Những thông tin cần biết về rối loạn hoảng sợ

Tác giả: PGS.TS. Bùi Quang Huy

Bài viết Những thông tin cần biết về rối loạn hoảng sợ được trích trong sách Rối loạn lo âu của Nhà xuất bản Y học.

1. Khái niệm

Rối loạn hoảng sợ là tình trạng được đặc trưng bởi những cơn hoảng sợ mang tính chất kịch phát chúng còn hay được gọi là cơn tấn công hoảng sợ. Chúng xuất hiện một cách đột ngột, vô cùng mạnh mẽ, khiến bệnh nhân sợ hãi. Họ có cảm tưởng như mình sắp chết, tự cho rằng họ bị nhồi máu cơ tim, bị phát điên hay mất khả năng kiểm soát bản thân. Cơn hoảng sợ kịch phát thường hay bị tái phát, mỗi cơn hoảng sợ diễn ra trong khoảng 5 – 20 phút, nhưng nhiều khi có thể kéo dài tới 1 giờ.

2. Dịch tễ học

Rối loạn hoảng sợ là một bệnh lý tâm thần khá phổ biến. Tỷ lệ cả đời của rối loạn hoảng sợ là trong khoảng 1 – 4% dân số. Tỷ lệ bị bệnh trong 6 tháng khoảng 0,5 – 1,0%. Phụ nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao gấp hai đến ba lần so với nam giới. Tỷ lệ bệnh hầu như không thay đổi ở các chủng tộc và dân tộc khác nhau.

Các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sự phát triển của rối loạn hoảng sợ là một tiền sử ly dị hay ly thân gần đây. Rối loạn hoảng sợ thường phát triển ở tuổi thanh niên, tuổi trưng bình khởi phát bệnh của bệnh nhân khoảng 25 năm; tuy nhiên, rối loạn hoảng sợ có thể phát triển ở mọi lứa tuổi. Rối loạn hoảng sợ cũng đã được báo cáo ở trẻ em và thiếu niên, nhưng hiếm gặp.

Yếu tố phối hợp trong rối loạn hoảng sợ là rất hay gặp. Khoảng 91% số bệnh nhân hoảng sợ có ít nhất một rối loạn tâm thần khác. Khoảng một phần ba số người bị rối loạn hoảng loạn có trầm cảm trước khi khởi phát; khoảng hai phần ba bệnh nhân rối loạn hoảng sợ có cơn hoảng sợ lần đầu trong khi hoặc sau khi bị bệnh trầm cảm nặng.

Những rối loạn khác cũng thường xảy ra ở những người có rối loạn hoảng sợ. Trong sọ những người bị rối loạn hoảng sợ, từ 15 đến 30% cũng có rối loạn lo âu xã hội hay ám ảnh sợ xã hội, 2% đến 20% có ám ảnh biệt định, 15 đến 30% có rối loạn lo âu lan tỏa, 2 – 10% có rối loạn stress sau sang chấn và lên đến 30% có rối loạn ám ảnh cưỡng bức. Ngoài ra, bệnh nhân rối loạn hoảng sợ còn có thể có nghi bệnh, rối loạn nhân cách, nghiện rượu và ma túy.

Đến nay, chưa thể xác định được chính xác loại nhân cách đặc biệt nào sẽ phát triển thành hoảng sợ. Tuy nhiên, những người có nhân cách khép kín, phụ thuộc thì dễ bị bệnh hoảng sợ hơn. Trong lâm sàng, các bác sĩ thấy rằng bệnh hoảng sợ liên quan chặt chẽ với bệnh ám ảnh sợ khoảng hống.

3. Bệnh sinh

Nghiên cứu trên cơ sở sinh học của rối loạn hoảng sợ đã phát hiện rằng các triệu chứng của rối loạn hoảng loạn có liên quan đến một loạt các bất thường sinh học trong cấu trúc não và chức năng. Hầu hết các công trình đã sử dụng các chất kích thích sinh học để tạo ra các cuộc tấn công hoảng sợ ở bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ. Nhiều bằng chứng đáng tin

cậy cho thấy có các bất thường của hệ thống noradrenergic não trong bệnh sinh của rối loạn hoảng sợ. Những nghiên cứu khác đã chứng minh các giả thuyết về bất thường ở hệ thống thần kinh trung ương và ngoại biên trong bệnh sinh của rối loạn hoảng sợ.

Một số thuốc tạo ra được cơn hoảng sợ kịch phát, trong khi các thuốc khác có thể gây thay đổi tình trạng sinh lý tương tự mà vẫn không tạo ra được cơn hoảng sợ. Cũng như thế, có các tình huống gây sợ hãi mạnh mẽ mà vẫn không tạo ra cơn hoảng sợ kịch phát ở những người không có rối loạn hoảng sợ, trong khi những tình huống này làm bùng nổ cơn hoảng sợ ở người bị bệnh rối loạn hoảng sợ. Như vậy, rõ ràng là cơn hoảng sợ không phải là không có các kích thích chuyên biệt cho bệnh, có thể bệnh có cơ sở sinh học đặc biệt tác động theo các con đường hoá học thần kinh khác nhau gây bùng nổ và tái phát cơn hoảng sợ.

3.1. Hệ thống giao cảm

Theo các nghiên cứu trong nhiều năm, các cơn tấn công hoảng sợ đều là do rối loạn hệ thống thần kinh beta adrenergic gây ra. Tuy nhiên, nồng độ epinephrin huyết tương không đặc hiệu cho cơn tấn công hoảng sợ, hơn nữa cũng không có thuốc ức chế beta adrenergic nào có hiệu quả làm mất cơn tấn công hoảng sợ. Ví dụ: khi tiêm sodium lactat cho bệnh nhân để gây ra cơn hoảng sợ, sau đó tiêm tĩnh mạch propranolon liều đủ gây ức chế hoàn toàn beta adrenergic ngoại vi những cơn hoảng sợ này vẫn không mất đi.

Người ta cho rằng cầu não nơi có hơn 50% tất cả các neuron loại noradrenergic, có vai trò quan trọng trong cơn hoảng sợ. Ngoài ra, các vùng hồi hải mã, các hạnh nhân, hệ limbic và vỏ não cũng đóng vai trò nào đó trong rối loạn hoảng sợ. Một số thuốc tác động lên nhân đỏ như yohimbine gây ra các lo âu mạnh mẽ.

Tuy nhiên, hispiron (một thuốc giải lo âu) có tác dụng kích thích lên nhân đỏ mà lại không gây ra được cơn hoảng sợ kịch phát. Các thuốc ức chế nhân đỏ như clonidine, propranolon, benzodiazepin, morphin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng rõ ràng là có tác dụng ức chế cơn tấn công hoảng sợ.

3.2. Hệ thống GABA benzodiazepin

Hệ thống GABA benzodiazepin có vai trò trong bệnh sinh của rối loạn hoảng sợ. Benzodiazepin tác động lên các thụ cảm thể benzodiazepin làm ức chế hoạt tính của GABA, làm chậm dẫn truyền thần kinh. Các thuốc benzodiazepin được biết đến có hiệu quả cao điều trị với rối loạn hoảng sợ. Ở những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ đều có sự giảm số lượng các thụ cảm thể benzodiazepin ở hồi hải mã, thùy trước trán.

So với người bình thường những người có cơn hoảng sợ có nồng độ GABA ở vùng chẩm giảm 22%.

