[TÌM HIỂU] Hội chứng hậu COVID-19

Tác giả: Trần Thị Quỳnh Nga, Hồ Hoàng

Bài viết Hội chứng hậu COVID-19 được trích từ chương 24 trong phần 5 “MỘT SỐ VẤN ĐỀ LƯU Ý TRONG COVID-19” sách Chẩn đoán và điều trị COVID-19.

1. ĐẠI CƯƠNG

COVID-19 là bệnh truyền nhiễm gây ra bởi virus SARS-CoV-2, gây tổn thương đa cơ quan và nhiều biển hiện trên lâm sàng. Ngày càng có nhiều báo cáo và bằng chứng lâm sàng cũng như khoa học ghi nhận bệnh nhân COVID-19 sau giai đoạn cấp tính vẫn có các triệu chứng kéo dài và dai dẳng.

Tình trạng này vẫn chưa được hiểu rõ và đang được nghiên cứu thêm. Kiến thức hiện tại cho thấy đây là tình trạng gây tổn thương đa cơ quan, ảnh hưởng đến tất cả các bệnh nhân ở các mức độ, bất kể có nhập viện hay không, có thể gây suy giảm chức năng nghiêm trọng, hạn chế hoạt động và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Bệnh nhân COVID-19 sau giai đoạn cấp tính (post-acute COVID-19 syndrome) cần được đánh giá và can thiệp một cách toàn diện. Phục hồi chức năng đóng vai trò rất quan trọng trong việc hạn chế các khuyết tật, đảm bảo chất lượng cuộc sống và giúp cho bệnh nhân sau nhiễm COVID-19 có thể quay trở lại cuộc sống thường ngày.

1.1. Định nghĩa hội chứng hậu COVID

Hiện tại, có rất nhiều thuật ngữ đang được sử dụng để gọi tên tình trạng sau nhiễm COVID cấp tính như: hội chứng hậu COVID, COVID mạn tính, COVID tiến triển, hội chứng COVID bán cấp… và vẫn chưa có sự đồng thuận nào được đưa ra.

Hướng dẫn của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (National Institute of Health and Care Excellence – NICE) đã phân chia tình trạng nhiễm COVID-19 thành 3 giai đoạn:

• COVID-19 cấp tính (biểu hiện triệu chứng đến 4 tuần kể từ khi nhiễm COVID-19).
• COVID-19 tiến triển (triệu chứng của COVID-19 kéo dài từ 4 đến 12 tuần).
• Hội chứng hậu COVID-19 (triệu chứng tiếp tục kéo dài trên 12 tuần).
• Thuật ngữ “COVID-19 kéo dài” bao gồm cả COVID-19 tiến triển và hội chứng hậu COVID-19.

Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC) của Mỹ, hội chứng hậu COVID-19 được định nghĩa là các dấu hiệu và triệu chứng mới xuất hiện, hoặc đã có nhưng tiếp tục tiến triển sau khi nhiễm COVID-19 từ 4 tuần trở lên.

1.2. Dịch tễ học hội chứng hậu COVID

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của COVID-19 được báo cáo khác nhau giữa các quốc gia, gây khó khăn cho việc dự đoán chính xác số lượng bệnh nhân  sẽ tiến triển thành hội chứng hậu COVID. Điều này khiến cho việc báo cáo chính xác về hội chứng hậu COVID cũng gặp khó khăn. Các báo cáo đưa ra tỷ lệ mắc hội chứng hậu COVID khác nhau, có thể là do khác biệt về dân số cơ sở, độ chính xác của chẩn đoán, hệ thống báo cáo và năng lực của hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Theo nghiên cứu của Huang được công bố trên Lancet, trên 1733 người có kết quả xét nghiệm dương tính với COVID-19 và theo dõi trong 4 tháng, hơn 75% những người nhập viện vì COVID-19, tiếp tục có ít nhất một triệu chứng trong 6 tháng sau khi hồi phục.

Trong một nghiên cứu khác, Carvalho-Schneider và cộng sự theo dõi 150 người trưởng thành bị COVID-19 nhẹ đến trung bình trong hai tháng và thấy rằng 2/3 trong số họ vẫn gặp các triệu chứng, thường gặp nhất là khó thở, mất khứu giác và vị giác, suy nhược và mệt mỏi.

Một nghiên cứu khác của các nhà nghiên cứu Ý, trên 143 bệnh nhân COVID-19 đã được xuất viện, cho thấy chỉ khoảng 1/8 là hoàn toàn không còn các triệu chứng trong vòng 60 ngày kể từ khi bắt đầu bị bệnh.

Nghiên cứu của Đại học King’s College London báo cáo rằng khoảng 10% bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng trong một tháng, với 1,5-2% có các triệu chứng kéo dài sau ba tháng. Nghiên cứu này cũng ghi nhận rằng hội chứng hậu COVID phổ biến hơn ở phụ nữ gấp đôi so với nam giới. Những người có hơn 5 triệu chứng trong tuần đầu tiên mắc bệnh có nhiều khả năng bị hội chứng hậu COVID hơn.

Bảng 24.1. Tỷ lệ mắc hội chứng hậu COVID trong một số nghiên cứu

	Carfi et al.	Carvalho-Schneider et al.	Chopra et al.	Huang et al.
Địa điểm	Ý	Pháp	Mỹ	Trung Quốc
Cỡ mẫu	143	150	488	1733
Thời gian	2 tháng	2 tháng	2 tháng	6 tháng
Tỷ lệ	87,4%	66%	32,6%	76%

Hội chứng hậu COVID không chỉ gặp ở bệnh nhân điều trị nội trú mà còn cả bệnh nhân được quản lý ngoài cộng đồng, ở cả bệnh nhân mức độ nặng và nhẹ, thậm chí ở bệnh nhân COVID-19 không có triệu chứng trong giai đoạn cấp.

Các yếu tố nguy cơ và dự báo bệnh nhân có thể mắc hội chứng hậu COVID-19 bao gồm: tuổi trên 50, bệnh lý nền (béo phì, hen phế quản, tim mạch…), mức độ nặng trong giai đoạn cấp (trên 5 triệu chứng trong tuần đầu tiên, phân độ bệnh nặng, cần điều trị tại ICU dài ngày, hỗ trợ thông khí cơ học), các bất thường về xét nghiệm (giảm bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, tăng các yếu tố viêm (CRP, IL-6, ferritin), tăng CK, D-dimer, troponin…).

(Nguồn: Mandeep Garg. International Journal of General Medicine 2021:14 2491–2506)

2. SINH LÝ BỆNH VÀ TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng của hội chứng hậu COVID có thể biểu hiện ở bất cứ hệ cơ quan nào của cơ thể như hệ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, nội tiết, thận tiết niệu, tai mũi họng, cơ xương khớp… Các triệu chứng có thể chồng lấp lẫn nhau, dao động và thay đổi theo thời gian.

Các triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng hậu COVID là mệt mỏi (20-75%), khó thở (15-50%), suy giảm trí nhớ (34%), rối loạn giấc ngủ (30%), mất tập trung (28%), đau cơ (27%).

Bảng 24.2. Các triệu chứng của hội chứng hậu COVID

Hệ cơ quan	Triệu chứng
Hô hấp	Ho Khó thở
Tim mạch	Đau tức ngực Hồi hộp Hạ huyết áp tư thế Hội chứng nhịp nhanh tư thế (POTS)
Tiêu hóa	Đau bụng Buồn nôn Tiêu chảy Chán ăn Giảm vị giác
Thần kinh	Suy giảm nhận thức (“sương mù não”) Mất tập trung Giảm trí nhớ Đau đầu Rối loạn giấc ngủ Chóng mặt Bệnh thần kinh ngoại biên
Tâm thần/tâm lý	Trầm cảm Lo âu Rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD)
Cơ xương khớp	Đau cơ Đau khớp
Tai mũi họng	Ù tai, đau tai Đau họng Chóng mặt Giảm/mất vị giác/khứu giác
Da	Ban
Toàn thân	Sốt Mệt mỏi Đau

2.1. Hệ hô hấp

2.1.1. Triệu chứng

Triệu chứng hậu COVID-19 xuất hiện trên hệ hô hấp là rõ ràng và nặng nề nhất, biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm:

• Khó thở các mức độ từ nhẹ đến nặng, có thể xuất hiện và kéo dài trên 90 ngày, chiếm 43,4% số bệnh nhân.
• Ho kéo dài (gần 15%).
• Đau ngực.
• Chức năng hô hấp suy giảm và tiến triển sang tình trạng tổn thương phổi xơ phổi hoặc tổn thương kéo dài.

