Bệnh thận mạn: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Bệnh thận mạn

Tác giả: PGS.TS. Lê Thị Luyến, TS.BS. Lê Thị Hằng,

TS.BS. Nguyễn Thị Hương Giang, ThS.BS. Phan Thị Tố Như, ThS.BS. Trần Thị Thanh Huyền

Bài viết Bệnh thận mạn: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị được trích trong chương 5 sách Bệnh học (tái bản lần thứ hai năm 2021, có sửa chữa bổ sung), Nhà xuất bản y học.

1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.1. Định nghĩa

Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Diseases) được định nghĩa là những bất thường liên quan đến cấu trúc hoặc chức năng thận, nó kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.

Bệnh thận mạn tiến triển từ từ, không thể đảo ngược có thể kéo dài 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo từng trường hợp, do giảm sút số lượng nephron chức năng và mức lọc cầu thận. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào các triệu chứng cận lâm sàng là chủ yếu (xem phần Chẩn đoán).

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sình

1.2.1. Nguyên nhân

Bảng 5.4: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO, 2012)

Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân
Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng… Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn
Bệnh ống thận mô kẽ Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi niệu Bệnh tự miễn, bệnh thận do thuốc, đa u tủy
Bệnh mạch máu thận Viêm mạch máu do ANCA, loạn dưỡng xơ cơ Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuyên tắc do cholesterol
Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh thận đa nang, hội chứng Alport

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương khởi phát dù ở cầu thận, hệ mạch thận hay kẽ thận thì cuối cùng những nephron bị tổn thương nặng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận bởi các nephron nguyên vẹn còn lại đảm . Khi số lượng nephron bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không còn đủ để duy trì hằng định nội môi thì sẽ gây rối loạn về nước, điện giải, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, thần kinh tạo nên các biểu hiện lâm sàng khi bệnh ở giai đoạn cuối và biến chứng của bệnh thận mạn.

  • Mức lọc cầu thận giảm: nitơ phi protein bị tích tụ tăng lên trong máu có thể dẫn tới hôn mê do tăng ure máu và các biến chứng khác,
  • Rối loạn cân bằng nước và điện giải do rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận.
  • Thiếu máu khó hồi phục do giảm tổng hợp erythropoietin ở thận, erythropoietin hormon chịu trách nhiệm kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu. Ngoài ra trong bệnh thận mạn còn có các nguyên nhân khác góp phần gây thiếu máu (Rối loạn chức năng tiểu cầu do urê huyết làm tăng khuynh hướng chảy máu, cường cận giáp thứ phát, tình trạng viêm, suy dinh dưỡng, tích lũy chất ức chế tạo hồng cầu).
  • Tăng huyết áp là hậu quả của ứ đọng nước và Na+, hoạt hóa hệ renin- angiotensin. Tăng huyết áp cùng với các yếu tố khác trong bệnh cảnh bệnh thận mạn là nguyên nhân dẫn tới các biến chứng tim mạch (suy tim, bệnh mạch vành). Suy tim là hậu quả của tăng huyết áp, ứ muối, thiếu máu. Vôi hóa mạch máu liên quan đên rôi loạn khoáng chất và các chất trung gian khác trong bệnh thận mạn cũng có thể là một yếu tố nguy cơ biến chứng tim mạch
  • Loạn dưỡng xương và rối loạn khoáng chất: bệnh xương (viêm xơ xương và loãng xương) do rối loạn chuyển hóa calci-phospho và thiếu hụt vitamin D, hậu quả của sự phá hủy các nephron, xuất hiện ngay ở giai đoạn đầu của bệnh thận mạn. Tổn thương các nephron làm giảm sản xuất 1,25 dihydrocholecalciferol của ống thận gây giảm hấp thu calci ở ruột, dẫn tới hạ calci máu, tăng phospho máu. Cơ chế bệnh xương và rối loạn khoáng chất trong bệnh thận mạn là sự kết họp rối loạn chuyển hóa calci và phospho, hormon tuyến cận giáp (PTH), vitamin D hoạt tính và nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởng-23 và hằng định nội môi (được minh họa trong Hình 5.5).
Hình 5.5. Cơ chế rối loạn chuyển hóa khoáng chất trong bệnh thận mạn
Hình 5.5. Cơ chế rối loạn chuyển hóa khoáng chất trong bệnh thận mạn

(Nguồn: Current Medical Diagnosis and Treatment, 2021)

Ngoài loạn dưỡng xương bệnh thân mạn còn gây cường cận giáp trạng thứ phát (tăng PTH do calci máu hạ), vôi hóa (lắng đọng calci ở mạch máu) mạch máu, ngứa do đọng calci ở da, đau khớp

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Các triệu chứng bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn giai đoạn 1-3 (mức lọc cầu thận > 30 mL/phút/1.73 m2) thường không có triệu chứng rõ ràng. Triệu chứng biểu hiện khi bệnh nhân ở giai đoạn 4-5, khi đã xuất hiện các biến chứng do tổn thương thận nặng nề.

