Đánh giá xuất huyết đường tiêu hóa trên: nguyên nhân và chẩn đoán về bệnh theo BMJ

Đánh giá xuất huyết đường tiêu hóa trên: nguyên nhân và chẩn đoán về bệnh theo BMJ

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Đánh giá xuất huyết đường tiêu hóa trên: nguyên nhân và chẩn đoán về bệnh theo BMJ. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Xuất huyết đường tiêu hóa trên (UGIB) nghĩa là mất máu đường tiêu hóa có nguồn gốc phía trên dây chằng Treitz đoạn nối tá-hổng tràng UGIB cấp tính có biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm nôn ra máu, chất nôn có màu cà phê, hoăc có thể có máu đỏ tươi thấy được qua sone dạ dày, và phân đen ,có hoặc không làm suy giảm huyết động. Đại tiện ra máu (máu đỏ tươi theo trực tràng) có thể hiếm gặp ở bệnh nhân có UGIB tối cấp.[1] [2] Có nhiều nguyên nhân, nhưng ở các nước phương tây, chủ yếu là thứ phát do giãn tĩnh mạch hoặc viêm loét dạ dày (PUD).

UGIB khiến cho hơn 300.000 ca nhập viện hàng năm tại Hoa Kỳ, với tỷ lệ tử vong là 7% đến 10%.[3] Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm tại Anh Quốc là 50 đến 150 trên 100.000, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong các khu vực có nền kinh tế xã hội khó khăn.[4] Thông thường, tỷ lệ tử vong là thứ phát do sốc giảm thể tích. Đánh giá nhanh, hồi sức huyết động, và can thiệp bằng thuốc và nội soi thích hợp là nền tảng của điều trị.

Tổng quan

Bệnh căn học

Thường có thể phân biệt bệnh nhân UGIB thành 2 nhóm: những bệnh nhân có các tổn thương giãn tĩnh mạch (thực quản hoặc dạ dày) và những bệnh nhân không có các tổn thương giãn tĩnh mạch (loét đường tiêu hóa thường gặp nhất).

[Fig-1] [Fig-2] [Fig-3] [Fig-4] [Fig-5]

Các nguyên nhân thường gặp nhất gây UGIB bao gồm:[5] [6]

• Viêm loét dạ dày tá tràng (35% đến 50%)

• Ăn mòn dạ dày tá tràng (8% đến 15%)

• Viêm thực quản (5% đến 15%)

• Giãn tĩnh mạch (5% đến 14%)

• Hội chứng Mallory-Weiss (15%)

• Dị tật mạch, bao gồm rò động mạch chủ-ruột và các thương tổn Dieulafoy (5%). Các thương tổn Dieulafoy là các mạch dưới niêm mạc khác thường, thường gặp nhất trong dạ dày hoặc ruột non, loét trượt qua niêm mạc và gây chảy máu nhanh mà không có loét.[7]

Các bệnh lý khác (ví dụ như bệnh ác tính, rối loạn đông máu) là những nguyên nhân còn lại. UGIB từ các tổn thương ác tính thường ít và dai dẳng nhưng cũng có thể dẫn đến chảy máu cấp tính nhưng không thường xuyên.

Ở hầu hết các bệnh nhân, có thể biết chắc những nguyên nhân có khả năng gây chảy máu qua việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng kỹ càng.

Trường hợp khẩn cấp

Những cân nhắc khẩn cấp

(Xem Chẩn đoán khác biệt để biết thêm chi tiết)

Cần cho tất cả các bệnh nhân bị UGIB cấp tính nhập viện và đặt máy theo dõi đầy đủ.

Hệ thống các thang điểm đang được phát triển để cố gắng phân tầng bệnh nhân những người có thể phải vào phòng cấp cứu với xuất huyết đường tiêu hóa trên Các hệ thống này bao gồm điểm chảy máu Glasgow-Blatchford (GBS)[8] [9] và điểm Rockall.[10] [11] Các hướng dẫn có các khuyến nghị khác nhau về công cụ để đánh giá nguy cơ nào thích hợp nhất cần sử dụng.[12] [13] [14] [15] Tại Anh Quốc, khuyến nghị rằng cần đánh giá nguy cơ cho tất cả các bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính bằng GBS khi đánh giá ban đầu và điểm Rockall đầy đủ sau khi nội soi.[12] Một số dữ liệu gợi ý rằng GBS có thể nhạy cảm hơn trong việc xác định bệnh nhân mà không cần phẫu thuật nội soi.[16]

• GBS được tính toán bằng các thông số sau đây: urê, Hb, huyết áp tâm thu, mạch, phân đen, tiền sử hoặc bằng chứng bệnh gan, và CAD. Điểm ‘0’ nghĩa là nguy cơ thấp và có thể điều trị ngoại trú hoặc trì hoãn điều trị nội soi. Điểm ‘6 trở lên’ liên quan đến >50% nguy cơ cần can thiệp.[8] [9]

• Hệ thống điểm Rockall bao gồm các tiêu chuẩn lâm sàng (tuổi ngày càng tăng, mắc nhiều bệnh đồng thời, sốc) cũng như các tiêu chuẩn nội soi (như nguồn xuất huyết và/hoặc dấu hiệu xuất huyết gần đây) để nhận biết bệnh nhân có nguy cơ có kết quả bất lợi sau khi xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính. Tính toán số điểm tổng cộng bằng phép cộng đơn giản. Điểm số dưới 3 có tiên lượng bệnh tốt, nhưng tổng số điểm từ 8 trở lên có nguy cơ tử vong cao.[10] [11]

