SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN: Nguyên nhân và hướng dẫn điều trị theo Bộ Y Tế

Các thuốc dùng trong xử trí Suy giáp có bán tại nhà thuốc Ngọc Anh, chúng tôi giao hàng toàn quốc, tư vấn miễn phí 098 572 9595

SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN LÀ GÌ?

Suy giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp dẫn đến sự thiếu hụt tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp.

Danh pháp tương tự: Thiểu năng tuyến giáp, nhược năng tuyến giáp.

PHÂN LOẠI SUY GIÁP THEO NGUYÊN NHÂN

1. Suy giáp tiên phát có tuyến giáp to

1.1.  Suy giáp mắc phải

• Viêm tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2A).
• Thiếu hụt iod (bướu cổ địa phương).
• Do dùng một số thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp hoặc giải phóng thyroxin (lithium, ethionamid, sulfamid, iod).
• Yếu tố sinh u trong thực phẩm hoặc do ô nhiễm môi trường.
• Các cytokin (interferon α, interleukin 2).
• Tuyến giáp thâm nhiễm (amyloidosis, sarcoidosis, cyetinosis, scleroderma).

1.2.  Suy giáp bẩm sinh

• Khiếm khuyết vận chuyển và huy động iod (NIS hoặc đột biến pendrin).
• Thiếu hụt bẩm sinh enzym tham gia tổng hợp hormon tuyến giáp (iodotyrosin dehalogenase).
• Thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng
• Khiếm khuyết tổng hợp hoặc huy động

2.  Suy giáp không có tuyến giáp to

2.1.  Suy giáp mắc phải

• Bệnh tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2B).
• Sau điều trị bằng phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp hoặc xạ trị bệnh ác tính ngoài tuyến giáp.

2.2.  Suy giáp bẩm sinh

• Thiểu sản hoặc loạn sản tuyến giáp.
• Khiếm khuyết thụ thể của
• Bất thường protein Gs của tuyến giáp (giả suy cận giáp typ 1a).
• TSH không đáp ứng không rõ nguyên nhân.

3.  Suy giáp thoáng qua sau viêm tuyến giáp

Gặp ở người bệnh sau viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp có đau hoặc viêm tuyến giáp sau đẻ.

4.  Suy giáp mắc phải do tuyến giáp bị phá hủy

Cấu trúc hormon tuyến giáp bị phá hủy do trình diện D₃ trong các u máu hoặc u máu nội mạc kích thước lớn.

5.  Suy giáp nguồn gốc trung ương

• Suy giáp mắc phải:
• Do tổn thương tuyến yên (thứ phát).
• Bệnh lý vùng dưới đồi.
• Suy giáp bẩm
• Thiếu hụt hoặc bất thường cấu trúc của
• Khiếm khuyết thụ thể tiếp nhận

6.  Suy giáp do đề kháng hormon tuyến giáp

• Kháng hormon tuyến giáp nói chung.
• Kháng hormon tuyến giáp ưu thế tại tuyến yên.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. Suy giáp không có tuyến giáp to

• Do tai biến điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật, phóng xạ gây mất tổ chức tuyến giáp dẫn đến giảm tổng hợp hormon tuyến giáp mặc dù tác dụng kích thích của TSH đối với tuyến giáp vẫn còn được bảo tồn.
• Teo tuyến giáp có thể do bệnh tiên phát, thường do cơ chế tự miễn dịch với sự hiện diện các kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thụ thể TSH gặp ở người bệnh trước đó có viêm tuyến giáp bán cấp hoặc mạn tính.

2.  Suy giáp có tuyến giáp to

• Khi giảm nồng độ hormon tuyến giáp sẽ dẫn đến tăng TSH và dưới tác dụng của TSH với nồng độ cao sẽ kích thích làm tuyến giáp to ra.
• Nguyên nhân hay gặp là bệnh Hashimoto, thiếu hụt iod, bệnh di truyền có khiếm khuyết quá trình gắn iod vô cơ và sự giải phóng bất thường các protein gắn
• Khi TSH tăng do u tuyến yên, hoại tử tuyến yên sau đẻ dẫn đến ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp.

CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP TIÊN PHÁT

1. Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là bệnh phù niêm – myxedema, thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi 40-50 tuổi. Các triệu chứng xuất hiện từ từ, không rầm rộ, dễ nhầm với các triệu chứng của giai đoạn mãn kinh. Lâm sàng của suy giáp ở người bệnh myxedema có tính chất hệ thống, tổn thương nhiều cơ quan.

1.1.  Tổn thương da, niêm mạc: là dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh myxedema.

• Thay đổi bộ mặt: mặt tròn như mặt trăng, nhiều nếp nhăn, bộ mặt già trước so với tuổi, thờ ơ, ít biểu lộ tình cảm.
• Phù mi mắt, nhất là mi dưới, trông như mọng nước.
• Gò má tím và nhiều mao mạch bị giãn, môi dày và tím tái.
• Bàn chân, tay: dày, ngón tay to, khó gập lại, da lạnh, gan bàn chân, bàn tay có màu vàng (xanthoderma).
• Niêm mạc lưỡi bị thâm nhiễm làm lưỡi to ra, dây thanh đới hay bị thâm nhiễm nên thường nói khàn. Niêm mạc vòi Eustache bị thâm nhiễm gây ù tai, nghe kém. Phù niêm mạc mũi nên khi ngủ hay ngáy
• Da, lông tóc móng: phù cứng, da khô dễ bong vảy, tóc khô dễ gãy rụng, lông nách, lông mu rụng thưa thớt, móng chân, móng tay mủn, dễ gãy.

