhân nào đến khám lần đầu tiên hoặc trong bất kỳ giai đoạn tái phát cấp tính nào. Nếu có bất kỳ sự không chắc chắn nào về loại bệnh viêm ruột mà bệnh nhân có thể có, cần kiểm tra đường tiêu hóa (GI) trên để đánh giá bệnh Crohn đường tiêu hóa trên.

Xét nghiệm phân

Từ 20% đến 50% ca tái phát UC liên quan đến nhiễm trùng, nên cần tiến hành xét nghiệm phân, bao gồm nuôi cấy toàn diện và xét nghiệm độc tố Clostridium difficile, thậm chí ở bệnh nhân có UC tái phát. Trong phân có thể có bạch cầu với kết quả nuôi cấy phân âm tính.

Trong tất cả các xét nghiệm phân tìm tình trạng viêm hiện có, khuyến cáo dùng xét nghiệm calprotectin trong phân. Chất này tăng lên khi có viêm ruột và tương quan với phân loại độ nặng của bệnh khi nội soi và nghiên cứu mô. Calprotectin hữu ích trong việc hỗ trợ bác sĩ khi cân nhắc bệnh viêm ruột trong chẩn đoán phân biệt hội chứng ruột kích thích. Nó có thể giúp xác định bệnh nhân nào cần nội soi khẩn cấp và có thể tránh được việc giới thiệu sang nội soi đại tràng một cách không cần thiết (>60% ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn biểu hiện các triệu chứng đường tiêu hóa dưới, phần lớn những người sẽ không bị bệnh viêm ruột).\((20. National Institute for Health and Care Excellence. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel. Oct 2013 [internet publication]. Toàn văn)) Ở những bệnh nhân được chẩn đoán xác lập IBD, xét nghiệm này có thể giúp đánh giá tình trạng viêm ruột tiến triển.((21. Poullis A, Foster R, Northfield TC, et al. Review article: faecal markers in the assessment of activity in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Apr;16(4):675-81. Toàn văn Tóm lược))

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

Công thức máu có thể thấy tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu và thiếu máu. Các chất chỉ điểm viêm (tốc độ máu lắng và protein phản ứng C (CRP)) có thể tăng. Các bất thường chuyển hóa có thể bao gồm nhiễm toan chuyển hóa hạ kali máu thứ phát sau tiêu chảy; tăng natri và urê thứ phát sau mất nước; tăng phosphatase kiềm, bilirubin, aspartate aminotransferase, và alanine aminotransferase ở bệnh nhân đồng mắc viêm xơ đường mật nguyên phát; và giảm albumin huyết thứ phát do suy dinh dưỡng hoặc do phản ứng viêm cấp tính của UC.

Nội soi đại tràng sigma và sinh thiết

Có thể thực hiện soi đại tràng sigma ống mềm trong khoa nội soi mà không cần sử dụng thuốc mê hặc chuẩn bị ruột đầy đủ nhưng chỉ có thể quan sát thấy đại tràng đoạn xa. Cần chuẩn bị ruột đầy đủ và nội soi đại tràng nếu nghi ngờ bệnh mở rộng vượt quá ruột đoạn xa trên ảnh chụp X-quang. Đánh giá nội soi kèm theo xác nhận mô học là chìa khóa chẩn đoán, nhưng các đặc trưng mô học chồng chéo đáng kể giữa UC, bệnh Crohn, và viêm đại tràng do nhiễm trùng; do đó, chẩn đoán dựa trên sự kết hợp tiền sử, kết quả phát hiện nội soi, mô học, và vi sinh học, hơn là bất kỳ một phương pháp đơn lẻ nào. Trng giai đoạn bùng phát cấp tính, chỉ cần khám nội soi bằng soi đại tràng sigma ống mềm mà không chuẩn bị ruột do nguy cơ thủng ruột tăng cao.

Để chẩn đoán tin cậy bệnh viêm ruột (IBD), cần thực hiện nội soi hồi đại tràng. Cần có ít nhất hai mẫu sinh thiết từ ít nhất năm vị trí dọc theo đại tràng, kể cả trực tràng và đoạn cuối hồi tràng.((22. Magro F, Langner C, Driessen A, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation; European Society of Pathology. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Nov;7(10):827-51. Toàn văn Tóm lược)) ((23. Feakins RM; British Society of Gastroenterology. Inflammatory bowel disease biopsies: updated British Society of Gastroenterology reporting guidelines. J Clin Pathol. 2013 Dec;66(12):1005-26. Toàn văn Tóm lược))

Chẩn đoán hình ảnh

Mặc dù thường dành cho những bệnh nhân viêm đại tràng nặng hoặc mở rộng, chụp X-quang bụng thường qui có thể giúp loại trừ phình đại tràng nhiễm độc hoặc thủng đại tràng khi biểu hiện ban đầu hoặc trong các giai đoạn tái phát cấp tính sau đó.

Xét nghiệm theo dõi

Nội soi đại tràng cần chuẩn bị ruột đầy đủ, cơ sở có hội chẩn, và thuốc gây mê. Cần đánh giá mức độ bệnh nếu nội soi đại tràng sigma gợi ý lan rộng đoạn gần. Ở bệnh nhân có UC không đáp ứng tốt với điều trị cũng chỉ định để loại trừ nhiễm trùng (cụ thể là cytomegalovirus và C difficile) và đánh giá nhu cầu phẫu thuật.((24. Shergill AK, Lightdale JR, Bruining DH, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015 May;81(5):1101-21.e13. Toàn văn Tóm lược)) Cũng cần thiết nội soi đại tràng để tầm soát ung thư trong các ca bệnh kéo dài.

Thụt bari có thể an toàn trong các ca bệnh nhẹ và được chỉ định khi chụp cắt lớp vi tính (CT) và nội soi đại tràng không có sẵn hoặc chống chỉ định. Thụt bari có thể gây phình đại tràng nhiễm độc trong các ca bệnh nặng. Cần chỉ định chụp CT có chất cản quang khi cân nhắc các biến chứng (ví dụ như viêm xơ đường mật nguyên phát) hay các chẩn đoán khác. Nếu có thể, nên nội soi thăm dò trước khi thụt bari.

Kháng thể bào tương kháng bạch cầu trung tính quanh nhân (pANCA) huyết thanh chuyên biệt hơn và kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae có thể giúp phân biệt giữa UC và bệnh Crohn, nhất là ở trẻ em; 70% bệnh nhân UC có xét nghiệm dương tính đối với từng dấu hiệu chỉ điểm.((25. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C, et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2410-22. Tóm lược))

Đã có nhiều xét nghiệm chụp hình với nucleotide bằng nhiều chất khác nhau và có thể cho thấy phạm vi bệnh, nhưng chỉ được chỉ định khi không có hoặc chống chỉ định các phương pháp khác (thụt bari, nội soi đại tràng), và chỉ giúp đánh giá ở bệnh tối cấp.

Các yếu tố nguy cơ

Mạnh

Tiền sử gia đình mắc bệnh viêm ruột

• Từ 10% đến 20% số bệnh nhân có ít nhất một thành viên trong gia đình bị UC hoặc bệnh Crohn.
• Một số gợi ý rằng trẻ em cân nặng dưới trung bình khi sinh có mẹ mắc bệnh UC có nguy cơ tiến triển bệnh cao hơn.

HLA-B27

• Được nhận biết ở hầu hết bệnh nhân có UC. Một số nghiên cứu liên kết gợi ý liên quan đến tính nhạy cảm ở vị trí trên nhiễm sắc thể 12, và các vị trí khác trên nhiễm sắc thể 2, 3, 6, và 7.

Nhiễm trùng

• Có đến 50% ca tái phát viêm đại tràng liên quan đến viêm ruột do mầm bệnh được nhận biết.

Yếu

Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID)

• Sử dụng NSAID, nhất là những người không chọn lọc, có thể gây khởi phát bệnh ở một số bệnh nhân.((18. Takeuchi K, Smale S, Premchand P, et al. Prevalence and mechanism of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced clinical relapse in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;4(2):196-202. Tóm lược))

Không hút thuốc hoặc người trước đây hút thuốc

• Không hút thuốc hoặc là người trước đây hút thuốc là nguy cơ tiến triển UC.((19. Birrenbach T, Böcker U. Inflammatory bowel disease and smoking: a review of epidemiology, pathophysiology, and therapeutic implications. Inflamm Bowel Dis. 2004 Nov;10(6):848-59. Tóm lược))

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố quan trọng bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh viêm ruột và có HLA-B27 dương tính.

Xuất huyết trực tràng (thường gặp)

• Mức độ nghiêm trọng và tần suất chảy máu liên quan đến mức độ nghiêm trọng và phạm vi bệnh.
• Bệnh nhân bị bệnh nhẹ và chỉ xảy ra ở trực tràng (viêm trực tràng) hoặc vùng đại tràng sigma (viêm trực tràng sigma hoặc viêm đại tràng đoạn xa) thường có một biểu hiện âm thầm với chảy máu trực tràng thành từng đợt liên quan đến tiết chất nhầy, và tiến triển tiêu chảy nhẹ với <4 lần đi phân lỏng ít một ngày.

Tiêu chảy (thường gặp)

• Tiêu chảy thường có máu; mức độ nghiêm trọng và tần suất liên quan đến mức độ nghiêm trọng và phạm vi bệnh.

Máu trong phân (thường gặp)

• Bệnh nhân có khối máu lồi hoặc ẩn khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Đau bụng (thường gặp)

• Mức độ nghiêm trọng và tần suất đau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và phạm vi bệnh. Điều đó có thể là từ đau quặn nhẹ liên quan đến cảm giác buốt mót đến đau nặng với tình trạng viêm đại tràng nghiêm trọng hoặc có biến chứng (nghĩa là phình đại tràng nhiễm độc, thủng).

Viêm khớp và viêm cột sống (thường gặp)

• Viêm khớp ngoại vi, viêm cột sống dính khớp, và viêm khớp cột sống không phân biệt có thể là biểu hiện của UC.

Suy dinh dưỡng (thường gặp)

• Suy dinh dưỡng hoặc không thể duy trì cân nặng lý tưởng xảy ra ở 15% đến 45% người lớn có UC.
• Ở trẻ em đang lớn, dinh dưỡng không đầy đủ dẫn đến chậm tăng trưởng và chậm phát triển. Năm phần trăm trẻ em biểu hiện có UC sẽ có tình trạng chậm tăng trưởng là biểu hiện than phiền duy nhất.
• Suy dinh dưỡng có thể biểu hiện thậm chí ở bệnh nhân có bệnh không hoạt động.
• Nồng độ huyết thanh của một vài chất dinh dưỡng (beta-carotene, vitamins A, C, D, và E, selenium, magiê, và kẽm) có thể giảm đáng kể.
• Kết hợp các yếu tố góp phần vào sinh bệnh học của suy dinh dưỡng, bao gồm lượng dinh dưỡng nạp vào cơ thể giảm, giảm hấp thu, tăng tiêu hao năng lượng, và mất protein qua đường tiêu hóa.

Tăng cảm giác đau vùng bụng (thường gặp)

• Mức độ nghiêm trọng và tần suất đau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và phạm vi bệnh. Không có cấu dấu hiệu viêm màng bụng trừ khi viêm đại tràng có biến chứng.

Sốt (không thường gặp)

• Sốt thường không biểu hiện ở bệnh nhẹ, giới hạn, nhưng có thể sốt nhẹ đến sốt cao với nhiễm trùng chồng chéo hoặc phình đại tràng nhiễm độc.

Sút cân (không thường gặp)

• Thường quan sát thấy sụt cân với bệnh vừa đến nặng. Việc sụt cân có thể là do tiêu chảy, lượng nạp giảm, hoặc cả hai gây ra.

Táo bón (không thường gặp)

• Viêm trực tràng nhẹ có thể liên quan đến các giai đoạn táo bón.

Phát ban da (không thường gặp)

• Bệnh nhân có thể có ban đỏ nốt hoặc viêm da mủ hoại thư.

Viêm màng bồ đào và viêm thượng củng mạc (không thường gặp)

• Viêm màng bồ đào ít gặp hơn là viêm thượng củng mạc.

Xanh nhợt (không thường gặp)

• Bệnh nhân có niêm mạc và màng nhợt nhạt.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm	Kết quả
Xét nghiệm phân Dễ dàng, không tốn kém và có sẵn rộng rãi; yêu cầu mẫu phân mới. Trong tất cả các xét nghiệm phân tìm tình trạng viêm hiện có, khuyến cáo dùng xét nghiệm calprotectin trong phân. Chất này tăng lên khi có viêm ruột và tương quan với phân loại độ nặng của bệnh khi nội soi và nghiên cứu mô. Calprotectin hữu ích trong việc hỗ trợ bác sĩ chẩn đoán phân biệt hội chứng ruột kích thích/bệnh viêm ruột (IBD) và có thể tránh được việc giới thiệu sang nội soi đại tràng một cách không cần thiết. Ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán bị IBD, xét nghiệm này có thể giúp đánh giá tình trạng viêm ruột đang tiến triển.((20. National Institute for Health and Care Excellence. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel. Oct 2013 [internet publication]. Toàn văn)) ((21. Poullis A, Foster R, Northfield TC, et al. Review article: faecal markers in the assessment of activity in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Apr;16(4):675-81. Toàn văn Tóm lược)) Cần tích cực tìm kiếm các mầm bệnh nhiễm trùng cho cả các biểu hiện đầu tiên khả năng bệnh và ở người bị UC được biết biểu hiện với các triệu chứng bùng phát (do bệnh nhân bị IBD có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn với các vi khuẩn mầm bệnh).	Nuôi cấy âm tính và độc tố Clostridium difficile A và B; có bạch cầu; tăng calprotectin trong phân
Công thức máu Dễ dàng, không tốn kém và có sẵn rộng rãi. Công thức máu có thể cho thấy tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu và thiếu máu.	Mức độ thiếu máu, tăng bạch cầu, hoặc tăng tiểu cầu thay đổi
Bảng chuyển hóa toàn diện (bao gồm LFT) Dễ dàng, không tốn kém, và có sẵn rộng rãi; cần kiểm tra xét nghiệm gan mỗi 6 đến 12 tháng một lần để theo dõi viêm xơ chai đường mật nguyên phát.	Nhiễm toan chuyển hóa hạ kali máu; tăng natri và urê; tăng phosphatase kiềm, bilirubin, aspartate aminotransferase, và alanine aminotransferase; giảm albumin huyết
Tốc độ máu lắng (ESR) Dễ dàng, không tốn kém và có sẵn rộng rãi. ESR có thể tăng cao.	Mức độ tăng thay đổi, mặc dù >30mm/giờ gợi ý bùng phát nặng
CRP Dễ dàng, không tốn kém và có sẵn rộng rãi. CRP tăng dai dẳng >45mg/L trong giai đoạn bùng phát nghiêm trọng và sau đó hydrocortisone truyền tĩnh mạch 3 ngày gợi ý rằng trừ khi thay đổi điều trị, có thể cần phẫu thuật.	Mức độ tăng cao biến đổi
Chụp x-quang bụng không sửa soạn Xét nghiệm này cho ước tính tương đối về phạm vi bệnh bởi đại tràng bị loét thường không chứa phân rắn. Dễ dàng, không đắt đỏ, và có sẵn; được chỉ định khi có xuất hiện ban đầu hoặc tái diễn sau đó liên quan đến các triệu chứng và dấu hiệu của đau bụng cấp tính.	Quai ruột giãn có mức khí dịch thứ phát sau tắc ruột; hơi tự do phù hợp với tình trạng thủng; trong phình đại tràng nhiễm độc, đường kính đại tràng ngang giãn đến ≥6 cm
Soi đại tràng sigma ống mềm Ít tốn kém hơn nội soi; không yêu cầu thuốc mê; có thể được thực hiện trong phẫu thuật.	Các phát hiện như trong nội soi đại tràng, nhưng chỉ kiểm tra ở đại tràng đoạn xa
Nội soi đại tràng Kỹ thuật nội soi đại tràng đắt đỏ, cần chuẩn bị ruột đầy đủ và gây mê, và cần thực hiện trong môi trường đặc biệt (phòng nội soi). Ở bệnh nhân có UC không đáp ứng tốt với điều trị được chỉ định để loại trừ nhiễm trùng (cụ thể là cytomegalovirus và C difficile) và đánh giá nhu cầu phẫu thuật.((24. Shergill AK, Lightdale JR, Bruining DH, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015 May;81(5):1101-21.e13. Toàn văn Tóm lược)) Cần có thể đặt nội khí quản và sinh thiết hồi tràng cuối ở hầu hết các bệnh nhân bị bệnh viêm ruột. Ngoài ra, cần tầm soát ung thư trong các ca bệnh kéo dài.	Liên quan đến trực tràng, liên quan đồng nhất liên tục, mất dấu mạch, ban đỏ khuếch tán, kết hạt màng nhầy, rò (hiếm thấy), túi thừa cuối bình thường (hoặc viêm túi thừa ‘trào ngược’ nhẹ trong viêm đại tràng toàn bộ).
Sinh thiết Cần lấy kết quả sinh thiết khi nội soi cho dù niêm màng có vẻ như không nổi bật. Cần sinh thiết để chẩn đoán và chuẩn đoán phân biệt.((17. Yantiss RK, Odze RD. Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology. Histopathology. 2006 Jan;48(2):116-32. Tóm lược)) Có thể phân biệt bệnh viêm ruột với viêm đại tràng do nhiễm trùng cấp tính nhờ sự xuất hiện của những thay đổi về kết cấu nang như nang rẽ nhánh hay thưa thớt; những đặc điểm này phải mất vài tuần mới tiến triển và có thể không xuất hiện trong viêm đại tràng do nhiễm trùng.	Bệnh ngọn chi liên tục, giảm dự trữ dịch nhầy, bệnh u tương bào nền, chứng teo niêm mạc khuếch tán, không có u hạt và teo hậu môn.

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Xét nghiệm	Kết quả
Chất chỉ điểm huyết thanh: kháng thể kháng bạch cầu bào tương quanh nhân (pANCA) và kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae (ASCA) Yêu cầu các xét nghiệm đặc biệt và đắt đỏ, nhưng có thể rất hữu ích để phân biệt bệnh Crohn (CD) và UC ở nhóm bệnh nhân nhi.((25. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C, et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2410-22. Tóm lược))	Khoảng 70% bệnh nhân bị UC dương tính với pANCA; khoảng 70% bệnh nhân bị bệnh CD dương tính với ASCA
Thụt tháo bari cản quang kép Xét nghiệm này có thể khó chịu. Nói chung, chỉ có thể thụt bari một cách an toàn trong các ca bệnh nhẹ. Không được chỉ định trừ khi không có hoặc chống chỉ định các phương pháp khác. Thụt bari có thể thúc đẩy phình đại tràng nhiễm độc trong các ca bệnh nặng. Độ nhạy cảm thấp hơn rất nhiều trong viêm trực tràng. Loét niêm mạc thể hiện trong xét nghiệm chụp bari không đặc hiệu và thường gặp trong colitide khác nhau. Cần xét nghiệm nội soi trước khi thụt bari nếu có thể.	Kết quả nằm trong phạm vi từ xuất hiện hạt nhỏ của thành ruột đến loét lan tỏa, dấu ngón cái (do phù nề niêm mạc), và sự thu hẹp và rút ngắn ruột, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh
Chụp CT Cần có chất cản quang đường miệng và tĩnh mạch. Cần tránh ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận đáng kể. Được chỉ định khi cân nhắc có biến chứng hay các chẩn đoán khác.	Giãn đường mật gợi ý viêm xơ đường mật nguyên phát
Xét nghiệm đồng vị phóng xạ Có thể được sử dụng để ghi chép mức độ bệnh, hoạt động, và đáp ứng với điều trị. Chỉ giúp ích trong viêm đại tràng thể tối cấp cấp tính khi chống chỉ định nội soi đại tràng hoặc thụt bari. Nhiều chất được sử dụng, bao gồm technetium, bạch cầu gắn đồng vị phóng xạ, và các globulin miễn dịch dòng vô tính.	Khu vực viêm dương tính

Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Bệnh Crohn	Các dấu hiệu và triệu chứng tương tự như của UC do đó khó phân biệt giữa hai loại bệnh viêm ruột này chỉ bằng tiền sử và khám lâm sàng. Tuy nhiên, bệnh Crohn thường ảnh hưởng quanh hậu môn, ít ảnh hưởng đến trực tràng, và có xu hướng hình thành lỗ rò.	Nội soi và sinh thiết. Phân biệt với UC bởi tình trạng viêm mở rộng sâu đến lớp cơ niêm, hình ảnh u hạt (ở khoảng 35% đến 50% số ca bệnh), và thiếu tương đối các tế bào hình đài tiết nhày trên mô học. Bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến đường tiêu hóa (GI) trên bao gồm ruột non, do đó cần kiểm tra mở rộng hơn trên đường tiêu hóa trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn. Huyết thanh: khoảng 70% bệnh nhân bị UC có kháng thể bào tương kháng bạch cầu trung tính quanh nhân dương tính, và khoảng 70% bệnh nhân bị bệnh Crohn có kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae dương tính.((25. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C, et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2410-22. Tóm lược))
Viêm đại tràng không xác định	Trong 10% đến 15% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột chỉ ảnh hưởng đến đại tràng, không thể phân biệt bệnh Crohn với UC và chẩn đoán viêm đại tràng không xác định. Ở hầu hết bệnh nhân viêm đại tràng không xác định tiến triển thành chẩn đoán xác định UC hoặc bệnh Crohn khi khám theo dõi.	Nội soi và sinh thiết. Chất chỉ điểm huyết thanh có thể giúp ích.
Viêm đại tràng do chiếu xạ	Bệnh nhân có tiền sử được xạ trị.	Nội soi và sinh thiết; các phát hiện trước đây ủng hộ chẩn đoán này.
Viêm đại tràng do nhiễm trùng	Tiền sử phơi nhiễm hoặc du lịch gần đây. Bệnh thường tự khỏi.	Cấy phân/sinh thiết.
Viêm túi thừa	Tuổi cao, sốt, buồn nôn, tiêu chảy hoặc táo bón.	Tăng bạch cầu, chụp cắt lớp vi tính (CT). Chống chỉ định nội soi đại tràng sigma và thụt bari trong viêm túi thừa cấp tính do nguy cơ thủng. Chụp CT có thể cho thấy bằng chứng viêm đại tràng có thể phân biệt với viêm túi thừa.
Hội chứng ruột kích thích	Đau bụng dưới và chướng hơi liên quan đến thay đổi thói quen đại tiện và khó chịu ở bụng giảm sau khi đi tiêu.	Bệnh nhân không có kết quả xét nghiệm bất thường, và mức độ dấu hiệu viêm bình thường. Nội soi và sinh thiết bình thường.
Chứng thiếu máu cục bộ ở màng treo ruột/viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ	Tuổi cao, tiền sử bệnh tim mạch.	Chụp cắt lớp vi tính/nội soi. Phát hiện điển hình là thành ruột dày lên ở một đoạn nào đó. Các phát hiện nội soi bao gồm màng nhầy thâm tái kèm đốm xuất huyết. Có thể thấy các nốt xuất huyết xanh tím, chứng tỏ có chảy máu dưới màng nhầy; những chỗ như vậy sẽ tương ứng với vùng ‘vân tay’ trên ảnh thăm khám chụp X-quang.
Viêm mạch	Đau bụng, phân có máu. Triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân), phát ban da viêm mạch.	Sinh thiết cho thấy có chiều hướng viêm mạch (hủy bạch cầu, hoại tử).
Sử dụng chất tẩy nhẹ kéo dài	Tiền sử sử dụng.	Melanosis coli trên nội soi.
Bệnh hột xoài (Lymphogranuloma venereum)	Xem xét ở nam đồng tính.((26. Soni S, Srirajaskanthan R, Lucas SB, et al. Lymphogranuloma venereum proctitis masquerading as inflammatory bowel disease in 12 homosexual men. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jul;32(1):59-65. Toàn văn Tóm lược))	Kiểm tra sức khỏe giới tính toàn diện và xét nghiệm đặc hiệu tìm Chlamydia trachomatis.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Có thể phân loại UC theo mức độ nghiêm trọng và phạm vi.((4. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. Tóm lược)) Cả hai yếu tố này giúp hướng dẫn điều trị. Bệnh đoạn xa (viêm trực tràng và bệnh bên trái, dưới góc lách) thường có thể điều trị bằng liệu pháp bôi tại chỗ. Bệnh mở rộng (viêm đại tràng, vượt quá góc lách) cần liệu pháp toàn thân. Điều trị cũng khác nhau giữa điều trị các đợt bùng phát cấp tính (bệnh nặng hoặc bệnh tối cấp) và duy trì tình trạng thuyên giảm (bệnh nhẹ đến vừa). Bệnh tối cấp được điều trị khẩn cấp để phòng ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng như phình đại tràng nhiễm độc và thủng ruột.((27. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413. Tóm lược))

