Đại cương về bệnh lý hệ tiết niệu

Sơ đồ hệ tiết niệu và các bệnh hệ tiết niệu thường gặp

Tác giả: PGS.TS. Lê Thị Luyến, TS.BS. Lê Thị Hằng,

TS.BS. Nguyễn Thị Hương Giang, ThS.BS. Phan Thị Tố Như, ThS.BS. Trần Thị Thanh Huyền

Bài viết Đại cương về bệnh lý hệ tiết niệu được trích trong chương 5 sách Bệnh học (tái bản lần thứ hai năm 2021, có sửa chữa bổ sung), Nhà xuất bản y học.

Mục tiêu học tập

  1. Hiểu được chức năng của thận và sinh lý bệnh rối loạn chức năng thận.
  2. Hiểu được khải niệm về các triệu chứng chỉnh liên quan đến hệ tiết niệu.

1. NHẮC LẠI NHỮNG ĐIỀM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU – SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

1.1. Giải phẫu

Hệ tiết niệu bao gồm: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Thận có chức năng bài tiết nước tiểu; 2 niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang; bàng quang có chức năng chứa nước tiểu tạm thời trước khi được tống xuất ra ngoài; niệu đạo có chức năng tháo nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Tất cả các cơ quan này đều nằm ngoài (sau và dưới) phúc mạc.

Thận là một tạng nằm dọc hai bên cột sống, trong hố thận, tương ứng với vùng thắt lưng. Khi cắt dọc quả thận, thận được chia làm các vùng: vùng vỏ, vùng tủy và vùng xoang thận. Vùng vỏ thận là nơi có các cầu thận, ống lượn gần và ống lượn xa; vùng thận có các quai Henlé thuộc đơn vị chức năng thận. Xoang thận là nơi nước tiểu được tạo thành từ các đơn vị chức năng thận đổ vào, gồm có các đài thận và bể thận.

Đơn vị chức năng thận là các nephron. Mỗi thận có khoảng 1-2 triệu nephron, tuy nhiên số lượng nephron giảm dần theo tuổi. Mỗi nephron bao gồm các thành phần là cầu thận và ống thận, cầu thận có hình cầu, cấu tạo bởi bọc Bowman ở phía ngoài bao bọc lấy các cuộn mao mạch cầu thận ở bên trong. Thành của bọc Bowman là một lớp tế bào biêu mô có chân. Màng lọc cầu thận bao gôm lớp tê bào nội mạc mao mạch, lớp màng đáy và lớp tế bào biểu mô.

Ống thận bao gồm ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa.

Các nephron có khả năng hoạt động bù trừ rất lớn, khi một nửa số nephron của cả hai thận bị tổn thương nhưng những nephron lành còn lại vẫn có thể đảm bảo được chức năng, vì vậy mà không biểu hiện các triệu chứng bệnh lý của thận. Khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ thì tình trạng tổn thương thường ở mức trầm trọng và vấn đề điều trị trở nên khó khăn.

Hình 1. Cấu trúc của cầu thận và màng lọc cầu thận
Hình 1. Cấu trúc của cầu thận và màng lọc cầu thận

1.2. Những chức năng của thận

Thận là cơ quan chính trong việc giữ hằng định nội môi của cơ thể, chức năng của thận được chia làm 3 nhóm chính (Bảng 1).

Bảng 1. Những chức năng chính của thận

Chức năng Chi tiết
Thải trừ các sản phẩm cặn bã và chất độc Sản phẩm chuyển hoá từ carbonhydrat: nước, acid dicarbocylỉc, từ chuyển hoá protein: ure, creatinin,…

Khác: các gốc sulfat, phosphat, chất độc ngoại sinh…

Kiểm soát sự cân bằng nước và điện giải Lượng nước toàn cơ thể Áp lực thầm thấu huyết tương pH máu

Điện giải: Na+, K\ Ca++, Mg++, Cl, bicarbonat

Hormon Renin: điều hoà huyết áp

1,25 dihydroxycholecalciferol: điều hoà chuyển hoá calci và xương Erythropoietin: điều hoà sản sinh hồng cầu.