(Nguồn: Theo Mandeep Garg. The Conundrum of   ‘Long-COVID-19’: A Narrative Review, 2021).

(Nguồn: Theo Mandeep Garg. The Conundrum of ‘Long-COVID-19’: A Narrative Review, 2021).

2.1.2. Cơ chế – nguyên nhân

Vì COVID-19 về cơ bản là một bệnh đường hô hấp, bệnh cấp tính có thể gây tổn thương đáng kể cho phổi và đường hô hấp thông qua sự nhân lên của SARS- CoV-2 bên trong các tế bào nội mô, dẫn đến tổn thương nội mô và phản ứng miễn dịch và viêm rất mạnh. Những người vượt qua được nhiễm trùng cấp tính có thể có các bất thường về phổi lâu dài, dẫn đến khó thở; tuy nhiên, hầu hết những người có khó thở kéo dài sau COVID-19 không có dấu hiệu tổn thương phổi vĩnh viễn hoặc kéo dài. Có khả năng chỉ những người có nguy cơ cao bị khó thở, bao gồm cả người lớn tuổi, những người bị ARDS, những người phải nằm viện kéo dài và những người có các bất thường về phổi từ trước, dễ hình thành các thay đổi như xơ phổi. Tình trạng xơ hóa được quan sát ở một số bệnh nhân khó thở liên tục có thể do các cytokine như Interleukin-6 gây ra, và có liên quan đến sự hình thành xơ phổi. Huyết khối tắc mạch phổi đã được quan sát thấy ở bệnh nhân COVID-19 và có thể gây hậu quả bất lợi ở những bệnh nhân bị hội chứng hậu COVID.

(A) Viêm mạn tính dẫn đến việc sản xuất liên tục các cytokine tiền viêm và các gốc oxy phản ứng (ROS) được giải phóng vào mô xung quanh và máu.

(B) Tổn thương nội mô gây kích hoạt các nguyên bào sợi, các nguyên bào này lắng đọng collagen và fibronectin, dẫn đến những thay đổi tình trạng xơ hóa.

(C) Tổn thương nội mô, kích hoạt bổ thể, hoạt hóa tiểu cầu và tương tác giữa tiểu cầu và bạch cầu, giải phóng các cytokine tiền viêm, phá vỡ các con đường đông máu bình thường và tình trạng thiếu oxy có thể dẫn đến sự phát triển của trạng thái tăng viêm và tăng đông kéo dài, làm tăng nguy cơ huyết khối.

(Nguồn: Theo Harry Crook. Long covid—mechanisms, risk factors, and management, BMJ 2021; 374, n1648.)

Chú thích: ĐTB: đại thực bào.

2.2. Hệ tim mạch

2.2.1. Triệu chứng

• Tổn thương cơ tim dai dẳng và tăng troponin dai dẳng (đau thắt ngực), có thể kéo dài từ 60 ngày – 6 tháng (quan sát trên MRI tim).
• Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim (thường là dưới lâm sàng).
• Xuất hiện các rối loạn nhịp (hồi hộp, đột tử…).
• Hội chứng nhịp nhanh tư thế đứng (POTS – postural orthostatic tachycardia syndrome).
• Giảm dự trữ chức năng tim mạch: khó thở, mệt mỏi khi gắng sức.

(A) Hình ảnh T2W bão hòa mỡ trục ngắn ở đáy thất trái (LV) cho thấy cường độ tín hiệu cơ tim bình thường, gợi ý không có phù.

(B) Tăng cản từ gadolinium muộn (LGE) PSIR ở trục ngắn được thực hiện ở 15 phút sau tương phản cho thấy sự hiện diện của LGE tuyến tính trên đoạn trước vách của đáy LV (mũi tên trắng), biểu thị sự hiện diện của xơ hóa, có khả năng là di chứng của tổn thương cơ tim do nhiễm COVID trước đó.

(Nguồn: Theo Mandeep Garg. The Conundrum of ‘Long-COVID-19’: A Narra- tive Review, 2021)

2.2.2. Cơ chế – nguyên nhân

Các cơ chế gây ra các di chứng tim mạch trong COVID-19 sau giai đoạn cấp tính bao gồm sự xâm nhập trực tiếp của vi rút, giảm điều hòa ACE2, viêm và phản ứng miễn dịch ảnh hưởng đến tính toàn vẹn cấu trúc của cơ tim, màng ngoài tim và hệ thống dẫn truyền. Phản ứng viêm sau đó có thể dẫn đến sự chết của tế bào cơ tim.

Những bệnh nhân hồi phục có thể liên tục tăng nhu cầu về chuyển hóa cơ tim. Điều này có thể liên quan đến giảm dự trữ tim, sử dụng corticosteroid và rối loạn điều hòa hệ thống renin – angiotensin– aldosterone (RAAS). Xơ hóa hoặc sẹo cơ tim và hậu quả là bệnh cơ tim do nhiễm vi rút, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim tái phát do xuất hiện các vùng có các thời gian trơ khác nhau trong mô cơ tim. COVID-19 cũng có thể gây loạn nhịp tim  do trạng thái catecholaminergic tăng cao do các cytokine như IL-6, IL-1 và yếu tố hoại tử khối u α (TNF-α), có thể kéo dài điện thế hoạt động thất bằng cách điều chỉnh biểu hiện kênh ion của tế bào cơ tim. Rối loạn chức năng thần kinh tự động sau bệnh do vi rút, dẫn đến hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng và nhịp tim nhanh xoang không phù hợp, trước đây được biết là kết quả của điều chỉnh adrenergic.

(A) Tình trạng viêm mãn tính của các tế bào cơ tim có thể dẫn đến viêm cơ và gây chết các tế bào cơ

(B) Rối loạn chức năng của hệ thần kinh tự động hướng tâm có thể gây ra các biến chứng như hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng.

(C) Tình trạng viêm kéo dài và tổn thương tế bào thúc đẩy các nguyên bào sợi phóng thích ra các phân tử chất nền ngoại bào và collagen, dẫn đến xơ hóa.

(D) Những thay đổi về chất sợi kèm theo sự gia tăng nguyên bào sợi tại tim, trong khi tổn thương các protein desmosomal dẫn đến giảm độ kết dính giữa tế bào với tế bào.

(Nguồn: Theo Harry Crook. Long covid—mechanisms, risk factors, and man- agement, BMJ 2021; 374, n1648.)

2.3. Thần kinh

2.3.1. Triệu chứng

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới trong đại dịch thời gian qua ghi nhận sự suy giảm chức năng nhận thức và sự thiếu hụt thần kinh trung ương ở bệnh nhân COVID-19 và gợi ý rằng vi rút có thể gây ra bệnh não nhiễm trùng. Bên cạnh đó, các tác dụng không miễn dịch như hạ huyết áp, thiếu oxy và huyết khối mạch máu, và các tác động miễn dịch như dung nạp tự miễn, kích hoạt vi tế bào thần kinh đệm và xuất hiện các cytokine không phù hợp. Ngoài ra, những bệnh nhân nhập viện với COVID-19 có một loạt các bệnh lý bao gồm bệnh não, suy giảm nhận thức, các biến cố mạch máu não, co giật, tổn thương não thiếu oxy, rối loạn chức năng điều hành, tình trạng tri giác thay đổi so với chức năng nền và các tình trạng tâm thần (như trầm cảm, rối loạn lo âu, tâm thần phân liệt, rối loạn căng thẳng sau sang chấn…).

Mất ngủ cũng được báo cáo khá phổ biến ở bệnh nhân COVID-19 sau giai đoạn cấp. Thông tin về đại dịch như số ca mắc, số ca tử vong tăng có tác động tiêu cực đến chất lượng giấc ngủ, căng thẳng, lo lắng và các cảm xúc tiêu cực khác. Rối loạn giấc ngủ cũng có thể liên quan tới cảm giác cô đơn khi mắc COVID. Điều này đặt ra câu hỏi rằng rối loạn giấc ngủ là do nhiễm COVID-19 hay do tác động tiêu cực của đại dịch hay phối hợp cả hai.

