Tóm tắt một số điểm cần lưu ý dùng thuốc chẹn beta trên lâm sàng

Tóm tắt một số điểm cần lưu ý dùng thuốc chẹn beta trên lâm sàng

Nguồn: Sách Thuốc chẹn beta trong thực hành lâm sàng

Tác giả: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Năm xuất bản: 2020

Chủ đề: Tóm tắt một số điểm cần lưu ý dùng thuốc chẹn beta trên lâm sàng

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi tới bạn đọc chủ đề: Tóm tắt một số điểm cần lưu ý dùng thuốc chẹn beta trên lâm sàng qua bài viết dưới đây

LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG THUỐC CHẸN BETA

Lựa chọn thuốc chẹn beta

Cần cân nhắc chỉ định, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng và tính chất của từng thuôc chen beta trước khi sử dụng cho người bệnh.

Các thuộc tính chính bao gồm:

  • Thời gian tác dụng: Các thuốc tác dụng kéo dài được lựa chọn nhiều hơn.
  • Tính hòa tan trong nước hoặc trong lipid, sẽ ảnh hưởng đến tác dụng phụ.
  • Tính chọn lọc trên tim.

Các nhóm thuốc chính:

  • Không chọn lọc trên tim: Propranolol, Sotalol
  • Chọn lọc trên tim: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol
  • Không chọn lọc trên tim, có kèm tính chất giãn mạch: Carvedilol, Labetalol

– Chọn lọc trên tim, kèm tính chất giãn mạch: Nebivolol

Liều lượng

  • Liều thuôc chen beta tối ưu thường được cho là liều kiểm soát được tần số tim khi nghỉ ngơi từ 50-60 nhịp/phút.
  • Liều khởi đầu và liều đích của thuốc chẹn beta được liệt kê trong bảng 9.1.
  • Đối với bệnh nhân có tần số tim chậm, suy tim, huyêt ap thâp, dùng nhiều thuốc hạ huyết áp hoặc người cao tuổi, thì cần cân nhắc bắt đầu với liều thấp hơn.
  • Để đảm bảo hiệu quả bảo vệ tim mạch tối ưu, cần đạt mục tiêu đến liều tối đa có thể dung nạp. Lưu ý các thận trọng khi dùng thuốc.

Bảng 9.1: Liều các thuốc chẹn beta được dùng trong suy tim

Loại thuốc Liều khởi đầu Liều tối ưu
Bisoprolol trong suy tim 2,5 mg/24h Tăng liều chậm trong 10 – 12 tuần tới liều đích 10 mg/24h
Carvedilol trong suy tim 3,125 mg x 2 lần/24h Tăng liều chậm trong 10 – 12 tuần đích đến 25 mg chia 2 lần/24h
Metoprolol succinate trong suy tim 12,5 mg/24h Tăng liều chậm trong 10 – 12 tuần, đích đến là 200 mg/24h
Nebivolol trong suy tim* 1,25 mg/24h 10 mg/24h

(*Nebivolol chỉ được chấp thuận bởi ESC 2016)

Bảng 9.2: Liều thuốc chẹn beta thường dùng trong tăng huyết áp

Loại thuốc Liều khởi đầu Liều thường dùng Lần dùng/ngày
Bisoprolol 2,5 – 5 mg 2,5 – 10 mg 1 lần/24h
Metoprolol succinate/tartrate 25 mg 50 – 100 mg 1 – 2 lần/24h
Carvedilol 6,25 mg 12,5 – 50 mg 2 lần/24h
Nebivolol 2,5 mg 5 – 40 mg 1 lần/24h

Bảng 9.3: Liều chẹn beta thường dùng trong trường hợp khác

Loại thuốc Liều khởi đầu Liều thường dùng
Atenolol 25 – 50 mg/24h 50 – 100 mg/24h
Bisoprolol 5 mg/24h 10 – 20 mg/24h
Carvedilol 3,125 x 2 lần/24h 6,25 – 25 x 2 lần/24h
Metoprolol succinate/tartrate 25 mg/24h 100 – 200 mg/24h
Nebivolol 5 mg/24h 5 – 40 mg/24h
Propranolol 40 – 80 mg/24h, chia 2 – 4 lần 80 – 320 mg/24h, chia 2 – 4 lần

