Nguyên nhân gây chứng khó nuốt, hướng dẫn chẩn đoán theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Bài viết Nguyên nhân gây chứng khó nuốt, hướng dẫn chẩn đoán theo BMJ để tải file PDF bài viết xin vui lòng click vào link ở đây.

1. Tóm tắt

Định nghĩa chính xác về chứng khó nuốt rất nhiều, nhưng nói ngắn gọn, chứng khó nuốt là gặp khó khăn khi nuốt thức ăn đặc hay lỏng. Tình trạng này có thể mang tính chủ quan hay khách quan, và có thể liên quan đến cảm giác không thể nuốt, thức ăn ‘mắc lại’ hoặc không trôi xuống, nghẹn từng cơn, hoặc hít sặc thức ăn hoặc nước. Cần phân biệt với chứng nuốt đau (đau khi nuốt) và cảm giác nghẹn (cảm giác có một cục nghẹn trong cổ họng khi ăn). Chứng khó nuốt có thể do các bất thường về chức năng hoặc cấu trúc của khoang miệng, hầu họng, thực quản hoặc tâm vị dạ dày.[1]

Cứ 17 người thì có một người sẽ bị chứng khó nuốt trong đời.[2] Tình trạng này được báo cáo xảy ra ở 13% dân số chung ở tuổi 65 hoặc cao hơn. [3] Tuy nhiên, 50% hoặc cao hơn được báo cáo ở những người cao tuổi được chăm sóc tại nhà.[4] [5] [6] Chứng khó nuốt ảnh hưởng từ 40% đến 70% số người bị đột quỵ.[2]

Chứng khó nuốt có thể được điều trị bởi nhiều chuyên khoa hoặc lý tưởng hơn là bởi một nhóm đa chuyên khoa. Chính yếu nhóm này bao gồm bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ trị liệu ngôn ngữ và nuốt, bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ hình ảnh học. Ngoài ra, bác sĩ thần kinh, chuyên viên dinh dưỡng, bác sĩ ung bướu, bác sĩ ngoại tổng quát và bác sĩ ngoại lồng ngực đôi khi tham gia chăm sóc bệnh nhân.

Về mặt giải phẫu và sinh lý, nuốt và khó nuốt có thể dễ dàng chia thành ba phần riêng biệt: giai đoạn miệng, giai đoạn họng và giai đoạn thực quản.

• Giai đoạn miệng (đôi khi được gọi là giai đoạn chuẩn bị) là giai đoạn có ý thức xảy ra trong khoang miệng. Nhai thức ăn trộn với nước bọt và chuyển động của lưỡi đẩy các mẫu thức ăn xuống họng.
• Giai đoạn họng không ý thức chuyển mẫu thức ăn hoặc nước từ miệng xuống thực quản. Các cơn nhu đông không chỉ cần thiết để đẩy thức ăn, mà còn quan trọng trong việc bảo vệ thanh quản và đường hô hấp trên không bị hít sặc vào phổi.
• Giai đoạn thực quản không ý thức, sử dụng sóng nhu động để đưa thức ăn hoặc chất lỏng từ thực quản vào dạ dày. Thực quản được giới hạn bởi cơ thắt trên và dưới (phía trên được tạo thành bởi các cơ nhẫn hầu) giúp ngăn ngừa các chất trong dạ dày trào ngược vào thực quản.

2. Bệnh căn học

Đối với chứng khó nuốt có nguồn gốc từ giai đoạn miệng, bệnh học liên quan đến lưỡi, sàn miệng, vòm miệng, amidan hay các cấu trúc khác của khoang miệng có thể dẫn đến nuốt khó. Trong trường hợp này vấn đề thường là gặp khó khăn khi bắt đầu nuốt. Các rối loạn ở hầu họng có thể gây chứng khó nuốt khi xuất hiện rối loạn chức năng gốc lưỡi, họng, thanh quản, hay cơ nhẫn hầu. Điều này có thể biểu hiện qua các báo cáo về thức ăn dính ở cổ họng, các triệu chứng hít sặc, khàn giọng, ho, đau họng, hoặc thậm chí đau quy chiếu đến tai. Chứng khó nuốt thực quản có thể là kết quả của rối loạn co thắt thực quản, các khối bên trong hoặc từ ngoài, màng ngăn, vòng thực quản, bệnh trào ngược, hoặc rối loạn cơ thắt dưới thực quản. Các bệnh lý này nhiều khả năng sẽ xuất hiện cùng với cảm giác thức ăn kẹt lại ở cổ hoặc ngực, trớ thức ăn, đau ngực, hay ợ nóng. Chứng khó nuốt thường do nhiều yếu tố. Ví dụ, một bệnh nhân lớn tuổi có thể có hệ thống cơ họng yếu, cùng với gai cổ và trào ngược thực quản. Mỗi yếu tố riêng lẻ có thể không phải là vấn đề, nhưng khi kết hợp lại chúng có thể gây ra chứng khó nuốt rõ rệt.

2.1 Viêm nhiễm miệng-họng

Các tình trạng nhiễm trùng như viêm họng, nấm candida thực quản, viêm nắp thanh môn và áp-xe sau họng có thể gây ra chứng khó nuốt, cũng như viêm niêm mạc miệng do hóa trị và/hoặc xạ trị.[7]

2.2 Bất thường cấu trúc khoang miệng

Phì đại amidan

• Gây ra chứng khó nuốt thức ăn đăc do ngăn cản di chuyển mẫu thức ăn từ khoang miệng tới họng.
• Có thể liên quan đến ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, nhiễm khuẩn tái phát và ngáy.
• Amidan lưỡi (tại gốc lưỡi) có thể khó thấy, nhưng có thể cũng bị phì đại và ảnh hưởng đến việc nuốt. Có thể thấy được bằng cách soi mũi họng ống mềm hoặc soi gián tiếp qua gương.

Các khối u trong khoang miệng (đặc biệt là ung thư)

• Có thể ảnh hưởng đến bất kỳ cấu trúc nào trong miệng và gây tắc nghẽn khi đủ lớn cũng như ngăn cản thức ăn đi qua.
• Có thể ảnh hưởng đến các chức năng của bất kỳ cấu trúc nào bằng cách xâm lấn vào mô xung quanh: ví dụ, ung thư biểu mô lưỡi xâm lấn sàn miệng dẫn đến rối loạn vận động của lưỡi, gây ra chứng khó nuốt.
• Phổ biến hơn ở người hút thuốc và uống rượu.
• Phổ biến hơn ở người không hút thuốc do ung thư biểu mô tế bào vảy do HPV ảnh hưởng đến amidan và gốc lưỡi.
• Thường đi kèm với đau, thay đổi giọng nói, khối ở cổ hoặc đờm có máu.

Bộ răng

• Bệnh nhân không có răng hoặc thiếu răng có thể gặp khó khăn khi nhai thức ăn và do đó không thể làm cho thức ăn có kích thước phù hợp để chuyển tới họng.

2.3 Bất thường về cấu trúc miệng-họng

Túi thừa Zenker

• Nằm gần cơ thắt trên thực quản.
• Tỷ lệ mới mắc tăng theo độ tuổi; thường gặp ở nữ.
• Tỷ lệ hiện mắc chiếm 50% ở tuổi bảy mươi và tám mươi.
• Bệnh có liên quan đến sự trớ thức ăn chưa tiêu hóa, khó nuốt thức ăn đăc từng đợt, hôi miệng và tăng tiết nước bọt.
• Chụp X quang thực quản uống cản quang là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.
• Có thể bị bở lỡ hoặc khó quan sát qua nội soi thực quản.[8]

Các khối u họng hoặc thanh quản

• Các triệu chứng có thể bao gồm nuốt khó thức ăn đăc tăng dần, sụt cân và đau tai (đau quy chiếu).
• Khàn giọng, các triệu chứng hít sặc (đặc biệt là chất lỏng) và khó thở thường kèm theo u thanh quản.
• Đại đa số các bệnh ác tính là ung thư biểu mô tế bào vảy, thường xâm lấn mạnh khi đây là vị trí nguyên phát kèm thường xuyên di căn.
• Nội soi kết hợp với sinh thiết là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.[9]

Chít hẹp

• Chủ yếu do tia xạ, phẫu thuật hoặc uống hóa chất trước đó.
• Có thể vô căn, nhưng hiếm gặp.
• Biểu hiện dưới dạng chứng khó nuốt chất rắn hoặc các triệu chứng hít sặc.
• Soi vòm họng hoặc thanh quản ống mềm, nội soi thực quản dạ dày tá tràng (NSTQDDTT) và chụp X quang thực quản uống cản quang đều hữu ích.

Chèn ép từ bên ngoài

• Hạch to ở cổ, thanh chắn ở nhẫn hầu, gai xương đốt sống cổ hoặc phì đại tuyến giáp.
• Soi vòm họng hoặc thanh quản ống mềm và chụp X quang thực quản uống cản quang có thể’ xác định vị trí tổn thương.

2.4 Bất thường về thần kinh cơ miệng-họng

Mất phối hợp thần kinh cơ liên quan hệ thần kinh trung ương và thần kinh vận động hoặc hệ thần kinh ngoại biên, có thể dẫn đến chứng khó nuốt ở miệng hoặc họng.[10] Khám thần kinh và đánh giá các triệu chứng thần kinh giúp hướng dẫn tìm ra nguyên nhân tiềm ẩn của rối loạn chức năng này. Sau đây là các nguyên nhân thần kinh cơ phổ biến gây ra chứng khó nuốt ở miệng hoặc họng; trong nhóm này đột quỵ là nguyên nhân phổ biến nhất:

• Đột quỵ: khoảng 40% đến 70% số người bị đột quỵ mắc chứng khó nuốt[2]
• Bệnh Parkinson[11] [12]
• Liệt dây thanh âm
• Chứng xơ cứng teo cơ một bên
• Đa xơ cứng
• Các khối u não và nền sọ
• Sau phẫu thuật cắt bỏ u ở nền sọ hoặc não (đặc biệt thường liên quan đến các dây thần kinh sọ não IX, X và XII)
• Hội chứng Sjogren[13]
• Bệnh nhược cơ
• Các bệnh viêm cơ
• Bệnh Wilson
• Liệt trên nhân tiến triển (PSP)
• Loạn dưỡng cơ nhãn-hầu
• Chứng khó nuốt căng cơ, một tình trạng mới biểu hiện căng thanh quản và họng hầu quá mức làm ảnh hưởng việc nuốt xuống; đây là chẩn đoán loại trừ do các bác sĩ trị liệu ngôn ngữ, và chưa thể chẩn đoán bằng xét nghiệm thường quy.[14]

2.5 Bất thường về cấu trúc thực quản

Chít hẹp

• Triệu chứng chính là nuốt khó với thức ăn đăc.
• Nội soi TQDDTT hoặc chụp X quang thực quản uống cản quang là những xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.
• Chứng khó nuốt dễ xảy ra khi đường kính ống tiêu hóa <15mm (bình thường là 20mm).[15]
• Trào ngược axit chiếm từ 60% đến 70% các trường hợp chít hẹp và chủ yếu xảy ra ở khu vực cơ thắt dưới thực quản.[16]
• Các chất ăn mòn và xạ trị có thể dẫn đến chít hẹp.
• Các thuốc như kali clorua, doxycycline, quinidine, thuốc kháng viêm không steroid, sắt và axit alendronic có thể gây ra chít hẹp.[17]

Tổn thương thành trong thực quản

• Dị vật: nuốt khó cấp tính có thể’ xảy ra do các dị vật và thức ăn dính chặt vào thực quản. Chúng thường gây tắc ở cơ thắt thực quản trên hoặc dưới.
• Ung thư biểu mô thực quản hoặc tâm vị: bệnh nhân thường biểu hiện chứng khó nuốt tiến triển nhanh chóng với thức ăn đăc; 75% có sụt cân. Hai nguyên nhân chính là ung thư biểu mô tuyến (50% số ca) và ung thư biểu mô tế bào vảy. Thường xảy ra nhất ở đoạn dưới thực quản. Chẩn đoán thường dựa trên nội soi TQDDTT cùng với sinh thiết.
• U lành tính: hiếm gặp; gồm u mềm cơ trơn, u hạt và u nhú.
• Di căn xa xảy ra ở phổi, gan, xương và não. Ung thư biểu mô tế bào vảy mang tính xâm lấn tại chỗ hơn so với ung thư biểu mô tuyến.