Các triệu chứng của bệnh thận mạn giai đoạn 4- 5:

  • Rối loạn số lượng nước tiểu: lượng nước tiểu ít dần. Khi có thiểu niệu hoặc vô niệu là biểu hiện bệnh nặng lên, đợt cấp hoặc giai đoạn cuối.
  • Rối loạn điện giải khi có đợt cấp hoặc suy thận mức độ nặng, Na+ máu tăng, K+ máu tăng, Ca** máu giảm, phospho máu tăng.
  • Phù: tuỳ thuộc nguyên nhân, do viêm cầu thận thường có phù, các nguyên nhân khác thường chỉ có phù ở giai đoạn suy thận nặng.

Các triệu chứng sau đây là biến chứng của bệnh thận mạn:

  • Tăng huyết áp thường gặp ở 80-90% bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Có thể có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp rât nhanh.
  • Suy tim: là hậu quả của tăng huyết áp, ứ muối, thiếu máu. Có thể dẫn đến phù phổi cấp.
  • Toan máu: xuất hiện khi mức lọc cầu thận < 25 mL/phút.
  • Ure, creatinin máu cao dẫn tới Hội chứng ure máu cao trên lâm sàng.
  • Thiếu máu không hồi phục, số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, càng suy thận nặng thì thiếu máu càng nhiều.
  • Loạn dưỡng xương: đau ở xương, gãy xương, viêm khớp và viêm quanh khớp. Ngoài ra thay đổi nồng độ calci và phospho còn gây ngứa, thiếu máu, chán ăn, cơn tetani, co cứng cơ và bệnh thần kinh ngoại biên.

2.2. Các xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh thận mạn

Bệnh nhân bệnh thận mạn có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sặng của bệnh thận, do đó cần tiến hành các xét nghiệm sau để chẩn đoán:

Xét nghiệm định lượng creatinỉn máu (huyết thanh)’, từ creatinin máu ước đoán độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault, hoặc ước đoán mức lọc Cầu thận theo công thức của MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

Xét nghiệm protein hoặc albumin nước tiểu: mẫu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy, kết quả đánh giá ở Bảng 5.5.

Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu, xét nghiệm điện giải đồ và sinh thiết thận.

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm thận – tiết niệu (tìm sỏi, nang thận, kích thước thận), niệu ký nội tĩnh mạch.

Bảng 5.5. Giá trị xét nghiệm albumin và protein trong nước tiểu

Các chỉ số Bình thường Bất thường
Tỷ lệ albumin/creatinin niệu (ACR) <30mg/g <3 mg/mmol > 30mg/g

> 3mg/mmol

Albumin niệu 24 giờ <30 mg/24 giờ > 30mg/24 giờ
Tỷ lệ protein/creatinin niệu <150mg/g <15 mg/mmol >150mg/g

> 15 mg/mmol

Protein niệu 24giờ <150mg/ 24giờ > 150mg/24giờ
Protein niệu giấy nhúngg âm tính Vết đến dương tính

Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn khi các xét nghiệm vẫn bất thường trong những lần xét nghiệm lặp lại sau trong vòng 3 tháng.

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

[1], Triệu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều)

  • Có Albumin nước tiểu ( với tỷ lệ albumin /creatinin nước tiểu lớn hơn 30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ lớn hơn 30mg/24giờ).
  • Có xảy ra bất thường nước tiểu.
  • Xuất hiện bất thường điện giải hoặc một số bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận.
  • Bất thường về mô bệnh học thận.
  • Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thấy thận tiết niệu bất thường.
  • Ghép thận.
[2]. Giảm mức lọc cầu thận: GFR < 60mL/phút/l,73 m2 (xếp loại G3a-G5).

Mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào 1 trong 3 chỉ số:

  1. Độ thanh thải creatinin từ creatinin huyết thanh (ước tính theo công thức Cockcroft Gault).
  2. Mức lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study).
  3. Mức lọc cầu thận tính theo công thức tính creatinin nội sinh.

2.4. Chẩn đoán các yếu tố làm cho tình trạng suy thận nặng lên

– Giảm thể tích máu lưu thông: biểu hiện mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết.

– Thay đổi huyết áp: tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp).

