Viêm màng não do nấm theo BMJ

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Viêm màng não do nấm theo BMJ. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Thường biểu hiện như là một viêm màng não tiến triển, đe dọa đến tinh mạng, xảy ra mạn tính hoặc bán cấp.

◊ Thường gặp nhất ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và thường từ bệnh lý toàn thân.

◊ Dịch não tủy (CSF) thường tăng tế bào lympho, tăng nồng độ protein và giảm nồng độ glucose.

◊ Viêm màng não do nấm thường gặp nhất do Cryptococcus neoformans gây ra.

◊ Cần nhanh chóng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh để điều trị thuốc kháng nấm.

◊ Các biến chứng bao gồm co giật, nhồi máu não, não úng thủy và tăng áp lực dịch não tủy mà không có não úng thủy.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Viêm màng não là bệnh viêm màng mềm. Tất cả các căn nguyên nấm quang trọng đều có khả năng gây viêm màng não. Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do nấm trên thế giới ngày càng tăng do ngày càng có nhiều bệnh nhân bị ức chế miễn dịch do thuốc và do nhiễm HIV. Viêm màng não do nấm cryptococcus, histoplasma, coccidiosis, và candida sẽ được thảo luận cụ thể trong chuyên đề này.((1. Kravitz GR, Davies SF, Eckman MR, et al. Chronic blastomycotic meningitis. Am J Med. 1981 Sep;71(3):501-5. Tóm lược)) ((2. Harley WB, Lomis M, Haas DW. Marked polymorphonuclear pleocytosis due to blastomycotic meningitis: a case report and review. Clin Infect Dis. 1994 May;18(5):816-8. Tóm lược)) ((3. Scott EN, Kaufman L, Brown AC, et al. Serologic studies in the diagnosis and management of meningitis due to Sporothrix schenckii. N Engl J Med. 1987 Oct 8;317(15):935-40. Tóm lược)) ((4. Salaki JS, Louria DB, Chmel H. Fungal and yeast infections of the central nervous system. A clinical review. Medicine (Baltimore). 1984 Mar;63(2):108-32. Tóm lược)) ((5. Ellner JJ, Bennett JE. Chronic meningitis. Medicine (Baltimore). 1976 Sep;55(5):341-69. Tóm lược)) ((6. Gottfredsson M, Perfect JR. Fungal meningitis. Semin Neurol. 2000;20(3):307-22. Tóm lược))

Dịch tễ học

Nhiều căn nguyên nấm cơ hội như nấm Candida và Cryptococcus neoformans gây bệnh trên thế giới. Ngược lại, bệnh nấm lưu hành thành dịch như nấm histoplasma và coccidioidomycosis, và, trong phạm vi nhỏ hơn, Cryptococcus gattii, chỉ tập trung vào các vùng địa lý nhất định.((7. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1):115-32. Toàn văn Tóm lược)) ((8. Wheat LJ. Histoplasmosis: a review for clinicians from non-endemic areas. Mycoses. 2006;49:274-282. Tóm lược)) ((9. Saubolle MA, McKellar PP, Sussland D. Epidemiologic, clinical and diagnostic aspects of coccidioidomycosis. J Clin Microbiol. 2007;45:26-30. Toàn văn Tóm lược)) ((10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược)) ((11. Jenney A, Pandithage K, Fisher DA, et al. Cryptococcus infection in tropical Australia. J Clin Microbiol. 2004 Aug;42(8):3865-8. Toàn văn Tóm lược)) ((12. MacDougall L, Kidd SE, Galanis E, et al. Spread of Cryptococcus gattii in British Columbia, Canada, and detection in the Pacific Northwest, USA. Emerg Infect Dis. 2007 Jan;13(1):42-50. Toàn văn Tóm lược))C neoformans là căn nguyên gây bệnh không đồng nhất về mặt hình thái, và di truyền đóng vai trò quan trọng trong độc lực của cryptococcus trong nhiễm trùng ở người.((13. Beale MA, Sabiiti W, Robertson EJ, et al. Genotypic diversity is associated with clinical outcome and phenotype in cryptococcal meningitis across Southern Africa. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Jun 25;9(6):e0003847. Toàn văn Tóm lược))

Vào những năm 1980, C neoformans là nhiễm trùng cơ hội quan trọng ở Hoa Kỳ, Châu Âu, và Úc, xảy ra ở 5% đến 10% số người nhiễm AIDS. Từ những năm 1990, tỷ lệ mắc bệnh nấm cryptococcosis liên quan đến HIV giảm ở Hoa Kỳ, phần lớn là do sử dụng thuốc kháng vi-rút sớm và có hiệu quả. Tỷ lệ mắc mới hàng năm ở người nhiễm AIDS ở Atlanta giảm từ 66 trên 1000 vào năm 1992 đến 7 trên 1000 trong năm 2000.((14. Mirza SA, Phelan M, Rimland D, et al. The changing epidemiology of cryptococcosis: an update from populationbased active surveillance in 2 large metropolitan areas, 1992-2000. Clin Infect Dis. 2003 Mar 15;36(6):789-94. Toàn văn Tóm lược)) Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, bệnh do nấm cryptococcosis vẫn là nguyên nhân chính trong tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở người nhiễm AIDS.((15. Holmes CB, Losina E, Walensky RP, et al. Review of human immunodeficiency virus type 1-related opportunistic infections in sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis. 2003 Mar 1;36(5):652-62. Toàn văn Tóm lược)) ((16. Chariyalertsak S, Sirisanthana T, Saengwonloey O, et al. Clinical presentation and risk behaviours of patients with acquired immunodeficiency syndrome in Thailand, 1994-1998: regional variation and temporal trends. Clin Infect Dis. 2001 Mar 15;32(6):955-62. Toàn văn Tóm lược)) Viêm màng não do cryptococcus vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV, đáng kể là ở Thái Lan, Uganda, Malawi, và Nam Phi, với nguy cơ tử vong ước tính là 17% sau 2 tuần và 34% sau 10 tuần.((17. Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIVassociated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. Toàn văn Tóm lược)) Nguy cơ tử vong liên quan đến cân nặng cơ thể thấp, tuổi già, thiếu máu (Hb <75 g/L [<7,5 g/dL]), số lượng bạch cầu ngoại biên cao, số lượng tế bào nấm cao, và thay đổi trạng thái tâm lý .((17. Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIVassociated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. Toàn văn Tóm lược)) Viêm màng não do cryptococcus liên quan đến HIV là gánh nặng đáng kể ở Châu Phi cận Sahara và được xem là thước đo đánh giá sự thất bại của chương trình điều trị HIV;((18. Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-81. Tóm lược)) Hiện nay đó là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não mắc phải từ cộng đồng ở nhiều nơi của Châu Phi cận Sahara.((19. Hakim JG, Gangaidzo IT, Heyderman RS, et al. Impact of HIV infection on meningitis in Harare: a prospective study of 406 predominantly adult patients. AIDS. 2000 Jul 7;14(10):1401-7. Tóm lược)) ((20. Gordon SB, Walsh AL, Chaponda M, et al. Bacterial meningitis in Malawian adults: pneumococcal disease is common, severe and seasonal. Clin Infect Dis. 2000 Jul;31(1):53-7. Toàn văn Tóm lược)) Cũng có xu hướng lo lắng về xu hướng đồng nhiễm bệnh lao và cryptococcosis cùng gây viêm màng não ở một số vùng trên thế giới, nơi mà dễ dàng bị bỏ qua hoặc chẩn đoán sai.((21. Fang W, Zhang L, Liu J, et al. Tuberculosis/cryptococcosis co-infection in China between 1965 and 2016. Emerg Microbes Infect. 2017 Aug 23;6(8):e73. Toàn văn Tóm lược))

Ước tính tỷ lệ mắc bệnh nấm cryptococcosis không do HIV tăng thêm 1 ca bệnh trên 100.000 người mỗi năm vào những năm 1990, phần lớn do ngày càng có nhiều trường hợp ghép tạng và những phát triển trong liệu pháp ức chế miễn dịch để điều trị bệnh ung thư và các bệnh toàn thân khác.((22. Hajjeh RA, Conn LA, Stephens DS, et al. Cryptococcosis: population-based multistate active surveillance and risk factors in human immunodeficiency virus-infected persons. J Infect Dis. 1999 Feb;179(2):449-54. Toàn văn Tóm lược)) Nhìn chung, viêm màng não do nấm gây ra các biến chứng ở 10% bệnh nhân bị ung thư, mặc dù họ có thể không tiến triển thành các triệu chứng viêm màng não điển hình.((23. Safdieh JE, Mead PA, Sepkowitz KA, et al. Bacterial and fungal meningitis in patients with cancer. Neurology. 2008 Mar 18;70(12):943-7. Tóm lược)) Nguy cơ nhiễm bệnh nấm cryptococcosis cao hơn ở bệnh nhân có bệnh máu ác tính.((24. Schmalzle SA, Buchwald UK, Gilliam BL, et al. Cryptococcus neoformans infection in malignancy. Mycoses. 2016 Sep;59(9):542-52. Tóm lược)) Từ năm 1999, ở Vancouver Island, Canada, một đợt bùng phát với trên 100 ca bệnh nhiễm C gattii xảy ra ở bệnh nhân không có ức chế miễn dịch đáng kể.((25. MacDougall L, Fyfe M. Emergence of Cryptococcus gattii in a novel environment provides clues to its incubation period. J Clin Microbiol. 2006 May;44(5):1851-2. Toàn văn Tóm lược)) ((26. Hoang LM, Maguire JA, Doyle P, et al. Cryptococcus neoformans infections at Vancouver Hospital and Health Sciences Centre (1997-2002): epidemiology, microbiology and histopathology. J Med Microbiol. 2004 Sep;53(Pt 9):935-40. Toàn văn Tóm lược))

Bệnh nấm Histoplasmosis có tính lưu hành dịch địa phương ở Ohio và Mississippi Valley, Hoa Kỳ. Tuy nhiên, bệnh lý này cũng xảy ra rộng rãi ở Trung và Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á và nhiều nơi ở nam Châu Âu.((7. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1):115-32. Toàn văn Tóm lược)) Các nghiên cứu sử dụng test da histoplasmin ở những người âm tính với test tuberculin để xác định tính đặc hữu vùng đã kết luận rằng hơn 80% người lớn trẻ tuổi từ các các bang giáp với Ohio và sông Mississippi đã từng bị nhiễm nấm Histoplasma capsulatum trước đây.((27. Edwards LB, Acquaviva FA, Livesay VT, et al. An atlas of sensitivity to tuberculin, PPD-B, and histoplasmin in the United States. Annu Rev Respir Dis. 1969 Apr;99(4):Suppl:1-132. Tóm lược)) Phơi nhiễm ở mức thấp với H capsulatum ở người khỏe mạnh phần lớn không có triệu chứng. Hầu hết các ca bệnh histoplasmosis ở Châu Âu được ‘du nhập’ từ vùng lưu hành dịch.((8. Wheat LJ. Histoplasmosis: a review for clinicians from non-endemic areas. Mycoses. 2006;49:274-282. Tóm lược)) Người ta ghi nhận về lâm sàng có 5% đến 10% các ca nhiễm bệnh histoplasmosis toàn thân tiến triển có triệu chứng của tổn thương hệ thống thần kinh trung ương((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược)) mà nhiễm HIV là yếu tố nguy cơ.

Người ta chỉ thấy coccidioidomycosis ở bán cầu Tây, phần lớn ở tây nam Hoa Kỳ và tây bắc Mexico.((9. Saubolle MA, McKellar PP, Sussland D. Epidemiologic, clinical and diagnostic aspects of coccidioidomycosis. J Clin Microbiol. 2007;45:26-30. Toàn văn Tóm lược)) ((29. Chiller TM, Galgani JN, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2003 Mar;17(1):41-57. Tóm lược)) ((30. DiCaudo DJ. Coccidioidomycosis: a review and update. J Am Acad Dermatol. 2006 Dec;55(6):929-42. Tóm lược)) Mỗi năm ở Hoa Kỳ có khoảng 100.000 đến 150.000 ca bệnh nhiễm nấm coccidioidomycosis. Tỷ lệ mắc bệnh nguyên phát và sau đó lan tỏa toàn thân vẫn tiếp tục tăng, một phần là do sự phát triển dân số, di cư và ngày càng có nhiều vật chủ bị suy giảm miễn dịch.((31. Centers for Disease Control and Prevention. Coccidioidomycosis – Arizona, 1990-1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996 Dec 13;45(49):1069-73. Toàn văn Tóm lược)) ((32. Ampel NM, Mosley DG, England B, et al. Coccidioidomycosis in Arizona: increase in incidence from 1990 to 1995. Clin Infect Dis. 1998 Dec;27(6):1528-30. Tóm lược)) ((33. Centers for Disease Control and Prevention. Increase in coccidioidomycosis – Arizona, 1998-2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003 Feb 14;52(6):109-12. Toàn văn Tóm lược)) Điều trị kháng virut sớm giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh nấm coccidioidomycosis liên quan đến HIV.((34. Ampel MA. Coccidiodomycosis in persons infected with HIV type 1. Clin Infect Dis. 2005;41:1174-1178. Toàn văn Tóm lược)) ((35. Ampel NM, Dols CL, Galgiani JN. Coccidioidomycosis during human immunodeficiency virus infection: results of a prospective study in a coccidioidal endemic area. Am J Med. 1993 Mar;94(3):235-40. Tóm lược))

Tỷ lệ nhiễm của tất cả các chủng nấm candidiasis xâm lấn ngày càng tăng. Viêm màng não do nấm candida là nguyên nhân gây viêm màng não thường gặp ở trẻ nhũ nhi sinh non và trẻ nhỏ dưới 1 tháng tuổi.((36. Olmedo Diaz I, Pallas Alonso CR, Miralles Molina M, et al. Neonatal meningitis: study of 56 cases [in Spanish]. An Esp Pediatr. 1997 Feb;46(2):189-94. Tóm lược)) ((37. Buchs S. Candida meningitis: a growing threat to premature and fullterm infants. Pediatr Infect Dis. 1985 MarApr;4(2):122-3. Tóm lược)) Trong một nghiên cứu hồi cứu 10 năm ở Hoa Kỳ, viêm màng não do nấm candida ở trẻ sơ sinh xảy ra ở 0,4% trường hợp nhập khoa hồi sức sơ sinh.((38. Fernandez M, Moylett EH, Noyola DE, et al. Candidal meningitis in neonates: a 10-year review. Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):458-63. Toàn văn Tóm lược)) Nhiễm nấm candida huyết ở người lớn hiếm khi có viêm màng não, và các vấn đề liên quan đến màng nào chiếm dưới 15% ca bệnh nhiễm nấm candida lan tỏa khi khám nghiệm tử thi.((39. Lipton SA, Hickey WF, Morris JH, et al. Candidal infection in the central nervous system. Am J Med. 1984 Jan;76(1):101-8. Tóm lược)) ((40. Voice RA, Bradley SF, Sangeorzan JA, et al. Chronic candidal meningitis: an uncommon manifestation of candidiasis. Clin Infect Dis. 1994 Jul;19(1):60-66. Tóm lược)) Viêm màng não do nấm candida thường gặp nhất sau khi đặt shunt vào hệ thống thần kinh trung ương hoặc mở thông não thất.((41. Chiou CC, Wong TT, Lin HH, et al. Fungal infection of ventriculoperitoneal shunts in children. Clin Infect Dis. 1994 Dec;19(6):1049-53. Tóm lược)) ((42. Sánchez-Portocarrero J, Martin-Rabadán P, Saldaña CJ, et al. Candida cerebrospinal fluid shunt infection. Report of two new cases and review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis. 1994 Sep;20(1):33-40. Tóm lược)) Quan sát thấy tỷ lệ cao nhất ở trẻ nhũ nhi dưới 1 tuổi. Bệnh nấm candida ở hệ thần kinh trung ương liên quan đếnphẫu thuật thần kinh có thể gia tăng,((43. Nguyen MH, Yu VL. Meningitis caused by Candida species: an emerging problem in neurosurgical patients. Clin Infect Dis. 1995 Aug;21(2):323-7. Tóm lược)) có lẽ liên quan đến việc kê đơn kháng sinh dự phòng cho cuộc phẫu thuật thần kinh.

Vào tháng 9 năm 2012, đã có báo cáo về một đợt bùng phát nhiễm nấm và viêm màng não do nấm gây nguy hiểm do Exserohilum rostratum từ việc sử dụng dược phẩm có chứa loại nấm này để điều trị (các lọ methylprednisolone).((44. Kainer MA, Reagan DR, Nguyen DB, et al; Tennessee Fungal Meningitis Investigation Team. Fungal infections associated with contaminated methylprednisolone in Tennessee. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2194-2203. Toàn văn Tóm lược)) Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Dịch Bệnh và các sở y tế địa phương tại Hoa Kỳ đã điều tra về sự kiện này. Cuộc điều tra đã truy tìm dấu vết của căn nguyên gây bệnh chính, nấm E rostratum, phân lập từ mẫu xét nghiệm của bệnh nhân, dẫn đến 3 lô thuốc methylprednisolone acetate do một nhà thuốc trong khu vực sản xuất. Tổng cộng có 753 ca bệnh được báo cáo ở 20 tiểu bang, với 64 ca tử vong.((45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections – case count. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn))

Bệnh căn học

Cryptococcus neoformans và Cryptococcus gattii là thực vật hoại sinh môi trường, là loại nấm men trong các mẫu xét nghiệm lâm sàng.((46. Chayakulkeeree M, Perfect JR. Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am. 2006 Sep;20(3):507-44. Tóm lược))C neoformans có ở khắp nơi trên thế giới và được phân lập từ đất bị nhiễm phân chim, nhất là chim bồ câu. C neoformans (tuýp huyết thanh A và D) thường gây nhiễm trùng ở người bị suy giảm miễn dịch. Ngược lại, C gattii (tuýp huyết thanh B và C) chủ yếu gây nhiễm trùng ở những người có sức đề kháng bình thường, chủ yếu ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt là ở Úc và Papua New Guinea. C gattii có liên quan đến một vài loại cây bạch đàn.