COVID-19 cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ xuất hiện các tình trạng thần kinh bao gồm hội chứng Guillain-Barré và các tình trạng thoái hóa thần kinh như bệnh Alzheimer. Bệnh nặng, hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng và hỗ trợ thở máy trong thời gian dài được biết là có những tác động bất lợi đến nhận thức lâu dài.

2.3.2. Cơ chế – nguyên nhân

(A) Đáp ứng miễn dịch dài hạn kích hoạt các tế bào thần kinh đệm (microglia) làm tổn thương các tế bào thần kinh một cách mãn tính.

(B) Tình trạng tăng viêm quá mức và tăng đông dẫn đến tăng nguy cơ biến cố huyết khối.

(C) Tổn thương và rối loạn điều hòa hàng rào máu – não dẫn đến tăng tính thấm bệnh lý, cho phép các chất có nguồn gốc từ máu và bạch cầu xâm nhập vào nhu mô não.

(D) Viêm mạn tính ở thân não có thể gây rối loạn chức năng tự động.

(E) Ảnh hưởng của hội chứng hậu COVID trong não có thể dẫn đến suy giảm nhận thức.

(Nguồn: Theo Harry Crook. Long COVID—mechanisms, risk factors, and management, BMJ 2021; 374, n1648.)

2.4. Cơ xương khớp

2.4.1. Triệu chứng

92,9% bệnh nhân nhập viện và 93,5% không nhập viện báo cáo các triệu chứng mệt mỏi, yếu cơ, đau cơ sau 79 ngày mắc COVID-19.

2.4.2. Cơ chế – nguyên nhân

Một loạt các yếu tố trung ương, ngoại biên và tâm thần có thể gây ra mệt mỏi mãn tính ở các bệnh nhân hậu COVID. Tình trạng viêm mạn tính trong não, cũng như tại các điểm tiếp hợp thần kinh cơ, có thể dẫn đến mệt mỏi lâu dài. Giảm chuyển hóa ở thùy trán và tiểu não cũng liên quan đến bệnh nhân COVID-19 xuất hiện dấu hiệu mệt mỏi và có thể do đáp ứng viêm hệ thống và cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào, chứ không phải do vi rút xâm nhập trực tiếp vào thần kinh. Trong cơ xương, tổn thương sarcolemma và teo sợi và tổn thương có thể đóng một vai trò nào đó gây ra mệt mỏi, cũng như một số yếu tố tâm lý và xã hội.

Mệt mỏi sau COVID-19 được so sánh với hội chứng viêm não tủy cơ/hội chứng mệt mỏi mãn tính (ME/CFS), với rất nhiều triệu chứng chồng lấp: mệt mỏi, đau thần kinh, rối loạn tâm thần kinh, triệu chứng liên quan đến miễn dịch; thần kinh nội tiết; thần kinh tự chủ. Cả hai hội chứng đều có các triệu chứng kéo dài dai dẳng, gây giảm sút các hoạt động hàng ngày, và có biểu hiện kiệt sức sau gắng sức ( post-exertional malaise – PEM).

(Nguồn: Theo Harry Crook. Long covid—mechanisms, risk factors, and management, BMJ 2021; 374, n1648.)

2.5. Các hệ cơ quan khác

2.5.1. Huyết học

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau COVID-19 cấp tính là < 5%, tỷ lệ huyết khối tích lũy 2,5% ở mức 30 ngày sau khi xuất viện. Nồng độ D-dimer cao, ung thư, bất động là những nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở hội chứng hậu COVID.

2.5.2. Nội tiết

Đái tháo đường, loãng xương, viêm tuyến giáp bán cấp có thể xảy ra sau khi hết các triệu chứng hô hấp. COVID-19 cũng có thể khởi phát viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Graves. Suy thượng thận đặc biệt là ở những bệnh nhân dùng corticosteroid trong thời gian nhập viện.

2.5.3. Thận

Tổn thương thận cấp (AKI) hồi phục sau COVID-19 cấp tính xảy ra ở đa số bệnh nhân; tuy nhiên, mức lọc cầu thận giảm đã được báo cáo ở 35% bệnh nhân vào thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu hậu COVID-19 ở Trung Quốc.

COVAN (COVID-19-associated nephropathy): bệnh thận liên quan đến COVID-19, có thể là dạng tổn thương thận, gặp chủ yếu ở những người gốc Phi.

2.5.4. Tiêu hóa – gan mật

Có thể xảy ra hiện tượng tồn tại vi rút kéo dài ở COVID-19 ngay cả sau khi xét nghiệm phết mũi họng âm tính (trung bình sau 28 ngày mắc COVID-19 hoặc 11 ngày sau phết họng âm tính).

COVID-19 có khả năng làm thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột, bao gồm làm giàu các sinh vật cơ hội và làm cạn kiệt các chủng vi sinh thường trú có lợi. Khả năng của hệ vi sinh vật đường ruột trong việc thay đổi tiến trình của bệnh nhiễm trùng đường hô hấp (trục ruột – phổi) đã được ghi nhận trước đây trong bệnh cúm và các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp khác.

2.5.5. Da

Rụng tóc là triệu chứng phổ biến, được báo cáo ở 20% bệnh nhân COVID-19. Bên cạnh đó, các biểu hiện tổn thương da hậu COVID-19 có tỷ lệ 3% với các biểu hiện: mày đay, mảng sẩn đỏ da, biểu hiện livedo-reticularis, rối loạn động mạch ngoại vi…

(A) tổn thương vảy nến xuất huyết trên lưng ở bệnh nhân vảy nến đã biết trước đó (5 tuần sau khi khởi phát triệu chứng);

(B) ban ngứa dạng võng lưới trên thân (10 tuần sau khi bệnh khởi phát);

(C) ngón chân COVID dai dẳng, không triệu chứng (12 tuần sau chẩn đoán ban đầu);

(D) tổn thương hồng ban đa dạng ở bàn chân phải (6 tuần sau khi khởi phát triệu chứng).

2.5.6. Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)

Tiêu chuẩn chẩn đoán: < 21 tuổi bị sốt, dấu hiệu tăng đáp ứng viêm, rối loạn chức năng đa cơ quan, nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại hoặc gần đây và loại trừ các chẩn đoán hợp lý khác. Thường ảnh hưởng đến trẻ em > 7 tuổi và không tương xứng với nguồn gốc Châu Phi, Afro-Caribbean hoặc Tây Ban Nha.

3. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG HẬU COVID

3.1. Chiến lược quản lý – theo dõi hậu COVID-19

Chăm sóc bệnh nhân COVID-19 sau khi xuất viện hiện đang là vấn đề được quan tâm và vẫn được nghiên cứu thêm. Các chuyên gia khuyến cáo cần thiết phải đánh giá toàn diện bệnh nhân sau nhiễm COVID-19 vì bệnh gây tổn thương đa cơ quan và nhiều biểu hiện trên lâm sàng, bao gồm:

• Đánh giá và xử trí khó thở.
• Xử trí triệu chứng hoặc chăm sóc giảm nhẹ khi cần thiết.
• Đánh giá và quản lý các nhu cầu hỗ trợ
• Xem xét các nhu cầu phục hồi và chuyển tiếp khi cần thiết.
• Đánh giá tâm lý xã hội và chuyển tiếp khi được yêu cầu.
• Đánh giá và quản lý lo lắng.
• Đánh giá và quản lý mệt mỏi.
• Đánh giá và xử trí rối loạn chức năng thở.
• Đánh giá và xử trí ho sau nhiễm vi rút.
• Cân nhắc chẩn đoán bệnh huyết khối tĩnh mạch mới.
• Xem xét các biến chứng cụ thể tại đơn vị chăm sóc đặc biệt sau chấn thương như chứng suy giảm khả năng nhận thức, suy giảm nhận thức và rối loạn căng thẳng sau sang chấn.

3.1.1. Quản lý các di chứng hô hấp

Hướng dẫn của Hội lồng ngực Vương quốc Anh đã đưa ra lưu đồ đánh giá bệnh nhân hậu COVID-19 sau khi xuất viện 3 tháng dựa trên mức độ nặng trong giai đoạn cấp và bệnh nhân có cần điều trị tại ICU trong giai đoạn này hay không.

