Các bệnh về tim mạch thường gặp và hướng dẫn điều trị

Các bệnh về tim mạch

nhahthuocngocanh. com – Để tải file PDF của bài viết Các bệnh về tim mạch, xin vui lòng click vào đây.

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nguyên nhân hàng đầu của bệnh thiếu máu cơ tim là xơ vữa động mạch gây tắc nghẽn động mạch vành. Yếu tố nguy cơ chính bao gồm: tuổi, tiền sử gia đình (đặc biệt ở bệnh nhân có gia đình có thế hệ 1 mắc bệnh tim mạch sớm, nam <55 tuổi, nữ
<65 tuổi), hút thuốc lá, tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.

Triệu chứng

Có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng như sau:

Cơn đau thắt ngực ổn định: cảm giác siết chặt/ đau sau xương ức hoặc khó thở khi vận động ở một mức độ cụ thể, giảm như nghỉ hoặc sử dụng nitroglycerin. Phản ánh mảng bám ổn định, gây hạn chế dòng chảy.

Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim (hội chứng mạch vành cấp): cảm giác siết chặt/ đau và có hoặc không khó thở, xuất hiện khi nghỉ ngơi, kéo dài hơn 20 phút (ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định xuất hiện khi có sự tăng nặng lên triệu chứng đau ngực trước đó). Cơn đau không cải thiện khi sử dụng nitroglycerin hoặc sớm trở lại sau khi sử dụng. Điều này phản ánh mảng xơ vữa bị nứt vỡ với sự hình thành cục máu đông trong lòng mạch vành.

Không phải tất cả bệnh nhân đều xuất hiện triệu chứng đau thắt ngực điển hình. Chúng ta phải hỏi triệu chứng khác được xem là “tương đương đau thắt ngực” chẳng hạn như khó thở.

Thăm khám

Khám lâm sàng có thể bình thường khi bệnh nhân không có triệu chứng. Trong cơn đau, tiếng tim thứ 4 hoặc âm thổi hở van 2 lá có thể nghe được

Các triệu chứng của suy tim (thí dụ, tăng JVP, rales phổi, gan to, phù 2 chi dưới) có thể do nhồi máu cơ tim trước đó và có thể gây giảm chức năng thất trái.

Các dấu hiệu của bệnh mạch máu ở nơi khác: mạch cảnh, bụng, bầm túi ở đùi, mạch đập không đối xứng hoặc nhẹ hơn đối diện, vết loét do thiếu máu nặng ở chi dưới.

Chẩn đoán phân biệt:

Xem xét đến các bệnh lí như: viêm cơ tim, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, bóc tách động mạch chủ, loét dạ dày, bệnh thực quản (bao gồm bệnh co thắt thực quản), trào ngược dạ dày thực quản, và các nguyên nhân về cơ xương. Đau ngực do rối loạn lo âu phải chẩn đoán loại trừ.

Chìa khoá

Yếu tố nguy cơ chính của bệnh thiếu máu cơ tim:

  • Tuổi > 65
  • Giới nữ
  • Tiền sử gia đình
  • Tăng huyết áp
  • Hút thuốc lá
  • Rối loạn mỡ máu
  • Tiểu đường

Đau thắt ngực không ổn định là bất kỳ cơn đau mới khởi phát nào ở bệnh nhân trước đó không có triệu chứng, hoặc nặng lên/đau xuất hiện lúc nghỉ ở bệnh nhân trước đó có đau thắt ngực ổn định.

Ở nhóm bệnh nhân gồm có tiểu đường, nữ, và người già – có thể có thiếu máu cơ tim với khả năng cao không có triệu chứng.

Bệnh tiểu đường được xem như tương đương với bệnh mạch vành

Chẩn đoán:

Tiếp cận ban đầu: đánh giá men tim (troponin, CK, CK-MB) ± sự thay đổi ECG (ST chênh lên/ chênh xuống/ sóng Q) ở vùng phân bố của động mạch vành (xem bảng 3- 1, bảng 3-2 và hình 3-1); chụp phim x quang ngực để tìm nguyên nhân khác của đau ngực. Nhồi máu cơ tim ST không chênh phân biệt với đau thắt ngực không ổn định bằng sự hiện hiện của động học men tim.

Các bài kiểm tra gắng sức: gây tress bằng vận động, dobutamine, hoặc thuốc giãn mạch; sử dụng điện tâm đồ, siêu âm tim, xạ hình để đánh giá tưới máu (xem phần thảo luận ở phần đánh giá tim nâng cao bên dưới)

Thông tim: xác định giải phẫu và vị trí cũng như mức độ tắc của mạch vành. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên là nhồi máu cơ tim nguy cơ cao và phải thông tim cấp cứu để tái tưới máu

Bảng 3 – 1. Động mạch cấp máu cho tim ở bệnh nhân có tuần hoàn vành phải

chiếm ưu thế

Nhánh gian thất trước

(LAD)

Nhánh mũ (LCx) Nhánh gian thất sau

(RCA)

Mỏm tim

Thành trước thất trái 2/3 trước của vách liên thất

Thành bên thất trái Thành sau thất trái (20%) 1/3 sau vách liên thất (20%) Thành bên của thất phải Thành sau thất phải (80%)

1/3 sau của vách liên thất (80%)

Nút xoang Nút nhĩ thất

Điều trị

Hội chứng động mạch vành cấp:

Điều trị ban đầu bao gồm: kháng đông (heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn), aspirin, nitroglycerin, thở oxy, và chẹn beta ở bệnh nhân huyết động ổn định. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (clopidogel, prasugel, ticagelor) thường được sử dụng nếu đặt stent. Chất đối kháng glucoprotein IIb/IIIa (abciximab, aptifibatide, tirofiban) hoặc bivalirudin có thể được sử dụng trong phòng can thiệp mạch khi chụp mạch vành.

