Thuốc điều trị suy tim – Cập nhật những điểm mới trong điều trị suy tim

Nguồn: Sách Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng (PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng – Ths. BSNT. Phạm Trần Linh)

Chủ đề: Thuốc điều trị suy tim

Nguyễn Thị Thu Hoài

Phạm Tuấn Việt

Trần Huyền Trang

Văn Đức Hạnh

Nguyễn Phương Anh

Nguyễn Thế Nam Huy

Nhà thuốc Ngọc Anh xin giới thiệu đến bạn đọc về thuốc điều trị suy tim qua bài viết sau đây.

PHẦN I. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG

ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

Suy tim là một hội chứng lâm sàng trong đó chức năng tim không đáp ứng đủ với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Suy tim có thể do các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim làm giảm khả năng tống máu hoặc đổ đầy thất.

Chẩn đoán suy tim dựa trên các tiêu chuẩn:

(1) Các triệu chứng điển hình (khó thở khi gắng sức, khi nghỉ, mệt).

(2) Các dấu hiệu (nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù ngoại vi, ứ huyết phổi).

(3) Bằng chứng của bất thường cấu trúc và chức năng tim (phân suất tống máu, phì đại cơ tim, tăng nồng độ BNP).

Sự đáp ứng với thuốc lợi tiểu trên lâm sàng mặc dù là một biện pháp chẩn đoán hữu ích nhưng chưa đủ để chẩn đoán xác định suy tim.

MỘT SỐ THUẬT NGỮ TRONG SUY TIM

a. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Đa số bệnh nhân suy tim đồng thời có rối loạn chức năng tống máu (suy tâm thu) và chức năng thư giãn/đổ đầy thất (suy tâm trương).

Suy tim tâm trương được chẩn đoán khi có các triệu chứng/ dấu hiệu suy tim nhưng trên siêu âm phân suất tống máu thất trái còn bảo tồn, thất trái không giãn nhưng giãn nhĩ trái hoặc dày thất trái, đây là những dấu hiệu của tăng áp lực đổ đầy thất.

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng suy tim trong khi phân suất tống máu bình thường hoặc ở mức ranh giới nhưng tiên lượng của nhóm này tương tự như nhóm suy tim tâm thu.

Bảng 14.1. Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái theo ESC 2016

(LVEF: phân suất tống máu thất trái; HFrEF: suy tim phân suất tống máu thất trái giảm; HFmEF: suy tim phân suất tống máu thất trái ở mức ranh giới; HFpEF: suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tồn).

b. Suy tim cấp và suy tim mạn

Bệnh cảnh lâm sàng của suy tim phụ thuộc vào sự xuất hiện và tiến triển của triệu chứng có nhanh hay không.

Thuật ngữ suy tim cấp được dùng để mô tả bệnh nhân đột ngột xuất hiện triệu chứng khó thở và phù phổi, thậm chí sốc tim với tụt huyết áp và thiểu niệu. Các cơ chế bù trừ khi đó chưa kịp hoạt động.

Tình trạng suy tim nặng lên (đợt cấp) có thể là hậu quả của nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn chức năng van tim cấp (ví dụ: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).

c. Suy tim trái và suy tim phải

Thuật ngữ “suy tim trái” và “suy tim phải” muốn nhấn mạnh bệnh nhân bị ứ huyết chủ yếu ở tĩnh mạch phổi (phù phổi) hay tĩnh mạch hệ thống (gan to, phù chân). Những thuật ngữ này không nhất thiết chỉ rõ thất nào bị suy nhiều hơn.

d. Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp

Trên lâm sàng, suy tim có thể liên quan với tình trạng giảm hoặc tăng cung lượng. Trong cả hai trường hợp, tim không đủ khả năng bơm máu (tưới máu mô) đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

Đặc điểm của suy tim cung lượng thấp là giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim do chức năng tống máu của tim suy yếu ở bệnh nhân có nhu cầu chuyển hóa bình thường.

Trong trường hợp suy tim cung lượng cao, giai đoạn đầu chức năng tống máu của tim bình thường hoặc tăng. Do nhu cầu chuyển hóa cao trong một số bệnh lý (nhiễm độc giáp, thiếu máu, bệnh Paget, bệnh Beri beri), tim dần trở nên không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa và bị tăng gánh nặng.

SINH LÝ BỆNH

Các biến cố cấp tính hoặc tác động mạn tính (nhồi máu/thiếu máu cơ tim, viêm, quá tải thể tích/áp lực) làm tổn thương cơ tim và tăng áp lực lên thành tim. Điều này dẫn đến sự hoạt hóa của nhiều hệ thống thần kinh nội tiết như hệ renin-angiotensin-aldosterone, hệ thần kinh giao cảm và giải phóng các cytokine như TNF. Sự hoạt động của các hệ thống thần kinh nội tiết làm thay đổi về chuyển hóa và cấu trúc của hệ cơ xương ngoại vi cũng như các phản xạ tim phổi bất thường như các phản xạ về áp lực và hóa học. Những điều này càng làm tăng áp lực lên thành tim và tạo thành vòng xoắn bệnh lý.

Các nhóm thuốc điều trị suy tim tác động vào các yếu tố khác nhau trong vòng xoắn bệnh lý của suy tim.

PHÂN ĐỘ SUY TIM

Mức độ suy tim có thể được phân loại dựa trên triệu chứng hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh. Cách phân độ của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC) nhấn mạnh tới tầm quan trọng của tiến triển bệnh lý trong khi Hiệp hội Tim New York (NYHA) đưa ra phương pháp phân độ tập trung vào khả năng dung nạp gắng sức của bệnh nhân suy tim.

Cách phân độ suy tim theo NYHA mặc dù có tính chủ quan (dựa trên triệu chứng cơ năng của người bệnh) nhưng được áp dụng rộng rãi hơn. Phân độ suy tim theo NYHA cũng được sử dụng để lựa chọn biện pháp điều trị (ví dụ: chỉ định thêm thuốc kháng aldosterone, cấy CRT…). Tuy nhiên, phối hợp hai phương pháp phân độ này giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị hợp lý cũng như tiên lượng bệnh nhân.

Bảng 14.2. Phân độ suy tim theo ACC/AHA và NYHA

PHẦN II. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

GIỚI THIỆU CHUNG

ƯCMC: Ức chế men chuyển, ƯCTT: ức chế thụ thể II, LVEF: Phân suất tống máu thất trái, ARNI: Ức chế thụ thể angiotensin – neprilysin, CRT: Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim, ICD: Máy phá rung tự động.

Nguyên lý chung

Cần đánh giá chính xác chức năng của thất trái và thất phải trước khi sử dụng thuốc điều trị. Nếu đã xác định chắc chắn có rối loạn chức năng của thất trái/ thất phải cần chẩn đoán nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân (ví dụ: do bệnh van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh phổi mạn tính…).

Phát hiện các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm tình trạng suy tim như: sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chẹn kênh canxi không DHP (Diltiazem, verapamil), thuốc chống rối loạn nhịp nhóm I hay thiazolidinedione …và các bệnh lý phối hợp: thiếu máu, cường giáp, nhiễm trùng, rối loạn nhịp, huyết khối để điều chỉnh chế độ điều trị cho phù hợp.

Mục tiêu điều trị

• Cải thiện triệu chứng suy tim: bao gồm các thuốc lợi tiểu, digoxin.
• Cải thiện tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do suy tim: bao gồm các thuốc tác động vào các yếu tố thần kinh nội tiết tham gia vào sinh lý bệnh của suy tim: Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, thuốc chẹn beta giao cảm, kháng aldosterone, thuốc phối hợp ức chế neprilysin và chẹn thụ thể AT1 (ARNI) có tác dụng cải thiện cả triệu chứng và tiên lượng của bệnh nhân (tử vong, tái nhập viện do suy tim, làm chậm quá trình tiến triển bệnh).
• Cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Làm chậm tiến triển của bệnh.

Theo dõi

Chế độ điều trị nội khoa suy tim an toàn và hiệu quả đòi hỏi sự theo dõi đặc biệt và thường xuyên bao gồm: cân nặng cơ thể, cân bằng dịch, nhịp tim, huyết áp (khi nằm và đứng), nhịp thở và độ bão hòa oxy. Xét nghiệm creatinine và điện giải đồ dựa trên tình trạng lâm sàng nhất là ở bệnh nhân đang điều trị thuốc lợi đái tháo đường tĩnh mạch. Bồi phụ kali và magie nếu có tình trạng hạ kali và magie máu.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, chụp Xquang tim phổi) cũng giúp đánh giá hiệu quả điều trị.

SUY TIM MẠN VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM: CÁC THUỐC ĐẦU TAY (FIRST LINE THERAPY)

Thuốc lợi tiểu

I- Ống lượn gần: Thuốc ức chế carbonic anhydrase và SGLT-2

II- Quai Henle: Thuốc lợi tiểu quai

III- Ống lượn xa: Thiazide và lợi tiểu giống thiazide

IV- Đoạn tận của ống lượn xa và ống góp: Lợi tiểu giữ kali, kháng aldosterone, vaptan.

Thuốc lợi tiểu là nhóm thuốc cổ điển nhất trong điều trị suy tim ở bệnh nhân có tình trạng thừa dịch và ứ huyết phổi. Mặc dù, đây là nhóm thuốc rất tốt để cải thiện triệu chứng ứ huyết nhưng không làm cải thiện tỷ lệ tử vong trong suy tim (trừ thuốc lợi tiểu kháng aldosterone và thuốc ức chế SGLT2 qua những nghiên cứu gần đây). Bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng nên kết hợp thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển để duy trì thể tích dịch ngoại bào hợp lý (euvolumia).

Lựa chọn thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim:

• Thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch: được chỉ định cho bệnh nhân suy tim cấp hay đợt cấp mất bù của suy tim mạn hoặc bệnh nhân có tình trạng phù kháng với lợi tiểu đường uống. Furosemide đường tĩnh mạch có thể truyền tĩnh mạch liên tục hoặc cho các liều nạp (bolus). Liều khởi đầu liều nạp (bolus) là 40 – 80 mg hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 5 – 10 mg/h. Tác dụng lợi tiểu đạt tối đa trong vòng 2h và kéo dài trong 6 – 8h. Đối với bệnh nhân có tình trạng thừa dịch, mục tiêu là tăng số lượng nước tiểu và giảm cân nặng 0,5 – 1 kg/24h. Các thông số cần theo dõi: cân nặng hằng ngày, điện giải đồ, tránh tình trạng giảm cân nặng quá nhanh. Liều lợi tiểu phải được đánh giá lại thường xuyên dựa trên tình trạng dịch của người bệnh và có thể giảm liều hoặc chuyển sang đường uống.
• Thuốc lợi tiểu đường uống nên được lựa chọn trước tiên đối với bệnh nhân suy tim nhẹ hoặc giai đoạn ổn định. Trong các nhóm, nên chỉ định thuốc lợi tiểu quai, tăng dần liều hoặc kết hợp thêm lợi tiểu thiazide nếu tình trạng phù không cải thiện. Lưu ý phối hợp cả lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide có thể làm tăng tác dụng bài niệu lên rất nhiều nên cần theo dõi sát cân nặng, số lượng nước tiểu và điện giải đồ của bệnh nhân. Các trường hợp không đáp ứng với thuốc lợi tiểu thì phối hợp các thuốc theo nguyên tắc chặn nephron tuần tự (xin xem thêm phần xử trí kháng lợi tiểu trong chương thuốc lợi tiểu ).
• Metolazone là thuốc lợi tiểu mạnh thường được sử dụng phối hợp với lợi tiểu quai khi sử dụng lợi tiểu quai đơn độc không có hiệu quả.
• Các thuốc lợi tiểu giữ kali: có tác dụng lợi tiểu yếu khi sử dụng đơn độc và thường được chỉ định phối hợp với lợi tiểu quai. Lưu ý vai trò quan trọng của lợi tiểu kháng aldosterone trong điều trị suy tim (sẽ được phân tích trong phần sau).
• Acetazolamide và các thuốc ức chế men carbonic anhydrase được sử dụng trên nhóm bệnh nhân suy tim nặng kèm nhiễm kiềm chuyển hoá.
• Nhóm thuốc mới điều trị suy tim – thuốc ức chế SGLT2: Bệnh nhân suy tim kèm theo đái tháo đường type 2 nên lựa chọn thuốc ức chế SGLT-2 như dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin… do những lợi ích giảm tử vong tim mạch và nhập viện do suy tim (sẽ phân tích trong phần sau).
• Các thuốc đối vận vasopressin (vaptan) được chỉ định ở bệnh nhân suy tim nặng kèm hạ natri máu trên cơ sở đã dùng các biện pháp điều chỉnh natri khác và tối ưu hóa các thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể trong điều trị suy tim, cần theo dõi các dấu hiệu khát và mất nước.

