Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

Bài viết Điều trị theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tham khảo từ Chương 2 của Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội.

Đợt nhiễm khuẩn cấp của viêm phế quản mạn tính (AECB)

Phân loại	Mầm bệnh	Điều trị đường uống
Đợt nhiễm khuẩn cấp của viêm phế quản mạn (AECB)	S.pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis	Quinolon đường hô hấp* (uống) mỗi 24h/lần x 5 ngày hoặc Amoxicillin/acid clavulanic 500mg/125mg (uống) mỗi 12h/lần x 5 ngày hoặc Clarithromycin XL 1g (uống) mỗi 24/lần x 5 ngày hoặc Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 5 ngày hoặc Azithromycin 500mg (uống) x 3 ngày

Moxifloxacin 400 mg hoặc Levofloxacin 500 mg

Biểu hiện lâm sàng: Ho có đờm và phim chụp Xquang ngực bình thường ở một bệnh nhân bị viêm phế quản mạn.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên ho có đờm, đờm mủ và phim chụp Xquang ngực không có dấu hiệu viêm phổi. H. influenzae thường gặp hơn so với các tác nhân gây bệnh khác.

Lưu ý: Không lấy mẫu đờm để tiến hành nuôi cấy trong viêm phế quản mạn. Kết quả nuôi cấy thường cho thấy hệ vi khuẩn chí bình thường/hỗn hợp và không được sử dụng để hướng dẫn điều trị.

Các xem xét điều trị: Điều trị với cùng các kháng sinh như đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng, do các tác nhân gây bệnh tương tự nhau (mặc dù H. influenza tương đối hay gặp hơn). Các virus hô hấp/C. pneumonia có thể khởi phát đợt nhiễm khuẩn cấp của viêm phế quản mạn, song sau đó thường dẫn đến nhiễm khuẩn thứ phát gây ra các triệu chứng của bệnh nhân và là mục tiêu của điều trị. Thuốc giãn phế quản hữu ích để điều trị tình trạng co thắt phế quản. Phế cầu kháng macrolid (Macrolide-resistant S. pneumoniae) đặt ra một quan tâm lâm sàng quan trọng (tần suất gặp > 30%).

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng tim – phổi nền của bệnh nhân.

Viêm trung thất

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường tĩnh mạch	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Xẩy ra sau thủng thực quản hoặc phẫu thuật lồng ngực	Các vi khuẩn kị khí ở khoang miệng	Điều trị được ưu tiên lựa chọn: Piperacillin 4g (TM) mỗi 8h/ lần x 2 tuần hoặc Ampicillin/ sulbactam 3g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần Điều trị thay thế: Meronem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần.	Amoxicillin/ acid clavulanic 500mg/125mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Quinolon hô hấp * (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị (heo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Moxifloxacin 400 mg hoặc Levofloxacin 500mg.

Xem xét chẩn đoán: Phim chụp Xquang ngực thường cho thấy có thâm nhiễm quanh rốn phổi trong trường hợp bị viêm trung thất. Tràn dịch màng phổi do thủng thực quản có tăng nồng độ amylase trong dịch tràn.

Lưu ý: Không được bỏ sót tình trạng thủng thực quản trong các viêm trung thất có tràn dịch màng phổi.

Các xem xét điều trị: Cần tiến hành hội chẩn ngoại khoa nếu nghi vấn bệnh nhân bị thủng thực quản.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ, vị trí và thời gian bị thủng thực quản/nhiễm khuẩn trung thất.

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (CAP)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp *	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Không biết rõ tác nhân gây bệnh	Phế cầu (S.pneumo-niae)* H. influenzae Não mô cầu (N.men-ingitides) M. catarrhalis B. pertussis Legionella sp. Mycoplasma pneu-monia Chlamydophilia (Chla-mydia) pneumoniae	Quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lầnhoặc điều trị kết hợp vớiCeftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/ lần x1-2 tuầnkết hợp với với hoặcDoxycyclin* (TM) x 1-2 tuần hoặcAzithromycin 500 mg (TM) mỗi 24h/lần x 1- 2 tuần (dùng tối thiểu 2 liều trước khi chuyển sang điều trị theo đường uống)	Quinolon hô hấp* (uống) mỗi 24h/lần hoặc Doxycyclin * (uống) x 1-2 tuần hoặc Macrolid * (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể đùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Các đối tượng bị suy giám chức năng miễn dịch có thể cán liệu trình điểu trị kéo dài hơn.

* Moxifloxacin 400mg x 1-2 tuần hoặc Levofloxacin 750mg x 5 ngày (hoặc 500 mg x 1-2 tuần).

* Azithromycin 500mg hoặc Clarithromycin XL 1g.

* Nên tránh điều trị bằng Macrolid đơn độc ở các vùng có tình trạng phế câu kháng Macrolid (MRSP) hoặc có phổ biến các chủng phế cầu (S.pneumonìae) đa kháng thuốc (MDRSP).

* Doxycyclin 200mg (TM hoặc uống) mỗi 12 giờ x 3 ngày, sau đó 100mg (TM hoặc uống) mỗi 12 giờ x 4-11 ngày.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp*	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Điều trị đường uống hoặc chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn điển hình	Phế cầu (S.pneumoniae)* H. influenzae M. catarrhalis B. pertussis	Doxycylin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg tĩnh mạch mỗi 12h/lần x 11 ngày hoặc Quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần	Doxycyclin*(TM) x 1-2 tuần hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Tigecylin** 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần	Xem phần (không biết rõ tác nhân gây bệnh) hoặc Amoxicillin/acid clavulanic XR 2 viên (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày hoặc Cefprozil 500mg (uống) mỗi 12h/ lần 1-2 tuần
	K. pneumoniae*	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Ertapenemlg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Ceftarolin fosamil *** 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 5-7 ngày hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần**	Quinolon hô hấp* (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
	K. pneumonia đa kháng thuốc	Cenftazidin/avibactam 2,5g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Tigecỵclin 200 mg* (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần **	Colistin 5mg/kg (TM) mỗi 8h/lần* hoặc Polymycin B 1-1,25 mg/kg (TM) mỗi 12h/ lần***	Không có phác đồ

* Các đối tượng bị suy giảm chức năng miễn dịch có thể cần liệu trình điều trị kéo dài hơn.

* Moxifloxacin 400 mg x 1-2 tuần hoặc Levofloxacin 750 mg x 5 ngày (hoặc 500 mg x 1-2 tuần).

* Moxifloxacin 400mg hoặc Levofloxacin 500mg.

* 1mg Colistin = 12.500 IU; 1mg Polymycin B = 10.000 IU.

* Doxycyclin 200mg (TM hoặc uống) mỗi 12 giờ x 3 ngày, sau đó 100mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/lần x 4-11 ngày.

** Tigecyclin được chỉ định để điều trị các viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do phế cầu (S. pneumonia), H. influenzae và Legionella.

* Có thể cần dùng liều tigecyclin cao hơn liều thường dùng đối với các trường hợp nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm kháng nhiều thuốc kháng sinh còn nhạy với thuốc.

** Điều trị tới khi chữa khỏi hản bệnh.

*** Ceftarolin fosamil được chỉ định để điều trị các viêm phổi do vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng (CABP) do phế cầu (S. pneumoniae), tụ cầu vàng (chỉ với các chủng tụ cầu phân lập nhạy với methicillin), H. influenzae, K.pneumoniae, K. oxytoca và E. coli gây nên.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp*	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Điều trị đường uống hoặc Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn không điển hìnhBệnh lây truyền từ động vật sang người	C. psittaci (bệnh sốt vẹt)Coxiella burnetii (bệnh sốt Q)Francisella tu- larensis (bệnh sốt thỏ hay tularemia)	Doxycyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần	Quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12 giờ x 11 ngày   hoặc   Quinolon hô hấp* (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Không phải bệnh lây truyền từ động vật sang người	Legionella sp* Mycoplasma ÷ pneumoniae * C.pneumoniae *	Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuầnhoặcLevofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuầnhoặcTigecyclin 100mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần**	Doxỵcyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 4-11 ngày   hoặc   Azithromycin 500mg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần (dùng tối thiểu 2 liều trước khi chuyển sang điều trị theo đường uống)	Quinolon hô hấp* (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày hoặc Azithromycin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Clarithromycin XL 1g (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần
	CMV	Valganciclovir 900mg (uống) mỗi 12h/lần tới khi chữa khỏi bệnh
Cúm (nhẹ hoặc vừa song không có bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do căn nguyên vi khuẩn)	Cúm A Cúm người Cúm mùa Cúm lợn (H1N1)	Oseltamivir(Tami-flu) 75mg (uống) mỗi 24h/lần x 5 ngày	Zanamivir (Relenza) 10mg (2 nhát xịt qua đường miệng) mỗi 12h/lần x 5 ngày	Oseltamivir có thể không có hiệu quả điều trị đối với cúm mùa ở người/cúm gia cầm (H5N1), song dường như thuốcc có hiệu quả với cúm lợn (H1N1)

*  Các đối tượng bị suy giảm chức năng miễn dịch có thể cần liệu trình điều trị kéo dài hơn.

* Moxifloxacin 400mg hoặc Levofloxacin 500mg.

* Có thể cần điều trị kéo dài: Đối với nhiễm trùng do Legionella (2-3 tuần), Mycoplasma (2 tuần); Chlamydia (2 tuần).

* * Tigecyclin được chỉ định để điều trị các viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do Legionella.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp*	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Điều trị đường uống hoặc Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Cúm (nặng đi kèm đồng thời với viêm phổi cộng đồng)*	Cúm A Cúm người Cúm mùa Cúm lợn	Oseltamivir (Tamiflu) 75mg (uống) mỗi 12h/lần x 5 ngày* kết hợp với hoặc Rimantadin 100mg (uống) mỗi 12h/ lần x 7-10 ngày** hoặc Amantadin 200mg (uống) mỗi 24h/ lần x 7-10 ngày**		Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt nếu có thể được sau khi triệu chứng khởi phát, tốt hơn là trong vòng 2 ngày. Rimanta- din/Amantadin không có hoạt tính đối với virus cúm B
Cúm (với viêm phổi do vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng xẩy ra kế tiếp sau đó)	Phế cầu (S.pneumo- niae) H. influenzae	Quinolon* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần kết hợp với hoặc Nafcillin 2g (TM) mỗi 4h/lần x 2 tuần hoặc Clindamy­cin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần kết hợp với hoặc Vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần	Quinolon* (uống) mỗi 24/lần x 2 tuần
		Kết hợp với điều trị cúm
Viêm phổi do thủy đậu	Virus thủy đậu-zona (VZV)	Acyclovir 5-10mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 10 ngày		Valacyclovir 1-2g (uống) mỗi 8h/ lần x 10 ngày

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, đường uống hoặc đường TM+ đường uống.

* Các đối tượng suy giảm chức năng miễn dịch dễ có khuynh hướng bị nhiễm các vi khuẩn như được liệt kê ở trên, song cũng có thể bị nhiễm trùng do các tác nhân gây bệnh thường gặp như ở đối tượng không có bất thường chức năng miễn dịch.

* Mặc dù tình trạng đề kháng thường gặp, các thuốc này có thể cải thiện tình trạng oxy hóa máu trong các trường hợp bị nhiễm cúm A nặng khi bệnh nhân cần được hỗ trợ thông khí.

* Có thể cần điều trị kéo dài: Đối với nhiễm trùng do Legionella (2-3 tuần), Mycoplasma (2 tuần); Chlamydia (2 tuần).

* Nếu phim Xquang phổi cho thấy có hình ảnh thâm nhiễm tạo tổn thương hang nhiều và nhanh chóng < 72 giờ, cần bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm kháng sinh đối với tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA)/ Tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải từ cộng đồng (CA-MRSA) bằng vancomycin, linezolid, ceftarolin hoặc tigecyclin, cùng với điều trị chống cúm.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp*	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Điều trị đường uống hoặc Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Hít vào phổi	Các vi khuẩn kị khí trong kho­ang miệng Phế cầu (S.pneu- moniae) H. influenzae M. catarrhalis	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Quinolon * (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Doxycyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg (TM) mỗi 12h/lần x 11 ngày	Quinolon hô hấp* (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12 giờ x 11 ngày** hoặc Amoxicillin/ acid davulanic XR 2 viên nén (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần
Bệnh lao phổi	M. tuberculosis	INH 300 mg (uống) mỗi 24h/lần (và pyridoxin 50 mg (uống) mỗi 24 h/lần) x 6 tháng cộng với rifampicin 600 mg (uống) mỗi 24h/lần x 6 tháng cộng với pyrazinamid 25 mg/kg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tháng cộng với ethambu- tol 15 mg/kg (uống) (tới khi biết được tình trạng nhạy của trực khuẩn lao với thuốc được dùng)**
Trực khuẩn lao đa kháng thuốc	M. tuberculosis	Bedaquiline (Sirturo) 400 mg (uống) mỗi 24h/lần (điều trị thuốc cần được giám sát trực tiếp) x 2 tuần, sau đó 200 mg (uống) 3 lần mỗi tuần x 22 tuần *
Myco­bacteria không phải trực khuẩn lao (lao không điển hình)	Mycobacterium avium nội bào (MAI)	Điều trị trong 12 tháng sau khi đờm âm tính với MAI; Etham- butol 15 mg/kg (uống) mỗi 24h/lần cộng với hoặc Clari­thromycin 500 mg (uống) mỗi 12 h/lần hoặc Azithromycin 500 mg (uống) mỗi 24 h/lần cộng với hoặc (Rifampin hoặc Rifabutin). Có thể thay rifamycin bằng một quinolon (uống) * mỗi 24 h/lần
	M.kansasii	Điều trị được ưu tiên chọn dùng: Rifampicin 600mg (uống) mỗi 24 h/lần cộng với INH 300 mg (uống) mỗi 24 h/lần cộng với pyridoxin 50 mg (uống) mỗi 24 h/lần cộng với Ethambutol 15 mg/kg (uống) mỗi 24 h/lần. Điều trị x 12 tháng sau khi xét nghiệm đờm âm tính.Điều trị thay thế:Rifampicin 600mg (uống) x 3 lần/tuần hoặc hàng ngày cộng với Ethambutol 15mg/kg (uống) x 3 lần/tuần hoặc hàng ngày cộng với clarithromycin 500-1000mg (uống) x 3 lần/tuần hoặc hàng ngày. Điều trị x 12 tháng sau khi xét nghiệm đờm âm tính.

