[Tìm hiểu] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Triệu chứng và điều trị

Nguồn Sách Bệnh Học – Đại Học Dược

CHỦ BIÊN

PGS.TS. Lê Thị Luyến

THAM GIA BIÊN SOẠN:

PGS.TS. Lê Thị Luyến

TS.BS. Lê Thị Hăng

TS.BS. Nguyễn Thị Hương Giang

ThS.BS. Phan Thj Tổ Như

ThS.BS. Trần Thi Thanh Huyền

THAM GIA TỎ CHỨC BẢN THẢO: BS. Nguyễn Thị Kim Tiên

Định nghĩa và nguyên nhân

Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases – COPD) là một bệnh phổ biến có thể phòng và điều trị, đặc trưng bởi các triệu chứng đường hô hấp và tắc nghẽn đường dẫn khí kéo dài do những bất thường ở phế quản hoặc phế nang gây ra bởi sự tiếp xúc thường xuyên với các phần tử hoặc khỉ độc hại. (Theo Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Diseases – GOLD, 2021).

Danh từ COPD bắt đầu được sử dụng ở Mỹ từ năm 1964. Trong nhiều năm qua COPD được coi là từ chỉ một nhóm các bệnh có tình trạng bệnh lý tắc nghẽn đường thở như viêm phế quản mạn, khí phế thũng và hen phế quản nặng có tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục.

Các triệu chứng hô hấp thường gặp nhất của COPD là khó thở, ho và/hoặc khạc đờm. Bệnh nhân COPD thường xuất hiện các đợt có các triệu chứng hô hấp nặng lên gọi là đợt cấp COPD. Đa số bệnh nhân COPD có kèm theo các bệnh lý mạn tính khác, góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các bệnh này.

Yếu tố nguy cơ chính gây ra COPD là khói thuốc lá, ngoài ra các yếu tố về môi trường như khói bụi và ô nhiễm môi trường cũng góp phần gây COPD. Bên cạnh đó, yếu tố cơ địa (bất thường về gen, sự phát triển phổi bất thường và yếu tố tuổi tác) cũng đóng góp vào sự hình thành và tiến triển bệnh COPD.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây ra COPD rất khó xác định, nhiều khi hay lẫn lộn giữa nguyên nhân với yếu tố nguy cơ. Những yếu tố nguy cơ như sự tương gen- môi trường sẽ gây ra nguy cơ mắc COPD rất cao và dưới đây là một trong số các yếu tố cụ thể:

Khói thuốc lá

Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ mắc COPD được đề cập nhiều nhất. Nguy cơ COPD do thuốc lá liên quan đến lượng thuốc hút, tuổi bắt đầu hút, số bao thuốc hút trong năm, tình trạng hút hiện tại và tình trạng tiếp xúc với khói thuốc thụ động. Các loại khói thuốc khác (khói thuốc lào, khói cigar) và khói cần sa (marijuana) cũng là yếu tố nguy cơ của COPD.

Gen

Gen là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến những  người bị mắc COPD. Nó gây ra thiếu hụt a-1 antitryspin. Đây là chất chủ yếu ức chế protease. Vì thế không phải ai hút thuốc hay hít phải khói thuốc lá cũng gây ra bệnh COPD.

Một số gen khác như gen mã hóa matrix metalloproteinase 12 (MMP-12), glutathione S-transferase, transforming growth factor pi (TGF-pi), microsomal epoxide hydrolase-1 (mEPHXl) và tumor necrosis factor alpha (TNF-a) được coi là có liên quan đến bệnh sinh COPD, tuy nhiên cho đến nay vai trò của các gen này vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu.

Ô nhiễm môi trường

Tình trạng ô nhiễm môi trường sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến người bị bệnh tim, bệnh hô hấp. Tuy nhiên, yếu tố này thấp hơn so với hút thuốc lá về nguy cơ COPD. Gần đây, nghiên cứu của Quỹ Nghiên cứu sức khỏe trẻ em cho thấy những ưi em sống trong cộng đồng môi trường có nồng độ nitơ dioxit cao và bụi có kích thước tiểu phân <2,5 pm nồng độ cao có tỷ lệ giảm chỉ số chức năng hô hấp cao gấp 5 lần so với những trẻ trong cộng đồng có nồng độ ni-tơ dioxid và bụi có kích thước tiểu phân < 2,5 ỊLim nồng độ thấp.

Môi trường nghề nghiệp: tiếp xúc với bụi hữu cơ hoặc vô cơ, khói và bụi hóa chất trong môi trường nghề nghiệp có nguy cơ COPD.

Stress oxy hóa

Stress oxy hóa xảy ra khi có quá nhiều chất oxy hoá và/hoặc suy giảm chất chống oxy hoá. Phổi là cơ quan tiếp xúc trực tiếp với các chất oxy hóa, kể cả nguồn gốc nội sinh từ đại thực bào. Sự mất cân bằng giữa các chất oxy hóa và chất chống oxy hóa được xác định là có vai trò quan trọng trong bệnh sinh COPD.

Tuổi và giới

Tuổi được xếp vào các yếu tố nguy cơ của COPD, nhưng vẫn chưa rõ ràng rằng tuổi cao thì dẫn tới COPD hay do tích lũy các yếu tố nguy cơ trong suốt thời gian sống.

Trước đây một số nghiên cứu chỉ ra rằng nam có tỷ lệ mắc cao hơn nữ. Nhưng ở một số nước phát triển, tỉ lệ này được coi là gần bằng nhau do có sự thay đổi về tỷ lệ hút thuốc lá. Một số nghiên cứu còn chứng minh rằng đường hô hấp của nữ giới nhạy cảm với ảnh hưởng của khói thuốc lá hơn nam giới, cho dù tiền sử tiếp xúc với khói thuốc lá như nhau.

Sự phát triển phổi

Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thời kỳ bào thai và trẻ em đều làm tăng nguy cơ của chính cá thể đó đối với bệnh COPD.

Hen phế quản và tăng tính phản ứng phế quản

Hen phế quản là yếu tố nguy cơ phát triển thành tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính và COPD. Kết quả nghiên cứu thuần tập về tắc nghẽn đường hô hấp ở người lớn cho thấy những người bị hen phế quản có nguy cơ bị COPD cao gấp 12 lần so với những người không bị hen phế quản (sau khi đã hiệu chỉnh yếu tố về khói thuốc lá), 20% những người hen phế quản trở thành tắc nghẽn đường hô hấp không hồi phục. Tăng tính phản ứng phế quản có thể tồn tại mà không được chẩn đoán và là yếu tố độc lập dẫn tới COPD, đồng thời là yếu tố tiên lượng về suy giảm chức năng hô hấp nhanh ở người COPD thể nhẹ.

Viêm phế quản mạn tính

Tăng tiết nhầy có liên quan đến giảm FEV1, những người trẻ hút thuốc có viêm phế quản mạn tính có liên quan đến tăng khả năng dẫn tới COPD, đồng thời, viêm phế quản mạn tính còn tăng số lượng và mức độ nặng của đợt cấp COPD.

Nhiễm trùng

Khi bị nhiễm virus, vi khuẩn đường hô hấp sẽ gây ra sự phát triển của bệnh COPD. Các  tác nhân này gây viêm đường hô hấp.

Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh

Giải phẫu bệnh

Trong COPD có các tổn thương cơ bản: (1) viêm mạn tính (tăng số lượng của một vài loại tế bào viêm đặc hiệu ở các phần khác nhau của phổi), (2) khiến cấu trúc phế quản thay đổi – phổi do tổn thương và sửa chữa tổn thương lặp đi lặp lại nhiều lần. Tổn thương giải phẫu bệnh của COPD tăng lên cùng với mức độ nặng của bệnh.

Tổn thương ở phế quản lớn: tăng đại thực bào và lympho TCD8, tăng tế bào tuyến, phì đại tuyến tiết nhầy dẫn tới tăng tiết nhầy, phì đại tế bào niêm mạc.

Phế quản ngoại biên (đường kính < 2mm): tăng đại thực bào và lympho T, trong đó CD8 nhiều hơn CD4, tăng lympho B, tăng nguyên bào xơ. Thành phế quản dày lên, xơ hoá, tăng tiết dịch viêm, hẹp các tiểu phế quản. Hiện tượng sẽ càng rõ hơn khi bệnh có chuyển biến xấu.

Nhu mô phổi (tiểu phế quản hô hấp và phế nang): tăng đại thực bào và CD8. Thành phế nang bị phá huỷ, niêm mạc và các tế bào nội mạc bị chết theo chương trình, đặc biệt ở bệnh nhân hút thuốc lá có sự giãn và phá huỷ chủ yếu ở tiểu phế quản hô hấp, nhưng nếu  bệnh nhân thiếu hụt al antitrypsin thì tổn thương ở cả tiểu phế quản hô hấp và phế nang.

Mạch máu phổi: tăng đại thực bào và lympho T, thành mạch máu dày lên, các tế bào nội mạc suy giảm chức năng, tăng số lượng cơ trơn phế quản dẫn tới tăng áp lực mạch máu phổi.

Cơ chế bệnh sinh

Phản ứng viêm được khuếch đại

Bệnh nhân sẽ bị các phản ứng viêm khuếch đại do khói thuốc hoặc yếu tố bên ngoài tác động. Gây ra phản ứng viêm, đặc biệt người mắc COPD.

Cơ chế khuếch đại có thể do gen, hoặc do khói thuốc.

Mặc dù viêm mạn tính là biểu hiện ở cả hen phế quản và COPD, những điểm khác biệt là tết bào viêm và chất trung gian hóa học tham gia gây nên hai bệnh này, do đó sẽ có sự khác nhau vè sinh lí bệnh, triệu chứng cũng như điều trị.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân hen phế quản nặng vẫn có nhiều điểm chung về hiện tượng viêm và triệu chứng với COPD và ngược lại.

