Gút: Những thông tin cơ bản, cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Gút: Những thông tin cơ bản, cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây

Tóm tắt

◊ Khởi phát đau khớp nặng cấp tính

◊ Sưng, tràn dịch, nóng ấm, ban đỏ và/hoặc đau khi chạm vào (các) khớp liên quan.

◊ Chọc dịch khớp cùng với phân tích dịch khớp cho thấy các tinh thể hình kim có khúc xạ kép âm mạnh dưới ánh sáng phân cực

◊ Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), colchicine hoặc corticosteroid được sử dụng để điều trị bệnh cấp tính.

◊ Allopurinol, febuxostat, probenecid, lesinurad hoặc sulfinpyrazone có thể được sử dụng làm thuốc hạ axit uric khi được chỉ định phòng ngừa lâu dài tình trạng lắng tụ tinh thể.

◊ Các biến chứng bao gồm phá hủy khớp, bệnh thận và sỏi tiết niệu.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Gút là một hội chứng có đặc trưng là: tăng axit uric máu và lắng tụ tinh thể urate gây ra các cơn viêm khớp cấp tính; sạn urate xung quanh khớp và phá hủy khớp có thể xảy ra; bệnh về cầu thận, ống và kẽ thận; và sỏi tiết niệu do axit uric. Bệnh này thường ảnh hưởng nhiều nhất đến ngón chân cái (bệnh gút chân), bàn chân, mắt cá chân, đầu gối, ngón tay, cổ tay và khuỷu tay; tuy nhiên, bệnh có thể ảnh hưởng đến bất kỳ khớp nào.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc mới bệnh gút hàng năm tại Hoa Kỳ ở những người trên 50 tuổi là 1,6 trên 1000 ở nam giới và 0,3 trên 1000 ở nữ giới.[1] Tỷ lệ mắc mới tăng theo độ tuổi. Tỷ lệ mắc mới bệnh gút hàng năm ở nam giới tăng từ 1 trên 1000 ở độ tuổi dưới 45, lên 1,8 trên 1000 ở độ tuổi từ 55 đến 64.[2] Bệnh gút thường gặp hơn ở nam giới và hiếm gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh.[3] Tỷ lệ hiện mắc ở các nước phương Tây là khoảng 1%, với tỷ lệ nam/nữ từ 7:1 đến 9:1; tỷ lệ hiện mắc ở Anh Quốc và Đức là 1,4%.[4] [5] Tỷ lệ hiện mắc khác nhau theo vị trí địa lý và chủng tộc. Ở người New Zealand gốc Âu, tỷ lệ hiện mắc là 3,6%. Ở nhóm người Maori, tỷ lệ này cao tới mức 6,4%.[3] [6] [7] Tỷ lệ mắc mới bệnh gút không liên quan đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu đã tăng gấp đôi trong 20 năm qua.[8] Xu hướng này có thể liên quan đến thay đổi lối sống và gia tăng tình trạng béo phì. Béo phì là bệnh đồng mắc thường gặp nhất ở Anh Quốc từ năm 2000 đến năm 2005 (27,7%), nhưng ở Đức, bệnh đồng mắc thường gặp nhất là bệnh tiểu đường (25,9%). Tỷ lệ hiện mắc các bệnh đồng mắc có xu hướng gia tăng theo nồng độ axit uric (sUA) trong huyết thanh. Có mối tương quan dương giữa mức sUA và tần suất bùng phát bệnh gút. So với những người có sUA <360 micromol/L (<6 mg/dL), tỷ suất chênh đối với bùng phát bệnh gút lần lượt là 1,33 và 1,37 ở sUA từ 360 đến 420 micromol/L (6-7 mg/dL), và 2,15 và 2,48 ở sUA >530 micromol/ L (>9 mg/dL) ở Anh Quốc và Đức (P <0,01).[5]

Bệnh căn học

Có mối quan hệ nhân quả giữa tăng axit uric máu (mức urate cao) và bệnh gút. Urate là một chất chuyển hóa của purine và dạng ion hóa của axit uric (một axit yếu ở pH sinh lý); do đó, axit uric tồn tại chủ yếu dưới dạng urate. Tăng axit uric máu không phải lúc nào cũng dẫn đến bệnh gút, nhưng tỷ lệ mắc mới bệnh gút tăng theo mức urate. Tỷ lệ mắc mới bệnh gút hàng năm ở nam giới là 0,4% đối với mức urate từ 7 đến 7,9 mg/dL, 0,8% đối với mức từ 8 đến 8,9 mg/dL, 4,3% đối với mức từ 9 đến 9,9 mg/dL và 7% đối với mức >10 mg/dL.[9]

Tăng axit uric máu do thận không bài tiết đủ urate trong 90% trường hợp và sản sinh quá mức trong 10% trường hợp, mặc dù thường có trường hợp mắc cả hai tình trạng.[10]

Các yếu tố nguy cơ tăng axit uric máu cuối cùng có thể dẫn đến bệnh gút và bao gồm các yếu tố về chế độ ăn uống như tiêu thụ hải sản, thịt và rượu, đặc biệt là bia.[2] Nguồn purine và urate khác là sản phẩm nội sinh do khả năng luân chuyển tế bào cao, chẳng hạn như ung thư máu và hóa trị liệu. Tỷ lệ nhỏ những người sản sinh quá mức có bất thường về men di truyền đặc hiệu. Các loại thuốc như thuốc lợi tiểu có thể làm tăng mức urate. Các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh gút bao gồm béo phì, kháng insulin và tăng huyết áp.[11] [12]

Sinh lý bệnh học

Con người và một số loài linh trưởng bậc cao hơn khác mắc bệnh gút tự phát. Con người không còn biểu hiện gen của gen mã hóa enzym phân hủy acid uric thành hợp chất allantoin dễ hòa tan hơn so với động vật. Điều này, cùng với tỷ lệ tái hấp thu urate cao của thận, gây tăng axit uric máu và bệnh gút.[13] [14] [15] [16] Axit uric tồn tại dưới dạng urate ở nồng độ pH sinh lý. Mức urate cao dẫn đến siêu bão hòa và hình thành tinh thể, dẫn đến bệnh gút. Mức urate trực tiếp tương quan với nguy cơ mắc bệnh. Thuốc có tác dụng giảm mức urate sẽ làm giảm nguy cơ tái phát.[17]

Độ hòa tan của urate trong các khớp phụ thuộc vào nhiệt độ, pH, các proteoglycan không kết tập và các yếu tố khác. Bệnh gút thường ảnh hưởng nhiều hơn đến khớp bàn – ngón chân đầu tiên (phần lạnh của cơ thể) và khớp viêm mạn tính.[18]

Tinh thể urate trong khớp tương tác với thực bào không phân hóa và kích hoạt phản ứng viêm cấp tính bằng cách gây hình thành TNF-alpha và kích hoạt các đường truyền tín hiệu và tế bào nội mô.[19] TNF-alpha, interleukin (IL)-8 và các chemokine khác gây kết dính bạch cầu trung tính với màng trong, dòng vào và khuếch đại, dẫn đến viêm màng hoạt dịch ưa bạch cầu trung tính.

Colchicine tác dụng theo cách ngăn chặn sự tương tác giữa bạch cầu trung tính với lớp nội mạc.[10] [20] IL-8 chiếm tới 90% hoạt tính theo hóa chất của bạch cầu trung tính đối với các tinh thể axit uric; do đó, ức chế IL-8 có thể có tác động đến việc điều trị.[21] [22] Ngoài ra có bằng chứng cho thấy tinh thể urate kích hoạt NALP3 inflammasome gây bài tiết IL-1beta, chất đóng vai trò trong phản ứng viêm do gút.[23] Con đường này đã là mục tiêu của các can thiệp trị liệu mới ở bệnh gút gây ức chế đáp ứng IL-1beta.[24] [25] [26] [27]

Cơn đau gút tự khỏi nhờ các thực bào phân hóa thanh thải tinh thể urate, protein phủ trên các tinh thể, tế bào chết theo chương trình ưa bạch cầu trung tính và sự bất hoạt của các chất trung gian gây viêm.[10] Tinh thể urate có thể gây viêm mạn tính, dẫn đến viêm màng hoạt dịch, mất sụn và ăn mòn xương. Chúng cũng có thể gây ra các chondrocyte sản sinh metalloproteinase và nitric oxide, dẫn đến mất sụn, và có thể gây tổn thương xương bằng cách ức chế tế bào tạo xương.[28] [29]

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Không có nghiên cứu tiến cứu hoặc bằng chứng về can thiệp hiệu quả để phòng ngừa ban đầu bệnh gút hoặc tình trạng tăng axit uric máu.[30]

Ngăn ngừa thứ cấp

Tăng axit uric máu không phải lúc nào cũng dẫn đến bệnh gút, nhưng tỷ lệ mắc mới bệnh gút tăng theo mức urate.[9] Bệnh nhân bị tăng axit uric máu và bệnh gút nên tránh các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến bệnh gút như uống quá nhiều rượu, sử dụng thuốc lợi tiểu và tăng cân, là những yếu tố sẽ làm giảm mức axit uric và do đó làm bùng phát bệnh gút.[93] Bệnh nhân mắc chứng rối loạn tăng sinh lympho đòi hỏi phải hóa trị liệu được bù nước qua đường tĩnh mạch và cho dùng allopurinol để ngăn ngừa tăng axit uric máu và các biến chứng như suy thận cấp tính do bệnh thận có nguồn gốc từ axit uric.[94]

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một người đàn ông 54 tuổi mô tả bị sưng và đau dữ dội từ ngày hôm trước ở ngón chân cái của bàn chân phải. Ông đi khập khiễng vì đau và cho biết rằng đây là cơn đau dữ dội nhất mà ông từng trải qua (‘thậm chí đắp tấm chăn mỏng lên chân cũng thấy đau’). Trước đây ông chưa từng bị như vậy. Loại thuốc duy nhất ông dùng là hydrochlorothiazide để điều trị chứng tăng huyết áp. Ông uống từ 2 đến 3 cốc bia mỗi ngày. Khi khám, ông bị béo phì. Ngón chân cái của bàn chân phải bị sưng, ban đỏ, nóng ấm và chạm vào thì thấy đau. Ngoài ra chạm vào giữa bàn chân cũng bị đau và có cảm giác nóng ấm kèm sưng nhẹ.

Tiền sử ca bệnh #2

Một người đàn ông 85 tuổi có biểu hiện sưng và đau dữ dội ở cả hai bàn tay làm hạn chế khả năng sử dụng khung tập đi trong nhiều ngày. Ông có tiền sử bệnh gút nhưng chưa từng trải qua những triệu chứng này trước đây. Khi khám, ông có nhiệt độ 37,8°C (100,1°F). Cả hai mu bàn tay có biểu hiện nóng ấm lan tỏa, ban đỏ nhẹ và phù mềm. Cả hai bàn tay đều bị đau khi chạm vào và khả năng nắm tay kém. Có nhiều cục u xung quanh một số khớp gian đốt gần và khớp gian đốt xa, tràn dịch và đau khi chạm vào ở túi hoạt dịch mỏm khuỷu trái có các cục có thể sờ thấy.

Các bài trình bày khác

Bệnh gút cũng có thể biểu hiện dưới dạng viêm bao hoạt dịch cấp tính, đặc biệt là ở túi hoạt dịch mỏm khuỷu và túi hoạt dịch trước bánh chè. Bệnh gút mạn tính lắng đọng hạt tophi có thể gây viêm đa khớp phá hủy. Tình trạng này thường xảy ra ở những người có tiền sử xuất hiện cơn bệnh kéo dài (khoảng 10 năm) và có nồng độ axit uric cao hơn.

