Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

Bài viết Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn đường tiêu hóa tham khảo từ Chương 2 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội.

Viêm thực quản

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Nấm	Candida albicans	Fluconazol 200mg (TM hoặc uống) x 1 liều, sau đó 100mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần	Micafungin 150mg (TM) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần hoặc Caspofungin 50mg (TM) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần hoặc Anidulafungin 100mg (TM hoặc uống) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần hoặc Amphotericin B deoxycholat 0,5 mg/ kg (TM) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần hoặc Itraconazol 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 ngày, sau đó 200mg (TM) mỗi 24h/lần x  2-3 tuần.	Fluconazol 200mg (uống) x 1 liều, sau đó 100mg (uống) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần* hoặc Posaconazol 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc dung dịch Itraconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 2-3 tuần.
Virus	HSV-1	Acyclovir 5mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 3 tuần	Valacyclovir 500 mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 tuần hoặc Famciclovir 500 mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 tuần
	CMV	Ganciclovir 5 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 3 tuần	Valgaciclovir 900 mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 tuần

Từ viết tắt: HSV-1: Herpes simplex virus typ 1; CMV: Cytomegalovirus

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị đường tĩnh mạch + điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

*Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang dùng thuốc theo đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch.

Biểu hiện lâm sàng: Đau khi nuốt.

Chẩn đoán: Nhuộm/cấy tìm nấm/Herpes simplex virus (HSV)/CMV đối với bệnh phẩm sinh thiết.

Viêm thực quản do nấm (Candida)

Xem xét chẩn đoán: Hiếm gặp hoặc thậm chí không bao giờ xẩy ra ở người bình thường. Thường gặp song không phải lúc nào cũng được kết hợp với nhiễm Candida ở miệng. Nếu bệnh nhân không phải là người nghiện rượu hoặc bị đái tháo đường và hiện không đang dùng kháng sinh, cần test tìm HIV.

Lưu ý: Điều trị thử được coi như một thử nghiệm chẩn đoán thích hợp. Cần đặt nghi vấn bị bệnh liên quan với CMV và tiến hành nội soi nếu bệnh nhân có những triệu chứng điển hình song không đáp ứng với điều trị chống nấm.

Xem xét điều trị: Ở người bình thường, điều trị cần kéo dài 1 tuần sau khi có cải thiện tình trạng lâm sàng. Bệnh nhân nhiễm HIV đáp ứng chậm hơn so với các đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường và có thể cần dùng liều cao hơn/điều trị kéo dài 2-3 tuần sau khi tình trạng lâm sàng đã thoái triển.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ giảm miễn dịch của bệnh nhân.

Viêm thực quản do virus

Xem xét chẩn đoán: Hiếm gặp ở người bình thường. Có thể xẩy ra ở người bị ức chế miễn dịch.

Lưu ý: Các loét thực quản do virus và không do virus trọng tương tự nhau, cần sinh thiết để chẩn đoán virus gây bệnh đặc hiệu.

Xem xét điều trị: Ở người bình thường, điều trị kéo dài 2-3 tuần sau khi lâm sàng cải thiện. Bệnh nhân nhiễm HIV đáp ứng chậm hơn và có thể cần điều trị trong nhiều tuần sau khi biểu hiện lâm sàng đã thoái triển.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ ức chế miễn dịch của bệnh nhân.

Bệnh viêm loét dạ dày tá tràng (H. pylori)

Phác đồ 3 thuốc	Phác đồ 4 thuốc	Phác đồ nối tiếp
Thuốc ức chế bơm proton + amoxicillin 1g (uống) mỗi 12h/lần kết hợp với hoặc clarithromycin 500mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc tinidazol (hoặc metronidazol) 500mg (uống) mỗi 12h/lần; tất cả các phác đồ trên kéo dài 2 tuần	Thuốc ức chế bơm proton + metronidazol 500mg (uống) mỗi 12h/lần + doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần + bismuth subsalicylat 525mg (uống) mỗi 6h/lần; Tất cả các phác đồ trên kéo dài 2 tuần	5 ngày: Thuốc ức chế bơm proton + amoxicillin 1g (uống) mỗi 12h/lần. 5 ngày tiếp theo:Thuốc ức chế bơm proton kết hợp với hoặc clarithromycin 500mg (uống) mỗi 12/lần hoặc Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24 giờ

Xem xét chẩn đoán: Test xâm lấn: Test nhanh phát hiện urease, mô bệnh học, nuôi cấy. Test không xâm lấn: Test ELISA huyết thanh, test urê hơi thở, test tìm kháng nguyên trong phân (kháng thể đơn dòng clon).

Lưu ý: Test tìm H. pylori bị âm tính giả khi dùng kháng sinh, bismuth, thuốc ức chế bơm proton.

Xem xét điều trị: Xem phác đồ điều trị trong bảng trên. Thất bại điều trị: thay thế amoxicillin bằng bismuth hoặc thay thế clarithromycin, metronidazol hoặc tinidazol bằng nitazoxanid 1g (uống) mỗi 12h/lần. Tất cả các phác đồ trên kéo dài trong 2 tuần. Phác đồ điều trị 1 tuần thường bị thất bại.

Tests chứng tỏ đã điều trị khỏi tình trạng nhiễm H.pylori: Test urê trong hơi thở thực hiện 4-6 tuần sau điều trị. Test tìm kháng nguyên trong phân thực hiện 6-8 tuần sau điều trị. Ngừng dùng thuốc ức chế bơm proton 2 tuần trước khi tiến hành làm lại test.

Thủng dạ dày

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gập	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Thủng dạ dày	Các vi khuẩn kị khí ở miệng	Cefazolin 1g (TM) mỗi 8h/ lần x 1-3 ngày	Bất kỳ beta- lactam nào (TM) x 1-3 ngày	Amoxicillin 1g (uống) mỗi 8h/ lần x 1-3 ngày hoặc Cephalexin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 1-3 ngày hoặc Quinolon* (uống) mỗi 24h/lần x 1-3 ngày

* Levofloxacin 500mg hoặc Moxifloxacin 400mg.

Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện cấp tính với sốt và viêm phúc mạc.

Xem xét chẩn đoán: Tiến hành chụp CT/MRI ổ bụng để phát hiện tình trạng thủng/ổ dịch đọng.

Lưu ý: Không cần dùng kháng sinh bao phủ B. fragilis đối với thùng dạ dày/ thủng ruột non.

Xem xét điều trị: Cần hội chẩn ngoại khoa về chỉ định phẫu thuật khâu chỗ thủng.

Tiên lượng: Tốt nếu bệnh nhân được phẫu thuật khâu chỗ thủng.

Ỉa chảy nhiễm khuẩn/sốt thương hàn (thể ruột)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gập	Điều trị được ưu tiên lựa chọn	Điều trị thay thế
Ỉa chảy phân nước cấp tính	E.coli (ETEC, EHEC) Campylobacter Yersinia salmonella Vibrio sp.	Quinolon *(TM hoặc uống) x 5 ngày	Doxỵcyclin 100mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/lần x 5 ngày hoặc TMP-SMX viên nén hàm lượng 1 DS (uống) mỗi 12h/lần x 5 ngày
Ỉa chảy/ viêm đại tràng do C.difficile.	Clostridium difficile	Ỉa chảy ** Giai đoạn khởi đầu: Vancomycin 250mg (uống) mỗi 6h/lần x 7-10 ngày* (nếu không cải thiện sau 3 ngày, tăng liều lên 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 7 ngày)** Tái phát: Vancomycin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 14ngày ** Tái diễn hay hồi quy ** Vancomycin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 1 tháng (không được giảm liều vancomycin). Nếu có một đợt tái phát mới, điều trị lại bằng Vancomycin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tháng. Nếu tiếp tục tái phát, điều trị lại bằng Vancomycin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 3 tháng. Nếu liều không giảm dần và không có kèm viêm đại tràng, có nghĩa chế độ trị liệu này không thất bại. Nếu tình trạng ỉa chảy vẫn tiếp diễn, loại trừ chẩn đoán viêm đại tràng do C. difficile hoặc tìm kiếm chẩn đoán thay thế khác.	Tiêu chảy Giai đoạn đầu: Nitazoxanid 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày hoặc Metronidazol 250mg (uống) mỗi 6h/lần x 7-10 ngày* Tái phát: Nitazoxanid 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày Tái diễn: Nitazoxanid 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày hoặc Rifaximin 400mg (uống) mỗi 8h/lần x 10 ngày hoặc Fidoxamicin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 10 ngày
		Viêm đại tràng Giai đoạn khởi đầu: Metronidazol 1g (TM) mỗi 24h/lần tới khi chữa khỏi bệnh cộng với Ertapenem 1g (TM) mỗi 24 giờ (đến khi viêm phúc mạc kết hợp được giải quyết) Viêm toàn bộ đại tràng nặng: ** Metronidazol 500mg (TM/ uống) mỗi 6-8h/lần tới khi chữa khỏi bệnh cộng với Nitazoxanid 500mg (uống) mỗi 12h/lần tới khi chữa khỏi bệnh kết hợp với Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần tới khi chữa khỏi bệnh Tái phát hoặc tái diễn: Điều trị lại bằng Metronidazol 500mg (TM/uống) mỗi 6- 8h/lần tới khi chữa khỏi bệnh	Viêm đại tràng Giai đoạn khởi đầu: Metronidazol 250mg (uống) mỗi 6h/lần tới khi chữa khỏi bệnh cộng với Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần tới khi chữa khỏi bệnh hoặc Nitazoxanid 500mg (uống) mỗi 12h/lần tới khi chữa khỏi bệnh Tái phát hoặc tái diễn: Nitazoxanid 500mg (uống) mỗi 12h/lần tới khi chữa khỏi bệnh
Viêm đại tràng do Cyto­megalovirus	CMV	Valgancidovir 900mg (uống) mỗi 12h/lần x 21 ngày, đối với HIV.