Sự tham gia của các tế bào viêm

Đặc trưng của COPD là mô hình đặc hiệu của viêm với sự tham gia của bạch cầu trung tính, đại thực bào và lympho. Các bạch cầu trung tính có nhiều ương đờm ở người hút thuốc lá bình thường, tăng cao trong đờm của bệnh nhân COPD và liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Bạch cầu trung tính tăng còn làm tăng tiết nhầy và giải phóng protease ở phổi. Đại thực bào có số lượng lớn ở đường dẫn khí và nhu mô phổi, dẫn tới tăng giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình viêm và protease cũng như rối loạn hiện tượng thực bào. Các tế bào lympho T (Thl, Thl7, Tc) tăng số lượng ở phế quản và nhu mô phổi làm tăng tiết interferon-Ỵ và bộc lộ receptor hoá ứng động CXCR3, gây độc tế bào phế nang, góp phần phá huỷ cấu trúc phổi. Các lympho B tập trung nhiều ở phế quản ngoại vi và hạch lympho để đáp ứng với tình trạng viêm và nhiễm trùng mạn tính đường hô hấp.

Các chất trung gian hoá học của phản ứng viêm tăng lên ở bệnh nhân COPD làm thu hút các tế bào viêm từ tuần hoàn, khuếch đại phản ứng viêm, gây ra các thay đổi cấu trúc của phổi.

Stress oxy hóa

Stress oxy hóa đóng vai trò quan trọng trong khuếch đại phản ứng viêm. Các dấu ấn sinh học của stress oxy hóa tăng lên trong khí thở ra trong máu bệnh nhân COPD, đặc biệt tăng cao trong các đợt kịch phát.

Các chất oxy hoá có nguồn gốc từ khói thuốc lá và các phần tử độc hại được hít vào, từ các tế bào viêm được hoạt hoá như đại thực bào và bạch cầu trung tính. Ngoài ra, ở bệnh nhân COPD còn có sự giảm chất chống oxy hóa nội sinh. Stress oxy hóa sẽ gây ra tại phổi một số ảnh hưởng: bất hoạt antiprotease, hoạt hoá gen liên quan đến viêm, kích thích tiết nhầy, kích thích huyết tương thoát mạch, ngoài ra còn làm giảm tác dụng chống viêm của glucocorticosteroid.

Tình trạng viêm ở phổi còn được khuếch đại bởi stress oxy hoá và quá thừa protease ở phổi. Các cơ chế trên đồng thời tác động dẫn tới những tổn thương đặc trưng trong COPD.

Mất cân hằng protease – antiprotease

ở bệnh nhân COPD có sự tăng tiết protease, đặc biệt là các protease tiết ra từ các tế bào viêm và tế bào niêm mạc (neutrophil elastase, cathepsin G, B, K, L, S; proteinase3), đồng thời có sự giảm tiết antiprotease (al-antitrypsin, al- antichymotrypsin, chất ức chế tiết leukoprotease, elaíĩn, cystatin). Hiện tượng trên biểu hiện sự mất cân bằng protease – antiprotease. Protease gây ra phá huỷ các thành phần của mô liên kết, anti-protease ngăn chặn tác dụng của protease. Elastin là thành phần chính của mô liên kết ở nhu mô phổi, sự phá huỷ elastin qua trung gian protease gây giãn phế nang và sự phá huỷ này không hồi phục.

Sinh lý bệnh

Tình trạng viêm và hẹp đường dẫn khí ngoại vi sẽ làm giảm luồng khí thở ra, sự phá huỷ nhu mô phổi làm giãn phế nang, gây giảm trao đổi khí ở phổi.

Hạn chế luồng khí thở ra và ứ khí phổi: tắc nghẽn ở phế quản nhỏ do tình trạng viêm quá mức, tăng sinh xơ và tiết nhầy làm giảm FEV1 và tỷ số FEV1/FVC. Sự tắc nghẽn này làm ứ khí trong thì thở ra. Chúng ta có thể giãn phế nang để giúp khí thoát ra dễ dàng hơn.

Sự ứ đọng khí ở phổi làm giảm thể tích khí hít vào cũng như tăng thể tích khí cặn, đặc biệt khi hoạt động thể lực, dẫn tới khó thở và hạn chế hoạt động thể lực. Giãn phế nang xuất hiện từ giai đoạn sớm của bệnh và đóng vai trò chính trong xuất hiện khó thở khi vận động. Các thuốc giãn phế quản làm giảm ứ khí phổi do giãn các phế quản ngoại biên, vì vậy làm cải thiện triệu chứng và khả năng vận động thể lực.

Giảm trao đổi khỉ ở phế nang: giảm trao đổi khí qua màng phế nang – mao mạch làm giảm oxy máu và tăng CƠ2 máu. Sự trao đổi khí ngày càng kém đi theo mức độ tiến triển nặng lên của bệnh. Ở những bệnh nhân mức độ nặng còn kết hợp với các cơ hô hấp bị suy yếu gây ra giảm thông khí và tăng CO2 trong máu.

Tăng tiết nhầy: Một số chất độc hại từ môi trường hoặc khói thuốc có thể ảnh hưởng trực tiếp gây ra tăng số lượng phì đại tế bào và tuyến tiết nhầy. Các chất trung gian hoá học và protease kích thích tăng tiết nhầy. Tăng tiết nhầy dẫn tới bệnh nhân ho có đờm kéo dài.

Tăng áp lực mạch máu phoi: sự thay đổi cấu trúc ở phổi trong COPD như phì đại lớp nội mạc và tăng sinh, phì đại cơ trơn dẫn tới co thắt các tiểu động mạch phổi. Giãn phế nang làm mất đi giường mao mạch phế nang góp phần làm tăng áp lực tuần hoàn phổi. Tăng áp lực mạch máu phổi tiến triển sẽ dẫn tới phì đại thất phải và suy tủn phải.

Biểu hiện ngoài phổi: bệnh nhân COPD nhất là những bệnh nhân mức độ nặng sẽ có những biểu hiện ngoài phổi như: suy kiệt (do giảm khối mỡ tự do), yếu cơ xương (do giảm khối cơ xương, tăng huỷ cơ xương, loãng xương, trầm cảm, thiếu máu đẳng sắc, tăng nguy cơ bệnh tim mạch do tăng protein c phản ứng).

Đợt kịch phát (đợt cấp): Yếu tố gây ra đợt kịch phát là nhiễm vi khuẩn, virus hoặc ô nhiễm môi trường. Trong đợt kịch phát, ở phế quản thường có tăng số lượng bạch cầu trung tính và tăng nồng độ chất trung gian hoá học bao gồm TNFa, LTB4, IL-8 và các marker sinh học của stress oxy hóa. Biểu hiện khó thở tăng Lên do tăng ứ khí trong phổi và giảm lưu lượng khí thở ra.

Tắc nghẽn phổi mạn tính sống được bao lâu? Những bệnh nhân mắc COPD giai đoạn cuối thường có tỷ lệ tử vong cao ( khoảng 24% sau khi cấp cứu). Với những bệnh nhân nam vẫn tiếp tục sử dụng thuốc lá, tuổi thọ có thể giảm đến 7 năm.

Triệu chứng

Lâm sàng

Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi 50 – 60 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá lâu năm, ho khạc đờm nhiều năm, hay có những đợt viêm phế quản cấp tính về mùa lạnh, khó thở tăng dần và khả năng lao động giảm sút dần.

Tình trạng tắc nghẽn hô hấp, giảm lưu lượng khí trầm trọng sẽ giải thích cho các triệu chứng của bệnh này.

Khám phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm hoặc có hội chứng giãn phế nang (lồng ngực gõ vang, hình thùng, rì rào phế nang giảm). Những triệu chứng này rọ khi có đợt cấp của COPD.

Nếu VPQM chiếm ưu thế: bệnh nhân thường ho khạc đờm nhiều, ho xuất hiện trước sau đó mới khó thở; bệnh nhân hay bị viêm phế quản có nhiễm khuẩn và các đợt suy hô hấp.

Nếu khí phế thũng chiếm ưu thế: khó thở xuất hiện trước sau đó mới có ho, khạc đờm ít.

Đợt cấp của COPD: là những đợt nặng lên với biểu hiện nhiễm khuẩn phổi – phế quản, suy hô hấp cấp, suy tim phải cấp.

Tiến triển: tiến triển tự nhiên (không điều trị) từ khi có triệu chứng khó thở đến khi xuất hiện tâm phế mạn từ 6 – 10 năm. Sau đợt cấp đầu tiên của COPD, 70% bệnh nhân tử vong trong vòng 2 năm. Sau đợt cấp tái diễn có suy hô hấp cấp, 50% bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm. Dự đoán tiên lượng dựa vào chỉ số FEV1 và PaCO2. Các chỉ số dự báo nguy cơ tử vong: FEV1 < 1L, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 46 mmHg, triệu chứng tâm phế mạn biểu hiện trên lâm sàng hoặc điện tâm đồ.

Chức năng thông khí phổi

• FEV1 < 70% và ngày càng giảm nhiều hơn, không hồi phục (test giãn phế quàn âm tính).
• Chỉ số FEV1/FVC giảm.
• FVC giảm ở giai đoạn nặng.
• FEF25 – 75% giảm > 40%.

Các xét nghiệm khác

Điện tâm đồ có dấu hiệu biểu hiện tâm phế mạn (khi nặng và bị bệnh trong nhiều năm).

X-quang phổi giúp ích cho chẩn đoán phân biệt và phát hiện biến chứng. Thường có các hội chứng phế quản, hội chứng phế nang và hội chứng mạch máu. Có thể phát hiện các biến chứng như tràn khí màng phổi, viêm phổi.

CT Scan nhằm xác định vị trí, độ rộng, mức độ của khí phế thũng; xác định độ dày thành phế quản và hình ảnh giãn phế quản kèm theo.

Đo khỉ máu khi FEV1 < 50%.

Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh, chẩn đoán

Chẩn đoán, phân loại và đánh giá

Chẩn đoán COPD: dựa vào các yếu tố sau

• Lâm sàng: khó thở, ho kéo dài và khạc đờm kéo dài.
• Yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, cơ địa, nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường trong nhà và môi trường bên ngoài.
• Chức năng hô hấp: sự hiện diện của tắc nghẽn đường dẫn khí FEV1/FVC < 0,7 sau test giãn phế quản.

Phân loại mức độ tắc nghẽn đường hô hấp (Theo GOLD, 2021)

Tuỳ theo mức độ tắc nghẽn đường hô hấp, COPD được chia làm bốn loại, dựa trên chỉ số FEV1:

GOLD 1 (nhẹ): FEV1 > 80% số lý thuyết.

GOLD 2 (trung bình): 50% < FEV1 < 80% số lý thuyết.

GOLD 3 (nặng): 30% < FEV1 < 50% số lý thuyết.

