Nhathuocngocanh.com – Bài viết Viêm giác mạc: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Rối loạn này là một tình trạng cấp cứu về mắt và vẫn là một trong những nguyên nhân chính gây mù lòa trên thế giới.

◊ Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm chấn thương giác mạc, đeo kính áp tròng và tổn thương biểu mô giác mạc.

◊ Chẩn đoán phụ thuộc vào tiền sử chi tiết, khám bằng đèn khe và nuôi cấy mẫu nạo giác mạc.

◊ Điều trị bao gồm thuốc kháng vi sinh vật nhỏ tại chỗ, có thể bổ sung thuốc giãn đồng tử, thuốc giảm đau corticosteroid và thuốc kháng vi sinh vật toàn thân, nếu cần.

◊ Các biến chứng bao gồm để lại sẹo giác mạc, thủng giác mạc và viêm nội nhãn.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Viêm giác mạc do nhiễm khuẩn chỉ tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào giác mạc, gây viêm và tổn thương biểu mô giác mạc, mô đệm hoặc màng trong. Trong hầu hết các trường hợp, viêm giác mạc không do nhiễm khuẩn rất hiếm gặp.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc mới hàng năm đối với bệnh viêm giác mạc do nhiễm trùng ở các nước phát triển đang tăng lên do tỷ lệ đeo kính tiếp xúc tăng, và tỷ lệ này hiện nay là từ 2 đến 11 trên 100.000 người mỗi năm.((3. Erie JC, Nevitt MP, Hodge DO, et al. Incidence of ulcerative keratitis in a defined population from 1950 through 1988. Arch Ophthalmol. 1993;111:1665-1671. Tóm lược)) ((4. Lam DS, Houang E, Fan DS, et al. Hong Kong Microbial Keratitis Study Group. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye. 2002;16:608-618. Toàn văn Tóm lược)) ((5. Basak SK, Basak S, Mohanta A, et al. Epidemiological and microbiological diagnosis of suppurative keratitis in gangetic West Bengal, Eastern India. Indian J Ophthalmol. 2005;53:17-22. Tóm lược)) Một nghiên cứu tại Hồng Kông phát hiện tỷ lệ mắc mới hàng năm là 0,63 trên 10.000 người không đeo kính tiếp xúc và 3,4 trên 10.000 người đeo kính áp tròng.((4. Lam DS, Houang E, Fan DS, et al. Hong Kong Microbial Keratitis Study Group. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye. 2002;16:608-618. Toàn văn Tóm lược))Viêm giác mạc do Acanthamoeba, là một bệnh chưa xác định trước năm 1973, hiện chiếm khoảng 1% tổng số ca bệnh, yếu tố nguy cơ chính là do sử dụng kính áp tròng.((6. Kinota S, Wong KW, Biswas J, et al. Changing patterns of infectious keratitis: overview of clinical and histopathologic features of keratitis due to Acanthamoeba or atypical Mycobacteria, and of infectious crystalline keratopathy. Indian J Ophthalmol. 1993;41:3-14. Toàn văn Tóm lược)) ((7. Toshida H, Kogure N, Inoue N, et al. Trends in microbial keratitis in Japan. Eye Contact Lens. 2007;33:70-73. Tóm lược)) Trong số những người đeo kính áp tròng, hầu hết bệnh nhân ở độ tuổi từ 20 đến 29 tuổi, đây là độ tuổi phổ biến đeo kính tiếp xúc,((4. Lam DS, Houang E, Fan DS, et al. Hong Kong Microbial Keratitis Study Group. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye. 2002;16:608-618. Toàn văn Tóm lược)) ((6. Kinota S, Wong KW, Biswas J, et al. Changing patterns of infectious keratitis: overview of clinical and histopathologic features of keratitis due to Acanthamoeba or atypical Mycobacteria, and of infectious crystalline keratopathy. Indian J Ophthalmol. 1993;41:3-14. Toàn văn Tóm lược)) mặc dù các trường hợp nhiễm trùng do kính tiếp xúc cũng xảy ra ở những bệnh nhân trẻ và lớn tuổi hơn. Các nghiên cứu dịch tễ không cho thấy có sự phân biệt rõ ràng về giới tính.((3. Erie JC, Nevitt MP, Hodge DO, et al. Incidence of ulcerative keratitis in a defined population from 1950 through 1988. Arch Ophthalmol. 1993;111:1665-1671. Tóm lược)) ((4. Lam DS, Houang E, Fan DS, et al. Hong Kong Microbial Keratitis Study Group. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye. 2002;16:608-618. Toàn văn Tóm lược)) ((6. Kinota S, Wong KW, Biswas J, et al. Changing patterns of infectious keratitis: overview of clinical and histopathologic features of keratitis due to Acanthamoeba or atypical Mycobacteria, and of infectious crystalline keratopathy. Indian J Ophthalmol. 1993;41:3-14. Toàn văn Tóm lược)) Tỷ lệ mắc mới viêm giác mạc do nhiễm trùng ở các nước phát triển khá cao. Ví dụ: tại Nepal, tỷ lệ ước tính là 799 trên 100.000 người mỗi năm.((8. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, et al. The Bhaktapur eye study: ocular trauma and antibiotic prophylaxis for the prevention of corneal ulceration in Nepal. Br J Ophthalmol. 2001;85:388-392. Tóm lược)) Nấm gây bệnh viêm giác mạc trong khoảng 6% bệnh nhân ở các vùng khí hậu ôn đới, tuy nhiên số liệu này ở các khu vực nhiệt đới cao hơn nhiều.((7. Toshida H, Kogure N, Inoue N, et al. Trends in microbial keratitis in Japan. Eye Contact Lens. 2007;33:70-73. Tóm lược)) Tại Nam Ấn Độ, 35% số ca loét giác mạc là do vi khuẩn và 32% là do nấm gây ra.((9. Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Vasu S, et al. Aetiological diagnosis of microbial keratitis in South India: a study of 1618 cases. Indian J Med Microbiol. 2002;20:19-24. Toàn văn Tóm lược)) Một nghiên cứu khác tại Đông Ấn Độ cho thấy 62% ca loét giác mạc là do nấm gây ra.((5. Basak SK, Basak S, Mohanta A, et al. Epidemiological and microbiological diagnosis of suppurative keratitis in gangetic West Bengal, Eastern India. Indian J Ophthalmol. 2005;53:17-22. Tóm lược))

Viêm giác mạc không do nhiễm trùng không đồng nhất và tỷ lệ mắc mới phụ thuộc vào bệnh căn học tiềm ẩn. Viêm loét giác mạc ngoại biên (một dạng viêm giác mạc tự miễn) liên quan đến các bệnh tự miễn toàn thân là mối quan tâm đặc biệt đối với các bác sĩ chăm sóc ban đầu. Theo một nghiên cứu của Anh, viêm loét giác mạc ngoại biên có tỷ lệ mắc mới là 3 ca trên một triệu người mỗi năm.((10. McKibbin M, Isaacs JD, Morrell AJ. Incidence of corneal melting in association with systemic disease in the Yorkshire Region, 1995-7. Br J Ophthalmol. 1999;83:941-943. Toàn văn Tóm lược))

Bệnh căn học

Vi khuẩn, nấm, protozoa và vi-rút có thể thâm nhập qua các cơ chế bảo vệ của cơ thể và xâm lấn vào giác mạc. Tất cả các mầm bệnh tấn công qua bề mặt nhãn cầu, trong khi đó, viêm giác mạc do herpes tái diễn có thể trở lại qua vận động thần kinh khi tình trạng viêm được thiết lập.

Nhân tố thúc đẩy tiềm ẩn chính của viêm giác mạc do vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba và vi-rút là tổn thương biểu mô giác mạc. Tình trạng này có thể xảy ra sau khi mắt bị tổn thương nặng, đặc biệt là khi dị vật có chứa vật chất từ thực vật lọt vào giác mạc. Tổn thương biểu mô cũng có thể do khô mắt nghiêm trọng, chứng lông quặm (lông mi mọc ngược), hoặc hở giác mạc do mí mắt hoạt động kém. Ăn mòn biểu mô, như được phát hiện trong hội chứng ăn mòn tái phát hoặc các tình trạng loạn dưỡng giác mạc di truyền khác cũng thúc đẩy nhiễm trùng giác mạc. Bệnh viêm bờ mi và viêm kết mạc có thể làm tăng nguy cơ tiếp xúc với vi trùng và thúc đẩy viêm giác mạc.

Loét giác mạc và thâm nhiễm thường được cho là do vi khuẩn, trừ khi có mức độ nghi ngờ chẩn đoán cao do bệnh căn khác.((1. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.))Pseudomonas aeruginosa, S aureus, S epidermidis, S pneumoniae, H influenza và Moraxella catarrhalis là các mầm bệnh thường gặp nhất.((1. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.)) Chúng dựa vào tổn thương biểu mô giác mạc để gây nhiễm trùng. Các loài có thể thâm nhập vào biểu mô nguyên vẹn là Neisseria, Corynebacterium diphtheriae, H aegyptius và Listeria.((11. Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York: Elsevier Science, 2004.))Vi khuẩn mycobacterium và spirochetes hiếm gặp, nhưng có thể gây viêm giác mạc kẽ qua đường máu.

Viêm giác mạc do nấm có thể do các loài nấm sợi, như loài Aspergillus và Fusarium, hoặc nấm men, thường là C albicans, gây ra.

Trong những năm gần đây, viêm giác mạc do ký sinh trùng đơn bào gây ra bởi loài Acanthamoeba đã trở thành mầm bệnh giác mạc mới và nghiêm trọng. Viêm giác mạc do microsporidia có thể xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các loài Onchocerca và Leishmania có thể gây viêm giác mạc kẽ ở các nước đang phát triển.

Viêm giác mạc do vi-rút Herpes viride. H simplex và H zoster là các nguyên nhân gây bệnh chính, mặc dù CMV và EBV cũng có liên quan.

Nguyên nhân gây bệnh viêm giác mạc không do nhiễm trùng bao gồm:((2. Sharma S. Keratitis. Biosci Rep. 2001;21:419-444. Tóm lược))

Viêm giác mạc khía do tụ cầu là bệnh thứ phát do kháng thể của vật chủ đáp ứng với kháng nguyên tụ cầu khuẩn có trong các trường hợp bị viêm mi mắt-kết mạc mạn tính.

Viêm giác mạc hở do khô giác mạc vì mí mắt không nhắm khít hoàn toàn hoặc hết cỡ.

Viêm giác mạc ánh sáng do phơi nhiễm với bức xạ tia cực tím mạnh (ví dụ mù tuyết hoặc bỏng mắt do tia hàn).

Viêm giác mạc dị ứng là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng có thể dẫn đến viêm và loét giác mạc (tức là viêm giác kết mạc mùa xuân).

Viêm giác mạc thần kinh được đặc trưng bởi giác mạc không nhạy cảm, dẫn đến bề mặt giác mạc dễ bị tổn thương ẩn và giảm tiết nước mắt phản xạ.

Loét Mooren là tình trạng rối loạn viêm hiếm gặp được cho là do bệnh căn tự miễn, bao gồm loét giác mạc ngoại vi có diễn biến lâm sàng thay đổi. Đây là chẩn đoán loại trừ

Viêm giác mạc chấm nông Thygeson được đặc trưng bởi viêm giác mạc biểu mô chấm thô không bị hoặc bị cương tụ kết mạc nhãn cầu ít hoặc bị cương tụ kết mạc mi mắt không rõ căn nguyên.

Viêm giác mạc dạng lớp là một biến chứng hiếm gặp của phẫu thuật LASIK được đặc trưng bởi tình trạng viêm thâm nhiễm bên dưới bề mặt vạt giác mạc.