Viêm đại tràng đoạn xa nhẹ đến vừa, các đợt cấp tính

Điều trị bệnh đoạn xa nhẹ đến vừa với mesalazine bôi tại chỗ hoặc corticosteroids bôi tại chỗ và mesalazine đường uống (5-aminosalicylic acid [5-ASA]). Cần xem Rectal 5-ASA là liệu pháp đầu tay đối với bệnh nhân có UC đoạn xa hoạt động từ nhẹ đến vừa.((28. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD004115. Tóm lược)) ((27. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413. Tóm lược)) Điều trị bằng thuốc tại chỗ kèm theo uống mesalazine có hiệu quả hơn là chỉ sử dụng một liệu pháp. Lựa chọn liệu pháp tại chỗ, đường uống, hoặc kết hợp liệu pháp tại chỗ và đường uống theo chọn lựa của bệnh nhân và hiệu quả điều trị. Phân tích tổng hợp 12 thử nghiệm chọn ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nghiên cứu về hiệu quả tương đối của liệu pháp 5-ASA tại chỗ và uống, và kết hợp hai liệu pháp, đối với người lớn bị UC thể hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình kết luận rằng liệu pháp 5-ASA kết hợp dường như giúp thuyên giảm bệnh tốt hơn 5-ASA dạng uống đơn độc.((29. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Feb;107(2):167-76. Tóm lược)) Bôi mesalazine tại chỗ một lần cho thấy có hiệu quả như bôi nhiều lần mỗi ngày trong bệnh đoạn xa.((30. Andus T, Kocjan A, Müser M, et al; International Salofalk Suppository OD Study Group. Clinical trial: a novel high-dose 1 g mesalamine suppository (Salofalk) once daily is as efficacious as a 500-mg suppository thrice daily in active ulcerative proctitis. Inflamm Bowel Dis. 2010 Nov;16(11):1947-56. Tóm lược)) Liều dùng đường uống mỗi ngày một lần cũng cho thấy có hiệu quả tương tự như liều dùng thông thường, và an toàn.((31. Feagan BG, MacDonald JK. Once daily oral mesalamine compared to conventional dosing for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Inflamm Bowel Dis. 2012 Sep;18(9):1785-94. Tóm lược)) ((32. Wang Y, Parker CE, Bhanji T, et al. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 21;(4):CD000543. Toàn văn Tóm lược)) Khi sử dụng corticosteroid thông thường qua đường trực tràng, cần nhớ rằng khoảng phân nửa liều được hấp thụ; điều này có thể gây tác dụng phụ nếu sử dụng corticosteroid lâu dài.((33. Korzenik JR, Podolsky DK. Evolving knowledge and therapy of inflammatory bowel disease. Nat Rev Drug Discov. 2006 Mar;5(3):197-209. Tóm lược)) ((34. Hanauer SB. New lessons: classic treatments, expanding options in ulcerative colitis. Colorectal Dis. 2006 May;8 Suppl 1:20-4. Tóm lược)) ((35. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):940-87. Toàn văn Tóm lược)) Bệnh nhân kháng trị với những chất này cần corticosteroid đường uống. Nếu không đáp ứng đầy đủ với prednisolone đường uống sau 2 đến 4 tuần, xem xét bổ sung tacrolimus đường uống ở UC nhẹ đến vừa để thúc đẩy tình trạng thuyên giảm.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn))

Corticosteroid thế hệ 2, như budesonide multi-matrix (MMX), đang bắt đầu nổi lên như một lựa chọn điều trị chính cho bệnh UC từ nhẹ đến trung bình.((37. Sandborn WJ, Travis S, Moro L, et al. Once-daily budesonide MMX® extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: results from the CORE I study. Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1218-26.e2. Toàn văn Tóm lược)) ((38. Sherlock ME, MacDonald JK, Griffiths AM, et al. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 26;(10):CD007698. Toàn văn Tóm lược)) Corticosteroid thế hệ 2 ít có tác dụng phụ hơn corticosteroid thông thường.((39. Bonovas S, Nikolopoulos GK, Lytras T, et al. Comparative safety of systemic and low-bioavailability steroids in inflammatory bowel disease: systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2018 Feb;84(2):239-51. Toàn văn Tóm lược)) Công nghệ MMX trong sản xuất thế hệ thuốc corticosteroid mới giúp bệnh nhân giảm gánh nặng dùng thuốc, do đó dễ tuân thủ điều trị hơn.((40. Bezzio C, Fascì-Spurio F, Viganò C, et al. The problem of adherence to therapy in ulcerative colitis and the potential utility of multi-matrix system (MMX) technology. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Jan;11(1):33-41. Tóm lược))

Viêm đại tràng đoạn xa nhẹ đến vừa, duy trì tình trạng thuyên giảm

Hầu hết bệnh nhân bị bệnh nhẹ đến vừa cần điều trị duy trì. Bệnh nhân và bác sĩ thường cần thảo luận và quyết định xem có cần thiết không. Có thể duy trì tình trạng thuyên giảm với thuốc đạn mesalazine bôi trên da trong viêm trực tràng hoặc thụt rửa trong bệnh bên trái. Liệu pháp bôi trên da kết hợp với mesalazine đường uống có hiệu quả hơn là chỉ sử dụng một liệu pháp đường uống. Mesalazine bôi trên da giúp phòng ngừa tái phát có hiệu quả UC không hoạt động ở bệnh bên trái và viêm trực tràng,((41. Ford AC, Khan KJ, Sandborn WJ, et al. Efficacy of topical 5-aminosalicylates in preventing relapse of quiescent ulcerative colitis: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 May;10(5):513-9. Tóm lược)) và 5-ASAs bôi trên da thành từng đợt dường như tốt hơn 5-ASAs đường uống trong việc phòng ngừa tái phát UC không hoạt động.((29. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Feb;107(2):167-76. Tóm lược)) Corticosteroid bôi trên da không có hiệu quả trong việc duy trì tình trạng thuyên giảm. Cũng có thể xem xét sử dụng beclometasone đường uống để duy trì tình trạng thuyên giảm theo sự ưu tiên của bệnh nhân.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn))

Bệnh mở rộng từ nhẹ đến vừa, các đợt cấp tính

5-ASA đường uống là lựa chọn điều trị bậc 1. Quan sát thấy bệnh thuyên giảm hoàn toàn trong vòng 4 tuần ở 80% bệnh nhân có liều dùng hàng ngày cao. Sulfasalazine và mesalazine là thuốc điều trị bậc 1. Kinh nghiệm lâm sàng với sulfasalazine nhiều hơn với mesalazine, balsalazide, hoặc olsalazine. Mesalazine phóng thích chậm 4,8 g/ngày trong 6 tuần giúp thuyên giảm hiệu quả hơn 2,4 g/ngày và có dữ liệu về tác dụng bất lợi tương tự.((42. Sandborn WJ, Regula J, Feagan BG, et al. Delayed-release oral mesalamine 4.8 g/day (800-mg tablet) is effective for patients with moderately active ulcerative colitis. Gastroenterology. 2009 Dec;137(6):1934-43.e1-3. Tóm lược)) Corticosteroids đường uống là thuốc bậc hai nếu 5-ASAs đường uống không hiệu quả. Thường có hiệu lực trong vòng 1 đến 2 tuần, sau đó cần giảm liều rất chậm. Nếu không đáp ứng đầy đủ với prednisolone đường uống sau 2 đến 4 tuần, xem xét bổ sung tacrolimus đường uống ở UC nhẹ đến vừa để thúc đẩy tình trạng thuyên giảm.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn))

Corticosteroid thế hệ 2, như budesonide multi-matrix (MMX), đang bắt đầu nổi lên như một lựa chọn điều trị chính cho bệnh UC từ nhẹ đến trung bình.((37. Sandborn WJ, Travis S, Moro L, et al. Once-daily budesonide MMX® extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: results from the CORE I study. Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1218-26.e2. Toàn văn Tóm lược)) ((38. Sherlock ME, MacDonald JK, Griffiths AM, et al. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 26;(10):CD007698. Toàn văn Tóm lược)) Corticosteroid thế hệ 2 ít có tác dụng phụ hơn corticosteroid thông thường.((39. Bonovas S, Nikolopoulos GK, Lytras T, et al. Comparative safety of systemic and low-bioavailability steroids in inflammatory bowel disease: systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2018 Feb;84(2):239-51. Toàn văn Tóm lược)) Công nghệ MMX trong sản xuất thế hệ thuốc corticosteroid mới giúp bệnh nhân giảm gánh nặng dùng thuốc, do đó dễ tuân thủ điều trị hơn.((40. Bezzio C, Fascì-Spurio F, Viganò C, et al. The problem of adherence to therapy in ulcerative colitis and the potential utility of multi-matrix system (MMX) technology. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Jan;11(1):33-41. Tóm lược))

Bệnh mở rộng từ nhẹ đến vừa, duy trì tình trạng thuyên giảm

Cần sử dụng liệu pháp 5-ASA đường uống để điều trị bệnh. Thuốc này đã được chứng minh là tốt hơn hơn giả dược để điều trị duy trì trong UC.((43. Wang Y, Parker CE, Feagan BG, et al. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 9;(5):CD000544. Toàn văn Tóm lược)) Liều dùng tối ưu là từ 2 đến 3 g/ngày và không phải sử dụng chia liều.((44. Prantera C, Kohn A, Campieri M, et al. Clinical trial: ulcerative colitis maintenance treatment with 5-ASA: a 1-year, randomized multicentre study comparing MMX with Asacol. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 1;30(9):908-18. Tóm lược)) ((45. Dignass AU, Bokemeyer B, Adamek H, et al. Mesalamine once daily is more effective than twice daily in patients with quiescent ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jul;7(7):762-9. Tóm lược)) ((46. Kruis W, Kiudelis G, Rácz I, et al; International Salofalk OD Study Group. Once daily versus three times daily mesalazine granules in active ulcerative colitis: a double-blind, double-dummy, randomised, non-inferiority trial. Gut. 2009 Feb;58(2):233-40. Toàn văn Tóm lược)) ((47. D’Haens G, Sandborn WJ, Barrett K, et al. Once-daily MMX(®) mesalamine for endoscopic maintenance of remission of ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2012 Jul;107(7):1064-77. Tóm lược)) ((48. Hawthorne AB, Stenson R, Gillespie D, et al. One-year investigator-blind randomized multicenter trial comparing Asacol 2.4 g once daily with 800 mg three times daily for maintenance of remission in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2012 Oct;18(10):1885-93. Tóm lược)) Cần điều trị cho bệnh nhân cần sử dụng liệu pháp corticosteroid cho các cơn bùng phát tái phát với thuốc thay thế corticosteroid đối với bệnh kháng trị. Cũng có thể xem xét sử dụng beclometasone đường uống để duy trì tình trạng thuyên giảm theo sự ưu tiên của bệnh nhân.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn))

Viêm đại tràng nặng

Bệnh nặng được xác định là đại tiện ra máu ≥6 lần mỗi ngày, nhịp mạch ít nhất 90 nhịp trên phút, nhiệt độ ít nhất 37,5°C (99,5°F), nồng độ haemoglobin <105g/L (10,5 g/dL), và tốc độ lắng hồng cầu ít nhất 30 mm/giờ. Cần điều trị cho bệnh nhân bằng liệu pháp bôi trên da và 5-ASA đường uống ở liều tối đa, và corticosteroids toàn thân. Nếu triệu chứng dai dẳng mặc dù đã sử dụng liều tối đa liệu pháp đường uống và bôi trên da, cần cho bệnh nhân nhập viện và điều trị bằng corticosteroid đường tiêm. Sau 3 ngày dùng corticosteroid ngoài đường tiêu hóa, đi tiêu >8 lần vào ngày đó, hoặc tần suất đi tiêu từ 3 đến 8 lần cùng với CRP >428 nmol/L (45 mg/L), dự đoán 85% bệnh nhân sẽ cần cắt bỏ đại tràng. Nếu bệnh nhân không cải thiện sau 3 ngày, cần cân nhắc điều trị bằng ciclosporin hoặc infliximab, hoặc giới thiệu sang phẫu thuật.((49. Shibolet O, Regushevskaya E, Brezis M, et al. Cyclosporine A for induction of remission in severe ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004277. Tóm lược)) ((50. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut. 1996 Jun;38(6):905-10. Toàn văn Tóm lược)) Infliximab cho thấy tốt hơn giả dược, thúc đẩy tình trạng thuyên giảm UC hoạt động vừa đến nặng.((51. Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011 Apr;106(4):644-59. Tóm lược)) Sau một cơn bùng phát nặng nhưng khỏi về mặt y tế, nhiều bệnh nhân sẽ cần sử dụng liệu pháp thiopurine.

Điều trị khẩn cấp viêm đại tràng đoạn xa và mở rộng tối cấp

Bệnh nhân bị viêm đại tràng tối cấp đi tiêu >10 lần mỗi ngày kèm theo chảy máu liên tục hoặc nhiều không kiểm soát được, hoặc độc tính nặng bao gồm tiến triển phình đại tràng nhiễm độc (đau bụng nặng, đau khi chạm, chướng bụng, và giãn [mở rộng] đại tràng) với dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết.((4. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. Tóm lược)) Cần cho những bệnh nhân này nhập viện và bắt đầu tiến hành tiêm corticosteroids. Tùy theo tình trạng lâm sàng, có thể cần dịch truyền tĩnh mạch, nhưng không có thời gian để “giảm nhu động đại tràng”. Hầu hết các hướng dẫn cũng khuyến nghị thuốc kháng sinh phổ rộng, mặc dù các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy hiệu quả lợi ích về tình trạng sống sót. Quan sát thấy viêm đại tràng tối cấp hoặc nặng ở 15% bệnh nhân. Có đến 20% trong nhóm phụ này tiến triển thành phình đại tràng nhiễm độc, với nguy cơ thủng ruột và tử vong. Chỉ định cắt bỏ đại tràng nếu bệnh nhân không đáp ứng với, hoặc trở nặng mặc dù sử dụng, liệu pháp y tế tích cực trong vòng 24 đến 48 tiếng. Thời gian chờ đợi kéo dài hiếm khi tránh được yêu cầu cắt bỏ đại tràng và có nguy cơ thủng ruột đáng kể, liên quan đến 50% tỷ lệ tử vong trong trường hợp này. Cần xem xét sử dụng liệu pháp infliximab hoặc ciclosporin tấn công cho những bệnh nhân khá ổn định và đáp ứng một phần hoặc tương đối tối ưu với corticosteroids truyền tĩnh mạch trong vòng 72 giờ.

Hầu hết các bác sĩ cố gắng tránh hoặc trì hoãn cắt bỏ đại tràng. Tuy nhiên, cần tập trung quyết định trì hoãn phẫu thuật và cố gắng sử dụng liệu pháp cấp cứu với infliximab hoặc ciclosporin theo từng bệnh nhân, nhất là trong ca bệnh viêm đại tràng tối cấp khi so với viêm đại tràng nặng hoặc kháng trị. Có bằng chứng về tính hiệu lực của ciclosporin và infliximab như là liệu pháp cấp cứu (nghĩa là không cần hoặc trì hoãn cắt bỏ đại tràng). Một thử nghiệm đa trung tâm của Châu Âu xem xét những bệnh nhân có UC kháng trị với corticosteroid, được điều trị với liệu pháp cứu nguy infliximab hoặc ciclosporin với thời gian theo dõi trung bình là 5,4 năm. Tỷ lệ sống còn mà không cắt bỏ đại tràng sau 1 và 5 năm lần lượt là 70,9% và 61,5% ở bệnh nhân được sử dụng ciclosporin và 69,1% và 65,1% ở bệnh nhân được sử dụng infliximab. Khả năng sống còn không cắt bỏ đại tràng lâu dài xảy ra riêng biệt với biện pháp điều trị ban đầu. Những kết quả lâu dài này xác nhận thêm tính hiệu lực tương tự và dữ liệu an toàn tốt của cả hai loại thuốc và không thuốc nào tốt hơn thuốc nào.((52. Laharie D, Bourreille A, Branche J, et al; Groupe d’Etudes Thérapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Long-term outcome of patients with steroid-refractory acute severe UC treated with ciclosporin or infliximab. Gut. 2018 Feb;67(2):237-43. Tóm lược)) Các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng phác đồ infliximab liều tăng cường (thêm 1-2 lần truyền trong 3 tuần điều trị đầu tiên) có thể mang lại lợi ích cho ít nhất 50% bệnh nhân bị UC nặng cấp tính và giảm tỷ lệ cắt bỏ đại tràng ngắn hạn đến 80%.((53. Hindryckx P, Novak G, Vande Casteele N, et al. Review article: dose optimisation of infliximab for acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Mar;45(5):617-30. Toàn văn Tóm lược)) Tuy nhiên, cần xác định phác đồ liều tối ưu và đặc điểm của bệnh nhân để đạt hiệu quả và an toàn tối đa.

Bệnh kháng trị

Thiopurines

• Khuyến nghị sử dụng thiopurines (azathioprine và mercaptopurine) ở bệnh nhân phụ thuộc corticosteroid và là thuốc có hiệu quả trong phòng ngừa tái phát.((27. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413. Tóm lược)) ((54. Timmer A, Patton PH, Chande N, et al. Azathioprine and 6-mercaptopurine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 18;(5):CD000478. Toàn văn Tóm lược)) ((55. Gilissen LP, Wong DR, Engels LG, et al. Therapeutic drug monitoring of thiopurine metabolites in adult thiopurine tolerant IBD patients on maintenance therapy. J Crohns Colitis. 2012 Jul;6(6):698-707. Tóm lược)) Theo dõi chất chuyển hóa thiopurine trở nên rộng rãi hơn và có thể được sử dụng để tối ưu liều thuốc, do đó nâng cao tính hiệu lực.((55. Gilissen LP, Wong DR, Engels LG, et al. Therapeutic drug monitoring of thiopurine metabolites in adult thiopurine tolerant IBD patients on maintenance therapy. J Crohns Colitis. 2012 Jul;6(6):698-707. Tóm lược))

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha

• Infliximab là liệu pháp điều trị được xác lập cho bệnh Crohn và cho thấy có hiệu quả trong điều trị UC kháng trị.1[A]Evidence Điều này có hiệu quả như là liệu pháp điều trị duy trì lâu dài cho UC và cần xem như là liệu pháp thay thế thúc đẩy và duy trì tình trạng bệnh thuyên giảm.((62. Reinisch W, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. Long-term infliximab maintenance therapy for ulcerative colitis: the ACT-1 and -2 extension studies. Inflamm Bowel Dis. 2012 Feb;18(2):201-11. Tóm lược)) ((63. Huang X, Lv B, Jin HF, et al. A meta-analysis of the therapeutic effects of tumor necrosis factor-alpha blockers on ulcerative colitis. Eur J Clin Pharmacol. 2011 Aug;67(8):759-66. Tóm lược))
• Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) Hoa Kỳ đã chấp thuận cho sử dụng adalimumab và golimumab để tạo ra và duy trì sự thuyên giảm lâm sàng ở bệnh nhân người lớn bị UC thể hoạt động mức độ vừa đến nặng là những người có đáp ứng không đầy đủ với các thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroid, azathioprine, hoặc mercaptopurine. Một nghiên cứu tổng quát thấy rằng bệnh nhân người lớn bị UC thể hoạt động mức độ vừa đến nặng sử dụng infliximab, adalimumab, hoặc golimumab sau khi thất bại với liệu pháp thông thường có nhiều khả năng đạt được kết quả đáp ứng lâm sàng và thuyên giảm bệnh hơn là những người sử dụng giả dược.((64. Archer R, Tappenden P, Ren S, et al. Infliximab, adalimumab and golimumab for treating moderately to severely active ulcerative colitis after the failure of conventional therapy (including a review of TA140 and TA262): clinical effectiveness systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2016 May;20(39):1-326. Toàn văn Tóm lược)) Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, giả dược có đối chứng đánh giá tính hiệu lực của adalimumab trong việc thúc đẩy và duy trì tình trạng thuyên giảm lâm sàng ở 494 bệnh nhân có UC vừa đến nặng được điều trị đồng thời với corticosteroids đường uống hoặc thuốc ức chế miễn dịch cho thấy rằng thuốc này có hiệu quả hơn giả dược trong việc thúc đẩy và duy trì tình trạng thuyên giảm lâm sàng, và có tần suất biến cố bất lợi nghiêm trọng tương tự.((65. Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch W, et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2012 Feb;142(2):257-65.e1-3. Tóm lược)) Golimumab cho thấy thúc đẩy tình trạng thuyên giảm lâm sàng và chữa lành niêm mạc ở bệnh nhân có UC hoạt động vừa đến nặng với dữ liệu an toàn tương tự như thuốc ức chế TNF-alpha khác.((66. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab induces clinical response and remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):85-95. Toàn văn Tóm lược)) ((67. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):96-109.e1. Toàn văn Tóm lược))

