[Tổng hợp] Một số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Nguồn: Sách Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng (PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng – Ths. BSNT. Phạm Trần Linh)

Phạm Mạnh Hùng

Lê Xuân Thận

Trần Huyền Trang

Lê Văn Đạt

Ngô Đức Mạnh

Phùng Đình Thọ

Nguyễn Duy Tuấn

Nhà thuốc Ngọc Anh xin giới thiệu đến bạn đọc về thuốc điều trị tăng huyết áp qua bài viết sau đây.

SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐIỀU HÒA HUYẾT ÁP

Huyết áp, cụ thể là huyết áp động mạch là áp lực của dòng máu gây ra trên thành của các động mạch trong cơ thể. Áp lực này được tạo ra bởi sự co bóp của tâm thất trái trong thì tâm thu, giúp dòng máu chảy vượt qua sức cản của các tiểu động mạch và động mạch. Mức huyết áp tối đa (tâm thu) là áp lực dòng máu lên thành mạch trong thời kỳ thất trái co bóp, còn mức huyết áp tối thiểu (tâm trương) là áp lực dòng màu lên thành mạch trong giai đoạn thất trái giãn. Huyết áp động mạch phụ thuộc vào cung lượng tim (CO – caridac output) và tổng sức cản ngoại biên (TPR – total peripheral resistance), (Huyết áp = CO x TPR). Mức huyết áp này được duy trì trong giới hạn bình thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tim, các mạch máu, thể tích ngoại bào, hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, thận và các yếu tố thể dịch.

Tăng huyết áp có thể xảy ra khi cung lượng tim hoặc tổng sức cản ngoại vi tăng cao hơn mức bình thường. Cung lượng tim có thể tăng ở người trẻ tuổi hoặc trong một số tình trạng bệnh lý nhất định như cường giáp. Trong hầu hết trường hợp, tăng huyết áp gây ra bởi tăng tổng sức cản ngoại biên, do rối loạn điều hòa của một hoặc một số các yếu tố đã đề cập ở trên. Tăng huyết áp được chia thành tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát. Trong tăng huyết áp vô căn, chưa tìm được một cơ chế chính xác giải thích được toàn bộ quá trình bệnh.

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Định nghĩa

  • Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị THA trước đó.
  • THA “áo choàng trắng” là tình trạng huyết áp (HA) thường xuyên tăng khi đo tại bệnh viện hoặc phòng khám trong khi HA hằng ngày đo tại nhà hoặc HA trung bình trong 24h lại bình thường.
  • THA “ẩn giấu” là tình trạng ngược lại, HA có trị số bình thường khi đo tại phòng khám nhưng lại tăng cao khi đo tại nhà hoặc khi theo dõi huyết áp 24h.

Chẩn đoán THA

  • Chẩn đoán THA dựa vào trị số HATT và HATTr, thu được sau khi đo HA theo đúng quy trình.
  • Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo phương pháp đo huyết áp.

Bảng 13.1: Ngưỡng chẩn đoán THA (theo ESC 2018)

HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Đo HA tại phòng khám/bệnh viện ≥ 140 và/hoặc ≥ 90
Đo HA lưu động 24h
HA trung bình ban ngày (hoặc lúc thức) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85
HA trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ) ≥ 120 và/hoặc ≥ 70
HA trung bình trong 24h ≥ 130 và/hoặc ≥ 80
Trung bình các lần đo HA tại nhà ≥ 135 và/hoặc ≥ 85

Phân độ THA

Bảng 13.2: Phân độ tăng huyết áp (Theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018)

Phân độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu < 120 < 80
HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84
HA bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89
THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99
THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109
THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

2.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA

Nguy cơ tim mạch tổng thể (gọi tắt là nguy cơ tim mạch) phản ánh nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian nhất định, thường được tính trong vòng 10 năm. Nguy cơ tim mạch được phân loại thành các mức:

  • Thấp: Nguy cơ tử vong 10 năm < 1%
  • Trung bình: Nguy cơ tử vong 10 năm từ 1% tới < 5%
  • Cao: Nguy cơ tử vong 10 năm từ 5% tới < 10%
  • Rất cao: Nguy cơ tử vong 10 năm ≥ 10%

Đối với người Việt Nam, có thể sử dụng mô hình tính điểm HEART SCORE của Hội Tim mạch châu u. Các nguy cơ tim mạch được chia thành 4 nhóm:

  • Nguy cơ tim mạch rất cao.
  • Nguy cơ tim mạch cao.
  • Nguy cơ tim mạch trung bình.
  • Nguy cơ tim mạch thấp.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Mục tiêu và nguyên tắc điều trị tăng huyết áp theo ESC 2018

  • HATT mục tiêu cần đạt là HATT tại phòng khám từ 120 mmHg đến < 130 mmHg ở người < 65 tuổi và từ 130 mmHg đến < 140 mmHg ở người ≥ 65 tuổi.
  • Đồng thời “HATTr mục tiêu” cần đạt là HATTr tại phòng khám từ 70 mmHg đến < 80 mmHg.
  • Lưu ý số đo HA trung bình khi tự đo tại nhà hoặc theo dõi liên tục 24h có thể thấp hơn số đo HA tại phòng khám từ 5 – 10 mmHg.
  • Luôn luôn bao gồm các biện pháp thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc hạ HA khi có chỉ định, kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhằm giảm thiểu các tổn thương cơ quan đích, cải thiện triệu chứng và tiên lượng sống.
  • Khởi trị HA sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu (trong vòng 1 – 3 tháng kể từ khi phát hiện THA) để hạn chế sớm các biến cố tim mạch, giảm thiểu tổn thương cơ quan đích và làm chậm tiến trình phải tăng liều thuốc sau này.
  • Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Không giảm liều thuốc hạ áp khi đã đạt HA mục tiêu, trừ khi nguyên nhân THA hay bệnh đồng mắc đã được giải quyết hoặc người bệnh không thể dung nạp mức HA thấp; nếu giảm liều thuốc HA thì phải theo dõi sát HA định kỳ kết hợp với điều chỉnh lối sống hợp lý.
  • Chiến lược điều trị cần được cá thể hoá dựa vào lợi ích trước mắt và lâu dài, tác dụng phụ và giá thành điều trị dài hạn trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, các bệnh đồng mắc và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh.
  • Nếu phải dùng ba hoặc nhiều hơn ba thuốc để kiểm soát huyết áp, cần tìm các nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát.

Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

Biện pháp này là bắt buộc, áp dụng cho mọi đối tượng THA nguyên phát (dù có hay chưa có chỉ định dùng thuốc).

Trong điều trị, tích cực thay đổi lối sống là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa tiến triển của HA, giảm số thuốc cần dùng… Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống gồm:

– Chế độ ăn hợp lý:

  • Giảm ăn mặn (< 6 g muối/24h), đảm bảo đủ kali, magie và các yếu tố vi lượng.
  • Tăng cường rau xanh, quả tươi (ít nhất 400g/24h), nhiều màu sắc, chủng loại. Ưu tiên các loại hạt thô, dầu thực vật nhiều acid béo không no (dầu oliu).
  • Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no (phủ tạng động vật, thức ăn chiên rán ở nhiệt độ cao…); cân đối giữa dầu thực vật và mỡ động vật. Hạn chế các loại thịt đỏ, ưu tiên cá và các sản phẩm bơ sữa ít béo.
  • Hạn chế thức ăn chế biến sẵn, đồ uống ngọt có gas.

– Tích cực giảm cân (nếu quá cân), cố gắng đạt và duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. Cố gắng duy trì vòng bụng < 90 cm với nam và < 80 cm với nữ. Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị tăng huyết áp.

