HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG 2023

Tất cả các đánh giá chẩn đoán được khuyến cáo theo lưu đồ chẩn đoán (Lưu đồ 1)

Chu kỳ kinh nguyệt không đều được định nghĩa là:

• Bình thường trong năm đầu sau lần hành kinh đầu tiến (menarche) như là một phần của giai đoạn chuyển tiếp tuổi dậy thì.

• >1 đến < 3 năm sau lần hành kinh đầu tiên: < 21 hoặc > 45 ngày.

• > 3 năm sau lần hành kinh đầu tiên đến tuổi quanh mãn kinh: < 21 hoặc > 35 ngày hoặc < 8 chu kỳ/năm.

• > 1 năm sau lần hành kinh đầu tiên: có 1 chu kỳ kinh nguyệt bất kỳ > 90 ngày.

• Vô kinh nguyên phát từ 15 tuổi hoặc > 3 năm sau khi bắt đầu phát triển tuyến vú (thelarche)

Khi người phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt không đều, chẩn đoán PCOS nên được xem xét và đánh giá theo Hướng dẫn PCOS này.

•      Xác định các giá trị bình thường của phòng xét nghiệm bằng khoảng giá trị ở quần thể đối chứng khỏe mạnh có đặc điểm rõ ràng hoặc bằng phân tích cụm các giá trị của dân số chung lớn.

•      Áp dụng phương pháp chính xác nhất, nếu có.

•      Chỉ áp dụng các xét nghiệm miễn dịch chiết/sắc ký thay thế cho xét nghiệm khối phổ khi có đủ trình độ chuyên môn.

•      Những cải tiến trong tương lai có thể xuất phát từ việc đo 11 -oxygenated androgens và thiết lập các ngưỡng cắt (cut-off) dựa trên việc xác nhận trên quy mô lớn ở các quần thể với các độ tuổi và sắc tộc (ethnicity) khác nhau.

•      Lưu ý rằng, ưu tiên thang điểm trực quan (visual scales) được tiêu chuẩn hóa khi đánh giá rậm lông, chẳng hạn như thang điểm mFG kết hợp với hình ảnh minh họa.

•      Xem xét thang điểm trực quan Ludwig hoặc Olsen để đánh giá tình trạng hói đầu ở phụ nữ.

•      Lưu ý rằng, không có thang điểm trực quan nào được chấp nhận rộng rãi để đánh giá mụn trứng cá.

•      Nhận ra rằng, phụ nữ thường điều trị thẩm mỹ

•      Công nhận rằng việc tự đánh giá sự phát triển lông quá mức không mong muốn, và có thể cả mụn trứng cá và hói đầu kiểu nữ, có giá trị cao và cần được đánh giá kĩ lưỡng, ngay cả khi các dấu hiệu lâm sàng cường androgen thực sự không rõ ràng khi khám.

•      Lưu ý rằng, chỉ nên đánh giá lông trưởng thành khi xác định chứng rậm lông và những sợi lông này có thể dài > 5 mm nếu không được điều trị, có hình dạng và cấu trúc khác nhau và thường sẫm màu hơn lông tơ.

•      Lưu ý rằng, tình trạng cường androgen trầm trọng hơn hoặc nặng mới khởi phát, bao gồm cả chứng rậm lông, cần đánh giá thêm để loại trừ các khối u tiết androgen và tế bào vỏ buồng trứng bị hoàng thể hóa.

•      Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng cường androgen, bao gồm rậm lông, mụn trứng cá và hói đầu kiểu nữ, để cải thiện hoặc điều chỉnh điều trị trong quá trình trị liệu.

•      Chu kỳ kinh cuối cùng (giai đoạn của chu kỳ kinh).

•      Tần số đầu dò.

•      Ngả siêu âm.

•      Tổng số nang noãn 2-9 mm trên mỗi buồng trứng.

•      Kích thước ba chiều (tính bằng cm) hoặc thể tích của mỗi buồng trứng.