Viêm giác mạc tự miễn thường là viêm loét giác mạc ngoại biên gắn liền với các bệnh tự miễn toàn thân (như viêm khớp dạng thấp, lupus hệ thống, viêm nút quang các động mạch, u hạt Wegener, viêm đa sụn tái phát, bệnh Behcet, bệnh sarcoidosis, bệnh viêm ruột hoặc chứng đỏ mặt). [Fig-1]

Sinh lý bệnh học

Vi khuẩn tạo ra những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào độc tố, độc lực, khả năng xâm lấn, khả năng bám và sự khác biệt về chủng loại của chúng.((12. Agrawal V, Biswas J, Madhavan HN, et al. Current perspectives in infectious keratitis. Indian J Ophthalmol. 1994;42:171-192. Toàn văn Tóm lược)) Loét giác mạc, biểu hiện thường gặp nhất của viêm giác mạc do nhiễm khuẩn, bao gồm thâm nhiễm mô đệm và hoại tử gây tổn thương lớp biểu mô bề mặt. Viêm biểu mô, dưới dạng tổn thương biểu mô chấm, tế bào đuôi gai hoặc loét địa lý thường liên quan đến viêm giác mạc do vi-rút. Viêm giác mạc kẽ chỉ bệnh mô đệm, trong đó tình trạng viêm nội mô xuất hiện kèm theo phù nề mô đệm bề mặt và lắng đọng sau giác mạc.

Giác mạc khỏe mạnh là những cấu trúc vô mạch, do đó cơ chế bảo vệ của vật chủ bình thường bao gồm các hàng rào vật lý như mí mắt và biểu mô giác mạc, tái tạo màng phim nước mắt, cũng như immunoglobulin A (IgA) và các đại phân tử hòa tan khác trong màng phim nước mắt.((11. Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York: Elsevier Science, 2004.)) Khi xảy ra nhiễm trùng, các tế bào miễn dịch sẽ được tập trung vào trong giác mạc từ màng phim nước mắt, hệ mạch máu rìa giác mạc và khoang trước. Sự phân bổ mạch giác mạc cũng diễn ra, tạo điều kiện cho tế bào viêm và chất trung gian xâm nhập vào trong mô đệm giác mạc. Các mô lân cận cũng thường bị viêm; tình trạng phù nề mí mắt, viêm kết mạc, viêm giác mạc và viêm mống mắt-thể mi (một dạng viêm màng bồ đào trước) cũng được phát hiện. Bọc mủ trong buồng trước (các lớp lắng tế bào viêm trong khoang trước) cho thấy phản ứng viêm nặng. Mặc dù đáp ứng viêm có thể giúp chống nhiễm trùng, sự giải phóng enzym hủy hoại mô lại gây ra sẹo giác mạc, hoại tử và bào mòn dẫn đến giảm thị lực về lâu dài và trong một số trường hợp nghiêm trọng, có thể bị thủng nhãn cầu trong thời gian ngắn.

Sinh bệnh học của viêm loét giác mạc ngoại biên (PUK) liên quan đến bệnh tự miễn toàn thân, được cho là liên quan đến cả con đường qua trung gian tế bào T và kháng thể. Người ta giả định rằng tế bào T dẫn đến sản sinh kháng thể và hình thành các phức hợp miễn dịch lắng trong giác mạc ngoại biên. Việc kích hoạt các con đường bổ thể, collagenase và protease do tế bào viêm tiết ra dẫn đến phá hủy mô đệm giác mạc ngoại biên. Xét nghiệm mô bệnh học giác mạc của những bệnh nhân mắc PUK cho thấy bằng chứng về tế bào viêm (bào tương, bạch cầu trung tính, dưỡng bào và bạch cầu ái toan).((13. Dana MR, Qian Y, Hamrah P. Twenty-five-year panorama of corneal immunology: emerging concepts in the immunopathogenesis of microbial keratitis, peripheral ulcerative keratitis, and corneal transplant rejection. Cornea. 2000;19:625-643. Tóm lược)) ((14. Mondino BJ. Inflammatory diseases of the peripheral cornea. Ophthalmology. 1988;95:463-472. Tóm lược))

Phân loại

Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh((1. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.)) ((2. Sharma S. Keratitis. Biosci Rep. 2001;21:419-444. Tóm lược))

Viêm giác mạc do vi khuẩn: Pseudomonas aeruginosa, udomonas aeruginosa, , S epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Moraxella và Haemophilus influenzae là các loại vi khuẩn thường gặp, tuy nhiên có nhiều loại vi khuẩn được ghi nhận.

Viêm giác mạc do nấm: các loại nấm sợi (như loài Fusarium, loài Aspergillus) và nấm men (Candida albicans).

Viêm giác mạc do vi-rút: Herpes simplex, vi-rút Varicella zoster, CMV (hiếm gặp), vi-rút Epstein-Barr (EBV) (hiếm gặp).

Ký sinh trùng đơn bào: Acanthamoeba, Microsporidia (bệnh nhân suy giảm miễn dịch), Onchocerca (các nước đang phát triển) và Leishmania (các nước đang phát triển).

Nguyên nhân gây bệnh viêm giác mạc không do nhiễm trùng bao gồm:((2. Sharma S. Keratitis. Biosci Rep. 2001;21:419-444. Tóm lược))

Viêm giác mạc hở do khô giác mạc vì mí mắt không nhắm khít hoàn toàn hoặc hết cỡ.

Viêm giác mạc ánh nắng do phơi nhiễm với bức xạ tia cực tím mạnh (ví dụ mù tuyết hoặc bỏng mắt do tia hàn).

Viêm giác mạc dị ứng là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng có thể dẫn đến viêm và loét giác mạc (tức là viêm giác kết mạc mùa xuân).

Viêm giác mạc dạng lớp là một biến chứng hiếm gặp của phẫu thuật bào mòn giác mạc bằng laser (LASIK), được đặc trưng bởi tình trạng viêm thâm nhiễm bên dưới bề mặt vạt giác mạc.

[Fig-1] [Fig-2] [Fig-3] [Fig-4] [Fig-5] [Fig-6]

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Vệ sinh kính tiếp xúc và tránh đeo kính tiếp xúc qua đêm là chìa khóa để phòng tránh viêm giác mạc. Đeo kính bảo hộ trong các hoạt động nguy hiểm và thăm khám bác sĩ ngay sau khi bị tổn thương mắt cũng đóng vai trò quan trọng. Nên điều trị các tình trạng gây bệnh như khô mắt, chứng lông quặm và mòn giác mạc tái phát.

Biện pháp sàng lọc trước sinh được áp dụng để phòng ngừa viêm giác mạc ở trẻ sơ sinh (HSV, lậu cầu).

Ngăn ngừa thứ cấp

Trong trường hợp bệnh viêm giác mạc do herpes tái phát, có thể dùng các loại thuốc kháng vi-rút dự phòng như aciclovir để giảm số đợt tái phát, đặc biệt là ở bệnh nhân đã phẫu thuật cấy ghép giác mạc.((43. Bhatt UK, Abdul Karim MN, Prydal JI, et al. Oral antivirals for preventing recurrent herpes simplex keratitis in people with corneal grafts. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 30;11:CD007824. Toàn văn Tóm lược))

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một sinh viên 22 tuổi có tiền sử 3 ngày bị đau mắt phải, tấy đỏ, sợ ánh sáng và giảm thị lực tiến triển. Bệnh nhân cho biết có dịch tiết màu vàng và sưng nhẹ mí mắt phải. Bệnh nhân đeo kính áp tròng và sau khi hỏi thêm, bệnh nhân cho biết đã đeo kính áp tròng ngủ qua đêm cách đây 4 ngày trong khi đang học ôn cho kỳ thi cuối kỳ (viêm giác mạc do vi khuẩn).

Tiền sử ca bệnh #2

Một phụ nữ 81 tuổi được người chăm sóc của mình đưa tới. Cách đây một tuần, người chăm sóc phát hiện các tổn thương có vảy đỏ ở bên trái của trán và mũi bệnh nhân. Những tổn thương da này không vượt qua đường chính giữa. Cách đây hai ngày, mắt trái bắt đầu bị đỏ và chảy nước mắt. Bệnh nhân cho biết thị lực mắt trái giảm và có cảm giác khó chịu, cũng như ngứa và cảm giác kim châm ở trán và da đầu bên trái (viêm giác mạc do vi-rút V zoster).

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Cần đặt ra nghi vấn viêm giác mạc ở những bệnh nhân có biểu hiện đau mắt, đỏ mắt, mắc chứng sợ ánh sáng, tiết mủ hoặc giảm thị lực. Chẩn đoán được xác nhận nếu phát hiện tổn thương giác mạc khi khám bằng đèn khe. Nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến gây viêm giác mạc và cần được loại trừ trong tất cả các trường hợp.

Tiền sử

Các thành phần quan trọng trong bệnh sử bao gồm đặc điểm và thời gian triệu chứng, tổn thương mắt trước đó, tiền sử bệnh trước đây và tiền sử bệnh nhãn khoa. Điều quan trọng là cần hỏi rõ tiền sử phẫu thuật mắt, tình trạng khô mắt, mí mắt hoạt động kém, chứng lông quặm, tổn thương vùng da quanh mắt và tình trạng miễn dịch. Cần làm rõ danh sách đầy đủ các loại thuốc nhãn khoa và toàn thân đã sử dụng, đặc biệt là corticosteroid nhỏ tại chỗ và thuốc gây tê tại chỗ. Nếu bệnh nhân đeo kính áp tròng, cần xem xét chế độ chăm sóc kính và cách đeo kính.

Khám lâm sàng

Khi khám, trước hết cần đo thị lực của mỗi mắt, tốt hơn là dùng biểu đồ Snellen. Tiếp theo, đánh giá chức năng đồng tử để kiểm tra tổn thương đồng tử hướng tâm. Sau đó, khám bằng đèn khe cho cả mắt bị bệnh và mắt khỏe mạnh. Điều quan trọng là phải lưu ý và mô tả chính xác các bệnh biểu mô, thâm nhiễm mô mềm, viêm giác mạc kẽ hoặc viêm nội mô. Có thể dễ dàng phát hiện tổn thương biểu mô sau khi nhuộm giác mạc bằng fluorescein. Nên đánh giá kích thước của tổn thương giác mạc và mô tả vị trí của tổn thương trong giác mạc. Cần lưu ý sự hiện diện của phù nề mí mắt, tiết mủ, xung huyết kết mạc, phân bổ mạch giác mạc, bào mòn giác mạc, sẹo giác mạc cũ, viêm giác mạc, viêm mống mắt và bọc mủ trong buồng trước. Nếu không nghi thủng nhãn cầu, phải đo áp lực nội nhãn. Nếu bác sĩ chăm sóc chính không thể xác định có bị thủng nội nhãn hay không, việc đo áp lực nội nhãn cần được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Cuối cùng, cần khám đáy mắt. Nếu xác nhận nhiễm trùng giác mạc, cần chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa mắt để khám và điều trị thêm.

Bên cạnh tiền sử nêu trên, cần khám kỹ lưỡng các hệ cơ quan để đánh giá ảnh hưởng hệ thống của bệnh tự miễn.

Điều quan trọng là cần ghi nhớ rằng các triệu chứng giác mạc có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh hệ thống ở lên đến 25% bệnh nhân có biểu hiện viêm loét giác mạc ngoại biên.((17. Tauber J, Sainz de la Maza M, Hoang-Xuan T, et al. An analysis of therapeutic decision making regarding immunosuppressive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea. 1990;9:66-73. Tóm lược))

Các xét nghiệm

Công thức máu có thể khẳng định nhiễm trùng toàn thân hoặc cho biết tình trạng suy giảm miễn dịch. Chỉ định xét nghiệm huyết thanh HIV nếu có các dấu hiệu nhiễm trùng hiếm gặp khác, ví dụ: nhiễm microsporidia.

Nạo giác mạc

Bác sĩ chuyên khoa mắt có thể tiến hành nạo giác mạc bằng que nạo hoặc lưỡi nạo vô trùng và mẫu bệnh phẩm được gửi đi để phết trên lam kính vi sinh học và nuôi cấy.

Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa mắt

Tốt nhất là nhiễm trùng giác mạc được xử trí bởi bác sĩ chuyên khoa mắt có kinh. Mặc dù bác sĩ chăm sóc ban đầu cần thực hiện phỏng vấn ban đầu, kiểm tra thị lực và khám bằng đèn khe nếu có thể, nên giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa mắt để khám và điều trị thêm.