Bảng 9.4: So sánh metoprolol succinate và metoprolol tartrate

Chỉ định dùng Metoprolol tartrate Metoprolol succinate
Suy tim Không
Tăng huyết áp
Cơn đau thắt đau ngực
Rối loạn nhịp tim Ưu tiên hơn Có thể dùng
Hội chứng ĐM chủ cấp Ưu tiên hơn Có thể dùng

Chỉ định

  • Suy tim: Cho tất cả bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng và giảm chức năng tâm thu thất trái, bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng. Hiện nay chỉ bisoprolol, carvedilol, nebivolol, metoprolol có bằng chứng trong điều trị suy tim.
  • Tăng huyết áp: Ưu tiên ở nhóm bệnh nhân có cường giao cảm, THA cần kiểm soát tần số tim nhanh hoặc có kèm theo các chỉ định dùng thuốc chẹn beta khác (suy tim, đau thắt ngực…).
  • Dự phòng thứ phát sau nhồi máu cơ tim: Tất cả bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, bắt đầu sớm trong giai đoạn điều trị nội trú.
  • Đau thắt ngực: Lựa chọn đầu tay cho tất cả các bệnh nhân bị đau thắt ngực nhằm mục đích giảm triệu chứng đau ngực, kiểm soát tần số tim khi nghỉ ngơi từ 55-60 nhịp/phút. Các thuốc chẹn beta thường được sử dụng trong điều trị đau thắt ngực hiện nay gồm bisoprolol, metoprolol, carvedilol.
  • Rung nhĩ: Thuốc chẹn beta thích hợp là lựa chọn đầu tay để kiểm soát tần số thất cho bệnh nhân.

Chống chỉ định và thận trọng

a. Chống chỉ định

  • Hen phế quản là chống chỉ định với nhóm chẹn beta, đặc biệt lưu ý trong những trường hợp hen phế quản
    nặng, cơn hen phế quản cấp tái phát nhiều lần. Tuy nhiên trong trường hợp rất cần thiết, có thể khởi đầu sử dụng
    thuốc chẹn beta nhóm ưu thế trên beta 1 như nebivolol, bisoprolol với liều thấp khi bệnh nhân đang ở tình trạng
    lâm sàng ổn định dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ
  • Block nhĩ thất cấp II, III.

b. Thận trọng

  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) không còn là chống chỉ định của các thuốc chẹn beta (trừ trường hợp COPD giai đoạn cấp). Có thể sử dụng các thuốc chẹn chọn lọc beta 1 cao như nebivolol, bisoprolol dưới sự theo dõi chặt chẽ bởi các bác sĩ tim mạch và hô hấp.
  • Đợt cấp mất bù suy tim chưa kiểm soát được.
  • Hội chứng suy nút xoang.
  • Bệnh nhân đang dùng diltiazem.
  • Huyết áp thấp, tần số tim chậm < 60 nhịp/phút.
  • Bệnh mạch máu ngoại biên với một số loại thuốc chẹn beta.
  • Mang thai và cho con bú.
  • Hội chứng rối loạn chuyển hóa.

Lưu ý theo dõi trong quá trình điều trị

  • Cần biết được huyết áp nền và tần số tim trước khi bắt đầu và sau khi thay đổi liều. Việc theo dõi này cần thường xuyên bởi bác sĩ và bệnh nhân.
  • Tăng dần liều điều trị mỗi 2 tuần đến liều tối ưu trong trường hợp không xảy ra tác dụng phụ.
  • Triệu chứng buồn ngủ và/hoặc rối loạn cương dương có thể gặp tuy nhiên không nhất thiết phải dừng thuốc. Có thể lựa chọn thuốc ít gây rối loạn cương dương như bisoprolol, nebivolol hoặc giảm liều thuốc chẹn beta đang điều trị.
  • Nếu phải ngừng thuốc, giảm liều thuốc chen beta từ từ để tránh phản xạ gây tần số tim nhanh.
  • Bệnh nhân suy tim cấp trên nền suy tim đã dùng thuốc chẹn beta từ trước, có thể tiếp tục dùng thuốc và giảm liều, tránh ngừng thuốc đột ngột.

