Nhiễm khuẩn tiết niệu: Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng, điều trị

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Tác giả: PGS.TS. Lê Thị Luyến, TS.BS. Lê Thị Hằng,

TS.BS. Nguyễn Thị Hương Giang, ThS.BS. Phan Thị Tố Như, ThS.BS. Trần Thị Thanh Huyền

Bài viết Nhiễm khuẩn tiết niệu: Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng, điều trị được trích trong chương 5 sách Bệnh học (tái bản lần thứ hai năm 2021, có sửa chữa bổ sung), Nhà xuất bản y học.

1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI

1.1. Định nghĩa

Nhiễm khuẩn tiết niệu (Urinary Tract Infection) được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng xảy ra ở các phần của đường tiết niệu. Nó được đặc trưng bởi sự hiện diện của vi khuẩn có trong nước tiểu hoặc các triệu chứng biểu hiện sự xâm nhập của vi khuẩn ở 1 hoặc nhiều phần của đường tiết niệu. Dựa vào vị trí giải phẫu bị nhiễm trùng mà người ta có tên gọi riêng cho từng loại nhiễm khuẩn tiết niệu.

Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể chia làm 2 nhóm theo giải phẫu:

  • Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên gồm viêm thận – bể thận.
  • Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới gồm có viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm niệu đạo.

Những vị trí bị nhiễm khuẩn này có thể xảy ra đồng thời hoặc riêng và có thể không có triệu chứng.

1.2. Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi

1.2.1. Nguyên nhân

Nhiều loại vi sinh vật khác nhau có thể gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, hay gặp nhất là các vi khuẩn Gram âm: E. coli (chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các tác nhân gây bệnh, khoảng 80%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas. Các loại vi khuẩn Gram dương ít gặp hơn: tụ cầu, Enterococci. Ngoài ra có thể gặp các loại vi sinh vật khác: Chlamydia trachomatis, lậu cầu, Candida…

1.2.2. Điều kiện thuận lợi

  • Tắc nghẽn đường tiểu do u, sỏi, dị dạng đường niệu hoặc phì đại tuyến tiền liệt.
  • Rối loạn chức năng bàng quang do hệ thần kinh.
  • Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng: Hồi lưu bàng quang-niệu quản (trào ngược nước tiểu từ bàng quang vào niệu quản), sau khi soi bàng quang — niệu quản, chụp thận ngược dòng
  • Hoạt động tình dục, thai nghén.
  • Bệnh nhân có mắc một số bệnh khác đái tháo đường, suy giảm miễn dịch.
  • Đặc biệt nhiễm khuẩn tiết niệu hay xảy ra khi đặt sonde bàng quang.
  • Sau phẫu thuật hệ tiết niệu.
  • Có ổ viêm khu trú: viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ…

2. BỆNH SINH

Con đường gây viêm niệu quản hay gặp nhất là vi khuẩn đi qua niệu đạo ngược lên bàng quang và cũng có thể lên đến niệu quản, thận. Nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra do sự tương tác giữa độc tính của chủng vi khuẩn, mức độ sinh sản và cơ chế đề kháng tại chỗ cũng như đề kháng toàn thân của cơ thể. Bình thường vi khuẩn từ niệu đạo vào bàng quang sẽ bị thanh lọc nhanh chóng do tác dụng pha loãng, dội sạch khi đi tiểu và tác dụng kháng khuẩn trực tiếp của niêm mạc, phản ứng của các bạch cầu trung tính trong thành bàng quang. Khi xuất hiện những điều kiện thuận lợi trên thì cơ chế đề kháng của cơ thể bị suy giảm và nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu dễ xảy ra.

Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu chỉ xảy ra ở những cơ thể suy yếu do bị bệnh mạn tính hoặc do dùng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.

3.TRIỆU CHỨNG

3.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới

Nhiều bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu dưới mà không có triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng biểu hiện rõ với bệnh nhân viêm bàng quang:

Có hội chứng bàng quang rõ đái buốt, đái dắt, đái khó, có thể đái máu vi thể, nước tiểu đục.

  • Khi bàng quang căng, bệnh nhân có thể có đau nhẹ vùng trên khớp mu.
  • Đôi khi các triệu chứng biểu hiện không điển hình, chỉ có nóng rát khi đi tiểu hoặc tiểu dắt.
  • Bệnh nhân thường không có sốt hoặc chỉ sốt nhẹ (nhiệt độ < 38°C).
  • Trong xét nghiệm nước tiểu sẽ cho kết quả có nhiều bạch cầu và vi khuẩn > 1051 mL nước tiểu.
  • Siêu âm: Hình ảnh siêu âm có thể cho thấy thành bàng quang dày hơn bình thường.

3.2. Viêm thận – bể thận cấp

3.2.1. Lâm sàng

Viêm thận – bể thận cấp thường xuất hiện đột ngột và có những biểu hiện cụ thể sau:

Hội chứng nhiễm trùng: Bệnh nhân sốt cao, rét run, nhiệt độ cơ thẻ có thể lên đến 39 – 40°C, kèm theo triệu chứng đau đầu và mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, sốt cao có thể làm cho bệnh nhân mất nước. Tình trạng này nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời bệnh nhân có thể bị sốc nhiễm khuẩn.

Hội chứng bàng quang cấp: Biểu hiện của hội chứng này là tiểu buốt, tiểu dắt, khó tiểu, tiểu ra máu, nước tiểu đục, tiểu mủ. Đây là những dấu hiệu sớm xuất hiện trước khi có biểu hiện viêm thận – bể thận cấp.

