Sỏi tiết niệu: Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị

Sỏi tiết niệu

Tác giả: PGS.TS. Lê Thị Luyến, TS.BS. Lê Thị Hằng,

TS.BS. Nguyễn Thị Hương Giang, ThS.BS. Phan Thị Tố Như, ThS.BS. Trần Thị Thanh Huyền

Bài viết Sỏi tiết niệu: Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị được trích trong chương 5 sách Bệnh học (tái bản lần thứ hai năm 2021, có sửa chữa bổ sung), Nhà xuất bản y học.

1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH

1.1. Định nghĩa

Sỏi tiết niệu (Urinary Calculi, Urinary stone disease, Urolithiasis, Nephrolithiasis) là sự hình thành và hiện diện sỏi trong đường tiết niệu. Tên gọi của sỏi tiết niệu phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của nó (sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang).

1.2. Nguyên nhân và bệnh sinh

Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và yếu tố phức tạp gây nên. Trong thực tế chưa biết hết đầy đủ về các nguyên nhân tạo thành sỏi.

Sỏi tiết niệu được hình thành từ muối khoáng hòa tan trong nước tiểu. Ban đầu, các muối khoáng hòa tan sẽ kết tinh lại tạo thành một nhân nhỏ, nhân nhỏ này lớn dần và được gọi là sỏi tiết niệu. Nguyên nhân dẫn đến điều này là do có những rối loạn về sinh lý bệnh học và có những yếu tố thuận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, dị dạng đường tiết niệu, có yếu tố di truyền hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Khi sỏi hình thành trong đường tiết niệu sẽ gây đau (nhất là khi sỏi di chuyển), nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ nước, ứ mủ ở thận, phá hủy dần cấu trúc thận và có thể dẫn tới suy thận.

Một số nguyên nhân chính gây sỏi tiết niệu được trình bày trong Bảng 5.10.

Bảng 5.10. Một số nguyên nhân chính gây sỏi tiết niệu

Loại sỏi Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi
Calci phosphat Cường cận giáp trạng, tăng calci niệu vô căn, dùng thuốc (Acetazolamid, glucocorticosteroid, vitamin D, lợi tiểu quai).
Calci oxalat Tăng calci niệu vô cản, thức ăn nhiều oxalat, uống nhiều vitamin c kéo dài, tăng calci máu nguyên phát không rõ nguyên nhân
Urat Tăng acid uric máu và acid uric niệu, ăn thức ăn nhiều purin, nước tiểu quá acid kéo dài, dùng thuốc (lợi tiểu nhóm thiazides, salicylat, allopurinol).
Cystin Tăng cystin niệu
Struvit Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính và tái phát

1.2.1. Sỏi có calci (calci phosphat, calci oxalat)

Đa số trường hợp sỏi có calci là do nước tiểu quá bão hoà muối calci: có nhiều nguyên nhân khác nhau làm tăng calci niệu, trong các nguyên nhân đã biết hay gặp nhất là cường tuyến cận giáp trạng (ruột tăng hấp thu calci từ thức ăn, tăng lấy calci từ xương và tàng tái hấp thu calci ở ống thận) làm cho calci máu cao và calci niệu cao thứ phát.

Cỏ nhiều trường hợp bệnh nhân có calci niệu cao nhưng không kèm calci máu cao.

Nước tiểu quá bão hoà oxalat cũng là nguyên nhân gây sỏi có calci: do thức ăn nhiều oxalat hoặc rối loạn chuyển hoá oxalat ở gan gây tăng bài xuất acid oxalic và axit gluconic để tạo ra oxalat trong nước tiểu.

Giảm citrat niệu gây giảm ức chế kết tinh muối calci (trong toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ K+ máu) do đó tăng kết tinh muối calci trong nước tiểu thành sỏi.

1.2.2. Sỏi không cỏ calci (sỏi urat, cystin, struvit)

Sỏi urat hầu hết được hình thành do tăng acid niệu (pH niệu < 5.5), hoặc hiếm hơn do tăng acid uric niệu làm kết tinh các acid uric không phân huỷ. Các tinh thể acid uric có thể tự hình thành toàn bộ cấu trúc sỏi, hoặc hay gặp hơn là sỏi hỗn hợp calci – acid uric.

Sỏi cystin được hình thành khi có cystin niệu do rối loạn tái hấp thu cystin ở ống thận, ở Việt Nam ít gặp loại sỏi này và đây là loại sỏi không cản quang.