* Có thể được sử dụng như một phần của phác đồ điều trị lao bằng nhiều thuốc (> 3 thuốc). Uống thuốc trong bữa ăn. Các tác dụng không mong muốn bao gồm buồn nôn, đau đầu, đau khớp, kéo dài khoảng QTc.

* Moxifloxacin 400 mg hoặc Levofioxacin 500mg.

** Nếu phân lập ra nhạy cảm với thuốc, ngừng dùng Ethambutol và tiếp tục dùng các thuốc còn lại như nêu ở trên tới khi hoàn thành 6 tháng điều trị. Nếu vi khuẩn kháng INH, tiếp tục dùng Ethambutol, Rifampicin và Pyrazinamid tới khi hoàn thành 6 tháng điều trị. Nếu thấy có bất kỳ một tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc nào khác, cần tham khảo ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa truyền nhiễm và hô hấp.

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (CAP)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp*	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Điều trị đường uống hoặc Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Người nghiện rượu mạn	K. pneumoniae Phế cầu (S.pneumoniae) H. influenzae M. catarrhalis	Meropenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Ertapenecn 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Quinolon hô hấp (uống) mỗi 24h/ lần x 2 tuần
	K.pneumoniae đa kháng thuốc kháng sinh	Ceftazidim/avibactam 2,5g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100 mg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần **	Colistin 5mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần* hoặc Polymycin B 1-1,25 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần*	Không có
Giãn phế quản, xơ hóa nang	S.maltophilia B.cepacia Alcaligenes xyloxidans	Điều tri được ưu tiên chọn dùng: TMP-SMX 2,5 mg/kg (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Minocyclin 100mg (TM) mỗi 12h/lần* Điều trị thay thế: Doxycyclin 100mg (TM) mỗi 12h/lần*		TMP-5MX viên nén hàm lượng 1SS (uống) mỗi 6h/lần* hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần* hoặc quinolon hô hấp* (uống) mỗi 24h/lần.
	P. aeruginosa	Meropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần *	Levofloxacin 750mg (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 8h/lần*± Amikacin 1g (TM) mỗi 12h/lần*	Levofloxacin 750 mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc Ciprofloxacin 750mg (uống) mỗi 12h/lần
	P.aeruginosa đa kháng thuốc	Ceftazidim/avibactam 2,5g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần*	Polymycin B 1-1,25mg/kg (TM) mỗi 12h/lần**	Không có

Từ viết tắt: CO/CA-MRSA (Community-onset/ community- acquired methicillin-resistant S.aureus).Tụ cầu vàng kháng methicillin khởi phát/mắc phải ở cộng đồng.

Thời gian điều trị biểu diễn tổng thời gian dùng thuốc đường TM, dùng thuốc theo đường uống hoặc thời gian dùng thuốc đường TM + thời gian dùng thuốc đường uống.

*  Các đối tượng bị suy giảm chức năng miễn dịch dễ có khuynh hướng mắc các vi khuẩn gây bệnh như được liệt kê song có thể bị nhiễm khuẩn do các tác nhân gây bệnh thường gặp ở đối tượng là người bình thường.

* Điều trị tới khi chữa khỏi bệnh.

* Moxifloxacin 400mg hoặc Levofloxacin 500mg.

** Tigecyclin được chỉ định để điều trị đối với viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do phế cầu (S.pneumoniae) (còn nhạy cảm với penicillin), H. influenzae (không sinh β -lactamase) và Legionella.

* Colistin 1mg = 12.500 đơn vị quốc tế; Polymyxin B 1mg= 10.000 đơn vị quốc tế.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp*	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế		Điều trị đường uống hoặc Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Điều trị dài ngày bầng steroid *	Aspergillus sp	Voriconazol	Các dạng bào chế kết hợp với lipid của amphotericin hoặc Caspofungin 70mg (TM) x 1 sau đó 50mg (TM) mỗi 24h/lần* hoặc amphotericin B 1-1,5mg/kg (TM) mỗi 24h/lần*		Voriconazol * hoặc Posaconazol 200mg mỗi 6h/lần khởi đầu, sau đó 400 mg mỗi 12h/lần khi ổn định* hoặc Itraconazol 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 ngày sau đó 200mg (uống) mỗi 12h/lần** TMP-SMX 5mg/kg (uống) mỗi 6h/lần x 3 tuần hoặc Atovaquon 750mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc Dapson 100mg (uống) mỗi 24h/lần
	P. (carinii) jiroveci (viêm phổi do Pneumocystis carinií)	TMP-SMX 5mg/kg (TM) mỗi 6 giờ/lần x 3 tuần*	Pentamidin 4mh/kg (TM) mỗi 24h/lần x 3 tuần *
	CMV	Valganciclovir 900mg (uống) mỗi 12h/lần tới khi chữa khỏi bệnh
HIV	Các tác nhân gây bệnh đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng điển hình/không điển hình
	P. (carinii) jiroveci (PCP)
Các tác nhân gây bệnh khác	Đối với Cryptococcus neoformans, Blastomyces, Histoplasma, Coccidiodes, Paracoccidioides, Actinomyces, Nocardia, Pseudallescheria boydii, Sporothrix, Mucor

* Điều trị tới khi chữa khỏi bệnh.

* Điều trị theo đường TM hoặc chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống.

* Các đối tượng bị suy giảm chức năng miễn dịch dễ có khuynh hướng mắc các vi khuẩn gây bệnh như được liệt kê, song có thể bị nhiễm khuân do các tác nhân gây bệnh thường gặp ở đối tượng là người bình thường.

** Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang dùng thuốc theo đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch.

* Liều steroid: prednisolon 40 mg (uống) mỗi 12 h/lần vào ngày 1-5, sau đó 40 mg (uống) mỗi 24 h/lần vào ngày 6-10, sau đó 20 mg (uống) mỗi 24 h/lần vào ngày 11-21. Methylprednisolon (TM) có thể được dùng thay cho prednisolin với liều TM bằng 75% liều prednisolon.

* Moxifloxacin 400 mg hoặc Levofloxacin 500mg.

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, ho, các triệu chứng hô hấp, phim chụp Xquang phổi phù hợp với viêm phổi. Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng điển hình được biểu hiện chỉ bằng tình trạng viêm phổi mà không có các dấu hiệu ngoài phổi.

Xem xét chẩn đoán: Phân lập được vi sinh vật khi nhuộm Gram đờm/cấy đờm. Cùng vi khuẩn được tìm thấy trong máu nếu két quả cấy máu dương tính.

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (căn nguyên vi khuẩn điển hình)

Xem xét chẩn đoán: Xét nghiệm đờm sẽ hữu ích nếu chỉ có ưu thế một vi sinh vật duy nhất và bệnh phẩm không bị nhiễm bẩn nước bọt. Đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi, tràn dịch màng phổi là các bằng chứng giúp định hướng ưu tiên tới các tác nhân gây bệnh điển hình.

Lưu ý: Tiến hành chụp Xquang ngực để khẳng định chẩn đoán và loại trừ các tình trạng bệnh lý tương tự không do nhiễm khuẩn gây nên (Vd: suy tim).

Xem xét điều trị: Không được chuyển sang dùng kháng sinh phổ hẹp sau khi phân lập được vi sinh vật trên bệnh phẩm nhuộm Gram/cấy máu. Phát hiện được tác nhân gây bệnh có vai trò quan trọng đối với tiên lượng bệnh và các vấn đề sức khỏe cộng đồng, song không có vai trò trong điều trị. Mức độ nặng của viêm phổi mắc phải từ cộng đồng có liên quan với mức độ rối loạn chức năng tim phổi/miễn dịch và có tác động tới số ngày bệnh nhân cần nằm viện, mà không có ảnh hưởng tới biện pháp điều trị hoặc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng tim phổi và chức năng của lách.

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (bệnh ho gà)

Biểu hiện lâm sàng: Chảy nước mũi trong vòng 1-2 tuần (giai đoạn viêm xuất tiết) tiến triển sang tình trạng ho kịch phát (giai đoạn kịch phát) kéo dài 2-4 tuần, thường không có tiếng rít đặc trưng khi hít vào (inspiratory whoop), được tiếp theo bằng giai đoạn hồi phục kéo dài 1-2 tuần mà trong giai đoạn này cơn ho kịch phát giảm về tần suất/mức độ nặng. Sốt ở mức độ thấp hoặc không có sốt. Ở trẻ < 6 tháng tuổi, thường không thấy có tiếng rít đặc trưng trong thì hít vào nhưng có thể xẩy ra tình trạng ngừng thở. Trẻ lớn hoặc người lớn có thể biểu hiện bằng tình trạng ho dai dẳng (không có tiếng rít đặc trưng khi hít vào) kéo dài 2- 6 tuần.

Xem xét chẩn đoán: Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc kỹ thuật định lượng kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) dương tính với Bordetella pertussis từ bệnh phẩm dịch tỵ-hầu. Có thể tiến hành nuôi cấy dịch quết tỵ- hầu trên môi trường Bordet-Gengou bằng cách cố định bệnh phẩm ngay tại giường. Hình “tim xù xì” (“shaggy heart”) trên phim chụp Xquang phổi là dấu hiệu đặc trưng. Đây là viêm phổi mắc phải từ cộng đống duy nhất có tăng bạch cầu lympho > 60%.

Lưu ý: Cần xem xét khả năng bị ho gà ở các trẻ lớn tuổi và người lớn có tình trạng ho kéo dài. Khàn tiếng không thường gặp, song có thể bị chẩn đoán nhầm với viêm thanh quản do virus hoặc do C.pneụmonioe.

Xem xét điều trị: Ở giai đoạn kịch phát, kháng sinh có tác dụng khiêm tốn trên tiến triển của bệnh, song được chỉ định để làm giảm lây truyền bệnh.

Tiên lượng: Tốt, mặc dù diễn biến bệnh kéo dài.

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (căn nguyên vi khuẩn không điển hình)

Biểu hiện lâm sàng: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với các triệu chứng, dấu hiệu thực thể ngoài phổi hoặc các bất thường cận lâm sàng.

Xem xét chẩn đoán: Được khẳng định bằng các test huyết thanh chẩn đoán đặc hiệu.

Lưu ý: Không thấy có đáp ứng với điều trị bằng beta-lactams gợi ý chẩn đoán viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do căn nguyên gây bệnh không điển hình.

Bệnh Legionnaire hay bệnh của lính Lê Dương (Legionnaire sp.)

Vi khuẩn Legionella sống trong môi trường nước ngọt và tồn tại cộng sinh với amip nước ngọt. Nhiễm khuẩn do Legionella có thể được lây truyền vào cơ thể con người qua các giọt nhỏ khí dung (droplet aerosolization) từ các nguồn cấp nước bị nhiễm Legionella (Vd: hệ thống làm mát, hệ thống cấp nước, whirlpools, vòi hoa sen, máy điều hòa nhiệt độ, các thiết bị trị liệu hô hấp). Bệnh của lính Lê- Dương hay bệnh do Legionella có thể xẩy ra thành các trường hợp đơn lẻ hoặc trong thành các vụ dịch nhỏ (nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện). Bệnh do Legionella có khuynh hướng xẩy ra theo mùa và rất thường gặp vào mùa thu/đông. Nhiễm khuẩn do Legionella hiếm gặp ở các trẻ nhỏ tuổi, ít thường gặp ở người lớn trẻ tuổi, song thường gặp nhất ở bệnh nhân người lớn/ người cao tuổi. Các đối tượng bị suy giảm miễn dịch trung gian qua tế bào (giảm chức năng tế bào lymphoT) là đối tượng dễ bị nhiễm nhất, song các đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường cũng có thể bị nhiễm trùng do vi khuẩn này.

Biểu hiện lâm sàng: Ở các đối tượng bình thường, viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do Legionella thường biểu hiện nặng nề hơn so với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do M. pneumoniae hoặc C.pneumoniae. Khởi phát bệnh thường cấp tính, với sốt cao (> 39°C) và nhịp tim chậm tương đối. Đau cơ và rét run không phải ít gặp. Cũng giống như các viêm phổi không điển hình khác, bệnh do Legionella được đặc trưng bằng các biểu hiện ngoài phổi của bệnh (Báng 2.1) và đây là chìa khóa để chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng. Trên hình ảnh chụp Xquang phổi, bệnh do Legionella được gợi ý không chỉ bởi hình ảnh của thâm nhiễm phổi có thể biến đổi, mà còn bởi sự tiến triển nhanh và không đối xứng của tổn thương thâm nhiễm này. Trong viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do Legionella, tác động tới cả hai bên phổi thường gặp, tình trạng đông đặc/tràn dịch màng phổi không phải là quá hiếm gặp, nhưng hiếm gặp tổn thương tạo hang. Cần chỉ định làm xét nghiệm tìm Legionella cho các bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng có sốt > 39°C kết hợp với nhịp tim chậm tương đối (nếu họ không dùng verapamil, diltiazem hoặc thuốc chẹn beta hoặc có tình trạng loạn nhịp/block tim), lú lẫn tinh thắn, ỉa chảy tóe nước, đau bụng, giảm tương đối bạch cầu lympho, tăng tốc độ lắng hồng cầu/protein phản ứng, tăng nhẹ/tạm thời SGOT/SGPT, giảm sớm/tạm thời nồng độ phospho huyết thanh, tăng nồng độ ferritin (> 2 lần giá trị bình thường), tăng CPK và đái máu vi thể.

Xem xét chẩn đoán: Không thấy có đáp ứng với điều trị bằng beta-lactam ở bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng cũng gợi ý cho khả năng bị nhiễm Legionella và cần chỉ định làm xét nghiệm đặc hiệu tìm vi khuẩn ngay tức khắc. Chẩn đoán được khẳng định bằng kỹ thuật định lượng kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) tìm Legionella trong đờm/chất tiết hô hấp. Hiệu giá IgA đối với Legionella (hiệu giá làm một lần >1:256 hoặc tăng >4 lần giữa hiệu giá giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục) giúp khẳng định chẩn đoán. Legionella cũng có thể được nuôi cấy trên môi trường thạch agar BCYE từ bệnh phẩm đờm/chất tiết hô hấp, dịch màng phổi hoặc tổ chức phổi. Cũng có thể chẩn đoán được Legionella pneumophila (type huyết thanh 01 -06) bằng test tìm kháng nguyên trong nước tiểu.