• Hiện nay chỉ hai thuốc nhóm này: Tolvaptan (đối vận chọn lọc V2) và conivaptan (đối vận V1a và V2) được FDA chấp nhận trong điều trị hạ natri máu. Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch châu u ESC 2016, tolvaptan được dùng cho bệnh nhân suy tim kèm hạ natri máu.
• Thử nghiệm EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan) trên 4133 bệnh nhân suy tim có ở châu u và châu Mỹ cho thấy tolvaptan cải thiện rõ rệt triệu chứng suy tim, không cải thiện tiên lượng dài hạn ở tất cả các bệnh nhân, riêng ở nhóm bệnh nhân hạ natri máu nhiều (< 130 mEq/L) thì thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong sau xuất viện.

Bảng 14.3: Một số thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim theo Guidelines của hội Tim mạch châu u năm 2016 (ƯCMC : Thuốc ức chế men chuyển; ƯCTT: Thuốc ức chế thụ thể. Lưu ý Indapamide là sulfonamide không thiazide)

Tác dụng không mong muốn của các thuốc lợi tiểu, vấn đề kháng lợi tiểu và xử trí kháng lợi tiểu (xem chương 4: Thuốc lợi tiểu)

Thuốc ức chế men chuyển

Cơ chế tác dụng: Tác động lên hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone bằng cách ức chế enzyme chuyển dạng angiotensin I thành angiotensin II, đồng thời làm giảm quá trình giáng hóa bradykinin ở mô do ức chế cả kinase II, do đó làm giãn mạch và giảm áp lực trong lòng mạch. Các thuốc ức chế men chuyển làm ổn định quá trình tái cấu trúc thất trái, cải thiện triệu chứng, hạn chế nhập viện do suy tim cũng như tỷ lệ tử vong.

Bằng chứng:

• Thử nghiệm CONSENSUS là nghiên cứu đầu tiên chỉ ra giá trị cải thiện tiên lượng của enalapril với liều đích là 20 mg x 2 lần/24h ở bệnh nhân suy tim NYHA IV.
• SOLVD-T là thử nghiệm ngẫu nhiên trên 2569 bệnh nhân được điều trị suy tim bằng enalapril liều 2,5 – 20 mg /24h so với giả dược. Có sự giảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng enalapril (giá trị lớn nhất ở nhóm bệnh nhân suy tim tiến triển). Đồng thời, số lượng bệnh nhân phải tái nhập viện do suy tim mất bù cũng thấp hơn.
• Thử nghiệm ATLAS so sánh tác dụng của lisinopril ở hai mức liều (2,5 – 5 mg/24h và 32,5 – 35 mg/24h) trên tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Tổng số 3000 bệnh nhân suy tim từ NYHA II – IV được theo dõi tới 4,5 năm. Nhóm dùng liều cao có tỷ lệ tử vong và nhập viện do mọi nguyên nhân thấp hơn tới 12% và số ca phải nhập viện do suy tim thấp hơn 24%.
• Các thử nghiệm khác: SAVE, AIRE và TRACE đều cho thấy lợi ích rõ ràng của thuốc ức chế men chuyển trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân suy tim tâm thu sau nhồi máu cơ tim.

Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm (LVEF<40%) kể cả chưa có triệu chứng (NYHA I) cần được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển ở liều đích. Trong trường hợp không đạt được liều đích, các mức liều thấp hơn vẫn mang lại lợi ích. Chỉ trong trường hợp có chống chỉ định hoặc do tác dụng không mong muốn, thuốc ức chế thụ thể mới được chỉ định thay thế.

Bảng 14.4. Liều lượng của thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim (theo ESC 2016)

*Liều tối ưu trên được đưa ra theo khuyến cáo nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng cần cá thể hóa điều trị.

Thuốc ức chế thụ thể

Cơ chế tác dụng: ức chế cạnh tranh với angiotensin II tại thụ thể AT1 ở cơ quan đích. Do đó không gây tích lũy bradykinin nhưng vẫn có tác dụng sinh học.

Bằng chứng:

• Val-HeFT là thử nghiệm ngẫu nhiên trên 5010 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV sử dụng valsartan với liều từ 40 mg x 2 lần/24h tới 160 mg x 2 lần/24h so với giả dược. Nhóm được điều trị bằng valsartan có tỷ lệ tử vong giảm tới 13,2 % và tỷ lệ nhập viện do suy tim giảm tới 27,5%.
• Thử nghiệm CHARM tiến hành ngẫu nhiên trên 4576 bệnh nhân được điều trị bằng candesartan so với giả dược. Kết quả cho thấy candesartan làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch cũng như tỷ lệ tái nhập viện do suy tim.
• Thử nghiệm VALIANT tiến hành trên 14703 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: (1) điều trị bằng valsartan tới liều 160 mg x 2 lần/24h, (2) điều trị captopril tới 50 mg x 2 lần/24h và (3) valsartan 80 mg x 2 lần/24h kết hợp với captopril 50 mg x 3 lần/24h. Kết quả cho thấy valsartan có hiệu quả tương đương với captopril nhưng phối hợp valsartan với captopril làm gia tăng tác dụng không mong muốn của thuốc.

Chỉ định:

• Là thuốc điều trị đầu tay khi không dung nạp với ức chế men chuyển ở các bệnh nhân suy tim NYHA II – IV (I-B) .
• Được cân nhắc sử dụng trên các bệnh nhân suy tim NYHA II – IV đã được điều trị chẹn beta giao cảm mà không dung nạp với MRA (IIb- C).

Liều lượng

Bảng 14.5: Liều lượng của thuốc ức chế thụ thể trong điều trị suy tim (theo ESC 2016)

*Liều tối ưu trên được đưa ra theo khuyến cáo nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng cần cá thể hoá điều trị.

Lưu ý khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể trong điều trị suy tim:

• ƯCMC hoặc ƯCTT được chỉ định ở mọi bệnh nhân suy tim để giảm nguy cơ tử vong và tái nhập viện trừ khi có huyết áp hoặc không dung nạp.
• Khởi trị với liều thấp, tăng từ từ tới liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp được, đối với bệnh nhân ngoại trú: tăng liều gấp đôi không nên < 2 tuần.
• Nêu bệnh nhân được theo dõi trong viện quá trình tăng liều có thể nhanh hơn.
• Xét nghiệm BUN, creatinin và điện giải đồ 1 – 2 tuần sau mỗi lần chỉnh liều.
• Điều chỉnh tối ưu liều thuốc lợi tiểu để duy trì trạng thái cân bằng dịch. Liều lợi tiểu quá cao có thể gây suy thận, rối loạn điện giải và tụt HA – không tăng được liều ƯCMC/ƯCTT.
• Nếu bệnh nhân có tình trạng ứ huyết nặng nhất là kèm suy thận và tụt HA thì nên tạm dừng ƯCMC/ƯCTT cho đến khi tình trạng suy tim ổn định.
• Khi có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (do tiêu chảy, mất nước, mất máu…) có thể phải tạm dừng ƯCMC/ƯCTT do giảm angiotensin II dẫn tới tụt huyết áp nặng
• Tụt huyết áp thường xảy ra khi dùng liều đầu, không cần thiết phải ngừng thuốc. Cần động viên bệnh nhân các triệu chứng nhức đầu nhẹ, chóng mặt sẽ hết sau vài ngày.
• Ngừng các thuốc giãn mạch khác như nitrat và chẹn kênh canxi để hạn chế triệu chứng tụt huyết áp.
• Đánh giá lại tình trạng dịch xét để giảm dần liều thuốc lợi tiểu.
• Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế, cần giảm hoặc ngừng thuốc.
• Theo dõi sát điện giải đồ.
• Nguy cơ: đái tháo đường, suy thận, tăng kali máu khi dùng phối hợp với MRA hoặc lợi tiểu giữ kali khác, chế độ ăn nhiều kali hoặc muối ít natri nhưng giàu kali.
• Kali huyết tương dao động nhẹ < 5,5 mmol/L có thể chấp nhận được và thường không phải giảm liều ƯCMC/ƯCTT.
• Tăng ure máu có thể gặp và không phải chỉ định ngừng thuốc. Tăng nhẹ ure thường dung nạp tốt, cần ngừng các thuốc khác độc cho thận (NSAIDs) và giảm liều lợi tiểu (nếu không ứ huyết).
• Suy thận khi dùng ƯCMC/ƯCTT thường gặp hơn ở bệnh nhân có độ NYHA cao.
• Nếu suy thận sau khởi trị ƯCMC/ƯCTT cần đánh giá kỹ lại động mạch thận hai bên.
• Giảm liều thuốc nếu creatinin tăng > 50% so với mức nền, ngừng thuốc nếu creatinin tăng >100 %.
• Ho khan: gặp ở 40 – 50% bệnh nhân dùng ƯCMC, phổ biến hơn ở người châu Á. Không nhất thiết phải ngừng thuốc, cần lưu ý ho có thể do tình trạng ứ huyết phổi. Nếu ho khan nhiều, bệnh nhân không dung nạp được thì nên chuyển sang ƯCTT.
• Phù mạch: Rất hiếm gặp (0,1% – 0,2%), nếu có phải dừng thuốc vĩnh viễn. Mức độ an toàn của ƯCTT ở bệnh nhân từng bị phù mạch do dùng ƯCMC chưa rõ ràng.

Thuốc chẹn beta

Cơ chế tác dụng: Hạn chế tác động có hại của hoạt hóa thần kinh giao cảm trong suy tim thông qua ức chế cạnh tranh với một hoặc một số receptor alpha hoặc beta adrenergic (α1, β1 và β2). Mặc dù thuốc chẹn beta giao cảm có nhiều lợi ích khi chẹn cả ba loại receptor trên nhưng đại đa số tác dụng thông qua chẹn thụ thể β1 tại tim (làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tim, làm giảm áp lực đổ đầy tâm trương, cải thiện tưới máu mạch vành). Khi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển thuốc chẹn beta giao cảm làm đảo ngược quá trình tái cấu trúc thất trái, cải thiện triệu chứng, hạn chế nhập viện do suy tim và kéo dài thời gian sống của người bệnh.

Bằng chứng: Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh lợi ích của thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim cũng như các tác dụng dưới lâm sàng như chống thiếu máu cục bộ cơ tim và tái cấu trúc thất trái.

• Thử nghiệm CIBIS II trên 2647 bệnh nhân suy tim (NYHA III – IV) được điều trị bằng bisoprolol so với giả dược. Thử nghiệm kết thúc sớm hơn dự kiến do tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong vượt trội của bisoprolol. Nhóm điều trị bằng bisoprolol có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 11,3% so với giả dược là 17,3%.
• Thử nghiệm MERIT-HF trên 3991 bệnh nhân NYHA II – IV được điều trị ổn định bằng phác đồ chuẩn, trong đó 1990 bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị bằng metoprolol succinate giải phóng chậm và 2001 bệnh nhân dùng giả dược. Thử nghiệm này cũng kết thúc sớm do tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm dùng metoprolol thấp hơn nhóm dùng giả dược (7,2% so với 11%).
• Thử nghiệm COMET trên 3029 bệnh nhân suy tim NYHA II – IV được ngẫu nhiên sử dụng carvedilol (liều đích 25 mg x 2 lần/24h) và metoprolol tartrate là loại giải phóng nhanh (liều đích: 50 mg x 2 lần/24h) . Mặc dù kết quả về việc cải thiện tỷ lệ tử vong nghiêng về carvedilol (giảm 17% nguy cơ tương đối), dạng metoprolol giải phóng nhanh vẫn được sử dụng, khác với loại metoprolol succinate là dạng giải phóng chậm trong nghiên cứu MERIT-HF.
• Thử nghiệm CAPRICORN trên 1959 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái được điều trị bằng carvedilol (liều đích 25 mg x 2 lần/24h) cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 23%.
• Thử nghiệm COPERNICUS tiến hành ngẫu nhiên trên 2289 bệnh nhân suy tim nặng (NYHA IV) được điều trị carvedilol (liều đích 25 mg x 2 lần/24h) so với giả dược. Thử nghiệm này được kết thúc sớm sau 10,4 tháng do lợi ích vượt trội của carvedilol trong cải thiện tình trạng sống còn. Tỷ lệ tử vong giảm tới 34% ở nhóm được điều trị, số ngày nằm viện do suy tim cũng giảm tới 40%.
• Thử nghiệm SENIORS là thử nghiệm đầu tiên chỉ giới hạn trên nhóm bệnh nhân suy tim cao tuổi và bao gồm cả các bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn một cách tương đối. Tổng số 2128 bệnh nhân được ngẫu nhiên sử dụng nebivolol (liều đích 10 mg) hoặc giả dược. Tử vong do mọi nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện do biến cố tim mạch giảm 14% ở nhóm được điều trị. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm bệnh nhân dưới 75 tuổi với phân suất tống máu ≤ 35% giảm 38% so với giả dược.