Các yếu tố nguy cơ

Mạnh

Đeo kính tiếp xúc

Việc vệ sinh kính tiếp xúc không đúng cách hoặc đeo kính áp trong qua đêm đang ngày càng trở thành nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng giác mạc ở những nước có tỷ lệ đeo kính tiếp xúc cao.
Tỷ lệ viêm giác mạc do các loài Acanthamoeba và Fusarium gây ra tăng trong thời gian gần đây chủ yếu là do sử dụng kính áp tròng.((4. Lam DS, Houang E, Fan DS, et al. Hong Kong Microbial Keratitis Study Group. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye. 2002;16:608-618. Toàn văn Tóm lược)) ((6. Kinota S, Wong KW, Biswas J, et al. Changing patterns of infectious keratitis: overview of clinical and histopathologic features of keratitis due to Acanthamoeba or atypical Mycobacteria, and of infectious crystalline keratopathy. Indian J Ophthalmol. 1993;41:3-14. Toàn văn Tóm lược)) ((15. Thebpatiphat N, Hammersmith KM, Rocha FN, et al. Acanthamoeba keratitis: a parasite on the rise. Cornea. 2007;26:701-706. Tóm lược))
Trong trường hợp nhiễm vi khuẩn, cần nghi ngờ các chủng có độc lực cao hơn như Pseudomonas ở những bệnh nhân đeo kính áp tròng.

Chấn thương giác mạc

Đây là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng giác mạc ở hầu hết các nước phát triển và các nước nông nghiệp.((8. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, et al. The Bhaktapur eye study: ocular trauma and antibiotic prophylaxis for the prevention of corneal ulceration in Nepal. Br J Ophthalmol. 2001;85:388-392. Tóm lược)) ((16. Keay L, Edwards K, Naduvilath T, et al. Microbial keratitis predisposing factors and morbidity. Ophthalmology. 2006;113:109-116. Tóm lược))
Dị vật trong giác mạc, đặc biệt là những dị vật chứa vật chất từ thực vật, có thể làm tăng nghi ngờ mầm bệnh nấm.

Trầy xước/mòn giác mạc

Biểu mô giác mạc bị tổn thương là một lỗ hổng lớn trong cơ chế bảo vệ của giác mạc và dẫn đến nguy cơ nhiều mầm bệnh dễ dàng xâm nhập.

Mòn giác mạc tái phát

Tổn thương biểu mô tái phát có thể xảy ra do loạn dưỡng giác mạc di truyền hoặc khả năng chữa lành kém của biểu mô từ tổn thương trước đó. Thúc đẩy viêm giác mạc do vi khuẩn.

Suy giảm miễn dịch

Chức năng miễn dịch kém làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thúc đẩy nhiễm trùng cơ hội, như nhiễm microsporidia.

Tiền sử mắc bệnh tự miễn

Viêm giác mạc tự miễn, thường gặp nhất là viêm loét giác mạc ngoại biên, liên quan đến các bệnh tự miễn toàn thân (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, lupus hệ thống, viêm nút quang các động mạch, u hạt Wegener, viêm đa sụn tái phát, bệnh Behcet, bệnh sarcoidosis, bệnh viêm ruột hoặc chứng đỏ mặt). Điều quan trọng là cần ghi nhớ rằng các triệu chứng giác mạc có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh hệ thống ở lên đến 25% bệnh nhân có biểu hiện viêm loét giác mạc ngoại biên.((17. Tauber J, Sainz de la Maza M, Hoang-Xuan T, et al. An analysis of therapeutic decision making regarding immunosuppressive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea. 1990;9:66-73. Tóm lược))

Yếu

Chứng lông quặm

Lông mi mọc ngược chà xát bề mặt giác mạc, gây ra lỗ hổng trên biểu mô và có thể cho phép hệ vi khuẩn hội sinh và bất thường trên bề mặt nhãn cầu xâm nhập vào vùng tổn thương.

Bệnh viêm bờ mi

Viêm mi mắt mạn tính thường kèm theo sự tăng trưởng quá nhanh của hệ vi khuẩn hội sinh trên bề mặt nhãn cầu cũng có thể gây kích ứng biểu mô giác mạc.

Khô mắt

Khô mắt nghiêm trọng dẫn đến kích ứng bề mặt nhãn cầu và tổn thương biểu mô, trong đó tình trạng thiếu IgA và các chất trung gian miễn dịch khác (thường có trong màng phim nước mắt) sẽ làm suy giảm chức năng của các cơ chế bảo vệ giác mạc.

Mí mắt hoạt động kém

Hở mi do liệt (liệt dây thần kinh sọ não số VII, mắt không nhắm khít hoàn toàn khi ngủ), cơ học (lồi mắt trong bệnh lý hốc mắt-tuyến giáp) hoặc rối loạn chức năng mí mắt khác có thể dẫn đến viêm giác mạc do hở mi và tổn thương biểu mô. Thúc đẩy viêm giác mạc do vi khuẩn.

Bệnh do vi-rút herpes trước đó

Viêm giác mạc do vi-rút H simplex (HSV) và V zoster (VZV) có xu hướng tái phát.
Những mầm bệnh này không được loại trừ triệt để khi điều trị y tế và sẽ ở trạng thái không hoạt động trong các tế bào thần kinh và hạch. Các biến chứng giác mạc xảy ra ở 40% ca bệnh zona mắt do vi-rút H zoster.((12. Agrawal V, Biswas J, Madhavan HN, et al. Current perspectives in infectious keratitis. Indian J Ophthalmol. 1994;42:171-192. Toàn văn Tóm lược))

Viêm giác mạc do hở mi

Viêm giác mạc do hở mi do chức năng mí mắt kém dẫn đến bề mặt giác mạc bị khô nghiêm trọng và tổn thương biểu mô.

Tiếp xúc với nước ô nhiễm

Có thể dẫn đến viêm giác mạc do Acanthamoeba tại các địa điểm như bồn tắm nước nóng và giếng nước.

Sử dụng corticosteroid nhỏ tại chỗ

Có thể gây tái hoạt hóa bệnh viêm giác mạc do vi-rút HSV và V zoster. Làm cho tất cả các bệnh nhiễm trùng đang hoạt động nặng hơn.

Sử dụng thuốc gây tê nhỏ tại chỗ

Việc sử dụng thuốc gây tê nhỏ tại chỗ thường xuyên (ví dụ: proparacaine) có thể gây tổn thương biểu mô. Có thể vô trùng, nhưng dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng tương tự như viêm giác mạc do vi khuẩn.

Tiền sử phẫu thuật mắt trước đó

Các đường rạch giác mạc (phẫu thuật tật khúc xạ bằng tia laser, phẫu thuật đục thủy tinh thể) có thể bị nhiễm trùng. Có thể hình thành áp-xe xung quanh đường khâu giác mạc. Thúc đẩy viêm giác mạc do vi khuẩn. Có thể phát hiện vi khuẩn mycobacterium không điển hình. Phẫu thuật bào mòn giác mạc bằng laser (laser in situ keratomileusis – LASIK) đặc biệt ảnh hưởng đến các bệnh nhân bị viêm giác mạc dạng lớp nếu có tiền sử phẫu thuật gần đây.

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm đeo kính áp tròng, tổn thương giác mạc, trầy xước/mòn giác mạc, suy giảm chức năng miễn dịch và tiền sử mắc bệnh tự miễn.

Thâm nhiễm giác mạc (thường gặp)

Có mầm bệnh và tế bào viêm trong tổn thương giác mạc gây phù nề và mờ đục giác mạc, giác mạc bình thường sẽ trong suốt.

Loét giác mạc (thường gặp)

Thâm nhiễm giác mạc có tổn thương biểu mô bề mặt được gọi là loét giác mạc.

Tổn thương biểu mô tế bào đuôi gai hoặc loét địa lý (thường gặp)

Mô hình nhuộm phân nhánh đặc trưng của nhiễm vi-rút herpes.

Tổn thương vùng da quanh mắt (không thường gặp)

Các tổn thương rộp nước đặc trưng do vi-rút herpes simplex (HSV) hoặc phát ban trên da do vi-rút V zoster ở vùng V1.

Loét giác mạc đa tiêu điểm có các viền tơ (không thường gặp)

Dấu hiệu điển hình của loét giác mạc do nấm.

Viêm quanh thần kinh giác mạc (không thường gặp)

Quan sát thấy dây thần kinh giác mạc phình to khi soi kính hiển vi đèn khe là dấu hiệu điển hình của Acanthamoeba.

Viêm giác mạc kẽ (không thường gặp)

Dấu hiệu điển hình của bệnh giang mai và viêm giác mạc do herpes. Cũng có thể hiếm gặp khi bị nhiễm bệnh Lyme, vi khuẩn Mycobacterium và Acanthamoeba. Ở các nước đang phát triển, cũng có thể quan sát thấy tình trạng này ở bệnh giun chỉ (bệnh mù sông) và bệnh leishmaniasis.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Tấy đỏ (thường gặp)

Giãn mạch kết mạc và củng mạc, đặc biệt ở quanh rìa giác mạc, hầu như luôn xảy ra khi bị viêm giác mạc do nhiễm khuẩn.

Đau (thường gặp)

Tổn thương giác mạc có thể rất đau đớn do các sợi dẫn truyền cảm giác đau tập trung nhiều ở giác mạc. Các tổn thương do herpes không có triệu chứng rõ ràng.

Tăng tiết nước mắt (thường gặp)

Kèm theo viêm và kích ứng mắt

Phù nề mí mắt (thường gặp)

Dấu hiệu chung của viêm và kích ứng mắt.

Xuất viện (thường gặp)

Dấu hiệu chung của viêm và kích ứng mắt.

Giảm thị lực (thường gặp)

Do đục giác mạc.

Chứng sợ ánh sáng (thường gặp)

Do viêm nội nhãn.

Áp lực nội nhãn cao (thường gặp)

Dấu hiệu điển hình của nhiễm herpes. tiền sử nhiễm HSV hoặc vi-rút Varicella

Zoster (không thường gặp)

Thường tái phát và bị ở cùng một bên mắt.

Nhiều sẹo mô đệm cũ (không thường gặp)

Dấu hiệu điển hình của viêm giác mạc do herpes tái phát.

Chiếu sáng xuyên mô mống mắt (không thường gặp)

Dấu hiệu điển hình của nhiễm herpes tái phát.

Giảm cảm giác giác mạc (không thường gặp)

Dấu hiệu điển hình của nhiễm herpes.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm

Kết quả

Nạo giác mạc: lam kính cho kính hiển vi

Tốt nhất nên tiến hành nạo giác mạc trước khi bắt đầu dùng kháng sinh.
Nên tiến hành nhuộm Gram và Giemsa thường quy, chỉ thực hiện các phương pháp khác khi có nghi ngờ trên lâm sàng.

Nhuộm gram: vi khuẩn, nấm; nhuộm Giemsa: vi khuẩn, nấm, loài Acanthamoeba; nhuộm Gomori methenamine bạc: nấm; nhuộm kháng axit: loài Mycobacteria, Nocardia; nhuộm calcofluor trắng (kính hiển vi huỳnh quang): loài Acanthamoeba.

Nạo giác mạc: nuôi cấy và đánh giá độ nhạy với kháng sinh

Tốt nhất nên tiến hành nạo giác mạc trước khi bắt đầu kháng sinh Nên cấy thạch máu và thạch sô-cô-la thường quy; các chỉ thực hiện các phương pháp khác khi có nghi ngờ trên lâm sàng.

Thạch máu: hầu hết các loại vi khuẩn; thạch sô-cô-la: loài Haemophilus, Neisseria; thạch không chứa chất dinh dưỡng có lớp phủ Escherichia coli: loài Acanthamoeba; môi trường Lowenstein-Jensen: loài Mycobacteria, Nocardia; canh thang thioglycolate: vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Xét nghiệm

Kết quả

Công thức máu

Các giá trị bất thường cho thấy có nhiễm trùng toàn thân hoặc suy giảm miễn dịch. Không thực hiện thường quy.

Dự kiến nằm trong giới hạn bình thường

Xét nghiệm HIV

Thực hiện nếu nghi nhiễm trùng hiếm gặp, như nhiễm microsporidia, do tình trạng này có thể cho thấy ức chế miễn dịch.