Nhồi máu cơ tim ST chênh hoặc không chênh với nguy cơ cao phải được can thiệp mạch vành qua da. Nếu có thể, thuốc ức chế men chuyển phải sử dụng trước khi xuất viện.

Đau ngực: thuốc ức chế beta làm giảm nhịp tim, tăng thời gian tưới máu, và giảm công cơ tim làm giảm đau ngực khi gắng sức. Nếu triệu chứng tăng khu sử dụng ức chế beta, nitrat tác dụng kéo dài hoặc chẹn kênh canxi có thể thêm vào. Ranolazinde có thể thêm nếu đau thắt ngực tái phát.

Dự phòng

Đánh giá nguy cơ thứ phát bao gồm:

Yếu tố nguy cơ tổng thể (để làm chậm diễn tiến): kiểm soát đái tháo đường, giảm huyết áp, giảm cholesterol máu (đặc biệt là LDL), và khuyến khích bỏ thuốc lá.

Dự phòng nhồi máu cơ tim: aspirin; clopidogel sử dụng ở bệnh nhân nhạy cảm quá với aspin.

Thuốc cải thiện tử vong sau nhồi máu cơ tim: aspirin, chẹn beta, ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể nếu bệnh nhân không dung nạp), statin và spironalactone ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Thuốc chống kết tập tiểu cầu được sử dụng sau đặt stent mạch vành, thường sử dụng tối thiểu 12 tháng.

Bảng 3 – 2 Tiêu chuẩn trên điện tâm đồ với nhồi máu cơ tim có tuần hoàn vành

phải chiếm ưu thế

Vùng nhồi máu Động mạch bị ảnh hưởng Chuyển đạo có ST

thay đổi

Thành dưới (thất

phải)

Động mạch vành phải/ nhánh gian

thất sau

II, III, aVF
Vách Nhánh gian thất trước (LAD) V2, V3
Thành bên (thất

trái)

Thánh mũ I, aVL,V5,V6
Hình 3 – 1. Giải phẫu hệ mạch vành (Reproduced with permission rom Le T, Krause K. First Aid for the Basic Sciences: Organ Systems, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011, Fig.1-9
Hình 3 – 1. Giải phẫu hệ mạch vành (Reproduced with permission rom Le T, Krause K. First Aid for the Basic Sciences: Organ Systems, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011, Fig.1-9

Bệnh van tim

Bảng 3 – 3 Trình bày đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh van tim phổ biến

Tổn

thương

Triệu chứng Thăm khám Điều trị Ghi chú
Hẹp van 2 lá Triệu chứng của suy tim; ho ra máu; rung nhĩ Tiếng thổi tâm trương nghe rõ nhất ở mỏm tim, thường

không lan

Kiểm soát nhịp tim, sửa van, thay van Thường do bệnh van tim hậu thấp
Hở van 2 lá Thường có một thời gian dài không triệu chứng, khi có thì nặng hoặc vào đợt cấp, triệu chứng như suy tim Âm thổi tâm thu ở mỏm

tim, lan đến nách. Đứt cột sau van 2 lá có thể dẫn đến tiếng thôi dọc theo bờ xương ức

Nếu trong đợt cấp, tốt nhất nên phẫu thuật. Nếu hở van 2 lá mạn, sửa hoặc thay van khi có triệu chứng hoặc nếu phân suất tống máu

< 60%. Phẫu thuật chỉ định ở vài trường hợp phân suất tống máu

>60% (rung nhĩ mới xuất hiện, tăng áp

phổi)

Hở van kéo dài làm dãn

tâm nhĩ, tăng xuất hiện rung nhĩ.

Sa van 2 lá Không triệu chứng Tiếng click giữa tâm thu; cũng có thể có tiếng thổi nếu có hở van 2 lá Dự phòng viêm nội tâm mạc không được yêu cầu Đặt nghi vấn khi bệnh nhân có triệu chứng đánh trống ngực và đau ngực. Nguyên nhân phổ biến

nhất là hở van 2 lá

Hẹp van động mạch chủ Đau ngực, ngất, suy tim, khó thở Tiếng thổi tâm thu lan đến động mạch cảnh dọc theo bờ phải xương ức.

Mạch cảnh đập nhẹ và xuống chậm, âm thổi muộn ở đỉnh, mất

tiếng S2 rõ có

Tránh sử dụng quá nhiều lợi tiểu, tránh thuốc giãn mạch như nitrat và ức chế men chuyển. Phẫu thuật và sửa van bằng bóng ở tất cả bệnh Khi triệu chứng xuất hiện, tỷ lệ tử vong 50% sau

3 năm.

thể thấy ở hẹp

mức độ nặng

nhân có triệu

chứng

Hở van động mạch chủ Thường không có triệu chứng cho đến khi hở nặng; sau đó có triệu chứng như suy tim Áp lực mạch rộng (hiệu áp

>50mmHg); tiếng thổi tâm trương kiểu phụt ngược xuống mỏm tim

Quá tải thể tích giảm với ức chế men chuyển, hydralazinel thay van nếu có triệu chứng hoặc phân suất tống máu giảm Nhiều trường hợp liên quan đến bệnh lí ở gốc động mạch chủ, bóc tách, giang mai, viêm cột sống dính khớp, hội chứng Marfan.