Tổn thương chèn ép thực quản từ ngoài

• U trung thất
• Ung thư biểu mô phế quản
• Thoái hóa hoăc gai cột sống cổ[18]
• Bệnh nhân thường có các triệu chứng của bệnh nền kèm nuốt khó thức ăn đăc gần đây
• Chẩn đoán tốt nhất bằng uống cản quang.[9] Vòng thực quản
• Biểu hiện là nuốt khó thức ăn đăc từng đợt; được coi là nguyên nhân nếu tìm thấy.
• Vòng niêm mạc (vòng Schatzki): tỷ lệ hiện mắc từ 0,2% đến 1,4%. Nằm ở chỗ nối dạ dày-thực quản.
• Các vòng cơ: nằm gần chỗ nối dạ dày-thực quản 1,5 cm. Thường không có triệu chứng[19] Các bất thường về mặt cấu trúc giải phẫu
• Túi thừa thực quản: được xem là túi thừa thứ phát sau khi kéo thành thực quản. Nằm ở một phần ba giữa thực quản. Uống cản quang là xét nghiệm giúp ích nhất để xác định.
• Thoát vị khe thực quản: thường không có triệu chứng, đi kèm với bệnh trào ngược dạ dày thực quản, và có thể gây xuất huyết và nghẹt.
• Màng ngăn thực quản: tìm thấy ở 5% đến 15% bệnh nhân với nguyên nhân lành tính qua nội soi TQDDTT.[19]

2.6 Bất thường về vận động thực quản

Co thắt thực quản vô căn

• Bệnh do hạn chế giãn cơ thắt thực quản dưới và mất nhu động thực quản.
• Nuốt khó tiến triển thức ăn đặc tiếp theo là lỏng thấy ở 82% đến 100% số bệnh nhân.
• Đo áp lực thực quản hữu ích trong việc phát hiện bất thường vận động trong co thắt thực quản.[20] [21] [22] [23] Xơ cứng bì
• Gây ra giảm nhu động thực quản và chức năng cơ thắt thực quản dưới.
• Có thể dẫn đến trào ngược dạ dày-thực quản mạn tính cùng với hình thành chít hẹp.
• Đo áp lực thực quản cùng với so sánh lâm sàng hữu ích trong việc chẩn đoán.[24]

Co thắt thực quản lan tỏa

• Chủ yếu biểu hiện đau ngực tái phát trong các bữa ăn.
• Phổ biến khi dùng các loại thực phẩm rất nóng hay lạnh.
• Được chẩn đoán nhờ đo áp lực, cho thấy các cơn co thắt đồng thời.[21] [22] [23] [25]
• Thấy trên X quang thực quản uống cản quang là thực quản có hình ‘cái mở nút chai’ do co thắt đồng thời nhiều vị trí.[21]

Thực quản giảm co thắt

• Vận động của thực quản không hiệu quả với biên độ thấp, phối hợp nhu động kém.
• Cơ thắt thực quản dưới giảm sức căng
• Trào ngược dạ dày thực quản đáng kể và có thể dẫn đến chít hẹp.
• Chứng khó nuốt thường nhẹ.
• Có thể chẩn đoán được với chụp X quang hoặc đo áp lực thực quản.[22] [23]

Thực quản Nutcracker

• Đi kèm với đau ngực.
• Nhu động bình thường cùng với tăng biên độ trung bình thực quản đoạn dưới và tăng sức căng cơ thắt thực quản dưới.
• Việc chẩn đoán đòi hỏi đo áp lực thực quản.[21] [22] [23] [26]

Viêm thực quản do bạch cầu ái toan

• Bệnh qua trung gian miễn dịch mạn tính thường kết hợp với các bệnh dị ứng bao gồm dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa hoặc hen phế quản.[27]
• Nam bị gấp ba đến bốn lần so với nữ. Phổ biến ở người lớn hơn trẻ em và ở người da trắng so với các nhóm sắc tộc khác.[27]
• Bệnh nhân có thể biểu hiện khó nuốt, ợ nóng, đau ngực, nghẹn thức ăn cấp tính hoặc liên quan đến các triệu chứng khác phù hợp với trào ngược dạ dày thực quản[27]
• Nội soi TQDDTT cho thấy nhiều vòng thực quản hẹp và giảm sự căng của lòng thực quản do xơ hóa dưới niêm và tái tạo lại.[27]
• Chẩn đoán xác định qua sinh thiết niêm mạc thực quản qua nội soi.[28] [29]

3. Những cân nhắc khẩn cấp

(Xem Chẩn đoán khác biệt để biết thêm chi tiết)

3.1 Dị vật

Chứng khó nuốt cấp tính có thể do nghẽn dị vật và thức ăn trong cổ họng hay thực quản. Triệu chứng liên quan bao gồm nuốt đau, cảm giác dị vật và tăng tiết dịch. Thức ăn cũng có thể kẹt ở cơ thắt thực quản trên, điều này có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở và tử vong do ngạt thở. Vấn đề này có thể xử lý bằng cách vỗ mạnh lưng, ấn ngực đối với trẻ nhỏ hoặc ấn bụng (thủ thuật Heimlich) đối với trẻ lớn và người lớn.[30] [31]

Bệnh nhân nên được xử trí bằng cách ổn định hô hấp, tuần hoàn và ngưng ăn uống. Bước tiếp theo là xác định chính xác vị trí nghẽn, điều này có thể thực hiện bằng cách chụp X-quang thẳng, soi vòm họng hoăc thanh quản ống mềm, hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT scan). Nội soi TQDDTT đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí, vật thể đang nghẽn, và đề ra hướng điều trị.[32]

3.2 Tổn thương do chất ăn mòn

Tổn thương do ăn mòn có thể gây ra chứng khó nuốt cấp tính, nuốt đau, phù nề lưỡi, thở rít, tắc nghẽn đường thở, hít sặc hoặc thủng. Tổn thương này cũng có thể dẫn đến xanh xao, giảm oxy máu, sốt, tim nhanh và sốc. Bệnh nhân nên được ổn định hô hấp, tuần hoàn thích hợp và ngưng ăn uống. Xác định loại chất cụ thể đã sử dụng giúp ích cho việc điều trị tiếp theo. Tổn thương được chẩn đoán qua soi thanh quản ống mềm. Nội soi TQDDTT hữu ích nhưng có nguy cơ gây thủng. Để loại trừ thủng do tổn thương ăn mòn, chụp x-quang với Gastrografin là phương pháp an toàn, nhưng nên tránh Barium vì có thể gây viêm trung thất nếu có lỗ thủng. Chụp X quang ngực có thể thấy thủng.[33] [34]

3.3 Stroke (Đột quỵ)

Khoảng 40% đến 70% số người bị đột quỵ có mắc chứng khó nuốt.[2] Hậu quả của chứng khó nuốt đối với nhóm này có thể do hít sặc thức ăn đặc hoặc lỏng vào đường hô hấp, điều này có thể dẫn đến viêm phổi nặng.[35] Mục đích đánh giá ban đầu là đảm bảo ổn định về mặt y tế, thực hiện kiểm tra nhanh thần kinh và nhanh chóng đưa bệnh nhân đi chụp CLVT hoặc chụp cộng hưởng từ để xác định nhồi máu hay xuất huyết não. Do hạn chế về thời gian, một số phần của bệnh sử và khám lâm sàng có thể trì hoãn đến sau khi chụp và thực hiện tiêu sợi huyết (trong trường hợp đột quỵ do nhồi máu não). Bệnh nhân ngưng ăn uống cho đến khi được thực hiện đánh giá nuốt tiêu chuẩn hóa .

4. Những dấu hiệu cần chú ý

• Viêm thanh nhiệt
• Áp-xe sau hầu
• Ung thư biểu mô miệng-họng (ung thư biểu mô tế bào vảy) và di căn
• Stroke (Đột quỵ)
• Các chất ăn mòn
• Tổn thương do thuốc
• Ung thư biểu mô thực quản
• Dị vật
• di căn thực quản
• Ngộ độc thịt

5. Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Một bệnh sử toàn diện giúp đưa ra chẩn đoán đúng 80% đến 85% số bệnh nhân.[36] Nó cũng hữu ích trong việc phân biệt nuốt khó ở miệng-họng với nuốt khó ở thực quản. Bệnh nhân có khó nuốt ở họng thường gặp vấn đề khi bắt đầu nuốt hoặc khi kiểm soát thức ăn trong miệng. Chứng khó nuốt ở họng có thể’ có biểu hiện rớt nước bọt hoặc thức ăn, sặc lên mũi, khàn giọng, khó thở, ho, mắc nghẹn và nói khó. Các bệnh nhân bị khó nuốt thực quản thường thấy thức ăn kẹt lại ở vùng cổ dưới hoặc giữa ngực. Bệnh nhân có thể sử dụng các nghiệm pháp khác nhau để giúp thức ăn đi xuống thực quản, hoặc uống từng ngụm nước để làm giảm tắc nghẽn. Các xét nghiệm chính dùng để đánh giá chứng khó nuốt là chụp X-quang uống cản quang, nội soi trên, soi vòm họng thanh quản ống mềm hoặc đo áp lực thực quản. Tuy nhiên, việc lựa chọn xét nghiệm cụ thể phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng.

5.1 Tiền sử

• Tuổi: khó nuốt kèm nghẹn thức ăn ở nam trẻ da trắng, trưởng thành có thể nghi ngờ viêm thực quản do bạch cầu ái toan. Ở bệnh nhân >40 tuổi, thường phổ biến do vòng Schatzki.[37] Cần nghi ngờ ung thư thực quản ở những bệnh nhân trên 50 tuổi.
• Khởi phát triệu chứng: khó nuốt chủ yếu với thức ăn đăc cho thấy tổn thương về cấu trúc, trong khi khó nuốt với cả chất rắn và lỏng từ khi khởi phát triệu chứng rất có thể là do rối loạn vận động hoặc thần kinh ở hầu họng hay thực quản.[38] [39]
• Thời gian và sự tiến triển của triệu chứng: khó nuốt tiến triển nhanh chóng, đặc biệt kèm theo sụt cân gợi ý bệnh lý ác tính, trong khi bệnh nhân bị chít hẹp đường tiêu hóa thường có tiền sử khó nuốt kéo dài. Vòng thực quản có xu hướng gây ra khó nuốt từng đợt đối với thực ăn đăc; tuy nhiên, chít hẹp và ung thư gây ra chứng khó nuốt tiến triển.
• Vị trí khó nuốt: có giá trị hạn chế; tuy nhiên, khó nuốt sau xương ức hoặc thượng vị thường tương ứng với vị trí tổn thương, trong khi chứng khó nuốt trên xương ức thường được coi là từ hạ hầu hoặc phần dưới thực quản.[38] [40]
• Các triệu chứng liên quan: khó khăn khi bắt đầu nuốt kèm theo ho, mắc nghẹn, khàn giọng, nghẹt thở và sặc lên mũi gợi ý khó nuốt miệng-họng. Các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh có thể’ xuất hiện ở bệnh nhân khó nuốt miệng-họng. Đau ngực thường gặp ở co thắt thực quản vô căn và co thắt thực quản lan tỏa.[20] Tiền sử ợ nóng trước đó gợi ý tới chít hẹp đường tiêu hóa.
• Tiền sử : viêm niêm mạc miệng do chiếu xạ hoặc hóa trị có thể gây ra chứng khó nuốt. Nên khai thác rõ tiền sử điều trị.

5.2 Khám lâm sàng

Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu với chứng khó nuốt, nhưng có thể có dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: ví dụ, nói đớ, liệt nửa người do đột quỵ hoặc biểu hiện xơ cứng bì.

5.3 Các thăm dò

Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thần kinh hoặc biểu hiện lâm sàng mà không có nguyên nhân khác cho chứng khó nuốt có thể cần đánh giá thêm. Làm xét nghiệm ở khó nuốt miệng-họng để’ đánh giá các nguyên nhân thần kinh cơ:[9] [41]

• Kiểm tra chức năng tuyến giáp (phì đại tuyến giáp)
• Phân tích dịch não tủy (đa xơ cứng)
• Xét nghiệm độc tố botulinum
• Men gan
• Nồng độ ceruloplasmin (bệnh Wilson)
• Đồng trong nước tiểu 24 giờ (bệnh Wilson)
• Creatinine phosphokinase (các bệnh viêm cơ)
• Kháng thể thụ thể Acetylcholin (bệnh nhược cơ)
• Kháng thể kháng DNA và kháng ANA (xơ cứng bì).