Dự kiến âm tính; dương tính khi nhiễm HIV

Các xét nghiệm giai đoạn đầu

Xét nghiệm

Kết quả

Nạo giác mạc: PCR

Tốt nhất nên tiến hành nạo giác mạc trước khi bắt đầu dùng kháng sinh.
Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hiếm khi có sẵn bên ngoài một số viện hàn lâm nhất định và các thông số xét nghiệm không được chấp nhận rộng rãi.

Trong hầu hết các ca viêm giác mạc do herpes, dương tính với HSV, vi-rút V zoster hoặc CMV

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Viêm loét giác mạc ngoại biên	Bào mòn và loét giác mạc tự miễn, không do vi khuẩn được phát hiện ở viêm khớp dạng thấp và một số bệnh mạch máu collagen. Các dấu hiệu bệnh nền khi khám hoặc theo bệnh sử. Có thể kèm theo viêm giác mạc. Có thể bị bội nhiễm.	Kết quả nuôi cấy nạo giác mạc âm tính. Bằng chứng xét nghiệm của bệnh lý tiềm ẩn (yếu tố dạng thấp, kháng thể bào tương kháng bạch cầu trung tính, v.v.).
Loét Mooren	Bào mòn và loét giác mạc ngoại biên vô căn, ở một hoặc hai bên và không do vi khuẩn, không liên quan đến bệnh mạch máu collagen. Có thể bị bội nhiễm.	Kết quả nuôi cấy nạo giác mạc âm tính. Chẩn đoán loại trừ.
Trầy xước giác mạc	Tổn thương biểu mô, không bị thâm nhiễm mô mềm tiềm ẩn. Viêm tối thiểu và không mưng mủ. Không có hoặc có phản ứng viêm nhẹ ở tiền phòng Có thể bị bội nhiễm.	Kết quả nuôi cấy nạo giác mạc âm tính.
Viêm giác kết mạc mùa xuân kèm loét dạng khiên	Viêm kết mạc nhú dị ứng kèm loét giác mạc vô trùng dạng khiên nông, thường nằm ở phía trên. Thường ở hai bên. Thường xảy ra ở trẻ em. Theo mùa. Không có phản ứng viêm trong tiền phòng	Kết quả nuôi cấy nạo giác mạc âm tính.
Khô mắt hoặc viêm giác mạc do hở mi	Trong một số trường hợp, nhiều vùng bào mòn biểu mô dẫn đến thủng có thể kết thành một tổn thương biểu mô lớn hơn. Thường nằm bên dưới. Không mưng mủ. Không có phản ứng viêm trong tiền phòng Có thể bị bội nhiễm.	Kết quả nuôi cấy nạo giác mạc âm tính.
Dị vật trong giác mạc vô khuẩn	Thâm nhiễm giác mạc miễn dịch tối thiểu hoặc không thâm nhiễm. Viêm khoang trước tối thiểu hoặc không viêm. Vòng gỉ sét có thể xuất hiện trong trường hợp dị vật kim loại. Các triệu chứng và tình trạng viêm rõ ràng sau khi loại bỏ dị vật. Có thể bị bội nhiễm.	Kết quả nuôi cấy nạo giác mạc âm tính.
Quá mẫn với tụ cầu khuẩn	Thâm nhiễm giác mạc ngoại biên nhỏ, thường nhiều hoặc ở hai bên, nảy sinh từ phản ứng miễn dịch với kháng nguyên tụ cầu khuẩn. Thường đi liền với bệnh viêm bờ mi. Không có hoặc có phản ứng viêm nhẹ ở tiền phòng	Kết quả nuôi cấy nạo giác mạc âm tính.
Kích ứng giác mạc do nhiễm độc hoặc thiếu oxy	Nhiều thâm nhiễm nhỏ dưới biểu mô. Thường ở hai bên. Do đeo kính tiếp xúc không vừa vặn, đeo kính tiếp xúc trong thời gian dài hoặc tiếp xúc với các dung dịch gây kích ứng. Không có hoặc có phản ứng viêm nhẹ ở tiền phòng	Kết quả nuôi cấy nạo giác mạc âm tính.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Điều trị viêm giác mạc do nhiễm trùng nên nhắm tới loại bỏ tác nhân gây bệnh, giảm thiểu sẹo giác mạc và duy trì được chức năng mắt. Tốt nhất nên gửi các mẫu nạo giác mạc đi nuôi cấy và xác định độ nhạy cảm trước khi bắt đầu điều trị. Trừ khi có bằng chứng lâm sàng hoặc tiền sử gợi ý khác, nên giả định viêm giác mạc nhiễm trùng là do vi khuẩn gây nên. Ngay cả trong trường hợp viêm giác mạc nhiễm trùng không do vi khuẩn, vẫn cần sử dụng các thuốc kháng vi sinh vật nhỏ tại chỗ phổ rộng hoặc thuốc mỡ để dự phòng cho các tổn thương biểu mô. Nên dừng sử dụng kính tiếp xúc khi mắt bị viêm. Cần chỉ định thuốc giảm đau đường uống và các loại thuốc giảm đau khác, nếu cần. Nên sử dụng thuốc liêt thệ̉ mi (thuốc giãn nở đồng tử) nhỏ tại chỗ khi có phản ứng khoang trước và chứng sợ ánh sáng. Nên đeo miếng che mắt khi bị bào mòn giác mạc nghiêm trọng. Có thể cần dùng thuốc giảm đau bổ sung dưới dạng paracetamol, thuốc kháng viêm không chứa steroid và opiate nếu bị đau nặng và/hoặc khó chịu.

Việc điều trị bổ sung bằng corticosteroid nhỏ tại chỗ cho các vết loét giác mạc do vi khuẩn không hữu dụng đối với đa số bệnh nhân xét về khả năng cải thiện thị lực, kích thước thâm nhiễm hoặc sẹo, thời gian tái biểu mô hóa và thủng giác mạc.((18. Herretes S, Wang X, Reyes JM. Topical corticosteroids as adjunctive therapy for bacterial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD005430. Toàn văn Tóm lược)) ((19. Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al; Steroids for Corneal Ulcers Trial Group. Corticosteroids for bacterial keratitis: the Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012;130:143-150. Tóm lược)) Tuy nhiên, nhóm nhỏ bệnh nhân có thị lực ở mức đếm ngón tay hoặc kém hơn, và những bệnh nhân loét giác mạc trung tâm lớn có thể hưởng lợi ích từ việc sử dụngcorticosteroid nhỏ tại chỗ với thị lực được cải thiện, mặc dù trong trường hợp loét do Nocardia, corticosteroid có thể kém hiệu quả.((20. Lalitha P, Srinivasan M, Rajaraman R, et al. Nocardia keratitis: clinical course and effect of corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2012;154:934-939. Tóm lược)) ((21. Garg P, Vazirani J. Can we apply the results of the Steroid Corneal Ulcer Trial to Nocardia infections of the cornea? Expert Rev Ophthalmol. 2013;8:41-44.))

Những bệnh nhân đeo kính tiếp xúc cần tránh dùng kính cho đến khi bệnh viêm giác mạc khỏi hoàn toàn.

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có kết quả nuôi cấy

Điều trị theo kinh nghiệm bao gồm các thuốc kháng sinh tra. Bệnh nhân có nguy cơ thấp (được xác định là những bệnh nhân có đường kính thâm nhiễm ngoại biên không nhuộm < 1 mm và không có tiền sử đeo kính tiếp xúc) có thể sử dụng các loại thuốc kháng sinh nhỏ tại chỗ phổ rộng như bacitracin, sulfacetamide, polymyxin/trimethoprim hoặc quinolone. Bệnh nhân có nguy cơ trung bình (được xác định là những bệnh nhân có đường kính thâm nhiễm ngoại biên <2 mm, có tổn thương biểu mô, phản ứng khoang trước nhẹ và tiết mủ mức trung bình) và người đeo kính áp tròng nên dùng fluoroquinolone phổ rộng. Những bệnh nhân có nguy cơ cao (được xác định là bệnh nhân có đường kính thâm nhiễm mô mềm ≥ 2 mm, thâm nhiễm trung tâm, phản ứng tiền phòng từ vừa đến nghiêm trọng và tháo mủ) được điều trị ban đầu bằng phác đồ kết hợp thuốc kháng khuẩn nhỏ tại chỗ bổ sung mỗi giờ như tobramycin hoặc gentamicin, kết hợp với cefazolin, quinolone nhỏ tại chỗ hoặc vancomycin.1[B]Evidence Sử dụng fluoroquinolone thế hệ thứ tư có thể hiệu quả tương đương và dung nạp tốt hơn so với thuốc kháng sinh bổ sung.((24. Hanet MS, Jamart J, Chaves AP. Fluoroquinolones or fortified antibiotics for treating bacterial keratitis: systematic review and meta-analysis of comparative studies. Can J Ophthalmol. 2012;47:493-499. Tóm lược)) Tần suất dùng thuốc có thể giảm dần sau 4 đến 14 ngày nếu bệnh cảnh lâm sàng được cải thiện. Nên điều chỉnh phương án điều trị theo kết quả độ nhạy cảm nuôi cấy.

Điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy

Sau khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm, nên điều chỉnh phác đồ điều trị kháng sinh hẹp hơn hoặc chuyển sang thuốc thích hợp nếu đánh giá ban đầu là không chính xác. Đối với viêm giác mạc do nấm và Acanthamoeba, chẩn đoán ban đầu thường thiếu chính xác.

Viêm giác mạc do herpes

Viêm giác mạc do herpes được chia thành viêm hình cành cây, viêm giác mạc kẽ hoặc các dạng (viêm nội mô) hình đĩa. Tổn thương biểu mô thường tự khỏi và được điều trị bằng các loại thuốc kháng vi-rút nhỏ tại chỗ như trifluridine 9 lần mỗi ngày (có hoặc không cắt lọc biểu mô) để rút ngắn thời gian bệnh.((25. Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD002898. Toàn văn Tóm lược)) ((26. American Academy of Opthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Herpes simplex virus epithelial keratitis – PPP Clinical Question – 2013. June 2013. http://www.aao.org/ (last accessed 17 Aug 2016). Toàn văn)) Viêm giác mạc kẽ và viêm giác mạc hình đĩa (viêm nội mô) được điều trị bằng corticosteroid nhỏ tại chỗ và thuốc kháng vi-rút đường uống.((27. Guess S, Stone DU, Chodosh J, et al. Evidence-based treatment of herpes simplex virus keratitis: a systematic review. Ocul Surf. 2007;5:240-250. Tóm lược)) ((28. American Academy of Opthalmology; White ML, Chodosh J. Herpes simplex virus keratitis: a treatment guideline. June 2014. http://www.aao.org/ (last accessed 17 Aug 2016). Toàn văn)) 2[B]Evidence 3[B]Evidence Các loại thuốc kháng vi-rút dự phòng, như aciclovir, có thể đem lại lợi ích những bệnh nhân bị nhiều đợt nhiễm herpes tái phát. Để điều trị viêm giác mạc do HSV, gel mắt ganciclovir đã được chứng minh là có hiệu quả ít nhất tương đương với thuốc mỡ acyclovir, nhưng được dung nạp tốp hơn và làm giảm tỷ lệ mờ mắt, kích ứng mắt và viêm giác mạc chấm.((30. Kaufman HE, Haw WH. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15%: safety and efficacy of a new treatment for herpes simplex keratitis. Curr Eye Res. 2012;37:654-660. Tóm lược))

Viêm giác mạc do nấm

Điều trị viêm giác mạc do nấm thường kéo dài và phức tạp, bởi vì việc điều trị chính xác thường chậm trễ do chẩn đoán ban đầu còn thiếu chính xác. Một nghiên cứu tổng quan của Cochrane không phát hiện bằng chứng nào cho thấy một loại thuốc kháng nấm hoặc tổ hợp các loại thuốc kháng nấm cụ thể nào hiệu quả hơn trong việc điều trị viêm giác mạc do nấm. Các nghiên cứu trước đó cho thấy natamycin nhỏ tại chỗ có thể vượt trội hơn so với voriconazole nhỏ tại chỗ.((31. FlorCruz NV, Evans JR. Medical interventions for fungal keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (4):CD004241. Toàn văn Tóm lược)) Voriconazole đường uống có khả năng xâm nhập vào giác mạc cao và có thể được sử dụng trong trường hợp viêm nặng hoặc đường kính thâm nhiễm mô đệm >2 mm, hoặc khi thuốc kháng nấm nhỏ tại chỗ không hiệu quả.4[C]Evidence