[Fig-1] [Fig-2]

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Bệnh gút bị nghi ngờ về mặt lâm sàng ở những bệnh nhân có tiền sử và kết quả khám điển hình. Chẩn đoán được xác nhận bằng thủ thuật chọc dịch khớp cho thấy tinh thể monosodium urate. Ngoài ra, chẩn đoán có thể dựa trên việc đáp ứng ≥6 tiêu chí sau đây từ Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR):[42]

• Nhiều hơn một cơn viêm khớp cấp tính

• Viêm tối đa phát triển trong vòng 1 ngày

• Cơn viêm khớp, tấy đỏ được quan sát ở khớp

• Khớp xương bàn đốt ngón chân đầu tiên đau hoặc sưng

• Khớp xương bàn đốt ngón chân đầu tiên đau ở một bàn chân

• Khớp xương cổ chân đau ở một bàn chân

• Hạt tophi (đã xác định hoặc nghi ngờ)

• Tăng axit uric máu

• Sưng bất đối xứng trong khớp trên phim chụp X-quang

• U nang dưới vỏ não không ăn mòn trên phim chụp X-quang

• Kết quả nuôi cấy khớp âm tính với vi sinh vật trong thời gian xảy ra cơn bệnh.

Tuy nhiên, chẩn đoán có thể được đưa ra trên lâm sàng với mức độ chắc chắn cao khi không có sự hiện diện của tinh thể và không đáp ứng các điểm đề xuất theo tiêu chí ACR. Ví dụ: các ca bệnh có tiền sử đáng tin cậy về bệnh viêm khớp cấp tính tái phát của khớp xương bàn đốt ngón chân đầu tiên (bệnh gút chân).

Vào năm 2015, ACR đã công bố các tiêu chí phân loại mới; tuy nhiên, các tiêu chí này nhằm mục đích xác định những người có thể đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu lâm sàng và không phải để sử dụng trong chẩn đoán bệnh gút.[43] [44]

Tiền sử

Bệnh gút thường gặp hơn ở nam giới và hiếm gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh. Tiền sử xảy ra các cơn bệnh tự khỏi (7-14 ngày) trước đây sẽ hỗ trợ thêm cho chẩn đoán. Cần đánh giá các loại thuốc, thói quen ăn uống và tiền sử gia đình.

Biểu hiện thường gặp nhất là viêm đơn khớp cấp tính có đặc trưng là đau nặng và sưng, khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, bệnh cũng có thể xảy ra ở ít khớp (<4 khớp bị ảnh hưởng) hoặc ở mức độ nhẹ hơn, nhiều khớp. Các khớp thường bị ảnh hưởng nhất là các khớp xương bàn đốt ngón chân đầu tiên, xương cổ chân – bàn chân, mắt cá nhân và đầu gối, nhưng hầu như khớp nào cũng có thể bị ảnh hưởng.

Ở những người lớn tuổi, bệnh có thể xảy ra ở đa khớp và có liên quan đến phù nề và sưng bàn tay và bàn chân rõ rệt.

Khám lâm sàng

Các khớp liên quan ấm nóng, đỏ và sưng. Thông thường, có tình trạng đau đáng kể khi chạm và hạn chế phạm vi cử động do đau.

Tất cả các khớp đều cần được kiểm tra, vì các khớp khác có thể bị ảnh hưởng theo cách khó nhận biết hơn.

Có thể xuất hiện các hạt cứng dưới da (hạt tophi) trên mặt duỗi của khớp, đặc biệt là trên khuỷu tay, đầu gối và gân Achilles. Hạt tophi cũng có thể nổi lên trên mu bàn tay, mu bàn chân và trong ốc tai.

[Fig-1] [Fig-2]

Xét nghiệm chẩn đoán

Chọc dịch khớp với phân tích dịch khớp cung cấp chẩn đoán xác định. Số lượng WBC (bạch cầu) trong dịch khớp thường vượt quá 2,0 x 10^9/L (2000/mm^3 hoặc 2000/microlit) và chủ yếu là PMN (bạch cầu đa nhân trung tính). Tinh thể monosodium urate (tinh thể hình kim nội bào và/hoặc ngoại bào âm tính mạnh với khúc xạ kép dưới ánh sáng phân cực) xác nhận chẩn đoán. Cần xem xét phân tích dịch khớp ở hầu hết bệnh nhân, nhưng chẩn đoán thường có thể dựa trên lâm sàng.

[VIDEO: Aspiration and injection of the knee animated demonstration ] [VIDEO: Aspiration and injection of the shoulder animated demonstration ]

Mức axit uric trong huyết thanh có thể thấp, bình thường hoặc cao trong cơn bệnh gút cấp tính. Xét nghiệm này trở nên đáng tin cậy hơn khi được thực hiện ít nhất 2 tuần sau khi khỏi đau.

Chụp X-quang không hữu ích cho chẩn đoán, nhưng có thể phân biệt giữa bệnh gút mạn tính và các tình trạng về khớp khác.[47] Siêu âm nhạy cảm hơn chụp X-quang trong việc phát hiện tình trạng xói mòn, hạt tophi và dấu hiệu đường viền đôi đặc hiệu với bệnh gút (lắng đọng urate tuyến tính trên sụn trong). Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép có thể hữu ích, nhưng lợi ích tiềm năng của việc chẩn đoán bằng chụp hình ảnh so với chẩn đoán lâm sàng cần nghiên cứu thêm.[48]

Các yếu tố nguy cơ

Mạnh

Tuổi già

• Tỷ lệ mắc mới tăng theo độ tuổi, cao nhất ở nam giới từ 40 đến 60 tuổi và ở phụ nữ từ 50 đến 70 tuổi.[2]

Giới tính nam

• Thường gặp hơn ở nam giới.[3]

Tình trạng mãn kinh

• Gút đặc biệt hiếm gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh.[3] [30]

Tiêu thụ thịt, hải sản, rượu

• Theo dõi tiến cứu trong 12 năm ở 47.150 người đàn ông đã báo cáo nguy cơ mắc bệnh gút cao hơn ở ngũ phân vị tiêu thụ hải sản và thịt cao nhất so với thấp nhất, nguy cơ tương đối (RR) tương ứng là 1,51 (CI 95% từ 1,17 đến 1,95) và 1,41 (CI 95% từ 1,07 đến 1,86).

• Mức tiêu thụ sản phẩm từ sữa có liên quan đến nguy cơ thấp hơn, RR 0,56 (CI 95% từ 0,42 đến 0,74) khi so sánh ngũ phân vị cao nhất với ngũ phân vị thấp nhất.[2]

• Tiêu thụ rượu, đặc biệt là bia và rượu mạnh, có liên quan đến nguy cơ cao hơn.[30] Khẩu phần bia bổ sung hàng ngày liên quan đến RR 1,49 (CI 95% từ 1,32 đến 1,70) và khẩu phần rượu mạnh bổ sung hàng ngày liên quan đến RR 1,15 (CI 95% từ 1,04 đến 1,28). Khẩu phần rượu vang bổ sung hàng ngày không liên quan đến nguy cơ gia tăng, RR 1,04 (CI 95% từ 0,88 đến 1,22).[31]

Sử dụng thuốc lợi tiểu

• Thuốc lợi tiểu thiazide và dạng vòng liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh gút và bùng phát bệnh gút.[30]

Sử dụng ciclosporin (cyclosporine) hoặc tacrolimus

• Dẫn đến tăng tái hấp thu urate trong ống thận cũng như giảm mức lọc cầu thận và bệnh thận kẽ.

Sử dụng pyrazinamide

• Tăng hấp thụ urate.

Sử dụng aspirin

• Liều ≤325 mg làm tăng mức urate, trong khi liều cao hơn có tác dụng tăng axit uric niệu và dẫn đến mức urate thấp hơn.[10]

Khuynh hướng di truyền

• Một số người sản sinh quá mức urate có khuyết tật di truyền cụ thể, chẳng hạn như thiếu hụt hypoxanthine- guanine phosphoribosyl transferase (HPRT), tăng hoạt động 5-phosphoribosyl-l-pyrophosphate (PRPP) synthetase và thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD).

• Dạng thiếu hụt HPRT hoàn toàn nhất có liên quan đến hội chứng Lesch-Nyhan (bệnh gút sớm và thiểu năng trí tuệ ở trẻ em). Thiếu hụt một phần enzyme này có liên quan đến bệnh gút và tăng axit uric máu mà không có biểu hiện thần kinh.

• Cả tình trạng tăng hoạt động PRPP synthetase và thiếu hụt HPRT đều liên quan đến giới tính, trong khi thiếu hụt G6PD là tính trạng lặn của nhiễm sắc thể thường. Thiếu hụt G6PD có liên quan đến bệnh von Gierke, một loại bệnh tích lũy glycogen loại 1.[32]

Trạng thái luân chuyển tế bào cao

• Các tình trạng dẫn đến chuyển hóa purine nội sinh cao bao gồm các bệnh máu ác tính, rối loạn tăng sinh tủy xương, bệnh vẩy nến, và tế bào chết do hóa trị liệu.

Yếu

Tình trạng béo phì và kháng insulin

• Liên quan đến tăng axit uric máu.[12] [33] [34] [35]

• Các nghiên cứu nhãn mở nhỏ cho thấy giảm cân có liên quan đến mức urate thấp hơn và nguy cơ mắc bệnh gút.[36] [37]

• Insulin ngoại sinh có thể làm giảm mức bài tiết urate của thận.[38] Ngoài ra, insulin có thể tăng cường khả năng tái hấp thu urate của thận.[39]

Tăng huyết áp

• Yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh gút.[11] [30] Mức bài tiết urate của thận thấp không hợp lý so với mức lọc cầu thận.[40] Điều này có thể phản ánh tình trạng nhiễm canxi thận sớm ở bệnh nhân tăng huyết áp. Đổi lại bệnh gút có thể liên quan đến tỷ lệ mắc mới tăng huyết áp và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao hơn.[41]

Suy thận

• Đã được phát hiện thấy có liên quan đến nguy cơ mắc mới bệnh gút hoặc bùng phát bệnh gút cao hơn.[30]

Tiểu đường

• Đã được phát hiện thấy có liên quan đến nguy cơ mắc mới bệnh gút và/hoặc bùng phát bệnh gút cao hơn trong các nghiên cứu dịch tễ.[30] Tuy nhiên, có nhiều yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến phát hiện. Cần lưu ý đến các biến thể về định nghĩa ca bệnh và việc sử dụng các nhóm đối tượng nghiên cứu từ các vị trí địa lý cụ thể.

Tăng lipid huyết

• Tăng triglyceride huyết và tăng cholesterol máu đã được phát hiện thấy có liên quan đến nguy cơ mắc mới bệnh gút và/hoặc bùng phát bệnh gút cao hơn trong các nghiên cứu dịch tễ.[30] Tuy nhiên, có nhiều yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến phát hiện. Cần lưu ý đến các biến thể về định nghĩa ca bệnh và việc sử dụng các nhóm đối tượng nghiên cứu từ các vị trí địa lý cụ thể.

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố nguy cơ mạnh bao gồm: tuổi già; nam giới; sử dụng thuốc bao gồm aspirin, ciclosporin (cyclosporine), tacrolimus hoặc pyrazinamide; tiêu thụ thịt, hải sản hoặc rượu; tính nhạy cảm về di truyền; và tình trạng có tốc độ luân chuyển tế bào cao.

Đau dữ dội khởi phát nhanh (thường gặp)

• Bệnh nhân có cơn đau cấp tính thường có thể xác định được sự khởi phát theo giờ. Họ có thể mô tả đó là cơn đau dữ dội nhất mà họ từng trải qua.

Cứng khớp (thường gặp)

• Tình trạng cứng vào buổi sáng dễ nhận thấy và cho thấy cơ chế viêm tiềm ẩn. Chức năng có thể bị hạn chế do đau và cứng.

Phân phối khớp chân (thường gặp)

• Thường ảnh hưởng nhất là các khớp ở bàn chân, đặc biệt là các khớp xương bàn đốt ngón chân đầu tiên, xương cổ chân – bàn chân và mắt cá chân.

Một vài khớp bị ảnh hưởng (thường gặp)

• Kiểu bệnh thường là đơn khớp hoặc ít khớp (<4 khớp). Có thể xảy ra ở đa khớp, ảnh hưởng đến nhiều khớp ở bàn tay và bàn chân, đặc biệt là ở những người lớn tuổi.

Sưng và tràn dịch khớp (thường gặp)

• Phản ánh bản chất viêm của bệnh.