Vedolizumab

• Vedolizumab, một kháng thể đơn dòng kháng alpha 4 beta 7 integrin, cho thấy có hiệu quả hơn giả dược trong vai trò là liệu pháp cảm ứng và duy trì để điều trị UC và đã qua thử nghiệm giai đoạn 3.((68. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, et al; GEMINI 1 Study Group. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013 Aug 22;369(8):699-710. Toàn văn Tóm lược)) Hơn nữa, bài đánh giá Cochrane thực hiện qua phân tích tổng hợp bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT randomized control trials) của vedolizumab, cho thấy thuốc hiệu quả hơn giả dược trong việc thuyên giảm bệnh trên lâm sàng, đáp ứng lâm sàng, và nội soi ở bệnh nhân có UC hoạt động mức độ vừa đến nặng, và phòng ngừa tái phát ở bệnh nhân có UC không hoạt động.((69. Bickston SJ, Behm BW, Tsoulis DJ, et al. Vedolizumab for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 8;(8):CD007571. Toàn văn Tóm lược)) Vedolizumab cho thấy dữ liệu an toàn tốt hơn.((70. Colombel JF, Sands BE, Rutgeerts P, et al. The safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Gut. 2017 May;66(5):839-51. Toàn văn Tóm lược)) Một phân tích tổng hợp về dữ liệu thử nghiệm có đối chứng cho thấy tính hiệu quả của vedolizumab trong việc chữa lành niêm mạc ruột ở bệnh UC tương tự với thuốc ức chế TNF-alpha,((71. Cholapranee A, Hazlewood GS, Kaplan GG, et al. Systematic review with meta-analysis: comparative efficacy of biologics for induction and maintenance of mucosal healing in Crohn’s disease and ulcerative colitis controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May;45(10):1291-302. Toàn văn Tóm lược)) và một phân tích khác cho thấy vedolizumab có thể dẫn đến đáp ứng lâm sàng bền vững hơn.((72. Vickers AD, Ainsworth C, Mody R, et al. Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy of biologics in the treatment of moderately to severely active ulcerative colitis. PLoS One. 2016 Oct 24;11(10):e0165435. Toàn văn Tóm lược))

Tofacitinib

Tofacitinib là thuốc ức chế Janus kinase (JAK) phân tử nhỏ dạng uống. Thuốc này được phê chuẩn tại châu Âu để điều trị bệnh UC thể hoạt động mức độ vừa đến nặng ở bệnh nhân có đáp ứng không đầy đủ, đáp ứng kém hay không dung nạp với liệu pháp thông thường hoặc liệu pháp sinh học.((73. National Institute for Health and Care Excellence. Tofacitinib for moderately to severely active ulcerative colitis. November 2018 [internet publication]. Toàn văn))

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) giai đoạn 3 cho thấy tofacitinib dạng uống có hiệu quả hơn giả dược trong việc tạo ra và duy trì sự thuyên giảm bệnh UC thể hoạt động mức độ vừa đến nặng (điểm Mayo
6-12) ở bệnh nhân trước đây đã điều trị bằng liệu pháp thông thường hoặc thuốc ức chế TNF-alpha.((74. Sandborn WJ, Su C, Sands BE, et al; OCTAVE Induction 1, OCTAVE Induction 2, and OCTAVE Sustain Investigators. Tofacitinib as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1723-36. Toàn văn Tóm lược))

Một thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra (ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trên 50 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch) đã báo cáo sự tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trong tĩnh mạch sâu và phổi với tofacitinib ở cả liều 5 mg và liều 10 mg dùng hai lần mỗi ngày so với thuốc ức chế TNF alpha.((75. ClinicalTrials.gov. Safety study of tofacitinib versus tumor necrosis factor (TNF) inhibitor in subject with rheumatoid arthritis (A3921133). May 2019 [internet publication]. Toàn văn)) Kết hợp với dữ liệu từ các nghiên cứu trước đó, có thể thấy nguy cơ hình thành cục máu đông cao hơn ở những bệnh nhân dùng liều 10 mg hai lần mỗi ngày (liều nạp cho UC) và ở những người được điều trị trong thời gian dài. Kết quả cũng cho thấy nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng tăng lên ở bệnh nhân trên 65 tuổi.((76. European Medicines Agency. Xeljanz to be used with caution for all patients at high risk of blood clots. 31 October 2019 [internet publication]. Toàn văn))

Cơ quan quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) khuyến cáo:

• Cần thận trọng khi sử dụng tofacitinib ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành cục máu đông.
• Không được sử dụng liều duy trì 10 mg hai lần mỗi ngày ở những bệnh nhân bị UC có nguy cơ cao hình thành cục máu đông trừ khi không có phương án điều trị thay thế phù hợp.
• Cũng chỉ nên điều trị cho bệnh nhân trên 65 tuổi bằng tofacitinib khi không có phương án điều trị thay thế.

EMA liệt kê các yếu tố nguy cơ cao hình thành cục máu đông sau đây:((76. European Medicines Agency. Xeljanz to be used with caution for all patients at high risk of blood clots. 31 October 2019 [internet publication]. Toàn văn))

• Sử dụng các biện pháp tránh thai bằng nội tiết tố kết hợp hoặc liệu pháp thay thế nội tiết tố
• Suy tim
• Đã từng bị nhồi máu cơ tim
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đây, dù là huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi.
• Rối loại đông máu di truyền
• Bệnh ác tính
• Bệnh nhân trải qua phẫu thuật quan trọng.

Các yếu tố nguy cơ khác có thể làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông cần được cân nhắc khi kê đơn tofacitinib là độ tuổi, tình trạng béo phì (BMI >30 kg/m²), đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc và tình trạng bất động.((76. European Medicines Agency. Xeljanz to be used with caution for all patients at high risk of blood clots. 31 October 2019 [internet publication]. Toàn văn))

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ khuyến cáo:

Tránh sử dụng tofacitinib ở những bệnh nhân bị UC có khả năng bị tăng nguy cơ nghẽn mạch

Nên dành tofacitinib làm liệu pháp điều trị bậc hai để sử dụng ở những bệnh nhân không hoặc không thể dung nạp thuốc ức chế TNF-alpha.

Cần kê toa tofacitinib ở liều thấp nhất có hiệu quả; nên giới hạn liều 10 mg hai lần mỗi ngày trong thời gian ngắn nhất cần thiết (tối thiểu 8 tuần, tối đa 16 tuần).((77. US Food and Drug Administration. Drug safety and availability communication: FDA approves boxed warning about increased risk of blood clots and death with higher dose of arthritis and ulcerative colitis medicine tofacitinib. July 2019 [internet publication]. Toàn văn))

Ciclosporin

Có thể sử dụng ciclosporin để thúc đẩy hoặc duy trì tình trạng thuyên giảm nhưng cần theo dõi rất cẩn thận. Ciclosporin còn đang nhiều tranh cãi vì độc tính (tỷ lệ tử vong liên quan đến thuốc là khoảng 3%) và tỷ lệ thất bại lâu dài.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn)) ((65. Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch W, et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2012 Feb;142(2):257-65.e1-3. Tóm lược)) ((66. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab induces clinical response and remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):85-95. Toàn văn Tóm lược)) Cần kiểm tra cholesterol trong huyết thanh trước khi sử dụng thuốc; nồng độ cholesterol thấp có thể khiến bệnh nhân bị co giật.

Cắt bỏ đại tràng

Bất kỳ bệnh nhân nào có các triệu chứng nặng khó kiểm soát nào hoặc thuốc không thể dung nạp, cần xem xét tác dụng phụ để cắt bỏ đại tràng.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Lưu ý là dạng bào chế và liều dùng có thể khác nhau giữa các thuốc và dạng biệt dược, công thức, hoặc đường dùng. Khuyến nghị điều trị cụ thể cho các nhóm bệnh nhân: xem phần miễn trừ trách nhiệm

Cấp tính		( tóm tắt )
Bệnh tối cấp
	1	Nhập viện + corticoid truyền tĩnh mạch
	bổ sung	Dịch truyền tĩnh mạch
	bổ sung	Ciclosporin hoặc infliximab
	2	Cắt bỏ đại tràng
Không tối cấp nặng
	1	Mesalazine bôi trên da + đường uống
	thêm	Corticoid đường uống
	2	Nhập viện + corticoid truyền tĩnh mạch
	bổ sung	Ciclosporin hoặc infliximab
	3	Cắt bỏ đại tràng
Bệnh nhẹ đến vừa
Viêm đại tràng đoạn xa	1	Mesalazine bôi trên da
	2	Corticosteroid bôi trên da hoặc mesalazine đường uống
	3	Corticosteroid đường uống ± tacrolimus đường uống
Viêm đại tràng mở rộng	1	Mesalazine đường uống
	2	Corticosteroid đường uống ± tacrolimus đường uống
Tiếp diễn		( tóm tắt )
Bệnh thuyên giảm
Viêm đại tràng đoạn xa	1	Mesalazine đường uống + bôi trên da
	2	Beclometasone đường uống
Viêm đại tràng mở rộng	1	Mesalazine đường uống
	2	Beclometasone đường uống
Bệnh kháng trị
	1	Thiopurines
	2	Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha
	3	Vedolizumab hoặc tofacitinib
	4	Ciclosporin
	5	Cắt bỏ đại tràng

Phác đồ điều trị

Lưu ý là dạng bào chế và liều dùng có thể khác nhau giữa các thuốc và dạng biệt dược, công thức, hoặc đường dùng. Khuyến nghị điều trị cụ thể cho các nhóm bệnh nhân: xem phần miễn trừ trách nhiệm