GOLD 4 (rất nặng): FEV1 < 30% số lý thuyết hoặc FEV1 < 50%, kèm theo suy hô hấp mạn tính.

Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh

Đánh giá mức độ khó thở bằng Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh (mMRC): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều.

Kết quả đánh giá mMRC < 2 là ít triệu chứng, mMRC > 2 là nhiều triệu chứng.

Mức độ	Tiêu chuẩn
mMRC Grade 0	Khó thở khi vận động gắng sức.
mMRC Grade 1	Khó thở khi đi nhanh hoặc đi lên dốc.
mMRC Grade 2	Đi chậm hơn những người cùng tuổi do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khỉ đi cùng tốc độ người cùng tuổi trên đường bằng.
mMRC Grade 3	Phải dừng lại để thở khi đi bộ trên đường bằng khoảng 100m hoặc sau vài phút.
mMRC Grade 4	Khổ thở đến nỗi không thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay khi thay quần áo.

Đánh giá ảnh hưởng của bệnh bằng Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn. CAT <10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT >10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều (Bảng 2.6.).

Bảng 2.6. Bộ câu hỏi CAT đánh giá ảnh hưởng của bệnh

Hình 2.7 Đánh giá COPD theo phân nhóm ABCD

Điều trị

Nguyên tắc điều trị COPD

Điều trị theo nguyên tắc COPD bao gồm:

• Điều trị COPD ở giai đoạn ổn định
• Điều trị đợt cấp

Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định

Giảm triệu chứng

• Giảm triệu chứng của bệnh
• Cải thiện khả năng hoạt động thể lực
• Cải thiện sức khỏe

Giảm nguy cơ

• Ngăn chặn tình trạng tiến triển lên
• Ngăn chặn và điều trị các đợt cấp COPD
• Giảm tỉ lệ tử vong

Các biện pháp điều trị COPD

• Điều trị bằng thuốc: ưu tiên sử dụng thuốc đường hít.
• Cung cấp kiến thức cho bệnh nhân về bệnh COPD và các biện pháp tự quản lý, điều trị COPD.
• Bỏ thuốc lá và các yếu tố nguy cơ đã xác định được.
• Hoạt động thể lực phục hồi chức năng hô hấp: tập thể dục và tập thở.
• Vacxin phòng cúm có thể làm giảm mức độ nặng của bệnh và giảm nguy cơ tử vong.
• Oxy trị liệu dài hạn tại nhà: sử dụng oxy trị liệu liều thấp qua xông mũi (15 giờ/ngày) cho những bệnh nhân suy hô hấp mạn tính.
• Chế độ dinh dưỡng hợp lý: ăn nhiều bữa, mỗi bữa số lượng ít và nhiều năng lượng.

Các thuốc điều trị

Thuốc điều trị COPD (Bảng 2.7) chủ yếu là thuốc giãn phế quản và corticosteroid được sử dụng trong một số trường hợp.

Thuốc giãn phế quản là thuốc làm giảm triệu chứng chủ yếu, ưu tiên sử dụng dạng hít có định liều, có thể chọn một hoặc phối hợp các loại thuốc giãn phế quản tuỳ đáp ứng và tình trạng khó thở. Các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm cường p2- agonist (LABA) và kháng cholinergic (LAMA) được ưu tiên lựa chọn. Theophylin không được khuyến cáo ưu tiên sử dụng, chỉ dùng khi LABA và LAMA không có hoặc không dùng được.

Corticosteroid ưu tiên sử dụng dạng hít có định liều, hạn chế sử dụng dạng corticosteroid đường toàn thân vì nguy cơ tác dụng không mong muốn, chỉ dùng dạng này khi tình trạng nặng hoặc rất nặng. Không sử dụng corticosteroid dạng hít ỢCS) và dạng uống (OCS) đơn độc kéo dài vì tăng nguy cơ viêm phổi. Xem xét sử dụng ICS kéo dài phối hợp với LABA ở những bệnh nhân có tiền sử đợt cấp mặc dù đã điều trị bằng LABA hoặc LAMA.

Thuốc ức chế PDE4 được chỉ định cho những bệnh nhân có tắc nghẽn đường hô hấp nặng hoặc rất nặng, viêm phế quản mạn tính, đợt cấp nặng; phối hợp ức chế PDE4 với LABA hoặc LAMA, có (hoặc không) phối hợp ICS.

Kháng sình được chỉ định khi bệnh nhân khạc nhiều đờm mủ hoặc sét cao. Kháng sinh macrolid được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt những trường hợp đợt cấp có tiền sử hút thuốc lá. Có thể sử dụng macrolid kéo dài làm giảm đợt cấp COPD.

Thuốc làm thay đổi độ nhầy của đỏm (erdostein, carbocystein, N-acetylcystein) chưa khẳng định chắc chắn hiệu quả điều trị, nhưng cũng làm giảm đợt cấp ở những bệnh nhân nhất định. Không khuyến cáo dùng các thuốc giảm ho.

Thuốc tăng cường a-1 antitrypsin chỉ định cho bệnh nhân thiếu hụt a-1 antitripsin bẩm sinh và bệnh nhân có ứ khí phế nang.

Nhóm thuốc		Tên viết tắt	Hoạt chất
Cường beta 2 1 adrenergic (p2-agonist)	p2-agonist tác dụng ngắn	SABA	Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol, Levalbuterol
	Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài	LABA	Arformoterol, Formoterol, Indacaterol, Salmeterol, Bambuterol
Khảng cholinergic/ Kháng thụ thể muscarinic	Kháng cholinergic tác dụng ngắn	SAMA	Ipratropium bromid, Oxitropium bromid
	Kháng cholinergic tác dụng dài	LAMA	Tiotropium, Aclidinum bromỉd, Glycopyrronium bromid, Glycopyrrolat, Umeclidinum, Revefenacin
1 Methylxanthin	Nhóm xanthin tác dụng ngắn/dài	Xanthine	Aminophylin Theophyllin
1 Phối hợp p2- agonist + Kháng cholinergic (trong cùng một dụng cụ)	p2-agonist tác dụng ngắn + kháng cholinergic tác dụng ngắn	SABA+SAMA	Salbutamol /Ipratropium Fenoterol /Ipratropium
	p2-agonist tác dụng dài + kháng cholinergic tác dụng dài	LABA+LAMA	Formoterol/Aclidinum Formoterol /Glycopyronium Indacaterol/Glycopyronium Olodaterol/Tiotropium Vllanterol/Umeclidinium
Phối hop 1 LABA/ÍAMA +	Corticosteroid dạng hít + p2-agonist tác dụng dài	ICS+LABA	Formoterol /Beclomethason Formoterol /Budesonid Formoterol /Mometason Salmeterol /Fluticason Vilanterol /Fluticason
ICS	Corticosteroid dạng hít + p2-agonist tác dụng dài + kháng cholinergic tác dụng dài	ICS + LABA + LAMA	Fluticason/Vilanterol/Umeclidinium Beclomethason /Formoterol /Glycopyronium Budesonid/Formoterol/ Glycopyrrolat
1 ức chế PDE4	Chống viêm	Kháng PDE4	Rofumilast
Các thuốc loãng đờm 1		Mycolytic agents	Erdostein Carbocystein N-acetylcystein

Lựa chọn thuốc điều trị ban đầu

Lựa chọn thuốc theo phân nhóm ABCD trong Hình 2.8.

Ưu tiên lựa chọn thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn SABA đơn độc hoặc phối hợp SABA + SAMA.

Corticosteroid đường toàn thân dùng không quá 7 ngày làm cải thiện FEV1, oxy máu, nhanh hồi phục và giảm thời gian nằm viện.

Kháng sinh dùng không quá 7 ngày, làm nhanh hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị và giảm thời gian phải nằm viện.

Methylxanthin không khuyến cáo do làm tăng tác dụng không mong muốn.

Thông khí nhân tạo nếu có chỉ định ở bệnh nhân suy hô hấp nên ưu tiên lựa chọn thông khí nhân tạo không xâm lấn

CA LÂM SÀNG

Ca 1

Nam 85 tuổi tới khoa cấp cứu do khó thở khởi phát đột ngột đi kèm ho trong 24 giờ qua. Ông ta không đau ngực, sốt hay rét run. Ông ta không có triệu chứng viêm đường hô hấp trên. Bệnh nhân có tiền sử COPD và đã có lần nhập viện do đợt cấp COPD. Các tiền sử khác bao gồm rung nhĩ, nhược giáp, viêm khớp dạng thấp, tăng huyết áp. Ông ta có hút thuốc trong 40 năm. Thân nhiệt 36.9 độ C, huyết áp 140/90 mmHg, mạch 110 lần/phút và đều, nhịp thở 22 lần/phút. Thăm khám thấy giảm tiếng thở hai bên và kéo dài kỳ thở ra kèm ran rít hai bên phổi. Tĩnh mạch cổ không nổi, không phù chi. Xquang ngực thấy tăng thâm nhiễm hai bên. Bệnh nhân nhập viện và được điều trị bằng giãn phế quản và corticosteroid đường toàn thân. Sau 3 ngày điều trị, ông ta được cho về nhà và điều trị oxy tại nhà. Chỉ định để điều trị oxy kéo dài (long-term home oxygen) tại nhà của những bệnh nhân như thế này là gì?

1. FEV1 được dự đoán <30%
2. EF <40%.
3. PaO2 <65
4. SaO2 khi nghỉ ngơi <88%.
5. SaO2 khi nghỉ ngơi <90%.

Đáp án đúng là D: Giảm oxy máu tăng dần thường thấy ở bệnh nhân COPD, và những nghiên cứu cho thấy hiệu quả của điều trị oxy kéo dài tại nhà (Long term home oxygen therapy-LTOT) ở những người có biểu hiện giảm oxy máu mãn. Những tiêu chuẩn quan trọng trong điều trị LTOT ban đầu ở bệnh nhân COPD bao gồm:

• PaO2 <55mmHg hoặc SaO2 <88% ở khí phòng.
• PaO2<59 hoặc SaO2<89% ở bệnh nhân có tâm phế mạn, bằng chứng suy tim phải hoặc HCT <55%.

Điều trợ hỗ trợ oxy nên được chuẩn độ nhằm duy trì >90% khi ngủ, đi bộ bình thường và khi nghỉ ngơi. Hiệu quả của nó có ý nghĩa khi sử dụng trên 15h/ ngày.