Nhạy cảm (thường gặp)

• Thường xuất hiện đau khớp lan tỏa nổi trội khi chạm vào.

Hạt tophi (thường gặp)

• Có thể xuất hiện trên các khớp bề mặt cơ duỗi, đặc biệt là khuỷu tay, đầu gối và gân Achilles.

• Cũng có thể nổi lên trên mu bàn tay, mu bàn chân và trong ốc tai.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Ban đỏ và nóng ấm (thường gặp)

• Đôi khi có thể khó nhận thấy, đòi hỏi phải kiểm tra cẩn thận.

Tiền sử gia đình mắc bệnh gút (không thường gặp)

• Có thành viên trong gia đình mắc bệnh gút ở độ tuổi khá trẻ có thể cho thấy dấu hiệu khiếm khuyết một loại enzyme cụ thể do di truyền.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm

Kết quả

Chọc hút và xét nghiệm dịch khớp •    Cần phải cân nhắc trong mọi trường hợp, nhưng không phải lúc nào cũng  cần thiết ở bệnh nhân có thể đưa ra chẩn đoán lâm sàng chắc chắn. Xác nhận chẩn đoán và sẽ loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn và phân biệt bệnh gút với bệnh gút giả (bệnh lắng đọng pyrophosphate canxi). Đôi khi, điều kiện vận chuyển kém hoặc thời gian trễ lâu từ khi lấy dịch khớp đến khi kiểm tra mẫu bệnh phẩm, khiến khó xác định các tinh thể. •    Một chuyên gia, chẳng hạn như bác sĩ chuyên khoa thấp khớp hoặc kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm, cần kiểm tra dịch khớp, vì các phòng thí nghiệm thương mại có thể không đáng tin cậy trong việc phát hiện các tinh thể monosodium urate. •    Nếu phân tích không cho thấy các tinh thể này hoặc căn nguyên khác gây viêm khớp cấp tính thì cần xem xét thực hiện lại thủ thuật chọc dịch khớp trong thời gian xảy ra các cơn bệnh sau này. [VIDEO: Aspiration and injection of the knee animated demonstration ] [VIDEO: Aspiration and injection of the shoulder animated demonstration ]

Số lượng WBC >2,0 x 10^9/ L (2000/mm^3 hoặc 2000/ microlit; trung bình, 20.000/ mm^3 hoặc 20.000/microlit); các tinh thể hình khúc xạ kép âm tính mạnh dưới ánh sáng phân cực

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Xét nghiệm	Kết quả
Mức axit uric • Cần được thu thập ít nhất 2 tuần sau khi khỏi cơn bệnh, vì chỉ số có thể thấp hoặc bình thường giả trong thời gian xảy ra cơn bệnh. • Bệnh gút có thể phát triển với các mức thấp hơn giới hạn trên của các giá trị thông thường.	>416 micromol/L (7 mg/dL) ở nam giới; >360 micromol/L (6 mg/dL) ở phụ nữ
Chụp X-quang khớp bị ảnh hưởng • Bàn tay là nơi thường thấy vết ăn mòn do gút.	Ăn mòn quanh khớp (có thể có viền nhô ra hoặc bề ngoài có lỗ)
Siêu âm • Vết ăn mòn được phát hiện qua siêu âm thường được phát hiện thấy nhiều nhất ở khớp xương bàn đốt ngón chân đầu tiên và khớp xương bàn đốt ngón tay.[49]	Vết ăn mòn, hạt tophi, đường viền đôi

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Bệnh gút giả (bệnh lắng tụ pyrophosphate canxi)	• Biểu hiện có thể giống với bệnh gút. • Ít gặp hơn ở những người dưới 50 tuổi. • Có nhiều khả năng ảnh hưởng đến khớp cổ tay và đầu gối hơn.	• Vôi hóa sụn khớp (vôi hóa sụn trên X-quang ở một số khớp) thường xuất hiện. • Siêu âm có thể giúp phân biệt bệnh lắng tụ pyrophosphate canxi (CPPD) với bệnh gút. Pyrophosphate canxi lắng đọng được phát hiện thấy sâu hơn trong sụn và ít đồng nhất hơn (bước cục mấp mô) so với dấu hiệu đường viền đôi ở bề mặt được quan sát thấy ở bệnh gút. • Tìm thấy các tinh thể pyrophosphate canxi trong dịch khớp sẽ xác định chẩn đoán. Đây là những tinh thể hình thoi, có khúc xạ kép dương yếu.
Viêm khớp nhiễm khuẩn	• Biểu hiện có thể giống với bệnh gút. • Xuất hiện ở cả hai giới và ở mọi lứa tuổi. • Có thể có các yếu tố nguy cơ bị nhiễm khuẩn, như tiêm chích ma túy và suy giảm miễn dịch.	• Soi dưới kính hiển vi và nuôi cấy dịch khớp có thể là Gram dương và cho thấy sự tăng trưởng. • Nuôi cấy máu có thể phát triển vi khuẩn gây bệnh. • Sự tồn tại đồng thời của tinh thể và tình trạng nhiễm khuẩn trong khớp không phải là hiếm gặp.
Chấn thương	• Có tiền sử dương tính. • Thông thường, kiểm tra khớp cho thấy ít dấu hiệu viêm, chẳng hạn như ban đỏ hoặc ấm nóng, hơn so với khi mắc bệnh gút.	• Dịch khớp thường có máu và không có tinh thể monosodium urate.
Viêm khớp dạng thấp	• Bệnh gút có hạt tophi và đa khớp mạn tính có thể xuất hiện giống như RA (viêm khớp dạng thấp), và hạt tophi có thể bị chẩn đoán nhầm là các nốt dạng thấp. • Tiền sử các cơn bệnh viêm khớp và bệnh gút chân diễn ra thành từng đợt, cấp tính, tự khỏi cho thấy dấu hiệu mắc bệnh gút. • RA và bệnh gút có vẻ tương quan nghịch, vì rất ít ca bệnh đồng tồn tại đã được báo cáo.	• Liên quan đến RF dương tính ở 70% đến 78% ca bệnh; tuy nhiên, 30% bệnh nhân mắc bệnh gút có RF dương tính.[50] • Kháng thể kháng peptid citrullin mạch vòng (anti-CCP) là một xét nghiệm chẩn đoán mới để xác định RA. Xét nghiệm này có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy thấp và có thể hữu ích trong việc phát hiện sớm những bệnh nhân sẽ có RA nặng.[51] • Dịch khớp cho thấy bị viêm (số lượng WCC >2,0 x 10^9/L hoặc 2000/mm^3 hoặc 2000/ microlit), nhưng không phát hiện thấy tinh thể monosodium urate.
Viêm khớp phản ứng	• Nhiễm trùng vi sinh vật thích hợp gần đây. • Có tình trạng viêm ít khớp. • Thường ảnh hưởng đến các khớp chịu lực. • Có thể có viêm bám gân và viêm ngón (viêm toàn bộ ngón tay). • Có thể có tình trạng viêm kết mạc, viêm niệu đạo và viêm dạ dày.	• Chụp X-quang có thể cho thấy sưng mô mềm.
Viêm khớp vẩy nến	• Bệnh nhân thường có tiền sử mắc bệnh vẩy nến. • Phân bố khớp không đối xứng. • Thường ảnh hưởng đến các khớp gian đốt xa. • Xuất hiện tình trạng viêm ngón.	• Phát hiện chụp X-quang điển hình bao gồm ăn mòn khớp, hẹp khe khớp, tăng sinh xương bao gồm viêm màng xương quanh khớp và ở trục khớp, tiêu xương bao gồm biến dạng kiểu ‘bút chì trong cốc’ và tiêu xương đầu chi, chứng cứng khớp, hình thành sọ và viêm đốt sống.[52]

Các tiêu chí chẩn đoán

Tiêu chí sơ bộ của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) về phân loại viêm khớp cấp tính của bệnh gút nguyên phát[42]

Xác định chẩn đoán dựa trên:

1. Tinh thể monosodium urate đặc trưng trong dịch khớp, hoặc

2. Tinh thể monosodium urate đặc trưng từ hạt tophi, hoặc

3. Đáp ứng ≥6 tiêu chí sau:

• Nhiều hơn một cơn viêm khớp cấp tính

• Viêm tối đa phát triển trong vòng 1 ngày

• Cơn viêm khớp, tấy đỏ được quan sát ở khớp

• Khớp xương bàn đốt ngón chân đầu tiên đau hoặc sưng

• Khớp xương bàn đốt ngón chân đầu tiên đau ở một bàn chân

• Khớp xương cổ chân đau ở một bàn chân

• Hạt tophi (đã xác định hoặc nghi ngờ)

• Tăng axit uric máu

• Sưng bất đối xứng trong khớp trên phim chụp X-quang

• U nang dưới vỏ não không ăn mòn trên phim chụp X-quang

• Kết quả nuôi cấy khớp âm tính với vi sinh vật trong thời gian xảy ra cơn bệnh.

Tiêu chí phân loại bệnh gút của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ/Liên đoàn châu Âu về Phòng chống Bệnh thấp khớp (ACR-EULAR)[43] [44]

Vào năm 2015, ACR đã công bố các tiêu chí phân loại mới; tuy nhiên, các tiêu chí này nhằm mục đích xác định những người có thể đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu lâm sàng và không phải để sử dụng trong chẩn đoán bệnh gút.[43] [44]

• Độ nhạy của tiêu chí phân loại năm 2015 là 92% và độ đặc hiệu là 89%.

• Các tiêu chí bao gồm các đặc điểm dựa trên lâm sàng, chụp hình ảnh và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.

• Một cá nhân được phân loại là mắc bệnh gút nếu có điểm tối đa có thể đạt được trong tiêu chí cuối cùng là 23 và điểm ngưỡng là 8.

• Một khía cạnh độc đáo của các tiêu chí phân loại này là có 2 danh mục cho ra điểm âm. Cụ thể, nếu dịch khớp âm tính với monosodium urate, sẽ trừ 2 điểm khỏi tổng điểm. Tương tự, nếu nồng độ urate trong huyết thanh là <4 mg/dL (<0,24 mmol/L), sẽ trừ 4 điểm khỏi tổng điểm.

• Sẵn có các công cụ tính toán trên web liên kết. [ACR-EULAR gout classification criteria calculator]

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Mục tiêu điều trị ngắn hạn cho bệnh gút cấp tính là khỏi nhanh cơn đau và duy trì chức năng. Mục tiêu dài hạn là phòng ngừa cơn bệnh tái phát và phá hủy khớp mạn tính. Càng bắt đầu điều trị sớm thì đáp ứng lâm sàng càng tốt.

Điều trị ngắn hạn

Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID) là liệu pháp đầu tay cho cơn bệnh cấp tính nếu không có chống chỉ định. Indometacin thường được sử dụng, mặc dù không có bằng chứng nào chứng minh thuốc này hiệu quả hơn các NSAID khác và có liên quan đến nhiều tác dụng bất lợi hơn.

Colchicine là lựa chọn thay thế cho NSAID.1[C]Evidence Để tránh tác dụng bất lợi, đặc biệt là tiêu chảy, tổng liều hàng ngày không được vượt quá 3 mg. Một nghiên cứu cho thấy rằng 1,2 mg colchicine, sau đó là 0,6 mg sau 1 giờ được dung nạp tốt hơn và hiệu quả như dùng tổng 4,8 mg trong 6 giờ.[53] Mặc dù vậy, hiệu quả còn khiêm tốn, chỉ có khoảng một phần ba số bệnh nhân giảm 50% mức độ đau trong vòng 72 giờ.