•      Các đặc điểm và/hoặc bệnh lý khác của buồng trứng bao gồm nang buồng trứng, nang hoàng thể, nang trội (>10 mm) (không nên đưa vào tính toán thể tích buồng trứng).

•      Dựa vào FNPO buồng trứng đối bên để chẩn đoán PCOM, khi ghi nhận nang trội.

•      Các đặc điểm và/hoặc bệnh lý của tử cung bao gồm độ dày và hình ảnh nội mạc tử cung.

•      Tuổi: AMH huyết thanh thường đạt đỉnh ở độ tuổi 20-25 trong dân số chung.

•      Chỉ số khối cơ thể (BMI): AMH huyết thanh thấp hơn ở những người có chỉ số BMI cao hơn trong dân số chung.

•      Tránh thai nội tiết và phẫu thuật buồng trứng: AMH huyết thanh có thể bị ức chế khi đang dùng COCP hoặc COCP được dùng gần đây.

•      Ngày chu kỳ kinh nguyệt: AMH huyết thanh có thể thay đổi theo ngày chu kỳ kinh nguyệt.

Các đặc điểm tâm lý là thành phần phổ biến và quan trọng của PCOS mà tất cả các bác sĩ lâm sàng nên biết.

Các cơ quan tài trợ cần lưu ý rằng PCOS rất phổ biến, có tỷ lệ rối loạn tâm lý cao hơn đáng kể nên cần được ưu tiên và tài trợ phù hợp.

vẫn chưa rõ khoảng thời gian tối ưu để sàng lọc lo âu và trầm cảm. Một cách tiếp cận thực tế có thể bao gồm sàng lọc tại thời điểm chẩn đoán với sàng lọc lặp lại dựa vào đánh giá lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, bệnh đồng mắc và các sự kiện trong cuộc đời, bao gồm cả giai đoạn chu sinh.

Sàng lọc các rối loạn sức khỏe tâm thần bao gồm đánh giá các yếu tố nguy cơ, triệu chứng và nguy cơ tự làm hại bản thân và ý định tự tử.

Nếu phát hiện bị rối loạn ăn uống, thì cần được quản lý và hỗ trợ phù hợp

Các cơ hội giáo dục chuyên môn cho nhân viên y tế cần được tối ưu hóa ở tất cả các giai đoạn đào tạo đại học và sau đại học cũng như liên tục phát triển chuyên môn và các nguồn lực hỗ trợ thực hành.

Tất cả các bác sĩ lâm sàng hợp tác với phụ nữ mắc PCOS phải có kiến thức trong việc chia sẻ tin tức, cùng đưa ra quyết định chung và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý sức khỏe của bản thân.

Các chiến lược và nguồn lực dựa trên bằng chứng có thể được dùng để hỗ trợ thúc đẩy bệnh nhân, đó là kiến thức, kỹ năng, khả năng, sự tự tin và sự sẵn lòng có thể thay đổi để tự quản lý sức khỏe và chăm sóc chính mình.

Khi chỉ định điều trị thuốc chống lo âu và trầm cảm trong PCOS, các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng:

•      tránh dùng các thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc giải lo âu không thích họp

•      hạn chế dùng các thuốc làm trầm trọng thêm các triệu chứng PCOS, bao gồm cả tăng cân.

Các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng tình trạng lo âu và trầm cảm nếu không được điều trị có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị/quản lý PCOS.

• Trọng tâm suốt đời là ngăn ngừa tăng cân thêm.
• Nếu mục tiêu là giảm cân, yêu cầu người phụ nữ giảm bớt năng lượng nạp vào một cách phù họp, có tính đến nhu cầu năng lượng, trọng lượng cơ thể và mức độ hoạt động thể chất của từng cá nhân.
• Giá trị của việc cải thiện lượng mỡ trung tâm (ví dụ: chu vi vòng eo, chỉ số eo-hông) hoặc sức khỏe chuyển hóa.
• Cần phải đánh giá và hỗ trợ liên tục.