Suy tim sung huyết

Được định nghĩa là khi khả năng bơm máu của tim không đủ khả năng cung cấp máu cho nhu cầu của cơ thể. Có nhiều cách khác nhau để phân loại. Sau đây là một cách:

  • Suy tim tâm thu (suy tim phân suất tống máu giảm).
  • Suy tim tâm trương (suy tim phân suất tống máu bảo tồn)
  • Suy tim có liên quan đến bệnh van tim
  • Suy tim liên quan đến rối loạn nhịp

Suy tâm tâm thu

Chức năng bơm của tim suy yếu. Nguyên nhân phổ biến gồm: bệnh tim thiếu máu, tăng huyết áp kéo dài, độc chất (thí dụ: rượu), và virut hoặc bệnh cơ tim phì đại tự phát ở bệnh nhân trẻ.

Triệu chứng

Bệnh nhân có triệu chứng không gắng sức mạnh được, khó thở khi gắng sức, và dễ mệt.

Quá tải thể tích xuất hiện: khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát về đêm, giảm ngon miệng, đau hạ sườn phải, phù mắt cá chân.

Khám lâm sàng

Thường nghe được rales ẩm (có thể không có ở suy tim mạn), vị trí nảy mạnh nhất của tim lệch sang trái (do tim to), tiếng T3, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, và phù 2 chi dưới. Chi mát và/hoặc tình trạng lú lẩn gợi ý giảm cung lượng tim

Chẩn đoán phân biệt

Tình trạng suy giảm chức năng, bệnh phổi (thí dụ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng áp phổi mạn tính có huyết khối, tăng áp phổi nguyên phát), những nhóm suy tim khác (thí dụ: suy tim tâm trương), những nguyên nhân gây phù khác (thí dụ: xơ gan, suy van tĩnh mạch, albumin máu thấp, hội chứng thận hư).

Chẩn đoán

Tiền sử và thăm khám lâm sàng gợi ý nhưng cần xác định phân suất tống máu thông qua hình ảnh học (thí dụ: siêu âm tim, xạ hình, cộng hưởng từ) để xác nhận chẩn đoán.

Tìm nguyên nhân của phân suất tống máu thấp:

  • Thực hiện một bài kiểm tra gắng sức hoặc thông tim để kiểm tra động mạch vành, đánh giá chức năng tuyến giáp và bệnh thận.
  • Hỏi về tiền sử sử dụng rượu hoặc những thuốc gây độc cho tim như doxorubicin.
  • Bệnh cơ tim giãn nở có thể gặp ở phụ nữ sau sinh.
  • Sinh thiết cơ tim có thể thực hiện ở một vài trường hợp được lựa chọn để đánh giá bệnh cơ tim tẩm nhuận hoặc những nguyên nhân hiếm gặp khác của suy tim khi việc đánh giá không đi đến kết quả nào.

Điều trị

Việc điều trị dựa trên tối ưu cung lượng tim thông qua các cơ chế sau:

Giảm tiền tải (giảm thể tích đổ đầy thất)

  • Giảm stress cơ tim và tối ưu hoá lực co cơ tim
  • Giảm hậu tải (làm cho tim dễ bơm máu ra hệ tuần hoàn hơn)
  • Những thuốc duy trì này bao gồm:
  • Giảm tiền tải: lợi tiểu (furosemide, torsemide).
  • Giảm stress thành cơ tim: chẹn beta (metoprolol, bisoprolol, carvedilol).
  • Tối ưu hoá lực co: digoxin (làm giảm tần suất nhập viện và cải thiện triệu chứng nhưng không giảm tỷ lệ tử vong).
  • Giảm hậu tải: nhóm đối kháng hệ renin-angiotensin-aldosterol (thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể; spironolactone nếu kali và creatinin không tăng và bệnh nhân tối ưu liều với ức chế beta và ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin). Hydralazine và nitrat có thể hữu ích khi thêm đồng thời với ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể ở bệnh nhân mỹ gốc phi hoặc thay thế nhóm thuốc ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể ở bệnh nhân có bệnh thận/tăng kali máu. Spironolactone cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng.

Đợt cấp suy tim mất bù: sử dụng lợi tiểu quai như furosemide khi bệnh nhân có quá tải dịch. Đầu tiên nên sử dụng đường tĩnh mạch sau đó chuyển sang dùng đường uống khi bệnh nhân gần trở lại tình trạng thể tích dịch cơ thể bình thường. thuốc ức chế beta và giảm hậu tải có thể bắt đầu khi bệnh nhân trở về tình trạng thể tích dịch bình thường.

Cấy máy khử rung: có liên quan đến giảm tử vong do nhịp nhanh thất và rung thất ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (<35%). Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim thỉnh thoảng được chỉ định ở bệnh nhân suy tim có cả phân suất tống máu giảm và dẫn truyền trong cơ thất kéo dài (QRS>120 mili giây).

Điều trị bệnh lí nền gây ra suy tim tâm thu.