1.2.  Triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism)

Là hậu quả của sự thiếu hụt hormon tuyến giáp. Có thể coi đây là dấu hiệu soi gương của nhiễm độc giáp.

• Rối loạn điều hòa thân nhiệt biểu hiện bằng cảm giác sợ rét, thân nhiệt giảm, chân tay lạnh và khô.
• Rối loạn điều tiết nước: uống ít nước, đi tiểu ít, bài tiết rất chậm sau khi uống nước.
• Thường tăng cân tuy ăn uống kém.

1.3.  Triệu chứng tim mạch

• Nhịp tim thường chậm <60 chu kì/ phút, huyết áp thấp chủ yếu là huyết áp tâm thu, tốc độ tuần hoàn giảm. Có thể có cơn đau thắt ngực hoặc suy tim với tim
• Tràn dịch màng tim với các mức độ khác nhau có khi không kèm theo suy tim. Xét nghiệm dịch màng tim có nhiều protein và
• Biến đổi trên điện tim: điện thế thấp, ST chênh xuống, sóng T dẹt hoặc âm tính.

1.4.  Rối loạn thần kinh – tinh thần – cơ

• Người bệnh thường mệt mỏi, li bì, trạng thái vô cảm, thờ ơ. Thường có sự suy giảm các hoạt động thể chất, trí óc và sinh dục. Da khô do giảm tiết mồ hôi.
• Rối loạn thần kinh tự động biểu hiện bằng táo bón kéo dài, có thể kèm với giảm nhu động ruột.
• Tổn thương cơ với biểu hiện yếu cơ, đau cơ, co cơ không tự nhiên, chuột rút.

1.5.  Biến đổi tại các tuyến nội tiết

Tuyến giáp có thể to hoặc bình thường tùy thuộc nguyên nhân gây suy giáp. Ở người bệnh nữ có thể rong kinh, rối loạn kinh nguyệt kèm chảy sữa, giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt tình dục. Có thể có biểu hiện suy chức năng tuyến thượng thận.

2.  Cận lâm sàng

2.1.   Định lượng hormon

• Nồng độ TSH huyết thanh tăng cao gặp trong suy giáp do tổn thương tại tuyến giáp có hoặc không có tuyến giáp to. Nồng độ TSH bình thường hoặc thấp không thể xác định được gặp trong suy giáp do tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên.
• Nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm hormon tự do và hormon toàn phần giảm thấp gặp ở hầu hết các trường hợp. Trong suy giáp tiên phát, nồng độ T3 giảm ít hơn so với T4.

2.2. Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp Thấp hơn so với giá trị bình thường

2.3.   Định lượng các tự kháng thể

Nồng độ TPOAb huyết thanh tăng gặp ở người bệnh suy giáp do viêm tuyến giáp miễn dịch. Nồng độ TGAb cũng có thể tăng ở một số thể bệnh.

2.4. Chuyển hóa cơ sở

Giảm thấp.

2.5.   Xét nghiệm máu

• Có thể thấy tăng cholesterol, triglycerid, tăng CPK,
• Có thể thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc.

3.  Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán suy giáp không khó đối với các trường hợp điển hình, chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc trưng kết hợp với xét nghiệm có tăng TSH, giảm nồng độ hormon tuyến giáp. Chẩn đoán nguyên nhân gây suy giáp cần dựa vào một số đặc điểm của từng thể lâm sàng.

4.  Phân loại thể lâm sàng

Ngoài thể điển hình đã mô tả trong bệnh myxedema, còn có những thể lâm sàng đặc biệt khi có một số biểu hiện tổn thương nổi trội.

4.1. Suy giáp nhẹ (hay suy giáp tiềm ẩn) Thường có ít triệu chứng lâm sàng.

4.2.   Suy giáp còn bù

Khi nồng độ TSH giảm, T4 tăng nhưng T3 bình thường.

4.3.   Suy giáp dưới lâm sàng

Khi chưa có triệu chứng trên lâm sàng.

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm với nồng độ TSH tăng nhẹ, hormon tuyến giáp bình thường hoặc ở giới hạn bình thường thấp.

4.4.   Thể có một số triệu chứng lâm sàng nổi bật như:

• Thể thiếu máu: thường là thiếu máu đẳng sắc hay nhược sắc, nồng độ sắt huyết thanh giảm.
• Thể cơ: phì đại cơ hoặc rối loạn trương lực cơ.
• Thể tiêu hóa: tá tràng và đại tràng khổng lồ, túi mật co bóp yếu, có thể có sỏi mật.
• Thể thần kinh- tâm thần: có nhiều triệu chứng thần kinh- tâm thần, đặc biệt có dấu hiệu tổn thương tiểu não, rối loạn tâm thần thể trầm cảm, mê sảng hoặc lú lẫn.
• Thể tràn dịch đa màng.
• Thể tim mạch: tim to, có biểu hiện suy
• Thể hôn mê do suy giáp.