•      Tất cả người lớn nên tập luyện thể chất vì tập luyện một số hoạt động thể chất tốt hơn là không thực hiện hoạt động nào.

•      Người lớn nên hạn chế thời gian thụ động (ví dụ: ngồi, nhìn màn hình) bởi thay thế thời gian thụ động bằng hoạt động thể chất ở bất kỳ cường độ nào (kể cả cường độ nhẹ) đều mang lại lợi ích sức khỏe.

•      Để ngăn ngừa tăng cân và duy trì sức khỏe, người lớn (18-64 tuổi) nên đặt mục tiêu tối thiểu 150 đến 300 phút hoạt động với cường độ trung bình hoặc 75 đến 150 phút hoạt động aerobic cường độ mạnh mỗi tuần hoặc sự kết hợp tương đương của cả hai chia đều cho cả tuần, cộng với các hoạt động tăng sức cơ (ví dụ: kháng lực/kéo giãn (resistance/ílexibility)) vào 2 ngày không liên tiếp mỗi tuần.

•      Để thúc đẩy các lợi ích sức khoẻ lớn hơn bao gồm giảm cân vừa phải và ngăn ngừa tăng cân trở lại, người lớn (18-64 tuổi) nên đặt mục tiêu hoạt động cường độ trung bình tối thiểu 250 phút/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độ mạnh hoặc sự kết hợp tương đương của cả hai, cộng với các hoạt động tăng sức cơ (ví dụ: kháng lực/kéo giãn), tốt nhất là vào 2 ngày không liên tiếp mỗi tuần.

•      Thanh thiếu niên nên đặt mục tiêu hoạt động thể chất với cường độ từ trung bình đến mạnh ít nhất 60 phút mỗi ngày, bao gồm các hoạt động giúp tăng sức cơ và xương ít nhất 3 lần mỗi tuần.

•       Gây khó khăn hơn trong việc kiểm soát cân nặng.

•      Nhấn mạnh tầm quan trọng của chiến lược lối sống lành mạnh suốt đời và ngăn ngừa tăng cân quá mức.

•       Hỗ trợ phụ nữ mắc PCOS và các bác sĩ lâm sàng xây dựng các mục tiêu lối sống phù hợp, thực tế.

• Xin phép thảo luận và đo cân nặng cũng như áp dụng các chiến lược để giảm thiểu sự khó chịu (ví dụ: cân mù (blind weighing)).

• Nhận thấy rằng các thuật ngữ “thừa cân” và “béo phì” có thể mang tính kỳ thị với thuật ngữ thay thế được đề xuất bao gồm “cân nặng cao hơn bình thường (higher weight)”.

• Nếu thực hiện cân, giải thích cách sử dụng thông tin về cân nặng để thông báo nguy cơ, cách phòng ngừa và điều trị cũng như không biết rõ có thể ảnh hưởng đến các khuyến cáo hay không .

• Đảm bảo có sẵn thiết bị phù hợp cho phụ nữ ở mọi kích thước.

• Cung cấp các lựa chọn chăm sóc tập trung vào cân nặng (thúc đẩy giảm cân có chủ ý) hoặc chăm sóc không phân biệt cân nặng (thúc đẩy thay đổi lối sống lành mạnh mà không tập trung vào việc giảm cân có chủ ý) phù hợp với mục tiêu và sở thích cá nhân.

• Đưa ra đánh giá, điều trị và hỗ trợ thực hành tốt nhất cho tất cả phụ nữ bất kể cân nặng, thừa nhận rằng cân nặng có thể là yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được khi chỉ áp dụng điều chỉnh lối sống đơn thuần.

pp

pp

pp

Cần phải đưa ra quyết định chung giữa bệnh nhân (và bố mẹ hoặc người giám hộ, nếu bệnh nhân là trẻ em) và bác sĩ lâm sàng.