Từ viết tắt: ETEC (Enterotoxin of Escherichia Coli): E. Coli sinh độc tố ruột; EHEC (Entero Haemorrhagic Escherichia Coli): E.Coli gây chảy máu ruột.

* Thất bại điều trị thường gặp với phác đồ dùng Vancomycin 125 mg (uống) mỗi 6h/lần và với Metronidazol ở bất kỳ liều nào, (điều trị bằng Flagyl thường xuyên bị thất bại).

** Nếu không thấy có cải thiện sau dùng Vancomycin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 3 ngày, cần loại trừ viêm đại tràng bằng chụp CT bụng. Nếu chụp cắt lớp vi tính bụng cho thấy có viêm đại tràng, cần điều trị như viêm đại tràng do C. difficile.

* Khi đang điều trị ỉa chảy hoặc viêm đại tràng do C. difficile, ngừng dùng các kháng sinh có nguy cơ tiềm ẩn cao gây nhiễm khuẩn do C. difficile, Vd: Clindamycin, ciprofloxacin, α-lactams (ngoại trừ ceftriaxon). Các bệnh nhân đang được điều tri bằng levofloxacin hoặc moxifloxacin không nên điều trị đóng thời thuốc ức chế bơm proton, cần hoặc ngừng dùng thuốc ức chế bơm proton hoặc chuyển sang dùng một thuốc chẹn H2 trong khi đang điều trị bằng quinolon.

** Tránh “điều trị dự phòng” C. difficile. Không điều trị các bệnh nhân “có tiền sử nhiễm C. difficile”.

Thay vào đó, tiến hành làm test PCR nhắc lại tìm C. difficile trong phân để khẳng định chẩn đoán. Chỉ điều trị ỉa chảy do C. difficile nếu test PCR dương tính đối với C. difficile.

** Tránh dừng thuốc chống co thắt cơ trơn ruột cho bệnh nhân bị ỉa chảy do C. difficile; sử dụng thuốc này có thể gây viêm đại tràng do C. difficile.

^** Cắt bỏ đại tràng có thể cứu sống bệnh nhân trong viêm nặng toàn bộ đại tràng do C. difficile.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị được ưu tiên lựa chọn	Điều trị thay thế
Sốt thương hàn (enteric)	Salmonella typhi/paratyphi	Quinolon* (TM hoặc uống) x 10-14 ngày hoặc TMP-SMX 5mg/kg (TM hoặc uống) mỗi 6h/lần x 10-14 ngày	Chloramphenicol 500mg (TM hoặc uống) mỗi 6h/lần x 10-14 ngày hoặc Bất kỳ cephalosporin thế hệ 3 nào (TM hoặc uống) x 10-14 ngày hoặc Azithromycin 1g (uống) mỗi 24h/ lần x 5 ngày
Ỉa chảy phân nước mạn tính	Giardia lamblia*	Tinidazol 2g (uống) x 1 liều hoặc Nitazoxanid 500mg (uống) mỗi 12 giờ x 3 ngày hoặc Metronidazol 2g (uống) mỗi 24h/lần x 3 ngày	Albendazol 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 5 ngày hoặc Quinacrin 100mg (uống) mỗi 8h/lần x 5 ngày
	Cryptosporidia*	Nitazoxanid 500mg (uống) 12h/lần x 5 ngày**	Paromomycin 500-750mg (uống) mỗi 8h/lần tới khi đáp ứng hoặc Azithromycin 600mg (uống) mỗi 24h/lần x 4 tuần
	Isospora* Cyclospora*	TMP-SMX viên nén hàm lượng 1 DS (uống) mỗi 12h/lần x 10 ngày*
Bệnh lỵ cấp tính	Entamoeba histolytica	Điều trị đươc ưu tiên lựa chon: Metronidazol 750mg (uống) mỗi 8h/lần x 10 ngày, tiếp theo hoặc bằng lodoquinol 650mg (uống) mỗi 8h/lần x 20 ngày hoặc Paromomycin 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 7 ngày Điều trị thay thế: Tinidazol 1g (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày
	Shigella	Quinolon* (TM hoặc uống) x 3 ngày	TMP-SMX viên nén hàm lượng 1 DS (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày hoặc Azithromycin 500mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần x 3 ngày

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

* Cũng có thể được biểu hiện như một ỉa chảy phân nước cấp tính.

^** Ciprofloxacin 400mg (TM) hoặc 500mg (uống) mỗi 12 giờ hoặc Levofloxacin 500mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần hoặc Moxifloxacin 400mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần.

** Có thể cần tới một thời gian điều trị dài hơn ở các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch (điều trị tới khi khỏi hẳn).

Ỉa chảy phân nước cấp

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với ỉa chảy phân nước song không có máu/nhầy.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm phân.

Lưu ý: Kháng sinh được khuyến cáo là các thuốc có hoạt tính đối với hầu hết các tác nhân gây bệnh vi khuẩn sinh độc tố ruột gây ỉa chảy nhưng không có hoạt tính đối với virus/ký sinh trùng. Thiếu hụt lactase tạm thời xẩy ra đồng thời có thể kéo dài tình trạng ỉa chảy nếu bệnh nhân dùng các sản phẩm sữa trong khi đang bị ỉa chảy nhiễm khuẩn.

Xem xét điều trị: Tránh dùng norfloxacin và ciprofloxacin do nguy cơ kháng thuốc tiềm tàng. V. cholerae có thể được điều trị bằng một liều duy nhất của bất kỳ một quinolon hô hấp hoặc doxycyclin dùng theo đường uống.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt. Hầu hết các trường hợp sẽ khỏi nhờ điều trị hỗ trợ.

Viêm đại tràng/ỉa chảy do Clostridium difficile

Biểu hiện lâm sàng: Ỉa chảy phân nước với thể tích lớn xẩy ra tiếp theo phơi nhiễm với vật bị nhiễm bẩn C. difficile, tiếp xúc với các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn C. difficile, điều trị hóa chất chống ung thư gần đây hoặc điều trị một số loại kháng sinh (không phải với tất cả các kháng sinh). Hầu như có liên quan với sử dụng clindamycin, ciprofloxacin và p-lactam (ngoại trừ ceftriaxon).

Xem xét chẩn đoán: Ỉa chảy phân nước với độc tố C. difficile trong phân dương tính. Chỉ cần xét nghiệm tìm độc tố C. difficile trong phân làm theo kỹ thuật PCR dương tính đủ độ nhạy/độ đặc hiệu để chẩn đoán (mục tiêu điều trị là kết thúc ỉa chảy, mà không phải là làm độc tố trong phân trở thành âm tính); Nếu độc tố trong phân âm tính, không cần làm lại test. Nếu nghi vấn bị viêm đại tràng do C. difficile ở bệnh nhân có C. difficile dương tính với sốt/tăng bạch cầu nổi trội/ đau bụng, cần khẳng định chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính bụng.

Lưu ý: Viêm đại tràng do C. difficile được gợi ý dựa vào có tình trạng tăng bạch cầu không thể giải thích được bằng một nguyên nhân khác, tăng tốc độ lắng hồng cầu, đau bụng và nhiệt độ thường > 39°C; Khẳng định chẩn đoán bằng chụp CT/MRI bụng. Các chủng C. difficile có độc lực cao có thể được biểu hiện bằng viêm đại tràng với nhiệt độ <39°C, tăng số lượng bạch cầu (thường rất cao, Vd: 25-50 x 10³/mm³), song ít/không đau bụng; Khẳng định chẩn đoán bằng chụp CT/MRI bụng. Về phương diện hình ảnh học viêm đại tràng do C. difficile điển hình là một viêm toàn bộ đại tràng. Các trường hợp viêm từng đoạn đại tràng gợi ý các căn nguyên khác không phải do C. difficile, Vd: viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Xét nghiệm tìm độc tố của C. difficile có thể vẫn dương tính trong phân sau khi tình trạng ỉa chảy đã thoái triển; Ở các bệnh nhân đang được tiến hành nuôi dưỡng qua đường ruột, ỉa chảy nhiều khả năng do nuôi dưỡng qua đường ruột (tốc độ truyền quá cao/nồng độ thẩm thấu cao) thay vì do nhiễm khuẩn C. difficile, ỉa chảy do norovirus có thể gần giống với ỉa chảy do C.difficile hoặc các vụ dịch đồng thời có thể xảy ra. Vancomycin có thể không hiệu quả trong điều trị viêm đại tràng do C. difficile.