Cấp tính
Bệnh tối cấp
	1	Nhập viện + corticoid truyền tĩnh mạch Các lựa chọn sơ cấp » hydrocortisone sodium succinate: 100 mg dạng tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần HOẶC » methylprednisolone natri succinate: 30-40 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần » Bệnh nhân bị viêm đại tràng tối cấp đi tiêu >10 lần mỗi ngày, chảy máu liên tục hoặc chảy máu nhiều, và độc tính toàn thân nặng. Cần cho những bệnh nhân này nhập viện và bắt đầu tiến hành tiêm corticosteroids. Hầu hết các hướng dẫn cũng khuyến nghị thuốc kháng sinh phổ rộng, mặc dù các thử nghiệm lâm sàng không cho thấy hiệu quả lợi ích về tình trạng sống sót.
	bổ sung	Dịch truyền tĩnh mạch Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn » Tùy theo tình huống lâm sàng, có thể truyền dịch tĩnh mạch, và không bắt buộc hạn chế ăn uống qua đường miệng
	bổ sung	Ciclosporin hoặc infliximab Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » Ciclosporin: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng Tính khả dụng sinh học có thể khác giữa các thương hiệu. HOẶC » Infliximab: 5 mg/kg dùng qua đường tĩnh mạch ban đầu sau 0, 2 và 6 tuần, sau đó 5 mg/kg mỗi 8 tuần một lần » Nếu có đáp ứng tương đối tốt với corticosteroids đường tiêm trong vòng 72 giờ, xem xét khả năng cần bổ sung ciclosporin hoặc infliximab nếu bệnh nhân ổn định đủ để trì hoãn phẫu thuật. » Có bằng chứng về tính hiệu lực của ciclosporin và infliximab như là liệu pháp cấp cứu (nghĩa là không cần hoặc trì hoãn cắt bỏ đại tràng). Một thử nghiệm đa trung tâm của Châu Âu xem xét những bệnh nhân có UC kháng trị với corticosteroid, được điều trị với liệu pháp cứu nguy infliximab hoặc ciclosporin với thời gin theo dõi trung bình là 5,4 năm. Tỷ lệ sống còn mà không cắt bỏ đại tràng sau 1 và 5 năm lần lượt là 70,9% và 61,5% ở bệnh nhân được sử dụng ciclosporin và 69,1% và 65,1% ở bệnh nhân được sử dụng infliximab. Khả năng sống còn không cắt bỏ đại tràng lâu dài xảy ra riêng biệt với biện pháp điều trị ban đầu. Những kết quả lâu dài này xác nhận thêm tính hiệu lực tương tự và dữ liệu an toàn tốt của cả hai loại thuốc và không thuốc nào tốt hơn thuốc nào.((52. Laharie D, Bourreille A, Branche J, et al; Groupe d’Etudes Thérapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Long-term outcome of patients with steroid-refractory acute severe UC treated with ciclosporin or infliximab. Gut. 2018 Feb;67(2):237-43. Tóm lược)) » Điều quan trọng là cần có kết quả đánh giá trước điều trị được khuyến nghị sớm nhất có thể, vì một số kết quả này (xét nghiệm da để tìm bệnh lao trước khi sử dụng liệu pháp infliximab) cần phải đợi 48 tiếng, và việc chậm trễ có những kết quả xét nghiệm này có thể làm trì hoãn bắt đầu sử dụng liệu pháp giải cứu. » Xét nghiệm da để tìm bệnh lao, chụp X quang ngực, định lượng interferon-gamma giải phóng, và nuôi cấy máu thường có kết quả trong 24 tiếng đầu tiên sau khi nhập viện ở bệnh nhân có UC khá nặng và tối cấp để xem xét khả năng có thể cần infliximab. » Không cần sử dụng infliximab cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng hoạt động, quan trọng về mặt lâm sàng. Cần theo dõi những bệnh nhân tiến triển nhiễm trùng mới trong khi đang điều trị. Cần cẩn trọng ở bệnh nhân bị nhiễm trùng mạn tính hoặc có tiền sử nhiễm trùng tái phát. Cần loại trừ nhiễm lao tiềm ẩn (lao tố và chụp X quang ngực), viêm gan B, và viêm gan C trước khi sử dụng infliximab; xem xét tỷ lệ nguy cơ-lợi ích nếu bệnh nhân cư ngụ tại những vùng lưu hành dịch bệnh nấm histoplasmosis. Sử dụng trước hydrocortisone giúp giảm tỷ lệ kháng thể với infliximab, nhất là ở bệnh nhân không sử dụng liệu pháp thuốc điều chỉnh miễn dịch đồng thời; lưu ý rằng hầu hết bệnh nhân sử dụng infliximab đã sử dụng corticosteroids truyền tĩnh mạch liều cao. Đánh giá đáp ứng sau liều thúc đẩy thứ hai. » Cần theo dõi cẩn thận nồng độ ciclosporin trong máu trong khi sử dụng. Cần chuyển bệnh nhân sang phẫu thuật nếu không thấy đáp ứng với ciclosporin trong 3 ngày.
	2	Cắt bỏ đại tràng » Nếu không đáp ứng với corticosteroid đường tiêm trong vòng 24 đến 48 giờ, hoặc với infliximab/ ciclosporin sau 3 ngày, chỉ định phẫu thuật. Các lựa chọn phẫu thuật: cắt bỏ trực tràng – đại tràng với phẫu thuật mở thông hồi tràng vĩnh viễn (phẫu thuật mở thông hồi tràng Brooke); cắt bỏ trực tràng – đại tràng với phẫu thuật mở thông hồi tràng có điều khiển (túi Kock); cắt bỏ đại tràng vùng bụng với chỗ nối hồitrực tràng; cắt bỏ đại tràng; cắt bỏ trực tràng niêm mạc và chỗ nối túi hồi tràng ống hậu môn (IPAA); cắt bỏ trực tràng và chỗ nối túi hồi tràng trực tràng đoạn xa bị kẹp
Không tối cấp nặng
	1	Mesalazine bôi trên da + đường uống Các lựa chọn sơ cấp » mesalazine trực tràng: 1000 mg (thuốc đặt trực tràng) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần; HOẶC 2 g/59 mL (thuốc thụt) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần; HOẶC 4 g/60 mL (thuốc thụt) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần  –VÀ– » Mesalazine: liều dùng tùy thuộc vào nhãn hiệu thuốc; cần xem tài liệu về sản phẩm để biết hướng dẫn về liều dùng » Cần điều trị cho bệnh nhân với liệu pháp tại chỗ và aminosalicylate đường uống với liều tối đa, và corticosteroid toàn thân.
	thêm	Corticoid đường uống Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » Prednisolone: 30-40 mg đường uống mỗi ngày một lần, giảm dần liều sau khi thúc đẩy thuyên giảm » Được sử dụng để thúc đẩy tình trạng thuyên giảm nhưng không có hiệu quả để duy trì. » Cần loại trừ viêm đại tràng do nhiễm trùng trước khi sử dụng. » Giảm liều rất chậm (5 mg/tuần trong hơn 8 đến 12 tuần). » Tác dụng bất lợi từ corticosteroid thường gặp và có thể nghiêm trọng.
	2	Nhập viện + corticoid truyền tĩnh mạch Các lựa chọn sơ cấp » hydrocortisone sodium succinate: 100 mg dạng tiêm tĩnh mạch, 8 giờ một lần HOẶC » methylprednisolone natri succinate: 30-40 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần » Nếu triệu chứng dai dẳng mặc dù đã sử dụng liều tối đa liệu pháp đường uống và bôi trên da, cần cho bệnh nhân nhập viện và điều trị với corticosteroid đường tiêm. » Sau 3 ngày dùng corticosteroid đường tiêm, đi tiêu >8 lần vào ngày đó, hoặc tần suất đi tiêu từ 3 đến 8 lần cùng với CRP >428 nanomol/L (45 mg/L), dự đoán 85% bệnh nhân sẽ cần cắt bỏ đại tràng. Nên cân nhắc điều trị bằng ciclosporin hoặc infliximab, và đánh giá bệnh nhân để phẫu thuật đại trực tràng ((49. Shibolet O, Regushevskaya E, Brezis M, et al. Cyclosporine A for induction of remission in severe ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004277. Tóm lược)) ((50. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut. 1996 Jun;38(6):905-10. Toàn văn Tóm lược)) ((51. Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011 Apr;106(4):644-59. Tóm lược)) Nếu bệnh nhân không cải thiện với điều trị tích cực, thì cần xin ý kiến phẫu thuật cho họ.
	bổ sung	Ciclosporin hoặc infliximab Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » Ciclosporin: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng Tính khả dụng sinh học có thể khác giữa các thương hiệu. HOẶC » Infliximab: 5 mg/kg dùng qua đường tĩnh mạch ban đầu sau 0, 2 và 6 tuần, sau đó 5 mg/kg mỗi 8 tuần một lần » Có bằng chứng về tính hiệu lực của ciclosporin và infliximab như là liệu pháp cấp cứu (nghĩa là không cần hoặc trì hoãn cắt bỏ đại tràng). Một thử nghiệm đa trung tâm của Châu Âu xem xét những bệnh nhân có UC kháng trị với corticosteroid, được điều trị với liệu pháp cứu nguy infliximab hoặc ciclosporin với thời gin theo dõi trung bình là 5,4 năm. Tỷ lệ sống còn mà không cắt bỏ đại tràng sau 1 và 5 năm lần lượt là 70,9% và 61,5% ở bệnh nhân được sử dụng ciclosporin và 69,1% và 65,1% ở bệnh nhân được sử dụng infliximab. Khả năng sống còn không cắt bỏ đại tràng lâu dài xảy ra riêng biệt với biện pháp điều trị ban đầu. Những kết quả lâu dài này xác nhận thêm tính hiệu lực tương tự và dữ liệu an toàn tốt của cả hai loại thuốc và không thuốc nào tốt hơn thuốc nào.((52. Laharie D, Bourreille A, Branche J, et al; Groupe d’Etudes Thérapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Long-term outcome of patients with steroid-refractory acute severe UC treated with ciclosporin or infliximab. Gut. 2018 Feb;67(2):237-43. Tóm lược)) » Ciclosporin còn đang nhiều tranh cãi vì độc tính (tỷ lệ tử vong liên quan đến thuốc là khoảng 3%) và tỷ lệ thất bại lâu dài.((35. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):940-87. Toàn văn Tóm lược)) ((78. Aberra FN, Lichtenstein GR. Review article: monitoring of immunomodulators in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):307-19. Tóm lược)) ((79. Nguyen GC, Harris ML, Dassopoulos T. Insights in immunomodulatory therapies for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Dec;8(6):499-505. Tóm lược)) Cần kiểm tra cholesterol trong huyết thanh trước khi sử dụng thuốc; nồng độ cholesterol thấp có thể khiến bệnh nhân bị co giật. Được truyền liên tục để thúc đẩy quá trình thuyên giảm và đường uống để duy trì (nồng độ máu từ 150 đến 200 nanogram/mL). Cần theo dõi cẩn thận nồng độ ciclosporin trong máu trong khi sử dụng. Tương tác thuốc và tác dụng phụ nghiêm trọng thường gặp và bao gồm độc tính thận, độc tính thần kinh, tăng huyết áp, và bất thường chuyển hóa (không dung nạp glucose và đái tháo đường). Có nguy cơ nhiễm trùng và bệnh ác tính tăng cao. Cần chuyển bệnh nhân sang phẫu thuật nếu không thấy đáp ứng với ciclosporin trong 3 ngày. » Infliximab là liệu pháp điều trị được xác lập cho bệnh Crohn và cho thấy có hiệu quả trong điều trị UC kháng trị.1[A]Evidence » Không cần sử dụng infliximab cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng hoạt động, quan trọng về mặt lâm sàng. Cần theo dõi những bệnh nhân tiến triển nhiễm trùng mới trong khi đang điều trị. Cần cẩn trọng ở bệnh nhân bị nhiễm trùng mạn tính hoặc có tiền sử nhiễm trùng tái phát. Cần loại trừ nhiễm lao tiềm ẩn (lao tố và chụp X quang ngực), viêm gan B, và viêm gan C trước khi sử dụng infliximab; xem xét tỷ lệ nguy cơ-lợi ích nếu bệnh nhân cư ngụ tại những vùng lưu hành dịch bệnh nấm histoplasmosis. Sử dụng trước hydrocortisone giúp giảm tỷ lệ kháng thể với infliximab, nhất là ở bệnh nhân không sử dụng liệu pháp thuốc điều chỉnh miễn dịch đồng thời; lưu ý rằng hầu hết bệnh nhân sử dụng infliximab đã sử dụng corticosteroids truyền tĩnh mạch liều cao. Đánh giá đáp ứng sau liều thúc đẩy thứ hai.
	3	Cắt bỏ đại tràng » Nếu bệnh nhân không cải thiện với điều trị tích cực, thì cần chuyển họ sang để xin ý kiến phẫu thuật. Các lựa chọn phẫu thuật: cắt bỏ trực tràng – đại tràng với phẫu thuật mở thông hồi tràng vĩnh viễn (phẫu thuật mở thông hồi tràng Brooke); cắt bỏ trực tràng – đại tràng với phẫu thuật mở thông hồi tràng có điều khiển (túi Kock); cắt bỏ đại tràng vùng bụng với chỗ nối hồi-trực tràng; cắt bỏ đại tràng; cắt bỏ trực tràng niêm mạc và chỗ nối túi hồi tràng ống hậu môn (IPAA); cắt bỏ trực tràng và chỗ nối túi hồi tràng trực tràng đoạn xa bị kẹp.
Bệnh nhẹ đến vừa
Viêm đại tràng đoạn xa	1	Mesalazine bôi trên da Các lựa chọn sơ cấp » mesalazine trực tràng: 1000 mg (thuốc đặt trực tràng) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần; HOẶC 2 g/59 mL (thuốc thụt) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần; HOẶC 4 g/60 mL (thuốc thụt) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần » Nên cân nhắc dùng a xít 5-aminosalicylic (5-ASA) làm liệu pháp bậc 1 cho bệnh nhân bị UC đoạn xa thể hoạt động từ nhẹ đến trung bình.((28. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD004115. Tóm lược)) ((27. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413. Tóm lược))
	2	Corticosteroid bôi trên da hoặc mesalazine đường uống Các lựa chọn sơ cấp » hydrocortisone trực tràng: 90 mg (đầy dụng cụ bôi aerosol) một hoặc hai lần mỗi ngày trong 2-3 tuần; hoặc 125 mg (đầy dụng cụ bôi aerosol) một hoặc hai lần mỗi ngày trong 2-3 tuần HOẶC » Mesalazine: liều dùng tùy thuộc vào nhãn hiệu thuốc; cần xem tài liệu về sản phẩm để biết hướng dẫn về liều dùng » Liệu pháp corticosteroid bôi trên da có thể không chấp nhận được với một số bênh nhân, và một số bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc duy trì thụt thuốc. Khi sử dụng corticosteroid thông thường qua đường trực tràng, cần nhớ rằng khoảng phân nửa liều được hấp thụ; điều này có thể gây tác dụng phụ nếu sử dụng corticosteroid lâu dài.((33. Korzenik JR, Podolsky DK. Evolving knowledge and therapy of inflammatory bowel disease. Nat Rev Drug Discov. 2006 Mar;5(3):197-209. Tóm lược)) ((34. Hanauer SB. New lessons: classic treatments, expanding options in ulcerative colitis. Colorectal Dis. 2006 May;8 Suppl 1:20-4. Tóm lược)) ((35. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):940-87. Toàn văn Tóm lược)) Bệnh nhân kháng trị với những chất này cần corticosteroid đường uống. » Aminosalicylates đường uống thường an toàn và dung nạp tốt. » Viêm thận kẽ và hội chứng viêm thận có liên quan đến việc sử dụng mesalazine và sulfasalazine, nhưng những tác dụng phụ này hiếm gặp và không liên quan rõ ràng đến liều dùng. Một số chuyên gia khuyên xét nghiệm mẫu nước tiểu và chức năng thận mỗi năm. » Tính khả dụng sinh học có thể khác nhau giữa các thương hiệu của mesalazine.
	3	Corticosteroid đường uống ± tacrolimus đường uống Các lựa chọn sơ cấp » Prednisolone: 5-60 mg/ngày đường uống dưới dạng một liều duy nhất hoặc chia liều HOẶC » budesonide: 9 mg uống (phóng thích kéo dài) mỗi ngày một lần vào buổi sáng Thuốc được bao phủ bởi lớp kháng dịch vị, và khi xuống ruột non sẽ được hòa tan trong môi trường có pH>7. Các lựa chọn thứ cấp » Prednisolone: 5-60 mg/ngày đường uống dưới dạng một liều duy nhất hoặc chia liều -và- » Tacrolimus: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng » Được sử dụng để thúc đẩy tình trạng thuyên giảm nhưng không có hiệu quả để duy trì. » Cần loại trừ viêm đại tràng do nhiễm trùng trước khi sử dụng. » Giảm liều rất chậm (5 mg/tuần trong hơn 8 đến 12 tuần). » Nếu không đáp ứng đầy đủ với prednisolone đường uống sau 2 đến 4 tuần, cần xem xét bổ sung tacrolimus đường uống ở UC nhẹ đến vừa để thúc đẩy thuyên giảm.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn)) » Corticosteroid thế hệ 2, như budesonide multi-matrix (MMX), đang bắt đầu nổi lên như một lựa chọn điều trị chính cho bệnh UC từ nhẹ đến trung bình.((37. Sandborn WJ, Travis S, Moro L, et al. Once-daily budesonide MMX® extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: results from the CORE I study. Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1218-26.e2. Toàn văn Tóm lược)) ((38. Sherlock ME, MacDonald JK, Griffiths AM, et al. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 26;(10):CD007698. Toàn văn Tóm lược)) Corticosteroid thế hệ 2 ít có tác dụng phụ hơn corticosteroid thông thường.((39. Bonovas S, Nikolopoulos GK, Lytras T, et al. Comparative safety of systemic and low-bioavailability steroids in inflammatory bowel disease: systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2018 Feb;84(2):239-51. Toàn văn Tóm lược)) Công nghệ MMX trong sản xuất thế hệ thuốc corticosteroid mới giúp bệnh nhân giảm gánh nặng dùng thuốc, do đó dễ tuân thủ điều trị hơn.((40. Bezzio C, Fascì-Spurio F, Viganò C, et al. The problem of adherence to therapy in ulcerative colitis and the potential utility of multi-matrix system (MMX) technology. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Jan;11(1):33-41. Tóm lược)) » Tác dụng bất lợi từ corticosteroid thường gặp và có thể nghiêm trọng.
Viêm đại tràng mở rộng	1	Mesalazine đường uống Các lựa chọn sơ cấp » Mesalazine: liều dùng tùy thuộc vào nhãn hiệu thuốc; cần xem tài liệu về sản phẩm để biết hướng dẫn về liều dùng » Được sử dụng nhằm thúc đẩy thuyên giảm và duy trì tình trạng thuyên giảm bệnh. » Thường an toàn và dung nạp tốt. » Viêm thận kẽ và hội chứng viêm thận có liên quan đến việc sử dụng mesalazine và sulfasalazine, nhưng những tác dụng phụ này hiếm gặp và không liên quan rõ ràng đến liều dùng. Một số chuyên gia khuyên xét nghiệm mẫu nước tiểu và chức năng thận mỗi năm. » Tính khả dụng sinh học có thể khác nhau giữa các thương hiệu của mesalazine.
	2	Corticosteroid đường uống ± tacrolimus đường uống Các lựa chọn sơ cấp » Prednisolone: 5-60 mg/ngày đường uống dưới dạng một liều duy nhất hoặc chia liều HOẶC » budesonide: 9 mg uống (phóng thích kéo dài) mỗi ngày một lần vào buổi sáng Thuốc được bao phủ bởi lớp kháng dịch vị, và khi xuống ruột non sẽ được hòa tan trong môi trường có pH>7. Các lựa chọn thứ cấp » Prednisolone: 5-60 mg/ngày đường uống dưới dạng một liều duy nhất hoặc chia liều -và- » Tacrolimus: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng » Được sử dụng để thúc đẩy tình trạng thuyên giảm nhưng không có hiệu quả để duy trì. » Cần loại trừ viêm đại tràng do nhiễm trùng trước khi sử dụng. » Giảm liều rất chậm (5 mg/tuần trong hơn 8 đến 12 tuần). » Nếu không đáp ứng đầy đủ với prednisolone đường uống sau 2 đến 4 tuần, cần xem xét bổ sung tacrolimus đường uống ở UC nhẹ đến vừa để thúc đẩy thuyên giảm.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn)) » Corticosteroid thế hệ 2, như budesonide multi-matrix (MMX), đang bắt đầu nổi lên như một lựa chọn điều trị chính cho bệnh UC từ nhẹ đến trung bình.((37. Sandborn WJ, Travis S, Moro L, et al. Once-daily budesonide MMX® extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: results from the CORE I study. Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1218-26.e2. Toàn văn Tóm lược)) ((38. Sherlock ME, MacDonald JK, Griffiths AM, et al. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 26;(10):CD007698. Toàn văn Tóm lược)) Corticosteroid thế hệ 2 ít có tác dụng phụ hơn corticosteroid thông thường.((39. Bonovas S, Nikolopoulos GK, Lytras T, et al. Comparative safety of systemic and low-bioavailability steroids in inflammatory bowel disease: systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2018 Feb;84(2):239-51. Toàn văn Tóm lược)) Công nghệ MMX trong sản xuất thế hệ thuốc corticosteroid mới giúp bệnh nhân giảm gánh nặng dùng thuốc, do đó dễ tuân thủ điều trị hơn.((40. Bezzio C, Fascì-Spurio F, Viganò C, et al. The problem of adherence to therapy in ulcerative colitis and the potential utility of multi-matrix system (MMX) technology. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Jan;11(1):33-41. Tóm lược)) » Tác dụng bất lợi từ corticosteroid thường gặp và có thể nghiêm trọng.
Tiếp diễn
Bệnh thuyên giảm
Viêm đại tràng đoạn xa	1	Mesalazine đường uống + bôi trên da Các lựa chọn sơ cấp » mesalazine trực tràng: 1000 mg (thuốc đặt trực tràng) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần; HOẶC 2 g/59 mL (thuốc thụt) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần; HOẶC 4 g/60 mL (thuốc thụt) mỗi ngày một lần trước khi ngủ trong 3-6 tuần -và- » Mesalazine: liều dùng tùy thuộc vào nhãn hiệu thuốc; cần xem tài liệu về sản phẩm để biết hướng dẫn về liều dùng » Có thể duy trì tình trạng thuyên giảm với thuốc đạn mesalazine bôi trên da trong viêm trực tràng hoặc với thụt rửa trong bệnh bên trái. Liệu pháp bôi trên da kết hợp với mesalazine đường uống (5-ASA) có hiệu quả hơn là chỉ sử dụng một liệu pháp đường uống.((29. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Feb;107(2):167-76. Tóm lược)) ((41. Ford AC, Khan KJ, Sandborn WJ, et al. Efficacy of topical 5-aminosalicylates in preventing relapse of quiescent ulcerative colitis: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 May;10(5):513-9. Tóm lược)) Corticosteroid bôi trên da không có hiệu quả trong việc duy trì tình trạng thuyên giảm
	2	Beclometasone đường uống Các lựa chọn sơ cấp » beclometasone dipropionate: 5 mg đường uống mỗi ngày một lần vào buổi sáng » Cũng có thể xem xét sử dụng beclometasone đường uống để duy trì tình trạng thuyên giảm theo sự ưu tiên của bệnh nhân.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn))
Viêm đại tràng mở rộng	1	Mesalazine đường uống Các lựa chọn sơ cấp » Mesalazine: liều dùng tùy thuộc vào nhãn hiệu thuốc; cần xem tài liệu về sản phẩm để biết hướng dẫn về liều dùng » Được sử dụng nhằm thúc đẩy thuyên giảm và duy trì tình trạng thuyên giảm bệnh. » Thường an toàn và dung nạp tốt. » Viêm thận kẽ và hội chứng viêm thận có liên quan đến việc sử dụng mesalazine và sulfasalazine, nhưng những tác dụng phụ này hiếm gặp và không liên quan rõ ràng đến liều dùng. Một số chuyên gia khuyên xét nghiệm mẫu nước tiểu và chức năng thận mỗi năm. » Tính khả dụng sinh học có thể khác nhau giữa các thương hiệu của mesalazine.
	2	Beclometasone đường uống Các lựa chọn sơ cấp » beclometasone dipropionate: 5 mg đường uống mỗi ngày một lần vào buổi sáng » Cũng có thể xem xét sử dụng beclometasone đường uống để duy trì tình trạng thuyên giảm theo sự ưu tiên của bệnh nhân.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn))
Bệnh kháng trị
	1	Thiopurines Các lựa chọn sơ cấp » Azathioprine: 2 đến 2,5 mg/kg/ngày đường uống HOẶC » mercaptopurine: 1 đến 1,5 mg/kg/ngày đường uống » Được sử dụng để điều trị duy trì (hiệu lực 50% đến 70%). » Chỉ định thiopurines trong bệnh kháng trị hoặc phụ thuộc corticosteroid; nghĩa là bệnh tái phát ngay khi liều prednisolone là < 15 mg/ngày hoặc trong vòng 6 tuần kể từ khi ngưng corticosteroids.((80. Ardizzone S, Maconi G, Russo A, et al. Randomised controlled trial of azathioprine and 5-aminosalicylic acid for treatment of steroid dependent ulcerative colitis. Gut. 2006 Jan;55(1):47-53. Tóm lược)) » Cũng có thể sử dụng thiopurines để duy trì tình trạng thuyên giảm sau một đợt viêm đại tràng nặng cấp tính.((36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn)) » Đáp ứng trị liệu hoàn toàn có thể không xảy ra trong tối đa 3 tháng. » Tác dụng bất lợi phụ thuộc liều dùng bao gồm suy tủy xương, đặc biệt là giảm bạch cầu, có thể tiến triển đột ngột và có thời gian không thể dự đoán trước; thương tổn gan (0,3%); và nhiễm trùng (7,4%). » Các tác dụng bất lợi khác (không phụ thuộc liều dùng) bao gồm viêm tụy (3,3%) và phát ban (2%). » Cần tránh allopurinol (hoặc cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân), vì nó ức chế sự phá vỡ azathioprine và làm tăng nguy cơ suy tủy xương. Có nhiều bằng chứng về sự an toàn của azathioprine trong thời gian mang thai (nghĩa là có thể sử dụng ở phụ nữ mang thai). Về nguy cơ ung thư, phân tích tổng hợp gần đây cho thấy nguy cơ u lympho tăng nhẹ, nhất là u lympho tế bào B liên quan đến nhiễm vi-rút Epstein-Barr. Không cho thấy nguy cơ ung thư khác tăng cao. » Cần giảm liều azathioprine và mercaptopurine ở bệnh nhân dị hợp tử thiopurine methyltransferase (TPMT). Nếu có thể, cần kiểm tra nồng độ TPMT trước khi bắt đầu điều trị. » Có thể thử sử dụng mercaptopurine ở những bệnh nhân không thể dung nạp azathioprine miễn là họ không có phản ứng quá mẫn với azathioprine.((34. Hanauer SB. New lessons: classic treatments, expanding options in ulcerative colitis. Colorectal Dis. 2006 May;8 Suppl 1:20-4. Tóm lược)) ((35. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):940-87. Toàn văn Tóm lược)) ((78. Aberra FN, Lichtenstein GR. Review article: monitoring of immunomodulators in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):307-19. Tóm lược)) ((79. Nguyen GC, Harris ML, Dassopoulos T. Insights in immunomodulatory therapies for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Dec;8(6):499-505. Tóm lược)) » Theo dõi chất chuyển hóa thiopurine trở nên rộng rãi hơn và có thể được sử dụng để tối ưu liều thuốc, do đó nâng cao tính hiệu lực.((55. Gilissen LP, Wong DR, Engels LG, et al. Therapeutic drug monitoring of thiopurine metabolites in adult thiopurine tolerant IBD patients on maintenance therapy. J Crohns Colitis. 2012 Jul;6(6):698-707. Tóm lược))
	2	Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha Các lựa chọn sơ cấp » Infliximab: 5 mg/kg dùng qua đường tĩnh mạch ban đầu sau 0, 2 và 6 tuần, sau đó 5 mg/kg mỗi 8 tuần một lần HOẶC » Adalimumab: 160 mg dưới da ở tuần 0, sau đó 80 mg ở tuần 2, tiếp đến 40 mg cách tuần bắt đầu vào tuần thứ 4 HOẶC » golimumab: 200 mg dưới da ở tuần 0, sau đó 100 mg ở tuần 2, tiếp đến 100 mg mỗi 4 tuần một lần bắt đầu vào tuần thứ 6 » Infliximab, thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha, có hiệu quả như là liệu pháp điều trị duy trì lâu dài cho UC và cần xem như là liệu pháp thay thế thúc đẩy và duy trì tình trạng bệnh thuyên giảm.((62. Reinisch W, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. Long-term infliximab maintenance therapy for ulcerative colitis: the ACT-1 and -2 extension studies. Inflamm Bowel Dis. 2012 Feb;18(2):201-11. Tóm lược)) ((63. Huang X, Lv B, Jin HF, et al. A meta-analysis of the therapeutic effects of tumor necrosis factor-alpha blockers on ulcerative colitis. Eur J Clin Pharmacol. 2011 Aug;67(8):759-66. Tóm lược)) » Infliximab là liệu pháp điều trị được xác lập cho bệnh Crohn và cho thấy có hiệu quả trong điều trị UC kháng trị.1[A]Evidence » Không cần sử dụng infliximab cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng hoạt động, quan trọng về mặt lâm sàng. Cần theo dõi những bệnh nhân tiến triển nhiễm trùng mới trong khi đang điều trị. Cần cẩn trọng ở bệnh nhân bị nhiễm trùng mạn tính hoặc có tiền sử nhiễm trùng tái phát. Cần loại trừ nhiễm lao tiềm ẩn (lao tố và chụp X quang ngực), viêm gan B, và viêm gan C trước khi sử dụng infliximab; xem xét tỷ lệ nguy cơ-lợi ích nếu bệnh nhân cư ngụ tại những vùng lưu hành dịch bệnh nấm histoplasmosis. Sử dụng trước hydrocortisone giúp giảm tỷ lệ kháng thể với infliximab, nhất là ở bệnh nhân không sử dụng liệu pháp thuốc điều chỉnh miễn dịch đồng thời; lưu ý rằng hầu hết bệnh nhân sử dụng infliximab đã sử dụng corticosteroids truyền tĩnh mạch liều cao. Đánh giá đáp ứng sau liều thúc đẩy thứ hai. » Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã chấp thuận sử dụng thuốc ức TNF-alpha adalimumab và golimumab tại Hoa Kỳ để tạo ra và duy trì sự thuyên giảm lâm sàng ở bệnh nhân người lớn bị UC thể hoạt động mức độ vừa đến nặng là những người có đáp ứng không đầy đủ với các thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroid, azathioprine, hoặc mercaptopurine. Một nghiên cứu tổng quát thấy rằng bệnh nhân người lớn bị UC thể hoạt động mức độ vừa đến nặng sử dụng infliximab, adalimumab, hoặc golimumab sau khi thất bại với liệu pháp thông thường có nhiều khả năng đạt được kết quả đáp ứng lâm sàng và thuyên giảm bệnh hơn là những người sử dụng giả dược.((64. Archer R, Tappenden P, Ren S, et al. Infliximab, adalimumab and golimumab for treating moderately to severely active ulcerative colitis after the failure of conventional therapy (including a review of TA140 and TA262): clinical effectiveness systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2016 May;20(39):1-326. Toàn văn Tóm lược)) Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, giả dược có đối chứng đánh giá tính hiệu lực của adalimumab trong việc thúc đẩy và duy trì tình trạng thuyên giảm lâm sàng ở 494 bệnh nhân có UC vừa đến nặng được điều trị đồng thời với corticosteroids đường uống hoặc thuốc ức chế miễn dịch cho thấy rằng thuốc này có hiệu quả hơn giả dược trong việc thúc đẩy và duy trì tình trạng thuyên giảm lâm sàng, và có tần suất biến cố bất lợi nghiêm trọng tương tự.((65. Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch W, et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2012 Feb;142(2):257-65.e1-3. Tóm lược)) Golimumab cho thấy thúc đẩy tình trạng thuyên giảm lâm sàng và chữa lành niêm mạc ở bệnh nhân có UC hoạt động vừa đến nặng với dữ liệu an toàn tương tự như thuốc ức chế TNF-alpha khác.((66. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab induces clinical response and remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):85-95. Toàn văn Tóm lược)) ((67. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):96-109.e1. Toàn văn Tóm lược))
	3	Vedolizumab hoặc tofacitinib Các lựa chọn sơ cấp » vedolizumab: 300 mg dùng qua đường tĩnh mạch ban đầu sau 0, 2 và 6 tuần, sau đó 300 mg mỗi 8 tuần một lần HOẶC » tofacitinib: liều nạp: 10 mg đường uống (giải phóng tức thời) hai lần mỗi ngày trong ít nhất 8 tuần, sau đó chuyển sang điều trị duy trì tùy theo đáp ứng, có thể tiếp tục chế độ liều này trong tối đa 16 tuần tùy theo đáp ứng; liều duy trì: 5 mg đường uống (giải phóng tức thời) hai lần mỗi ngày Nên dùng liều nạp trong thời gian ngắn nhất có thể (tối thiểu 8 tuần). Hạn chế sử dụng liều nạp vượt quá thời gian điều trị nạp cho bệnh nhân đáp ứng kém. Có thể cần điều chỉnh liều ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế CYP3A4, hoặc những người bị giảm bạch cầu lympho, giảm bạch cầu trung tính, thiếu máu hoặc suy gan/thận. » Vedolizumab, một kháng thể đơn dòng kháng alpha 4 beta 7 integrin, cho thấy có hiệu quả hơn giả dược trong vai trò là liệu pháp cảm ứng và duy trì để điều trị UC và đã qua thử nghiệm giai đoạn 3.((68. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, et al; GEMINI 1 Study Group. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013 Aug 22;369(8):699-710. Toàn văn Tóm lược)) Bài đánh giá Cochrane thực hiện qua phân tích tổng hợp bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT – randomized control trials) của vedolizumab, cho thấy thuốc hiệu quả hơn giả dược trong việc thuyên giảm bệnh trên lâm sàng, đáp ứng lâm sàng, và nội soi ở bệnh nhân có UC hoạt động mức độ vừa đến nặng, và phòng ngừa tái phát ở bệnh nhân có UC không hoạt động.((69. Bickston SJ, Behm BW, Tsoulis DJ, et al. Vedolizumab for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 8;(8):CD007571. Toàn văn Tóm lược)) Ngoài ra, một phân tích tổng hợp về dữ liệu thử nghiệm có đối chứng cho thấy tính hiệu quả của vedolizumab trong việc chữa lành niêm mạc ruột ở bệnh UC tương tự với thuốc ức chế TNF-alpha,((71. Cholapranee A, Hazlewood GS, Kaplan GG, et al. Systematic review with meta-analysis: comparative efficacy of biologics for induction and maintenance of mucosal healing in Crohn’s disease and ulcerative colitis controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May;45(10):1291-302. Toàn văn Tóm lược)) và một phân tích khác cho thấy vedolizumab có thể dẫn đến đáp ứng lâm sàng bền vững hơn.((72. Vickers AD, Ainsworth C, Mody R, et al. Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy of biologics in the treatment of moderately to severely active ulcerative colitis. PLoS One. 2016 Oct 24;11(10):e0165435. Toàn văn Tóm lược)) » Vedolizumab cho thấy dữ liệu an toàn tốt hơn.((70. Colombel JF, Sands BE, Rutgeerts P, et al. The safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Gut. 2017 May;66(5):839-51. Toàn văn Tóm lược)) » Tofacitinib, thuốc ức chế Janus kinase (JAK) phân tử nhỏ dạng uống, được phê chuẩn tại châu Âu để điều trị bệnh UC thể hoạt động mức độ vừa đến nặng ở bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ, đáp ứng kém hay không dung nạp với liệu pháp thông thường hoặc liệu pháp sinh học.((73. National Institute for Health and Care Excellence. Tofacitinib for moderately to severely active ulcerative colitis. November 2018 [internet publication]. Toàn văn)) Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giai đoạn 3 cho thấy tofacitinib có hiệu quả hơn giả dược trong việc tạo ra và duy trì sự thuyên giảm bệnh UC thể hoạt động mức độ vừa đến nặng (điểm Mayo 6-12) ở bệnh nhân trước đây đã điều trị bằng liệu pháp thông thường hoặc thuốc ức chế TNFalpha.((74. Sandborn WJ, Su C, Sands BE, et al; OCTAVE Induction 1, OCTAVE Induction 2, and OCTAVE Sustain Investigators. Tofacitinib as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1723-36. Toàn văn Tóm lược)) » Một thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra (ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trên 50 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch) đã báo cáo sự tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trong tĩnh mạch sâu và phổi với tofacitinib ở cả liều 5 mg và liều 10 mg dùng hai lần mỗi ngày so với thuốc ức chế TNF alpha.((75. ClinicalTrials.gov. Safety study of tofacitinib versus tumor necrosis factor (TNF) inhibitor in subject with rheumatoid arthritis (A3921133). May 2019 [internet publication]. Toàn văn)) Kết hợp với dữ liệu từ các nghiên cứu trước đó, có thể thấy nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân dùng liều 10 mg hai lần mỗi ngày (liều nạp cho UC) và những người được điều trị trong thời gian dài. Kết quả cũng cho thấy nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng tăng lên ở bệnh nhân trên 65 tuổi. » Cơ quan quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) khuyến cáo: cần thận trọng khi sử dụng tofacitinib ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành cục máu đông; không được sử dụng liều duy trì 10 mg hai lần mỗi ngày ở những bệnh nhân bị UC có nguy cơ cao hình thành cục máu đông trừ khi không có phương án điều trị thay thế phù hợp; cũng chỉ nên điều trị bằng tofacitinib cho bệnh nhân trên 65 tuổi khi không có phương án điều trị thay thế.((76. European Medicines Agency. Xeljanz to be used with caution for all patients at high risk of blood clots. 31 October 2019 [internet publication]. Toàn văn)) Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ khuyến cáo tránh sử dụng tofacitinib ở những bệnh nhân bị UC có khả năng bị tăng nguy cơ nghẽn mạch và nên dành tofacitinib làm liệu pháp điều trị bậc hai để sử dụng ở những bệnh nhân không hoặc không thể dung nạp thuốc ức chế TNF-alpha. Cần kê toa tofacitinib ở liều thấp nhất có hiệu quả; nên giới hạn liều 10 mg hai lần mỗi ngày trong thời gian ngắn nhất cần thiết (tối thiểu 8 tuần, tối đa 16 tuần).((77. US Food and Drug Administration. Drug safety and availability communication: FDA approves boxed warning about increased risk of blood clots and death with higher dose of arthritis and ulcerative colitis medicine tofacitinib. July 2019 [internet publication]. Toàn văn))
	4	Ciclosporin Các lựa chọn sơ cấp » Ciclosporin: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng Tính khả dụng sinh học có thể khác giữa các thương hiệu. » Có thể sử dụng ciclosporin để thúc đẩy hoặc duy trì tình trạng thuyên giảm nhưng cần theo dõi rất cẩn thận. Ciclosporin còn đang nhiều tranh cãi vì độc tính (tỷ lệ tử vong liên quan đến thuốc là khoảng 3%) và tỷ lệ thất bại lâu dài.((35. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):940-87. Toàn văn Tóm lược)) ((78. Aberra FN, Lichtenstein GR. Review article: monitoring of immunomodulators in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):307-19. Tóm lược)) ((79. Nguyen GC, Harris ML, Dassopoulos T. Insights in immunomodulatory therapies for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Dec;8(6):499-505. Tóm lược)) Cần kiểm tra cholesterol trong huyết thanh trước khi sử dụng thuốc; nồng độ cholesterol thấp có thể khiến bệnh nhân bị co giật. Được truyền liên tục để thúc đẩy quá trình thuyên giảm và đường uống để duy trì (nồng độ máu từ 150 đến 200 nanogram/mL). Cần theo dõi cẩn thận nồng độ ciclosporin trong máu trong khi sử dụng. Tương tác thuốc và tác dụng phụ nghiêm trọng thường gặp và bao gồm độc tính thận, độc tính thần kinh, tăng huyết áp, và bất thường chuyển hóa (không dung nạp glucose và đái tháo đường). Có nguy cơ nhiễm trùng và bệnh ác tính tăng cao.
	5	Cắt bỏ đại tràng » Bất kỳ bệnh nhân nào có các triệu chứng nặng khó kiểm soát nào hoặc thuốc không thể dung nạp, cần xem xét tác dụng phụ để cắt bỏ đại tràng. » Các lựa chọn phẫu thuật: cắt bỏ trực tràng – đại tràng với phẫu thuật mở thông hồi tràng vĩnh viễn (phẫu thuật mở thông hồi tràng Brooke); cắt bỏ trực tràng – đại tràng với phẫu thuật mở thông hồi tràng có điều khiển (túi Kock); cắt bỏ đại tràng vùng bụng với chỗ nối hồi-trực tràng; cắt bỏ đại tràng; cắt bỏ trực tràng niêm mạc và chỗ nối túi hồi tràng ống hậu môn (IPAA); cắt bỏ trực tràng và chỗ nối túi hồi tràng trực tràng đoạn xa bị kẹp. » Trong tình huống cấp cứu, cắt bỏ đại tràng vùng bụng với phẫu thuật mở thông hồi tràng và đóng trực tràng Hartmann là thủ thuật được ưu tiên. Giữ nguyên trực tràng tại chỗ cho phép cắt bỏ trực tràng niêm mạc và chỗ nối hồi tràng-hậu môn sau đó. » Kết quả của thủ thuật túi được đánh giá là tốt đến tuyệt vời ở 80% đến 90% bệnh nhân. Viêm túi trong xảy ra ở 18% bệnh nhân sau 1 năm. Tần suất đi tiêu là < 5 một ngày ở 65% đến 75%. Khó đi ngoài xảy ra ở 20%. Khoảng 77% bệnh nhân không cần hạn chế ăn uống, trong khi những bệnh nhân còn lại có tần số đi tiêu thấp hơn với chế độ ăn ít béo. Đại tiện không tự chủ hoàn toàn được ghi nhận chỉ ở 2%. Cần sử dụng thuốc làm phồng ở 30%. Rối loạn chức năng tình dục, biểu hiện bởi xuất tinh ngược dòng hoặc bất lực xảy ra ở 3% nam giới. Rối loạn chức năng tình dục xảy ra ở 6% phụ nữ và có biểu hiện bởi giao hợp đau hoặc ác cảm tâm lý với giao hợp vì sợ rò rỉ phân. IPAA làm tăng nguy cơ vô sinh ở phụ nữ có UC cao gấp khoảng ba lần (40% đến 60%). » Các chỉ định cắt bỏ đại tràng chọn lọc bao gồm viêm đại tràng mạn tính dai dẳng trong tình trạng không cấp tính trên cơ sở đáp ứng trị liệu kém và chất lượng cuộc sống kém, loạn sản, hoặc ung thư.