Chỉ định:

• Tất cả bệnh nhân suy tim ổn định (NYHA II – III) sau khi đã hết tình trạng ứ dịch (euvolumia).
• Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA IV) điều trị bằng chẹn beta giao cảm cần được giám sát chặt chẽ trong bệnh viện.
• Để hạn chế nguy cơ làm suy tim mất bù nên bắt đầu điều trị chẹn beta giao cảm ở liều thấp và tăng dần liều mỗi 2 tuần khi đảm bảo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vẫn ổn định.
• Nếu không đạt được liều đích, các mức liều thấp hơn vẫn mang lại lợi ích.

Liều lượng:

Bảng 14.6: Liều lượng của thuốc chẹn beta giao cảm trong điều trị suy tim (theo ESC 2016)

*Liều tối ưu trên được đưa ra theo khuyến cáo nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng cần cá thể hóa điều trị.

** Bệnh nhân trên 85kg liều đích có thể đến 50mg uống 2 lần/ 24h

Lưu ý khi sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm:

• Khởi đầu với liều thấp, tăng chậm đến liều tối đa bệnh nhân dung nạp được.
• Khoảng cách giữa mỗi lần tăng liều tối thiểu 2 tuần, phải đánh giá kỹ triệu chứng suy tim nặng lên khi quyết định tăng liều (phù, tăng cân, khó thở/mệt nhiều hơn).
• Một số bệnh nhân đòi hỏi quá trình tăng liều thuốc chẹn beta giao cảm phải chậm hơn.
• Nếu tình trạng ứ huyết tăng lên, bước đầu tiên là tăng liều lợi tiểu. Nếu không hiệu quả cần giảm nửa liều thuốc chẹn beta giao cảm.
• Nếu bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta giao cảm xuất hiện mệt nhiều, cần giảm nửa liều và đánh giá lại sau 1 – 2 tuần.
• Nếu tình trạng suy tim mất bù nặng cần tạm ngừng thuốc chẹn beta giao cảm.
• Hạ huyết áp không có triệu chứng không cần thiết phải chỉnh liều thuốc chẹn beta giao cảm.
• Để kiểm soát triệu chứng tụt huyết áp bước đầu tiên là ngừng các thuốc giãn mạch khác như thuốc chẹn kênh canxi, nitrat. Bệnh nhân cần được đánh giá lại tình trạng dịch, giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không ứ huyết.
• Giảm liều ƯCMC/ƯCTT có thể cho phép tiếp tục duy trì thuốc chẹn beta giao cảm ở bệnh nhân tụt huyết áp tư thế. Duy trì hai nhóm thuốc liều thấp tốt hơn là một nhóm thuốc.
• Ở bệnh nhân suy tim điều trị thuốc chẹn beta giao cảm nếu xuất hiện tình trạng nhịp chậm nên giảm hoặc ngừng các thuốc gây nhịp chậm khác như digoxin hoặc amiodaron trước.
• Nếu xuất hiện tình trạng nhịp chậm < 50 nhịp/phút và triệu chứng nặng lên cần giảm liều một nửa. Nếu triệu chứng trầm trọng phải ngừng thuốc.

Thuốc kháng aldosterone

Cơ chế tác dụng: ngăn cản tác dụng của aldosterone tại receptor. Do đó ngăn cản quá trình phì đại, xơ hóa cơ tim và nguy cơ phát sinh các rối loạn nhịp.

Bằng chứng:

• Thử nghiệm RALES trên 1663 bệnh nhân suy tim nặng đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, lợi tiểu quai và đa số được điều trị bằng digoxin. Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị bằng spironolactone và giả dược. Thử nghiệm kết thúc sớm sau 24 tháng do nhóm được điều trị bằng spironolactone cho thấy tỷ lệ tử vong, tần suất nhập viện giảm một cách có ý nghĩa và cải thiện triệu chứng suy tim.
• Thử nghiệm EPHESUS tiến hành trên 6642 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trong vòng 3 – 14 ngày được ngẫu nhiên điều trị bằng eplerenone 25 mg/24h (liều đích 50 mg/24h) hoặc giả dược . Nhóm điều trị bằng eplerenone có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 25% và tử vong hoặc nhập viện do biến cố tim mạch thấp hơn 13% so với nhóm dùng giả dược.
• Thử nghiệm EMPHASIS tiến hành trên 2737 bệnh nhân suy tim nhẹ (NYHA II) điều trị bằng eplerenone 25 mg/24h (liều đích 50 mg/24h) hoặc giả dược. Thử nghiệm này cũng kết thúc sớm sau 21 tháng do lợi ích vượt trội của eplerenone: giảm 24% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và giảm 42% tần suất nhập viện do suy tim.

Chỉ định: Bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II – IV) dù đã điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm với liều tối ưu. Cả spironolactone (thế hệ 1) và eplerenone (thế hệ 2) đều làm giảm tần suất tử vong do suy tim nhờ đối kháng với tác động có hại của aldosterone trên hệ tim mạch. Eplerenone là thuốc kháng aldosterone chọn lọc, không có tác dụng kháng androgen cho thấy tác dụng vượt trội trong giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim. Do đó, cân nhắc dùng eplerenone trong vòng 2 tuần sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 40%.

Liều lượng

Bảng 14.7: Liều lượng của thuốc kháng aldosterone trong điều trị suy tim

*Liều tối ưu trên được đưa ra theo khuyến cáo nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng cần cá thể hóa điều trị.

Lưu ý khi sử dụng thuốc kháng aldosterone trong điều trị suy tim:

• Trước điều trị bằng thuốc kháng aldosterone, cần xét nghiệm kali và creatinin nền, đảm bảo mức lọc cầu thận > 30 mL/phút. Khởi đầu điều trị với liều thấp và tăng dần liều theo mức độ dung nạp của người bệnh và theo dõi xét nghiệm kali, creatinine máu.
• Không khuyến cáo phối hợp đồng thời ba nhóm thuốc ƯCMC, ƯCTT và kháng aldosterone.

Phối hợp thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin và ức chế neprilysin (ARNI)

Cơ chế tác dụng: Các peptide lợi niệu (NP-natriuretic peptide) là các hormone nội sinh có tác dụng tăng bài niệu (kèm natri) và giãn mạch nhưng bị thủy phân bởi enzym neprilysin. Phối hợp sacubitril là một tiền thuốc (Prodrug) có tác dụng ức chế enzyme neprilysin (endopeptidase) và valsartan – một thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin vừa làm tăng nồng độ của các peptide bài niệu, đồng thời hạn chế tác dụng của hệ renin-angiotensin-aldosterone nhưng không làm ứ đọng bradykinin. Kết quả làm tăng thải trừ natri và nước, giãn mạch, làm chậm quá trình phì đại và tái cấu trúc thất trái.

Bằng chứng:

• Nghiên cứu PARADIGM-HF cho thấy điều trị bằng ARNI làm giảm 20% tỷ lệ tử vong do biến cố tim mạch và nhập viện do suy tim so với enalapril.
• Nghiên cứu này tiến hành trên 8442 bệnh nhân suy tim có:

• NYHA II – IV.
• Phân suất tống máu thất trái < 45%.
• BNP ≥ 150 pg/mL hoặc NT- ProBNP ≥ 600 pg/mL hoặc phải nhập viện do suy tim từ năm trước và có BNP ≥ 100 pg/mL (hoặc NT-ProBNP ≥ 400 pg/mL).
• Đang điều trị với liều thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ổn định (tương đương với liều ≥10 mg enalapril/24h) và thuốc chẹn beta giao cảm ít nhất 4 tuần.

• Nghiên cứu loại trừ các trường hợp:

• Tụt huyết áp (có triệu chứng, huyết áp tâm thu <100 mmHg).
• Mức lọc cầu thận < 30 mL/phút.
• Kali máu > 5,2 mmol/L.
• Tiền sử phù mạch.

Chỉ định: Chuyển đổi từ thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể sang ARNI nên được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim mạn tính với phân suất tống máu thất trái < 35% vẫn còn triệu chứng (NYHA II-III) dù đã điều trị bằng thuốc chẹn beta và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở liều tối ưu.

Liều lượng:

• Liều lượng thuốc ARNI trong nghiên cứu PARADIGM-HF thay đổi dựa trên chế độ điều trị nền của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ khác.
• Bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể liều tối đa khi chuyển sang dùng ARNI bắt đầu với liều 49/51 mg (viên 100 mg) x 2 lần/24h và tăng gấp đôi liều sau mỗi 2 – 4 tuần để đạt liều đích 97/103 mg (viên 200 mg) x 2 lần/24h nếu dung nạp được.

Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể liều thấp hoặc có nguy cơ tụt huyết áp cao (ví dụ: người già >75 tuổi, mức lọc cầu thận <60 mL/phút , rối loạn chức năng gan mức độ trung bình (Child – Pugh B hoặc hoạt độ enzym AST/ALT huyết thanh cao hơn 2 lần giới hạn trên của bình thường) nên bắt đầu với liều 24/26 mg (viên 50 mg) x 2 lần/24h và tăng gấp đôi liều mỗi 4 tuần cho tới liều đích 97/103 mg x 2 lần/24h nếu dung nạp được

Tác dụng không mong muốn và lưu ý:

• Tụt huyết áp.
• Tăng kali máu.
• Suy thận.
• Tăng nguy cơ ngộ độc lithium khi dùng cùng thuốc này.

Bảng 14.8: Các thuốc điều trị suy tim mạn với phân suất tống máu thất trái giảm

• Không nên dùng trong giai đoạn suy tim mất bù, tụt huyết áp có triệu chứng, tiền sử phù mạch, suy gan/thận nặng.
• Chống chỉ định phối hợp với aliskiren.
• Đồng thời sử dụng thuốc ức chế men chuyển với ARNI làm tăng nguy cơ bị phù mạch. Do đó, cần ngừng thuốc ức chế men chuyển ít nhất 36h trước khi chuyển sang dùng ARNI và không sử dụng lại trong khi vẫn đang điều trị bằng ARNI.
• Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ƯCTT phải ngừng thuốc ít nhất 24h để thanh thải thuốc trước khi chuyển sang dùng ARNI.
• Nếu phát hiện có thai trong quá trình điều trị, phải ngừng thuốc.

SUY TIM MẠN VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM: CÁC THUỐC HÀNG THỨ HAI (SECOND LINE THERAPY)

Điều trị giảm tần số tim: Ivabradine

Bệnh nhân tim mạch có tần số tim nền ≥ 70 nhịp/phút có sự gia tăng một cách có ý nghĩa tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch cũng như nguy cơ nhập viện do suy tim.

Cơ chế tác dụng: Ức chế chọn lọc kênh If tại nút xoang, do đó làm giảm tần số tim ở bệnh nhân còn nhịp xoang.

Bằng chứng: Nghiên cứu SHIFT là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn ở bệnh nhân suy tim mất bù (suy tim có triệu chứng phải nhập viện, LVEF < 35%, tần số tim > 70 nhịp/phút) cho thấy ivabradine làm giảm cả tỷ lệ tử vong lẫn tần suất nhập viện do suy tim. Tuy nhiên, chỉ 25% bệnh nhân được điều trị chẹn beta giao cảm tới liều đích.

Chỉ định: Bệnh nhân suy tim có tần số tim > 70 nhịp/phút mặc dù đã điều trị bằng thuốc chẹn beta giao cảm liều tối ưu hoặc bệnh nhân bị chống chỉ định/kém dung nạp với thuốc chẹn beta giao cảm.

Chống chỉ định:

• Hội chứng động mạch vành cấp.
• Sốc tim và tụt huyết áp nặng.
• Tai biến mạch não hoặc tai biến mạch não thoáng qua.
• Suy gan/thận nặng.
• Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
• Dị ứng thuốc.