Histoplasma capsulatum là nấm lưỡng hình theo nhiệt tồn tại dưới dạng nấm sợi trong môi trường và dạng nấm men nội bào nhỏ trong các mẫu xét nghiêm lâm sàng.((7. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1):115-32. Toàn văn Tóm lược))H capsulatum có trong đất và được phân lập từ rơm chuồng gia cầm, hang động, những vùng có dơi và chuồng chim.

Các loài coccidioides cũng là nấm lưỡng hình theo nhiệt.((29. Chiller TM, Galgani JN, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2003 Mar;17(1):41-57. Tóm lược)) ((30. DiCaudo DJ. Coccidioidomycosis: a review and update. J Am Acad Dermatol. 2006 Dec;55(6):929-42. Tóm lược))Nấm coccidioides immitis và coccidioides posadasii gây bệnh như nhau về mặt lâm sàng. Ở vùng lưu hành dịch, trong đất ở vùng nửa khô hạn và sa mạc, những sợi nấm mà có vách ngăn thì vách dày thêm, các bào từ đốt lan truyền qua đường không khí. Trong vật chủ dễ mắc bệnh, các hạt hình cầu đa nhân phát triển, trưởng thành và vỡ, giải phóng ra các nội bào tử vi khuẩn và làm tăng số lượng các hạt hình cầu.

Các loài nấm candida là một phần của hệ thực vật bình thường ở người, chỉ gây bệnh khi da hoặc hàng rào niêm mạc ngăn nhiễm trùng và/ hoặc đáp ứng miễn dịch bảo vệ bị suy giảm. Hiện nay candida albicans là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não do nấm, mặc dù có thể các loài nấm Candida khác không phải albican gây bệnh nấm thần kinh cũng tăng cao.((47. Sánchez-Portocarrero J, Pérez-Cecilia E, Corral O, et al. The central nervous system and infection by Candida species. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000 Jul;37(3):169-79. Tóm lược))

Viêm màng não do nấm aspergillus hiếm khi gặp. Nấm aspergillus xâm lấn các xoang quanh mũi có thể gây viêm màng cứng – sọ não phì đại. Hiếm có báo cáo về các ca bệnh viêm màng nhện tủy sống và viêm màng não sau khi viêm đĩa đệm do tiêm corticosteroid ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống do tai biến y khoa ở những bệnh nhân có sức đề kháng bình thường. Đã có báo cáo về viêm màng não cấp tính và mạn tính cũng như viêm não – màng não trong các nghiên cứu ca bệnh, trong đó gần một nửa không biết nguyên nhân gây ức chế miễn dịch.((48. Antinori S, Corbellino M, Meroni L, et al. Aspergillus meningitis: a rare clinical manifestation of central nervous system aspergillosis – case report and review of 92 cases. J Infect. 2013 Mar;66(3):218-38. Tóm lược))

Mucormycosis (zygomycosis) là bệnh nấm xâm lấn và gây chết có thể gây biến chứng nhiễm trùng xoang ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, dẫn đến xâm lấn mạch bạch tại chỗ, hoại tử mô, và lan sang các hốc, xoang, và não; hiếm có báo cáo về viêm màng não mạn tính có ổ mucormycosis nội sọ

Sinh lý bệnh học

Ngoại trừ nấm Candida, nhiều căn nguyên nấm khác được cho là mắc phải qua đường hô hấp. Viêm màng não, dù đơn độc hoặc có liên quan đến nhiễm trùng toàn thân, là do lan tỏa theo đường máu từ phổi gây ra. Điều này có thể xảy ra sau nhiễm trùng nguyên phát, hoặc sau giai đoạn nhiễm trùng âm ỉ đã được kiểm soát, khi sức đề kháng của vật chủ bị ức chế. Việc phòng ngừa Cryptococcus neoformans và bệnh nấm lưu hành dịch liên quan đến khả năng kích hoạt đáp ứng miễn dịch của bạch cầu hạt, và tùy theo sự đề kháng qua trung gian tế bào bao gồm tế bào T CD4 và T CD8 (Kiểu giải phóng cytokine Th1).((49. Harrison TS, Levitz SM. Immunology. In: Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Clinical mycology. New York, NY: Churchill Livingstone; 2003.))

Nhiễm Cryptococcal có thể qua đường hô hấp khi hít phải các nấm men hoặc bào tử nấm. Nhiễm trùng phổi nguyên phát thường không có triệu chứng. Sự tái kích hoạt nhiễm trùng tiềm tàng có thể quan trọng trong viêm màng não do nấm cryptococcus liên quan đến HIV.((50. Garcia-Hermoso D, Janbon G, Dromer F. Epidemiological evidence for dormant Cryptococcus neoformans infection. J Clin Microbiol. 1999 Oct;37(10):3204-9. Toàn văn Tóm lược)) Các vi sinh vật này có ái lực đặc biệt để lan tỏa đến não. Điều này có thể liên quan đến sự sản xuất melanin do cản trở quá trình đại thực bào tiêu diệt sự oxy hóa, ngăn cản L-dopa ở não bởi cryptococcal laccase enzyme.((51. Casadevall A, Steenbergen JN, Nosanchuk JD. ‘Ready made’ virulence and ‘dual use’ virulence factors in pathogenic environmental fungi – the Cryptococcus neoformans paradigm. Curr Opin Microbiol. 2003 Aug;6(4):332-7. Tóm lược))

Trong bệnh nấm histoplasmosis, sự lan tỏa trong đường máu thông qua hệ lưới nội mô do các đại thực bào có chứa ký sinh trùng. Có nhiều báo cáo về bệnh nấm histoplasmosis ở bệnh nhân không trở lại các vùng lưu hành dịch trong nhiều năm. Điều này cho thấy tầm quan trọng của sự tái kích hoạt nhiễm trùng tiềm tàng. Trong các vùng lưu hành dịch, mối liên quan giữa tầm quan trọng của việc tái kích hoạt với nhiễm trùng nguyên phát tiến triển là không rõ ràng.((52. McKinsey DS, Spiegel RA, Hutwagner L, et al. Prospective study of histoplasmosis in patients infected with human immunodeficiency virus: incidence, risk factors, and pathophysiology. Clin Infect Dis. 1997 Jun;24(6):1195-1203. Tóm lược))

Viêm màng não do nấm coccidioides xảy ra trong khoảng một nửa bệnh nhân mắc bệnh toàn thân. Sau khi nhiễm trùng nguyên phát ban đầu, lan tỏa đến não, nếu điều đó xảy ra, thường mất vài tuần đến vài tháng. Ở những bệnh nhân có triệu chứng và có nguy cơ cao, tỷ lệ lan tỏa có thể >15%.((10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược))

Viêm màng não do nấm Candida có thể xảy ra như là biến chứng của nhiễm nấm candidaemia huyết, nhất là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi sinh non. Bệnh lý này cũng liên quan đến chấn thương đầu và phẫu thuật thần kinh. Ngược với bệnh nấm cryptococcosis và bệnh nấm lưu hành thành dịch, yếu tố nguy cơ chính của bệnh nấm candidiasis xâm lấn ở người lớn là giảm bạch cầu trung tính.((49. Harrison TS, Levitz SM. Immunology. In: Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Clinical mycology. New York, NY: Churchill Livingstone; 2003.))

Phân loại

Căn nguyên nấm nguyên phát và thứ phát

Không có sự phân loại chính thức về viêm màng não do nấm. Thường phân loại viêm màng não do nấm theo tác nhân gây bệnh. Có thể phân loại căn nguyên nấm gây viêm màng não thành căn nguyên nguyên phát và thứ phát mặc dù sự phân biệt này không rõ ràng. Viêm màng não do cryptococcus là dạng viêm màng não do nấm thường gặp nhất.

Căn nguyên nguyên phát có khả năng gây bệnh ở bệnh nhân có sức đề kháng bình thường, mặc dù bệnh thường gặp nhất là ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch.

Mầm bệnh nguyên phát bao gồm:

• Nấm cryptococcus neoformans
• Coccidioides immitis
• Nấm histoplasma capsulatum.

Căn nguyên nấm thứ phát hay căn nguyên cơ hội xảy ra trong trường hợp có rối loạn chức năng miễn dịch hoặc các bất thường giải phẫu học bao gồm:

• Candida
• Aspergillus
• Các loại nấm khác (vi dụ như Fusarium).

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Nhìn chung, không thể tránh phơi nhiễm với các mầm bệnh nấm, nhưng cần tránh các trường hợp có khả năng dẫn đến phơi nhiễm kéo dài (ví dụ như tiếp xúc với phân chim bồ câu [Cryptococcus neoformans] hoặc đất cày trong vùng lưu hành dịch cao [Cryptococcus immitis, Histoplasma capsulatum]), nhất là bệnh nhân bị ức chế miễn dịch.

Điều trị kháng virut sớm và hiệu quả ở bệnh nhân nhiễm HIV có thể phòng ngừa tái phát viêm màng não do nấm.

Khi không điều trị thuốc kháng virut được, biện pháp dự phòng nấm chủ yếu là dùng fluconazole hoặc itraconazole giúp giảm tỷ lệ viêm màng não do nấm cryptococcus ở bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển, nhưng không có hiệu quả rõ ràng trên tỷ lệ tử vong chung.((59. Chang LW, Phipps WT, Kennedy GE, et al. Antifungal interventions for the primary prevention of cryptococcal disease in adults with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004773. Toàn văn Tóm lược)) Một nghiên cứu về biện pháp dự phòng ban đầu ở bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển vẫn tiếp tục ở Đông Phi. Hiện nay, điều trị ARV vẫn là biện pháp dự phòng tốt nhất để phòng ngừa bệnh viêm màng não do nấm cryptococcus liên quan đến HIV. Tỷ lệ lưu hành kháng nguyên cryptococcus là 3% hoặc cao hơn ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <100/microlitre thì có chỉ định điều trị kháng nấm trước khi điều trị ARV.((60. Sawadogo S, Makumbi B, Purfield A, et al. Estimated prevalence of Cryptococcus antigenemia (CrAg) among HIVinfected adults with advanced immunosuppression in Namibia justifies routine screening and preemptive treatment. PLoS One. 2016 Oct 19;11(10):e0161830. Toàn văn Tóm lược))

Khuyến cáo sử dụng dự phòng nấm histoplasmosis với itraconazole ở bệnh nhân nhiễm HIV với số lượng tế bào CD4 <150 tế bào/microlitre trong các vùng lưu hành dịch nơi mà có tỷ lệ mắc bệnh >10 ca bệnh trên 100 bệnh nhân-năm.((61. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45:807-825. Toàn văn Tóm lược)) Dự phòng với itraconazole cũng có thể thích hợp ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch khác trong các trường hợp cụ thể.

Một chương trình ghép tạng ở vùng lưu hành dịch sử dụng dự phòng bằng fluconazole cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm bệnh nấm coccidioidomycosis cao (kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính trước ghi ghép tạng, hoặc tiền sử nhiễm bệnh nấm coccidioidomycosis).((62. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016 Sep 15;63(6):e112-46. Toàn văn Tóm lược)) Tuy nhiên, không thực hiện rộng rãi biện pháp này ở người nhận ghép tạng đặc. Thường không khuyến nghị biện pháp dự phòng ban đầu bằng thuốc kháng nấm ở bệnh nhân nhiễm HIV sống trong vùng lưu hành dịch.((63. Woods CW, McRill C, Plikaytis BD, et al. Coccidioidomycosis in human immunodeficiency virus-infected persons in Arizona, 1994-1997: incidence, risk factors, and prevention. J Infect Dis. 2000 Apr;181(4):1428-34. Toàn văn Tóm lược))

Chỉ định dự phòng ban đầu đối với bệnh nấm candida xâm lấn trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.((64. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. Toàn văn Tóm lược)) Có thể chỉ định dự phòng ban đầu ở bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính kéo dài hoặc tủy xương có nguy cơ cao, và người nhận ghép tạng đặc cũng như những bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực có nguy cơ mắc bệnh cao. Sử dụng fluconazole, và thuốc chống nấm nhóm -azole với hoạt tính chống nhiễm nấm khác, đã được sử dụng trong những trường hợp này. Ở trẻ nhũ nhi có cân nặng khi sinh rất thấp (<1,5 kg), điều trị dự phòng với fluconazole và nystatin đường uống được xem là cách hiệu quả để phòng ngừa nhiễm trùng nấm ở trẻ sơ sinh.((65. Blyth CC, Barzi F, Hale K, Isaacs D. Chemoprophylaxis of neonatal fungal infections in very low birthweight infants: efficacy and safety of fluconazole and nystatin. J Paediatr Child Health. 2012 Sep;48(9):846-51. Tóm lược))

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một bệnh nhân nam 35 tuổi có nguồn gốc từ Châu Phi cận Saharan có biểu hiện đau đầu và sốt 3 tuần. Hỏi bệnh sử thấy anh ta bị tiêu chảy từng đợt và sụt 10 kg trong năm qua. Điểm Glasgow là 15, huyết động ổn định, và khi khám chỉ thấy triệu chứng sốt 38,5°C (100,4°F) và nấm miệng.

Tiền sử ca bệnh #2

Một bệnh nhân nữ 25 tuổi có biểu hiện đau đầu ngày càng nặng trong 3 đến 4 tuần cùng với lú lẫn, buồn nôn và ói mửa, nhìn đôi trong 1 tuần. Khám thấy bệnh nhân buồn ngủ, nhưng có thể hợp tác khi khám. Khám thần kinh: liệt dây thần kinh sọ não số 6 bên trái, giảm thị lực và phù gai thị. Khám các cơ quan khác chưa thấy bất thường.

Các bài trình bày khác

Bệnh nhân bị viêm màng não do do nấm cũng có thể biểu hiện thay đổi tính cách, buồn ngủ, co giật, buồn nôn và/hoặc ói mửa, mất thính giác, sốt nhưng không đau đầu dữ dội. Cụ thể, bệnh nhân bị viêm màng não do nấm cryptococcal có thể biểu hiện với các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ như đau đầu nhiều, buồn nôn hoặc nôn mửa, mất thị giác, và thay đổi trạng thái tâm lý. Các dấu hiệu não úng thủy xảy ra ở những bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng não do coccidiosis cả khi đến khám hoặc khi có biến chứng muộn.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Chẩn đoán dựa vào mối tương quang giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Thông thường, có thể điều trị theo kinh nghiệm trước khi có chẩn đoán xác định. Các xét nghiệm chính bao gồm chụp hình não, phân tích dịch não tủy (CSF), và cấy máu. Nếu lặp lại xét nghiệm dịch não tủy, máu và nước tiểu vẫn không xác định được, cần làm giải phẫu bệnh nấm và cấy dịch não, dịch màng não, và dịch não thất.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))

Tiền sử lâm sàng

Viêm màng não do cryptococcus

• Có thể biểu hiện theo nhiều cách; các đặc điểm lâm sàng không đặc hiệu.
• Viêm não – màng não là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh nấm cryptococcosis.
• Người nhiễm HIV và người nhận ghép tạng là nhóm có nguy cơ cao, nhưng cũng có thể biểu hiện ở người lớn và trẻ em có sức đề kháng bình thường.((66. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322. Toàn văn Tóm lược))
• Thường biểu hiện đau đầu tiến triển (70% đến 90%), và sốt (50% đến 90%) trong vài tuần.((53. van der Horst C, Saag MS, Cloud GA, et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1997 Jul 3;337(1):15-21. Toàn văn Tóm lược)) ((54. Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):690-9. Toàn văn Tóm lược))
• Các triệu chứng gồm buồn nôn, nôn, thay đổi hành vi, buồn ngủ, và co giật.
• Nhìn đôi và sau đó là giảm thị lực phản ánh sự tiến triển của áp lực nội sọ tăng.
• Ho và khó thở không thường gặp và nếu có thì cho thấy phổi bị tổn thương.
• Tỷ lệ tiến triển các triệu chứng có thể tùy theo sức đề kháng của vật chủ, do đó, một số bệnh nhân không suy giảm miễn dịch nghiêm trọng biểu hiện tình trạng mạn tính hơn.
• Tỷ lệ mắc mới cao và tỷ lệ tử vong cao hơn khi có liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch sau khi bắt đầu điều trị ARV.((67. Müller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Apr;10(4):251-61. Tóm lược))

Viêm màng não do nấm histoplasma:

• Sốt, đau đầu, và cổ cứng do viêm màng não bán cấp hoặc mạn tính.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))
• Các triệu chứng thần kinh khu trú do tổn thương não hoặc tủy sống khu trú và hội chứng đột quỵ.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))
• Thay đổi hành vi và trạng thái tinh thần thứ phát do viêm não.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))
• Bệnh nhân có tổn thương thần kinh trung ương liên quan đến nhiễm trùng toàn thân có thể có sốt cao, sụt cân, và loét miệng.

Viêm màng não do coccidioides:

• Đau đầu, sốt, buồn nôn, nôn, và thay đổi hành vi.
• Biến chứng thường gặp nhất của viêm màng não do coccidioidesis là não úng thủy, có thể xảy ra ngay hoặc biến chứng muộn.((10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược))
• Các triệu chứng của não úng thủy bao gồm đau đầu, buồn nôn, nhìn nhòe hoặc nhìn đôi, rối loạn phối hợp hoặc dáng đi, mất trí nhớ, lú lẫn, thay đổi tính cách, và tiểu không tự chủ.
• Cũng có thể biểu hiện từ triệu chứng thần kinh khu trú thứ phát đến nhồi máu não do viêm động mạch có kích thước từ nhỏ đến trung bình.