Các xét nghiệm chuyên biệt:

Đánh giá nuốt tiêu chuẩn hóa tại giường

• Vẫn là một công cụ tầm soát sớm quan trọng để phát hiện nguy cơ mắc chứng khó nuốt và hít sặc.
• Độ nhạy và độ đặc hiệu biến đổi tùy thuộc vào phương pháp được sử dụng.
• Các bài kiểm tra khả năng nuốt sử dụng các mức độ nhớt khác nhau cho độ nhạy cao hơn so với việc sử dụng nước. Tuy nhiên, kết hợp các bài kiểm tra nuốt với đo bão hòa oxy qua da (giảm độ bão hòa oxy >2%) sử dụng các đánh giá về hít sặc chủ quan cho độ nhạy cao nhất (63% đến 98%) và hiện đang là phương pháp tầm soát tốt nhất với các bệnh nhân bị rối loạn thần kinh nằm tại giường.[42]

Soi vòm họng hoặc thanh quản ống mềm

• Nội soi khi người bệnh tỉnh ở phòng khám hoặc trên giường bệnh thường quy để đánh giá cấu trúc và một số khía cạnh chức năng của hầu họng và thanh quản.
• Mặc dù không nhìn thấy nhẫn hầu và thực quản, lượng dịch tiết ra có thể gợi ý về rối loạn chức năng.

Nội soi thực quản đường mũi

• Thực hiện thủ thuật tại phòng khám khi gây tê cục bộ nhằm khảo sát toàn bộ thực quản qua nội soi.
• Phương pháp tầm soát thanh quản tốt cho phép sinh thiết nhưng không thể nong hoặc cắt bỏ.[43] [44]

Nội soi đường tiêu hóa trên[45]

• Gần như tất cả các bệnh nhân đều cần thực hiện nội soi như một xét nghiệm ban đầu để’ xác định chẩn đoán.
• Phương pháp này cho thấy các bất thường về cấu trúc cũng như cho phép thực hiện phương pháp can thiệp như nong bằng bóng trong trường hợp co thắt thực quản vô căn[20] và cắt bỏ màng ngăn.
• Sinh thiết thực quản trong khi nội soi, nếu dương tính, có thể khẳng định viêm thực quản do bạch cầu ái toan, ung thư biểu mô hoặc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GORD) là nguyên nhân gây ra chứng khó nuốt.
• Nong thực quản ở thời điểm nội soi có thể điều trị được nhiều rối loạn như vòng Schatzki, hẹp hoặc chít hẹp.

Chụp X quang thực quản uống cản quang (X quang thực quản)

• Hình ảnh học thực quản được chỉ định để’ phát hiện các bất thường về cấu trúc mà nội soi không xác định được; có ích trong việc phát hiện các rối loạn vận động ở hầu họng.
• Hình ảnh đối quang kép là tối ưu nhất để phát hiện các tổn thương niêm mạc (ví dụ: u, viêm thực quản). Hình ảnh cản quang đơn ở tư thế nằm sấp là tối ưu nhất để phát hiện các vòng thực quản dưới hoặc chít hẹp, do thực quản đoạn dưới căng lên hạn chế khi bệnh nhân đứng thẳng.[1] [46] [47]

Chụp X-quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh

• Một video hình ảnh uống cản quang được một bác sĩ hình ảnh học và một bác sĩ trị liệu ngôn ngữ thực hiện trên các bệnh nhân bị chứng khó nuốt ở miệng-họng.
• Nghiên cứu tập trung ghi lại hình ảnh khoang miệng, họng và thực quản cổ, nhằm đánh giá các bất thường ở cả giai đoạn miệng và giai đoạn thực quản khi nuốt.
• Cho thấy rối loạn chức năng ở miệng-họng cũng như nguy cơ hít sặc trong khi nuốt ở nhóm bệnh nhân này.
• Bệnh nhân được cho uống cản quang từng ngụm khác nhau; do đó, nghiên cứu này giúp ích trong việc tìm ra lượng thức ăn tối ưu giúp giảm thiểu nguy cơ hít sặc.[1] [48]

Đánh giá khả năng nuốt bằng soi vòm họng thanh quản ống mềm

• Hỗ trợ cho chụp X quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh trong việc đánh giá đường vào thanh quản và nguy cơ hít sặc.
• Một sự bổ sung tuyệt vời cho khả năng nuốt nằm tại giường để xác định nguy cơ hít sặc, đặc biệt là với các bệnh nhân nằm liệt giường.
• Vấn đề kiểm tra cảm giác của nội soi ống mềm đánh giá bằng cách kiểm tra nuốt cảm ứng dùng dòng xung khí kích thích thụ thể cơ học nằm trong thanh quản.[49]

Chụp X-quang thực quản hai thì

• Cho phép phát hiện bất thường về cấu trúc và chức năng của thực quản.
• Hình ảnh đối quang kép là tối ưu nhất để phát hiện các tổn thương niêm mạc (ví dụ: u, viêm thực quản).
• Hình ảnh cản quang đơn ở tư thế nằm sấp cùng với việc liên tục uống cản quang tỷ trọng thấp là cách tối ưu để phát hiện các vòng thực quản dưới hoặc chít hẹp.[1]

X-quang thực quản uống cản quang theo thời gian

• Kỹ thuật đơn giản, không xâm lấn, có sẵn rộng rãi giúp đánh giá việc làm rỗng thực quản ở những bệnh nhân co thắt thực quản.
• Phim được chụp sau 1, 2 và 5 phút sau khi uống cản quang; mục đích của phim chụp sau 2 phút là đánh giá việc làm rỗng tạm thời.[20]

Đo áp lực thực quản

• Cận lâm sàng mang tính chẩn đoán, đo áp lực trong lòng cũng như hoạt động phối hợp của các cơ thắt thực quản trên, dưới và thân thực quản.
• Các catheter cứng đa kênh cho phép tăng độ chính xác trong việc đánh giá vận động thực quản.
• Là cận lâm sàng chẩn đoán được lựa chọn và đảm bảo trong trường hợp nghi ngờ có bất thường về vận động,[50] ở những bệnh nhân không có bằng chứng tắc nghẽn cơ học.
• Cũng được sử dụng để đánh giá chứng khó nuốt ở bệnh nhân điều trị co thắt thực quản hoặc đã phẫu thuật chống trào ngược.

Đo điện cơ bề mặt

• Đây là phương pháp đơn giản, không tia xạ để tầm soát và phân biệt sơ bộ giữa chứng khó nuốt ở miệng và ở họng.
• Các điện cực hình kim được sử dụng trong các cơ nuốt ở cổ nhằm ghi lại thời điểm co cơ và biên độ hoạt động điện tử của các cơ trong khi nuốt.
• Chứng khó nuốt sau khi bị các bệnh ở khoang miệng làm kéo dài thời gian uống và giảm hoạt động của cơ cắn, nhưng nó không ảnh hưởng đến họng và cơ dưới cằm.

Các xét nghiệm khác để loại trừ những chẩn đoán cụ thể:

• Chụp x-quang không sửa soạn: ví dụ, phát hiện dị vật, thoái hóa cột sống cổ
• CT/MRI đầu: ví dụ, đột quỵ
• CT ngực: ví dụ như co thắt thực quản vô căn
• Đo pH trong GORD
• Đo trở kháng thực quản trong GORD giúp đánh giá trào ngược không do axit
• Đo điện cơ trong bệnh viêm cơ.

Khó nuốt do căng cơ là một chẩn đoán loại trừ do bác sĩ trị liệu ngôn ngữ đưa ra. Cho đến hiện tại, bệnh không thể chẩn đoán được bằng xét nghiệm thường quy.[14]