Xem xét điều trị: Đối với ỉa chảy do C. difficile, vancomycin hoặc nitazoxanid dùng theo đường uống là điều trị được ưu tiên lựa chọn dùng; Flagyl thường thất bại. Rifaxamin và Fidaxomycin không có ưu điểm gì hơn so với vancomycin. Khi điều trị có hiệu quả, ỉa chảy do C. difficile bắt đầu cải thiện < 3 ngày và thường thoái triển sau 5-7 ngày, mặc dù một số bệnh nhân cần tới 10 ngày điều trị. Nếu không thấy có cải thiện với vancomycin 250mg (uống) mỗi 6h/lần, tăng liều tới 500mg (uống) mỗi 6h/lần hoặc sử dụng nitazoxanid. Không điều trị các trường hợp ỉa chảy với test C. difficile âm tính bằng vancomycin hoặc metronidazol đường uống. Đối với viêm đại tràng do C. difficile, điều trị tới khi viêm đại tràng thoái triển hoàn toàn (theo dõi bằng xét nghiệm tốc độ máu lắng/ chụp CT bụng làm theo serie). Phối hợp thêm điều trị bao phủ cả trực khuẩn Gram âm ái khí đối với viêm phúc mạc vi thể/đại thể có tăng tốc độ máu lắng bằng ertapenem. Tigecyclin là điều trị bằng một thuốc duy nhất có hiệu quả cao đối với viêm đại tràng do C. difficle và thuốc cũng có tác dụng bao phủ đối với B.fragilis (để điều trị tình trạng viêm phúc mạc vi thể/đại thể kết hợp). Tránh dùng thuốc ức chế nhu động ruột, ví dụ: Loperamid để điều trị ỉa chảy do C. difficile vì thuốc có thể gây viêm đại tràng do C.difficile/phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon).

Tiên lượng: Tiên lượng đối với ỉa chảy do C. difficile cực kỳ tốt. Tiên lượng viêm đại tràng do C. difficile có liên quan với độc lực của chủng vi khuẩn gây bệnh/và mức độ rộng của viêm đại tràng.

Sốt thương hàn thể ruột (Salmonella typhi/Paratyphi)

Biểu hiện lâm sàng: Sốt cao (> 39°C) tăng dần thành hình bậc thang đi kèm với tình trạng nhịp tim chậm tương đối (song không có rét run) ở bệnh nhân bị ỉa chảy phân nước/táo bón, đau đầu, chán ăn, đau bụng, ho khan/đau họng, gan to căng mềm ± ban da màu hồng cánh sen (ở bụng). Tác động tâm thần gây bộ mặt vô cảm đặc trưng cho sốt thương hàn. Giảm tiểu cầu thường gợi ý chẩn đoán khác, Vd: sốt rét hoặc đồng nhiễm virus như sốt Dengue.

Xem xét chẩn đoán: Hầu hết các ỉa chảy phân nước mắc phải từ cộng đồng không đi kèm với nhiệt độ > 39°C và nhịp tim chậm tương đối. Chẩn đoán được khẳng định bằng cách chứng minh có Salmonella trong máu, tủy xương, ở các ban da mầu hồng cánh sen hoặc cấy phân. Cấy tủy xương là một phương pháp chẩn đoán tin cậy nhất/nhanh nhất. Số lượng bạch cầu thường thấp/giới hạn bình thường thấp. Tăng bạch cầu có thể gợi ý các chẩn đoán khác hoặc có biến chứng thủng ruột non và biến chứng này có thể xẩy ra trong tuần thứ hai của sốt thương hàn.

Lưu ý: Ban da màu hồng cánh sen (Rose spots) chỉ có một vài đốm/khó quan sát và không được gặp ở tất cả các trường hợp. Sốt thương hàn thường được biểu hiện bằng táo bón, mà không phải là ỉa chảy.Tình trạng rét run nặng không phải là một dấu hiệu đặc trưng của sốt thương hàn, nếu thấy có tình trạng sốt rét run cần nghĩ đến chẩn đoán sốt rét.

Xem xét điều trị: Các cephalosporin thế hệ 2, aztreonam và aminoglycosid không có hiệu quả điều trị. Do các chủng Salmonella gây sốt thương hàn thể ruột là các vi sinh vật nội tế bào, điều trị đủ 2 tuần để tối đa hóa tỉ lệ chữa khỏi bệnh/ giảm thiểu tối đa tình trạng tái phát. Điều trị các đợt tái phát bằng các kháng sinh được gợi ý x 2-3 tuần. Bài xuất Salmonella vào phân thường kéo dài < 3 tháng. Bài xuất tiếp diễn liên tục vi khuẩn > 3 tháng gợi ý tình trạng người lành mang vi khuẩn- cần loại trừ sỏi gan mật/tiết niệu.

Tiên lượng: Tiên lượng tốt nếu được điều trị sớm. Tiên lượng tồi nếu điều trị muộn/thủng ruột non.

Ỉa chày phân nước mạn tính

Biểu hiện lâm sàng: Ỉa chảy phân nước song không có máu/chất nhầy kéo dài > 1 tháng.

Xem xét chán đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng mình có vi sinh vật/bào nang trong máu bệnh phẩm phân. Thường cần tiến hành lấy và phân tích nhiều
mẫu bệnh phẩm phân tươi hàng ngày để chẩn đoán nhất là đối với ký sinh trùng đơn bào.

Lưu ý: Tinh trạng thiếu hụt lactase tạm thời xẩy ra đồng thời có thể làm kéo dài ỉa chảy nếu bệnh nhân tiếp tục sử dụng các chế phẩm sữa trong khi bị ỉa chảy nhiễm khuẩn.

Xem xét điều trị: Cryptosporidia và Isospora đang được ghi nhận là ngày càng gia tăng trong ỉa chảy cấp/mạn tính ở đối tượng là người khỏe mạnh.

Tiên lượng: Cực tốt ở các bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt. Các bệnh nhân không được điều trị có thể xuất hiện tình trạng giảm hấp thu.

Do Giardia lamblia

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp/bán cấp tình trạng ỉa chảy, đau quặn bụng, chướng bụng, đầy hơi. Giai đoạn ủ bệnh kéo dài 1-2 tuần. Tình trạng giảm hấp thu có thể xẩy ra ở các trường hợp mạn tính. Không có tăng bạch cầu ưa acid.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có thể tư dưỡng (trophozoites) hoặc bào nang (cysts) trong phân/test phát hiện kháng nguyên. Nếu xét nghiệm phân và test phát hiện kháng nguyên âm tính mà vẫn nghi vấn có tình trạng nhiễm kí sinh trùng Giardia, tiến hành “string test”/hút dịch và sinh thiết tá tràng (duodenal aspirate and biopsy) tìm kí sinh trùng.

Lưu ý: Ký sinh trùng đơn bào được bài tiết vào phân từng lúc. Thường cần tiến hành xét nghiệm nhiều mẫu phân để chẩn đoán. Bệnh nhân thường có kèm với tình trạng không dung nạp tạm thời với lactose.

Xem xét điều trị: Nitazoxanid là điều trị có hiệu quả. Tình trạng ỉa chảy có thể kéo dài nếu bệnh nhân sử dụng các sản phẩm sữa (hoặc các sản phẩm chứa lactose) sau khi điều trị/đã chữa khỏi nhiễm ký sinh trùng. Có thể cần lặp lại liệu trình điều trị.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của tình trạng giảm hấp thu và tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân.

Do Cryptosporidia

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp/bán cấp tính tình trạng ỉa chảy. Thường xẩy ra ở bệnh nhân nhiễm HIV với số lượng tế bào CD₄ < 200. Nhiễm Cryptosporidia đường mật chỉ được gặp ở người nhiễm HIV; có thể được biểu hiện như viêm túi mật không có sỏi (acalculous cholecystitis) hoặc viêm đường mật xơ hóa (sclerosing cholangitis) với đau ở vùng hạ sườn phải, sốt, tăng nồng độ phosphatase kiểm, song nồng độ bilirubin bình thường.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có vi sinh vật trong phân/bệnh phẩm sinh thiết ruột. Tình trạng bệnh lý giống bệnh tả ở đối tượng là người khỏe mạnh. Gây ỉa chảy mạn phân nước ở đối tượng bị suy giảm miễn dịch.

Lưu ý: Ký sinh trùng này có kích thước nhỏ hơn so với Cyclospora. Thành của noãn nang mịn (không bị nhãn nheo) khi được nhuộm kỹ thuật kháng acid (acid fast Staining).

Xem xét điều trị: Điều trị bằng nitazoxanid có hiệu quả.

Tiên lượng: Liên quan với bồi phụ dịch có thỏa đáng hay không/tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân.

Do Cyclospora

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp/bán cấp tình trạng ỉa chảy. Giai đoạn ủ bệnh kéo dài 1-14 ngày.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có vi sinh vật trong phân/mẫu bệnh phẩm sinh thiết ruột, về lâm sàng không thể phân biệt được với ỉa chảy do Cryptosporidia (ỉa chảy phân nước từng lúc không có máu hoặc nhầy). Mệt mỏi/sút cân thường gặp.

Lưu ý: Các noãn nang chỉ được thấy trong phân và xác định tốt nhất bằng phương pháp nhuộm kháng acid được sửa đổi của Kinyoun. Các giọt mỡ kháng acid có màu hồng khi được nhuộm bằng phương pháp nhuộm kháng toan. Các noãn nang có “thành nhăn nheo” đặc trưng cho Cyclospora, song không gặp đối với Cryptosporidia. Các noãn nang bào có hình dáng tương tự song có thể tích to gấp đôi so với thể tích của Cryptosporidia (~ 10μm so với 5µm).

Xem xét điều trị: Điều trị bằng Nitazoxanid có hiệu quả.

Tiên lượng: Liên quan với bồi phụ dịch có thỏa đáng hay không/tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân.