Chìa khóa

Nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thế angiotensin và spironolactone tất cả đều gây tăng kali máu, phải tránh hoặc thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân tăng kali máu hoặc giảm chức năng thận

Đừng quên – Suy tim tâm thu có liên quan đến phân suất tống máu giảm, trong khi đó suy tim tâm trương thường có phân suất tống máu bình thường hoặc tăng.

Nhịp nhanh thất dẫn đến rung thất là nguyên nhân phổ biến của tỷ vong ở bệnh nhân có phân suất tống máu giảm. Vì vậy đặt máy khử rung là chỉ định của bệnh nhân có EF <35% và liệu pháp tái đồng bộ được chỉ định khi EF giảm kèm giảm dẫn truyền trong tâm thất.

Suy tim tâm trương

Suốt thời kỳ tâm trương, trái tim như bị cứng lại và không giãn ra tốt, kết quả làm tăng áp lực đổ đầy tâm trương. Tuy nhiên phân suất tống máu thì bình thường, vì vậy suy tim tâm trương biệt cách thỉnh thoảng được gọi là suy tim với phân suất tống máu bảo tồn. Tăng huyết áp với phì đại thất trái là nguyên nhân phổ biến nhất; các nguyên nhân khác bao gồm bệnh cơ tim phì đại và bệnh cơ tim tẩm nhuận.

Triệu chứng cơ năng / thăm khám

  • Dấu hiệu và triệu chứng giống như suy tim tâm thu.
  • Dấu hiệu khi thăm khám tương tự với suy tim tâm thu. Nghe được tiếng T4 thay vì T3 (nếu nhịp đều) hoặc nhịp tim không đều (rung nhĩ thường liên quan với giảm chức năng tâm trương).

Chẩn đoán

  • Bệnh nhân có các triệu chứng của suy tim với phân suất tống máu bình thường trên siêu âm tim.
  • Siêu âm tim thường cho kết quả tâm thất phì đại. Sinh thiết có thể cần thiết để tìm bệnh lí nền nếu nghi ngờ bệnh cơ tim tẩm nhuận. Cộng hưởng từ tim đang bắt đầu phổ biến hơn cho mục đích này.

Điều trị

  • Kiểm soát huyết áp.
  • Sử dụng lợi tiểu và kiểm soát thể tích dịch và triệu chứng, nhưng tránh sử dụng quá nhiều thuốc lợi tiểu chúng có thể gây giảm tiền tải và cung lượng tim.
  • Quản lí rối loạn nhịp (thí dụ: rung nhĩ) nó có liên quan đến giảm chức năng tâm trương.
  • Kiểm soát bệnh lí thận và mạch máu, cả hai bệnh này có liên quan đến bệnh tim kỳ tâm trương.
Chìa khóa Nguyên nhân thứ phát quan trọng của suy tim tâm trương: 1. Sarcoidosis 2.

Amyloidosis 3. Bệnh tích trữ sắt 4. Xơ cứng bì 5. Sẹo xơ (xạ trị, phẫu thuật)

Thiếu máu cấp tính có thể gây giảm chức năng tâm trương đột ngột và giảm chức năng tâm thu, vì vậy phải điều trị bệnh mạch vành đồng mắc ở bệnh nhân suy tim tâm trương

Suy tim liên quan đến bệnh van tim

Tổn thương của van tim bên phải gây phù và không đáp ứng với lợi tiểu. Tổn thương van tim bên trái có thể dẫn đến suy tim.

Suy tim liên quan đến rối loạn nhịp

Thường rõ ràng khi bệnh có hồi hộp trống ngực hoặc dấu hiệu trên điện tâm đồ.

Những nhịp tim có thể gây triệu chứng của suy tim gồm cả nhịp nhanh và nhịp chậm. Một số xuất hiện đột ngột với đánh trống ngực, khó thở hoặc thậm chí là ngất.

Bệnh Cơ Tim

Bảng 3 – 4 Phác thảo về loại và đặc điểm lâm sàng của các bệnh cơ tim cũng như cách điều trị. Siêu âm tim rất hữu ích để chẩn đoán tất cả các loại bệnh.

Bảng 3 – 4 Phân loại và đặc điểm các bệnh cơ tim
Phân loại Triệu chứng Đặc điểm phân biệt
Bệnh cơ tim giãn nở Thiếu máu, nhịp tim nhanh, tăng

huyết áp, rượu, và bệnh Chagas.

Nếu yếu tố kích thích bị loại bỏ, bệnh cơ tim do rượu và nhịp tim nhanh có thể bị đảo ngược hoàn toàn Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể, ức chế beta và spironolactone. Digoxin có thể cải thiện triệu chứng nhưng không cải thiện tỷ lệ tử

vong

Bệnh cơ tim hạn chế Bệnh sarcoid, bệnh amyloid, bệnh tích trữ sắt, ung thư và bệnh dữ trữ glycogen Siêu âm tim có hình ảnh phì đại thất trái, điện tim có điện thế thấp. sinh thiết cơ tim giúp xác định chẩn

đoán.

Chú ý và bệnh lí nền và quản lí triệu chứng bằng thuốc lợi tiểu.
Bệnh cơ tim phì đại Yếu tố di truyền đóng vai trò chủ đạo. liên quan đến đột tử do tim Siêu âm tim có phân suất tống máu bình thường và cơ

tim dày bất đối xứng

Tránh các thuốc inotrope, giãn mạch và quá nhiều lợi tiểu.