UGIB gây hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, chóng mặt khi thay đổi tư thế, hoặc các dấu hiện sốc giảm thể tích khác cần được điều tri kịp thời và cân nhắc cho bệnh nhân vào Khoa Hồi Sức Tích Cực (ICU). Cần đặt ngay hai đường truyền tĩnh mạch lớn để tiếp cận tĩnh mạch đầy đủ Cần truyền dịch đẳng trương để duy trì huyết áp đầy đủ. Cần truyền khối hồng cầu (RBC) cho bệnh nhân liên tục bị mất máu tích cực hoặc cho bệnh nhân bị mất máu đáng kể hoặc thiếu máu tim cục bộ cơ tim. Cần sử dụng huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh rối loạn đông máu (thường gặp ở bệnh nhân có bệnh gan tiềm ẩn). Trong trường hợp xuất huyết không giãn tĩnh mạch xấu nhất mà không thể duy trì tưới máu đầy đủ bằng các phương tiện khác, có thể sử dụng thuốc co mạch. Hơn nữa, cần thông báo sớm cho bác sĩ phẫu thuật trong các ca bệnh UGIB nặng nếu điều trị nội soi không thành công.

Cần sử dụng liệu pháp kháng bài tiết với chất ức chế bơm proton (PPI), và có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc đường uống[17] [18] [19] Các lựa chọn PPI truyền tĩnh mạch bao gồm omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, và esomeprazole.

Các khuyến nghị về số lượng tiểu cầu tối ưu ở bệnh nhân UGIB không giãn tĩnh mạch hoạt động dựa trên ý kiến chuyên môn hơn là cơ sở bằng chứng cẩn thận.[20] Sau khi ổn định về mặt huyết động, bệnh nhân bị UGIB không giãn tĩnh mạch có thể tiến hành nội soi. Cần xem xét truyền tĩnh mạch erythromycin trước khi nội soi để cải thiện kết quả chẩn đoán và không cần làm lại nội soi. Tuy nhiên, erythromycin không phải lúc nào cũng được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng.[21] [13] Những bệnh nhân nôn ra máu liên tục, đáng kể hoặc những người không thể bảo vệ đường thở vì bất kỳ lý do nào (nôn ra máu tích cực, trạng thái tâm lý thay đổi, v.v.) và có nguy cơ về hô hấp thì cần được xem xét đặt nội khí quản trước khi thực hiện nội soi.

Đối với UGIB giãn tĩnh mạch, Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia khuyến nghị terlipressin, chất tương tự vasopressin, qua đường truyền tĩnh mạch cho đến khi ngưng chảy máu hoặc trong tối đa 5 ngày trừ khi được chỉ định khác.[12] Hoặc, có thể truyền octreotide liều bolus, sau khi truyền tĩnh mạch liên tục trong 2 đến 5 ngày.[22] Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh là giải pháp điều trị cuối cùng dành cho những bệnh nhân UGIB giãn tĩnh mạch không thể chữa lành bằng nội soi. Có thể sử dụng thiết bị chèn ép bằng bóng Sengstaken-Blakemore (đối với giãn tĩnh mạch thực quản) hoặc Linton-Nachlas (đối với giãn tĩnh mạch dạ dày) để cầm máu cho đến khi đặt shunt.[22]

Mặc dù sử dụng thường xuyên hơn liệu pháp ức chế axit dường như giúp giảm tỷ lệ mắc UGIB, nguyên nhân có nhiều khả năng nhất vẫn là bệnh viêm loét dạ dày, sau đó là loét trợt, viêm thực quản, và giãn tĩnh mạch. Cần lưu ý rằng không được loại trừ giãn tĩnh mạch như là vấn đề khác ở những bệnh nhân nhi nhỏ tuổi; các bất thường mạch máu và những bệnh lý khác ngoài xơ gan do rượu gây ra có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Những dấu hiệu cần chú ý

• Giãn tĩnh mạch thực quản

• Hội chứng Boerhaave (thủng thực quản tự nhiên)

• Giãn tĩnh mạch dạ dày

• Vết rách Mallory-Weiss

• Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)

• Thương tổn Dieulafoy

• Rò động mạch chủ-ruột (AEF)

• Rối loạn đông máu

Chẩn đoán

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Nói chung, nội soi trở thành nguyên tắc cơ bản cho cả chẩn đoán và điều trị Tuy nhiên, cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng kỹ càng, vì chúng cho phép phân loại nhanh chóng những bệnh nhân cần được chăm sóc tại buồng bệnh hoặc ICU và cũng giúp phát hiện sớm những bệnh nhân cần nội soi cấp cứu.

Tiền sử

Máu trong đường tiêu hóa là chất tẩy nhẹ và chất gây nôn. Xem xét tiền sử kỹ càng thường có thể nhận biết nguyên nhân có khả năng gây chảy máu trước khi xác định nội soi. Cần đặc biệt chú ý đến những điều sau đây:

• Buồn nôn và nôn mửa

• Không buồn nôn và nôn mửa trong trường hợp phân đen hoặc đi tiêu ra máu trong xuất huyết đường tiêu hóa trên gợi ý nguồn chảy máu đoạn xa môn vị.

• Máu chảy vào khoang ống tiêu hóa cho phép oxy hóa thành phần sắt của Hb và làm sẫm màu máu. Chất nôn màu cà phê đen gợi ý chảy máu chậm hơn, có thể thành từng đợt, và phân đen (xem dưới đây) liên quan nhiều đến UGIB hơn là xuất huyết đường tiêu hóa dưới (LGIB) xảy ra ở phía dưới dây chằng Treitz đoạn nối tá-hổng tràng[23] Do đó, chất nôn màu nâu đen gợi ý nhiều hơn bệnh viêm loét dạ dày (PUD) và ít có khả năng xuất huyết do giãn tĩnh mạch.