6. Chẩn đoán khác biệt

6.1 Thường gặp
6.1.1 Viêm họng
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Đau họng và nuốt đau diễn biến năng dần trong vài ngày; kết hợp với sốt và mệt mỏi	Sung huyết, phù nề hoặc tăng tiết dịch ở họng; phì đại amiđan có thể làm hẹp nghiêm trọng cổ họng; hạch to ở cổ thường xuất hiện	»Xét nghiệm kháng nguyên nhanh chóng cho liên cầu khuẩn nhóm A (GAS): dương tính trong nhiễm trùng GAS »Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao	»Nuôi cấy dịch họng: mọc vi khuẩn gây bệnh
6.1.2 Nhiễm nấm Candida thực quản
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó nuốt hoặc nuốt đau với thức ăn đăc hoăc lỏng; có thể không có triệu chứng; tiền sử dùng corticosteroid, kháng sinh hoặc bình xịt định liều hoăc suy giảm miễn dịch	Những mảng trắng kem hoặc vàng nhạt (có nấm Candida) ở miệng-họng hoặc hạ họng; khám có thể bình thường	»EGD: hình ảnh thương tổn Candida điển hình	»Sinh thiết vùng sang thương: hình dạng nấm Candida đặc trưng trong mô và nuôi cấy xác nhận hiện diện các loài Candida Có thể không cần thiết.
6.1.3 Stroke (Đột quỵ)
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Nuốt khó miệng-họng tiến triển; ho, mắc nghẹn, chảy nước bọt và trớ khi nuốt thức ăn đăc hoăc lỏng; nói đớ, yếu chi hoặc mệt mỏi	Liệt hai chân, mất ngôn ngữ, nói đớ, chóng mặt, choáng váng, nhìn đôi, điếc	»Đánh giá khả năng nuốt tại giường bệnh: ho khan, mắc nghẹn, trớ lên mũi »X-quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: mất khả năng hoặc trì hoãn khi bắt đầu nuốt xuống họng, hít sặc, trớ ngược mũi họng, tồn dư thức ăn hoặc chất lỏng trong khoang họng sau khi nuốt »Chụp CT sọ não không cản quang: xuất huyết hoặc nhồi máu não	»Đo áp lực thực quản: không giống như chụp X quang thực quản uống cản quang hiệu chỉnh, phương pháp này cho phép định lượng lực co bóp, áp lực trong, phát hiện giãn cơ thắt thực quản trện, và phối hợp co thắt họng
6.1.4 Chứng khó nuốt căng cơ
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó chịu ở họng, mắc kẹt thức ăn hoăc thuốc, nghẹt họng, khó nuốt	Quá mẫn thanh quản, viêm thanh quản	»Không có: không có xét nghiệm chuyên biệt vì chẩn đoán loại trừ do các bác sĩ trị liệu ngôn ngữ đưa ra thay vì với xét nghiệm thường quy
6.1.5 Co thắt thực quản lan tỏa
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Đau ngực tái phát không phân biệt được với đau ngực do tim và giảm khi dùng nitroglycerin, đi kèm với các bữa ăn nhưng hiếm khi do gắng sức, khó nuốt thành từng đợt và không tiến triển	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Đo áp lực thực quản: co thắt thực quản đồng thời và lặp đi lặp lại, kèm bình thường sự giãn cơ thắt thực quản dưới	»Chụp X-quang thực quản uống cản quang: điển hình thấy thực quản có hình cái mở nút chai
6.1.6 Trào ngược dạ dày-thực quản
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Ợ nóng, trớ axit, khó nuốt	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Đo pH 24 giờ: pH <4; bất thường >4% bệnh nhân[53]	»Đo trở kháng trong lòng thực quản: phát hiện trào ngược axit Nên cân nhắc với những bệnh nhân có các triệu chứng trào ngược thất bại với thuốc chất ức chế bơm proton hoặc có xét nghiệm pH bình thường. »Chụp X-quang uống cản quang: cho thấy trào ngược, đặc biệt là với tư thế kích thích của bệnh nhân »Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): ăn mòn, loét, hoặc chít hẹp
6.1.7 Thoát vị khe thực quản
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Các triệu chứng GORD: ví dụ, trào ngược, trớ, xuất huyết, khó nuốt	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): Lỗ cơ hoành dễ dàng thấy được trên góc nhìn ngược[55]	»Chụp cản quang đường tiêu hóa trên: phát hiên thoát vị dạ dày qua khe thực quản
6.1.8 Sau phẫu thuật cột sống cổ
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó nuốt ngay sau khi phẫu thuật	Đường rạch ở phía trước cổ do phẫu thuật	»Nôi soi viên nang, X quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: có thể cho thấy sự choán chỗ phía trước thành sau họng làm thay đổi hướng chất rắn và lỏng do phản ứng viêm hoặc do đĩa đêm cột sống; sẹo hoặc tình trạng viêm thành sau họng có thể gây rối loạn đến sự nâng thanh quản hoăc họng mỗi lần nuốt, do đó cản trở việc gập cong nắp thanh quản và mở nhẫn hầu[55]	»CT/MRI cột sống cổ: phù nề thành sau họng và khoang trước đốt sống, thành sau họng bị chèn ép do đĩa đêm cột sống cổ
6.2 Không thường gặp
6.2.1 Viêm thanh nhiệt
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Đau họng tiến triển; khó nuốt trong vòng 1-2 ngày; không thể kiểm soát tiết dịch; có thể đe dọa tính mạng do ảnh hưởng đường thở; tiến triển nhanh ở trẻ em so với ở người lớn	Bệnh nhân có thể ở tư thế ‘ngửi’ (theo đó cơ thể đổ về phía trước, đầu và cổ hướng về phía trước và lên trên); giọng khó nghe; hạch cổ to	»Soi thanh quản ống mềm: sưng cấu trúc thượng thanh môn	»X-quang cổ nghiêng: lớn nắp thanh môn đáng kể Chỉ cần thiết nếu soi thanh quản ống mềm không thực hiện được
6.2.2 Áp-xe sau hầu
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Chứng khó nuốt chất rắn và lỏng, chứng nuốt đau, sốt, ớn lạnh, khàn giọng, đau khi quay đầu	Có thể biểu hiện viêm họng, hạch to, cứng gáy; xét nghiệm có thể cho kết quả lành tính một cách đáng ngạc nhiên với các triệu chứng dường như không tương ứng với kết quả	»Chụp CT cổ có cản quang: tăng quang ổ áp- xe thành sau họng
6.2.3 Ung thư biểu mô miệng-họng (ung thư biểu mô tế bào vảy) và di căn
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Nuốt đau, sụt cân, ho mạn tính, ho ra máu, thở rít, khối ở cổ, khàn giọng; tiền sử hút thuốc và uống rượu là các yếu tố nguy cơ gây ra ung thư biểu mô tế bào vảy	Di căn hạch lympho ở cổ hoặc các triệu chứng thực thể của vị trí nguyên phát như ung thư vú, phổi và đại tràng	»Soi vòm họng hoặc thanh quản ống mềm: quan sát khối u. Đây là xét nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất để xác định và sinh thiết tổn thương.[52]	»Chụp CT cổ có cản quang: xác định phạm vi xâm lấn dưới niêm mạc của khối u và hạch không thể sờ thấy.
6.2.4 Túi thừa Zenker
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Thường không có triệu chứng, nhưng bệnh nhân có thể khó nuốt thức ăn đăc từng đợt, trớ thức ăn, hôi miệng, tăng tiết nước bọt quá mức, ho	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Chụp X-quang nuốt bari: túi thừa nhô ra phía sau, và thấy được rõ nhất khi nhìn ngang và nhìn chếch[8]
6.2.5 Phì đại tuyến giáp (goitre)
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó nuốt thức ăn đăc, tồn dư thức ăn sau nuốt, cảm giác khối nghẹn ở cổ, nuốt lặp đi lặp lại, ho và mắc nghẹn, các triệu chứng cường giáp hoăc nhược giáp	Tuyến giáp to	»Chụp X-quang nuốt bari: hiêu ứng chèn ép của tuyến giáp to	»Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: TSH thấp, T4 tự do tăng »Siêu âm hoặc CT cổ: xác định kích thước và vị trí bướu giáp
6.2.6 Hạch to vùng cổ
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Trì hoãn khởi đầu của quá trình nuốt, khó nuốt thức ăn đăc, trớ lên mũi họng, tồn dư thức ăn sau nuốt, cảm giác khối nghẹn ở cổ, nuốt lặp đi lặp lại, ho và mắc nghẹn	Bệnh hạch bạch huyết	»Chụp CT cổ hoặc ngực: hạch lympho to chèn ép thực quản	»Chụp X-quang nuốt bari: hiêu ứng chèn ép của bệnh nền
6.2.7 Hẹp miệng-họng
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử xạ trị hoặc phẫu thuật ở đầu cổ	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): hẹp hoặc chít hẹp	»Chiếu điên quang quay video: rối loạn cơ học chức năng nuốt
6.2.8 Liệt dây thanh âm
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khàn giọng, triệu chứng hít sặc với chất lỏng loãng, ho yếu; tiền sử phẫu thuật tuyến giáp, cột sống cổ, nền sọ hoặc phổi; tiền sử u phổi, trung thất hoặc thực quản	Giọng nói yếu, thều thào	»Soi thanh quản: dây thanh âm không chuyển động
6.2.9 Đa xơ cứng
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Nuốt khó miệng-họng tiến triển; ho, mắc nghẹn, chảy nước bọt và trớ khi nuốt thức ăn đăc hoăc lỏng; song thị, bí tiểu, tiểu khó hoặc lắt nhắt, nhiễm trùng tiểu, táo bón, mệt mỏi, mất thị lực một bên	Liệt nửa người, có vấn đề về nhận thức, viêm thần kinh thị giác	»Đánh giá khả năng nuốt tại giường bệnh: ho khan, mắc nghẹn, trớ lên mũi »X-quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: mất khả năng hoặc châm trễ khi bắt đầu nuốt xuống họng, hít sặc, trớ ngược mũi họng, tồn dư thức ăn hoặc chất lỏng trong khoang họng sau khi nuốt »MRI sọ não: mất myelin dọc các não thất bên và thể chai	»Đo áp lực thực quản: không giống như chụp X quang thực quản uống cản quang hiệu chỉnh, phương pháp này cho phép định lượng lực co bóp, áp lực trong, phát hiện giãn cơ thắt thực quản trên, và phối hợp co thắt họng »Phân tích dịch não tủy: các dòng đơn nhân
6.2.10 Bệnh nhược cơ
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Nuốt khó miệng-họng tiến triển; ho, mắc nghẹn, chảy nước bọt và trớ khi nuốt thức ăn đăc hoăc lỏng; suy kiệt ngày càng nặng do mệt mỏi, căng thẳng và gắng sức	Sụp mí, yếu cơ	»Đánh giá khả năng nuốt tại giường bệnh: ho khan, mắc nghẹn, trớ lên mũi »X-quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: mất khả năng hoặc châm trễ khi bắt đầu nuốt xuống họng, hít sặc, trớ ngược mũi họng, tồn dư thức ăn hoặc chất lỏng trong khoang họng sau khi nuốt »Xét nghiệm edrophonium chloride (thương hiệu: Tensilon): yếu tiến triển cùng với kích thích cơ lặp đi lặp lại	»Đo áp lực thực quản: không giống như chụp X quang thực quản uống cản quang hiệu chỉnh, phương pháp này cho phép định lượng lực co bóp, áp lực trong, phát hiện giãn cơ thắt thực quản trên, và phối hợp co thắt họng »Xét nghiệm kháng thể thụ thể Acetylcholine: dương tính
6.2.11 Hội chứng Sjogren
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khô mắt, khô miệng (xerostomia); khó khăn khi bắt đầu nuốt và chuyển mẩu thức ăn xuống họng; thức ăn mắc lại trong họng	Giảm tiết nước bọt cùng với niêm mạc miệng ‘khô cạn’, có thể dính vào que đè lưỡi khi khám	»Các tự kháng thể huyết thanh – anti-Ro (SS-A) và anti-La (SS-B): dương tính	»Xét nghiệm Schirmer: giảm tiết nước mắt (<5 mm trong 5 phút) »Sinh thiết tuyến nước bọt: thâm nhiễm tế bào đơn nhân (tế bào B và T và tế bào tua) quanh mạch máu hoặc quanh ống tuyến của mẫu sinh thiết
6.2.12 Xơ cứng bì
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Nuốt khó với cả thức ăn đăc và lỏng, ợ nóng, tiền sử mắc hội chứng Raynaud	Lắng đọng canxi ở da, cứng bì ngón tay, búi giãn tĩnh mạch	»Đo áp lực thực quản: biên độ thấp hoặc không có co thắt trong thực quản đoạn xa, với áp suất ở cơ thắt dưới thực quản thấp	»Kháng thể kháng DNA topoisomerase I (Scl-70), ANA và kháng centromere trong huyết thanh: dương tính
6.2.13 Các bệnh viêm cơ
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Nuốt khó miệng-họng tiến triển, ho, mắc nghẹn, chảy nước bọt và trớ khi nuốt chất lỏng hoặc thức ăn đăc; yếu cơ gốc chi	Yếu cơ gốc chi đối xứng	»Đánh giá khả năng nuốt tại giường bệnh: ho khan, mắc nghẹn, trớ lên mũi »X-quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: mất khả năng hoặc châm trễ khi bắt đầu nuốt xuống họng, hít sặc, trớ ngược mũi họng, tồn dư thức ăn hoặc chất lỏng trong khoang họng sau khi nuốt »Creatine phosphokinase huyết thanh (CPK): Tăng »Đo điên cơ: bằng chứng bệnh về cơ	»Đo áp lực thực quản: không giống như chụp X quang thực quản uống cản quang hiệu chỉnh, phương pháp này cho phép định lượng lực co bóp, áp lực trong, phát hiện giãn cơ thắt thực quản trên, và phối hợp co thắt họng
6.2.14 Chứng xơ cứng teo cơ cột bên (ALS)
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Nuốt khó miệng-họng tiến triển, ho, mắc nghẹn, chảy nước bọt và trớ khi nuốt thức ăn đăc hoăc lỏng; yếu cơ	Tăng phản xạ bệnh lý, co cứng, phản ứng gấp gan bàn chân, suy kiệt, teo cơ, rung giật bó cơ và chuột rút	»Đánh giá khả năng nuốt tại giường bệnh: ho khan, mắc nghẹn, trớ lên mũi »X-quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: mất khả năng hoặc châm trễ khi bắt đầu nuốt xuống họng, hít sặc, trớ ngược mũi họng, tồn dư thức ăn hoặc chất lỏng trong khoang họng sau khi nuốt	»Đo áp lực thực quản: không giống như chụp X quang thực quản uống cản quang hiệu chỉnh, phương pháp này cho phép định lượng lực co bóp, áp lực trong, phát hiện giãn cơ thắt thực quản trện, và phối hợp co thắt họng
6.2.15 Bệnh Wilson
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Nuốt khó miệng-họng tiến triển, ho, mắc nghẹn, chảy nước bọt và trớ khi nuốt thức ăn đăc hoăc lỏng; vận động chậm, thay đổi tính cách hoặc hành vi	Run, co cứng, rối loạn tâm thần, vòng Kayser- Fleischer	»Đánh giá khả năng nuốt tại giường bệnh: ho khan, mắc nghẹn, trớ lên mũi »Men gan: Tăng	»X-quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: mất khả năng hoặc châm trễ khi bắt đầu nuốt xuống họng, hít sặc, trớ ngược mũi họng, tồn dư thức ăn hoặc chất lỏng trong khoang họng sau khi nuốt »Đo áp lực thực quản: không giống như chụp X quang thực quản uống cản quang hiệu chỉnh, phương pháp này cho phép định lượng lực co bóp, áp lực trong, phát hiện giãn cơ thắt thực quản trên, và phối hợp co thắt họng »Nồng độ ceruloplasmin trong huyết thanh: <300 mg/L (30 mg/dL) »Đồng trong nước tiểu 24 giờ: >100 micrograms
6.2.16 Co thắt thực quản vô căn
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó nuốt thức ăn đăc hơn lỏng; bệnh nhân có thể ăn chậm, nâng cánh tay hoặc uốn cong lưng để giảm các triệu chứng; khó khăn khi ợ hơi; đau ngực; trớ; sụt cân	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Đo áp lực thực quản: mất nhu động thực quản, các cử động co thắt đồng thời biên độ thấp sau khi nuốt, không có hoặc giảm sự giãn cơ thắt thực quản dưới khi nuốt Xét nghiệm đặc hiệu và nhạy nhất để xác định chẩn đoán.	»X-quang thực quản uống cản quang theo thời gian: mất các nhu động ban đầu ở thực quản đoạn xa, làm rỗng kém, thực quản giãn nở hoặc uốn khúc hình xích-ma, và dấu ‘mỏ chim’ »Chụp CT ngực: loại trừ chèn ép từ bên ngoài (co thắt thực quản thứ phát) »Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): phân biệt co thắt thực quản vô căn với các thứ phát như u ở đường nối dạ dày-thực quản
6.2.17 Thực quản Nutcracker
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Đau ngực, khó nuốt ít thường xuyên hơn	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Đo áp lực thực quản: nhu động biên độ cao >180 mmHg
6.2.18 Các chất ăn mòn
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Bỏng rát miệng, đau họng, nuốt đau, khàn giọng, chứng khó nuốt, đau ngực, đau lưng	Phù nề và loét ở lưỡi, chảy nước bọt, thở rít, mất tiếng	»Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): vùng bị bỏng cấp tính; chít hẹp hoặc làm hẹp lòng thực quản nếu mạn tính Công cụ hữu ích nhất.	»Soi vòm họng thanh quản ống mềm: thấy vùng bị bỏng »CXR: tràn khí dưới da, thâm nhiễm phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất »Chụp X quang thực quản uống cản quang cùng Gastrografin: phát hiên thủng cấp tính; hẹp lòng thực quản nếu mạn tính
6.2.19 Tổn thương do thuốc
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Sử dụng doxycycline, quinidine, NSAID, sắt, axit alendronic; cảm giác có viên thuốc dính trong cổ họng, đau ngực, nuốt đau, khó nuốt với chất rắn tiến triển	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): hình dạng loét, các mảng giống nấm Candida, chít hẹp
6.2.20 Phơi nhiễm tia xạ
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử chiếu xạ ở cổ và ngực	Cổ chai cứng như gỗ, đổi màu da	»Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): chít hẹp hoặc thu nhỏ lòng ống[54]	»Chụp X-quang thực quản uống cản quang: hẹp lòng ống
6.2.21 Dị vật
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó nuốt thức ăn đăc, nuốt đau, cảm giác có dị vật, tăng tiết dịch nhiều, khó thở, ngạt thở	Suy hô hấp	»Chụp X-quang ngực thẳng: thấy dị vật rõ ràng xác định vị trí của dị vật »Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): dị vật ở thực quản Xác định vị trí và lấy dị vật
6.2.22 Vòng Schatzki
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó nuốt thức ăn đăc từng đợt, nghẽn thức ăn	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Chụp X-quang nuốt bari: khiếm khuyết dạng hình tròn gần đường nối dạ dày-thực quản	»Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): vòng tròn xuất hiện gần đường nối dạ dày-thực quản
6.2.23 Màng ngăn thực quản
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó nuốt thức ăn đăc từng đợt, hít sặc, trớ	Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu	»Chụp X-quang nuốt bari: cho thấy màng ngăn là phần mỏng nhô ra trước bề mặt sau sụn nhẫn thực quản Màng ngăn thường xuất hiện dưới dạng màng mỏng khiếm khuyết ngay bên dưới cơ thắt thực quản trên và quan sát được tốt nhất ở phim nghiêng[19]	»Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (OGD): tổn thương lệch tâm, mỏng với niêm mạc hình dạng bình thường lòng thực quản
6.2.24 Ngộ độc thịt
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử dùng thực phẩm bẩn, tiền sử có vết thương nhiễm khuẩn, nuốt khó miệng-họng tiến triển, khó thở, đau bụng, nôn, mất khả năng phối hợp	Các dấu hiệu suy hô hấp, sốt, bất thường dây thần kinh sọ	»Đánh giá khả năng nuốt tại giường bệnh: ho khan, mắc nghẹn, trớ lên mũi »X-quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: mất khả năng hoặc châm trễ khi bắt đầu nuốt xuống họng, hít sặc, trớ ngược mũi họng, tồn dư thức ăn hoặc chất lỏng trong khoang họng sau khi nuốt	»Xét nghiệm sinh học trên chuột để tìm độc tố botulinum: dương tính »Nuôi cấy mẫu thực phẩm, chọc hút dịch dạ dày hoặc lấy mẫu phân: dương tính với độc tố botulinum
6.2.25 Gai xương cổ
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Viêm khớp cổ, cứng gáy tiến triển, đau cổ phía sau	Có thể bình thường, hoặc giới hạn xoay cổ, sưng thành sau miệng-họng hoặc hạ hầu	»Chụp x-quang cột sống cổ nghiêng: gai xương cổ lớn »Nội soi viên nang, X quang thực quản uống cản quang hiêu chỉnh: cho thấy sự chiếm chỗ phía trước của thành họng sau; tùy thuộc vào vị trí của gai xương có thể gây ảnh hưởng đến việc đóng nắp thanh môn thanh quản hoặc thức ăn đưa vào qua đường miệng có thể bị đổi hướng quanh gai xương làm tăng nguy cơ xâm nhập và hít sặc; gai xương lớn chèn ép vào hạ hầu hoặc thực quản cổ có thể gây cản trở chất rắn (hơn là chất lỏng) đi qua dễ dàng	»CT/MRI cột sống cổ: gai xương cổ nhô ra về phía miệng-họng hoặc hạ họng