Corticosteroid có thể là lựa chọn thay thế nếu cả NSAID và colchicine bị chống chỉ định (ví dụ: ở bệnh nhân suy thận). Chúng có thể được cho dùng dưới dạng tiêm vào trong khớp đối với bệnh gút đơn khớp cấp tính hoặc ngoài đường tiêu hóa đối với bệnh gút ít khớp hoặc đa khớp cấp tính. Cần cân nhắc đến tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm ẩn của corticosteroid. Corticosteroid có thể hiệu quả hơn colchicine đối với bệnh gút cấp tính, mặc dù không có thử nghiệm so sánh trực tiếp giữa hai loại thuốc này.[54] 2[B]Evidence Một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi cho thấy prednisolone dạng đường uống và indometacin có hiệu quả và phản ứng bất lợi tương đương khi được sử dụng để điều trị bệnh gút cấp tính ở bệnh nhân đến khám tại phòng cấp cứu.[55] Prednisolone dạng đường uống có thể được coi là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh gút cấp tính, vì thuốc này có hiệu quả và liên quan đến một số tác dụng bất lợi, đặc biệt là khi được sử dụng trong một khoảng thời gian ngắn.[55] [VIDEO: Aspiration and injection of the knee animated demonstration ] [VIDEO: Aspiration and injection of the shoulder animated demonstration ]

Điều trị lâu dài

Điều trị bệnh gút lâu dài bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống và giảm cân (nếu được chỉ định).[2] [11] Tuy nhiên, có một số ít bằng chứng chất lượng cao ủng hộ hoặc phản bác việc điều chỉnh lối sống để cải thiện kết quả ở những người mắc bệnh gút mạn tính.[56]

Điều trị bằng thuốc dự phòng được chỉ định thực hiện khi có các yếu tố sau:

• Cơn bệnh tái phát (>2-3 lần mỗi năm)

• Bệnh gút có hạt tophi

• Thay đổi trên hình chụp X-quang và bệnh khớp phá hủy mạn tính

• Soi thận do urate

• Lựa chọn của bệnh nhân vì các cơn bệnh đa khớp nặng và gây suy nhược cơ thể.

Allopurinol làm giảm sản sinh axit uric. Cần bắt đầu sử dụng thuốc này 2 tuần sau lần trở nặng gần nhất ở liều thấp 100 mg/ngày. Cần phải tăng liều lượng sau vài tuần đến vài tháng cho đến khi mức axit uric <360 micromol/L (<6 mg/dL). Một nghiên cứu có đối chứng ca bệnh hồi cứu cho thấy nguy cơ quá mẫn với allopurinol gia tăng khi được sử dụng ở liều >1,5 mg/mL GFR.[57] Điều này được phản ánh trong hướng dẫn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 2012 về điều trị bệnh gút, hướng dẫn này khuyến cáo sử dụng liều ban đầu 100 mg/ngày và liều khởi đầu thấp hơn ở những người bị suy thận.[58] Thuốc này an toàn để chuẩn độ cho đến khi đạt được các mục tiêu điều trị, miễn là được dung nạp và không có bằng chứng về phản ứng bất lợi. Có thông tin cho thấy sử dụng allopurinol có thể làm giảm nhẹ nguy cơ tử vong ở những đối tượng bị tăng axit uric máu.[59]

Hiệp hội Bác sĩ Hoa Kỳ chưa đưa ra khuyến cáo giảm nồng độ axit uric trong huyết thanh <360 micromol/L (<6 mg/ dL) trong hướng dẫn năm 2016 về điều trị bệnh gút cấp tính và tái phát.[60] Điều này dựa trên việc thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng dài hạn. Mặc dù không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng dài hạn liên quan đến lợi ích và tác hại lâu dài của phương pháp này nhưng vẫn có bằng chứng từ dữ liệu dân số về sự an toàn lâu dài của thuốc hạ axit uric, đặc biệt là allopurinol, mà Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt vào năm 1966. Ngưỡng bão hòa đối với urate là 404 micromol/L (6,8 mg/dL), mặc dù nồng độ axit uric dao động đáng kể cũng như ngưỡng bão hòa, thấp hơn trong dịch khớp/khớp. Thực hành tiêu chuẩn hạ nồng độ axit uric trong huyết thanh xuống <360 micromol/L (<6 mg/dL) nhằm mục đích làm giảm những dao động này.

Ở các quần thể mà đối tượng dương tính với HLA-B*5801 có nguy cơ cao phản ứng quá mẫn nặng với allopurinol (ví dụ: người Hàn Quốc bị suy thận, gốc Hán và gốc Thái), cần cân nhắc sàng lọc HLA-B*5801.[58] Một nghiên cứu hồi cứu lớn được tiến hành ở Đài Loan ước tính tỷ lệ mắc mới phản ứng quá mẫn hàng năm ở những người mới dùng allopurinol ở mức 4,68/1000, với tỷ lệ tử vong là 0,39/1000.[61] Nguy cơ xảy ra phản ứng quá mẫn có ý nghĩa về mặt thống kê ở những bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc tim mạch được kê allopurinol để điều trị tăng axit uric máu không có triệu chứng.

Febuxostat là một chất ức chế xanthine oxidase chọn lọc không chứa purine có tác dụng làm giảm sản sinh axit uric. Mục tiêu là giảm nồng độ axit uric xuống <360 micromol/L (<6 mg/dL) để phòng ngừa siêu bão hòa và hình thành tinh thể.[62] Các tác dụng bất lợi thường được báo cáo là tăng LFT, đau đầu, tăng huyết áp, tiêu chảy và đau khớp/ cứng khớp.[63] [64] Hai thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III cho thấy rằng febuxostat hiệu quả hơn allopurinol trong việc làm giảm nồng độ axit uric.[65] [66] Một thử nghiệm mở rộng dạng mở cho các đối tượng kéo dài lên đến 40 tháng từ 2 thử nghiệm này cho thấy tỷ lệ lớn hơn các đối tượng dùng febuxostat so với các đối tượng dùng allopurinol duy trì được lợi ích này.[67] Tuy nhiên, cần thận trọng khi giải thích kết quả của các nghiên cứu này. Tất cả các nghiên cứu đều so sánh febuxostat với allopurinol ở mức tối đa 300 mg/ngày. Các khuyến nghị và thực hành tiêu chuẩn cho bác sĩ chuyên khoa thấp khớp là chuẩn độ liều allopurinol cho đến khi đạt được mục tiêu axit uric <360 micromol/L (<6 mg/dL), với liều tối đa là 800 mg/ngày. Kết luận rằng febuxostat hiệu quả hơn hoặc vượt trội hơn allopurinol là không phù hợp với liều tương đối thấp của allopurinol. Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE) Anh Quốc đã khuyến cáo rằng febuxostat chỉ được coi là lựa chọn cho việc điều trị tình trạng tăng axit uric máu mạn tính ở bệnh gút đối với những người không dung nạp allopurinol hoặc chống chỉ định sử dụng allopurinol.[62] Kết quả sơ bộ từ thử nghiệm lâm sàng an toàn cho thấy febuxostat gây tăng nguy cơ tử vong liên quan đến tim với so với allopurinol. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đang đánh giá vấn đề an toàn này và sẽ phát hành bản cập nhật sau khi hoàn thành.[68]

Nếu bệnh nhân không thể dung nạp allopurinol, cần cân nhắc đến thuốc tăng axit uric niệu như probenecid hoặc sulfinpyrazone. Thuốc tăng axit uric niệu làm tăng bài tiết axit uric qua thận và bị chống chỉ định ở những người sản sinh quá nhiều axit uric. Cần thu thập nước tiểu trong 24 giờ để xét nghiệm axit uric trước. Nếu mức này vượt quá 800 mg mỗi 24 giờ, probenecid hoặc sulfinpyrazone được chống chỉ định sử dụng vì chúng sẽ làm tăng nguy cơ sỏi thận do urate. Probenecid và sulfinpyrazone không hiệu quả ở những bệnh nhân suy thận, nhưng chúng thậm chí có thể được coi là lựa chọn hàng đầu ở những bệnh nhân mắc bệnh gút và chức năng thận bình thường.

Lesinurad, một loại thuốc tăng axit uric niệu ức chế chất vận chuyển axit uric (URAT1 và OAT4) trong ống gần thận, có thể được coi là liệu pháp bổ trợ cho allopurinol hoặc febuxostat ở những bệnh nhân chưa đạt được nồng độ axit uric trong huyết thanh mục tiêu với một mình chất ức chế xanthine oxidase. Thuốc này được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho phép sử dụng kết hợp chỉ với allopurinol hoặc febuxostat. Trong hai thử nghiệm giai đoạn III (CLEAR 1 và CLEAR 2), sự kết hợp giữa lesinurad và allopurinol làm tăng vừa phải tỷ lệ người đạt mức axit uric trong huyết thanh <360 micromol/L (<6 mg/dL) vào thời điểm được 6 tháng so với chỉ dùng allopurinol.[69] [70] Lesinurad có liên quan đến tăng ≥1,5 creatinine huyết thanh và chỉ số tăng cao ở các xét nghiệm chức năng gan. Ngoài ra, lesinurad (ở liều cao hơn so với đã được phê duyệt) kết hợp với febuxostat đã được phát hiện thấy có hiệu quả hơn trong việc giảm mức axit uric xuống dưới 297 micromol/L (5 mg/dL) so với chỉ dùng febuxostat (76,1% so với 46,8% p <0,001), trong khi lesinurad (ở liều được chấp thuận) kết hợp với febuxostat không liên quan đến sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê.[71]

Điều trị kết hợp với allopurinol và benzbromarone, một loại thuốc tăng axit uric niệu mạnh, dường như có hiệu quả ở những người không đáp ứng với allopurinol bị suy thận vừa phải hoặc nặng.[72] Thuốc này cũng có thể hiệu quả hơn probenecid.[73] Benzbromarone chưa bao giờ được chấp thuận ở Hoa Kỳ sau các báo cáo về nhiễm độc gan nghiêm trọng và thuốc này đã bị thu hồi ở nhiều nước. Nhìn chung, có rất ít bằng chứng đáng tin cậy liên quan đến sự an toàn và hiệu quả của các thuốc tăng axit uric niệu.

Pegloticase tiêm tĩnh mạch (một uricase pegylated tái tổ hợp ở động vật có vú) là một lựa chọn cho bệnh nhân mắc bệnh gút có hạt tophi kháng trị mà không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc hạ axit uric thông thường sẵn có khác.[74] 3[A]Evidence

Không được bắt đầu sử dụng các thuốc hạ urate cho đến ít nhất 2 tuần sau khi khỏi bệnh gút cấp tính, vì các thuốc này có thể làm tăng nguy cơ tái phát hoặc kéo dài các cơn bệnh bằng cách giảm nhanh mức urate trong huyết thanh. NSAID hoặc colchicine liều thấp cần được coi là biện pháp dự phòng trong khi bắt đầu và chuẩn độ thuốc hạ urate. Cần tiếp tục sử dụng các thuốc này trong 3 đến 12 tháng sau khi đạt đến mức axit uric mục tiêu. Sau khi bệnh nhân mắc bệnh gút bắt đầu dùng thuốc hạ urate, họ cần phải dùng thuốc này vĩnh viễn trừ khi có phản ứng bất lợi nghiêm trọng; miễn là kết quả chẩn đoán bệnh gút là chính xác.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

Cấp tính		( tóm tắt )
Bệnh gút cấp tính
	1	1 thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID)
	2	Colchicine
	3	Corticosteroid
Tiếp diễn		( tóm tắt )
Bệnh gút tái phát: 2 đến 3 tuần sau đợt cấp tính
	1	Chất ức chế xanthine oxidase
	thêm	Liệu pháp ức chế
	bổ sung	Lesinurad
	2	Probenecid hoặc
	thêm	Liệu pháp ức chế
	3	Pegloticase tiêm tĩnh mạch
	thêm	Liệu pháp ức chế