Lưu ý: Do không có dấu hiệu đặc biệt nào đặc trưng cho bệnh, tập hợp các dấu hiệu/triệu chứng của viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do Legionella thường bị bỏ sót và dạng các tác động cơ quan ngoài phổi giúp phân biệt nhiễm khuẩn do Legionella với các nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải từ cộng đồng khác. Giảm nồng độ natri máu thường gặp nhưng không đặc hiệu. Giảm nồng độ phospho huyết thanh là một dấu hiệu ít gặp hơn song đặc hiệu hơn trong nhiễm khuẩn do Legionella. Các dấu hiệu gợi ý cho một nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải từ cộng đồng khác (không phải do Legionella) bao gồm tăng hiệu giá ngưng kết lạnh, SGOT/SGPT bình thường, nồng độ phospho huyết thanh bình thường, nồng độ CPK bình thường, tác động tới đường hô hấp trên (viêm họng không xuất tiết, viêm thanh quản, viêm tai). Định lượng kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) tìm Legionella trong đờm/chất tiết hô hấp dương tính ở giai đoạn sớm và nhanh chóng trở nên âm tính nhờ điều trị. Xét nghiệm định lượng kháng thể miễn dịch huỳnh quang (IFA), như đối với các vi sinh vật gây bệnh khác, có thể âm tính nếu được chỉ định làm quá sớm (thường vào thời điểm biểu hiện bệnh) và điều trị kháng sinh có thể làm mất/giảm hiệu giá IFA khiến cho việc khẳng định chẩn đoán (bằng huyết thanh học) trở nên khó khăn hoặc không thể thực hiện được. Xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu rất hữu ích song có các hạn chế, vì test này không phải lúc nào cũng dương tính khi bệnh nhân đến viện cấp cứu và chỉ phát hiện được Legionella pneumophila (typ huyết thanh 01-06) mà không phát hiện được các chủng Legionella khác.

Xem xét điều trị: Các thuốc kháng sinh điều trị Legionella có hoạt tính cao là quinolon, doxycyclin và macrolid. Rifampin có hoạt tính chống lại Legionella trên in-vitro, song khi được sử dụng trong điều trị kết hợp (erythromycin + rifampin) lại không chứng minh được là mang lại bất kỳ ưu điểm vượt trội hơn so với khi áp dụng phác đồ điều trị bằng một thuốc (quinolon, doxycyclin). Legionella không đáp ứng với điều trị bằng beta-lactams và chỉ đáp ứng phần nào với erythromycin. Các bệnh nhân được điều trị bằng quinolon, tigecyclin hoặc doxycyclin thường hạ sốt chậm (5-7 ngày). Thường cần điều trị liên tục trong 2-3 tuần tùy thuộc vào mức độ nặng trên lâm sàng/các yếu tố miễn dịch của vật chủ.

Tiên lượng: Ở đối tượng không bị suy giảm miễn dịch với chức năng tim – phổi tốt, tiên lượng thường tốt. Tiên lượng dè dặt ở các đối tượng là người có tuổi bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào (nhiễm HIV, ghép tạng, điều trị corticosteroid) và các đối tượng có bệnh tim – phổi nặng (bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản mạn tính).

Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Dịch tễ học: M. pneumoniae tác động chủ yếu đến các đối tượng người lớn trẻ tuổi và người cao tuổi. M. pneumoniae được lây truyền từ người sang người qua các giọt nhỏ đường hô hấp.

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh khởi phát bán cấp bằng tình trạng ho không xuất tiết/ho khan đặc trưng kéo dài trong nhiếu tuần, sốt mức độ tháp (< 39°C) / ớn lạnh và đau cơ nhẹ. Như với các viêm phổi mẳc phải từ cộng đống viêm phổi mắc phải từ cộng đông không điển hình khác, M. pneumoniae được đặc trưng bằng biểu hiện tác động tới các cơ quan ngoài phổi, có thể bao gồm đau họng (viêm họng không xuất tiết), viêm màng nhĩ căng phóng, viêm phổng màng nhĩ, viêm tai giữa và/hoặc đi ngoài phân lỏng/ĩa chảy (Bảng2.1Ỵ Các đặc điểm không ủng hộ cho chẩn đoán bị viêm phổi mắc phài từ cộng đóng do M. pneumoniae bao gồm sốt cao (> 39°C), nhịp tim chậm tương đối, viêm thanh quản, đau bụng, tăng SGOT/SGPT, nồng độ phospho huyết thanh giảm thấp hoặc có các bất thường thận. Chụp Xquang ngực điển hình cho thấy hình ảnh thâm nhiêm một bên không có ranh giới rõ rệt, không có tràn dịch màng phổi, đông đặc phổi hoặc tổn thương tạo hang ở nhu mô phổi. M.pneumoniae có thể biểu hiện như một tình trạng viêm phổi nặng mắc phải từ cộng đổng ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch, người có tuổi và các đối tượng bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn giai đoạn muộn.

Xem xét chẩn đoán: Xét nghiệm chẩn đoán M. pneumoniae được khuyến cáo cho các bệnh nhân có biểu hiện ho khan kéo dài không giải thích được bằng nguyên nhân khác, sốt mức độ nhẹ, phân lỏng/đi ngoài phân nước và hình ảnh thâm nhiễm phổi với ranh giới không rõ rệt trên phim Xquang phổi. Hiệu giá ngưng kết lạnh bị tăng lên sớm/và thoáng qua (75%) và cung cấp một chẩn đoán sơ bộ nhanh; Hiệu giá > 1:64 giúp xác định tác nhân gây bệnh là do M. pneumoniae. Gia tăng hiệu giá IgM đối với M. pneumoniae khi làm theo kỹ thuật ELISA gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn cấp, song một gia tăng hiệu giá IgG chỉ dẫn bệnh nhân có phơi nhiễm trong tiền sử. Cũng có thể nuôi cấy được M.pneumoniae từ chất tiết đường hô hấp trên môi trường nuôi cấy virus (cần tới 1-2 tuần để virus mọc).

Lưu ý: Tình trạng ho khan, không xuất tiết cũng gợi ý một bệnh lý liên quan với bệnh lý liên quan với cúm (IU) hoặc một nhiễm khuẩn do C. pneumoniae. Trước khi gán cho căn nguyên hồng ban đa dạng (E. multiforme) do nhiễm trùng M. pneumoniae gây ra, cần bảo đảm chắc chắn là tình trạng này không do các nguyên nhân khác gây ra (Vd: do dùng thuốc gây nên). Các đặc điểm không ủng hộ cho chẩn đoán nhiễm khuẩn do M. pneumoniae bao gồm nhiệt độ > 39°c, nhịp tim chậm tương đối, tràn dịch màng phổi mức độ vừa/nhiều, đông đặc/tổn thương tạo hang ở nhu mô phổi, đau bụng không giải thích được bằng nguyên nhân khác, tăng SGOT/SGPT hoặc nồng độ phospho huyết thanh thấp. Cần đặt nghi vấn bị nhiễm khuẩn do M. pneumoniae ở các bệnh nhân ho mạn tính/hen phế quản mới khởi phát.

Xem xét điều trị: Doxycyclin, macrolid, quinolon hoặc tigecyclin cho đáp ứng lâm sàng nhanh (thường <72 giờ), song tình trạng ho khan của bệnh nhân thường tiếp diễn trong nhiều tuần. Do vi khuẩn Mycoplasma cư trú trên/trong tế bào biểu mô phế quản, cần tiến hành điều trị kháng sinh liên tục trong vòng 2 tuần để loại bỏ tình trạng mang vi khuẩn từ chất tiết dịch họng hầu và làm giảm nguy cơ lây truyền tác nhân gây bệnh qua các giọt tiết nhỏ đường hô hấp.

Tiên lượng: Nhiễm khuẩn do M. pneumoniae thường là một bệnh nhẹ và tự khỏi ở các đối tượng người lớn trưởng thành có chức năng miễn dịch bình thường. Nhiễm khuẩn do M. pneumoniae có thể nặng ở đối tượng bị suy giảm miễn dịch, người lớn tuổi và người có bệnh phổi giai đoạn nặng. Các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn và viêm não-màng não do M.pneumoniae (đau đầu/cứng gáy, rối loạn tâm thần, hiệu giá ngưng kết lạnh rất cao [thường ≥1:1024]) có tiên lượng tốt. M. pneumoniae có thể gây biến chứng viêm tủy cắt ngang, mất điều hòa động tác thân não/tiểu não hoặc hội chứng Guillain-Barré. Sau nhiễm khuẩn M. pneumoniae một số bệnh nhân xuất hiện tình trạng hen dai dẳng.

Bạn đọc xem thêm: Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn vùng đầu và tai – mũi – họng

Nhiễm khuẩn do Chlamydophilia pneumoniae (bệnh do Chlamydia)

Dịch tễ học: Nhiễm khuẩn C. pneumoniae có thể xẩy ra như các trường hợp tản phát hoặc như một phần của một vụ dịch bùng phát viêm phổi mắc phải tại một viện dưỡng lão. Nhiễm khuẩn do C.pneumoniae được lây truyền từ người này sang người khác qua các giọt nhỏ chất tiết hô hấp. C.pneumoniae không có khuynh hướng xẩy ra theo mùa. Một số bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do C. pneumoniae xuất hiện tình trạng hen kéo dài.

Biểu hiện lâm sàng: Nhiễm khuẩn do C. pneumoniae được biểu hiện như một tình trạng bệnh “giống nhiễm khuẩn do mycoplasma” (“mycoplasma-like” illness). Khác với các viêm phổi mắc phải từ cộng đồng không điển hình khác, viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do C. pneumoniae được đặc trưng bằng các dấu hiệu ngoài phổi, đặc biệt là chảy nước mũi, đau họng và khàn tiếng (Bảng 2.1). Nhiệt độ của bệnh nhân thường < 39°C. Dấu hiệu Xquang ngực điển hình cho thấy có tổn thương thâm nhiễm một bên song không có đông đặc, tổn thương tạo hang hoặc tràn dịch màng phổi. Có khuyến cáo chỉ định làm xét nghiệm tìm C. pneumoniae cho các bệnh nhân có tình trạng bệnh “giống nhiễm khuẩn do mycoplasma” và có khàn tiếng.

Xem xét chẩn đoán: Để chẩn đoán viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do C. pneumoniae đòi hỏi có hiệu giá làm một lần với IgM ≥1:16 hoặc với IgG >1:512 (ELISA hoặc MIF). C. pneumoniae có thể nuôi cấy được từ chất tiết hô hấp bằng cách sử dụng môi trường nuôi cấy virus.

Lưu ý: Hiệu giá IgG chỉ dẫn tiền sử phơi nhiễm trước đó mà không phải là tình trạng nhiễm khuẩn mới. Tăng hiệu giá IgM có thể bị chậm lại tới trên 3 tuần sau đó và tăng hiệu giá IgG có thể bị chậm lại tới trên 6 tuần sau đó. Kết quả âm tính giả có thể xẩy ra nếu tiến hành xét nghiệm hiệu giá IgM quá sớm. Phát hiện được C. pneumoniae từ chất tiết đường hô hấp không giúp phân biệt được người mang với người bị nhiễm khuẩn, ở một bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng mắc phải có tình trạng khò khè không giải thích được bằng bất kỳ một nguyên nhân nào sẽ là dấu hiệu gợi ý cho khả năng bị nhiễm khuẩn do C. Pneumoniae.

Xem xét điều trị: Doxỵcyclin hoặc quinolon là các thuốc có hiệu quả điều trị. C. pneumoniae nhạy cảm với erythromycin trên in-vitro, song thuốc này thường không có hiệu quả với vi khuẩn trên in-vivo. C. pneumoniae cũng đáp ứng với các macrolid thế hệ mới hơn.

Tiên lượng: Viêm phổi cộng đồng mắc phải do C. pneumonia thường là một viêm phổi mức độ từ nhẹ/vừa với tiên lượng cực kỳ tốt. Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng nặng có thể xẩy ra ờ các đối tượng bị suy giảm miễn dịch, người cao tuổi hoặc các bệnh nhân bị bệnh phổi giai đoạn nặng, một số trường hợp xuất hiện tình trạng hen vĩnh viễn sau nhiễm khuẩn.

Bảng 2.1. Các đặc điểm chẩn đoán đối với các viêm phổi không điển hình không thuộc loại bệnh lây truyền từ động vật sang người

Các đặc điểm quan trọng	Mycoplasma pneumoniae	Bệnh Legionnaire	C. pneumoniae
Triệu chứng
Rối loạn tâm thần	− *	+	−
Đau đầu dữ dội	−	±	−
Hội chứng kích thích màng não	−	−	−
Đau cơ	±	±	±
Đau tai	−	−	±
Đau ngực kiểu màng phổi	−	±	−
Đau bụng	−	±	−
Đi ngoài phân lỏng/ỉa chảy phân nước	±	±	−
Dấu hiệu thực thể
Phát ban	±a	−	−
Viêm họng không xuất tiết	+	−	+
Ho ra máu	−	+	−
Thở rít	−	−	+
Đông đặc thùy phổi	−	+	−
Tác động tới tim mạch	±b	−c	−
Lách to	−	−	−
Nhịp tim chậm tương đối	−	+	−
Bất thường cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu	↑/bình thường	↑	Bình thường
Tăng tiểu cầu cấp tính	±	−	−
Giảm natri máu	−	+	−
Giảm phosphat máu	−	+	−
Tăng AST/ALT (SGOT/SGPT)	−	+	−
Tăng CPK	−	+	−
Tăng CRP (>30)	−	+	—
Tăng Ferritin (> 2x giá trị bình thường)	−	+	−
Tăng ngưng kết lạnh (≥ 1:64)	+	−	−
Đái máu vi thế	−	±	−
Phim Xquang ngực
Thâm nhiễm phổi	Rải rác thành đám	Rải rác thành đám hoặc đông đặc	Các tổn thương có giới hạn
Hạch rốn phổi hai bên Tràn dịch màng phổi	− ± (nhỏ)	− ±	− −

Từ viết tắt – Ký hiệu: ALT= alanine aminotransferase; AST= aspartate aminotransferase; += thường biếu hiện; ±= đôi khi biểu hiện; -= thường không biểu hiện; ↑ = tăng; ↓= giảm; ↑↑↑= tăng rõ rệt hay tăng mạnh.

a: hồng ban đa dạng; b: viêm cơ tim, block tim hoặc viêm màng ngoài tim; c: trừ khi viêm nội tâm mạc.