3.3. Hệ thống serotonin

Hệ serotonin chưa được nghiên cứu nhiều như các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác trong rối loạn hoảng sợ, nhưng có thể serotonin gây gián tiếp mất điều hoà sự đáp ứng của cơ thể trong bệnh này. Bằng chứng là các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin thì chữa được cơn hoảng sợ. Các thuốc này hoạt động bằng cách làm giảm độ nhạy của não với hoảng sợ thông qua việc tác động lên nhân đỏ, ức chế hoạt tính của noradrenergic. Ở vùng hypothalamus, ức chế giải phóng corticotropin relamin (CRF) và có thể tác động trực tiếp đến hạnh nhân, ức chế con đường bệnh lý từ vỏ não đến thalamus.

3.4. Trục dưới đồi, tuyến yên, tuyến thượng thận (HPA)

Trục dưới đồi là trung tâm đáp ứng với stress của cơ thể, trong đó, rõ ràng là rối loạn hoảng sợ gây ra bởi các sự kiện stress mạnh mẽ sẽ ảnh hưởng đến trục này. Tuy nhiên, trục HPA không gây ra rối loạn hoảng sợ có đáp ứng cortisol, chúng chỉ có vai trò với lo âu hoặc trạng thái stress, chứ không có vai trò gì đối với cơn hoảng sợ kịch phát. Khi so sánh bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ và bệnh nhân không cỏ rối loạn hoảng sợ, nồng độ ACTH huyết thanh không có sự khác biệt gì.

3.5. Vai trò của sodium lactat gây ra cơn hoảng sợ

Khi tiêm sodium lactat vào tĩnh mạch gây ra cơn hoảng sợ kịch phát. Chất này có thể làm mất tác dụng điều trị cơn hoảng sợ của một số thuốc khác. Người ta nhận thấy, những người có rối loạn lo âu thì có nồng độ lactat trong máu cao khi vận động so với người bình thường. Khi tiêm tĩnh mạch dung dịch sodium lactat cho bệnh nhân gặp tình trạng rối loạn lo âu, hầu hết các bệnh nhân này sẽ xuất hiện cơn hoảng sợ kịch phát trong khi tiêm; trong khi đó, nghiên cứu ở nhóm chứng với người khoẻ mạnh thì không xuất hiện cơn hoảng sợ kịch phát khi tiêm sodium lactat.

Cơ chế của vấn đề này như sau: các cảnh báo không đặc hiệu gây ra các bùng nổ về nhận thức tạo ra cơn hoảng sợ. Thuốc cũng tạo ra chuyển hóa kiềm, giảm nồng độ calci máu.

3.6. Giả thiết tăng độ nhạy cảm với CO2

Ở bệnh nhân rối loạn hoảng sợ khi cho thở hỗn hợp không khí có chứa C02 sẽ gây ra cơn hoảng sợ kịch phát như là bệnh nhân hoảng sợ được tiêm sodium lactat vào tĩnh mạch. Khi tiêm sodium bicarbonat vào tĩnh mạch cũng gây ra cơn hoảng sợ kịch phát ở những bệnh nhân này.

Bằng cơ chế nào mà hỗn hợp không khí chứa 5% CO2 lại gây ra cơn hoảng sợ kịch phát. Người ta cho rằng những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ có sự tăng độ nhạy cảm của thân não đối với CO2. Hơn nữa, các bệnh nhân này khi được thở hỗn hợp khí 5% C02 thì sự thông khí tăng lên so với người bình thường, từ đó gây ra cơn hoảng sợ.

Thực tế, sự tăng thông khí diễn ra ở bệnh nhân không phải là nguyên nhân gây ra cơn hoảng sợ kịch phát, mà chính là do CO2; lactat và bicarbonat gây ra. Các chất này khỉ vào cơ thể đều được chuyển hóa thành CO2, CO2 dễ dàng đi qua hàng rào máu não, tác động lên thân não, gây ra tăng thông khí và các cơn hoảng sợ kịch phát. Nhìn chung, các bệnh nhân rối loạn hoảng sợ có chiều hướng tăng thông khí mạn tính.

3.7. Gien di truyền

Nghiên cứu các gia đình và người sinh đôi bị rối loạn hoảng sợ cho thấy đây là một bệnh chịu ảnh hưởng của gien di truyền. Ở người bình thường, tỷ lệ bị bệnh rối loạn hoảng sợ là 2,3%, nhưng ở gia đình có một người bị rối loạn hoảng sợ thì tỷ lệ mắc bệnh của những người khác trong gia đình là 24,7%. Ở những người sinh đôi cùng trứng, tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 5 lần so với những người sinh đôi khác trứng.

Người ta nhận thấy yếu tố gien di truyền không đóng vai hò đặc biệt quan trọng trong sự phát triển của bệnh. Bệnh nhân thỉnh thoảng mới có một cơn tấn công hoảng sợ, có yếu tố gien di truyền giống như bệnh nhân thường xuyên có cơn hoảng sợ. Kết quả nghiên cứu về gien di truyền cho thấy tỷ lệ phù hợp về gien di truyền cao nhất ở nhóm bệnh nhân thỉnh thoảng mới có cơn hoảng sợ. Giải mã gien di truyền ở người vẫn chưa chỉ ra được cụ thể gien nào gây ra bệnh hoảng sợ.

3.8. Nghiên cứu hình ảnh não

Bệnh nhân bị rối loạn hoảng sợ có liên quan đến sự tham gia của bệnh lý trong thùy thái dương, đặc biệt là vùng hippocampus và hạch hạnh nhân. Một nghiên cứu MRI báo cáo có sự bất thường (đặc biệt là teo vỏ não) ở thùy thái dương phải của những bệnh nhân này.

Nghiên cứu hình ảnh não chức năng, ví dụ, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), đã nhận thấy có sự bất thường lưu lượng máu chảy qua não (giảm lưu lượng máu não). Cụ thể, rối loạn lo âu và cơn hoảng loạn có liên quan với hiện tượng co mạch máu não, có thể dẫn đến các triệu chứng thần kinh trung ương (như chóng mặt và các triệu chứng thần kinh ngoại biên có thể được gây ra bởi tăng thông khí). Hầu hết các nghiên cứu hình ảnh não chức năng đã sử dụng một chất gây hoảng loạn cụ thể (ví dự: lactat, cà phê hoặc yohimbine) kết hợp với PET hay SPECT để đánh giá những tác động của các chất gây hoảng sợ, đồng thời nghiên cứu tác động của các cơn tấn công hoảng sợ gây ra trên lưu lượng máu não.

3.9. Các yếu tố tâm lý xã hội

Thuyết phân tâm học đã giải thích cơ chế bệnh sinh của rối loạn hoảng sợ. Thuyết này cho rằng các cơn tấn công hoảng loạn được phật sinh từ một việc không .thành công, chống lại các xung động gây lo âu. Những gì trước đây là; tín hiệu lo lắng nhẹ đã được khuếch đại nhiều lần gây ra lo âu, với đầy đủ các triệu chứng cơ thể. Nhiều bệnh nhân mô tả các cuộc tấn công hoảng sợ như thể không có yếu tố tâm lý có liên quan, nhưng nhiều bệnh nhân khác lại nhận thay một kích thích tâm lý rõ ràng cho các cơn tấn công hoảng sợ.

Mặc dù các cuộc tấn công hoảng sợ có tương quan đến các rối loạn trong não (nhất là nhân đỏ), nhưng sự khởi đầu của cơn hoảng sợ thường liên quan đến yếu tố môi trường hoặc tâm lý. Một tỷ lệ cao các bệnh nhân bị rối loạn hoảng sợ có các sự kiện gây căng thẳng trong cuộc sống. Hơn nữa, bệnh nhân thường bị đau khổ nhiều hơn về các sự kiện cuộc sống so với nhóm người khác.