Giai đoạn đầu

Thuốc tương tự sinh học

Một số bằng sáng chế về liệu pháp sinh học đã đến hạn hoặc sắp hết hạn. Thuốc tương tự sinh học là thuốc được thiết kế để có đặc điểm tương tự, về mặt hóa học và sinh học, với các thuốc sinh học như infliximab. Thuốc tương tự sinh học có thể giúp tiết kiệm chi phí mà không có sự khác biệt đáng kể về tính hiệu quả và an toàn.((81. Razanskaite V, Bettey M, Downey L, et al. Biosimilar infliximab in inflammatory bowel disease: outcomes of a managed switching programme. J Crohns Colitis. 2017 Jun 1;11(6):690-6. Toàn văn Tóm lược)) ((82. Radin M, Sciascia S, Roccatello D, et al. Infliximab biosimilars in the treatment of inflammatory bowel diseases: a systematic review. BioDrugs. 2017 Feb;31(1):37-49. Tóm lược))

Leukocytapheresis

Thủ thuật phân tách thành phần máu chọn lọc để điều trị bệnh viêm ruột (IBD), cụ thể là UC, đã được sử dụng ở Nhật Bản và một số quốc gia Châu Âu trong nhiều năm nay. Tại Hoa Kỳ đã hoàn tất các nghiên cứu thí điểm với Adacolumn (một loại thiết bị trị liệu chọn lọc nhằm phân tách thành phần máu là bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân [GMA]) ở bệnh nhân bị IBD cho kết quả tốt. Không như các biện pháp điều trị bằng thuốc thông thường, phân tách thành phần máu chọn lọc có tỷ lệ biến cố bất lợi khá thấp. Nhiều nghiên cứu gợi ý rằng phân tách thành phần máu chọn lọc có thể giúp ích như phương pháp điều trị bằng corticosteroid. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên không làm mù ở 69 bệnh nhân phụ thuộc corticosteroid có UC thể hoạt động được sử dụng thủ thuật phân tách thành phần máu chọn lọc với Adacolumn hoặc tăng liều dùng prednisolone, kết quả cho thấy 83% bệnh nhân sử dụng Adacolumn đã thuyên giảm bệnh, so với 65% bệnh nhân sử dụng prednisolone tăng liều. Trong một nghiên cứu khác không có đối chứng ở 60 bệnh nhân UC thể hoạt động, điều trị với Adacolumn cho phép gần 70% số bệnh nhân phụ thuộc corticosteroid ngưng dùng prednisolone. Một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) không làm mù về thiết bị phân tách thành phần máu chọn lọc khác (Cellsorba) so với prednisolone liều cao ở bệnh nhân UC thể hoạt động cho thấy hiệu quả điều trị cao hơn prednisolone liều cao (74% so với 38%) và tần suất biến cố bất lợi thấp hơn (24% so với 68%).((83. Sandborn WJ. Preliminary data on the use of apheresis in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006 Jan;12(suppl 1):S15-21. Tóm lược)) Một phân tích tổng hợp 7 RCT nhận thấy rằng phân tách thành phần máu GMA thúc đẩy tình trạng thuyên giảm lâm sàng ở tỷ lệ bệnh nhân cao hơn liệu pháp thông thường. Tác dụng bất lợi của điều trị phân tách thành phần máu GMA ít gặp hơn. Tuy nhiên, chỉ một nguyên cứu là mù đôi.((84. Habermalz B, Sauerland S. Clinical effectiveness of selective granulocyte, monocyte adsorptive apheresis with the Adacolumn device in ulcerative colitis. Dig Dis Sci. 2010 May;55(5):1421-8. Tóm lược)) Một phân tích tổng hợp khác ở 9 RCT so sánh tính hiệu lực của việc bổ sung leukocytapheresis có chọn lọc với dược lý trị liệu thông thường trong điều trị UC hoạt động vừa đến nặng cho thấy rằng việc bổ sung cho thấy giúp ích đáng kể trong việc cải thiện tính đáp ứng và tỷ lệ thuyên giảm, thúc đẩy hiệu quả thay thế steroid, và duy trì tình trạng thuyên giảm lâm sàng ở bệnh nhân không có triệu chứng với tỷ lệ tác dụng bất lợi nhẹ đến vừa giảm.((85. Zhu M, Xu X, Nie F, et al. The efficacy and safety of selective leukocytapheresis in the treatment of ulcerative colitis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2011 Aug;26(8):999-1007. Tóm lược)) Một tài liệu y khoa gợi ý kỹ thuật này có thể có sẵn giúp điều trị cho nhóm bệnh nhân cụ thể.((86. Vecchi M, Vernia P, Riegler G, et al. Therapeutic landscape for ulcerative colitis: where is the Adacolumn(®) system and where should it be? Clin Exp Gastroenterol. 2013 Jan;6:1-7. Toàn văn Tóm lược))

Etrolizumab

Etrolizumab là kháng thể đơn dòng kháng alpha 4 beta 7 integrin và alpha E beta 7 integrin có nguồn gốc từ người. Một đánh giá hệ thống cho thấy rằng etrolizumab có thể là liệu pháp điều trị tấn công có hiệu quả đối với một số bệnh nhân có UC vừa đến nặng không thành công với liệu pháp thông thường.((87. Rosenfeld G, Parker CE, MacDonald JK, et al. Etrolizumab for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 2;(12):CD011661. Toàn văn Tóm lược)) Các thử nghiệm giai đoạn III về etrolizumab đang được thực hiện.

Giun Trichuris suis

IBD thường gặp ở các nước công nghiệp hóa và hiếm gặp ở các vùng thuộc các nước đang phát triển. Giải thích có thể là tỷ lệ khu trú giun sán khá cao ở các nước kém phát triển. Nhiễm giun sán có thể giảm nguy cơ IBD bằng cách giảm đáp ứng miễn dịch. Khía cạnh điều trị có thể đối với mối liên hệ này được đánh giá trong một nghiên cứu ở 54 bệnh nhân có UC hoạt động được chỉ định ngẫu nhiên ăn trứng T suis hoặc giả dược trong 12 tuần.((88. Summers RW, Elliott DE, Urban JF Jr, et al. Trichuris suis therapy for active ulcerative colitis: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2005 Apr;128(4):825-32. Tóm lược)) Quan sát thấy mức độ hoạt động của bệnh có cải thiện thường gặp hơn đáng kể ở bệnh nhân được điều trị tích cực (43% so với 17%). Không có tác dụng bất lợi.

Kháng sinh

Hai tuần điều trị kháng sinh bộ ba chống Fusobacterium varium cho thấy cải thiện, giúp thuyên giảm, và ngưng sử dụng corticosteroid ở UC hoạt động có hiệu quả hơn giả dược.((89. Ohkusa T, Kato K, Terao S, et al. Newly developed antibiotic combination therapy for ulcerative colitis: a doubleblind placebo-controlled multicenter trial. Am J Gastroenterol. 2010 Aug;105(8):1820-9. Tóm lược))

Thụt budesonide và prednisolone

Budesonide và prednisolone có sẵn dưới dạng thuốc thụt và có tác dụng phụ toàn thân ít hơn corticosteroid dạng uống. Kết quả từ một phân tích tổng hợp bao gồm một RCT cho thấy budesonide dạng bọt đặt trực tràng được dung nạp tốt và có hiệu quả hơn đáng kể so với giả dược trong việc làm thuyên giảm ở bệnh nhân bị UC đoạn xa nhẹ đến trung bình.((90. Sandborn WJ, Bosworth B, Zakko S, et al. Budesonide foam induces remission in patients with mild to moderate ulcerative proctitis and ulcerative proctosigmoiditis. Gastroenterology. 2015 Apr;148(4):740-50.e2. Toàn văn Tóm lược)) ((91. Zeng J, Lv L, Mei ZC. Budesonide foam for mild to moderate distal ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;32(3):558-66. Tóm lược))

Men vi sinh

Có bằng chứng cho thấy rằng men vi sinh có thể tốt hơn giả dược và có hiệu quả tương tự như mesalazine trong việc duy trì tình trạng thuyên giảm.((92. Do VT, Baird BG, Kockler DR, et al. Probiotics for maintaining remission of ulcerative colitis in adults. Ann Pharmacother. 2010 Mar;44(3):565-71. Tóm lược)) ((93. Ma JC, Zhang XL. Efficacy of probiotic agents in maintaining remission of ulcerative colitis: a meta analysis. World Chin J Digestol. 2008;16(36):4123-7.)) ((94. Mallon P, McKay D, Kirk S, et al. Probiotics for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005573. Tóm lược)) ((95. Sang LX, Chang B, Zhang WL, et al. Remission induction and maintenance effect of probiotics on ulcerative colitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2010 Apr 21;16(15):1908-15. Tóm lược)) Hơn nữa, một phân tích tổng hợp các RCT cho thấy một số lợi ich của men vi sinh (và cụ thể là VSL#3, một hỗn hợp men vi sinh) so với giả dược thúc đẩy tình trạng thuyên giảm.((96. Ding J, Xiong G, Yang C, et al. Probiotic preparation VSL#3 for induction of remission in ulcerative colitis: a systematic review. Chin J Gastroenterol. 2012;17(9):521-6. Toàn văn)) Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống các RCT cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê giữa tính hiệu lực của men vi sinh và hiệu lực, hiệu quả mesalazine, men vi sinh và giả dược, để duy trì tình trạng thuyên giảm trong UC.((97. Naidoo K, Gordon M, Fagbemi AO, et al. Probiotics for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD007443. Toàn văn Tóm lược)) Liệu pháp thông thường khi kết hợp với men vi sinh không cải thiện tỷ lệ thuyên giảm ở bệnh nhân có UC nhẹ đến vừa. Các nghiên cứu đánh giá men vi sinh đối với UC còn hạn chế bởi thiết kế thử nghiệm và sử dụng các loại men vi sinh khác nhau với hàm lượng vi khuẩn khác nhau.((92. Do VT, Baird BG, Kockler DR, et al. Probiotics for maintaining remission of ulcerative colitis in adults. Ann Pharmacother. 2010 Mar;44(3):565-71. Tóm lược)) ((93. Ma JC, Zhang XL. Efficacy of probiotic agents in maintaining remission of ulcerative colitis: a meta analysis. World Chin J Digestol. 2008;16(36):4123-7.)) ((94. Mallon P, McKay D, Kirk S, et al. Probiotics for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005573. Tóm lược)) ((95. Sang LX, Chang B, Zhang WL, et al. Remission induction and maintenance effect of probiotics on ulcerative colitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2010 Apr 21;16(15):1908-15. Tóm lược)) ((97. Naidoo K, Gordon M, Fagbemi AO, et al. Probiotics for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD007443. Toàn văn Tóm lược)) Không cần khuyến nghị sử dụng men vi sinh thường qui để thúc đẩy hoặc duy trì tình trạng thuyên giảm ở UC.

Corticosteroid thế hệ thứ hai khác

Corticosteroid thế hệ thứ hai, chẳng hạn như beclometasone dipropionate dạng uống, mới nổi như một lựa chọn điều trị tiềm năng cho bệnh UC từ nhẹ đến trung bình.((98. Nunes T, Barreiro-de Acosta M, Nos P, et al; RECLICU Study Group of GETECCU. Usefulness of oral beclometasone dipropionate in the treatment of active ulcerative colitis in clinical practice: the RECLICU study. J Crohns Colitis. 2010 Dec;4(6):629-36. Tóm lược)) Budesonide đã và đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Một nghiên cứu so sánh beclomethasone dipropionate phóng thích kéo dài đường uống với prednisone ở bệnh nhân UC thể hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình nhận thấy beclomethasone dipropionate dạng uống không thua kém prednisone trong việc làm giảm mức độ hoạt động của bệnh, và cả hai đều có dữ liệu an toàn tương tự.((99. Van Assche G, Manguso F, Zibellini M, et al. Oral prolonged release beclomethasone dipropionate and prednisone in the treatment of active ulcerative colitis: results from a double-blind, randomized, parallel group study. Am J Gastroenterol. 2015 May;110(5):708-15. Tóm lược)) Một phân tích tổng hợp của 7 RCT không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa beclomethasone và mesalazine trong việc đáp ứng và duy trì thuyên giảm bệnh và các dữ liệu an toàn tương đương.((100. Zhao X, Li N, Ren Y, et al. Efficacy and safety of beclomethasone dipropionate versus 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016 Aug 8;11(8):e0160500. Toàn văn Tóm lược)) Việc sử dụng corticosteroid thế hệ thứ hai kết hợp với liệu pháp 5aminosalicylate chưa rõ ràng.

Ghép vi sinh vật trong phân

Một đánh giá Cochrane kết luận rằng, mặc dù phương pháp ghép phân (FMT: cấy ghép vi khuẩn trong phân của người lành sang người bệnh) có thể làm giảm triệu chứng lâm sàng của UC, mức độ bằng chứng là quá thấp để khuyến cáo liệu pháp này ở thời điểm hiện tại.((101. Imdad A, Nicholson MR, Tanner-Smith EE, et al. Fecal transplantation for treatment of inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 13;(11):CD012774. Toàn văn Tóm lược)) Cần tiến hành nghiên cứu thêm để xác định lợi ích điều trị tiềm năng của FMT ở bệnh nhân bị UC.

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Theo dõi

Cần theo dõi chặt chẽ việc điều trị và các biến chứng của chúng.

Bệnh nhân bị UC kéo dài có nguy cơ tiến triển loạn sản tăng cao. Nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng cao với thời gian lâu hơn và viêm đại tràng nặng mở rộng, tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng, tuổi còn trẻ khi khởi phát bệnh, biểu hiện viêm hồi tràng trào ngược, và tiền sử cá nhân có viêm xơ chai đường mật nguyên phát. Bệnh nhân có UC cần được nội soi đại tràng theo dõi bắt đầu 8 đến 10 năm sau khi khởi phát bệnh. Các khoảng thời gian theo dõi thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao (chít hẹp hoặc loạn sản được phát hiện trong vòng 5 năm qua, viêm xơ chai đường mật nguyên phát, viêm đại tràng mở rộng với viêm hoạt động nặng, tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng ở người thân trực tiếp <50 tuổi) cần được xếp lịch nội soi đại tràng theo dõi tiếp theo trong 1 năm. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ trung gian (viêm đại tràng mở rộng với viêm hoạt động nhẹ đến vừa, polyp sau viêm, tiền sử gia đình ung thư đại trực tràng ở người thân trực tiếp >50 tuổi) cần được nội soi đại tràng theo dõi trong 2 đến 3 năm. Tất cả các bệnh nhân khác cần được nội soi đại tràng theo dõi tiếp theo trong 5 năm.((112. Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, et al. ECCO-ESGAR guideline for diagnostic assessment in IBD part 1: initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis. 2019 Feb 1;13(2):144-64. Toàn văn Tóm lược)) Các hướng dẫn của Anh Quốc gần đây đã được sửa đổi, và hiện nay khuyến cáo thực hiện khảo sát ít hơn ở những người ít có nguy cơ mắc bệnh.((113. Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, et al; British Society of Gastroenterology, Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010 May;59(5):666-89. Toàn văn Tóm lược))

Cần thực hiện nội soi nhuộm màu sử dụng methylene xanh toàn bộ đại tràng hoặc indigo carmine trong khi nội soi đại tràng theo dõi với sinh thiết các tổn thương thấy rõ.

Nếu không có người có đủ kinh nghiệm thực hiện nội soi nhuộm màu, cần lấy mẫu bệnh phẩm sinh thiết đại tràng ở bệnh nhân viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis) ở bốn góc cách mỗi 10 cm từ manh tràng đến trực tràng,((112. Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, et al. ECCO-ESGAR guideline for diagnostic assessment in IBD part 1: initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis. 2019 Feb 1;13(2):144-64. Toàn văn Tóm lược)) lấy ít nhất 32 mẫu sinh thiết. Cần có một bác sĩ bệnh học tiêu hóa nữa xác nhận chẩn đoán loạn sản. Đang phát triển các phương pháp điều trị tổn thương dạng polyp loạn sản.

Hướng dẫn hiện tại được sự đồng ý của chuyên gia khuyến nghị nội soi đại tràng theo dõi hơn là cắt bỏ đại tràng sau khi loại bỏ hoàn toàn các tổn thương loạn sản dạng polyp và không phải polyp có thể cắt bỏ bằng nội soi.((114. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2015 Mar;148(3):639-51.e28. Toàn văn Tóm lược)) Ở bệnh nhân bị loạn sản độ thấp hoặc cao không nhìn thấy được, khuyến nghị giới thiệu đến bác sĩ nội soi có chuyên môn khám dùng hình ảnh được tăng độ nét và theo dõi bệnh ruột kích thích bằng nội soi nhuộm màu với nội soi có độ phân giải cao để cung cấp thông tin tốt hơn cho các quyết định sau này về việc nội soi đại tràng theo dõi hoặc cắt bỏ đại tràng.((114. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2015 Mar;148(3):639-51.e28. Toàn văn Tóm lược)) Nếu nhận biết tổn thương loạn sản thấy rõ ở cùng vị trí trên đại tràng với loạn sản không thấy rõ, và có thể cắt bỏ tổn thương bằng nội soi, thì những bệnh nhân này có thể vẫn còn trong chương trình theo dõi. Tuy nhiên, nếu không phát hiện thấy tổn thương loạn sản, cần điều trị theo từng cá nhân sau khi thảo luận với bệnh nhân về các nguy cơ và lợi ích của nội soi đại tràng theo dõi và cắt bỏ đại tràng.((114. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2015 Mar;148(3):639-51.e28. Toàn văn Tóm lược))

Luôn cần loại bỏ nhiễm trùng đồng mắc hoặc tiềm ẩn khi trở nặng.