Sỏi struvit: nhiễm khuẩn tiết niệu làm vi khuẩn giải phóng men urease gây tăng tổng hợp NH4OH, chất này bị phân giải tạo thành NIỈ4+ và OH’ gây kiềm hoá nước tiêu làm tăng lắng đọng struvit (MgNH4PC>46H20) tạo điều kiện quan trọng để hình thành sỏi struvit.

1.2.3. Điều kiện thuận lợi

  • Giảm lưu lượng nước tiểu, đặc biệt là thói quen uống ít nước.
  • Nhiễm khuẩn tiết niệu sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sỏi tiết niệu hình thành. Ngược lại, khi có sỏi tiết niệu cũng rất dễ gây nhiễm khuẩn tiết niệu, nó tạo thành một vòng lặp và ngày càng nặng thêm.
  • Dị dạng đường tiết niệu.
  • Có yếu tố di truyền.

1.2.4. Ảnh hưởng của viên sỏi đối với đường tiết niệu

Những viên sỏi bị vướng lại ở bên trong đường tiết niệu sẽ gây ra những ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua 3 giai đoạn:

* Giai đoạn chống đối

Đường tiết niệu phía trên viên sỏi sẽ tăng cường tống sỏi ra ngoài bằng cách tăng áp lực. Phần niệu quản và bể thận ở vị trí phía trên của viên sỏi chưa bị giãn nở. Ở giai đoạn này có sự tăng áp lực một cách đột ngột ở đài bể thận, đây là nguyên nhân gây ra các cơn đau quặn thận. Biểu hiện này rất phổ biến trên lâm sàng.

* Giai đoạn giãn nở:

Nếu sau khoảng 3 tháng sổi niệu quản không di chuyển được, vẫn nằm ở vị trí cũ thì niệu quản, bể thận và đài thận phía trên viên sỏi sẽ bị giãn nở, lúc này nhu động của niệu quản bị giảm.

* Giai đoạn biến chứng

Khi viên sỏi nằm lâu sẽ không di chuyển được do đang bị bám dính vào niêm mạc thì niệu quản sẽ bị xơ dày và có thể bị hẹp lại.

Trong tường hợp này chức năng thận sẽ bị giảm dần, thận ứ nước, nếu có nhiễm trùng sẽ ứ mủ. Nếu sỏi còn tồn tại trong đường tiết niệu thì việc nhiễm trùng tái diễn rất dễ xảy ra, tình trạng này diễn ra lâu ngày sẽ gây viêm thận bể thận mạn tính và dẫn đến suy thận mạn. sỏi niệu quản hai bên có thể gây vô niệu do tắc nghẽn.

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Nhiều trường hợp bệnh nhân có sỏi tiết niệu không có triệu chứng gì trên lâm sàng, chỉ được phát hiện tình cờ khi khám bệnh tổng thể hoặc X quang, siêu âm vùng bụng để chẩn đoán một bệnh khác.

2.1. Lâm sàng

  • Tiền sử đái ra sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu: Triệu chứng này tái phát nhiều lần kèm theo đái buốt đái dắt, đái đục.
  • Cơn đau quặn thận: thường đau dữ dội, khởi phát ở các điểm niệu quản, lan dọc đường đi của niệu quản, xuống phía gò mu, cũng có khi xuyên lan cả ra hông, lưng. Có thể gây buồn nôn hoặc nôn.
  • Đau điểm niệu quản: xuất phát từ các điểm niệu quản xuyên xuống dưới hoặc xuyên ra hông lưng.
  • Sốt cao, rét run xảy ra nếu có kèm theo viêm thận – bể thận cấp.
  • Đái máu: đại thể hoặc vi thể, thường kèm theo đau.
  • Đái buốt, đái dắt, đái đục nguyên nhân xảy ra do viêm bàng quang hoặc viêm thận, bể thận.
  • Khám thực thể: có thể thấy thận to (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính), vỗ hông lưng bệnh nhân có thể đau.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu

Để dự đoán loại sỏi cần tiến hành các xét nghiệm định lượng calci, acid uric niệu, tìm cặn oxalat, cặn phosphat. Dể dự đoán biến chứng tiến các xét nghiệm sau: protein niệu (+) chứng tỏ có viêm thận – bể thận, vi khuẩn (+) hoặc nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá trong nước tiểu là có nghĩa xuất hiện nhiễm khuẩn tiết niệu.

2.2.2. Chụp X quang

X quang bụng không chuẩn bị: xác định vị trí sỏi cản quang, kích thước số lượng và hình dáng của sỏi.