Các giả thiết cho rằng các sự kiện tâm lý căng thẳng đã gây ra những thay đổi sinh lý thần kinh trong rối loạn hoảng sợ. Những người bị tách khỏi mẹ sớm trong cuộc sống rõ ràng dễ bị rối loạn hoảng sợ hơn so với những người khác. Khoảng 60% phụ nữ bị rối loạn hoảng sợ có tiền sử lạm dụng tình dục trẻ em so với 31% phụ nữ bị rối: loạn lo âu khác.

Một bằng chứng hỗ trợ thêm cho các cơ chế tâm lý trong rối loạn hoảng sợ là có thể điều trị rối loạn hoảng sợ bằng liệu pháp nhận thức. Trước khi điều trị, các bệnh nhân có cơn hoảng sợ khi tiêm lactat vào tĩnh mạch. Sau khi trị liệu nhận thức thành công, truyền lactat vào tĩnh mạch cho các bệnh nhân này không còn gây ra một cuộc tấn công hoảng sợ nữa.

4. Triệu chứng

Cơn tấn công hoảng sợ đầu tiên thường là hoàn toàn tự phạt, mặc dù các cơn tấn công hoảng sợ thỉnh thoảng xuất hiện khi gắng sức, hoạt động tình dục, hoặc khi có căng thẳng tâm lý vừa phải. Các bác sĩ nên cố gắng để xác định bất kỳ thói quen hay tình huống mà thường đi trước các cơn tấn công hoảng sợ của bệnh nhân. Những tình huống này có thể bao gồm việc sử dụng cà phê, rượu, nicotin hoặc các chất khác.

Các cơn tấn công hoảng sợ thường bắt đầu đột ngột với các triệu chứng phát triển rất nhanh trong khoảng thời gian 10 phút. Có rất nhiều triệu chứng cơ thể như mạch rất nhanh, đau ngực hoặc khó chịu ở vùng trước tim, cảm giác ngạt thở hoặc thiếu không khí, chồng mặt hoặc mất thăng bằng, cảm giác mất thực tế (giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách), tê liệt, nóng bừng hoặc lạnh buốt, ra nhiều mồ hôi, run chân tay hoặc run toàn thân.

Các triệu chứng tâm thần chính là sợ hãi cùng cực và cảm giác về cái chết sắp xảy ra và diệt vong. Bệnh nhân thường không thể xác định được nguồn gốc sợ hãi của họ; họ có thể cảm thấy bối rối và khó tập trung. Các dấu hiệu thể chất thường bao gồm nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, khó thở, đổ mồ hôi. Bệnh nhân thường cố gắng tìm sự giúp đỡ của mọi người ở xung quanh. Các cơn tấn công hoảng sợ thường kéo đài 20 – 30 phút và hiếm khi kéo dài hơn một giờ.

Khi khởi phát cơn hoảng sợ kịch phát, bệnh nhân bị thu hút vào các dấu hiệu khác thường như tim đột nhiên đập nhanh và không thể thở bình thường, họ có cảm giác phát điên, thấy đau đầu và tin rằng mình sẽ chết.

Cơn hoảng sợ hay gặp ở người trẻ, hầu hết khoảng 30 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở người trẻ hơn hoặc nhiều tuổi hờn; hiếm gặp cơn hoảng sợ kịch phát đầu tiên xảy ra trong phạm vi một bệnh gây đe dọa tính mạng hoặc một tai nạn, mất mối liên hệ với những người thân hoặc trong khi sống xa gia đình. Bệnh nhân cường giáp có thể có cơn hoảng sợ kịch phát đầu tiên trong thời gian bị cường giáp. Cơn hoảng sợ có thể bắt đầu ngay sau khi đẻ. Cuối cùng nhiều bệnh nhân có cơn hoảng sợ đầu tiên khi dùng cần sa, cocain và amphe- tamịn. Tuy nhiên, khi đó giải quyết hết các điều kiện gây xuất hiện cơn hoảng sợ đầu tiên, các cơn hoảng sợ kịch phát vẫn không hề giảm sút. Nhiều tác giả cho rằng yếu tố tâm lý, sinh lý đóng vai trò gây bùng nổ cơn hoảng sợ ở những người có tiềm năng thực sự gây ra cơn hoảng sợ.

Thông thường, sau cơn hoảng sợ kịch phát đầu tiên, bệnh nhân được chuyển đến khoa cấp cứu, họ được làm nhiều xét nghiệm để tìm nguyên nhân gây ra hoảng sợ (đó là điện tim, điện não, X quang, xét nghiệm máu,I.). Nhìn chung, khi không thấy có gì bạt thường trong cạc kỹ thuật này, bệnh nhân sẽ hình thành dần kinh nghiệm về cơn hoảng sợ kịch phát. .,

Cơn hoảng sợ kịch phát có 4 (hoặc nhiều hơn) triệu chứng trong các triệu chứng sau, xuất hiện và phát triển nhanh chóng trong khoảng 10 phút.

(1) Mạch nhanh, đánh trống ngực.

(2) Ra nhiều mồ hôi.

(3) Run tay, run chân.

(4) Cảm giác nghẹt thở.

(5) Cảm giác thở nông.

(6) Đau hoặc khó chịu ở ngực.

(7) Buồn nôn hoặc đau bụng.

(8) Cảm giác chóng mặt và mất thăng bằng.

(9) Giải thể thực tế hoặc giải thể nhân cách.

(10) Bệnh nhân sợ mất kiểm soát và phát điên.

(11) Sợ chết.

(12) Cảm giác chết lặng.

(13) Lạnh cóng hoặc nóng bừng.

Trong một cơn hoảng sợ, bệnh nhân có thể có hiện tượng nhai lại, khó nói (ví dụ: tật nói lắp) và trí nhớ bị suy giảm. Bệnh nhân có thể bị mất nhân cách trong một cơn hoảng sợ. Các triệu chứng có thể biến mất một cách nhanh chóng hoặc từ từ.

Giữa các con tấn công hoảng sợ, bệnh nhân có thể lo lắng về việc tái phát một cơn hoảng sợ khác. Mối quan tâm của bệnh nhân về các triệu chứng cơ thể thường là về vấn đề tim mạch hoặc hô hấp. Bệnh nhân có thể tin rằng đánh trống ngực và đau ngực là thể hiện rằng họ sắp chết. Tăng thông khí có thể gây ra nhiễm kiềm hô hấp và các triệu chứng khác.

Hoảng sợ được chia thành 2 loại: hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống và hoảng sợ không có ám ảnh sợ khoảng trống.

Ám ảnh sợ khoảng trống là tình trạng bệnh nhân sợ những nơi có khoảng trống rộng hay nơi xa lạ, không có chỗ thoát hay không có người giúp đỡ bệnh nhân. Ví dụ: bệnh nhân sợ đi ra chợ, sợ đi ra phố, sợ đi qua cầu một mình.

5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt theo DSM5

5.1. Cơn hoảng sợ kịch phát

A. Cơn hoảng sợ tái phát một cách bất ngờ (không mong đợi). Một cơn hoảng sợ chính là sự sợ hãi hoặc khó chịu mạnh mẽ, nó xuất hiện bất ngờ đạt đến cường độ đỉnh trong vòng vài phút, trong thời gian đó có 4 (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau (lưu ý: sự gia tăng đột ngột các triệu chứng có thể xảy rạ từ một trạng thái bình tĩnh hoặc lo âu):

(1) Đánh trống ngực, tim đập mạnh và nhanh.

(2) Vã mồ hôi.

(3) Run.

(4) Cảm giác khó thở hoặc thở nông.

(5) Cảm giác ngạt thở.