Cần theo dõi và giáo dục bệnh nhân về nguy cơ loãng xương. Tất cả bệnh nhân cần được giáo dục về tầm quan trọng của các thay đổi lối sống (ví dụ như thường xuyên tập luyện cử tạ, ngưng hút thuốc, tránh uống rượu quá nhiều), cũng như bổ sung vitamin D và canxi. Cần chỉ định có chọn lọc đo hấp thụ bằng chụp X-quang năng lượng kép dựa trên đánh giá kỹ lưỡng yếu tố nguy cơ. Ở bệnh nhân bị loãng xương hoặc bị gãy xương do chấn thương nhẹ, cần sàng lọc tìm nguyên nhân khác gây ra mật độ xương thấp thông qua xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, tổng nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh, nồng độ canxi, nồng độ creatinine, nồng độ vitamin D 25-(OH), điện di protein, và nồng độ testosterone (ở nam giới). Cần duy trì liều corticosteroid trong điều trị bệnh viêm ruột ở mức tối thiểu, và xem xét các thuốc điều hòa miễn dịch khác để giúp bệnh nhân ngưng corticosteroid nếu có bằng chứng về phụ thuộc corticosteroid. Cần bổ sung vitamin D và canxi cho những bệnh nhân được xem là có nguy cơ cao bị loãng xương hoặc bị loãng xương được xác nhận. Nam giới trẻ tuổi hơn và phụ nữ tiền mãn kinh cần 1000 mg canxi/ ngày, trong khi nam giới và phụ nữ trên 50 tuổi cần đến 1500 mg/ngày. Liều vitamin D cần đạt ở người khỏe mạnh thường là 400 đến 800 IU/ngày; có thể nhận đủ liều này từ các chế phẩm vitamin tổng hợp. Liệu pháp bisphosphonate được chấp thuận để phòng ngừa và điều trị loãng xương ở bệnh nhân đã biết bị loãng xương, bệnh nhân bị gãy xương không do chấn thương, và bệnh nhân không thể ngưng corticosteroid sau 3 tháng sử dụng.((115. American Gastroenterological Association. Medical position statement: guidelines on osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2003 Mar;124(3):791-4. Toàn văn Tóm lược))

Cần khảo sát viêm xơ đường mật nguyên phát với các xét nghiệm chức năng gan mỗi 6 đến 12 tháng một lần.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Bệnh nhân cần biết rằng hầu hết thuốc giảm đau và thuốc giảm triệu chứng không kê toa có chứa thuốc kháng viêm không steroid và có khả năng gây ra hoặc làm viêm đại tràng trở nặng. Nếu cần giảm đau không đặc hiệu, paracetamol hoặc opioid có ít ảnh hưởng hơn lên tính di động (như tramadol) có thể giúp ích.

Nếu có kế hoạch mang thai, cần tư vấn cho bệnh nhân thụ thai trong giai đoạn thuyên giảm và nên tiếp tục sử dụng thuốc duy trì của họ trừ khi họ đang sử dụng thuốc được chống chỉ định trong khi mang thai như ciclosporin hoặc methotrexate. Trước khi thụ thai, bệnh nhân cần được bổ sung dinh dưỡng tốt và bổ sung folate.

Có ít bằng chứng cho thấy các thành phần trong chế độ ăn uống trong nguyên nhân bệnh hoặc sinh bệnh học của UC. Tuy nhiên, bệnh nhân có xu hướng suy dinh dưỡng và tác dụng bất lợi.

Cần tư vấn cho bệnh nhân về nơi có thể đề nghị thông tin thêm và giúp giải thích thông tin khi cần. Sau đây là nguồn thông tin chung và chi tiết hơn:

• CCFA: Quỹ Crohn và viêm ruột của Mỹ [CCFA: The Crohn’s and Colitis Foundation of America]
• Viện Quốc gia về bệnh tiểu đường, tiêu hóa và bệnh thận [National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: ulcerative colitis]
• Hiệp hội Dạ dày-Ruột Hoa Kỳ (AGA) Trung tâm bệnh nhân [American Gastroenterological Association (AGA): GI patient center]
• Crohn’s and Colitis UK [Crohn’s and Colitis UK]
• Crohn’s và Viêm ruột Úc [Crohn’s and Colitis Australia]

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Phình đại tràng nhiễm độc	Ngắn hạn	Thấp
Quan sát thấy viêm đại tràng tối cấp hoặc nặng ở 15% bệnh nhân. Có đến 20% trong nhóm phụ này tiến triển thành phình đại tràng nhiễm độc, với nguy cơ thủng ruột và tử vong. Điều trị kết hợp chăm sóc hỗ trợ, giảm nhu động đại tràng, và thuốc kháng sinh phổ rộng. Chỉ định cắt bỏ đại tràng nếu bệnh nhân không đáp ứng trong vòng 24 đến 48 tiếng.
Thủng	Ngắn hạn	Thấp
Thủng ruột kèm theo viêm phúc mạc có liên quan đến tỷ lệ tử vong 50% ở bệnh nhân có UC.
Nhiễm trùng	Ngắn hạn	Thấp
Cytomegalovirus (CMV) và Clostridium difficile có thể làm nặng thêm bệnh UC. Thể vùi Cowdry thấy trên mẫu sinh thiết là điển hình của viêm đại tràng do CMV. Điều trị CMV kết hợp liệu pháp toàn thân với ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, hoặc cidofovir trong 4 đến 6 tuần.
Xuất huyết nhiều đường tiêu hóa trên	Ngắn hạn	Thấp
Xuất huyết nhiều xảy ra ở 3% bệnh nhân. Điều trị với chăm sóc hỗ trợ và truyền máu. Có thể cần cắt bỏ đại tràng khẩn cấp.
Ung thư biểu mô tuyến đại tràng	Dài hạn	Trung bình
Tiến triển ở 3% đến 5% bệnh nhân có UC. Nguy cơ tăng theo thời gian bị bệnh. Nguy cơ tăng cao với độ tuổi trẻ hơn khi khởi phát, thời gian bệnh dài hơn, biểu hiện viêm xơ đường mật nguyên phát, và mức độ ảnh hưởng đại tràng cao hơn. Bệnh nhân bị viêm đại tràng kéo dài có nguy cơ ung thư đại trực tràng cao hơn gấp 5 đến 10 lần so với nhóm đối chứng phù hợp với độ tuổi. Các nghiên cứu cho biết rằng tỷ lệ bệnh ung thư đại trực tràng trong viêm đại tràng đang giảm dần.((106. Munkholm P. Review article: the incidence and prevalence of colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Sep;18(suppl 2):1-5. Tóm lược)) ((107. Loftus EV Jr. Epidemiology and risk factors for colorectal dysplasia and cancer in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Sep;35(3):517-31. Tóm lược)) Điều này có thể là kết quả của việc tuân thủ nghiêm ngặt hơn với biện pháp mesalazine duy trì. Các chất cho thấy giúp bảo vệ bao gồm chất ức chế cyclo-oxygenase 2 và ursodeoxycholic acid (ursodiol) ở bệnh nhân UC có viêm xơ đường mật nguyên phát. Có dữ liệu ghi nhận hợp chất 5-aminosalicylate cũng giúp giảm nguy cơ.((108. Jess T, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et al. Survival and cause specific mortality in patients with inflammatory bowel disease: a long term outcome study in Olmsted County, Minnesota, 1940-2004. Gut. 2006 Sep;55(9):1248-54. Toàn văn Tóm lược)) ((109. Velayos FS, Loftus EV Jr, Jess T, et al. Predictive and protective factors associated with colorectal cancer in ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology. 2006 Jun;130(7):1941-9. Tóm lược)) ((110. Bonovas S, Fiorino G, Lytras T, et al. Systematic review with meta-analysis: use of 5-aminosalicylates and risk of colorectal neoplasia in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May;45(9):1179-92. Tóm lược))
Chít hẹp lành tính	Dài hạn	Trung bình
Những chỗ chít hẹp này có thể hiếm khi gây tắc ruột.
Giả polyp viêm	Biến thiên	Cao
Các giả polyp này là những vùng niêm mạc đại tràng nguyên vẹn tiến triển có hình dạng bất thường, do loét và tái tạo niêm mạc. Các polyp thường có nhiều và rải rác khắp vùng viêm đại tràng của đại tràng. Có thể nhận biết chúng bằng các đặc điểm mô học. Sinh thiết có thể giúp chẩn đoán. Chúng không có tính loạn sản và không phải là yếu tố nguy cơ ung thư đại tràng. Tuy nhiên, sự xuất hiện của chúng có thể gây khó khăn cho việc nhận biết các khối u thực sự và tổn thương hoặc khối u liên quan đến loạn sản.
Viêm xơ chai đường mật nguyên phát (PSC)	Biến thiên	Trung bình
PSC là rối loạn tiến triển mạn tính của nguyên nhân bệnh không được biết có đặc điểm viêm, xơ hóa, và chít hẹp ống có kích thước trung bình và lớn ở cây đường mật trong và ngoài gan. Từ 3% đến 7% bệnh nhân UC tiến triển PSC. Hơn 70% số bệnh nhân bị PSC có UC tiềm ẩn. Cần kiểm tra xét nghiệm gan hàng năm và xem xét PSC ở bệnh nhân có kết quả bất thường.
Tổn thương hoặc khối liên quan đến loạn sản (DALM)	Biến thiên	Thấp
Một số bệnh nhân bị UC có tình trạng loạn sản liên quan đến tổn thương hoặc khối không giống như khối u (DALM) có thể có ung thư biểu mô xâm lấn tiềm ẩn. Điều này có thể không phát hiện được bằng nội soi sinh thiết và phải tiến hành cắt bỏ đại tràng (60% trên mẫu bệnh phẫm phẫu thuật). Một số đặc điểm lâm sàng, mô học, và phân tử đã được nghiên cứu nhằm giúp có sự phân biệt này. Bệnh nhân có DALM không giống khối u: có nhiều khả năng trẻ hơn và thời gian bệnh lâu hơn, bệnh mở rộng hơn, và tổn thương lớn hơn (1,8 so với 0,5 cm trong 1 nghiên cứu);((111. Odze RD. Adenomas and adenoma-like DALMs in chronic ulcerative colitis: a clinical, pathological, and molecular review. Am J Gastroenterol. 1999 Jul;94(7):1746-50. Tóm lược)) có tổn thương xuất hiện qua nội soi ở dạng khối u (có cuống hoặc rải rác) hơn là có các đặc điểm khác (như biểu hiện phẳng, bị loét, hoặc giống mảng bám); có tiên lượng tốt kèm theo loại bỏ bằng nội soi và theo dõi chặt chẽ.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong chung dường như không tăng ở bệnh nhân có UC so với dân số nói chung. Tuy nhiên, một nghiên cứu trong dân số được thực hiện ở Manitoba cho thấy nguy cơ tử vong tăng cao ở bệnh nhân UC trong năm đầu tiên từ khi chẩn đoán so với nhóm đối chứng phù hợp.((102. Bernstein CN, Nugent Z, Targownik LE, et al. Predictors and risks for death in a population-based study of persons with IBD in Manitoba. Gut. 2015 Sep;64(9):1403-11. Tóm lược)) Cũng có thể quan sát thấy tỷ lệ tử vong tăng cao ở bệnh nhân lớn tuổi có UC, và ở bệnh nhân có UC tiến triển các biến chứng (ví dụ như sốc, suy dinh dưỡng, hoặc thiếu máu). Cũng có bằng chứng gợi ý rằng bệnh nhân có UC được can thiệp với bất kỳ hình thức phẫu thuật nào có tỷ lệ tử vong tăng cao.((102. Bernstein CN, Nugent Z, Targownik LE, et al. Predictors and risks for death in a population-based study of persons with IBD in Manitoba. Gut. 2015 Sep;64(9):1403-11. Tóm lược)) Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất vẫn là phình đại tràng nhiễm độc. Ung thư biểu mô tuyến đại tràng tiến triển ở 3% đến 5% số bệnh nhân. Chít hẹp lành tính có thể hiếm khi gây tắc ruột.((103. Montgomery SM, Ekbom A. Epidemiology of inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol. 2002 Jul;18(4):416-20. Tóm lược)) ((104. Winther KV, Jess T, Langholz E, et al. Survival and cause-specific mortality in ulcerative colitis: follow-up of a population-based cohort in Copenhagen County. Gastroenterology. 2003 Dec;125(6):1576-82. Tóm lược)) Một nghiên cứu trong dân số cho thấy rằng chẩn đoán Clostridium difficile làm cho tiên lượng của bệnh nhân mới được chẩn đoán có UC nặng hơn với nguy cơ cắt bỏ đại tràng, các biến chứng trước phẫu thuật, và tử vong tăng cao.((105. Negrón ME, Rezaie A, Barkema HW, et al. Ulcerative colitis patients with clostridium difficile are at increased risk of death, colectomy, and postoperative complications: a population-based inception cohort study. Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):691-704. Tóm lược))

Mang thai không ảnh hưởng đến thời gian bị UC. Tuy nhiên, nếu bệnh hoạt động không được điều trị thích hợp có thể ảnh hưởng xấu đến tình trạng mang thai. Do đó, trong bệnh hoạt động, cần sử dụng thuốc như thể bệnh nhân không mang thai (với điều kiện là cần tránh các loại thuốc như methotrexate và metronidazole, được chống chỉ định khi đang mang thai). Bệnh nhân có UC không hoạt động có tỷ lệ vô sinh và nguy cơ biến chứng trong khi mang thai tương tự như nhóm dân số nói chung. Dinh dưỡng trong ba tháng thai kỳ đầu tiên rất quan trọng.

Ở trẻ em và trẻ vị thành niên, cần điều trị UC như ở người lớn. Một điều cực kỳ quan trọng là theo dõi cẩn thận tình trạng tăng trưởng.

Hướng dẫn

Hướng dẫn chẩn đoán

Châu Âu

Guideline for diagnostic assessment in IBD part 1: initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications Nhà xuất bản: European Crohn’s and Colitis Organisation; European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology Xuất bản lần cuối: 2018

Guideline for diagnostic assessment in IBD part 2: IBD scores and general principles and technical aspects Nhà xuất bản: European Crohn’s and Colitis Organisation; European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology Xuất bản lần cuối: 2018

Consensus on diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 1: definitions, diagnosis, extra-intestinal manifestations, pregnancy, cancer surveillance, surgery, and ileo-anal pouch disorders Nhà xuất bản: European Crohn’s and Colitis Organisation Xuất bản lần cuối: 2017

Consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease Nhà xuất bản: European Crohn’s and Colitis Organisation; European Society of Pathology Xuất bản lần cuối: 2013

Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence Xuất bản lần cuối: 2013

Inflammatory bowel disease biopsies Nhà xuất bản: British Society of Gastroenterology Xuất bản lần cuối: 2013

Guidelines for the management of inflammatory bowel disease (IBD) in children in the United Kingdom Nhà xuất bản: British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Xuất bản lần cuối: 2008

Quốc tế

Inflammatory bowel disease (IBD) Nhà xuất bản: World Gastroenterology Organisation Xuất bản lần cuối: 2015

Bắc Mỹ

Colorectal cancer screening and surveillance for early detection Nhà xuất bản: American Gastroenterological Association Xuất bản lần cuối: 2017

The role of endoscopy in inflammatory bowel disease Nhà xuất bản: American Society for Gastrointestinal Endoscopy Xuất bản lần cuối: 2015

Consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease Nhà xuất bản: American Society for Gastrointestinal Endoscopy; American Gastroenterological Association Institute Xuất bản lần cuối: 2015

Hướng dẫn điều trị

Châu Âu

Ulcerative colitis: management Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence Xuất bản lần cuối: 2019

Consensus on diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 2: current management Nhà xuất bản: European Crohn’s and Colitis Organisation Xuất bản lần cuối: 2017

Clinical nutrition in inflammatory bowel disease Nhà xuất bản: European Society for Parenteral and Enteral Nutrition Xuất bản lần cuối: 2017

Point-of-care and home faecal calprotectin tests for monitoring treatment response in inflammatory bowel disease Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence Xuất bản lần cuối: 2017

Infliximab, adalimumab, and golimumab for treating moderately to severely active ulcerative colitis after the failure of conventional therapy Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence Xuất bản lần cuối: 2015

Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups Nhà xuất bản: British Society of Gastroenterology Xuất bản lần cuối: 2010

Infliximab for acute exacerbations of ulcerative colitis Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence Xuất bản lần cuối: 2008

Guidelines for the management of inflammatory bowel disease (IBD) in children in the United Kingdom Nhà xuất bản: British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Xuất bản lần cuối: 2008

Quốc tế

Inflammatory bowel disease (IBD) Nhà xuất bản: World Gastroenterology Organisation Xuất bản lần cuối: 2015

Practice guidelines: colorectal cancer screening Nhà xuất bản: World Gastroenterology Organisation Xuất bản lần cuối: 2007

Bắc Mỹ

Ulcerative colitis in adults Nhà xuất bản: American College of Gastroenterology Xuất bản lần cuối: 2019

Preventive care in inflammatory bowel disease Nhà xuất bản: American College of Gastroenterology Xuất bản lần cuối: 2017

An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease Nhà xuất bản: American College of Gastroenterology IBD Task Force Xuất bản lần cuối: 2011

Position statement on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease Nhà xuất bản: American Gastroenterological Association Xuất bản lần cuối: 2006

Châu Á

Management of ulcerative colitis in Taiwan: consensus guideline Nhà xuất bản: Taiwan Society of Inflammatory Bowel Disease Xuất bản lần cuối: 2017

Nguồn trợ giúp trực tuyến

1. CCFA: The Crohn’s and Colitis Foundation of America (external link)

2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: ulcerative colitis (external link)

3. American Gastroenterological Association (AGA): GI patient center (external link)

4. Crohn’s and Colitis UK (external link)

5. Crohn’s and Colitis Australia (external link)

Điểm số bằng chứng

1. Bệnh thuyên giảm, chữa lành niêm mạc, và yêu cầu cần cắt bỏ đại tràng: có bằng chứng thuyết phục gợi ý rằng infliximab có hiệu quả thúc đẩy tình trạng giảm bệnh lâm sàng, thúc đẩy chữa lành niêm mạc, và giảm yêu cầu cắt bỏ đại tràng trong thời gian ngắn ở bệnh nhân có UC vừa đến nặng kháng trị với điều trị thông thường. Bằng chứng cũng cho thấy hiệu quả thúc đẩy tình trạng bệnh thuyên giảm, như là liệu pháp cứu nguy, và cho thấy có hiệu quả điều trị UC vừa đến nặng so với giả dược.((56. D’Haens G, Daperno M. Advances in biologic therapy for ulcerative colitis and Crohn disease. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Dec;8(6):506-12. Tóm lược)) ((57. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute medical position statement on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):935-9. Toàn văn Tóm lược)) ((58. Lawson MM, Thomas AG, Akobeng AK. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005112. Tóm lược)) ((59. Aberra FN, Lichtenstein GR. Infliximab in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Dec;35(4):821-36. Tóm lược)) ((60. Gisbert JP, Gonzalez-Lama Y, Mate J. Systematic review: infliximab therapy in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jan 1;25(1):19-37. Toàn văn Tóm lược)) ((61. Wilhelm SM, McKenney KA, Rivait KN, et al. A review of infliximab use in ulcerative colitis. Clin Ther. 2008 Feb;30(2):223-30. Tóm lược))

Bằng chứng cấp độ A: Đánh giá hệ thống (SR) hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) với >200 người tham gia.

Các bài báo chủ yếu

• Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. Tóm lược
• Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413. Tóm lược
• Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch W, et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2012 Feb;142(2):257-65.e1-3. Tóm lược
• Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab induces clinical response and remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):85-95. Toàn văn Tóm lược
• Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):96-109.e1. Toàn văn Tóm lược
• Cholapranee A, Hazlewood GS, Kaplan GG, et al. Systematic review with meta-analysis: comparative efficacy of biologics for induction and maintenance of mucosal healing in Crohn’s disease and ulcerative colitis controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May;45(10):1291-302. Toàn văn Tóm lược
• Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, et al; British Society of Gastroenterology, Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010 May;59(5):666-89. Toàn văn Tóm lược
• Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2015 Mar;148(3):639-51.e28. Toàn văn Tóm lược

Ca lâm sàng

Ca 1

Bệnh nhân nam 52 tuổi đi khám sức khỏe. Anh ấy cảm thấy khỏe mạnh, thường xuyên tập thể dục và chế độ ăn uống cân bằng. Tiền căn chỉ ghi nhận mổ cắt ruột thừa từ lâu về trước, tiền căn dùng thuốc chưa ghi nhận bất thường. Cha bệnh nhân mắc phải nhồi máu cơ tim năm 68 tuổi, chưa ghi nhận tiền căn ung thư trong gia đình. Bệnh nhân có uống rượu xã giao, không hút thuốc lá kể từ khi học đại học. Huyết áp: 126/78 mmHg, mạch 72 lần/phút, BMI: 26 kg/m2. Khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường. Bệnh nhân được nội soi đại tràng tầm soát phát hiện 1 khối polyp có cuống khoảng 7 mm ở đại tràng sigma. Polyp được loại bỏ hoàn toàn bằng thòng lọng (snare excision). Dấu hiệu mô bệnh học nào cần được theo dõi bằng nội soi đại tràng thường xuyên nhất?

1. Hamartomatous polyp
2. Hyperplastic polyp
3. Submucosal lymphoid polyp
4. Tubular adenoma
5. Villous adenoma

Bệnh nam, 52 tuổi, đi khám sức khỏe

• Khỏe mạnh
• Nội soi ghi nhận: Khối polyp đại tràng sigma

Hỏi: Dấu hiệu mô bệnh học nào cần được theo dõi bằng nội soi đại tràng thường xuyên nhất?

Đáp án: E: Villous adenoma

Polyp đại tràng là những phần nhô ra có thể thấy rõ từ lớp niêm mạc ruột. Chúng có thể được chia thành 2 dạng: tân sinh (có khả năng phát triển ác tính) và không tân sinh. Adenomas có thể được cân nhấc là khối polyps tân sinh; những dấu hiệu này gợi ý nguy cơ cao của chuyển dạng thành ác tính (cần được đảm bảo nội soi theo dõi)

• Đặc điểm nhung mao ưu thế (là những tuyến dài trên mô bệnh học), đặc biệt có sự xuất hiện của loạn sản mức độ cao
• Kích thước lớn (eg: > 1cm)
• Số lượng lớn (eg: > 3 adenomas đồng thời)

Ngoài ra, những khối polyp không có cuống (nonpendunctulated) th tân sinh tiến triển đồng thời (synchronous advanced neopla toàn loại bỏ.

(Lựa chọn A, B, và C) Polyp không tân sinh bao gổm hyperplastic polyps (do sự tăng sinh của các tết bào từ lớp cơ), hamartomatois polyps (eg, juvenile polyps, Peutz-Jeghers polyps), inflammatory pseudopolyps, and submucosal polyps (eg, lipomas, lymp d aggregates), có khả năng ác tính thấp và thường không cần theo dõi sát.