Viêm màng não do nấm Candida:

• Viêm màng não do nấm candida ở người lớn có thể biểu hiện với các triệu chứng cấp tính hoặc bán cấp của viêm màng não, thường gặp nhất là sốt và đau đầu.((68. Bayer AS, Edwards JE, Seidel JS, et al. Candida meningitis. Report of seven cases and review of the English literature. Medicine (Baltimore). 1976 Nov;55(6):477-86. Tóm lược))
• Trẻ sơ sinh bị viêm màng não do nấm candida thường đẻ non và có biểu hiện ban đầu với các triệu chứng của suy hô hấp.((36. Olmedo Diaz I, Pallas Alonso CR, Miralles Molina M, et al. Neonatal meningitis: study of 56 cases [in Spanish]. An Esp Pediatr. 1997 Feb;46(2):189-94. Tóm lược)) ((37. Buchs S. Candida meningitis: a growing threat to premature and fullterm infants. Pediatr Infect Dis. 1985 MarApr;4(2):122-3. Tóm lược)) ((38. Fernandez M, Moylett EH, Noyola DE, et al. Candidal meningitis in neonates: a 10-year review. Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):458-63. Toàn văn Tóm lược))

Bệnh nấm mucormycosis:

• Bệnh não- mắt- mũi thường biểu hiện với đau ở mặt, viêm xoang, đau mắt, nhìn nhòe, và lồi mắt Bất kỳ dấu hiệu lâm sàng như trên ở bệnh nhân bị đái tháo đường cần nhanh chóng xét nghiệm tìm nấm mucormycosis.

Dấu hiệu lâm sàng

Viêm màng não do cryptococcus

• Có thể không có dấu hiệu lâm sàng hoặc rất ít.
• Hội chứng màng não chỉ gặp ở 20% đến 50% bệnh nhân.((53. van der Horst C, Saag MS, Cloud GA, et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1997 Jul 3;337(1):15-21. Toàn văn Tóm lược)) ((54. Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):690-9. Toàn văn Tóm lược))
• Các dấu hiệu khác bao gồm: trạng thái tâm lý thay đổi, thị lực giảm, phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ não, và các thiếu hụt thần kinh khu trú khác.
• Ở trẻ em, đau đầu và sốt là các triệu chứng thường gặp nhất.((69. Yuanije Z, Jianghan C, Nan X, et al. Cryptococcal meningitis in immunocompetent children. Mycoses. 2012 Mar;55(2):168-71. Tóm lược))
• Các triệu chứng không điển hình bao gồm sa sút trí tuệ bán cấp và mất thị lực.

Viêm màng não do nấm histoplasma:

• Hội chứng màng não và dấu hiệu thần kinh cục bộ.
• Các dấu hiệu của bệnh nấm histoplasmosis toàn thân bao gồm lách to, gan to, và nổi hạch.
• Bệnh nấm histoplasmosis là dạng nấm lưu hành dịch nhiều nhất ở châu Âu.((70. Ashbee HR, Evans EG, Viviani MA, et al. Histoplasmosis in Europe: report on an epidemiological survey from the European Confederation of Medical Mycology Working Group. Med Mycol. 2008 Feb;46(1):57-65. Tóm lược))

Viêm màng não do coccidioides:

• Hội chứng màng não (khoảng 50%).
• Các dấu hiệu của não úng thủy (trạng thái tâm lý thay đổi và dáng đi).
• Các dấu hiệu thần kinh khu trú liên quan đến nhồi máu não.

Viêm màng não do nấm Candida:

• Có thể thấy hội chứng màng não, mặc dù nó không thường gặp ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh có viêm màng não do nấm candida.
• Bệnh nhân thường biểu hiện với trạng thái tâm lý thay đổi.
• Các biểu hiện lâm sàng khu trú, ảnh hưởng dây thần kinh sọ não, phù gai thị, và co giật là những biểu hiện không thường gặp của viêm màng não do nấm candida.
• Cần xét nghiệm để tìm dấu hiệu bệnh nấm candidiasis lan tỏa. Ví dụ như soi đáy mắt có thể cho thấy xâm lấn võng mạc, và Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ khuyến cáo khám nhãn khoa ít nhất một lần ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm nấm candidiasis toàn thân.((64. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. Toàn văn Tóm lược))

Bệnh nấm mucormycosis:

• Dấu hiệu đặc hiệu trong giai đoạn muộn của nhiễm nấm mucormycosis là vảy hoại tử trên da, khẩu cái, hoặc cuống mũi.

Các thăm dò

Chụp CT hoặc MRI não ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do nấm.
[Fig-1]

Nếu nghi ngờ viêm màng não do coccidioides, luôn tiến hành chẩn đoán hình ảnh trước khi chọc dịch não tủy.

Phim chụp có thể bình thường hoặc có tổn thương, ví dụ như não úng thủy (cũng thường gặp với viêm màng não do coccidioidal), u hạt do nấm, hoặc các biến chứng viêm mạch. Đã nhận thấy vai trò của 18F-FDG PET/CT trong chẩn đoán và điều trị viêm màng não do nấm.((71. Sharma P, Mukherjee A, Karunanithi S, et al. Potential role of 18F-FDG PET/CT in patients with fungal infections. AJR Am J Roentgenol. 2014 Jul;203(1):180-89. Tóm lược))

Chọc dịch não tủy cũng là một phần trong đánh giá thường quy Xét nghiệm dịch não tủy để tìm glucose, số lượng bạch cầu và thành phần, protein, nuôi cấy, kháng thể/kháng nguyên, nhuộm mực Tàu (Cryptococcus), và áp lực dịch não tủy. Tuy nhiên, thường yêu cầu lấy lại dịch não tủy với số lượng lớn để chẩn đoán viêm màng não do cryptococcus không liên quan đến HIV, viêm màng não do coccidioides, bệnh nấm histoplasmosis, viêm màng não do candida, và viêm màng não do aspergillus. Kết quả cấy dương tính ở bệnh nhân viêm màng não do aspergillus chiếm dưới một phần ba số ca bệnh nhưng xét nghiệm kháng nguyên galactomannan trong dịch não tủy có độ nhạy cao hơn.((48. Antinori S, Corbellino M, Meroni L, et al. Aspergillus meningitis: a rare clinical manifestation of central nervous system aspergillosis – case report and review of 92 cases. J Infect. 2013 Mar;66(3):218-38. Tóm lược)) ((72. Chong GM, Maertens JA, Lagrou K, et al. Diagnostic performance of galactomannan antigen testing in cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol. 2016 Feb;54(2):428-31. Toàn văn Tóm lược)) Hiếm gặp viêm màng não do cryptococcus không vỏ capsul, nhưng khó chẩn đoán nếu không nuôi cấy dịch não tủy.((73. Garber S, Penar P. Treatment of indolent, nonencapsulated cryptococcal meningitis associated with hydrocephalus. Clin Pract. 2012 Jan 27;2(1):e22. Toàn văn Tóm lược))

Nên cấy 3 mẫu máu ở tất cả các bệnh nhân; có thể dương tính khi viêm màng não do candida, histoplasma, hoặc cryptococcus trong bệnh cảnh toàn thân.

Các xét nghiệm cụ thể bao gồm:

• Xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus trong dịch não tủy.
• Xét nghiệm kháng thể và kháng nguyên histoplasmosis trong huyết thanh.
• Xét nghiệm kháng nguyên histoplasmosis trong nước tiểu.
• Xét nghiệm khuếch tán miễn dịch (IgM và IgG) và xét nghiệm cố định bổ thể (IgG) nấm coccidioidomycosis: kết quả dương tính hỗ trợ chẩn đoán viêm màng não do coccidioides khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm màng não, và chẩn đoán chắc chắn viêm màng não do coccidioidal nếu có sự hiện diện của kháng thể coccidioidal IgG trong dịch não tủy .((10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược)) Hiếm gặp kết quả âm tính (được thực hiện ở phòng xét nghiệm uy tín) ở bệnh nhân mắc bệnh toàn thân không được điều trị.

Kết quả dương tính bằng nuôi cấy cùng với soi trên kính hiển vi và xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh và dịch não tủy vẫn là tiêu chuẩn để chẩn đoán các nhiễm trùng thần kinh trung ương do nấm. Tuy nhiên, có thể trì hoãn chẩn đoán đặc hiệu do kết quả nuôi cấy chậm, kích hoạt chéo trong trường hợp phát hiện kháng nguyên, và đáp ứng kháng thể không đầy đủ. Có những dữ liệu ban đầu ủng hộ PCR dịch não tủy như một công cụ chẩn đoán hỗ trợ. Dữ liệu mới cho rằng (1-3)-beta-D-glucan trong dịch não tủy có thể là dấu ấn sinh học hữu ích để theo dõi đáp ứng điều trị trong viêm màng não do Exserohilum rostratum bằng methylprednisolone.((74. Litvintseva AP, Lindsley MD, Gade L, et al. Utility of (1-3)-beta-D-glucan testing for diagnostics and monitoring response to treatment during the multistate outbreak of fungal meningitis and other infections. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):622-30. Tóm lược))

Xét nghiệm mô bệnh học

Nếu xét nghiệm dịch não tủy, máu và nước tiểu lặp lại vẫn không xác định được, có thể xem xét xét nghiệm mô bệnh nấm và cấy dịch não, màng não, và dịch não thất.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược)) Sinh thiết màng não hoặc sinh thiết khối tổn thương nội sọ có thể cho phép chẩn đoán căn nguyên đặc hiệu trong các ca viêm màng não mạn tính.

Các yếu tố nguy cơ

Mạnh

Nhiễm HIV

• Quá trình giảm tế bào CD4+ liên tục ở bệnh nhân nhiễm HIV có liên quan với tăng nguy cơ viêm màng não do nấm cryptococcal. Hầu hết bệnh nhân bị viêm màng não do nấm cryptococcal có số lượng CD4 <100 tế bào/ microlitre, và thường <50 tế bào/microlitre.((53. van der Horst C, Saag MS, Cloud GA, et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1997 Jul 3;337(1):15-21. Toàn văn Tóm lược))

Sử dụng corticosteroid

• Yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai trong viêm màng não do nấm cryptococcus. Người nhận ghép tạng đặc và bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết (ví dụ như bệnh sarcoid, hoặc bệnh ác tính nội mô) sử dụng liều prednisone >10-20 mg/ngày thì tăng nguy cơ tiến triển viêm màng não do nấm cryptococcus.

Bệnh nền mạn tính (ví dụ như bệnh ác tính, suy phủ tạng, bệnh tự miễn, ghép tạng)

• Ở bệnh nhân bị viêm màng não do nấm cryptococcus liên quan đến HIV, các yếu tố nguy cơ là ghép tạng, suy phủ tạng mạn tính (gan, phổi, thận), bệnh ác tính, bệnh khớp, và bệnh sarcoid, bất kể có sử dụng corticosteroid hay không.((54. Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):690-9. Toàn văn Tóm lược)) Trong khoảng 20% ca bệnh viêm màng não do nấm cryptococcus không liên quan đến HIV, không tìm thấy nguyên nhân tiềm ẩn gây tiến triển viêm màng não do nấm cryptococcus.

Phơi nhiễm với đất cày, phân gà, hoặc hang dơi

• Bệnh nấm histoplasmosis xảy ra không thường xuyên ở những người sống ngoài vùng lưu hành dịch. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh nấm histoplasmosis bao gồm: phơi nhiễm đất cày, phân gà, hoặc hang dơi. Điều quan trọng là nhận biết các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đi du lịch đến vùng lưu hành dịch.

Khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào bị suy giảm

• Bệnh nhân có biểu hiện bệnh nấm histoplasmosis toàn thân tiến triển và nhiễm nấm coccidioidomycosis toàn thân tiến triển thường có khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào bị suy giảm thứ phát, ví dụ như HIV/AIDS, ghép tạng, bệnh ác tính, sử dụng corticosteroid, sử dụng chất đối kháng TNF, hoặc thiếu hụt tế bào T bẩm sinh.

Người Philippine và người Mỹ gốc Phi

• Người Philippine và người Mỹ gốc Phi có nguy cơ cao mắc bệnh nặng và bệnh toàn thân tăng.((55. Einstein HE, Johnson RH. Coccidioidomycosis: new aspects of epidemiology and therapy. Clin Infect Dis. 1993 Mar;16(3):349-54. Tóm lược)) ((56. Crum NF, Lederman ER, Stafford CM, et al. Coccidioidomycosis: a descriptive survey of a reemerging disease. Clinical characteristics and current controversies. Medicine (Baltimore). 2004;83:149-175. Tóm lược))Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm nấm coccidioidomycosis nói chung tương tự giữa các nhóm sắc tộc khác nhau.

Giảm bạch cầu trung tính hoặc giảm chức năng thực bào

• Giảm bạch cầu trung tính là yếu tố nguy cơ chính gây bệnh nấm candida xâm lấn, bao gồm viêm màng não do nấm candida. Giảm chức năng bạch cầu trung tính (ví dụ như trong bệnh u hạt mạn tính) cũng làm tăng nguy cơ bệnh nấm candidiasis xâm lấn. Viêm màng não do nấm candida có thể xảy ra ở bệnh nhân nhiễm AIDS, nhưng thường chỉ khi có các yếu tố nguy cơ khác như giảm bạch cầu trung tính.((57. Casado JL, Quereda C, Oliva J, et al. Candidal meningitis in HIV-infected patients: analysis of 14 cases. Clin Infect Dis. 1997 Sep;25(3):673-6. Tóm lược))

Phẫu thuật thần kinh

• Viêm màng não do nấm candida thường gặp nhất sau khi đặt shunt vào hệ thống thần kinh trung ương hoặc mở thông não thất.

Trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh

• Trẻ nhũ nhi phơi nhiễm Histoplasma capsulatum tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng.
  Candida albicans là nguyên nhân gây viêm màng não khá thường gặp ở trẻ nhũ nhi sinh non và trẻ dưới 1 tháng tuổi. Bệnh nấm candidaemia huyết ở người lớn ít liên quan đến viêm màng não hơn.

Yếu

Cư ngụ hoặc du lịch đến bắc Úc, Papua New Guinea, hoặc Vancouver Island, Canada

• Bệnh nhân có hay không có sự ức chế miễn dịch rõ ràng, sống hoặc du lịch đến các vùng nhất định, nhất là bắc Úc và Papua New Guinea, và gần đây hơn là Vancouver Island, Canada, có thể có nguy cơ nhiễm Cryptococcus gattii.((11. Jenney A, Pandithage K, Fisher DA, et al. Cryptococcus infection in tropical Australia. J Clin Microbiol. 2004 Aug;42(8):3865-8. Toàn văn Tóm lược)) ((12. MacDougall L, Kidd SE, Galanis E, et al. Spread of Cryptococcus gattii in British Columbia, Canada, and detection in the Pacific Northwest, USA. Emerg Infect Dis. 2007 Jan;13(1):42-50. Toàn văn Tóm lược))

Catheter mạch máu trung tâm

• Bệnh nhân có Catheter mạch máu có nguy cơ tiến triển bệnh nấm candidaemia huyết nhiều hơn.

Bệnh mũi xoang

• Viêm xoang mạn tính hoặc viêm xương chũm có thể là căn nguyên chính gây gây viêm màng não do nấm.

Sử dụng thuốc kháng khuẩn

• Điều trị kháng sinh phổ rộng kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm nấm candida nặng và nhiễm trùng xâm lấn.

Trước khi phẫu thuật

• Thủ thuật phẫu thuật tại vùng niêm mạc có nấm Candida (ví dụ phẫu thuật đường tiêu hóa) làm tăng nguy cơ nhiễm nấm candidaemia huyết.

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

• Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch làm tăng nguy cơ nhiễm nấm candida.

Tiêm chích ma túy

• Tiêm chích ma túy có nguy cơ viêm màng não tăng bạch cầu trung tính mạn tính do Candida albicans gây ra.((58. del Pozo MM, Bermejo F, Molina JA, et al. Chronic neutrophilic meningitis caused by Candida albicans. Neurologia. 1998 Aug-Sep;13(7):362-6. Tóm lược))

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: ức chế miễn dịch; phơi nhiễm đất cày, phân gà, hoặc hang dơi; giảm bạch cầu trung tính; giảm chức năng thực bào; và phẫu thuật thần kinh. Nguy cơ tăng ở trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh .

Đau đầu tiến triển (thường gặp)

• Thường biểu hiện với đau đầu tiến triển trong vài tuần.

Đau đầu nặng (thường gặp)

• Gợi ý áp lực nội sọ tăng. Thường gặp trong viêm màng não do cryptococcus, trong đó áp lực nội sọ tăng do giảm tái hấp thu dịch não tủy ở nhung mao màng nhện.

Dấu hiệu màng não (thường gặp)

• Cổ cứng, sợ ánh sáng, và đau đầu.

Triệu chứng của não úng thủy (suy giảm chức năng nhận thức, lú lẫn, rối loạn phối hợp hoặc dáng đi, và tiểu không tự chủ) (thường gặp)

• Các dấu hiệu thông thường của não úng thủy.
• Não úng thủy là biểu hiện sớm thường gặp và là biến chứng của viêm màng não do coccidioides.

Thay đổi hành vi hoặc tính cách (thường gặp)

• Do viêm não – màng não

Thị lực giảm và phù gai thị (thường gặp)

• Dấu hiệu áp lực nội sọ tăng.
• Gợi ý viêm màng não do cryptococcus trong trường hợp lâm sàng phù hợp.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Buồn nôn hoặc nôn (thường gặp)

• Đặc điểm sớm của viêm màng não.

Sốt (thường gặp)

• Đặc điểm sớm của viêm màng não.

Suy giảm ý thức (thường gặp)

• Thường gặp và tiên lượng xấu trong viêm màng não do nấm cryptococcus liên quan đến HIV.((75. Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W, et al. Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis: a randomised trial. Lancet. 2004 May 29;363(9423):1764-7. Tóm lược))

Liệt dây thần kinh sọ não (thường gặp)

• Viêm màng não do nấm thường ảnh hưởng đến nền sọ và có thể làm tổn thương dây thần kinh sọ.

Co giật (không thường gặp)

• Viêm màng não có thể gây co giật.

Sút cân (không thường gặp)

• Triệu chứng của nhiễm trùng toàn thân.