Liều lượng: Khởi đầu 2,5 mg x 2 lần/24h; liều đích: 7,5 mg x 2 lần/24h. Tăng hoặc giảm liều tùy thuộc tần số tim lúc nghỉ của bệnh nhân. Thường dung nạp tốt, đặc biệt ở bệnh nhân huyết áp thấp, có thể nâng liều sau 2 – 4 tuần.

Lưu ý:

• Ngừng thuốc nếu tần số tim lúc nghỉ < 50 nhịp/phút hoặc nhịp chậm gây triệu chứng.
• Khi có tình trạng nhịp chậm, cần loại trừ rối loạn nhịp chậm khác không phải nhịp chậm xoang hoặc các nguyên nhân thứ phát như suy giáp gây nhịp chậm, cần ngừng/giảm liều các thuốc gây nhịp chậm khác (digoxin, amiodarone, CCB), chỉnh liều các thuốc tương tác với ivabradin như kháng sinh macrolid, Azol kháng nấm, HIV protease inhibitor…

Thuốc ức chế SGLT-2

• Cơ chế: SGLT2 là enzym đồng vận chuyển glucose và natri tại ống lượn gần của nephron. Các thuốc ức chế SGLT2 ngăn cản sự tái hấp thu glucose-natri tại ống lượn gần theo tỷ lệ 1:1, do đó làm thay đổi cơ chế feedback cầu thận – ống thận, giảm thể tích huyết tương mà không hoạt hóa thần kinh giao cảm.

• Bằng chứng:

• • Thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME cho thấy empagliflozin làm giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch 38%, giảm nhập viện do suy tim 35% và tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 kèm theo bệnh tim mạch.
  • Thử nghiệm DECLARE-TIMI 58 ghi nhận dapagliflozin làm giảm 27% nhập viện do suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Kết quả này đồng nhất trên nhóm bệnh nhân có hay không có tiền sử tim mạch, có hay không có tiền sử suy tim. Do đó FDA chấp thuận dapagliflozin có chỉ định trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý tim mạch hoặc kèm theo các nguy cơ tim mạch nhằm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.
  • Thử nghiệm DAPA-HF tiến hành trên 4744 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm được phân chia ngẫu nhiên điều trị bằng dapagliflozin và giả dược cho thấy: điều trị bằng dapagliflozin làm giảm 26% biến cố nguyên phát (gồm tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim, đợt cấp của suy tim), trong đó làm giảm 18% tỷ lệ tử vong tim mạch (HR = 0,82, 95%CI 0,69 – 0,98, p = 0,029) kể cả trên nhóm bệnh nhân không bị đái tháo đường.
  • Thử nghiệm EMPEROR-Reduced tiến hành trên 3730 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm được phân chia ngẫu nhiên điều trị bằng empagliflozin và giả dược cho thấy: nhóm điều trị bằng empagliflozin giảm đáng kể biến cố nguyên phát (tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim) với HR = 0,75 (0,65 – 0,86). Ngoài ra, empagliflozin cũng giảm biến cố trên thận với HR = 0,5 (0,32 – 0,77), các kết quả này nhất quán ở cả bệnh nhân có/không có đái tháo đường. Kết quả của nghiên cứu EMPEROR-Reduced đã giúp cũng cố vai trò của nhóm thuốc ức SGLT-2 trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm.

• • Chỉ định: Dapagliflozin thuốc ức chế SGLT2 đầu tiên được FDA cấp chỉ định điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, empagliflozin hiện đang được FDA xem xét phê duyệt cho chỉ định này. Ngoài ra theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu u (ESC) năm 2019 nên lựa chọn thuốc ức chế SGLT2 cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ suy tim.
  • Liều lượng: Dapagliflozin 10 mg/24h, empagliflozin 10mg/24h.

• Chống chỉ định:

• • Quá mẫn với các thành phần của thuốc.
  • Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73m2) hoặc phải lọc máu.

Digoxin

• Một số nghiên cứu cho thấy digoxin làm giảm tỷ lệ nhập viện (do mọi nguyên nhân và do suy tim) ở bệnh nhân nhịp xoang suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng. Có thể cân nhắc chỉ định digoxin để làm giảm triệu chứng và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim đã được điều trị bằng các thuốc đầu tay dù nhịp xoang hay rung nhĩ.
• Digoxin được khuyến cáo dùng để kiểm soát tần số thất trong các trường hợp suy tim rung nhĩ có đáp ứng tần số thất nhanh. Tần số thất tối ưu trong suy tim ở trong mức 70 – 90 nhịp/phút.
• Cần theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh, do khoảng cách giữa liều độc và liều điều trị khá hẹp, nồng độ điều trị khuyến cáo là 0,5-0,8 ng/L và cảnh giác với các dấu hiệu quá liều hoặc ngộ độc thuốc, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận.
• Tác dụng không mong muốn: nôn, chán ăn (kể cả ở nồng độ thuốc trong giới hạn điều trị).
• Thận trọng khi phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm. Khi tăng liều thuốc chẹn beta, có thể cần giảm liều hoặc ngừng digoxin.

Các thuốc điều trị suy tim khác

a. Bổ sung sắt

• Thiếu sắt (được xác định bằng nồng độ ferritin < 100 µg/L hoặc ferritin 100 – 300 µg/L kèm theo bão hòa transferrin < 20%) xảy ra ở 37% bệnh nhân suy tim ổn định có phân suất tống máu thất trái giảm.
• Tầm soát và chẩn đoán thiếu sắt được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân mới được chẩn đoán suy tim tâm thu.
• Cân nhắc sử dụng sắt carboxymaltose ở bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng kèm thiếu sắt để làm giảm nhẹ triệu chứng suy tim, cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống.

b. Acid béo không bão hòa đa Omega 3 (PUFA)

• Thử nghiệm GISSI-HF cho thấy acid béo không bão hòa đa Omega 3 làm giảm tỷ lệ tử vong và tần suất nhập viện do suy tim so với giả dược.
• Cân nhắc sử dụng PUFA cho bệnh nhân suy tim vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị tối ưu.
• Liều lượng khuyến cáo là 1 g/24h acid béo bão hòa đa Omega 3 tinh khiết hoặc tương đương.

c. Nitrate và hydralazine

• Không có bằng chứng rõ ràng về chỉ định phối hợp hydralazine và isosorbide dinitrate liều cố định cho tất cả bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm. Các bằng chứng trước đây lấy từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ, chủ yếu trên nam giới trước khi điều trị bằng ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm.
• Thử nghiệm lâm sàng A-HeFT (African American Heart Failure trial) trên chủng tộc người da đen cho phối hợp thêm dinitrate và hydralazine vào phác đồ chuẩn (ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm và kháng aldosterone) làm giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cho bệnh nhân suy tim EF giảm có độ NYHA III-IV. Tuy nhiên, kết quả này chưa đủ để mở rộng chỉ định sang bệnh nhân thuộc các chủng tộc khác.
• Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân không dung nạp hoặc bị chống chỉ định với thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể để làm giảm nguy cơ tử vong. Khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu V-HeFT-I và II (Veterans Administration Cooperative Therapy) – tiến hành trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng nhưng chỉ được điều trị bằng digoxin và lợi tiểu.

d. Thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu

• Thuốc chống đông được chỉ định ở bệnh nhân suy tim kèm theo rung nhĩ, cuồng nhĩ, có huyết khối trong buồng tim.
• Chưa có bằng chứng cho thấy lợi ích của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (bao gồm aspirin) ở bệnh nhân suy tim không kèm theo bệnh lý động mạch vành trong khi làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nhất là ở người già.

e. Coenzyme Q10

• Coenzyme Q10 là một cofactor trên màng ty thể có vai trò như một chất chống oxy hóa màng. Ở bệnh nhân suy tim, lượng coenzyme Q10 trên màng ty thể của tế bào cơ tim giảm.
• Thử nghiệm Q-SYMBIO đánh giá hiệu quả của bổ sung coenzyme Q10 ở bệnh nhân suy tim. Kết quả dài hạn cho thấy các biến cố tim mạch chủ yếu giảm ở nhóm được điều trị. Tuy nhiên, kết quả này cần được kiểm chứng bằng các nghiên cứu lớn đa trung tâm.
  

SUY TIM MẠN VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN

Phần lớn các nghiên cứu hiện nay đều đưa nhóm suy tim chức năng tâm thu thất trái ở mức ranh giới (EF 40 – 49%) vào cùng với nhóm suy tim chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ( EF > 50% ). Do đó, khuyến cáo sử dụng thuốc được áp dụng chung cho cả hai nhóm này. Hiện nay, các thuốc điều trị suy tim với phân suất tống máu còn bảo tồn hiện nay rất hạn chế.

Điều trị triệu chứng

Các thuốc lợi tiểu làm giảm tình trạng ứ huyết (nếu có), nhờ đó cải thiện được các dấu hiệu và triệu chứng suy tim.

Chưa có đủ bằng chứng cho thấy thuốc chẹn beta giao cảm và kháng aldosteron có hiệu quả làm giảm triệu chứng ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tồn.

Có một số bằng chứng không thống nhất về khả năng cải thiện triệu chứng của thuốc ức chế thụ thể và thuốc ức chế men chuyển (chỉ Candesartan làm cải thiện phân độ NYHA) .

Cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và nhập viện do suy tim

Ở bệnh nhân còn nhịp xoang, một số bằng chứng cho thấy nebivolol, spironolactone, candesartan và digoxin làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim.

Ở bệnh nhân rung nhĩ, thuốc chẹn beta giao cảm chưa cho thấy hiệu quả còn digoxin chưa được nghiên cứu.

Vai trò của thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể chưa đủ bằng chứng để kết luận.

Cải thiện tỷ lệ tử vong do suy tim

Các nghiên cứu về khả năng cải thiện tử vong cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn bằng các thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và kháng aldosterone đều thất bại.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm, trung bình hay bảo tồn, nebivolol làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim mà không có liên quan giữa hiệu quả điều trị và phân suất tống máu nền của bệnh nhân.

Điều trị khác

Tầm soát và điều trị các bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn nhịp, bệnh mạch vành ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái bảo tồn. Bệnh nhân rung nhĩ nên được điều trị chống đông để tránh biến cố thuyên tắc.

Bảng 14.9. Khuyến cáo điều trị suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tồn theo ESC 2016.

LƯU Ý MỘT SỐ THUỐC CÓ THỂ GÂY HẠI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) và thuốc ức chế COX-2 làm tăng nguy cơ ứ dịch và suy thận.
• Thuốc điều trị đái tháo đường nhóm thiazolidinedione (glitazones) gây giữ natri và nước, có thể làm tình trạng suy tim nặng lên và tăng nguy cơ phải nhập viện.
• Thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine (verapamil, diltiazem) gây giảm co bóp cơ tim.
• Corticoid
• Các thuốc chống rối loạn nhịp như flecainide có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim.
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (venlaxetine, reboxetine).

Chú ý :

• Các thuốc dạng viên sủi có thể làm tăng kali máu ở bệnh nhân suy tim được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và thuốc kháng aldosterone.
• Các thuốc bổ sung chất xơ ảnh hưởng đến lượng nước uống vào hằng ngày do các thuốc này cần một lượng nước lớn.

===>>> Bạn đọc có thể xem thêm: Những thay đổi cần nhớ sau hướng dẫn điều trị suy tim năm 2022 của Hội Tim Hoa Kỳ – BS. Lý Văn Chiêu 

PHẦN III: THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

KHÁI NIỆM SUY TIM CẤP

Suy tim cấp là tình trạng xuất hiện nhanh, đột ngột và nặng lên của các triệu chứng/dấu hiệu suy tim đòi hỏi phải được chẩn đoán và xử trí cấp cứu. Suy tim cấp có thể xảy ra lần đầu tiên hoặc thường gặp hơn là đợt cấp trên nền suy tim mạn.

Nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, hở van tim cấp, ép tim cấp là các nguyên nhân tim mạch phổ biến dẫn đến suy tim cấp. Đợt cấp của suy tim mạn có thể xảy ra mà không rõ yếu tố khởi phát nhưng thường do một số yếu tố như nhiễm trùng, tăng huyết áp không được kiểm soát hoặc không tuân thủ điều trị.

Bác sĩ lâm sàng cần tìm các nguyên nhân khởi kích này để điều trị cũng như tư vấn chế độ điều trị lâu dài để dự phòng suy tim cấp tái phát.