Bệnh lỵ cấp tính

Do Entamoeba histolytica

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp/bán cấp với ỉa chảy phân máu/nhầy. Bạch cầu/hồng cầu trong phân do amip xâm lấn niêm mạc. E. histolytica cũng có thể gây ỉa chảy mạn tính, ổ loét đại tràng thứ phát do E. histolytica mạn tính có dạng tròn và có thể hình thành các ápxe “hình khuy áo”.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có vi sinh vật/thể tư dưỡng (trophozoites) của ký sinh trùng trong phân/bệnh phẩm sinh thiết ruột. Huyết thanh học âm tính với lỵ amíp, song dương tính với các thể ngoài ruột của amip. Cần làm test để phân biệt giữa E. histolytica (gây bệnh lỵ amip cấp tính) với E không gây bệnh (non-pathogen E) ở người mang không thể hiện bệnh. Khi nội soi đại tràng Sigma, các ổ loét do E. histolytica tròn xen kẽ với niêm mạc bình thường giữa các ổ loét và có thể hình thành các ápxe “hình khuy áo”. Trái lại, các ổ loét do Shigella có dạng đường thẳng, bờ nham nhở và không có niêm mạc bình thường đan xen giữa các ổ loét. Lỵ chảy máu do E. histolytica bán cấp hơn so với Shigella.

Lưu ý: Thủng ruột/ápxe ruột có thể là biến chứng của viêm đại tràng do amip. Cần loại trừ các nguyên nhân nhiễm khuẩn gây ỉa chảy phân máu và nhầy trước khi chẩn đoán/điều trị các bệnh ruột do viêm. Tiến hành nuôi cấy phân nhiều lần để tìm tác nhân gây bệnh là vi khuẩn/ký sinh trùng. Không được nhầm E. histolytica trong mẫu bệnh phẩm phân với E. hartmanni, một đơn bào không gây bệnh có hình dạng rất giống nhưng có kích thước nhỏ hơn.

Xem xét điều trị: Người mang bào tử E. histolytica cần được điều trị, song metronidazol không có hiệu quả đối với bào tử. Các kháng sinh được khuyến cáo giúp điều trị E. histolytica ở ruột và gan. Sử dụng paromomycin 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 7 ngày để điều trị các thể bào tử không triệu chứng.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm. Tiên lượng có liên quan với mức độ nặng của lỵ amip/ loét ruột do amip/nhiễm amip ngoài ruột.

Do Shigella

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với ỉa chảy phân máu/nhầy.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh được vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm phân. Các ổ loét do Shigella ở đại tràng có dạng thẳng, bờ nham nhở và hiếm khi dẫn tới thủng ruột.

Xem xét điều trị: Bệnh lỵ do Shigella có tính cấp tính/bùng phát hơn so với lỵ do amip. Shigella không có tình trạng người lành mang vi khuẩn, khác với Entamoeba.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm. Mức độ nặng của bệnh có liên quan với các chủng Shigella gây bệnh: S. dysenteriae (nặng nhất) > S. flexneri > S. boydii/S. sonnei (nhẹ nhất).

Viêm túi mật

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Người có sức khỏe nền bình thường	E. coli Klebsiella E.faecalis (VSE)	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần* hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Tigecyclin 100mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 12h/ lần*	Cefazolin 1g (TM) mỗi 8h/lần* ± Ampicillin 1g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Quinolon** (TM)*	Quinolon** (uống)*
Viêm túi mật khí thũng ** (emphyse­matous cholecystitis)	Clostridium perfringens E. coli	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần * hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần*	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Ticarcillin/acid clavulanic 3,1g (TM) mỗi 6h/lần *	Clindamycin 300 mg (uống) mỗi 8h/lần

Từ viết tắt: VSE (Vancomycin-sensitive enterococci): cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị đường uống hoặc thời gian điều trị đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Chỉ điều trị đường TM hoặc chuyển từ điều trị đường TM sang đường uống.

* Ciprofloxacin 400 mg (TM) hoặc Levofloxacin 500mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần hoặc Moxifloxacin 400 mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần.

* Nếu không cắt bỏ túi mật, điều trị x 5-7 ngày. Nếu tiến hành cắt túi mật, điều trị x 3-4 ngày sau mổ.

^** Điều trị x 4-7 ngày sau cắt túi mật.

Viêm túi mật

Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng hạ sườn phải, sốt thường ≤39°C, dấu hiệu Murphỵ dương tính, không có dấu hiệu gõ đau trên xương sườn dưới bên phải.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng siêu âm vùng hạ sườn phải /scan HIDA dương tính.

Lưu ý: Không cần dùng thuốc bao phủ đối với B. fragilis.

Xem xét điều trị: Cần hội chẩn ngoại khoa về khả năng cắt túi mật.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng tim – phổi của bệnh nhân.

Viêm túi mật khí thũng (Emphysematous Cholecystitis)

Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng như viêm túi mật. Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.

Xem xét chẩn đoán: Khí ở vùng hạ sườn phải/ trong túi mật trên phim chụp bụng tư thế nằm ngửa.

Lưu ý: Cần tiến hành mổ cắt túi mật ngay.

Xem xét điều trị: Quá trình hậu phẫu thường khó /kéo dài.

Tiên lượng: Phụ thuộc vào phẫu thuật cắt túi mật sớm hay muộn.

Viêm đường mật

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Người có sức khỏe nền bình thường	E. coli Klebsiella E. faecalis (VSE)	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần*hoặcTigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần*hoặcPiperacillin/ tazobactam3,375g (TM) mỗi 6h/lần*	Ampicillin/sulbactam 3g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Cefoperazon 2g (TM) mỗi 12 giờ/lần* hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8 giờ/lần	Ciprofloxacin 500mg (uống) mỗi 12h/lần* hoặc Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần*

Từ viết tắt: VSE (Vancomycin-sensitive enterococci): Cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Điều trị đến khi bệnh lý nên được giải quyết (thường 5-7 ngày).

Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng hạ sườn phải, sốt >39°C, dấu hiệu Murphy dương tính, dấu hiệu gõ đau trên xương sườn dưới bên phải.

Xem xét chẩn đoán: Ống mật chủ bị tắc nghẽn trên hình ảnh siêu âm/chụp CT/MRI ổ bụng.

Lưu ý: Tam chứng Charcot (sốt, đau mạn sườn phải vàng da) chỉ được biểu hiện ở 50% các trường hợp.

Xem xét điều trị: Cần hội chẩn ngoại khoa về chỉ định phẫu thuật giải phóng tình trạng tắc nghẽn đường mật. Tiếp tục dùng kháng sinh 4-7 ngày sau khi đã phẫu thuật giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường mật.

Tiên lượng: Có liên quan với chỉ định phẫu thuật làm giảm tình trạng tắc nghẽn đường mật sớm hay muộn.

Bạn đọc xem thêm: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

Thủng /Ápxe thành túi mật

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Thủng/ ápxe thành túi mật	E. coli Klebsiella E.faecalis (VSE)	Piperacillin/tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Tigecyclin 100mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 12h/lần* hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần*	Ampicillin/sulbactam 3g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Cefoperazon 2g (TM) mỗi 12h/lần* hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần	Ciprofloxacin 500mg (uống) mỗi 12h/lần* hoặc Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần*

Từ viết tắt: VSE (Vancomycin-sensitive enterococci): Cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống.

* Điều trị đến khi bệnh lý nền được giải quyết (thường 1-2 tuần).

Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng mạng sườn phải, sốt <39°C, dấu hiệu Murphy dương tính, dấu hiệu gõ đau trên xương sườn dưới bên phải.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng chụp CT/MRI ổ bụng. Viêm phúc mạc mật thường gặp.

Lưu ý: Có thể thấy có tình trạng viêm phúc mạc do vi khuẩn.

Xem xét điều trị: Nên tham khảo ý kiến ngoại khoa về chỉ định cắt bỏ túi mật. Tiến triển hậu phẫu thường khó khăn và kéo dài.

Tiên lượng: Phụ thuộc vào phẫu thuật cắt bỏ túi mật/ mổ khâu chỗ thủng.

Viêm tụy cấp

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Viêm tụy thể phù nề	Không có	Không áp dụng	Không áp dụng	Không áp dụng
Viêm tụy hoại tử/chảy máu	Trực khuẩn Gram âm ái khí B.fragilis	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/ lần*	Piperacillin 4g (TM) mỗi 8h/lần* hoặc Ampicillin/sul- bactam 1,5g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Ticarcillin/clavula- nat 3,1g (TM) mỗi 6h/lần*	Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần* kết hợp với Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc đơn trị liệu bằng Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần*

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

Điều trị tới khi giải quyết được bệnh lý nền (thường 1-2 tuần)

Viêm tụy phù nề

Biểu hiện lâm sàng: Đau bụng dữ dội với sốt <39°C ± tụt huyết áp.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên tăng nồng độ amylase và lipase huyết thanh với nồng độ methemalbumin bình thường. Có thể do thuốc gây nên (Vd: do steroids).

Lưu ý: Tăng đơn độc nồng độ amylase máu không đủ để chẩn đoán viêm tụy cấp.

Xem xét điều trị: Không cần đặt ống thông dạ dày. Bồi phụ dịch tích cực cho bệnh nhân.

Tiên lượng: Tốt khi được bồi phụ dịch thỏa đáng.

Viêm tụy xuất huyết/hoại tử

Biểu hiện lâm sàng: Đau bụng dữ dội với sốt ≤39 độ C ± tụt huyết áp. Dấu hiệu Grey-Turner/Cullen được gặp ở một số bệnh nhân.

Xem xét chẩn đoán: Tăng nhẹ nồng độ amylase và lipase huyết thanh với nồng độ methemalbumin tăng cao.

Lưu ý: Với tăng nồng độ lipase, nồng độ amylase có mối tương quan nghịch với mức độ nặng của bệnh.

Xem xét điều trị: Nên tham khảo ý kiến ngoại khoa cho chỉ định rửa ổ bụng như một điều trị hỗ trợ cho điều trị kháng sinh. Albumin huyết thanh/dextran được ưu tiên sử dụng để bù thể tích.