Đáp án A: FEV1 dự đoán <30% tương ứng với COPD mức độ nặng. Nhiều bệnh nhân có COPD nặng sẽ có giảm oxy máu mãn nhưng FEV1 không phải là một nhân tố để chỉ định LTOT.

Đáp án B: EF<40% tương ứng với suy tim trái. LTOT được chỉ định ở bệnh nhân có giảm oxy máu và bằng chứng suy tim phải, nhưng suy tim trái thì không được chỉ định.

Đáp án C và E: Trong trường hợp không có tâm phế mạn, suy tim phải, tăng hồng cầu (Polycthemia), LTOT được chỉ định cho PaO2<55mmHg. Hoặc SaO2<88%, không có hiệu quả điều trị trong trường hợp giảm oxy máu ít hơn.

Tổng kết: Bệnh nhân COPD có PaO2 <55mmHg hoặc SaO2 <88% cần điều trị oxy kéo dài tại nhà. Những bệnh nhân trên có dấu hiệu của suy tim phải hoặc HCT>55% nên được bắt đầu điều trị nếu PaO2<59mmHg hoặc SaO2<89%.

Ca 2

Nam 74 tuổi tới phòng khám sau khó thở tăng dần, đặc biệt khi gắng sức. Ông ta cũng ho kèm nhiều đờm mủ, đặc biệt là buổi sáng. Ông ta không khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm hay đau ngực. Bệnh nhân nhập viện do viêm phổi cộng đồng 2 năm trước. Tiền sử glaucoma, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, tăng huyết áp. Ông ta hút một gói thuốc mỗi ngày trong 40 năm và bỏ từ 2 năm trước. Thân nhiệt 37.2 độ C, huyết áp 144/96 mmHg, mạch 82 lần/phút, nhịp thở 16 lần/phút. SpO2 89% ở khí phòng. Mặt đỏ bừng. Ngực hình thùng. Âm thở giảm, pha thở ra kéo dài. Tiếng tim nhỏ nhưng đều, không có tiếng thổi. Không có phù chi và tĩnh mạch cổ nổi.

Cận lâm sàng: HCT 56%, TC 240.000, BC 7.500, Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Ure 18 mg/dL, Creatinin huyết thanh 1.2 mg/dL. Can thiệp nào sẽ có hiệu quả lớn nhất trên bệnh nhân này?

1. Tiêm vaccin cúm và pneumocococal.
2. Điêu trị chẹn beta kéo dài.
3. Hỗ trợ oxy kéo dài tại nhà.
4. Duy trì corticosteroid liêu thấp dường uống.
5. Dùng các chất hóa đờm.
6. Chích máu tĩnh mạch.
7. Điêu trị kháng sinh đối với đợt cấp.

Đáp án đúng là C: COPD tình trạng bệnh tiến triển do giới hạn đường thở trong kỳ thở ra và không hồi phục hoàn toàn. COPD chủ yếu do viêm phế quản mãn tính và khí phế thũng và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới. Hút thuốc là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây COPD. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm khó thở, ho có đờm, giảm tiếng thở, và thở ra kéo dài. Bệnh nhân có thể có lồng ngực hình thùng do bẫy khí và tăng thông khí thở. Giảm oxi máu mãn thường biểu hiện ở bệnh nhân mắc bệnh lâu và bệnh đa hồng cầu thứ phát có thể xảy ra.

Điều trị oxy kéo dài (LTOT) được chứng minh giúp kéo dài khả năng sống và hỗ trợ khả năng sống ở bệnh nhân có COPD giảm oxy máu mãn. Các tiêu chuẩn để bắt đầu dùng LTOT bao gồm:

• PaO2<55, Sa O2 <88%.
• PaO2<59, SaO2<89% ở bệnh nhân tâm phế mãn, bằng chứng suy tim phải, HCT>55% như ở bệnh nhân này.

Ngoài việc tiếp tục cai thuốc như hiện tại thì việc bắt đầu sử dụng oxy kéo dài sẽ có hiệu quả lớn nhất trên bệnh nhân này.

Đáp án A: Dù cho vaccin chống lại cúm và tụ cầu phổi rất quan trọng và có thể giúp giảm tỷ lệ đợt cấp COPD, nhưng hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong là không rõ ràng và vẫn đang được nghiên cứu.

Đáp án B: Chẹn Beta thường được tránh sử dụng trong hen COPD mức độ vừa/nặng do tác dụng gây hẹp phế quản của nó. Tuy nhiên đồng vận beta2 là thuốc quan trọng trong điều trị cOpd’

Đáp án D: Điều trị tạm thời bằng coritcosteroid toàn thân ở bệnh nhân đợt cấp COPD. Tuy nhiên, duy trì Corticosteroid toàn thân nên được tránh ở bệnh nhân COPD do có tác dụng phụ và có nguy cơ tăng tử vong.

Đáp án E: Các chất hóa lỏng đờm (N-acetylcystein) có thể có tác dụng điều trị triệu chứng ở bệnh nhân COPD có nhiều đờm nhưng không giúp duy trì sự sống so với các chất khác.

Đáp án F: Chích máu tĩnh mạch đôi khi được sử dụng trong đa hồng cầu thứ phát khi triệu chứng (mệt mỏi, nhìn mờ, dị cảm) xuất hiện. Bệnh nhân này bị đa hồng cầu nhưng không có triệu chứng (thường không xảy ra khi HCT <65%).

Đáp án G: Kháng sinh dự phòng hiếm khi được sử dụng điều trị COPD. Có một vài bằng chứng về việc giảm tần số đợt cấp ở một số bệnh nhân bị đợt cấp thường xuyên tuy nhiên chưa cho thấy sự cải thiện về tỷ lệ sống.

Tổng kết: Điều trị hỗ trợ oxy kéo dài giúp kéo dài khả năng sống ở bệnh nhân COPD và có giảm oxy máu mãn đáng kể.

Ca 3

Nam 65 tuổi mắc COPD, rung nhĩ, tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 tới khoa cấp cứu do khó thở 3 ngày nay. Tình trạng bệnh nhân bắt đầu bằng chảy nước mũi, ngứa mắt, đau họng. Triệu chứng tăng nặng thành ho có đờm, thở khò khè và khó thở. Thăm khám thấy huyết áp 150/90 mmHg, mạch 110 lần/phút và không đều. Spo2 91%. Thăm khám thấy béo phì nhẹ và suy hô hấp mức độ vừa. Tiếng phổi giảm, thở ra kéo dài và ran rít hai bên. Bệnh nhân bắt đầu được điều trị giãn phế quản đường khí dung, corticosteroid toàn thân, oxy nồng độ cao thở qua mask, tiêm tĩnh mạch lorazepam vì bị kích động. 30ph sau ông ta mê sảng và lú lẫn, có cơn co giật-co cứng. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ra các triệu chứng trên thần kinh của bệnh nhân này là gì?

1. Tăng ứ đọng CO2.
2. Co mạch máu não.
3. Giảm Ca máu.
4. Nhiễm toan chuyển hóa.
5. Cơn đột quỵ do thuyên tắc huyết khối.
6. Xuất huyết dưới nhện.

Đáp án đúng là A: Ở bệnh nhân COPD, sự phá hủy phế quản tận và p nơi mà khoảng chết xuất hiện và tiến triển. Vùng này ảnh hưởng làm giới hạn bề mặt trao đổi khí dẫn tới thông khí/tưới máu (V/Q) bất tương hợp gây giảm oxi máu và tăng Co2 máu. Giảm oxi máu gây co mạch tại các vùng phổi nhất định và trực tiếp dẫn dòng máu tới các phế nang thông khí tốt hơn, giảm bất tương hợp V/Q.

Hỗ trợ oxy giúp cải thiện giảm oxy máu nhưng có thể gây tích tụ CO2 do:

• Mất khả năng co mạch bù trừ tại vùng phổi trao đổi khí không hiệu quả làm tăng bất tương hợp V/Q.
• Tăng oxyhemoglobin và giảm hấp thu Co2 từ mô do hiệu ứng Haldane.
• Giảm hô hấp và giảm tần số hô hấp gây giảm thông khí tính theo phút.

Sự nhiễm toan gây ra bởi tăng CO2 cấp tăng acid butyric gamma-amino não và glutamine; giảm glutamate não và artate, gây thay đổi ý thức. Tăng Co2 máu cũng gây giãn mạch não và gây động kinh, như ở bệnh nhân này (Đáp án B). Oxygen nên được sử dụng cẩn thận với mục tiêu SaO2 là 90-93% hoặc PaO2 60-70 mmHg. Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm toan hoặc giảm ý thức nặng nên được thở máy.

Đáp án C: Dù giảm Canxi có thể gây động kinh, nhưng bệnh nhân này không có nguy cơ nào gây giảm ca máu.

Đáp án D: Tích tụ Co2 gây nhiễm toan acid và bù trừ kiềm chuyển hóa chứ không phải toan chuyển hóa.

Đáp án E: Rung nhĩ ở bệnh nhân này có nguy cơ gây đột quỵ. Tuy nhiên, đột quỵ rất có thể gây các bất thường thần kinh đột ngột, khu trú hơn là các triệu chứng toàn thể.

Đáp án F: Xuất huyết dưới nhện gây ra bởi phình đứt mạch hoặc chảy máu từ các mạch máu bất thường trong não. Bệnh nhân thường biểu hiện đau đầu đột ngột, buồn nôn, nôn.

Tổng kết: Thở oxy ở bệnh nhân COPD có thể làm tệ hơn sự tăng CO2 máu do kết hợp tăng khoảng chết tưới máu gây bất tương hợp thông khí-tưới máu, giảm ái lực của oxyhemoglobin với co2 và giảm thông khí phế nang. Mục tiêu cho nồng độ oxyhemoglovbin ở bệnh nhân này là 90-93%.

Ca 4

Nam 38 tuổi tới phòng khám do khó thở và ho với đờm mủ trong 6 tháng nay. Khó thở tệ dần khi gắng sức. Bệnh nhân không đau ngực, sụt cân hay đổ mồ hôi đêm. Tiền sử y tế khác của anh ta không rõ, hiện không dùng thuốc gì. Hút thuốc 5 năm nhưng đã bỏ từ 13 năm trước. Bệnh nhân không dùng rượu và chất cấm. Thân nhiệt 36.7 độ C, huyết áp 128/78 mmHg, mạch 78 lần/phút, nhịp thở 16 lần/ph. SpO2 96% ở khí phòng, BMI 32 kg/m2. Tiếng thổi giảm ở đáy, không có ran ẩm và ran rít. Tiếng tim bình thường, không có tĩnh mạch cổ nổi hay phù chi. Ngực thấy quá sáng ở đáy phổi hai bên (Lucency). Tổng phân tích tế bào máu và hóa sinh máu bình thường. Bước điều trị tiếp theo phù hợp nhất ở bệnh nhân này là?