Loét miệng (không thường gặp)

• Triệu chứng của nhiễm trùng toàn thân.

Dấu hiệu thần kinh cục bộ (không thường gặp)

• Thứ phát do nhồi máu não. Nhiễm nấm coccidioides gây viêm động mạch kích thước từ nhỏ đến trung bình.

Bệnh hạch bạch huyết, gan lách to. (không thường gặp)

• Bệnh nhân bị viêm màng não do histoplasma có thể có những dấu hiệu này như là một biến chứng của bệnh nấm histoplasmosis toàn thân tiến triển.

Khó thở (không thường gặp)

• Ho và khó thở liên quan đến tổn thương phổi do cryptococcal.
• Trẻ sơ sinh bị viêm màng não do nấm candida có biểu hiện suy hô hấp.

Tổn thương da dạng nốt sẩn lõm (không thường gặp)

• Thỉnh thoảng gặp ở bệnh nhân viêm màng não do cryptococcus.

Khiếm khuyết võng mạc (không thường gặp)

• Ảnh hưởng võng mạc có thể gặp trong nhiễm trùng thần kinh trung ương do nấm candida.

Loét mũi hoặc khẩu cái (không thường gặp)

• Dấu hiệu đặc hiệu trong giai đoạn muộn của nhiễm nấm mucormycosis là vảy hoại tử trên da, khẩu cái, hoặc cuống mũi.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm	Kết quả
Chụp CT và/ hoặc MRI sọ não Có thể thấy tổn thương dày màng não, tổn thương nhu mô, não úng thủy. [Fig-1] Phim chụp bình thường không loại trừ viêm màng não do nấm.	Bình thường hoặc tăng kích thước, tổn thương nhu mô, não úng thủy
Cấy máu tìm nấm (3 lần) Cần lấy 3 mẫu máu xét nghiệm tìm nấm. Có thể dương tính khi viêm màng não do candida, histoplasma, hoặc cryptococcus có liên quan đến bệnh toàn thân.	Dương tính hoặc âm tính
Xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus trong huyết thanh. Khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có nghi ngờ viêm màng não do nấm hoặc không được chẩn đoán đầy đủ. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với bệnh nấm cryptococcus liên quan đến HIV. Hữu dụng nếu không lấy được dịch não tủy (CSF).	Dương tính trong các ca viêm màng não do cryptococcus
Kháng nguyên Histoplasma trong huyết thanh + nước tiểu Khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có nghi ngờ viêm màng não do nấm hoặc không được chẩn đoán đầy đủ sống hoặc du lịch đến vùng lưu hành dịch. Độ nhạy để chẩn đoán viêm màng não do histoplasma vào khoảng 70% đến 40% lần lượt cho nước tiểu và huyết thanh.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược)) Rất đặc hiệu.	Dương tính trong phần lớn các ca nhiễm histoplasmosis toàn thân tiến triển
Xét nghiệm khuếch tán miễn dịch (IgM and IgG) và xét nghiệm cố định bổ thể (IgG) cho nấm coccidioidomycosis Khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có nghi ngờ viêm màng não do nấm hoặc không được chẩn đoán đầy đủ sống hoặc du lịch đến vùng lưu hành dịch. Kết quả dương tính hỗ trợ chẩn đoán viêm màng não do coccidioides khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm màng não. Hiếm gặp kết quả âm tính (ở phòng xét nghiệm uy tín) ở bệnh nhân mắc bệnh toàn thân không được điều trị.((10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược))	Thường dương tính trong các ca viêm màng não do coccidioides
Áp lực dịch não tủy Áp lực rất cao gợi ý viêm màng não do cryptococcus liên quan đến HIV trong trường hợp lâm sàng phù hợp.	Tăng
Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy và thành phần Hầu hết các ca viêm màng não do nấm tăng lympho bào trong khoảng từ 20 đến 500 tế bào/mL. Tế bào đa nhân chiếm ưu thế gợi ý viêm màng não do nhiễm nấm Candida và nấm cơ hội (Aspergillus, Zygomycetes, Pseudallescheria). Ít gặp tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tủy, nhưng nếu lâm sàng phù hợp thì gợi ý viêm màng não do coccidioides. Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy bình thường thường gặp trong viêm màng não do nấm cryptococcus liên quan đến HIV.	Tăng
Protein CSF Trong viêm màng não do nấm, protein dịch não tủy thường tăng.	Tăng
Glucose CSF Trong viêm màng não do nấm, glucose dịch não tủy thường thấp.	Thấp
Nhuộm mực Tàu dịch não tủy Khuyến cáo ở tất các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch với viêm màng não do nấm mạn tính hoặc bán cấp, nghi ngờ hoặc không được chẩn đoán đầy đủ. Độ nhạy khoảng 80% trong viêm màng não do nấm cryptococcus liên quan đến HIV.((53. van der Horst C, Saag MS, Cloud GA, et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1997 Jul 3;337(1):15-21. Toàn văn Tóm lược)) Độ nhạy thấp trong viêm màng não do nấm cryptococcus không liên quan đến HIV.	Dương tính trong viêm màng não do cryptococcus
Nuôi cấy dịch não tủy Để tăng độ nhạy cảm, có thể cần nhiều dịch não tủy (≥10 mL) và ủ bệnh kéo dài (ít nhất 2 tuần). Lặp lại nếu ban đầu âm tính, hoặc ban đầu không đủ dịch.	Dương tính hoặc âm tính
Xét nghiệm kháng nguyên cryptococcal polysaccharide trong dịch não tủy Khuyến cáo ở tất các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch với viêm màng não do nấm mạn tính hoặc bán cấp, nghi ngờ hoặc không được chẩn đoán đầy đủ. Độ nhạy cao hơn nhuộm mực Tàu Rất đặc hiệu nếu hiệu giá kháng thể ≥1:8; hiệu giá kháng thể cao thể hiện tiên lượng kém.	Dương tính trong viêm màng não do cryptococcus
Kháng nguyên Histoplasma dịch não tủy Khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch với viêm màng não do nấm mạn tính hoặc cấp tính, nghi ngờ hoặc không được chẩn đoán đầy đủ sống hoặc du lịch đến vùng lưu hành dịch. Độ nhạy khoảng 70% đến 40% ở các ca bệnh liên quan và không liên quan đến HIV.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược)) Rất đặc hiệu.	Dương tính trong viêm màng não do histoplasma
Kháng thể Histoplasma trong dịch não tủy Khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có nghi ngờ viêm màng não do nấm hoặc không được chẩn đoán đầy đủ sống hoặc du lịch đến vùng lưu hành dịch. Độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 80%((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))	Dương tính trong viêm màng não do histoplasma
Kháng thể coccidioidal IgG trong dịch não tủy Khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có nghi ngờ viêm màng não do nấm hoặc không được chẩn đoán đầy đủ sống hoặc du lịch đến vùng lưu hành dịch. Chẩn đoán đặc hiệu trong viêm màng não do coccidioides.	Dương tính trong viêm màng não do coccidioides
Xét nghiệm kháng nguyên galactomannan trong dịch não tủy Chẩn đoán khá chắc chắn nếu phát hiện galactomannan trong dịch não tủy khi sử dụng chỉ số tỉ trọng tối ưu từ 0,5 đến 2,0.((72. Chong GM, Maertens JA, Lagrou K, et al. Diagnostic performance of galactomannan antigen testing in cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol. 2016 Feb;54(2):428-31. Toàn văn Tóm lược))	Dương tính trong viêm màng não do aspergillus

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Xét nghiệm	Kết quả
Mô bệnh học và nuôi cấy mảnh sinh thiết: màng não, não, các vùng tổn thương ngoài hệ thần kinh Cân nhắc nếu kết quả các xét nghiệm ít xâm lấn âm tính.	Dương tính với vi khuẩn
PCR Xét nghiệm sử dụng PCR và chuỗi ADN, có thể phát hiện ADN nấm trong dịch não tủy và các dịch cơ thể. Tuy nhiên, không dùng để khẳng định chẩn đoán hoặc điều trị, và kết quả âm tính không loại trừ nhiễm trùng.((76. Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for laboratories. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn)) ((77. Steiner I, Schmutzhard E, Sellner J, et al; European Federation of Neurological Sciences; European Neurologic Society. EFNS-ENS guidelines for the use of PCR technology for the diagnosis of infections of the nervous system. Eur J Neurol. 2012 Oct;19(10):1278-91. Tóm lược))	Có thể phát hiện ADN nấm

Các xét nghiệm giai đoạn đầu

Xét nghiệm	Kết quả
18F-FDG PET/CT Chụp FDG-PET/CT xác định mô có tăng chuyển hóa glucose. Bên cạnh đánh giá các bệnh ác tính, sử dụng FDG-PET/CT còn được dùng để chẩn đoán phản ứng viêm hoặc nhiễm trùng khu trú. Độ nhạy của chụp FDG-PET/CT toàn bộ cơ thể là thấp đối với viêm màng não, nhưng có thể nhận biết nhiễm nấm khu trú ở cơ quan khác trong cơ thể để xác định vị trí mô thích hợp cho chẩn đoán bằng sinh thiết và nuôi cấy.	Phát hiện mô nhờ tăng chuyển hóa glucose, ví dụ nhiễm nấm khu trú.
(1-3)-beta-D-glucan dịch não tủy Có vai trò trong chẩn đoán viêm màng não do nấm, và nồng đồ thường giảm khi điều trị thành công. (1-3)-beta-D-glucan dịch não tủy được ứng dụng rộng tãi trong viêm màng não do Exserohilum rostratum, nhưng ở Hoa Kỳ, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) hiện chưa chấp nhận là công cụ chẩn đoán.	Tăng

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Viêm màng não do lao	Tiền sử tiếp xúc hoặc sinh sống tại vùng lưu hành dịch. Các triệu chứng của bệnh phổi và ngoài hệ thần kinh.	Soi lam kính và nuôi cấy dịch não tủy (CSF). Độ nhạy của mẫu soi là >50% khi soi lặp lại giọt khô dịch não tủy trên lam kính, sau đó được nhuộm và kiểm tra độ dài.((78. Thwaites GE, Caws M, Chau TT, et al. Comparison of conventional bacteriology with nucleic acid amplification (amplified mycobacterium direct test) for diagnosis of tuberculous meningitis before and after inception of antituberculosis chemotherapy. J Clin Microbiol. 2004 Mar;42(3):996-1002. Toàn văn Tóm lược)) Cần nuôi cấy cần một lượng lớn mẫu để có độ nhạy tối đa. Xét nghiệm da hoặc xét nghiệm máu IFN-gamma-based để xem phơi nhiễm với lao; nhưng kết quả âm tính không loại trừ chẩn đoán lao.
Viêm màng não do vi khuẩn	Tiền sử phơi nhiễm liên quan. Khó phân biệt về mặt lâm sàng các triệu chứng: hội chứng màng não, đau đầu, đau cơ, và viêm họng.	Huyết thanh đặc hiệu (Borrelia burgdorferi, Brucella, Leptospira, Treponema pallidum). Nuôi cấy (Actinomyces, Nocardia, Brucella). Xác định bệnh đã được điều trị một phần bằng phương pháp chẩn đoán không nuôi cấy: PCR, xét nghiệm kháng nguyên đối với nhiễm meningococcal và pneumococcal.
Viêm màng não do vi-rút	Tiền sử phơi nhiễm liên quan. Khó phân biệt về mặt lâm sàng các triệu chứng: hội chứng màng não, đau đầu, đau cơ, và viêm họng.	Huyết thanh tìm vi-rút herpes simplex, vi-rút thủy đậu, và các vi-rút khác; nuôi cấy vi-rút trong dịch não tủy; PCR để tìm vi-rút enteroviruses và herpes.
Viêm màng não tăng lympho không nhiễm trùng	Tiền sử, triệu chứng gợi ý bệnh tự miễn, bệnh sarcoidosis, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Behcet, viêm màng não do carcinomatous. Viêm màng não tái phát do hóa chất có thể liên quan đến các u nang biểu bì hoặc u sọ hầu.	Chụp CT/MRI sọ não có thể cho thấy các u nang biểu bì hoặc u sọ hầu. Xét nghiệm tế bào dịch não tủy có thể thấy các tế bào ác tính; ACE dịch não tủy tăng trong bệnh sarcoidosis. Các tự kháng thể để đánh giá các biểu hiện toàn thân.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Mục đích của việc điều trị là cải thiện các triệu chứng của nhiễm trùng và tình trạng nhiễm trong dịch não tủy (CSF). Không phải tất cả các bệnh viêm màng não do nấm đều có thể điều trị được; viêm màng não do coccidioides cần điều trị lâu dài. Điều trị tích cực bằng thuốc kháng nấm là biện pháp điều trị chính.

Bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm HIV cần tiếp tục điều trị ARV.

Viêm màng não do cryptococcus

Khuyến cáo điều trị ban đầu: kết hợp amphotericin-B và flucytosine trong 2 tuần trong cả nhiễm trùng liên quan và không liên quan đến HIV. Không dùng fluconazole đơn trị liệu để điều trị ban đầu khi amphotericin-B sẵn có, nhưng có thể là biện pháp thay thế cho flucytosine trong kết hợp với amphotericin-B. Nếu bệnh nhân không thể sử dụng amphotericin-B, thì khuyến cáo điều trị fluconazole liều cao với flucytosine. Trong trường hợp không có amphotericinB hoặc flucytosine, vẫn khuyến cáo sử dụng fluconazole đường uống. Có nhiều khuyến cáo cho cả hai dạng phác đồ và thời gian điều trị phác đồ có amphotericin-B. Liposomal amphotericin-B là biện pháp thay thế có hiệu quả tương tự cho phác đồ thông thường.((79. Hamill RJ, Sobel JD, El-Sadr W, et al. Comparison of 2 doses of liposomal amphotericin B and conventional amphotericin B deoxycholate for treatment of AIDS-associated acute cryptococcal meningitis: a randomized, double-blind clinical trial of efficacy and safety. Clin Infect Dis. 2010 Jul 15;51(2):225-32. Toàn văn Tóm lược)) Sự kết hợp amphotericin-B và flucytosine, so đơn trị liệu amphotericin-B liên, có liên quan đến tăng khả năng sống trong viêm màng não do cryptococcus; tuy nhiên, kết hợp amphotericin-B và fluconazole không đem lại lợi ích sống còn.((80. Day JN, Chau TT, Wolbers M, et al. Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1291-1302. Toàn văn Tóm lược)) Việc sử dụng corticosteroid làm giảm tỷ lệ tử vong trong điều trị các dạng khác của viêm màng não; tuy nhiên, trong một nghiên cứu, bổ sung dexamethasone không làm giảm tỷ lệ tử vong trong viêm màng não do cryptococcus liên quan đến HIV và liên quan đến tình trạng nặng hơn và các sự kiện bất lợi hơn so với giả dược.((81. Beardsley J, Wolbers M, Kibengo FM, et al; CryptoDex Investigators. Adjunctive dexamethasone in HIV-associated cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2016 Feb 11;374(6):542-54. Toàn văn Tóm lược)) Tác dụng của bổ sung dexamethasone ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch bị viêm màng não do cryptococcus không được biết.

Điều trị kết hợp và duy trì bằng fluconazole. Cơ sở của phương pháp này là điều trị nhanh nhiễm trùng với phác đồ kháng nấm tốt nhất, sau đó là liệu pháp đường uống ít độc hơn để tiếp tục điều trị và phòng ngừa tái phát, cũng giảm thiểu độc tính của amphotericin-B. Giai đoạn điều trị kết hợp tối ưu là 8 tuần uống fluconazole. Sau 8 tuần, cho bệnh nhân chuyển sang fluconazole liều thấp để điều trị duy trì lâu dài.

Ở bệnh nhân bị viêm màng não do cryptococcus liên quan đến HIV, cần tiếp tục liệu pháp duy trì trong ít nhất 1 năm, và có thể ngưng điều trị sau khi số lượng CD4 của bệnh nhân từ 100 tế bào/microlitre trở lên trong ít nhất 3 tháng và không thể phát hiện RNA vi-rút trong khi điều trị ARV.((82. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Mar 2018 [internet publication]. Toàn văn)) 1[C]Evidence Duy trì Fluconazole tốt hơn so với itraconazole.((83. Saag MS, Cloud GA, Graybill JR, et al. A comparison of itraconazole versus fluconazole as maintenance therapy for AIDS-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 1999 Feb;28(2):291-6. Toàn văn Tóm lược)) ((84. Powderly WG, Saag MS, Cloud GA, et al. A controlled trial of fluconazole or amphotericin B to prevent relapse of cryptococcal meningitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1992 Mar 19;326(12):793-8. Tóm lược)) Không rõ thời gian điều trị duy trì ở bệnh nhân bị viêm màng não do cryptococcus không liên quan đến HIV. Trong điều kiện không có dữ liệu, ở hầu hết bệnh nhân, tùy theo đáp ứng với điều trị kháng nấm và sự đảo ngược sự ức chế miễn dịch, có thể duy trì fluconazole trong 6 đến 12 tháng. Có nhiều báo cáo mới về Cryptococcus neoformans kháng fluconazole trong một số vùng địa lý.((85. Mdodo R, Moser SA, Jaoko W, et al. Antifungal susceptibilities of Cryptococcus neoformans cerebrospinal fluid isolates from AIDS patients in Kenya. Mycoses. 2011 Sep;54(5):e438-42. Tóm lược)) Ở gần 1/8 số bệnh nhân, điều trị viêm màng não do cryptococcus ở bệnh nhân HIV thường là biến chứng của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.((17. Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIVassociated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. Toàn văn Tóm lược)) Bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm HIV cần tiếp tục điều trị ARV. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV chưa từng được điều trị gần đây mà được chẩn đoán viêm màng não do cryptococcal, việc trì hoãn điều trị ARV trong 5 tuần có liên quan đến cải thiện khả năng sống so với khi điều trị ban đầu 1 đến 2 tuần, nhất là những bệnh có ít bạch cầu trong dịch não tủy.((86. Boulware DR, Meya DB, Muzoora C, et al; COAT Trial Team. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2487-98. Toàn văn Tóm lược))

Điều trị tăng áp lực dịch não tủy rất quan trọng vì nó gây biến chứng về mặt diễn biến lâm sàng ở trên 50% bệnh nhân bị viêm màng não do cryptococcus liên quan hoặc không liên quan HIV. Nếu không điều trị tích cực, tăng áp lực nội sọ làm tiên lượng bệnh xấu đi.((87. Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54. Toàn văn Tóm lược)) Các hướng dẫn ủng hộ việc dẫn lưu dịch não tủy nếu áp lực dịch não tủy mở cao hơn 25 cm H2O.((66. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322. Toàn văn Tóm lược)) ((87. Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54. Toàn văn Tóm lược)) Mục đích là giảm áp lực dịch não tủy đóng xuống dưới 20 cm H2O hoặc 50% áp lực mở, bằng cách chọc dịch não tủy hàng ngày với việc lấy ra lượng lớn dịch não tủy (lên đến 30 mL/ngày). Nếu chọc dịch não tủy hàng ngày không điều trị được tăng áp lực nội sọ, có thể xem xét dẫn lưu não tủy tạm thời hoặc đặt shunt não thất ổ bụng.((88. Macsween KF, Bicanic T, Brouwer AE, et al. Lumbar drainage for control of cerebrospinal fluid pressure in cryptococcal meningitis: case report and review. J Infect. 2005 Nov;51(4):e221-4. Tóm lược)) Không khuyến cáo các điều trị sau: sử dụng corticosteroids, acetazolamide, hoặc mannitol.