*: rối loạn tâm thần khi có viêm não-màng não.

**: Thường không (+) sớm, song kháng nguyên trong nước tiểu tồn tại kéo dài nhiều tuần; Hữu ích chỉ đối với chẩn đoán L. pneumophila (nhóm huyết thanh 01-06), song không có giá trị đối với các chủng/ nhóm huyết thanh chẩn đoán khác.

Viêm phổi không điển hình thuộc loại bệnh lây truyền từ động vật sang người

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Các tác nhân gây bệnh lây truyền từ động vật sang người (vectơ của loại bệnh lây truyền từ động vật sang người)	C. psittaci (bệnh sốt vẹt [Psitacosis]) Coxiella burnetii (bệnh sốt Q) Francisella tularensis (bệnh sốt thỏ hay bệnh tularemia)	Doxycyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 11 ngày	Levofloxacin 500mg (TM) x 2 tuần hoặc Moxifloxacin 400mg (TM) x 2 tuần	Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/ lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày* hoặc Levofloxacin 500mg (uống) x 2 tuần hoặc Moxifloxacin 400mg (uống) x 2 tuần

Thời gian điều trị biểu diễn tổng thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch, điều trị theo đường uống hoặc điều trị theo đường tĩnh mạch + điều trị theo đường uống.

*Các đối tượng bị suy giảm chức năng miễn dịch có thể cần liệu trình điều trị kéo dài hơn.

*Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch.

Biểu hiện lâm sàng: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với các dấu hiệu và triệu chứng ngoài phổi hoặc các bất thường cận lâm sàng (Bảng 2.2).

Xem xét chẩn đoán: Tiền sử tiếp xúc với các động vật chim-thú là thông tin quan trọng trong định hướng chẩn đoán: Bệnh sốt vẹt (psittacosis) (vẹt và các loại chim họ vẹt); bệnh sốt Q (Q-fever) (cừu, mèo chửa); bệnh Tularemia hay bệnh sốt thỏ (thỏ, hươu nai). Chẩn đoán được khẳng định bằng test huyết thanh học đặc hiệu. Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng thuộc loại bệnh lây truyền từ động vật sang người với lách to/nhịp tim chậm tương đối gợi ý sốt Q hoặc bệnh sốt vẹt.

Lưu ý: Vi sinh vật gây bệnh khó/nguy hiểm để nuôi cấy trong phòng xét nghiệm. Không tiến hành nuôi cấy tác nhân gây bệnh. Sử dụng test huyết thanh học để chẩn đoán. Chẩn đoán bệnh sốt Q cấp tính bằng cách chứng minh có gia tăng hiệu giá IgG đói với c. burnetii (phase II). Hẩu hết các bệnh nhân bị sốt Q cấp tính không tiến triển thành bệnh mạn tính, Vd: viêm nội tâm mạc bán cấp do sốt Q. Chẩn đoán sốt Q mạn tính đặt ra khi chứng minh được có tình trạng gia tăng hiệu giá IgG (phase I) ≥1:1024 vào tháng thứ 6 sau khi bị sốt Q cấp tính.

Xem xét điều trị: Viêm nội tâm mạc do sốt Q đòi hỏi phải được điều trị dài ngày.

Tiên lượng: Tốt, ngoại trừ đối với sốt Q có biến chứng, Vd: viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc bán cấp.

Bảng 2.2. Các đặc điểm chẩn đoán đối với các viêm phổi không điển hình thuộc loại bệnh lây truyền từ động vật sang người

Các đặc điểm quan trọng	Bệnh sốt vẹt (Psittacosis)	Bệnh sốt Q	Bệnh Tularemia
Triệu chứng
Rối loạn tâm thần	−	±	−
Đau đầu dữ dội	+	+	+
Hội chứng kích thích màng não	−	−	−
Đau cơ	+	+	+
Đau tai	−	−	−
Đau kiểu màng phổi	±	±	+
Đau bụng	−	−	−
Ỉa chảy	−	−	−
Dấu hiệu thực thể
Phát ban	±a	−	−
Viêm họng không xuất tiết	−	−	±
Ho ra máu	−	−	±
Đông đặc thùy	+	+	+
Biểu hiện tim	±b	±c	−
Lách to	±	+	−
Nhịp tim chậm tương đối	±	±	−
Phim Xquang ngực
Tổn thương thâm nhiễm phổi	Động đặc phổi rải rác mảng	Thâm nhiễm “tròn” hoặc đông đặc phổi	Các “thâm nhiễm phổi hình trứng”
Hạch rốn phổi hai bên	−	−	±
Tràn dịch màng phổi	−	−	Máu
Bất thường cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu	↓	↑/bình thường	↑/bình thường
Tăng tiểu cầu cấp tính	−	+	−
Giảm natri máu	±	±	±
Giảm phosphat máu	−	−	−
Tăng AST/ALT (SGOT/SGPT)	+	+	−
Tăng ngưng kết lạnh	−	±	−
Kháng thể kháng cơ trơn	−	±	−
Đái máu vi thể	−	−	−

Từ viết tắt – Ký hiệu: ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartate aminotransferase; += thường biểu hiện; ± =đôi khi biểu hiện; — thường không biểu hiện; ↑= tăng; ↓= giảm; ↑↑↑= tăng rõ rệt hay tăng mạnh.

a: Các đốm Horder (Horder’s spots) là các đốm trên mặt, gần giống với hồng ban ở bụng của sốt thương hàn (rose spots); b: viêm cơ tim; c: viêm nội tâm mạc.

Các nhiễm trùng thuộc loại bệnh lây nhiễm từ động vật sang người (hội chứng viêm đường hô hấp cấp nặng [SARS])

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, ho khan, đau cơ, ỉa chảy ở một số bệnh nhân. Nghe phổi giống như cúm do virus (tức là phổi im lặng, không có rale). Nhiễm khuẩn hai pha (biphasic infection): sốt giảm xuống sau vài ngày, bệnh nhân cải thiện, sau đó sốt tái phát trong một vài ngày và bệnh nhân trở nên có tình trạng thở nhanh-nông/giảm nồng độ oxy máu. Phim chụp Xquang phổi cho thấy có tình trạng thâm nhiễm kẽ (lan tỏa) hai bên phổi. Số lượng bạch cầu và tiểu cầu thường bình thường hoặc giảm nhẹ. Giảm bạch cầu lympho tương đối xuất hiện sớm. Thường gặp tăng nhẹ SGOT/ SGPT, LDH, CPK.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bầng cách phân lập được virus hoặc test huyết thanh học đặc hiệu với SARS dương tính. Điều quan trọng là cần loại trừ nhiễm cúm A, bệnh do Legionella và viêm phổi tularemia (tularemic pneumonia).

Lưu ý: Không được lẫn với nhiễm cúm do virus (tình trạng bệnh lý kéo dài 3 ngày). Các bệnh nhân bị SARS diễn biến nặng lên vào tuần thứ 2 là thời gian mà bệnh nhân cúm đang trong giai đoạn hồi phục. Vào giai đoạn sớm, phim chụp Xquang phổi của bệnh nhân SARS có các thâm nhiễm rải rác và thâm nhiễm phổi có thể có hình oval (khác với cúm trừ khi bệnh nhân có tình trạng viêm phổi mắc phải từ cộng đồng thêm vào), ở giai đoạn muộn, phim chụp Xquang phổi có biểu hiện hình ảnh ARDS.

Xem xét điều trị: Hầu hết các bệnh nhân có tình trạng giảm oxy hóa máu nặng và cần được thở oxy /hỗ trợ thông khí. Trong một nghiên cứu bộ, một số bệnh nhân có diễn biến tốt hơn khi được chỉ định dùng corticosteroid (methylprednisolon liều tấn công 500mg (TM) mỗi 24h/lần x 3 ngày sau đó giảm dần liều/chuyển sang dùng prednison (uống) tới tổng thời gian điều trị 20 ngày) kết hợp với Interferon alfacon-1 (9 µg (tiêm dưới da) mỗi 24h/lần x tối thiểu 2 ngày, tăng liều tới 15 µg/ngày nếu không đáp ứng) x 8 đến 13 ngày. Ribavirin không cho thấy có hiệu quả điều trị.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng miễn dịch/chức năng tim phổi nền và tình trạng ARDS. Tử vong thường gặp.

Hội chứng hô hấp Trung Đông (Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV)

Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện như một tình trạng bệnh lý giống cúm (IU) với khởi phát cấp tính bằng sốt, rét run, ho khan/thở nhanh nông, đau cơ ± buồn nôn/nôn/tiêu chảy. Thường gặp đau đầu/ đau họng. Ho ra máu gặp trong một số trường hợp. Tình trạng suy hô hấp tiến triển nhanh /ARDS là bệnh cảnh lâm sàng điển hình (~ 1 tuần). Số lượng tế bào bạch cầu đa nhân trung tính thường bình thường, giảm số lượng tiểu cầu, tăng men gan (SGOT/SGPT), tăng LDH, giảm tương đối số lượng bạch cầu, song có thể gặp tăng bạch cầu lympho ở một số trường hợp khác. Phim chụp Xquang ngực: tổn thương thâm nhiễm ở vùng đáy phổi một bên (giai đoạn khởi đầu) hoặc các tổn thương thâm nhiễm dạng nốt/kẽ phổi đậm đặc cả hai bên (giai đoạn muộn hơn). Hình ảnh đông đặc phổi thường gặp ± tràn dịch màng phổi.

Xem xét chẩn đoán: Về mặt lâm sàng, MERS giống như tình trạng bệnh lý giống cúm (ILI) (khác với bệnh SARS do Coronavirus [SARS-CoA]). Tiếp xúc với lạc đà một bướu (ổ chứa tự nhiên MERS). Chẩn đoán bằng kỹ thuật PCR thời gian thực (RT-PCR) tìm virus CoA gây MERS (MERS-CoA virus) trong chất tiết đường hô hấp (đường hô hấp dưới > đường hô hấp trên), song không thấy virus trong phân/ nước tiểu (khác với coronavirus gây bệnh SARS [SARS-CoA]).

Lưu ý: Biểu hiện lâm sàng giống như nhiễm cúm A nặng. Bệnh không diễn biến 2 pha (như đối với SARS- CoA).

Xem xét điều trị: Thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân, song hiện chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu nào. Không có tình trạng đồng nhiễm trùng do vi khuẩn, tức là không cần dùng kháng sinh để điều trị các viêm phổi mắc phải từ cộng đồng chồng thêm vào hội chứng MERS-CoV. Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng để dự phòng lan truyền bệnh trong bệnh viện/ lây từ người sang người.

Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong cao với tình trạng ARDS/ suy hô hấp tiến triển nhanh nhất là khi bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa đi kèm.

Cúm gia cầm (Cúm A [H5N1, H7N9])

Biểu hiện lâm sàng: Nhiễm cúm sau khi tiếp xúc gần với gia cầm bị nhiễm bệnh. Tại Châu Á gần đây cỏ các vụ dịch bùng phát ở người. Lây truyền bệnh từ người sang người đã được báo cáo. Thường gặp, tình trạng bệnh lý bệnh hô hấp bùng phát tiếp theo nhanh bằng ARDS/tử vong.

Xem xét chẩn đoán: Thường khởi phát cấp tính với tình trạng bệnh lý cúm nặng ± ỉa chảy/xung huyết kết mạc với giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng nhẹ transaminase huyết thanh và tăng LDH. Chẩn đoán bằng kỹ thuật PCR thời gian thực đặc hiệu hemagglutin (hemagglutin-specific RT-PCR) với cúm gia cầm hoặc nuôi cấy chất tiết đường hô hấp.

Lưu ý: Mặc dù cúm gia cầm do virus cúm A gây nên, test huyết thanh học ức chế hemagglutinin (the hemagglutinin inhibition serological test) được sử dụng để chẩn đoán nhiễm cúm A không nhạy đối với hemagglutinin gia cầm, cho kết quả test âm tính.

Xem xét điều trị: Phải cho thuốc kháng virus sớm mới có hiệu quả. Các chủng cúm gia cầm có thể kháng lại với oseltamivir và amantadin/rimantadin. Liều oseltamivir 150mg có thể hiệu quả hơn liều 75mg. Ngay cả khi bị kháng nên cho bệnh nhân dùng amantadin/rimantadin để làm tăng tình trạng giãn đường dẫn khí ngoại biên/ cải thiện tình trạng oxy hóa máu của bệnh nhân.

Tiên lượng: Bệnh thường bùng phát với tình trạng ARDS/tử vong. Khác với bệnh cúm mùa ở ngườí/cúm lợn, cúm gia cầm thường gây tử vong nhanh với tỷ lệ tử vong cao, song không có biến chứng viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA).

Cúm mùa/cúm người (virus cúm typ A/B)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với sốt, đau đầu, đau cơ/ đau khớp, đau họng, mệt lả, ho khan. Đau cơ được thấy rõ nhất ở vùng thắt lưng thấp/ hai chân. Đau mắt thường gặp. Sốt cao, nhanh lúc khởi đầu, sau đó sốt giảm đi trong vòng 2-3 ngày. Mức độ nặng của bệnh biến đổi từ tình trạng cúm nhẹ tới viêm phổi nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân. Phim Xquang phổi trong giai đoạn sớm của cúm hoàn toàn bình thường/gắn như bình thường mà không có thâm nhiễm thùy/ phân thùy phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Xem xét chẩn đoán: Các trường hợp nhẹ với đau đầu, đau họng và chảy nước mũi giống như cảm lạnh thông thường/nhiễm virus đường hô hấp (tình trạng
bệnh giống cúm) và có thể do virus cúm các typ A hoặc B gây nên. Tình trạng cúm nặng thường do virus cúm typ A gây nên. Chẩn đoán nhanh bằng kỹ thuật định lượng kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) chất tiết đường hô hấp (bệnh phẩm dịch quết tỵ-hầu). Virus cúm có thể được nuôi cấy trên môi trường nuôi cấy virus từ các chất tiết hô hấp và định typ virus.