– Hạn chế tối đa rượu, bia, nếu uống thì số lượng chỉ nên ≤ 2 đơn vị/24h đối với nam và ≤ 1 đơn vị/24h với nữ và tổng cộng ≤ 14 đơn vị chuẩn/tuần với nam hoặc ≤ 8 đơn vị chuẩn/tuần với nữ (1 đơn vị chuẩn chứa 14g ethanol tinh khiết tương đương với 354 mL bia (5% ethanol) hoặc 150 mL rượu vang (12% ethanol), hoặc 44 mL rượu mạnh (40%)).

– Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả việc sử dụng các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai… cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc. Lưu ý, cần có chế độ luyện tập thích hợp do nguy cơ tăng cân nhanh chóng sau khi bỏ hút thuốc.

– Hoạt động thể lực tối thiểu 150 phút mỗi tuần (nên vận động 30 – 60 phút mỗi ngày, 5 – 7 ngày/tuần, kết hợp các bài tập cơ tĩnh và động).

– Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý hàng ngày. Tránh bị lạnh đột ngột.

Lựa chọn thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Tuỳ theo ngưỡng HA ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể ở từng người bệnh cũng như hiệu quả từ việc thay đổi lối sống hợp lý mà ta quyết định thời điểm và mức độ tích cực của việc điều trị thuốc hạ huyết áp.

Các loại thuốc điều trị THA có thể chia thành 5 nhóm lớn chính là ABCDE trong đó:

A (angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers) là nhóm các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.

B (beta blockers) là nhóm các thuốc chẹn beta giao cảm.

C (calcium channel blockers) là nhóm các thuốc chẹn kênh canxi.

D (diuretics) là nhóm các thuốc lợi tiểu.

E là nhóm các thuốc hạ áp còn lại.

a. Chọn thuốc hạ huyết áp khởi đầu

Khi chưa đủ các thông tin về các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên.

Khi không có chỉ định ưu tiên, lựa chọn thuốc khởi đầu là một thuốc sẵn có trong số các nhóm thuốc ABCD.

  • Với người có THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch thấp hoặc ở người ≥ 80 tuổi hoặc người có nguy cơ tụt HA quá mức, thì nên khởi trị với phác đồ dùng 1 thuốc hạ áp.
  • Ưu tiên chọn thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài hoặc lợi tiểu thiazide/giống thiazide (nhóm D) cho người ≥ 60 tuổi trong khi ưu tiên thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc ức chế thụ thể (ƯCTT) cho người < 60 tuổi.
  • Ưu tiên chọn thuốc chẹn beta giao cảm cho người < 60 tuổi có tăng hoạt tính cường giao cảm, phụ nữ có thai hoặc đang có kế hoạch mang thai.
  • Ưu tiên chọn các thuốc hạ áp dùng 1 lần trong ngày để kiểm soát HA ổn định tối thiểu 18 – 24h, nhất là các thuốc đã chứng minh hiệu quả hạ áp và bảo vệ cơ quan đích qua các thử nghiệm lâm sàng.

b. Khuyến cáo về đơn trị liệu

  • Khi không có các chỉ định ưu tiên cho các thuốc điều trị tăng huyết áp cụ thể, các nhóm thuốc chính được sử dụng trong đơn trị liệu bao gồm: (a) lợi tiểu thiazide/giống thiazide liều thấp, (b) ACEI giải phóng kéo dài hoặc (c) thuốc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc (d) chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine tác dụng kéo dài.
  • Nếu một thuốc lợi tiểu thiazide được sử dụng như thuốc điều trị tăng huyết áp khởi đầu nên sử dụng chlorthalidone hơn là hydrochlorothiazide (HCTZ). Tuy nhiên, chlorthalidone có nguy cơ gây hạ kali máu nhiều hơn, khi sử dụng HCTZ với liều tương tự. Chlorthalidone gây hạ kali máu ở 7 – 8 % số bệnh nhân trong thử nghiệm ALLHAT và thử nghiệm Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Nồng độ kali máu cần được theo dõi sát khi sử dụng cả hai thuốc này.
  • Nếu đáp ứng với thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tiên là chưa đầy đủ, có thể lựa chọn một thuốc thuộc nhóm khác.
  • Thuốc chẹn β giao cảm không được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu trừ khi nằm trong bệnh cảnh lâm sàng khác cần thiết phải sử dụng nhóm thuốc này. Các bệnh cảnh này bao gồm: sau nhồi máu cơ tim cấp, suy tim ổn định, suy chức năng thất trái không có triệu chứng, kiểm soát tần số trong rung nhĩ, kiểm soát cơn đau thắt ngực, đau đầu kiểu migraine và các rối loạn khác. Hai phân tích gộp đã kết luận rằng, ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, β-blocker đi kèm với nguy cơ gia tăng tỷ lệ đột quỵ và các biến chứng nói chung.
  • Thuốc chẹn alpha giao cảm không được khuyến cáo trong đơn trị liệu dựa trên thử nghiệm ALLHAT, trong đó nhóm dùng doxazosin phải dừng nghiên cứu do làm tăng đáng kể nguy cơ suy tim khi so sánh với chlorthalidone.

c. Khuyến cáo về phối hợp thuốc

  • Với người có THA độ ≥ 2 hoặc với THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch cao trở lên, thì nên khởi trị bằng cách phối hợp ≥ 2 thuốc hạ áp để nhanh chóng đạt HA mục tiêu.
  • Phối hợp các thuốc sẵn có, bắt đầu với hai loại thuốc hạ áp khác nhóm ABCDE với nhau, từ liều khởi đầu, tăng dần, đến khi đạt HA mục tiêu. Cứ thêm 1 thuốc khác nhóm (với liều khởi đầu) thì hiệu quả ước tính giảm thêm 10 mmHg HA tâm thu hoặc 5 mmHg HA tâm trương.
Hình 13.1: Sơ đồ chiến lược sử dụng thuốc ở bệnh nhân THA nguyên phát
Hình 13.1: Sơ đồ chiến lược sử dụng thuốc ở bệnh nhân THA nguyên phát
  • Ưu tiên các dạng phối hợp đã chứng minh hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng như các dạng phối hợp từ hai nhóm A-D hoặc A-C hoặc C-D. Nếu chưa kiểm soát được huyết áp bằng hai thuốc, thì thêm thuốc thứ ba, trong đó nên có một thuốc lợi tiểu giống thiazide, thường là phối hợp ba thuốc nhóm A-C-D.
  • Nếu bệnh nhân đạt được mức huyết áp mong muốn khi điều trị bằng ACEI/ARB phối hợp cùng một lợi tiểu thiazide, một vài chuyên gia sẽ xem xét việc ngừng thiazide và thay thế bằng thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine tác dụng kéo dài, dựa trên thử nghiệm ACCOMPLISH. Nhiều bác sĩ lâm sàng khác sẽ không thay đổi sự kết hợp giữa ACEI/ARB và lợi tiểu thiazide ở những bệnh nhân đã đạt đích huyết áp và do vậy điều trị nên được cá thể hóa.
  • Nếu bệnh nhân không đạt đích huyết áp khi điều trị với lợi tiểu thiazide đơn độc, nên đổi sang nhóm ACEI/ARB kết hợp với CCB dihydropyridine tác dụng kéo dài, nhằm ngừng sử dụng lợi tiểu thiazide.
  • Ưu tiên chọn các thuốc dạng phối hợp liều cố định, đã có thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả, để giảm số lần dùng thuốc trong ngày và tăng dung nạp với điều trị.