6.3 Hướng dẫn chẩn đoán

Châu Âu

Oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome

Nhà xuất bản: European Society for Swallowing Disorders; European Union Geriatric Medicine Society Xuất bản lần cuối: 2016

Quốc tế

Dysphagia: global guidelines

Nhà xuất bản: World Gastroenterology Organisation Xuất bản lần cuối: 2014

Bắc Mỹ

Assessment and management of dysphagia and malnutrition following stroke

Nhà xuất bản: Canadian Stroke Network

Xuất bản lần cuối: 2016

ACR appropriateness criteria: dysphagia

Nhà xuất bản: American College of Radiology Xuất bản lần cuối: 2013

7. Các bài báo chủ yếu

• Lacy BE, Weiser K. Esophageal motility disorders: medical therapy. J Clin Gastroenterol. 2008 May- Jun;42(5):652-8. Tóm lược
• ASGE Standards of Practice Committee; Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011 Jun;73(6):1085-91. Tóm lược
• Bours GJ, Speyer R, Lemmens J, et al. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. J Adv Nurs. 2009 Mar;65(3):477-93. Tóm lược

8. Ca lâm sàng

Ca 1

Bệnh nhân nam, 82 tuổi, nhập viện vì sốt 3 ngày, ho có đờm và khó thở. 2 tháng trước, ông ấy đã nhập viện vì viêm phổi thùy dưới phải. Vợ ông cho biết rằng ông hay bị ho, sặc và trào ngược qua mũi khi nuốt chất lỏng hoặc chất rắn. Bệnh nhân cũng cảm thấy nuốt vướng. Ông có tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, bệnh thận mạn tính, bệnh mạch vành và chứng sa sút trí tuệ tiến triển. Thân nhiệt: 38,7 C (101,7 F), huyết áp là 142/90 mm Hg, mạch là 104 Iần/phút, và nhịp thở: 20 lần/phút. Khám cổ thấy khí quản nằm ở giữa, không sờ thấy khối. Khám phổi thấy ran nổ ở thùy dưới phổi phải. Bụng mềm và không đau. Xquang ngực thẳng ghi nhận phổi thùy dưới phải, không tổn thương dạng khối. Bước xử trí nào sau đây là phù hợp nhất cho bệnh nhân là?

1. Điều trị thử proton pump inhibitor 4 tuần.
2. Theo dõi pH 24 giờ.
3. Đo nhu động thực quản (Esophageal motility studies).
4. Nội soi tiêu hóa trên.
5. Thăm dò nuốt Barium cải biên có quay video thuốc cản quang (Videofluoroscopic modified barium swallow).

Bệnh nhân nam, 82 tuổi, nhập viện vì sốt:

• Sốt, ho, khó thở.
• Ran nổ thùy dưới phổi phải.
• Tiền căn: Dễ bị ho, sặc, trào ngược + đột quỵ + viêm phổi tái phát.

Đáp án E: Thăm dò nuốt Barium cải biên có quay video thuốc cản quang (Videofluoroscopic modified barium swallow).

Chứng khó nuốt (dysphagia) có thể được phân loại thành hầu họng hoặc thực quản. Chứng khó nuốt vùng hầu họng biểu hiện khó khăn khi bắt đầu nuốt do không có khả năng chuyển thức ăn từ miệng đến hầu họng. Nguyên nhân của chứng khó nuốt vùng hầu họng có thể bao gồm đột quỵ, sa sút trí tuệ, bệnh ác tính vùng hầu họng, hoặc rối loạn thần kinh cơ (ví dụ, bệnh nhược cơ).

Bệnh nhân mắc chứng khó nuốt vùng hầu họng cũng có thể kèm theo ho, sặc hoặc trào ngược thức ăn lên mũi khi nuốt. Các biến chứng khác có thể bao gồm viêm phổi hít và sụt cân. Tiền sử đột quỵ của bệnh nhân này kết hợp với triệu chứng ho và nghẹn khi nuốt gợi ý chứng khó nuốt hầu họng. Viêm phổi thùy dưới bên phải tái phát gợi ý khả năng viêm phổi hít. Phương pháp thăm dò nuốt Barium cải biên có quay video thuốc cản quang (Videofluoroscopic modified barium swallow) được ưu tiên ở những bệnh nhân này để đánh giá cơ chế nuốt, mức độ rối loạn chức năng và mức độ nghiêm trọng của hít sặc.

(Lựa chọn A và B) Thuốc ức chế bơm proton có thể được sử dụng để điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) điển hình. Theo dõi pH 24 giờ có thể hữu ích trong việc xác nhận chẩn đoán GERD. Tuy nhiên, chứng khó nuốt của bệnh nhân này bắt nguồn từ ho và nghẹn kèm theo với tiền sử đột quỵ và viêm phổi hít tái phát cần thử nghiệm nuốt bari để đánh giá chứng khó nuốt ở hầu họng.

(Lựa chọn C và D) Xét nghiệm nhu động thực quản và nội soi đường tiêu hóa trên thường được sử dụng để đánh giá chứng khó nuốt ở thực quản. Biểu hiện bằng cảm giác thức ăn mắc kẹt trong thực quản (không phải cổ họng) vài giây sau khi nuốt nhưng không khó khăn bắt đầu nuốt. Những dấu hiệu của bệnh nhân này gợi ý nhiều đến chứng khó nuốt vùng hầu họng.

Kết luận:

Chứng khó nuốt vùng hầu họng biểu hiện là khó khi bắt đầu nuốt liên quan đến ho, sặc, hít hoặc trào ngược lên mũi. Thông thường, bệnh nhân cần được đánh giá ban đầu bằng phương pháp pháp thăm dò nuốt Barium cải biên có quay video thuốc cản quang (Videofluoroscopic modified barium swallow) để đánh giá cơ chế nuốt, mức độ rối loạn chức năng, và mức độ nghiêm trọng của tình trạng hít sặc.

Ca 2

Bệnh nhân nam, 40 tuổi, đi khám vì khó nuốt (dysphagia). Trong 3 năm qua, bệnh nhân gặp khó khăn khi nuốt thức ăn đặc và lỏng, và gần đây các triệu chứng trở nên tệ hơn. Bệnh nhân nhận thấy dễ nuốt hơn khi đứng thẳng. Thỉnh thoảng, anh ấy cũng bị trào ngược các thức ăn chưa tiêu hóa và đã sụt 5 kg (11 lbs) trong 6 tháng qua. Bệnh nhân không đau ngực hay yếu cơ. Tiền căn bệnh lý ghi nhận rối loạn lo âu lan tỏa (Generalized anxiety disorder) được điều trị bằng Sertraline. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc chất kích thích. Sinh hiệu ổn. Cổ mềm, linh hoạt, không u cục. Khám tim phổi chưa ghi nhận bất thường. Sức cơ là 5/5 ở cả 4 chi và phản xạ gân xương đối xứng 2+ .

Barium esophagogram: như hình dưới:

Chẩn đoán nào sau đây là phù hợp ở bệnh nhân?