Các lựa chọn điều trị

Cấp tính
Bệnh gút cấp tính
	1	Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID) Các lựa chọn sơ cấp » Naproxen: 500 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 10-14 ngày HOẶC » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống ba đến bốn lần mỗi ngày trong 10-14 ngày HOẶC » Diclofenac potassium: 50 mg đường uống (giải phóng tức thời) ba lần mỗi ngày trong 10-14 ngày HOẶC » Meloxicam: 7,5 đến 15 mg đường uống mỗi ngày một lần trong 10-14 ngày HOẶC » Indometacin: 25-50 mg đường uống mỗi ngày ba lần trong 10-14 ngày HOẶC » Celecoxib: 100-200 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 10-14 ngày » Ngăn chặn đợt viêm nếu chúng bắt đầu sớm. Cũng được sử dụng để ngăn chặn các cơn đau gút khi bắt đầu điều trị duy trì bằng thuốc hạ axit uric. » Không có bằng chứng cho thấy indometacin vượt trội so với các NSAID khác. Hai nghiên cứu không thấp kém hơn cho thấy indometacin hiệu quả như etoricoxib và có liên quan đến nhiều tác dụng bất lợi hơn.[76] [77] » Cần được sử dụng với các biện pháp phòng ngừa, chẳng hạn như thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng GI. » Các chất ức chế COX-2 có thể an toàn hơn các NSAID thông thường ở những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết đường tiêu hóa hoặc các bệnh đồng mắc.
	2	Colchicine Các lựa chọn sơ cấp » Colchicine: 1,2 mg đường uống ban đầu, sau đó là 0,6 mg đường uống sau 1 giờ, tổng liều tối đa là 1,8 mg » Được sử dụng khi các thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID) và các chất ức chế COX-2 bị chống chỉ định sử dụng vì tiền sử xuất huyết đường tiêu hóa hoặc các bệnh đồng mắc. » Cần sử dụng liều hiệu quả tối thiểu vì chỉ số lợi ích so với nguy cơ thấp. Các tác dụng bất lợi thường gặp là tiêu chảy, buồn nôn và ói mửa.1[C]Evidence » Cần tránh sử dụng qua đường tĩnh mạch vì tăng độc tính. » Được cho dùng cho đến khi thuyên giảm, buồn nôn/ nôn, tiêu chảy, hoặc đạt liều tối đa; tiêu chảy có khả năng sẽ xảy ra trước khi giảm đau; cần dừng 3 ngày mới chuyển sang đợt tiếp theo
	3	Corticosteroid Các lựa chọn sơ cấp » Prednisolone: 1 mg/kg qua đường uống được cho dùng dưới dạng liều đơn Phác đồ này có thể thích hợp nếu bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi xảy ra cơn bệnh. HOẶC » Prednisolone: ban đầu 20-40 mg đường uống mỗi ngày một lần, giảm đi 5-10 mg/ngày sau mỗi 3 ngày cho đến khi ngưng dùng; hoặc 30 mg đường uống mỗi ngày một lần trong 5 ngày HOẶC » Methylprednisolone acetate: khớp nhỏ: 4-10 mg trong khớp dưới dạng liều đơn; khớp vừa: 10-40 mg trong khớp dưới dạng liều đơn; khớp lớn: 20-80 mg trong khớp dưới dạng liều đơn HOẶC » Triamcinolone acetonide: khớp nhỏ: 2,5 đến 10 mg trong khớp dưới dạng liều đơn; khớp lớn: 5-40 mg trong khớp dưới dạng liều đơn » Có thể là một lựa chọn thay thế nếu cả thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và colchicine đều bị chống chỉ định (ví dụ: ở bệnh nhân suy thận). Có thể hiệu quả hơn colchicine đối với bệnh gút cấp tính, mặc dù không có thử nghiệm so sánh trực tiếp giữa hai loại thuốc này.[54] 2[B]Evidence » Một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy prednisolone dạng đường uống và indometacin có hiệu quả và phản ứng bất lợi tương đương khi được sử dụng để điều trị bệnh gút cấp tính ở bệnh nhân đến khám tại phòng cấp cứu.[55] » Được sử dụng dưới dạng tiêm vào trong khớp đối với bệnh gút đơn khớp và qua đường uống đối với bệnh gút ít khớp và đa khớp. » Cần cân nhắc đến tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm ẩn của corticosteroid. Cần tránh nếu chưa loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn. [VIDEO: Aspiration and injection of the knee animated demonstration ] [VIDEO: Aspiration and injection of the shoulder animated demonstration ]
Tiếp diễn
Bệnh gút tái phát: 2 đến 3 tuần sau đợt cấp tính
	1	Chất ức chế xanthine oxidase Các lựa chọn sơ cấp » Allopurinol: ban đầu dùng 100 mg đường uống mỗi ngày một lần, tăng dần thêm 100 mg/ngày sau mỗi tuần theo mức urate trong huyết thanh, tối đa là 800 mg/ngày; có thể cần liều khởi đầu thấp hơn ở bệnh nhân suy thận Các lựa chọn thứ cấp » Febuxostat: 40-80 mg đường uống mỗi ngày một lần » Allopurinol và febuxostat làm giảm sản sinh axit uric. Mục tiêu là giảm nồng độ axit uric xuống dưới 360 micromol/L (<6 mg/dL) để phòng ngừa siêu bão hòa và hình thành tinh thể. » Không được bắt đầu sử dụng các thuốc này trong cơn bệnh cấp tính vì chúng có thể kéo dài cơn bệnh hoặc thúc đẩy nhiều cơn bệnh hơn.[62]Điều chỉnh liều theo nồng độ urate trong huyết thanh mục tiêu là 360 micromol/L (6 mg/dL). » Cần khởi đầu allopurinol với liều thấp để giảm nguy cơ quá mẫn, một tình trạng có đặc trưng là tăng bạch cầu ái toan, viêm da, viêm gan và suy thận và liên quan đến tỷ lệ tử vong là 20%.[78] Trong trường hợp xảy ra phản ứng quá mẫn mà cần sử dụng acallopurinol và lựa chọn điều trị duy nhất, cần xem xét khử nhạy allopurinol dưới sự giám sát chặt chẽ. » Ở các quần thể mà đối tượng dương tính với HLAB*5801 có nguy cơ cao phản ứng quá mẫn nặng với allopurinol (ví dụ: người Hàn Quốc bị suy thận, gốc Hán và gốc Thái), cần cân nhắc sàng lọc HLAB*5801.[58] » Febuxostat là một chất ức chế xanthine oxidase chọn lọc không chứa purine. Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE) Anh Quốc đã khuyến cáo rằng febuxostat chỉ được coi là lựa chọn cho việc điều trị tình trạng tăng axit uric máu mạn tính ở bệnh gút đối với những người không dung nạp allopurinol hoặc chống chỉ định sử dụng allopurinol.[62]Kết quả sơ bộ từ thử nghiệm lâm sàng an toàn cho thấy febuxostat gây tăng nguy cơ tử vong liên quan đến tim với so với allopurinol. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đang đánh giá vấn đề an toàn này và sẽ phát hành bản cập nhật sau khi hoàn thành.[68]
	thêm	Liệu pháp ức chế Các lựa chọn sơ cấp » Naproxen: 250-500 mg đường uống hai lần mỗi ngày HOẶC » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống ba lần mỗi ngày HOẶC » Diclofenac potassium: 50 mg đường uống (giải phóng tức thời) hai đến ba lần mỗi ngày HOẶC » Meloxicam: 7,5 to 15 mg đường uống một lần mỗi ngày HOẶC » Indometacin: 25-50 mg đường uống một lần mỗi ngày HOẶC » Celecoxib: 100-200 mg đường uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày HOẶC » Colchicine: 0,6 mg đường uống một lần mỗi ngày Các lựa chọn thứ cấp » Prednisolone: ban đầu là 7,5 đến 10 mg đường uống một lần mỗi ngày, điều chỉnh xuống liều thấp nhất để ngăn ngừa bùng phát bệnh gút » Cần cân nhắc liệu pháp ức chế (dự phòng) như thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc colchicine liều thấp trong quá trình bắt đầu và giảm dần thuốc hạ urate. Cần tiếp tục sử dụng các thuốc này trong 3 đến 12 tháng sau khi đạt đến mức axit uric trong huyết thanh mục tiêu. » Có thể cân nhắc sử dụng prednisolone nếu cả NSAID lẫn colchicine đều bị chống chỉ định, ở liều thấp nhất để phòng ngừa bùng phát bệnh gút.
	bổ sung	Lesinurad Các lựa chọn sơ cấp » Lesinurad: 200 mg qua đường uống mỗi ngày một lần » Thuốc tăng axit uric niệu ức chế vận chuyển axit uric (URAT1 và OAT4) trong ống gần của thận. » Được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho phép sử dụng kết hợp với chỉ allopurinol hoặc febuxostat. » Có thể được coi là liệu pháp bổ trợ cho allopurinol hoặc febuxostat ở những bệnh nhân chưa đạt được nồng độ axit uric trong huyết thanh mục tiêu chỉ với chất ức chế xanthine oxidase. » Trong hai thử nghiệm giai đoạn III, sự kết hợp giữa lesinurad và allopurinol làm tăng nhẹ tỷ lệ người đạt mức axit uric trong huyết thanh
	2	Probenecid hoặc sulfinpyrazone Các lựa chọn sơ cấp » probenecid: 250-1000 mg đường uống hai lần mỗi ngày HOẶC » Sulfinpyrazone: 100-400 mg đường uống hai lần mỗi ngày » Nếu bệnh nhân không thể dung nạp allopurinol, có thể cân nhắc sử dụng thuốc tăng axit uric niệu. Probenecid hoặc sulfinpyrazone (thuốc tăng axit uric niệu) làm tăng bài tiết axit uric của thận và bị chống chỉ định ở những người sản sinh quá nhiều axit uric đã biết hoặc axit uric trong 24 giờ >800 mg mỗi 24 giờ, vì chúng làm tăng nguy cơ sỏi thận do urate. » Không được bắt đầu sử dụng các thuốc này trong cơn bệnh cấp tính vì chúng có thể kéo dài cơn bệnh hoặc thúc đẩy nhiều cơn bệnh hơn. » Chúng không hiệu quả ở bệnh nhân suy thận và có thể được sử dụng kết hợp với allopurinol.
	thêm	Liệu pháp ức chế Các lựa chọn sơ cấp » Naproxen: 250-500 mg đường uống hai lần mỗi ngày HOẶC » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống ba lần mỗi ngày HOẶC » Diclofenac potassium: 50 mg đường uống (giải phóng tức thời) hai đến ba lần mỗi ngày HOẶC » Meloxicam: 7,5 to 15 mg đường uống một lần mỗi ngày HOẶC » Indometacin: 25-50 mg đường uống một lần mỗi ngày HOẶC » Celecoxib: 100-200 mg đường uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày HOẶC » Colchicine: 0,6 mg đường uống một lần mỗi ngày Các lựa chọn thứ cấp » Prednisolone: ban đầu là 7,5 đến 10 mg đường uống một lần mỗi ngày, điều chỉnh xuống liều thấp nhất để ngăn ngừa bùng phát bệnh gút » Cần cân nhắc liệu pháp ức chế (dự phòng) như thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc colchicine liều thấp trong quá trình bắt đầu và giảm dần thuốc hạ urate. Cần tiếp tục sử dụng các thuốc này trong 3 đến 12 tháng sau khi đạt đến mức axit uric trong huyết thanh mục tiêu. » Có thể cân nhắc sử dụng prednisolone nếu cả NSAID lẫn colchicine đều bị chống chỉ định, ở liều thấp nhất để phòng ngừa bùng phát bệnh gút
	3	Pegloticase tiêm tĩnh mạch Các lựa chọn sơ cấp » Pegloticase: 8 mg đường tĩnh mạch 2 tuần một lần » Pegloticase tiêm tĩnh mạch (PGL) (một uricase pegylated tái tổ hợp ở động vật có vú) có thể là lựa chọn cho bệnh nhân mắc bệnh gút có hạt tophi kháng trị mà không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc hạ axit uric thông thường sẵn có khác.[74] » Bùng phát bệnh gút có thể xảy ra trong quá trình điều trị ban đầu và phản ứng tiêm truyền có thể có vấn đề. Sốc phản vệ đã xảy ra. » Cần theo dõi nồng độ axit uric trong huyết thanh từ 24 đến 72 giờ trước khi tiêm truyền và cân nhắc ngừng điều trị nếu nồng độ tăng lên trên 360 micromol/L (6 mg/dL), đặc biệt khi quan sát thấy 2 mức liên tiếp trên 360 micromol/L. Các thuốc hạ urate khác không được cho dùng đồng thời vì điều này có thể làm cho những thay đổi này khó phát hiện hơn. » Cần cho dùng thuốc kháng histamin và corticosteroid trước khi sử dụng liệu pháp này.
	thêm	Liệu pháp ức chế Các lựa chọn sơ cấp » Naproxen: 250-500 mg đường uống hai lần mỗi ngày HOẶC » Ibuprofen: 400-800 mg đường uống ba lần mỗi ngày HOẶC » Diclofenac potassium: 50 mg đường uống (giải phóng tức thời) hai đến ba lần mỗi ngày HOẶC » Meloxicam: 7,5 to 15 mg đường uống một lần mỗi ngày HOẶC » Indometacin: 25-50 mg đường uống một lần mỗi ngày HOẶC » Celecoxib: 100-200 mg đường uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày HOẶC » Colchicine: 0,6 mg đường uống một lần mỗi ngày Các lựa chọn thứ cấp » Prednisolone: ban đầu là 7,5 đến 10 mg đường uống một lần mỗi ngày, điều chỉnh xuống liều thấp nhất để ngăn ngừa bùng phát bệnh gút » Cần cân nhắc liệu pháp ức chế (dự phòng) như thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc colchicine liều thấp trong quá trình bắt đầu và giảm dần thuốc hạ urate. Cần tiếp tục sử dụng các thuốc này trong 3 đến 12 tháng sau khi đạt đến mức axit uric trong huyết thanh mục tiêu. » Có thể cân nhắc sử dụng prednisolone nếu cả NSAID lẫn colchicine đều bị chống chỉ định, ở liều thấp nhất để phòng ngừa bùng phát bệnh gút.