MỘT SỐ NHÓM THUỐC HUYẾT ÁP THƯỜNG DÙNG

Bảng 13.4: Một số nhóm thuốc huyết áp thường dùng trong thực hành lâm sàng

Thuốc uống Tên thuốc (theo vần ABC) Liều khởi trị Liều hằng ngày Số lần dùng/24h
Nhóm A Tác động lên hệ renin angiotensin Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)
Benazepril 5 mg 10 – 40 mg 1 lần
Captopril 12,5 mg 25 – 100 mg 2 – 3 lần
Enalapril 2,5 mg 5 – 40 mg 1 – 2 lần
Lisinopril 5 mg 10 – 40 mg 1 lần
Perindopril*– Đơn trị liệu

-Viên phối hợp cố định

5 mg

2,5 – 5 mg

5 – 10 mg

5 – 10 mg

1 lần

1 lần

Ramipril Imidapril

Zofenopril

2,5 mg5 – 10 mg

15 mg

2,5 – 20 mg5 – 10 mg

30 – 60 mg

1 lần1 lần

1 -2 lần

Loại ức chế thụ thể (ƯCTT)
Irbesartan 75 mg 150 – 300 mg 1 lần
Losartan 25 mg 50 – 100 mg 1 – 2 lần
Telmisartan 20 mg 20 – 80 mg 1 lần
Valsartan 80 mg 80 – 320 mg 1 – 2 lần
Nhóm B Chẹn beta giao cảm (BB) Bisoprolol 2,5 – 5 mg 2,5 – 10 mg 1 lần
Metoprolol succinate 25 mg 50 – 100 mg 1 – 2 lần
Carvedilol 6,25 mg 12,5 – 50 mg 2 lần
Nebivolol 2,5 mg 5 – 10 mg 1 lần
Nhóm C Chẹn kênh canxi

(CCB)

 

Loại dihydropyridine (DHP)
Amlodipine 2,5 mg 5 – 10 mg 1 lần
Felodipine 2,5 mg 5 – 20 mg 1 lần
Lacidipine 2 mg 2 – 6 mg 1 lần
Nifedipine chậm (SR) 10 mg 20 – 120 mg 2 lần
Nifedipine kéo dài (LA) 15 mg 30 – 90 mg 1 lần
Nhóm D Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide/giống thiazide
Hydrochlorothiazide 6,25 mg 6,25 – 12,5mg 1 lần
Indapamide– Đơn trị liệu

-Viên phối hợp

1,5 mg dạng SR

1,5 mg dạng SR hoặc 1,25mg dạng IR

1,5 – 3 mg

1,5mg – 2,5 mg

1 lần

1 lần

Lợi tiểu kháng aldosterone
Spironolactone 25 mg 25 – 75 mg 1 lần
Eplerenone 25 25 – 50 mg 1 lần
Nhóm E Các thuốc hạ áp khác Tác động lên hệ giao cảm trung ương
Methyldopa 250 mg 250 – 2000 mg 2 – 4 lần
Reserpine 0,1 mg 0,1 – 0,25 mg 1 lần
Giãn mạch trực tiếp
Hydralazine 12,5 mg 25 – 100 mg 2 lần

LIỀU LƯỢNG KHUYẾN CÁO KHI PHỐI HỢP SỬ DỤNG MỘT SỐ NHÓM THUỐC

Bảng 13.5: Liều lượng khuyến cáo khi phối hợp sử dụng một số nhóm thuốc huyết áp

Thuốc (liều lượng tính bằng mg) Liều khởi đầu người trưởng thành (mg) Khoảng liều hằng ngày (mg) Tần suất sử dụng trong ngày
Phối hợp hai loại thuốc huyết áp
Thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu
Benazepril/HCTZ(5/6,25, 10/12,5, 20/12,5, 20/25) 5/6,2510/12,5 Khởi đầu với 5/6,25Tăng dần liều tới tối đa: benazepril 80, HCTZ 50 1
Perindopril/indapamide 5/1,2510/2,5 Khởi đầu với 5/1,25Tăng dần tới liều tối đa: 10/2,5 1
Captopril/HCTZ (25/15, 25/25, 50/15, 50/25) 25/15 Khởi đầu 1 lần/24hTăng dần liều tới tối đa 150/50 1 hoặc 2
Enalapril/HCTZ (5/12,5, 10/25) 5/12,510/25 Khởi đầu 1 lần/24hTăng dần liều tới tối đa 20/50 1 hoặc 2
Fosinopril/HCTZ (10/12,5, 20/12,5) 10/12,5 Khởi đầu với 10/12,5Liều tối đa: fosinopril 80, HCTZ 50 1
Lisinopril/HCTZ (10/12,5, 20/12,5, 20/25) 10/12,520/12,5 Khởi đầu 1 lần/24hTăng dần liều tới tối đa 80/50 1
Moexipril/HCTZ (7,5/12,5, 15/12,5, 15/25) 7,5/12,5 Khởi đầu với liều 3.75/6.25 (1/2 viên nén) hoặc 7.5/12.5, tăng dần tới tối đa 30/50 1 hoặc 2
Quinapril/HCTZ (10/12,5, 20/12,5, 20/25) 10/12,5 Khởi đầu với liều 20/12,5, tăng dần tới tối đa: quinapril 80, HCTZ 50 1 hoặc 2
Thuốc ức chế thụ thể và lợi tiểu
Valsartan/HCTZ (80/12,5, 160/12,5) 80/12,5 hoặc 160/12,5 80/12,5 – 320/25 1
Telmisartan/HCTZ (40/12,5, 80/12,5, 80/25) 40/12,5 40/12,5 – 80/25 1
Losartan/HCTZ(50/12,5, 100/12,5, 100/25) 50/12,5 50/12,5 – 100/25 1
Irbesartan/HCTZ(150/12,5, 300/12,5, 300/25) 150/12,5 150/12,5 – 300/25 1
Candesartan/HCTZ (16/12,5, 32/12,5, 32/25) 16/12,5 16/12,5 – 32/25 1
Azilsartan/chlorthalidone (40/12,5, 40/25) 40/12,5 40/12,5 – 40/25 1
Eprosartan/HCTZ (600/12,5, 600/25) 600/12,5 600/12,5 – 600/25 1
Olmesartan/HCTZ (20/12,5, 40/12,5, 40/25) 20/12,5 20/12,5 – 40/25 1
Thuốc chẹn kênh canxi và ƯCMC/ƯCTT
Perindopril/amlodipine 3,25/2,5, 7/5, 14/10 3,25/2,5 mg Tối đa: Perindopril 14 mg/amlodipine 10 mg 1
Lisinopril/amlodipine10/5, 20/10, 20/5 mg 10/5 mg 20/10 mg 1
Amlodipine/benazepril(2,5/10, 5/10, 5/20, 5/40, 10/20, 10/40) 2,5/10 mg 2,5/10-10/40 mg 1
Felodipine giải phóng kéo dài/enalapril (2,5/5, 5/5) 2,5/5 mg hoặc 5/5 mg Tăng liều tới 10/10 mg 1
Verapamil giải phóng kéo dài/trandolapril (180/2, 240/1, 240/2, 240/4) 180/2 mg hoặc 240/1 mg Tăng liều tới tối đa cho mỗi thuốc: Verapamil 480 mg, trandolapril 4 mg 1 hoặc 2
Amlodipine/olmesartan (5/20, 5/40, 10/20, 10/40) 5/20 5/20-10/40 1
Amlodipine/telmisartan (5/40, 5/80, 10/40, 10/80) 5/40 5/40-10/80 1
Amlodipine/valsartan(5/80, 10/160) 5/160 5/160-10/320
Phối hợp ba loại thuốc huyết áp
Amlodipine + valsartan + hctz 5/160/12,5, 10/160/12,5, 5/160/25, 10/160/25, 10/320/25 5/160/12,5 mg 5/160/12,5 mg, tăng liều tới tối đa 10/320/25 mg 1
Perindopril + indapamide + amlodipine 5/1,25/55/1,25/10, 10/1,25/5