5.  Chẩn đoán phân biệt

• Người bệnh cao tuổi hoặc già: thường có một số triệu chứng dễ nhầm với suy giáp như béo, chậm chạp, da khô, móng tay dễ gãy, thiếu máu… song nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.
• Người bệnh hội chứng thận hư có biểu hiện phù, tràn dịch các khoang thanh mạc, da xanh, niêm mạc nhợt, chậm chạp… nhưng nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.
• Suy dinh dưỡng: thường có biểu hiện thiếu máu, phù, da khô, móng tay dễ gãy nhưng nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.
• Người bệnh tâm thần: thường có biểu hiện sắc thái, nét mặt, ý thức giống người bệnh suy giáp, song xét nghiệm nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.

ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu, nguyên tắc điều trị

1.1.  Mục tiêu

• Đưa người bệnh về tình trạng bình giáp.
• Duy trì tình trạng bình giáp thường xuyên, lâu dài.
• Dự phòng và điều trị các biến chứng do suy giáp.

1.2.  Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nguyên nhân gây suy giáp.
• Bồi phụ hormon tuyến giáp.
• Liều lượng và loại hormon bồi phụ tùy thuộc vào mức độ suy giáp và đặc điểm của người bệnh (tuổi, bệnh kèm ..).
• Hormon tuyến giáp thay thế thường bắt đầu với liều nhỏ sau đó tăng dần tới liều tối đa.

2.  Biện pháp điều trị

Chỉ một số ít trường hợp suy giáp do tai biến dùng thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc suy giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp có thể tự hồi phục, còn lại đa số các trường hợp suy giáp phải điều trị thay thế bằng hormon giáp.

Theo dược điển Hoa Kỳ có năm nhóm hormon giáp và chế phẩm có chứa hormon được sử dụng trong lâm sàng:

• Levothyroxin (L-T4).
• Liothyronin (L-T3).
• Liotrix (L-T4 + L-T3).
• Dược phẩm tự nhiên và sinh học.
• Tinh chất tuyến giáp và

Trong số các loại trên thì dược phẩm tự nhiên, sinh học và thyroglobulin chỉ mang tính chất lịch sử, không còn được áp dụng trong điều trị.

2.1.  Levothyroxin (L-T₄).

Là hormon tuyến giáp được ưa dùng nhất để điều trị suy giáp tiên phát. Một số biệt dược thường dùng như: levo-T, levothroid, levoxyl, synthroid.

• Dạng thuốc thường dùng là viên nén, cũng có thể dạng tiêm hoặc thuốc nước uống.
• Hàm lượng một giọt =5µg, viên nén có hàm lượng: 25 – 50 – 75 – 100 – 300µg; thuốc tiêm: 200- 500µg (100µg/ ml).
• Levothyroxin có thời gian bán thải dài (7 ngày) cho nên chỉ cần uống một lần trong ngày.
• Liều khởi đầu trung bình 1,6 – 1,8µg/ kg/ ngày. Tổng liều dao động 25- 300µg/ ngày. Người bệnh nữ trung bình 75 – 112µg/ ngày. Người bệnh nam trung bình 125- 200µg/ ngày.
• Sau khi dùng levothyroxin từ 5- 6 tuần, nồng độ T4 huyết thanh sẽ tăng lên. Nếu có teo tuyến giáp gặp ở người bệnh Hashimoto hoặc người bệnh Basedow sau điều trị bằng phóng xạ có thể bắt đầu với liều tăng thêm 25- 50µg/ ngày.
• Khi đạt được bình giáp (TSH và hormon tuyến giáp về bình thường) thì giảm liều, sử dụng liều duy trì trung bình 25 – 50 – 100µg/ ngày tùy theo từng người bệnh.

2.2.  Liothyronin (L-T₃)

• Dạng thuốc: viên nén, hàm lượng 5 – 25 – 50 µg; Biệt dược: cynomel, cytomel. Thời gian bán thải ngắn (24 giờ), vì vậy liothyronin chỉ được sử dụng cho những trường hợp suy giáp tiên phát, dùng từng đợt ngắn.
• Liều thường dùng 25- 75µg/ ngày, liều khởi đầu ¼ viên/ ngày, có thể dùng 1 đến 2 viên /ngày. Thời gian dùng liên tục trong 3- 4 tuần. Không dùng liothyronin để điều trị kéo dài cho người bệnh suy giáp. Liothyronin thường được dùng để điều trị hôn mê do suy giáp hoặc làm nghiệm pháp

2.3.  Liotrix (L-T₄ phối hợp L-T₃)

Phối hợp liothyronin với levothyroxin.

• Một số biệt dược: euthyral, thyrolar (chứa 12,5µg T3 và 50µg T4).
• Một viên liotrix chứa 12,5µg T3 và 12,5µg T4 có tác dụng tương đương với100 µg T4. Nồng độ L-T4 phối hợp với L-T3 của liotrix thường là 4/1; 5/1; 7/1. Liều khởi đầu thường là ¼ viên / ngày, liều duy trì 1-1,5 viên / ngày.

2.4.  Bột giáp đông khô

• Bột giáp đông khô còn gọi là tinh chất tuyến giáp, được bào chế từ tuyến giáp của gia súc. Viên nén với nhiều hàm lượng khác nhau: 16, 32, 60, 325 mg/ viên. Dược điển Hoa Kỳ quy định 1 viên nén hàm lượng 1gam tương ứng với 60mg bột giáp đông khô. Một số biệt dược: armoun, thyroid, extract thyroidien
• Bột giáp đông khô có ưu điểm giống với L-T4 và L-T3 tự nhiên. Liều khởi đầu 2,5µg/ ngày, sau đó tăng dần. Liều duy trì thường là 10- 20µg/ ngày.