• Ngược lại, nôn ra máu nhanh gợi ý tổn thương xuất huyết hoạt động, thường nhất là xuất huyết do giãn tĩnh mạch (nhất là ở bệnh nhân có dấu hiệu bệnh gan hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa), loét dạ dày tá tràng xuất huyết hoạt động, hoặc tổn thương tá tràng Dieulafoy.

• UGIB khởi phát sau khi nôn mửa hoặc nôn khan gợi ý hội chứng Mallory-Weiss, mặc dù nhiều bệnh nhân có hội chứng Mallory-Weiss không có tiền sử nôn mửa. Thủng thực quản tự phát (hội chứng Boerhaave) có thể liên quan đến nôn ra máu đáng kể.

• Phân đen

• Phân đen liên quan nhiều đến UGIB.

• Thời gian có phân đen có thể giúp xác định UGIB là cấp tính hay mạn tính, vì nhiều bệnh lý (AVM ruột non, v.v.) có thể gây phân đen mạn tính. Khó giải thích được tình trạng phân đen dưới 24 giờ, nhưng phân đen kéo dài gợi ý về thời gian bị UGIB lâu hơn.

• Bản thân phân đen không phải là lý do đủ để thực hiện nội soi khẩn cấp, nhưng lượng phân đen vẫn có thể giúp phân loại điều trị theo thứ tự nguy cấp cho bệnh nhân.

• Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân cho biết có phân đen không giống như phân đen hoạt động. Cả hai đều có bismuth (ví dụ như Pepto-Bismol) và bổ sung sắt có thể làm xuất hiện phân sẫm màu hoặc màu đen. Phải thăm khám trực tràng bằng ngón tay và xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân.

• Đại tiện ra máu

• Trong LGIB thường thấy đi tiêu ra máu hơn là trong UGIB. Tuy nhiên, có thể thấy máu đỏ tươi ở trực tràng trong UGIB nhanh với thời gian lưu chuyển nhanh qua đường tiêu hóa. Do đó, đánh giá lượng chảy máu là điều cần thiết với 2 lý do chính:

• Đại tiện ra máu lượng lớn với các yếu tố tiền sử khác gợi ý nguồn gốc đường tiêu hóa trên cần chẩn đoán nhanh và điều trị bằng nội soi đường tiêu hóa trên.

• Đại tiện ra máu lượng nhỏ chỉ liên quan đến việc đi tiêu, hoặc không có các dấu hiệu khác gợi ý nguồn gốc đường tiêu hóa trên, chỉ ra LGIB. Do đó, chỉ định nội soi đại tràng, không phải nội soi đường tiêu hóa trên.

• Lưu ý thời gian chảy máu cũng là dấu hiệu nổi bật: đi tiêu ra máu kéo dài hoặc thành từng đợt cho thấy ít có khả năng là nguồn gốc đường tiêu hóa trên Một lần nữa, thực hiện thăm khám trực tràng bằng ngón tay với kiểm tra kỹ bằng mắt để loại trừ nguyên nhân xuất huyết ngoài gây đại tiện ra máu. Trong hầu hết các khoa cấp cứu đều cần phải có thiết bị nội soi.

• Giãn tĩnh mạch dạ dày liên quan chặt chẽ với xuất huyết nặng và suy giảm huyết động nhanh. Tổn thương Dieulafoy thường biểu hiện với mất máu nhanh, mặc dù xuất huyết có thể thành từng đợt. Rò động mạch chủ-ruột thường biểu hiện với ‘chảy máu báo hiệu’ (một đợt chảy máu tự khỏi trước khi chảy máu nặng có thể dẫn đến thiếu máu), trong trường hợp đại tiện ra máu hoặc nôn ra máu.

• Chế độ ăn

• Bệnh nhân tiêu thụ lượng lớn không tương xứng gelatine đỏ hoặc thức uống có màu đỏ có thể giải thích cho lượng nôn có màu đỏ như nôn ra máu, nhưng không thường xảy ra.

• Các triệu chứng toàn thân

• Khối u đường tiêu hóa trên có thể liên quan đến sụt cân không chủ ý hoặc vã mồ hôi đêm.

• Thuốc

• Sử dụng NSAID, một mình hay kết hợp với corticosteroid và/hoặc chất kháng tiểu cầu hoặc thuốc chống đông thường gây ra PUD. Corticosteroid sử dụng kết hợp với NSAID rất dễ gây loét. Bệnh nhân có các biến cố tim mạch cấp tính thường được điều trị đồng thời với nhiều thuốc chống đông và chất kháng tiểu cầu và thường gây tiến triển UGIB. Phải xem xét các loại thuốc của bệnh nhân để nhận biết loại thuốc có thể gây bệnh. Thỉnh thoảng bệnh nhân có thể không biết rằng họ đang uống NSAID, vì chúng có thể có trong các dạng kháng axit hoặc kết hợp thuốc giảm đau thông thường.

• Tiền sử nghiện rượu hoặc bệnh gan mạn tính

• Những bệnh lý gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa khiến bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch. Bất kỳ tiền sử uống rượu mạn tính và quá mức, tiêm chích ma túy (hoặc hành vi khác khiến con người có nguy cơ nhiễm viêm gan), hoặc bệnh gan tiềm ẩn gợi ý chắc chắn xuất huyết do giãn tĩnh mạch và cần có biện pháp phòng ngừa thích hợp (ví dụ như octreotide qua tĩnh mạch). Lưu ý rằng chức năng gan bị suy giảm dẫn đến rối loạn đông máu; bệnh lý này có thể nặng và có thể gây biến chứng khi thực hiện nội soi

• Tiền sử có liên quan khác

• Thường thấy viêm thực quản trong trường hợp ợ nóng kéo dài. Đôi khi bệnh nhân cho biết cảm giác nuốt nghẹn; cũng có thể có biểu hiện khàn giọng. Trên thực tế, sẽ thấy viêm thực quản khi nội soi ở nhiều bệnh nhân có biểu hiện phân đen và nghi ngờ PUD.

