Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn vùng đầu và tai – mũi – họng

Bài viết Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn vùng đầu và tai – mũi – họng tham khảo từ Chương 2 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội.

Viêm mô tế bào vùng mặt/quanh ổ mắt

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Viêm mô tế bào ở mặt	Liên cầu nhóm A H. influenzae	Ceftriaxon 1 g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Cefotaxim 2g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Bất kỳ cephalosporin uống thế hệ 2 hoặc 3 x 2 tuần hoặc Quinolon * (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường TM + điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống, nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ)

* Levofloxacin 500 mg hoặc Moxifloxacin 400 mg.

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với phát ban da ở mặt, đau và nóng song không có kèm xuất tiết dịch, sưng, ngứa.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng. Có thể lan nhanh khắp khuôn mặt. Màu sắc ban đỏ tía gợi ý nhiễm khuẩn do H.infiuenzae.

Lưu ý: Nếu viêm mô tế bào vùng quanh hốc mắt, cần tiến hành chụp CT/MRI vùng đầu để loại trừ tình trạng viêm xoang nền/tác động thần kinh trung ương. Nếu thứ phát do trầy da sau khi tiếp xúc với một bề mặt bị nhiễm bẩn nước bọt, cần xem xét khả năng bị nhiễm trùng do Herpes gladiatorum; tổn thương gâỵ đau/phù và không đáp ứng với kháng sinh thường được chỉ định để điều trị viêm mô tế bào.

Xem xét điều trị: Có thể cần điều trị trong vòng 3 tuần ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch (người dùng steroid mạn tính, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống…).

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm; xấu nếu có viêm xoang nền hoặc có xâm lấn thần kinh trung ương.

Viêm xoang do vi khuẩn

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM (Bệnh nhân nằm viện)	Điều trị đường uống hoặc Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Cấp tính	S.pneumoniae H.influenzae M. catarrhalis	Quinolon tác dụng trên hô hấp (TM) mỗi 24h/ lần x 1 – 2 tuần hoặc Ceftriaxona 1g (TM) mỗi 12h/lần x 1 – 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày sau đó 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 11 ngày	Quinolon tác dụng trên hô hấp (uống) mỗi 24h/lần x 1 – 2 tuần hoặc Amoxicillin/acid clavulanic XR 2 viên (uống) mỗi 12h/lần x 10 ngày hoặc Doxycydin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày* hoặc Cephalosporin* (uống) x 2 tuần hoặc Clarithromycin XL 1g (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Mạn tính	Giống như khi điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí cấp tính/đường miệng.	Đòi hỏi phải điều trị kháng sinh dài ngày (2-4 tuần)

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc theo đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

* Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang dùng thuốc theo đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch.

Moxifloxacin 400mg x 7 ngày hoặc Levofloxacin 750mg x 5 ngày.

* Cefdinir 300mg mỗi 12h/lần hoặc Cefixim 400mg mỗi 12h/lần hoặc Cefpodoxim 200mg mỗi 12h/lần.

Viêm xoang cấp tính do vi khuẩn

Biểu hiện lâm sàng: Thường gặp chảy dịch mũi và ho kèm với đau đầu, đau vùng mặt và sốt mức độ nhẹ kéo dài > 10-14 ngày. Cũng có thể biểu hiện cấp tính với sốt cao (> 39°C) và chảy mủ mũi có kèm hoặc không kèm với đau đầu dữ dội kéo dài > 3 ngày. Các biểu hiện khác phụ thuộc vào xoang bị tác động: Xoang hàm; căng đau khi gõ vào răng hàm; đau răng hàm trên; viêm nhiễm tại chỗ lan rộng có thể gây viêm tủy xương của xương vùng mặt gây các biểu hiện lồi mắt, viêm mô tế bào sau hố mắt, liệt vận nhãn, lan rộng viêm nhiễm trực tiếp tới nội sọ hiếm gặp; Xoang trán; đau đầu nổi trội, lan rộng tình trạng viêm tới nội sọ có thể gây ápxe ngoài màng cứng/ápxe não, viêm màng não, huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên/xoang hang; Lan rộng tình trạng viêm tới vùng hố mắt có thể gây viêm mô tế bào quanh mắt; Xoang sàng; phù mi mắt và chảy nhiều nước mắt; Lan rộng tình trạng viêm có thể gây đau sau hố mắt/viêm mô tế bào quanh hố mắt và/hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên /xoang hang; Xoang bướm; đau đầu dữ dội; Lan rởng viêm tới xoang hang có thể gây viêm màng não, liệt các dây thần kinh sọ (III, IV, VI), ápxe thùy thái dương, huyết khối xoang hang. Ho và chảy mũi là các biểu hiện nội trội ở trẻ em.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng chụp Xquang xoang hoặc chụp CT/MRI cho thấy mờ hoàn toàn xoang, mức nước-khí, dày niêm mạc. Xem xét chọc hút xoang ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch hoặc thất bại điều trị. Ở trẻ em, viêm xoang cấp là một chẩn đoán lâm sàng; các thăm dò hình ảnh học không nên áp dụng thường quy.

Lưu ý: Viêm xoang có thể được biểu hiện như một tình trạng viêm mô tế bào quanh hốc mắt (cần tiến hành chụp CT/MRI để loại trừ tình trạng viêm xoang nền). Nếu kết quả CT/MRI cho thấy có tác động tới “vách sau”, cần điều trị như một viêm màng não mủ cấp. ở trẻ em, soi xoang (transillumination), căng đau vùng xoang khi gõ và màu sắc của dịch tiết của mũi không phải là các chỉ dẫn tin cậy được để chẩn đoán viêm xoang.

Xem xét điều trị: Điều trị đủ liệu trình để dự phòng tái phát/biến chứng. Kháng sinh nhóm macrolid và TMP-SMX có thể dễ dẫn đến phế cầu kháng thuốc (DRSP) và > 30% các chủng S. pneumonia có tình trạng kháng tự nhiên với macrolid. Cần xem xét tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương trước khi lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhân.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị đủ liệu trình. Tái phát có thể xẩy ra khi điều trị không đạt mức tối ưu. Đối với các trường hợp bị tái phát thường xuyên, xem xét chỉ định thăm dò hình ảnh học và hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa Tai-Mũi-Họng.

Viêm xoang mạn do vi khuẩn

Biểu hiện lâm sàng: Đau đầu lan tỏa, mệt mỏi, xung huyết mũi, chảy dịch mũi sau kéo dài > 3 tháng với ít đau /không căng đau xoang khi gõ. Các triệu chứng tại chỗ thường kín đáo. Sốt ít gặp.

Xem xét chẩn đoán: Phim chụp xoang và chụp CT/MRI đầu thường ít hữu ích hơn so với khi chẩn đoán viêm xoang cấp (bất thường niêm mạc mạn tính có thể tiếp tục tồn tại sau khi tình trạng nhiễm khuẩn đã được điều trị). Nhiều trường hợp viêm xoang hàm trên mạn tính do nguyên nhân từ răng; tiến hành chụp Xquang răng nếu có nghi vấn.

Lưu ý: Các biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi/không đặc hiệu. Mệt mỏi và dễ bị kích ứng có thể nổi bật hơn so với các triệu chứng tại chỗ. Có thể bị chẩn đoán nhầm là viêm mũi dị ứng. Chụp CT/MRI đầu có thể giúp loại trừ các khối u xoang.

Xem xét điều trị: Thất bại điều trị/tái phát thường do liệu trình kháng sinh không đủ thời gian, liều hoặc khả năng thâm nhập của kháng sinh vào mô viêm chưa thỏa đáng. Cần điều trị đủ liệu trình. Nếu triệu chứng tiếp diễn sau 4 tuần điều trị, cần tư vấn bác sĩ chuyên khoa Tai – Mũi – Họng để xem xét chỉ định mổ dẫn lưu xoang.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị đủ liệu trình. Tái phát có thể xẩy ra nếu điều trị không đạt mức tối ưu. Đối với những trường hợp bị tái phát thường xuyên, xem xét chỉ định thăm dò hình ảnh học và hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa Tai- Mũi-Họng.

Viêm giác mạc

Phân loại	Tác nhân gây bênh thường gặp	Điều trị tại chỗ
Do vi khuẩn	Tụ cầu vàng (S.aureus) Phế cầu (S.pneumoniae) Bacillus cereus M. catarrhalis P.aeruginosa	Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn (ciprofloxacin, ofloxacin hoặc tobramycin/bacitracin/polymyxin B) dùng hàng giờ khi bệnh nhân thức x 2 tuần
Do virus	HSV-1	Dung dịch Trifluridin 1% nhỏ 1 giọt hàng giờ khi bệnh nhân thức x 2 ngày, sau đó 1 giọt mỗi 6h/lần x 14-21 ngày hoặc thuốc mỡ bôi mắt virus (Vd: vidarabin) trước khi đi ngủ x 14-21 ngày
Do amip	Acanthamoeba	Thuốc nhỏ mắt propamidin (0,1 %), neomycin, gramicidin hoặc polymycin B dùng hàng giờ khi bệnh nhân thức x 1-2 tuần hoặc thuốc nhỏ mắt polyhexamethylen biguanid (0,02%) dùng hàng giờ khi bệnh nhân thức x 1-2 tuần hoặc thuốc nhỏ mắt chlorhexidin (0,02%) dùng hàng giờ khi bệnh nhân thức x 1-2 tuần.

Biểu hiện lâm sàng: Mờ đục, thâm nhiễm hoặc loét qiác mạc.

Chấn đoán: Dựa trên biểu hiện của các tổn thương giác mạc /kết quả nuôi cấy.

Viêm giác mạc do vi khuẩn

Xem xét chẩn đoán: Thường thứ phát sau chấn thương mắt. Luôn cần hội chẩn bác sĩ nhãn khoa.

Lưu ý: Để chắc chắn cần nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ loét. Vi khuẩn gây bệnh ít gặp thường gặp trong chấn thương mắt.

Xem xét điều trị: Điều trị tới khi tổn thương thoái triển hoàn toàn.Thuốc mỡ tra mắt dễ sử dụng hơn/tác dụng kéo dài hơn các loại dung dịch nhỏ mắt. Tránh dùng steroid tại chỗ.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ rộng của chấn thương/vi khuẩn gây bệnh. Nhiễm trùng do S. aureus, B. cereus, P.aeruginosa có tiên lượng xấu đối với bệnh nhân.