Bệnh màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim

Là tình trạng viêm của màng ngoài tim. Có thể cấp tính (<6 tuần, hầu hết), bán cấp (6 tuần đến 6 tháng) và mạn tính (hơn 6 tháng). Nguyên nhân bao gồm nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút (đặc biệt là enterovirus), chiếu xạ vùng trung thất, sau nhồi máu cơ tim (hội chứng Dressler), ung thư, bệnh thấp khớp (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp), tăng ure máu, lao và có phẫu thuật tim trước đó. Có thể tự phát (nguyên nhân phổ biến của những ca cấp tính).

Triệu chứng / thăm khám

  • Đau ngực giảm khi ngồi dậy hoặc cùi người ra trước. Đau lan ra sau hoặc tới vùng bả vai trái.
  • Nếu có tràn dịch lượng nhiều, bệnh nhân xuất hiện khó thở.
  • Khám nghe tiếng cọ màng ngoài tim Chẩn đoán phân biệt
  • Thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, viêm phổi, thuyên tắc phổi, bệnh tràn khí màng phổi

Chẩn đoán

  • Phân biệt sự khác nhau giữa viêm màng ngoài tim và nhồi máu cơ tim cấp (xem bảng 3 – 5).
  • Siêu âm tim để kiểm tra tràn dịch màng ngoài tim.
  • Tìm kiếm bệnh lí nền – thí dụ: tiền sử nhiễm virus gần đây, phơi nhiễm tia xạ, và bệnh lí ác tính. Xét nghiệm ANA, PPD, cấy máu nếu có sốt và chức năng thận
Phân biệt viêm màng ngoài tim với nhồi máu cơ tim cấp
Viêm màng ngoài tim Nhồi máu cơ tim
Lâm sàng Đau cải thiện khi ngồi dậy hoặc khi cúi người ra

trước, thi thoảng do màng phổi

Đau không thay đổi hoặc nặng lên do thay đổi tư thế.
Điện tâm đồ ST chênh lên lan toả ở các chuyển đạo, (hình 3 – 2)

đoạn PR chênh xuống, ST-T trở về bình thường nhanh hơn nhồi máu cơ tim

Đoạn ST chênh lên ứng với phân bố của động mạch vành
Hình 3 – 2 Viêm màng ngoài tim. Băng ghi có ST chênh lên lan toả
Hình 3 – 2 Viêm màng ngoài tim. Băng ghi có ST chênh lên lan toả

Điều trị

  • Nếu có thể, điều trị bệnh lí nền (thí dụ: lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận mạn giai đoạn cuối)
  • Với viêm màng ngoài tim tự phát hoặc do vi rút, uống NSAIDs, colchicine, hoặc aspirin. Tránh NSAID hoặc steroid trong giai đoạn sớm của viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim, chúng có thể cản trở quá trình hình thành sẹo.

Biến chứng

Bệnh nhân có thể tiến triển tràn dịch màng ngoài tim hoặc chèn ép tim (xem bên dưới)

Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Sự tích tụ dịch (thường là mạn tính) hoặc máu (thường cấp tính hoặc sau chấn thương/phẫu thuật) trong màng ngoài tim.

Triệu chứng / thăm khám

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tỷ lệ tích tụ dịch. Nếu cấp tính, bệnh nhân có thể có tình trang sốc. Nếu mạn tính, bệnh nhân hiện hiện triệu chứng khó thở và suy tim (nếu dịch tích tụ dần dần, có thể đến vài lít dịch).

Những bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim, khám lâm sàng có dấu hiệu tim mờ xa xăm, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, dấu mạch nghịch (huyết áp tâm thu giảm > 10mmHg khi hít vào).

Chẩn đoán phân biệt

Tràn khí màng phổi, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim

Chẩn đoán

Siêu âm tim cần thiết để xác định chẩn đoán. X quang ngực có thể có bóng tim to (xem hình 3-3) và điện tâm đồ hình ảnh điện thế thấp và thay đổi điện thế (sự biến thiên theo nhịp của biên độ sóng R)

Hình 3 – 3 A: x quang ngực với bóng tim to ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim
Hình 3 – 3 A: x quang ngực với bóng tim to ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim
Hình 3 – 3 B: Hình ảnh siêu âm tim với mặt phẳng cắt ngang ngực qua 4 buồng tim, có hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều, đè xẹp nhĩ phải và thất phải trong kì tâm trương ở bệnh nhân chèn ép tim. Image A reproduced with permission from USMLE-Rx.com. Image B reproduced with permission from Hall JB et al. Principles of Critical Care, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2005, Fig. 28-7A.
Hình 3 – 3 B: Hình ảnh siêu âm tim với mặt phẳng cắt ngang ngực qua 4 buồng tim, có hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều, đè xẹp nhĩ phải và thất phải trong kì tâm trương ở bệnh nhân chèn ép tim.
Image A reproduced with permission from USMLE-Rx.com. Image B reproduced with permission from Hall JB et al. Principles of Critical Care, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2005, Fig. 28-7A.

Điều trị

Xem xét chọc dò màng ngoài tim cấp cứu ở bệnh nhân có sốc sau chấn thương ngực khi siêu âm tim có bằng chứng chèn ép tim.

Xem xét mở màng ngoài tim cho những trường hợp tràn dịch màng tim tái phát hoặc ác tính. Trong khi làm siêu âm tim, thiết lập một đường truyền tĩnh mạch để duy trì tiền tải và huyết áp.