2.5.  Một số chú ý khi dùng thuốc có hormon giáp

– Thường bắt đầu bằng liều nhỏ trong một tuần sau đó tăng dần tới liều tối đa. Nếu người bệnh trẻ không có bệnh tim mạch kèm theo, có thể bắt đầu ngay với liều cao (100µg L-T4 / ngày).

– Người bệnh cao tuổi nên bắt đầu bằng liều thấp (1µg/ kg/ ngày). Trong quá trình điều trị cần theo dõi các biểu hiện tim mạch, điện tâm đồ. Nếu có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ thì cần giảm liều.

– Theo dõi khi dùng thuốc: cân nặng, tần số tim, táo bón, cholesterol máu, T4, FT4 và TSH xét nghiệm lại cứ mỗi 6- 8 tuần / lần.

– Các trường hợp cần tăng liều levothyroxin:

• Người bệnh có
• Suy giáp ở người bệnh Basedow sau điều trị bằng phóng xạ.
• Suy giáp sau viêm tuyến giáp
• Giảm hấp thu levothyroxin do dùng cholestyramin, colestipol, sulphat sắt, hydroxide nhôm hoặc hội chứng ruột ngắn.
• Tăng chuyển hóa levothyroxin do dùng phenytoin, rifampicin,

– Các trường hợp cần giảm liều levothyroxin:

• Sự hồi phục toàn bộ của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto do hết các tự kháng thể kháng TPO (TPOAb).
• Có dấu hiệu tái phát bệnh
• Tình trạng cấp tính của các bướu nhân tự chủ.
• Người bệnh suy giáp cao tuổi.
• Dùng các loại thức ăn hoặc thuốc có chứa hoặc có tác dụng tương tự

Xem thêm: Thời tiết chuyển lạnh, ẩm thấp: điều kiện lý tưởng gia tăng bệnh xương khớp

CÂU HỎI LÂM SÀNG

Câu 1

Một phụ nữ 62 tuổi đến phòng khám do khó khăn ghi nhớ ngày tháng và cuộc hẹn quan trọng. Bà cũng nói mình kém tập trung, buồn ngủ ban ngày, và dễ mệt. Bà lo lắng vì tính hay quên của mình bởi vì mẹ của bà chịu nhiều đợt đột quỵ tái phát và có mất trí nhớ nặng. Bố của bà chết vì leukemia mạn tính. Con gái của bà gần đây mất việc khiến bà stress rất nhiều. Bà không dùng thuốc lá hay rượu. Sự ngon miệng của bà giảm nhưng bà tăng 2 kg (4,4 Ibs) trong 3 tháng qua. Gần đây bà đi gặp bác sĩ tai mũi họng vì khàn tiếng. Bà đôi khi dùng aspirin cho đau khớp và laxatives không kê đơn cho táo bón. Bà phủ nhận việc sử dụng bất kì thuốc gì khác. Ý nào dưới đây là chẩn đoán có khả năng nhất của bệnh nhân này?

1. Bệnh Alzheimer
2. Suy giảm trí nhớ thân Lewy
3. Mất trí nhiều ổ nhồi máu
4. Suy giáp
5. Tràn dịch não áp lực bình thường
6. Bệnh huntington
7. Tụ máu dưới màng cứng mạn tính
8. Mất trí giả
9. Thiếu vitamin B12
10. Thiếu thiamine
11. Mất trí do thuốc

Đáp án đúng là D:

Mặc dù bệnh nhân này đến do các vấn đề về trí nhớ, nhiều đặc điểm của biểu hiện của bà gợi ý bà có nhiều khả năng mắc suy giáp. Ngoài thay đổi trí nhớ, bà có nhiều biểu hiện khác của suy giáp, bao gồm:

• Tăng cân do giảm tốc độ chuyển hóa
• Khàn tiếng do tích tụ matrix glycosaminoglycan ở khoảng kẽ mô (cái mà cũng có thể gây da và tóc thô)
• Táo bón do giảm nhu động ruột
• Mệt do chậm toàn bộ quá trình chuyển

Việc xác định suy giáp như là nguyên nhân bệnh của biểu hiện của bà là quan trọng do dùng levothyroxine sẽ nhanh chóng đảo ngược các triệu chứng của bà. Biểu hiện suy giáp như là các vấn đề về trí nhớ có thể đôi khi khó phân biệt với mất trí giả, một biểu hiện của trầm cảm nặng ở người già. Mặc dù bệnh nhân này có nhiều biểu hiện của trầm cảm (vd kém tập trung, giảm năng lượng, rối loạn giấc ngủ, tăng cân), bà không có tâm trạng trầm cảm hoặc mất hứng thú một cách rõ ràng, hơn nữa, trầm cảm sẽ không giải thích sự khàn giọng và táo bón của bà (lựa chọn H).

Lựa chọn A và B: Bệnh Alzheimer biểu hiện với các vấn đề sớm bất thường về không gian trực quan (vd quên đi hàng xóm) và hình thành trí nhớ về trước. Trí nhớ cũ có xu hướng được bảo tồn. Thay đổi nhân cách và cách cư xử (vd ám ảnh tình dục, bối rối lo âu) có thể xảy ra do bệnh tiến triển. Ảo giác và thay đổi về sự tỉnh táo là các phát hiện muộn. Không giống bệnh Alzheimer, mất trí thể Lewy biểu hiện thay đổi sự tỉnh táo, ảo giác thị giác, và các triệu chứng ngoại tháp. Khiếm khuyết trí nhớ xảy ra muộn hơn trong diễn tiến của bệnh hơn bệnh Alzheimer.