Viêm giác mạc do virus (HSV-1)

Xem xét chẩn đoán: Đặc trưng bằng tình trạng loét giác mạc “dạng nhánh cây” (“dendritic”corneal ulcers). Luôn cần hội chẩn bác sĩ nhãn khoa.

Lưu ý: Các loét giác mạc nhỏ có thể bị bỏ sót nếu không nhuộm huỳnh quang khi khám mắt.

Xem xét điều trị: Điầu trị tới khi tổn thương thoái triển hoàn toàn. Không cần dùng acyclovir uống. Tránh dùng thuốc mỡ tra mắt chứa steroids.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm (trước khi tổn thương mắt lan rộng).

Viêm giác mạc do amip (Acanthamoeba)

Xem xét chẩn đoán: Thường liên quan với sử dụng kính áp tròng mềm kéo dài nhiều giờ trong ngày. Bệnh phẩm cạo giác mạc dương tính với nhuộm calcofluor. Viêm giác mạc do Acanthamoeba gây đau với các thâm nhiễm giác mạc điển hình có hình vòng nhẫn, mờ đục. Luôn cần hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa.

Lưu ý: Không được nhầm với loét giác mạc “dạng nhánh cây” do HSV-1. Tránh dùng steroid tại chỗ.

Xem xét điều trị: Nếu bị nhiễm khuẩn thứ phát, điều trị như đối với viêm giác mạc do vi khuẩn.

Tiên lượng: Không có điều trị có hiệu quả. Tiên lượng tồi.

Viêm kết mạc

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị bằng đường uống/tại chỗ
Do vi khuẩn	M. catarrhalis H. influenzae Phế cầu (S.pneumoniae) Não mô cầu (N.meningitidis) Lậu cầu (N. gonorrhea)	Các thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn (ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin hoặc tobramycin/ bacitracin/ polymyxin B) dùng mỗi 12h/lần x 1 tuần kết hợp với thuốc mỡ kháng khuẩn (cùng loại kháng sinh) vào giờ đi ngủ x 1 tuần.
Do virus	Adenovirus	Không áp dụng
	Virus thủy đậu-zona (VZV)	Valacyclovir 1g (uống) mỗi 8h/lần x 10-14 ngày hoặc Famciclovir 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 10-14 ngày.
Do Chlamydia	C.trachomatis (bệnh mắt hột)	Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần hoặc Azithromycin 1g (uống) x 1 liều.

Viêm kết mạc do vi khuẩn

Biểu hiện lâm sàng: Dịch tiết mủ từ kết mạc, với số lượng nhiều.

Xem xét chẩn đoán: Kết mạc đỏ; Tiến hành nuôi cấy để tìm vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu.

Lưu ý: Không được nhầm với viêm kết mạc dị ứng, tình trạng này gây ngứa và có dịch tiết trong.

Xem xét điều trị: Cần hội chẩn bác sĩ nhãn khoa. Dùng thuốc mỡ bôi mắt sẽ có tác dụng kéo dài hơn so với dùng dung dịch nhỏ mắt. Không được sử dụng steroid tại chỗ khi không dùng thuốc kháng khuẩn.

Tiên lượng: Tốt khi được điều trị sớm và không để lại di chứng suy giảm thị lực.

Viêm kết mạc do virus

Do Adenovirus

Biểu hiện lâm sàng: Kết mạc đỏ, chảy nước mắt nhiều, nuôi cấy vi khuẩn âm tính.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên biểu hiện giác mạc đục dạng vẩn mây/hơi nước song nuôi cấy vi khuẩn âm tính. Dấu hiệu chỉ điểm là các thâm nhiễm lấm chấm với giác mạc đục dạng vẩn mây. Bệnh lây nhiễm cao; Điều cần thiết là cần rửa tay cẩn thận sau khi tiếp xúc với bệnh nhân để làm giảm lây nhiễm. Tiến hành nuôi cấy virus từ kết mạc để chẩn đoán.

Lưu ý: Viêm thanh quản là một bằng chứng gợi ý cho căn nguyên nhiễm adenovirus (sốt viêm họng – kết mạc).

Xem xét điều trị: Hiện không có biện pháp điều trị hữu hiệu. Thường thuyên giảm trong vòng 1-2 tuần.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ đục mờ giác mạc. Các trường hợp nặng có thể cần tới nhiều tuần giác mạc mới trở lại bình thường.

Bệnh zona mắt do VZV (VZV Ophthalmicus)

Xem xét chẩn đoán: Mụn phỏng nước ở đầu mũi dự đoán bệnh sẽ gây tác động tới mắt.

Lưu ý: Không được bỏ sót các tổn thương bọng nước ở ống tai ngoài ở bệnh nhân bị liệt mặt (hội chứng Ramsey-Hunt).

Xem xét điều trị: cần hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa. Có thể dùng steroid tại chỗ nếu thuốc được cho cùng với điều trị kháng virus thủy đậu (VZV).

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm bằng thuốc chống virus đường toàn thân.

Viêm kết mạc do trachoma hay bệnh mắt hột (C. trachomatis)

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng kỹ thuật định lượng kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA)/nuôi cấy bệnh phẩm kết mạc.

Lưu ý: Không được nhầm giữa viêm kết mạc tạo hạt hai bên và thường ở mi trên do Chlamydia (bệnh đau mắt hột) với viêm kết mạc do virus/vi khuẩn là bệnh lý viêm kết mạc tác động tới cả mí mắt trên và dưới.

Xem xét điều trị: Điều trị bằng thuốc tra mắt có erythromycin hữu ích đối với trẻ sơ sinh. Azithromycin liều đơn có thể gây tình trạng tái phát.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt nếu được đíều trị sớm.

Viêm màng mạch-võng mạc (Chorioretinitis)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Điều trị theo đường uống hoặc Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Do virus	CMV
Do nấm *	Candida albicans	Fluconazol 800mg (TM) x 1 liều, sau đó 400mg (TM) mỗi 24 h/lần x 2 tuần* hoặc Voriconazol 6mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 1 ngày, sau đó 4 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần*	Amphotericin B deoxycholat 0,6mg/kg (TM) mỗi 24h/lần tới tổng liều 1g hoặc dạng bào chế kết hợp với lipid của Amphotericin B (TM) mỗi 24h/lần x 3 tuần*	Fluconazol 800mg (uống) x 1 liều, sau đó 400 mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần **
Do động vật đơn bào	Toxoplasma gondii	Điều trị TM Không được áp dụng	Điều trị theo đường uống: Pyrimethamin 75mg (uống) x 1 liều, sau đó 25 mg (uống) mỗi 24h/lần x 6 tuần kết hợp với hoặc Sulfadiazin 1g (uống) mỗi 6h/lần x 6 tuần hoặc Clindamycin 300 mg (uống) mỗi 8h/lần x 6 tuần.

Từ viết tắt: CMV: Cytomegalovirus
Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc theo đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).
* Điều trị TM hoặc chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống.
* Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang dùng thuốc theo đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch.
* Thời gian điều trị tương đối và nên được tiếp tục dùng tới khi giải quyết được nhiễm trùng. Yêu cầu được bác sĩ nhãn khoa theo dõi sát.

Biểu hiện lâm sàng: Các tổn thương nhỏ, dạng vòng tròn, màu trắng, lồi lên khỏi bề mặt võng mạc.

Xem xét chẩn đoán: Dấu hiệu khi soi đáy mắt tương tự như các khuẩn lạc màu trắng, lồi lên khỏi bề mặt đĩa thạch máu.

Lưu ý: Viêm nội nhãn do Candida báo hiệu là bệnh nấm Candida xâm lấn tạng/ lan tràn.

Xem xét điều trị: Điều trị như đối với nhiễm nấm Candida lan tràn toàn thân.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm.

Viêm màng mạch-võng mạc do Toxoplasma

Biểu hiện lâm sàng: Các nhiễm sắc tố màu xám/đen trên điểm vàng.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng định lượng hiệu giá IgM đối với Toxoplasma bằng kỹ thuật kháng thể miên dịch huỳnh quang (IFA),

Lưu ý: Viêm nội nhãn một bên thường chỉ dân một nhiễm Toxoplasma mắc phải, nhiễm Toxoplasma bẩm sinh thường tác động tới cả hai mắt.

Xem xét điều trị: Cần hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa. Chỉ điều trị đối với nhiễm Toxoplasma cấp/hoạt động với các triệu chứng thị giác; Không cần điều trị đối với viêm màng mạch-võng mạc mạn tính. Bổ sung thêm acid folic 10mg (uống) mỗi 24h/lần để dự phòng tình trạng thiếu acid folic.

Tiên lượng: Tùy thuộc vào mức độ ức chế miễn dịch của bệnh nhân.

Viêm nội nhãn

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Do vi khuẩn (Điều trị khởi đầu như đối với MSSA; nếu sau đó phân lập được vi khuẩn gây bệnh là MRSA hoặc S. epidermidis, tiến hành điều trị một cách phù hợp)	Liên cầu (Streptococci) H.influenzae Tụ cầu vàng (MSSA)	Tiêm vào trong dịch kính: Cefepim 2,25mg/0,1 mL dịch muối sinh lý vô khuẩn x 1 liều; dùng nhắc lại x 1 lần nếu cần trong 2-3 ngày cộng với Tiêm dưới kết mạc: Cefepim 100mg/0,5 mL dịch muối sinh lý vô khuẩn mỗi 24h/lần x 1-2 tuần cộng với Levofloxacin 500mg (TM/uống) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần.
	Tụ cầu vàng (MRSA) S. epidermidis (CoNS)	Tiêm vào trong dịch kính: Cefepim 2,25mg/0,1 mL dịch muối sinh lý vô khuẩn x 1 liều; dùng nhắc lại x 1 lần nếu cần trong 2-3 ngày cộng với Tiêm dưới kết mạc: Cefepim 100 mg/0,5 mL dịch muối sinh lý vô khuẩn mỗi 24h/lần x 1 -2 tuần cộng với Levofloxacin 500 mg (TM/uống) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần.
Do nấm ‡	C. albicans	Fluconazol 800mg (TM) x 1 liều, sau đó 400 mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tháng	Voriconazol x 2 tháng	Fluconazol (như liều TM) hoặc Voriconazol x 2 tháng
	A.fumigatus A.flavus	Amphoterricin 8 (trong dịch kính) 10µg (trong 0,1 mL dịch muối sinh lý) mỗi 2-3 ngày/lần	Voriconazol x 2 tháng	Voriconazol x 2 tháng
Lao	M. tuberculosis	Điều trị giống như viêm phổi do lao
Thủy tinh thể cấy ghép bị nhiễm khuẩn* (Điều trị khởi đầu như đối với MSSA nếu sau đó phân lập được vi khuẩn gây bệnh là MRSA hoặc S. epidermidis, tiến hành điều trị một cách phù hợp)	Entero- bacteriaceae Tụ cầu vàng (MSSA)	Meropenem 1g (TM) mỗi 8 h/lần x 2 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Chloramphenicol 500mg (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần	Chloramphenicol 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần
	Tụ cầu vàng (MRSA)	Linezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần	Minocyclin 100 mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần	Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/ lần hoặc Minocyclin 100 mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần

Từ viết tắt MSSA/MRSA (Methicillin-sensitive/resistant S. aureus): Tụ cầu nhạy/kháng Methicillin. CoNS (Coagulase-negative staphylococci): Tụ cầu không sinh coagulase hay coagulase (-).

Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc theo đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

• Chỉ điều trị theo đường tĩnh mạch hoặc chuyển điều trị từ đường tĩnh mạch sang đường uống.

‡Thời gian điều trị mang tính tương đối và nên được tiếp tục tới khi bệnh thoái triển hoàn toàn. Cần được bác sĩ chuyên khoa mắt theo dõi sát.

Viêm nội nhãn do vi khuẩn

Biểu hiện lâm sàng: Đau nhức mắt/mất thị lực đột ngột.

Xem xét chẩn đoán: Viêm nội nhãn sau mổ xẩy ra sau phẫu thuật 1 – 7 ngày. Có thể nhìn thấy mủ ở tiền phòng (hypopyon).

Lưu ý: Viêm nội nhãn khởi phát muộn có thể xẩy ra ở tới tuần thứ 6 sau mổ. Mảng trắng trong bao (white intracapsular plaque) là dấu hiệu đặc trưng.

Xem xét điều trị: Sử dụng steroid (dexamethason 0,4 mg/0,1 mL tiêm vào trong dịch kính và 10mg/1 mL tiêm dưới kết mạc) cùng với kháng sinh đối với viêm nội nhãn sau mổ. Cũng cần sử dụng kháng sinh toàn thân đổi với các trường hợp nặng. Thường cần phải tiến hành lấy bỏ dịch kính.

Tiên lượng: Liên quan với độc lực của vi sinh vật gây bệnh.

Viêm nội nhãn do nấm

Biểu hiện lâm sàng: Suy giảm chậm thị lực ± đau ở mắt. Bệnh nhân không bị sốt. Tiền sử/ hiện tại bệnh nhân đang được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, được đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, điều trị kháng sinh dài ngày/ dùng thuốc ức chế miễn dịch, dùng steroid, người nghiện trích đường tĩnh mạch hoặc sau mổ đục thủy tinh thể.

Xem xét chẩn đoán: Cấy máu thường dương tính trong viêm nội nhãn do Candida. Các tổn thương màu trắng tròn/nhỏ gần các mạch võng mạc. Chẩn đoán bằng nuôi cấy dịch kính.

Lưu ý: Các triệu chứng xuất hiện âm thầm với đau ít hoặc không đau ở mắt hoặc sốt. Cấy máu âm tính với viêm nội nhãn do nấm Aspergillus.

Xem xét điều trị: Sự thâm nhập của kháng sinh vào dịch kính đòi hỏi thuốc phải có độ hòa tan trong lipid cao và bệnh nhân có tình trạng viêm nặng. Lựa chọn đường dùng kháng sinh bằng đường TM/tiêm trong dịch kính/dưới kết mạc tùy thuộc vào các đặc tính lý-hóa của thuốc được chọn dùng cho bệnh nhân. Phẫu thuật lấy bỏ dịch kính được một số tác giả ưa thích áp dụng.

Nếu sử dụng amphotericin B tiêm vào dịch kính, bổ sung thêm điều trị toàn thân theo đường tĩnh mạch không mang lại lợi ích gì. Voriconazol có thể thâm nhập vào dịch não tủy/mắt, song kinh nghiệm lâm sàng về điều trị này còn hạn chế. Dựa trên các dữ liệu hiện có, dường như, caspofungin kém thâm nhập vào trong dịch kính và không nên sử dụng thuốc này để điều trị viêm nội nhãn do nấm.

Tiên lượng: Kết quả tốt khi tiến hành phẫu thuật lấy bỏ dịch kính phối hợp với điều trị kháng sinh chống nấm tiêm vào trong dịch kính.

Viêm nội nhãn do lao

Biểu hiện lâm sàng: Các tổn thương dạng lấm chấm ở võng mạc nổi lồi lên ± suy giảm thị lực.

Xem xét chẩn đoán: Thường có biểu hiện các dấu hiệu thực thể lao ngoài mắt. Khẳng định chẩn đoán lao kê bằng sinh thiết gan/xương.

Lưu ý: Viêm nội nhãn do lao là một dấu hiệu của lao toàn thể.

Xem xét điều trị: Điều trị như đối với lao toàn thể. Có thể dùng steroid toàn thân nếu thuốc được sử dụng cùng với thuốc điều trị lao.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ ức chế miễn dịch của bệnh nhân.

Thủy tinh thể cấy ghép bị nhiễm trùng

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng và nuôi cấy dịch tiền phòng. Cần hội chẩn vớí bác sĩ nhãn khoa.

Lưu ý: Nuôi cấy dịch lấy từ bề mặt không phù hợp. Có thể cần phải hút dịch ở tiền phòng để tiến hành nuôi cấy.

Xem xét điều trị: Thủy tinh thể bị nhiễm khuẩn phải được tháo bỏ để điều trị triệt để.

Tiên lượng: Tốt khi lấy bỏ thủy tinh thể nhân tạo sớm và có khuyến cáo cần dùng kháng sinh cho bênh nhân.

Viêm tai ngoài

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Lành tính	P.aeruginosa	Chỉ dùng dung dịch thuốc nhỏ mắt (ofloxacin 0,3%, tobramycin, polymycin B); áp dụng nhỏ tai mỗi 6h/lần x 1 tuần.
Ác tính	P.aeruginosa	Một thuốc “A”± một thuốc “B”: Các” thuốc A” bao gồm: Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 8/lần hoặc Piperacillin 4g (TM) mỗi 8 giờ x 4-6 tuần Các” thuốc B” bao gồm: Ciprofloxacin 400mg (TM) mỗi 8h/lần hoặc Levofloxacin 750mg (TM) mỗi 24h/ lần X 4-6 tuần hoặc Amikacin 1g (TM) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần		Ciprofloxacin 750mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc Levofloxacin 750mg (uống) mỗi 24h/ lần x 4-6 tuần

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian dùng thuốc đường tại chỗ (đối với thể lành tính) hoặc theo đường TM + đường uống (đối với thể ác tính). Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị đường TM có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

Viêm tai ngoài lành tính (do Pseudomonas aeruginosa)

Biểu hiện lâm sàng: Chảy dịch ống tai ngoài cấp tính song không có thủng màng nhĩ hoặc tổn thương xương đi kèm.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán được gợi ý dựa trên biểu hiện chảy dịch ống tai ngoài sau khi tiếp xúc với nước. Thường mắc phải từ hồ bơi “bệnh tai của người đì bơi”. Đây không phải là một tình trạng nhiễm trùng xâm lấn.

Lưu ý: Phải đảm bảo chắc chắn là viêm tai ngoài không đi kèm với thủng màng nhĩ là tình trạng đòi hỏi phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa Tai-Mũi-Họng và điều trị kháng sinh toàn thân.

Xem xét điều trị: Điều trị tại chỗ tới khi triệu chứng/tình trạng nhiễm khuẩn thoái triển.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt với điều trị tại chỗ.

Viêm tai ngoài ác tính (do Pseudomonas aeruginosa)

Biểu hiện lâm sàng: Chảy dịch ống tai ngoài cộng với tác động tới xương.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có P. aeruginosa trong nuôi cấy mô mềm lấy từ ống tai kết hợp tổn thương xương/sụn trên phim chụp Xquang. Thường tác động tới bệnh nhân đái tháo đường. Chụp CT/MRI đầu cho thấy có tác động tới xương của ống tai ngoài.

Lưu ý: Hiếm gặp ở người không bị đái tháo đường.

Xem xét điều trị: Đòi hỏi phải phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử kết hợp với điều trị kháng sinh để điều trị triệt để.

Tiên lượng: Liên quan với kiểm soát bệnh đái tháo đường.

Viêm tai giữa cấp

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường tiêm bắp	Điều trị theo đường uống
Nhiễm trùng do vi khuẩn không biến chứng nguyên phát	Phế cầu (S.pneumoniae) H. influenzae M. catarrhalis	Ceftriaxon 50mg/kg (Tiêm bắp) x 1 liều	Amoxicillin 1g hoặc 10 mg/kg (uống) mỗi 8h/lần x 10 ngày hoặc Clarithromycin 7,5mg/kg (uống) mỗi 12h/lần x 10 ngày hoặc Azithromycin 10 mg/kg (uống) x 1 liều, sau đó 5 mg/kg (uống) mỗi 24h/lần x 4 ngày
Thất bại điều trị hoặc vi sinh vật kháng thuốc *	Phế cầu đa kháng thuốc (MDRSP) H. influenzae sinh men β-lactamase	Ceftriaxon 50mg/kg (Tiêm bắp) mỗi 24h/ Iần x 3 liều	Amoxicillin/acid clavulanic ES-600/90 mg/ kg/ngày (uống) chia 2 liều nhỏ x 10 ngày* hoặc Cephalosporin* (uống) x 10 ngày

Từ viết tắt: MDRSP (multidrug-resistant S. pneumonia): Phế cầu đa kháng thuốc.