Viêm giác mạc do Acanthamoeba

Điều trị viêm giác mạc do Acanthamoeba đặc biệt khó khăn do thiếu các loại thuốc kháng khuẩn hiệu quả và chẩn đoán muộn. Có thể sử dụng một trong các loại chế phẩm nhỏ tại chỗ dưới đây mỗi giờ: propamidine, polyhexanide, chlorhexidine, neosporin hoặc voriconazole nhỏ tại chỗ.((33. Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, et al. Medical interventions for acanthamoeba keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD010792. Toàn văn Tóm lược)) Thuốc kháng nấm đường uống thường được bổ sung trong các ca bệnh nặng hoặc kháng trị. Thời gian điều trị có thể ≥ 6 tháng.5[C]Evidence

Điều trị liên tục

Sau khi kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng và chữa lành các khiếm khuyết biểu mô, có thể dùng corticosteroid nhỏ tại chỗ một cách thận trọng để giảm thiểu tình trạng để lại sẹo, mặc dù trong trường hợp loét do Nocardia, corticosteroid có thể đi liền với diễn biến lâm sàng kém hơn.((20. Lalitha P, Srinivasan M, Rajaraman R, et al. Nocardia keratitis: clinical course and effect of corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2012;154:934-939. Tóm lược)) ((21. Garg P, Vazirani J. Can we apply the results of the Steroid Corneal Ulcer Trial to Nocardia infections of the cornea? Expert Rev Ophthalmol. 2013;8:41-44.)) Bước này vẫn còn gây tranh cãi trong trường hợp nhiễm nấm hoặc Acanthamoeba. Nếu sẹo nặng dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng, có thể tư vấn cấy ghép giác mạc.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

Bắt đầu		( Tóm tắt )
Vi khuẩn (giả định)
Nguy cơ cao (thâm nhiễm nhu mô ≥2 mm, thâm nhiễm trung tâm, phản ứng tiền phòng từ vừa đến nghiêm trọng và tháo mủ)	1	Thuốc kháng sinh kết hợp nhỏ tại chỗ hoặc quinolone nhỏ tại chỗ
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng)
	bổ sung	Giảm đau
Cấp tính		( Tóm tắt )
(Thuộc) vi khuẩn
Nguy cơ trung bình (đường kính thâm nhiễm ngoại biên <2 mm, liên quan đến tổn thương biểu mô, phản ứng khoang trước nhẹ và tháo mủ mức trung bình)	1	Quinolone nhỏ tại chỗ
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng)
	bổ sung	Giảm đau
Nguy cơ thấp (đường kính thâm nhiễm ngoại biên không nhuộm <1 mm ở những bệnh nhân không đeo kính áp tròng)	1	Kết hợp polymyxin B-trimethoprim nhỏ tại chỗ hoặc sulfacetamide hay quinolone
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng)
	bổ sung	Giảm đau
Herpes
Viêm giác mạc do herpes hình cành cây hoặc địa đồ	1	Liệu pháp kháng vi-rút
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng)
	bổ sung	Giảm đau
Viêm giác mạc kẽ do herpes	1	Liệu pháp kháng vi-rút đường uống kết hợp với corticosteroid nhỏ tại chỗ
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng)
	bổ sung	Giảm đau
Viêm giác mạc hình đĩa do herpes (viêm nội mô)	1	Liệu pháp kháng vi-rút đường uống kết hợp với corticosteroid nhỏ tại chỗ
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng)
	bổ sung	Giảm đau
Do nấm
	1	Điều trị kháng nấm nhỏ tại chỗ hoặc đường uống
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng)
	bổ sung	Giảm đau
Động vật nguyên sinh (Acanthamoeba)
	1	Chất khử trùng
	bổ sung	Itraconazole đường uống hoặc voriconazole (nhỏ tại chỗ hoặc toàn thân)
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng)
	bổ sung	Giảm đau
Viêm giác mạc không do nhiễm trùng
	1	Giới thiệu đến khám nhãn khoa
Giảm thị lực do sẹo giác mạc
	1	Corticosteroid đường tra
	2	Lựa chọn phẫu thuật