Chìa khóa Luôn luôn khám dấu mạch nghịch khi nghi ngờ chèn ép tim. Siêu âm tim là cận lâm sàng để chẩn đoán

Đánh giá tim nâng cao

Chỉ định của test gắng sức gồm chẩn đoán bệnh mạch vành/ đánh giá triệu chứng, đánh giá trước phẫu thuật, phân loại nguy cơ ở bệnh nhân không rõ bệnh lí và đưa ra quyết định về tái thông mạch máu.

Chống chỉ định gồm hẹp động mạch chủ nặng, hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi cấp, rối loạn nhịp tim không rõ, đợt cấp suy tim mạn.

Bài kiểm tra bao gồm phương thức gây stress và phương thức đánh giá (xem bảng 3 – 6 và 3 – 7)

Những lựa chọn sẵn có để gây stress bằng thuốc gồm có dobutamin làm tăng co cơ tim, trong khi đó adenosine và dipyridamole gây giãn mạch vành (làm tăng tưới máu đến mạch máu khoẻ mạnh nhưng không làm làm giãn những mạch máu đã giãn tối đa, sự khác biệt này được tìm thấy trên xạ hình)

<td”>Phương thức<td”>Thảm lăn<td”>Dobutamin<td”>Adenosin hoặc dipyridamole (với xạ hình)

Phương thức stress của bài kiểm tra tim
Ưu điểm Nhược điểm
Tốt cho bệnh nhân có thể

gắng sức nhẹ

Độ nhạy thấp trên giới nữ.
Tốt cho bệnh nhân không

thể gắng sức

Bệnh nhân cảm thấy mệt vì

kích thích beta giao cảm

Tốt cho bệnh nhân không thể gắng sức Có thể gây co thắt phế quản; chú ý ở bệnh nhân hen/ COPD
Phương tiện đánh giá
Ưu điểm Nhược điểm
Điện tâm đồ Không thể định vị tổn thương, không thể sử dụng nếu có ST bất thường hoặc block nhánh trái, không thể sử dụng nếu bệnh nhân

có sử dụng digoxin

Siêu âm tim hình Chất lượng phụ thuốc người Bs siêu âm đây là giới hạn của hình ảnh học này.
Xạ hình Định vị được vùng thiếu máu và vùng nhồi máu Đắt tiền. giới hạn khi đánh giá chuyên sâu khi nhiều mạch máu bị thiếu máu ở mức độ giống nhau ở những vùng khác nhau.

Tăng Huyết Áp

Đóng góp chính dẫn đến bệnh tim mạch; rất phổ biến, tăng theo tuổi và người mỹ gốc phi.

Triệu chứng

Không có triệu chứng trừ khi nặng. Nếu tăng nặng mà không có bất kì triệu chứng nào, người ta gọi là tăng huyết áp khẩn trương. Nếu tăng nặng kèm tổn thương cơ quan đích, người ta gọi là tăng huyết áp cấp cứu.

Thăm khám

  • Huyết áp > 140/90 mmHg
  • Mỏm tim lệch sang trái hoặc tiếng T4 gợi ý phì đại thất trái.
    Nghe âm thổi, nó gợi ý bệnh mạch máu ngoại biên.
  • Trường hợp tăng huyết áp nặng, tìm phù gai thị hoặc xuất huyết võng mạc
  • Tìm dấu hiệu của tăng huyết áp thứ phát

Chẩn đoán phân biệt

  • Hầu hất các trường hợp là tăng huyết áp nguyên phát, nhưng trong vài trường hợp lâm sàng hoặc tăng huyết áp kháng trị, cần xem xét tăng huyết áp thứ phát (xem bảng 3 – 8).

Chẩn đoán

Đo huyết áp >140/90 ở ba thời điểm. Huyết áp tâm thu 120-139 mmHg hoặc tâm trương 80 – 89 mmHg được gọi là tiền tăng huyết áp, nó dự đoán tiến triển tăng huyết áp trong tương lai.

Bảng 3 – 8. Nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát
Thí dụ
Hội chứng cushing, hội chứng Cohn, cường giáp, u tuỷ

thượng thận

Bệnh thận mạn, hẹp động mạch thận
Thuốc Thuốc tránh thai, thuốc giảm đau non-steroid.
Khác Loạn sản sợi cơ của động mạch thận và hẹp đường ra động mạch
chủ (ở người trẻ), ngưng thở khi ngủ, sử dụng chất có cồn

Điều trị

Dựa trên những bằng chứng hiện tại, mục tiêu huyết áp của hầu hết bệnh nhân là <140/90 mmHg. Mục tiêu ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận mạn là <130/80 mmHg.

  • Hướng dẫn mới đây đề nghị bệnh nhân > 60 tuổi không có tiểu đường hoặc bệnh thận mạn, mục tiêu huyết áp <150/90 mmHg.
    Can thiệp gồm cái bước sau (nhìn hình 3 – 4)
  • Bước 1: thay đổi lối sống: giảm cân, luyện tập thể lực, giảm lượng muối, ngừng hút thuốc lá
  • Bước 2: can thiệp thuốc: Thuốc đầu tay là lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin trừ khi không có chỉ định đặc biệt nào cho nhóm thuốc đó (xem bảng 3 – 9). Cân nhắc phối hợp 2 thuốc nếu huyết áp > 160mmHg.

Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch như tiểu đường, thuốc lá, rối loạn mỡ máu.

Biến chứng

Tăng huyết áp kéo dài dẫn đến suy thận, suy tim (tâm thu và tâm trương), bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên, và đột quỵ.