• Bất kỳ tiền sử PUD nào trước đây cho thấy nhiều khả năng tái phát.

• Sự hiện diện của thoát vị khe thực quản làm tăng sự nghi ngờ hội chứng Mallory-Weiss.

• AVMs liên quan đến xơ gan, bệnh thận giai đoạn cuối, tuổi cao, và bệnh von Willebrand.

• Các thương tổn Dieulafoy được xem là phình mạch máu bẩm sinh, nhưng chúng thường xuất hiện ở nam giới có tiền sử uống rượu, mắc bệnh tim mạch bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, hoặc bệnh thận mạn tính.

• Tiền sử ghép mạch hoặc phình động mạch chủ là một biểu hiện gợi ý rò động mạch chủ-ruột.

• Cần xem xét rối loạn đông máu với tiền sử các bất thường di truyền đông máu (ví dụ như bệnh máu khó đông, bệnh von Willebrand).

• Dịch tễ

• Ngoài việc sử dụng NSAID, nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori tiềm ẩn cũng thường gây PUD. Điều quan trọng là đánh giá nguy cơ nhiễm vi khuẩn H pylori, vì những người lớn lên tại hoặc gần đây đi du lịch đến các nước chậm phát triển mà nhiễm vi khuẩn có tính lưu hành dịch có nguy cơ tăng cao.

• Nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa là bệnh do schistosomiasis. Cần xem xét nhiễm trùng này trong các ca sinh đẻ, làm việc, hoặc cư ngụ kéo dài ở Châu Á, Nam Mỹ, Châu Phi, hoặc Caribbean có chọn lọc.

Khám lâm sàng

Nói chung, cần khám lâm sàng dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi chính:

• Mức độ thiếu máu/giảm thể tích máu lưu hành là gì?

• Có dấu hiệu bệnh gan mạn tính có thể gợi ý giãn tĩnh mạch gây xuất huyết không?

Có thể sử dụng dấu hiệu sinh tồn để xác định tình trạng của bệnh nhân. Nếu các bệnh đồng mắc khác của bệnh nhân không chống chỉ định, nhịp tim nhanh với hạ huyết áp cần bắt đầu hồi sức tuần hoàn tích cực. Nếu bệnh nhân ổn định, cần đo huyết áp tư thế. Thời gian làm đầy mao mạch, độ ẩm trong niêm mạc, và mức độ xanh tái cũng có thể giúp đánh giá mức độ thiếu máu/giảm thể tích tuần hoàn.

Bệnh gan mạn tính gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể xuất hiện theo 1 hoặc nhiều cách sau đây:

• Bệnh não có hoặc không có chứng suy tư thế vận động

• Củng mạc vàng

• Búi giãn tĩnh mạch hình nhện, còn được gọi là sao mạch, trên mặt, ngực, hoặc bụng

• Tuyến vú to

• Chứng gan to hoặc lách to

• Cổ trướng

• Đầu sứa có hoặc không có tiếng thổi Cruveilhier-Baumgarten

• Suy giảm chức năng sinh dục

• Móng Terry (móng trắng)[24]

• Lòng bàn tay son.

Thỉnh thoảng soi nhìn lỗ mũi và họng-miệng có thể nhận biết nguồn xuất huyết mà không cần can thiệp nội soi, vì chảy máu cam hoặc chảy máu chân răng có thể tương tự UGIB.

Yêu cầu thăm khám trực tràng bằng tay. Kiểm tra đáy chậu bằng mắt thường có thể loại trừ biểu hiện bệnh trĩ ngoại. Cần thực hiện xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân.

Mức độ, vị trí, và đặc điểm của đau và khó chịu có thể giúp ích. Trong PUD, ăn thức ăn thường cải thiện chứng đau bụng thoáng qua; đau tăng khi chạm giữa thượng vị thường gặp. Đôi khi chảy máu đi kèm với đau bụng vùng giữa thượng vị hoặc đau xương ức ở bệnh nhân có hội chứng Mallory-Weiss. Rò động mạch chủ-ruột có thể biểu hiện đau bụng nhiều hoặc đau lưng và sốt

Thỉnh thoảng viêm thực quản liên quan đến khàn giọng. Chứng cachexia làm tăng mối quan ngại về khối u GI hoặc dạng khối u khác. Ngoài ra, thỉnh thoảng bệnh nhân có khối u đường tiêu hóa trên có biểu hiện khối ở bụng có thể sờ thấy và/ hoặc gan to.

Xét nghiệm và hình ảnh

Các xét nghiệm quan trọng cần thực hiện ở bệnh nhân có UGIB bao gồm công thức máu và chỉ số đông máu. Vì bệnh nhân có UGIB có thể bị suy yếu nhanh về mặt lâm sàng, cần gửi mẫu máu để định nhóm máu và chéo máu trong trường hợp cần thiết phải có các sản phẩm máu. Không có ngưỡng tiêu chuẩn của Hb hoặc Hct mà dưới ngưỡng đó cần truyền máu cho bệnh nhân bị thiếu máu. Trong mọi cơ sở y tế, các rối loạn đông máu có INR >1,4 thực hiện điều chỉnh với vitamin K hoặc huyết tương tươi đông lạnh, hoặc cả hai. Thường thấy mức urê tăng trong UGIB; vì máu truyền qua ruột non và được tiêu hóa một phần, nên có thể gây tăng mức urê và tỷ số urê/Cr tăng.