Lựa chọn C: Mất trí nhiều ổ nhồi máu cổ điển gây ra sự hư hỏng dạng bậc thang do tổn thương từ nhiều ổ đột quỵ thêm vào từ từ. Nó đặc trưng bởi các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu, và các bằng chứng hình ảnh của đột quỵ. Rối loạn tâm thần như trầm cảm và bối rối lo âu là phổ biến.

Lựa chọn E: Tràn dịch não áp lực bình thường đặc trưng bởi mất trí, bất thường dáng người, và không thể kiềm chế đi tiểu. Dáng đi mở rộng đáy và lê bước và bệnh nhân có xu hướng vận động chậm.

Lựa chọn F: Bệnh Huntington là một bệnh thoái hóa thần kinh di truyền trội NST thường ảnh hưởng đến nhân đuôi và bèo sẫm. Tuổi khởi phát trung bình là giữa 35-44. Các triệu chứng bao gồm cử động múa vờn, rối loạn hành vi và mất trí.

Lựa chọn G: Tụ máu dưới màng cứng mạn tính phổ biến hơn ở người bệnh nhân già và những người có rối loạn sử dụng rượu do giảm thể tích não của họ và xu hướng bị ngã. Họ biểu hiện âm thầm với đau đầu, giảm tỉnh táo, khiếm khuyết nhận thức và trí nhớ, các vấn đề về thăng bằng, mất ngôn ngữ, hoặc khiếm khuyết vận động. Bệnh nhân này không có đau đầu hay các triệu chứng khác phù hợp nhất với tụ máu dưới màng cứng mạn tính.

Lựa chọn I: Thiếu Vitamin B12 điển hình biểu hiện như mất trí với thiếu máu hồng cầu khổng lồ và khiếm khuyết cột sống lưng trước. Nguyên nhân phổ biến nhất là thiếu máu ác tính.

Lựa chọn J: Thiếu thiamine có thể dẫn đến hội chứng Wernicke-Korsakoff, cái mà biểu hiện với mất điều hòa, liệt mắt, và lú lẫn (Wernicke) thêm vào bịa chuyện và chứng quên (Korsakoff). Nó đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân có rối loạn sử dụng rượu.

Lựa chọn K: Aspirin và laxatives điển hình không liên quan đến mất trí và sẽ không giải thích các đặc điểm khác của bệnh nhân này (vd táo bón, khàn giọng).

Mục tiêu học tập:

Suy giáp là một nguyên nhân quan trọng của các thay đổi có thể đảo ngược của trí nhớ và tâm lý. Nó sẽ đi kèm với các thay đổi hệ thống như là tăng cân, mệt mỏi, và táo bón.

Câu 2

Một người đàn ông 40 tuổi đến phòng khám để đánh giá y tế. Ông không gặp bác sĩ nhiều năm và vợ ông nài nỉ ông “kiểm tra đi”. Bệnh nhân không có bệnh nào trước đó nhưng nói rằng gần đây ông cảm thấy mệt mỏi và đôi khi có đau cơ. Ông cũng tăng 4,5 kg (9,9 Ib) trong năm qua. Bệnh nhân không hút thuốc nhưng đôi khi uống rượu. Tiền sử gia đình đáng kể là bệnh mạch vành ở bố bệnh nhân.

HA 130/92 mmHg, mạch 60 l/ph. BMI 26 kg/m2. Khám thấy không có bất thường. Kết quả lipid huyết thanh lúc đói như sau:

• Cholesterol toàn phần 280 mg/dL (bình thường dưới 200 mg/dL)
• HDL 40 mg/dL (bình thường trên 50)
• LDL 180 mg/dL (bình thường dưới 130)
• Triglycerides 300 mg/dL (bình thường dưới 160)

Ý nào dưới đây là bước tiếp theo tốt nhất trong quản lý rối loạn mỡ máu của bệnh nhân này ?

1. Bắt đầu liệu pháp atorvastatin
2. Hỏi về sử dụng steriod đồng hóa
3. Yêu cầu xét nghiệm chức năng tuyến giáp
4. Chỉ định liệu pháp ezetimibe
5. Bắt đầu liệu pháp gemfibrozil
6. Test đột biến receptor LDL

Đáp án đúng là C:

Bệnh nhân này có mệt, tăng cân, và tăng HA tâm thu nhẹ, chúng đều gợi ý suy giáp. Suy giáp liên quan đến rối loạn mỡ máu tiềm tàng mà có thể dẫn đến tăng nguy cơ xơ vữa động mạch vành. Suy giáp có thể làm giảm quay vòng LDL, chủ yếu do giảm biểu lộ và hoạt động của thụ thể LDL, dẫn đến tăng nồng độ cholesterol toàn phần và LDL trong máu. Nó cũng làm giảm hoạt động của lipoprotein lipase, dẫn đến tăng triglycerides máu (chỉ có tăng triglyceride máu mà không có tăng cholesterol máu là không phổ biến).

Bệnh nhân tăng cholesterol máu nên đo TSH huyết thanh để sàng lọc suy giáp tiềm ẩn. Nếu chưa đủ điều kiện làm trước đó, TSH nên được kiểm tra trước khi bắt đầu các thuốc statin (vd atorvastatin) bởi vì suy giáp không điều trị có thể làm tăng nguy cơ của bệnh cơ do statin, và bắt đầu dùg statin có thể làm nặng lên bệnh cơ do suy giáp tái phát (như ở bệnh nhân này có đau cơ) (lựa chọn A). Điều trị suy giáp bằng levothyroxine có thể cải thiện nồng độ lipid, mặc dù sự bình thường hóa có thể cần nhiều tháng.