Liều dùng cho trẻ em được cung cấp; Viêm tai giữa cấp ít gặp ở người lớn. Đối với viêm tai giữa mạn tính, cần điều trị kháng sinh kéo dài.

* Điều trị thất bại: Triệu chứng tiếp tục kéo dài và vẫn còn thấy các bất thường khi soi tai sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh ban đầu 48-72 giờ. Khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm phế cầu đa kháng thuốc (MDRSP), xem phần Xem xét điều trị.

* ES-600= 600mg amoxicilin/5mL Cephalosporins: Cefuroxim axetil 15 mg/kg (uống) mỗi 12h/lần hoặc Cefdinir 7 mg/kg (uống) mỗi 12h/lần hoặc 14mg/kg (uống) mỗi 24h/lần hoặc Cefpodoxim 5mg/kg (uống) mỗi 12h/lần có thể được dùng.

Viêm tai giữa cấp tính

Biểu hiện lâm sàng: sốt, đau tai, giảm thính lực. Các biểu hiện không đặc hiệu thường gặp hơn ở trẻ nhỏ tuổi (trẻ quấy khóc, sốt). Điểm mấu chốt để chẩn đoán là khám màng nhĩ. Bệnh không phổ biến ở người lớn.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu màng nhĩ mờ đục, xung huyết, phồng lên, đi kèm với mất các điểm mốc và giảm di động khi soi tai bằng ống nội soi tai khí (pneumatic otoscopy).

Lưu ý: Việc không lấy sạch ráy tai (dẫn tới không thể quan sát đầy đủ màng nhĩ) khi thăm khám và chỉ dựa vào tiền sử bị đau tai/ đau khi kéo tai là các yếu tố chính dẫn đến chẩn đoán qua mức viêm tai giữa. Viêm tai giữa ứ dịch (otitis media with effusion) (tức là màng nhĩ bị co kéo hoặc ở vị trí bình thường nhưng bị giảm di động hoặc di động với áp lực âm, có dịch đọng lại ở đằng sau màng nhĩ song vẫn có màu sắc bình thường) thường tự khỏi và không cần điều trị bằng kháng sinh.

Xem xét điều trị: Các yếu tố nguy cơ bị nhiễm khuẩn do phế cầu đa kháng thuốc kháng sinh bao gồm đã điều trị kháng sinh trong vòng 30 ngày trước, không đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ, trẻ được gửi nhà trẻ và dùng kháng sinh dự phòng. Macrolid và TMP-SMX có thể dễ dẫn đến phế cầu đa kháng thuốc kháng sinh và 25% các chủng phế cầu (S.pneumoniae) có tình trạng kháng tự nhiên với macrolid.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt, song bệnh có xu hướng tái phát. Viêm tai mạn tính, viêm tai mạn tính có cholesteatoma, viêm xương chũm là các biến chứng hiếm gặp. Đối với các trường hợp viêm tai giữa tái phát thường xuyên, phẫu thuật nạo VA/ thủ thuật chích màng nhĩ và đặt ống thông khí (tympanostomy tubes) là các thủ thuật ngoại khoa hàng đầu được áp dụng cho trẻ em.

Viêm xương chũm

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều tri đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyên điều trị từ đường TM sang đường uống
Cấp tính	Phế cầu (S.pneumoniae) H. influenzae Tụ cầu vàng (MSSA)	Ceftriaxon 1-2g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Cefotaxim 2g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần	Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Mạn tính	Phế cầu (S.pneumoniae) H. influenzae P. aeruginosa Tụ cầu vàng (MSSA) Các vi khuẩn kị khí trong khoang miệng	Meronem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 4 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 4 tuần	Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần hoặc Levofloxacin 750mg (TM) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

Bạn đọc xem thêm: Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương

Viêm xương chũm cấp tính

Biểu hiện lâm sàng: Đau/sưng và ấn đau trên xương chũm kèm sốt.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng chụp CT/MRI cho thấy xương chũm bị tác động.

Lưu ý: Cần tiến hành chụp CT/MRI đầu để loại trừ tình trạng nhiễm khuẩn lan tới thần kinh trung ương được biểu hiện như viêm màng não mủ cấp.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm.

Viêm xương chũm mạn tính

Biểu hiện lâm sàng: Sưng/đau bán cấp ở vùng xương chũm kèm sốt nhẹ.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng chụp CT/MRI cho thấy xương chũm bị tác động. Hiếm gặp viêm tai xương chũm mạn tính thứ phát do lao (chẩn đoán bằng nhuộm phết kính tìm trực khuẩn lao/ nuôi cấy bệnh phẩm sinh thiết xương hoặc mô xương hoại tử được cắt lọc).

Lưu ý: Tiến hành chụp CT/MRI đầu để loại trừ tình trạng nhiễm khuẩn lan tới thần kinh trung ương.

Xem xét điều trị: Thường cần phải phẫu thuật cắt lọc xương hoại tử để điều trị triệt để. Nên được xem xét như một tình trạng viêm tủy xương mạn tính. Nếu thứ phát do lao, điều trị như lao xương.

Tiên lượng:Tiến triển nặng dần nếu không được phẫu thuật. Tiên lượng tồi khi có kết hợp với viêm màng não/ápxe não.

Viêm tuyến mang tai mưng mủ

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Viêm tuyến mang tai (do vi khuẩn)	Tụ cầu vàng (MSSA) Enterobacteriaceae Các vi khuẩn kị khí ở khoang miệng	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Quinolon * (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Quinolon * (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia.

* Levofloxacin 500 mg hoặc Moxifloxacin 400 mg.

Biểu hiện lâm sàng: Đau/ sưng một bên tuyến mang tai kèm chảy dịch từ ống Stenon có kèm theo hoặc không kèm theo sốt.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng, tăng amylase, chụp CT/MRI chứng minh có sỏi trong ống dẫn/trong tuyến mang tai.

Lưu ý: Cần phân biệt với quai bị một bên bằng triệu chứng chảy mủ từ ống Stenon.

Xem xét điều trị: Nếu ống dẫn nước bọt bị tắc nghẽn, cần loại bỏ sỏi.

Tiên lượng: Tốt nếu điều trị sớm.

Viêm hầu họng

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường uống
Do vi khuẩn	Liên cầu nhóm A	Amoxicillin 1g (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày hoặc Cefprozil 500mg (Uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày hoặc Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày hoặc Clarithromycin XL 1g (uống) mỗi 24h/lần x 7-10 ngày hoặc Azithromycin 500mg (uống) x 1 liều, sau đó 250mg (uống) mỗi 24h/lần x 4 ngày.
Viêm họng có giả mạc	Arcanobacterium (Corynebacterium) hemolyticum	Doxycyclin 100mg (TM hoặc uống) mỗi 12 giờ x 1-2 tuần hoặc ClarithromycinXL 1g (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Azithromycin 500mg (TM hoặc uống) x 1 liều sau đó 250mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Cephalosporin (TM hoặc uống) x 12 tuần.
	C. diphtheriae C. ulcerans	Kháng độc tố bạch hầu ± penicillin hoặc macrolid.
Do virus	Các virus hô hấp, EBV, CMV, HHV-6	Không áp dụng. Epstein-Barr virus (EBV)/ Cytomegalovirus (CMV) không gây viêm họng tiên phát, song viêm họng là một phần của hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, cùng với viêm gan và viêm hạch bạch huyết. Đối với viêm gan do virus.
Khác	M. pneumoniae C. pneumoniae	Quinolon hô hấp*(uống) mỗi 24h/lần x 1 tuần hoặc Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 tuần hoặc ClarithromycinXL 1g (uống) mỗi 24h/lần x 1 tuần hoặc Azithromycin 500mg (uống) x 1 liều sau đó 250mg (uống) mỗi 24h/lần x 4 ngày.

Hội chứng mệt mỏi mạn tính*

Từ viết tắt: EBV: Epstein-Barr virus; CMV: Cytomegalovirus; HHV6 (Human Herpes virus 6): Virus Herpes người typ 6.

* Levofloxacin 500 mg hoặc Moxifloxacin 400 mg.

* Không phải là nguyên nhân của viêm hầu họng, tác nhân gây bệnh không được biết (không phải EBV) song có thể gây ra bởi một loại virus gây bệnh lơxemi ở chuột có tên là Xenotropic Murine Leukemia Related virus (XMRV).

Viêm họng do vi khuẩn (Bacterial Pharyngitis)

Biểu hiện lâm sàng: Đau họng cấp với sốt, sưng hạch vùng trước cổ cả hai bên và tăng hiệu giá ASO. Không có nói khàn.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán viêm họng do liên cầu nhóm A dựa trên tiêu chuẩn có tăng hiệu giá kháng thể kháng liên cầu (ASO) sau khởi phát đau họng và cấy dịch họng dương tính.Test nhanh tìm liên cầu không cần thiết do chậm trễ chờ kết quả nuôi cấy (~ 1 tuần) vẫn cho phép có được một khoảng thời gian thích hợp để bắt đầu điều trị và dự phòng thấp tim cấp. Viêm họng do liên cầu nhóm A hiếm gặp ở người lớn sau tuổi 30.

Lưu ý: Nhuộm Gram dịch xuất tiết họng giúp phân biệt tình trạng liên cầu nhóm A thuộc các vi khuẩn cư trú trong họng (có ít hoặc không có bạch cầu đa nhân trung tính) với tình trạng nhiễm trùng do liên cầu nhóm A (có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính) ở bệnh nhân có kết quả cấy họng hoặc test nhanh tìm liên cầu dương tính. Không được đơn thuần dựa trên kết quả cấy que ngoáy họng hoặc làm test nhanh tìm liên cầu để chẩn đoán phân biệt giữa người lành mang vi khuẩn với nhiễm trùng do liên cầu.

Xem xét điều trị: Benzathin penicillin 1,2 triệu đơn vị (tiêm bắp) x 1 liều có thể được dùng như một điều trị thay thế cho điều trị bằng đường uống. Sử dụng penicillin, erythromycin và ampicillin bị thất bại ở 15% các trường hợp do khả năng thâm nhập kém của các thuốc này vào chất tiết ở miệng hoặc do vi khuẩn ở miệng sản xuất enzym beta-lactamase.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt. Điều trị trong vòng 10 ngày để dự phòng thấp khớp cấp.