Bệnh nhân hậu COVID-19 từng được điều trị trong ICU hay trong đơn vị chăm sóc tăng cường (HDU) kèm có các triệu chứng hội chứng hậu COVID nên được thực hiện chiến lược theo dõi:

• Tầm soát đánh giá mức độ và chức năng hô hấp.
• Tầm soát đánh giá các tổn thương của mạch máu phổi – Tăng áp phổi.

(Nguồn: Theo Peter M George, Shaney L Barratt, Robin Condliffe et al. Respi- ratory follow-up of patients with COVID-19 pneumonia. Thorax 2020)

Chú thích: PE: thuyên tắc phổi.

(Nguồn:Theo Peter M George, Shaney L Barratt, Robin Condliffe et al. Respi- ratory follow-up of patients with COVID-19 pneumonia. Thorax 2020)

Chú thích: PE: thuyên tắc phổi.

3.1.2. Quản lý các di chứng tim mạch

• Đánh giá lâm sàng, hình ảnh, điện tâm đồ và siêu âm tim ở tuần thứ 4-12 có thể được xem xét ở những người có biến chứng tim mạch trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính hoặc có các triệu chứng tim dai dẳng.
• Các bằng chứng hiện tại không ủng hộ việc sử dụng thường quy hình ảnh cộng hưởng từ tim, cần được xem xét trên cơ sở từng trường hợp. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân được chẩn đoán MIS-C trong giai đoạn cấp, MRI tim có thể được chỉ định từ 2 đến 6 tháng sau khi chẩn đoán ở những người có rối loạn chức năng thất trái thoáng qua đáng kể (phân suất tống máu < 50%) trong giai đoạn cấp tính hoặc rối loạn chức năng dai dẳng để đánh giá xơ hóa và viêm.
• Các khuyến cáo cho các vận động viên thi đấu với các biến chứng tim mạch liên quan đến COVID-19 bao gồm ngưng các môn thể thao đối kháng hoặc hoạt động thể dục nhịp điệu trong 3–6 tháng cho đến khi giải quyết được tình trạng viêm cơ tim bằng chụp MRI tim hoặc bình thường hóa troponin.
• Bệnh nhân có hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng và nhịp nhanh xoang không thích hợp có thể nên được kiểm soát chẹn beta liều thấp để kiểm soát nhịp tim và giảm hoạt động của hệ adrenergic.
• Cần chú ý đến việc sử dụng các loại thuốc như thuốc chống loạn nhịp tim (amiodarone) ở những bệnh nhân có biểu hiện xơ phổi sau COVID-19.

3.1.3. Quản lý di chứng huyết học

• Chống đông dự phòng kéo dài đến 6 tuần ở những bệnh nhân sau xuất viện và đến 45 ngày ở những bệnh nhân được quản lý ngoại trú vẫn chưa có bằng chứng kết luận.
• Tăng nồng độ D-dimer (>= 2ULN) và các bệnh lý kèm theo như ung thư, bất động là các yếu tố nguy cơ cao của huyết khối sau giai đoạn cấp.
• Việc dùng thuốc kháng đông đường uống và heparin trọng lượng phân tử thấp được ưu tiên hơn thuốc kháng đông kháng vitamin K vì không yêu cầu theo dõi thường xuyên và ít có tương tác với các thuốc khác.
• Đối với thuyên tắc tĩnh mạch được chẩn đoán xác định bằng hình ảnh thì điều trị chống đông trên 3 tháng theo khuyến cáo.
• Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirin như liệu pháp chống đông dự phòng vẫn chưa được xác định.
• Tập luyện và di chuyển được khuyến cáo đối với tất cả bệnh nhân khi thích hợp.

3.1.4. Quản lý các di chứng khác

• Di chứng thần kinh: Chuyển đến chuyên gia về thần kinh để tiến hành lượng giá bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc các công cụ sàng lọc đối với các di chứng đau đầu dai dẳng, suy giảm nhận thức, lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD)…
• Di chứng thận: Chức năng thận phần lớn hồi phục sau giai đoạn cấp tính nên những bệnh nhân có giảm chức năng thận dai dẳng cần phải được theo dõi sớm và chặt chẽ bởi chuyên gia về thận – tiết niệu.

3.2. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân hội chứng hậu COVID

Các vấn đề về phục hồi chức năng cần được hỗ trợ phụ thuộc vào triệu chứng và hạn chế về chức năng của từng bệnh nhân, bao gồm:

• Suy giảm hoạt động thể chất
• Suy giảm chức năng hô hấp
• Rối loạn nuốt
• Suy giảm khả năng giao tiếp
• Suy giảm nhận thức
• Các vấn đề về sức khỏe tâm lý
• Hạn chế thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày

Mục đích là phục hồi các chức năng và ngăn ngừa các rối loạn tâm lý, đảm bảo chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân quay trở lại công việc và các hoạt động sống thường ngày.

3.2.1. Hoạt động thể chất

Thời gian nhập viện hoặc cách ly kéo dài làm giảm đáng kể mức độ hoạt động trong giai đoạn này, dẫn đến yếu cơ, sức bền tập luyện thấp, suy nhược hoặc mệt mỏi, cùng với tổn thương các hệ cơ quan như tim mạch, hô hấp, thần kinh sau nhiễm COVID-19 dẫn đến suy giảm khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân.

Hoạt động thể chất dưới mọi hình thức có thể có lợi cho một số người có hội chứng hậu COVID, nhưng có thể là chống chỉ định hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở những người khác. Rối loạn chức năng thần kinh thực vật, biểu hiện như khó thở, đánh trống ngực, mệt mỏi, đau ngực, cảm thấy uể oải hoặc ngất, có thể góp phần vào việc không chịu đựng được tập luyện đã được quan sát thấy ở những người mắc hội chứng hậu COVID.

Bởi vậy cần thận trọng trong việc đưa ra chiến lược hoạt động thể chất cho bệnh nhân nhằm đảm bảo các chương trình phục hồi chức năng hiệu quả, an toàn.

Các vấn đề liên quan đến hoạt động thể chất an toàn bao gồm:

3.2.1.1. Đợt cấp triệu chứng sau gắng sức

Triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng hậu COVID là mệt mỏi hoặc kiệt sức với đặc trưng là không dễ dàng thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngủ, gây hạn chế các hoạt động hàng ngày và tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống. Những bệnh nhân này có thể gặp phải đợt cấp triệu chứng sau gắng sức (post-exertional symptom exacerbation – PESE). Khoảng 75% bệnh nhân bị hội chứng hậu COVID gặp PESE sau 6 tháng.

PESE là sự khởi phát hoặc trở nên tồi tệ hơn của các triệu chứng sau các hoạt thể chất, nhận thức, cảm xúc hoặc hoạt động xã hội tối thiểu mà trước đây có thể chịu đựng được.

Các triệu chứng gồm: mệt mỏi hoặc kiệt sức, rối loạn chức năng nhận thức, đau, sốt, rối loạn giấc ngủ, thở khò khè, tiêu chảy, rối loạn chức năng khứu giác, rối loạn nhịp tim và không dung nạp các bài tập. Các triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn từ 12 đến 48 giờ sau khi hoạt động và có thể kéo dài trong nhiều ngày hoặc thậm chí vài tuần.

Bảng câu hỏi triệu chứng DePaul rút gọn được thiết kế để đánh giá tần suất và mức độ nghiêm trọng của PESE trong thời gian sáu tháng ở bệnh nhân bị hội chứng mệt mỏi mạn tính (CFS). Đây có thể là công cụ sàng lọc hữu ích trước khi đưa ra chương trình can thiệp cho bệnh nhân hội chứng hậu COVID. Điểm 2 cho cả tần suất và mức độ nghiêm trọng ở bất kỳ mục nào từ 1 đến 5 là dấu hiệu của tình trạng PESE. Năm câu hỏi từ 6-10 được bổ sung để đánh giá thời gian mắc, thời gian phục hồi và sự liên quan của tập luyện đến PESE (Bảng 24.3).