Các lựa chọn điều trị

Bắt đầu
Vi khuẩn (giả định)
Nguy cơ cao (thâm nhiễm nhu mô ≥2 mm, thâm nhiễm trung tâm, phản ứng tiền phòng từ vừa đến nghiêm trọng và tháo mủ)	1	Thuốc kháng sinh kết hợp nhỏ tại chỗ hoặc quinolone nhỏ tại chỗ Các lựa chọn sơ cấp » Thuốc nhỏ mắt bổ sung tobramycin: (15 mg/mL) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 30-60 phút một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. -hoặc- » thuốc nhỏ mắt bổ sung gentamicin: (15 mg/mL) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 30-60 phút một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. –VÀ– » thuốc nhỏ mắt bổ sung cefazolin: (50 mg/mL) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 30-60 phút một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. -hoặc- » thuốc nhỏ mắt bổ sung vancomycin: (25 mg/mL) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 30-60 phút một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. Các lựa chọn thứ cấp » gatifloxacin dùng cho mắt: (0,3%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » levofloxacin dùng cho mắt: (1,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » moxifloxacin dùng cho mắt: (0,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » ofloxacin dùng cho mắt: (0,3%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần » Nguy cơ cao được định nghĩa là: đường kính thâm nhiễm mô đệm ≥ 2 mm, thâm nhiễm trung tâm, phản ứng tiên phòng từ vừa đến nghiêm trọng và tháo mủ. » Các bệnh nhân có nguy cơ cao nên được điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm bằng phác đồ kết hợp các loại thuốc nhỏ mắt bổ sung: tobramycin hoặc gentamicin và cefazolin hoặc vancomycin. Nên điều chỉnh phác đồ theo kết quả độ nhạy cảm ngay khi có thể. » Thuốc kháng sinh đường uống thường không được chỉ định ngoại trừ trong trường hợp thủng giác mạc (sử dụng fluoroquinolone để điều trị theo kinh nghiệm hoặc chọn thuốc theo kết quả nuôi cấy) hoặc nhiễm lậu cầu. » Nên dừng đeo kính tiếp xúc trong thời gian điều trị. Nếu bị bào mòn giác mạc, nên đặt miếng che mắt trên mắt bị ảnh hưởng mà không dùng miếng dán mắt.((1. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.)) ((11. Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York: Elsevier Science, 2004.)) » Luân phiên các loại thuốc đầu tay bằng cách sử dụng thuốc nhỏ mắt tobramycin hoặc gentamicin kết hợp với thuốc nhỏ mắt cefazolin hoặc vancomycin 30 đến 60 phút mỗi lần. Thuốc nhỏ mắt bổ sung do dược sĩ pha trộn đặc hiệu và không bán sẵn trên thị trường, tuy nhiên các chế phẩm nhãn khoa có sẵn cho một số loại thuốc kháng sinh nhất định. Sử dụng fluoroquinolone thế hệ thứ tư có thể hiệu quả tương đương và dung nạp tốt hơn so với thuốc kháng sinh bổ sung.((24. Hanet MS, Jamart J, Chaves AP. Fluoroquinolones or fortified antibiotics for treating bacterial keratitis: systematic review and meta-analysis of comparative studies. Can J Ophthalmol. 2012;47:493-499. Tóm lược))
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng) Các lựa chọn sơ cấp » atropine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần mỗi ngày HOẶC » homatropine dùng cho mắt: (1%, 2% hoặc 5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » hyoscine dùng cho mắt: (0,25%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » cyclopentolate dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày » Thuốc nhỏ liêṭ thể mi làm tê liệt các cơ mi, qua đó làm giãn nở mắt, giúp giảm đau bằng cách ngăn co thắt cơ mi và ngăn chặn tình trạng dính sau trong trường hợp phản ứng khoang trước nghiêm trọng.
	bổ sung	Giảm đau Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày Các lựa chọn thứ cấp » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » Naproxen: 500 mg đường uống cho lần đầu, sau đó 250 mg 6-8 giờ một lần khi cần, tối đa 1250 mg/ngày Các lựa chọn cấp ba » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-30 mg đường uống (giải phóng tức thời) sau mỗi 4 giờ khi cần » Viêm giác mạc do vi khuẩn có thể rất đau và cần xử trí cơn đau phù hợp. Thuốc giảm đau có thể bao gồm paracetamol đường uống, thuốc kháng viêm không chứa steroid hoặc opiate
(Thuộc) vi khuẩn
Nguy cơ trung bình (đường kính thâm nhiễm ngoại biên < 2 mm, liên quan đến tổn thương biểu mô, phản ứng khoang trước nhẹ và tháo mủ mức trung bình)	1	Quinolone nhỏ tại chỗ Các lựa chọn sơ cấp » gatifloxacin dùng cho mắt: (0,3%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » levofloxacin dùng cho mắt: (1,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » moxifloxacin dùng cho mắt: (0,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » ofloxacin dùng cho mắt: (0,3%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần » Nguy cơ trung bình được định nghĩa là có đường kính thâm nhiễm ngoại biên < 2 mm, liên quan đến tổn thương biểu mô, phản ứng khoang trước nhẹ và tháo mủ mức trung bình. Quinolone nhỏ tại chỗ được chỉ định cho các trường hợp này.((37. American Academy of Ophthalmology. Summary Benchmarks for Preferred Practice Pattern Guidelines. October 2016. Toàn văn)) 1[B]Evidence » Thuốc kháng sinh đường uống thường không được chỉ định ngoại trừ trong trường hợp thủng giác mạc (nên sử dụng fluoroquinolone để điều trị theo kinh nghiệm hoặc chọn thuốc theo kết quả nuôi cấy) hoặc nhiễm lậu cầu. » Nên dừng đeo kính tiếp xúc trong thời gian điều trị. Nếu bị bào mòn giác mạc, nên đặt miếng che mắt trên mắt bị ảnh hưởng mà không dùng miếng dán mắt.
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng) Các lựa chọn sơ cấp » atropine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần mỗi ngày HOẶC » homatropine dùng cho mắt: (1%, 2% hoặc 5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » hyoscine dùng cho mắt: (0,25%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » cyclopentolate dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày » Thuốc nhỏ liêṭ thể mi làm tê liệt các cơ mi, qua đó làm giãn nở mắt, giúp giảm đau bằng cách ngăn co thắt cơ mi và ngăn chặn tình trạng dính sau trong trường hợp phản ứng khoang trước nghiêm trọng.
	bổ sung	Giảm đau Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày Các lựa chọn thứ cấp » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » Naproxen: 500 mg đường uống cho lần đầu, sau đó 250 mg 6-8 giờ một lần khi cần, tối đa 1250 mg/ngày Các lựa chọn cấp ba » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-30 mg đường uống (giải phóng tức thời) sau mỗi 4 giờ khi cần » Viêm giác mạc do vi khuẩn có thể rất đau và cần xử trí cơn đau phù hợp. Thuốc giảm đau có thể bao gồm paracetamol đường uống, thuốc kháng viêm không chứa steroid hoặc opiate
Nguy cơ thấp (đường kính thâm nhiễm ngoại biên không nhuộm < 1 mm ở những bệnh nhân không đeo kính áp tròng)	1	Kết hợp polymyxin B-trimethoprim nhỏ tại chỗ hoặc sulfacetamide hay quinolone Các lựa chọn sơ cấp » polymyxin B/trimethoprim dùng cho mắt: (1 mg/mL) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » sulfacetamide dùng cho mắt: (10%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần Các lựa chọn thứ cấp » gatifloxacin dùng cho mắt: (0,3%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » levofloxacin dùng cho mắt: (1,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » moxifloxacin dùng cho mắt: (0,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần HOẶC » ofloxacin dùng cho mắt: (0,3%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-6 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 4 đến 10 ngày), sau đó giảm dần » Nguy cơ thấp được định nghĩa là đường kính thâm nhiễm ngoại biên không nhuộm dưới 1 mm ở những bệnh nhân không đeo kính áp tròng. » Thuốc kháng sinh đường uống thường không được chỉ định ngoại trừ trong trường hợp thủng giác mạc (nên sử dụng fluoroquinolone để điều trị theo kinh nghiệm hoặc chọn thuốc theo kết quả nuôi cấy) hoặc nhiễm lậu cầu. » Nên dừng đeo kính tiếp xúc trong thời gian điều trị. Nếu bị bào mòn giác mạc, nên đặt miếng che mắt trên mắt bị ảnh hưởng mà không dùng miếng dán mắt.((1. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills eye manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.)) ((11. Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. New York: Elsevier Science, 2004.)) » Có thể dùng fluoroquinolone nhỏ tại chỗ nếu viêm giác mạc tái phát hoặc nghi kháng thuốc
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng) Các lựa chọn sơ cấp » atropine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần mỗi ngày HOẶC » homatropine dùng cho mắt: (1%, 2% hoặc 5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » hyoscine dùng cho mắt: (0,25%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » cyclopentolate dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày » Thuốc nhỏ liêṭ thể mi làm tê liệt các cơ mi, qua đó làm giãn nở mắt, giúp giảm đau bằng cách ngăn co thắt cơ mi và ngăn chặn tình trạng dính sau trong trường hợp phản ứng khoang trước nghiêm trọng.
	bổ sung	Giảm đau Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày Các lựa chọn thứ cấp » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » Naproxen: 500 mg đường uống cho lần đầu, sau đó 250 mg 6-8 giờ một lần khi cần, tối đa 1250 mg/ngày Các lựa chọn cấp ba » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-30 mg đường uống (giải phóng tức thời) sau mỗi 4 giờ khi cần » Viêm giác mạc do vi khuẩn có thể rất đau và cần xử trí cơn đau phù hợp. Thuốc giảm đau có thể bao gồm paracetamol đường uống, thuốc kháng viêm không chứa steroid hoặc opiate.
Herpes
Viêm giác mạc do herpes hình cành cây hoặc địa đồ	1	Liệu pháp kháng vi-rút Các lựa chọn sơ cấp » trifluridine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng chín lần mỗi ngày trong 7-10 ngày, sau đó giảm nhanh liều lượng HOẶC » vidarabine dùng cho mắt: (3%) tra 0,5 inch thuốc mỡ vào (các) mắt bị ảnh hưởng năm lần mỗi ngày (3 giờ một lần) trong 7-10 ngày Có bán tại các hiệu thuốc pha chế theo đơn tại Hoa Kỳ. HOẶC » ganciclovir dùng cho mắt: tra 0,5 inch thuốc mỡ vào (các) mắt bị ảnh hưởng 5 lần mỗi ngày (3 giờ một lần) trong 7-10 ngày Các lựa chọn thứ cấp » Acylovir: herpes simplex: 200-400 mg đường uống năm lần mỗi ngày; herpes zoster: 800 mg đường uống năm lần mỗi ngày trong 7-10 ngày HOẶC » famciclovir: 250-500 mg đường uống ba lần mỗi ngày trong 7-10 ngày HOẶC » Valaciclovir: herpes simplex: 1g đường uống hai lần mỗi ngày; herpes zoster: 1g đường uống ba lần mỗi ngày; điều trị trong 7-10 ngày » Bệnh biểu mô do herpes thường tự khỏi và việc điều trị giúp rút ngắn thời gian triệu chứng.3[B]Evidence » Nạo biểu mô có thể là liệu pháp thay thế hoặc bổ sung cho các trường hợp loét hình cành cây nhỏ.((25. Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD002898. Toàn văn Tóm lược)) » Nếu áp lực nội nhãn cao như thường xảy ra trong trường hợp bệnh do herpes, phải điều trị hạ nhãn áp. Thường tránh sử dụng các chất tương tự prostaglandin trong những trường hợp này do ảnh hưởng gây viêm về mặt lý thuyết. » Nên dừng đeo kính tiếp xúc trong thời gian điều trị. » Nếu có tổn thương biểu mô lớn, nên bổ sung một loại thuốc kháng sinh nhỏ tại chỗ phổ rộng như sulfacetamide, polymyxin B/trimethoprim hoặc bacitracin. » Cần phân biệt bệnh do herpes đang hoạt động với loét giác mạc thần kinh, một tổn thương do tổn thương dây thần kinh giác mạc và độc tính của thuốc gây ra. Loét giác mạc thần kinh được điều trị bằng cách ngừng dùng thuốc có độc tố, bôi trơn và dùng miếng dán. » Để điều trị viêm giác mạc do HSV, gel mắt ganciclovir được chứng minh là có hiệu quả ít nhất tương đương với thuốc mỡ acyclovir, nhưng được dung nạp tốp hơn và giảm tỷ lệ mờ mắt, kích ứng mắt và viêm giác mạc chấm.((30. Kaufman HE, Haw WH. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15%: safety and efficacy of a new treatment for herpes simplex keratitis. Curr Eye Res. 2012;37:654-660. Tóm lược)) » Có thể dùng phương pháp điều trị qua đường uống nếu bệnh nhân không dung nạp trifluridine.((25. Wilhelmus KR. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD002898. Toàn văn Tóm lược)) 2[B]Evidence
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng) Các lựa chọn sơ cấp » atropine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần mỗi ngày HOẶC » homatropine dùng cho mắt: (1%, 2% hoặc 5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » hyoscine dùng cho mắt: (0,25%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » cyclopentolate dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày » Thuốc nhỏ liêṭ thể mi làm tê liệt các cơ mi, qua đó làm giãn nở mắt, giúp giảm đau bằng cách ngăn co thắt cơ mi và ngăn chặn tình trạng dính sau trong trường hợp phản ứng khoang trước nghiêm trọng.
	bổ sung	Giảm đau Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày Các lựa chọn thứ cấp » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » Naproxen: 500 mg đường uống cho lần đầu, sau đó 250 mg 6-8 giờ một lần khi cần, tối đa 1250 mg/ngày Các lựa chọn cấp ba » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-30 mg đường uống (giải phóng tức thời) sau mỗi 4 giờ khi cần » Viêm giác mạc do herpes có thể ít triệu chứng hơn dự kiến từ bệnh cảnh lâm sàng do giảm cảm giác giác mạc. Nếu cần giảm đau, thuốc giảm đau có thể bao gồm paracetamol đường uống, thuốc kháng viêm không chứa steroid hoặc opiate.
Viêm giác mạc kẽ do herpes	1	Liệu pháp kháng vi-rút đường uống kết hợp với corticosteroid nhỏ tại chỗ Các lựa chọn sơ cấp » Acylovir: herpes simplex: 200-400 mg đường uống năm lần mỗi ngày; herpes zoster: 800 mg năm lần mỗi ngày trong 10-14 ngày với liều điều trị, sau đó giảm xuống liều ức chế vô thời hạn -hoặc- » famciclovir: 250-500 mg đường uống ba lần mỗi ngày trong 10-14 ngày với liều điều trị, sau đó giảm xuống liều ức chế vô thời hạn -hoặc- » Valaciclovir: herpes simplex: 1g đường uống hai lần mỗi ngày; herpes zoster: 1g đường uống ba lần mỗi ngày; điều trị trong 10-14 ngày với liều điều trị, sau đó giảm xuống liều ức chế vô thời hạn –VÀ– » prednisolone dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần một ngày trong 1-3 tuần -hoặc- » loteprednol dùng cho mắt: (0,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần một ngày trong 1-3 tuần » Viêm giác mạc kẽ do herpes tiến triển do phản ứng viêm với kháng nguyên kháng vi-rút gây ra và yêu cầu điều trị bằng corticosteroid nhỏ tại chỗ.6[C]Evidence Nhiễm trùng đang hoạt động cũng có thể xuất hiện và cần dùng thuốc kháng vi-rút đường uống đồng thời.((27. Guess S, Stone DU, Chodosh J, et al. Evidence-based treatment of herpes simplex virus keratitis: a systematic review. Ocul Surf. 2007;5:240-250. Tóm lược)) 2[B]Evidence » Nếu nhãn áp cao như thường xảy ra trong trường hợp bệnh do herpes, cần áp dụng liệu pháp chống tăng nhãn áp. Thường tránh sử dụng các chất tương tự prostaglandin trong những trường hợp này do ảnh hưởng gây viêm về mặt lý thuyết. » Nên dừng đeo kính tiếp xúc trong thời gian điều trị. Nếu bị bào mòn giác mạc >50%, nên đặt miếng che mắt trên mắt bị ảnh hưởng mà không dùng miếng dán mắt. » Nếu có tổn thương biểu mô lớn, nên thay corticosteroid nhỏ tại chỗ bằng corticosteroid đường uống (60 mg hàng ngày, giảm nhanh liều lượng) và bổ sung một loại thuốc kháng sinh nhỏ tại chỗ phổ rộng như sulfacetamide, polymyxin-B/trimethoprim hoặc bacitracin. Có thể dùng loteprednol 0,5% thay cho prednisolone trong các trường hợp bệnh nhẹ. » Cần phân biệt bệnh do herpes đang hoạt động với loét giác mạc thần kinh, một tổn thương do tổn thương dây thần kinh giác mạc và độc tính của thuốc gây ra. Loét giác mạc thần kinh cần được điều trị bằng cách ngừng dùng thuốc có độc tố, bôi trơn và dùng miếng dán.