10/1,25/10

5/1,25/5 5/1,25/5 tăng tới liều tối đa10/2,5/10 1
Aliskiren + amlodipine + hctz 150/5/12,5, 300/5/12,5, 300/5/25, 300/10/12,5, 300/10/25 150/5/12,5 mg 150/5/12,5 mg, tăng liều tới tối đa 300/10/25 mg 1
Amlodipine + olmesartan + hctz 5/20/12,5, 5/40/12,5, 5/40/25, 10/40/12,5, 10/40/25 5/20/12,5 mg 5/20/12,5 mg, tăng liều tới tối đa 10/40/25 mg 1
HCTZ: Hydrochlorothiazide; ƯCMC: Ức chế men chuyển; ƯCTT: Ức chế thụ thể.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NHÓM BỆNH NHÂN CỤ THỂ

Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 TUỔI)

a. Nguyên tắc điều trị THA ở người cao tuổi

  • HATT tăng liên tục theo tuổi còn HATTr tăng tới độ tuổi 60 sau đó giảm dần. Vì vậy ở người cao tuổi thường gặp THA tâm thu đơn độc.
  • Ngưỡng cần điều trị thuốc hạ huyết áp đối với người ≥ 65 tuổi là ≥ 140/90 mmHg, người > 80 tuổi là ≥ 160/90 mmHg.
  • Mục tiêu hạ HA ở người THA ≥ 65 tuổi đối với HATT là trong ranh giới 130 – 139 mmHg và HATTr là 70 – 79 mmHg.
  • Cần khởi đầu thuốc với liều thấp và tăng liều từ từ ở người cao tuổi để tránh tối đa các tác dụng không mong muốn của thuốc.
  • Đối với những người lớn tuổi, đặc biệt những người rất già (≥ 80 tuổi) hoặc rất yếu, cần xác định bệnh nhân có hạ HA tư thế hay không bằng cách đo HA tư thế đứng hoặc đo huyết áp trong 24h. Cần chỉnh liều thuốc huyết áp theo HA tư thế đứng.
  • Việc dùng thuốc cần dựa trên mức nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch và các bệnh lý khác kết hợp vốn rất thường gặp ở người cao tuổi.
  • Thường xuyên kiểm tra chức năng thận để phát hiện sớm sự tăng creatinin máu và giảm MLCT do giảm tưới máu thận khi điều trị hạ áp.

b. Lựa chọn thuốc hạ huyết áp ở người cao tuổi

  • Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài đã được chứng minh hiệu quả và an toàn ở bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp, đặc biệt là những người bị tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Điều này đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp, bao gồm ALLHAT, Syst-Eur, STOP Hypertension-2, Syst-China, và ACCOMPLISH.
  • Thuốc ƯCMC có tác dụng kém hơn chlorthalidone về một số kết cục tim mạch trong thử nghiệm ALLHAT. Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu này gặp phải một số vấn đề còn tranh cãi. Ngược, lại thuốc ƯCMC có tỷ lệ biến cố tim mạch bất lợi thấp hơn thuốc lợi tiểu thiazide ở cùng mức độ kiểm soát huyết áp trong thử nghiệm huyết áp quốc gia Úc (ANBP2) ở bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp.
  • Thuốc chẹn beta giao cảm: Nếu trong trường hợp không có chỉ định cụ thể (ví dụ như suy tim EF giảm, nhồi máu cơ tim), không nên xem xét các thuốc chẹn beta để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân lớn tuổi, do tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong chung do tim mạch.
  • Tránh sử dụng hoặc tăng liều các thuốc lợi tiểu quai và chẹn alpha giao cảm trên các bệnh nhân cao tuổi có tình trạng tụt huyết áp tư thế.
  • Tóm lại: Nếu không có chỉ định khác cụ thể, ba nhóm thuốc được coi là liệu pháp đầu tiên trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân lớn tuổi bao gồm: thuốc lợi tiểu thiazide liều thấp đến trung bình (12,5 – 25 mg/ngày), thuốc chẹn kênh canxi tác dụng dài nhóm dihydropyridine và thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT. Trong đó dihydropyridine tác dụng dài hoặc thiazide thường được ưa dùng hơn.
  • Trong trường hợp cần phối hợp thuốc, ACC/AHA và ESC khuyến cáo có thể phối hợp hai loại thuốc bất kỳ trong ba loại trên. Tuy nhiên, một lựa chọn được ưa dùng là khởi trị bằng dihydropyridine sau đó phối hợp thêm một thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT.

6.2. Điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân đột quỵ não

THA là yếu tố nguy cơ chủ yếu của đột quỵ xuất huyết não và đột quỵ thiếu máu não, cũng như tái phát đột quỵ não. Kiểm soát HA thế nào là tối ưu trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ xuất huyết não và đột quỵ thiếu máu não hiện vẫn còn là vấn đề cần được nghiên cứu thêm. HA thường tăng cao trong giai đoạn cấp, sau đó HA giảm mà không cần phải điều trị gì.

a. Đột quỵ xuất huyết não cấp

  • Khi đột quỵ xuất huyết não cấp, HA tăng cao làm tăng nguy cơ lan rộng khối máu tụ, tăng nguy cơ tử vong và tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh rất kém.

Bảng 13.6: Khuyến cáo hạ huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não cấp (≤ 6h)

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Đột quỵ xuất huyết não cấp ở người lớn có HATT > 220 mmHg cần xem xét điều trị hạ áp bằng thuốc đường truyền tĩnh mạch đến < 180 mmHg với sự theo dõi sát việc hạ áp IIa C
Đột quỵ xuất huyết não cấp ở bệnh nhân có HATT 150 – 220 mmHg trong 6h đầu cần tránh hạ áp < 140 mmHg vì không có lợi về giảm tử vong và tàn phế mà còn có hại I A

b. Đột quỵ thiếu máu não cấp

  • Trong giai đoạn cấp, lợi ích của điều trị hạ HA vẫn chưa rõ ràng. Điểm mấu chốt khi điều trị HA là người bệnh có được điều trị tiêu sợi huyết hay không (Bảng 13.8 và hình 13.2).
  • Nhiều nghiên cứu quan sát chỉ ra sự tăng nguy cơ chảy máu nội sọ ở những bệnh nhân tiêu sợi huyết có THA rất cao.
  • Đối với những bệnh nhân ổn định mà HA vẫn ≥ 140/90 mmHg kéo dài > 3 ngày sau giai đoạn nhồi máu cấp: Khởi trị hoặc điều trị lại thuốc hạ huyết áp cần được cân nhắc.