Bảng 24.3. Bảng câu hỏi sàng lọc cho đợt cấp của triệu chứng sau gắng sức

Triệu chứng	Tần suất					Mức độ
	Trong vòng 6 tháng qua, triệu chứng này xuất hiện bao nhiêu lần? Khoanh tròn vào 1 số đúng nhất: 0: không bao giờ 1: một vài lần 2: một nửa số lần 3: hầu hết các lần 4: tất cả các lần					Trong vòng 6 tháng qua, triệu chứng này ảnh hưởng đến bạn ở mức độ nào? Khoanh tròn vào 1 số đúng nhất: 0: không có triệu chứng 1: nhẹ 2: vừa 3: nặng 4: rất nặng
1. Bạn cảm thấy mệt mỏi rất nhiều sau khi bắt đầu tập luyện.	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
2. Bạn thấy đau nhức hoặc mệt mỏi sau hoạt động thường ngày không gắng sức vào ngày hôm sau	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
3. Bạn thấy mệt mỏi tinh thần sau gắng sức dù nhẹ nhất	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
4. Tập luyện ở mức tối thiểu cũng bạn khiến mệt mỏi thể chất.	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4

 

5. Bạn thấy kiệt sức hoặc ốm sau hoạt động nhẹ	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
6. Nếu bạn cảm thấy kiệt sức sau khi tham gia vào các hoạt động ngoại khóa, thể thao,  ra ngoài với bạn bè thì bạn có hồi phục trong vòng 1-2 giờ sau khi hoạt động đó kết thúc không?	Có					Không
7. Bạn có thấy bệnh lý liên quan đến mệt mỏi trở nặng hơn sau khi tham gia hoạt động thể lực tối thiểu không?	Có					Không
8. Bạn có thấy bệnh lý liên quan đến mệt mỏi trở nặng hơn sau khi tham gia hoạt động trí óc không?	Có					Không
9. Nếu bạn cảm thấy mệt sau các hoạt động thì điều này kéo dài trong bao lâu?	≤ 1 giờ	2-3 giờ		4-10 giờ		11-13 giờ		14-23 giờ		≥ 24 giờ
10. Bạn không tập luyện có phải do việc tập luyện khiến triệu chứng của bạn tồi tệ hơn không?	Có					Không

(Nguồn: Theo Cotler J, Holtzman C, Dudun C, Jason LA. A Brief Question- naire to Assess Post-Exertional Malaise. Diagnostics (Basel). 2018;8(3):66.)

3.2.1.2. Tình trạng suy giảm chức năng tim mạch

Bệnh nhân bị hội chứng hậu COVID với các triệu chứng dai dẳng: khó thở không tương xứng với mức độ gắng sức; nhịp tim tăng không thích hợp (nhịp tim nhanh) và/hoặc đau ngực cần được tầm soát để loại trừ các tổn thương tim như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim thông qua các công cụ như xét nghiệm troponin, siêu âm tim, Holter điện tim, MRI tim.

Sử dụng các công cụ đánh giá như Physical Activity Readiness Questionnaire for Everyone và Physical Activity Readiness Medical Examination để đưa ra quyết định hoạt động thể chất an toàn trong cộng đồng hoặc trong bối cảnh nguồn lực thấp.

3.2.1.3. Giảm độ bão hòa oxy khi gắng sức

Nhiễm SARS-CoV-2 chủ yếu gây bệnh đường hô hấp nhưng cũng có liên quan đến rối loạn chức năng nội mô lan rộng dẫn đến tăng biến chứng huyết khối tắc mạch. Độ bão hòa oxy thấp sau khi gắng sức có thể xảy ra cả trong giai đoạn cấp tính lẫn trong giai đoạn phục hồi. Độ bão hòa oxy giảm 3% trong hoặc sau khi gắng sức nhẹ là bất thường, cần được kiểm tra ở những người bị hội chứng hậu COVID.

Ngay cả khi không có hiện tượng giảm độ bão hòa oxy khi gắng sức, hội chứng thông khí quá mức và rối loạn kiểu thở có thể xuất hiện, biểu hiện bằng tốc độ hô hấp và thể tích khí lưu thông tăng lên khi tập thể dục. Các cơ chế cơ bản dẫn đến tăng thông khí ở những người bị hội chứng hậu COVID vẫn chưa được biết, có thể do các tổn thương phổi sau nhiễm COVID.

3.2.1.4. Rối loạn hệ thần kinh thực vật

SARS-CoV-2 có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh. Ở bệnh nhân hội chứng hậu COVID, rối loạn chức năng thần kinh thực vật, biểu hiện như khó thở, đánh trống ngực, mệt mỏi, đau ngực, cảm thấy muốn ngất xỉu (tiền ngất xỉu) hoặc ngất, có thể góp phần vào tình trạng không chịu đựng được tập luyện.

Bệnh nhân hội chứng hậu COVID cần được tầm soát hạ huyết áp tư thế và hội chứng nhịp nhanh tư thế.

3.2.1.5. Các biện pháp can thiệp hoạt động thể chất

Hoạt động thể chất trong hội chứng hậu COVID cần được tiếp cận một cách thận trọng và cảnh giác.

WHO khuyến cáo rằng việc phục hồi cho bệnh nhân COVID trong thời gian dài nên bao gồm việc giáo dục về tiếp tục các hoạt động hàng ngày một cách thận trọng, với tốc độ thích hợp an toàn và có thể kiểm soát được đối với mức năng lượng trong giới hạn của các triệu chứng hiện tại. Không nên gắng sức đến mức mệt mỏi hoặc làm trầm trọng thêm triệu chứng, cả trong và những ngày sau khi gắng sức.

Viện Nghiên cứu Y tế Quốc gia (NIHR) đề xuất “hoạt động thể chất điều chỉnh mức độ theo triệu chứng”, với hoạt động thể chất liên tục được theo dõi và điều chỉnh theo các triệu chứng của mỗi cá nhân.

Các biện pháp hiệu quả để hỗ trợ tự kiểm soát hoạt động thể chất cho bệnh nhân hội chứng hậu COVID gồm: nhịp độ (hay quản lý hoạt động), quản lý nhịp tim.

Nhịp độ là một thành phần của chiến lược bảo tồn năng lượng theo “Nguyên tắc ba P” bao gồm Ưu tiên (Priority), Lập kế hoạch (Plan) và Nhịp độ (Pacing) được đưa ra bởi Royal College of Occupational Therapy (RCOT). Nhịp độ bao gồm chia hoạt động thành các tác vụ nhỏ hơn, đặt thời gian nghỉ ngơi khoảng 30-40 phút giữa mỗi hoạt động, nghỉ ngơi bất cứ lúc nào cần thiết (ví dụ: khi leo cầu thang, không leo tất cả các bậc cùng lúc, mà leo 5 bậc một, nghỉ 30 giây sau đó lặp lại). Điều này giúp tiết kiệm năng lượng cho cơ thể và rút ngắn thời gian để hồi phục năng lượng giữa các hoạt động.

Quản lý nhịp tim là chiến lược giúp người bị hội chứng hậu COVID có thể tự kiểm soát đợt cấp triệu chứng sau gắng sức. Mục đích của chiến lược này là giữ nhịp tim ở dưới ngưỡng yếm khí là điểm mà chuyển hóa hiếu khí chuyển thành yếm khí và năng lượng tiêu hao không hiệu quả. Ở người bị hội chứng hậu COVID, ngưỡng yếm khí giảm, khi gắng sức sẽ sớm chuyển sang giai đoạn chuyển hóa yếm khí hơn bình thường, gây khởi phát đợt cấp triệu chứng sau gắng sức. Workwell Foundation đã đưa ra hướng dẫn ngắn gọn về quản lý nhịp tim bằng cách đo nhịp tim lúc nghỉ và giữ nhịp tim không tăng quá 15 nhịp/phút so với nhịp tim lúc nghỉ khi hoạt động thể chất để tránh đợt cấp triệu chứng sau gắng sức.

Đối với rối loạn thần kinh thực vật có thể xem xét áp dụng các bài tập không ở tư thế đứng, bài tập đẳng trường, đeo tất áp lực khi tập luyện, giáo dục người bệnh về an toàn đồng thời với việc điều trị bằng thuốc.