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng) Các lựa chọn sơ cấp » atropine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần mỗi ngày HOẶC » homatropine dùng cho mắt: (1%, 2% hoặc 5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » hyoscine dùng cho mắt: (0,25%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » cyclopentolate dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày » Thuốc nhỏ liêṭ thể mi làm tê liệt các cơ mi, qua đó làm giãn nở mắt, giúp giảm đau bằng cách ngăn co thắt cơ mi và ngăn chặn tình trạng dính sau trong trường hợp phản ứng khoang trước nghiêm trọng.
	bổ sung	Giảm đau Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày Các lựa chọn thứ cấp » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » Naproxen: 500 mg đường uống cho lần đầu, sau đó 250 mg 6-8 giờ một lần khi cần, tối đa 1250 mg/ngày Các lựa chọn cấp ba » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-30 mg đường uống (giải phóng tức thời) sau mỗi 4 giờ khi cần » Viêm giác mạc do herpes có thể ít triệu chứng hơn dự iến từ bệnh cảnh lâm sàng do giảm cảm giác giác mạc.
Viêm giác mạc hình đĩa do herpes (viêm nội mô)	1	Liệu pháp kháng vi-rút đường uống kết hợp với corticosteroid nhỏ tại chỗ Các lựa chọn sơ cấp » Acylovir: herpes simplex: 200-400 mg đường uống năm lần mỗi ngày; herpes zoster: 800 mg đường uống năm lần mỗi ngày trong 10-14 ngày với liều điều trị, sau đó giảm xuống liều ức chế vô thời hạn -hoặc- » famciclovir: 250-500 mg đường uống ba lần mỗi ngày trong 10-14 ngày với liều điều trị, sau đó giảm xuống liều ức chế vô thời hạn -hoặc- » Valaciclovir: herpes simplex: 1g đường uống hai lần mỗi ngày; herpes zoster: 1g đường uống ba lần mỗi ngày; điều trị trong 10-14 ngày với liều điều trị, sau đó giảm xuống liều ức chế vô thời hạn –VÀ– » prednisolone dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần một ngày trong 1-3 tuần -hoặc- » loteprednol dùng cho mắt: (0,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần một ngày trong 1-3 tuần » Viêm nội mô do herpes là một phản ứng miễn dịch với kháng nguyên kháng vi-rút, yêu cầu điều trị bằng corticosteroid nhỏ tại chỗ, kết hợp với điều trị nhiễm trùng đang hoạt động đồng thời bằng thuốc kháng virút đường uống.((27. Guess S, Stone DU, Chodosh J, et al. Evidence-based treatment of herpes simplex virus keratitis: a systematic review. Ocul Surf. 2007;5:240-250. Tóm lược)) 2[B]Evidence » Nếu nhãn áp cao (như thường xảy ra trong trường hợp bệnh do herpes), cần điều trị hạ nhãn áp. Thường tránh sử dụng các chất tương tự prostaglandin trong những trường hợp này do ảnh hưởng gây viêm về mặt lý thuyết. » Nên dừng đeo kính tiếp xúc trong thời gian điều trị. Nếu bị bào mòn giác mạc >50%, nên đặt miếng che mắt trên mắt bị ảnh hưởng mà không dùng miếng dán mắt. » Có thể sử dụng loteprednol thay cho prednisolone trong các trường hợp bệnh nhẹ. » Nếu có tổn thương biểu mô lớn, nên bổ sung một loại thuốc kháng sinh nhỏ tại chỗ phổ rộng như sulfacetamide, polymyxin-B/trimethoprim hoặc bacitracin.
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng) Các lựa chọn sơ cấp » atropine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần mỗi ngày HOẶC » homatropine dùng cho mắt: (1%, 2% hoặc 5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » hyoscine dùng cho mắt: (0,25%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » cyclopentolate dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày » Thuốc nhỏ liêṭ thể mi làm tê liệt các cơ mi, qua đó làm giãn nở mắt, giúp giảm đau bằng cách ngăn co thắt cơ mi và ngăn chặn tình trạng dính sau trong trường hợp phản ứng khoang trước nghiêm trọng
	bổ sung	Giảm đau Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày Các lựa chọn thứ cấp » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » Naproxen: 500 mg đường uống cho lần đầu, sau đó 250 mg 6-8 giờ một lần khi cần, tối đa 1250 mg/ngày Các lựa chọn cấp ba » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-30 mg đường uống (giải phóng tức thời) sau mỗi 4 giờ khi cần » Viêm giác mạc do herpes có thể ít triệu chứng hơn dự kiến từ bệnh cảnh lâm sàng do giảm cảm giác giác mạc. Nếu cần giảm đau, thuốc giảm đau có thể bao gồm paracetamol đường uống, thuốc kháng viêm không chứa steroid hoặc opiate.
Do nấm
	1	Điều trị kháng nấm nhỏ tại chỗ hoặc đường uống Các lựa chọn sơ cấp » natamycin dùng cho mắt: (5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 1-3 tuần), sau đó giảm dần Các lựa chọn thứ cấp » voriconazole dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 1-3 tuần), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. HOẶC » amphotericin B dùng cho mắt: (1,5 mg/mL) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng 1-2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 1-3 tuần), sau đó giảm dần Chủ yếu được sử dụng trong nhiễm nấm Candida. Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. Các lựa chọn cấp ba » Itraconazole: 400 mg đường uống mỗi ngày một lần vào ngày một, sau đó 200 mg mỗi ngày một lần trong 2-6 tuần HOẶC » gramicidin/neomycin/polymyxin B dùng cho mắt: 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng từ 30 phút đến 2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 2-3 tuần), sau đó giảm dần HOẶC » clotrimazole dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng từ 30 phút đến 2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 2-3 tuần), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. HOẶC » Voriconazole: cân nặng <40 kg: 100 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 2-6 tuần; cân nặng >40 kg: 200 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 2-6 tuần » Việc điều trị thường kéo dài và phức tạp, do chẩn đoán ban đầu thường thiếu chính xác. » Nếu vết loét giác mạc đã tái biểu mô hóa nhưng thâm nhiễm có vẻ vẫn hoạt động, phương pháp cắt lọc biểu mô có thể làm tăng khả năng thâm nhập của thuốc. » Nên dừng đeo kính tiếp xúc trong thời gian điều trị. Nếu bị bào mòn giác mạc >50%, nên đặt miếng che mắt trên mắt bị ảnh hưởng mà không dùng miếng dán mắt. » Nếu có tổn thương biểu mô lớn, nên bổ sung một loại thuốc kháng sinh nhỏ tại chỗ phổ rộng như sulfacetamide, polymyxin-B/trimethoprim hoặc bacitracin. » Đối với viêm giác mạc do nấm kèm theo viêm nặng hoặc thâm nhiễm mô đệm >2 mm hoặc đáp ứng kém với phương pháp điều trị nhỏ tại chỗ, nên điều trị bằng itraconazole đường uống.4[C]Evidence » Một nghiên cứu tổng quan của Cochrane không phát hiện bằng chứng nào cho thấy một loại thuốc kháng nấm hoặc tổ hợp các loại thuốc kháng nấm cụ thể nào hiệu quả hơn trong việc điều trị viêm giác mạc do nấm. Các nghiên cứu trước đó cho thấy natamycin nhỏ tại chỗ có thể vượt trội hơn so với voriconazole nhỏ tại chỗ.((31. FlorCruz NV, Evans JR. Medical interventions for fungal keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (4):CD004241. Toàn văn Tóm lược))
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng) Các lựa chọn sơ cấp » atropine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần mỗi ngày HOẶC » homatropine dùng cho mắt: (1%, 2% hoặc 5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » hyoscine dùng cho mắt: (0,25%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » cyclopentolate dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày » Thuốc nhỏ liêṭ thể mi làm tê liệt các cơ mi, qua đó làm giãn nở mắt, giúp giảm đau bằng cách ngăn co thắt cơ mi và ngăn chặn tình trạng dính sau trong trường hợp phản ứng khoang trước nghiêm trọng
	bổ sung	Giảm đau Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày Các lựa chọn thứ cấp » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » Naproxen: 500 mg đường uống cho lần đầu, sau đó 250 mg 6-8 giờ một lần khi cần, tối đa 1250 mg/ngày Các lựa chọn cấp ba » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-30 mg đường uống (giải phóng tức thời) sau mỗi 4 giờ khi cần » Viêm giác mạc do nấm có thể rất đau đớn và cần xử trí cơn đau phù hợp. Thuốc giảm đau có thể bao gồm paracetamol đường uống, thuốc kháng viêm không chứa steroid hoặc opiate.
Động vật nguyên sinh (Acanthamoeba)
	1	Chất khử trùng Các lựa chọn sơ cấp » chlorhexidine dùng cho mắt: (0,02%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng từ 30 phút đến 2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 2-3 tuần), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. HOẶC » propamidine dùng cho mắt: (0,1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng từ 30 phút đến 2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 2-3 tuần), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. HOẶC » polihexanide dùng cho mắt: (0,02%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng từ 30 phút đến 2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 2-3 tuần), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. HOẶC » gramicidin/neomycin/polymyxin B dùng cho mắt: 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng từ 30 phút đến 2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 2-3 tuần), sau đó giảm dần Tham khảo ý kiến của dược sĩ: sản phẩm cần được pha trộn theo cách đặc hiệu bởi sản phẩm này không được sản xuất dưới dạng sản phẩm độc quyền. » Việc điều trị rất khó khăn, kéo dài và gây tranh cãi do thiếu các loại thuốc kháng khuẩn hiệu quả và thường chẩn đoán chậm trễ. » Có thể sử dụng một trong các loại chế phẩm nhỏ tại chỗ dưới đây mỗi giờ: propamidine, polyhexamethylene biguanide, chlorhexidine hoặc neosporin. Itraconazole đường uống thường được bổ sung trong các ca bệnh nặng hoặc kháng trị. » Nếu vết loét giác mạc đã tái biểu mô hóa nhưng thâm nhiễm có vẻ vẫn hoạt động, phương pháp cắt lọc biểu mô có thể làm tăng khả năng thâm nhập của thuốc. » Nếu bị bào mòn giác mạc >50%, nên đặt miếng che mắt trên mắt bị ảnh hưởng mà không dùng miếng dán mắt. » Nếu có tổn thương biểu mô lớn, nên bổ sung một loại thuốc kháng sinh nhỏ tại chỗ phổ rộng như sulfacetamide, polymyxin B/trimethoprim hoặc bacitracin. » Thường cần điều trị trong 2 đến 6 tháng trở lên. » Chlorhexidine, propamidine và polyhexamethyl biguanide là các sản phẩm không có sẵn trên thị trường và cần được pha trộn đặc biệt từ dung dịch IV.
	bổ sung	Itraconazole đường uống hoặc voriconazole (nhỏ tại chỗ hoặc toàn thân) Các lựa chọn sơ cấp » Itraconazole: 200 mg đường uống mỗi ngày hai lần HOẶC » Voriconazole: cân nặng <40 kg: 100 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 2-6 tuần; cân nặng >40 kg: 200 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 2-6 tuần HOẶC » voriconazole dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng từ 30 phút đến 2 giờ một lần cho đến khi có cải thiện về lâm sàng và triệu chứng (thường từ 2-3 tuần), sau đó giảm dần » Itraconazole đường uống hoặc voriconazole nhỏ tại chỗ hoặc toàn thân thường được bổ sung trong các ca bệnh nặng hoặc kháng trị. Thời gian điều trị tùy thuộc vào đáp ứng điều trị và có thể kéo dài từ 1 đến 4 tuần hoặc thậm chí lâu hơn.5[C]Evidence
	bổ sung	Giảm triệu chứng (đối với chứng sợ ánh sáng và phản ứng tiền phòng) Các lựa chọn sơ cấp » atropine dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần mỗi ngày HOẶC » homatropine dùng cho mắt: (1%, 2% hoặc 5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » hyoscine dùng cho mắt: (0,25%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày HOẶC » cyclopentolate dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa bốn lần mỗi ngày » Thuốc nhỏ liêṭ thể mi làm tê liệt các cơ mi, qua đó làm giãn nở mắt, giúp giảm đau bằng cách ngăn co thắt cơ mi và ngăn chặn tình trạng dính sau trong trường hợp phản ứng khoang trước nghiêm trọng.
	bổ sung	Giảm đau Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày Các lựa chọn thứ cấp » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 2400 mg/ngày HOẶC » Naproxen: 500 mg đường uống cho lần đầu, sau đó 250 mg 6-8 giờ một lần khi cần, tối đa 1250 mg/ngày Các lựa chọn cấp ba » codeine phosphate: 15-60 mg dùng đường uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 240 mg/ngày HOẶC » Oxycodone: 5-30 mg đường uống (giải phóng tức thời) sau mỗi 4 giờ khi cần » Viêm giác mạc do Acanthamoeba có thể gây đau đớn do viêm quanh dây thần kinh giác mạc đặc trưng.
Viêm giác mạc không do nhiễm trùng
	1	Giới thiệu đến khám nhãn khoa » Nhiều loại viêm giác mạc không do nhiễm trùng được điều trị bằng steroid nhỏ tại chỗ hoặc toàn thân. Tuy nhiên, steroid chỉ thích hợp trong trường hợp bệnh nhân được bác sĩ chuyên khoa mắt theo dõi nghiêm ngặt. Bệnh nhân bị viêm giác mạc tự miễn nặng liên quan đến bệnh hệ thống có thể cần liệu pháp điều chỉnh miễn dịch hệ thống để kiểm soát bệnh dưới sự chăm sóc của bác sĩ chuyên về viêm màng bồ đào hoặc bác sĩ chuyên về bệnh thấp. Viêm loét giác mạc ngoại biên có thể tiến triển nhanh và dẫn đến thủng nhãn cầu, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
Tiếp diễn
Giảm thị lực do sẹo giác mạc
	1	Corticosteroid đường tra Các lựa chọn sơ cấp » prednisolone dùng cho mắt: (1%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần một ngày trong 1-6 tuần HOẶC » loteprednol dùng cho mắt: (0,5%) 1 giọt vào (các) mắt bị ảnh hưởng, tối đa ba lần một ngày trong 1-6 tuần » Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân, corticosteroid nhỏ tại chỗ có thể giảm thiểu sẹo giác mạc xuất hiện do viêm mô đệm sau khi kiểm soát nhiễm trùng. » Việc điều trị bổ sung bằng corticosteroid nhỏ tại chỗ cho các vết loét giác mạc do vi khuẩn không hữu dụng đối với đa số bệnh nhân xét về khả năng cải thiện thị lực, kích thước thâm nhiễm hoặc sẹo, thời gian tái biểu mô hóa và thủng giác mạc.((18. Herretes S, Wang X, Reyes JM. Topical corticosteroids as adjunctive therapy for bacterial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD005430. Toàn văn Tóm lược)) ((19. Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al; Steroids for Corneal Ulcers Trial Group. Corticosteroids for bacterial keratitis: the Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012;130:143-150. Tóm lược)) Tuy nhiên, nhóm nhỏ bệnh nhân có thị lực ở mức đếm ngón tay hoặc kém hơn, và những bệnh nhân loét giác mạc trung tâm lớn có thể hưởng lợi ích từ việc sử dụngcorticosteroid nhỏ tại chỗ với thị lực được cải thiện. Trong trường hợp loét do Nocardia, corticosteroid có thể đi liền với diễn biến lâm sàng kém hơn.((20. Lalitha P, Srinivasan M, Rajaraman R, et al. Nocardia keratitis: clinical course and effect of corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2012;154:934-939. Tóm lược)) ((21. Garg P, Vazirani J. Can we apply the results of the Steroid Corneal Ulcer Trial to Nocardia infections of the cornea? Expert Rev Ophthalmol. 2013;8:41-44.)) » Cần thận trọng hơn khi điều trị viêm giác mạc do nấm và nên kéo dài sử dụng thuốc nhỏ tại chỗ dùng cho mắt cho đến khi thâm nhiễm viêm dường như không hoạt động nữa. » Trong trường hợp viêm giác mạc do Acanthamoeba, việc sử dụng corticosteroid nhỏ tại chỗ vẫn đang gây tranh cãi do mầm bệnh có nguy cơ chuyển sang giai đoạn nang kháng hầu hết các loại thuốc. Nang có thể tồn tại trong nhiều tháng và có thể được tái hoạt hóa bởi corticosteroid. » Quá trình điều trị thường được tiếp tục cho đến khi không còn quan sát thấy thay đổi về hình dạng sẹo.
	2	Lựa chọn phẫu thuật Các lựa chọn sơ cấp » phẫu thuật gọt giác mạc bằng laser HOẶC » ghép toàn bộ giác mạc » Có thể điều trị sẹo bề mặt bằng phẫu thuật dùng tia laser (phẫu thuật gọt giác mạc bằng tia laser). » Sẹo nghiêm trọng yêu cầu ghép giác mạc (ghép toàn bộ giác mạc)