Các đặc điểm, sở thích và giá trị của từng cá nhân phải được ghi nhận và cân nhắc khi khuyến cáo bất kỳ biện pháp can thiệp đơn độc hoặc kết hợp.

Khi kê đơn thuốc, điều quan trọng là phải hiểu người lớn và thanh thiếu niên mong muốn kết quả điều trị như thế nào.

Điều trị nội khoa thường không được phê duyệt, đặc biệt trong PCOS và do đó việc sử dụng được khuyến cáo dựa trên bằng chứng nhưng ngoài nhãn (off-label). Các bác sĩ lâm sàng cần thông báo cho người lớn, thanh thiếu niên và bố mẹ hoặc người giám hộ của họ và thảo luận về bằng chứng, những lo ngại có thể xảy ra và tác dụng phụ. Các cơ quan quản lý nên xem xét phê duyệt các loại thuốc dựa ừên bằng chứng để sử dụng trong PCOS.

•      Điều quan trọng là phải giải quyết các triệu chứng chính và xem xét các điều trị khác như liệu pháp thẩm mỹ.

•      Cùng ra quyết định chung (bao gồm thông tin chính xác và đảm bảo về tính hiệu quả và an toàn của COCP) được khuyến cáo và có khả năng cải thiện sự tuân thủ.

•      Cần xem xét các chế phẩm estrogen tự nhiên và liều estrogen thấp nhất có hiệu quả (chẳng hạn như 20-30pg ethinyl estradiol hoặc tương đương), và cân bằng giữa hiệu quả, dữ liệu nguy cơ chuyển hóa, tác dụng phụ, chi phí và tính sẵn có.

•      Bằng chứng tương đối hạn chế về COCP, đặc biệt trong PCOS, do đó cần thực hành dựa trên các hướng dẫn dân số chung.

•      Các chống chỉ định tương đối và tuyệt đối cũng như tác dụng phụ của COCP cần được xem xét và là chủ đề cần thảo luận với từng cá nhân.

•      Cần xem xét các đặc điểm riêng biệt của PCOS, chẳng hạn như thừa cân và các yếu tố nguy cơ tim mạch.

• Khi ra quyết định chung cần xem xét tính khả thi và hiệu quả của can thiệp thay đổi lối sống tích cực. Phụ nữ nên được thông báo rằng metformin và can thiệp thay đổi lối sống tích cực có hiệu quả tương tự nhau.

•      Các tác dụng phụ nhẹ, bao gồm cả tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thường phụ thuộc vào liều và tự giới hạn.

•      Bắt đầu với liều thấp 500mg, tăng liều mỗi 1-2 tuần và các chế phẩm giải phóng kéo dài có thể giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện sự tuân thủ điều trị.

•      Liều tối đa hàng ngày được đề nghị là 2,5g ở người lớn và 2g ở thanh thiếu niên.

•      Sử dụng lâu dài dường như là an toàn, dựa trên việc sử dụng ở các nhóm đối tượng khác, tuy nhiên cần cân nhắc khi chỉ định dùng liên tục.

•      Cần cân nhắc việc theo dõi khi dùng metformin có liên quan với nồng độ vitamin B12 thấp, đặc biệt ở những người có yếu tố nguy cơ thiếu vitamin B12 (ví dụ: đái tháo đường, sau phẫu thuật giảm cân/chuyển hóa, thiếu máu ác tính, chế độ ăn thuần chay, V.V.).

•      Cyproterone acetate với liều > 1 Omg không được khuyến cáo do tăng nguy cơ u màng não (meningioma).

•      Finasteride làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan.

•      Flutamide và bicalutamide làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan nặng.

•      Bằng chứng tương đối hạn chế về thuốc kháng androgen trong PCOS mới chỉ được đánh giá ở một số lượng nhỏ các nghiên cứu với cỡ mẫu hạn chế

•      Bước sóng và khả năng điều trị bằng laser thay đổi tùy theo màu da và màu lông.