Ngoài ra, đối với các bệnh nhân có biểu hiện rối loạn thông khí và kiểu   thở bất thường, cần áp dụng các biện pháp vật lý trị liệu hô hấp như tập thở, tập cơ hô hấp…(xem CHƯƠNG 18: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN COVID-19).

3.2.2. Các vấn đề khác

3.2.2.1. Phục hồi chức năng rối loạn nuốt

Rối loạn nuốt có thể gặp ở người bệnh sau thở máy, nằm viện lâu hoặc nhiều nguyên nhân do bệnh nền, yếu cơ toàn thể…

Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên sẽ đánh giá rối loạn nuốt qua Thang điểm GUSS hoặc các công cụ đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp bối cảnh của từng bệnh viện.

Can thiệp:

• Đánh giá loại thức ăn/thức uống nào là an toàn và hiệu quả nhất cho ăn uống qua đường miệng. Phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa Dinh dưỡng để đảm bảo đủ nước và dinh dưỡng.
• Hướng dẫn tư thế khi ăn uống. Ngồi thẳng trong lúc ăn, giữ tư thế thẳng (ngồi, đứng, đi bộ) ít nhất 30 phút sau bữa ăn.
• Tuân thủ vệ sinh miệng sạch sẽ kể cả khi có nuôi ăn qua ống.
• Tập các bài tập phục hồi chức năng nuốt.

3.2.2.2. Phục hồi chức năng rối loạn giọng nói

Bệnh nhân thường bị nói khàn hoặc giọng yếu sau khi rút nội khí quản. Các nguyên tắc chăm sóc thanh quản và giọng nói bao gồm:

• Uống nước thường xuyên, đảm bảo đủ nước, hạn chế các loại thực phẩm, đồ uống có chất cafein như trà, cà phê, nước ngọt.
• Nói trong giới hạn cảm thấy thoải mái, không gắng sức, không nói cao giọng, không hét to, không cố gắng ép giọng (nói thì thầm), khi mệt mỏi thì tạm dừng.
• Khi giọng nói chưa phục hồi, cần sử dụng thiết bị hỗ trợ như micro, viết ra giấy, nhắn tin, cử chỉ để phục vụ cho công việc hoặc sinh hoạt hàng ngày.
• Tập các bài phục hồi giọng nói theo hướng dẫn của chuyên viên âm ngữ trị liệu.

3.2.2.3. Phục hồi chức năng suy giảm nhận thức

Thường xảy ra với những bệnh nhân bị suy kiệt, bệnh nhân đặt ống nội khí quản thở máy, có thể gặp ở một số người mắc COVID nhẹ.

• Bệnh nhân có thể báo cáo khó khăn về khả năng ghi nhớ, chú ý, suy nghĩ rõ ràng, làm việc hướng đến suy giảm chức năng cao cấp của não.
• Các bài tập: luyện trí  nhớ,  câu đố,  trò chơi chữ và số  với độ khó  tăng dần.
• Nếu không cải thiện bệnh nhân cần được lượng giá và điều trị phù hợp bởi chuyên khoa thần kinh, hoạt động trị liệu hoặc ngôn ngữ trị liệu.

3.2.2.4. Phục hồi chức năng sức khỏe tâm thần

Khi bệnh nhân bị các vấn đề như căng thẳng, lo âu, trầm cảm sẽ ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày của bệnh nhân.

Điều trị:

• Chăm sóc nhu cầu cơ bản của bản thân: ngủ đủ giấc, ăn uống đủ chất và lành mạnh, hoạt động thể chất, giữ kết nối với xã hội, liên lạc với bạn bè hoặc gia đình qua điện thoại, nghe nhạc, đọc sách…
• Gia đình và người thân giữ vai trò quan trọng bằng cách hỗ trợ cho bệnh nhân trong các hoạt động.
• Nếu không cải thiện bệnh nhân phải được tư vấn và điều trị bởi các chuyên

3.2.2.5. Hoạt động trị liệu

Các bài tập luyện về sức mạnh thể lực, sức khỏe tinh thần sẽ giúp bệnh nhân tự chủ trong sinh hoạt hàng ngày như tự chăm sóc, làm việc và giải trí.

Một số bệnh nhân vẫn cần có sự hỗ trợ của người nhà trong các hoạt động như chăm sóc con cái, lái xe, mua sắm…

Xem xét thay đổi nhà cửa như làm tay vịn trong nhà tắm, nhà vệ sinh, cầu thang, cung cấp các thiết bị hỗ trợ di chuyển như khung tập đi, ghế ngồi tắm nếu bệnh nhân cần sử dụng.

4. KẾT LUẬN

Hội chứng hậu COVID là vấn đề mới, chưa được hiểu biết rõ, gây tổn thương đa cơ quan ảnh hưởng lớn đến hoạt động của bệnh nhân, hạn chế sự quay trở lại cuộc sống thường ngày và làm giảm chất lượng cuộc sống.

Việc quản lý bệnh nhân COVID-19 sau giai đoạn cấp cần được tiến hành một cách toàn diện. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân hậu COVID cần thận trọng, dựa trên từng cá nhân người bệnh vì chưa có hướng dẫn thống nhất và đồng thuận về vấn đề này.

Ca lâm sàng

Báo cáo loạt ca: 3 trường hợp viêm phổi tổ chức hóa hậu COVID-19 chẩn đoán bằng mô học. Bản dịch của BSNT. Trương Thị Như Hảo, TS. BS. Cao Thị Mỹ Thúy – Khoa Hô Hấp – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

Dịch từ: “A case series of three patients with histologically proven post COVID-19 organizing pneumonia”.

Cheuk Cheung Derek Leung|, Yiu Cheong Yeung.

Department of Medicine and Geriatrics, Princess Margaret Hospital, Kowloon, Hong Kong.

Tóm tắt

Viêm phổi tổ chức hóa, một dạng bệnh phổi kẽ, có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã hồi phục sau COVID-19. Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo ba trường hợp viêm phổi tổ chức hóa hậu COVID-19 được chẩn đoán bằng mô học với các đám nguyên bào sợi trong phế nang nhờ kĩ thuật sinh thiết xuyên phế quản.

Bệnh nhân của chúng tôi được điều trị bằng corticosteroid từ 86-166 ngày liên tục và tất cả đều hồi phục ngoạn mục.

Từ khóa: COVID-19, viêm phổi tổ chức hóa.

TỔNG QUAN COVID-19

COVID-19 là bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virus corona SARS-COV-2 (Severe acute respiratory syndrome corona virus 2). Lần đầu tiên xuất hiện tại Vũ Hán,Trung Quốc vào tháng 12 năm 2019 và lây lan thành đại dịch toàn cầu. Mức độ nặng của bệnh đi từ nhiễm trùng không triệu chứng đến viêm phổi nặng với suy hô hấp và dẫn đến tử vong [1] . Viêm phổi tổ chức hóa hậu COVID-19 (PCOP – Post COVID-19 organizing pneumonia) là biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng có thể xảy ra ở một số bệnh nhân đã hồi phục sau COVID-19 [2] . PCOP là một dạng bệnh phổi kẽ, với đặc trưng mô học là các đám nguyên bào sợi trong phế nang và có thể lan đến các tiểu phế quản, dẫn đến sẹo và tổn thương phổi vĩnh viễn. Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo ba trường hợp PCOP đồng thời thảo luận về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị.