Lựa chọn B: Sử dụng androgen ngoại sinh liên quan đến tăng (hoặc đôi khi giảm) nồng độ cholesterol toàn phần và LDL và giảm HDL. Tuy nhiên, nó khôi triglycerides máu.

Lựa chọn D: Thêm ezetimibe với một statin có thể làm giảm cho bệnh nhân đã có xơ vữa động mạch, lợi ích trong việc phòng ngừa nguyên phát ít rõ ràng. Tuy nhiên, statin là liệu pháp hàng đầu cho phần lớn bệnh nhân.

Lựa chọn E: Fibrates (vd gemfibrozil) có thể làm giảm nguy cơ viêm tụy do nồng độ triglycerides rất cao (>1000 mg/dL) nhưng có ít lợi ích trong phòng ngừa bệnh tim mạch. Statins làm giảm nguy cơ bệnh tim và cũng làm giảm nồng độ triglycerides, và được ưa dùng cho tăng triglycerides máu nhẹ đến trung bình (150-500 mg/dL). Với bệnh nhân này, điều trị suy giáp tiềm ẩn có thể bình thường hóa triglycerides huyết tương của bệnh nhân.

Lựa chọn F: Đột biến thụ thể LDL được thấy ở một số bệnh nhân với tăng cholesterol máu gia đình (FH: familial hypercholesterolemia). Rối loạn này đặc trưng bởi LDL > 190 mg/dL (đồng hợp tử có thể có LDL > 500 mg/dL), cũng như u vàng (xanthomas) ở da và điển hình có tiền sử gia đình nhiều bị xơ vữa động mạch trước trưởng thành, không thấy ở bệnh nhân này. Thêm nữa, kể cả khi FH được nghi ngờ, phần lớn bệnh nhân được điều trị đầu tiên theo kinh nghiệm với statins (không có test di truyền).

Mục tiêu học tập:

Suy giáp có thể gây tăng nồng độ cholesterol toàn phần, LDL, và triglycerides và liên quan đến tăng nguy cơ xơ vữa động mạch vành. Điều trị suy giáp bằng levothyroxine có thể cải thiện nồng độ lipid, mặc dù bình thường hóa có thể mất nhiều tháng.

Câu 3

Bệnh nhân nữ 39 tuổi đến gặp bác sĩ vì cảm giác châm chích ở vùng da quanh miệng kéo dài 2-3 tuần qua. Bệnh nhân đôi khi có cảm giác tương tự ở bàn chân, đi kèm co rút cơ, đặc biệt vào cuối ngày. Tiền sử bệnh lý không ghi nhận bất thường, bệnh nhân không dùng thuốc lá, rượu, hay chất cấm. Tiền sử gia đình không có bất thường. Dấu hiệu sinh tồn bình thường, thăm khám bình thường. Xét nghiệm có kết quả như sau:

Công thức máu:

Hb 13.2 g/dL; bạch cầu 6300/μl

Hóa sinh máu:

Na+ 140 mEq/L; K+ 4.0 mEq/L; Cl- 100 mEq/L

HCO3- 24 mEq/L; BUN 10 mg/dL; Creatinine 0.8 mg/dL

Glucose 100 mg/dL; canxi 6.5 mg/dL; photpho 5.8 mg/dL

Protein toàn phần 7.0 g/dL; Albumin 4.0 g/dL

Nguyên nhân nào sau đây nhiều khả năng nhất gây ra tình trạng ở bệnh nhân này?

1. Chuyển hoá vitamin D thành dạng không hoạt động
2. B. Giảm tiết hormon cận giáp trạng
3. Rối loạn quá trình 1-hydroxyl hóa của vitamin D
4. Thiếu hụt vitamin D
5. Bổ sung thiếu canxi
6. Lắng đọng canxi mô mềm

Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân này phù hợp với hạ canxi huyết gây ra bởi suy cận giáp nguyên phát tự miễn. Triệu chứng của hạ canxi huyết thường gây ra bởi kích thích thần kinh cơ và biểu hiện châm chích da quanh miệng, co rút cơ, cơn tetany, co quắp cổ tay bàn chân và cơn động kinh co giật. Khoảng QT kéo dài cũng có thể xảy ra. Nếu cơn hạ canxi máu tiến triển nhanh, như ở bệnh nhân phẫu thuật, triệu chứng thường nghiêm trọng hơn, ngay cả với giảm canxi mức độ nhẹ. Tuy nhiên, hạ canxi huyết mạn có thể không có triệu chứng ngay cả với nồng độ canxi huyết tương giảm đáng kể.

Nguyên nhân của suy tuyến cận giáp nguyên phát bao gồm:

1. Sau phẫu phẫu (nguyên nhân thường gặp nhất)
2. Bệnh tự miễn
3. Không tuyến cận giáp bẩm sinh hoặc rối loạn phát triển tuyến cận giáp (hội chứng DiGeorge)
4. Rối loạn receptor nhận cảm canxi ở các tuyến cận giáp
5. Tổn thương tuyến cận giáp không tự miễn do các bệnh thâm nhiễm như ứ sắt, bệnh Wilson, và xạ trị vùng cổ.