1.2.1. Chức năng thải trừ sản phẩm cặn bã và chất độc

Thận có chức năng thải trừ phần lớn các chất cặn bã của quá trình chuyển hóa và các chất độc ngoại sinh được hấp thu từ đường tiêu hóa ra ngoài.

1.2.2. Chức năng cân bằng nước và điện giải

  • Điều hòa cân bằng thể tích dịch của cơ thể dựa trên lượng dịch xuất và nhập.
  • Điều hòa nồng độ các chất điện giải trong máu như Na+, Cl, K+…

Các chức năng thải trừ và cân bằng nước – điện giải nhờ hoạt động của các nephron thông qua quá trình lọc ở cầu thận, tái hấp thu và bài tiết ở ống thận.

1.2.3. Tham gia vào hệ thong hormon

Thận tham gia vào 3 hệ thống hormon của cơ thể

Renin: do các tế bào hạt của bộ máy cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống renin – angiotensin – aldosteron điều hoà huyết áp. Renin tăng giải phóng khi có giảm dòng máu qua thận hoặc giảm cung lượng tim nên có vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp.

1,25 dihydroxycholecalciferoi: thận tham gia trong quá trình chuyển hóa calci của cơ thể bằng cách hydroxyl hoá 25-(OH) calciferol thành 1,25-(OH)2 calciferol (calcitriol). Đây là chất chuyển hóa dưới dạng còn hoạt tính của vitamin D do hoạt động của tế bào ống thận. Do đó, trong những trường họp Bệnh thận mạn thường có rối loạn chuyển hóa calci.

Erythropoietin: các tế bào biểu mô quanh ống thận có nhiệm vụ sản xuất erythropoietin. Đây là một chất có vai trò quan trọng trong việc sản sinh hồng cầu khi thận bị thiếu máu dựa trên khả năng: kích thích tạo tế bào tiền hồng cầu từ tế bào gốc, kích thích quá trình tổng hợp hemoglobin và kích thích quá trình vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi. Biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng với mức độ nặng nhẹ tùy theo mức độ suy thận.

1.3. Sinh lý bệnh rối loạn chức năng thận

Suy chức năng thận (rối loạn chức năng thận) dẫn tới nhiều hậu quả trầm trọng và phức tạp. Rối loạn chức năng thận bao gồm cả rối loạn chức năng cầu thận và ống thận, có thể xảy ra rối loạn đồng thời cả 2 chức năng của cầu thận và ống thận.

1.3.1. Rối loạn chức năng cầu thận

Giảm lưu lượng máu đến cầu thận, viêm mao mạch cầu thận, và tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận là nguyên nhân dẫn đến rối loạn chức năng cầu thận. Chức năng chính của cầu thận là chức năng lọc, do đó giảm mức lọc cầu thận và gây ra tình ứ đọng các chất cần đào thải. Giảm thể tích dịch lọc cầu thận làm tăng tái hấp thu ở ống lượn gần và làm giảm bài tiết acid và K+ ở ống lượn xa.

Hậu quả của suy chức năng cầu thận:

  • Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng ure máu, tăng máu, tăng phosphat máu, tăng uric máu (do giảm lượng lọc và tăng tái hấp thu).
  • Tăng K+ máu và toan máu do giảm khả năng bài tiết ở ống thận.

1.3.2. Rối loạn chức năng ống thận

Ống thận có chức năng chính là tái hấp thu có chọn lọc nước, chất điện giải và một số chất cần thiết khác. Do đó khi bị suy chức năng ống thận đào thải nước tiểu sẽ nhiều quá mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải và chất dinh dưỡng. Do không được diễn ra quá trình tái hấp thu nên kali bị đào thải nhiều, dẫn tới tình trạng rối loạn bơm trao đổi natri – kali – acid. Mặt khác nó còn giảm bài tiết acid dẫn đến toan máu và gây ra một loạt hậu quả:

  • Đa niệu nguyên do giảm tái hấp thu nước và natri.
  • Giảm K+ máu, phosphat máu.
  • Nước tiểu có chứa albumin, glucose, phosphat do khả năng tái hấp thu các chất trên bị giảm.
  • Toan máu do giảm bài tiết.