Bảng 3 – 9 Thuốc hạ áp
Nhóm thuốc Sử dụng Tác dụng phụ chính
Lợi tiểu

thiazide

Thuốc đầu tay Giảm thải canxi và

acid uric; hạ natri máu

Ức chế beta Không khuyến cáo là lựa chọn đầu tay; hữu ích trong trường hợp phân suất tống máu giảm, đau thắt ngực, và

bệnh động mạch vành

Nhịp tim chậm, giảm cương dương, co thắt phế quản ở bệnh nhân

hen

Thuốc ức chế men chuyển Lựa chọn đầu tay; ưa thích hơn lợi tiểu thiazide và chẹn kênh canxi ở bệnh nhân có bệnh thận mạn có hoặc

không có đái tháo đường; cũng hữu

Ho khan, phù mạch, tăng kali máu, tổng thương thận cấp
ích ở bệnh nhân có phân suất tống máu giảm và bệnh tiểu đường có

microalbumin niệu

Thuốc chẹn thụ

thể

Như ức chế men chuyển (không gây

ho khan như ức chế men chuyển

Tăng kali máu
Ức chế canxi Lựa chọn đầu tay Phù 2 chi dưới

Chìa khóa

Hướng dẫn về mục tiêu huyết áp hiện tại đã thay đổi cả bệnh nhân tiểu đường và không tiểu đường

Điều trị tăng huyết áp ở người mỹ gốc phi bên khởi đầu bằng lợi tiểu thiazide thậm chí ở bệnh nhân có tiểu đường

Biến chứng

Vỡ động mạch chủ, hở van động mạch chủ cấp, tràn dịch màng tim gây chèn ép tim, nhồi máu cơ tim, tổn thương hệ thần kinh, thiếu máu chi hoặc thiếu máu hệ mạch mạc treo, thiếu máu thận.

Chìa khóa

Luôn luôn nghĩ về bóc tách động mạch chủ ở bệnh nhân có đau ngực

Bệnh Động Mạch Ngoại Biên

Bệnh xơ vữa mạch máu nhiều hơn bệnh mạch vành. Yếu tố nguy cơ giống như bệnh mạch vành gồm: hút thuốc lá, tiểu đường, tăng cholesterol, tăng huyết áp, và tăng theo tuổi.

Triệu chứng

  • Những phàn nàn và biểu hiện phụ thuộc vào cơ quan bị ảnh hưởng
  • Thiếu máu mạc treo: đau bụng sau bữa ăn, sợ thức ăn, tiêu chảy ra máu.
  • Thiếu máu chi dưới: đau cách hồi, loét hoặc không lành vết thương, đau khi nghỉ.
  • Thận: thường không triệu chứng, nhưng có thể có tình trạng khó kiểm soát huyết áp.
  • Hệ thần kinh trung ương: đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (xem chương 13).

Thăm khám

  • Bệnh mạc treo ruột: không có dấu hiện đặc trưng. Bệnh nhân có thể gầy đi do sụt cân vì giảm ăn.
  • Bụng: sờ được một khối đập (túi phình động mạch chủ bụng) ở đường giữa.
  • Bệnh chi dưới: khám có vết loét khó lành, mạnh nảy yếu, chỉ số cổ chân – cánh tay giảm, teo da và rụng tóc.
  • Hẹp động mạch thận: nghe tiếng thổi ở thì tâm thu và tâm trương.

Chẩn đoán phân biệt

Đau bụng: các triệu chứng có thể giống đau do loét dạ dày hoặc cơn đau quặn mật. Nếu bệnh lí ở đại tràng là chủ yếu, từng đợt đau kèm tiêu phân máu có thể giống với viêm đại tràng.

Chi dưới: hẹp ống sống có thể có triệu chứng tương tự đau cách hồi. Đau cách hồi do mạch máu giảm đau khi nghỉ (trừ trường hợp hẹp nặng sẽ đau cả khi nghỉ), còn hẹp ống sống thì giảm đau khi ngồi cúi người ra trước.

Chẩn đoán

Bệnh mạc treo ruột: là chẩn đoán loại trừ. Chụp mạch máu sẽ biết được tổn thương.

Bệnh động mạch chi dưới: chẩn đoán dựa vào chỉ số cổ chân – cánh tay (so sánh huyết áp chi dưới với chi trên) và siêu âm doppler. Chụp mạch máu hoặc cộng hưởng từ mạch máu được thực hiện khi chuẩn bị tái thông mạch nhưng thường không sử dụng để chẩn đoán.

Hẹp động mạch thận: chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính, bằng cộng hưởng từ, chụp mạch thông thường, hoặc siêu âm doppler (kỹ thuật khó).

Điều trị

Kiểm soát yếu tố nguy cơ, đặc biệt là hút thuốc lá.

Bệnh hệ mạc treo: điều trị bằng phẫu thuật tái thông mạch máu hoặc tạo hình mạch máu.

Bệnh động mạch chi dưới: điều trị bằng tập luyện (cải thiện dung tích chức năng), phẫu thuật tái thông mạch máu, và thỉnh thoảng tạo hình mạch máu. Cilostazol hữu ích trong việc cải thiện khả năng đi lại #50%, trong khi đó Pentocifylline có lợi ít hơn.

Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu (aspirin, lopidogel) chỉ định để dự phòng biến cố tim mạch.