Tác dụng phụ không mong muốn

  • Tần số tim chậm (< 50 nhịp/phút): Xem xét giảm liều, tránh block dẫn truyền.
  • Hạ huyết áp có triệu chứng: Xem xét giảm liều.
  • Co thắt phế quản: Cân nhắc kĩ khi chỉ định thuốc chẹn beta ở nhóm bệnh nhân hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu thực sự cần thiết, nên sử dụng nhóm thuốc chẹn beta giao cảm có tính chọn lọc ưu thế trên beta 1 như nebivolol, bisoprolol, nhưng cần hết sức thận trọng và theo dõi sát.
  • Mệt mỏi: Có thể mất đi trong quá trình điều trị.
  • Lạnh đầu chi: dùng găng tay/tất khi thời tiết lạnh.
  • Rối loạn giấc ngủ: Cân nhắc sử dụng thuốc tan tốt trong nước, ít tan trong lipid
  • Rối loạn chuyển hóa: Có thể sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc beta 1 hoặc giảm liều thuốc chẹn beta đang điều trị.

Tương tác thuốc

  • Các thuốc nhóm chẹn thụ thể alpha giao cảm: Tăng cường hiệu quả hạ huyết áp.
  • Các thuốc chống loạn nhịp tim:
    • Amiodarone – tăng nguy cơ ức chế cơ tim, block nhĩ thất và tần số tim chậm.
    • Flecainide – tăng nguy cơ ức chế cơ tim và tần số tim chậm.
    • Lidocaine – tăng nguy cơ ngộ độc với propranolol.
    • Propafenone – tăng nồng độ metoprolol và propranolol trong huyết tương.
  • Thuốc chống trầm cảm:
    • Citalopram, escitalopram, paroxetine – tăng nồng độ metoprolol huyết tương.
    • Tăng cường tác dụng hạ huyết áp với các thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI).
  • Thuốc chống sốt rét: Mefloquine – tăng nguy cơ tần số tim chậm.
  • Thuốc chẹn canxi:
    • Tăng hiệu quả hạ huyết áp.
    • Diltiazem: Nguy cơ block nhĩ thất, tần số tim chậm.
    • Verapamil: Hạ huyết áp nặng và suy tim.
  • Cyclosporin: Tăng nồng độ trong huyết tương khi dùng với carvedilol.
  • Clonidine: Tăng nguy cơ ngừng dùng thuốc trị tăng huyết áp.
  • Thuốc lợi tiểu: Tăng tác dụng hạ huyết áp.
  • Thuốc cường giao cảm: Adrenaline, dobutamine làm tăng nguy cơ tăng huyết áp nặng và tần số tim chậm khi dùng với thuốc chẹn beta không tác dụng chọn lọc trên tim.

THUỐC CHẸN BETA: MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRANH LUẬN

Lựa chọn thuốc chẹn beta trong khởi trị tăng huyết áp

Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích tổng hợp đã chứng minh khi so sánh với giả dược, thuốc chẹn beta làm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ, suy tim và các biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân tăng huyết áp. Khi so sánh với các thuốc hạ huyết áp khác, chẹn beta tỏ ra tương đương trong việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch lớn. Tuy nhiên, hiệu quả ngăn ngừa đột quỵ kém hiệu quả hơn.

Tóm lại, thuốc chẹn beta vẫn là một trong 5 nhóm thuốc nền tảng trong điều trị tăng huyết áp. Đặc biệt hữu ích trong khởi trị tăng huyết áp ở các tình huống cụ thể như:

  • Đau thắt ngực có triệu chứng
  • Nhịp xoang nhanh lúc nghỉ hoặc các rối loạn nhịp tim nhanh khác
  • Sau nhồi máu sau cơ tim
  • Suy tim có phân suất tống máu giảm
  • Thay thế cho thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể ở phụ nữ trẻ tăng huyết áp có kế hoạch mang thai hoặc có khả năng sinh con.

Lựa chọn thuốc chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

Thuốc chẹn beta không phải là lựa chọn đầu tay. Do cơ chế chính trong THA người cao tuổi chủ yếu liên quan đến sự tăng độ cứng thành mạch.

Các nghiên cứu đã chứng minh chẹn beta có tác động kém lên huyết áp trung tâm và có khả năng làm giảm phì đại thất trái hạn chế. Nguyên nhân là do thuốc ít có hiệu quả giãn mạch. Mặt khác, người cao tuổi có nồng độ renin trong huyết tương thấp và kém đáp ứng của thụ thể beta hơn người trẻ.