Lưu ý: Viêm phổi do cúm không có biểu hiện dấu hiệu gì khi nghe phổi và hình ảnh Xquang phổi bình thường/gần bình thường. Viêm phổi nặng do cúm đi kèm với tình trạng rối loạn khuếch tán oxy (tăng chênh lệch nồng độ oxy máu động mạch-phế nang) và bệnh nhân trong tình trạng giảm oxy máu/xanh tím. Bệnh nhân có thể bị đau ngực kiểu màng phổi. Cúm có thể tấn công tới các cơ liên sườn gây nhầm lẫn với đau ngực kiểu màng phổi. Các thâm nhiễm trên phim Xquang phổi trong viêm phổi do virus chỉ dẫn có viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do vi khuẩn xẩy ra đồng thời /tiếp sau khi bị cúm. Nếu viêm phổi mắc phải từ cộng đồng biểu hiện như một viêm phổi hoại tử nặng/bùng phát ở một đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường cần khai thác tiền sử bị viêm phổi do cúm trước đó hoặc xẩy đồng thời.

Xem xét điều trị: Cúm nhẹ vừa có thể được điều trị bằng thuốc ức chế neuraminidase (Tamiflu/Relenza) và thuốc giúp làm thuyên giảm triệu chứng sau 1-2 ngày. Bắt đầu điều trị trong vòng 2 ngày sau khi khởi phát triệu chứng. Giảm liều Tamiflu xuống 75 mg (uống) mỗi 48h/lần khi độ thanh thải creatinin của bệnh nhân là 10-30 mL/phút. Nói chung, không khuyến cáo sử dụng Relenza cho các bệnh nhân có bệnh hen/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (do thuốc làm gia tăng nguy cơ co thắt phế quản) và nên ngừng dùng thuốc nếu xẩy ra co thắt phế quản hoặc chức năng hô hấp của bệnh nhân bị suy giảm nhanh. Đối với viêm phổi/cúm nặng, điều trị bằng rimantadin hoặc amantadin do các thuốc này có thể làm tăng khả năng oxy hóa máu/giãn đường dẫn khí ngoại biên. Giảm liều rimantadin xuống 100mg (uống) mỗi 24h/lần ở các bệnh nhân có tuổi, rối loạn chức năng gan nặng hoặc CrCI < 10 mL/phút. Cúm đi kèm đồng thời với viêm phổi do vi khuẩn mắc phải từ cộng đồng thường do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA), trong khi viêm phổi mắc phải từ cộng đồng xảy ra kế tiếp sau cúm thường do phế cầu (S. pneumoniae) hoặc H. influenzae gây ra.

Tiên lượng: Tốt đối với các trường hợp cúm nhẹ/vừa. Cúm nặng có thể gây tử vong do viêm phổi bởi virus cúm (Influenza pneumonia) với giảm nồng độ oxy máu trầm trọng. Tiên lượng xấu nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn đồng thời do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA). Cúm kết hợp với viêm phổi hoại tử mắc phải từ cộng đồng do nhiễm khuẩn tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) thường gây tử vong. Tiên lượng rất tồi đối với các trường hợp viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do tụ cầu vàng kháng methicillin thuộc chủng (+) với Panton-Valentine Leukocidin (PVL). Ho khan/mệt mỏi có thể tiếp diễn kéo dài nhiều tuần lễ sau khi hết cúm.

Bảng 2.3. Ba bệnh cảnh lâm sàng của viêm phổi do cúm A ở người lớn

Đặc trưng lâm sàng vào thời điểm khởi phát viêm phổi	Mức độ nặng	Tác nhân gây bệnh thường gặp
Viêm phổi do cúm (không có tổn thương thâm nhiễm thùy/ thành ổ) Viêm phổi do cúm cộng với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do vi khuẩn (với các tổn thương thâm nhiễm nhanh chóng tạo nhiều hang) Viêm phổi do cúm cộng với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do vi khuẩn (xẩy ra tiếp theo những tổn thương thâm nhiễm thùy phổi/thành ổ không tạo hang (sau ∼ một tuần cải thiện)	Nhẹ → hiếm khi tử vong Nặng → thường tử vong nhanh Nhẹ/vừa → Hiếm khi tử vong (trừ khi có bệnh lý tim-phổi nền/suy giảm miễn dịch)	Cúm (người, lợn*)   Cúm (người, lợn song không phải là cúm gia cầm) kết hợp với nhiễm khuẩn tụ cầu nhạy với methicillin /viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do tụ cầu vàng kháng methicillin (MSSA/ CA-MRSA)* Phế cầu (S. pneumoniae), H. influenzae

* Cúm gia cầm (H5N1) thường gây tử vong nhanh ở người lớn trẻ tuổi/khỏe mạnh.

* Các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin gây viêm phổi mắc phải từ cộng đồng có PLV(+) (CA- MRSA PVL + strains) thường có độc tính/dễ gây tử vong.

Viêm phổi do cúm lợn (H1N1)

Biểu hiện lâm sàng: Cúm lợn (H1N1) có thể có biểu hiện thay đổi từ tình trạng bệnh nhẹ với sốt, ho và phân lỏng/ỉa chảy tới viêm phổi nặng do virus đòi hỏi phải được hỗ trợ thông khí và tình trạng suy hô hấp này có thề tiến triển nhanh thành hội chứng ARDS/tử vong. Do biểu hiện lâm sàng giống như cúm mùa ở người, các bệnh nhân bị viêm phổi do cúm lợn (H1N1), cũng như các viêm phổi do virus khác thường có biểu hiện bệnh lý giống cúm. Khác với cúm mùa ở người, viêm phổi do cúm lợn tác động chủ yếu đến người lớn khỏe mạnh trẻ tuổi. Cũng như cúm mùa ở người, virus H1N1 có thể tác động tới trẻ em, phụ nữ có thai và người có tuổi có kèm các bệnh lý nội khoa, ở người lớn được nhập viện, viêm phổi do cúm lợn điển hình sẽ được biểu hiện bằng sốt cao >39°C thường có kèm với rét run và đau cơ. Bệnh nhân cũng có thể than phiền bị đau đầu hoặc đau họng. Ho khan là biểu hiện đặc trưng song tình trạng ho xuất tiết nhẹ với đờm nhày cũng thường gặp. Bệnh nhân có tình trạng thở nhanh-nông. Viêm xung huyết đỏ kết mạc hiếm gặp. Phổi nghe không có rales. Bệnh nhân thường đi ngoài phân lỏng/ỉa chảy song không bị đau bụng. Viêm phổi do cúm lợn (H1N1) có biểu hiện lâm sàng giống như tình trạng cúm mùa ở người, cúm gia cầm, viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do CMV hoặc Adenovirus. Chụp Xquang phổi ở giai đoạn sớm (< 48 giờ) thường cho thấy hình ảnh phổi bình thường hoặc có thể hình ảnh mờ đậm hai đáy phổi giống như xẹp phổi vùng đáy phổi. Chụp Xquang phổi ở giai đoạn muộn hơn (> 48 giờ) điển hình sẽ cho thấy thâm nhiễm kê rải rác hai bên. Tình trạng đông đặc phổi có thể xẩy ra ở giai đoạn muộn hơn, song các tổn thương tạo hang hoặc tràn dịch màng phổi mức độ vừa/nhiều không phải dấu hiệu đặc trưng thường gặp. Mức độ giảm nồng độ oxy máu có liên quan với mức độ nặng của viêm phổi. Ở người lớn, các bằng chứng cận lâm sàng không đặc hiệu bao gồm giảm tương đối số lượng bạch cầu lympho không giải thích được bằng các nguyên nhân khác, giảm tiểu cầu, tăng CPK hoặc tăng nhẹ transaminase huyết thanh(SGOT/SGPT). Ở bệnh nhân người lớn không gặp các tế bào bạch cẩu lympho không điển hình. Khác với cúm mùa ở người và cúm gia cầm (H5N1), giảm bạch cầu không thường gặp trong viêm phổi do cúm lợn (H1N1) ở người lớn. Nồng độ LDH huyết thanh lúc tăng lúc không. Hiệu giá ngưng kết lạnh không tăng. Lây nhiễm trong bệnh viện có thể xẩy ra.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán xác định bằng kỹ thuật PCR thời gian thực đối với chất tiết đường hô hấp/phổi/chất tiết họng hầu. Test sàng lọc chẩn đoán nhanh cúm (Rapid influenza diagnostic screening tests [RIDTs]), nếu dương tính, có mối tương quan tốt với kết quả dương tính khi sử dụng kỹ thuật PCR thời gian thực. Tuy vậy, khoảng 30% test sàng lọc chẩn đoán nhanh cúm này có kết quả âm tính giả. Vì vậy, kết quả RIDTs âm tính không loại trừ nhiễm cúm lợn (H1N1). Test tìm virus hô hấp kháng thể huỳnh quang có thể dương tính hoặc âm tính. Các kết quả test trái ngược nhau khi sử dụng test chẩn đoán nhanh cúm A, bộ test tìm virus hô hấp kháng thể huỳnh quang (respiratory FA viral panel) và kỹ thuật RT-PCR có thể do tính thay đổi giữa các mẫu bệnh phẩm hơn là do sự khác biệt về độ nhạy/độ đặc hiệu của test được áp dụng.Tất cả các test chẩn đoán có thể âm tính ở một số trường hợp viêm phổi do cúm lợn (H1N1) được xác nhận khi mổ tử thi, song phổi của các bệnh nhân này có kết quả RT- PCR dương tính với H1N1.

Lưu ý: Do viêm phổi do cúm lợn (H1N1) được biểu hiện như một bệnh lý liên quan với cúm, cần thận trọng để loại trừ các viêm phổi do virus khác cũng như các tình trạng có bệnh cảnh lâm sàng gần giống với viêm phổi do virus. Trong các vụ dịch do cúm lợn (H1N1), sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất là thừa nhận rằng một kết quả test sàng lọc chẩn đoán nhanh cúm (RIDT) âm tính cũng dự đoán là kết quả xét nghiệm RT-PCR với H1N1 cũng âm tính, ở người lớn mắc có tình trạng bệnh lý giống cúm và test sàng lọc chẩn đoán nhanh cúm (RIDTs) âm tính, các tiêu chuẩn lâm sàng hữu ích giúp để nhận biết viêm phổi do cúm lợn (H1N1) (Bảng 2.3). Chụp Xquang phổi rất quan trọng để phát hiện các trường hợp có thể nhầm lẫn với cúm lợn. Trong khi cúm mùa ở người có thể được biểu hiện đồng thời với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) hoặc kế tiếp sau một khoảng thời gian (5-7 ngày) cải thiện triệu chứng đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do phế cầu (S. pneumoniae) hoặc H. influenzae, thì điều này không thường gặp đối với viêm phổi do cúm lợn (H1N1) và không phải là một biến chứng của viêm phổi do cúm gia cầm (H5N1). Hình ảnh của viêm phổi do cúm lợn (H1N1) trên phim chụp Xquang ngực được biểu hiện lúc đầu bằng hai trường phổi sáng, được tiếp theo bằng các tổn thương thâm nhiễm rải rác hai bên phổi. Ngưng kết tố lạnh và các bạch cầu lympho không điển hình có thể gặp ở bệnh nhân nhi song ở người lớn các dấu hiệu này sẽ gợi ý cho chẩn đoán khác, Vd: Viêm phổi do adenovirus hoặc CMV. Tất cả các test chẩn đoán đối với viêm phổi do cúm lợn (H1N1) có thể âm tính, ở một số trường hợp viêm phổi do cúm lợn (H1N1) được xác nhận khi mổ tử thi có các test chẩn đoán âm tính, song các trường hợp này có kết quả RT-PCR dương tính với H1N1 trong phổi.

Xem xét điều trị: Cúm lợn (H1N1) dường như đáp ứng với oseltamivir. Steroid không mang lại lợi ích gì cho bệnh nhân. Mặc dù amantadin hoặc rimantadin không có hiệu quả điều trị đối với cúm lợn (H1N1), các bệnh nhân có tình trạng giảm oxy hóa máu nặng có thể có được lợi ích khi điều trị bằng amantadin hoặc rimantadin do thuốc làm tăng tình trạng giãn đường thở ngoại biên/oxy hóa máu. Nếu hình ảnh chụp Xquang phổi trong viêm phổi do cúm lợn (H1N1) không thấy có tổn thương thâm nhiễm thùy/ổ khu trú, không cần phải điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm. Viêm phổi do cúm lợn (H1N1) với nhiều thâm nhiễm thùy/ổ khu trú và nhanh chóng tạo tổn thương hang (< 72 giờ) nên tiến hành điều trị theo kinh nghiệm kháng sinh chống tụ cầu vàng nhạy với methicillin/ tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải từ cộng đồng (MSSA/ CA-MRSA) cùng với oseltamivir. Đối với các bệnh nhân bị viêm phổi do cúm lợn (H1N1) đã có cải thiện và lại vào viện cấp cứu sau 5-7 ngày với tổn thương thâm nhiễm ở thùy phổi/phân thùy phổi khu trú (không tạo hang), cần được điều trị như đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do vi khuẩn điển hình bao phủ cả tác nhân gây bệnh là phế cầu (S. pneumoniae) hoặc H. influenzae. Ở các bệnh nhân không thể sử dụng oseltamivir bằng đường uống, có thể cho dùng peramivir tĩnh mạch.

Tiên lượng: Ở bệnh nhân người lớn có chức năng miễn dịch bình thường, tiên lượng có liên quan với mức độ nặng của viêm phổi do cúm lợn. Với cúm lợn (H1N1), tiên lượng có liên quan trực tiếp với mức độ nặng của viêm phổi (có liên quan với tình trạng rối loạn khuếch tán oxy) tức là với mức độ/thời gian bị giảm nồng độ oxy máu nặng. Tiên lượng xấu nhất khi bệnh nhân đồng thời bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin, song không quá tồi đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng xẩy ra kế tiếp do S. pneumoniae hoặc H. influenzae.