Bảng 13.7: Khuyến cáo về điều trị hạ áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Bệnh nhân với HA ≥ 220/120 mmHg mà không điều trị alteplase tĩnh mạch hoặc can thiệp nội mạch, không có bệnh phối hợp cần phải điều trị hạ HA cấp thì hiệu quả của việc bắt đầu điều trị hay khởi trị lại trong vòng 48 – 72h đầu là không rõ ràng. Có thể hạ HA khoảng 15% trong 24h đầu sau khởi phát đột quỵ IIa C
Bệnh nhân với HA < 220/120 mmHg, không điều trị alteplase TM hoặc can thiệp nội mạch, không có bệnh phối hợp cần phải điều trị hạ HA cấp thì việc bắt đầu điều trị hay khởi trị lại trong 48 – 72h sau khởi phát đột quỵ là không có hiệu quả để ngăn ngừa tử vong hoặc tàn phế. III A
Hình 13.2: Phác đồ xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp theo khuyến cáo của AHA/ACC
Hình 13.2: Phác đồ xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp theo khuyến cáo của AHA/ACC

Hình 13.2: Phác đồ xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp theo khuyến cáo của AHA/ACC

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; HA: Huyết áp; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương

c. Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não

  • Đối với các bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, điều trị hạ huyết áp giúp giảm có ý nghĩa tỷ lệ đột quỵ tái phát cũng như các biến cố tim mạch khác.
  • Huyết áp mục tiêu cần đạt ở các bệnh nhân sau đột quỵ là < 130/80 mmHg.
  • Đơn trị liệu được khuyến cáo khi huyết áp cao hơn huyết áp mục tiêu <20/10 mmHg. Nhóm thuốc ƯCMC, ƯCTT, thuốc lợi tiểu thiazid hoặc giống thiazid, chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài được ưa dùng hơn. Nhiều bằng chứng lâm sàng thử nghiệm rằng thuốc chẹn beta giao cảm không giảm được nguy cơ đột quỵ so với các nhóm thuốc trên nên không dùng đơn trị liệu trong phòng đột quỵ tái phát.
  • Phối hợp thuốc được khuyến cáo khi huyết áp cao hơn huyết áp mục tiêu > 20/10 mmHg. Nên phối hợp giữa ƯCMC/ƯCTT với thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP tác dụng kéo dài hoặc với thuốc lợi tiểu thiazid hoặc giống thiazid.
  • Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy lựa chọn thuốc hạ huyết áp nào không quan trọng bằng hạ huyết áp đạt mục tiêu điều trị. Việc lựa chọn thuốc điều trị phải được cá thể hoá và phụ thuộc vào bệnh kèm theo cũng như chống chỉ định từng bệnh nhân.
  • Hiện tại chưa có bằng chứng lâm sàng nào cho thấy lợi ích của hạ huyết áp trong đột quỵ cấp cho dù nhiều nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành trên vấn đề phức tạp này. Điều trị hạ huyết áp nên được bắt đầu/bắt đầu lại cho các bệnh nhân sau đột quỵ cấp với tình trạng lâm sàng ổn định.
  • Một số nghiên cứu mô tả cho thấy mối tương quan thuận giữa con số huyết áp với tỷ lệ rối loạn nhận thức hoặc chứng suy giảm trí tuệ ở bệnh nhân sau đột quỵ và đã có bằng chứng lâm sàng cho thấy lợi ích của điều trị hạ huyết áp trong việc làm giảm tỷ lệ xuất hiện các rối loạn này.

Bảng 13.8 : Khuyến cáo về dự phòng đột quỵ não thứ phát

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc THA đang điều trị mà bị đột quỵ não sau 72h và tình trạng thần kinh ổn định hoặc phải khởi trị lại để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu khác. I A
Sau đột quỵ cấp hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua, thuốc thiazide/giống thiazide, ƯCMC hoặc ƯCTT hoặc kết hợp thiazide/giống thiazide + ƯCMC là hữu ích. I A
Bệnh nhân có THA nhưng không điều trị mà bị đột quỵ hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua và có HA > 140/90 mmHg phải được điều trị thuốc sau 72h khởi phát để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu khác. I B
Bệnh nhân THA mà bị đột quỵ hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua, chọn lựa thuốc đặc trị phải theo cá nhân hóa khi có bệnh kèm theo hay theo đặc tính dược học. I B
Đích điều trị dự phòng đột quỵ hay thiếu máu não cục bộ thoáng qua tái phát là < 130/80 mmHg có thể hợp lý. IIa A
Bệnh nhân có THA nhưng không điều trị mà bị đột quỵ hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua và có HA < 140/90 mmHg thì không cần điều trị III A

Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa

a. Định nghĩa

Thuật ngữ “Hội chứng chuyển hóa” mô tả một nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng huyết áp, béo phì thể trung tâm (béo bụng), rối loạn lipid máu và hiện tượng đề kháng insulin. Đã có 5 định nghĩa về hội chứng chuyển hóa được đưa ra (WHO 1999, EGIR 1999, AACE 2003, NCEP ATP3 2005, IDF 2009).

Theo IDF, một người được xem là mắc hội chứng chuyển hóa khi có 3 trong 5 điều kiện sau đây:

  • Béo phì thể trung tâm (vòng eo ≥ 94 cm đối với nam và ≥ 80 cm đối với nữ đối với người châu u, các con số này còn có thể hiệu chỉnh theo chủng tộc. Nên áp dụng ngưỡng ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ đối với người châu Á).
  • Tăng triglyceride ≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dL) hoặc đang điều trị tăng triglyceride.
  • HDL-C < 1,03 mmol/L (40mg/dL) ở nam hoặc < 1,29 mmol/L (50mg/dL) ở nữ hoặc đang điều trị HDL thấp.
  • HA tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 85 mmHg hoặc đang điều trị THA.
  • Nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 5,6 mmol/L hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2 trước đó.

b. Lựa chọn thuốc điều trị THA ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa

  • Lợi tiểu thiazide và thiazide-like: Thiazide là nhóm thuốc có khả năng hạ áp tốt, có vai trò trong dự phòng các bệnh lý tim mạch đã được chứng minh qua thử nghiệm ALLHAT. Tuy nhiên, câu hỏi lại được đặt ra về lợi ích của thiazide ở bệnh nhân béo phì hoặc có hội chứng chuyển hóa bởi vì chúng có những ảnh hưởng bất lợi trên chuyển hóa. Chúng làm tăng nguy cơ khởi phát đái tháo đường mới xuất hiện qua một vài nghiên cứu. Hai phân tích post hoc của thử nghiệm ALLHAT cho thấy chlorthalidone làm tăng đường huyết lúc đói nhiều hơn các nhóm thuốc khác, tăng tỷ lệ đái tháo đường ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa tuy nhiên không làm tăng các biến cố tim mạch. Trong thử nghiệm VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) tình trạng đái tháo đường mới xuất hiện trong khi điều trị tăng huyết áp có liên quan đến sự tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch. Nhưng ngược lại, trong thử nghiệm SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) đái tháo đường mới xuất hiện khi điều trị hạ áp bằng chlorthalidone không có liên quan đến tỷ lệ tử vong chung cũng như tử vong do tim mạch. Như vậy có thể kết luận rằng sử dụng thiazide có thể gây những tác động bất lợi lên chuyển hóa nhưng ảnh hưởng của chúng lên các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong nói chung cũng chưa nhất quán.
  • Chẹn beta giao cảm: cũng như lợi tiểu, thuốc chẹn beta được cho là gây những tác động bất lợi lên chuyển hóa như làm tăng cân, rối loạn dung nạp đường huyết, rối loạn lipid máu. Chúng cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện đái tháo đường mới đặc biệt ở những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa. Một vài thử nghiệm lớn cho thấy các thuốc chẹn beta truyền thống làm tăng nguy cơ đái tháo đường mới từ 15-29%. Tuy nhiên, chẹn beta không phải là một nhóm thuốc đồng nhất. Những năm gần đây các thuốc chẹn beta mới có tác dụng giãn mạch (nebivolol, carvedilol, labetalol…) cho thấy ảnh hưởng trung tính hoặc tích cực lên chuyển hóa. Trong thử nghiệm GEMINI (Glycemic Effects in Diabetes Mellitus Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensive) 1235 bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin được thêm ngẫu nhiên carvedilol hoặc metoprolol trong 5 tháng. Những bệnh nhân trong nhóm carvedilol có sự cải thiện nhạy cảm insulin, giảm cholesterol toàn phần, triglyceride trong khi nhóm metoprolol có kết quả ngược lại.
  • Chẹn kênh canxi: có ít bằng chứng về tác dụng của nhóm thuốc này lên chuyển hóa. Nhìn chung chúng được coi là có tác dụng trung tính đối với chuyển hóa glucose và lipid, do đó chúng an toàn khi sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ áp khác ở những bệnh nhân này.
  • Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin: Mối liên quan giữa hệ RAS và sự đề kháng insulin là vấn đề không còn bàn cãi. Cơ chế được cho là hệ RAS làm co mạch hệ thống, dẫn tới giảm lưu lượng máu và ảnh hưởng đến sự vận chuyển glucose, insulin tới tế bào cơ vân. Hệ RAS cũng ức chế trực tiếp các tín hiệu insulin ở cấp độ tế bào. Do đó ức chế hệ RAS được hy vọng không chỉ kiểm soát huyết áp mà còn có tác dụng tích cực lên chuyển hóa glucose. Thuốc ức chế hệ RAS được ưu tiên dùng trong điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa.

Điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường

(xem mục 6 chương 15: Sử dụng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý tim mạch)

Bảng 13.9: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân đái tháo đường

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Ngưỡng HA cần điều trị ở bệnh nhân THA có đái tháo đường là khi HA ≥ 140/90 mmHg I A
Đích điều trị THA với đái tháo đường
Đích HATT là ≤ 130 nếu dung nạp nhưng không nên dưới 120 mmHg I A
Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đích trong ranh giới 130 đến < 140 mmHg I A
Đích HATTr là < 80 mmHg nhưng không thấp hơn 70 mmHg I C
Thuốc điều trị: ƯCMC, ƯCTT, CC, lợi tiểu đều có thể được dùng và có hiệu quả cho bệnh nhân đái tháo đường nhưng ưu tiên ƯCMC/ƯCTT khi có protein niệu I A

Điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân có bệnh thận mạn tính

a. Nguyên tắc điều trị

  • THA là yếu tố nguy cơ chính gây tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân có bệnh thận mạn với bất cứ nguyên nhân gây bệnh nào. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn thường hay gặp THA kháng trị, THA ẩn giấu và THA tăng cao về đêm và đây là các yếu tố có liên quan tới sự giảm mức lọc cầu thận, tăng albumin niệu và tổn thương cơ quan đích.
  • Bệnh nhân bệnh thận mạn cần điều chỉnh lối sống và điều trị bằng thuốc khi HA > 140/90 mmHg.
  • Để đạt được huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân có tổn thương thận, thường phải kết hợp đồng thời nhiều thuốc (bao gồm cả nhóm lợi tiểu quai). Thay thế lợi tiểu thiazide bằng lợi tiểu quai khi MLCT ước tính < 30 mL/phút/1,73m2.

Bảng 13.10: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Ngưỡng điều trị THA có bệnh thận mạn có đái tháo đường hay không đái tháo đường ≥ 140/90 mmHg I B
Chung cho các bệnh nhân bệnh thận mạn có đái tháo đường hoặc không có đái tháo đường
Khuyến cáo đích điều trị HATT cần hạ trong ranh giới 130 tới < 140 mmHg IIa A
Điều trị theo cá thể hóa tùy thuộc sự dung nạp và tác động lên chức năng thận và điện giải IIa C
ƯCMC/ƯCTT có hiệu quả giảm protein niệu hơn các thuốc khác nên được khuyến cáo phối hợp ƯCMC/ƯCTT+CC hoặc lợi tiểu khi có protein niệu I A
Tránh kết hợp ƯCMC với ƯCTT III A

b. Lựa chọn thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Để đạt được huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân suy thận thường cần phối hợp đa trị liệu. Ngoài huyết áp mục tiêu, sự lựa chọn thuốc còn phụ thuộc vào sự xuất hiện của protein niệu và tình trạng phù:

Lựa chọn thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có protein niệu:

  • Lựa chọn hàng đầu là thuốc ƯCMC hoặc thuốc ƯCTT. Có nhiều bằng chứng ủng hộ sử dụng một trong hai nhóm thuốc này trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có protein niệu, đặc biệt khi protein niệu > 500 mg/24h do có khả năng làm giảm nồng độ protein niệu và làm chậm tốc độ tiến triển của CKD (bệnh thận mạn tính).
  • Lựa chọn thuốc thứ hai và thứ ba phụ thuộc vào việc bệnh nhân có quá tải thể tích quá mức hay không:
  • Ở bệnh nhân CKD bị protein niệu và phù, ngoài thuốc ƯCMC/ƯCTT đã chọn ban đầu, thuốc thứ hai được ưu tiên là lợi tiểu quai với mục đích làm giảm phù. Nếu cần điều trị hạ huyết áp hơn nữa, thuốc tiếp theo nên bổ sung là thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine (diltiazem hoặc verapamil) vì các thuốc này cũng làm giảm protein niệu. Ngược lại, dihydropyridine (ví dụ, amlodipine) ít hoặc không ảnh hưởng đến bài tiết protein.
  • Ở những bệnh nhân CKD có protein niệu nhưng không bị phù, thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine hoặc lợi tiểu là lựa chọn hàng thứ hai hoặc thứ ba. Vì ngay cả khi không có phù, tăng thể tích tuần hoàn thường đóng vai trò chính trong tăng huyết áp liên quan đến CKD.

Lựa chọn thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính không có protein niệu: Ngược lại với tác dụng có lợi ở những bệnh nhân tăng huyết áp có protein niệu, thuốc ƯCMC/ƯCTT dường như không có lợi hơn so với các thuốc hạ áp khác ở bệnh nhân CKD không có protein niệu.

  • Ở những bệnh nhân bị phù, thuốc nên lựa chọn hàng đầu là lợi tiểu quai. Khi phù được kiểm soát, thuốc ƯCMC/ƯCTT hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (ví dụ, amlodipine) có thể được thêm vào theo thứ tự nếu huyết áp vẫn còn tăng.
  • Ở những bệnh nhân không bị phù nên bắt đầu với thuốc ƯCMC và sau đó thêm thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine như liệu pháp bậc hai. Nếu cần, thuốc lợi tiểu như liệu pháp thứ ba.
  • Thuốc kháng aldosteron (spironolactone hoặc eplerenone) là thuốc điều trị bậc bốn được áp dụng ở bệnh nhân THA kháng trị nói chung và ở bệnh nhân CKD nói riêng. Ngoài việc giảm huyết áp, thuốc đối kháng thụ thể aldosterone còn có đặc tính chống tăng protein niệu (có thể liên quan đến sự suy giảm chức năng thận chậm hơn). Cần lưu ý tác dụng phụ tăng kali máu và suy giảm mức lọc cầu thận (các yếu tố tiên lượng gồm eGFR cơ bản ≤45 mL/phút, kali huyết thanh > 4,5 mEq/L và giảm eGFR hơn 30% sau khi điều trị).

Điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành

  • Ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, điều trị sớm bằng thuốc chẹn beta giao cảm, ƯCMC hoặc ƯCTT được chứng minh là làm giảm nguy cơ tái nhồi máu cơ tim và tử vong tim mạch.
  • Điều trị hạ huyết áp đã được chứng minh có lợi ích đối với bệnh nhân THA có kèm theo bệnh mạch vành. Các thuốc hay các phối hợp thuốc (bao gồm cả nhóm chẹn kênh canxi) đều có thể được sử dụng. Lợi ích của điều trị thuốc có liên quan đến mức độ hạ huyết áp cũng như những tác dụng có lợi, bảo vệ đặc thù của từng nhóm thuốc.