2. NHỮNG TRIỆU CHỨNG CHỦ YẾU CỦA CÁC BỆNH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

2.1. Biểu hiên ở nước tiểu

2.1.1. Thay đỗi về lượng nước tiểu:

Số lượng nước tiểu trong 24h của người bình thường rất thay đổi, trung bình 1,2-1,5 lít. Lượng nước tiểu bài tiết hàng ngày chịu ảnh hưởng rõ rệt của chế độ ăn uống (nhiều hay ít nước), yếu tố thời tiết (ra mồ hôi nhiều hay ít), cường độ lao động thể lực cao hay thấp (mồ hôi và hơi thở).

Đa niệu (đái nhiều): khi lượng nước tiểu > 2,5 lít/24h trong điều kiện nghỉ ngơi, trong khi đó lượng nước đưa vào trong 24h ở mức bình thường (tổng lượng nước đưa vào khoảng 1,5 lít). Nguyên nhân là do tăng quá trình lọc ở cầu thận hoặc giảm tái hấp thu ở ống thận. Thường gặp trong suy thận mạn, xơ thận (người già), viêm thận – bể thận mạn tính, đái tháo đường, đái tháo nhạt, dùng thuốc lợi tiểu.

Thiểu niệu: là khi thể tích nước tiểu < 500 mL/24h hoặc < 20 mL/giờ.

Vô niệu: là khi lượng nước tiểu <100 mL/24h. Nguyên nhân dẫn đến thiểu niệu hoặc vô niệu là do giảm lưu lượng máu đến thận làm giảm lưu lượng lọc, tổn thương tại thận hoặc đường dẫn niệu bị tắc nghẽn.

2.1.2. Rối loạn về cách bài tiết nước tiểu

Đái buốt: là cảm giác đau buốt trước lúc đái, trong lúc đái hoặc sau lúc đái. Đau có cảm giác nóng rát thời tăng dần lên vào cuối bãi đái. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này thường là do nhiễm khuẩn/ viêm đường tiết niệu.

Đái dắt: là đái lắt nhắt nhiều lần trong ngày, mỗi lần đi số lượng nước tiểu rất ít, chỉ được vài mL hoặc vài giọt. Nguyên nhân của đái dắt được xác định là do stress, nhiễm trùng, phì đại tuyến tiền liệt.

Đái nhiều lần: là đái nhiều lần trong ngày, có khi 20 – 30 lần trong ngày, nhưng mỗi lần đều có nước tiểu. Mỗi lần đái có thể được 300 mL hoặc 70 – 80 mL tuỳ từng trường hợp. Nguyên nhân thường do bàng quang dung tích giảm hoặc giảm ngưỡng kích thích phản xạ đái.

Đái không tự chủ: là tình trạng bệnh nhân không chủ động điều khiển được các lần đái trong ngày. Nước tiểu cứ tự rỉ ra hoặc thường xuyên, hoặc từng lúc, có lúc nhận biết hoặc không nhận biết được. Nguyên nhân thường do rối loạn thân kinh – cơ, dị dạng đường tiết niệu, dùng thuốc (thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc lợi tiểu).

Đái dầm: là đái vào lúc đang ngủ, bản thận bệnh nhân không biết là mình đái. Đái dầm thường hay gặp ở trẻ em, ở người lớn thường do viêm bàng quang.

Đái khó, đái ngập ngừng: là cảm giác khó khán bắt đầu khi đi tiểu. Nguyên nhân thường do tắc niệu đạo (phì đại tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo).

Đái về đêm: hay đi tiểu nhiều lần vào ban đêm. Thường xảy ra do bệnh nhân suy tim hay đái tháo đường.