Viêm màng não do nấm histoplasma

Có thể xảy ra dưới dạng đơn lẻ hoặc một phần của bệnh histoplasmosis toàn thân tiến triển (PDH). Tiếp cận tích cực với điều trị để đảm bảo đưa ra đáp ứng điều trị kéo hơn so với các dạng histoplasmosis khác.

Sử dụng liposomal amphotericin-B trong 4 đến 6 tuần, sau đó itraconazole trong ít nhất 1 năm và cho đến khi cải thiện các bất thường trong dịch não tủy. Fluconazole là biện pháp thay thế itraconazole. Có thể sử dụng một trong những thuốc kháng nấm nhóm -azole mới làm thuốc thay thế bậc 2.

Dạng bào chế liposomal amphotericin-B có vẻ có hiệu quả hơn amphotericin-B deoxycholate thông thường ở bệnh nhân nhiễm HIV có PDH,((89. Johnson PC, Wheat LJ, Cloud GA, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Safety and efficacy of liposomal amphotericin B compared with conventional amphotericin B for induction therapy of histoplasmosis in patients with AIDS. Ann Intern Med. 2002;137:105-109. Toàn văn Tóm lược)) và đạt nồng độ trong mô não cao hơn trong mô não so phức hợp amphotericin-B lipid.((90. Groll AH, Giri N, Petraitis V, et al. Comparative efficacy and distribution of lipid formulations of amphotericin B in experimental Candida albicans infection of the central nervous system. J Infect Dis. 2000 Jul;182(1):274-82. Toàn văn Tóm lược)) Không khuyến nghị kết hợp liệu pháp kháng nấm. Hiện nay không có bằng chứng đầy đủ để ủng hộ sử dụng đơn trị liệu thuốc kháng nấm nhóm -azole cho bệnh nấm histoplasmosis thần kinh trung ương.

Có thể ngưng itraconazole một cách an toàn ở bệnh nhân nhiễm HIV sau ít nhất 1 năm nếu:

• Tải lượng vi-rút HIV không phát hiện được và số lượng CD4 cao hơn 150 tế bào/mL
• Các bất thường trên phim chụp sọ não, các bất thường dịch não tủy, và kháng nguyên trong dịch não tủy/huyết thanh/nước tiểu (nếu trước đây dương tính) không còn.((91. Goldman M, Zackin R, Fichtenbaum CJ, et al. Safety of discontinuation of maintenance therapy for disseminated histoplasmosis after immunologic response to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2004;38:1485-1489. Toàn văn Tóm lược))

Thường theo dõi nồng độ thuốc itraconazole để đảm bảo khả năng hấp thu thuốc đầy đủ và đánh giá việc tuân thủ. Nồng độ thấp gợi ý cần tăng liều, chuyển sang dạng bào chế lỏng, hoặc chuyển sang fluconazole.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))

Viêm màng não do coccidioidomycosis

Thuốc đầu tay thường là fluconazole.((92. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Fluconazole therapy for coccidioidal meningitis. The NIAID-Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 1993 Jul 1;119(1):28-35. Tóm lược)) Chấp nhận điều trị thay thế bằng Itraconazole. Thuốc uống thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với fluconazole hoặc itraconazole là posaconazole và voriconazole.((93. Restrepo A, Tobón A, Clark B, et al. Salvage treatment of histoplasmosis with posaconazole. J Infect. 2007 Apr;54(4):319-27. Tóm lược)) ((94. Cortez KJ, Walsh TJ, Bennett JE. Successful treatment of coccidioidal meningitis with voriconazole. Clin Infect Dis. 2003 Jun 15;36(12):1619-22. Toàn văn Tóm lược)) ((95. Proia LA, Tenorio AR. Successful use of voriconazole for treatment of Coccidioides meningitis. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun;48(6):2341. Toàn văn Tóm lược)) Một số chuyên gia cũng bắt đầu sử dụng amphotericin-B nội tủy, và tin rằng điều này giúp đáp ứng nhanh hơn. Bệnh nhân đáp ứng với thuốc kháng nấm nhóm -azole cần tiếp tục điều trị vô hạn định. Có thể điều trị bệnh nhân không đáp ứng với thuốc nhóm -azole bằng amphotericin-B nội tủy có hoặc không có điều trị tiếp tục với -azole. Hiện không thể chữa trị, cần liệu pháp suốt đời. Thường cần phải đặt shunt não thất nếu có não úng thủy .

Viêm màng não do nấm Candida

Do tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao liên quan đến viêm màng não do nấm candida, cần thực hiện điều trị tích cực. Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị ban đầu với amphotericin-B deoxycholate cộng với flucytosine.((64. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. Toàn văn Tóm lược)) Có thể sử dụng liposomal amphotericin-B trong trường hợp giảm chức năng thận. Flucytosine qua hàng rào máu-não tốt và đạt nồng độ cao trong dịch não tủy. Sau khi điều trị ban đầu (2 đến 6 tuần) với amphotericinB và flucytosine, có thể xem xét tiếp tục và/hoặc duy trì liệu pháp với fluconazole (voriconazole là biện pháp thay thế cho trường hợp kháng fluconazole hoặc Candida khác), nhất là ở các bệnh nhân có sự ức chế miễn dịch liên tục hoặc ở bệnh nhân đáp ứng với amphotericin-B và flucytosine nhưng có nhiễm độc nặng tiến triển liên quan đến thuốc.

Do nguy cơ tái phát cao, cần tiếp tục điều trị tối thiểu 4 tuần sau khi các triệu chứng thuyên giảm. Kết quả phân tích dịch não tủy và chụp x-quang cũng cần bình thường trươc khi ngưng. Nếu có thể, loại bỏ các thiết bị nhân tạo ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh có viêm màng não do nấm candida. Nếu có thể, loại bỏ catheter tĩnh mạch bị nhiễm trùng ở bệnh nhân nhiễm nấm candidaemia huyết.

Viêm màng não do exserohilum rostratum

Trước đợt bùng phát năm 2012 do methylprednisolone bị nhiễm bẩn ở Hoa Kỳ, hiếm thấy nhiễm E rostratum ở người với Người ta không biết nhiều về việc điều trị, nhất là khi có tổn thương thần kinh trung ương Cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm về điều trị.((96. Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for clinicians. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn)) Đối với những bệnh nhân bị viêm màng não do E rostratum, hiện khuyến cáo điều trị kháng nấm tối thiểu 3 tháng, có thể đến 1 năm đối với những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh trung ương nặng (ví dụ như viêm màng nhện).((96. Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for clinicians. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn))

Tuy nhiên, mặc dù thời gian liệu pháp tối ưu, có báo cáo về tình trạng tái phát viêm màng não do E rostratum sau khi các triệu chứng thuyên giảm và số lượng bạch cầu dịch não tủy trở về bình thường.((97. Smith RM, Tipple M, Chaudry MN, et al. Relapse of fungal meningitis associated with contaminated methylprednisolone. N Engl J Med. 2013 Jun 27;368(26):2535-6. Toàn văn Tóm lược)) Có thể cần điều trị kháng nấm kéo dài với tái phát viêm màng não do nấm. Trong một số trường hợp (ví dụ như viêm màng não do coccidioides), có thể điều trị kháng nấm suốt đời, tùy theo tính chất nhiễm trùng, tần suất tái phát viêm màng não sau khi ngưng thuốc kháng nấm, mức độ nghiêm trọng của việc tổn thương thần kinh trung ương, và tình trạng miễn dịch của cá nhân.

Viêm màng não do nấm aspergillus

Voriconazole được xem là lựa chọn điều trị chính; dạng bào chế lipid của amphotericin-B được để dành cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với voriconazole.((98. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-60. Toàn văn Tóm lược)) Thường phải điều trị lâu dài dựa theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng miễn dịch. Phẫu thuật cắt lọc nhiễm trùng nấm ở mũi là yếu tố quyết định để có kết quả điều trị thành công.

Viêm màng não do mucormycosis

Liposomal amphotericin-B có hiệu quả hơn dạng bào chế lipid trong điều trị bệnh thần kinh trung ương, là thuốc điều trị bậc 1 trong mucormycosis thần kinh trung ương, với dạng bào chế lipid là thuốc thay thế bậc 2.((99. Dan M. Mucormycosis of the head and neck. Curr Infect Dis Rep. 2011 Apr;13(2):123-31. Tóm lược)) Phẫu thuật cắt lọc nhiễm trùng nấm ở mũi là yếu tố quyết định để có kết quả điều trị thành công.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

Cấp tính		( Tóm tắt )
cryptococcal	1	Liệu pháp kích thích với amphotericin-B + flucytosine hoặc fluconazole
	bổ sung	Dẫn lưu dịch não tủy (CSF)
	thêm	Điều trị tấn công bằng fluconazole.
	thêm	Điều trị duy trì với fluconazole
Histoplasma	1	Liposomal amphotericin-B
	thêm	Điều trị duy trì với thuốc kháng nấm nhóm -azole
Coccidioides	1	Điều trị chống nấm nhóm azole
	bổ sung	Amphotericin-B nội tủy
	bổ sung	Đặt shunt não thất
	thêm	Điều trị duy trì với thuốc kháng nấm nhóm -azole
Candida	1	Amphotericin-B + flucytosine
	bổ sung	Loại bỏ các thiết bị nhân tạo
	thêm	Điều trị duy trì với fluconazole hoặc voriconazole
Exserohilum rostratum	1	Điều trị kháng nấm
Aspergillus	1	Voriconazole hoặc amphotericin-B
	thêm	Cắt lọc các xoang quanh mũi
Mucormycosal	1	Amphotericin-B
	thêm	Cắt lọc các xoang quanh mũi