Đau: Đau nhiều ở vị trí hông lưng hay mạn sườn, có cảm ứng khi sờ vào, đa thường xảy ra ở một bên, hiếm khi hai bên. Có thể xuất hiện các cơn đau quặn thận.

Vỗ hông lưng (+) hay gặp trong viêm thận – bể thận cấp.

Chạm thận bập bệnh thận (+/-), có thể sờ thấy kích thước thận to.

3.2.2. Cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu tăng rõ rệt, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Cấy máu: nếu sốt cao > 39°C kèm theo rét run.

Protein niệu <lg/24h, tế bào niệu: có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch cầu, hồng cầu

Cấy vi khuẩn niệu (+) > 100.000 vi khuẩn/mL nước tiểu, có thể âm tính. Trong trường hợp những cơn đau không điển hình cần phải tiến hành cấy vi khuẩn niệu để chẩn đoán phù hợp và có kháng sinh đồ cho điều trị.

Siêu âm: Hinh ảnh siêu ấm có dấu hiệu giãn đài bể thận, niệu quản, hình ảnh sỏi thận – tiết niệu, khối u chèn ép. Đây là những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu được phát hiện dễ dàng.

Chụp bụng không chuẩn bị: Khi nghi ngờ có sỏi thận tiết niệu có thể tiến hành xét nghiệm này.

Chụp thận – tiết niệu có cản quang (UIV): Thực hiện sau khi tình trạng sốt nhiễm trùng đã ổn định để xác định nguyên nhân.

Chụp bàng quang: Thực hiện sau khi tình trạng nhiễm trùng đã được giải quyết và có nghi ngờ có trào ngược bàng quang – thận.

3.3. Viêm bàng quang cấp ở phụ nữ có thai

Viêm bàng quang cấp ở phụ nữ có thai là một thể nhiễm khuẩn tiết niệu dưới, có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như viêm bàng quang cấp thông thường. Bệnh cần điều trị sớm để tránh viêm thận bể thận cấp dễ gây sảy thai.

Cần cấy nước tiểu trước khi dùng kháng sinh, cần lựa chọn kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi (thường dùng cephxecin hoặc amoxicilin — clavunalat). Thời gian điều trị kéo dài hơn, trung bình là 1 tuần. Khi có vi khuẩn niệu > 105/mL thì cho dù không có nhưng biểu hiện trên lâm sàng vẫn cần được điều trị. DO đó, nên chủ động xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu cho bệnh nhân khi đến khám thai định kỳ, đặc biệt là ở những phụ nữ mang đã có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu để khẳng định có vi khuẩn niệu hay không.

Các nhóm thuốc fluoroquinolon và trimethoprim-sulfamethoxazol có thể gây quái thai và ảnh hưởng đến thai nhi ngay cả ở những tháng cuối của thai kỳ nên không dùng cho phụ nữ mang thai. Không dùng nitrofurantoin ở 3 tháng cuối thai kỳ vì có ntheer gây tan huyết sơ sinh.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Khi điều trị kháng sinh đúng và đủ liều, các triệu chứng lâm sàng thường mất đi nhanh. Nếu điều trị không đúng, nhất là không đủ liều thì bệnh hay tái phát và có thể có những biến chứng sau:

Sốc nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết: hay xảy ra với bệnh nhân viêm thận – bể thận, người già

Viêm thận – bể thận mạn xảy ra nếu nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần ở bệnh nhân có yếu tố thuận lợi (sỏi, u, dị dạng đường niệu không được loại bỏ).

Bệnh thận mạn là diễn biến cuối cùng của viêm thận-bể thận cấp tái phát hoặc viêm thận – bể thận mạn.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Nguyên tắc điều trị

  • Cần cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ để sử dụng lựa chọn kháng sinh.
  • Phát hiện những yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu để điều chỉnh.
  • Khi các triệu chứng lâm sàng đã mất không phải luôn đồng nghĩa với đã khỏi bệnh.
  • Các nhiễm khuẩn tiết niệu dưới không có biến chứng thường đáp ứng với liều điều trị thấp và thời gian ngắn, trong khi viêm thận-bể thận thường đòi hỏi liều điều trị cao hom và thời gian điều trị dài hơn.
  • Các trường hợp nhiễm khuẩn tái phát cần phát hiện xem nguyên nhân do một chủng hay nhiều chủng vi khuẩn khác nhau.

5.2. Điều trị cụ thể

5.2.1. Kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào cơ sở phân tích nước tiểu và những hiểu biết về mặt dịch tễ học, vi khuẩn học. Đánh giá tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh điều trị dựa trên kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ. Thông thường điều trị như sau:

Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới không biến chứng: có thể điều trị bằng uống amoxicillin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol khoảng 5 ngày.

Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới có biến chứng và viêm thận-bể thận cấp không kèm theo sỏi tiết niệu: thường điều trị ngoại trú khoảng 14 ngày bằng trimethoprim- sulfamethoxazol, aminoglycosid hoặc cephalosporin thế hệ I.

Viêm thận bể thận cấp có biến chứng nhiễm khuẩn huyết cần điều trị tại bệnh viện.

Nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt sond bàng quang: cách tốt nhất là rút sond bàng quang và dùng kháng sinh với liệu trình ngắn. Chưa có phác đồ điều trị tối ưu cho những bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu mà không thể rút sond bàng quang.

5.2.2. Ngoại khoa (loại bỏ những yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu)

Những bệnh nhân có kèm theo sỏi, u, dị dạng đường niệu cần can thiệp ngoại khoa để loại bỏ những yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát.

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here