LOẠT TRƯỜNG HỢP

Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nam 40 tuổi, tiền căn: đái tháo đường type 2 kiểm soát kém, bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu định kỳ, tăng huyết áp, béo phì và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân được tiêm phòng 3 liều CoronaVac trước khi nhiễm COVID-19, các triệu chứng khởi phát vào ngày 19/12/2022 (Ngày 0 COVID-19). Vào ngày thứ 1 COVID-19, bệnh nhân nhập Khoa Cấp cứu với tình trạng sốt, khó thở và không giảm độ bão hòa oxy máu. Thăm khám thực thể không ghi nhận bất thường. X-quang ngực (CXR) ghi nhận đông đặc vùng dưới phổi phải. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định COVID-19 bằng phát hiện RNA SARS-CoV-2 thông qua xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược thời gian thực RT- PCR (RT-PCR: Reverse Transcription- Polymerase Chain Reaction) với mẫu bệnh phẩm là dịch phết mũi họng. Molnupiravir được khởi trị cùng với co-amoxiclav theo phác đồ kinh nghiệm. Vào ngày thứ 2 của bệnh, bệnh nhân diễn tiến suy hô hấp type 1 cần hỗ trợ hô hấp bằng oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC: High – Flow nasal canula) với FiO2 0.4. X-quang ngực chụp lại ghi nhận hình ảnh đông đặc mới vùng giữa phổi phải. Kết quả xét nghiệm: số lượng bạch cầu (WCC: White cell count) là 13,3 x 109 /L và protein phản ứng C (CRP: C-reactive protein) là 275 g/L. Dexamethason 6mg tiêm tĩnh mạch (IV: intravenous) mỗi ngày được bắt đầu điều trị, kháng virus được đổi thành remdesevir và kháng sinh được đổi thành piperacillin/tazobactam. Vào ngày thứ 7 COVID-19, bệnh nhân dần hồi phục, X-quang ngực cho thấy vùng đông đặc phổi phải cải thiện và số lượng bạch cầu giảm còn 9,2 x 109 /L. Bệnh nhân được ngưng oxy và xuất viện sau đó.

Vào ngày thứ 15 COVID-19, bệnh nhân nhập viện trở lại vì khó thở, cần hỗ trợ oxy 2 L/phút. X- quang ngực ghi nhận hình ảnh đông đặc hai bên, WCC: 12,7 x 109 /L và CRP: 191 g/L. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn, khởi trị với cefoperazone/sulbactam tiêm tĩnh mạch, sau đó chuyển đổi thành meropenem tiêm tĩnh mạch do kém đáp ứng lâm sàng. Vào ngày thứ 28 COVID-19, bệnh nhân vẫn duy trì hỗ trợ oxy 2 L/phút. Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed tomography) lồng ngực có tiêm thuốc cản quang ghi nhận hỗn hợp hình ảnh kính mờ, đông đặc tiến triển và dấu hiệu quầng sáng đảo ngược lan tỏa hai bên (Hình 1). Ngày thứ 31 COVID-19, bệnh nhân được nội soi phế quản ống mềm kèm sinh thiết xuyên thành phế quản (TBBx: trans- bronchial biopsy) lấy bệnh phẩm ở thùy giữa và dưới phổi phải, kết quả mô học cho hình ảnh viêm phổi tổ chức hóa OP (OP: organizing pneumonia). Dịch rửa phế quản (BAL: Bronchoalveolar lavage) tại RB4 (RB4: Righ middle lobe lateral segment) âm tính với nuôi cấy Pneumocystis jirovecii (PCP), trực khuẩn kháng axit (AFB: acid-fast bacilli) và vi khuẩn. Tìm kháng nguyên Cytomegalovirus (CMV) bằng kĩ thuật DEAFF âm tính và không tìm thấy tế bào ác tính. Bệnh nhân cân nặng 93 kg, được khởi trị với prednisolone 40 mg vào ngày 28 COVID-19, do nghĩ nhiều là PCOP trước khi có xác nhận về mặt mô học và giảm liều dần trong 94 ngày. Oxy được ngưng sớm sau khi bắt đầu prednisolone. Không có tác dụng phụ đáng kể nào của corticosteroid được báo cáo. X-quang ngực khi kết thúc điều trị với corticosteroid nhận thấy đám mờ hai bên cải thiện và các dấu ấn viêm trở về bình thường. Bệnh nhân hết khó thở.

Ca lâm sàng thứ hai: Bệnh nhân nam 72 tuổi, tiền sử viêm gan B mạn, hen phế quản, đột quỵ, tăng lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2 và bệnh thận mạn. Bệnh nhân được tiêm 3 liều CoronaVacs trước khi nhiễm COVID-19 vào ngày 22/12/2022 (COVID-19 ngày 0), được chẩn đoán bằng xét nghiệm nhanh kháng nguyên. Bệnh nhân nhập viện vào ngày thứ 4 COVID-19 vì sốt và khó thở, cần hỗ trợ hô hấp với oxy 2 L/phút. X-quang ngực cho thấy hình ảnh đông đặc vùng dưới phổi phải, WCC là 10,3 x 109 /L và CRP là 73 g/L. Bệnh nhân được điều trị bằng dexamethasone 6 mg mỗi ngày tiêm tĩnh mạch trong 6 ngày, co-amoxiclav và remdesevir. Vào ngày thứ 11 COVID-19, bệnh nhân than phiền khó thở ngày càng tăng và cần hỗ trợ hô hấp qua mặt nạ không thở lại với FiO2 0.5. Thăm khám lâm sàng ghi nhận ran rít lan tỏa hai bên và bệnh nhân được điều trị cơn hen cấp do nhiễm trùng bằng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch 100 mg mỗi 8 giờ trong 4 ngày, kháng sinh meropenem, bình xịt salbutamol và ipratropium. Ngày 17 COVID-19, bệnh nhân vẫn cần duy trì oxy 2 L/phút và X-quang ngực cho thấy có sự tiến triển tổn thương đông đặc vùng giữa phổi phải.

Vào ngày thứ 28 COVID-19, bệnh nhân vẫn cần thở oxy 2 L/phút và WCC:10,3 x 109 /L và CRP: 57 g/L. CT ngực độ phân giải cao ghi nhận tổn thương đông đặc quanh phế quản-mạch máu và dưới màng phổi hai bên với hình ảnh kính mờ rải rác (hình 2). Nội soi phế quản ống mềm được thực hiện vào ngày thứ 39 COVID-19 và thực hiện sinh thiết xuyên phế quản TBBx, mẫu bệnh phẩm được lấy ở thùy trên bên phải, kết quả mô học ghi nhận các đám nguyên bào sợi trong phế nang, phù hợp với chẩn đoán OP (hình 3). Dịch rửa phế quản phế nang (BAL) ở RB2&3 âm tính với nuôi cấy PCP, AFB và vi khuẩn, không tìm thấy tế bào ác tính. CMV DEAFF dương tính, nhưng không tìm thấy virus trong tiêu bản mô học mẫu sinh thiết xuyên phế quản. Bệnh nhân nặng 70 kg, được điều trị PCOP bằng prednisolone 30 mg mỗi ngày, sau đó giảm liều dần và oxy nhanh chóng được ngưng trong thời gian ngắn. Bao gồm cả lần điều trị ban đầu bằng dexamethasone và hydrocortisone, bệnh nhân có tổng cộng 86 ngày dùng corticosteroid. Không có tác dụng phụ đáng kể nào của corticosteroid được báo cáo. Kết thúc quá trình điều trị, bệnh Vietnam Fanpage of Respirology nhân hết khó thở. X-quang ngực cho hình ảnh kính mờ hai bên, gợi ý đám đông đặc dần được hấp thu.

Ca lâm sàng thứ 3: Bệnh nhân nam 73 tuổi, tiền căn: tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, tăng lipid máu, động kinh, béo phì và ung thư biểu mô thận di căn. Bệnh nhân đã được tiêm 2 liều Comirnaty trước khi nhiễm COVID-19 vào ngày 24/3/2022 (COVID-19 ngày 0), được chẩn đoán bằng xét nghiệm nhanh kháng nguyên. Bệnh nhân được điều trị tại phòng khám ngoại trú với Molnupiravir 5 ngày kể từ ngày thứ 2 mắc COVID-19 và hồi phục tốt. Vào ngày thứ 26 COVID-19, bệnh nhân khó thở và được đưa vào bệnh viện cùng ngày. Bệnh nhân được thở oxy 2 L/phút. WCC: 5,5 x 109 /L và CRP không được kiểm tra. CT ngực vào ngày 27 COVID-19 cho thấy tổn thương đông đặc rải rác tất cả các thùy và hình ảnh kính mờ đỉnh phổi trái (Hình 4). Nội soi phế quản ống mềm được thực hiện vào ngày thứ 35 COVID-19 kèm sinh thiết xuyên phế quản lấy bệnh phẩm ở thùy trên bên phải, xác định chẩn đoán PCOP. Dịch rửa phế quản ở RB3 âm tính với nuôi cấy PCP, AFB và vi khuẩn. CMV DEAFF âm tính và không tìm thấy tế bào ác tính. Bệnh nhân nặng 92 kg, được khởi trị với prednisolone 60 mg mỗi ngày và giảm liều dần trong 166 ngày. Bệnh nhân hồi phục tốt và hết khó thở khi kết thúc điều trị. Không có tác dụng phụ đáng kể nào của corticosteroid được báo cáo. CT ngực sau khi điều trị bằng steroid cho thấy sự cải thiện các đám đông đặc nhiều thùy trước đây, phần lớn được thay thế bằng những dải xơ hóa rải rác cả hai phổi (Hình 4).