Bảng 13.11: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Ngưỡng HA cần điều trị thuốc là > 140/90 mmHg (> 130/85 mmHg ở HA bình thường cao có nguy cơ bệnh tim mạch rất cao, đặc biệt bệnh động mạch vành). I B
Đích điều trị hạ HATT có bệnh mạch vành trong khoảng ranh giới 120 tới < 130 mmHg, nếu > 65 tuổi đích HATT 130 tới < 140 mmHg. I A
Đích HATTr trong khoảng từ 70 tới < 80 mmHg I C
Thuốc ƯCMC/ƯCTT + CB là chỉ định hàng đầu, thêm thuốc khác (CC, lợi tiểu và/hoặc kháng aldosterone) khi cần để kiểm soát HA. I B
THA có NMCT hoặc hội chứng động mạch vành cấp cần điều trị CB tiếp tục trong 3 năm. IIa B
CB và/hoặc CC có thể xem xét điều trị THA có bệnh động mạch vành (không có suy tim EF giảm) mà có NMCT cách 3 năm và có cơn đau thắt ngực. IIb C
CB và/hoặc CC có thể xem xét điều trị THA có bệnh động mạch vành (không có suy tim EF giảm) mà có NMCT cách 3 năm và có cơn đau thắt ngực. IIb C

Điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân suy tim

  • Nhìn chung ở các bệnh nhân suy tim, có thể không còn thấy con số HA tăng cao vì chức năng tim đã suy giảm. Tuy nhiên, tiền sử có THA trước đó lại rất thường gặp và cũng là một trong những nguyên nhân của suy tim. Phác đồ điều trị suy tim cần lựa chọn một trong các nhóm: Lợi tiểu quai, chẹn kênh canxi, ƯCMC/ƯCTT và thuốc đối kháng aldosterone. Nên tránh dùng thuốc chẹn kênh canxi, ngoại trừ trường hợp khó khống chế HA hoặc cơn đau thắt ngực.
  • Một vấn đề cần lưu ý khác là suy tim phân suất tống máu (EF) bảo tồn rất thường gặp ở bệnh nhân THA. Đến nay, chưa có chứng cứ lâm sàng nào cho thấy hiệu quả vượt trội của bất kỳ nhóm thuốc nào trên bệnh nhân THA kèm theo suy tim EF bảo tồn.

Bảng 13.12: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Ngưỡng điều trị THA có suy tim ≥ 140/90 mmHg I B
Đích điều trị THA có suy tim: HATT < 130 mmHg và HATTr từ 70 – 79 mmHg I A
THA có suy tim EF giảm: Thuốc ƯCMC/ƯCTT + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate hoặc nebivolol) + lợi tiểu và/hoặc kháng aldosterone khi cần I A
THA có suy tim EF giảm mà dung nạp được với ƯCMC/ƯCTT, xem xét thay bằng valsartan + sacubitril, khi triệu chứng suy tim vẫn còn I B
Chẹn kênh canxi (nhóm DHP) có thể cho thêm khi HA không đạt đích IIb C
THA với suy tim EF bảo tồn có ứ dịch: Cần điều trị lợi tiểu, ngưỡng và đích HA như suy tim EF giảm I C
THA với suy tim EF bảo tồn: Sau khi điều trị ứ dịch cần xem xét dùng ƯCMC/ƯCTT và CB để duy trì HA < 130/80 mmHg I C
THA với dày thất trái, điều trị ƯCMC/ƯCTT + CC hoặc lợi tiểu I C
THA với dày thất trái, ranh giới đích HATT 120 – 130 mmHg IIa B

Điều trị tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân bị rung nhĩ

a. Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân rung nhĩ

  • THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của rung nhĩ. Rung nhĩ làm tăng rõ rệt nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch, đặc biệt là thuyên tắc huyết khối.
  • Giãn các buồng tim trái là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân rung nhĩ có THA, đòi hỏi phải điều trị thuốc tích cực bằng các thuốc hạ áp.
  • Cần kiểm soát HA chặt chẽ ở các bệnh nhân rung nhĩ đang điều trị thuốc chống đông nhằm dự phòng biến chứng chảy máu trong và ngoài sọ.

Bảng 13.13: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân rung nhĩ

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Khuyến cáo sàng lọc THA ở bệnh nhân rung nhĩ. I C
Chẹn beta giao cảm hoặc kênh canxi (nhóm non-DHP) phải được xem như một phần điều trị nếu cần kiểm soát tần số tim IIa B
Dự phòng đột quỵ với thuốc kháng đông đường uống được khuyến cáo ở bệnh rung nhĩ và có thang điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ. I A
Dự phòng đột quỵ với thuốc kháng đông đường uống phải được xem xét ở bệnh nhân RN có THA ngay cả khi THA chỉ là yếu tố nguy cơ duy nhất (CHA2DS2-VASc 1 điểm) IIa B
Kháng đông đường uống phải được dùng với sự cẩn trọng ở bệnh nhân THA nặng (HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 100 mmHg) và mục đích phải hạ HATT xuống ít nhất < 140 mmHg, cân nhắc hạ HATT < 130 mmHg. Nếu không thể kiểm soát được HA, bệnh nhân phải được thông báo để đưa ra quyết định có nên chấp nhận việc bảo vệ dự phòng đột quỵ bằng thuốc kháng đông với nguy cơ chảy máu cao hơn. IIa B

b. Lựa chọn thuốc hạ áp ở bệnh nhân rung nhĩ tăng huyết áp

  • Đối với các trường hợp rung nhĩ mạn tính: có thể chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại verapamil hay diltiazem để khống chế tần số thất.
  • Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rung nhĩ mới xuất hiện cũng như rung nhĩ tái phát thấp hơn một cách có ý nghĩa ở các bệnh nhân THA được điều trị bằng thuốc ức chế hệ RAAS:
  • Một số thử nghiệm nhỏ cho thấy thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT kết hợp với amiodarone đã làm giảm tỷ lệ rung nhĩ tái phát so với chỉ dùng amiodarone.
  • Một nghiên cứu khác cũng chứng minh ramipril giảm tái phát rung nhĩ so với giả dược ở bệnh nhân THA.
  • Một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ so sánh telmisartan với carvedilol ở bệnh nhân tăng huyết áp với rung nhĩ trước đó cho thấy ít tái phát rung nhĩ ở bệnh nhân điều trị bằng telmisartan, mặc dù mức giảm huyết áp tương tự giữa hai thuốc.
  • Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng spironolactone, một chất đối kháng aldosterone, có thể làm giảm nguy cơ rung nhĩ tái phát. Một chất đối kháng aldosterone mới hơn, eplerenone, đã được chứng minh trong nghiên cứu ngẫu nhiên EMPHASIS-HF giảm rung nhĩ khởi phát mới ở bệnh nhân suy tim tâm thu và triệu chứng suy tim nhẹ. Eplerenone cũng được chỉ ra trong một nghiên cứu nhỏ giúp giảm tái phát rung nhĩ sau khi triệt đốt rung nhĩ dai dẳng qua đường ống thông. Một phân tích tổng hợp năm 2016 đã chứng minh khả năng giảm nguy cơ xuất hiện rung nhĩ và rung nhĩ tái phát ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đối kháng aldosterone dựa trên ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và hai nghiên cứu quan sát. Tác dụng này rõ ràng đối với eplerenone nhưng không phải spironolactone. Mặc dù aldosterone có lợi ở bệnh nhân suy tim, nhưng không nên dùng đơn thuần với mục đích để phòng ngừa rung nhĩ mới hoặc rung nhĩ tái phát.

– Lưu ý tương tác thuốc: Một số bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định dùng thuốc chống đông, cần lưu ý khi sử dụng thuốc hạ áp vì một số loại có tương tác làm tăng hoặc giảm tác dụng của nhóm thuốc này.