1. Co thắt tâm vị (Achalasia).
2. Ung thư thực quản (Esophageal cancer).
3. Bệnh Web thực quản (Esophageal web).
4. Loạn cảm họng: cảm giác nucít nghẹn (Globus sensation).
5. Viêm đa cơ (Polymyositis).
6. Zenker diverticulum.

Đáp án: A: Bệnh co thắt tâm vị (Achalasia)

Chứng khó nuốt mãn tính đối với cả chất rắn và chất lỏng, trào ngược, khó ợ hơi và sụt cân nhẹ đều là những biểu hiện phổ biến của co thắt tâm vị (Achalasia). Các triệu chứng khác bao gồm đau ngực và ợ nóng; do đó, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Bệnh nhân có các triệu chứng trung bình trong khoảng 5 năm trước khi được chẩn đoán mắc chứng co thắt tâm vị.

Achalasia là do sự suy giảm nhu động của thực quản đoạn xa và suy giảm khả năng dãn nở của cơ thắt thực quản dưới (LES). Điều này ngăn cản thức ăn hoặc chất lỏng đi qua LES cho đến khi áp lực thủy tĩnh trong thực quản lớn hơn áp lực đóng cơ vòng. Ở tư thế thẳng đứng làm tăng áp lực trong thực quản và dẫn đến việc nuốt hiệu quả hơn.

Đo áp lực nhu động thực quản (Manometry) là xét nghiệm có độ nhạy cao nhất và là chìa khóa để chẩn đoán. X quang thực quản cản quang với Barrium, có thể cho thấy hình ảnh “mỏ chim” thu hẹp lại gần LES, có thể giúp ích ở những bệnh nhân không được chẩn đoán bằng độ áp lực nhu động thực quản (Lựa chọn B) Ung thư thực quản thường biểu hiện với chứng khó nuốt thức ăn đặc, đặc biệt là bánh mì và thịt, mặc dù khối u cũng có thể gây ra khó nuốt với chất lỏng. Sử dụng thuốc lá và rượu là những yếu tố nguy cơ chính. Ngoài ra, bệ đối trẻ nên ít phù hợp với bệnh ác tính.

(Lựa chọn C) Bệnh web thực quản thường ở thực quản đoạn trên và chỉ gây hẹp khu trú nhẹ (khó nuốt chất rắn nhưng không khó nuốt chất lỏng). Bệnh thường liên quan đến tình trạng thiếu sắt (hội chứng Plummer-Vinson).

(Lựa chọn D) Cảm giác vướng họng là một chẩn đoán loại trừ và được đặc trưng bởi cảm giác có khối u ở phía sau cổ họng. Đây là một rối loạn chức năng và không có hình ảnh bất thường nào X quang thực quản cản quang với Barrium.

(Lựa chọn E) Viêm đa cơ có thể biểu hiện khó nuốt nhưng thường ảnh hưởng đến cơ vân ở 1/3 trên của thực quản và có liên quan đến với các triệu chứng yếu cơ khác (ví dụ, khó leo cầu thang).

(Lựa chọn F) Túi thừa Zenker, gây ra bởi một túi thừa ở vùng nhẫn hầu của thực quản, thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi > 60 và biểu hiện khó nuốt, chứng hôi miệng và đầy cổ họng.

Kết luận:

Achalasia thường có biểu hiện khó nuốt mạn tính đối với cả chất rắn và chất lỏng, trào ngược, khó ợ hơi và sụt cân. Nguyên nhân là do giảm nhu động của đoạn thực quản đoạn xa và cơ vòng thực quản dưới không giãn ra được khi thức ăn đến. Đo áp lực nhu động thực quản (Manometry) là chìa khóa để chẩn đoán.

Ca 3

Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, đi khám vì đau ngực từng cơn dưới xương ức kéo dài vài tháng. Cơn đau của cô ấy không liên quan đến vận động, không lan và xảy ra theo từng đợt kéo dài từ vài giây đến vài phút. Trong cơn đau, cô ấy gặp khó khăn khi nuốt cả chất lỏng và chất rắn. Cô ấy không bị sụt cân hoặc thay đổi khẩu vị. Bệnh nhân gần đây đã nhập khoa cấp cứu do cơn đau đột ngột xấu đi; ECG bình thường, dấu ấn sinh học tim bình thường và xạ hình tưới máu cơ tim âm tính. Tiền căn ghi nhận tăng huyết áp đang sử dung chlorthalidone. Bệnh nhân không dùng thuốc lá, rượu hoặc ma túy. Thăm khám và nội soi đường tiêu hóa trên cho thấy không có bất thường. Chẩn đoán nào sau đâu là hợp lý nhất?

1. Co thắt mạch vành (Coronary artery spasm).
2. Viêm sụn sườn (Costochondritis).
3. Co thắt thực quản lan tỏa (Diffuse esophageal spasm).
4. Viêm thực quản bạch cầu ái toan (Eosinophilic esophagitis).
5. Loạn cảm giác vùng họng (Globus sensation (hystericus)).
6. Túi thừa Zenker (Zenker diverticulum).

Đáp án C: co thắt thực quản lan tỏa.

Bệnh nhân bị đau ngực không do tim từng cơn và khó nuốt, đây làcác triệu chứng điển hình của co thắt thực quản lan tỏa (DES). DES được đặc trưng bởi sự co thắt đồng thời, không phối hợp của thực quản, có khả năng liên quan đến giảm ức chế thần kinh tại thực quản. DES thường có liên quan đến các yếu tố cảm xúc và rối loạn chức năng đường tiêu hóa. Các triệu chứng thường giống những người mắc bệnh achalasia (suy giảm nhu động thực quản với sự giãn không hoàn toàn ở cơ thắt thực quản dưới) và thực quản nutcracker (tăng trương lực cơ thắt thực quản dưới).

Việc chẩn đoán DES là một thách thức do tính chất từng cơn của bệnh. Đo vận động thực quản cho thấy nhu động không liên tục và nhiều cơn co thắt đồng thời không có nhu động của thực quản giữa và dưới. Cơ thắt thực quản dưới có khả năng giãn bình thường. Thực quản có thể’ cho thấy các cơn co thắt không nhu động tạo ra kiể’u “thực quản corkcrew”, mặc dù dấu hiệu này không nhạy và cũng không đặc hiệu. Nội soi thường bình thường. Điều trị đầu tay gồm thuố’c chẹn kênh canxi (ví dụ, diltiazem) giúp giảm đau và giảm khó nuốt.

(Lựa chọn A) Đau thắt ngực Prinzmetal là do co thắt động mạch vành. Các triệu chứng điển hình bao gồm đau ngực từng cơn khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân có thể ECG bình thường giữa các cơn, với ST bất thường trong đợt cấp. Đau thắt ngực biến thể không giải thích được bệnh nhân khó nuốt.

(Lựa chọn B) Hội chứng ức sườn (viêm sụn sườn) thường xảy ra sau hoạt động lặp đi lặp lại. Bệnh được đặc trưng bởi cơn đau có thể xuất hiện khi sờ chạm và xấu hơn khi vận động hoặc thay tư thế. Bệnh sẽ không gây khó nuốt.

(Lựa chọn D) Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan được đặc trưng bởi tình trạng nghẹn thức ăn, khó nuốt hoặc ợ nóng không đáp ứng với các loại thuốc tiêu chuẩn. Nội soi thường cho thấy các vòng thực quản hoặc hẹp thực quản.

(Lựa chọn E) Loạn cảm giác vùng họng là một rối loạn chức năng của thực quản được đặc trưng bởi cảm giác có dị vật trong cổ họng. Bệnh thường tồi tệ hơn khi nuốt nước bọt và thường liên quan đến lo lắng. Đau, khó nuốt, khó phát âm hoặc các triệu chứng toàn thân không điển hình cho loạn cảm giác vùng họng và gợi ý nguyên nhân khác.

(Lựa chọn F) Túi thừa Zenker là một rối loạn của thực quản gần và thường không có triệu chứng, mặc dù nó có thể gây cảm giác thức ăn dính trong cổ họng, chứng hôi miệng và trào ngược. Đau ngực không phải là triệu chứng điển hình.

Kết luận:

Co thắt thực quản lan tỏa được đặc trưng bởi sự co thắt không độc bộ của thực quản, biểu hiện bằng đau ngực và khó nuốt. Đo vận động thực quản (manometry) cho thấy các cơn co thắt đồng bộ ở thực quản giữa và dưới. Thực quản có thể có hình ảnh “corkscrew”. Điều trị đầu tay là thuốc chẹn kênh calci.

Ca 4

Bệnh nhân nam 74 tuổi đến phòng khám do khó nuốt thức ăn. Triệu chứng khởi phát từ 4 tháng trước, khi bệnh nhân ăn thịt bò thì cảm thấy miếng thịt nghẹn lại ở ngay giữa ngực của, miếng thịt trôi xuống sau khi uống 1 ngụm nước. Kể từ đó, bệnh nhân có vài đợt triệu chứng tương tự khi ăn bánh mì hoặc thịt và đã điều chỉnh chế độ ăn sang thức ăn mềm. Bệnh nhân không có khó uống nước, không đau bụng hoặc đau ngực, không nôn, không đi ngoài phân đen hay sụt cân. Bệnh nhân đôi khi có cảm giác nóng rát ngực về đêm, đặc biệt sau khi ăn đồ cay và dùng thuốc kháng acid. Bệnh lý khác bao gồm tăng huyết áp do đó bệnh nhân sử dụng lisinopril. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu hay chất cấm. Tiền sử gia đình bình thường. Tim phổi bình thường. Thăm khám thấy tình trạng răng và niêm mạc họng miệng bình thường. Amidan khẩu cái bình thường. Thăm khám các bộ phận còn lại không có bất thường. Bước xử trí nào tiếp theo là tốt nhất ở bệnh nhân này?

1. 6 tuần điều trị thuốc ức chế bơm proton
2. CT ngực
3. Đo áp lực thực quản
4. Xét nghiệm nhiễm khuẩn Hp
5. Nội soi đường tiêu hóa trên

Ung thư thực quản
Phân loại	Ung thư biểu mô tuyến (đầu dưới thực quản, tiến triển từ thực quản Barrett) Ung thư biểu mô vảy (thường gặp nhất ở đầu trên và giữa thực quản)
Yếu tố nguy cơ	Trào ngược dạ dày không kiểm soát, béo phì, nam giới (ung thư biểu mô tuyến) Hút thuốc, sử dụng cồn, thức ăn chứa n-nitroso (ung thư biểu mô tế bào vảy)
Triệu chứng	Nuốt nghẹn thức ăn dạng đặc tiến triển Chảy máu đường tiêu hóa, thiếu máu thiếu sắt Sụt cân
Chẩn đoán	Nội soi kèm sinh thiết CT (PET/CT) được chỉ định để phân độ (không phải để chẩn đoán bệnh ban đầu)

Bệnh nhân này có biểu hiện khó nuốt do thực quản tiến triển, đặc trưng bởi cử động nuốt ban đầu bình thường sau đó có cảm giác nghẹn trong thực quản (so với nuốt nghẹn do họng miệng, đặc trưng bởi khó thực hiện cử động nuốt và sặc/trào ngược thức ăn lên họng mũi). Ở bệnh nhân cao tuổi với tiền sử có rát nóng ngực, biểu hiện này nghĩ đến ung thư biểu mô tuyến thực quản.

Ung thư biểu mô tuyến thực quản khởi phát ở đầu dưới thực quản từ tổn thương thực quản Barrett (tiền mô bệnh học đặc trưng bởi di căn ruột). Yếu tố nguy cơ bao gồm trào ngược dạ dày thực quản mạn không kiểm soát, nam giới, tuổi cao và béo phì. Các triệu chứng ban đầu thường âm thầm và thường bắt đầu với khó nuốt thức ăn dạng rắn và có thể đau ngực sau xương ức. Theo thời gian, triệu chứng tiến triển thành khó nuốt cả thức ăn dạng lỏng; bệnh tiến triển gây sụt cân, trào ngược, thiếu máu thiếu sắt và nôn máu.

Nội soi đường tiêu hóa trên là xét nghiệm ưu tiên để đánh giá khó nuốt do thực quản và loại trừ u ác tính; thủ thuật này cho phép quan sát trực tiếp tổn thương, lấy mẫu sinh thiết và thực hiện các can thiệp (thông đoạn chít hẹp, đặt stent) nếu cần thiết.