BÀN LUẬN

Các triệu chứng hô hấp dai dẳng hậu COVID-19 có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau và thường cùng tồn tại, bao gồm bệnh cơ và tình trạng suy kiệt, tắc mạch huyết khối, chấn thương tim, tổn thương phổi do máy thở, sau hội chứng nguy ngập hô hấp cấp và PCOP [3] . Viêm phổi tổ chức hóa OP do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đó có thể là không rõ nguyên nhân hay thứ phát sau nhiễm trùng, phản ứng thuốc, xạ trị, bệnh lý mô liên kết, viêm ruột, tổn thương phế nang lan tỏa, bệnh lý về máu ác tính, sau ghép tủy xương, ung thư phổi, nhồi máu phổi, v.v. [4] . Các bệnh nhiễm trùng do các loại virus khác nhau đã được báo cáo là nguyên nhân của OP, gồm có: cúm, á cúm, cytomegalovirus (CMV), adenovirus, HIV, virus herpes simplex, MERS-CoV và SARS- CoV-2 [5] .

Lâm sàng điển hình của PCOP gồm có: khó thở và ho khan, thường kèm theo sốt và mệt mỏi. Dịch tễ học PCOP vẫn chưa được biết rõ và các dữ liệu chỉ được rút ra từ các nghiên cứu nhỏ. Bazdyrev và cộng sự báo cáo tần suất PCOP trong vòng 3 tháng sau nhập viện vì COVID-19 khoảng 5% [2] . Các nghiên cứu chỉ ra PCOP thường gặp ở bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 nặng [6] . Tỷ lệ lưu hành của bệnh có thể lên tới 58% ở những bệnh nhân COVID-19 được điều trị tại đơn vị chăm sóc hô hấp trung gian, những bệnh cần hỗ trợ hô hấp không xâm lấn bằng HFNC, áp lực dương liên tục đường thở và/hoặc thông khí không xâm lấn [7] . Tần suất bệnh được trích dẫn thay đổi do các định nghĩa khác nhau về PCOP được sử dụng trong các nghiên cứu, từ chẩn đoán bằng X-quang đến mô học.

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao là cận lâm sàng quan trọng cho phép chẩn đoán OP [8] . Đặc điểm hình ảnh học của OP bao gồm đông đặc ngoại vi và quanh phế quản – mạch máu, đông đặc dạng dải và dấu hiệu quầng sáng đảo ngược [9] . Điểm quan trọng cần lưu ý là các đặc điểm này không chỉ dành riêng cho OP mà thường trùng lắp với các đặc điểm hình ảnh học của COVID-19 giai đoạn cấp tính, gồm: hình ảnh kính mờ dưới màng phổi, đông đặc và dạng lát đá [10] . Do đó, chúng tôi tin rằng việc thực hiện nội soi phế quản ống mềm để xác định mô học là rất quan trọng để chẩn đoán PCOP, đồng thời cũng giúp loại trừ các chẩn đoán khác như viêm phổi do nấm và viêm phổi do CMV. Trong cả ba trường hợp PCOP được mô tả, chúng tôi đã lấy 6-8 mẫu sinh thiết xuyên phế quản cho mỗi trường hợp lâm sàng. Xét nghiệm mô học cho thấy các đám nguyên bào sợi trong phế nang (Hình 3), đây là đặc trưng của OP. Tại trung tâm của chúng tôi, nội soi phế quản ống mềm với sinh thiết xuyên phế quản được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ PCOP, trừ khi có chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối.

Điều trị chính của PCOP là corticosteroid. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về thời gian cũng như liều tối ưu. Myall và cộng sự đề xuất liều prednisolone 0,5 mg/kg/ngày và giảm liều nhanh trong 3 tuần, làm tăng cường các yếu tố chuyển đổi và dung tích sống gắng sức, đồng thời cải thiện đáng kể về triệu chứng và hình ảnh X- quang [11] . Dhooria và cộng sự báo cáo cải thiện triệu chứng khó thở và các hình ảnh bất thường nhu mô lan tỏa trên X-quang sau COVID-19 với prednisolone 10 mg/ngày trong 6 tuần. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu đều thiếu nhóm đối chứng, do đó không thể chứng minh liệu rằng bệnh nhân PCOP có thể cải thiện một cách tự nhiên mà không cần dùng corticosteroid hay không [12] .

Thử nghiệm RECOVERY [13] được công bố trên Tạp chí Y học New England vào ngày 17 tháng 7 năm 2020 đã làm thay đổi tiếp cận cách điều trị COVID-19 giai đoạn cấp tính trên toàn thế giới. Ở bệnh nhân nhập viện vì COVID-19, bệnh nhân thở máy xâm lấn hoặc chỉ thở oxy, việc sử dụng dexa-methasone làm giảm tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày. Tuy nhiên, các nghiên cứu không thể chứng minh điều trị bằng dexamethasone đối với COVID-19 giai đoạn cấp tính có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và kết cục lâm sàng của PCOP hay không [14] .

Tóm lại, chúng tôi báo cáo ba trường hợp PCOP được xác nhận chẩn đoán bằng mô học, đây là chẩn đoán quan trọng cần nghĩ đến khi bệnh nhân khó thở kéo dài sau các triệu chứng cấp tính của COVID-19. Corticosteroid thường được kê toa nhưng chưa đồng thuận về liều và thời gian tối ưu. Bệnh nhân của chúng tôi được điều trị corticosteroid từ 86-166 ngày và đáp ứng tốt về lâm sàng và hình ảnh X-quang.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. World Health Global COVID-19 Clinical Platform Case Report Form (CRF) for Post COVID Condition (Post COVID-19 CRF). 2021.
2. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Madhavan MV, McGroder C, Stevens JS, et al. Post- acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine.
3. National Institute for Health Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE Guideline [NG188]. London, UK: NICE;
4. Office for National Statistics. Prevalence of ongoing symptoms following coronavirus (COVID-19) infection in the UK:1, April
5. Harry Crook, Sanara Raza, Joseph Nowell, Megan Young, Paul Edison. Long covid— mechanisms, risk factors, and management. BMJ 2021;374:n1648
6. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Mariette Systemic and organ-specific immune-relat- ed manifestations of COVID-19. Nat Rev Rheumatol. 2021.
7. Mandeep Garg, Muniraju Maralakunte, Suruchi Garg et al. The Conundrum of ‘Long- COVID-19’: A Narrative International Journal of General Medicine 2021:14 2491–2506.
8. Townsend L, Dyer AH, Jones K, Dunne J, Mooney A, Gaffney F, et al. Persistent fatigue following SARSCoV-2 infection is common and independent of severity of initial Plos One. 2020.
9. Humphreys H, Kilby L, Kudiersky N, Copeland R. Long COVID and the role of physical activity: a qualitative study. BMJ Open.
10. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021.
11. Carfì A, Bernabei R, Landi Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. Jama. 2020.
12. Peter M George, Shaney L Barratt, Robin Condliffe et al. Respiratory follow-up of pa- tients with COVID-19 pneumonia. Thorax 2020;0:1–8.
13. Workwell Foundation. ME/CFS activity management with a heart rate 2021.
14. European Society of ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. France: ESC; 2020 Last update 10 June 2020.
15. Dani M, Dirksen A, Taraborrelli P, Torocastro M, Panagopoulos D, Sutton R, et al. Au- tonomic dysfunction in ‘long COVID’: rationale, physiology and management strategies. Clin Med (London). 2021
16. World Physiotherapy. World Physiotherapy Response to COVID-19 Briefing Paper 9. Safe Rehabilitation Approaches for People Living with Long COVID: Physical Activity and Exercise. London, UK: World Physiotherapy;