•      Laser gần như không có hiệu quả ở những phụ nữ có màu lông vàng, xám hoặc trắng.

•      Bổ sung thuốc tránh thai kết hợp đường uống (COCP), có hoặc không có thuốc kháng androgen vào liệu pháp laser có thể làm tăng hiệu quả triệt lông và duy trì hiệu quả cao hon so với laser đon thuần.

•      Laser mật độ năng lượng thấp và cao dường như có hiệu quả tương tự nhau trong việc triệt lông mặt, trong khi laser mật độ năng lượng thấp ít gây đau hơn.

Không có bằng chứng nào ủng hộ hiệu quả của kit IPL tại nhà.

•      Tăng cân nhiều hơn trong thai kỳ.

•      Sẩy thai.

•      Đái tháo đường thai kỳ.

•      Tăng huyết áp trong thai kỳ và tiền sản giật.

•      Thai giới hạn tăng trưởng, thai nhỏ so với tuổi thai và trẻ nhẹ cân.

•      Sinh non.

•      Mổ lấy thai.

•      Đái tháo đường thai kỳ.

•      Sẩy thai muộn (12 tuần 1 ngày đến 21 tuần 6 ngày tuổi thai).

•      Tăng huyết áp trong thai kỳ.

•      Tiền sản giật.

•      Thai to hoặc cân nặng khi sinh > 4000 g.

pp

pp

pp

pp

Nguyên tắc chung

Tất cả các phương pháp điều trị vô sinh trong PCOS đều phải tuân theo lưu đồ 2.

Những người mắc PCOS nên yên tâm rằng thường có thể mang thai thành công một cách tự nhiên hoặc có sự trợ giúp.

Nên bổ sung vitamin trước sinh đồng thời với liệu pháp kích thích phóng noãn phù hợp với chăm sóc thường quy trước thụ thai.

Nên loại trừ khả năng có thai trước khi kích thích phóng noãn.

Dùng các thuốc kích thích phóng noãn, bao gồm letrozole, metformin và clomiphene citrate, là sử dụng ngoài nhãn (off-label) ở nhiều quốc gia. Khi được cho phép sử dụng ngoài nhãn các thuốc kích thích phóng noãn này, các bác sĩ lâm sàng cần thông báo cho phụ nữ và thảo luận về bằng chứng, những lo ngại có thể xảy ra và tác dụng phụ.

Cần phải theo dõi liên tục bệnh nhân về các tác dụng phụ và trẻ nhỏ về các dị tật bẩm sinh trong tất cả các nghiên cứu được thực hiện với các thuốc kích thích phóng noãn và những nghiên cứu này phải được báo cáo trong bất kỳ bài báo đã được xuất bản nào.

•      Chi phí khi dùng để kích thích phóng noãn.

•      Yêu cầu về chuyên môn khi dùng để kích thích phóng noãn.

•      Khả năng siêu âm theo dõi liên tục.

•      Nên dùng phác đồ gonadotrophin liều thấp tăng dần để tối ưu hóa khả năng phát triển đơn nang noãn.

•      Nguy cơ đa thai tiềm ẩn.

• Chi phí tương đương so với can thiệp dùng thuốc kích thích phóng noãn.

• Yêu cầu về chuyên môn khi dùng để kích thích phóng noãn.

• Nguy cơ trong và sau phẫu thuật đều cao hơn ở phụ nữ thừa cân.

Nếu dùng metformin, cần lưu ý những điều sau:

• Metformin được dùng ngay khi bắt đầu điều trị bằng chất đồng vận GnRH.

• Điều chỉnh liều metformin tăng dần lên tới liều từ 1000 mg đến 2500 mg mỗi ngày để giảm thiểu tác dụng phụ.

• Ngừng metformin tại thời điểm thử thai dương tính hoặc có kinh nguyệt, trừ khi có chỉ định khác.