Giai đoạn đầu

Oxypurinol

Thuốc này là chất ức chế xanthine oxidase có thể thay thế cho allopurinol ở bệnh nhân có tình trạng quá mẫn cảm nhẹ với thuốc đó. Tại Hoa Kỳ, thuốc này chỉ được cung cấp dưới dạng thử nghiệm cho bệnh nhân hiểm nghèo.

Rilonacept

Một thử nghiệm mù đôi giai đoạn II về biện pháp dự phòng bùng phát bệnh gút trong khi bắt đầu điều trị hạ urate chọn ngẫu nhiên 83 bệnh nhân vào nhóm rilonacept tiêm dưới da (protein hợp nhất thụ thể Fc IL-1 hòa tan) hoặc giả dược.[79] Ở tuần thứ 12, số lượng bệnh nhân bùng phát một hoặc nhiều đợt đau gút ở nhóm rilonacept ít hơn đáng kể so với nhóm giả dược (tương ứng là 15% so với 45%). Các kết quả này tái lặp trong thử nghiệm giai đoạn III, chọn ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược về rilonacept. Số đợt bùng phát bệnh gút trung bình trên mỗi bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu 16 tuần thấp hơn đáng kể ở cả hai nhánh rilonacept so với giả dược (0,29 đối với rilonacept 80 mg; 0,21 đối với rilonacept 160 mg; 1,06 đối với giả dược). Không có dấu hiệu an toàn trong thời gian kéo dài tử nghiệm thêm bốn tuần.[80] Nghiên cứu bị giới hạn ở so sánh rilonacept với giả dược hơn là phương pháp chăm sóc tiêu chuẩn, chẳng hạn như colchicine hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID).[81] Một nghiên cứu chọn ngẫu nhiên mù đôi về phương pháp điều trị các cơn đau gút cấp tính ở 255 bệnh nhân cho thấy việc thêm rilonacept vào indometacin không hiệu quả hơn chỉ dùng indometacin.[25] Nghiên cứu bao gồm nhánh thứ ba của rilonacept liều cao có liên quan đến giảm đau ít hơn so với 2 nhánh còn lại, nhưng nghiên cứu này không có kế hoạch thực hiện phân tích này.

Canakinumab

Một kháng thể đơn dòng kháng interleukin-1 beta có nguồn gốc hoàn toàn từ người. Trong một nghiên cứu 8 tuần, mù đơn, giả đôi, thay đổi liều, bệnh nhân mắc bệnh gút cấp tính không đáp ứng hoặc chống chỉ định với NSAID và/hoặc colchicine đã được chọn ngẫu nhiên để nhận một liều đơn canakinumab tiêm dưới da (liều khác nhau; n = 143) hoặc liều triamcinolone tiêm bắp (n = 57). Mặc dù canakinumab liên quan đến ít đau hơn về số lượng (điểm theo thang đánh giá mức độ tiến triển bằng mắt thường 100 mm), chỉ có liều cao nhất vượt trội về mặt thống kê so với triamcinolone vào thời điểm 24, 48, và 72 giờ. Canakinumab cũng ngăn ngừa tái phát các đợt bùng phát và không làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi nghiêm trọng.[27] Tuy nhiên, corticosteroid đường uống hoặc tiêm trong khớp có thể là chất so sánh thích hợp hơn. Trong một phân tích khác của cùng một nghiên cứu, điều trị bằng canakinumab có liên quan tới giảm đáng kể tình trạng đau khi chạm vào và sưng vào thời điểm 72 giờ so với triamcinolone. Cải thiện chỉ số sức khỏe thể chất SF-36 đã được quan sát thấy vào thời điểm 7 ngày sau liều ở cả hai nhóm điều trị, nhưng mức tăng chỉ số cao nhất đối với canakinumab.[82] Một nghiên cứu mù đôi kéo dài 24 tuần so sánh các liều khác nhau của canakinumab với colchicine để phòng ngừa bệnh gút bùng phát trong thời gian bắt đầu điều trị bằng allopurinol.[83] Khả năng bùng phát bệnh gút ở bệnh nhân dùng canakinumab ít hơn đáng kể so với bệnh nhân dùng colchicine. Liều colchicine thấp hơn so với liều được sử dụng ở Anh Quốc hoặc Hoa Kỳ. Hai nghiên cứu chọn ngẫu nhiên, mù đôi trong 12 tuần với thời gian kéo dài 12 tuần mù đôi so sánh canakinumab với triamcinolone ở bệnh nhân bị viêm khớp gút không thích hợp với NSAID và/hoặc colchicine (beta-RELIEVED và beta-RELIEVED-II).[84] Kết quả tổng hợp của các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân dùng liều đơn canakinumab trong đợt bùng phát cấp tính đã giảm đau nhanh và hiệu quả so với bệnh nhân dùng triamcinolone (chỉ số đau trên thang đánh giá mức độ tiến triển bằng mắt thường 72 giờ trung bình tương ứng là 25,0 mm so với 35,7 mm; chênh lệch, -10,7 mm; p <0,0001), và giảm 56% nguy cơ xảy ra bùng phát mới trong khoảng thời gian 24 tuần (HR: 0,44; p≤0,0001). Thuốc này đã được Cơ quan Thuốc châu Âu (EMA) chấp thuận cho phép dùng để điều trị triệu chứng ở bệnh nhân người lớn có các cơn viêm khớp gút thường xuyên (ít nhất 3 cơn đau trong 12 tháng trước đó) và bị chống chỉ định sử dụng, không dung nạp, hoặc không có đáp ứng thích hợp với NSAID và colchicine, và có nhiều đợt không thích hợp dùng corticosteroid. Tại Anh Quốc, Viện Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NICE) đã tuyên bố rằng họ không thể khuyến nghị sử dụng canakinumab trong NHS để điều trị các cơn viêm khớp gút và giảm tần suất các cơn tiếp theo vì không nhận được bằng chứng từ nhà sản xuất.[85] Vào tháng 6 năm 2011, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã không cấp phép sử dụng canakinumab để điều trị bệnh gút vì nguy cơ nhiễm trùng, tăng triglyceride máu và tăng mức axit uric có thể xảy ra. [FDA Arthritis Advisory Committee: FDA briefing document on supplemental canakinumab]

Arhalofenate

Một thuốc kháng viêm mới và thuốc tăng axit uric niệu ức chế URAT1 và có các đặc điểm kháng viêm dựa trên dữ liệu ở chuột, ức chế việc giải phóng interleukin-1 beta và các chất trung gian gây viêm khác. Một nghiên cứu giai đoạn IIB đã chọn ngẫu nhiên 248 đối tượng để nhận một trong hai liều arhalofenate khác nhau; allopurinol; allopurinol kết hợp với colchicin; hoặc giả dược. Kết quả chính là phòng ngừa bùng phát bệnh gút sau 12 tuần. Liều arhalofenate cao hơn đã làm giảm bùng phát bệnh gút đi 46%, chỉ có ý nghĩa thống kê so với chỉ dùng allopurinol hoặc giả dược, và không có ý nghĩa thống kê so với nhánh allopurinol kết hợp với colchicine. Giảm trung bình mức axit uric trong huyết thanh đáng thất vọng, chỉ 12,5% ± 16 (trung bình ± SD) với liều arhalofenate thấp hơn và 16,5% ± 15 với liều arhalofenate cao hơn, trong khi mức giảm là 24,9 ± -19,7 với allopurinol kết hợp với colchicin và 28,8% ± 20,3 ở nhóm allopurinol. Thiết kế nghiên cứu đã không theo thực hành lâm sàng điển hình, trong đó có một nhánh bắt đầu dùng allopurinol 300 mg/ngày so với 100 mg/ngày và không có liệu pháp ức chế (như colchicine), chỉ được sử dụng trong một nhánh của nhóm so sánh. [86]

Chất ức chế purine nucleoside phosphorylase (BCX4208)

Trong nghiên cứu mù đôi, có đối chứng giả dược, BCX4208 làm giảm đáng kể axit uric trong huyết thanh trong khoảng thời gian 3 tuần (tương ứng là -2,7 mg/dL, -3,3 mg/dL và -3,4 mg/dL ở các nhóm liều 40 mg/ngày, 80 mg/ngày, và 120 mg/ngày, so với -0,4 mg/dL đối với giả dược).[87] Khoảng một phần ba bệnh nhân nhận BCX4208 đạt mức axit uric trong huyết thanh <360 micromol/L (<6 mg/dL), bất kể liều lượng như thế nào. Không có đối tượng trong nhóm giả dược đạt mức axit uric trong huyết thanh <360 micromol/L. Loại thuốc này làm giảm lượng vừa phải các phân nhóm tế bào lympho, nhưng được dung nạp tốt.

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Bệnh nhân cần được theo dõi các cơn bệnh tái phát, sự phát triển của sạn urate và thay đổi trên hình chụp X-quang.

Ở những bệnh nhân dùng thuốc hạ axit uric, theo dõi nồng độ axit uric 1 đến 3 tháng một lần, sau đó là 6 tháng một lần (mức mục tiêu <360 micromol/L hoặc <6 mg/dL).

Bệnh nhân cần được theo dõi các tác dụng bất lợi của thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và colchicine, đặc biệt nếu thuốc được sử dụng trong thời gian dài. Đối với các NSAID, colchicine và allopurinol, cần tiến hành xét nghiệm công thức máu, các xét nghiệm chức năng thận và xét nghiệm chức năng gan 3 đến 6 tháng một lần.

Khi bắt đầu dùng allopurinol, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ hội chứng quá mẫn (tăng bạch cầu ái toan, viêm da và suy đa hệ thống).

Sử dụng colchicine lâu dài có thể liên quan đến bệnh lý thần kinh. Probenecid có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi thận.

Hầu hết các loại thuốc trên, và đặc biệt là allopurinol, có nhiều tương tác thuốc có thể cần điều chỉnh liều lượng thuốc.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Thực phẩm có hàm lượng purin cao (tức là rượu, hải sản và nội tạng) có liên quan đến nguy cơ cao hơn gây tăng axit uric và bệnh gút.[2]

Giảm tiêu thụ rượu, đặc biệt là bia, làm giảm nguy cơ mắc bệnh gút.[31]

Giảm lượng hải sản và lượng thịt ăn vào sẽ giúp giảm mức độ nặng của bệnh.

Giảm lượng rau giàu purine (ví dụ: măng tây, rau bina và nấm) dường như không ảnh hưởng đến mức axit uric.

Các sản phẩm từ sữa làm giảm nguy cơ mắc bệnh gút.