Tiên lượng: Tồi ở các bệnh nhân có giảm nồng độ calci máu hoặc có tình trạng sốc.

Ápxe tụy/Nang giả tụy nhiễm trùng

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường tĩnh mạch thay thế	Chuyển từ điều trị đường TM sang đường uống
Nang giả tụy nhiễm trùng/ Ápxe tụy	Trực khuẩn Gram âm ái khí B. fragilis	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần* hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/ lần*	Ampicillin/sulbactam 1,5g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Ticarcillin/ clavulanat 3,1g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc điều trị kết hợp với Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần* kết hợp với Quinolon** (uống)*

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống.

• Ciprofloxacin 500mg mỗi Ỉ2h/lần hoặc Levotìoxacin 500mg mỗi 24h/lân.
• Điều trị tới khi giải quyết được bệnh lý nguyên nhân.

Biểu hiện lâm sàng: xẩy ra sau một viêm tụy cấp hoặc phát triển trong một nang giả tụy. Nang giả tụy nhiễm khuẩn có triệu chứng tương tự một ápxe. Nhiệt độ thường ≥39°C.

Xem xét chẩn đoán: Chụp CT/MRI ổ bụng chứng minh có ápxe tụy.

Lưu ý: Thường không thấy có các dấu hiệu phúc mạc.

Tiên lượng: Liên quan với kích thước/mức độ lan rộng của ổ ápxe và dẫn lưu ápxe có thỏa đáng hay không.

Ápxe gan

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Ápxe gan	Trực khuẩn Gram âm hiếu khí Cầu khuẩn ruột (VSE) B. fragilis	Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Tigecyclin 100mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 12h/lần* hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần*	Quinolon **(TM)* kết hợp với hoặc Metronidazol 1g (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần* Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Sulbactam/ ampicillin 3g (TM) mỗi 6h/lần	Amoxicillin/ acid clavulanic 875/125mg (uống) mỗi 12h/lần* hoặc Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc điều trị kết hợp với Quinolon**(uống)* kết hợp với hoặc Metronidazol 500mg (uống) mỗi 12h/lần* hoặc Clindamycin 300 mg (uống) mỗi 8h/ lần*
	E. histolitica

Từ viết tắt: VSE (Vancomycin-sensitive enterococci): Cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống.

* Điều trị đến khi hết hẳn ổ ápxe hoặc ổ ápxe không còn được giảm kích thước qua các lần chụp cắt lớp vi tính theo serie.

^** Ciprofloxacin 400 mg (TM) hoặc 500mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc Levofloxacin 500mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần.

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, đau hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy âm tính và dấu hiệu gõ đau hạ sườn phải âm tính.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên hình ảnh phim chụp CT/MRI gan và hút dịch ápxe. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy có nhiều tổn thương trong gan. Nguồn gốc thường là từ đại tràng (viêm túi thừa hoặc ápxe túi thừa với nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn sinh mủ từ khoảng cửa) hoặc nhiễm khuẩn ngược dòng từ túi mật (viêm túi mật hoặc ápxe thành túi mật).

Lưu ý: Các ápxe do vi khuẩn thường có nhiều ổ và tác động tới nhiều thùy của gan. Ápxe do amip thường chỉ có một ổ và tác động tới thùy gan phải.

Xem xét điều trị: Vết rách/chấn thương gan thường đòi hỏi ~ 2 tuần điều trị kháng sinh.

Tiên lượng: Tốt nếu bệnh nhân được điều trị sớm.

Nhiễm trùng Candida xâm lấn nội tạng (hepatosplenic candidiasis)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Nhiễm trùng Candida gan -lách	Candida albicans	Fluconazol 800mg (TM) x 1 liều, sau đó 400 mg (TM) mỗi 24h/lần x 2-4 tuần hoặc Micafungin 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2-4 tuần hoặc Caspofungin 70mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 24h/lần x 2-4 tuần	Ambisome (L-Amb) (TM)mỗi 24h/lần x 2-4 tuần hoặc Amphotericin B 0,7mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2-4 tuần	Fluconazol 800mg (uống) x 1 liều, sau đó 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 2-4 tuần* hoặc Itraconazol dạng dung dịch 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 2-4 tuần

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang dùng thuốc theo đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch.

Biểu hiện lâm sàng: Các cơn sốt với nhiệt độ đỉnh cao mới xuất hiện sau 2 tuần kèm với đau hạ sườn phải /đau hạ sườn trái ở bệnh nhân giảm bạch cầu không sốt.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng chụp CT/MRI ổ bụng cho thấy các tổn thương dạng khối trong gan/lách.

Lưu ý: Không được bỏ qua tình trạng sưng đau vùng hạ sườn phải và tăng phosphatase kiềm ở bệnh nhân ung thư có giảm bạch cầu hạt, như một bằng chứng để chẩn đoán.

Xem xét điều trị: Điều trị tới khi tổn thương gan/lách thoái triển hoàn toàn. Nên xem xét tình trạng này như một thể bệnh nhiễm trùng Candida lan tràn hay xâm lấn phủ tạng.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ/thời gian bị giảm bạch cầu hạt.

Bệnh viêm gan u hạt (BCG)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh	Điều trị đường TM ưu tiên
Viêm gan do BCG	Bacille Calmette-Guérin (BCG)	INH 300mg (uống) mỗi 24h/lần x 6 tháng + rifampin 600mg (uống) mỗi 24h/lần x 6 tháng

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, rét run, chán ăn, sút cân, gan to ± đau vùng hạ sườn phải nhiều ngày tới nhiều tuần sau truyền BCG vào trong túi mật để điều trị ung thư túi mật.

Xem xét chẩn đoán: Tăng phosphatase kiềm nhiều hơn tăng SGOT/SGPT. Sinh thiết gan âm tính với trực khuẩn kháng cồn-toan (AFB)/dương tính với bệnh lý tạo u hạt.

Lưu ý: Loại trừ các nguyên nhân gây gan to khác.

Xem xét điều trị: INH kết hợp với rifampin x 6 tháng có thể điều trị khỏi cho bệnh nhân.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt nếu được điều trị sớm.

Bệnh do xoắn khuẩn leptospira (Leptospirosis)

Biểu hiện lâm sàng : Sau ủ bệnh 1-2 tuần, khởi phát đột ngột tình trạng sốt, không rét run, đau đầu dữ dội, xung huyết kết mạc, hội chứng kích thích màng não, ho khan, đau cơ nghiêm trọng (đau cơ nhị đầu/đau khi nắn bóp cơ), kèm hoặc không kèm với đau bụng. Pha đầu (leptospira trong máu) kéo dài 4-9 ngày; Pha hai (pha miễn dịch) kéo dài 6-12 ngày. Thường thấy có tăng bạch cầu song không có giảm tiểu cầu. Có tác động tới gan (tăng men gan/ tăng bilirubin máu) và thận (tăng ure máu, protein niệu (+), tiểu nhiều, nước tiểu vô khuẩn hay đái ra mủ). Viêm màng não giai đoạn sớm → có dấu hiệu viêm màng não cấp do vi khuẩn với dịch não tủy (+) với xoắn khuẩn leptospira. Viêm màng não muộn → viêm màng não vô khuẩn với dịch não tủy (-) với xoắn khuẩn leptospira. Tình trạng nôn tiến triển, chảy máu cam vàng da/gan lách to chỉ gặp trong hội chứng Weil (nhiễm trùng do xoắn khuẩn leptospira thể vàng da). Đau cơ trầm trọng với tổn thương gan và lách là các bằng chứng gợi ý cho nhiễm trùng xoắn khuẩn leptospira.

Xem xét chẩn đoán: Gần đây có phơi nhiễm do nghề nghiệp hoặc tiếp xúc với nước nhiễm bẩn (chứa nước tiểu chuột). Quan sát thấy xoắn khuẩn Leptospira trong nước tiểu (sau 2 tuần) khi soi bệnh phẩm nước tiểu trên kính hiển vi nền đen. Cấy máu dương tính ở giai đoạn sớm (âm tính ở giai đoạn muộn); cấy nước tiểu dương tính ở giai đoạn muộn. Xoắn khuẩn Leptospira chết nhanh trong môi trường nước tiểu acid (cần cho thêm chất dịch muối đệm trước khi nuôi cấy). Chẩn đoán bằng nuôi cấy máu/nước tiểu hoặc tăng hiệu giá IgM khi làm theo test ngưng kết vi thể (microscopic agglutination test [MAT]) (sau 1 tuần). Điều trị kháng sinh có thể làm hiệu giá kháng thể huyết thanh không tăng, tăng ít hoặc tăng muộn.

Lưu ý: Triệu chứng khá giống cúm (đau đầu, đau họng, đau cơ), bệnh nhân có thể nhớ chính xác giờ khởi phát bệnh. Không giống cúm ở điểm không có rét run và biểu hiện xung huyết kết mạc. Hình ảnh chụp Xquang ngực âm tính khi bị cúm (giai đoạn sớm), song hình ảnh Xquang ngực thường dương tính trong nhiễm trùng do leptospira. Cần chẩn đoán phân biệt với viêm gan virus (thân nhiệt < 39°C, không có xung huyết đỏ kết mạc, giảm bạch cầu, tăng cao transaminase, không có tác động tới thận). Chẩn đoán phân biệt với viêm gan do Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Herpes-simplex virus bằng có các tế bào bạch cầu không điển hình (không có trong nhiễm trùng do xoắn khuẩn leptospira) và chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu. Giống như viêm màng não vô khuẩn (do virus), dịch não tủy trong nhiễm trùng do leptospira có nồng độ glucose bình thường, số lượng tế bào bạch cầu < 500/vi trường có độ phóng đại lớn [hpf]). Đây là một bệnh lý nhiễm trùng duy nhất có nồng độ bilirubin trong dịch não tủy > nồng độ bilirubin huyết thanh.

