VIÊM MỦ MÀNG PHỔI: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ – Tải file PDF Tại đây.

BS. CK1 Văn Minh Trí

1. TỔNG QUAN

1.1. KIẾN THỨC CHUNG

Viêm mủ màng phổi được định nghĩa là mủ trong khoang màng phổi.

Viêm mủ màng phổi là một bệnh lí phức tạp với bệnh sinh, nguyên nhân đa yếu tố, và các bác sĩ lâm sàng nên chú ý trong việc nhận ra các giai đoạn khác nhau của bệnh.

Chẩn đoán nhanh chóng là cần thiết để điều trị thành công và sự sống còn của bệnh nhân. Điều trị nhằm mục đích kết hợp các can thiệp phẫu thuật và nội khoa nhắm vào nguồn nhiễm trùng và đảm bảo tái nở phổi đầy đủ.

1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nguy cơ độc lập để phát triển viêm mủ màng phổi bao gồm:

• Tuổi trên 60 tuổi.
• Vệ sinh răng miệng kém.
• Rối loạn khả năng hít (co giật, nghiện rượu, bệnh hệ thống thần kinh trung ương).
• Lạm dụng thuốc tiêm truyền.
• Bệnh tiểu đường.
• Bệnh tim mạch.
• Xơ gan.
• Các tình trạng suy giảm miễn dịch khác (nhiễm HIV, ác tính).

1.3.DỊCH TỂ HỌC

TẦN SUẤT BỆNH

Tỷ lệ hiện tại của Viêm mủ màng phổi ở Hoa Kỳ được ước tính là 6 trường hợp trên 100.000 dân.

Hầu hết viêm mủ màng phổi là biến chứng của viêm phổi.

20% nguyên nhân thứ phát do thầy thuốc, bao gồm phẫu thuật lồng ngực, đặt ống dẫn lưu xoang ngực hoặc chọc hút màng phổi.

3% viêm mủ màng phổi được ước tính là biến chứng của chấn thương ngực.

TỶ LỆ TỬ VONG

Tỷ lệ tử vong ở Hoa Kỳ là 7,2%, với tỷ lệ tăng theo tuổi.

Tỷ lệ tử vong ở trẻ em là 0,4% và 16,1% ở người lớn trên 64 tuổi.

Tỷ lệ tử vong tăng đối với nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện, S.aureus, gram âm và kết hợp nhiễm trùng hiếu khí.

GIỚI TÍNH

Gần 65% bệnh nhân Viêm mủ màng phổi là nam giới.

Sự chênh lệch này có thể được quy cho các yếu tố rủi ro liên quan đến giới tính, bao gồm lạm dụng rượu, sử dụng ma túy và trì hoãn điều trị.

TUỔI

Nguy cơ Viêm mủ màng phổi với tỷ lệ tương ứng là 7,6 và 9,9 trên 100.000 đối với độ tuổi dưới 5 tuổi và trên 64 tuổi.

Tỷ lệ mắc bệnh viêm mủ màng phổi ở độ tuổi từ 5 đến 64 tuổi dao động từ 1,9-5,4 trường hợp trên 100.000.

GIẢI PHẪU

2.1.GIẢI PHẪU MÀNG PHỔI

Cấu tạo màng phổi gồm 2 lớp: màng phổi thành và màng phổi tạng.

Màng phổi tạng: bao bọc sát vào nhu mô phổi, lách vào các rãnh liên thuỳ phổi .

Màng phổi thành: lót mặt trong của lồng ngực liên tiếp với màng phổi lá tạng ở rốn phổi.

Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng.

2.2.SINH LÝ MÀNG PHỔI

Khoang màng phổi: là một khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi âm tính (- 4 đến -7mmHg).

Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch bình thường được duy trì để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi.

Dịch được tiết ra từ màng phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng.

Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi.

3. SINH LÝ BỆNH

Khoảng 60 năm trước, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kì lần đầu tiên mô tả sự diễn tiến của viêm mủ màng phổi, là một quá trình liên tục chia thành ba giai đoạn:

• Giai đoạn xuất tiết.
• Giai đoạn mủ tơ huyết và tạo vách.
• Giai đoạn tổ chức hoá mãn tính.

4. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân phổ biến nhất do tràn dịch màng phổi cận viêm; chiếm khoảng 50%.

Các nguyên nhân khác của viêm mủ màng phổi bao gồm:

• Vết thương thấu ngực.
• Tràn máu màng phổi không dẫn lưu.
• Nhiễm trùng vết thương.

5. CHẨN ĐOÁN

BỆNH SỬ

• Chẩn đoán và điều trị viêm phổi gần đây.
• Lịch sử gần đây về chấn thương thấu ngực hoặc cơ hoành.
• Ho ra đờm lẫn máu có mùi hôi hoặc khó chịu.
• Sốt.
• Khó thở.
• Chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm.
• Đau ngực kiểu màng phổi.

TRIỆU CHỨNG

Khám thực thể cho thấy những dấu hiệu sau:

• Nhiệt độ tăng nhưng thường không lớn hơn 39oC
• Nhiễm trùng huyết.
• Tiếng ran bệnh lý.
• Khò khè.
• Giảm âm phế bào.
• Gõ đục.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Viêm phổi và viêm phổi hít.
• Viêm phổi do vi khuẩn.
• Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Thuyên tắc phổi.
• Lao (TB).
• Viêm phổi do virus.
• Tràn máu màng phổi, tràn dịch dưỡng trấp.