(6) Đau hoặc khó chịu ở ngực.

(7) Buồn nôn hoặc đau bụng.

(8) Cảm giác chóng mặt, bệnh nhân đứng không vững hay ngất xỉu.

(9) Cảm giác ớn lạnh hoặc nóng bừng.

(10) Dị cảm (tê bì hoặc ngứa).

(11) Giải thể thực tại hoặc giải thể nhân cách.

(12) Sợ mất kiểm soát hoặc phát điên.

(13) Sợ chết

Lưu ý: các triệu chứng mang yếu tố văn hóa (ví dụ: ù tai, đau cổ, đau đầu, la hét không kiểm soát, khóc) có thể được nhận biết.

B. Có ít nhất 1 cơn hoảng sợ trong vòng 1 tháng với 1 hoặc nhiều hơn trong các biểu hiện sau:

(1) Lo lắng dai dẳng về những cơn hoảng sợ tiếp theo hay hậu quả của nó (như mất kiểm soát, đau tim hoặc phát điên).

(2) Có sự thay đổi rõ ràng trong hành vi thích nghi liên quan đến các cơn hoảng sợ.

C. Rối loạn không phải do các tác động sinh lý của một chất hay bệnh lý cơ thể khác (như cường giáp, bệnh lý tim phổi).

D. Rối loạn này không thể giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác.

5.2. Cơn hoảng sợ kịch phát có ám ảnh sợ trống

A. Cả tiêu chuẩn 1 và 2.

(1) Tái phát các cơn hoảng sợ không mong muốn.

(2) Có ít nhất 1 cơn hoảng sợ trong 1 tháng với 1 hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau:

(a) Lo lắng bền vững về các yếu tố dẫn đến hoảng sợ.

(b) Lo lắng về các hậu quả của những cơn hoảng sợ (mất kiểm soát, có nhồi máu cơ tim, phát điên).

(c) Thay đổi rõ ràng trong các hành vi liên quan đến những cơn hoảng sợ kịch phát.

B Có ám ảnh sợ khoảng trống.

(1) Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (lạm dụng thuốc, ma tuý), hoặc một bệnh thực tổn (cường giáp).

(2) Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là bệnh tâm thần khác như ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định, ám ảnh cưỡng bức, rối loạn stress sau sang chấn.

5.3. Cơn hoảng sợ kịch phát không có ám ảnh sợ khoảng trống

A. Cả tiêu chuẩn 1 và 2.

(1) Tái phát các cơn hoảng sợ kịch phát không mong muốn.

(2) Có ít nhất có một cơn hoảng sợ trong 1 tháng với ít nhất 1 hoặc nhiều hơn trong.các biểu hiện sau:

(a) Lo lắng bền vững về các yếu tố dẫn đến hoảng sợ.

(b) Lo lắng về hậu quả gây ra bởi cơn hoảng sợ (mất kiểm soát, có nhồi máu cơ tim, phát điên).

(c) Thay đổi rõ ràng trong các hành vi liên quan đến những cơn tấn công hoảng sợ.

B. Không có ám ảnh sợ khoảng trống.

C. Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là hậu quả trực tiếp của việc lạm dụng thuốc hay nghiện ma tuý hay một bệnh thực tổn (cường giáp).

D. Cơn hoảng sợ kịch phát không phải là bệnh lý tâm thần khác như ám ảnh sợ xã hội hoặc sợ biệt định, ám ảnh cưỡng bức, rối loạn stress sau sang chấn.

Theo DSM5, chẩn đoán cơn hoảng sợ được đặt ra khi bệnh nhân đó có tái phát nhiều cơn hoảng sợ kịch phát không mong muốn và trong một tháng tiếp theo có lo âu bền vững hoặc thay đổi hành vi rõ rệt. Cơn hoảng sợ hay xảy ra thường xuyên trong 2 giai đoạn của cuộc đời, những cơn hoảng sợ cũng có thể xảy ra rải rác trong đời. Cơn hoảng sợ không được là hậu quả của bệnh thực tổn hoặc bệnh tâm thần khác. Chẩn đoán phân biệt với rối loạn lo âu khác cũng có cơn hoảng sợ đôi khi rất khó. Ví dụ cơn hoảng sợ kịch phát xảy ra trong một điều kiện xã hộI, chẩn đoán phải là ám ảnh sợ xã hội.

Một số bệnh nhân bệnh không tiến triển sau một thời gian dài có cơn hoảng sợ kịch phát không mong muốn. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cỗ lo âu và ám ảnh xa lánh ở các mức độ khác nhau như là hậu quả của kinh nghiệm về cơn hoảng sợ. Bệnh nhân vẫn rất lo âu giữa các hoảng sợ. Họ vẫn sợ hãi và tăng hoạt động tự động, và khi đó, bệnh nhân thường xuất hiện và phát triển ám ảnh sợ khoảng trống, như thể chẩn đoán bênh nhân hoảng sợ có ám ảnh sợ khoảng trống.

Hình ảnh lâm sàng của ám ảnh sợ khoảng trống rất đa dạng, người ta đã nghiên cứu có nhiều loại sợ hãi khác nhau và có nhiều hành vi xa lánh. Triệu chứng chính của bệnh là: sợ đi ra khỏi nhà (bệnh nhân không dám đi ra khỏi nhà một mình), sợ phải ở một mình, sợ đi ra khỏi nhà đến những chỗ khó có thể nhận được giúp đỡ, những khoảng trống, những noi xa lạ, không quen thuộc với bệnh nhân.

Những bệnh nhân có ám ảnh sợ khoảng trống thường không có khả năng sử dụng được phương tiện giao thông công cộng (xe buýt, tàu, tàu điện ngầm, máy bay), nơi đông người, rạp hát, thang máy, các quán ăn hay siêu thị, cửa hàng, đi du lịch xa nhà. Nếu ám ảnh sợ khoảng trống nặng, bệnh nhẵn không thể rời khỏi nhà, thậm chí không dám ở nhà một mình;

5.4. Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn hoảng sợ cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tâm thần nội sinh và các rối loạn tâm thần thực tổn khác.

– Các rối loạn lo âu biệt định hoặc không biệt định khá,c bao gồm:

+ Không được chẩn đoán rối loạn hoảng sợ khi không có đầy đủ các dấu hiệu không mong đợi của cơn hoảng sợ kể trên.

+ Nếu không đầy đủ các triệu chứng của cơn hoảng sợ, mới cân nhắc chẩn đoán phân biệt với các trường hợp rối loạn lo âu khác.

– Rối loạn lo âu do một chất:

+ Không được chẩn đoán rối loạn hoảng sợ khi cơn hoảng sợ là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất. Ngộ độc các chất kích thích thần kinh trung ương (ví dụ: cocain, amphetamin, cafein…) hoặc cần sa, hoặc hội chứng cai các chất ức chế thần kinh trung ương (ví dụ: rượu, barbiturat) có thể gây cơn hoảng sợ. Tuy nhiên, các cơn hoảng sợ nằm ngoài ảnh hưởng của một chất thì cân nhắc để chẩn đoán rối loạn hoảng sợ.

Lưu ý: nếu có hoảng sợ đi trước sử dụng chất, hoặc sử dụng chất với mục đích để giảm nhẹ hoảng sợ thì cần xem xét kỹ bệnh sử về sử dụng chất.

+ Nếu bệnh khởi phát sau 45 tuổi xuất hiện các triệu chứng không điển hình như: chóng mặt, rối loạn ý thức, rối loạn đại, tiểu tiện, nói lắp, mất trí nhớ thì có thể do bệnh lý cơ thể hoặc do một chất.