Viêm họng giả mạc

Biểu hiện lâm sàng: Viêm học có giả mạc do A hemolyticum được biểu hiện bằng phát ban dạng tinh hồng nhiệt và viêm họng có giả mạc. Viêm họng bạch hầu do C. diphtheriae không có sốt/phát ban.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy dịch ngoáy họng/phân lập vi khuẩn gây bệnh ở các bệnh nhân có phát ban dạng tinh hồng nhiệt.

Lưu ý: Phải phân biệt liên cầu tan máu nhóm A (Ạ.hemolyticum) với trực khuẩn bạch hầu (C.diphtheriae) khi nuôi cấy.

Xem xét điều trị: Đối với liên cầu tan máu nhóm A (A.hemolytiaim), doxycyclin hoặc erythromycin có hiệu quả hơn beta-lactam. Penicillin hoặc macrolid thường được sử dụng để điều trị trực khuẩn bạch hầu (C. diphtheriae). Nhiễm trùng do C. diphtheriae cần được điều trị bằng giải độc tố càng sớm càng tốt do điều trị kháng sinh chỉ là điều trị bổ trợ thêm.

Tiên lượng: Phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn đường thở. Tiên lượng tốt nếu được điều trị sớm đối với A. hemolyticum. Tiên lượng đối với bạch hầu thanh quản phụ thuộc vào điều trị sớm bằng giải độc tố và có hay không có và mức độ nặng của viêm cơ tim do độc tố vi khuẩn.

Viêm họng do virus

Biểu hiện lâm sàng: Đau họng cấp. Các đặc điểm khác phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh đặc hiệu.

Xem xét chẩn đoán: Hầu hết các trường hợp viêm họng virus là do virus hô hấp gây nên và thường đi kèm với khàn tiếng, song không có sốt cao, xuất tiết dịch họng, xuất huyết vòm họng hoặc hạch viêm ở vùng sau cổ. Các nguyên nhân gây viêm họng virus khác (EBV, CMV, HHV-6) thường được kết hợp với nổi hạch vùng sau cổ và tăng SGOT/SGPT. Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng do EBV có thể được biểu hiện bằng viêm họng xuất tiết hoặc không xuất tiết và được chẩn đoán dựa trên hiệu giá kháng thể kháng liên cầu (ASO) âm tính + test Monospot dương tính hoặc tăng hiệu giá IgM đối với kháng nguyên vỏ của virus (VCA). Trước khi test Monospot trở nên dương tính (có thể cần chờ tới 8 tuần), chẩn đoán sơ bộ bị tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng do nhiễm EBV có thể được đặt ra dựa trên tốc độ lắng hồng cầu và SGOT là các xét nghiệm bị gia tăng trong nhiễm EBV và bình thường trong viêm họng do liên cầu nhóm A. Nếu test EBV Monospot âm tính, làm lại test sau 8 tuần; nếu vẫn âm tính, tiến hành định lượng hiệu gìá IgM đốl với cytomegalovirus (CMV)/Toxoplasma để chẩn đoán nguyên nhân của viêm họng với test “Monospot âm tính”.

Lưu ý: 30% các bệnh nhân bị viêm họng do virus là người mang liên cầu nhóm A (vi khuẩn ngụ cư ở họng hầu). Tim kiếm các đặc điểm nhiễm virus để gợi ý chẩn đoán chinh xác (giảm bạch cầu, tăng bạch cầu lympho, có tế bào lympho không điển hình).

Xem xét điều trị: Chỉ điều trị triệu chứng. Dùng steroid ngắn ngày chỉ áp dụng đối với nhiễm trung do EBV nếu có biểu hiện hoặc có nguy cơ rõ rệt bị tắc nghẽn đường thở. Do 30% bệnh nhân bị viêm họng do virus có mang liên cầu nhóm A nên không cần điều trị dù kết quả nuôi cấy họng dương tính với liên cầu nhóm A nếu không thấy có các đặc điểm viêm họng do liên cầu (Vd: nổi hạch sau cổ hai bên).

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nhiễm khuẩn toàn thân. Tinh trạng mệt mỏi sau nhiễm virus thường gặp. CMV có thể vẫn tiếp tục hoạt động trong gan trong vòng 6-12 tháng và gây tình trạng tăng nhẹ transaminase huyết thanh.

Viêm họng do Mycoplasma/Chlamydophilia (Chlamydia)

Biểu hiện lâm sàng: Đau họng cấp ± viêm thanh quản.Thường không xuất tiết. Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên có tăng hiệu giá IgM đối với M. pneumoniae hoặc C.pneumoniae. Xem xét chẩn đoán này ở các bệnh nhân bị viêm họng không có xuất tiết song không phải là viêm họng do virus hoặc liên cầu. Viêm họng do Mycoplasma thường đi kèm với viêm tai giữa/viêm màng nhĩ bọng nước (bullous myringitis).

Lưu ý: Các bệnh nhân bị nhiễm trùng do C.pneumoniae thường bị viêm thanh quản nhưng viêm họng do Epstein-Barr virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), liên cầu nhóm A hoặc M. pneumoniae không có đặc điểm này.

Xem xét điều trị: Điều trị viêm thanh quản do C.pneumoniae cho kết quả lấy lại nhanh được giọng nói bình thường (~ 3 ngày), song điều này không xẩy ra với viêm họng do virus.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt.

Hội chứng mệt mỏi mạn tính (CFS)

Biểu hiện lâm sàng: Mệt mỏi > 1 năm với suy giảm nhận thức và không kèm viêm họng.

Xem xét chẩn đoán: Loại trừ các nguyên nhân khác gây mệt mỏi mạn tính (ung thư, bệnh lý tuyến thượng thận/tuyến giáp…) trước khi chẩn đoán hội chứng mệt mỏi mạn tính. Hiệu giá kháng thể đối với HHV-6/Coxsackie B thường tăng cao. Một số bệnh nhân có giảm số lượng/hoạt tính của tế bào diệt tự nhiên (NK).Tốc độ lắng hồng cầu ~ 0. Thường gặp biểu hiện hình trăng lưỡi liềm đỏ tía ở thành sau họng.

Lưu ý: Tăng hiệu giá IgG với kháng nguyên vỏ virus (VGA) của EBV thường gặp trong hội chứng mệt mỏi mạn tính, song EBV không gây ra hội chứng mệt mỏi mạn tính. Không được nhầm giữa hội chứng mệt mỏi mạn tính với hội chứng đau xơ cơ là bệnh lý có các “điểm kích hoạt đau ” ở cơ và không có suy giảm nhận thức. Hội chứng mệt mỏi mạn tính với đau xơ cơ có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân. Khi nghi vấn bệnh nhân có hội chứng mệt mỏi mạn tính, song nếu họ có tình trạng viêm họng hoặc nếu tốc độ lắng hồng cầu tăng cao, cần xem xét tới một chẩn đoán thay thế khác.

Xem xét điều trị: Hiện không có biện pháp điều trị đặc hiệu nào. Các bệnh nhân bị giảm số lượng tế bào diệt tự nhiên (NK) có thể nhận được lợi ích nhờ điều trị bằng β-caroten 50.000 đơn vị (uống) mỗi 24h/lần x 3 tuần. Bệnh nhân có tăng hiệu giá IgG với C.pneumoniae có thể có được lợi ích khi điều trị bằng doxycyclin 100mg (uống) mỗi 24h/lần x 3 tuần.

Tiên lượng: Bệnh có tính chất chu kì với từng đợt thuyên giảm (được thúc đẩy bởi tình trạng gắng sức, stress hoặc thiếu ngủ). Tránh gắng sức đối với bệnh nhân.

Bệnh tưa miệng (bệnh nhiễm Candida họng miệng)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh	Điều trị bằng đường uống
Nấm	C.albicans	Fluconazol 200mg (uống) x 1 liều, sau đó 100mg (uống) mỗi 24h/lần x nhiều tuần *hoặc Posaconazol 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 24h/lần x 13 ngày hoặc Clotrimazol 10mg viên ngậm (uống) x 5 lần/ngày trong nhiều tuần *hoặc Itraconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần x *nhiều tuần.
	Các loài Candida kháng fluco- nazol	Posaconazol 400mg (uống) mỗi 12h/lần x *nhiều tuần* hoặc Voriconazol 200mg (uống) mỗi 12h/lần x *nhiều tuần* hoặc Caspofungin 70mg (TM) x 1, sau đó 50mg (TM) mỗi 24h/lần x *nhiều tuần* hoặc Itraconazol 200mg (uống) mỗi 12h/lần x *nhiều tuần*

* Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh lý nền và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.

* Xem Phần viêm thực quản không đáp ứng với Fluconazol.

Tưa miệng (bệnh nhiễm nấm Candida họng-miệng)

Biểu hiện lâm sàng: Lưỡi hoặc hầu họng phủ một lớp mầu trắng. Những mảng trắng bám dính có thể xuất hiện ở bất kỳ phần nào của hầu họng.

Xem xét chẩn đoán: Nhuộm Gram/nuôi cấy các mảng trắng chứng minh có nấm men (Candida). Nuôi cấy và làm test đánh giá độ nhạy với kháng sinh đối với nấm gây bệnh rất hữu ích trong phân tích các trường hợp không đáp ứng điều trị.

Lưu ý: Các tổn thương mặt bên của lưỡi, trắng, dạng sọc, có thể giống tưa miệng song thật ra là biểu hiện của chứng bạch sản dạng lông (hairy Leukoplakia). Bạch sản dạng lông sẽ gợi ý cho tình trạng nhiễm HIV. Tưa miệng có thể xẩy ra ở trẻ em, người nghiện rượu, đái tháo đường và các đối tượng dùng steroid/điều trị kháng sinh hoặc người nhiễm HIV.

Xem xét điều trị: Gắn như toàn bộ nhiễm khuẩn là do C.albicans gây nên, đây là loài nấm thường nhạy cảm với fluconazol. Các nhiễm trùng không đáp ứng với fluconazol có thể là do nhiễm trùng C.albicans kháng với fluconazol gây nên (lý do thường gặp nhất), trái lại các nhiễm trùng do một loài nấm không phải albicans kháng fluconazol (hiếm gặp), việc không tuân thủ điều trị (thường gặp) hoặc tương tác thuốc (Vd: dùng đồng thời với rifampin làm giảm rõ rệt nồng độ azole trong máu). Đối với các trường hợp nghi vấn có tình trạng kháng fluconazol, thử điều trị bằng một azole khác là hợp lý do thường không xẩy ra tình trạng kháng chéo.