Bí đái: bệnh nhân không đái được mặc dù bàng quang chứa đầy nước tiểu. Nguyên nhân thường do tắc niệu đạo hoặc ở cổ bàng quang (do sỏi, khối u).

2.1.3. Thay đổi thành phần nước tiểu

Bình thường những thành phần trong Bảng 2. không có trong nước tiểu, khi có các thành phân đó trong nước tiêu là biêu hiện tình trạng bệnh lý.

Bảng 2. Những thành phần bát thường trong nước tiểu

Thành phần Biểu hiện Nguyên nhân
Protein niệu Protein trong nước tiểu (+) (phát hiện bằng xét nghiệm sinh hóa định tính hoặc định lượng) Bệnh lý màng lọc cầu thận

Chức năng ống thận giảm

Hồng cầu niệu (Đái máu) Đái máu đại thể: là khi hồng cầu niệu nhiều, nước tiểu có màu hòng cho đến màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, có khi có cục máu, để lâu hoặc ly tâm có lắng cặn hồng cầu.

Đái máu vi thể: là khi hồng cầu niệu chưa đủ làm thay đổi màu sắc nước tiểu, soi kính hiển vi thấy nước tiểu có nhiều hồng cầu

Viêm cầu thận

Viêm ống thận

Nhiễm trùng tiết niệu

Sỏi tiết niệu

Khối u hệ tiết niệu

Bạch cầu niệu (Đái ra mủ) Trong nước tiểu có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa: với đặc điểm nước tiểu đục hoặc dưới kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu Nhiễm trùng hệ tiết niệu
Trụ niệu Protein hay lipid bị đông vón dưới ảnh hưởng của những thay đổi tính chất lý học của nước tiểu tạo thành khuôn trong ống thân. Albumin kết tụ thành trụ trong, có thề kèm theo kết tụ hồng cầu (trụ hồng cầu), kết tụ bạch cầu (trụ hạt), tế bào ống thận (trụ liên bào) Viêm cầu thận

Viêm thận-bể thận

2.2. Những biểu hiện ở máu

2.2.1. Nitơ phi protein máu cao (có thể sử dụng thuật ngữ ure máu cao)

Nitơ phi protein máu cao là tình trạng các sản phẩm giáng hoá protein (ure, creatinin) bị tích lại trong máu do hậu quả của giảm bài tiết qua thận. Mức tăng ure máu hay creatinin huyết thanh biểu thị mức độ suy giảm mức lọc cầu thận. Ngoài ra, bệnh nhân còn có biểu hiện khác trên lâm sàng như mệt mỏi, kích động, lú lẫn, buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp thở.

2.2.2. Toan máu

Thận có vai trò quan trọng trong việc đào thải các acid của cơ thể và phục hồi dự trữ kiềm với mục đích đảm bảo cho pH máu luôn hằng định. Khi bị suy thận có thể xảy ra toan máu (tức là pH máu giảm) do thận không có khả năng đào thải được các sản phẩm acid ra khỏi cơ thể (như acid uric) bằng quá trình lọc ở cầu thận, đồng thời giảm bài tiết H+, giảm sản xuất NH3 của tế bào ống thận.

2.2.3. Rối loạn cân bằng kali

Phần lớn lượng K+ trong cơ thể nằm ở trong tế bào hoặc trong xương. Lượng K+ trong dịch ngoại bào, đặc biệt ở huyết tương có vai trò đặc biệt quan trọng đối với các hoạt dộng của tế bà mặc dù nó chỉ chiếm 1 tỉ lệ rất nhỏ. Nồng độ K+/huyết tương chỉ có một sự thay đổi nhỏ (trong khoảng 2mmol/L) là đã có thể xảy ra những rối loạn nghiêm trọng trên chức năng của thần kinh và cơ, đặc biệt là cơ tim. Bình thường cơ thể sẽ có sự cân bằng dương với K+.

a. Giảm K+ máu

Những nguyên nhân gây giảm K+ máu thường gặp nhất là: dùng thuốc lợi tiểu (thiazid, lợi tiểu thẩm thấu), dùng corticosteroid kéo dài, tăng tiết aldosteron, nhiễm kiềm, chế độ ăn thiếu K+, nôn, ỉa chảy, dùng thuốc tẩy kéo dài.