Mục tiêu điều trị: nhanh chóng ổn định tình trạng huyết động: bảo đảm cung lượng tim, huyết áp động mạch và thể tích dịch trong lòng mạch đồng thời chẩn đoán và điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân suy tim cấp.

PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP

Phân loại lâm sàng suy tim cấp có thể dựa trên triệu chứng thực thể để xác định tình trạng ứ huyết và giảm tưới máu. Dựa trên cách phân loại này, suy tim cấp được chia thành bốn nhóm:

• Ấm và ướt: ứ huyết nhưng không giảm tưới máu.
• Lạnh và ướt: ứ huyết kèm theo giảm tưới máu.
• Lạnh và khô: không ứ huyết nhưng giảm tưới máu.
• Ấm và khô: suy tim còn bù, không ứ huyết và không giảm tưới máu.

Cách phân loại này rất hữu ích để lựa chọn biện pháp điều trị ban đầu và tiên lượng.

Phân loại suy tim cấp có thể dựa vào cơ chế bệnh sinh:

• Suy tim mạn tính mất bù.
• Phù phổi cấp huyết động.
• Suy tim cấp do tăng huyết áp.
• Sốc tim.
• Suy chức năng thất phải.
• Hội chứng động mạch vành cấp kèm suy tim cấp.

CÁC YẾU TỐ KHỞI KÍCH SUY TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

• Hội chứng động mạch vành cấp.
• Rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, nhịp nhanh thất) và rối loạn nhịp chậm.
• Tăng huyết áp đột ngột.
• Nhiễm trùng (viêm phổi, viêm nội tâm mạc, sepsis).
• Ăn nhiều muối, quá tải dịch.
• Nhiễm độc (rượu…).
• Thuốc (thuốc chống viêm không steroid, corticoid, thuốc giảm co cơ tim..).
• Đợt cấp của COPD (chronic obstructive pulmonary disease).
• Thuyên tắc động mạch phổi.
• Biến chứng phẫu thuật hoặc xung quanh phẫu thuật.
• Tăng hoạt động giao cảm, bệnh cơ tim liên quan tới stress.
• Rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường nhiễm toan ceton…).
• Biến cố cơ học của hội chứng động mạch vành cấp.

NGUYÊN NHÂN SUY TIM CẤP

• Hội chứng động mạch vành cấp.
• Cơn tăng huyết áp cấp cứu.
• Rối loạn nhịp tim.
• Suy tim cấp do nguyên nhân cơ học: Hở van hai lá cấp do đứt dây chằng thủng vách liên thất (biến chứng NMCT cấp).
• Thuyên tắc động mạch phổi.

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

Bảng 14.10: Các nhóm thuốc trong điều trị suy tim cấp

Bảng 14.11. Các thuốc điều trị suy tim cấp theo ESC 2016

Thuốc lợi tiểu

• Lợi tiểu là hòn đá tảng trong điều trị suy tim cấp do làm giảm triệu chứng sung huyết và quá tải dịch. Lợi tiểu giúp tăng đào thải muối và nước qua thận, ngoài ra thuốc còn có tác dụng giãn mạch nhẹ. Không nên sử dụng thuốc lợi tiểu cho các bệnh nhân có dấu hiệu tụt huyết áp.
• Liều lợi tiểu trong suy tim cấp: Khi bệnh nhân bị suy tim đặc biệt là suy tim cấp, khả năng đáp ứng với thuốc lợi tiểu giảm đi so với người bình thường, cùng một nồng độ thuốc lợi tiểu trong máu như nhau nhưng đối với người suy tim khả năng thải muối giảm hơn so với người bình thường (Hình 14.7). Mặt khác trong trường hợp suy tim cấp, bao giờ cũng có hiện tượng đề kháng lợi tiểu. Vì vậy, khi bệnh nhân bị suy tim cấp, liều lợi tiểu thường dùng thường phải bằng hoặc cao hơn liều lợi tiểu bệnh nhân đang dùng (nếu bệnh nhân đang dùng lợi tiểu).

• Cần sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch trong suy tim cấp: Một lưu ý nữa khi dùng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp là cần phải sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch. Theo hình 14.9, ta nhận thấy khi sử dụng lợi tiểu đường uống, cần một khoảng thời gian nhất định thuốc mới đạt hiệu lực trong máu, trong khi suy tim cấp ta cần tác dụng lợi tiểu nhanh để điều trị tình trạng sung huyết. Mặt khác sử dụng lợi tiểu đường uống thường nồng độ thuốc trong máu không đạt tới ngưỡng điều trị khi bệnh nhân xuất hiện suy tim cấp. Vì vậy đối với bệnh nhân suy tim cấp có sung huyết, thuốc lợi tiểu quai đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch được ưu tiên lựa chọn.
• Sử dụng lợi tiểu cách quãng hoặc liên tục trong suy tim cấp: có thể nhận thấy qua hình 14.9 là khi sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch, thuốc sẽ phát huy tác dụng nhanh nhưng nồng độ thuốc cũng giảm nhanh nên trên lâm sàng ta cần sử dụng lợi tiểu quai cách quãng nhiều lần trong ngày hoặc truyền lợi tiểu liên tục để thuốc phát huy tác dụng. Thử nghiệm DOSE đánh giá hiệu quả của truyền lợi tiểu liên tục so với sử dụng lợi tiểu tiêm tĩnh mạch cách quãng mỗi 12h trên đối tượng suy tim cấp cho thấy không có sự khác biệt về cải thiện triệu chứng và thay đổi chức năng thận khi sử dụng hai phương pháp trên. Trên lâm sàng, tùy thuộc vào mức độ sung huyết và đáp ứng lợi tiểu, thầy thuốc có thể lựa chọn tiêm cách quãng hoặc truyền lợi tiểu liên tục. Cần theo dõi các rối loạn điện giải và chức năng thận khi sử dụng các phương pháp này.
• Phối hợp thuốc lợi tiểu khác để tăng hiệu quả tác dụng: Để tăng hiệu quả lợi tiểu và giảm hiện tượng kháng lợi tiểu nên phối hợp lợi tiểu quai với một lợi tiểu khác như thiazide hoặc spironolactone. Không nên sử dụng thiazide khi mức lọc cầu thận thấp.

• Khuyến cáo sử dụng lợi tiểu cho bệnh nhân suy tim cấp:

• Chỉ định thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có triệu chứng/dấu hiệu của thừa dịch để cải thiện triệu chứng. Cần kiểm soát triệu chứng, lượng nước tiểu, chức năng thận và điện giải đồ trong quá trình dùng lợi tiểu tĩnh mạch (khuyến cáo I C).
• Những bệnh nhân suy tim cấp lần đầu hoặc suy tim đợt cấp mất bù chưa được dùng thuốc lợi tiểu đường uống nên dùng 20 – 40 mg furosemide đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân đang dùng lợi tiểu đường uống, liều lợi tiểu đường tĩnh mạch ban đầu nên ít nhất bằng liều bệnh nhân đang uống (khuyến cáo I B).
• Khuyến cáo nên cho thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch tiêm cách quãng hoặc truyền tĩnh mạch, liều lượng và thời gian phụ thuộc vào triệu chứng và đáp ứng lâm sàng (khuyến cáo I B).
• Phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide hoặc spironolactone nên được xem xét ở những bệnh nhân phù kéo dài hoặc triệu chứng kém đáp ứng (khuyến cáo IIC).

Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope) và thuốc co mạch (vasopressor)

Các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch được chỉ định cho bệnh nhân suy tim cấp có tụt huyết áp. Các thuốc chủ yếu được sử dụng bao gồm:

• Các thuốc tăng co bóp giống giao cảm: dobutamine, dopamine, adrenaline.
• Các thuốc tăng co bóp và có hoạt tính giãn mạch: milrinone, enoximone.
• Các thuốc tăng co bóp làm tăng nhạy cảm cơ tim với canxi: levosimendan.
• Các thuốc co mạch: norepinephrine, dopamine liều cao (> 5 μg/kg/phút).

(Xem thêm các tính chất dược lực, dược động, chỉ định và chống chỉ định của thuốc ở chương 11: Thuốc vận mạch).

a. Dobutamine

Dobutamine là thuốc thường được sử dụng đầu tiên trong khoảng thời gian ngắn để cải thiện triệu chứng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cho thấy dobutamine có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên 7 nghiên cứu thuần tập so sánh giữa dobutamine và nesiritide ở bệnh nhân suy tim cấp cho thấy nhóm sử dụng dobutamine có tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện cao hơn. Nhưng nhìn chung số lượng nghiên cứu về các inotrope sử dụng trong bệnh cảnh suy tim cấp còn ít và hạn chế, cần thêm nhiều nghiên cứu khác trong tương lai.

Một số nhược điểm của dobutamine bao gồm:

• Ở bệnh nhân suy tim nặng, các β-receptor có thể bị điều hoà ngược hoặc hạn chế về chức năng do đó tác dụng của dobutamine không đạt được như mong muốn.
• Huyết áp có thể không tăng, thậm chí giảm.
• Nguy cơ gây nhịp nhanh xoang và các rối loạn nhịp nguy hiểm khác.
• Mặc dù ít gây rối loạn nhịp hơn Isoproterenol tất cả các thuốc tăng co bóp cơ tim có tác dụng tăng canxi nội bào đều có nguy cơ phát sinh các rối loạn nhịp.
• Có thể xuất hiện tình trạng dung nạp đối với tác dụng tăng co bóp cơ tim nếu dùng kéo dài.

Lưu ý: Pha thuốc vào nước cất vô khuẩn, dextrose hoặc nước muối sinh lý, không được pha vào dung dịch kiềm và sử dụng trong vòng 24h. Theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng, huyết động và kali máu để hạn chế biến chứng rối loạn nhịp.

b. Dopamine

Về mặt lý thuyết, sử dụng dopamine với liều thấp có thể cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân suy tim cấp do làm tăng tưới máu thận, tuy nhiên không có đủ bằng chứng nghiên cứu để chứng minh điều này trên lâm sàng. Thử nghiệm DAD-HF II (Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure II) kết hợp dopamine liều thấp và furosemide ở bệnh nhân suy tim mạn tính mất bù cho thấy nó không cải thiện triệu chứng, tái nhập viện cũng như tử vong hay cải thiện chức năng thận. Thêm vào đó thử nghiệm ROSE-AHF (Renal Optimization Strategies Evaluation – Acute Heart Failure) cho thấy dopamine liều thấp không làm cải thiện thể tích nước tiểu trong vòng 72h cũng như chức năng thận so với placebo.

Lưu ý khi sử dụng:

• Không được pha dopamine vào dung dịch kiềm.
• Theo dõi chặt chẽ huyết áp, điện tâm đồ, số lượng nước tiểu và các thông số huyết động như cung lượng tim, áp lực mao mạch phổi bít nếu có thể.
• Chống chỉ định dùng dopamine ở bệnh nhân rối loạn nhịp thất, u tủy thượng thận (pheochromocytoma). Hết sức thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ.
• Dopamine nếu thoát mạch có thể gây mảng mục, dự phòng bằng cách truyền vào tĩnh mạch lớn bằng kim nhựa và điều trị bằng tiêm dưới da phentolamine.
• Nếu bệnh nhân đang điều trị các thuốc ức chế MAO, tốc độ chuyển hóa dopamine ở mô giảm, do đó cần giảm liều dopamine tới 1/10 so với thông thường.

c. Epinephrine (Adrenaline)

• Mặc dù có cả tác dụng tăng co bóp cơ tim, tăng tần số tim và tăng co mạch, epinephrine hiện nay đã hạn chế chỉ định trên lâm sàng. Epinephrine được dùng chủ yếu trong bệnh cảnh cấp cứu như ngừng tim hoặc dùng khi có tình trạng tụt áp kéo dài dù đã duy trì đủ áp lực đổ đầy và đã dùng các thuốc vận mạch khác.
• Điều này là do kết quả của một nghiên cứu sơ bộ năm 2011, epinephrine được so sánh với sự kết hợp norepinephrine – dobutamine ở những bệnh nhân sốc tim. Kết quả của nghiên cứu là hai chiến lược đều cho hiệu quả tương đương về mặt huyết động nhưng nhóm sử dụng epinephrine có tỷ lệ rối loạn nhịp cao hơn, tăng tỷ lệ toan lactic thoáng qua và giảm tưới máu ruột.
• Củng cố thêm điều này, một phân tích dựa trên nghiên cứu CardShock cho thấy việc sử dụng epinephrine ở bệnh nhân sốc tim liên quan độc lập đến tăng tỷ lệ tử vong trong 90 ngày và suy giảm chức năng thận và chức năng tim.

d. Norepinephrine (Noradrenaline)

• Norepinephrine thường được sử dụng trong suy tim cấp có tình trạng sốc và thường được sử dụng cùng một thuốc inotrope nữa. Norepinephrine cũng thường được dùng cùng với các thuốc inotrope có tác dụng giãn mạch (inodilator) để ngăn ngừa tình trạng tụt huyết áp. Thuốc được sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh cảnh sốc với nhiều nguyên nhân khác nhau.
• Thử nghiệm nổi tiếng nhất của norepinephrine là SOAP II (Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock), so sánh giữa norepinephrine và dopamine khi sử dụng là thuốc đầu tay ở 1679 bệnh nhân có tình trạng sốc. Khi phân tích dưới nhóm ở bệnh nhân sốc tim, nhóm sử dụng norepinephrine có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm dùng dopamine. Tuy nhiên norepinephrine cũng đã được ghi nhận là có tác dụng gây độc trực tiếp lên tế bào cơ tim chủ yếu do chết tế bào theo chương trình gây ra bởi sự kích thích beta adrenergic.

e. Thuốc tăng co bóp cơ tim kèm hoạt tính giãn mạch (Inodilator)

• Như đã trình bày ở trên dopamine liều thấp và dobutamine cũng có hoạt tính gây giãn mạch nên cũng được xếp vào các thuốc tăng co bóp có hoạt tính giãn mạch. Tuy nhiên, nhóm thuốc ức chế phosphodiesterase III là một trường hợp đặc biệt riêng với đại diện tiêu biểu là milrinone.