Tiên lượng: Các bệnh nhân không bị nhiễm HIV thường đáp ứng tốt với điều trị, nhất là khi làm giảm/loại bỏ yếu tố thúc đẩy bệnh (Vd: ngừng dùng kháng sinh, giảm liều steroid…). Bệnh nhân HIV có thể cần tới một liệu trình điều trị dài hơn và nên điều trị đến khi chữa khỏi hẳn bệnh. Tái phát thường gặp ở bệnh nhân HIV và tiến hành điều trị thuốc chống retrovirus hữu hiệu là chiến lược chung có hiệu quả nhất.

Đọc thêm: Các xét nghiệm và test đánh giá khi điều trị bằng kháng sinh

Loét miệng/Tổn thương dạng bọng nước trong miệng

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Bệnh viêm họng Vincent	Borrelia Fusobacterium	Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Một beta-lactam bất kỳ (TM) x 2 tuần	Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Amoxicillin/ acid clavulanic 500/125 mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần
Bệnh viêm họng Ludwig	Liên cầu nhóm A	Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Một beta-lactam bất kỳ (TM) x 2 tuần	Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Amoxicillin/ acid clavulanic 500/125 mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần
Viêm niêm mạc miệng	Hệ vi khuẩn chí thông thường ở miệng	Không áp dụng
Bệnh viêm họng mụn nước	Virus Coxsackie A	Không áp dụng
Bệnh viêm lợi miệng do Herpes	HSV-1	Điều trị theo đường uống: Valacyclovir 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 tuần hoặc Famciclovir 500 mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 tuần hoặc Acyclovir 400 mg (uống) 5 lần/ngày x 1 tuần
Bệnh Herpes ở môi (loét lạnh/sốt và mọc mụn nước)	HSV-1 (tái phát)	Điều trị theo đường uống: Valacyclovir 2g (uống) mỗi 12h/lần x 1 ngày (2 liều) bắt đầu dùng khi khởi phát triệu chứng (ngứa/rát) hoặc Acyclovir 400 mg (uống) 5 lần/ngày x 1 tuần hoặc Famciclovir 500 mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 tuần Điều trị tại chỗ Kem bôi Penciclovir 1% mỗi 2h/lần khi thức x 4 ngày hoặc Kem bôi Acyclovir 5% 5 lần/ngày x 4 ngày, (không dùng khi đang ngủ)
Loét miệng Áp-tơ	Hệ vi khuẩn thông thường ở miệng	Không áp dụng

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

Bệnh viêm họng Vincent (Borrelia/Fusobacterium)

Biểu hiện lâm sàng: Đau/chảỵ máu lợi song không có sốt.

Xem xét chẩn đoán: Hởi thở hôi, vệ sinh răng miệng kém /viêm mủ răng lợi.

Lưu ý: Không thể quy kết hơi thở hôi cho tình trạng vệ sinh răng miệng kém mà không xem xét và tìm kiếm các nguyên nhân nghiêm trọng khác (Vd: ápxe phổi, suy thận).

Xem xét điều trị: Sau khi kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn cấp, cần hội chẩn với bác sĩ nha khoa

Tĩên lượng: Rất tốt nếu được điều trị sớm.

Bệnh viêm họng Ludwig (liên cầu nhóm A)

Biểu hiện lâm sàng: Đau ở sàn miệng kèm với sốt.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên biểu hiện sàn miệng sưng và nhô cao. Có thể gặp sưng to vùng cổ.

Lưu ý: Thiếu hụt C1α cũng gây sưng quanh miệng/lưỡi, song không có sốt hoặc sàn miệng sưng và nhô cao. Hiếm gặp hơn, bệnh viêm họng Ludwig có thể do F. necrophorum gây ra.

Xem xét điều trị: Không cần thiết phải phẫu thuật dẫn lưu. Có thể cần cấp cứu đường thở, vì vậy nên đặt cạnh giường bệnh bộ mở khí quản cấp cứu.

Tiên lượng: Tắc nghẽn đường thở xẩy ra sớm có tác động bất lợi đối với tiên lượng của bệnh nhân.

Viêm miệng (hệ vi khuẩn thông thường ở miệng)

Biểu hiện lâm sàng: vết loét đau ở miệng và sốt

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán được dựa trên biểu hiện lâm sàng.

Lưu ý: Không được bỏ sót nguyên nhân bệnh toàn thân (Vd: bệnh lơxêmi cấp).

Xem xét điều trị: Điều trị triệu chứng đối với tình trạng đau.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của bệnh lý hệ nền toàn thân.

Bệnh viêm miệng-họng có mụn nước do virus Coxsackie A (Herpangina)

Biểu hiện lâm sàng: Bọng nước /vết loét đau ở miệng kèm với sốt.

Xem xét chẩn đoán: Các vết loét nằm ở phía sau thành họng. Không có tổn thương lợi hoặc hơi thở hôi.

Lưu ý: Không được nhầm với tổn thương mụn nước do virus Herpes-simplex.

Xem xét điều trị: Hiện không có biện pháp điều trị hiệu quả nào đối với tình trạng này. Bệnh thường thuyên giảm tự nhiên trong vòng 2 tuần.

Tiên lượng: Tốt, song có thể tái phát.

Bệnh viêm miệng – lợi do Herpes (HSV-1)

Biểu hiện lâm sàng: Đau lợi và sốt.

Xem xét chẩn đoán: Các vết loét nằm ở phía trước của họng, kết hợp với chảy máu lợi, không có hơi thở hôi.

Lưu ý: Không được bỏ sót một bệnh toàn thân hay đi kèm với chảy máu lợi (Vd: bệnh lơxêmi cấp dòng tủy). Bệnh lý quanh răng thường không đi kèm với loét miệng.

Xem xét điều trị: Thuốc giảm đau dạng dung dịch dùng đường uống có thể giúp giảm đau khi nuốt.

Tiên lượng: Rất tốt nếu được điều trị sớm.

Bệnh lở môi do Herpes (vết loét lạnh/sốt và mọc phỏng nước) (HSV-1)

Biểu hiện lâm sàng: Các mụn nước gây đau dọc theo ranh giới của môi trên hoặc môi dưới, kèm theo sốt.

Xem xét chẩn đoán: Gây ra bởi nhiễm HSV-1 tái phát, được biểu hiện bằng có các tổn thương dạng phỏng nước đau ở trên/gần ranh giới viền môi. Các đợt bệnh bùng phát có thể do stress, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, kinh nguyệt kích hoạt và thường được bắt đầu bằng đau hoặc ngứa trước khi xuất hiện các mụn nước. Mụn nước có vẩy ở trên và các đợt bệnh bùng phát thường thuyên giảm trong vòng 1tuần. “Sốt và mọc phỏng nước” (“Fever blisters”) không bị riêng tình trạng tăng nhiệt độ gây ra, mà tình trạng này có thể đi kèm với sốt rét, viêm màng não do phế cầu/ não mô cầu. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng.

Lưu ý: Không được nhầm với bệnh chốc lở quanh miệng. Tổn thương chốc lở có vẩy khô ở trên (song không có phỏng nước), thương tổn gây ngứa (song không đau), không tác động tới bờ viền môi.

Xem xét điều trị: Không phải lúc nào cũng cần điều trị. Nếu chỉ định dùng valacyclovir, chỉ nên bắt đầu sử dụng thuốc khi xuất hiện đau/ngứa để làm giảm triệu chứng/phỏng nước/ giảm khoảng thời tồn tại của thương tổn trong đợt bệnh bùng phát. Valacyclovir không còn hiệu quả khi phỏng nước đã xuất hiện. Những thuốc dùng tại chỗ không kê đơn (docosanol 10%, kem tetracain) có thể làm giảm đau/ngứa. Có thể xem xét điều trị ức chế dùng một lần/ngày đối với các trường hợp tái phát thường xuyên hoặc trong khoảng thời gian có gia tăng nguy cơ bị đợt bệnh bùng phát (Vd: tiếp xúc với ánh sáng mặt trời). Các biện pháp chống nắng có thể hữu ích.

Tiên lượng: Bệnh có xu hướng tái phát ở các đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường. Có thể nặng ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch.

Loét miệng Áp-tơ (hệ vi khuẩn thông thường ở miệng)

Biểu hiện lâm sàng: Các loét đau /phỏng nước ở miệng song không có sốt.

Xem xét chẩn đoán: Thường là một dấu hiệu đơn độc. Các loét gây đau.

Lưu ý: Có thể là bằng chứng của một bệnh lý toàn thân (Vd: hội chứng Behcet). Các loét ở miệng trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống không gây đau.

Xem xét điều trị: Thường không đáp ứng với tất cả các điều trị thường quy và thường bị tái phát. Kem bôi Steroid (Kenalog) có thể hữu ích.

Tiên lượng: Tốt, song có xu hướng tái phát.

Nhiễm trùng vùng sâu của cổ, hội chứng Lemierre, các nhiễm khuẩn nặng răng miệng

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Các nhiễm trùng vùng sâu của cổ (thành họng bên, khoang sau hầu họng)	Vi khuẩn kị khí trong khoang miệng   Liên cầu trong khoang miệng	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Tigecyclin 100mg (TM) x 1 liều, sau đó 10 mg (TM) mỗi 24h/lần hoặc 50mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Piperacillin 4g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Clindamycin 300 mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày*
Hội chứng Lemierre	Fusobacterrium necrophorum	Điều trị như đối với nhiễm trùng vùng sâu của cổ
Nhiễm khuẩn nặng răng miệng	Vi khuẩn kị khí trong khoang miệng Liên cầu trong khoang miệng	Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Piperacillin 4g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày*

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang dùng thuốc theo đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch

Các nhiễm trùng vùng sâu của cổ (thành họng bên, khoang sau hầu họng)

Xem xét chẩn đoán: Nhiễm trùng khoang bên của hầu họng: Khoang họng phía trước: có thể gây biểu hiện sốt/ rét run, cứng hàm, nuốt khó, sưng vùng góc hàm ± sưng tuyến mang tai và thành bên của họng phồng to. Nhiễm trùng khoang họng phía sau: có thể gây biểu hiện nhiễm khuẩn huyết sepsis, không có khít hàm/đau và không sưng họng. Nhiễm trùng khoang hầu họng phía sau: có thể gặp sốt/ rét run, rối loạn nuốt, khó thở ± niêm mạc cứng đờ, trào ngược thực quản và thành họng sau phồng to.