Suy cận giáp hậu phẫu có thể xảy ra khi cắt tuyết giáp và cắt tuyến cận giáp không hoàn toàn (3½ tuyến cận giáp). Suy tuyến cận giáp tự miễn là hội chứng không do phẫu thuật thường gặp nhất.

Ý A: Các thuốc như phenytoin, carbamazepine, và rifampin gây thiếu hụt vitamin D bằng cách hoạt hóa hệ thống CYP450 trong gan, gây giáng hóa vitamin D thành chất chuyển hóa bất hoạt. Tuy nhiên bệnh nhân này không sử dụng thuốc.

Ý C: Thận có vai trò chuyển 25-hydroxyvitamin D thành 1,25-dihydrovitamin D nhờ enzyme 1-alpha-hydroxylase. Rối loạn quá trình 1-alpha-hydroxyl hoá xảy ở bệnh thận mạn, có thể dẫn đến tăng phospho máu, hạ canxi máu, và cường cận giáp thứ phát. Tuy nhiên, ở bệnh nhân này chức năng thận bình thường.

Ý D: Phospho huyết tương thường thấp trong thiếu hụt vitamin D

Ý E: Giảm lượng canxi dung nạp gây bài tiết hormon cận giáp, gây cường cận giáp thứ cấp. Tăng nồng độ hormon cận giáp trạng gây tác động đến cân bằng canxi nội môi: tăng trong hủy xương dẫn đến giải phóng canxi vào tuần hoàn; tăng chuyển hoá 25-hydroxyvitamin D thành 1,25-dihydroxyvitamin D tại thận, kích thích ruột hấp thu canxi; và tăng đào thải phosphate ở thận gây giảm phosphat máu.

Ý F: Sự lắng đọng canxi cùng phosphate ở ngoại biên có thể gây hạ canxi huyết, hiện tượng này có thể xảy ra trong suy thận, tiêu cơ vân, và truyền phosphate. Hạ canxi huyết cũng xảy ra trong viêm tụy cấp (do sự lắng đọng bọt canxi trong ổ bụng) hoặc trong ung thư di căn tạo xương lan tỏa (ung thư tuyến tiền liệt hoặc ung thư vú). Bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng gợi ý những nguyên nhân hạ canxi huyết đó.

Mục tiêu học tập: Suy cận giáp thứ phát được đặc trưng bởi hạ canxi huyết và tăng phosphat máu mà chức năng thận bình thường. Gây ra bởi suy cận giáp trạng sau phẫu thuật, phá hủy tuyến cận giáp không tự miễn và rối loạn nhận cảm thụ thể canxi.

Câu 4

Bệnh nhân 39 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến giáp do bệnh Grave than phiền có bồn chồn, đau cơ, và ngủ kém. Thuốc bao gồm vitamin tổng hợp dùng hàng ngày và lansoprazole cho bệnh trào ngược acid. Nhiệt độ 36.6, huyết áp 142/85 và mạch 82 l/p. ECG cho thấy nhịp xoang bình thường kèm kéo dài khoảng QT hiệu chỉnh đến 510 msec (bình thường <460 msec). Chẩn đoán nào sau đây là nhiều khả năng nhất ở bệnh nhân này?

1. Tăng kali huyết
2. Hạ canxi huyết
3. Hạ natri huyết
4. Cường giáp trạng kéo dài
5. Nhiễm độc vitamin D

Suy cận giáp trạng sau phẫu thuật có thể xảy ra khi cắt bỏ tuyến giáp hoặc cắt bỏ 3 ½ tuyến cận giáp do quá sản tuyến cận giáp. Hạ canxi máu là hậu quả của suy cận giáp trạng và biến chứng thường gặp nhất của cắt tuyến giáp. Bệnh nhân với hạ canxi huyết có thể không có triệu chứng giai đoạn đầu (tìm thấy tình cờ) hoặc có thể than phiền các triệu chứng không đặc hiệu (mệt mỏi, bồn chồn, trầm cảm). Cơn co cơ không tự chủ (cơn tetany) xuất hiện ở môi, chi, mặt và cơn co giật thường thấy trong hạ canxi máu cấp. ECG có thể thấy khoảng QT kéo dài.

Ý A: Tăng kali huyết thường không là biến chứng sau phẫu thuật cắt tuyến giáp.

Ý C và D: Suy giáp trạng kéo dài có thể gặp sau cắt tuyến giáp và có thể gây hạ natri huyết khi không bổ sung hormone giáp trạng. Khoảng QT kéo dài không xuất hiện trong suy giáp trạng hay hạ natri máu

Ý E: Nhiễm độc vitamin D thường đi kèm tăng canxi máu, thường gây ra rút ngắn khoảng QT.

Mục tiêu học tập: Suy cận giáp trạng (thiếu hormone tuyến cận giáp) được đặc trưng bởi nồng độ canxi thấp và nồng độ photpho tăng mà chức năng thận bình thường. Nguyên nhân suy giáp trạng bao gồm sau phẫu thuật, phá hủy tuyến cận giáp tự miễn và giảm nhận cảm thụ thể canxi. Hạ canxi huyết là biến chứng thường gặp nhất sau cắt tuyến giáp. 