1. Đa ký giấc ngủ.
2. Test bằng methacholine.
3. Siêu âm tim qua thành ngực.
4. Đo nồng độ alpha 1 antitrypsin.
5. Xét nghiệm Cl trong mồ hôi.
6. Sinh thiết phổi dưới hỗ trợ của video.

Đáp án đúng là D: Bệnh nhân này có khó thở mãn, ho có đờm, bằng chứng về phá hủy thùy dưới phổi nhiều khả năng là bệnh thiếu alpha1 antittrypsin (AAT). Thiếu AAT liên quan đến bệnh phổi biểu hiện bằng các triệu chứng giống như COPD nhưng gây khi phế thũng toàn tiểu thùy (Panacinar emphysema). Bệnh khí phế thũng tại trung tâm tiểu thùy do hút thuốc (Smoking-induced centriacinar emphysema) thường gây bệnh ở thùy trên phổi, trong khi khí phế thũng toàn tiểu thùy do thiếu AAT thường tổn thương ở thùy dưới. Trung bình, những người hút thuốc biểu hiện khoảng năm 30 tuổi, người không hút thuốc biểu hiện ở năm 40 tuổi. Dù cho bệnh nhân có kết quả sinh hóa bình thường nhưng thiếu AAT thường liên quan đến các bệnh gan, thường gây viêm gan sơ sinh, xơ gan, ung thư tế bào gan.

Thiếu AAT nên được xem xét ở một số trường hợp, bao gồm bệnh nhân mắc COPD trẻ tuổi (<45), COPD kèm tiền sử hút thuốc ít hoặc không có, COPD chủ yếu ở đáy, tiền sử bệnh gan không giải thích được. Chẩn đoán dựa trên đo nồng độ AAT và nên tiến hành đo chức năng hô hấp. Điều trị bao gồm truyền tĩnh mạch bổ sung AAT tổng hợp.

Đáp án A: Rối loạn hô hấp khi ngủ do béo phì như tắc nghẽn đường thở khi ngủ (xác định bởi đa ký giấc ngủ) thường biểu hiện qua thời gian ngủ ít, ngủ không sâu và đau đầu buổi sáng.

Đáp án B: Test kích thích phế quản bằng methahcoline có thể được sử dụng để xác định hen ở những bệnh nhân có các triệu chứng hen đặc trưng nhưng kết quả đo chức năng hô hấp bình thường. Tăng thông khí có thể thấy trên Xquang ngực nhưng tăng sáng ở đáy thì không.

Đáp án C: Siêu âm tim rất có ích trong theo dõi bệnh tim gây khó thở. Tuy nhiên, các dấu hiệu hô hấp của bệnh nhân này kéo dài kèm tĩnh mạch cổ không nổi và không có phù nên chẩn đoán bệnh tim mạch là ít khả năg.

Đáp án E: Đổ mồ hôi đêm được sử dụng để chẩn đoán bệnh đa nang (CF) tuy nhiên biểu hiện CF ở ng trưởng thành thưởng đặc trưng bởi các triệu chứng tiêu hóa, nội tiết, sinh sản (Fertility). Không có giãn phế quản ở phỗi nên chẩn đoán này là ít khả năng.

Đáp án F: Sinh thiết phổi là can thiệp xâm nhập đi kèm nhiều rủi ro. Theo dõi nồng độ AAT là ít xâm nhập hơn và có giá trị chẩn đoán trong thiếu AAT

Tổng kết: Thiếu AAT nên được xem xét ở các bệnh nhân thiếu các yếu tố nguy cơ gây COPD (<45 tuổi) hoặc các dấu hiệu không dặc trưng (bệnh phổi biểu hiện ở đáy). Chẩn đoán xác định bằng theo dõi nồng độ AAT huyết thanh.

Ca 5

Nam 61 tuổi được theo dõi khó thở khi gắng sức tăng dần và giảm khả năng vận động gắng sức. Ông ta phù mắt cá chân. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 40 năm nhưng không sử dụng chất cấm hay tiếp xúc bụi nghề nghiệp. đường kính trước sau của lồng ngực. Tiếng thở giảm lan tỏa. Tiế không có điểm đau. Phù mắt cá chân hai bên nhẹ. Xquang ngực như hình ở dưới:

Điều gì có tác động gây ra sự bất thường của đường viền cơ hoành ở bệnh nhân này?

1. Giảm độ giãn phổi.
2. Tăng dòng khí hít vào.
3. Tăng dòng khí thở ra.
4. Tăng sự giãn ra của thành ngực.
5. Tăng công thở.

Đáp án đúng là E: Biểu hiện của bệnh nhân này gợi ý COPD. Xquang ngực thấy tăng sáng nhu mô phổi, hình tim bé và kéo dài, lồng ngực hình thùng, vòm hoành dẹt, nó là kết quả của bẫy khí và tăng giữ khí tăng dần.

Tăng giữ khí ở bệnh nhân COPD xảy ra cả do cơ chế tĩnh và động học. Áp lực âm tạo ra bởi thành ngực (áp lực khi giãn ra) và áp lực dương tạo ra bởi phổi (áp lực co) cân bằng tại dung tích cặn chức năng (FRC). Ở bệnh nhân COPD, giảm đàn hồi của phế nang gây giảm áp lực dương tạo ra bởi phổi để đẩy khí ra. Hậu quả là phế nang còn lại nhiều thể tích khí hơn. Với tình trạng tăng thể tích phổi, giảm áp lực dương tạo bởi phổi để cân bằng với sự giảm áp lực âm tạo bởi thành ngực. Sự cân bằng áp lực mới đạt giới hạn tại thể tích phổi cao hơn (FRC tăng).

Cơ chế động học được cho là chịu nhiều trách nhiệm trong việc tăng giữ khí ở bệnh nhân COPD. Nó xảy ra dưới hình ảnh “khí xếp chồng”. Kỳ thở ra kéo dài ở bệnh nhân mắc COPD do tăng tắc nghẽn đường dẫn khí. Khi nhu cầu thở (nhịp thở/ ph nhân với TV), bệnh nhân tập trung vào bắt đầ quả là thêm bẫy khí và tăng giữ khí.

Cơ hoành là một cơ quan trọng do gây phì đại lồn hít vào. Ở bệnh nhân mắc COPD, vòm hoành phẳ khó khăn hơn trong giảm áp lực áp trong lồng ngự hoạt động hô hấp.

Đáp án A: Sự giãn nở của phổi được xác định là mức thay đổi thể tích khi thay đổi áp lực và ngược lại với sự đàn hồi. Do đó, trong COPD sự đàn hồi giảm và tăng độ giãn. Vòm hoành dẹt là kết quả của tăng giãn nở phổi và nó không dẫn tới giảm độ giãn phổi.

Đáp án B và C: Bệnh nhân mắc COPD có tắc nghẽn đường thở đáng kể với giảm dòng khí hít vào và thở ra.

Đáp án D: Tăng thông khí dẫn tới tăng cả độ giãn thành ngực và độ dẹt của cơ hoành. Tuy nhiên, độ giãn thành ngực không trực tiếp do sự dẹt của vòm hoành.

Tổng kết: Giảm độ đàn hồi phế nang ở COPD gây tăng thông khí phổi làm tăng dung tích toàn phổi và làm vòm hoành dẹt.

Ca 6

Nam 69 tuổi tới khoa cấp cứu do khó thở nặng trong vòng 12 giờ. Ông ta đã sử dụng albuterol khí dung nhiều lần mà không đỡ. Ông ta nói trong ngày có sốt nhẹ và đỡ khi dùng acetaminophen. Bệnh nhân bỏ thuốc lá 2 năm nay nhưng đã hút trong vòng 40 năm trước đó. Thân nhiệt 37.2 độ C, huyết áp 150/90 mmHg, mạch 110 lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút. Bệnh nhân có sử dụng cơ hô hấp phụ. Thăm khám phổi thấy thì thở ra kéo dài với ran rít cuối kỳ thở ra hai bên.

Khí máu: pH 7.34, pO2 64 mmHg, pCO2 57 mmHg, Hco3 32 mEq/L. Tiến hanh thông khí áp lực dương không xâm lấn. Điều trị kết hợp nhiều khả năng có hiệu quả ở bệnh nhân này là gì?

1. Acetylcystein.
2. Aminophylline.
3. Na cromolyn.
4. Fluticasone khí dung.
5. Methylpredisolone.
6. Furosemide đường uống.
7. Salmeterol.
8. Zafrilukast.

Đáp án đúng là E: Bệnh nhân này có rối loạn hô hấp cấp, giảm oxy máu, có tiền sử hút thuốc lá nhiều khả năng có đợt cấp COPD. Sốt nhẹ gợi ý nhiễm khuẩn đường hô hấp trên – một yếu tố khởi phát của cơn. Điều trị của đợt cấp COPD bao gồm thở oxi (khi cần với SpO2 88-92%) kết hợp giãn phế quản tác dụng ngắn (Đồng vận Beta 2 adrenegic và kháng choliergic), glucocorticoid toàn thân và kháng sinh. Glucocorticoid toàn thân giảm viêm liên quan tới đợt cấp COPD, cải thiện chức năng phổi và giảm oxy máu, cho thấy giảm nguy cơ tái phát, điều trị suy hô hấp và giảm thời gian nằm viện. Chúng thường được dùng trong 5 ngày bằng predisolone đường uống hoặc truyền Methylpredisolone. Đường truyền thường được sử dụng nhiều hơn trong đợt cấp nặng nhưng không cho thấy hiệu quả hơn so với dường uống.

Đáp án A: Acetylcystein là chất làm tan đờm có hiệu quả ở bệnh nhân có tiết đờm dày và bất thường. Nó không cho thấy hiệu quả ở bệnh nhân mắc COPD và tăng nguy cơ co thắt phế quản.