Ý A: Thuốc ức chế bơm proton (PPI) phù hợp với bệnh nhân mắc GERD không có các triệu chứng báo động như nuốt nghẹn, sụt cân, thiếu máu thiếu sắt hoặc nôn kéo dài. Nội soi đường tiêu hóa trên là cần thiết nếu có bất kỳ triệu chứng báo động nào hoặc nếu trào ngược không cải thiện với thuốc PPI.

Ý B: CT ngực có độ nhạy thấp so với nội soi đường tiêu hóa trên đối với thực quản nhưng có thể sử dụng để phân độ sau khi chẩn đoán bệnh xác định. Chụp cản quang barium thực quản có giá trị cao hơn CT trong chẩn đoán ung thư thực quản; tuy nhiên, nội soi vẫn là phương pháp ưu tiên.

Ý C: Đo áp lực thực quản có thể chẩn đoán hội chứng rối loạn nhu động như hẹp môn vị; tuy nhiên, không giúp loại trừ ung thư. Đo áp lực được thực hiện nếu nội soi đường tiêu hóa trên không phát hiện bất thường.

Ý D: Xét nghiệm Hp được chỉ định cho bệnh nhân có khó tiêu và loét dạ dày, thường biểu hiện với đau thượng vị sau ăn. Tuy nhiên, tình trạng khó nuốt cần đánh giá thêm với nội soi đường tiêu hoá

Mục tiêu học tập: Khó nuốt do thực quản đặc trưng bởi cảm giác nghẹn thức ăn trong thực quản; ở bệnh nhân cao tuổi, u ác tính thực quản là nguyên nhân phổ biến. Ung thư thực quản biểu hiện điển hình với khó nuốt thức ăn rắn; đau sau xương ức và sụt cân cũng phổ biến. Nội soi tiêu hóa trên là xét nghiệm ưu tiên để đánh giá tình trạng khó nuốt.

Câu 5

Bệnh nhân nữ, 35 tuổi đi khám vì 5 tháng qua bị đau sau xương ức từng cơn lan ra vùng liên xương bả vai. Các đợt thường kéo dài 15 phút, mặc dù đôi khi chúng có thể kéo dài vài giờ và khởi phát bởi căng thẳng và thức ăn nóng hoặc lạnh. Cô nôn trớ thức ăn từng đợt. Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân không có gì nổi bật và cô ấy không dùng thuốc. Tiền sử gia đình không mắc bệnh động mạch vành. Sinh hiệu trong giới hạn bình thường. Khám thực thể cho thấy không có bất thường. Lipid máu trong giới hạn bình thường. Điện tâm đồ (ECG) trong cơn đau cho thấy nhịp xoang bình thường, không có thay đổi đoạn ST. Bệnh nhân giảm đau khi dùng ngậm dưới lưỡi. Nghiệm pháp gắng sức không gây ra các triệu chứng hoặc sự thay đổi của sóng ST/T. X- quang ngực, nội soi đường tiêu hóa trên và siêu âm tim chưa ghi nhận bất thường. Bước xử trí nào sau đây là phù hợp nhất?

1. Theo dõi pH 24 giờ
2. Chụp mạch vành
3. CT scan ngực có cản quang
4. Đo áp lực thực quản (manometric recordings)
5. Xạ hình tưới máu phổi/thông khí

Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, nhập viện vì đau ngực

• Đau ngực
  • Tự phát hoặc khởi phát sau căng thẳng, dùng thức ăn nóng/lạnh
  • Tái phát nhiều đợt
  • Giảm đau khi dùng nitroglycerin
• Không yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch

Hỏi: Bước xử trí nào là phù hợp nhất?

Đáp án: Đo áp lực thực quản (manometric recordings)

Các triệu chứng của bệnh nhân này (gồm đau tự phát, nuốt đau (odynophagia), khi ăn nóng và lạnh) gợi ý co thắt thực quản lan tỏa. Việc hết đau ngực sau khi uống nitroglycerin cũng phù hợp với chẩn đoán. Nitrates (và thuốíc chẹn kênh canxi) không chỉ làm thư giãn các tế bào cơ trong mạch vành mà còn cả các tế bào cơ trơn trong thực quản, do đó làm dịu cơn đau. Chụp thực quản (Esophagography) có thể có hoặc không thấy các bất thường khác (ví dụ, corkscrew shape). Đo áp lực thực quản (Esophageal manometry) sẽ cho thấy các cơn co thắt lặp đi lặp lại, không có nhu động, biên độ cao, tự phát hoặc sau khi kích thích ergonovine.

(Lựa chọn A) Cơn đau lan ra sau lưng và cơn đau khởi phát do căng thẳng làm cho chẩn đoán rối loạn vận động có nhiều khả năng hơn bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD). GERD thường gây ra cảm giác khó chịu (ợ nóng) hơn là đau lan tỏa và có liên quan đến viêm thực quản khi nội soi. Hơn nữa, nếu nghi ngờ GERD, bệnh nhân nên bắt đầu dùng thử thucíc ức chế bơm proton theo kinh nghiệm hơn là theo dõi pH 24 giờ.

(Lựa chọn B) Hầu hết các nguyên nhân do tim đã được loại trừ khá tốt bằng các bước trên, mặc dù các triệu chứng của bệnh nhân này cũng có thể làm tăng nghi ngờ về cơn đau thắt ngực biến
thái (Prinzmetal). Tuy nhiên, một số đặc điểm trong biểu hiện của cô ấy, bao gồm thời gian đau (lên đến vài giờ), nôn trớ và không có ST thay đổi trong một trong cơn, khiến những bệnh lý này ít có khả năng xảy ra hơn.

(Lựa chọn C) Chụp CT ngực có cản quang sẽ hữu ích trong chẩn đoán thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ. Tuy nhiên, các triệu chứng của bệnh nhân này, bao gồm kích thích do căng thẳng và thức ăn, nôn trớ và giảm đau nhờ nitroglycerin, làm cho cả hai chẩn đoán này ít có khả năng hơn.

(Lựa chọn E) Thuyên tắc phổi lặp đi lặp lại khó xảy ra với các dấu hiệu sinh tồn bình thường và không khó thở.

Kết luận:

Các đợt khó nuốt, trào ngược và/hoặc đau ngực do căng thẳng cảm xúc nên nghi ngờ về rối loạn vận động thực quản như co thắt thực quản lan tỏa (esophageal spasm). Đo áp lực (manometry) giúp chẩn đoán co thắt thực quản lan tỏa.

Câu 6

Bệnh nhân nam, 62 tuổi đi khám vì khó nucít cả chất rắn và chất lỏng. Các triệu chứng của bệnh nhân ngày càng xấu đi trong 3 tháng qua. Ông ấy cũng thỉnh thoảng bị nôn trớ thức ăn khó tiêu và ho vào ban đêm làm ảnh hưởng đến giấc ngủ của ông ấy. Ông chưa bao giờ có các triệu chứng tương tự trước đây. Bệnh nhân đã sụt 4,5 kg (10 lb) trong thời gian này nhưng không có vấn đề y khoa nào khác và không dùng thuốc. Ông ta có tiền sử hút thuốc 20 gói.năm nhưng đã bỏ cách đây 10 năm. Ông ấy thường uống rượu vào cuối tuần. Dấu hiệu sinh tồn bình thường và khám sức khoẻ không có gì đặc biệt. X-quang ngực cho thấy trung thất mở rộng, và chụp barium cho thấy thực quản giãn với sự thuôn nhọn của thực quản đoạn xa. Bước tiếp theo nào là tốt nhất trong điều trị bệnh nhân này?

1. CT scan ngực.
2. Đánh giá nội soi
3. Theo dõi pH thực quản
4. Phẫu thuật nội soi
5. Trấn an và chẹn kênh canxi
6. Thử nghiệm thuốc ức chế bơm proton

Đáp án: B: Nội soi

Biểu hiện của bệnh nhân này, với chứng khó nuốt với chất rắn và chất lỏng, thực quản giãn với sự thuôn nhọn ở phần xa thực quản, gợi ý bệnh co thắt thực quản nguyên phát (nghĩa là mất nhu động ở phần xa thực quản và giảm giãn cơ thắt thực quản dưới) hoặc giả co thắt do ung thư thực quản . Một số manh mối chỉ ra giả co thắt do bệnh lý ác tính gây ra (ví dụ, hẹp đoạn xa thực quản đoạn xa không liên quan đến việc cắt bỏ dây thần kinh). Sử dụng thuốc lá là một yếu tố nguy cơ chính đối với esophageal adenocarcinoma và squamous cell carcinoma; sử dụng rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với esophageal squamous cell carcinoma. Sụt cân đáng kể, khởi phát triệu chứng nhanh (<6 tháng) và xuất hiện trên 60 tuổi đều làm tăng khả năng mắc bệnh ác tính (so sánh với bệnh nhân mắc chứng co thắt tâm vị có các triệu chứng trong khoảng 5 năm trước khi được chẩn đoán và họ thường chỉ có sụt cân nhẹ). Khối u di căn (ví dụ, các hạch bạch huyết trung thất) hoặc liên quan tại chỗ có thể cho hình ảnh X quang tương tự như đã thấy với trung thất mở rộng. Đánh giá nội soi có thể phân biệt giữa achalasia và pseudoachalasia. Trong achalasia, nội soi này thường cho thấy niêm mạc thực quản trông bình thường và thực quản giãn ra có thể có các chất đọng; Ngoài ra, ống nội soi có thể dễ dàng luồn qua cơ vòng thực quản dưới (không giống như trong bệnh ác tính).

(Lựa chọn A) Nếu nội soi cho thấy khối u ác tính, có thể thực hiện chụp CT để phân loại giai đoạn. Cũng có thể chụp CT nếu nội soi không rõ ràng và vẫn còn lo ngại về bệnh ác tính.

(Lựa chọn C và F) Theo dõi pH thực quản thường được sử dụng để xác nhận bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) ở những bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với GERD nhưng thất bại trong điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI). Mặc dù GERD có thể xuất hiện với tình trạng trào ngược thức ăn và ho vào ban đêm, nhưng GERD không giải thích được tình trạng sụt cân, chứng khó nuốt của bệnh nhân và kết quả chụp thực quản barium. Ngoài ra, PPls không cải thiện đáng kể các triệu chứng của achalasia.

(Lựa chọn D và E) Phẫu thuật nội soi mở cơ và nong bóng là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân mắc chứng co thắt tâm vị có nguy cơ phẫu thuật thấp. Các lựa chọn cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao bao gồm tiêm độc tố botulinum, nitrat và thuốc chẹn kênh canxi. Tuy nhiên, tất cả các phương pháp điều trị này chỉ nên được xem xét sau khi đã loại trừ bệnh ác tính và chẩn đoán xác định chứng co thắt tâm vị.

Kết luận:

Pseudoachalasia là do hẹp đoạn xa thực quản thứ phát do các nguyên nhân khác không phải do cắt thần kinh (ví dụ, ung thư thực quản), có thể gần giống với co thắt thực quản. Các bằng chứng chỉ ra pseudoachalasia gồm sụt cân đáng kể, khởi phát triệu chứng nhanh chóng và biểu hiện ở sau 60 tuổi. Do đó, nội soi được khuyến cáo để loại trừ bệnh ác tính ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ co thắt tâm vị.