Bảng 2.4. Chẩn đoán lâm sàng nhanh viêm phổi do cúm lợn (H1N1) ở bệnh nhân người lớn nhập viện với test chẩn đoán nhanh cúm (RIDTs) âm tính: Bộ ba chẩn đoán cúm lợn.

Chẩn đoán viêm phổi do cúm lợn (H1N1) có thể đặt ra (các tiêu chuẩn lâm sàng)
Tình trạng bệnh lý giống cúm (ILIs) với ho khan, nhiệt độ >39°C + đau cơ với phim Xquang phổi không có thâm nhiễm thành ổ khu trú/ thâm nhiễm phân thùy phổi với test sàng lọc chẩn đoán nhanh cúm (RIDTs ) âm tính kết hợp với bất kỳ 3 trong số các dấu hiệu sau®:
• Giảm tương đối số lượng bạch cầu lympho * • Giảm số lượng tiểu cầu *	• Tăng SGOT/SGPT* • Tăng CPK *

*Test chẩn đoán(-) đối với các tác nhân gây bệnh là các virus khác gây viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (CMV, SARS, hội chứng phổi do Hanta virus (HPS), virus hợp bào hô hấp (RSV), metapneumoviruses, parainfluenza viruses, adenoviruses).

*Biểu hiện trong vòng 3 ngày đầu nhập viện.

*Không có một nguyên nhân khác giải thích.

Viêm phổi do hít vào phổi (Aspiration Pneumonia)

Xem xét chẩn đoán: Đờm không giúp chẩn đoán. Không cần nuôi cấy dịch hút xuyên khí quản.

Lưu ý: Vị trí thùy phổi tổn thương thay đổi tùy theo tư thế của bệnh nhân trong khi hít các chất tiết vào phổi.

Xem xét điều trị: Các vi khuẩn kị khí trong khoang miệng nhạy cảm với tất cả các beta-lactam và hầu hết các kháng sinh được sử dụng để điều trị. Không cần thiết bao phủ thêm kháng sinh điều trị vi khuẩn kị khí (B. fragilis).

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của bệnh lý thần kinh trung ương/thực quản.

Đọc thêm: Những thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp được sử dụng trong ICU

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ở bệnh nhân nhiễm HIV (trực khuẩn lao trong đờm âm tính) (đối với viêm phổi do PCP)

Biểu hiện lâm sàng: Viên phổi mắc phải từ cộng đồng do căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV với các tổn thương thâm nhiễm khu trú + CD4 bình thường/giảm nhẹ.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm Gram /nuôi cấy đờm ± cấy máu dương tính (tác nhân gây bệnh là vi khuẩn) hoặc test huyết thanh học chẩn đoán đối với Legionella/Chlamydia (tác nhân gây bệnh là vi khuẩn không điển hình). Phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae đặc biệt thường gặp.

Lưu ý: Biểu hiện Xquang phổi không điển hình không phải là quá hiếm gặp. Điều trị hội chứng chứng viêm phổi mà không phải điều trị dấu hiệu Xquang ngực. Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do vi khuẩn (thâm nhiễm khu trú/phân thùy phổi) ở bệnh nhân HIV không giống với nhiễm khuẩn do PCP (thâm nhiễm kẽ rải rác hai bên phổi). Viêm phổi do Pneumocystis (carinii) jiroveci được biểu hiện bằng tình trạng giảm nồng độ oxy máu nặng và tăng LDH/tăng  β-glucan.

Xem xét điều trị: Cần loại trừ viêm phổi do trực khuẩn lao/do Mycobacterium avium nội bào (MAI) bằng nhuộm đờm tìm trực khuẩn kháng cồn-toan (AFB) âm tính. Nếu AFB âm tính, điều trị như đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do căn nguyên vi khuẩn ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường.

Tiên lượng: Giống như đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do căn nguyên vi khuẩn ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường.

Viêm phổi do trực khuẩn lao (Tuberculous pneumonia)

Biểu hiện lâm sàng: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với một tổn thương thâm nhiễm duy nhất/ nhiều tổn thương thâm nhiễm ở phổi.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy/phết lam kính nhuộm tìm trực khuẩn kháng cồn-toan trong đờm. Phân lập được trực khuẩn lao từ chất tiết hô hấp rất quan trọng. Nhiễm lao tiên phát thường xẩy ra ở thùy dưới của phổi và thường kết hợp với tràn dịch màng phổi. Tái hoạt động của trực khuẩn lao thường xẩy ra ở hai bên/đỉnh phổi ± các tổn thương cũ, phức hợp Ghon đã lành sẹo; tổn thương hang/xơ hóa thường gặp, song hạch to hoặc tràn dịch màng phổi không thường gặp. Tình trạng tái hoạt động của trực khuẩn lao tăng lên ở các đối tượng dùng steroid, dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV, sau cắt dạ dày, nối tắt hỗng-hồi tràng, bị bệnh bụi phổi, đái tháo đường, suy thận mạn, người cao tuổi.

Lưu ý: Nhiễm lao tiên phát có thể được biểu hiện như viêm phổi mắc phải từ cộng đồng và cải thiện tạm thời khi điều trị bằng quinolon. Các bệnh nhân bị lao tiên phát có tràn dịch màng phổi nhiều thường bị mất hoặc giảm đáp ứng miễn dịch với tuberculin (anergy). Lao tái hoạt động được biểu hiện như một viêm phổi mạn.

Xem xét điều trị: Thường cần 1-2 tuần điều trị để làm hết trực khuẩn lao trong đờm.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân.

Viêm phổi do Mycobacterium avium nội bào (MAI Pneumonia)

Biểu hiện lâm sàng: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ở đối tượng là người bình thường hoặc ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch/bệnh nhân nhiễm HIV với tổn thương thâm nhiễm một ổ duy nhất/nhiều ổ thâm nhiễm không thể phân biệt được với lao phổi.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy tìm trực khuẩn kháng cồn-toan. Ở bệnh nhân HIV , nhiễm khuẩn do Mycobacterium avium nội bào (MAI) có thể lan tràn khắp hai phổi, giống như hình ảnh lao kê. Nhiễm khuẩn do MAI điển hình gặp ở thùy lưỡi phổi trái (lingular) với hình ảnh “cây nảy chồi” (“trê in bud” appearance) trên phim CT ngực. Nổi hạch rốn phổi hai bên thường gặp hơn so với khi bị lao phổi.

Lưu ý: Bệnh cảnh lâm sàng có thể gần giống với lao tái hoạt động. Cần phải chẩn đoán phân biệt lao phổi với nhiễm khuẩn Mycobacterium avium nội bào (MAI) bằng nuôi cấy trực khuẩn lao, do điều trị đối với MAI khác với điều trị lao.

Xem xét điều trị: Cần được điều trị tới khi nuôi cấy đờm âm tính x 1 năm.

Tiên lượng: Tốt ở các đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường, ở bệnh nhân HIV tiên lượng có liên quan với mức độ ức chế miễn dịch/số lượng tế bào CD4.

Viêm phổi do Mycobacterium kansasii

Biểu hiện lâm sàng: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng bán cấp giống như lao phổi tái hoạt động.

Xem xét chẩn đoán: Bệnh phổi/tổn thương thâm nhiễm phổi trên phim Xquang ngực cộng với phân lập được M. kansasii ở một mẫu bệnh phẩm đờm chỉ có duy nhất vi khuẩn này. M. kansasii có thể gây nhiễm khuẩn lan tỏa, giống như lao phổi và được chẩn đoán bằng cách nuôi cấy được M.kansasii từ đờm, máu, gan hoặc tủy xương.

Lưu ý: Phân lập được M. kansasii trong đờm ở một đối tượng có phim Xquang – ngực bình thường và không có biểu hiện triệu chứng không xác định được là nhiễm khuẩn do M. kansasii.

Xem xét điều trị: Cần được điều trị tới khi nuôi cấy đờm âm tính x 1 nãm.

Tiên lượng: Tốt ở các đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường. Có thể tiến triển nhanh/tử vong khi không được điều trị ở bệnh nhân nhiễm HIV.

Viêm phổi ở người nghiện rượu mạn tính

Xem xét chẩn đoán: Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae thường xẩy ra chỉ ở bệnh nhân bị nghiện rượu mạn và được đặc trưng bằng đờm đốm máu màu “thạch nho tím” và tổn thương tạo hang (điển hình trong vòng 3-5 ngày).

Lưu ý: Nghi vấn nhiễm khuẩn do Klebsiella đối với các viêm phổi do “phế cầu khuẩn” tạo hang. Viêm mủ màng phổi phổ biến hơn tràn dịch màng phổi.

Xem xét điều trị: Đơn trị liệu bằng một thuốc kháng sinh với các thuốc kháng thế hệ mới có tác dụng diệt Klebsiella. Vd: cephalosporin thế hệ 3, carbapenem, colistin, tigecyclin, sẽ có hiệu quả tương đương hoặc tốt hơn so với điều trị kết hợp “hai thuốc” kháng sinh thế hệ cũ.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ rối loạn chức năng của gan/lách.

Viêm phổi do cúm

Xem xét chẩn đoán: Viêm phổi do tụ cầu vàng (S. aureus) hoặc bệnh Legionnaire có thể được biểu hiện đồng thời với viêm phổi do cúm. Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) được đặc trưng bằng tình trạng tím tái và tổn thương tạo hang nhanh <72 giờ. Không được chẩn đoán viêm phổi do tụ cầu khi không có các dấu hiệu này.

Lưu ý: Tiếp sau cải thiện lâm sàng ~1 tuần ở một bệnh nhân viêm phổi do virus cúm, có thể xẩy ra viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do phế cầu (S. pneumoniae) hoặc H. influenzae.

Xem xét điều trị: Không cần điều trị bao phủ chống tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) đối với các viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do vi khuẩn sau nhiễm virus cúm. Điều trị như đối với viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do căn nguyên vi khuẩn điển hình.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của viêm phổi do cúm và các yếu tố liên quan với vật chủ. Vd: bệnh tim phổi đi kèm.

Giãn phế quản/xơ hóa nang

Xem xét chẩn đoán: Xơ hóa nang/giãn phế quản được đặc trưng bằng tình trạng tiết đờm nhầy ± sốt mức độ thấp. Mặc dù ít gặp hơn, tình trạng này có thể được biểu hiện như một apxe phổi. Khởi phát viêm/apxe phổi được báo trước bằng ho/giảm chức năng hô hấp.

Lưu ý: Các chủng vi khuẩn cư trú trong đờm thường gặp (Vd: S. maltophilia, B. cepacia, P.aeruginosa). Các vi sinh vật này có thể không phản ánh tác nhân gây bệnh.

Xem xét điều trị: Quan trọng là cần lựa chọn kháng sinh có khả năng kháng thuốc thấp và thâm nhập tốt vào chất tiết đường hô hấp (Vd: quinolon, meropenem).

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của bệnh phổi nền/mức độ nặng của nhiễm khuẩn.

Viêm phổi ở bệnh nhân ghép tạng

Biểu hiện lâm sàng: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với tổn thương thâm nhiễm quanh rốn phổi và giảm nồng độ oxỵ máu.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán nhiễm CMV bằng nhuộm/nuôi cấy bệnh phẩm sinh thiết phổi.

Xem xét điều trị: Điếu trị như đối với viêm phổi do Cytomegalovirus nếu CMV là tác nhân gây bệnh chủ yếu trên tiêu bản bệnh phẩm sinh thiết phổi. Nhiễm trùng do CMV có thể tiến triển mặc dù bệnh nhân được điều trị bằng ganciclovir.

Tiên lượng: Có liên quan với mức độ ức chế miễn dịch.

Viêm phổi ở bệnh nhân điều trị steroid dài ngày

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn do nấm, tiến hành sinh thiết phổi để khẳng định chẩn đoán/phát hiện vi sinh vật gây bệnh. Không thấy đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp thường gợi ý nhiễm khuẩn do nấm. Tránh điều trị nấm theo kinh nghiệm; do điều trị này đòi hỏi phải đảm bảo đủ thời gian điều trị, vì vậy trước hết phải khẳng định chẩn đoán bằng sinh thiết phổi là điều hợp lý.

Tiên lượng có liên quan với mức độ ức chế miễn dịch của bệnh nhân.

Viêm phổi cấp do Aspergillus

Biểu hiện lâm sàng: Phim Xquang phổi cho thấy có tình trạng viêm phổi hoại tử tiến triển (cả 2 bên ở 50% các trường hợp) không đáp ứng với điều trị kháng sinh. Các điểm đặc trưng của viêm phổi do Aspergillus ở giai đoạn sớm là “dấu hiệu quầng sáng” (“halo sign”). Vài ngày sau đó, quầng sáng giảm dần kích thước. Sau một tuần kể từ khi xuất hiện dấu hiệu quầng sáng, “dấu hiệu liềm khí” (“air crescent sign”) được biểu hiện điển hình. Bệnh thường được gặp ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng sinh thiết phổi (mà không phải là dịch rửa phế quản – phế nang) chứng minh có sợi nấm xâm nhập nhu mô/mạch máu phổi. Thường chỉ xảy ra ở các bệnh nhân được dùng steroid dài ngày, dùng hóa chất điều trị ung thư, sau ghép tạng, các đối tượng bị suy giảm chức năng miễn dịch với giảm bạch cầu hạt hoặc có bệnh tạo u hạt mạn tính (chronic granulomatous disease [CGD]). Apsergillus galactomannan (GM) có thể XR với Geotrichum, Blastomyces, Penicillium hoặc Alternaria. Tăng nồng độ GM khi dùng Cyclophosphamid và nếu bị viêm ruột/viêm đại tràng sẽ làm tăng hấp thu GM.

Lưu ý: Viêm phổi do Aspergillus thể xâm lấn không xẩy ra ở các đối tượng là người bình thường/ không bị suy giảm miễn dịch. Tăng nồng độ β-glucan giống khi khi bị viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP), song khác với nhiễm khuẩn do PCP bệnh nhân không bị tăng nồng độ LDH.