Milrinone

• Chỉ định và liều lượng: Milrinone chỉ có dạng truyền tĩnh mạch, chỉ định ở bệnh nhân suy tim cung lượng thấp được theo dõi chặt chẽ với đầy đủ phương tiện cấp cứu rối loạn nhịp. Mặc dù một số nhà lâm sàng khuyến nghị không dùng liều nạp để tránh tụt huyết áp, có thể truyền tĩnh mạch chậm liều đầu 50 µg/kg trong 10 phút (sau khi pha loãng) và sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,375-0,75 µg/kg/phút kéo dài tới 12h sau phẫu thuật tim hoặc tới 48h trong trường hợp suy tim cấp. Hiện nay chưa có thử nghiệm lâm sàng nào sử dụng milrinone truyền tĩnh mạch liên tục quá 48h. Cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận dựa trên mức lọc cầu thận.
• Chống chỉ định: hẹp chủ khít, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp dưới van động mạch chủ.
• Phối hợp và tương tác thuốc: Có thể phối hợp milrinone với dobutamine liều trung bình để vừa làm tăng co bóp cơ tim và làm giảm áp lực đổ đầy thất. Trong thực hành lâm sàng milrinone được sử dụng ở những bệnh nhân vẫn còn duy trì được huyết áp tâm thu thích hợp (> 85 mmHg). Nếu huyết áp thấp (85-100 mmHg) khuyến cáo phối hợp milrinone với các thuốc co mạch như norepinephrine hoặc dopamine liều cao để chống lại tác dụng giãn mạch. Các tác dụng không mong muốn thường gặp là tăng tần số tim hoặc các rối loạn nhịp khác. Milrinone giúp cải thiện huyết động ở bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển nhưng làm tăng nguy cơ tác dụng ngoại ý của hoạt tính giãn mạch.

Enoximone

• Là thuốc ức chế phosphodiesterase chỉ được dùng ở châu u
• Chỉ định : Mặc dù enoximone được cho phép sử dụng ở bệnh nhân suy tim mạn cung lượng thấp và tăng áp lực đổ đầy thất, chỉ định chủ yếu vẫn dành cho các bệnh nhân suy tim cấp hoặc là biện pháp điều trị cầu nối trong lúc chờ ghép tim.
• Tác dụng không mong muốn: nguy cơ gây rối loạn nhịp do làm tăng cAMP.
• Liều lượng: Liều nạp: 90 µg/kg/phút truyền TM trong 10-30 phút và sau đó 5-20 µg/kg/phút. Giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
• Nhìn chung các thuốc ức chế PDE-3 có thể cải thiện huyết động và triệu chứng trong thời gian ngắn ở những bệnh nhân suy tim nặng. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này thường quy không được chứng minh về lợi ích lâm sàng và không được khuyến cáo.
• Thử nghiệm OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) tiến hành truyền milrinone bên cạnh các điều trị theo tiêu chuẩn ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù (có 949 bệnh nhân được lựa chọn, đã loại trừ những bệnh nhân phải dùng inotrope). Kết quả những bệnh nhân được truyền milrinone không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong nhưng có tăng tỷ lệ tụt huyết áp và rối loạn nhịp. Phân tích dưới nhóm milrinone làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân suy tim do thiếu máu cơ tim.

f. Levosimendan và các thuốc làm tăng nhạy cảm với canxi

Nguyên lý:

• Về mặt lý thuyết, các thuốc làm tăng nhạy cảm canxi làm tăng sức co bóp cơ tim bằng cách làm bộ máy co cơ tăng tính nhạy cảm với nồng độ canxi hiện có trong tế bào. Nhờ đó hạn chế được nguy cơ rối loạn nhịp do tăng nồng độ canxi như các thuốc tăng co bóp truyền thống. Tuy nhiên ưu điểm này bị hạn chế ở các thuốc cũng có hoạt tính ức chế phosphodiesterase.
• Levosimendan là thuốc làm tăng tính nhạy cảm của troponin C với canxi mà không làm rối loạn đổ đầy tâm trương. Thêm vào đó thuốc có hoạt tính gây giãn mạch thông qua cơ chế mở kênh kali nhạy cảm ATP của mạch máu và ức chế phosphodiesterase 3. Lưu ý hiện tượng giãn mạch có thể gây nhịp nhanh do phản xạ.

Bằng chứng:

• Nghiên cứu LIDO tiến hành trên 103 bệnh nhân suy tim cung lượng thấp được truyền levosimendan 0,1 µg/kg/phút sau liều nạp (bolus) 24 µg/kg trong 10 phút so với dobutamine (5-10 µg/kg/phút). Kết quả cho thấy tình trạng huyết động được cải thiện thể hiện bằng tỷ lệ tử vong giảm tới 180 ngày. Do không có nhóm dùng giả dược, sự khác biệt được cho là do tác dụng bất lợi của dobutamine.
• Nghiên cứu SURVIVE tiến hành trên 1327 bệnh nhân suy tim mất bù cho thấy levosimendan có hiệu quả tương đương dobutamine về kết cục nguyên phát (tử vong do mọi nguyên nhân trong 180 ngày). Tuy nhiên, levosimendan vượt trội hơn về hiệu quả cải thiện tình trạng suy tim (nồng độ BNP huyết thanh giảm nhanh hơn, giảm suy tim trong 180 ngày) nhưng lại gây rung nhĩ và hạ kali máu nhiều hơn.
• Trong thử nghiệm REVIVE-II, bệnh nhân suy tim mất bù được điều trị bằng levosimendan có cải thiện có ý nghĩa về tình trạng lâm sàng, nồng độ BNP so với điều trị tiêu chuẩn, tuy nhiên tình trạng tụt huyết áp, rung nhĩ, rối loạn nhịp thất cũng gặp nhiều hơn. Tỷ lệ tử vong sớm trong 90 ngày cũng gặp nhiều hơn ở nhóm điều trị bằng levosimendan mặc dù không có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu.

Bảng 14.13: Liều lượng của các thuốc tăng co bóp và hoạt mạch trong điều trị suy tim cấp theo Guidelines của Hội tim mạch châu u 2016

Các khuyến cáo về các thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch:

Tất cả các thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc tăng co mạch không được chứng minh cải thiện tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp. Mục đích sử dụng các thuốc này trong suy tim cấp là cải thiện triệu chứng, cải thiện huyết động, bảo vệ chức năng thận và các cơ quan ngoại vi. Trong suy tim giai đoạn cuối, các thuốc giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tái nhập viện vì suy tim hoặc là cầu nối cho các can thiệp khác (như đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim). Các ý kiến đồng thuận mới nhấn mạnh nên sử dụng các thuốc này sớm để cải thiện huyết động và tái tưới máu.

– Khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (dobutamine, dopamine, levosimendan, ức chế PDE III):

• Cân nhắc truyền tĩnh mạch thời gian ngắn thuốc tăng co bóp cơ tim ở những bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) và/hoặc kèm theo triệu chứng/dấu hiệu của giảm tưới máu mô để cải thiện cung lượng tim, nâng huyết áp, cải thiện tưới máu ngoại vi và duy trì chức năng cơ quan đích (khuyến cáo IIb C).
• Truyền tĩnh mạch levosimendan hoặc ức chế PDE III nên được cân nhắc để làm đảo ngược tác dụng của chẹn beta giao cảm nếu nghi ngờ thuốc chẹn beta giao cảm góp phần làm tụt huyết áp (khuyến cáo IIb C).
• Thuốc co mạch không được khuyến cáo sử dụng thường quy trừ khi bệnh nhân có triệu chứng tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu mô (khuyến cáo III A).

– Khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co mạch (noradrenalin, dopamin liều cao):

• Cân nhắc chỉ định dùng thuốc co mạch (ưu tiên noradrenalin) cho bệnh nhân sốc tim mặc dù bệnh nhân đang được điều trị với các thuốc tăng co bóp cơ tim để cải thiện huyết áp và tưới máu cơ quan (khuyến cáo IIb B).
• Khuyến cáo theo dõi điện tâm đồ và huyết áp khi sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và tăng co mạch vì nguy cơ rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và tụt huyết áp do levosimendan và ức chế PDE III (khuyến cáo I C).
• Cân nhắc đặt đường động mạch để kiểm soát huyết áp (khuyến cáo IIb C).

Thuốc giãn mạch

• Thuốc giãn mạch đường truyền tĩnh mạch là lựa chọn thứ 2 để cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân suy tim cấp, tuy nhiên hiện chưa có các bằng chứng mạnh mẽ khẳng định lợi ích của các thuốc này.
• Thuốc giãn mạch có lợi ích kép do giảm trương lực tĩnh mạch (tối ưu tiền gánh) và trương lực động mạch (giảm hậu gánh). Chính vì vậy, thuốc có thể làm tăng thể tích nhát bóp. Thuốc giãn mạch có lợi ích đặc biệt ở những bệnh nhân cơn tăng huyết áp kèm suy tim cấp.
• Thuốc không nên sử dụng cho những bệnh nhân có huyết áp tâm thu động mạch < 90 mmHg hoặc hiện tượng tụt huyết áp hệ thống. Liều lượng thuốc nên được kiểm soát chặt chẽ để tránh hiện tượng hạ huyết áp nhiều. Mặt khác, thuốc cũng nên lưu ý khi sử dụng ở những bệnh nhân hẹp van hai lá hoặc hẹp van động mạch chủ có ý nghĩa.

Khuyến cáo sử dụng thuốc giãn mạch:

• Thuốc giãn mạch đường truyền tĩnh mạch nên được cân nhắc chỉ định để làm giảm triệu chứng cho bệnh nhân suy tim cấp có huyết áp tâm thu > 90 mmHg (không có triệu chứng tụt huyết áp). Nên theo dõi huyết áp thường xuyên trong quá trình truyền thuốc giãn mạch (khuyến cáo IIa B).
• Đối với những bệnh nhân suy tim cấp do cơn tăng huyết áp, truyền tĩnh mạch thuốc giãn mạch cần được cân nhắc như là liệu pháp ban đầu để cải thiện triệu chứng và giảm sung huyết (khuyến cáo IIa B).

Bảng 14.14: Cách sử dụng thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim cấp

a. Nitroprusside

Là thuốc gây giãn mạch thông qua vai trò của cGMP và NO (nitric oxide) tại tế bào cơ trơn của mạch máu. Tác dụng giãn động mạch và tĩnh mạch tương đương nhau nên làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh. Do khởi phát tác dụng rất nhanh, nitroprusside vẫn là thuốc giãn mạch được chỉ định cho các trường hợp suy tim trái nặng cung lượng thấp nếu huyết áp động mạch cho phép. Đặc biệt nitroprusside rất tốt trong cải thiện chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân hở hai lá hoặc hở chủ nặng kèm theo suy tim cấp trơ với điều trị, suy tim cấp sau nhồi máu cơ tim hoặc sau phẫu thuật tim hoặc đợt cấp mất bù của suy tim mạn. Lưu ý cần theo dõi chặt chẽ khi sử dụng do nguy cơ nhiễm độc cyanide.