Đáp án B: Methylxanthines (Aminophylline, theophylline) là chất ức chế phosphodiestera gây giãn phế quản. Chúng được sử dụng trong hen hoặc COPD năng không kiểm soát được nhưng hạn chế vì gây độc, chúng không có hiệu quả so với thuốc giãn phế quản khí dung và glucocorticoid trong điều trị cơn COPD cấp.

Đáp án C và H: Cromolyn khí dung là chất ổn định tế bào mast (ngăn chặn giải phóng histamine và leukotrienes) sử dụng trong điều trị hen. Nói chung, zafirlukast là chất ức chế leukotriene-receptor sử dụng trong điều trị hen. Chúng không có hiệu quả trong điều trị cơn COPD cấp.

Đáp án D: Corticosteroid khí dung được sử dụng trong điều trị hen kéo dài. Ở bệnh nhân COPD có liên quan tới các bệnh khác, các chất này có thể giảm mức độ trầm trọng của cơn và cải thiện triệu chứng nhưng không có tác dụng đối với tỷ lể tử vong và chức năng phổi. Chúng không đóng vai trò trong điều trị cơn COPD cấp.

Đáp án F: Furosemide đường uống được chỉ định ở bệnh nhân suy tim mất bù, biểu hiện đặc trưng là khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm, có tiếng T3, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới hai bên. Biểu hiện của bệnh nhân này không gợi ý suy tim sung huyết.

Đáp án G: LABA được sử dụng trong điều trị COPD. Chúng không được khuyên dùng trong đợt cấp.

Tổng kết: Tất cả bệnh nhân trong đợt cấp COPD nên được dùng giãn phế quản khí dung (chẹn B2 và anticholinergic) và glucocorticoid toàn thân. Ngoài ra nên sử dụng thở oxy, kháng sinh, hỗ trợ thông khí.

Ca 7

Nam 60 tuổi tới phòng khám do khó thở trong 5 tháng nay. Anh ta có ho có đờm ít, đặc biệt là buổi sáng. Khó thở bắt đầu xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc đi bộ lâu, nhưng hiện tại cảm thấy nó nếu đi bộ 2-3 dãy nhà. Anh ta không sốt, rét run, ho máu, đau ngực, hay khó thở trong khi nằm. Tiền sử y tế khác bao gồm tăng huyết áp. Bệnh nhân có hút thuốc 1 bao trong 40 năm. Thân nhiệt 37.2 độ C, huyết áp 130/86 mmHg, mạch 78 lần/phút, nhịp thở 18 lần/ph. SPO2 95% ở khí phòng và 92% sau khi đi bộ 1 dãy nhà. Thăm khám thấy người gầy không có rối loạn hô hấp, âm thở giảm nhẹ.

Đo chức năng hô hấp: FEV1 75%, FEV1/FVC <70%. Không có dấu hiệu thay đổi khi dùng giãn phế quản. Công thức máu bình thường. Biện pháp nào có hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân này?

1. Corticosteroid khí dung.
2. Hỗ trợ oxy kéo dài.
3. Corticosteroid dạng uống.
4. Kháng sinh dự phòng.
5. Thường xuyên đo chức năng hô hấp.
6. SABA.
7. Cai thuốc.

Đáp án đúng là G: Khó thở tăng dần và ho có đờm kéo dài ở bệnh nhân này kèm tiền sử hút thuốc gợi ý COPD, ở bệnh nhân nghi ngờ COPD, chẩn đoán được xác định bằng đo chức năng hô hấp thấy dấu hiệu tắc nghẽn với FEV1/FVC <70% với FEV1 không tăng khi điều trị giãn phế quản (khi so sánh với hen thì nó đáp ứng với điều trị giãn phế quản). Hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng trong COPD. Trong chẩn đoán COPD, cai thuốc cho thấy giảm tỷ lệ giảm FEV1 và giảm tỷ lệ tử vong. Điều trị oxy thời gian dài và phẫu thuật giảm phổi cho thấy hiệu quả giảm tử vong đặc biệt ở đa số bệnh nhân mắc COPD.

Đáp án A và C: Corticosteroid khí dung cho thấy giảm số đợt cấp COPD và cải thiện sức sống nhưng không cho thấy hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong. Corticosteroid khí dung có hiệu quả trong điều trị ngắn ngày trong đợt COPD cấp. Chúng không cho thấy hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong ở đợt cấp.

Đáp án B: Điều trị hỗ trợ oxy kéo dài với giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD có giảm oxy máu (SpO2 <88%, SpO2 <89% với suy tim phải hoặc giảm hồng cầu). Chúng không cho thấy hiệu quả giảm tử vong hoặc được chỉ định ở bệnh nhân chỉ có giảm oxy máu ít.

Đáp án D: Dù cho kháng sinh thỉnh thoảng được sử dụng ở bệnh nhân có cơn COPD vừa hoặc cấp, kháng sinh dự phòng hiếm khi được dùng trong điều trị COPD mãn. Chúng giảm tần suất cơn ở một số bệnh nhân trong đợt cấp COPD, nhưng không có hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong.

Đáp án E: Đo chức năng hô hấp thường xuyên cho thấy sự cải thiện chức năng hô hấp và có thể cải thiện chức năng sống ở bệnh nhân COPD, không cho thấy có hiệu quả khắc phục tỷ lệ tử vong.

Đáp án F: SABA như albuterol khởi phát nhanh và cải thiện triệu chứng cũng như chức năng phổi trong thời gian ngắn với COPD. Tuy nhiên không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong.

Tổng kết: Cai thuốc có liên quan tới cải thiện tỷ lệ tử vong và giảm sự tiến triển của bệnh ở bệnh nhân mắc COPD.

Ca 8

Nam 66 tuổi than phiền về khó thở khi gắng sức và tăng dần trong 2 năm nay. Nó làm ông ta hạn chế hoạt động thể lực hàng ngày để tránh khó thở. Ông ta ko có đau ngực, nhưng có ho đờm trắng đục. Tiến sử y tế bao gồm tăng huyết áp điều trị bằng hydrochlorothiazide. Ông ta hút thuốc 40 năm nay. Tiền sử gia đình: mẹ đột quỵ. Huyết áp 160/90 mmHg, mạch 80 lần/ph. Thăm khám thấy tăng cân nhẹ mà không có rối loạn cấp tính. Đường kính ngực trước sau tăng. Tiếng thở giảm hai bên kèm ran rít ở kì thở ra. Chất nào dưới đây nhiều khả năng giúp giảm triệu chứng ở bệnh nhân?

1. Chẹn alpha-adrenergic.
2. Chẹn beta-adrenergic
3. Đối vận với muscarin.
4. Đồng vận Dopamin
5. Đồng vận Alpha 2-adrenergic.

Đáp án đúng là C: Tiến sử và biểu hiện của bệnh nhận này đặc trưng cho COPD. Thường do hút thuốc, COPD gây giảm lưu lượng thở ra, tăng sự giãn nỡ phổi, và tăng thể tích phổi. Điều trị duy nhất giúp cải thiện khả năng sống lâu dài cho bệnh nhân COPD là cai thuốc, thở oxy, phẫu thuật giảm thể tích phổi. Các điều trị còn lại nhằm mục tiêu là giảm triệu chứng hô hấp, cải thiện chức năng sống, giảm nhập viện. Điều trị chính bao gồm giãn phế quản khí dung, đặc biệt là thuốc anticholinergic như ipratropium, titropium. Các chất kháng muscarin có thể kết hợp cùng SABA như albuterol. Steroid khí dung và LABA có thể được sử dụng ở bệnh nhân mắc COPD nặng.

Đáp án A: Chẹn Alpha-adrenegic được sử dụng để điều trị tăng sản tuyến tiền liệt lành tính và tăng huyết áp.

Đáp án B: Chẹn Beta-adrengic có thể làm tăng nặng triệu chứng tại phổi của bệnh nhân này với bệnh tăng nhạy cảm đường thở nặng. Chúng là an toàn ở đa số bệnh nhân mắc COPD nhẹ tới vừa và hen.

Đáp án D Đồng vận Dopamine được sử dụng để điều trị bệnh Parkinson, tăng prolactin do u tuyến yên, hội chứng yếu chân. Không được dùng để điều trị COPD.

Đáp án E: Các thuốc đồng vận alpha2 bao gồm clonidine, methyldopa và dexmedetomidine. Clonidine và methyldopa được sử dụng để điều trị tăng huyết áp. Dexmedetomidine được dùng để an thần trong ICU.

Tổng kết: Anti-muscarin đường khí dung như ipratropium là các thuốc điều tri triệu chứng chính ở bệnh nhân COPD. Các thuốc kháng cholinergic có thể kết hợp với SABA để khắc phục triệu chứng.

Ca 9

Nam 60 tuổi tới phòng khám do ho và khó thở khi gắng sức. Anh ta ho hơn 2 năm qua, nhưng tăng lên gần đây và đi kèm với tăng khó thở. Ho có đờm với lượng ít kèm mủ. Anh ta không ho máu, đau ngực hay phù chân. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 40 năm và uống 1-2 ly rượu một ngày. Anh ta làm việc ở xưởng đóng tàu trong 10 năm. Tiền sử y tế bao gồm viêm khớp dạng thấp và tăng huyết áp. Thân nhiệt 37.2 độ C, huyết áp 140/80 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút. Xquang ngực thấy mạch máu phế quản nổi rõ và vòm hoành dẹt.
Đo chức năng hô hấp: FEV1 67%, FVC 95%, FEV1/FVC 0.65. DLCO 100%. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ra các triệu chứng trên ở bệnh nhân là?

1. Viêm phổi do amiang.
2. Giãn phế quản.
3. Viêm phế quản mãn.
4. Khí phế thũng toàn tiểu thùy.
5. Xơ hóa phổi.
6. Bệnh phổi do silic.

Diễn giải: COPD là một bệnh viêm đường hô hấp tiến triển, có nhiều nguyên nhân cấu thành gây ra bởi viêm phế quản mãn và khí phế thũng. Bệnh nhân này có các biểu hiện đặc trưng của COPD trên viêm phế quản mãn: hút thuốc kéo dài (>1 gói/ng trong ít nhất 20 năm), ho có đờm, khó thở khi gắng sức, đo chức năng hô hấp thấy các dấu hiệu tắc nghẽn (giảm FEV1/FVC, giảm FEV1, FVC bth) với DLCO bình thường. Viêm phế quản mãn xảy ra do viêm tái phát nhiều lần, dẫn tới tăng tiết chất nhầy và các thay đổi cấu trúc của cây khí phế quản, chỉ ra bởi ho có đờm > 3 tháng và trong 2 năm liên tục (không do nguyên nhân khác).