Hẹp động mạch thận: phẫu thuật hoặc tạo hình có thể mang lại lợi ích.

Tăng Cholesterol Máu

Một trong các yếu tố dẫn đến xơ vữa động mạch. Tăng LDL, giảm HDL là đóng góp chính yếu. Tăng cholesterol có thể tự phát, do gen, hoặc thứ phát do bệnh lí khác thí dụ như tiểu đường, hội chứng thận hư, suy giáp.

Triệu chứng

Thường không có triệu chứng trừ khi bệnh nhân tiến triển thiếu máu (thí dụ: đau thắt ngực, đột quỵ, đau cách hồi) hoặc trừ khi tăng triglycerid nặng dẫn đến viêm tụy. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có dấu hiệu của tích tụ mỡ (xanthomas) ở những vùng nhất định.

Thăm khám

Tìm các bằng chứng của xơ vữa mạch máu – thí dụ: ở động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch ở bụng và các âm thổi khác; mạch đập nhẹ hơn hoặc không đối xứng; hoặc loét do thiếu máu hoặc thay đổi ở da và tóc.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên bilan lipid máu. Một bilan lipid máu đầy đủ bao gồm total cholesterol, HDL, LDL và triglycerid.
Bilan lipid máu lúc đói được lấy và xét nghiệm rất dễ dàng. Giá trị LDL lúc đói và sau ăn thay đổi rất nhẹ. Tuy nhiên, chỉ số triglycerid tăng sau bữa ăn. Nếu không tin tưởng giá trị triglyceride máu, nên thực hiện lại xét nghiệm lipid máu lúc đói.
LDL thường không được định lượng trực tiếp nhưng nó có thể được tính thông qua total cholesterol, HDL và triglyceride (thông qua công thức Friedewald). Triglycerid cao (>400 mg/dL) có thể làm tính LDL không đáng tin cậy. Tuy nhiên, ta có thể định lượng trực tiếp LDL.

Tìm các tình trạng đóng góp vào. Gồm có kiểm tra glucose máu và TSH, tính BMI và xem xét xem có hội chứng thận hư không.
ở nhóm bệnh nhân tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm, xem xét xét nghiệm thêm các chất như: hemocysteine, Lp(a) và CRP. Chúng có thể điều trị bằng acid folic, niacin, statin và các chất tương tự.

Điều trị

Điều trị nhằm mục địch ngăn ngừa viêm tụy khi triglycerid rất cao (>1000 ml/dl) và dự phòng bệnh xơ vữa động mạch (xem bảng 3 – 10).

  • LDL:
    • Điều trị dự trên mục tiêu LDL (thí dụ ở bệnh nhân có tiểu đường hoặc bệnh mạch vành, mục tiêu <70 mg/dL; nhóm nguy cơ thấp hơn có mục tiêu LDL cao hơn). Tuy nhiên, những nghiên cứu hiện tại đề nghị giảm theo phần trăm hơn là về giá trị tuyệt đối (thí dụ: giảm 50% LDL khi điều trị cường độ cao, 30-50% ở cường độ trung bình) dựa trên nguy cơ của bệnh nhân.
    • Điều trị chính bao gồm chế độ ăn, luyện tập và statin. Kiểm soát LDL là mục tiêu điều trị chính ở bệnh nhân bệnh mạch vành và đái tháo đường.
  • HDL: có thể tăng một cách khiêm tốn khi sử dụng fibrat hoặc nicotinic acid. Mặc dù giảm HDL có liên quan đến tăng biến cố bệnh tim mạch, việc sử dụng thuốc để tăng HDL đã không được như kỳ vọng.
  • Tryglycerid: nếu >500 ml/dL, khuyến cáo thay đổi chế độ ăn (giảm chất béo, giảm chất có cồn) và luyện tập thể thao, và bắt đầu dùng thuốc (fibrate hoặc niconitic acid). Nếu tăng ở mức thấp, điều trị bắt đầu với chế độ ăn kiêng và luyện tập, thuốc có thể thêm nếu cần thiết. Điều trị tiểu đường và những hội chứng chuyển hóa khác nếu có.
Bảng 3 – 10. Cơ chế và đặc điểm của thuốc hạ cholesterol
Thuốc Tác dụng chính Tác dụng phụ Ghi chú
Nhóm ức chế men HMG-CoA

reductase (statin)

Giảm LDL Viêm gan, tiêu cơ vân Chỉ có thuốc này có lợi ích trên tỷ lệ tử vong
Ức chế hấp thu cholesterol (ezetimibe) Giảm LDL Dung nạp tốt, nhưng có thể gây tiêu chảy và đau khớp Giới thiệu vào năm 2003; không có lợi ích trên tỷ lệ tử vong
Fibrat (gemfibrozil) Giảm triglycerid, tăng nhẹ HDL Nguy cơ tiềm tàng

tiêu cơ vân như statin

Nhóm Resin Giảm LDL Đầy hơi, chuột rút Nhiều bệnh nhân không dung nạp vì tác dụng phụ

đường tiêu hóa

Nicotinic acid Giảm LDL, tăng HDL Viêm gan, đỏ bừng mặt Nếu gây bỏ bừng mặt có thể giảm liều khi có uống aspirin trước đó
Hình 3 – 7 Hướng dẫn điều trị tăng lipid máu với liệu pháp statin
Hình 3 – 7 Hướng dẫn điều trị tăng lipid máu với liệu pháp statin
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here