Liều khởi đầu là 0,3 µg/kg/phút, có thể tăng lên 5 µg/kg/phút, liều tối đa có thể lên đến 10 µg/kg/phút nhưng truyền với tốc độ tối đa không được quá 10 phút. Trừ trường hợp truyền với tốc độ rất thấp < 2 µg/kg/phút. Phải theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh tốc độ truyền theo đáp ứng huyết áp của bệnh nhân, tránh gây tụt huyết áp nặng. Trong trường hợp điều trị suy tim cấp do tăng huyết áp nặng, nếu không kiểm soát được huyết áp sau truyền 10 phút ở tốc độ tối đa, phải dừng thuốc ngay. Ngược lại, không được dừng đột ngột nitroprusside khi điều trị kéo dài do nguy cơ tăng huyết áp hồi ứng (rebound).

b. Nitrate

Nitrat làm giãn mạch thông qua vai trò của cGMP. Tác dụng giãn tĩnh mạch nhiều hơn giãn động mạch, do đó chỉ định phù hợp nhất với với bệnh nhân có tình trạng phù phổi cấp hoặc tăng áp lực mao mạch phổi bít. Nói cách khác nitrate tạo ra hiệu quả “chích huyết về mặt dược lý”.

Nitrate thường được lựa chọn cho bệnh nhân phù phổi cấp sau nhồi máu cơ tim thay vì nitroprusside do kinh nghiệm sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu lớn.

Bên cạnh tác dụng giãn mạch, nitrate còn đối kháng với tác dụng bất lợi của norepinephrine lên tế bào cơ tim và nguyên bào sợi. Kết hợp truyền tĩnh mạch nitrate có tác dụng vượt trội hơn truyền tĩnh mạch lợi tiểu đơn thuần trong cấp cứu phù phổi cấp.

Trong thử nghiệm VMAC liều rất thấp nitroglycerin truyền tĩnh mạch không khác biệt một cách ý nghĩa so với giả dược trong việc làm giảm triệu chứng khó thở hoặc áp lực mao mạch phổi bít. Tuy nhiên, trong phân tích dưới nhóm của thử nghiệm VMAC khi tăng liều nitroglycerin cho thấy liều cao hơn làm giảm áp lực mao mạch phổi bít mặc dù phản ứng nhịp nhanh xảy ra sau 24h.

Liều lượng: Đối với suy tim cấp, liều khởi đầu nên từ 20-40 µg/phút và tăng dần mỗi 5-10 phút cho đến khi đạt hiệu quả huyết động mong muốn, có thể lên tới 200 µg/phút

c. Nesiritide

Bản chất và cơ chế tác dụng: Nesiritide là thuốc đầu tiên trong nhóm NP được cấp phép tại Hoa Kỳ. Đây là tiền chất tái tổ hợp của BNP (peptide thải natri niệu type B) – một hormone nội sinh được sản xuất từ tâm thất khi đáp ứng với sự gia tăng sức căng và quá tải thể tích.

Bằng chứng: Trong các nghiên cứu đầu tiên, khi chỉ định thêm nesiritide vào phác đồ điều trị suy tim cấp truyền thống với các thuốc lợi tiểu đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống, triệu chứng khó thở được cải thiện tốt hơn so với nitroglycerin. Nesiritide làm tăng PEF (thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) ở bệnh nhân suy tim cấp trong 24h đầu.

Nghiên cứu ASCEND-HF so sánh nesiritide với giả dược khi thêm vào liệu trình chuẩn cho 7141 bệnh nhân cho thấy các bệnh nhân được dùng nesiritide ít cải thiện về triệu chứng khó thở và không có lợi ích về tử vong hay nhập viện do suy tim trong vòng 30 ngày. Mặc dù có tăng tỷ lệ tụt huyết áp trong nhóm dùng nesiritide, không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ chức năng thận bị tồi hơn.

Bảng 14.15: Liều lượng của các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim cấp theo Guidelines của hội Tim mạch châu u 2016.

Vasopressin và các Vaptan

a. Vasopressin

• Các receptor của vasopressin

Vasopressin nội sinh hay hormone chống bài niệu (ADH) được tổng hợp tại vùng dưới đồi, có vai trò thiết yếu trong điều hòa áp lực thẩm thấu, cân bằng nội môi và trương lực tim mạch.

Trong cơ thể, ADH được giải phóng do đáp ứng với sự tăng áp lực thẩm thấu huyết tương và giảm huyết áp động mạch, giảm đổ đầy thất. Do phân tử ADH ở người có chứa arginine nên được gọi là arginine vasopressin (AVP) để phân biệt với các vasopressin analog khác. Có ba loại receptor của arginine đã được nhận diện: V1, V2 và V3. Các receptor V1 bản chất là protein G ghép cặp, hoạt động thông qua chất truyền tín hiệu là phosphoinositide, làm tăng nồng độ canxi nội bào dẫn đến co mạch. Các V2 receptor hoạt động thông qua chất truyền tín hiệu thứ hai là cAMP, phân bố chủ yếu ở ống thận có vai trò điều hòa bài niệu. Các receptor V3 chỉ có ở thùy trước tuyến yên, liên quan đến giải phóng ACTH và không được bàn đến ở phần này.

• Arginine vasopressin (AVP) và trương lực mạch

AVP truyền tĩnh mạch khởi phát tác dụng nhanh trong vài phút nhưng nhanh chóng bị phân bố từ huyết tương vào khoang gian bào. Sự thanh thải chủ yếu do chuyển hóa tại gan và thận, chỉ một phần nhỏ được thải trừ nguyên dạng qua thận. Do thời gian bán hủy ngắn (4-20 phút) AVP phải được truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì tác dụng. Ảnh hưởng của vasopressin bị giảm nếu hệ thần kinh giao cảm, hệ renin-angiotensin và hệ thống thần kinh nội tiết bình thường. Sự giải phóng AVP liên quan mật thiết đến việc duy trì thể tích tuần hoàn hơn là huyết áp động mạch. Nồng độ AVP huyết tương tăng cao trong các trường hợp shock mất máu, ngừng tim hoặc tụt huyết áp nặng. Nồng độ AVP thấp có thể gặp ở bệnh nhân shock nhiễm khuẩn, bệnh nhân hiến tạng có huyết động không ổn định. Điều này gợi ý tới tình trạng “giảm vasopressin tương đối” và có thể đáp ứng với vasopressin ngoại sinh.

AVP vì vậy được chỉ định như một thuốc hoạt mạch trong một số bệnh cảnh lâm sàng cụ thể: tụt huyết áp trong phẫu thuật, sốc do giãn mạch, sốc nhiễm khuẩn, trong cấp cứu hồi sinh tim phổi.

Tác dụng ngoại ý: xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu thận, rối loạn chức năng hai thất, giảm chỉ số tim, giảm vận chuyển oxy máu.

• Vai trò của arginine vasopressin trong cấp cứu hồi sinh tim phổi và sốc tim

Vasopressin có thể được cân nhắc sử dụng trong cấp cứu ngừng tim. Hiện nay, vasopressin được rút khỏi khuyến cáo do các nghiên cứu không chứng minh được lợi ích. Các bằng chứng mới hiện nay khi so sánh với epinephrine cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tuy nhiên, đó là các nghiên cứu nhỏ, bệnh nhân không đồng nhất nên mức độ bằng chứng yếu. Do đó, có thể sử dụng nhưng không được coi vasopressin là thuốc thay thế cho epinephrine.

b. Vaptans và điều trị hạ Natri máu

Conivaptan (đường tiêm) và tolvaptan (đường uống) là hai thuốc đối vận với vasopressin (Vaptan) được cho phép để điều trị hạ natri máu kèm theo thừa dịch hoặc hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào bình thường. Chỉ định của các thuốc này bao gồm:

• Điều trị hạ natri máu do SIADH.
• Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim mạn hoặc xơ gan.

Conivaptan trong điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim

Conivaptan là thuốc đối vận vasopressin tại receptor V2 ở ống thận, được cho phép tại Hoa Kỳ trong điều trị hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào bình thường (Natri < 135 mEq/L) ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú.

Hiệu quả làm tăng nồng độ natri máu vượt trội so với các tác dụng ngoại ý: viêm mạch tại vị trí truyền, hạ kali máu, đau đầu, rối loạn thần kinh (do điều chỉnh tình trạng hạ natri máu quá nhanh).

Liều lượng: Liều nạp: 20mg truyền tĩnh mạch trong 30 phút và sau đó truyền tĩnh mạch 20 mg trong 24h nếu cần. Có thể tăng liều tới 40 mg/24h nếu tốc độ tăng natri không đạt như mong muốn.

Tolvaptan trong điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim:

Tolvaptan là thuốc đối vận vasopressin tại receptor V2 dùng theo đường uống.

Trong nghiên cứu SALT, sử dụng tolvaptan đơn trị liệu (không phối hợp lợi tiểu quai) ở bệnh nhân suy tim có quá tải dịch với chế độ ăn giảm muối làm giảm cân nặng so với giả dược mà không kèm theo tác dụng ngoại ý về điện giải máu dù bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm.

Theo nghiên cứu EVEREST mặc dù có tác dụng cải thiện ngắn hạn về cân nặng và triệu chứng khó thở, tolvaptan không có lợi ích lâu dài về tử vong và nhập viện do suy tim.

Chỉ định: Theo FDA (Hoa Kỳ) tolvaptan chỉ được dùng cho các trường hợp hạ natri máu nặng (<125 mEq/L) có triệu chứng và kháng với điều trị hạn chế dịch. Lưu ý không điều chỉnh natri máu quá nhanh để tránh hiện tượng mất myelin não do thẩm thấu.

Liều lượng: 15-60 mg/24h

Các loại thuốc khác

• Dự phòng thuyên tắc huyết khối: bằng heparin hoặc các thuốc chống đông khác để làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc động mạch phổi (khuyến cáo I B).
• Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ: Digoxin hoặc thuốc chẹn beta giao cảm nên được cân nhắc chỉ định như là những thuốc đầu tay (khuyến cáo IIa C), ngoài ra có thể cân nhắc sử dụng amiodarone (khuyến cáo IIb B).
• Thuốc opiate có thể được cân nhắc sử dụng để làm giảm khó thở và kích thích ở những bệnh nhân khó thở nặng nhưng lo lắng (khuyến cáo IIb B).

NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM THEO ACC/AHA/HFSA 2022

1. Điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) hiện bao gồm 4 nhóm thuốc, trong đó có thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2Ĩ).
2. SGLT2Ĩ được khuyến cáo mức độ 2a trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF). ARNi, ACEi, ARB, MRA và thuốc chẹn beta được khuyến cáo yếu hơn SGLT2Ĩ trong điều trị HFmrEF (2b).
3. Các khuyến cáo mới cho điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) bao gồm SGLT2Ĩ (2a), MRA (2b) và ARNi (2b). Một số khuyến cáo trước đây đã được thay đổi bao gồm điều trị tăng huyết áp (1), điều trị rung nhĩ (2a), sử dụng ARB (2b) và tránh sử dụng thường quy nitrat hoặc chất ức chế phosphodiesterase-5 (Mức độ 3: Không có lợi).
4. “LVEF cải thiện” được sử dụng để chỉ những bệnh nhân có tiền sử HFrEF nhưng hiện có LVEF > 40%. Những bệnh nhân này nên tiếp tục điều trị như trường hợp HFrEF.
5. Các tuyên bố về giá trị được đưa ra dựa trên các nghiên cứu có chất lượng cao về đánh giá chi phí – hiệu quả của thuốc đã được công bố.
6. Bệnh amyloidosis tim có những khuyến cáo mới về điều trị bao gồm: định lượng các chuỗi nhẹ đơn dòng trong máu hoặc nước tiểu, xạ hình xương, giải trình tự gen, liệu pháp ổn định tetramer và chống đông máu.
7. Bằng chứng ủng hộ tăng áp lực đổ đầy là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán suy tim nếu LVEF >40%. Bằng chứng này có thể thu được từ các xét nghiệm không xâm lấn (nồng độ peptid lợi niệu Natri, chức năng tâm trương trên hình ảnh) hoặc xâm lấn (đo huyết động).
8. Những bệnh nhân suy tim tiến triển với kỳ vọng kéo dài thời gian sống nên được chăm sóc bởi đội ngũ chuyên khoa về suy tim. Đội ngũ chuyên khoa về suy tim xem xét việc quản lý suy tim, đánh giá tính phù hợp của các phác đồ điều trị suy tim tiến triển và cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ bao gồm các thuốc trợ tim phù hợp với mục tiêu điều trị của người bệnh.
9. Những người có nguy cơ suy tim (giai đoạn A) hoặc tiền suy tim (giai đoạn B) cần được dự phòng nguyên phát. Các giai đoạn của suy tim đã được sửa đổi để nhấn mạnh các thuật ngữ mới là “có nguy cơ” đối với suy tim ở giai đoạn A và tiền suy tim ở giai đoạn B.
10. Hướng dẫn bổ sung các khuyến cáo cho các trường hợp suy tim kèm thiếu sắt, thiếu míu, tăng huyết áp, rối loạn giấc ngủ, ĐTĐ týp 2, rung nhĩ, bệnh động mạch vành và bệnh ác tính.