Giai đoạn đầu

Cross – linking collagen giác mạc

Được nghiên cứu làm phương pháp điều trị bổ sung cho viêm giác mạc nhiễm trùng. Có nhiều kết quả khác nhau và cần đánh giá thêm.((38. Papaioannou L, Miligkos M, Papathanassiou M. Corneal collagen cross-linking for infectious keratitis: a systematic review and meta-analysis. Cornea. 2016;35:62-71. Tóm lược))

Cenegermin

Một yếu tố tăng trưởng thần kinh tái tổ hợp ở người được bào chế dưới dạng thuốc nhỏ mắt đã được cấp phép bán tại Châu Âu để điều trị viêm giác mạc thần kinh. Sản phẩm này vẫn đang được kiểm tra tại Hoa Kỳ.

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Theo dõi bệnh nhân không có bệnh đang hoạt động thường không cần thiết. Ban đầu, cần theo dõi bệnh nhân hàng ngày cho đến khi xác nhận đáp ứng điều trị, sau đó có thể giảm tần suất thăm khám.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Bệnh nhân bị viêm giác mạc do herpes cần được tư vấn rằng bệnh có thể tái phát và bệnh nhân cần đến khám bác sĩ chuyên khoa mắt nếu bị suy giảm thị lực hoặc đau mắt, đỏ mắt hay tiết mủ.

Những bệnh nhân đeo kính tiếp xúc cần tránh dùng kính cho đến khi bệnh viêm giác mạc khỏi hoàn toàn.

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Thủng giác mạc nhỏ	Ngắn hạn	Thấp
Viêm giác mạc nghiêm trọng có thể dẫn đến thủng giác mạc do tình trạng hoại tử và bào mòn nhu mô. Đây là trường hợp cấp cứu nhãn khoa. Có thể đóng tạm một vết thủng nhỏ bằng cách dùng keo cyanoacrylate. Nên sử dụng kính tiếp xúc bảo vệ để giảm ma sát và giảm đau.
Thủng giác mạc lớn	Ngắn hạn	Thấp
Viêm giác mạc nghiêm trọng có thể dẫn đến thủng giác mạc do tình trạng hoại tử và bào mòn nhu mô. Đây là trường hợp cấp cứu nhãn khoa. Thủng giác mạc lớn yêu cầu chỉ định ghép giác mạc. Mục đích của thủ thuật ghép toàn bộ giác mạc được thực hiện trong trường hợp cấp tính là duy trì sự toàn vẹn của nhãn cầu và phòng ngừa viêm nội nhãn. Ghép giác mạc thường thất bại và để lại sẹo, tuy nhiên có thể thực hiện thủ thuật cấy ghép khác sau khi tình trạng nhiễm trùng đã được kiểm soát.
Viêm nội nhãn	Ngắn hạn	Thấp
Nhiễm trùng lan vào nội nhãn là một biến chứng hiếm gặp và đáng sợ của viêm giác mạc do nhiễm trùng, yêu cầu phải tiêm kháng sinh nội nhãn cấp cứu và/hoặc phẫu thuật lấy bỏ dịch thủy tinh. Tiên lượng thị lực kém.
Sẹo giác mạc	Dài hạn	Cao
Sẹo giác mạc xảy ra do viêm và hoại tử mô đệm giác mạc, và làm suy giảm thị lực. Nên sử dụng corticosteroid nhỏ tại chỗ để giảm thiểu sẹo giác mạc xuất hiện do viêm mô đệm sau khi đã kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng. Trong trường hợp viêm giác mạc do vi khuẩn, nên bổ sung corticosteroid nhỏ tại chỗ sau khi tổn thương biểu mô lành và thâm nhiễm có vẻ đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh. Việc điều trị bổ sung bằng corticosteroid nhỏ tại chỗ cho các vết loét giác mạc do vi khuẩn không hữu dụng đối với đa số bệnh nhân xét về khả năng cải thiện thị lực, kích thước thâm nhiễm hoặc sẹo, thời gian tái biểu mô hóa và thủng giác mạc.((19. Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, et al; Steroids for Corneal Ulcers Trial Group. Corticosteroids for bacterial keratitis: the Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT). Arch Ophthalmol. 2012;130:143-150. Tóm lược)) Tuy nhiên, nhóm nhỏ bệnh nhân có thị lực ở mức đếm ngón tay hoặc kém hơn, và những bệnh nhân loét giác mạc trung tâm lớn có thể hưởng lợi ích từ việc sử dụngcorticosteroid nhỏ tại chỗ với thị lực được cải thiện. Cần thận trọng hơn khi điều trị viêm giác mạc do nấm và nên kéo dài sử dụng thuốc nhỏ tại chỗ dùng cho mắt cho đến khi thâm nhiễm viêm dường như không hoạt động nữa. Trong trường hợp viêm giác mạc do Acanthamoeba, việc sử dụng corticosteroid nhỏ tại chỗ vẫn đang gây tranh cãi do mầm bệnh có nguy cơ chuyển sang giai đoạn nang kháng hầu hết các loại thuốc. Nang có thể tồn tại trong nhiều tháng và có thể được tái hoạt hóa bởi corticosteroid. Quá trình điều trị thường tiếp tục cho đến khi không còn quan sát thấy thay đổi về hình dạng sẹo. Corticosteroid nhỏ tại chỗ giúp ức chế sự tăng sinh tế bào sừng và hạn chế hình thành sẹo, nhưng cần thận trọng khi sử dụng nếu vẫn đang bị nhiễm trùng. Có thể cần ghép toàn bộ giác mạc nếu lượng sẹo để lại quá mức cho phép.
Đục thủy tinh thể	Dài hạn	Thấp
Viêm nội nhãn, cũng như dùng corticosteroid kéo dài, sẽ thúc đẩy hình thành đục thủy tinh thể. Có thể cần mổ đục thủy tinh thể sau khi bị viêm giác mạc.
Glôcôm	biến thiên	trung bình
Glôcôm kèm theo bệnh do herpes đang hoạt động, nhưng có thể là biến chứng của tình trạng nhiễm trùng gây viêm nội nhãn. Thuốc điều trị glôcôm nhỏ tại chỗ được sử dụng để kiểm soát áp lực nội nhãn, tuy nhiên trong các ca bệnh nặng, có thể yêu cầu cắt bè cũng giác mạc hoặc đặt shunt.

Tiên lượng

Trong nhãn khoa, diễn biến lâm sàng thường được đánh giá theo thị lực cuối, mặc dù vậy tính thẩm mỹ, các vấn đề thứ phát về mắt như tăng nhãn áp và nhu cầu phẫu thuật, như ghép toàn bộ giác mạc, cũng đóng vai trò quan trọng. Một nghiên cứu lớn về viêm giác mạc do vi khuẩn tại Úc phát hiện 22% bệnh nhân bị giảm thị lực > 2 hàng Snellen, và 2% bệnh nhân giảm thị lực ≥10 hàng.((16. Keay L, Edwards K, Naduvilath T, et al. Microbial keratitis predisposing factors and morbidity. Ophthalmology. 2006;113:109-116. Tóm lược))

Viêm giác mạc do vi khuẩn

Bệnh nhân có vết loét nhỏ hoặc trung bình ở vùng ngoại vi được điều trị sớm thường có tiên lượng tốt và duy trì được thị lực tốt. Tuy nhiên, các vết loét nặng hoặc tiến triển thường để lại sẹo và các biến chứng nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu tại Singapore, 59% trên tổng số ca phẫu thuật ghép giác mạc được thực hiện để điều trị viêm giác mạc do nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa.((39. Ti SE, Scott JA, Janardhanan P, et al. Therapeutic keratoplasty for advanced suppurative keratitis. Am J Ophthalmol. 2007;143:755-762. Tóm lược))

Viêm giác mạc do nấm

Viêm giác mạc do nấm có thể gây tỷ lệ mắc bệnh khá lớn do chẩn đoán muộn, ít thuốc đặc hiệu hơn và mầm bệnh tiến triển. Một nghiên cứu từ Florida (tại đây bác sĩ chuyên khoa mắt nhìn chung khá thành thạo với bệnh viêm giác mạc do nấm) đã phát hiện rằng thị lực cuối là 20/40 hoặc cao hơn ở 70% bệnh nhân chỉ điều trị bằng thuốc và ở 16% bệnh nhân cần ghép giác mạc. Can thiệp phẫu thuật ở giai đoạn cấp tính cần thiết ở 23% bệnh nhân.((40. Iyer SA, Tuli SS, Wagoner RC. Fungal keratitis: emerging trends and treatment outcomes. Eye Contact Lens. 2006;32:267-271. Tóm lược))

Viêm giác mạc do herpes

Viêm giác mạc do herpes được phân lập đến biểu mô có xu hướng để lại di chứng thị giác ở mức tối thiểu và chiếm ít nhất 66% hoặc tất cả các ca viêm giác mạc do herpes, như được báo cáo trong một nghiên cứu về viêm giác mạc do HSV tại Pháp.((41. Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, et al. Incidence of herpes simplex virus keratitis in France. Ophthalmology. 2005;112:888-895. Tóm lược)) Mặt khác, tổn thương nhu mô có thể để lại sẹo nghiêm trọng. Một nghiên cứu tại San Francisco đã cho thấy tỷ lệ ghép giác mạc trong đó viêm giác mạc do HSV là dấu hiệu đang giảm dần trong khi chẩn đoán viêm giác mạc do HSV không giảm tương ứng, điều này cho thấy tình trạng sẹo giác mạc nghiêm trọng đang xảy ra ngày càng ít.((42. Branco BC, Gaudio PA, Margolis TP. Epidemiology and molecular analysis of herpes simplex keratitis requiring primary penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol. 2004;88:1285-1288. Tóm lược))

Viêm giác mạc do Acanthamoeba

Viêm giác mạc do Acanthamoeba được cho là rất khó chẩn đoán và điều trị. Một nghiên cứu tại Wills Eye Hospital báo cáo rằng các bệnh nhân có biểu hiện ban đầu nhẹ hơn, như viêm giác mạc tỏa nhánh hoặc quanh dây thần kinh, có thể giữ được thị lực trên 20/30 trong 89% số ca bệnh. Tuy nhiên, 63% số bệnh nhân có vết loét dạng vòng hoặc bệnh mô đệm có thị lực đếm ngón tay.((15. Thebpatiphat N, Hammersmith KM, Rocha FN, et al. Acanthamoeba keratitis: a parasite on the rise. Cornea. 2007;26:701-706. Tóm lược))