Các lựa chọn điều trị

Cấp tính
Nhóm bệnh nhân	Tx line	Điều trị
Cryptococcal	1	Liệu pháp kích thích với amphotericin-B + flucytosine hoặc fluconazole » Bắt đầu điều trị ngay khi chẩn đoán, vì bệnh không được điều trị có tính nguy hiểm không giống nhau. » Điều trị tối ưu đối với viêm màng não do cryptococcal là 2 tuần amphotericin-B tĩnh mạch cộng với flucytosine. Nếu không có flucytosine, có thể thay thế bằng fluconazole. Nếu bệnh nhân không thể sử dụng amphotericin-B, thì khuyến cao điều trị fluconazole liều cao cộng với flucytosine. Trong trường hợp không có amphotericin-B hoặc flucytosine, vẫn khuyến cáo sử dụng liều cao fluconazole đường uống. » Các khuyến nghị về thời gian điều trị và dạng bào chế của amphotericin-B khác nhau với bệnh liên quan đến HIV, liên quan đến ghép tạng, và không liên quan đến HIV, không liên quan đến ghép tạng. Ưu tiên dạng bào chế lipid ở bệnh nhân ghép tạng. Phải theo dõi xét nghiệm thận và huyết áp (nhất là ở bệnh thận liên quan đến HIV). Khắc phục giảm chức năng thận bằng muối và dịch, miễn là không có chống chỉ định.((100. Branch RA. Prevention of amphotericin B-induced renal impairment. A review on the use of sodium supplementation. Arch Intern Med. 1988 Nov;148(11):2389-94. Tóm lược)) » Cần theo dõi và bổ sung kali và magiê nếu cần. » Hb giảm khoảng 20% trong vòng 2 tuần từ khi bắt đầu amphotericin-B,((101. Bicanic T, Wood R, Meintjes G, et al. High-dose amphotericin B with flucytosine for the treatment of cryptococcal meningitis in HIV-infected patients: a randomized trial. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):123-30. Toàn văn Tóm lược)) và có thể cần truyền dịch. Thường gặp viêm tắc tĩnh mạch. » Một số chuyên gia khuyến nghị đo nống độ flucytosine huyết tương 2 giờ một lần sau khi dùng, các mức tối ưu là 30-80 micrograms/mL.((66. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322. Toàn văn Tóm lược)) » Sự kết hợp amphotericin-B và flucytosine, so đơn trị liệu amphotericin-B liên, có liên quan đến tăng khả năng sống trong viêm màng não do cryptococcus; tuy nhiên, kết hợp amphotericin-B và fluconazole không đem lại lợi ích sống còn.((80. Day JN, Chau TT, Wolbers M, et al. Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1291-1302. Toàn văn Tóm lược)) » Ở gần 1/8 số bệnh nhân, điều trị viêm màng não do cryptococcus ở bệnh nhân HIV thường là biến chứng của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.((17. Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIVassociated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. Toàn văn Tóm lược)) » Bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm HIV cần tiếp tục điều trị ARV. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV chưa từng được điều trị gần đây mà được chẩn đoán viêm màng não do cryptococcal, việc trì hoãn điều trị ARV trong 5 tuần có liên quan đến cải thiện khả năng sống so với khi điều trị ban đầu 1 đến 2 tuần, nhất là những bệnh có ít bạch cầu trong dịch não tủy.((86. Boulware DR, Meya DB, Muzoora C, et al; COAT Trial Team. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2487-98. Toàn văn Tóm lược)) Các lựa chọn sơ cấp » amphotericin B deoxycholate: 0,7 đến 1 mg/kg/ ngày, tiêm tĩnh mạch trong 2 tuần -hoặc- » amphotericin B dạng nhũ dịch: 4-6 mg/kg/ngày tiêm, tĩnh mạch trong 2 tuần –VÀ– » flucytosine: 100 mg/kg/ngày, uống, chia liều mỗi 6 giờ trong 2 tuần -hoặc- » Fluconazole: 800 mg, uống/tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần trong 2 tuần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » Fluconazole: 1200 mg, uống mỗi ngày một lần trong 2 tuần -và- » flucytosine: 100 mg/kg/ngày, uống, chia liều mỗi 6 giờ trong 2 tuần HOẶC Các lựa chọn cấp ba » Fluconazole: 1200 mg, uống mỗi ngày một lần trong 2 tuần
	bổ sung	Dẫn lưu dịch não tủy (CSF) » Điều trị tăng áp lực nội sọ là vấn đề quan trọng trong việc điều trị viêm màng não do cryptococcus.((87. Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54. Toàn văn Tóm lược)) » Hướng dẫn hiện nay khuyến cáo dẫn lưu dịch não tủy nếu áp lực mở >25 cm H2O.((66. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322. Toàn văn Tóm lược)) Mục đích là giảm áp lực đóng xuống <20 cm H2O hoặc 50% áp lực mở, bằng cách chọc dịch não tủy nhiều ngày và lấy ra lượng lớn dịch não tủy (lên đến 30 mL/ngày; kiểm tra áp lực dịch não tủy sau mỗi lần lấy 10 mL). » Nếu chọc dịch não tủy nhiều ngày vẫn không kiểm soát được tình trạng tăng áp lực nội sọ, có thể xem xét dẫn lưu não tủy tạm thời hoặc đặt shunt não thất ổ bụng.((88. Macsween KF, Bicanic T, Brouwer AE, et al. Lumbar drainage for control of cerebrospinal fluid pressure in cryptococcal meningitis: case report and review. J Infect. 2005 Nov;51(4):e221-4. Tóm lược)) » Không khuyến cáo các điều trị sau: sử dụng corticosteroids, acetazolamide, hoặc mannitol.
	thêm	Điều trị tấn công bằng fluconazole. » Điều trị tấn công bằng fluconazole. Cơ sở của phương pháp này là điều trị nhanh nhiễm trùng với phác đồ kháng nấm tốt nhất, sau đó là liệu pháp ít độc hơn đường uống để tiếp tục điều trị và phòng ngừa tái phát, cũng giảm thiểu độc tính do thuốc của amphotericin-B. » Thời gian điều trị tấn công tối ưu là uống fluconazole trong 8 tuần Các lựa chọn sơ cấp » Fluconazole: 400-800 mg, uống mỗi ngày một lần trong 8 tuần
	thêm	Điều trị duy trì với fluconazole » Sau giai đoạn tấn công 8 tuần, bệnh nhân chuyển sang dùng fluconazole liều thấp để điều trị duy trì lâu dài. » Ở bệnh nhân bị viêm màng não do cryptococcus liên quan đến HIV, cần tiếp tục liệu pháp duy trì trong ít nhất 1 năm, và có thể ngưng điều trị sau khi số lượng CD4 của bệnh nhân từ 100 tế bào/microlitre trở lên trong ít nhất 3 tháng và không thể phát hiện RNA virút trong khi điều trị ARV.((82. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Mar 2018 [internet publication]. Toàn văn)) 1[C]Evidence » Không rõ bệnh nhân bị viêm màng não do cryptococcus không liên quan đến HIV cần sử dụng liệu pháp duy trì trong bao lâu. Trong điều kiện không có dữ liệu, duy trì fluconazole cho hầu hết bệnh nhân, tùy theo đáp ứng với điều trị kháng nấm và tính đảo ngược sự ức chế miễn dịch, dùng trong 6 đến 12 tháng. Các lựa chọn sơ cấp » Fluconazole: 200-400 mg, uống mỗi ngày một lần
Histoplasma	1	Liposomal amphotericin-B » Có thể đơn lẻ hoặc một phần của histoplasmosis toàn thân. » Điều trị ban đầu với liposomal amphotericin-B trong 4 đến 6 tuần. » Theo dõi điện giải đồ (bổ sung nếu cần) và chức năng thận; tuy nhiên, tính độc thận thấp hơn ở dạng bào chế liposomal so với dạng bào chế deoxycholate. » Uống lượng muối và nước tương đương khoảng 1 L nước muối sinh lý có thể giúp giảm tính độc thận. Các lựa chọn sơ cấp » amphotericin B dạng nhũ dịch: 5 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 4-6 tuần
	thêm	Điều trị duy trì với thuốc kháng nấm nhóm -azole » Có thể đơn lẻ hoặc một phần của histoplasmosis toàn thân. » Điều trị duy trì với itraconazole. Các biện pháp thay thế bao gồm fluconazole, hoặc một trong thuốc kháng nấm -azole bậc 2 mới . » Sử dụng trong ít nhất 1 năm và cho đến khi không còn các bất thường của dịch não tủy và không còn kháng nguyên trong dịch não tủy (kháng nguyên trong huyết thanh và nước tiểu nếu kết quả ban đầu âm tính). » Có thể ngưng itraconazole một cách an toàn ở bệnh nhân nhiễm HIV sau ít nhất 1 năm nếu tải lượng vi-rút HIV dưới ngưỡng phát hiện và số lượng CD4 >150 tế bào/mL, và các bất thường trên phim chụp sọ não, các bất thường dịch não tủy, và kháng nguyên dịch não tủy/huyết thanh/nước tiểu (nếu kết quả trước đây dương tính) đã khỏi.((91. Goldman M, Zackin R, Fichtenbaum CJ, et al. Safety of discontinuation of maintenance therapy for disseminated histoplasmosis after immunologic response to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2004;38:1485-1489. Toàn văn Tóm lược)) » Thường theo dõi nồng độ thuốc itraconazole để đảm bảo khả năng hấp thu thuốc đầy đủ và đánh giá việc tuân thủ. Nồng độ thấp gợi ý cần tăng liều, chuyển sang dạng bào chế lỏng, hoặc chuyển sang fluconazole.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược)) Các lựa chọn sơ cấp » Itraconazole: 200 mg, uống mỗi ngày hai đến ba lần HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » Fluconazole: 800 mg, uống mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » Posaconazole: 400 mg đường uống (hỗn dịch) mỗi ngày hai lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » Voriconazole: 400 mg, uống mỗi ngày hai lần vào ngày một, sau đó 200 mg mỗi ngày hai lần
Coccidioides	1	Điều trị chống nấm nhóm azole » Thuốc đầu tay thường là fluconazole.((92. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Fluconazole therapy for coccidioidal meningitis. The NIAID-Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 1993 Jul 1;119(1):28-35. Tóm lược)) » Hiện nay hầu hết các chuyên gia sử dụng liều ban đầu là 800-1200 mg/ngày, mặc dù các nghiên cứu sử dụng liều ban đầu là 400 mg/ngày. » Chấp nhận điều trị thay thế bằng Itraconazole. Thuốc uống thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với fluconazole hoặc itraconazole là posaconazole và voriconazole.((93. Restrepo A, Tobón A, Clark B, et al. Salvage treatment of histoplasmosis with posaconazole. J Infect. 2007 Apr;54(4):319-27. Tóm lược)) ((94. Cortez KJ, Walsh TJ, Bennett JE. Successful treatment of coccidioidal meningitis with voriconazole. Clin Infect Dis. 2003 Jun 15;36(12):1619-22. Toàn văn Tóm lược)) ((95. Proia LA, Tenorio AR. Successful use of voriconazole for treatment of Coccidioides meningitis. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun;48(6):2341. Toàn văn Tóm lược)) » Bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp kháng nấm azole cần tiếp tục điều trị vô hạn định. » Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng azole có thể điều trị amphotericin-B nội tủy có hoặc không tiếp tục điều trị azole. Các lựa chọn sơ cấp » Fluconazole: 400-1200 mg, uống mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » Itraconazole: 200 mg, uống mỗi ngày hai đến ba lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » Posaconazole: 400 mg đường uống (hỗn dịch) mỗi ngày hai lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » Voriconazole: 400 mg, uống mỗi ngày hai lần vào ngày một, sau đó 200 mg mỗi ngày hai lần
	bổ sung	Amphotericin-B nội tủy » Một số chuyên gia sử dụng amphotericin-B nội tủy với fluconazole, và tin rằng phương pháp này giúp đáp ứng nhanh hơn. » Liều 0,1 đến 1,5 mg/liều, tăng liều cho đến khi không dung nạp;((102. Stevens DA, Shatsky SA. Intrathecal amphotericin in the management of coccidioidal meningitis. Semin Respir Infect. 2001 Dec;16(4):263-9. Tóm lược)) tuy nhiên, cần hội chẩn chuyên môn để được hướng dẫn về liều dùng. Các lựa chọn sơ cấp » amphotericin B deoxycholate: cần hội chẩn chuyên môn để được hướng dẫn về liều dùng nội tủy
	bổ sung	Đặt shunt não thất » Bệnh nhân bị não úng thủy thường cần phải đặt shunt não thất.
	thêm	Điều trị duy trì với thuốc kháng nấm nhóm -azole » Bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp kháng nấm azole cần tiếp tục điều trị vô hạn định. Các lựa chọn sơ cấp » Fluconazole: 400-1200 mg, uống mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » Itraconazole: 200 mg, uống mỗi ngày hai đến ba lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » Posaconazole: 400 mg đường uống (hỗn dịch) mỗi ngày hai lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » Voriconazole: 400 mg, uống mỗi ngày hai lần vào ngày một, sau đó 200 mg mỗi ngày hai lần
Candida	1	Amphotericin-B + flucytosine » Bắt đầu điều trị ngay sau khi chẩn đoán, hoặc theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả chẩn đoán ở những bệnh nhân bệnh nặng nghi ngờ bị viêm màng não do candida. » Nồng độ flucytosine trong dịch não tủy tốt, và phối hợp với amphotericin-B để diệt Candida cả trên lâm sàng và trong phòng thí nghiệm. Ưu tiên liposomal amphotericin-B trong các ca giảm chức năng thận. » Phải theo dõi cẩn thận độc tố của flucytosine tác động lên tủy xương và gan, tốt hơn là theo dõi nồng độ flucytosine huyết tương thường xuyên.((64. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. Toàn văn Tóm lược)) » Theo dõi sát xét nghiệm thận và huyết học của bệnh nhân đang sử dụng amphotericin-B. Khắc phục giảm chức năng thận bằng muối và dịch, miễn là không có chống chỉ định.((100. Branch RA. Prevention of amphotericin B-induced renal impairment. A review on the use of sodium supplementation. Arch Intern Med. 1988 Nov;148(11):2389-94. Tóm lược)) Cần theo dõi và bổ sung các chất điện giải (kali và magiê) nếu cần. » Hb giảm khoảng 20% trong vòng 2 tuần từ khi bắt đầu amphotericin-B.((101. Bicanic T, Wood R, Meintjes G, et al. High-dose amphotericin B with flucytosine for the treatment of cryptococcal meningitis in HIV-infected patients: a randomized trial. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):123-30. Toàn văn Tóm lược)) » Có thể cần truyền dịch ở những bệnh nhân có Hb nền thấp. Thường gặp viêm tắc tĩnh mạch. Các lựa chọn sơ cấp » amphotericin B deoxycholate: 0,7 đến 1 mg/kg/ ngày, tiêm tĩnh mạch trong 2-6 tuần -hoặc- » amphotericin B dạng nhũ dịch: 4-6 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 2-6 tuần –VÀ– » flucytosine: 50-100 mg/kg/ngày, uống, chia liều mỗi 6 giờ trong 2-6 tuần
	bổ sung	Loại bỏ các thiết bị nhân tạo » Ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh nhiễm nấm candidaemia huyết, cần tháo các thiết bị nhân tạo và catheter tĩnh mạch bị nhiễm trùng nếu có thể.
	thêm	Điều trị duy trì với fluconazole hoặc voriconazole » Xem xét tiếp tục điều trị với fluconazole, nhất là ở các bệnh nhân có sự ức chế miễn dịch liên tục hoặc ở bệnh nhân đáp ứng với amphotericin-B và flucytosine nhưng có nhiễm độc tiến triển nặng liên quan đến thuốc. Sử dụng điều trị duy trì ở bệnh nhân nhiễm HIV. » Voriconazole là biện pháp thay thế cho các chủng kháng fluconazole hoặc Candida. » Do nguy cơ tái phát cao, cần tiếp tục điều trị tối thiểu 4 tuần sau khi các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng thuyên giảm. Tất cả kết quả dịch não tủy và chụp x-quang cần bình thường trươc khi ngưng thuốc kháng nấm. Các lựa chọn sơ cấp » Fluconazole: 800 mg, uống mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » Voriconazole: 200 mg đường uống mỗi ngày hai lần
Exserohilum rostratum	1	Điều trị kháng nấm » Trước đợt bùng phát năm 2012 do methylprednisolone bị nhiễm bẩn ở Hoa Kỳ, nhiễm trùng ở người với E rostratum cực kỳ hiếm thấy. Người ta không biết nhiều về việc điều trị, nhất là khi có tổn thương thần kinh trung ương. » Đối với những bệnh nhân bị viêm màng não do E rostratum, khuyến cáo liệu pháp điều trị kháng nấm tối thiểu 3 tháng, có thể đến 1 năm với những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh trung ương nặng (ví dụ như viêm màng nhện).((96. Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for clinicians. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn)) » Tuy nhiên, mặc dù thời gian liệu pháp tối ưu, có báo cáo về tình trạng tái phát viêm màng não do E rostratum sau khi các triệu chứng thuyên giảm và số lượng bạch cầu dịch não tủy trở về bình thường.((97. Smith RM, Tipple M, Chaudry MN, et al. Relapse of fungal meningitis associated with contaminated methylprednisolone. N Engl J Med. 2013 Jun 27;368(26):2535-6. Toàn văn Tóm lược)) » Có thể cần điều trị kháng nấm kéo dài với tái phát viêm màng não do nấm. Trong một số trường hợp (ví dụ như viêm màng não do coccidioides), có thể điều trị kháng nấm suốt đời, tùy theo tính chất nhiễm trùng, tần suất tái phát viêm màng não sau khi ngưng thuốc kháng nấm, mức độ nghiêm trọng của việc tổn thương thần kinh trung ương, và tình trạng miễn dịch của cá nhân. » Điều trị cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm.((96. Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for clinicians. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn))
Aspergillus	1	Voriconazole hoặc amphotericin-B » Voriconazole được xem là lựa chọn điều trị chính; dạng bào chế lipid của amphotericin-B được để dành cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với voriconazole.((98. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-60. Toàn văn Tóm lược)) Yêu cầu điều trị lâu dài theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng miễn dịch. Các lựa chọn sơ cấp » Voriconazole: 6 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong ngày 1, sau đó 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ, chuyển sang uống khi có cải thiện lâm sàng; 200 mg, uốngmỗi ngày hai lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » amphotericin B phức hợp với lipid: 5 mg/kg, đường tĩnh mạch mỗi ngày một lần
	thêm	Cắt lọc các xoang quanh mũi » Phẫu thuật cắt lọc nhiễm trùng nấm ở mũi là yếu tố quyết định để có kết quả điều trị thành công.
Mucormycosal	1	Amphotericin-B » Liposomal amphotericin-B có hiệu quả hơn dạng bào chế lipid trong điều trị bệnh thần kinh trung ương, là thuốc điều trị bậc 1 trong mucormycosis thần kinh trung ương, với dạng bào chế lipid là thuốc thay thế bậc 2.((99. Dan M. Mucormycosis of the head and neck. Curr Infect Dis Rep. 2011 Apr;13(2):123-31. Tóm lược)) Tiếp tục điều trị cho đến khi các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng thuyên giảm.((99. Dan M. Mucormycosis of the head and neck. Curr Infect Dis Rep. 2011 Apr;13(2):123-31. Tóm lược)) Các lựa chọn sơ cấp » amphotericin B dạng nhũ dịch: 3-5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần; có báo cáo tăng liều lên 10 mg/kg/ngày nếu không đáp ứng với liều ban đầu HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » amphotericin B phức hợp với lipid: 5 mg/kg, đường tĩnh mạch mỗi ngày một lần
	thêm	Cắt lọc các xoang quanh mũi » Phẫu thuật cắt lọc nhiễm trùng nấm ở mũi là yếu tố quyết định để có kết quả điều trị thành công.

Giai đoạn đầu

Sertraline

Sertraline (thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc), mà trước đây cho thấy có hoạt tính in vivo và in vitro chống lại cryptococcus, liên quan đến độ thanh thải dịch não tủy cryptococcus nhanh hơn và tỷ lệ hội chứng viêm phục hồi miễn dịch và tỉ lệ tái phát thấp hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV.((103. Rhein J, Morawski BM, Hullsiek KH, et al; ASTRO-CM Study Team. Efficacy of adjunctive sertraline for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis: an open-label dose-ranging study. Lancet Infect Dis. 2016 Jul;16(7):809-18. Toàn văn Tóm lược))

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Viêm màng não do cryptococcus

• Bệnh nhân hồi phục sau viêm màng não do cryptococcus cần theo dõi cẩn thận các triệu chứng tái phát.
• Bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm HIV cần tiếp tục điều trị ARV. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV chưa từng được điều trị gần đây mà được chẩn đoán viêm màng não do cryptococcal, việc trì hoãn điều trị ARV trong 5 tuần có liên quan đến cải thiện khả năng sống so với khi điều trị ban đầu 1 đến 2 tuần, nhất là những bệnh có ít bạch cầu trong dịch não tủy.((86. Boulware DR, Meya DB, Muzoora C, et al; COAT Trial Team. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2487-98. Toàn văn Tóm lược))
• Ở gần 1/8 số bệnh nhân, điều trị viêm màng não do cryptococcus ở bệnh nhân HIV thường là biến chứng của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.((17. Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIVassociated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. Toàn văn Tóm lược))

Viêm màng não do nấm histoplasma:((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))

• Cần làm lại dịch não tủy (CSF) sau 1 tháng, khi thay thế amphotericin-B bằng thuốc kháng nấm azole, và trong 1 năm, và nếu thất bại hoặc nghi ngờ tái phát.
• Cần tiếp tục điều trị cho đến khi không còn các bất thường ở CSF và kháng nguyên CSF (kháng nguyên huyết thanh và nước tiểu nếu kết quả ban đầu dương tính) âm tính.
• Có thể lặp lại kháng nguyên trong huyết thanh và nước tiểu, nếu ban đầu dương tính, vào 2 tuần, 1 tháng, và sau đó 3 tháng trong khi trị liệu và trong ít nhất 6 tháng sau khi chấm dứt điểu trị.
• Cũng cần đo mức kháng nguyên cho những bệnh nhân điều trị không thành công hoặc nghi ngờ tái phát.

Viêm màng não do coccidioides:((10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược))

• Ban đầu lặp lại xét nghiệm CSF mỗi tháng.
• Nếu đáp ứng tốt, lặp lại CSF 3 tháng một lần trong suốt đời.
• Các kháng thể cố định bổ thể trong huyết thanh và CSF giảm nếu điều trị thành công.

Viêm màng não do nấm Candida:((64. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. Toàn văn Tóm lược))

• Do tỷ lệ tái phát cao trong viêm màng não do candida, phải điều trị thuốc kháng nấm trong ít nhất 4 tuần sau khi các triệu chứng và dấu hiệu thuyên giảm.
• Tất cả kết quả xét nghiệm CSF và chụp x-quang cũng cần bình thường trươc khi ngưng liệu pháp kháng nấm.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Cần tư vấn cho tất cả các bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị duy trì kháng nấm và đề nghị thông báo về bất kỳ triệu chứng tái phát nào. Cần thông báo cho bệnh nhân về việc cần theo dõi đáp ứng bằng xét nghiệm máu và dịch não tủy và khả năng tái phát.

Cần cảnh báo cho bệnh nhân nhiễm HIV đã được điều trị viêm màng não do cryptococcus về khả năng tái phát hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch do cryptococcus (CM-IRIS), thường trong 1 đến 2 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV.

Cần tư vấn cho bệnh nhân được điều trị viêm màng não do coccidioides rằng điều trị và theo dõi là công việc suốt đời, và nguy cơ tái phát cao nếu ngưng hoặc gián đoạn điều trị.