Câu 5

Một phụ nữ 30 tuổi, chửa 1 đẻ 1, đến phòng khám do chảy máu từ tử cung bất thường. Bệnh nhân có kinh nguyệt khi 15 tuổi và có kinh nguyệt không đều được điều chỉnh bằng thuốc tránh thai đường uống. Cô dùng thuốc tránh thai đường uống cho đến 4 năm trước, cô mang thai và đẻ mổ có thắt vòi tử cung. Vòng kinh của bệnh nhân sau đẻ diễn ra hằng tháng với 4-5 ngày chảy máu mức độ trung bình. Tuy nhiên, trong năm qua, kinh nguyệt của cô trở nên không đều tăng dần và diễn ra mỗi 2-3 tháng, có chảy máu nhiều và thấm qua vải. Cô cũng có khó khăn để tập trung vào công việc do tăng cáu gắt và trạng thái trầm cảm. Cô không có đau đầu hay nóng bừng.

Các dấu hiệu sinh tồn bình thường. BMI 26. Da lạnh và khô. Kiểm tra khung chậu thấy âm đạo nhăn tốt, tử cung di động, và buồng trứng nhỏ không đau. Phần còn lại khám bình thường. Test có thai âm tính. Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân sẽ có khả năng nhất cho thấy ý nào dưới đây?

	FSH	TSH	Prolactin
A.	Tăng	Bình thường	Bình thường
B.	Giảm	Bình thường	Bình thường
C.	Giảm	Bình thường	Tăng
D.	Bình thường	Bình thường	Bình thường
E.	Giảm	Tăng	Tăng

Đáp án đúng là E:

Bệnh nhân này có suy giáp, một rối loạn nội tiết phổ biến mà gây chảy máu tử cung bất thường do gián đoạn trục buồng trứng-tuyến yên- vùng dưới đồi. Bệnh nhân suy giáp cũng có khô và chậm chuyển hóa, thường dẫn đến các ảnh hưởng về nhận thức (vd tập trung) và tâm thần (vd trầm cảm, tăng cáu kỉnh).

Ở bệnh nhân nhược giáp, nồng độ thyroxine thấp feedback đến vùng dưới đồi và tăng giải phóng thyrotropin-releasing hormone, kích thích tuyến yên trước và tăng nồng độ TSH và prolactin. Kết quả cường prolactin máu ức chế vùng dưới đồi và tuyến yên trước, gây giảm nồng độ FSH và LH. Nồng độ FSH và LH giảm, không có đỉnh gây không rụng trứng và chảy máu tử cung bất thường (vd kinh nguyệt thưa), như ở bệnh nhân này.

Điều trị bằng thay thế hormone thyroxine đạt được cải thiện triệu chứng (vd điều hòa kinh nguyệt) và làm bình thường nồng độ TSH và prolactin.

Lựa chọn A: Bệnh nhân mãn kinh có tăng nồng độ FSH do cạn kiệt nang trứng do tuổi nhưng nồng độ TSH và prolactin bình thường. Tuổi trung bình mãn kinh là 51 và bệnh nhân điển hình có đợt nóng bừng và teo âm đạo (mất nếp nhăn), khiến chẩn đoán này không có khả năng ở bệnh nhân.

Lựa chọn B: Bệnh nhân vô kinh do vùng dưới đồi có mất kinh thứ phát do nồng độ FSH thấp nhưng nồng độ TSH và prolactin bình thường. Dạng mất kinh này điển hình xảy ra do stress và thiếu calo tương đối (vd tập luyện quá mức, đói). Bệnh nhân có bệnh này thường thiếu cân nặng (BMI <18,5) và có các dấu hiệu của thiếu estrogen (vd teo âm đạo).

Lựa chọn C: Tăng nồng độ prolactin từ prolactinoma gây nồng độ FSH thấp, gây không rụng trứng và chảy máu tử cung bất thường mặc dù nồng độ TSH bình thường. Prolactinoma điển hình không gây tâm trạng trầm cảm, dễ cáu gắt, hoặc thay đổi da.

Lựa chọn D: Hội chứng buồng trứng đa nang gây chảy máu tử cung bất thường do cường androgen (vd trứng cá, chứng rậm lông), nồng độ FSH, TSH, và prolactin thường bình thường. Các bệnh nhân này có kinh nguyệt thưa do không rụng trứng mạn tính từ buồng trứng to, đa nang. Buồng trứng bệnh nhân này nhỏ và không đau.

Mục tiêu học tập:

Nhược giáp làm gián đoạn trục huõng trứng-tuyếnyen-vung dưới đồi. Nồng độ ihyroxine tuần hoàn thấp làm tăng tiết hypothalamic thyrotropin-releasing hormone, do đó kích thích tuyến yên trước sản xuất cả TSH và prolactin. Kết quả cường prolactin máu ức chế rụng trứng, dẫn đến chảy máu tử cung bất thường (vd kinh nguyệt thưa).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thái Hồng Quang (2008). Bệnh suy chức năng tuyến giáp. Bệnh nội tiết. NXB Y học, trang 159-171.
2. Mai Thế Trạch (2003). Suy giáp. Nội tiết học đại cương. NXB Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh, trang 163-174.
3. Hoàng Trung Vinh (2008). Bệnh suy chức năng tuyến giáp. Bệnh học nội khoa tập 2. NXB QĐND, trang 146 –
4. Larsen PR, Terry F.D (2009). Hypothyroidism and Thyroiditis. Williams Textbook of endocrinology 10^th edition, vol 1, pp 423 –
5. Braverman LE; Utiger RD (2000). Thyroid disease: hypothyroidism. The thyroid – A fundamental and clinical text 8^th Lippincott Williams and Wilkins. pp 515-715.