Các biểu hiện lâm sàng ghi nhậ được khi K+ < 3,5 mmol/L bao gồm mỏi cơ, yếu cơ, nhu động ruột giảm gây ra chướng bụng, giảm huyết áp tâm trương, hình ảnh điện tim có sóng T thấp, khoảng QT kéo dài.

b. Tăng K+ máu

Tăng K+ máu thường gặp nhất ở bệnh nhân suy thận, đang dùng các thuốc lợi tiểu giữ K+ hay thuốc kháng aldosteron, bệnh nhân nhiễm toan chuyển hoá, suy tuyến thượng thận, tổn thương mô và cung cấp quá nhiều K+ do chế độ ăn hay do dùng thuốc.

Khi nồng độ K+ trong máu cao > 5,5 mmol/L, những biểu hiện trên lâm sàng không rõ ràng, trên điện tâm đồ có sóng T cao nhọn; nếu nồng độ K+ tăng cao và nhanh thì có thể dẫn tới rung thất hoặc ngừng tim, đây là một triệu chứng rất nguy hiểm.

2.3. Biểu hiện toàn thân

2.3.1. Phù

Hiện tượng phù là việc ứ nước trong khoảng gian bào gây ra bởi 1 hay nhiều cơ chế sau:

(1) Do tăng áp lực thủy tĩnh khiến cho nước bị đẩy ra khỏi lòng mạch.

(2) Do mất protein nhiều làm áp lực keo trong máu bị giảm.

(3) Do tăng tính thấm thành mạch nên protein thoát ra khỏi thành mạch khi đó kéo theo nước ra khỏi lòng mạch.

(4) Do ứ Na+ kéo theo giữ nước ở lại cơ thể.

Cơ chế (2) và (4) được xác định là những cơ chế chính gây phù trong các bệnh thận.

2.3.2. Thiếu máu

Tình trạng thiếu máu xảy ra là do thiếu erythropoietin và các chất độc không được bài tiết làm ức chế tủy xương sinh hồng cầu.

2.3.3. Tăng huyết áp

những người bệnh thận, tăng huyết áp là do tăng tiết renin của phức p cạnh cầu thận tác động vào hệ thống renin – angiotensin – aldosteron.

3. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

3.1 Xét nghiệm ure máu

Ure là sản phẩm thoái hóa protein của cơ thể, là các protein ngoại sinh được chuyển hóa thành axit amin nhờ các protease của đường tiêu hóa sau đó được chuyến hóa tiếp và cuối cùng thành CO2 và NH3.

Ure luôn tồn tại trong máu, được lọc qua cầu thận và đào thải ra ngoài cơ thể qua nước tiểu. Xét nghiệm ure máu là xét nghiệm được dụng để đánh giá chức năng thận và theo dõi các căn bệnh về thận. Chỉ số chức năng thận bình thường nếu giá trị ure máu trong khoảng 2.5 – 7.5 mmol/l.

Ure máu tăng khi chế độ ăn chứa quá nhiều protein hoặc trong tình trạng suy thận, mắc các bệnh như viêm cầu thận, viêm ống thận, sỏi thận, sỏi niệu quản, mất nước do sốt cao, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, suy tim sung huyết… Ure máu giảm trên phụ nữ có thai hoặc khi bệnh nhân ăn ít protein, suy giảm chức năng gan, truyền nhiều dịch.

3.2. Xét nghiệm creatinin huyết thanh

Creatinin là sản phẩm của sự thoái hóa creatin trong các cơ, được đào thải qua thận và thận duy trì creatinin trong máu ở một nồng độ hằng định nên nồng độ creatinin trong máu phản ánh chính xác chức năng lọc của thận.