Dùng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Thuốc chẹn beta có thể gây co thắt phế quản. Tác dụng này thường không gây hậu quả đáng kể trên chức năng hô hấp người khỏe mạnh. Tuy nhiên ở những bệnh nhân COPD, chẹn beta có thể gây tình trạng co thắt phế quản đến mức nguy hiểm.

Thuốc chẹn beta 1 chọn lọc (nebivolol, bisoprolol, metoprolol succinate…) có thể được sử dụng ở những bệnh nhân COPD mức độ nhẹ – vừa và đang được kiểm soát tốt.

Thuốc chẹn beta không được chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử COPD mức độ nặng hoặc đang trong đợt cấp của bệnh.

Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, sau liều “thử” rất thấp khởi đầu, sự tăng liều chẹn beta cần phải rất từ từ để đảm bảo an toàn và dung nạp. Bệnh nhân cần được giải thích đầy đủ về tác dụng phụ tiềm tàng trong quá trình sử dụng thuốc. Đồng thời, cần được điều trị tối ưu với thuốc corticosteroid dạng hít, có thể kết hợp với thuốc chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài.

Carvedilol và labetalol ít được sử dụng ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn so với các thuốc chẹn beta chọn lọc hay chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội sinh khác. Đặc tính chẹn alpha 1 của các thuốc này có thể gây ra giảm thông khí và sự trao đổi khí ở phổi.

Thuốc chẹn beta và tác dụng phụ gây đái tháo đường

Các quan điểm trước đây cho rằng tất cả các thuốc chẹn beta đều có thể gây tình trạng rối loạn dung nạp đường hoặc đái tháo đường thực sự.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, chỉ các thuốc chẹn beta không chọn lọc là có nguy cơ gây ra đái tháo đường mới xuất hiện. Ngược lại, các thuốc chẹn beta chọn lọc cao như bisoprolol, nebivolol, metoprolol hoặc loại chẹn cả thụ thể alpha gần như rất ít hoặc không tác động lên đường máu cũng như mức độ nhạy cảm với insulin.

Ngoài ra, tình trạng đái tháo đường mới xuất hiện và mức độ rối loạn dung nạp đường còn phụ thuộc vào liều sử dụng. Sử dụng thuốc chẹn beta với liều càng cao thì nguy cơ gây rối loạn dung nạp đường huyết và tỷ lệ đái tháo đường mới xuất hiện càng cao. Trong khi điều trị với liều thấp ít gặp các tác dụng này.

Tỷ lệ đái tháo đường mới xuất hiện còn phụ thuộc vào mức đường máu ban đầu của bệnh nhân. Bệnh nhân có tình trạng rối loạn dung nạp đường trước khi dùng liệu pháp chẹn beta có nguy cơ xuất hiện đái tháo đường cao hơn so với nhóm đường máu ban đầu bình thường.

Sử dụng thuốc chẹn beta trong giờ đầu nhồi máu cơ tim cấp

Các nghiên cứu cho thấy, sử dụng sớm và thích hợp thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch cho bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp giúp giảm đáng kể nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch ngắn hạn và giảm tử vong do mọi nguyên nhân.

Gần đây nhất (2019), một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm cho thấy liệu pháp chẹn beta trước khi nhập viện và duy trì sau khi xuất viện cho bệnh nhân có hội chứng vành cấp không có triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái giúp giảm ý nghĩa tỷ lệ tử vong trong viện, các biến cố tim mạch chính và tử vong trong vòng một năm.

Theo các khuyến cáo, thuốc chẹn beta được chỉ định thường quy cho các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, ngoại trừ một số chống chỉ định (như tụt áp, phân độ Killip cao, block nhĩ thấp cấp II-II, suy tim cấp, hen phế quản nặng). Tuy nhiên trên thực tế trên lâm sàng, nhiều bác sĩ vẫn e ngại sử dụng thuốc chẹn beta cho các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong những giờ đầu vì lo lắng khả năng diễn biến xấu về mặt huyết động. Nhiều trường hợp rất khó xác định các triệu chứng nặng là có liên quan đến chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta hay không.

Xem thêm:

Thuốc chẹn beta trong điều trị một số bệnh lý tim mạch và nội khoa khác

[Tìm hiểu chung] Thuốc chẹn beta trong điều trị rối loạn nhịp tim

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here