(Lựa chọn D) Nhìn chung, khả năng diễn tiến thành các tính của villous adenoma cao hơn so với tubular adenomas.

Kết luận: Adenomatous polyps có khả năng phát triển thành các tính và cần đảm bảo theo dõi sát bằng nội soi đại tràng. Khối polyp > 1cm) và adenomas loạn sản mức độ cao hoặc có những đặc điểm của nhung mào thậm chí còn có tỷ lệ ác tính cao hơn nữa.

Ca 2

Bệnh nhân nam, 15 tuổi, đi khám để kiểm tra sức khỏe sau khi anh trai của cậu được phát hiện có polyp đại tràng và u xương. Bệnh nhân không có triệu chứng và không có vấn đề sức khỏe mạn tính. Anh ấy đã từng cắt bỏ 2 u nang thượng bì (Epidermoid cyst). Bệnh nhân không dùng thuốc và không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy. Cha của anh ấy đã chết trong một vụ va chạm xe cơ giới vài năm trước, và mẹ anh ấy không gặp các vấn đề sức khỏe nào khác. Các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. Bụng mềm, không đau, không chướng, không có tạng to, khối u/cổ trướng. Khám trực tràng bình thường, máu ẩn trong phân âm tính. Nội soi đại tràng được thực hiện và loại bỏ một số polyp tuyến. Xét nghiệm di truyền của bệnh nhân dương tính với đột biến gen adenomatous polyposis coli (APC) dòng mầm. Điều trị nào sau đây là phù hợp với bệnh nhân?

1. Tầm soát ung thư như khuyến cáo với dân số chung (Cancer screening as recommended for general population).
2. Dùng aspirin hàng ngày để phòng ngừa ung thư (Daily aspirin for cancer prevention).
3. Thường xuyên nội soi đại tràng kiểm tra (Frequent colonoscopic surveillance).
4. Định lượng nồng độ CA (Monitoring with carcinoembryonic antigen level).
5. Kiểm tra máu ẩn trong phân (Monitoring with fecal occult blood testing).
6. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng, hậu môn khẩn cấp (Urgent total proctocolectomy).
7. Chụp CT bụng có cản quang hàng năm (Yearly CT scan of the abdomen with oral contrast).

Đáp án C: Thường xuyên nội soi đại tràng kiểm tra.

Bệnh nhân này có tiền sử gia đình bị polyp đại tràng, u xương và có sự thay đổi gen APC có thể là đa polyp tuyến gia đình (FAP). Bệnh nhân FAP điển hình có thể phát triển > 1000 polyp và hầu như phát triển thành ung thư đại trực tràng (CRC) nếu không được điều trị; một số bệnh nhân có thể nhẹ làm giảm nhẹ nguy cơ mắc CRC. Kết quả là, tăng sàng lọc và phẫu thuật cắt bỏ đại tràng có chọn lọc là tiêu chuẩn chăm sóc, thay vì sàng lọc như được khuyến cáo cho dân số chung (Lựa chọn A).

Các hướng dẫn thường khuyến cáo nội soi đại tràng sigma sàng lọc hàng năm cho trẻ em bắt đầu từ 10-12 tuổi, sau đó là nội soi đại tràng hàng năm khi phát hiện colorectal adenomas hoặc nếu bệnh nhân ở độ tuổi > 50. Bệnh nhân có FAP thể nhẹ có thể bắt đầu sàng lọc muộn hơn (25 tuổi) và khoảng thời gian sàng lọc dài hơn (1-2 năm). Ngoài nội soi, bệnh nhân FAP cũng nên được tầm soát thường xuyên để’ phát hiện khối u đường tiêu hóa trên.

Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng nên được thực hiện ở những bệnh nhân bắt đầu xuất hiện CRC hoặc adenoma loạn sản mức độ cao. Các chỉ định khác cho phẫu thuật đại trực tràng bao gồm các triệu chứng nghiêm trọng do khối u tân sinh đại tràng (ví dụ: xuất huyết) hoặc tăng đáng kể số lượng polyp trong quá trình tầm soát. Ở những bệnh nhân FAP điển hình, không có bất kỳ dấu hiệu nào ở trên, phẫu thuật không cần phải được thực hiện khẩn cấp và có thể trì hoãn cho đến đầu những năm hai mươi tuổi (Lựa chọn F).

(Lựa chọn B) Sử dụng aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid thường xuyên có liên quan đến việc giảm nguy cơ ung thư đại tràng ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình. Tuy nhiên, nó không được chứng minh là làm giảm nguy cơ ở bệnh nhân mắc FAP.

(Lựa chọn D) Sàng lọc hoặc theo dõi bệnh nhân bằng CA cho CRC không được khuyến nghị do độ nhạy kém trong giai đoạn sớm. CA hữu ích nhất trong việc theo dõi những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc CRC.

(Lựa chọn E và G) Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hàng năm hoặc chụp CT đại tràng 5 năm một lần (không phải chụp CT hàng năm có uống thuốc cản quang) là lựa chọn phù hợp cho bệnh nhân có nguy cơ mắc CRC trung bình. Tuy nhiên, xét nghiệm này là không đủ cho những bệnh nhân tăng nguy cơ (ví dụ, FAP, hội chứng Lynch).

Kết luận:

Bệnh nhân mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình có nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng đáng kể. Do đó, thường xuyên nội soi đại tràng sàng lọc bắt đầu từ thời thơ ấu và phẫu thuật cắt bỏ đại tràng có chọn lọc là điều trị tiêu chuẩn.

Ca 3

Bệnh nhân nữ 42 tuổi đến phòng khám do tiêu chảy. Bệnh nhân có đi ngoài phân lỏng 3 lần một ngày trong 7 tháng qua kèm theo đau bụng nhẹ kiểu co rút mà giảm đau sau khi đi ngoài. Bệnh nhân không có phân máu, phân đen, hay sụt cân. Tiền sử bản thân và gia đình không có bất thường. Nhiệt độ 37.9, huyết áp 120/78 mmHg, mạch 80 l/p, nhịp thở 12 l/p. Thăm khám thấy niêm mạc ẩm, vàng củng mạc. Tiếng tim và phổi bình thường. Bụng đau nhẹ khi sờ và không chướng. Kết quả xét nghiệm như sau

Công thức máu

Hemoglobin 12.7 g/dL

Tiểu cầu 345000/mm³

Bạch cầu 5000/mm³

Xét nghiệm miễn dịch và yếu tố dạng thấp

CRP 3 mg/L (bình thường ≤3 mg/L)

ESR 8mm/hr

Nội soi đại tràng phát hiện niêm mạc đỏ nhẹ và loét nông kích thước nhỏ trong trực tràng và đại tràng sigma. Bước xử trí tiếp theo tốt nhất trên bệnh nhân này là?

1. Chế độ ăn không gluten
2. Thụt mesalamine
3. Metronidazole và paromomycin
4. Cắt đại tràng trực tràng hoàn toàn và nối hồi tràng hậu môn
5. Thuốc ức chế TNF alpha

Phân loại và điều trị viêm loét đại tràng mức độ nhẹ
Đặc điểm lâm sàng	Đi ngoài phân lỏng <4 lần 1 ngày Đi ngoài phân máu là hiếm gặp hoặc gián đoạn từng cơn
Cận lâm sàng	Không có thiếu máu ESR và CRP bình thường
Điều trị	Thuốc nhóm 5-aminosalicylic acid (mesalamine, sulfasalazine)

Bệnh nhân có tiêu chảy mạn, đau bụng, loét niêm mạc đại tràng nông trên nội soi; chẩn đoán nhiều khả năng nhất là viêm loét đại tràng nhẹ. Đây là bệnh lý viêm niêm mạc đại tràng, thường biểu hiện trên lâm sàng với mức độ khác nhau gồm có nhẹ, trung bình hoặc nặng. Viêm loét đại tràng mức độ nhẹ được định nghĩa là đi ngoài phân lỏng <4 lần 1 ngày với phân máu không liên tục, dấu ấn viêm bình thường (CRP, ESR) và không có thiếu máu. Nội soi đại tràng là cần thiết để xác định chẩn đoán và thường cho thấy viêm và loét nông niêm mạc từ hậu môn trực tràng lên đến gần đại tràng.

Xử trí ban đầu của viêm loét đại tràng thể nhẹ là dùng 5-aminosalicylic acid (mesalamine, sulfasalazine, balsalazide), được dùng trong cả điều trị khởi đầu và duy trì. Mesalamine dạng thuốc thụt và viên đặt được ưu tiên ở bệnh nhân viêm loét đại tràng giới hạn trong trực tràng-đại tràng sigma, 5-aminosalicylic đường uống được dùng khi bệnh lan rộng. Corticosteroid được chỉ định đối với cơn cấp hoặc bệnh mạn thể nặng và có thể được dùng tại chỗ (thụt hydrocortisone) hoặc toàn thân (prednisone)

Ý A: Chế độ ăn không gluten được dùng để điều trị bệnh celiac (không dung nạp gluten), đặc trưng bởi xâm nhiễm tế bào lympho tế bào biểu mô ruột non và teo vi nhung mao. Tuy nhiên bệnh không gây loét đại tràng

Ý C: Metronidazole và paromomycin được dùng để điều trị nhiễm Entamoeba histolytica, là bệnh lý không thường gặp tại Mỹ và thường có biểu hiện bán cấp (sau vài tuần) với tiêu chảy, phân đen, sụt cân và có thể xuất hiện áp xe gan. Nội soi đại tràng không được chỉ định để chẩn đoán, nhưng có thể thấy các vết loét hình cổ chai amip đặc trưng.

Ý D: Cắt đại tràng trực tràng hoàn toàn và nối hồi tràng hậu môn là phẫu thuật phù hợp ở bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng không đáp ứng điều trị nội khoa; điều trị này không phù hợp với viêm loét đại tràng thể nhẹ chưa được điều trị nội khoa ban đầu.

Ý E: Thuốc ức chế TNF alpha (infliximab, adalimumab, golimumab) là điều trị khởi đầu cũng như duy trì cho viêm loét đại tràng thể trung bình đến nặng. Những bệnh nhân này có đi ngoài phân lỏng >6 lần 1 ngày, thường xuyên là phân máu, có thiếu máu và tăng các marker viêm.

Mục tiêu học tập: Viêm loét đại tràng mức độ nhẹ được định nghĩa là đi ngoài phân lỏng <4 lần 1 ngày kèm phân máu không thường xuyên, dấu ấn viêm bình thường (CRP, ESR) và không có thiếu máu. Điều trị đầu tay với thuốc nhóm 5-aminosalicylic acid; dạng viên đặt hoặc thuốc thụt thường được ưu tiên ở bệnh nhân viêm loét đại tràng giới hạn tại trực tràng-đại tràng sigma, trong khi dạng đường uống được chỉ định cho bệnh lan rộng.

Ca 4

Bệnh nhân nam 64 tuổi với tiền sử bệnh mạch vành và bệnh mạch máu ngoại vi trải qua phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Quá trình hậu phẫu của bệnh nhân có biến chứng hạ huyết áp, sau đó được điều trị thành công với truyền dịch tĩnh mạch; tuy nhiên, vài giờ sau đó, bệnh nhân có đau bụng kèm theo tiêu chảy phân máu. Nhiệt độ 37.8 độ, huyết áp 110/60, mạch 110 l/p, nhịp thở 20 l/p. Thăm khám bụng thấy âm ruột bình thường, không có phản ứng thành bụng hay ấn đau khu trú. Xét nghiệm có kết quả như sau:

Công thức máu: Hemoglobin 10.8 g/dL; tiểu cầu 140000/mm³; bạch cầu 8200/mm³

Sinh hóa huyết tương: Na 136 mEq/L; K 4,2 mEq/L; BUN 18 mg/dL; Creatinine 0,8 mg/dL

Nồng độ acid lactic máu tĩnh mạch tăng. CT bụng được chỉ định. Đoạn ruột nào sau đây nhiều khả năng nhất có dấu hiệu bất thường?

1. Đại tràng lên
2. Đại tràng góc gan
3. Hỗng tràng
4. Đoạn giữa đại tràng ngang
5. E. Đại tràng góc lách
6. Đoạn cuối hồi tràng

Thiếu máu đại tràng
Bệnh sinh	Thường do thiếu máu vùng giáp ranh, không do tắc mạch Bệnh xơ vữa mạch tiềm ẩn Tình trạng giảm tưới máu (giảm thể tích tuần hoàn)
Đặc điểm lâm sàng	Đau bụng mức độ vừa và ấn đau Tiêu chảy phân máu Tăng bạch cầu, toan hóa lactic
Chẩn đoán	CT có hình ảnh: dày thành đại tràng và thâm nhiễm mỡ Nội soi: niêm mạc phù nề, mềm mủn
Điều trị	Bù dịch & không ăn đường ruột Kháng sinh bao phủ vi khuẩn đường ruột Cắt đoạn đại tràng nếu xuất hiện hoại tử

Bệnh nhân với đau bụng cấp kèm theo xuất huyết đường tiêu hóa thấp sau đợt hạ huyết áp nhiều khả năng có viêm đại tràng thiếu máu. Sốt, buồn nôn, gia tăng acid lactic, và bạch cầu có thể thấy. Bệnh nhân lớn tuổi với bệnh xơ vữa mạch máu có nguy cơ cao. Đoạn đại tràng tổn thương thường gặp nhất là đại tràng góc lách tại đường giáp ranh giữa đoạn tận của động mạch mạc treo trên và dưới và tại đoạn nối đại tràng sigma-trực tràng tại ranh giới giữa động mạch đại tràng sigma và động mạch trực tràng trên.

CT bụng có cản quang tĩnh mạch có thể thấy thành ruột dày, mặc dù nó có thể cho thấy các dấu hiệu không đặc hiệu. CT nên được thực hiện khẩn cấp để xác định các trường hợp bệnh nhân viêm đại tràng thiếu máu cần can thiệp phẫu thuật sớm (tổn thương ruột lan rộng, thủng ruột). Nếu không có chỉ định cắt đoạn đại tràng, bệnh nhân được điều trị với bù dịch và kháng sinh và nội soi đánh giá (nội soi đại tràng) được thực hiện để xác định chẩn đoán. Các dấu hiệu điển hình bao gồm niêm mạc nhợt, chấm xuất huyết, nốt xuất huyết xanh nhợt hoặc niêm mạc tím kèm chảy máu.

Ý C: Thiếu máu (mạc treo) ruột non thường do thuyên tắc mảng xơ vữa (thủ thuật can thiệp nội mạch) và thuyên tắc huyết khối (rung nhĩ) hơn là do hạ huyết áp cấp. Đau thường nghiêm trọng nhưng kém khu trú và đau không tương xứng với thăm khám thực thể; đi ngoài phân máu có thể xảy ra nhưng là dấu hiệu muộn. CT có thể cho thấy các dày thành ruột từng vùng hoặc từng đoạn ruột và thâm nhiễm mạc treo.

Mục tiêu học tập: Viêm đại tràng thiếu máu đặc trưng bởi đau bụng cấp và xuất huyết tiêu hóa thấp. Bệnh thường xảy ra sau đợt hạ huyết áp và thường gặp nhất ở vùng giáp ranh tưới máu động mạch tại đại tràng góc lách và đoạn nối đại tràng sigma-trực tràng. CT cho thấy hình ảnh dày thành ruột. Nội soi có thể chẩn đoán xác định. 

Ca 5

Bệnh nhân nam, 64 tuổi nhập viện khoa cấp cứu do tiêu chảy và đau quặn bụng từng cơn trong 6 tuần qua. Ông ấy đã đi tiêu 4 hoặc 5 lần mỗi ngày và phân nhầy máu. Ông ấy cũng ăn uống kém, mệt mỏi và đã sụt 5,9 kg (13 lb) trong giai đoạn này. Bệnh nhân có các cơn đau và sưng đầu gối phải và có đáp ứng với ibuprofen. Ông không dùng bất kỳ loại kháng sinh nào gần đây. Ông không có tiền căn y khoa nào khác. Bệnh nhân gặp bác sĩ lần cuối cách đây 2 năm và lần nội soi cuối cùng của anh ấy cách đây 4 năm đều bình thường. Tiền sử gia đình: có mẹ bệnh nhân bị ung thư đại tràng. Thân nhiệt là 37,3 C (99,1 F), huyết áp là 142/84 mmHg, mạch 98 nhịp/phút và nhịp thở 16 nhịp/phút. Khám lâm sàng cho thấy ấn đau ở % dưới bụng trái, không phản ứng dội hoặc đề kháng. Khám hậu môn-trực tràng có máu. Kết quả xét nghiệm như sau:

Leukocytes	13, 00 mm3
Hemoglobin	9.6 mg/dL
Platelets	314,000/mm3
Erythrocyte sedimentation rate	126 mm/hr

Soi đại tràng sigma ống mềm cho thấy niêm mạc đỏ, bở/mủn kéo dài từ trực tràng đến đại tràng sigma kèm vài vết loét nông nhỏ. Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra tình trạng hiện tại của bệnh nhân này?

1. Lỵ amip (Amebic dysentery)
2. Viêm đại tràng do Clostridium difficile
3. Ung thư đại tràng
4. viêm đại tràng thiếu máu cục bộ
5. Viêm mạch máu nhỏ
6. Viêm loét đại tràng

Đáp án đúng là F.

Ca 6

Một sinh viên đại học 20 tuổi, đi khám vì tiêu chảy 2 tháng. Bệnh nhân đã đi tiêu phân lỏng 4-6 lần một ngày kết hợp với thỉnh thoảng có cảm giác muốn đi vệ sinh ngay lập tức, mót rặn và đau quặn bụng. Anh ta cũng bị ra máu đỏ tươi không liên tục từ trực tràng trong 2 tuần qua. Anh ấy cảm thấy sự thèm ăn, năng lượng là bình thường và cân nặng ổn định. Mặt khác, bệnh nhân khỏe mạnh và tiền sử gia đình không có gì nổi bật. Gần đây anh ấy không sử dụng thuốc kháng sinh hoặc đi du lịch nước ngoài. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy. Soi đại tràng sigma cho thấy ban đỏ nhẹ ở trực tràng và đoạn xa đại tràng sigma, và sinh thiết trực tràng xác nhận tình trạng viêm niêm mạc và áp xe hang tuyến. Bên cạnh các sàng lọc thông thường phù hợp với lứa tuổi, trong tương lai, bệnh nhân này sẽ cần sàng lọc biến chứng bệnh nào sau đây?

1. ung thư biểu mô đại trực tràng (Colorectal carcinoma)
2. Ung thư da không hắc tố (Nonmelanoma skin cancer)
3. Lỗ rò quanh hậu môn (Perianal fistula)
4. Viêm xơ đường mật (Scierosing cholangitis)
5. Phình đại tràng nhiễm độc (Toxic megacolon)
6. Viêm màng bồ đào (Uveitis)

Bệnh nhân 20 tuổi, đi khám vì tiêu chảy 2 tháng

• Tiêu chảy kéo dài + phân lẫn máu đỏ tươi
• Nội soi đại tràng: ban đỏ đại tràng
• Sinh thiết: viêm niêm mạc và abscess hang tuyến

Hỏi: Bên cạnh các sàng lọc thông thường phù hợp với lứa tuổi, trong tương lai, bệnh nhân này sẽ cần sàng lọc biến chứng bệnh nào sau đây?

Đáp án: A: Colorectal carcinoma

Viêm loét đại tràng (UC) thường có biểu hiện tiêu chảy kéo dài và chảy máu trực tràng nặng, thường có các triệu chứng toàn thân như sụt cân và scít. Bệnh phổ biến hơn nam giới và người Do Thái Ashkenazi, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 15-25. UC luôn liên quan đến trực tràng sigma, các trường hợp nặng có thể liên quan đến toàn bộ đại tràng. Nội soi đại tràng ở UC sẽ cho thấy niêm mạc đỏ, mủn, với các triệu chứng sinh thiết gồm viêm niêm mạc và áp xe hang tuyến (abscess crypt). Bệnh Crohn chỉ giới hạn ở đại tràng (Crohn colitis) có thể biểu hiện lâm sàng tương tự nhưng có thể phân biệt với viêm loét đại tràng bằng sự hiện diện của các tổn thương gián đoạn (các vùng viêm không liên tục), u hạt khô hoại tử (noncaseating granulomas) và viêm xuyên thành.

Các biểu hiện ngoài đại tràng phổ biến của viêm loét đại tràng bao gồm nốt ban đỏ (erythema nodosum) và viêm mủ da hoại thư (pyoderma gangrenosum), viêm thượng củng mạc (episcleritis), viêm khớp cột sống (spondyloarthritis) và viêm xơ đường mật (sclerosing cholangitis). Ngoài ra, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng, với nguy cơ mắc bệnh tỷ lệ thuận với thời gian và mức độ bệnh. Do đó, nội soi giám sát được khuyến cáo ở bệnh nhân UC ngay cả khi không có triệu chứng (thường bắt đầu từ 8-10 năm sau chẩn đoán ban đầu).

(Lựa chọn B) Nguy cơ ung thư hắc tố tăng lên trong bệnh viêm ruột và nguy cơ ung thư da không hắc tố cũng có thể tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị bằng một số chất ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, chương trình theo dõi chuyên biệt hiện không được khuyến cáo.

(Lựa chọn C) Rò quanh hậu môn là một biến chứng phổ biến của bệnh Crohn nhưng không điển hình ở UC.

(Lựa chọn D) Bệnh nhân UC có nguy cơ mắc bệnh viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC) cao hơn. Nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng cao ở bệnh nhân viêm loét đại tràng nên làm tăng nghi ngờ về PSC, nhưng việc theo dõi thường quy hiện không được khuyến nghị.

(Lựa chọn E) Phình đại tràng nhiễm độc là một biến chứng nghiêm trọng của viêm loét đại tràng có thể dẫn đến viêm phúc mạc và tử vong, nhưng không có phương pháp theod õi tầm soát nào được chứng minh là có thể ngăn ngừa biến chứng này.

(Lựa chọn F) Viêm màng bồ đào là biểu hiện ngoài ruột của viêm loét đại tràng nhưng không cần theo dõi thường xuyên.

Kết luận:

Viêm loét đại tràng (UC) có biểu hiện tiêu chảy ra máu, thường kèm theo sụt cân và sốt. UC luôn liên quan đến trực tràng sigma nhưng cũng có thể liên quan đến toàn bộ đại tràng. Sinh thiết cho thấy viêm niêm mạc và áp xe hang tuyến. Nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng cao ở UC, và nên nội soi đại tràng theo dõi.

Ca 7

Bệnh nhân nam, 35 tuổi, đi khám để theo dõi bệnh viêm loét đại tràng. Anh ấy được chẩn đoán cách đây 8 năm, vào thời điểm đó, bệnh ảnh hưởng từ đại tràng từ góc gan đến trực tràng. Bệnh nhân được duy trì sử dụng axit 5-aminosalicylic hàng ngày và cảm thấy khỏe; tuy nhiên, cách đây 6 tháng, anh ấy có một đợt cấp viêm đại tràng và cần điều trị trong thời gian ngắn bằng kháng sinh và glucocorticoid đường uống. Anh ta không buồn nôn, nôn, có máu trong phân, hoặc sụt cân. Tiền căn y khoa khác là không đáng kể. Bệnh nhân hút một gói thuốc lá hàng ngày và không sử dụng rượu hoặc ma. Tiền sử gia đình không ghi nhận bệnh viêm ruột và ung thư. Thăm khám bình thường. Hướng điều trị nào sau đây là phù hợp nhất vào thời điểm này?