Rối loạn lo âu do bệnh cơ thể:

+ Rối loạn hoảng sợ không được chẩn đoán khi cơn hoảng sợ là hậu quả sinh lý của bệnh lý cơ thể.

+ Cần phải phân biệt cơn hoảng sợ với rối loạn stress sau sang chấn: Người rối loạn stress sau sang chấn phải có tiền sử chấn thương tâm lý và có hành vi xa lánh các tình huống gợi lại chấn thương. Cũng cần phân biệt rối loạn hoảng sợ với các bệnh thực tổn như cường giáp hoặc nhược giáp; cần làm xét nghiệm định lượng T3, T4 và TSH để loại trừ các bệnh này.

+ Các bệnh lý van tim như hẹp hở van 2 lá cũng gây ra cơn hoảng sợ: bác sĩ cần nghe tim và siêu âm tim để loại trừ bệnh lý van tim.

Cũng cần phân biệt giữa cơn hạ đường huyết và rối loạn hoảng sợ: các bệnh nhân hạ đường huyết đều xuất hiện cảm giác đói cồn cào, ra nhiều mồ hôi thể trạng béo. Đặc biệt khi chó ăn đường thì các triệu chứng trên hết nhanh chóng. Ở những trường hợp này nên làm xét nghiệm đường huyết để loại trừ cơn hạ đường huyết.

– Các rối loạn tâm thần có hoảng sợ

+ Rối loạn hoảng sợ được xem như là một triệu, chứng của rối loạn lo âu khác như hoảng sợ được kích hoạt bởi các tình huống xã hội trong rối loạn lo âu xã hội, các tình huống gây hoảng sợ trong ám ảnh sợ khoảng trống, lo âu bị chia cắt…; do đó, không được chẩn đoán là rối loạn hoảng sợ. Lưu ý là cơn hoảng sợ ban đầu có thể liên quan đến một rối loạn lo âu nhưng các cơn tái phát là không bất ngờ, còn trong rối loạn hoảng sợ thì các cơn luôn bất ngờ và không mong đợi.

+ Nếu hoảng sợ là đáp ứng các tình huống, các rối loạn lo âu sau đó được quy cho là của rối loạn lo âu có liên quan. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân phải trải qua các cơn hoảng sợ bất ngờ và lo âu dai dẳng, thay đổi hành vi sau cơn hoảng sợ cần xem xét để chẩn đoán rối loạn hoảng sợ.

* Bệnh nhân trầm cảm thường có các triệu chứng lo âu và có thể phát triển thành cơn hoảng sợ kịch phát; ngược lại, rối loạn hoảng sợ nếu không điều trị, sau một thời gian cũng sẽ có triệu chứng của trầm cảm. Tuy nhiên, rối loạn hoảng sợ sẽ trở nên phức tạp nếu là thứ phát của trầm cảm. Nhưng có một số điểm phân biệt rối loạn hoảng sợ và trầm cảm: ở bệnh nhân rối loạn hoảng sợ nhìn chung không có nhiều triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật giống như trong trầm cảm; bệnh nhân thường chia sẻ rằng họ khó đi vào giấc ngủ nhưng không mất cảm giác ngon miệng; giao động khí sắc trong ngày cũng ít xảy  ở rối loạn lo âu. Triệu chứng hay gặp nhất ở những người rối loạn lo âu là không mất thích thú, điều luôn có ở bệnh nhân trầm cảm.

Một đặc điểm nữa để phân biệt trầm cảm và rối loạn hoảng sợ là bệnh nhân trầm cảm thường xuyên than phiền khó chịu, đau ở một cơ quan nào đó trong các khám xét và xét nghiệm không tìm thấy tổn thương tương ứng; còn bệnh nhân hoảng sợ thì các rối loạn cơ thể rất đa dạng, chỉ xảy ra trong cơn hoảng sợ mà thôi.

6. Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển của rối loạn hoảng sợ khi không được điều trị sẽ không giống nhau. Hiện tại, chưa có biện pháp nào có thể n biết được bệnh nhân sẽ phát triển ám ảnh sợ khoảng trống hay không. Rối loạn hoảng sợ thường tiến triển dao động và có thể tự lui bệnh sau vài tháng đến vài năm từ khi có cơn hoảng sợ; đặc biệt, một số ít bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong hàng chục năm.

Mục đích điều trị là ngăn chặn không cho con hoảng sợ xảy ra, kết quả điều trị thường là rất tốt. cần điều trị sớm cơn hoảng sợ bằng thuốc trước khi các ám ảnh xa lánh kịp ăn sâu vào lối sống của bệnh nhân, thường khi đó, bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn. Thậm chí cả khi bệnh nhân bị bệnh đó nhiều năm vẫn có thể điều trị được cơn hoảng sợ, từ đó làm hết cả lo âu và ám ảnh sợ mà không cần điều trị gì khác. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có ám ảnh xa lánh sẽ vẫn còn lo âu và sợ các tình huống gây hoảng sợ cả khi cơn hoảng sợ đó hết. Các bệnh nhân này cần được điều trị thêm để giải quyết các lo âu và ám ảnh sợ này.

Một thí nghiệm tiến hành nghiên cứu bệnh nhân rối loạn hoảng sợ trong vòng 7 năm được điều trị, cho thấy phần lớn bệnh nhân tiến triển tốt; tuy nhiên, có một số yếu tố tiên lượng xấu, bao gồm: con hoảng sợ mạnh mẽ, có ám ảnh sợ khoảng trống, thời gian bị bệnh kéo dài, có trầm câm phối hợp, sống đơn độc hoặc đã ly dị, tầng lớp thấp của xã hội… Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho rằng sau 5 năm điều trị thì có khoảng 34% số bệnh nhân khỏi bệnh, 46% còn một ít triệu chứng, 20% chỉ đỡ ít hoặc thậm chí nặng thêm. Những bệnh nhân có nhân cách lo âu – sợ hãi hoặc đáp ứng điều trị ban đầu kém đều có tiên lượng xấu.

Rối loạn hoảng sợ thường có khởi đầu vào cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành, mặc dù có thể khởi phát bệnh ở tuổi thiếu niên hoặc tuổi trung niên.

Một số bệnh nhân có khởi phát bệnh liên quan đến căng thẳng tâm lý, nhưng đa số bệnh nhân không tìm thấy yếu tố căng thẳng tâm lý xã hội nào. Rối loạn hoảng sợ là một rối loạn mạn tính. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ khi được điều trị cho thấy, khoảng 30 đến 40% bệnh nhân hết tất cả các triệu chứng, khoảng 50% còn có một số triệu chứng nhẹ và không ảnh hưởng đến cuộc sống của họ, khoảng 10 – 20% tiếp tục có triệu chứng đáng kể.

Sau một hoặc hai cơn tấn công hoảng sợ đầu tiên, bệnh nhân có thể không quan tâm về tình trạng của họ, Nhưng khi cơn tấn công hoảng sợ lặp đi lặp lại, thì các triệu chứng có thể trở thành một mối quan tâm lớn. Bệnh nhân có thể cố gắng giữ bí mật về các cơn tấn công hoảng sợ đối với gia đình và bạn bè của họ.

Tần suất và mức độ nghiêm trọng của các cơn tấn công hoảng sợ có thể dao động. Các cơn hoảng sợ kịch phát có thể xảy ra nhiều lần trong một ngày hoặc ít hơn một lần một tháng. Uống quá nhiều cà phê, hút nhiều thuốc lá có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của cơn hoảng sợ kịch phát.