Chụp hệ tiết niệu có cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV):

  • Quan sát hình dáng thận, đài bể thận, niệu quản.
  • Xác định vị trí của sỏi trong đường tiết niệu.
  • Quan sát được mức độ giãn nở của đài bể thận, niệu quản.
  • Chức năng bài tiết chất cản quang của thận từng bên.

Chụp X quang niệu quản thận ngược dòng

  • Phát hiện sỏi không cản quang.
  • Có giá trị trong trường hợp thận câm trên phim UIV.

Chụp CT cho phép quan sát được vị trí của sỏi, hình thái của đài bể thận, mức độ tắc nghẽn và các tổn thương khác.

2.2.3. Soi bàng quang

Có thể tìm thấy sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, sỏi không cản quang, hoặc hình ảnh viêm bàng quang (ít dùng để chẩn đoán, thường dùng để can thiệp lấy sỏi qua nội soi.

2.2.4. Siêu âm hệ tiết niệu

Có thể gián tiếp đánh giá tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản. Siêu âm cũng cho biết tình trạng nhu mô thận và sỏi nhu mô, sỏi bể thận, sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới.

2.2.5. Phân tích sỏi

Để biết thành phần của sỏi, giúp cho lựa chọn thuốc điều trị và các biện pháp dự phòng tái phát.

2.3. Các biến chứng thường gặp và nguy hiểm

Biến chứng cấp tính là tắc nghẽn. Trong trường hợp bệnh nhân tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận sẽ giãn to và sau khoảng 6 tuần nhu mô thận có thể không hồi phục. Hậu quả của việc ứ nước là huỷ hoại về cấu trúc và dẫn đến hủy hoại về chức năng.

Suy thận cấp xảy ra có thể do nguyên nhân tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn) cả hai bên của niệu quản. Ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu cũng có thể gặp phải suy thận cấp. Biểu hiện lâm sàng của tình trạng này là vô niệu, xét nghiệm urê, creatinin, K+ máu tăng nhanh, toan máu chuyển hoá.

Bệnh thận mạn do viêm thận bể thận mạn là biến chứng nặng nề nhất của sỏi thận, tiết niệu vì lúc này không còn khả năng phục hồi do thận xơ hoá dần.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung

  • Nên cho bệnh nhânh uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng trên 2,5 lít/ngày> Việc tăng vận động cũng giúp cho những sỏi nhỏ và vừa có thể bị đẩy ra ngoài theo đường nước tiểu.
  • Các biện pháp can thiệp lấy sỏi bao gồm nội soi, mổ lấy sỏi, phá sỏi bằng sóng cao tần.
  • Đề phòng sỏi tái phát: Dự phòng tái phát bằng cách uống nhiều nước (> 2 lít/ngày), áp dụng chế độ ăn và dùng thuốc tuỳ loại sỏi là điều cần thiết đối với các bện nhân đã điều trị sỏi tiết niệu.

3.2. Điều trị và dự phòng cụ thể

Đối với sỏi calciphosphat:

  • Nếu nguyên nhân xảy ra do cường tuyến cận giáp cần tiến hành phẫu thuật cắt bớt tuyến cận giáp.
  • Nếu calci niệu cao không rõ nguyên nhân phương pháp điều trị được ưu tiên là dùng lợi tiểu nhóm thiazid.
  • Bệnh nhân có calci niệu và calci máu cao nên sử dụng thuốc giảm hấp thu calci ở ruột.

Sỏi calci oxalat:

  • Hạn chế thức ăn những loại thức ăn nhiều oxalat
  • Không uống vitamin C liều cao (> 500mg/ngày) kéo dài.
  • Giảm calci niệu bằng cách dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazid để
  • Uống citrat kali với mục đích ức chế quá trình kết tinh calci oxalat thành sỏi Sỏi urat:
  • Duy trì pH niệu kiềm bằng cách cho uống bicarbonat natri.
  • Giảm lượng acid uric máu và urat niệu bằng cách uống allopurinol.

Sỏi cystin:

  • Uống citrat kali để hạn chế kết tinh sỏi.
  • Kiềm hoá nước tiểu bằng kali citrate hoặc natri bicarbonat để đảm bảo pH trên 7,4.
  • Có thể dùng D – penicillamine hoặc alpha-mercaptopropionyl glycin để tăng hòa tan sỏi.

Sỏi Struvit:

Chống nhiễm khuẩn tiết niệu.

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here