Xem xét điều trị: Penicillin hoặc doxỵcyclin (± phản ứng Jarisch-Herxheimer)

Tiên lượng: Rất tốt nếu điều trị sớm, tỷ lệ tử vong 5-40% trong hội chứng Weil và ở người già.

Viêm gan do virus

Phân loại	Tác nhân gây bệnh	Điều trị
Cấp tính	HAV (không có điều trị), HBV (xem xét sử dụng thuốc chống virus nhóm nucleoside đối với suy gan cấp do HBV), HCV (xem xét sử dụng pegylated-lnterferon kèm với hoặc không kèm với ribavirin nếu không thấy có sự thanh thải của virus sau 12-16 tuần), HDV (không có điều trị), HEV (xem xét sử dụng ribavirin để điều trị thể viêm gan nặng).
Mạn tính	HBV**	Điều trị được ưu tiên lựa chọn: Tenofovir 300mg (uống) mỗi 24h/lần hoặc Entecavir 0,5 mg (uống) mỗi 24h/lần x ≥12 tháng. Đối với các chủng virus kháng với lamivudin sử dụng hoặc Entecavir 1,0 mg mỗi 24h/lần hoặc Pegylated interferon alfa-2a 180μg (tiêm dưới da)/hàng tuần Không kèm với ribavirin x 12 tháng Điều trị thay thế: Telbivudin 600mg (uống) mỗi 24h/lần hoặc Adefovir 10mg (uống) mỗi 24h/lần hoặc Lamivudin 100mg (uống) x ≥ 12 tháng
	HCV	Genotype 1 (bao gồm cả 1a và 1b) Điều trị được ưu tiên lựa chọn (hiệu quả tương tự nhau): Ledipasvir 90mg/sofosbuvir 400mg (Harvoni) (uống) mỗi 24h/lần x 12 tuần Paritaprevir 150mg/ritonavir 100mg/ombitasvir 25mg (uống) mỗi 24h/lần + dasabuvir 250mg (Viekira Pak) (uống) mỗi 12h/lần ± ribavirin¹ ² x hàng tuần³ Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗi 24h/lần + simeprevir* 150mg (Olysio) (uống) mỗi 24h/lần ± ribavirin¹ x hàng tuần³ Genotype 2 Điều trị được ưu tiên lựa chọn: Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗi 24h/lần + ribavirin¹ x 12 tuần (16 tuần khi có xơ gan). Genotype 3 Các điều trị được ưu tiên lựa chọn: Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗi 24h/lần + ribavirin¹ x 24 tuần Điều trị thay thế: Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗi 24h/lần + pegylated IFN alfa-2a/2b* ribavirin¹ x 12 tuần Genotype 4 Điều trị được ưu tiên lựa chọn (hiệu quả tương tự nhau): Ledipasvir 90mg/sofosbuvir 400mg (Harvoni) (uống) mỗi 24h/lần x 12 tuần Paritaprevir 150mg/ ritonavir 100mg/ombitasvir 25mg (Viekira Pak minus dasabuvir) (uống) mỗi 24h/lần + ribavirin¹ x 12 tuần. Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗi 24h/lần + ribavirin¹ x 24 tuần Điều trị thay thế: Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗi 24h/lần + pegylated IFN alfa-2a/2b* + ribavirin¹ x 12 tuần, Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗi 24h/lần + simeprevir 150mg (Olysio) (uống) mỗi 24h, lần ± ribavirin¹ x 12 tuần. Genotype 5 Điều trị được ưu tiên lựa chọn: Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗi 24h/lần + pegylated IFN alfa-2a/2b* + ribavirin¹ x 12 tuần. Điều trị thay thế: Pegylated IFN alfa-2a/2b* + ribavirin¹ x 48 tuần. Genotype 6 Điều trị được ưu tiên lựa chọn: Ledipasvir 90mg/sofosbuvir 400mg (Harvoni) (uống) mỗi 24h/lần x 12 tuần Điều trị thay thế: Sofosbuvir 400mg (Sovaldi) (uống) mỗl 24h/lần + pegylated IFN alfa-2a/2b* + ribavirin¹ x 12 tuần
	HDV	Điều trị kéo dài bằng pegylated interferon alfa-2a song không cần phối hợp với ribavirin như đối với liều viêm gan B mạn tính
	HEV	Ribavirin (uống) 600-1200 mg/ngày x 12 tuần hoặc pegylated interferon tiêm hàng tuần x 12 tuần +/- ribavir

Từ viết tắt: HAV (Hepatitis A virus): Virus gây viêm gan A; HBV (Hepatitis B virus): Virus gây viêm gan B; HCV (Hepatitis C virus): Virus gây viêm gan C; HDV (Hepatitis D virus): Virus gây viêm gan D; HEV (Hepatitis E virus): Virus gây viêm gan E.

* HBeAg(+) kết hợp với ALT > 2 lần giá trị bình thường và DNA của HBV > 20.000 lU/mL hoặc tiêu chuẩn thay thế là tình trạng nhiễm HBV mạn tính với tình trạng viêm vừa/nặng hoặc có tình trạng xơ hóa có ý nghĩa trên sinh thiết. Đáp ứng điều trị cấp một (Primary therapeutic response) (giảm < 2 log) trong nồng độ DNA của HBV sau ≥ 6 tháng điều trị. Các thất bại điều trị cần được điều trị bằng phác đồ điều trị thay thế hoặc điều trị thêm thuốc.

¹ Ribavirin cần được dùng với liều như sau:

Trọng lượng < 75 kg: Ribavirin 1000mg (uống) hàng ngày chia nhỏ thành 2 liều (400mg vào buổi sáng, 600mg vào buổi chiều tối).

Trọng lượng > 75kg: Ribavirin 1200mg (uống) hàng ngày chia nhỏ thành 2 liều (600mg mỗi 12h/lần)

² Đối với Genotype 1b, ribavirin chỉ được chỉ định ở người bị xơ gan.

³ Điều trị 12 tuần khi không bị xơ gan; điều trị 24 tuần khi bị xơ gan.

­⁴Simperevir có thể không có hiệu quả ở các bệnh nhân bị nhiễm HCV thuộc genotype 1a Q80K polymorphism

⁵Nên dùng Pegylated IFN alfa-2a với liều 180μg (tiêm dưới da) 1 tuần/lần. Nên dùng Pegylated IFN alfa-2b với liều 1,5 μg/kg (tiêm dưới da) tuần/lần. Cả hai loại pegylated IFN alfa đã được phê chuẩn cho điều trị genotype 1.

Phỏng theo American Association for the Study of Liver Disease and Infectious Disease Society of America . Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www .hcvguidelines .org, 2014.

Koff R.S. Hepatitis Essentials. Jones & Bartlett, Sudbury, MA; 2011.

Đọc thêm: HƯỚNG ĐẾN HẠN CHẾ KHÁNG SINH TOÀN THÂN TRONG MỤN TRỨNG CÁ

Viêm gan cấp do virus

Biểu hiện lâm sàng: Không có triệu chứng hoặc chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, hội chứng giống bệnh huyết thanh (serum-sickness like syndrome), ± vàng da, nước tiểu sẫm màu.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của IgM kháng HAV trong trường hợp do virus viêm gan A (HAV) hoặc HBsAg và IgM kháng HBc trong trường hợp do virus vêm gan B (HBV); hoặc anti HCV và RNA của HCV trong trường hợp do virus viêm gan C (HCV); hoặc HBsAg, anti-HDV và RNA của HDV trong trường hợp do virus viêm gan D (HDV); hoặc anti-HEV và RNA của HEV trong trường hợp do virus viêm gan E anti-HAV hoặc HBsAg, với tăng rõ rệt aminotransferases huyết thanh (ALT > 400). Phosphatase kiềm trong huyết thanh bình thường/tăng nhẹ; nồng độ albumin máu bình thường hoặc bị giảm nhẹ; INR bình thường hoặc tăng lên nhẹ.

Lưu ý: Cần loại trừ các tác nhân gây viêm gan khác (Vd: Epstein-Barr virus [EBV], Cytomegalovirus [CMV], Herpes-simplex virus [HSV], v.v…) và tổn thương gan do thuốc nếu test huyết thanh học chẩn đoán các virus viêm gan (HAV, HBV, HCV, HDV và HEV) âm tính.

Xem xét điều trị: Đối với các bệnh nhân xuất hiện bệnh não gan và/hoặc INR kéo dài (suy gan cấp) cho bệnh nhân nhập viện vào các trung tâm có thể tiến hành ghép gan cho bệnh nhân.

Tiên lượng: Viêm gan A thường tự khỏi; Viêm gan B, C, D và hãn hữu là viêm gan E có thể tiến triển thành viêm gan mạn/xơ gan/ung thư biểu mô tế bào gan.

Viêm gan do Epstein-Barr virus (EBV)/Cytomegalovirus (CMV)

Biểu hiện lâm sàng: Tương tự như viêm gan cấp do virus kết hợp với hạch cổ sau hai bên và mệt mỏi.