  • Verapamil làm tăng tác dụng của thuốc kháng vitamin K.
  • Verapamil làm tăng tác dụng của dabigatran lên 12-180%, đặc biệt là khi uống cùng lúc.
  • Verapamil làm tăng tác dụng của edoxaban lên khoảng hơn 50%.
  • Diltiazem tăng tác dụng của apixaban lên khoảng 40%.

Điều trị tăng huyết áp kháng trị

a. Nguyên tắc điều trị THA kháng trị

– THA kháng trị được định nghĩa khi: HA đo tại phòng khám ≥ 140/90 mmHg và đã dùng ba thuốc liều tối đa dung nạp được trong đó có một thuốc lợi tiểu hoặc HA đo tại phòng khám đạt mức < 140/90 mmHg nhưng bệnh nhân cần ≥ 4 thuốc hạ huyết áp.

Nguyên nhân:

  • Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
  • Không thể điều chỉnh được lối sống: tăng cân, uống rượu quá mức…
Hình 13.3: Chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị
Hình 13.3: Chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị
  • Dùng các thuốc làm tăng HA (liquorice, cocaine, glucocorticoids, thuốc chống viêm không steroid…).
  • Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn đường thở trong lúc ngủ.
  • Tăng huyết áp thứ phát nhưng không tìm được nguyên nhân.
  • Tổn thương cơ quan đích không thể hoặc rất ít khả năng hồi phục.
  • Quá tải thể tích: Dùng lợi tiểu không đủ liều, suy thận tiến triển, ăn quá nhiều muối, cường aldosterone.

– Nguyên tắc điều trị:

  • Tích cực tìm nguyên nhân gây THA kháng trị để xử trí.
  • Phối hợp trị liệu với phác đồ gồm ≥ 3 thuốc hạ huyết áp, nên bao gồm cả thuốc kháng aldosterone.

Bảng 13.14: Khuyến cáo về điều trị THA kháng trị

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 Loại Mức chứng cứ
Xem lại chế độ thay đổi lối sống, đặc biệt hạn chế muối I B
Thêm spironolactone liều thấp vào điều trị hiện tại. Hoặc thêm lợi tiểu khác (nếu không dung nạp spironolactone) như eplerenone, amiloride, lợi tiểu thiazide/giống thiazide liều cao hơn hoặc một lợi tiểu quai. Hoặc thêm bisoprolol hoặc doxazosin. I B
Điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ (triệt đốt thần kinh giao cảm mạch thận)Không khuyến cáo điều trị THA với can thiệp bằng dụng cụ cho đến khi có đầy đủ chứng cứ về hiệu quả và an toàn. III A

b. Lựa chọn phối hợp thuốc trong điều trị THA kháng trị

  • Trong trường hợp không có chỉ định hay chống chỉ định đặc biệt, sự phối hợp ba nhóm thuốc bao gồm: ƯCMC hoặc ƯCTT, chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng dài (thường là amlodipine) và thuốc lợi tiểu thiazide tác dụng kéo dài (tốt nhất là chlorthalidone) và thường được dung nạp tốt nhất.
  • Trường hợp bệnh nhân đang được điều trị bằng ba thuốc trên với liều tối đa dung nạp được mà vẫn chưa kiểm soát được huyết áp nên thêm spironolactone, bắt đầu ở liều 12,5 mg/ngày và tối đa 50 mg/ngày.
  • Trường hợp bệnh nhân dùng ba loại thuốc nhưng có một loại không phải một trong ba thuốc ưu tiên trên mà vẫn không kiểm soát được huyết áp thì cần thêm loại đó vào. Tốt nhất không nên dừng bất kỳ loại thuốc hạ huyết áp nào đang dùng, trừ trường hợp không dung nạp.
  • Nếu bệnh nhân đang dùng bốn loại thuốc hạ huyết áp trở lên, có thể xem xét: đổi loại thuốc lợi tiểu đang dùng. Ví dụ, bệnh nhân đang dùng hydrochlorothiazide nên chuyển sang chlorthalidone hoặc indapamide.
  • Nếu bệnh nhân vẫn bị tăng huyết áp khi dùng phối hợp bốn thuốc, các loại thuốc bổ sung tuần tự bao gồm: thuốc chẹn beta giao cảm loại giãn mạch (labetol, carvedilol hoặc nebivolol), thuốc tác dụng lên hệ thần kinh giao cảm trung ương (clonidine hoặc guanfacine) và thuốc giãn mạch trực tiếp (hydralazine hoặc minoxidil).
  • Nếu sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc chẹn beta làm giãn mạch, chẳng hạn như labetol, carvedilol hoặc nebivolol, có thể mang lại nhiều lợi ích hạ huyết áp hơn với ít tác dụng phụ hơn so với thuốc chẹn beta truyền thống, đặc biệt là khi sử dụng liều cao.

KẾT LUẬN

Tăng huyết áp là một rối loạn thường gặp và thường không có triệu chứng. Đây là một yếu tố nguy cơ cho các bệnh lý mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên và bệnh thận mạn. Kiểm soát huyết áp một cách thích hợp giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim sung huyết và tiến triển tới bệnh thận mạn. Đích huyết áp thay đổi tùy thuộc vào các bệnh đồng mắc.

Nhiều nhóm thuốc điều trị khác nhau hiện nay được sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp. Để kiểm soát huyết áp ở mức thích hợp, thông thường các thuốc sẽ được phối hợp cùng nhau. Tất cả các thuốc điều trị tăng huyết áp đều có tác dụng phụ, thay đổi theo từng nhóm. Liều điều trị của từng thuốc trong cùng một nhóm cũng thay đổi và không giống nhau. Cần theo dõi sát huyết áp và các tác dụng phụ trong quá trình điều trị.

Xem thêm:

Tổng hợp một số thuốc điều trị tim mạch

Giới thiệu chung về thuốc kháng kết tập tiểu cầu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Lohr JW, Golzy M, Carter RL, et al. Elevated systolic blood pressure is associated with increased incidence of chronic kidney disease but not mortality in elderly veterans. J Am Soc Hypertens. 2015;9(1):29-37.
  2. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2011;123(21):2434-506.
  3. Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults. NICE clinical guideline 127. Available from: www.nice.org.uk/guidance/ CG127. Aug 2011.
  4. Sundström J, Arima H, Jackson R, et al. Effects of Blood Pressure Reduction in Mild Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(3):184-91.
  5. Xue H, Lu Z,Tang WL, et al. First-line drugs inhibiting the renin-angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD008170.
  6. Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: Effect of Metoprolol CR/ XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999;5(4):184-5.
  7. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). CIBIS Investigators and Committees. Circulation. 1994;90(4):1765-73.
  8. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302.
  9. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet. 1993;342(8875):821-8.
  10. Køber L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin- converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med. 1995;333(25):1670-6.
  11. Cohn JN, Tognoni G, Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75.
  12. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17.
  13. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362(9386):772-6.
  14. Hager WD, Davis BR, Riba A, et al. Absence of a deleterious effect of calcium channel blockers in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: the SAVE Study Experience. SAVE Investigators. Survival and Ventricular Enlargement. Am Heart J. 1998;135(3):406-13.
  15. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:1385-90.
  16. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.
  17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72.
  18. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.
  19. Kent DM, Jafar TH, Hayward RA, et al. Progression risk, urinary protein excretion, and treatment effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors in nondiabetic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007;18(6):1959-65.
  20. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994;330:877-84.
  21. Appel LJ,Wright JT,GreeneT,et al.Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med. 2010;363(10):918-29.
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here