Có thể xem xét rửa dạ dày bằng cách truyền hoặc hít dịch muối đẳng trương qua ống thông mũi, mặc dù thỉnh thoảng có thể khó giải thích xét nghiệm này và thường nó không làm thay đổi điều trị lâm sàng.[25] [26] Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu không khuyến nghị sử dụng thường qui hít/rửa dạ dày hoặc miệng-dạ dày ở bệnh nhân có biểu hiện UGIB cấp tính.[13]

Trong các ca bệnh có nguồn gốc xuất huyết không rõ ràng từ bệnh sử và khám lâm sàng, cần thực hiện chụp CT bụng với chất cản quang đường uống và truyền tĩnh mạch.

Nội soi

Nội soi có hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị hầu hết các nguyên nhân gây UGIB[2] và giảm yêu cầu truyền máu cũng như thời gian trong ICU và thời gian nằm viện tổng cộng.[27] Nội soi sớm (trong 24 giờ kể từ khi nhập viện) có ảnh hưởng lên thời gian nằm viện và yêu cầu truyền máu cao hơn nội soi trễ.[28] Trong trường hợp thích hợp, có thể thực hiện nội soi để đánh giá nhu cầu nhập viện điều trị nội trú. Khi đánh giá trong khoa cấp cứu, có đến 46% bệnh nhân ổn định về mặt huyết động được đánh giá UGIB với nội soi trên, và sau đó nhận thấy có dấu hiệu nguy cơ xuất huyết tái phát thấp, có thể được xuất viện an toàn và theo dõi điều trị ngoại trú.[29] [30] Không phải tất cả các bệnh viện đều có thể có thủ thuật nội soi trong môi trường cấp cứu, nhưng nếu có thể, giúp phân loại điều trị theo thứ tự nguy cấp và nhanh chóng bắt đầu điều trị cho bệnh nhân có UGIB.

Nội soi đem đến cho các bác sĩ nhiều lựa chọn điều trị nguyên nhân gây UGIB. Người ta sử dụng rộng rãi phương pháp nhiệt để đốt (đầu dò bộ đốt, đầu dò lưỡng cực, đông máu bằng khí argon). Đã có lúc truyền nước muối hoặc adrenaline pha loãng (epinephrine) để giúp cầm máu, nhưng nó không còn được sử dụng như là đơn trị liệu (chỉ sử dụng kết hợp với các chất khác). Kẹp cơ học (kẹp nhỏ khâu lỗ thủng) được sử dụng rộng rãi. Ở một số nơi trên thế giới có thuốc xịt cầm máu, nhưng hiện không có ở Hoa Kỳ.[31] [32] [33] [34]

Tổng quan về chẩn đoán khác biệt

Thường gặp
Viêm loét dạ dày (PUD)
Giãn tĩnh mạch thực quản
Viêm thực quản
Vết rách Mallory-Weiss
Không thường gặp
Hội chứng Boerhaave (thủng thực quản tự nhiên)
Giãn tĩnh mạch dạ dày
Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)
Thương tổn Dieulafoy
Khối u đường tiêu hóa trên
Rò động mạch chủ-ruột (AEF)
Rối loạn đông máu

Chẩn đoán khác biệt

Thường gặp
◊ Viêm loét dạ dày (PUD)
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Tiền sử dùng NSAID (thường sử dụng đồng thời với corticosteroid) hoặc vết loét trước đây thường gặp; tiêu thụ thức ăn thường cải thiện thoáng qua chứng đau bụng; chất nôn có màu cà phê và nôn ra máu rất thường gặp Đau khi chạm vào vùng giữa thượng vị »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD): quan sát trực tiếp vết loét

Cho phép chẩn đoán xác định nhất và điều trị xuất huyết do PUD.

[Fig-2] [Fig-3] [Fig-6] [Fig-5]

Bác sĩ nội soi cần xem xét lấy mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày để phát hiện Helicobacter pylori.

»Chụp X-quang có cản quang: bari trong dấu lõm miệng vết loét

Ít nhạy cảm hơn nhiều so với OGD.

Để sử dụng trong các ca bệnh không có biến chứng khi không thể thực hiện OGD.

»Xét nghiệm huyết thanh học tìm vi khuẩn Helicobacter pylori hoặc xét nghiệm hơi thở: dương tính với H pylori Vi khuẩn H pylori thường hiện diện ở người bị loét đường tiêu hoá.

◊ Giãn tĩnh mạch thực quản
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Bất cứ tiền sử tiêm chích ma túy có thể dẫn đến viêm gan mạn tính, nghiện rượu nặng, hoặc xơ gan cần ngay lập tức nghi ngờ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch; xuất huyết do giãn tĩnh mạch thường dẫn đến nôn ra máu nhanh Các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính thường biểu hiện, ví dụ như vàng da, gan to, lách to, cổ chướng »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD): quan sát trực tiếp giãn tĩnh mạch Không chỉ chẩn đoán, mà còn cho phép điều trị bằng dải giãn tĩnh mạch thực quản. [Fig-4] »Chụp CT/ mạch máu cửa: có thể cho thấy tĩnh mạch bàng hệ và tĩnh mạch vùng rốn được tái tạo dòng chảy

»Thủ thuật nối thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS): dẫn lưu xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản khó kiểm soát