1. Nội soi đại tràng ngay bây giờ và cứ sau 1-2 năm sau đó
2. Nội soi đại tràng ngay bây giờ và cứ sau 5 năm sau đó
3. Đề nghị cắt đại tràng dự phòng cùng túi hồi tràng
4. Đề nghị nội soi giám sát bắt đầu từ tuổi 45
5. Không cần nội soi giám sát vì bệnh đã được kiểm soát tốt

Đáp án: A: Nội soi đại tràng ngay bây giờ và cứ sau 1-2 năm sau đó

Bệnh nhân bị viêm loét đại tràng có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng (CRC) cao hơn và nguy cơ này tỷ lệ thuận với thời gian và mức độ của bệnh. Nguy cơ CRC cũng có khả năng cao ở những bệnh nhân mắc bệnh Crohn liên quan đến đại tràng (viêm đại tràng Crohn).

Sàng lọc CRC bằng nội soi và sinh thiết niêm mạc nên được thực hiện cho bệnh nhân bị viêm loét đại tràng, bắt đầu 8 năm sau chẩn đoán ban đầu (Lựa chọn D và E) (những bệnh nhân mắc bệnh giới hạn ở trực tràng và đại tràng trái có thể bắt đầu 12-15 năm sau chẩn đoán). Lặp lại nội soi đại tràng nên được thực hiện sau mỗi 1-2 năm. Chứng loạn sản đại tràng (colonic dysplasia) có liên quan đến sự tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến và nên cắt bỏ đại tràng dự phòng nếu xác định được chứng loạn sản (Lựa chọn C).

(Lựa chọn B) Khoảng thời gian nội soi sàng lọc 5 năm là phù hợp với những bệnh nhân không mắc bệnh viêm ruột được phát hiện có 1 hoặc 2 polyp tuyến nhỏ. 5 năm cũng là một khoảng thời gian thích hợp cho những bệnh nhân có tiền sử gia đình cấp độ một về CRC hoặc polyps tuyến

Kết luận:

Bệnh nhân bị viêm loét đại tràng có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng. Sàng lọc nội soi đại tràng với sinh thiết niêm mạc nên được thực hiện cho bệnh nhân bị viêm loét đại tràng sau 8 năm chẩn đoán ban đầu và lặp lại sau mỗi 1-2 năm.

Tài liệu tham khảo

1. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2002 Aug 8;347(6):417-29. Tóm lược

2. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis, and therapeutic opportunities. Inflamm Bowel Dis. 2006 Jan;12 Suppl 1:S3-9. Tóm lược

3. Collins P, Rhodes J. Ulcerative colitis: diagnosis and management. BMJ. 2006 Aug 12;333(7563):340-3. Tóm lược

4. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006 Jun;55(6):749-53. Tóm lược

5. Roda G, Narula N, Pinotti R, et al. Systematic review with meta-analysis: proximal disease extension in limited ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jun;45(12):1481-92. Tóm lược

6. Larsen S, Bendtzen K, Nielsen OH. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: epidemiology, diagnosis, and management. Ann Med. 2010 Mar;42(2):97-114. Tóm lược

7. Ardizzone S, Puttini PS, Cassinotti A, et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis. 2008 Jul;40 Suppl 2:S253-9. Tóm lược

8. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2018 Dec 23;390(10114):2769-78. Tóm lược

9. Ng SC, Zeng Z, Niewiadomski O, et al; Asia-Pacific Crohn’s and Colitis Epidemiology Study (ACCESS) Group. Early course of inflammatory bowel disease in a population-based inception cohort study from 8 countries in Asia and Australia. Gastroenterology. 2016 Jan;150(1):86-95. Tóm lược

10. Küster W, Pascoe L, Purrmann J, et al. The genetics of Crohn disease: complex segregation analysis of a family study with 265 patients with Crohn disease and 5,387 relatives. Am J Med Genet. 1989 Jan;32(1):105-8. Tóm lược

11. Meucci G, Vecchi M, Torgano G, et al. Familial aggregation of inflammatory bowel disease in northern Italy: a multicenter study. The Gruppo di Studio per le Malattie Infiammatorie Intestinali (IBD Study Group).Gastroenterology. 1992 Aug;103(2):514-9. Tóm lược

12. Orholm M, Fonager K, Sørensen HT. Risk of ulcerative colitis and Crohn’s disease among offspring of patients with chronic inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1999 Nov;94(11):3236-8. Tóm lược

13. Probert CS, Jayanthi V, Hughes AO, et al. Prevalence and family risk of ulcerative colitis and Crohn’s disease: an epidemiological study among Europeans and south Asians in Leicestershire. Gut. 1993 Nov;34(11):1547-51. Tóm lược

14. Satsangi J Rosenberg WM, Jewell DP. The prevalence of inflammatory bowel disease in relatives of patients with Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1994 May;6(5):413-6. Toàn văn

15. Sartor RB. Mechanisms of disease: pathogenesis of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Jul;3(7):390-407. Tóm lược

16. Kucharzik T, Maaser C, Lügering A, et al. Recent understanding of IBD pathogenesis: implications for future therapies. Inflamm Bowel Dis. 2006 Nov;12(11):1068-83. Tóm lược

17. Yantiss RK, Odze RD. Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology. Histopathology. 2006 Jan;48(2):116-32. Tóm lược

18. Takeuchi K, Smale S, Premchand P, et al. Prevalence and mechanism of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced clinical relapse in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;4(2):196-202. Tóm lược

19. Birrenbach T, Böcker U. Inflammatory bowel disease and smoking: a review of epidemiology, pathophysiology, and therapeutic implications. Inflamm Bowel Dis. 2004 Nov;10(6):848-59. Tóm lược

20. National Institute for Health and Care Excellence. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel. Oct 2013 [internet publication]. Toàn văn

21. Poullis A, Foster R, Northfield TC, et al. Review article: faecal markers in the assessment of activity in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Apr;16(4):675-81. Toàn văn Tóm lược

22. Magro F, Langner C, Driessen A, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation; European Society of Pathology. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Nov;7(10):827-51. Toàn văn Tóm lược

23. Feakins RM; British Society of Gastroenterology. Inflammatory bowel disease biopsies: updated British Society of Gastroenterology reporting guidelines. J Clin Pathol. 2013 Dec;66(12):1005-26. Toàn văn Tóm lược

24. Shergill AK, Lightdale JR, Bruining DH, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015 May;81(5):1101-21.e13. Toàn văn Tóm lược

25. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C, et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2410-22. Tóm lược

26. Soni S, Srirajaskanthan R, Lucas SB, et al. Lymphogranuloma venereum proctitis masquerading as inflammatory bowel disease in 12 homosexual men. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jul;32(1):59-65. Toàn văn Tóm lược

27. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, et al. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019 Mar;114(3):384-413. Tóm lược

28. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD004115. Tóm lược

29. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012 Feb;107(2):167-76. Tóm lược

30. Andus T, Kocjan A, Müser M, et al; International Salofalk Suppository OD Study Group. Clinical trial: a novel high-dose 1 g mesalamine suppository (Salofalk) once daily is as efficacious as a 500-mg suppository thrice daily in active ulcerative proctitis. Inflamm Bowel Dis. 2010 Nov;16(11):1947-56. Tóm lược

31. Feagan BG, MacDonald JK. Once daily oral mesalamine compared to conventional dosing for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Inflamm Bowel Dis. 2012 Sep;18(9):1785-94. Tóm lược

32. Wang Y, Parker CE, Bhanji T, et al. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 21;(4):CD000543. Toàn văn Tóm lược

33. Korzenik JR, Podolsky DK. Evolving knowledge and therapy of inflammatory bowel disease. Nat Rev Drug Discov. 2006 Mar;5(3):197-209. Tóm lược

34. Hanauer SB. New lessons: classic treatments, expanding options in ulcerative colitis. Colorectal Dis. 2006 May;8 Suppl 1:20-4. Tóm lược

35. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):940-87. Toàn văn Tóm lược

36. National Institute for Health and Care Excellence. Ulcerative colitis: management. Jun 2013 [internet publication]. Toàn văn

37. Sandborn WJ, Travis S, Moro L, et al. Once-daily budesonide MMX® extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis: results from the CORE I study. Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1218-26.e2. Toàn văn Tóm lược

38. Sherlock ME, MacDonald JK, Griffiths AM, et al. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 26;(10):CD007698. Toàn văn Tóm lược

39. Bonovas S, Nikolopoulos GK, Lytras T, et al. Comparative safety of systemic and low-bioavailability steroids in inflammatory bowel disease: systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2018 Feb;84(2):239-51. Toàn văn Tóm lược

40. Bezzio C, Fascì-Spurio F, Viganò C, et al. The problem of adherence to therapy in ulcerative colitis and the potential utility of multi-matrix system (MMX) technology. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Jan;11(1):33-41. Tóm lược

41. Ford AC, Khan KJ, Sandborn WJ, et al. Efficacy of topical 5-aminosalicylates in preventing relapse of quiescent ulcerative colitis: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 May;10(5):513-9. Tóm lược

42. Sandborn WJ, Regula J, Feagan BG, et al. Delayed-release oral mesalamine 4.8 g/day (800-mg tablet) is effective for patients with moderately active ulcerative colitis. Gastroenterology. 2009 Dec;137(6):1934-43.e1-3. Tóm lược

43. Wang Y, Parker CE, Feagan BG, et al. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 9;(5):CD000544. Toàn văn Tóm lược

44. Prantera C, Kohn A, Campieri M, et al. Clinical trial: ulcerative colitis maintenance treatment with 5-ASA: a 1-year, randomized multicentre study comparing MMX with Asacol. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 1;30(9):908-18. Tóm lược

45. Dignass AU, Bokemeyer B, Adamek H, et al. Mesalamine once daily is more effective than twice daily in patients with quiescent ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jul;7(7):762-9. Tóm lược

46. Kruis W, Kiudelis G, Rácz I, et al; International Salofalk OD Study Group. Once daily versus three times daily mesalazine granules in active ulcerative colitis: a double-blind, double-dummy, randomised, non-inferiority trial. Gut. 2009 Feb;58(2):233-40. Toàn văn Tóm lược

47. D’Haens G, Sandborn WJ, Barrett K, et al. Once-daily MMX(®) mesalamine for endoscopic maintenance of remission of ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2012 Jul;107(7):1064-77. Tóm lược

48. Hawthorne AB, Stenson R, Gillespie D, et al. One-year investigator-blind randomized multicenter trial comparing Asacol 2.4 g once daily with 800 mg three times daily for maintenance of remission in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2012 Oct;18(10):1885-93. Tóm lược

49. Shibolet O, Regushevskaya E, Brezis M, et al. Cyclosporine A for induction of remission in severe ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004277. Tóm lược

50. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut. 1996 Jun;38(6):905-10.  Toàn văn   Tóm lược

51. Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011 Apr;106(4):644-59. Tóm lược

52. Laharie D, Bourreille A, Branche J, et al; Groupe d’Etudes Thérapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Long-term outcome of patients with steroid-refractory acute severe UC treated with ciclosporin or infliximab. Gut. 2018 Feb;67(2):237-43. Tóm lược

53. Hindryckx P, Novak G, Vande Casteele N, et al. Review article: dose optimisation of infliximab for acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Mar;45(5):617-30.  Toàn văn   Tóm lược

54. Timmer A, Patton PH, Chande N, et al. Azathioprine and 6-mercaptopurine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 18;(5):CD000478.  Toàn văn   Tóm lược

55. Gilissen LP, Wong DR, Engels LG, et al. Therapeutic drug monitoring of thiopurine metabolites in adult thiopurine tolerant IBD patients on maintenance therapy. J Crohns Colitis. 2012 Jul;6(6):698-707. Tóm lược

56. D’Haens G, Daperno M. Advances in biologic therapy for ulcerative colitis and Crohn disease. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Dec;8(6):506-12. Tóm lược

57. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute medical position statement on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2006 Mar;130(3):935-9.  Toàn văn   Tóm lược

58. Lawson MM, Thomas AG, Akobeng AK. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005112. Tóm lược

59. Aberra FN, Lichtenstein GR. Infliximab in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Dec;35(4):821-36. Tóm lược

60. Gisbert JP, Gonzalez-Lama Y, Mate J. Systematic review: infliximab therapy in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jan 1;25(1):19-37. Toàn văn Tóm lược

61. Wilhelm SM, McKenney KA, Rivait KN, et al. A review of infliximab use in ulcerative colitis. Clin Ther. 2008 Feb;30(2):223-30. Tóm lược

62. Reinisch W, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. Long-term infliximab maintenance therapy for ulcerative colitis: the ACT-1 and -2 extension studies. Inflamm Bowel Dis. 2012 Feb;18(2):201-11. Tóm lược

63. Huang X, Lv B, Jin HF, et al. A meta-analysis of the therapeutic effects of tumor necrosis factor-alpha blockers on ulcerative colitis. Eur J Clin Pharmacol. 2011 Aug;67(8):759-66. Tóm lược

64. Archer R, Tappenden P, Ren S, et al. Infliximab, adalimumab and golimumab for treating moderately to severely active ulcerative colitis after the failure of conventional therapy (including a review of TA140 and TA262): clinical effectiveness systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2016 May;20(39):1-326. Toàn văn Tóm lược

65. Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch W, et al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2012 Feb;142(2):257-65.e1-3. Tóm lược

66. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab induces clinical response and remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):85-95. Toàn văn Tóm lược

67. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):96-109.e1. Toàn văn Tóm lược

68. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, et al; GEMINI 1 Study Group. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013 Aug 22;369(8):699-710. Toàn văn Tóm lược

69. Bickston SJ, Behm BW, Tsoulis DJ, et al. Vedolizumab for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 8;(8):CD007571. Toàn văn Tóm lược

70. Colombel JF, Sands BE, Rutgeerts P, et al. The safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Gut. 2017 May;66(5):839-51. Toàn văn Tóm lược

71. Cholapranee A, Hazlewood GS, Kaplan GG, et al. Systematic review with meta-analysis: comparative efficacy of biologics for induction and maintenance of mucosal healing in Crohn’s disease and ulcerative colitis controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May;45(10):1291-302. Toàn văn Tóm lược

72. Vickers AD, Ainsworth C, Mody R, et al. Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy of biologics in the treatment of moderately to severely active ulcerative colitis. PLoS One. 2016 Oct 24;11(10):e0165435. Toàn văn Tóm lược

73. National Institute for Health and Care Excellence. Tofacitinib for moderately to severely active ulcerative colitis. November 2018 [internet publication]. Toàn văn

74. Sandborn WJ, Su C, Sands BE, et al; OCTAVE Induction 1, OCTAVE Induction 2, and OCTAVE Sustain Investigators. Tofacitinib as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1723-36. Toàn văn Tóm lược

75. ClinicalTrials.gov. Safety study of tofacitinib versus tumor necrosis factor (TNF) inhibitor in subject with rheumatoid arthritis (A3921133). May 2019 [internet publication]. Toàn văn

76. European Medicines Agency. Xeljanz to be used with caution for all patients at high risk of blood clots. 31 October 2019 [internet publication]. Toàn văn

77. US Food and Drug Administration. Drug safety and availability communication: FDA approves boxed warning about increased risk of blood clots and death with higher dose of arthritis and ulcerative colitis medicine tofacitinib. July 2019 [internet publication]. Toàn văn

78. Aberra FN, Lichtenstein GR. Review article: monitoring of immunomodulators in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):307-19. Tóm lược

79. Nguyen GC, Harris ML, Dassopoulos T. Insights in immunomodulatory therapies for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Curr Gastroenterol Rep. 2006 Dec;8(6):499-505. Tóm lược

80. Ardizzone S, Maconi G, Russo A, et al. Randomised controlled trial of azathioprine and 5-aminosalicylic acid for treatment of steroid dependent ulcerative colitis. Gut. 2006 Jan;55(1):47-53. Tóm lược

81. Razanskaite V, Bettey M, Downey L, et al. Biosimilar infliximab in inflammatory bowel disease: outcomes of a managed switching programme. J Crohns Colitis. 2017 Jun 1;11(6):690-6. Toàn văn Tóm lược

82. Radin M, Sciascia S, Roccatello D, et al. Infliximab biosimilars in the treatment of inflammatory bowel diseases: a systematic review. BioDrugs. 2017 Feb;31(1):37-49. Tóm lược

83. Sandborn WJ. Preliminary data on the use of apheresis in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006 Jan;12(suppl 1):S15-21. Tóm lược

84. Habermalz B, Sauerland S. Clinical effectiveness of selective granulocyte, monocyte adsorptive apheresis with the Adacolumn device in ulcerative colitis. Dig Dis Sci. 2010 May;55(5):1421-8. Tóm lược

85. Zhu M, Xu X, Nie F, et al. The efficacy and safety of selective leukocytapheresis in the treatment of ulcerative colitis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2011 Aug;26(8):999-1007. Tóm lược

86. Vecchi M, Vernia P, Riegler G, et al. Therapeutic landscape for ulcerative colitis: where is the Adacolumn(®) system and where should it be? Clin Exp Gastroenterol. 2013 Jan;6:1-7. Toàn văn Tóm lược

87. Rosenfeld G, Parker CE, MacDonald JK, et al. Etrolizumab for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 2;(12):CD011661. Toàn văn Tóm lược

88. Summers RW, Elliott DE, Urban JF Jr, et al. Trichuris suis therapy for active ulcerative colitis: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2005 Apr;128(4):825-32. Tóm lược

89. Ohkusa T, Kato K, Terao S, et al. Newly developed antibiotic combination therapy for ulcerative colitis: a doubleblind placebo-controlled multicenter trial. Am J Gastroenterol. 2010 Aug;105(8):1820-9. Tóm lược

90. Sandborn WJ, Bosworth B, Zakko S, et al. Budesonide foam induces remission in patients with mild to moderate ulcerative proctitis and ulcerative proctosigmoiditis. Gastroenterology. 2015 Apr;148(4):740-50.e2. Toàn văn Tóm lược

91. Zeng J, Lv L, Mei ZC. Budesonide foam for mild to moderate distal ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;32(3):558-66. Tóm lược

92. Do VT, Baird BG, Kockler DR, et al. Probiotics for maintaining remission of ulcerative colitis in adults. Ann Pharmacother. 2010 Mar;44(3):565-71. Tóm lược

93. Ma JC, Zhang XL. Efficacy of probiotic agents in maintaining remission of ulcerative colitis: a meta analysis. World Chin J Digestol. 2008;16(36):4123-7.

94. Mallon P, McKay D, Kirk S, et al. Probiotics for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005573. Tóm lược

95. Sang LX, Chang B, Zhang WL, et al. Remission induction and maintenance effect of probiotics on ulcerative colitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2010 Apr 21;16(15):1908-15. Tóm lược

96. Ding J, Xiong G, Yang C, et al. Probiotic preparation VSL#3 for induction of remission in ulcerative colitis: a systematic review. Chin J Gastroenterol. 2012;17(9):521-6.  Toàn văn

97. Naidoo K, Gordon M, Fagbemi AO, et al. Probiotics for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD007443.  Toàn văn   Tóm lược

98. Nunes T, Barreiro-de Acosta M, Nos P, et al; RECLICU Study Group of GETECCU. Usefulness of oral beclometasone dipropionate in the treatment of active ulcerative colitis in clinical practice: the RECLICU study. J Crohns Colitis. 2010 Dec;4(6):629-36. Tóm lược

99. Van Assche G, Manguso F, Zibellini M, et al. Oral prolonged release beclomethasone dipropionate and prednisone in the treatment of active ulcerative colitis: results from a double-blind, randomized, parallel group study. Am J Gastroenterol. 2015 May;110(5):708-15. Tóm lược

100. Zhao X, Li N, Ren Y, et al. Efficacy and safety of beclomethasone dipropionate versus 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016 Aug 8;11(8):e0160500. Toàn văn   Tóm lược

101. Imdad A, Nicholson MR, Tanner-Smith EE, et al. Fecal transplantation for treatment of inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 13;(11):CD012774.  Toàn văn   Tóm lược

102. Bernstein CN, Nugent Z, Targownik LE, et al. Predictors and risks for death in a population-based study of persons with IBD in Manitoba. Gut. 2015 Sep;64(9):1403-11. Tóm lược

103. Montgomery SM, Ekbom A. Epidemiology of inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol. 2002 Jul;18(4):416-20. Tóm lược

104. Winther KV, Jess T, Langholz E, et al. Survival and cause-specific mortality in ulcerative colitis: follow-up of a population-based cohort in Copenhagen County. Gastroenterology. 2003 Dec;125(6):1576-82. Tóm lược

105. Negrón ME, Rezaie A, Barkema HW, et al. Ulcerative colitis patients with clostridium difficile are at increased risk of death, colectomy, and postoperative complications: a population-based inception cohort study. Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):691-704. Tóm lược

106. Munkholm P. Review article: the incidence and prevalence of colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Sep;18(suppl 2):1-5. Tóm lược

107. Loftus EV Jr. Epidemiology and risk factors for colorectal dysplasia and cancer in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Sep;35(3):517-31. Tóm lược

108. Jess T, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et al. Survival and cause specific mortality in patients with inflammatory bowel disease: a long term outcome study in Olmsted County, Minnesota, 1940-2004. Gut. 2006 Sep;55(9):1248-54. Toàn văn Tóm lược

109. Velayos FS, Loftus EV Jr, Jess T, et al. Predictive and protective factors associated with colorectal cancer in ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology. 2006 Jun;130(7):1941-9. Tóm lược

110. Bonovas S, Fiorino G, Lytras T, et al. Systematic review with meta-analysis: use of 5-aminosalicylates and risk of colorectal neoplasia in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May;45(9):1179-92. Tóm lược

111. Odze RD. Adenomas and adenoma-like DALMs in chronic ulcerative colitis: a clinical, pathological, and molecular review. Am J Gastroenterol. 1999 Jul;94(7):1746-50. Tóm lược

112. Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, et al. ECCO-ESGAR guideline for diagnostic assessment in IBD part 1: initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis. 2019 Feb 1;13(2):144-64. Toàn văn Tóm lược

113. Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, et al; British Society of Gastroenterology, Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010 May;59(5):666-89. Toàn văn Tóm lược

114. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2015 Mar;148(3):639-51.e28. Toàn văn Tóm lược

115. American Gastroenterological Association. Medical position statement: guidelines on osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2003 Mar;124(3):791-4. Toàn văn Tóm lược

116. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR Recomm Rep. 1993 Apr 9;42(RR-4):1-18. Toàn văn Tóm lược

117. Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, et al. European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2009 Jun;3(2):47-91. Tóm lược

Hình ảnh

Xem thêm:

Viêm lợi theo phân tích của BMJ.

Viêm màng bồ đào theo BMJ.

Viêm màng não do nấm theo BMJ.

Viêm màng ngoài tim theo BMJ.