Giá trị creatinin bình thường đối với nam giới là 0,6 -1,2 mg/dL hoặc 53 – 106 mmol/L và nữ giới là 0,5 – 1,1 mg/dL hoặc 44197 mmol/L. Khi nồng độ creatinin trong máu tăng cao sẽ có rối loạn chức năng thận. Nguyên nhân dẫn đến điều này là do khi chức năng thận suy giảm thì khả năng lọc creatinin cũng sẽ giảm, dẫn tới nồng độ chất này trong máu sẽ tăng cao hơn bình thường.

Chỉ số creatinin trong máu tăng theo từng mức độ suy thận.

3.3. Đánh giá mức lọc cầu thận

Mức lọc cầu thận thường được tính toán để đánh giá mức độ suy thận và chỉnh liều thuốc theo độ thanh thải creatinin.

Cách tính độ thanh thải thận (CrCl) theo Cockcroft-Gault (1973): Chi số CrCl được áp dụng để chỉnh liều thuốc. CrCl lớn horn 10-15% GFR thực. Áp dụng cho người 18 tuổi trở lên, không quá béo phì và creatinin ổn định trong ngày.

CrCl (mL/phút) = [(140-tuổỉ) X cân nặng(kg)]/ [72 X Creatinin máu (mg/dL)]

(Nhân với 0.80 nếu là nữ)

Cách tính mức lọc cầu thân theo công thức MDRD (Modification of Diet ỉn Renal Disease, 1999): Mức creatinin huyết thanh phụ thuộc vào khối lượng cơ, mức creatinin ở bệnh nhân cao tuổi hoặc xơ gan dường như bình thường trong khi thực sự chức năng thận bị suy giảm, do đó tính mức lọc cầu thận bằng công thức MDRD sẽ phù hợp hơn. Mức lọc cầu thận tính bằng công thức sau:

*Nếu creatinin máu tính bằng mg/dL

eGFR (mL/ph/1.73m2 da) = 186 X [Creatinin máu (mg/dL)]“1,154x tuổi-0,203

X (0.742 nếu là nữ) X (1.21 nếu là người da đen)

*Nếu creatinin máu tính bằng mmol/L

eGFR (mL/ph/1.73m2 da) = 186 X [Creatinin máu (mmol/L)/88.4]‘1,154x tuổi’0’203

X (0.742 nếu là nữ), X (1.21 nếu là người da đen)

Áp dụng cho người >18 tuổi và < 85 tuổi, creatinin ổn định trong ngày. Công thức này không áp dụng cho các đối tượng bao gồm: người tàn tật, suy dinh dưỡng, gầy, eGFR> 60 mL/ph/1.73m2 da.

3.4. Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm thận – tiết niệu, chụp mạch thận, chụp thận ngược dòng có cản quang

3.5. Các xét nghiệm khác

Định lượng protein hoặc albumin trong nước tiểu, khảo sát cặn lắng nước tiểu

4. CÁC BỆNH HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU THƯỜNG GẬP

Các bệnh của hệ tiết niệu có thể biểu hiện ở việc tổn thương một bên hoặc cả 2 bên, các bệnh thường gặp (Hình 2) bao gồm:

    • Suy thận cấp tính: nhiều nguyên nhân, tại thận hoặc ngoài có thể gây suy thận.
    • Bệnh thận mạn là hậu quả của các bệnh thận.
    • Các bệnh càu thận: viêm càu thận (cấp, mạn tính), hội chứng thận hư,
    • Các bệnh viêm ống thận.

<liSỏi tiết niệu (sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo).

  • Nhiễm trùng tiết niệu (viêm đài bể thận, viêm niệu quản, viêm bàng quang, viêm niệu đạo).
  • Các bệnh thận bẩm sinh: thận đa nang.

 

Sơ đồ hệ tiết niệu và các bệnh hệ tiết niệu thường gặp
Hình 2: Sơ đồ hệ tiết niệu và các bệnh hệ tiết niệu thường gặp
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here