◊ Viêm thực quản
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Thường thấy trong trường hợp GORD; đôi khi bệnh nhân cho biết khó nuốt hoặc nuốt đau; tiền sử có thể có hoặc không bao gồm ợ nóng mạn tính; thỉnh thoảng bệnh nhân chú ý cảm giác nuốt nghẹn; cũng có thể có biểu hiện khàn giọng; nhiều bệnh nhân có biểu hiện phân đen và là người có nghi ngờ bệnh viêm loét dạ dày trên thực tế sẽ thấy viêm thực quản khi nội soi Khả năng đau không phát sinh có thể thấy khi nuốt »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD): quan sát trực tiếp kích ứng/viêm thực quản
◊ Vết rách Mallory-Weiss
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Thông thường, bệnh nhân để ý thấy nôn ra máu sau khi nôn khan hoặc nôn, nhưng áp lực trong thực quản tăng (ví dụ như từ co giật, nấc cục, hoặc căng giãn) có thể gây vết rách; một số vết rách tiến triển tự nhiên; sử dụng rượu, tuổi cao, và biểu hiện thoát vị khe thực quản là những đặc điểm tiềm ẩn thường gặp Đôi khi chảy máu đi kèm với đau bụng vùng giữa thượng vị hoặc đau sau xương ức. »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD): quan sát trực tiếp bóc tách trong vách Không chỉ có tính chẩn đoán, mà còn cho phép điều trị (bằng cách kẹp, đốt, v.v.) tổn thương.
Không thường gặp
◊ Hội chứng Boerhaave (thủng thực quản tự nhiên)
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Thông thường, bệnh nhân để ý thấy nôn khan hoặc ói mửa sau khi đau sau xương ức nặng và/hoặc đau thượng vị; tìm hiểu tiền sử uống rượu gặp ở 40% bệnh nhân; các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp khác bao gồm khó thở, thở nhanh, tím tái, nhiễm trùng huyết, và sốc Quan trọng để tìm kiếm tràn khí dưới da, mà ở 10% đến 30% bệnh nhân không có »Chụp x-quang ngực thông thường: có thể cho thấy trung thất tự do, phúc mạc, hoặc khí trước đốt sống; tràn dịch màng phổi có hoặc không có tràn khí màng phổi, trung thất mở rộng, và khí phế thũng dưới da có thể thấy trong các biểu hiện muộn.

Không cần đánh giá nội soi ở bệnh nhân nghi ngờ thủng thực quản.

»Đo amylase trong dịch màng phổi: gợi ý vỡ thực quản

»Chất cản quang tan trong nước (Gastrografin): giúp xác định vị trí của tổn thương

»Chụp CT: có thể sử dụng như là xét nghiệm xác định; các phát hiện bao gồm phù thành thực quản, dịch quanh thực quản có hoặc không có
bong bóng, và trung thất mở rộng

◊ Giãn tĩnh mạch dạ dày
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Và tiền sử tiêm chích ma túy có thể dẫn đến viêm gan mạn tính, nghiện rượu nặng, hoặc xơ gan cần tăng mức nghi ngờ ngay lập tức tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch; liên quan chặt chẽ đến xuất huyết nặng và suy giảm huyết động nhanh Các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính thường biểu hiện, ví dụ như vàng da, gan to, lách to, cổ chướng »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD): thông thường, nhìn thấy giãn tĩnh mạch trong giải phẫu mở ống dạ dày

Không chỉ mang tính chẩn đoán, mà còn có thể cho phép điều trị, mặc dù dải thường được sử dụng cho giãn tĩnh mạch thực quản gần như không có hiệu quả đối với giãn tĩnh mạch dạ dày.

»Chụp CT/ mạch máu cửa: tĩnh mạch bàng hệ và tĩnh mạch vùng rốn được tái tạo dòng chảy

»Thủ thuật nối thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS): dẫn lưu xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản khó kiểm soát

◊ Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Thường không đau và như vậy thường không có triệu chứng cho đến khi chúng gây xuất huyết rõ ràng; liên quan đến xơ gan, bệnh thận giai đoạn cuối, tuổi cao, và bệnh von Willebrand Thường được phát hiện khám lâm sàng toàn diện do tính chất thường xuyên không đau; bệnh nhân có thể xuất huyết mạn tính mà họ không biết »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD): quan sát trực tiếp các phì đại mao mạch mở rộng theo hướng ly tâm

Có thể mang tính điều trị cũng như chẩn đoán. Có thể cắt bỏ các AVM nhìn thấy bằng dao đốt điện hoặc đông máu bằng khí argon.

»Chụp CT mạch máu: tích tụ mạch máu trong thành đại tràng, tĩnh mạch nạp đầy sớm, hoặc động mạch cung cấp phì đại Có báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 70% đến 100%,[35]
◊ Thương tổn Dieulafoy 
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Thường có biểu hiện không đau; các tổn thương là mạch máu dưới niêm mạc chìm về phía khoang dạ dày, và thông qua ăn mòn, gãy vỡ hoặc mất máu nhanh chóng; được xem là loạn sản động mạch bẩm sinh,nhưng chúng thường là triệu chứng ở nam giới có tiền sử uống rượu, bệnh tim mạch bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, hoặc bệnh thận mạn tính. Thường được phát hiện khi thăm khám lâm sàng toàn diện; xuất huyết có thể thành từng đợt »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD): quan sát trực tiếp giãn tổn thương Cho phép điều trị ngay lập tức. »Siêu âm nội soi: nhận biết tổn thương

Có thể được sử dụng để nhận biết các thương tổn Dieulafoy không thấy trong OGD tiêu chuẩn trong những ca bệnh hiếm.[36]

◊ Khối u đường tiêu hóa trên
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Các triệu chứng toàn thân như giảm cân không chủ ý hoặc đổ mồ hôi đêm Bệnh nhân bị suy mòn, thỉnh thoảng có khối u bụng có thể sờ thấy được »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD) và sinh thiết: quan sát trực tiếp khối u và mô bệnh học dương tính

Thường giúp cầm máu UGIB cấp tính, nhưng gần một phần ba bệnh nhân bị chảy máu lại. Tỷ lệ tử vong một năm là 89%.[37]

»Siêu âm nội soi: Có khối u ác tính đường tiêu hóa trên

Hữu ích trong việc chẩn đoán ban đầu và xác định giai đoạn cục bộ sau đó.