Lưu ý: Nhiễm trùng các “vùng nguy hiểm” ở khoang sau hầu họng có thể lan tới trung thất và biểu hiện như viêm trung thất.

Xem xét điều trị: cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa Tai-Mũi-Họng về chỉ định mổ dẫn lưu.

Tiên lượng: Tiên lượng xấu nhất với các nhiễm trùng khoang họng sau bên và khoang sau của họng.

Hội chứng Lemierre

Biểu hiện lâm sàng: Tinh trạng đau họng nặng với sốt, biểu hiện nhiễm độc và sưng đau trên vùng tĩnh mạch cảnh. Viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn huyết của tĩnh mạch cảnh (jugular vein septic thrombophlebitis) và thuyên tắc mạch phổi nhiễm khuẩn huyết (septic pulmonary emboli).

Xem xét chẩn đoán: Có thể biểu hiện như một thuyên tắc nhiều mạch phổi nhiễm khuẩn huyết. Thường xẩy ra sau khi bị nhiễm khuẩn răng gần đây. Chẩn đoán dựa trên biểu hiện đau trên vùng tĩnh mạch cảnh. Cấy máu dương tính đối với F. necrophorum hoặc F. nucleatum, hiếm gặp với tụ cầu vàng nhạỵ/kháng methicillin (MSSA/MRSA).

Lưu ý: Nên nghi vẫn bị hội chứng Lemierre ở bệnh nhân hiện đang bị nhiễm trùng răng hoặc trong tiền sử/nhiễm trùng hầu họng kèm với biểu hiện đau họng nặng và sưng đau vùng tĩnh mạch cảnh.

Xem xét điều trị: Nếu không đáp ứng với điều trị kháng sinh, có thể cần phẫu thuật mở tĩnh mạch lấy huyết khối.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị ngay. Có thể nặng nề hơn với viêm họng do M. pneumoniae hoặc do EBV xẩy ra đồng thời.

Các nhiễm trùng nặng răng miệng

Xem xét chẩn đoán: Tiến hành chụp CT/MRI xương hàm để loại trừ tình trạng ápxe hoặc viêm tủy xương.

Lưu ý: Rò dịch mạn tính ở một bệnh nhân được cấy ghép răng nên được chẩn đoán là viêm tủy xương/ápxe mạn tính cho tới khi chứng minh được một chẩn đoán khác.

Xem xét điều trị: Ổ ápxe cần được dẫn lưu để điều trị triệt để.

Tiên lượng: Tiên lượng tồi và dễ tái phát nếu không được mổ dẫn lưu thỏa đáng.

Viêm nắp thanh quản (Epiglottitis)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Viêm nắp thanh quản	Phế cầu (S.pneumoniae) H. influenzae Các virus đường hô hấp	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần hoặc Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Cefprozil 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tỉnh trạng lâm sàng cải thiện.

Biểu hiện lâm sàng: Tiếng thở rít kèm với nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

Xem xét chẩn đoán: Chụp phim cổ nghiêng cho thấy có phù nắp thanh quản. Chụp CT/MRI vùng cổ có thể giúp ích nếu phim chụp Xquang cổ không chẩn đoán được tình trạng này.

Lưu ý: Không cố gắng tiến hành lấy bệnh phẩm để nuôi cấy trong viêm nắp thanh quản (do nỗ lực này có thể thúc đẩy tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp trên).

Xem xét điều trị: Điều trị theo kinh nghiêm càng nhanh càng tốt. Cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa Tai-Mũi-Họng.

Tiên lượng: Xẩy ra sớm tình trạng tắc nghẽn đường thở là yếu tố tiên lượng xấu.