Ngày 28/3/2022, Cục Quản lý Dược Việt Nam đã phê duyệt thêm 2 chỉ định mới cho dapagliflozin (một thuốc điều trị đái tháo đường nhóm SGLT2Ì):

• Giảm nguy cơ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân trưởng thành bị đái tháo đường typ 2 và có tiền sử bệnh lý tim mạch hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Giảm nguy cơ tử vong tim mạch và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân trưởng thành bị suy tim (phân loại NYHA II-IV) với phân suất tống máu giảm.

Trước đó, ngày 24/2/2022, empagliflozin (thuốc điều trị đái tháo đường nhóm SGLT2Ĩ) đã được FDA phê duyệt chỉ định mới cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (LVEF > 40%), có hoặc không kèm đái tháo đường, nhằm giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim.

Xem thêm:

Thuốc tiêu sợi huyết: Cơ chế, tác dụng và lưu ý

Thuốc tim mạch dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú

CÂU HỎI LÂM SÀNG

Câu 1

Bệnh nhân nam 65 tuổi đến khoa cấp cứu do đau ngực dưới xương ức, khó thở nhiều, và vã mồ hôi xuất hiện đột ngột 40 phút trước. Cơn đau lan lên tay trái và không cải thiện khi dùng nitroglycerin dưới lưỡi. Bệnh nhân có nôn hai lần khi cơn đau xuất hiện. ECG thấy ST chênh lên ở chuyển đạo thành trước. Thăm khám, nhiệt độ 36.9 và huyết áp 110/70, mạch 60, nhịp thở 32, SpO2 90% với thở oxy 4L/phút bằng sonde mũi. Thăm khám tim thấy tiếng T3. Phổi có ran ẩm đá y phổi và lan rộng lên diện phổi hai bên. Anh ta được dùng 325 mg aspirin, 600 mg clopidogrel và 80 mg atorvastatin. Bước điều trị tiếp theo ở bệnh nhân?

1. Amlodipine.
2. Digoxin.
3. Furosemide.
4. Truyền dịch.
5. Metoprolol.
6. Spironolactone.
7. Verapamil.

Diễn giải: Bệnh nhân có suy tim thiếu máu thứ phát sau nhồi máu cơ tim thành trước cấp gây ra phù phổi cấp (phù phổi nhanh). Lợi tiểu quai như furosemide là thuốc điều trị ưu tiên trong bệnh cảnh này. Furosemide nhanh chóng cải thiện phù phổi nhờ giảm tiền gánh của tim, nhờ đó giảm áp lực mao mạch phổi. Furosemide cũng gây giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh. Tuy nhiên, lợi tiểu nên được dùng cẩn thận ở bệnh nhân này cũng như ở các bệnh nhân có thể tích tuần hoàn giảm hoặc bình thường, lợi tiểu có thể dẫn tới bài niệu quá mức dẫn đến hạ huyết áp và tổn thương thận cấp.

Các điều trị phù hợp khác bao gồm truyền thuốc giãn mạch (nitroglycerin), tuy nhiên nhóm thuốc này cũng cần tránh sử dụng nếu bệnh nhân hạ huyết áp. Morphine có thể được sử dụng nếu cơn đau kéo dài do thuốc có cả tác dụng an thần và giảm tiền gánh. Tuy nhiên thuốc không nên được dùng thường quy do có thể tăng nguy cơ tử vong. Cuối cùng, can thiệp tái thông mạch cấp cứu được chỉ định để điều trị triệt để STEMI.

Ý A: Amlodipine là thuốc chẹn Ca có DHP được chỉ định cho THA. Tuy nhiên, giãn mạch có thể gây tăng nhịp phản ứng và tăng nhu cầu oxy cơ tim. Vì vậy thuốc không được dùng trong xử trí khẩn cấp STEMI hoặc suy tim sung huyết.

Ý B: Digoxin được dùng để kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ nhanh và để cải thiện các triệu chứng ở bệnh nhân suy tim sung huyết. Thuốc có chốíng chỉ định tương đối trong MI cấp do có thể tăng nhu cầu oxy cơ tim.

Ý D: Truyền dịch sẽ làm phù phổi cấp diễn biến xấu hơn.

Ý E: Dù cho thuốc chẹn beta như metoprolol giúp cải thiện tỷ lệ tử vong trong MI cấp, thuốc có chcíng chỉ định trong phù phổi cấp.

Ý F: Spironolactone thỉnh thoảng được sử dụng trong điều trị CHF lâu dài và có thể cải thiện tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên thuốc có tác dụng lợi tiểu yếu trong khi bệnh nhân này cần giảm tiền gánh nhanh chóng.

Ý G: Verapamil là chẹn kênh Ca dùng trong điều trị THA và loạn nhịp trên thất. Thuốc là điều trị thứ hai trong điều trị đau ngực. Tuy nhiên, thuốc không được chỉ định trong MI cấp và CHF.

Tổng kết: Thuốc lợi tiểu được khuyên dùng cho phù phổi cấp. Chẹn beta là điều trị thông thường trong nhồi máu cơ tim nhưng nên được tránh sử dụng ở bệnh nhân CHF mất bù hoặc mạch chậm.

Câu 2

Nữ 32 tuổi vào khoa cấp cứu do mệt mỏi và khó thở tăng dần trong nhiều tuần nay. Bệnh nhân không có đau ngực, đánh trống ngực hay ngất, không có viêm đường hô hấp trên. Tiền sử y khoa bao gồm: đau nửa đầu điều trị bằng ibuprofren vài lần trong tuần. Cô ta không dùng thuốc không kê đơn nào khác. Cô ta đã mổ lấy thai 2 lần, lần cuối từ 2 năm trước. Bắt đầu hút thuốc từ 17 tuổi và dùng ma túy đá (methaphetamin). Không có tiền sử gia đình về bệnh tim và ngừng tim đột ngột.

Thân nhiệt :36.7 độ C, HA 88/60 mmHg, mạch 105 l/ph và đều, nhịp thở 22 l/ph, SpO2 91%. Cô ấy ngồi thẳng trên giường và thấy khó chịu, thăm khám thấy ran ẩm lan tỏa ở toàn trường phổi và gõ đục bên phổi phải. Mỏm tim sờ thấy ở đường nách trước bên trái. Có thêm một tiếng tim nhỏ ở đầu kì tâm trương, nghe rõ bằng mặt chuông của ống nghe tại mỏm. Chân bệnh nhân lạnh và không có mạch. Phù ngoại biên 2 bên +1.

Cận lâm sàng: Natri 134 mEq/L, K 4 mEq/L, Cl 100 mEq/L, Hco3 18, Ure 40mg/dL, Creatinin 1,9 mg/dL, Ca 8,6 mg/dL, Glu 80mg/dL. Xét nghiệm mang thai âm tính, bệnh nhân được dùng thuốc kích thích thụ thể Beta 1 đường tĩnh mạch. Cơ chế nào dưới đây nhiều khả năng cải thiện tình trạng của cô ấy?

1. Giảm nhịp tim.
2. Giảm thể tích cuối kì tâm thu ở tâm thất trái.
3. Giảm nhu cầu oxi của cơ tim.
4. Tăng hậu gánh.
5. Tăng tiền gánh.
6. Tăng thể tích cuối kì tâm thu ở tâm thất trái.
7. Tăng sức cản của mạch  phổi.
8. Tăng sức cản của mạch hệ thống.

Đáp án đúng là B: Sử dụng ma túy đá (metaphetamin) thường liên quan tới bệnh cơ tim, thường xảy ra vì cả thiếu máu và không thiếu máu hệ thống. Biểu hiện của bệnh nhân này gồm khó thở tăng dần, giảm oxi máu, rale ẩm lan tỏa và tiếng T3 nghĩ nhiều tới suy tim mất bù, hạ huyết áp, lạnh chi, mạch phân ly và bằng chứng của thiếu tưới máu các cơ quan (tăng Creatinin do giảm máu tới thận) gợi ý tình trạng giảm cung lượng tim. Dobutamine là một adrnergic với tác động chủ yếu lên thụ thể Beta 1 và một ít tác động lên Beta 2 và alpha 1. Nó được dùng để kiểm soát trường hơp suy tim nặng đi kèm với suy giảm chức năng tâm thu tâm thất trái nặng hay sốc tim. Kích thích beta 1 cho kết quả tăng tổng hợp cAMP ở tế bào cơ tim, dẫn tới tăng vận chuyển kênh Ca ở phức hợp Actyn và myosin tới Troponin C làm tăng co cơ tim. Nhịp tim có thể tăng vì hoạt động của kênh Ca. Sự tăng co cơ tim cho phép tăng thể tích máu và kết quả là giảm thể tích máu ở cuối kì tâm thu ở tâm thất trái. Cung lượng tim tăng cung cấp tới các cơ quan đích và ít máu đọng tại hệ tuần hoàn phổi, kết quả là cải thiện các triệu chứng.

Đáp án A và C: Chẹn Beta gây giảm nhip tim và co cơ tim. Nhu cầu oxi được giảm nhưng làm giảm cung lượng tim và làm tình trạng suy tim càng trầm trọng.

Đáp án D và H: Dobutamine tác động lên thụ thể Beta gây ra sự giảm nhỏ sức cản hệ thống (hậu gánh). Sự tăng sức cản mạch hệ thống có thể dẫn tới giảm phân suất tống máu, tăng thể tích cuối kì tâm thu ở tâm thất trái, và suy tim nặng nề hơn.

Đáp án E và F: Sự tăng nhịp tim do kích thích bởi dobutamine dẫn tới gảim thời gian đổ đầy tâm trương và giảm thể tích cuối kì tâm thu ở tâm thất trái. Lợi tiểu cũng được sử dụng giảm tiền gánh và tăng chức năng tim ở bệnh nhân suy tim.

Đáp án G: Dobutamine gây giảm nhẹ sức cản hệ tuần hoàn phổi thông qua giãn động mạch phổi.

Tổng kết: Dobutamine là chất có tác dụng co cơ với ảnh hưởng chính lên thụ thể Beta 1 và tác dụng yếu lên thụ thể Beta 2, alpha 1. Dobutamine kích thích tăng co cơ tim dẫn tới tăng EF, giảm thể tích cuối tâm thu tâm thất trái, cải thiện tình trạng suy tim mất bù.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Azin Alizadehasl, Majid Haghjoo (2018), Practical Cardiology, 1 ed.
2. Clyde W. Yancy, MD, MSc, FACC, FAHA, “2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure“.
3. Clyde W. Yancy, MD, MSC, MACC, FAHA, FHFSA, “2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure“.
4. Douglas L. Mann, G. Michael Felker (2016), Heart failure a Companion to Braunwald’s Heart Disease, 3 ed.
5. DOUGLAS P. ZIPES, PETER LIBBY, ROBERT O. BONOW, DOUGLAS L. MANN, GORDON F. TOMASELLI, EUGENE BRAUNWALD (2019), Braunwald’s heart disease a textbook of cardiovascular medicine, 11 ed.
6. Jacob C. Jentzer, MD., Tracy A. DeWald, RD., PHARMD, BCPS., Adrian F. Hernandez, MD. (2010), “Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure“, Journal of the American College of Cardiology.
7. Kaye, Dariusz Korrzyk & Gery (2017), Fast fact: Heart failure.
8. Lionel H. Opie, Bernard J. Gersh (2013), Drug for the heart, 8 ed.
9. Piotr Ponikowski* (Chairperson) (Poland), Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The Netherlands), “2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“.
10. Ventura, Hector O. (2016), Pharmacologic trends of Heart failure, Springer.