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Thiếu máu, rối loạn chất điện giải, và độc thận thứ phát do điều trị amphotericin-B.	Ngắn hạn	Cao
Bệnh nhân thường bị thiếu máu, giảm kali máu, giảm magiê máu, và độc thận có thể đảo ngược. Bệnh nhân có Hb nền thấp có thể cần truyền máu nếu họ bị thiếu máu nặng hoặc có triệu chứng. Để giảm thiểu tính độc hại cho thận liên quan đến amphotericin-B, bệnh nhân cần được bù dịch trước với tiêm tĩnh mạch nước muối sinh lý, trừ khi chống chỉ định.((100. Branch RA. Prevention of amphotericin B-induced renal impairment. A review on the use of sodium supplementation. Arch Intern Med. 1988 Nov;148(11):2389-94. Tóm lược)) Bệnh nhân thường yêu cầu bổ sung kali và magiê trong khi dùng amphotericin-B.
Nhiễm nấm histoplasma	Ngắn hạn	Thấp
Nhiễm nấm histoplasma là tổn thương não hoặc tủy sống khu trú. Có thể xảy ra liên quan đến viêm màng não do Histoplasma, mà điều trị như đối với viêm màng não. Không khuyến cáo phẫu thuật. Nếu phát hiện bằng kết quả phân lập ở bệnh nhân khỏe mạnh không bị viêm màng não hoặc nhiễm trùng toàn thân, có thể rút ngắn thời gian dùng amphotericin-B.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))
Di chứng thần kinh (ví dụ như điếc)	Dài hạn	Cao
15% đến 30% bệnh nhân hồi phục từ viêm màng não do candida có di chứng thần kinh nghiêm trọng, nhất là trẻ em.((38. Fernandez M, Moylett EH, Noyola DE, et al. Candidal meningitis in neonates: a 10-year review. Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):458-63. Toàn văn Tóm lược)) ((109. Buchs S, Pfister P. Candida meningitis. Course, prognosis and mortality before and after introduction of the new antimycotics. Mykosen. 1983 Feb;26(2):73-81. Tóm lược)) ((110. Porter SD, Noble MA, Rennie R. A single strain of Candida albicans associated with separate episodes of fungemia and meningitis. J Clin Microbiol. 1996 Jul;34(7):1813-4. Toàn văn Tóm lược))
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch do cryptococcus (CM-IRIS) sau khi bắt đầu điều trị ARV (ART)	Dài hạn	Trung bình
Từ 6% đến 30% bệnh nhân có thể bị CM-IRIS trung bình 1 đến 2 tháng sau khi bắt đầu ART. Các triệu chứng gồm đau đầu, sốt, hạch to, và tăng áp lực CSF. Cần ngưng ART. Cần kiểm tra CSF để đo áp lực (có thể cần điều trị bằng chuỗi chọc dịch não tủy) và loại trừ nhiễm trùng hoạt tính liên tục và các chẩn đoán khác. Có thể xem xét corticosteroids ngắn hạn ở bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng.((112. Shelburne SA 3rd, Darcourt J, White AC Jr, et al. The role of immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS-related Cryptococcus neoformans disease in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005 Apr 1;40(7):1049-52. Toàn văn Tóm lược)) ((113. Lortholary O, Sitbon K, Dromer F; French Cryptococcosis Study Group. Evidence for human immunodeficiency virus and Cryptococcus neoformans interactions in the pro-inflammatory and anti-inflammatory responses in blood during AIDS-associated cryptococcosis. Clin Microbiol Infect. 2005 Apr;11(4):296-300. Toàn văn Tóm lược)) ((114. Lawn SD, Bekker LG, Myer L, et al. Cryptococcocal immune reconstitution disease: a major cause of early mortality in a South African antiretroviral programme. AIDS. 2005 Nov 18;19(17):2050-52. Tóm lược))
Tăng áp lực nội sọ	Biến thiên	Cao
Tăng ap lực nội sọ trong viêm màng não do cryptococcus có thể xảy ra do giảm tái hấp thu dịch não tủy (CSF) ở nhung mao màng nhện. Cần chọc dịch não tủy nhiều ngày ở bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng,((66. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322. Toàn văn Tóm lược)) với dẫn lưu CSF lên đến 30 mL, để kiểm soát áp lực. Nếu áp lực vẫn cao mặc dù chọc dịch não tủy hàng ngày, có thể xem xét dẫn lưu não tủy tạm thời hoặc đặt shunt não thất ổ bụng.((88. Macsween KF, Bicanic T, Brouwer AE, et al. Lumbar drainage for control of cerebrospinal fluid pressure in cryptococcal meningitis: case report and review. J Infect. 2005 Nov;51(4):e221-4. Tóm lược))
Nhồi máu não	Biến thiên	Trung bình
Viêm mạch thứ phát do quá trình viêm trong nhiễm nấm coccidioides có thể dẫn đến nhồi máu. Một số (không phải tất cả) chuyên gia ủng hộ bổ sung corticosteroid liều cao, ngắn hạn.((10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược))
Viêm màng nhện tủy sống	Biến thiên	Trung bình
Viêm màng nhện tủy sống, gây đau lưng, liệt hai chân, và bí tiểu, có thể xảy ra như là một biến chứng của tiêm nội tủy và do đó cần ngưng liệu pháp này. Biến chứng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân được điều trị với fluconazole. Viêm màng nhện tủy sống hiếm khi gây biến chứng cho viêm màng não do nấm cryptococcus không liên quan đến HIV.((111. Panackal AA, Komori M, Kosa P, et al. Spinal arachnoiditis as a complication of cryptococcal meningoencephalitis in non-HIV previously healthy adults. Clin Infect Dis. 2017 Feb 1;64(3):275-83. Tóm lược))
Não úng thủy	Biến thiên	Trung bình
Não úng thủy, thứ phát do tắc nghẽn CSF do đáp ứng viêm với nhiễm trùng, là biến chứng thường gặp nhất của viêm màng não do coccidioides và thường phải đặt shunt. Não úng thủy thỉnh thoảng gây biến chứng viêm màng não do Histoplasma và yêu cầu phải phẫu thuật thần kinh để xem xét đặt dẫn lưu não thất.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược)) Lý tưởng là điều trị cho bệnh nhân 2 tuần amphotericin-B để giảm khả năng vi sinh vật cư trú trong shunt mới. Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân được đặt shunt vể tái phát. Trong trường hợp tái phát, cần xem xét lấy shunt và thay thế.
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS)	Biến thiên	Thấp
IRIS có thể gây biến chứng viêm màng não do nấm liên quan đến nhiễm HIV khi bắt đầu điều trị ARV (HAART). Nó có thể gây suy giảm thần kinh đột ngột bất thường((115. Berkeley JL, Nath A, Pardo CA. Fatal immune reconstitution inflammatory syndrome with human immunodeficiency virus infection and Candida meningitis: case report and review of the literature. J Neurovirol. 2008 May;14(3):267-76. Tóm lược))

Tiên lượng

Viêm màng não do cryptococcus

Dấu ấn quan trọng nhất của tiên lượng kém trong viêm màng não do cryptococcus liên quan đến HIV là thay đổi tâm lý và tải lượng vi sinh vật cao, được xác định bằng nuôi cấy dịch não tủy (CSF) định lượng (CSF) hoặc hiệu giá kháng thể kháng nguyên trong dịch não tủy.((75. Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W, et al. Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis: a randomised trial. Lancet. 2004 May 29;363(9423):1764-7. Tóm lược)) Số lượng bạch cầu CSF thấp và áp lực CSF mở tăng cũng liên quan đến kết quả điều trị kém. Tỷ lệ tử vong trong viêm màng não do cryptococcus không liên quan đến HIV có liên quan đến suy thận mạn tính, suy gan, hoặc bệnh máu ác tính, cũng như không đau đầu và trạng thái tâm lý thay đổi.((54. Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):690-9. Toàn văn Tóm lược))

Tỷ lệ tử vong do viêm màng não do cryptococcal vẫn cao; trong một nghiên cứu lớn gần đây của Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong sau 10 tuần khoảng 10%.((53. van der Horst C, Saag MS, Cloud GA, et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1997 Jul 3;337(1):15-21. Toàn văn Tóm lược)) Trong các nghiên cứu ít chọn lọc hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn, lên đến 26. Tỷ lệ tử vong sau 10 tuần theo ghi nhận từ Châu Phi và Châu Á là 20% đến 40%, trong đó có điều trị amphotericin-B.((75. Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W, et al. Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis: a randomised trial. Lancet. 2004 May 29;363(9423):1764-7. Tóm lược)) ((104. Kambugu AD, Kamya M, Mayanja-Kizza H, et al. The high mortality of HIV associated Cryptococcal meningitis despite high dose amphotericin B therapy in Uganda. 41st Annual Meeting of The Infectious Diseases Society of America. San Diego, 2003. Abstract 629.)) ((105. Imwidthaya P, Poungvarin N. Cryptococcosis in AIDS. Postgrad Med J. 2000 Feb;76(892):85-8. Tóm lược)) Viêm màng não do cryptococcus vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV, đáng kể là ở Thái Lan, Uganda, Malawi, và Nam Phi, với nguy cơ tử vong ước tính là 17% sau 2 tuần và 34% sau 10 tuần.((17. Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIVassociated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. Toàn văn Tóm lược)) Di chứng tâm thần kinh mạn tính thường gặp sau khi viêm màng não do cryptococcal và có liên quan đến thay đổi các thông số phim chụp sọ não.((106. Lu CH, Chen HL, Chang WN, et al. Assessing the chronic neuropsychologic sequelae of human immunodeficiency virus-negative cryptococcal meningitis by using diffusion tensor imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Aug;32(7):1333-9. Toàn văn Tóm lược))

Viêm màng não do nấm histoplasma

Khoảng 20% bệnh nhân thất bại với điều trị ban đầu, và 40% có thể tái phát.((28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược))

Viêm màng não do coccidioidomycosis

Mặc dù có những cải tiến về thuốc kháng nấm, tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm màng não do coccidioides vẫn cao, với tỷ lệ tử vong hiện nay khoảng 30%.((10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược)) Do có nguy cơ tái phát cao nếu ngưng liệu pháp, cần điều trị suốt đời.((107. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Is it ever safe to stop azole therapy for Coccidioides immitis meningitis? Ann Intern Med. 1996 Feb 1;124(3):305-10. Tóm lược))

Viêm màng não do nấm Candida

Tiên lượng viêm màng não do candida tùy theo nhóm nguy cơ, và tỷ lệ tử vong có thể thay đổi từ khoảng 10% ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh((43. Nguyen MH, Yu VL. Meningitis caused by Candida species: an emerging problem in neurosurgical patients. Clin Infect Dis. 1995 Aug;21(2):323-7. Tóm lược)) khoảng 30% bệnh nhân nhiễm HIV.((57. Casado JL, Quereda C, Oliva J, et al. Candidal meningitis in HIV-infected patients: analysis of 14 cases. Clin Infect Dis. 1997 Sep;25(3):673-6. Tóm lược)) Trẻ nhũ nhi sinh non bị viêm màng não do candida có tỷ lệ tử vong và khuyết tật phát triển thần kinh cao so với các nhóm chứng: 60% so với 28%.((108. Lee BE, Cheung PY, Robinson JL, et al. Comparative study of mortality and morbidity in premature infants (birth weight <1,250 g) with candidaemia or candidal meningitis. Clin Infect Dis. 1998 Sep;27(3):559-65. Tóm lược))

Viêm màng não do nấm aspergillus

Khó chẩn đoán viêm màng não do aspergillus, với khả năng tử vong chung gần 70%; khả năng sống cao hơn ở bệnh nhân có sức đề kháng bình thường khi.((48. Antinori S, Corbellino M, Meroni L, et al. Aspergillus meningitis: a rare clinical manifestation of central nervous system aspergillosis – case report and review of 92 cases. J Infect. 2013 Mar;66(3):218-38. Tóm lược))

Hướng dẫn

Hướng dẫn chẩn đoán

Quốc tế

Guidelines for the diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIVinfected adults, adolescents and children Nhà xuất bản: World Health Organization Xuất bản lần cuối: 2018

Bắc Mỹ

2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America Xuất bản lần cuối: 2016

Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America Xuất bản lần cuối: 2016

Hướng dẫn điều trị

Quốc tế

Guidelines for the diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIVinfected adults, adolescents and children Nhà xuất bản: World Health Organization Xuất bản lần cuối: 2018

Bắc Mỹ

2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America Xuất bản lần cuối: 2016

Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America Xuất bản lần cuối: 2016

Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America Xuất bản lần cuối: 2016

Practice guidelines for the management of cryptococcal disease Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America Xuất bản lần cuối: 2010

Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America Xuất bản lần cuối: 2007

Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention; National Institutes for Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Xuất bản lần cuối: 2018

Điểm số bằng chứng

1. Risk of relapse of cryptococcal meningitis: there is poor-quality evidence from one RCT that fluconazole reduced relapses of successfully treated cryptococcal meningitis compared with itraconazole.((83. Saag MS, Cloud GA, Graybill JR, et al. A comparison of itraconazole versus fluconazole as maintenance therapy for AIDS-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 1999 Feb;28(2):291-6. Toàn văn Tóm lược))

Bằng chứng cấp độ C: Các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng thấp hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) có lỗi về phương pháp với <200 người tham gia.

Các bài báo chủ yếu

• Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược
• Beale MA, Sabiiti W, Robertson EJ, et al. Genotypic diversity is associated with clinical outcome and phenotype in cryptococcal meningitis across Southern Africa. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Jun 25;9(6):e0003847. Toàn văn Tóm lược
• Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIVassociated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. Toàn văn Tóm lược
• Chayakulkeeree M, Perfect JR. Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am. 2006 Sep;20(3):507-44. Tóm lược
• Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45:807-825. Toàn văn Tóm lược
• Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016 Sep 15;63(6):e112-46. Toàn văn Tóm lược
• Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. Toàn văn Tóm lược
• Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322. Toàn văn Tóm lược
• Müller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Apr;10(4):251-61. Tóm lược
• Yuanije Z, Jianghan C, Nan X, et al. Cryptococcal meningitis in immunocompetent children. Mycoses. 2012 Mar;55(2):168-71. Tóm lược
• Day JN, Chau TT, Wolbers M, et al. Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1291-1302. Toàn văn Tóm lược
• Boulware DR, Meya DB, Muzoora C, et al; COAT Trial Team. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2487-98. Toàn văn Tóm lược

Tài liệu tham khảo

1. Kravitz GR, Davies SF, Eckman MR, et al. Chronic blastomycotic meningitis. Am J Med. 1981 Sep;71(3):501-5. Tóm lược

2. Harley WB, Lomis M, Haas DW. Marked polymorphonuclear pleocytosis due to blastomycotic meningitis: a case report and review. Clin Infect Dis. 1994 May;18(5):816-8. Tóm lược

3. Scott EN, Kaufman L, Brown AC, et al. Serologic studies in the diagnosis and management of meningitis due to Sporothrix schenckii. N Engl J Med. 1987 Oct 8;317(15):935-40. Tóm lược

4. Salaki JS, Louria DB, Chmel H. Fungal and yeast infections of the central nervous system. A clinical review. Medicine (Baltimore). 1984 Mar;63(2):108-32. Tóm lược

5. Ellner JJ, Bennett JE. Chronic meningitis. Medicine (Baltimore). 1976 Sep;55(5):341-69. Tóm lược

6. Gottfredsson M, Perfect JR. Fungal meningitis. Semin Neurol. 2000;20(3):307-22. Tóm lược

7. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1):115-32. Toàn văn Tóm lược

8. Wheat LJ. Histoplasmosis: a review for clinicians from non-endemic areas. Mycoses. 2006;49:274-282. Tóm lược

9. Saubolle MA, McKellar PP, Sussland D. Epidemiologic, clinical and diagnostic aspects of coccidioidomycosis. J Clin Microbiol. 2007;45:26-30. Toàn văn Tóm lược

10. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):103-7. Toàn văn Tóm lược

11. Jenney A, Pandithage K, Fisher DA, et al. Cryptococcus infection in tropical Australia. J Clin Microbiol. 2004 Aug;42(8):3865-8. Toàn văn Tóm lược

12. MacDougall L, Kidd SE, Galanis E, et al. Spread of Cryptococcus gattii in British Columbia, Canada, and detection in the Pacific Northwest, USA. Emerg Infect Dis. 2007 Jan;13(1):42-50. Toàn văn Tóm lược

13. Beale MA, Sabiiti W, Robertson EJ, et al. Genotypic diversity is associated with clinical outcome and phenotype in cryptococcal meningitis across Southern Africa. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Jun 25;9(6):e0003847. Toàn văn Tóm lược

14. Mirza SA, Phelan M, Rimland D, et al. The changing epidemiology of cryptococcosis: an update from populationbased active surveillance in 2 large metropolitan areas, 1992-2000. Clin Infect Dis. 2003 Mar 15;36(6):789-94. Toàn văn Tóm lược

15. Holmes CB, Losina E, Walensky RP, et al. Review of human immunodeficiency virus type 1-related opportunistic infections in sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis. 2003 Mar 1;36(5):652-62. Toàn văn Tóm lược

16. Chariyalertsak S, Sirisanthana T, Saengwonloey O, et al. Clinical presentation and risk behaviours of patients with acquired immunodeficiency syndrome in Thailand, 1994-1998: regional variation and temporal trends. Clin Infect Dis. 2001 Mar 15;32(6):955-62. Toàn văn Tóm lược

17. Jarvis JN, Bicanic T, Loyse A, et al. Determinants of mortality in a combined cohort of 501 patients with HIVassociated cryptococcal meningitis: implications for improving outcomes. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):736-45. Toàn văn Tóm lược

18. Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-81. Tóm lược

19. Hakim JG, Gangaidzo IT, Heyderman RS, et al. Impact of HIV infection on meningitis in Harare: a prospective study of 406 predominantly adult patients. AIDS. 2000 Jul 7;14(10):1401-7. Tóm lược

20. Gordon SB, Walsh AL, Chaponda M, et al. Bacterial meningitis in Malawian adults: pneumococcal disease is common, severe and seasonal. Clin Infect Dis. 2000 Jul;31(1):53-7. Toàn văn Tóm lược

21. Fang W, Zhang L, Liu J, et al. Tuberculosis/cryptococcosis co-infection in China between 1965 and 2016. Emerg Microbes Infect. 2017 Aug 23;6(8):e73. Toàn văn Tóm lược

22. Hajjeh RA, Conn LA, Stephens DS, et al. Cryptococcosis: population-based multistate active surveillance and risk factors in human immunodeficiency virus-infected persons. J Infect Dis. 1999 Feb;179(2):449-54. Toàn văn Tóm lược

23. Safdieh JE, Mead PA, Sepkowitz KA, et al. Bacterial and fungal meningitis in patients with cancer. Neurology. 2008 Mar 18;70(12):943-7. Tóm lược