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Bệnh thận do axit uric cấp tính	Ngắn hạn	Thấp
Xảy ra phổ biến nhất ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc độc tế bào, đặc biệt là điều trị các chứng rối loạn tăng sinh lympho và gánh nặng khối u lớn (hội chứng phân giải khối u). Thường xảy ra với nồng độ axit uric rất cao vượt quá 1190 micromol/L (20 mg/dL) và tỷ lệ axit uric/creatinine trong nước tiểu vượt quá 1. Bệnh nhân có thể bị suy thận cấp tính và thiểu niệu. Tình trạng này thường được ngăn chặn bằng cách bù nước và điều trị dự phòng với allopurinol.
Sỏi thận	Biến thiên	Trung bình
Sỏi thận do axit uric chiếm 10% số lượng ca bệnh sỏi thận ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ hiện mắc ở bệnh nhân bị bệnh gút có thể thay đổi (10% đến 42%) và tăng theo nồng độ axit uric.[92]

Tiên lượng

Các cơn đau gút gây đau đớn và suy yếu khớp, nhưng tự khỏi. Ở những bệnh nhân không được điều trị bằng thuốc hạ axit uric, nguy cơ tái phát sau cơn đau đầu tiên tương ứng là 62%, 78% và 84% vào năm đầu tiên, thứ hai và thứ ba.[88]

Ở bệnh gút không được điều trị, khoảng 2% bệnh nhân bị viêm khớp nặng gây suy yếu khớp thường là 20 năm sau cơn đau đầu tiên.[89]

Trong số những người mắc bệnh gút không được điều trị, sạn urate xuất hiện ở khoảng 50% sau 10 năm và 72% sau 20 năm.[89]

Điều trị thích hợp có thể ngăn chặn các cơn đau gút và tái phát, đồng thời phòng ngừa hậu quả lâu dài của bệnh. Hiện tại có rất ít thuốc hạ axit uric, điều này gây nhiều vấn đề trong các ca bệnh không dung nạp thuốc hoặc thuốc không hiệu quả. Ngoài ra, phương pháp điều trị bệnh gút cấp tính và mạn tính có nguy cơ và tác dụng bất lợi đáng kể.

Bệnh gút và tăng axit uric máu không được điều trị có thể liên quan đến suy thận. Ở nhóm đối tượng cựu chiến binh mắc bệnh gút, tỷ lệ mắc mới bệnh thận thấp hơn ở nam giới có kiểm soát mức urate trong huyết thanh so với những người có urate trong huyết thanh cao (tương ứng là 2% so với 4% vào năm 1, 3% so với 6% vào năm 2 và 5% so với 9% vào năm thứ 3).[90] Urate trong huyết thanh cao làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển bệnh thận (HR 1,43, CI 95% 1,20 đến 1,70).

Trong một nghiên cứu thuần tập ở Anh Quốc gồm các cá nhân có tiền sử tăng axit uric máu, sử dụng allopurinol có liên quan tới nguy cơ tử vong do tất cả nguyên nhân thấp hơn so với không sử dụng (HR 0,89, CI 95% 0,80 đến 0,99).[59] Giảm nguy cơ rõ rệt hơn khi phân tích được giới hạn ở những người mắc bệnh gút (HR 0,81, CI 95% 0,70 đến 0,92). Một nghiên cứu khác đã phát hiện thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở những đối tượng mắc mới bệnh gút được điều trị bằng allopurinol so với các chất đối chứng phù hợp dựa trên điểm xu hướng.[91]

Hướng dẫn

Hướng dẫn chẩn đoán

Châu Âu

2011 recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia Nhà xuất bản: European League Against Rheumatism Xuất bản lần cuối: 2011

EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis Nhà xuất bản: European League Against Rheumatism Xuất bản lần cuối: 2006

Bắc Mỹ

Diagnosis of acute gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians Nhà xuất bản: American College of Physicians Xuất bản lần cuối: 2016

Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms Nhà xuất bản: American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines Xuất bản lần cuối: 1996

Châu Á

Japanese guideline for the management of hyperuricemia and gout: second edition Nhà xuất bản: Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism Xuất bản lần cuối: 2011

Hướng dẫn điều trị

Châu Âu

2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout Nhà xuất bản: European League Against Rheumatism Xuất bản lần cuối: 2016

Febuxostat for the management of hyperuricaemia in people with gout Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence Xuất bản lần cuối: 2008

British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout Nhà xuất bản: British Society for Rheumatology; British Health Professionals in Rheumatology Xuất bản lần cuối: 2007

BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults (re-affirmed 2012) Nhà xuất bản: British Society for Rheumatology Xuất bản lần cuối: 2006

Bắc Mỹ

Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians Nhà xuất bản: American College of Physicians Xuất bản lần cuối: 2016

2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout Nhà xuất bản: American College of Rheumatology Xuất bản lần cuối: 2012

Châu Á

Japanese guideline for the management of hyperuricemia and gout: second edition Nhà xuất bản: Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism Xuất bản lần cuối: 2011

Management of gout Nhà xuất bản: HTA Unit, Ministry of Health, Malaysia Xuất bản lần cuối: 2008

Nguồn trợ giúp trực tuyến

1. ACR-EULAR gout classification criteria calculator (external link)

2. FDA Arthritis Advisory Committee: FDA briefing document on supplemental canakinumab (external link)

Điểm số bằng chứng

1. Giảm đau: có bằng chứng ít thuyết phục rằng colchicine có thể hiệu quả hơn giả dược trong việc giảm đau ở những người mắc bệnh gút.[53]

Bằng chứng cấp độ C: Các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng thấp hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) có lỗi về phương pháp với <200 người tham gia.

2. Cải thiện triệu chứng: có bằng chứng tương đối thuyết phục chứng minh rằng corticosteroid có hiệu quả như thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID) trong việc giảm triệu chứng ở những người mắc bệnh gút cấp tính.

Bằng chứng cấp độ B: Các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) với <200 người tham gia, các RCT có lỗi về phương pháp với >200 người tham gia, các đánh giá hệ thống (SR) có lỗi về phương pháp hoặc các nghiên cứu quan sát (thuần tập) có chất lượng cao.

3. Hiệu quả của pegloticase đối với bệnh gút kháng trị: có bằng chứng thuyết phục cho thấy pegloticase tiêm tĩnh mạch có thể làm giảm nồng độ urate trong huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh gút kháng trị với allopurinol và febuxostat.[74] [75]

Bằng chứng cấp độ A: Đánh giá hệ thống (SR) hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) với >200 người tham gia.

Các bài báo chủ yếu

• Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350:1093-1103. Toàn văn Tóm lược

• Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med. 2005;143:499-516. Tóm lược

• Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65:1301-1311. Tóm lược

Tài liệu tham khảo

1. Abbott RD, Brand FN, Kannel WB, et al. Gout and coronary heart disease: the Framingham Study. J Clin Epidemiol. 1988;41:237-242. Tóm lược

2. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350:1093-1103. Toàn văn Tóm lược

3. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, et al. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 1990-1999. Ann Rheum Dis. 2005;64:267-272. Toàn văn Tóm lược

4. Kramer HM, Curhan G. The association between gout and nephrolithiasis: the National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1994. Am J Kidney Dis. 2002;40:37-42. Tóm lược

5. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M, et al. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice. Annals Rheum Dis. 2008;67:960-966. Toàn văn Tóm lược

6. Bieber JD, Terkeltaub RA. Gout: on the brink of novel therapeutic options for an ancient disease. Arthritis Rheum. 2004;50:2004-2014. Tóm lược

7. Klemp P, Stansfield SA, Castle B, et al. Gout is on the increase in New Zealand. Ann Rheum Dis. 997;56:22-26. Toàn văn Tóm lược

8. Arromdee E, Michet CJ, Crowson CS, et al. Epidemiology of gout: is the incidence rising? J Rheumatol. 2002;29:2403-2406. Tóm lược

9. Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med. 1987;82:421-426. Tóm lược

10. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med. 2005;143:499-516. Tóm lược

11. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the Health Professionals Follow-up Study. Arch Intern Med. 2005;165:742-748. Toàn văn Tóm lược

12. Lee J, Sparrow D, Vokonas PS, et al. Uric acid and coronary heart disease risk: evidence for a role of uric acid in obesity-insulin resistance syndrome. The Normative Aging Study. Am J Epidemiol. 1995;142:288-294. Tóm lược

13. Johnson RJ, Rideout BA. Uric acid and diet – insights into the epidemic of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2004;350:1071-1073. Tóm lược

14. Wu XW, Lee CC, Muzny DM, et al. Urate oxidase: primary structure and evolutionary implications. Proc Natl Acad Sci USA. 1989;86:9412-9416. Toàn văn Tóm lược

15. Wu XW, Muzny DM, Lee CC, et al. Two independent mutational events in the loss of urate oxidase during hominoid evolution. J Mol Evol. 1992;34:78-84. Tóm lược

16. Richette P, Bardin T. Gout. Lancet. 2010;375:318-328. Tóm lược

17. Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. A retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapy. Arthritis Rheum. 2004;51:321-325. Toàn văn Tóm lược

18. Fam AG, Stein J, Rubenstein J. Gouty arthritis in nodal osteoarthritis. J Rheumatol. 1996;23:684-689. Tóm lược

19. Yagnik DR, Hillyer P, Marshall D, et al. Noninflammatory phagocytosis of monosodium urate monohydrate crystals by mouse macrophages. Implications for the control of joint inflammation in gout. Arthritis Rheum. 2000;43:1779-1789. Toàn văn Tóm lược

20. Cronstein BN, Molad Y, Reibman J, et al. Colchicine alters the quantitative and qualitative display of selectins on endothelial cells and neutrophils. J Clin Invest. 1995;96:994-1002. Toàn văn Tóm lược

21. Terkeltaub R, Zachariae C, Santoro D, et al. Monocyte-derived neutrophil chemotactic factor/interleukin-8 is a potential mediator of crystal-induced inflammation. Arthritis Rheum. 1991;34:894-903. Tóm lược

22. Nishimura A, Akahoshi T, Takahashi M, et al. Attenuation of monosodium urate crystal-induced arthritis in rabbits by a neutralizing antibody against interleukin-8. J Leukoc Biol. 1997;62:444-449. Tóm lược

23. Martinon F, Pétrilli V, Mayor A, et al. Gout-associated uric acid crystals activate the NALP3 inflammasome. Nature. 2006;440:237-241. Tóm lược

24. Terkeltaub R, Schumacher HR Jr, Saag KG, et al. Evaluation of rilonacept for prevention of gout flares during initiation of urate-lowering therapy: results of a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2010;62(suppl):152. Toàn văn

25. Terkeltaub R, Schumacher HR Jr, Curtis C, et al. Evaluation of rilonacept in patients with gouty arthritis experiencing an acute gout attack. Arthritis Rheum. 2010;62(suppl):153. Toàn văn

26. Schlesinger N, Lin HY, De Meulemeester M, et al. Efficacy of canakinumab (ACZ885), a fully human anti- interleukin (IL)-1beta monoclonal antibody, in the prevention of flares in gout patients initiating allopurinol therapy. Arthritis Rheum. 2010;62(suppl):2087. Toàn văn

27. So A, De Meulemeester M, Pikhlak A, et al. Canakinumab for the treatment of acute flares in difficult-to-treat gouty arthritis: Results of a multicenter, phase II, dose-ranging study. Arthritis Rheum. 2010;62:3064-3076. Tóm lược

28. Liu R, Liote F, Rose DM, et al. Proline-rich tyrosine kinase 2 and Src kinase signaling transduce monosodium urate crystal-induced nitric oxide production and matrix metalloproteinase 3 expression in chondrocytes. Arthritis Rheum. 2004;50:247-258. Toàn văn Tóm lược

29. Bouchard L, de Medicis R, Lussier A, et al. Inflammatory microcrystals alter the functional phenotype of human osteoblast-like cells in vitro: synergism with IL-1 to overexpress cyclooxygenase-2. J Immunol. 2002;168:5310-5317. Toàn văn Tóm lược

30. Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:192-202. Tóm lược

31. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363:1277-1281. Tóm lược

32. Oxford textbook of rheumatology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998.

33. Glynn RJ, Campion EW, Silbert JE. Trends in serum uric acid levels 1961-1980. Arthritis Rheum. 1983;26:87-93. Tóm lược

34. Emmerson B. Hyperlipidaemia in hyperuricaemia and gout. Ann Rheum Dis. 1998;57:509-510. Toàn văn Tóm lược

35. Rathmann W, Funkhouser E, Dyer AR, et al. Relations of hyperuricemia with the various components of the insulin resistance syndrome in young black and white adults: the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in Young Adults. Ann Epidemiol. 1998;8:250-261. Tóm lược

36. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, et al. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/ carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann Rheum Dis. 2005;59:539-543. Toàn văn Tóm lược

37. Yamashita S, Matsuzawa Y, Tokunaga K, et al. Studies on the impaired metabolism of uric acid in obese subjects: marked reduction of renal urate excretion and its improvement by a low-calorie diet. Int J Obes. 1986;10:255-264. Tóm lược

38. Ter Maaten JC, Voorburg A, Heine RJ, et al. Renal handling of urate and sodium during acute physiological hyperinsulinaemia in healthy subjects. Clin Sci (Lond). 1997;92:51-58. Tóm lược

39. Enomoto A, Kimura H, Chairoungdua A, et al. Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels. Nature. 2002;417:447-452. Tóm lược

40. Prebis JW, Gruskin AB, Polinsky MS, et al. Uric acid in childhood essential hypertension. J Pediatr. 1981;98:702-707. Tóm lược

41. Baker JF, Krishnan E, Chen L, et al. Serum uric acid and cardiovascular disease: recent developments, and where do they leave us? Am J Med. 2005;118:816-826. Tóm lược

42. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum. 1977;20:895-900. Tóm lược

43. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 gout classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol. 2015;67:2557-2568. Toàn văn Tóm lược

44. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 gout classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74:1789-1798. Toàn văn Tóm lược

45. Mushtaq S, Choudhary R, Scanzello CR. Non-surgical treatment of osteoarthritis-related pain in the elderly. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011;4:113-122. Toàn văn

46. Neustadt DH. Intra-articular injections for osteoarthritis of the knee. Cleve Clin J Med. 2006;73:897-898, 901-904, 906-911.

47. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65:1301-1311. Tóm lược

48. Ogdie A, Taylor WJ, Weatherall M, et al. Imaging modalities for the classification of gout: systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2015;74:1868-1874. Tóm lược

49. Chowalloor PV, Siew TK, Keen HI. Imaging in gout: a review of the recent developments. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2014;6:131-143. Toàn văn Tóm lược

50. Kozin F, McCarty DJ. Rheumatoid factor in the serum of gouty patients. Arthritis Rheum. 1977;20:1559-1560. Tóm lược

51. Niewold TB, Harrison MJ, Paget SA. Anti-CCP antibody testing as a diagnostic and prognostic tool in rheumatoid arthritis. QJM. 2007;100:193-201. Toàn văn

52. Ory PA, Gladman DD, Mease PJ. Psoriatic arthritis and imaging. Ann Rheum Dis. 2005;64(suppl 2):ii55-ii57. Toàn văn Tóm lược

53. Terkeltaub R, Furst RE, Bennett K, et al. Colchicine efficacy assessed by time to 50% reduction of pain is comparable in low dose and high dose regimens: secondary analyses of the AGREE trial. Abstract presented at: American College of Rheumatology Scientific Meeting; October 2009; Philadelphia, PA.

54. Curiel RV, Guzman NJ. Challenges associated with the management of gouty arthritis in patients with chronic kidney disease: a systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2012;42:166-178. Tóm lược

55. Rainer TH, Cheng CH, Janssens HJ, et al. Oral prednisolone in the treatment of acute gout: a pragmatic, multicenter, double-blind, randomized trial. Ann Intern Med. 2016;164:464-471. Tóm lược

56. Moi JH, Sriranganathan MK, Edwards CJ, et al. Lifestyle interventions for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD010039. Toàn văn Tóm lược

57. Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: a proposed safe starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum. 2012;64:2529-2536. Tóm lược

58. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:1431-1446. Tóm lược

59. Dubreuil M, Zhu Y, Zhang Y, et al. Allopurinol initiation and all-cause mortality in the general population. Ann Rheum Dis. 2015;74:1368-1372. Toàn văn Tóm lược

60. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA, et al. Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Nov 1 [Epub ahead of print]. Toàn văn Tóm lược

61. Yang CY, Chen CH, Deng ST, et al. Allopurinol use and risk of fatal hypersensitivity reactions: a nationwide population-based study in Taiwan. JAMA Intern Med. 2015;175:1550-1557. Tóm lược

62. National Institute for Health and Care Excellence. Febuxostat for the management of hyperuricaemia in people with gout. December 2008. http://guidance.nice.org.uk (last accessed 10 October 2016). Toàn văn

63. Ernst ME, Fravel MA. Febuxostat: a selective xanthine-oxidase/xanthine-dehydrogenase inhibitor for the management of hyperuricemia in adults with gout. Clin Ther. 2009;31:2503-2518. Tóm lược

64. Stevenson M, Pandor A. Febuxostat for the treatment of hyperuricaemia in people with gout: a single technology appraisal. Health Technol Assess. 2009;13(Suppl 3):37-42. Tóm lược

65. Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, et al. Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med. 2005;353:2450-2461. Toàn văn Tóm lược

66. Schumacher HR Jr, Becker MA, Wortmann RL, et al. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum. 2008;59:1540-1548. Toàn văn Tóm lược

67. Becker MA, Schumacher HR, MacDonald PA, et al. Clinical efficacy and safety of successful longterm urate lowering with febuxostat or allopurinol in subjects with gout. J Rheumatol. 2009;36:1273-1282. Tóm lược

68. Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA to evaluate increased risk of heart-related death and death from all causes with the gout medicine febuxostat (Uloric). November 2017. https://www.fda.gov/ Drugs/DrugSafety/ucm584702.htm (last accessed 16 November 2017). Toàn văn

69. Saag K, Fitz-Patrick D, Kopicko J, et al. FRI0320 lesinurad, a selective uric acid reabsorption inhibitor, in combination with allopurinol: results from a phase III study in gout patients having an inadequate response to standard of care (Clear 1). Ann Rheum Dis. 2015;74:540. Toàn văn

70. Bardin T, Keenan R, Khanna P, et al. FRI0333 lesinurad, a selective uric acid reabsorption inhibitor, in combination with allopurinol: results from a phase III study in gout patients having an inadequate response to standard of care (Clear 2). Ann Rheum Dis. 2015;74:545. Toàn văn

71. Dalbeth N, Jones G, Terkeltaub R, et al. SAT0329 lesinurad, a novel selective uric acid reabsorption inhibitor, in combination with febuxostat, in patients with tophaceous gout: the crystal phase III clinical trial. Ann Rheum Dis. 2015;74:778. Toàn văn

72. Oh JS, Choi SW, Koo BS, et al. Efficacy of combined treatment with allopurinol and benzbromarone in gout patients with chronic renal impairment. Arthritis Rheum. 2011;63(suppl 10):S401.

73. Kydd AS, Seth R, Buchbinder R, et al. Uricosuric medications for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (11):CD010457. Toàn văn Tóm lược

74. Sundy JS, Baraf HS, Yood RA, et al. Efficacy and tolerability of pegloticase for the treatment of chronic gout in patients refractory to conventional treatment: two randomized controlled trials. JAMA. 2011;306:711-720. Toàn văn Tóm lược

75. Baraf H, Gutierrez-Urena SR, Vazquez-Mellado J, et al. Progressive reduction in tophus burden with pegloticase therapy in patients with chronic gout refractory to conventional therapy. Arthritis Rheum. 2010;62(suppl):157. Toàn văn

76. Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI, et al. Randomised double blind trial of etoricoxib and indometacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ. 2002;324:1488-1492. Toàn văn Tóm lược

77. Rubin BR, Burton R, Navarra S, et al. Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute gout: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2004;50:598-606. Toàn văn Tóm lược

78. Gutierrez-Macias A, Lizarralde-Palacios E, Martinez-Odriozola P, et al. Fatal allopurinol hypersensitivity syndrome after treatment of asymptomatic hyperuricaemia. BMJ. 2005;331:623-624. Tóm lược

79. Schumacher HR Jr, Sundy JS, Terkeltaub R, et al. Placebo-controlled study of rilonacept for gout flare prophylaxis during initiation of urate-lowering therapy. Abstract presented at: American College of Rheumatology Scientific Meeting; October 2009; Philadelphia, PA. http://acr.confex.com (last accessed 10 October 2016). Toàn văn

80. Sundy JS, Schumacher HR, Kivitz A, et al. Rilonacept for gout flare prevention in patients receiving uric acid- lowering therapy: results of RESURGE, a phase III, international safety study. J Rheumatol. 2014;41:1703-1711. Tóm lược

81. Mitha E, Schumacher HR, Fouche L, et al. Rilonacept for gout flare prevention during initiation of uric acid- lowering therapy: results from the PRESURGE-2 international, phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2013;52:1285-1292. Toàn văn Tóm lược

82. Schlesinger N, De Meulemeester M, Pikhlak A, et al. Canakinumab relieves symptoms of acute flares and improves health-related quality of life in patients with difficult-to-treat gouty arthritis by suppressing inflammation: results of a randomized, dose-ranging study. Arthritis Res Ther. 2011;13:R53. Toàn văn Tóm lược

83. Schlesinger N, Mysler E, Lin HY, et al. Canakinumab reduces the risk of acute gouty arthritis flares during initiation of allopurinol treatment: results of a double-blind, randomised study. Ann Rheum Dis. 2011;70:1264-1271. Toàn văn Tóm lược

84. Schlesinger N, Alten RE, Bardin T, et al. Canakinumab for acute gouty arthritis in patients with limited treatment options: results from two randomised, multicentre, active-controlled, double-blind trials and their initial extensions. Ann Rheum Dis. 2012;71:1839-1848. Tóm lược

85. National Institute for Health and Care Excellence. Canakinumab for treating gouty arthritis attacks and reducing the frequency of subsequent attacks (terminated appraisal). April 2013. https://www.nice.org.uk (last accessed 10 October 2016). Toàn văn

86. Poiley J, Steinberg AS, Choi YJ, et al. A randomized, double-blind, active- and placebo-controlled efficacy and safety study of arhalofenate for reducing flare in patients with gout. Arthritis Rheumatol. 2016;68:2027-2034. Toàn văn Tóm lược

87. Fitz-Patrick D, Drummond W, Pappas J, et al. Effects of a purine nucleoside phosphorylase inhibitor, BCX4208, on the serum uric acid concentrations in patients with gout. Arthritis Rheum 2010;62(suppl):150. Toàn văn

88. Yu TF, Gutman AB. Efficacy of colchicine prophylaxis in gout. Prevention of recurrent gouty arthritis over a mean period of five years in 208 gouty subjects. Ann Intern Med. 1961;55:179-192. Tóm lược

89. Hench PS. The diagnosis of gout and gouty arthritis. J Lab Clin Med. 1936;220:48.

90. Krishnan E, Akhras KS, Sharma H, et al. Serum urate and incidence of kidney disease among veterans with gout. J Rheumatol. 2013;40:1166-1172. Toàn văn Tóm lược

91. Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, et al. Effect of allopurinol on all-cause mortality in adults with incident gout: propensity score-matched landmark analysis. Rheumatology (Oxford). 2015;54:2145-2150. Toàn văn Tóm lược

92. Kelley’s textbook of rheumatology. 6th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2001.

93. Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemic men in a prospective study. J Rheumatol. 2000;27:1501-1505. Tóm lược

94. Humphreys BD, Soiffer RJ, Magee CC. Renal failure associated with cancer and its treatment: an update. J Am Soc Nephrol. 2005;16:151-161. Toàn văn Tóm lược

Hình ảnh

Xem thêm:

Đợt cấp của suy tim sung huyết: Cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.

Đột quỵ xuất huyết: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.

Đột quỵ do thiếu máu cục bộ: Phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.

Đau nửa đầu ở người lớn: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.