– Nhiễm trùng.

– Tắc nghẽn đường tiểu.

– Thuốc độc cho thận bao gồm các thuốc aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang.

– Biến chứng mạch máu thận bao gồm tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol…

2.5. Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn

Khi chức năng thận ổn định, cần đánh giá các biến chứng của bệnh thận mạn khi có mức lọc cầu thận < 60mL/ph/1.73 m2:

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch.

Thiếu máu mạn tính: chẩn đoán thiếu máu khi Hb <13 g/L ở nam và <12g/L nữ.

Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân nặng, đánh giá dinh dưỡng toàn diện và chế độ dinh dưỡng.

Rối loạn chuyển hóa calci và phospho: giảm calci, tăng phospho máu, tăng PTH máu gây cường tuyến cận giáp thứ phát, giảm vitamin D gây loạn dưỡng xương.

Bệnh lý thần kinh: ngoại biên, trung ương, hệ thần kinh thực vật.

Biến chứng tim mạch: bệnh mạch vành, suy tim, rung nhĩ, viêm màng tim.

3. TIẾN TRIỂN

Bệnh thận mạn tiến triển ngày một nặng dần, suy giảm chức năng thận chậm trong nhiều năm và không hồi phục đến giai đoạn cuối. Ở những người không bệnh thận, sau 30 tuổi, theo sinh lý mỗi năm mức lọc cầu thận giảm trung bình lmL/phút/1,73 m2. Bệnh thận mạn được coi là tiến triển nhanh khi mỗi năm mất > 5 ml/ph.

3.1. Các giai đoạn Bệnh thận mạn

Đánh giá các giai đoạn của bệnh thận mạn, dựa trên mức lọc cầu thận là chủ yếu, ngoài ra dựa vào mức độ protein/albumin niệu của bệnh nhân.

Phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận được trình bày trong Bảng 5.6.

Bảng 5.6. Các giai đoạn của Bệnh thận mạn (theo NKF-KDOQI – National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives, 2002)

Các giai đoạn của bệnh thận mạn Mức lọc cầu thận (mL/phút/1,73 m2da)
Giai đoạn 1 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận bình thường hoặc tăng >90
Giai đoạn 2 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm nhẹ 60-89
Giai đoạn 3 Tổn thương thận với mức lọc cầu thận giảm trung binh 30-59
Giai đoạn 4 Mức lọc cầu thận giảm nặng 15-29
Giai đoạn 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15
Các giai đoạn và tiên lượng bệnh thận mạn
Các giai đoạn và tiên lượng bệnh thận mạn

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triẻn của bệnh thận mạn

a. Nhóm yếu tố khôg thay đổi được

  • Tuổi: người lowsn tuổi tiến triển nhanh hơn
  • Giới tính: nam tiến triển nhanh hơn nữ
  • Chủng tộc: người da đen, đái tháo đường nguy cơ bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối tăng gắp 2-3 lần người da trắng.
  • Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sơ sinh nhẹ câ, sinh thiếu tháng nhạy cảm với tổn thương hơn trẻ khác.
  • Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm.

b. Nhóm yếu tố có thể thay đổi được

  • Mức độ protein niệu: protein niệu càng nhiều thì tốc độ suy thận càng nhanh.
  • Bệnh thận căng nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có tiến triển suy thận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ.
  • Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thì suy thận càng nhanh.
  • Tăng lipid máu.
  • Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận, ống thận và mạch máu.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Muc tiêu điều trị

  • Điều trị bệnh thận căn nguyên.
  • Điều trị nguyên nhân gây giảm mức lọc cầu thận cấp tính có thể hồi phục được.
  • Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn.
  • Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
  • Chuẩn bị cho điều trị thay thế thận khi thận suy nặng.

4.2. Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn

Chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai đoạn bệnh.

Bảng 5.8. Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn (KDOQI, 2002)

Giai đoạn Mức lọc cầu thận (mL/ph/1,73 m2) Việc cần làm (*)
1 290 Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, hạn chế yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch
2 60-89 ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận
3 30-59 Đánh giá và điều trị biến chứng
4 15-29 Chuẩn bị điều trị thay thế thận
5 <M5 Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng ure huyết

(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đoạn trước

4.3. Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối

4.3.1. Điều trị bệnh thận căn nguyên

Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó khăn và điều trị kém hiệu quả, do đó cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở giai đoạn này.

4.3.2. Các biện pháp điều trị làm chậm tiến triển bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối

Điều trị để làm chậm tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối cần can thiệp theo từng yếu tố với mục tiêu, biện pháp tương ứng trình bày trong Bảng 5.9.