Trầm cảm có thể gặp ở 40 – 80% số bệnh nhân rối loạn hoảng sợ và làm phức tạp thêm bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Rượu và lệ thuộc chất gây nghiện khác xảy ra trong khoảng 20 đến 40% của tất cả các bệnh nhân.

Lúc đầu người ta cho rằng bệnh nhân hoảng sợ hay có trầm cảm và nghiện rượu phối hợp. Gần đây, nhiều học giả nhận thấy các bệnh nhân rối loạn hoảng sợ  có nguy cơ tự sát

tăng mặc dù không có rối loạn trầm cảm và nghiện rượu phối hợp. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hành vi tự sát ở bệnh nhân hoảng sợ không có trầm cảm phối hợp là 7% và ở bệnh nhân hoảng sợ có trầm cảm phối hợp là 7,9%. Trong số những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ điều trị nội trú thì 17% số-họ đó có hành vi tự sát. Như vậy, so với người bình thường, tỷ lệ tự sát ở bệnh nhân rối loạn hoảng sợ là rất cao.

Chúng tôi nhận thấy ở người rối loạn hoảng sợ, có tỷ lệ chết sớm cao do bị bệnh tim hơn những người bình thường. Họ bị nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não cũng nhiều hơn bình thường.

Thật ra, lối sống của các bệnh nhân này đó làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch và mạch máu não của họ. Các bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ có chiều hướng sống một chỗ, ít tập thể dục và vận động…; nhiều người trong số đó bị nghiện thuốc lá nặng, nghiện rượu, ăn nhiều. Vì thế, người ta thấy ở bệnh nhân rối loạn hoảng sợ hay có tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não cao.

7. Điều trị

Mục đích chính của việc điều trị rối loạn hoảng sợ bằng thuốc là ngăn chặn cơn hoảng sợ kịch phát, điều trị các lo âu và ám ảnh xa lánh của bệnh nhân. Các thuốc được sử dụng để điều trị các rối loạn hoảng sợ bao gồm: thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI), nhóm thuốc benzodiazepin và các nhóm thuốc khác.

7.1. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Trước đây, nhóm thuốc này được sử dụng rất rộng rãi để điều trị rối loạn hoảng sợ nhất là clomipramine. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác như desipramine, imipramine, nortriptyline, doxepin, amitriptylin cũng hay được sử dụng và cho kết quả tốt. Các thuốc này dùng điều trị bệnh rối loạn hoảng sợ nhằm mục đích ngăn chặn cơn hoảng sợ kịch phát chứ không phải dùng để cải thiện khí sắc.

Những năm gần đây, các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) hay được sử dụng hơn vì có hiệu quả điều trị rối loạn hoảng sợ mà có ít tác dụng phụ so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Do vậy, thuốc chống trầm cảm SSRI đã trở thành lựa chọn số một trong điều trị cơn rối loạn hoảng sợ. Hiện nay thuốc chống trầm cảm 3 vòng được sử dụng điều trị rối loạn hoảng sợ khi thuốc SSRI không có kết quả hoặc do bệnh nhân không dung nạp với thuốc SSRI.

Phác đồ điều trị cơ bản cho bệnh nhân hoảng sợ bằng clomipramine viên 25mg như sau:

– Tuần 1: tối ị viên (25mg).

– Tuần 2: tối 2 viên (50mg). Từ tuần thứ 3 trở đi: tối 3 viên (75mg).

Cần duy trì liều 75mg/ngày trong thời gian 6 tháng, sau đó giảm xuống 50mg/ngày và duy trì liều này trong ít nhất 30 tháng nữa.

7.2. Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin có hiệu quả cao trong điều trị rối loạn hoảng sợ. Thuốc này an toàn và dễ sử dụng horn thuốc chống trầm cảm 3 vòng, vì vậy, chúng trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn hoảng sợ. Thuốc có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với benzodiazepin khi cần. Ngoài ra, thuốc rất thuận tiện khỉ điều trị các rối loạn phối hợp trong rối loạn hoảng sợ như trầm cảm, ám ảnh sợ xã hội, lo âu lan tỏa và ám ảnh sợ khoảng trống.

+ Tất cả các SSRI có hiệu quả cho chứng rối loạn hoảng sợ. Paroxetin và paroxetine CR có tác dụng làm bình tĩnh bệnh nhân ngay lập tức, do vậy, bệnh nhân dễ tuân thủ hơn và ít ngưng thuốc, nhưng thuốc có thể gây tăng cân cho bệnh nhân khi điều trị kéo dài. Citalopram, escitalopram (lexapro), fluvoxamine và sertraline là các thuốc được dung nạp tốt. Các bệnh nhân bị rối loạn hoảng sợ đặc biệt nhạy cảm với các tác dụng phụ của SSRIs, đặc biệt là fluoxetin. Vì vậy, họ cần được khởi đầu điều trị với liều lượng nhỏ và tăng liều từ từ.

Một ví dụ cụ thể cách tăng liều thuốc từ từ cho các bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ là: khởi đầu bằng liều 5 hoặc 10mg paroxetine hay 12,5 – 25mg paroxetine CR một ngày; dùng liều này trong 1 –  2 tuần, sau đó cứ 1 – 2 tuần lại tăng thêm 10 mg paroxetin hoặc 12,5mg paroxetine CR một ngày, đến tối đa là 60mg paroxetine hoặc 62,5mg paroxetine CR.

Nếu buồn ngủ nhiều khi dùng paroxetine thì nên dừng fluoxetine liều khỏi đầu là 10 mg một ngày và tăng từ từ như trên cho đến khi đạt liều 40mg ngày. Nhìn chung, chiến lược tăng liều tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ.

Người ta làm một thử nghiệm điều trị rối loạn hoảng sợ bằng paroxetin với 3 liều điều trị là: 40mg/ngày, 20mg/ngày và 1 Omg/ngày. Sau 10 tuần điều trị, người ta nhận thấy liều 40mg/ngày cho hiệu quả tốt, còn liều 20mg/ngày và 10 mg/ngày cho kết quả kém. Như vậy, nếu kết quả điều trị với liều thấp chưa tốt, nên tăng liều điều trị. Ngoài ra, người ta còn nhận thấy paroxetin có hiệu quả tương đương clomipramine trong điều trị rối loạn hoảng sợ, nhưng dung nạp thuốc tốt hơn.

+ Sertraline cũng cho kết quả tốt trong điều trị rối loạn hoảng sợ. Sertraline làm giảm số cơn hoảng sợ, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ bỏ thuốc điều trị của bệnh nhân. Với liều 50mg, 100mg và 200mg/ngày đều làm giảm số cơn hoảng sợ. Trung bình người ta sẽ sử dụng với liều 100mg/ngày.

Một thuốc SSRI khác là citalopram cũng có hiệu quả điều trị rối loạn hoảng sợ tốt, liều dùng là 20 – 40mg/ngày.

+ Fluoxetin thường phải dùng liều 20 – 40mg/ngày có kết quả cắt cơn hoảng sợ tốt.

Các thuốc SSRI nên được điều trị kéo dài để tránh tái phát. Thời gian điều trị củng cố cho rối loạn hoảng sợ  nhất à 36 tháng kể từ khi đã cắt được cơn hoảng sợ.

Các thuốc SSRI cũng có một số tác dụng phụ, chủ yếu là trên hệ tiêu hoá (dạ dày, ruột) gây đầy bụng, buồn nôn, nôn… cho bệnh nhân trong thời gian đầu dùng thuốc. Để tránh hiện tượng này, nên bắt đầu bằng liều thấp (5 – 10 mg fluoxetin, 10mg paroxetine và citalopram, 25mg với sertraline và fluvoxamine mỗi ngày), uống thuốc sau bữa ăn. Nếu cần bệnh nhân có thể uống sữa tươi hoặc uống cùng nước hoa quả để giảm tác dụng phụ trên dạ dày – ruột của thuốc. Sau đó tăng dần liệu thuốc trong 1 – 2 tuần đến liều điều trị như đã nêu ở trên cho từng thuốc.