Tiên lượng: Tổn thương hang là một dấu hiệu tiên lượng tốt. Tiên lượng có liên quan với mức độ ức chế miễn dịch của bệnh nhân.

Áp xe phổi/ Mủ màng phổi

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Ápxe phổi/mủ màng phổi	Các vi khuẩn kị khí ở khoang miệng Tụ cầu vàng (S. aureus) K. pneumoniae Phế cầu (S. pneumoniae)	Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần* hoặc Piperacillin/ tazobactam • 3,375g (TM) mỗi 8h/lần*	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần* hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/ lần*	Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần* Quinolon* (uống) mỗi 24h/ lần *
Giãn phế quản, xơ hóa nang (P.aeruginosa)

* Điều trị tới khi lui bệnh hoàn toàn. Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

* Moxifioxacin 400mg hoặc Levofloxacin 500 mg.

Biểu hiện lâm sàng: Ápxe phổi được biểu hiện như tổn thương phổi tạo một hang duy nhất/nhiều hang với sốt. Tràn mù màng phổi được biểu hiện như một tràn dịch màng phổi kèm sốt dai dẳng song không có mức nước-khí trên phim chụp Xquang ngực tư thể nằm nghiêng sang bên.

Xem xét chẩn đoán: Trong ápxe phổi, phim phổi thẳng hoặc phim CT ngực cho thấy có các tổn thương phổi thành hang xuất hiện sau khi bị viêm phổi trên 1 tuần. Hầu hết các trường hợp viêm phổi mắc phải từ cộng đồng không đi kèm với với tràn dịch màng phổi và rất ít khi tiến triển thành tràn mủ màng phổi. Trong tràn mủ màng phổi, pH dịch màng phổi <7,2; nuôi cấy dịch tiết mủ để phân lập tác nhân gây bệnh.

Lưu ý: Tràn dịch màng phổi thứ phát do viêm phổi mắc phải từ cộng đồng thường thuyên giảm nhanh nhờ điều trị. Cần đặt nghi vấn bị tràn mủ màng phổi ở các bệnh nhân có tình trạng tràn dịch màng phổi tiếp diễn dai dẳng kèm với sốt.

Xem xét điều trị: Cần mở màng phổi/mổ dẫn lưu để điểu trị tràn mủ màng phổi. Điều trị ápxe phổi tới khi chữa khỏi hẳn tình trạng này (thường kéo dài 3-12 tháng).

Tiên lượng:Tốt, nếu mủ được dẫn lưu thỏa đáng.

Viêm phổi mắc phải tại cơ sở dưỡng lão (Nursing Home- Acquired Pneumonia [NHAP])

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM đưực ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Viêm phổi mắc phải tại cơ sở dưỡng lão (NHAP)	H. influenzae Phế cầu (S. pneumoniae) M.catarrhalis	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc  quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày; sau đó 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần.	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần	Quinolon hô hấp *+ (uống) mỗi 24h/ lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg (uống) mỗi 12h/ lần x 11 ngày

Xem xét chẩn đoán: Khó lấy được bệnh phẩm đờm ở bệnh nhân cao tuổi/bệnh nhân nằm liệt giường. Thường gặp H. influenzae; Không thường gặp K. pneumonia ở các bệnh nhân không nghiện rượu và thậm chí cả ở quần thể các bệnh nhân nghiện rượu.

Lưu ý: Giống như viêm phổi mắc phải từ cộng đồng về cả tác nhân gây bệnh và thời gian cần nắm điều trị trong bệnh viện, song không giống với viêm phổi bệnh viện.

Xem xét điều trị: Điều trị như đối với viêm phổi cộng đồng, song khác với viêm phổi bệnh viện. Không cần điều trị bao phủ đối với tác nhân gây bệnh là p. aeruginosa hoặc trực khuẩn Gram âm.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng tim – phổi nền của bệnh nhân.

Viêm phổi bệnh viện (Nosocomial Pneumonia [NP])/ Viêm phổi mắc phải từ bệnh viện (Hospital -Acquired Pneumonia [HAP])/Viêm phổi liên quan với máy thở (Ventilator-Associated Pneumonia [VAP])

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường tĩnh mạch được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Điều trị theo kinh nghiệm	p.aeruginosa E.coli K.pneumoniae S.marcescens (S.aureus)*	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Levofloxacin 750mg (TM) mỗi 24h/lần x 1 – 2 tuần hoặc Piperacillin/tazobactam 4,5 mg (TM) mỗi 6h/lần kết hợp với amikacin 1g (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần		Levofloxacin 750mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Ciprofloxacin- 750mg (uống) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần

* Đối với viêm phổi bệnh viện(NP)/viêm phổi liên quan với máy thở (VAP) do P. aeruginosa đã được khẳng định, điều trị kết hợp kháng sinh thường được ưu tiên áp dụng.

* Tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) là các vi khuẩn cư trú thường gặp của dịch tiết đường hô hấp. Ở các bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo có biểu hiện sốt, tăng bạch cầu và xuất hiện tổn thương thâm nhiễm trên phim chụp Xquang ngực không đủ để khẳng định chẩn đoán Viêm phổi bệnh viện (NP)/Viêm phổi mắc phải từ bệnh viện (HAP)/Viêm phổi liên quan với máy thở do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA). MSSA/ MRSA NP/HAP/VAP được phân biệt dựa vào lâm sàng.

* Điều trị viêm phổi bệnh viện do hít phải chất tiết vào phổi cũng giống như điều trị đối với viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan với máy thở. Các vi khuẩn kị khí không phải là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm phổi bệnh viện do hít phải chất tiết vào phổi.

Viêm phổi bệnh viện (NP)/Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP)/Viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Điều trị đặc hiệu	P.aeruginosa*’	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần Cộng với hoặc Levofloxacin 750mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Ciprofloxacin 400mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Amikacin 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần		Levofloxacin 750mg (uống) mỗi 24h/ lần x 2 tuần hoặc Ciprofloxacin 750mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần
	Klebsialla hoặc Acinetobacter kháng nhiều thuốc	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần* hoặc Ceftolozen/tazobactam 1,5g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Colistin 5mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần
	P.aeruginosa kháng nhiều thuốc	Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần* hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần* hoặc Ceftolozen/tazobactam 1,5g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần
	Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE)	Ceftolozen/avibactam 2,5g (TM) mỗi 8h/lần X 2 tuần hoặc Colistin 5mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần
	HSV-1 **	Acyclovir 10 mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 10 ngày		Valacyciovir 1g (uống) mỗi 8h/lần x 10 ngày

* Để với điều trị bao phủ P. aeruginosa theo kinh nghiệm, chỉ cần dùng một loại thuốc kháng sinh là đủ. Đối với viêm phổi bệnh viện (NP)/viêm phổi liên quan với máy thở (VAP) do P. aeruginosa đã được khẳng định, điều trị kết hợp kháng sinh thường được ưu tiên áp dụng.

* Viêm phổi bệnh viện (NP)/viêm phổi liên quan với máy thở (VAP) do P. aeruginosa được biểu hiện bằng tổn thương thâm nhiễm nhiều ổ và tạo hang nhanh trong vòng <72 giờ trên phim Xquang ngực ± cấy máu mọc P. aeruginosa không thể giải thích được bằng một nguyên nhân khác (cấy máu âm tính đối với viêm phổi liên quan với máy thở do P. aeruginosa mắc phải do hít các chất tiết vào phổi và cấy máu dương tính đối với viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở do P.aeruginosa mắc phải do lây truyền theo đường máu).

* Dùng thuốc bằng cách truyền trong 4 giở.

** Biểu hiện muộn trong tiến trình của viêm phổi liên quan với máy thở bằng tình trạng “cai máy thở thất bại’, không biểu hiện như một viêm phổi liên quan với máy thở ở giai đoạn sớm.

* Nếu còn nhạy càm với thuốc.

* Có thể cần dùng tigecyclin với liều cao hơn liều thường dùng đề điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm kháng nhiều thuốc kháng sinh song vẫn còn nhạy cảm với tigecyclin.

Biểu hiện lâm sàng: Tổn thương thâm nhiễm phổi phù hợp với viêm phổi do vi khuẩn xảy ra > 1 tuần trong khi nằm viện ± sốt/tăng bạch cầu.

Xem xét chẩn đoán: Tổn thương thâm nhiễm trên phim Xquang phổi với tăng bạch cầu và sốt là không đặc hiệu/không đủ để chẩn đoán viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan với máy thở. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết phổi. P. aeruginosa là một vi khuẩn cư trú thường gặp ở các bệnh nhân đang được thở máy. Viêm phổi liên quan với máy thở do P. aeruginosa được biểu hiện như một viêm phổi hoại tử và tổn thương tạo hang nhanh (< 72 giờ), các micro ápxe và xâm lấn vào mạch máu. Viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở do S. aureus (tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin [MSSA/MRSA]) rất hiếm gặp mặc dù vi khuẩn này có thể mọc khi nuôi cấy dịch hút từ ống nội khí quản sau khi rửa phế quản hoặc chất tiết hô hấp ở 25% trường hợp. Viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở do Acinetobacter/Legionella thường xảy ra trong các vụ dịch xẩy ra trong bệnh viện.

Lưu ý: Không có cơ sở để tiến hành điều trị bao phủ đối với các tác nhân gây bệnh ngoài phổi cư trú trong chất tiết đường hô hấp ở bệnh nhân đang được thở máy (Enterobacter, B. cepacia, S. maltophilia, Citrobacter, Flavobacterium, cầu khuẩn ruột). Các vi sinh vật này hiếm khi hoặc thậm chí là không bao giờ gây viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở. Mẫu bệnh phẩm bán định lượng được lấy bằng phương pháp rửa phế quản-phế nang (BAL)/bàn chải được bảo vệ có thể phản ánh các vi khuẩn cư trú ở đường dẫn khí. Thậm chí cần tiến hành sinh thiết phổi để chẩn đoán xác định viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở do P. aeruginosa. Tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MR5A) là các vi khuẩn cư trú phổ biến trong chất tiết đường hô hấp và là các tác nhân gây bệnh không phải quá hiếm gặp gây viêm khí- phế quản ở các bệnh nhân thở máy. Viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở tạo hang/ hoại tử nhanh do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) hiếm gặp.