»Chụp PET/CT: không xâm lấn, quan sát trực tiếp khối u

Hữu ích trong việc chẩn đoán ban đầu và phát hiện di căn xa.

◊ Rò động mạch chủ-ruột (AEF)
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Thường biểu hiện với ‘xuất huyết báo hiệu’ (một đợt chảy máu tự khỏi trước khi chảy máu nặng có thể gây mất máu), dưới dạng đi tiêu ra máu hoặc nôn ra máu; cũng có thể biểu hiện đau bụng nhiều hoặc đau lưng và sốt; tiền sử ghép mạch hoặc phình động mạch chủ là những
dấu hiệu lâm sàng nghi
ngờ
Có thể xảy ra sốc nhiễm khuẩn; có thể phát hiện tiếng thổi ở bụng hoặc khối u đập theo nhịp nhưng không thường xuyên »Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD): quan sát trực tiếp chỗ rò

Thường giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây UGIB.

Nếu nhìn thấy vật liệu ghép trong lòng tĩnh mạch, cần nhanh chóng can thiệp phẫu thuật trị liệu.

Nếu không được chẩn đoán hoặc điều trị, AEF có tỷ lệ tử vong gần 100%.

»Chụp CT vùng bụng, chụp x-quang động mạch chủ, siêu âm vùng bụng: tiếp giáp động mạch chủ với ruột

Có thể hữu ích, nhưng vấn đề về độ tin cậy vẫn còn tồn tại.[38]

◊ Rối loạn đông máu
Tiền sử Khám Xét nghiệm 1 Các xét nghiệm khác
Tiền sử có thể bao gồm bệnh gan, thuốc chống đông, các bất thường di truyền đông máu (ví dụ như bệnh máu khó đông, bệnh von Willebrand) Có thể là các dấu hiệu của bệnh gan tiềm ẩn, ví dụ như vàng da, gan to, lách to, cổ chướng »Xét nghiệm đông máu: thời gian prothrombin bất thường: INR kéo dài

Hướng dẫn chẩn đoán

Châu Âu
Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management

Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence

Xuất bản lần cuối: 2016

Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage

Nhà xuất bản: European Society of Gastrointestinal Endoscopy

Xuất bản lần cuối: 2015

Quốc tế
International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

Nhà xuất bản: International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group

Xuất bản lần cuối: 2010

Bắc Mỹ
The role of endoscopy in the management of suspected small-bowel bleeding

Nhà xuất bản: American Society for Gastrointestinal Endoscopy

Xuất bản lần cuối: 2016

The role of deep enteroscopy in the management of small-bowel disorders

Nhà xuất bản: American Society for Gastrointestinal Endoscopy

Xuất bản lần cuối: 2014

Management of patients with ulcer bleeding

Nhà xuất bản: American College of Gastroenterology

Xuất bản lần cuối: 2012

The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding

Nhà xuất bản: American Society for Gastrointestinal Endoscopy

Xuất bản lần cuối: 2012

Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis

Nhà xuất bản: American Association of the Study of Liver Diseases; American College of Gastroenterology

Xuất bản lần cuối: 2007

Châu Á
Guidelines for endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding

Nhà xuất bản: Japan Gastroenterological Endoscopy Society

Xuất bản lần cuối: 2016

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2015, Nanchang, China)

Nhà xuất bản: Chinese Society of Gastroenterology

Xuất bản lần cuối: 2016

Các bài báo chủ yếu

• Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012;75:1132-1138. Toàn văn Tóm lược

• Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2001;120:726-748. Tóm lược

• Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113. Toàn văn Tóm lược

Tài liệu tham khảo

1. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. A prospective characterization of upper gastrointestinal hemorrhage presenting with hematochezia. Am J Gastroenterol. 1997;92:231-235. Tóm lược

2. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012;75:1132-1138. Toàn văn Tóm lược

3. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol. 1995;90:568-573. Tóm lược

4. National Institute for Health and Care Excellence. Acute upper gastrointestinal bleeding: costing report.
Implementing NICE guidance. June 2012. https://www.nice.org.uk/guidance/cg141/ (last accessed 6 April 2017). Toàn văn

5. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ. 1995;311:222-226. Toàn văn Tóm lược

6. Jutabha R, Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin North Am. 1996;80:1035-1068. Tóm lược

7. Baxter M, Aly EH. Dieulafoy’s lesion: current trends in diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl. 2010;92:548-554. Tóm lược

8. Srirajaskanthan R, Conn R, Bulwer C, et al. The Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Int J Clin Pract. 2010;64:868-874. Tóm lược

9. Masaoka T, Suzuki H, Hori S, et al. Blatchford scoring system is a useful scoring system for detecting patients with upper gastrointestinal bleeding who do not need endoscopic intervention. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:1404-1408. Tóm lược

10. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38:316-321. Toàn văn Tóm lược

11. Tham TC, James C, Kelly M. Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score. Postgrad Med J. 2006;82:757-759. Toàn văn Tóm lược

12. National Institute for Health and Care Excellence. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. August 2016. http://nice.org.uk/ (last accessed 20 March 2017). Toàn văn

13. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2015;47:a1-a46. Toàn văn Tóm lược

14. Fujishiro M, Iguchi M, Kakushima N, et al. Guidelines for endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Dig Endosc. 2016;28:363-378. Toàn văn Tóm lược

15. Bai Y, Li ZS. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2015, Nanchang, China). J Dig Dis. 2016;17:79-87. Tóm lược

16. Yaka E, Yılmaz S, Doğan NÖ, et al. Comparison of the Glasgow-Blatchford and AIMS65 scoring systems for risk stratification in upper gastrointestinal bleeding in the emergency department. Acad Emerg Med. 2015;22:22-30. Toàn văn Tóm lược

17. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD005415. Tóm lược

18. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison. Ann Intern Med. 2003;139:237-243. Tóm lược

19. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1997;336:1054-1058. Toàn văn Tóm lược

20. Razzaghi A, Barkun AN. Platelet transfusion threshold in patients with upper gastrointestinal bleeding: a systematic review. J Clin Gastroenterol. 2012;46:482-486. Tóm lược

21. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012;107:345-360. Tóm lược

22. Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2001;120:726-748. Tóm lược

23. Witting MD, Magder L, Heins AE, et al. ED predictors of upper gastrointestinal tract bleeding in patients without hematemesis. Am J Emerg Med. 2006;24:280-285. Tóm lược

24. Fawcett RS, Linford S, Stulberg DL. Nail abnormalities: clues to systemic disease. Am Fam Physician. 2004;69:1417-1424. Toàn văn Tóm lược

25. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113. Toàn văn Tóm lược

26. Palamidessi N, Sinert R, Falzon L, et al. Nasogastric aspiration and lavage in emergency department patients with hematochezia or melena without hematemesis. Acad Emerg Med. 2010;17:126-132. Tóm lược

27. Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, et al. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2001;53:6-13. Tóm lược

28. Lin HJ, Wang K, Perng CL, et al. Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. J Clin Gastroenterol. 1996;22:267-271. Tóm lược

29. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, et al. Endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 1999;50:755-761. Tóm lược

30. Longstreth GF, Feitelberg SP. Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series. Gastrointest Endosc. 1998;47:219-222. Tóm lược

31. Hu ML, Wu KL, Chiu KW, et al. Predictors of rebleeding after initial hemostasis with epinephrine injection in highrisk ulcers. World J Gastroenterol. 2010;16:5490-5495. Toàn văn Tóm lược

32. Chan SM, Chiu PW, Teoh AY, et al. Use of the over-the-scope clip for treatment of refractory upper gastrointestinal bleeding: a case series. Endoscopy. 2014;46:428-431. Tóm lược

33. Sulz MC, Frei R, Meyenberger C, et al. Routine use of hemospray for gastrointestinal bleeding: prospective twocenter experience in Switzerland. Endoscopy. 2014;46:619-624. Tóm lược

34. Babiuc RD, Purcarea M, Sadagurschi R, et al. Use of Hemospray in the treatment of patients with acute UGIB short review. J Med Life. 2013;6:117-119. Toàn văn Tóm lược

35. Junquera F, Quiroga S, Saperas E, et al. Accuracy of helical computed tomographic angiography for the diagnosis of colonic angiodysplasia. Gastroenterology. 2000;119:293-299. Tóm lược

36. Squillace SJ, Johnson DA, Sanowski RA. The endosonographic appearance of a Dieulafoy’s lesion. Am J Gastroenterol. 1994;89:276-277. Tóm lược

37. Savides TJ, Jensen DM, Cohen J, et al. Severe upper gastrointestinal tumor bleeding: endoscopic findings, treatment, and outcome. Endoscopy. 1996;28:244-248. Tóm lược

38. Voorhoeve R, Moll FL, de Letter JA, et al. Primary aortoenteric fistula: report of eight new cases and review of the literature. Ann Vasc Surg. 1996;10:40-48. Tóm lược

Hình ảnh

Hình 1: Viêm thực quản vừa đến nặng với nhiều vết loét thực quản dạng đường thẳng, đáy sạch Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 1: Viêm thực quản vừa đến nặng với nhiều vết loét thực quản dạng đường thẳng, đáy sạch
Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 2: Vết loét dạ dày lớn dọc theo đường cong, một số có thể nhìn thấy mạch trên bờ vết loét (mũi tên) Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 2: Vết loét dạ dày lớn dọc theo đường cong, một số có thể nhìn thấy mạch trên bờ vết loét (mũi tên)
Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 3: Vết loét dạ dày lớn có thể nhìn thấy mạch lớn nhô lên Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 3: Vết loét dạ dày lớn có thể nhìn thấy mạch lớn nhô lên
Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 4: Giãn tĩnh mạch thực quản cấp II ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 4: Giãn tĩnh mạch thực quản cấp II ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 5: Vết loét ở giữa thực quản với mạch có thể nhìn thấy Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 5: Vết loét ở giữa thực quản với mạch có thể nhìn thấy
Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 6: Loét dạ dày lớn sau khi đặt nội soi 2 kẹp cơ học để cầm máu và phòng ngừa chảy máu lại Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD
Hình 6: Loét dạ dày lớn sau khi đặt nội soi 2 kẹp cơ học để cầm máu và phòng ngừa chảy máu lại
Từ những thu thập của Douglas G. Adler, MD

Xem thêm:

Đánh giá tổn thương não cấp tính do chấn thương: dấu hiệu, chẩn đoán theo BMJ

Các nguyên nhân liên quan đến máy thở của chấn thương phổi sức mạnh

Thông khí không xâm lấn trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Tiêu cơ vân và Tổn thương thận cấp

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here