Tài liệu tham khảo

1. Azad AF. Pathogenic rickettsiae as bioterrorism agents. Clin Infec Dis 45 Suppl 1: S52-555, 2007.
2. Alvarez-Lerma F, Grau s, Alvarez-Beltran. Levofloxacin in the treatment of ventilator-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect 12: 81-92,2006.
3. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvascular cardiovascular device¬related infections. Circulation 108: 2015— 2031,2003.
4. Bartlett JG, InglesbyTV, JR, Bono L Management of anthrax. Clin Infect Dis 35:851-858, 2002.
5. Bouza E, Burillo A, Munoz p. Antimicrobial Therapy of Clostridium difficile-associated diarrhea. Med Clin N Am 90: 1141-63, 2006.
6. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis 5:653-663,2005.
7. Bradley SF. Infections in long-term-care residents. Infect Med 22:168-172,2005.
8. Bratu s. Therapeutic approach to complicated skin and soft tissue infections: methicillin- susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antibiotics for Clinicians 10: S35-28,2006.
9. Breman JG, Henderson DA. Diagnosis and management of smallpox. N Engl J Med 346:1300-1308,2002.
10. Carratala J, Martin-Herrero JE. Mykietiuk A, et al. Clinical experience in the management of community-acquiredpneumonia: lessons from the use of fluoroquinolones. Clin Microbiol Infect 12:2-11,2006.
11. Castro p, Soriano A, Escrich c, et al. Linezolid treatment of ventriculoperitoneal shunt infection without implant removal. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24:603-06,2005.
12. Celebi G, Baruonu F, Ayoglu F, et al. Tularemia, a reemerging disease in northwest Turkey: epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis 59:229-234,2006.
13. Centers for Disease Control. Anthrax: preventive therapy. Down loaded from http7/www/ bt.cdc.gov/agent/anthrax/ faq/ pre- ventive.asp, 2006.
14. Centers for Disease Control. Consensus statement: tularemia as a biological weapon: medical and public health management http://www.bt.cec.gov/ agent/tularemia/tularemia-biological- weapon-abstract.asp, 2006.
15. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA 290; 2588-2598,2003. ‘
16. Chen XM, Leithly JS, Paya cv, et al. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 346: 1723-1731,2002.
17. Chiou CC, Does penicillin remain the drug of choice for pneumococcal pneumonia in view of emerging in vitro resistance? Clin Infect Dis 42:234-7, 2006.
18. Collins J, Ali-lbrahim A, Smoot DT. Antibiotic therapy for Helicobacter pylori. Med Clin N Am 90:1125-40,2006.
19. Cono J, Craga JD, Jamieson DJ, et al. Prophylaxis and treatment of pregnant women for emerging infections and bioterrorism emergencies. Emerg Infect Dis 12: 1631- 1637, 2006.
20. Cunha BA. Antibiotic selection in the penicillin-allergic patient. Med Clin North Am 90: 1257-64,2006.
21. Cunha BA. Antimicrobial therapy of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae, vancomycin-resistant enterococci, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Med Clin North Am 90: 1165-82, 2006.
22. Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 12:12-4,2006.
23. Cunha BA. Oral antibiotic therapy of serious systemic infections. Med Clin North Am 90:1197-222,2006.
24. Cunha BA. Persistent s. aureus bacteremia: Clinical Pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S39-46,2006.
25. Cunha BA. Staphylococcal aureus acute bacterial end -ocarditis (ABE): clinical pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S29-33,2006.
26. Cunha BA. Ventilator-associated pneumonia: monotherapy is optimal if chosen wisely. CritCare 10:141,2006.
27. Cunha BA.’ Herpes ’’simplex-1 (HSV-1) pneumonia. Infect Dis Practice 29: 375- 78,2005.
28. Cunha BA. Malaria vs. Typhoid fever: a diagnostic dilemma? Am J of Med 118: 1442-43, 2005.
29. Cunha BA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations and antimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect 11:33-42, 2005.
30. Cunha BA. Pseudomonas aeruginosa: resistance and therapy. Semin Respir Infect 17:231-9,2002.
31. Cunha BA. Clinical relevance of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae. Semin Respir Infect 17:204-14,2002.
32. Cunha BA. Smallpox: An Oslerian primer. Infectious Disease Practice 26: 141-148, 2002.
33. Cunha BA. Osteomyelitis in the elderly. Clin Infect America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis 35: 287-273,2002.
34. Cunha BA. Bioterrorism in the emergency room: Anthrax, tularemia, plague, ebola and smallpox. Clinical Microbiology & Infection 8:489-503,2002.
35. Cunha BA. Central nervous system infections in the compromised host. A diagnostic approach. Infect Dis Clin 15:67-590,2001.
36. Cunha BA. Effective antibiotic resistance and control strategies. Lancet 357:1307-1308, 2001.
37. Cunha BA. Nosocomial pneumonia: Diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:79-114,2001.
38. Cunha BA. Community acquired pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:43-77,2001.
39. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. Infect Dis Clin 15:591-612,2001.
40. Cunha BA. Community-acquired pneumonias re-revisited. Am J.Med 108:436-437, 2000.
41. Daver NG, Shelburne SA, Atmar RL, et al. Oral step-down therapy is comparable to intravenous therapy for Staphylococcus aureus osteomyelitis. Journal of Infection 54: 539-544, 2007.
42. Demirturk N, Usluer G, Ozgunes I, et al. Comparison of different treatment combinations for chronic hepatitis B infection. J Chemother 14:285-9,2002.
43. DiBisceglie AM. Combination therapy for hepatitis B. Gut 50:443-5,2002.
44. Eckburg PB, Schneider JJ, Renault CA. Avian influenza in humans: A practical review for clinicians. Infect Med 22:535-542,2005.
45. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect. Dis. 50:945—952,2010.
46. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 349: 259-66,2003.
47. File TM Jr. Community-acquired pneumonia. Lancet 362:1991-2001, 2003.
48. Fishbain J, Peleg AY.Treatment of Acinetobacter Infections. Clin Infect. Dis. 51:79 -84,2010.
49. Fishman, JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 357: 2601-2614, 2007.
50. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff ss, et al. Tuberculosis. Lancet 362:887-99,2003.
51. Furin J, Nardell EA. Multidrug-resistant tuberculosis: An update on the best regimens. J Respir Dis 27:172-82,2006.
52. GagliottiC, NobilioL, MilandriM,etal. Macrolide prescriptions and erythyromycin resistance for Streptococcus pyogenes. Clin Infect Dis 42:1153-6,2006.
53. Giamarellou H, Treatment options for multidrug-resistant bacteria. Anti Infect Ther4:601-18,2006.
54. Gomes cc, Vormittag E, Santos CR, Levin AS. Nosocomial infection with cefalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae Is not associated with increased mortality. Infeơ Control and Hosp Epidemiol 27: 907-12, 2006.
55. Gould IM. The clinical significance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 61:277-282,2005.
56. Grabenstein JD. Vaccines: Countering anthrax: vaccines and immunoglobulins. Clin Infect Dis 46:129-136,2008.
57. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 370:2127-2137,2007.
58. Haque NZ, Zervos MJ. Vancomycin-Resistant Enterococcal Infections: clinical manifestations and Management. Infections in Medicine 23:14-19,2006.
59. Hayakawa K, Nakagawa K. Treatment of infected total knee arthroplasty. Infect Diseases in Clin Practice 14:211 -215,2006.
60. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med 101:68-76,1996.
61. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 348: 138-50,2003.
62. Huang H, Flynn NM, King JH,et al. Comparisons of community-associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and hospital-associated MSRA infections in Sacramento, California. Journal of Clinical Microbiology. 44:2423-28, 2006.
63. Johnson DH, Cunha BA. Infections in alcoholic cirrhosis. Infectious Disease Clinics 16: 363-372 2001.
64. Johnson LB, Saravolatz LD. Community- acquired MRSA: current epidemiology and management issues. Infections in Medicine 23:6-10,2006.
65. Joseph SM, Peiris MD, D. Phil et al. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 349:2431-41,2003.
66. Kallen AJ, Mu Y, Bulens s, et al. Health care- associated invasive MRSA infections, 2005-2008. JAMA 304:641-648,2010.
67. Kanafani ZA, Khalife N, Kanj ss, Araj GF, Khalifeh M, Sharara Al. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J Infect 51:128-134,2005.
68. Kauffman CA. Endemic mycoses in patients with hematologic malignancies. Semin Respir Infect 17:106-12,2002.
69. Kauffman CA. Managing fungal pneumonias: a review of the new therapies. J Crit Illness 20:30-35, 2005
70. KawaiN,ldemat$u H,Iwaki N,et al.Comparisons of the effectiveness of zanamivir and oseltamivir against influenza A/H1N1, A/ H3N2, and B. Clin Infect Dis 48. 996-99, 2009.
71. Khardori N, Kanchanapoom T. Overview of biological terrorism: Potential agents and preparedness. Clin Microbiol News 27: 1, 2005.
72. Kim Al, Saab s. Treatment of hepatitis c. Am J Med 118:808-815,2005.
73. Kimberlin DW, Rouse DJ. Genital herpes. N Engl J Med 350:1970-7,2004.
74. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, et al. Viral hepatitis B. Lancet 362: 2089-94,2003.
75. Lamas c. Diagnostic strategy for blood culture-negative endocarditis. Clin Infect. Dis. 51:141-142, 2010.
76. Leather HL, Wingard JR. Infections following hematopoietic stem cell transplantation. Infect Dis Clin North Am 15: 483-520, 2001.
77. Linden PK. Treatment options for vancomycin- resistant enterococcal infections. Drugs 62:425-41,2002.
78. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 39:885-910, 2004.
79. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis. 50:1641-1652,2010.
80. Loddenkemper R, Sagebiel D, Brendel A. Strategies against multidrug-resistant tuberculosis. Eur Resplr J Suppl 36: 66S-77S, 2002.
81. Lok AS. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 346: 1682-3,2002.
82. Lok AS, MacMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 45:507-539,2007.
83. Maartens G, Wilinson RJ Tuberculosis. Lancet 370:2030-2043, 2007.
84. Martin SS, Hollingsworth CL, Norfolk SG, et al. Reversible cardiac dysfunction associated with pandemic 2009 influenza A (H1N1). Chest. 137:1195-1997,2010.
85. McLaughlin SP, Carson cc Urinary tract infections in women. Med Clin North Am 88:417-29,2004.
86. Systematic review and meta-analysis: reminder systems to reduced catheter- associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 51:550-560,2010.
87. Mermel LA. What is the Predominant Source of Intravascular Catheter Infections? Clin Infect Dis 52:211-212,2011.
88. Metlay JP, Fishman NO, Joffe MM, et al. Macrolide resistance in adults with bacteremic pneumococcal pneumonia. Emerging Infect Dis 12:1223-30,2006.
89. Michalopoulos A, Falagas ME. Treatment of Acinetobacter infections. Expert Opin Pharmacotherapy. 11:779 788, 2010.
90. Minnaganti V, Cunha BA. Infections associated with uremia and dialysis. Infect Dis Clin 16: 385-406,2001.
91. Musher DM, Musher BJ. Contagious acute gastrointestinal infections. N Engl J Med 351:2417-27,2004.
92. Musher DM, Aslam s, Logan N, et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis 40: 1586- 1590,2005.
93. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 345: 1318,2001.
94. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 362:1733-45, 2003.
95. Nucci M, Anaissie E, Betts RF, et al. Early removal of central venous catheter in patients with candidemia does not improve outcome: analysis of 842 patients from 2 randomized clinical trials. Clin Infect. Dis. 51:295-303,2010.
96. Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. Typhoid fever. N Engl J Med 347:1770-82,2002.
97. Peipert JF. Genital Chlamydial Infections. N Engl J Med 349:2424-30, 2003.
98. Perea 5, Patterson TF. Invasive Aspergillus infections in hematologic malignancy patients. Semin Resplr Infect 17: 99-105, 2002.
99. Perencevich EN, Diekema DJ. Decline in invasive MRSA infection, where to go from here? JAMA 304:687-689,2010.
100. Peterson LR. Penicillin for treatment of pneumococcal pneumonia: does In vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 42: 224-33, 2006.
101. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 351:902-10,2004.
102. Razonable RR. Management of cytomegalovirus infection after renal transplantation. Infect Dis in Clinical Practice 17:220-230, 2009.
103. Relman DA. Bioterrorism preparedness: what practitioners need to know. Infect Med 18:497-515, 2001.
104. Rex JH. Approach to the treatment of systemic fungal infectious. In: Kelley WN (ed), Kelley’s Textbook of Internal Medicine, 4Ihed., 2279-2281, 2000.
105. Rodriguez-Bano J. Seleơion of empiric therapy in patients with catheter-related infections. Clin Microbiol Infect 8:275-81, 2002.
106. Ross AGP, Bartley PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med 346:1212-1220, 2002.
107. Rovers MM, Schilder AGM, Zielhuis GA, et al. Otitis media. Lancet 363:465-73,2004.
108. Ruhe J J, Monson T, Bradsher RW, Menon A. Use of longacting tetracyclines for methicillin- resistant Staphylococcus aureus infections: case series and review of the literature. Clin Infect Dis 40: 1429-1434, 2005.
109. Safdar A, Bryan C5, Stinfon s, et al. Prosthetic valve endocarditis due to vancomycin- resistant Enterococcus faecium: treatment with chloramphenicol plus minocycline. Clin Infect Dis 34:61-3, 2002.
110. Schlossberg D. Treatment of multi-drug resistant turberculosis. Antibiotics for Clinicians 9:317-321, 2005.
111. Slenczka w, Klenk HD. Fort years of Marburg virus. J Infect Dis 196: SI 31-SI 35, 2007.
112. Small PM, Fujiwara PI. Management of tuberculosis in the United States. N Engl J Med 345:189-200, 2001.
113. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis 41:1167-1173, 2005.
114. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl-J Med 351:876-83, 2004.
115. Spellberg BJ, Filler SG, Edwards JE. Current treatment strategies for disseminated candidiasis. Clin Infect Dis 42: 244-251, 2006.
116. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 362: 1639-47, 2003.
117. Strader D8, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis c. Hepatology 39:1147-1171, 2004.
118. Tegnell A, Wahren B, Elgh G. Smallpox – eradicated, but a growing terror threat. Clin Microbiol Infect 8:504-509, 2002.
119. Teshae EH, Hu DJ, Holmberg SD.The two faces of hepatitis E virus. Clin Infect Dis. 51:328- 334, 2010.
120. Thielman NM, Guerrant RL Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 350:38-47,2004.
121. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Recent advances in the diagnosis and management of infection in the organ transplant recipient. Semin Nephrol 20:148-163, 2000.
122. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practical guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39: 1267-84, 2004.
123. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 351:1849-59, 2004.
124. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EFM. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 354: 44-53,2006.
125. Viale p, STefani s. Vascular catheter- associated infections: a microbiological and therapeutic update. Journal of Chemotherapy 18:235-49,2006.
126. Walsh TJ, Rex JH. All catheter-related candidemia is not the same: assessment of the balance between the risks and benefi ts of removal of vascular catheters. Clin Infect Dis 34: 600-602,2002.
127. Wormser, GP. Discovery of new infections diseases Bartonella species. N Engl J of Med 356:2346-2347,2007.
128. Wormser, GP. Early Lyme Disease. N Engl J Med 354:2794-801,2006.
129. Yeh E, Luo RF, Dyner L, et al. Preferential lower respiratory tract infection in swine-origin 2009 A (H1N1) influenza. Clin Infect. Dis. 50:391-394, 2010.
130. Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect ‘Dis 35:113-25,2002.
131. CDC MMWR Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. (RR-12) 59:1- 110,2010.
132. Chapman sw, Bradsher RW Jr, Cambell CD Jr, et al. Practice gu idelines for the management of patients with blastomycosis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 30:679-83,2000.
133. Cordonnier c, Pautas c, Maury s, Vekhoff A, et al. Empirical versus preemptive antifungal therapy for high-risk, febrile, neutropenic patients: A randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 48:1042-1051,2009.
134. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J. Recommendations for the management of Herpes zoster. Clin Infect Dis 44: S1-26, 2007.
135. Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing opportunistic infectious among hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 33: 139-44, 2001.
136. File TM. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilator- associated pneumonia: review of recent international guidelines. Clin-Infect Dis. 51:542-547, 2010.
137. Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 52:e56-e93, 2011.