Xem xét điều trị: Viêm phổi bệnh viện (viêm phổi mắc phải từ bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở) được định nghĩa là một tình trạng viêm phổi mắc phải sau > 5 ngày nằm viện. Vì vậy, một viêm phổi bệnh viện “sớm” (xẩy ra < 5 ngày nằm viện), có thể do phế cầu (S. pneumoniae) (bao gồm cả các chủng phể cầu kháng thuốc [DRSP]) hoặc H. influenzae, thực tế là một viêm phổi mắc phải từ cộng đồng được biểu hiện sớm sau khi bệnh nhân nhập viện. Các khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm bao phủ cả các tác nhân gây bệnh gây viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở “sớm”và “muộn”. Điều trị bằng một thuốc kháng sinh (monotherapy) cũng có hiệu quả như điều trị kết hợp đối với các viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan với máy thở không do P.aeruginosa gây nên, song đi\ều trị kết hợp bằng 2 thuốc được khuyến cáo đối với viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan với máy thở đã được khẳng định là do P. aeruginosa gây nên. Nếu bị viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan với máy thở với biểu hiện hoại tử/tạo hang nhanh do MSSA/MRSA, có thể điều trị cho bệnh nhân bằng vancomycin, quinupristin/dalfopristin hoặc linezolid. Sau 2 tuần điều trị kháng sinh thích hợp, các thâm nhiễm phổi không tiến triển/không thay đổi kèm với sốt và tăng bạch cầu thường do nguyên nhân không phải là nhiễm khuẩn gây nên, thay vì quy kết là do tình trạng nhiễm khuẩn tiếp diễn dai dẳng gây nên. Điều trị viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan với máy thở do hít chất tiết vào cũng giống như điều trị đối với viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan với máy thở do các vi khuẩn kị khí không phải là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan với máy thở.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng tim phổi nền của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Azad AF. Pathogenic rickettsiae as bioterrorism agents. Clin Infec Dis 45 Suppl 1: S52-555, 2007.
2. Alvarez-Lerma F, Grau s, Alvarez-Beltran. Levofloxacin in the treatment of ventilator-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect 12: 81-92,2006.
3. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvascular cardiovascular device¬related infections. Circulation 108: 2015— 2031,2003.
4. Bartlett JG, InglesbyTV, JR, Bono L Management of anthrax. Clin Infect Dis 35:851-858, 2002.
5. Bouza E, Burillo A, Munoz p. Antimicrobial Therapy of Clostridium difficile-associated diarrhea. Med Clin N Am 90: 1141-63, 2006.
6. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis 5:653-663,2005.
7. Bradley SF. Infections in long-term-care residents. Infect Med 22:168-172,2005.
8. Bratu s. Therapeutic approach to complicated skin and soft tissue infections: methicillin- susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antibiotics for Clinicians 10: S35-28,2006.
9. Breman JG, Henderson DA. Diagnosis and management of smallpox. N Engl J Med 346:1300-1308,2002.
10. Carratala J, Martin-Herrero JE. Mykietiuk A, et al. Clinical experience in the management of community-acquiredpneumonia: lessons from the use of fluoroquinolones. Clin Microbiol Infect 12:2-11,2006.
11. Castro p, Soriano A, Escrich c, et al. Linezolid treatment of ventriculoperitoneal shunt infection without implant removal. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24:603-06,2005.
12. Celebi G, Baruonu F, Ayoglu F, et al. Tularemia, a reemerging disease in northwest Turkey: epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis 59:229-234,2006.
13. Centers for Disease Control. Anthrax: preventive therapy. Down loaded from http7/www/ bt.cdc.gov/agent/anthrax/ faq/ pre- ventive.asp, 2006.
14. Centers for Disease Control. Consensus statement: tularemia as a biological weapon: medical and public health management http://www.bt.cec.gov/ agent/tularemia/tularemia-biological- weapon-abstract.asp, 2006.
15. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA 290; 2588-2598,2003.
16. Chen XM, Leithly JS, Paya cv, et al. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 346: 1723-1731,2002.
17. Chiou CC, Does penicillin remain the drug of choice for pneumococcal pneumonia in view of emerging in vitro resistance? Clin Infect Dis 42:234-7, 2006.
18. Collins J, Ali-lbrahim A, Smoot DT. Antibiotic therapy for Helicobacter pylori. Med Clin N Am 90:1125-40,2006.
19. Cono J, Craga JD, Jamieson DJ, et al. Prophylaxis and treatment of pregnant women for emerging infections and bioterrorism emergencies. Emerg Infect Dis 12: 1631- 1637, 2006.
20. Cunha BA. Antibiotic selection in the penicillin-allergic patient. Med Clin North Am 90: 1257-64,2006.
21. Cunha BA. Antimicrobial therapy of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae, vancomycin-resistant enterococci, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Med Clin North Am 90: 1165-82, 2006.
22. Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 12:12-4,2006.
23. Cunha BA. Oral antibiotic therapy of serious systemic infections. Med Clin North Am 90:1197-222,2006.
24. Cunha BA. Persistent s. aureus bacteremia: Clinical Pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S39-46,2006.
25. Cunha BA. Staphylococcal aureus acute bacterial end -ocarditis (ABE): clinical pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S29-33,2006.
26. Cunha BA. Ventilator-associated pneumonia: monotherapy is optimal if chosen wisely. CritCare 10:141,2006.
27. Cunha BA.’ Herpes ’’simplex-1 (HSV-1) pneumonia. Infect Dis Practice 29: 375- 78,2005.
28. Cunha BA. Malaria vs. Typhoid fever: a diagnostic dilemma? Am J of Med 118: 1442-43, 2005.
29. Cunha BA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations and antimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect 11:33-42, 2005.
30. Cunha BA. Pseudomonas aeruginosa: resistance and therapy. Semin Respir Infect 17:231-9,2002.
31. Cunha BA. Clinical relevance of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae. Semin Respir Infect 17:204-14,2002.
32. Cunha BA. Smallpox: An Oslerian primer. Infectious Disease Practice 26: 141-148, 2002.
33. Cunha BA. Osteomyelitis in the elderly. Clin Infect America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis 35: 287-273,2002.
34. Cunha BA. Bioterrorism in the emergency room: Anthrax, tularemia, plague, ebola and smallpox. Clinical Microbiology & Infection 8:489-503,2002.
35. Cunha BA. Central nervous system infections in the compromised host. A diagnostic approach. Infect Dis Clin 15:67-590,2001.
36. Cunha BA. Effective antibiotic resistance and control strategies. Lancet 357:1307-1308, 2001.
37. Cunha BA. Nosocomial pneumonia: Diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:79-114,2001.
38. Cunha BA. Community acquired pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:43-77,2001.
39. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. Infect Dis Clin 15:591-612,2001.
40. Cunha BA. Community-acquired pneumonias re-revisited. Am J.Med 108:436-437, 2000.
41. Daver NG, Shelburne SA, Atmar RL, et al. Oral step-down therapy is comparable to intravenous therapy for Staphylococcus aureus osteomyelitis. Journal of Infection 54: 539-544, 2007.
42. Demirturk N, Usluer G, Ozgunes I, et al. Comparison of different treatment combinations for chronic hepatitis B infection. J Chemother 14:285-9,2002.
43. DiBisceglie AM. Combination therapy for hepatitis B. Gut 50:443-5,2002.
44. Eckburg PB, Schneider JJ, Renault CA. Avian influenza in humans: A practical review for clinicians. Infect Med 22:535-542,2005.
45. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect. Dis. 50:945—952,2010.
46. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 349: 259-66,2003.
47. File TM Jr. Community-acquired pneumonia. Lancet 362:1991-2001, 2003.
48. Fishbain J, Peleg AY.Treatment of Acinetobacter Infections. Clin Infect. Dis. 51:79 -84,2010.
49. Fishman, JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 357: 2601-2614, 2007.
50. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff ss, et al. Tuberculosis. Lancet 362:887-99,2003.
51. Furin J, Nardell EA. Multidrug-resistant tuberculosis: An update on the best regimens. J Respir Dis 27:172-82,2006.
52. GagliottiC, NobilioL, MilandriM,etal. Macrolide prescriptions and erythyromycin resistance for Streptococcus pyogenes. Clin Infect Dis 42:1153-6,2006.
53. Giamarellou H, Treatment options for multidrug-resistant bacteria. Anti Infect Ther4:601-18,2006.
54. Gomes cc, Vormittag E, Santos CR, Levin AS. Nosocomial infection with cefalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae Is not associated with increased mortality. Infeơ Control and Hosp Epidemiol 27: 907-12, 2006.
55. Gould IM. The clinical significance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 61:277-282,2005.
56. Grabenstein JD. Vaccines: Countering anthrax: vaccines and immunoglobulins. Clin Infect Dis 46:129-136,2008.
57. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 370:2127-2137,2007.
58. Haque NZ, Zervos MJ. Vancomycin-Resistant Enterococcal Infections: clinical manifestations and Management. Infections in Medicine 23:14-19,2006.
59. Hayakawa K, Nakagawa K. Treatment of infected total knee arthroplasty. Infect Diseases in Clin Practice 14:211 -215,2006.
60. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med 101:68-76,1996.
61. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 348: 138-50,2003.
62. Huang H, Flynn NM, King JH,et al. Comparisons of community-associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and hospital-associated MSRA infections in Sacramento, California. Journal of Clinical Microbiology. 44:2423-28, 2006.
63. Johnson DH, Cunha BA. Infections in alcoholic cirrhosis. Infectious Disease Clinics 16: 363-372 2001.
64. Johnson LB, Saravolatz LD. Community- acquired MRSA: current epidemiology and management issues. Infections in Medicine 23:6-10,2006.
65. Joseph SM, Peiris MD, D. Phil et al. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 349:2431-41,2003.
66. Kallen AJ, Mu Y, Bulens s, et al. Health care- associated invasive MRSA infections, 2005-2008. JAMA 304:641-648,2010.
67. Kanafani ZA, Khalife N, Kanj ss, Araj GF, Khalifeh M, Sharara Al. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J Infect 51:128-134,2005.
68. Kauffman CA. Endemic mycoses in patients with hematologic malignancies. Semin Respir Infect 17:106-12,2002.
69. Kauffman CA. Managing fungal pneumonias: a review of the new therapies. J Crit Illness 20:30-35, 2005
70. KawaiN,ldemat$u H,Iwaki N,et al.Comparisons of the effectiveness of zanamivir and oseltamivir against influenza A/H1N1, A/ H3N2, and B. Clin Infect Dis 48. 996-99, 2009.
71. Khardori N, Kanchanapoom T. Overview of biological terrorism: Potential agents and preparedness. Clin Microbiol News 27: 1, 2005.
72. Kim Al, Saab s. Treatment of hepatitis c. Am J Med 118:808-815,2005.
73. Kimberlin DW, Rouse DJ. Genital herpes. N Engl J Med 350:1970-7,2004.
74. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, et al. Viral hepatitis B. Lancet 362: 2089-94,2003.
75. Lamas c. Diagnostic strategy for blood culture-negative endocarditis. Clin Infect. Dis. 51:141-142, 2010.
76. Leather HL, Wingard JR. Infections following hematopoietic stem cell transplantation. Infect Dis Clin North Am 15: 483-520, 2001.
77. Linden PK. Treatment options for vancomycin- resistant enterococcal infections. Drugs 62:425-41,2002.
78. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 39:885-910, 2004.
79. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis. 50:1641-1652,2010.
80. Loddenkemper R, Sagebiel D, Brendel A. Strategies against multidrug-resistant tuberculosis. Eur Resplr J Suppl 36: 66S-77S, 2002.
81. Lok AS. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 346: 1682-3,2002.
82. Lok AS, MacMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 45:507-539,2007.
83. Maartens G, Wilinson RJ Tuberculosis. Lancet 370:2030-2043, 2007.
84. Martin SS, Hollingsworth CL, Norfolk SG, et al. Reversible cardiac dysfunction associated with pandemic 2009 influenza A (H1N1). Chest. 137:1195-1997,2010.
85. McLaughlin SP, Carson cc Urinary tract infections in women. Med Clin North Am 88:417-29,2004.
86. Systematic review and meta-analysis: reminder systems to reduced catheter- associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 51:550-560,2010.
87. Mermel LA. What is the Predominant Source of Intravascular Catheter Infections? Clin Infect Dis 52:211-212,2011.
88. Metlay JP, Fishman NO, Joffe MM, et al. Macrolide resistance in adults with bacteremic pneumococcal pneumonia. Emerging Infect Dis 12:1223-30,2006.
89. Michalopoulos A, Falagas ME. Treatment of Acinetobacter infections. Expert Opin Pharmacotherapy. 11:779 788, 2010.
90. Minnaganti V, Cunha BA. Infections associated with uremia and dialysis. Infect Dis Clin 16: 385-406,2001.
91. Musher DM, Musher BJ. Contagious acute gastrointestinal infections. N Engl J Med 351:2417-27,2004.
92. Musher DM, Aslam s, Logan N, et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis 40: 1586- 1590,2005.
93. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 345: 1318,2001.
94. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 362:1733-45, 2003.
95. Nucci M, Anaissie E, Betts RF, et al. Early removal of central venous catheter in patients with candidemia does not improve outcome: analysis of 842 patients from 2 randomized clinical trials. Clin Infect. Dis. 51:295-303,2010.
96. Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. Typhoid fever. N Engl J Med 347:1770-82,2002.
97. Peipert JF. Genital Chlamydial Infections. N Engl J Med 349:2424-30, 2003.
98. Perea 5, Patterson TF. Invasive Aspergillus infections in hematologic malignancy patients. Semin Resplr Infect 17: 99-105, 2002.
99. Perencevich EN, Diekema DJ. Decline in invasive MRSA infection, where to go from here? JAMA 304:687-689,2010.
100. Peterson LR. Penicillin for treatment of pneumococcal pneumonia: does In vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 42: 224-33, 2006.
101. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 351:902-10,2004.
102. Razonable RR. Management of cytomegalovirus infection after renal transplantation. Infect Dis in Clinical Practice 17:220-230, 2009.
103. Relman DA. Bioterrorism preparedness: what practitioners need to know. Infect Med 18:497-515, 2001.
104. Rex JH. Approach to the treatment of systemic fungal infectious. In: Kelley WN (ed), Kelley’s Textbook of Internal Medicine, 4Ihed., 2279-2281, 2000.
105. Rodriguez-Bano J. Seleơion of empiric therapy in patients with catheter-related infections. Clin Microbiol Infect 8:275-81, 2002.
106. Ross AGP, Bartley PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med 346:1212-1220, 2002.
107. Rovers MM, Schilder AGM, Zielhuis GA, et al. Otitis media. Lancet 363:465-73,2004.
108. Ruhe J J, Monson T, Bradsher RW, Menon A. Use of longacting tetracyclines for methicillin- resistant Staphylococcus aureus infections: case series and review of the literature. Clin Infect Dis 40: 1429-1434, 2005.
109. Safdar A, Bryan C5, Stinfon s, et al. Prosthetic valve endocarditis due to vancomycin- resistant Enterococcus faecium: treatment with chloramphenicol plus minocycline. Clin Infect Dis 34:61-3, 2002.
110. Schlossberg D. Treatment of multi-drug resistant turberculosis. Antibiotics for Clinicians 9:317-321, 2005.
111. Slenczka w, Klenk HD. Fort years of Marburg virus. J Infect Dis 196: SI 31-SI 35, 2007.
112. Small PM, Fujiwara PI. Management of tuberculosis in the United States. N Engl J Med 345:189-200, 2001.
113. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis 41:1167-1173, 2005.
114. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl-J Med 351:876-83, 2004.
115. Spellberg BJ, Filler SG, Edwards JE. Current treatment strategies for disseminated candidiasis. Clin Infect Dis 42: 244-251, 2006.
116. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 362: 1639-47, 2003.
117. Strader D8, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis c. Hepatology 39:1147-1171, 2004.
118. Tegnell A, Wahren B, Elgh G. Smallpox – eradicated, but a growing terror threat. Clin Microbiol Infect 8:504-509, 2002.
119. Teshae EH, Hu DJ, Holmberg SD.The two faces of hepatitis E virus. Clin Infect Dis. 51:328- 334, 2010.
120. Thielman NM, Guerrant RL Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 350:38-47,2004.
121. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Recent advances in the diagnosis and management of infection in the organ transplant recipient. Semin Nephrol 20:148-163, 2000.
122. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practical guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39: 1267-84, 2004.
123. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 351:1849-59, 2004.
124. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EFM. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 354: 44-53,2006.
125. Viale p, STefani s. Vascular catheter- associated infections: a microbiological and therapeutic update. Journal of Chemotherapy 18:235-49,2006.
126. Walsh TJ, Rex JH. All catheter-related candidemia is not the same: assessment of the balance between the risks and benefi ts of removal of vascular catheters. Clin Infect Dis 34: 600-602,2002.
127. Wormser, GP. Discovery of new infections diseases Bartonella species. N Engl J of Med 356:2346-2347,2007.
128. Wormser, GP. Early Lyme Disease. N Engl J Med 354:2794-801,2006.
129. Yeh E, Luo RF, Dyner L, et al. Preferential lower respiratory tract infection in swine-origin 2009 A (H1N1) influenza. Clin Infect. Dis. 50:391-394, 2010.
130. Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect ‘Dis 35:113-25,2002.
131. CDC MMWR Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. (RR-12) 59:1- 110,2010.
132. Chapman sw, Bradsher RW Jr, Cambell CD Jr, et al. Practice gu idelines for the management of patients with blastomycosis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 30:679-83,2000.
133. Cordonnier c, Pautas c, Maury s, Vekhoff A, et al. Empirical versus preemptive antifungal therapy for high-risk, febrile, neutropenic patients: A randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 48:1042-1051,2009.
134. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J. Recommendations for the management of Herpes zoster. Clin Infect Dis 44: S1-26, 2007.
135. Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing opportunistic infectious among hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 33: 139-44, 2001.
136. File TM. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilator- associated pneumonia: review of recent international guidelines. Clin-Infect Dis. 51:542-547, 2010.
137. Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 52:e56-e93, 2011.