24. Schmalzle SA, Buchwald UK, Gilliam BL, et al. Cryptococcus neoformans infection in malignancy. Mycoses. 2016 Sep;59(9):542-52. Tóm lược

25. MacDougall L, Fyfe M. Emergence of Cryptococcus gattii in a novel environment provides clues to its incubation period. J Clin Microbiol. 2006 May;44(5):1851-2. Toàn văn Tóm lược

26. Hoang LM, Maguire JA, Doyle P, et al. Cryptococcus neoformans infections at Vancouver Hospital and Health Sciences Centre (1997-2002): epidemiology, microbiology and histopathology. J Med Microbiol. 2004 Sep;53(Pt 9):935-40. Toàn văn Tóm lược

27. Edwards LB, Acquaviva FA, Livesay VT, et al. An atlas of sensitivity to tuberculin, PPD-B, and histoplasmin in the United States. Annu Rev Respir Dis. 1969 Apr;99(4):Suppl:1-132. Tóm lược

28. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):844-52. Toàn văn Tóm lược

29. Chiller TM, Galgani JN, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2003 Mar;17(1):41-57. Tóm lược

30. DiCaudo DJ. Coccidioidomycosis: a review and update. J Am Acad Dermatol. 2006 Dec;55(6):929-42. Tóm lược

31. Centers for Disease Control and Prevention. Coccidioidomycosis – Arizona, 1990-1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996 Dec 13;45(49):1069-73. Toàn văn Tóm lược

32. Ampel NM, Mosley DG, England B, et al. Coccidioidomycosis in Arizona: increase in incidence from 1990 to 1995. Clin Infect Dis. 1998 Dec;27(6):1528-30. Tóm lược

33. Centers for Disease Control and Prevention. Increase in coccidioidomycosis – Arizona, 1998-2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003 Feb 14;52(6):109-12. Toàn văn Tóm lược

34. Ampel MA. Coccidiodomycosis in persons infected with HIV type 1. Clin Infect Dis. 2005;41:1174-1178. Toàn văn Tóm lược

35. Ampel NM, Dols CL, Galgiani JN. Coccidioidomycosis during human immunodeficiency virus infection: results of a prospective study in a coccidioidal endemic area. Am J Med. 1993 Mar;94(3):235-40. Tóm lược

36. Olmedo Diaz I, Pallas Alonso CR, Miralles Molina M, et al. Neonatal meningitis: study of 56 cases [in Spanish]. An Esp Pediatr. 1997 Feb;46(2):189-94. Tóm lược

37. Buchs S. Candida meningitis: a growing threat to premature and fullterm infants. Pediatr Infect Dis. 1985 MarApr;4(2):122-3. Tóm lược

38. Fernandez M, Moylett EH, Noyola DE, et al. Candidal meningitis in neonates: a 10-year review. Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):458-63. Toàn văn Tóm lược

39. Lipton SA, Hickey WF, Morris JH, et al. Candidal infection in the central nervous system. Am J Med. 1984 Jan;76(1):101-8. Tóm lược

40. Voice RA, Bradley SF, Sangeorzan JA, et al. Chronic candidal meningitis: an uncommon manifestation of candidiasis. Clin Infect Dis. 1994 Jul;19(1):60-66. Tóm lược

41. Chiou CC, Wong TT, Lin HH, et al. Fungal infection of ventriculoperitoneal shunts in children. Clin Infect Dis. 1994 Dec;19(6):1049-53. Tóm lược

42. Sánchez-Portocarrero J, Martin-Rabadán P, Saldaña CJ, et al. Candida cerebrospinal fluid shunt infection. Report of two new cases and review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis. 1994 Sep;20(1):33-40. Tóm lược

43. Nguyen MH, Yu VL. Meningitis caused by Candida species: an emerging problem in neurosurgical patients. Clin Infect Dis. 1995 Aug;21(2):323-7. Tóm lược

44. Kainer MA, Reagan DR, Nguyen DB, et al; Tennessee Fungal Meningitis Investigation Team. Fungal infections associated with contaminated methylprednisolone in Tennessee. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2194-2203. Toàn văn Tóm lược

45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections – case count. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn

46. Chayakulkeeree M, Perfect JR. Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am. 2006 Sep;20(3):507-44. Tóm lược

47. Sánchez-Portocarrero J, Pérez-Cecilia E, Corral O, et al. The central nervous system and infection by Candida species. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000 Jul;37(3):169-79. Tóm lược

48. Antinori S, Corbellino M, Meroni L, et al. Aspergillus meningitis: a rare clinical manifestation of central nervous system aspergillosis – case report and review of 92 cases. J Infect. 2013 Mar;66(3):218-38. Tóm lược

49. Harrison TS, Levitz SM. Immunology. In: Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Clinical mycology. New York, NY: Churchill Livingstone; 2003.

50. Garcia-Hermoso D, Janbon G, Dromer F. Epidemiological evidence for dormant Cryptococcus neoformans infection. J Clin Microbiol. 1999 Oct;37(10):3204-9. Toàn văn Tóm lược

51. Casadevall A, Steenbergen JN, Nosanchuk JD. ‘Ready made’ virulence and ‘dual use’ virulence factors in pathogenic environmental fungi – the Cryptococcus neoformans paradigm. Curr Opin Microbiol. 2003 Aug;6(4):332-7. Tóm lược

52. McKinsey DS, Spiegel RA, Hutwagner L, et al. Prospective study of histoplasmosis in patients infected with human immunodeficiency virus: incidence, risk factors, and pathophysiology. Clin Infect Dis. 1997 Jun;24(6):1195-1203. Tóm lược

53. van der Horst C, Saag MS, Cloud GA, et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1997 Jul 3;337(1):15-21. Toàn văn Tóm lược

54. Pappas PG, Perfect JR, Cloud GA, et al. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients in the era of effective azole therapy. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):690-9. Toàn văn Tóm lược

55. Einstein HE, Johnson RH. Coccidioidomycosis: new aspects of epidemiology and therapy. Clin Infect Dis. 1993 Mar;16(3):349-54. Tóm lược

56. Crum NF, Lederman ER, Stafford CM, et al. Coccidioidomycosis: a descriptive survey of a reemerging disease. Clinical characteristics and current controversies. Medicine (Baltimore). 2004;83:149-175. Tóm lược

57. Casado JL, Quereda C, Oliva J, et al. Candidal meningitis in HIV-infected patients: analysis of 14 cases. Clin Infect Dis. 1997 Sep;25(3):673-6. Tóm lược

58. del Pozo MM, Bermejo F, Molina JA, et al. Chronic neutrophilic meningitis caused by Candida albicans. Neurologia. 1998 Aug-Sep;13(7):362-6. Tóm lược

59. Chang LW, Phipps WT, Kennedy GE, et al. Antifungal interventions for the primary prevention of cryptococcal disease in adults with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004773. Toàn văn Tóm lược

60. Sawadogo S, Makumbi B, Purfield A, et al. Estimated prevalence of Cryptococcus antigenemia (CrAg) among HIVinfected adults with advanced immunosuppression in Namibia justifies routine screening and preemptive treatment. PLoS One. 2016 Oct 19;11(10):e0161830. Toàn văn Tóm lược

61. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45:807-825. Toàn văn Tóm lược

62. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016 Sep 15;63(6):e112-46. Toàn văn Tóm lược

63. Woods CW, McRill C, Plikaytis BD, et al. Coccidioidomycosis in human immunodeficiency virus-infected persons in Arizona, 1994-1997: incidence, risk factors, and prevention. J Infect Dis. 2000 Apr;181(4):1428-34. Toàn văn Tóm lược

64. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. Toàn văn Tóm lược

65. Blyth CC, Barzi F, Hale K, Isaacs D. Chemoprophylaxis of neonatal fungal infections in very low birthweight infants: efficacy and safety of fluconazole and nystatin. J Paediatr Child Health. 2012 Sep;48(9):846-51. Tóm lược

66. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322. Toàn văn Tóm lược

67. Müller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Apr;10(4):251-61. Tóm lược

68. Bayer AS, Edwards JE, Seidel JS, et al. Candida meningitis. Report of seven cases and review of the English literature. Medicine (Baltimore). 1976 Nov;55(6):477-86. Tóm lược

69. Yuanije Z, Jianghan C, Nan X, et al. Cryptococcal meningitis in immunocompetent children. Mycoses. 2012 Mar;55(2):168-71. Tóm lược

70. Ashbee HR, Evans EG, Viviani MA, et al. Histoplasmosis in Europe: report on an epidemiological survey from the European Confederation of Medical Mycology Working Group. Med Mycol. 2008 Feb;46(1):57-65. Tóm lược

71. Sharma P, Mukherjee A, Karunanithi S, et al. Potential role of 18F-FDG PET/CT in patients with fungal infections. AJR Am J Roentgenol. 2014 Jul;203(1):180-89. Tóm lược

72. Chong GM, Maertens JA, Lagrou K, et al. Diagnostic performance of galactomannan antigen testing in cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol. 2016 Feb;54(2):428-31. Toàn văn Tóm lược

73. Garber S, Penar P. Treatment of indolent, nonencapsulated cryptococcal meningitis associated with hydrocephalus. Clin Pract. 2012 Jan 27;2(1):e22. Toàn văn Tóm lược

74. Litvintseva AP, Lindsley MD, Gade L, et al. Utility of (1-3)-beta-D-glucan testing for diagnostics and monitoring response to treatment during the multistate outbreak of fungal meningitis and other infections. Clin Infect Dis. 2014 Mar;58(5):622-30. Tóm lược

75. Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W, et al. Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis: a randomised trial. Lancet. 2004 May 29;363(9423):1764-7. Tóm lược

76. Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for laboratories. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn

77. Steiner I, Schmutzhard E, Sellner J, et al; European Federation of Neurological Sciences; European Neurologic Society. EFNS-ENS guidelines for the use of PCR technology for the diagnosis of infections of the nervous system. Eur J Neurol. 2012 Oct;19(10):1278-91. Tóm lược

78. Thwaites GE, Caws M, Chau TT, et al. Comparison of conventional bacteriology with nucleic acid amplification (amplified mycobacterium direct test) for diagnosis of tuberculous meningitis before and after inception of antituberculosis chemotherapy. J Clin Microbiol. 2004 Mar;42(3):996-1002. Toàn văn Tóm lược

79. Hamill RJ, Sobel JD, El-Sadr W, et al. Comparison of 2 doses of liposomal amphotericin B and conventional amphotericin B deoxycholate for treatment of AIDS-associated acute cryptococcal meningitis: a randomized, double-blind clinical trial of efficacy and safety. Clin Infect Dis. 2010 Jul 15;51(2):225-32. Toàn văn Tóm lược

80. Day JN, Chau TT, Wolbers M, et al. Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1291-1302. Toàn văn Tóm lược

81. Beardsley J, Wolbers M, Kibengo FM, et al; CryptoDex Investigators. Adjunctive dexamethasone in HIV-associated cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2016 Feb 11;374(6):542-54. Toàn văn Tóm lược

82. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Mar 2018 [internet publication]. Toàn văn

83. Saag MS, Cloud GA, Graybill JR, et al. A comparison of itraconazole versus fluconazole as maintenance therapy for AIDS-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 1999 Feb;28(2):291-6. Toàn văn Tóm lược

84. Powderly WG, Saag MS, Cloud GA, et al. A controlled trial of fluconazole or amphotericin B to prevent relapse of cryptococcal meningitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1992 Mar 19;326(12):793-8. Tóm lược

85. Mdodo R, Moser SA, Jaoko W, et al. Antifungal susceptibilities of Cryptococcus neoformans cerebrospinal fluid isolates from AIDS patients in Kenya. Mycoses. 2011 Sep;54(5):e438-42. Tóm lược

86. Boulware DR, Meya DB, Muzoora C, et al; COAT Trial Team. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2487-98. Toàn văn Tóm lược

87. Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54. Toàn văn Tóm lược

88. Macsween KF, Bicanic T, Brouwer AE, et al. Lumbar drainage for control of cerebrospinal fluid pressure in cryptococcal meningitis: case report and review. J Infect. 2005 Nov;51(4):e221-4. Tóm lược

89. Johnson PC, Wheat LJ, Cloud GA, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Safety and efficacy of liposomal amphotericin B compared with conventional amphotericin B for induction therapy of histoplasmosis in patients with AIDS. Ann Intern Med. 2002;137:105-109. Toàn văn Tóm lược

90. Groll AH, Giri N, Petraitis V, et al. Comparative efficacy and distribution of lipid formulations of amphotericin B in experimental Candida albicans infection of the central nervous system. J Infect Dis. 2000 Jul;182(1):274-82. Toàn văn Tóm lược

91. Goldman M, Zackin R, Fichtenbaum CJ, et al. Safety of discontinuation of maintenance therapy for disseminated histoplasmosis after immunologic response to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2004;38:1485-1489. Toàn văn Tóm lược

92. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Fluconazole therapy for coccidioidal meningitis. The NIAID-Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 1993 Jul 1;119(1):28-35. Tóm lược

93. Restrepo A, Tobón A, Clark B, et al. Salvage treatment of histoplasmosis with posaconazole. J Infect. 2007 Apr;54(4):319-27. Tóm lược

94. Cortez KJ, Walsh TJ, Bennett JE. Successful treatment of coccidioidal meningitis with voriconazole. Clin Infect Dis. 2003 Jun 15;36(12):1619-22. Toàn văn Tóm lược

95. Proia LA, Tenorio AR. Successful use of voriconazole for treatment of Coccidioides meningitis. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun;48(6):2341. Toàn văn Tóm lược

96. Centers for Disease Control and Prevention. Multistate outbreak of fungal meningitis and other infections: resources for clinicians. Oct 2015 [internet publication]. Toàn văn

97. Smith RM, Tipple M, Chaudry MN, et al. Relapse of fungal meningitis associated with contaminated methylprednisolone. N Engl J Med. 2013 Jun 27;368(26):2535-6. Toàn văn Tóm lược

98. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-60. Toàn văn Tóm lược

99. Dan M. Mucormycosis of the head and neck. Curr Infect Dis Rep. 2011 Apr;13(2):123-31. Tóm lược

100. Branch RA. Prevention of amphotericin B-induced renal impairment. A review on the use of sodium supplementation. Arch Intern Med. 1988 Nov;148(11):2389-94. Tóm lược

101. Bicanic T, Wood R, Meintjes G, et al. High-dose amphotericin B with flucytosine for the treatment of cryptococcal meningitis in HIV-infected patients: a randomized trial. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):123-30. Toàn văn Tóm lược

102. Stevens DA, Shatsky SA. Intrathecal amphotericin in the management of coccidioidal meningitis. Semin Respir Infect. 2001 Dec;16(4):263-9. Tóm lược

103. Rhein J, Morawski BM, Hullsiek KH, et al; ASTRO-CM Study Team. Efficacy of adjunctive sertraline for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis: an open-label dose-ranging study. Lancet Infect Dis. 2016 Jul;16(7):809-18. Toàn văn Tóm lược

104. Kambugu AD, Kamya M, Mayanja-Kizza H, et al. The high mortality of HIV associated Cryptococcal meningitis despite high dose amphotericin B therapy  in Uganda. 41st Annual Meeting of The Infectious Diseases Society of America. San Diego, 2003. Abstract 629.

105. Imwidthaya P, Poungvarin N. Cryptococcosis in AIDS. Postgrad Med J. 2000 Feb;76(892):85-8. Tóm lược

106. Lu CH, Chen HL, Chang WN, et al. Assessing the chronic neuropsychologic sequelae of human immunodeficiency virus-negative cryptococcal meningitis by using diffusion tensor imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Aug;32(7):1333-9. Toàn văn Tóm lược

107. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Is it ever safe to stop azole therapy for Coccidioides immitis meningitis? Ann Intern Med. 1996 Feb 1;124(3):305-10. Tóm lược

108. Lee BE, Cheung PY, Robinson JL, et al. Comparative study of mortality and morbidity in premature infants (birth weight <1,250 g) with candidaemia or candidal meningitis. Clin Infect Dis. 1998 Sep;27(3):559-65. Tóm lược

109. Buchs S, Pfister P. Candida meningitis. Course, prognosis and mortality before and after introduction of the new antimycotics. Mykosen. 1983 Feb;26(2):73-81. Tóm lược

110. Porter SD, Noble MA, Rennie R. A single strain of Candida albicans associated with separate episodes of fungemia and meningitis. J Clin Microbiol. 1996 Jul;34(7):1813-4. Toàn văn Tóm lược

111. Panackal AA, Komori M, Kosa P, et al. Spinal arachnoiditis as a complication of cryptococcal meningoencephalitis in non-HIV previously healthy adults. Clin Infect Dis. 2017 Feb 1;64(3):275-83. Tóm lược

112. Shelburne SA 3rd, Darcourt J, White AC Jr, et al. The role of immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS-related Cryptococcus neoformans disease in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005 Apr 1;40(7):1049-52. Toàn văn Tóm lược

113. Lortholary O, Sitbon K, Dromer F; French Cryptococcosis Study Group. Evidence for human immunodeficiency virus and Cryptococcus neoformans interactions in the pro-inflammatory and anti-inflammatory responses in blood during AIDS-associated cryptococcosis. Clin Microbiol Infect. 2005 Apr;11(4):296-300. Toàn văn Tóm lược

114. Lawn SD, Bekker LG, Myer L, et al. Cryptococcocal immune reconstitution disease: a major cause of early mortality in a South African antiretroviral programme. AIDS. 2005 Nov 18;19(17):2050-52. Tóm lược

115. Berkeley JL, Nath A, Pardo CA. Fatal immune reconstitution inflammatory syndrome with human immunodeficiency virus infection and Candida meningitis: case report and review of the literature. J Neurovirol. 2008 May;14(3):267-76. Tóm lược

Hình ảnh

Xem thêm:

Viêm màng ngoài tim theo BMJ.

Viêm màng não vi khuẩn theo phân tích của BMJ.

Tràn khí màng phổi theo BMJ.

Suy tim sung huyết mạn tính theo BMJ.