Các dấu hiệu có thể giúp phân biệt giữa viêm phế quản mãn và khí phế thũng (đặc trưng bởi phá hủy thành phế nang):

• DLCO, đo lường khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi thì bình thường ở viêm phế quản mãn nhưng nếu tổn thương phế nang thì giảm DLCO.
• Xquang ngực trong viêm phế quản mãn thấy rõ mạch máu phế quản và vòm hoành dẹt. Ngược lại với khí phế thũng thì thấy giảm các dấu hiệu của mạch máu và tăng ứ khí.
• Bệnh nhân mắc viêm phế quản mãn có thể thấy giảm oxy máu hơn là trong khí phế thũng.

Chẩn đoán phân biệt dựa trên DLCO
	Dấu hiệu tắc nghẽn (FEV1/FVC < 70%)	Dấu hiệu hạn chế (FEV1/FVC>70%, Fvc<80%)	Bình thường
DLCO giảm	Khí phế thũng	-Bệnh phổi kẽ -Sarcoidosis -Bệnh phổi do amiang -Suy tim	-Thiếu máu -Thuyên tắc phổi -Tăng áp phổi
DLCO bình thường	Viêm phế quản mãn Hen	-Bất thường cơ xương khớp -Bệnh thần kinh cơ
Tăng DLCO	Hen	Béo phì	-Xuất huyết phổi -Đa hồng cầu

Đáp án A, E và F: Viêm phổi do amiang, xơ hóa phổi, bệnh phổi do silic là các ví dụ cho bệnh phổi kẽ có dấu hiệu giới hạn khi đo chức năng hô hấp đặc trưng bởi giảm thể tích phổi.

Đáp án B: Giãn phế quản là bệnh phế quản giãn bất thường trên nền nhiễm khuẩn tái phát và viêm. Nó biểu hiện giống với viêm phế quản mãn, nhưng đờm nhiều và xquang ngực thấy giãn đường thở và FVC thường thấp do phá hủy đường thở.

Đáp án D: Khí phế thũng toàn phế nang thường do thiếu alpha 1-antitrypsin, khí phế thũng trung tâm tiểu thùy thường thấy ở bệnh nhân COPD có hút thuốíc. Khí phế thũng toàn phế nang thường gây giảm DLCO.

Tổng kết: COPD là bệnh viêm đường thở tiến triển đặc trưng bời giảm FEV1/FVC; DLCO bình thường trong COPD mà viêm phế quản là chủ yếu còn DLCO giảm nếu khí phế thũng là chủ yếu. Bệnh phổi kẽ đặc trưng bởi giảm DLCO nhưng FEV1/FVC lại bình thường.

Ca 9

Nam 56 tuổi được theo dõi ở phòng theo dõi sau mổ 4 tuần trước khi mổ thay khớp gối phải do thoái hóa khớp nặng. Tiền sử Tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản đường khí dung, corticosteroid khí dung, và amlodipine. Anh ta chưa bao giờ nhập viện vì các bệnh liên quan tới hô hấp trước đây. Bệnh nhân có thể tiến hành các hoạt động thường ngày mà không thấy khó thở và chơi golf mỗi lần một tuần trước khi đau đầu gối gây giới hạn các hoạt động của anh ta. Trước đây anh ta hút 1 bao thuốc mỗi ngày từ năm 21 tuổi nhưng giảm còn 3-4 điếu/ngày trong 2 năm nay. Sinh hiệu trong giới hạn bình thường. SpO2 92% ở khí phòng, phổi thấy tiếng thở giảm nhẹ khi thở ra tối đa và không có ran rít hoặc ran ẩm. Tiếng tim bình thường. Bụng mềm, không ấn đau và không thấy có cơ quan to. Không phù chi. Gối phải có tiếng lạo xạo và giảm tầm vận động. Công thức máu và kết quả hóa sinh cơ bản bình thường. Can thiệp nào dưới đây phù hợp nhất để giảm nguy cơ biến chứng tại phổi sau mổ ở bệnh nhân này?

1. Cai thuốc lá ngay lập tức.
2. Điều trị oxygen kéo dài.
3. Dùng moxifloxacin trước mổ.
4. Dùng Glucocorticoid đường toàn thân.
5. Điều trị Theophyline.

Đáp án đúng là A: Bệnh nhân mắc COPD có yếu tố nguy cơ cao với biến chứng hô hấp sau phẫu thuật, bao gồm viêm phổi và suy hô hấp cần thông khí nhân tạo. Sự tối ưu y tế đối với các triệu chứng của COPD (khó thở, ran rít) trước phẫu thuật giúp giảm đi nguy cơ này. Hút thuốc cũng là một yếu tố đơn độc đối với biến chứng tại phổi sau phẫu thuật, và nó ảnh hưởng nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân đang có bệnh phổi.

Dù cho đang hút thuốc số lượng ít (3-4 điếu/ ngày) nhưng cũng có thể đi kèm với tăng nguy cơ với bệnh phổi sau phẫu thuật. Ở tất cả bệnh nhân được lựa chọn phẫu thuật được khuyên cai thuốc ngay lập tức vì những người cai thuốc trên 4-8 tuần trước phẫu thuật căn bản có thể giảm nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật. Một ít hơn những người cai thuốíc trước phẫu thuật không làm giảm đi nguy cơ, nhiều khả năng có thể bởi vì viêm đường hô hấp và tăng sản sinh màng khí quản do hút thuốc cần một khoảng thời gian để cải thiện.

Đáp án B: Điều trị oxy kéo dài giúp cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD và có thiếu máu mãn đáng kể (khí máu động mạch khi nghỉ ngơi <88%) tuy nhiên nó không được chứng minh có hiệu quả ở những bệnh nhân ở mức độ giảm oxy máu thấp hơn.

Đáp án C: Không có bằng chứng rằng kháng sinh trước phẫu thuật có thể chống lại các tác nhân gây bệnh phổi (moxifloxacin) giảm nguy cơ viêm phổi, đợt cấp COPD hoặc các biến chứng phổi sau mổ khác.

Đáp án D: Glucoccorticoid đường toàn thân được chỉ định trong đợt cấp COPD, nhưng việc sử dụng nó trước phẫu thuật không được chứng minh rằng giảm nguy cơ biến chứng sau mổ.

Đáp án E: Theophylline đôi khi được sử dụng như một phương pháp điều trị bổ sung ở bệnh nhân COPD, người mà có các triệu chứng kéo dài dù đã cai thuốc và sử dụng thuốc giãn phế quản và corticosteroid. Tuy nhiên, nó không được chỉ định ở những người có triệu chứng được kiểm soát.

Tổng kết: Hút thuốc làm tăng nguy cơ biến chứng tại phổi sau mổ (viêm phổi, suy hô hấp cần thông khí nhân tạo) đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh phổi sẵn (COPD). Những bệnh nhân có chỉ định mổ được khuyên cai thuốc ngay lập tức trước 4-8 tuần vì điều này được chứng minh làm giảm nguy cơ biến chứng tại phổi sau mổ.

Ca 10

Nam 53 tuổi tới bác sĩ do ho theo mùa 2 năm nay, khó thở thành cơn, thở khò khè. Tiền sử gia đình mẹ mắc hen. Ko dùng thuốc. Bệnh nhân hút thuốc lá 34 năm và dùng rượu ko thường xuyên. Thăm khám thấy tiếng thở bé, ran rít thở ra hai bên. Test nào có hiệu quả nhất để chẩn đoán phân biệt hen với COPD ở bệnh nhân này?

1. Xquang ngực.
2. Nội soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phế quản.
3. Đo SpO2 khi ngủ.
4. Đo nồng độ IgE.
5. Đo chức năng hô hấp trước và sau khi hít giãn phế quản.
6. Đếm số tế bào bạch cầu trong đờm.

Đáp án đúng là E: Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là các bệnh viêm đường hô hấp đặc trưng bởi ho, khó thở. Trong thuật ngữ thông dụng, hen là bệnh dị ứng với nguyên nhân chủ yếu bởi di truyền và khởi phát triệu chứng sớm, COPD do hút thuốc và biểu hiện vào khoảng thời gian sau đó. Trong thực hành lâm sàng, có sự chồng lấp đáng kể giữa các tình trạng này về đột tuổi khởi phát, biểu hiện lâm sàng và cơ chế bệnh sinh. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá lâu và tuổi khởi phát gợi ý cho COPD là nguyên nhân ban đầu nhưng triệu chứng xuất hiện theo từng cơn kèm với ran rít, tiền sử gia đình lại phù hợp hơn với hen.

Cách hiệu quả nhất để chẩn đoán phân biệt hen và COPD là thực hiện đo chức năng hô hấp trước và sau dùng giãn phế quản (thường là albuterol). Bệnh nhân mắc hen thường thấy đáp ứng sau khi dùng giãn phế quản. Bệnh nhân mắc COPD thì có thể đáp ứng một phần hoặc không đáp ứng sau khi dùng giãn phế quản.

Hen và COPD
	Hen	COPD	COPD giai đoạn muộn
FVC	Bình thường/giảm	Bình thường/giảm	Giảm/giảm nặng
FEV1	Giảm	Giảm	Giảm nặng
FEV1/FVC	Giảm	Giảm	Giảm nặng
Đáp ứng giãn phế quản	Hồi phục	Hồi phục một phần/Không hồi phục	Thường không hồi phục
Xquang ngực	Bình thường	Bình thường	Tăng thông khí, mất dấu ấn phổi
DLCO	Bình thường/Tăng	Bình thường/Giảm	Giảm

Đáp án A: Xquang ngực rất không đặc trưng và có rất ít giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa 2 tình trạng trên. Xquang ngực là bình thường ở hầu hết bệnh nhân mắc hen, ngoại trừ trong cơn hen cấp. Nhưng ở bệnh nhân COPD, các bất thường trên xquang ngực diễn ra chậm sau nhiều năm cho tới khi túi khí xuất hiện. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc COPD nên dược làm kiểm tra chức năng phổi sớm nhất có thể mà không cần quan tâm tới các dấu hiệu trên xquang ngực.