Xem xét chẩn đoán: Viêm gan do EBV là một phần của bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn và có thể là dấu hiệu biểu hiện bệnh ở người lớn. Viêm gan do CMV cũng có thể được biểu hiện như một bệnh nhiễm trùng “tăng bạch cầu đơn nhân” ở các đối tượng là người bình thường, ở đối tượng bị suy giảm miễn dịch, viêm gan có thể là biểu hiện tiên phát của nhiễm khuẩn do CMV. Có thể chẩn đoán viêm gan do EBV/CMV bằng huyết thanh học chẩn đoán (test mono spot dương tính, hiệu giá IgM đối với EBV VCA tăng cao, hiệu giá IgM đối với CMV tăng cao, phát hiện được kháng nguyên CMV ở giai đoạn sớm (qua kỹ thuật nuôi cấy tế bào đơn [shell vial cultures technique]) hoặc kỹ thuật khuếch đại phân tử (molecular amplification technique).

Lưu ý: Ở các đối tượng là người bình thường và đối tượng bị suy giảm miễn dịch bị tăng aminotransferase (ALT/AST) không giải thích được căn nguyên, xem xét khả năng bị viêm gan do CMV và chỉ định tiến hành làm các xét nghiệm thích hợp.

Điều trị: Không có điều trị hữu hiệu nào đối với viêm gan do EBV; Viêm gan do CMV ở người bình thường có thể được điều trị bầng Valganciclovir 900mg (uống) mỗi 12h/lần x 12 ngày.

Tiên lượng: Ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường viêm gan do EBV và CMV thường tự khỏi, ở đối tượng bị suy giảm miễn dịch, tiên lượng của viêm gan do CMV có liên quan với mức độ ức chế miễn dịch và quyết định điều trị sớm hay muộn.

Viêm gan virus mạn

Biểu hiện lâm sàng: Thường không có triệu chứng với tăng aminotransferase huyết thanh dai dẳng hoặc từng lúc song ở một số bệnh nhân aminotransferase vẫn bình thường. Một số bệnh nhân được biểu hiện bằng các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh gan mạn.

Xem xét chẩn đoán: Viêm gan B mạn được chẩn đoán dựa trên sự có mặt của HBsAg và HBV DNA. Viêm gan C mạn tính được chẩn đoán bằng xét nghiệm anti-HCV và HCV RNA dương tính. Giá trị điểm cắt báo hiệu (signal cutoff [SCO] >1,0= nhiễm HCV; SCO <1,0= test (+) giả. Hầu hết các nhiễm HCV có SCO >5-10. Viêm gan D mạn tính được chẩn đoán bằng xét nghiệm HBsAg và HDV RN A test dương tính. Viêm gan E mạn tính được chẩn đoán dựa trên sự có mặt của anti-HEV và HEV RNA. Có thể sử dụng sinh thiết gan để phân độ tình trạng viêm và đánh giá giai đoạn xơ hóa.

Lưu ý: Viêm gan tự miễn có thể được biểu hiện như một viêm gan cấp hoặc mạn tính song có tăng nồng độ IgG, tăng ANAs và kháng thể kháng cơ trơn (+). Đối với cả HCV và HBV, cần loại trừ đồng nhiễm khuẩn HIV.

Xem xét điều trị: Trong viêm gan B mạn tính cần điều trị tới khi không còn phát hiện được HBV DNA nữa, nồng độ ALT trở lại mức bình thường và đối với các bệnh nhân có HbeA (+) khi xẩy ra tình trạng chuyển dạng huyết thanh HBeAg (HBeAg seroconversion) (sau đó tiếp tục điều trị thêm 6-12 tháng). Đối với viêm gan C mạn tính, điều trị được dựa trên genotype của virus.

Tiên lượng: Có thanh thải bền vững đối với HCV RNA (được đánh giá 24 tuần sau khi ngừng điều trị) cho biết kết quả chữa khỏi ở 99% các bệnh nhân viêm gan C mạn tính. Có thanh thải bền vững đối với HBV DNA cho biết là có cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính.

Đồng nhiễm HIV với viêm gan B mạn tính:

Các khuyến cáo điều trị cho các bệnh nhân bị đồng nhiễm HIV tùy thuộc vào trạng thái nhiễm HIV của bệnh nhân

Trạng thái nhiễm HIV	Điều trị viêm gan B được đề xuất
Không cần hoặc có thể cần chỉ định HAART trong thời gian tới.	Peginterferon hoặc adefovir
Cần điều trị cả HAART và virus viêm gan B	Tenofovir kết hợp với emtricabin hoặc tenofovir kết hợp với lamivudin
HAART được bắt đầu mà không cần điều trị HBV	Peginterferon hoặc adefovir
HAART được bắt đầu bằng lamivu- din; HBV kháng lamivudin	Phối hợp thêm tenofovir và tiếp tục dùng lamivudin
HAART được bắt đầu mà không dùng lamivudin	Tenofovir cộng với emtricabin hoặc tenofovir và lamivudin

Từ viết tắt: HAART (Highly active antiretroviral therapy): Điều trị kháng retrovirus hiệu quả cao

Phỏng theo: Koff RS. Hepatitis Essentials. Jones & Bartlett, Sudbury, MA; 2011.

Viêm phúc mạc/ápxe trong ổ bụng hoặc vùng khung chậu

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Viêm phúc mạc nhẹ/ vừa	Entero- bacteriaceae B. fragilis	Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần * hoặc Cefoxitin 2g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần*	Ampìcillin/sulbactam 1,5g (TM) mỗi 6h/lần * hoặc Ceftazidim/avibactam 2,5g (TM) mỗi 8h/lần cộng với Metronidazol 500mg (TM) mỗi 8h/lần	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc Amoxicillin/ acid clavulanic 875/125mg (uống) mỗi 12h/lần* hoặc điều trị kết hợp với Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần cộng với Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần*
Viêm phúc mạc nặng*	Entero- bacreriaceae B. fragilis	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần hoặc Ceftazidim/ avibactam 2,5g (TM) mỗi 8h/lần cộng với Metronidazol 1g (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần * hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8n/lần *	Ampicillin/sulbactam 3g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8 giờ/lần hoặc điều trị kết hợp với Metronidazol 1g (TM) mỗi 24h/lần * cộng với hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Levofloxacin 500 mg (TM) mỗi 24h/lần	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc Amoxicillin/acid clavulanic 875/125mg (uống) mỗi 12h/lần *
	Entero- bacteriaceae kháng carbapenem (CRE)	Ceftazidim/avibactam 2,5g (TM) mỗi 8h/lần * cộng với Metronidazol 1g (TM) mỗi 24 h/lần *

Từ viết tắt: CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae): Enterobacteriaceae kháng carbapenem

Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Seưatia, Hafnia, Morganella, Yersinia.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian theo đường TM, thời gian điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống.

* Số ngày điều trị như được chỉ dẫn bằng lâm sàng hoặc trong 5-7 ngày sau khi đã tiến hành phẫu thuật sửa chữa tổn thường nền trong ổ bụng.

Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn (SBP) *	Entero- bacteriaceae Phế cầu (S.pneumoniae) (gặp ở trẻ em)	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/ lần x 1-2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg (TM) x 1-2 tuần	Aztreonam 2g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Bất kỳ aminoglycosid nào (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần	Quinolon1 (uống) x 1 -2 tuần hoặc Amoxicillin/ acid clavulanic 875/125 mg (uống)
Viêm phúc mạc mạn tính do lao	M. tuberculosis	Không áp dụng		Điều trị giống như điều trị lao phổi
Viêm phúc mạc liên quan với lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) *	S. epidermidis (CoNS) S. aureus (MSSA) Enterobacteria- ceae Trực khuẩn Gram âm không lên men (Nori- fermentative GNBs)	Trước khi có kết quả nuôi cấy Vancomycin 1g (TM) liều khởi đầu* kết hợp với Gentamicin 5mg/kg hoặc 240mg (TM) liều khởi đầu*	Sau khi có kết quả nuôi cấy: MSSA/Enterobacteriaceae Meropenem 1g (TM) liều khởi đầu* MRSA Vancomycin 1g (TM) liều khởi đầu* hoặc Linezolid 600mg (TM hoặc uống)

Từ viết tắt: MSSA/MRSA (methicillin-sensitive/resistant S. aureus): Tụ cầu nhạy/kháng methicillin; CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae): Enterobacteriaceae kháng carbapenem; CoNS (Coagulase-negative staphylococci):Tụ cầu với coagulase âm tính; CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis): Lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gốm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia.                                                                                                                               1

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống.

* Chỉ điều trị đường TM hoặc chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống.

*Tiếp theo bằng liều duy trì x 2 tuần sau khi có kết quả nuôi cấy. Với liều duy trì, sử dụng liều suy thận (GrCI < 10mL/phút) và liều dùng cho lọc máu sau phúc mọc.

Viêm phúc mạc/ápxe trong ổ bụng/vùng khung chậu (viêm ruột thừa/viêm túi thừa/viêm tắc tĩnh mạch vùng khung chậu nhiễm khuẩn huyết)

Biểu hiện lâm sàng: Sốt thành đỉnh với đau bụng cấp và các dấu hiệu kích thích phúc mạc. Trong viêm túi thừa, đau khu trú trên các đoạn đại tràng bị tác động. Viêm ruột thừa ± thủng được biểu hiện bằng đau hạ sườn phải/cảm ứng phúc mạc hoặc sờ được khối ở bụng. Ápxe quanh túi thừa biểu hiện giống như ápxe trong ổ bụng/ápxe trong khung chậu, rát thường gặp ở vùng bụng phần dưới bên trái. Viêm tắc tĩnh mạch vùng khung chậu nhiễm khuẩn huyết (septic pelvic thrombophlebitis [SPT]) được biểu hiện bằng sốt cao dao động không đáp ứng với điều trị kháng sinh xẩy ra sau đẻ/ sau phẫu thuật vùng khung chậu.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng chụp CT/MRI vùng bụng/ khung chậu.