Một số trường hợp bệnh nhân dung nạp kém với SSRI thì có thể phối hợp thuốc này với benzodiazepin trong tuần đầu tiên điều trị để giảm tác dụng phụ của SSRI. Các thuốc benzodiazepin hay dùng điều trị kết hợp là rivotril (1 – 2mg/ngày), seduxen (5 – 20mg/ngày), lexomil (3 – 6mg/ngày) và tranxene (10 – 20mg/ngày).

7.3. Các benzodiazepin

Mặc dù các bác sĩ đều cho rằng thuốc chống trầm cảm là lựa chọn hàng đầu để điều trị rối loạn hoảng sợ, nhưng có một số benzodiazepin có hiệu quả rất tốt để điều trị bệnh này.

Trong lâm sàng, sử dụng bromazepam cho kết quả tốt ở 75% số trường hợp rối loạn hoảng sợ. Hiệu quả xuất hiện nhanh chóng sau khi dùng thuốc, các triệu chứng được cải thiện ngay trong tuần lễ đầu điều trị. Sau 8 tuần điều trị cơn cấp tính, bệnh nhân được ngừng thuốc thì có 30% số bệnh nhân tái phát cơn hoảng sợ và 35% số bệnh nhân có hội chứng cai.

Clonazepam cũng cho kết quả tương tự trong điều trị giai đoạn cấp của rối loạn hoảng sợ, liều dưới 0,5mg/ngày có hiệu quả điều trị rất kém, nhưng liều 1 – 2mg/ngày cho kết quả điều trị và dung nạp tốt. Khi điều trị kéo dài bằng clonazepam cũng gây ra phụ thuộc thuốc và rất khó ngừng thuốc vì gây ra hội chứng cai;

Nói chung, điều trị bằng benzodiazepin cho kết quả khả quan, bệnh nhân không cần tăng liều thuốc theo thời gian sử dụng. Các thuốc này cũng ít tác dụng phụ hơn thuốc chống trầm cảm 3 vòng và thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin. Tuy nhiên, chỉ dùng thuốc này khi đã điều trị bằng thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và chống trầm cảm 3 vòng không có kết quả, bởi vì nếu dùng kéo dài các benzodiazepin sẽ gây quen thuốc và gây ra hội chứng cai.

Với bệnh nhân cấp tính có các cơn tấn công hoảng sợ mạnh mẽ, cần bắt đàu điều trị bằng benzodiazepin để cắt cơn hoảng sợ, sau khi đã có kết quả cần thay thế dần bằng thuốc chống trầm cảm. Dù sao, các benzodiazepin cũng cho kết quả cắt cơn hoảng sợ cao, giải quyết được các lo âu, ám ảnh sợ xa lánh, hiệu quả điều trị xuất hiện sớm.

Khi so sánh điều trị cắt cơn và điều trị củng cố rối loạn hoảng sợ của bromazepam và clomipramin cho thấy bromazepam có kết quả tốt hơn nhiều.

Clonazepam là thuốc được ưa chuộng nhất hiện nay vì thời gian tác dụng kéo dài, vì vậy, rất thuận lợi cho điều trị (chỉ cần dùng 1-2 lần/ngày), ít có nguy cơ gây phụ thuộc hơn alprazolam. Clonazepam nên bắt đầu với liều 0,5mg và chỉ tăng liều khi cần thiết, tối dạ 4mg/ngày. Tương tự như vậy, alprazolam bắt đầu với liều 0,5mg/ngày, liều trung bình 4mg/ngày, có thể dùng tới 10 mg/ngày. Thời gian điều trị phải kéo dài tối thiểu 36 tháng, tương tự như thuốc chống trầm cảm. Rối loạn khí sắc đôi khi xảy ra với bệnh nhân dùng alprazolam (gây hưng cảm) và clonazepam (gây trầm cảm).

Khi ngừng điều trị, phải giảm liều từ từ để tránh gây ra hội chứng cai. Chỉ được giảm 15% ‘liều mỗi tuần. Khi dùng liều thấp, cần đề phòng cơn hoảng sợ tái phát. Khoảng 1/3 số bệnh nhân đã điều trị củng cố bằng alprazolam trong 8 tháng sẽ tái phát cơn hoảng sợ sau khi ngừng thuốc được 4 tuần. Nhìn chung, khi ngừng thuốc, các triệu chứng lo âu sẽ tăng lên.

Mặc dù các benzodiazepin được đánh giá là rất an toàn, hiệu quả điều trị cao và ít tác dụng phụ, nhưng bệnh nhân dễ dung nạp và phụ thuộc thuốc. Để khắc phục tình hạng này, người ta phối hợp benzodiazepin và thuốc chống trầm cảm SSRI (ví dụ: phối hợp clonazepam và sertraline) trong thời gian đầu điều trị, cơn hoảng sợ sẽ nhanh chóng bị khống chế. Khi SSRI đó có hiệu quả điều trị, người ta giảm dần liều benzodiazepin và cắt hẳn.

7.4. Các thuốc khác

Venlafaxin là thuốc phối hợp giữa ức chế serotonin và noradrenalin, có thể cắt được corn tấn công hoảng sợ ngay ở liều thuốc thấp (50 – 75mg/ngày). Thuốc venlafaxine có hiệu quả trên cả những trường hợp các thuốc SSRI cho kết quả kém.

Nefazodone là chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin cũng cho kết quả điều trị tốt. Có 70% số bệnh nhân cải thiện tốt sau 8 tuần điều trị với liều 200 – 600mg/ngày So với các thuốc SSRI, nefazodone It ảnh hưởng đến Chức năng tình dục ở bệnh nhân hơn khi phải điều trị kéo dài;

7.5. Tiến triển và tiên lượng khỉ điều trị bằng thuốc

Phải sau 4 – 12 tuần điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm mới có thể cắt được hoàn toàn cơn hoảng sợ. Nhìn chung, phải điều trị kéo dài để chống tái phát và phục hồi các chức năng tâm lý của bệnh nhân rối loạn hoảng sợ. Bệnh có thể tiến triển mạn tính với các cơn tái phát và những đợt lui bệnh.

Những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ được điều trị ngay từ đầu bằng thuốc chống trầm cảm thường có tiên lượng tốt. Sau vài năm, 60% số bệnh nhân đang còn dùng thuốc có tiên lượng tốt và chỉ có 40% số bệnh nhân đó ngừng thuốc có tiên lượng tốt. Những bệnh nhân ngừng thuốc sau 6 tháng điều trị có tỷ lệ tái phát rất cao. Tuy nhiên, nếu được điều trị củng cố bằng thuốc chống trầm cảm dù chỉ bằng 1/2 liều tấn công cũng đủ ngăn chặn tái phát.

Như vậy, bệnh nhân cần được điều trị tấn công trong ít nhất 6 tháng với liều thuốc đầy đủ (như đã nêu ở trên). Sau đó, có thể giảm dần liệu xuống còn 1/2 liều tấn công trong nhiều tháng (tối thiểu 30 tháng).

Bệnh nhân vẫn cần phải được theo dõi bởi các bác sĩ tâm thần. Việc giảm liều  phụ thuộc vào mức độ ổn định của bệnh. Bác sĩ có thể giảm liều vài tháng một lần cho đến liều tối thiểu mà bệnh nhân vẫn không còn triệu chứng. Nhiều bệnh nhân có thể ngừng thuốc hoàn toàn sau một thời gian điều trị, nhưng nhiều bệnh nhân khác thì phải dùng thuốc suốt cuộc đời.