Đáp án B: Nội soi phế quản không có vai trò trực tiếp trong chẩn đoán hen hay COPD. Nó có thể được cân nhắc trong trường hợp xác định các nhiễm khuẩn không điển hình hoặc để sinh thiết các mảnh nghi ngờ.

Đáp án C: Đo SpO2 ban đêm là xét nghiệm không đặc trưng được sử dụng để theo dõi ban đầu đối với tình trạng hẹp đường thở khi ngủ. Bệnh nhân có khó thở khi ngủ sẽ có
nồng độ oxi bình thường xen kẽ với những cơn oxi giảm nhanh. SpO2 ở cả bệnh nhân hen và COPD sẽ thấy các dấu hiệu bình thường khác hoặc các mức độ giảm oxy máu khác nhau.

Ý D và F: Tăng IgE và tăng bạch cầu trong đờm có thể xuất hiện ở những bệnh nhân hen nhưng những xét nghiệm này không đặc trưng và không nhạy. Nồng độ IgE thường được dùng để chẩn đoán bệnh phổi do nấm aspergillo nếu nghi ngờ cao.

Tổng kết: Xét nghiệm chức năng phổi trước và sau dùng giãn phế quản là cách hiệu quả nhất để phân biệt hen và COPD. Hẹp đường thở có hồi phục sau dùng chất giãn phế quản gợi ý cho hen. Bệnh nhân mắc COPD có thể có đáp ứng một phần với thuốc giãn phế quản nhưng sau dùng chất giãn phế quản mà đường thở bình thường lại giúp loại trừ COPD.

Ca 11

Nam 40 tuổi tới phòng khám do khó thở khi gắng sức trong vòng 6 tháng qua. Anh ta đôi khi khạc ra đờm nhầy. Anh ta không sốt, ra mồ hôi đêm, sụt cân hay chán ăn. Tiền sử y tế không có gì nổi bật. Anh ta đã cưới vợ và có 2 con. Bố anh ta chết do xơ gan không do rượu lúc 58 tuổi. Bệnh nhân hút dưới nửa gói thuốc mỗi ngày trong khoảng 15 năm nhưng dừng sau khi xuất hiện khó thở. Anh ta không uốíng rượu và không dùng chất cấm. Sinh hiệu bình thường, spO2 97% ở khí phòng, tiếng thở giảm ở hai bên phổi. Không có ran ẩm hay ran rít.

Cận lâm sàng: Albumin 4.2 g/dL, Bilirubin toàn phần 1.0 mg/dL, Alkaline phosphatase (ALP) 96 U/L, AST 44 U/L, ALT 55 U/L. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

1. Giảm Alpha-1 antitrysin.
2. Viêm phế quản mãn.
3. Xơ nang.
4. Nhiễm sắt nội mô (Hemochromatosis)
5. Bệnh phổi do aspergillosis (nâm).
6. Bệnh Wilson.

Đáp án đúng là A: Bệnh nhân trẻ có khó thở mạn khi gắng sức, giảm âm thở, đôi chút bất thường ở xét nghiệm chức năng gan (liver function test – LFT) và tiền sử gia đình với xơ gan rất có thể do thiếu alpha-1 antitrysin (AAT). Thiếu AAT, một bệnh di truyền do gen lặn quy định, thường biểu hiện giống với một dạng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tĩnh (COPD) với ho có đờm dai dẳng, khó thở, ran rít, nhiễm khuẩn đường hô hấp tái phát. Nói chung, những người hút thuốc trong độ tuổi 30 thì biểu hiện sớm 1 thập kỷ so với những người không hút thuốc. Thiếu AAT có thể ảnh hưởng tới gan (viêm gan bẩm sinh, ung thư biểu mô tế bào gan) và da (viêm mô mỡ dưới da). Bệnh nhân mắc bệnh gan có thể không có triệu chứng cho tới khi có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích, và xơ gan là nguyên nhân chính thứ 2 gây tử vong ở nhũng bệnh nhân như thế này.

Cần xem xét tới thiếu AAT trong nhiều bệnh cảnh, bao gồm những bệnh nhân COPD trẻ tuổi (<45) với có hoặc không tiền sử hút thuốc hoặc tiền sử gia đình với bệnh khí thũng hoặc bệnh gan. Chẩn đoán được xác định bằng đo cách nồng độ AAT và nên kết hợp cả đo chức năng hô hấp. Điều trị bao gồm bổ sung AAT người bằng đường tĩnh mạch kết hợp giãn phế quản và corticosteroid. Những bệnh nhân bị tổn thương phổi nặng có thể cần ghép phổi, bệnh nhân suy gan cũng có thể được điều trị bằng ghép gan.

Đáp án B: Chẩn đoán viêm phế quản mạn cần có ho có đờm trong 3 tháng liên tục trong 2 năm liền. Ngoài ra, bệnh nhân này trẻ và có tiền sử hút thuốc ít nên chẩn đoán này ít khả năng.

Đáp án C: Biểu hiện của xơ nang ở người trưởng thành thường đặc trưng bởi các vấn đề về tiêu hóa, nội tiết và sinh sản.

Đáp án D: Nhiễm sắt nội mô có thể biểu hiện bằng mệt mỏi, bất thường chức năng gan, nhưng nó không giải thích được các dấu hiệu tại phổi của bệnh nhân này.

Đáp án E: Bệnh phổi do aspergilosis có thể gây ho có đờm mạn và khó thở tuy nhiên ở đa số bệnh nhân thường thấy sụt cân và ho ra máu.

Đáp án F: Bệnh Wilson do rối loạn chuyển hóa đồng và gây ra các triệu chứng tại gan, thần kinh, tâm thần chứ không gây biểu hiện tại đường hô hấp.

Tổng kết: Thiếu hụt alpha 1 antriypsin là một bệnh di truyền gây nên các triệu chứng của COPD và bệnh gan. Bệnh cần được cân nhắc ở những bệnh nhân mắc COPD nhưng thiếu các yếu tố nguy cơ hoặc có tiền sử gia đình với khí phế thũng (emphysema) và bệnh gan.

Ca 12

Nam 65 tuổi phàn nàn về ho kéo dài 2 năm nay. Ông ta nói rằng ho có đờm trắng hầu hết vào buổi sáng khi đi bộ, và tiếp tục ho trong suối: cả ngày. Ông ta cũng phàn nàn về khó thở khi gắng sức bắt đầu khi có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh nhân hút thucíc 1 bao/ngày trong 40 năm nay. Đo chức năng hô hấp cho thấy VC 65%. Ý nào giải thích hợp lý nhất cho các dấu hiệu trên?

1. Dày màng phế nang-mao mạch.
2. Giảm thể tích cặn chức năng.
3. Có bẫy khí khi thở ra.
4. Giảm độ giãn nở của phổi.
5. Yếu cơ hô hấp.

Đáp án đúng là C: Bệnh nhân này có bệnh sử và biểu hiện điển hình đối với COPD, viêm phế quản mãn (ho kéo dài có đờm) và khí phế thũng (khó thở). Thường được gây ra do hút thuốc, COPD được nhận ra khi tỷ số không khí thở ra giảm, biểu hiện bằng tỷ lệ FEV1 (thể tích khong khí thở ra tối đa trong 1 giây)/FVC (dung tích sống gắng sức) <0.7. Do dòng không khí giới hạn tăng nên nhiều không khí bị nghẽn lại trong khi thở ra và thể tích cặn (RV) cũng như thể tích toàn phổi (TLC) tăng. Bay khí và hẹp đường thở nặng sẽ gây giảm dung tích sống (VC) như được quan sát thấy ở bệnh nhân này. Các quá trình đi kèm là tổn thương màng phế nang-mao mạh, có khả năng do sự ly giải protein quá mức ở các cấu trúc tại phổi.

Đáp án A: Màng phế nang-mao mạch là nơi diễn ra trao đổi khí. Màng này bị phá hủy trong bệnh COPD.

Đáp án B: Do bẫy khí nên bệnh nhân COPD có tăng thể tích khí cặn chức năng và thể tích toàn phổi (TLC).

Đáp án D: Màng phế nang-mao mạch bị phá hủy trong COPD, kết quả làm tăng độ giãn phổi. Phổi giảm co giãn trong bệnh xơ phổi.

Đáp án E: Yếu cơ hô hấp xảy ra ở nhiều bệnh như bệnh do Clostridium botulinum, hội chứng Guillian-Barre, xơ vữa teo cơ hai bên, và yếu cơ. Biểu hiện này không xuất hiện trong giai đoạn sớm của COPD.

Tổng kết: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính biểu hiện bằng sự gia tăng hạn chế dòng khí khi thở ra gây ra bởi bẫy khí, giảm VC và tăng thể tích toàn phổi. FEV1 giảm tỷ lệ nghịch so với VC.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2020), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hen phế quản người lớn và trẻ em từ 12 tuồi trở lên”, Ban hành kèm theo Quyết định 1851/QĐ- BYT ngày 24 tháng 4 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Bộ Y tế (2020), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Ban hành kèm theo Quyết định 3874/QĐ-BYT ngày 26/06/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
3. Trường Đại học Y Hà Nội (2020), Bệnh học nội khoa Tập 1, Chương 1. Hô hấp. Nhà xuất bản Y học, 2020.
4. Braunwald E., Fauci A.S., Kasper D., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J.L. (2018), Chapter 121. Pulmonary Disorders, in Harrison s Principles of Internal Medicine, 20thedition, McGraw Hill.
5. O’Conell MB, Borchet JS, Slazak EM, Fava JP (2020), Section 5. Respừatory disorders, in A Pathophysiologic Approach 11th edition, McGraw Hill.
6. Barnes p. (2018) Chapter 40. Pulmonary Pharmacology, in Goodman and Gilman*s The Pharmacological Basis of Therapeutics, Brunton L.(editor), 13th Edition, McGraw Hill Education.
7. Papadakis M.A, McPhee SJ, Rabow MW (ed) (2021) Chapter 8. Ear, Nose and Throat Disorders, Chapter 9. Pulmonary Disorders, in Current Medical Diagnosis & Treatment, 60th anniversary edition, McGraw Hill Lange
8. Greene R.J., Harris N.D. (2008) Chapter 5. Respừatoy Diseases, in Pathology and Therapeutics for Pharmacists – A Basis for Clinical Pharmacy Practice, 3rd edition. Published by the Pharmaceutical Press..