Bảng 5.9. Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu

STT Yếu tố cần can thiệp Mục tiêu Biện pháp
1 Giảm albumin, protein niệu Protein/creatinin <0,5mg/g Albumin/creatinin niệu < 30mg/g Kiểm soát huyết áp Điều trị bệnh căn nguyên Tiết chế protein trong khẩu phần Dùng thuốc ACEi hoặc ARBs
2 Kiểm soát huyết áp Nếu ACR < 30mg/g, HA mục tiêu > 140/90 mmHg

Nếu ACR > 30mg/g, HA mục tiêu > 130/80mmHg

Dùng thuốc ACEi và ARBs: ưu tiên chọn, nhất là ở người albumin niệu
3 Chế độ ăn nhạt Natri < 2g /ngày (hoặc NaCI < 5g/ngày) Tự nấu ăn, không ăn thức ăn chế biến sẵn, không chấm thêm
4 Giảm protein trong khẩu phần Nếu GFR < 30 mL/phút/1,73m2, lượng protein đưa vào < 0,8g/kg/ngày Giảm protein, chọn các loại đạm có giá trị sinh học cao (tư vấn chuyên gia dinh dưỡng)
5 Kiểm soát đường huyết HbA 1C ~ 7%

HbA 1C > 7%, ở bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao

Không dùng metformin khi GFR < 60 mL/phút/1,73 m2.
6 Thay đổi lối sống Đạt cân nặng lý tưởng, tránh béo phì, Bỏ hút thuốc lá Tập thể lực tùy theo tình trạng tim mạch và khả năng dung nạp (ít nhắt 30 ph/lần/ngày X 5 lần/tuan)
7 Điều trị thiếu máu Hb 11-12g/dL Erythropoietin, acid folic, sắt
8 Kiểm soát rối loạn lipid máu LDL-cholesterol <1 OOmg/dL HDL-cholesterol > 40 mg/dL Triglycerid < 200mg/dL. Statin, gemfibrozil, fibrat giảm liều khi GFR<60 và không dùng khi GFR<15
9 Dùng thuốc ACEi hoặc ARBs Dùng liều tối ưu để giảm protein niệu và kiểm soát huyết áp Phòng ngừa và theo dõi các tác dụng không mong muốn suy thận cấp và tăng K+ , hay xảy ra ở bệnh nhân GFR giảm

ACR – Tỷ lệ albumin/creatinin niệu, GFR – mức lọc cầu thận ACEi – ức chế men chuyển, ARBs – ức chế thụ thể angiotensin II

4.4. Điều trị các biến chứng thứ phát do bệnh thận mạn

  • Điều trị tăng huyết áp và biến chứng tim mạch
  • Điều trị thiếu máu mạn tính
  • Điều trị tình trạng suy dinh dưỡng
  • Điều trị rối loạn chuyển hóa calci và phospho

4.5. Lưu ý khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Nhiều thuốc được bài tiết qua thận phải điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận, nên tránh dùng các thuốc chứa magnegium như các thuốc nhuận tràng và các antacid, các thuốc chứa phospho, tránh các thuốc độc với thận.

Khi dùng thuốc cho bệnh nhân suy thận cần đặt ra các câu hỏi cân nhắc như sau:

  • Thuốc này có độc với thận hay không?
  • Thuốc này có cần thiết phải dùng không?
  • Mức độ suy thận của bệnh nhân như thế nào?
  • Tỷ lệ thuốc thải trừ qua thận bao nhiêu?
  • Thuốc thuộc loại có phạm vi điều trị hẹp không?
  • Tác dụng của thuốc hoặc độc tính của thuốc có làm tăng rối loạn chức rỗng thận?

4.6. Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Ngoài điều trị triệu chứng và các biến chứng của bệnh thận mạn, cần xem xét chỉ định điều trị thay thế thận.

Chỉ định điều trị thay thế thận

  • Mức K+ máu  không đáp ứng với điều trị nội khoa
  • Toan chuyển hóa nặng (trong khi dùng HCO3 có thể gây quá tải tuần hoàn).
  • Quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp không đáp ứng với phương pháp điều trị lợi tiểu.
  • Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp bằng chế độ ăn
  • Mức lọc cầu thận từ 5-10mL/phút/ ,73 m2 (hoặc ure máu > 100mg/dL, creatinin huyết thanh > 10mg/dL)

Các hình thức điều trị thay thế thận

  • Thận nhân tạo để lọc máu chu kỳ
  • Thẩm phân phúc mạc (lọc màng bụng)
  • Ghép thận
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here