9. Tài liệu tham khảo

1.  American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: dysphagia. 2013 [internet publication]. Toàn văn
2.  World Gastroenterology Organisation. WGO practice guideline – dysphagia. September 2014 [internet publication].Toàn văn
3.  Turley R, Cohen S. Impact of voice and swallowing problems in the elderly. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Jan;140(1):33-6. Tóm lược
4.  Bloem B, Lagaay A, van Beek W, et al. Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87. Br Med J. 1990 Mar 17;300(6726):721-2. Toàn văn Tóm lược
5.  Siebens H, Trupe E, Siebens A, et al. Correlates and consequences of eating dependency in institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc. 1986 Mar;34(3):192-8. Tóm lược
6.  Lin LC, Wu SC, Chen HS, et al. Prevalence of impaired swallowing in institutionalized older people in Taiwan. J Am Geriatr Soc. 2002 Jun;50(6):1118-23. Tóm lược
7.  Hutcheson KA, Lewin JS. Functional outcomes after chemoradiotherapy of laryngeal and pharyngeal cancers. Curr Oncol Rep. 2012 Apr;14(2):158-65. Tóm lược
8.  Cassivi SD, Deschamps C, Nichols FC, et al. Diverticula of the esophagus. Surg Clin North Am. 2005 Jun;85(3):495-503, ix. Tóm lược
9.  Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on the management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999 Feb;116(2):455-78. Tóm lược
10.  Rothstein RD. A systematic approach to a patient with dysphagia. Hosp Pract (Minneap). 1997 Mar 15;32(3):169-75. Tóm lược
11.  Sapir S, Ramig L, Fox C. Speech and swallowing disorders in Parkinson disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jun;16(3):205-10. Tóm lược
12. Potulska A, Friedman A, Królicki L, et al. Swallowing disorders in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2003 Aug;9(6):349-53. Tóm lược
13. Mandl T, Ekberg O, Wollmer P, et al. Dysphagia and dysmotility of the pharynx and oesophagus in patients with primary Sjogren’s syndrome. Scand J Rheumatol. 2007 Sep-Oct;36(5):394-401. Tóm lược
14. Kang CH, Hentz JG, Lott DG. Muscle tension dysphagia: symptomology and theoretical framework. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Nov;155(5):837-42. Tóm lược
15. Schatzki R. The lower esophageal ring: long term follow-up of symptomatic and asymptomatic rings. Am J Roentegenol Radiat Ther Nucl Med. 1963 Oct;90:805-10. Tóm lược
16. Palmer ED. The hiatus hernia-esophagitis-esophageal stricture complex: twenty year prospective study. Am J Med. 1968 Apr;44(4):566-79. Tóm lược
17. Kikendall JW. Pill-induced esophageal injury. Gastroenterol Clin North Am. 1991 Dec;20(4):835-46. Tóm lược
18. Carlson ML, Archibald DJ, Graner DE, et al. Surgical management of dysphagia and airway obstruction in patients with prominent ventral cervical osteophytes. Dysphagia. 2011 Mar;26(1):34-40. Tóm lược
19. Tobin RW. Esophageal rings, webs, and diverticula. J Clin Gastroenterol. 1998 Dec;27(4):285-95. Tóm lược
20. Farrokhi F, Vaezi MF. Idiopathic (primary) achalasia. Orphanet J Rare Dis. 2007 Sep 26;2:38. Toàn văn Tóm lược
21. Patti MG, Gorodner MV, Gulvani C, et al. Spectrum of esophageal motility disorders: implications for diagnosis and treatment. Arch Surg. 2005 May;140(5):442-8; discussion 448-9. Tóm lược
22. Lacy BE, Weiser K. Esophageal motility disorders: medical therapy. J Clin Gastroenterol. 2008 May- Jun;42(5):652-8. Tóm lược
23. Smout AJ. Advances in esophageal motor disorders. Curr Opin Gastroenterol. 2008 Jul;24(4):485-9. Tóm lược
24. Richter JE. Oesophageal motility disorders. Lancet. 2001 Sep 8;358(9284):823-8. Tóm lược
25. Richter JE, Castell DO. Diffuse esophageal spasm: reappraisal. Ann Intern Med. 1984 Feb;100(2):242-5. Tóm lược
26. Katz PO, Dalton CB, Richter JE, et al. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain and/or dysphagia: result of a three year experience with 1161 patients. Ann Intern Med. 1987 Apr;106(4):593-7. Tóm lược
27. Chen JW, Kao JY. Eosinophilic esophagitis: update on management and controversies. BMJ. 2017 Nov 13;359:j4482. Tóm lược
28. Roman S, Savarino E, Savarino V, et al. Eosinophilic oesophagitis: from physiopathology to treatment. Dig Liver Dis. 2013 Nov;45(11):871-8. Toàn văn Tóm lược
29. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, et al. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013 May;108(5):679-92. Toàn văn Tóm lược
30. American Red Cross. Conscious choking. 2007 [internet publication]. Toàn văn
31. Resuscitation Council (UK). Adult basic life support and automated external defibrillation. 2015 [internet publication]. Toàn văn
32. ASGE Standards of Practice Committee; Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011 Jun;73(6):1085-91. Tóm lược
33. Cello JP, Fogel RP, Boland CR. Liquid caustic ingestion spectrum of injury. Arch Intern Med. 1980 Apr;140(4):501-4. Tóm lược
34. Gaudreault P, Parent M, McGuigan MA, et al. Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: a study of caustic ingestion in 378 children. Pediatrics. 1983 May;71(5):767-70. Tóm lược
35. Simon M, Reuther S, Schreier MM, et al. Risk for dysphagia screening tools – a review of the international literature. Pflege. 2009 Jun;22(3):193-206. Tóm lược
36. Hila A, Castell D. Upper gastrointestinal disorders. In: Hazzard W, Blass J, Halter J, et al, eds. Principles of geriatric medicine and gerontology. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2003: 613-40.
37. Schatzki R, Gary J. Dysphagia due to a diaphragm-like localized narrowing in the lower esophagus (lower esophageal ring). Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1953 Dec;70(6):911-22. Tóm lược
38. Shamburek RD, Farrar JT. Disorders of the digestive system in the elderly. N Engl J Med. 1990 Feb 15;322(7):438-43. Tóm lược
39. Castell DO, Donner MW. Evaluation of dysphagia: a careful history is crucial. Dysphagia. 1987;2(2):65-71. Tóm lược
40. Wilcox CM, Alexander LN, Clark WS. Localization of an obstructing esophageal lesion. Is the patient accurate? Dig Dis Sci. 1995 Oct;40(10):2192-6. Tóm lược
41. Williams RB, Grehan MJ, Hersch M, et al. Biomechanics, diagnosis, and treatment outcome in inflammatory myopathy presenting as oropharyngeal dysphagia. Gut. 2003 Apr;52(4):471-8. Toàn văn Tóm lược
42. Bours GJ, Speyer R, Lemmens J, et al. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. J Adv Nurs. 2009 Mar;65(3):477-93. Tóm lược
43. Aviv JE. Transnasal esophagoscopy: state of the art. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Oct;135(4):616-9. Tóm lược
44. Postma GN, Cohen JT, Belafsky PC, et al. Transnasal esophagoscopy: revisited (over 700 consecutive cases). Laryngoscope. 2005 Feb;115(2):321-3. Tóm lược
45. Pasha SF, Acosta RD, Chandrasekhara V, et al; ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc. 2014 Feb;79(2):191-201. Toàn văn Tóm lược
46. Spechler SJ. American Gastroenterological Association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology. 1999 Jul;117(1):229-33. Toàn văn Tóm lược
47. American College of Radiology. Practice parameter for the performance of esophagrams and upper gastrointestinal examinations in adults. 2013 [internet publication]. Toàn văn
48. Logemann JA. The role of the speech language pathologist in the management of dysphagia. Otolaryngol Clin North Am. 1988 Nov;21(4):783-8. Tóm lược
49. Willging JP, Thompson DM. Pediatric FEESST: fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing. Curr Gastroenterol Rep. 2005 Jun;7(3):240-3. Tóm lược
50. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. American Gastroenterological Association medical position statement: clinical use of esophageal manometry . Gastroenterology. 2005 Jan;128(1):207-8. Tóm lược
51. Vaiman M, Eviatar E. Surface electromyography as a screening method for evaluation of dysphagia and odynophagia. Head Face Med. 2009;5:9. Toàn văn Tóm lược
52. Wang KK, Wongkeesong M, Butter NS. American Gastroenterological Association technical review on the role of the gastroenterologist in the management of esophageal carcinoma. Gastroenterology. 2005 May;128(5):1471-505. Tóm lược
53. Johnson LF, Demeester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus: a quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol. 1974 Oct;62(4):325-32. Tóm lược
54. Dhir V, Vege SS, Mohandas KM, et al. Dilation of proximal esophageal strictures following therapy for head and neck cancer: experience with Savary Gilliard dilators. J Surg Oncol. 1996 Nov;63(3):187-90. Tóm lược
55. Cho SK, Lu Y, Lee DH. Dysphagia following anterior cervical spinal surgery: a systematic review. Bone Joint J. 2013 Jul;95-B(7):868-73. Tóm lược
56. Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Dec;3(12):1198-206. Tóm lược

9. Hình ảnh

10. Tuyên bố miễn trách nhiệm

Bên ngoài Hoa Kỳ và Canada. BMJ Publishing Group Ltd (”BMJ Group”) nỗ lực để đảm bảo rằng các thông tin được cung cấp là chính xác và cập nhật, nhưng chúng tôi và cả những người cấp giấy phép của chúng tôi, là những người cung cấp các nội dung nhất định có liên kết với nội dung của chúng tôi hoặc có thể truy cập được từ nội dung của chúng tôi, đều không đảm bảo điều đó. BMJ Group không ủng hộ hay xác nhận việc sử dụng bất kỳ loại thuốc hay trị liệu nào trong đó và BMJ Group cũng không thực hiện chẩn đoán cho các bệnh nhân. Các chuyên gia y tế cần sử dụng những cân nhắc chuyên môn của mình trong việc sử dụng thông tin này và chăm sóc cho bệnh nhân của họ và thông tin trong này không được coi là sự thay thế cho việc đó.

Các phương pháp chẩn đoán, điều trị, liên lạc theo dõi, thuốc và bất kỳ chống chỉ định hay phản ứng phụ nào. Ngoài ra, các tiêu chuẩn và thực hành y khoa đó thay đổi khi có thêm số liệu, và quý vị nên tham khảo nhiều nguồn khác nhau. Chúng tôi đặc biệt khuyến nghị người dùng nên xác minh độc lập các chẩn đoán, điều trị và theo dõi liên lạc được đưa ra, đồng thời đảm bảo rằng thông tin đó là phù hợp cho bệnh nhân trong khu vực của quý vị. Ngoài ra, liên quan đến thuốc kê toa, chúng tôi khuyên quý vị nên kiểm tra trang thông tin sản phẩm kèm theo mỗi loại thuốc để xác minh các điều kiện sử dụng và xác định bất kỳ thay đổi nào về liều dùng hay chống chỉ định, đặc biệt là nếu dược chất được cho sử dụng là loại mới, ít được sử dụng, hay có khoảng trị liệu hẹp. Quý vị phải luôn luôn kiểm tra rằng các loại thuốc được dẫn chiếu có giấy phép để sử dụng cho mục đích được nêu và trên cơ sở được cung cấp trong tình trạng “hiện có” như được nêu, và trong phạm vi đầy đủ được pháp luật cho phép BMJ Group và những người cấp giấy phép của mình không chịu bất kỳ trách nhiệm nào cho bất kỳ khía cạnh chăm sóc sức khỏe nào được cung cấp với sự hỗ trợ của thông tin này hay việc sử dụng nào khác của thông tin này.

Xem đầy đủ Các Điều khoản và Điều kiện Sử dụng Trang Web.

11. Những người có đóng góp:

// Các tác giả:

Steven J. Charous, MD, FACS

Clinical Professor of Otolaryngology – Head and Neck Surgery

Loyola University Medical Center, Maywood, IL

CÔNG KHAI THÔNG TIN: SJC declares that he has no competing interests.

// Lời cảm ơn:

Dr Steven J. Charous would like to gratefully acknowledge Dr Michael F. Vaezi and Dr Farnoosh Farrokhi, the previous contributors to this monograph. MFV and FF are authors of references cited in this monograph.

// Những Người Bình duyệt:

Daniel Leffler, MD, MS

Instructor in Medicine

Harvard Medical School, Director of Clinical Research, The Celiac Center, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA

CÔNG KHAI THÔNG TIN: DL declares that he has no competing interests.

Rahul K. Shah, MD, FAAP

Associate Professor of Otolaryngology and Pediatrics

Division of Otolaryngology, Children’s National Medical Center, Assistant Professor, Otolaryngology and Pediatrics, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC

CÔNG KHAI THÔNG TIN: RKS declares that he has no competing interests.

Janet Wilson, BSc, MD, FRCSEd, FRCSEng

Professor of Otolaryngology – Head and Neck Surgery

Newcastle University, Honorary Consultant Otolaryngologist, Freeman Hospital, Newcastle-Upon-Tyne, UK

CÔNG KHAI THÔNG TIN: JW declares that she has no competing interests.

Xem thêm:

Viêm trực tràng: Nguyên nhân, chẩn đoán và cách điều trị theo BMJ