7,6. Điều trị bằng liệu pháp tâm lý

7.6.1. Liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành VI

Liệu pháp này cho kết quả tốt cả trên các ám ảnh xa lánh và cơn hoảng sợ kịch phát. Điều trị này bao gồm kỹ thuật cho bệnh nhân tiếp xúc dần dần với các tình huống thực tệ của cuộc sống mà họ muốn xa lánh, bắt đầu với các tình huống ít gây lo âu, rồi tiến tới các tình huống gây lọ âu nhiều, dấn dần bệnh nhân sẽ có tiến bộ rõ rệt với các ám ảnh xa lánh và có thể đạt hiệu quả tối đa với các cơn hoảng sợ kịch phát.

Kỹ thuật chủ yếu của biện pháp hành vi trong điều M cơn hoảng sợ kịch phát là tập thở để kiểm soát tình trạng tăng thông khí cấp tính và mạn tính; ngoài ra, bệnh nhân phải được học các bài tập và cách thư giãn… Neu điều trị

bằng liệu pháp hành vi tốt thì có đến 80% số bệnh nhân hết cơn hoảng sợ sau 12 tuần.

Điều trị bằng liệu pháp nhận thức cho bệnh nhân có cơn hoảng sợ kịch phát là giúp bệnh nhân nâng cao nhận thức sự việc, học cách giải thích, giảm cảm giác thảm họa, giảm tác dụng khó chịu phối hợp trong cơn hoảng sợ kịch phát. Sau 1 năm điều trị bằng liệu pháp nhận thức, có đến 90% số bệnh nhân hết cơn hoảng sợ. Họ hết đánh trống ngực, chóng mặt hoặc hết lo sợ bị nhồi máu cơ tim.

7.6.2. Liệu pháp động thái tâm lý

Sau khi điều trị cắt cơn hoảng sợ kịch phát bằng thuốc, một số bệnh nhân vẫn có thái độ cẩn trọng quá mức. Để khắc phục các rối loạn đánh giá và hành vi của bệnh nhân, người ta sử dụng liệu pháp động thái tâm lý truyền thống. Liệu pháp này có thể có kết quả tốt trên một số bệnh nhân.

Các dấu hiệu mâu thuẫn vô thức xuất hiện trên bệnh nhân rối loạn hoảng sợ dẫn đến các rối loạn lo âu phối hợp trong rối loạn hoảng sợ. Tuy nhiên, các bác sĩ đều thống nhất rằng liệu pháp này không thể đóng vai trò chủ đạo trong điều trị rối loạn hoảng sợ vì hiệu quả không ổn định. Có bệnh nhân cho kết quả, có bệnh nhân không có hiệu quả gỉ với liệu pháp này.

Khi kết họp bằng thuốc chống trầm cảm và liệu pháp động thái tâm lý cho bệnh nhân rối loạn hoảng sợ trong 9 tháng, người ta nhận thấy tỷ lệ tái phát giảm đi. Liệu pháp

động thái tâm lý cần tiến hành 2 lần/tuần trong tối thiểu 3 tháng thì các triệu chứng hoảng sợ, lo âu, trầm cảm cũng giảm đi nhiều. Như vậy, liệu pháp động thái tâm ly không thay thế điều trị bằng thuốc, nhưng khi kết hợp với thuốc chống trầm cảm thì hiệu quả điều trị rối loạn hoảng sợ cao hơn so với chỉ điều trị bằng thuốc.

7.7. Điều trị kết hợp

Nếu điều trị lâu dài, người ta nhận thấy liệu pháp nhận thức, hành vi cho kết quả tương đương với clomipramine trong điều trị rối loạn hoảng sợ. Các thuốc benzodiazepin hoặc thuốc chống trầm cảm có tác dụng cắt cơn hoảng sợ tốt hơn và nhanh hơn liệu pháp nhận thức, hành vi; nhưng liệu pháp nhận thức, hành vi có kết quả tốt với ám ảnh sợ khoảng trống, các ám ảnh xa lánh và các triệu chứng phối hợp với cơn hoảng sợ như hồi hộp đánh trống ngực, ra mồ hôi…

Khi phối hợp liệu pháp hoá dược và liệu pháp nhận thức, hành vi cho kết quả điều trị tốt hơn từng liệu pháp đơn độc. Thông thường để cắt cơn hoảng sợ kịch phát, người ta dùng benzodiazepin trong thời gian đầu điều trị (clonazepam, alprazolam, bromazepam); sau đó thay thế dần benzodiazepin bằng các thuốc chống trầm cảm (3 vòng hoặc SSRI) để ngăn chặn tái phát. Đồng thời bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức, hành vi để giải quyết các triệu chứng kết hợp với cơn hoảng sợ như ám ảnh sợ khoảng trống, ám ảnh xa lánh, rối loạn thần kinh thực vật…

8. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình

8.1. Thông tin cho bệnh nhân và gia đình

Rối loạn hoảng sợ là bệnh rất phổ biến và có thể điều trị được.

– Lo âu mạnh mẽ gây ra các rối loạn cơ thể như: đau ngực, chóng mặt, thở nhanh. Đó không phải là triệu chứng của một bệnh cơ thể và chúng sẽ hết khi lo âu được chế ngự.

– Lo âu còn gây ra những ý nghĩ: t sợ chết, sắp bị điên hoặc mất tự chủ. Các ý nghĩ này cũng sẽ qua khi lo âu được kiểm soát.

Các biểu hiện lo âu về cơ thể và tâm thần có tác động qua lại lẫn nhau. Neu bệnh nhân quá bận tâm vào các triệu chứng đau ngực, khó thở sẽ làm lo sợ tăng.

– Một bệnh nhân cách ly hay né tránh các hoàn cảnh mà cơn hoảng sợ đó xuất hiện chỉ làm tăng thêm nỗi lo âu sợ hãi cho mình.

8.2. Tư vấn cụ thể

– Khuyên bệnh nhân làm các bước sau đây khi một cơn hoảng sợ xuất hiện:

+ Ngồi tại chỗ cho đến khi cơn hoảng sợ qua đi.

+ Tập trung vào việc chế ngự lo âu sống không cần quan tâm đến các triệu chứng về cơ thể.

+ Tiến hành thở chậm, thư giãn, không thở quá sâu hay quá nhanh (tăng thông khí) vì có thể gây ra các triệu chứng cơ thể của cơn hoảng sợ. Việc kiểm soát nhịp thở làm giảm các triệu chứng cơ thể này.

+ Tự nhủ rằng đó là một cơn hoảng sợ, các cảm giác và ý nghĩ sợ hãi sẽ mau chóng qua đi. cần chú ý vào thời gian đang trôi qua trên đồng hồ. Cảm giác của bệnh nhân có thể là lâu, nhưng thực ra chỉ kéo dài trong vài phút.

– Xác định những nỗi lo đó bị khuếch đại và xuất hiện trong cơn hoảng sợ (ví dụ: bệnh nhân cho rằng mình bị nhồi máu cơ tim).

Thảo luận cách đương đầu với nỗi lo trong cơn hoảng sợ đó (ví dụ: bệnh nhân tự nhủ tôi không bị nhồi máu cơ tim, đó chỉ là một cơn hoảng sợ và sẽ qua đi trong vài phút).

– Các nhóm tự giúp đỡ lẫn nhau có thể giúp bệnh nhân chế ngự được cơn hoảng sợ và vượt qua được corn sợ hãi của mình.