Lưu ý: Gõ vang ở vùng gan gợi ý thủng tạng. Viêm phúc mạc/ápxe vùng khung chậu được biểu hiện giống như viêm phúc mạc/ápxe trong ổ bụng, song thường không thấy có các dấu hiệu kích thích phúc mạc.

Xem xét điều trị: Các bệnh nhân bị viêm đại tràng thiếu máu cục bộ/ bệnh đại tràng do viêm cần được điều trị giống như viêm phúc mạc, tùy theo mức độ nặng của bệnh, cần hội chẩn chuyên khoa ngoại về chỉ định xử trí/rửa ổ bụng hoặc dẫn lưu ápxe. Trong viêm tắc tĩnh mạch vùng khung chậu nhiễm khuẩn huyết, sốt giảm nhanh khi phối hợp thêm heparin với kháng sình.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ và khoảng thời gian phúc mạc bị vi khuẩn tác động và việc rửa ổ bụng được tiến hành nhanh chóng/thích hợp tới mức độ nào. Tiên lượng đối với viêm tắc tĩnh mạch vùng tiêu khung nhiễm khuẩn huyết tương đối tốt nếu bệnh nhân được điều trị sớm và các cục máu đông chỉ hạn chế ở các tĩnh mạch vùng khung chậu.

Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn (Spontaneous Bacterial Peritonitis [SBP])

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp hoặc bán cấp với sốt ± đau bụng.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy máu dương tính với tác nhân gây viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn. Đối với các bệnh nhân bị đau bụng, cổ trướng và kết quả chụp CT/MRI âm tính, chọc dịch cổ trướng với > 500 bạch cầu và > 100 bạch cầu đa nhân trung tính sẽ dự đoán kết quả cấy dịch cổ trướng sẽ dương tính và giúp chẩn đoán viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn. Thường thấy có rối loạn chức năng lách ở một mức nào đó và điều này khiến cho bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm khuẩn do vì sinh vật có vỏ bao (encapsulated organisms).

Lưu ý: Không được bỏ sót nguồn nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa gây viêm phúc mạc (Vd: viêm ruột thừa, viêm túi thừa); tiến hành chụp CT/MRI ổ bụng.

Xem xét điều trị: B. fragilis/ vi khuẩn kị khí không phải là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm phúc mạc do vi khuẩn và điều trị bao phủ đối với B. fragilis không thực sự cần thiết.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ rối loạn chức năng gan/lách.

Viêm phúc mạc mạn tính do lao (Mycobacterium tuberculosis)

Biểu hiện lâm sàng: Đau bụng với sốt, sút cân, cổ trướng kéo dài quá 1-3 tháng

Xem xét chẩn đoán: Dấu hiệu “bụng bàn cờ” khi sờ nắn bụng. Chẩn đoán bằng tìm thấy trực khuẩn kháng cồn trên bệnh phẩm sinh thiết/nuôi cấy phúc mạc.

Lưu ý: Phim Xquang phổi bình thường ở ~ 70%. Có gia tăng tần suất gặp ở các bệnh nhân bị xơ gan do rượu.

Xem xét điều trị: Được điều trị giống như lao phổi.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm.

Viêm phúc mạc liên quan với lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD Associated Peritonitis)

Biểu hiện lâm sàng: Đau bụng ± sốt ở một bệnh nhân được lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis [CAPD]).

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm Gram/nuôi cáy và có tăng sổ lượng bạch cầu trong dịch cổ trướng. Dịch cổ trướng có bạch cầu lympho chiếm ưu thế có thể gợi ý căn nguyên lao hoặc nấm. Khác với viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn (SBP), không có tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu đối với dịch cổ trướng trong viêm phúc mạc liên quan với lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

Lưu ý: Thường không thấy có tình trạng sốt.

Xem xét điều trị: Điều trị bằng kháng sinh toàn thân ± kháng sinh trong dịch lọc màng bụng.

Tiên lượng: Tốt nếu bệnh nhân được điều trị sớm và rút bỏ catheter lọc màng bụng.

Tài liệu tham khảo

1. Arikan s Rex JH (eds). Antifungal Drugs in Manual of Clinical Microbiology, 8^th Edition, 2003.
2. Baddour L, Gorbach SL (eds). Therapy of Infectious Diseases. Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, 2003.
3. Bodey GP, Feinstein V (eds). Candidiasis. New York, Raven Press, 1985.
4. Bowden RA, Ljungman P, Snydman DR (eds). Transplant Infections 3rdEdition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2010.
5. Brandstetter R, Cunha BA, Karetsky M (eds).The Pneumonias. Mosby, Philadelphia, 1999.
6. Brook I (ed). Sinusitis. Taylor & Francis Group, New York, New York, 2006.
7. Brusch JL Endocarditis Essentials. Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2010.
8. Brusch, JL. Infective Endocarditis: Management in the Era of Intravascular Devices. Informa Healthcare, New York 2007.
9. Bryskier A (ed). Antimicrobial Agents. ASM Press, Washington, D.C., 2005.
10. Calderone RA (ed). Candida and Candidiasis. ASM Press, Washington DC, 2002.
11. Cimolai N (ed). Laboratory Diagnosis of Bacterial Infections. New York, Marcel Dekker, 2001. Cook GC. (eds). Manson’s Tropical Diseases, 2rd Edition. W.B. Saunders Company Ltd., London, 2003.
12. Cunha BA (ed). Infectious Disease in Critical Care Medicine, 3rtEdition, Informa Healthcare, New York, 2010.
13. Cunha BA (ed). Tick-Borne Infectious Diseases. Marcel Dekker, New York, 2005.
14. Cunha BA (ed). Infectious Disease in the Elderly. John Wright & Co., London, 1988.
15. Despommier DD, Gwadz RW Hotez PJ, Knirsh CA (eds). Parasitic Diseases, 5<hEdition, Apple Tree Productions, LLC, New York, New York, 2005.
16. Faro S, Soper DE (eds). Infectious Diseases in Women. WB Saunders Company, Philadelphia, 2001.
17. Glauser MR Pizzo PA (eds). Management of Infection in Immunocompromised Patients. W.B. Saunders, London, 2000.
18. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases, ed 3. Philadelphia, Lippincott, Williams &Wilkins, 2004.
19. Grayson ML (ed). Kucers’The Use of Antibiotics, 6th Edition, ASM Press, Washington, DC, 2010.
20. Guerrant RL, Walker DH, Weller PF (eds). Tropical Infectious Disease: Principles, Pathogens & Practice, sedition, Elsevier, Philadelphia, 2011.
21. Halperin JJ. Encephalitis: Diagnosis and Treatment. Informa Healthcare, New York, 2008.
22. Hauser AR, Rello J (eds). Severe Infections Caused by Pseudomonas Aeruginosa. Kluwer Academic Publishers, Boston, Massachusetts, 2003.
23. Koff RS Hepatitis Essentials, Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2011.
24. Madkour MM (ed). Tuberculosis. Springer- Verlag, Berlin Germany, 2004.
25. Maertens JA, Marr KA. Diagnosis of Fungal Infections. Informa Healthcare, New York, 2007.
26. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of infectious Diseases, 7lhEdition, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2010.
27. McMillan A, Young H, Ogilvie MM, Scott GR (eds). Clinical practice in Sexually Transmissible Infections, Saunders, London, England, 2002.
28. Pilch RF, Ziliinskas RA (eds). Encyclopedia of Bioterrorism Defense. Wiley-Liss, Hoboken, New Jersey, 2005.
29. Raoult D, Parola p. Rickettsial Diseases. Informa Healthcare, New York, 2007.
30. Rom WN, Garay SM (eds). Tuberculosis. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania, 2004.
31. Scheid w, Whitley R, Marra c (eds). Infections of the Central Nervous System, 3″1 Edition, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2005.
32. Schlossberg D (ed). Tuberculosis & Nontuberculous Mycobacterial Infections, 6’hEdition, New York, McGraw-Hill, 2011.
33. Schlossberg D (ed). Clinical Infections Diseases. Cambridge University Press, London, 2008.
34. Schlossberg D (ed). Current Therapy of Infectious Disease, B^Edition, Mosby- Yearbook, St. Louis, 2008.
35. Schlossberg D (ed). Medical Interventions for Bioterrorism and Emerging Infections. Handbooks in Healthcare Co., Newtown, 2000, Pennsylvania, 2004.
36. Singh N, Aguado JM (eds). Infectious Complications in Transplant Patients. Kluwer Academic Publishers, Boston,
37. Studahi M, Cinque p, Bergstrom T (eds). Herpes simplex Viruses. Taylor & Francis Group, New York, New York, 2006.
38. Wingard JR, Anaissie EL (eds). Fungal Infections in the Immunocompromised Patient. Taylor & Francis Group, Boca Raton, Florida, 2005.
39. Woods JB (ed). USAMRIID’s Medical management of biological casualties handbook, 6th Edition, US Army Medical Research Institute of Infections Disease, Fort Detrick, Frederick, Maryland, 2005.
40. Yoshikawa TT, Rajagopalan S (eds). Antibiotic Therapy for Geriatric Patients. Taylor & Francis Group, New York, New York, 2006.
41. Yu, V, Edwards G, McKinnon PS, Peloquin c, Morse G (eds). Antimicrobial Therapy and Vaccines, Volume II: Antimicrobial Agents, 2nd Edition , ESun Technologies, Pittsburgh, Pennsylvania, 2005.