6. CẬN LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM

• Công thức máu: tăng bạch cầu và biểu đồ bạch cầu chuyển trái.
• Mẫu đàm để nhuộm Gram, nuôi cấy.
• Nếu nghi ngờ bệnh lao, cần nhuộm axit.
• Khi bị sốt, cấy máu.

X-QUANG NGỰC

Phương tiện hình ảnh thuận lợi nhất.

Trên X quang phổi, các dấu hiệu gợi ý viêm mủ màng phổi, bao gồm lan rộng mức khí dịch đến thành ngực, qua các rãnh liên thuỳ và bờ nhọn của mức khí dịch.

Mặc dù, xquang là một bước đầu tiên trong việc xác định khoang màng phổi, nhưng cần được kết hợp với hình ảnh bổ sung.

SIÊU ÂM MÀNG PHỔI

Sự tiện dụng của siêu âm màng phổi làm cho nó trở thành một công cụ lý tưởng để hướng dẫn chẩn đoán.

Dịch màng phổi tạo vách, và có hồi âm thường là dịch tiết, và dịch cản âm đồng nhất tương ứng với xuất huyết hoặc Viêm mủ màng phổi.

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

CT là một công cụ hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá nhiễm trùng khoang màng phổi.

Mủ màng phổi khu trú thường có thể được phân biệt với áp xe phổi.

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

MRI không có ích trong chẩn đoán nhiễm trùng màng phổi.

MRI có thể trở thành một lựa chọn thay thế cho CT trong trường hợp dị ứng với thuốc cản quang.

MRI rất hữu ích trong việc phân biệt dịch thấm với dịch tiết và cho phép đánh giá sự lan rộng mô mềm, chẳng hạn như ở thành ngực hoặc cột sống.

THỦ THUẬT

Khuyến cáo chọc hút dịch màng phổi để lấy dịch làm xét nghiệm chẩn đoán.

Phân tích độ pH, LDH, nồng độ glucose, trọng lượng riêng và số lượng tế bào.

Dịch màng phổi cũng được nhuộm Gram, nuôi cấy và kháng sinh đồ.

Nếu chọc hút thấy mủ trong khoang màng phổi cần phải phẫu thuật dẫn lưu.

Dịch có thể được làm tế bào học nếu nghi ngờ ung thư.

Những dấu hiệu sau đây gợi ý về tràn dịch màng phổi cận viêm hoặc viêm mủ màng phổi:

• Dịch màng phổi có mủ.
• Độ pH dưới 7,2.
• Số lượng WBC lớn hơn 50.000 tế bào / mcL.
• Mức glucose dưới 60 mg / dL.
• LDH mức lớn hơn 1.000 IU / mL.
• Nuôi cấy dịch màng phổi dương tính.

7. ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Phải điều trị sớm,tích cực và toàn diện.

Điều trị cụ thể phải theo giai đoạn bệnh.

Điều trị phải đạt mục đích : khoang màng phổi phải sạch hết mủ đồng thời phổi phải nở ra sát thành ngực hoặc mất hoàn toàn khoang cặn.

KHÁNG SINH

Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm cần thiết.

Bắt đầu ngay trong khi chờ chẩn đoán.

Kháng sinh nên nhắm đến tác nhân gây bệnh:

• Viêm mủ mắc phải do cộng đồng: Cephalosporin thế hệ III kết hợp với Metronidazole.
• Viêm mủ mắc phải bệnh viện: Vancomycin cộng với Metronidazole và một Cephalosporin antipseudomonal.

Thời gian dùng kháng sinh thường được khuyến cáo trong 2 đến 6 tuần

DẪN LƯU MÀNG PHỔI

Phẫu thuật ít xâm lấn và phổ biến.

Kích thước ống dẫn lưu tối ưu là một chủ đề gây tranh cãi.

Trên lâm sàng, vị trí của ống dẫn lưu có liên quan nhiều hơn kích thước của nó.

Việc sử dụng thuốc bổ sung đang gây tranh cãi.

Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết riêng biệt (streptokinase, TPA và urokinase) cho thấy không có lợi ích.

Ngược lại, điều trị kết hợp thuốc tiêu sợi huyết và tiêu nhầy cho thấy có ích lợi.

Mặc dù kết quả tích cực như vậy, không có thay đổi về tỷ lệ tử vong.

Tưới rửa KMP bằng nước muối qua ODL cho thấy cải thiện X quang sau 3 ngày.

BÓC VỎ MÀNG PHỔI

Thông thường, bóc vỏ màng phổi không được đưa ra trừ khi hạn chế phổi vẫn còn sau 6 tháng và hạn chế khả năng hoạt động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Có hai phương pháp:

• VATS.
• Mở ngực.

MỞ CỬA SỔ MÀNG PHỔI

Viêm mủ màng phổi dai dẳng sau các điều trị tiêu chuẩn, bao gồm VATS hoặc mở ngực bóc vỏ màng phổi, nên được xem xét cho phẫu thuật mở cửa sổ ngực.

8. TIÊN LƯỢNG

Viêm mủ màng phổi có tiên lượng xấu nếu không được điều trị sớm và tích cực ngay từ khi chẩn đoán.

Kết quả lâm sàng vẫn còn kém với 1/5 bệnh nhân cần phẫu thuật và 20% tử vong trong năm đầu tiên chẩn đoán.

Có sự gia tăng 1,5 lần về kết quả tiêu cực trong dân số già và suy giảm miễn dịch.