Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn da và mô mềm

Bài viết Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn da và mô mềm tham khảo từ Chương 2 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm vú (các nhiễm khuẩn da và cấu trúc da không biến chứng)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uổng
Ở trên thắt lưng (Điều trị khởi đầu đối với MSSA; nếu sau đó phân lập được vi khuẩn gây bệnh là MR	S. aureus (MRSA)	Tigecyclin 100mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Televancin 10mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Daptomycin 4 mg/kg (TM) mỗi 24 giờ x 2 tuần		Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần
	Liên cầu nhóm A, B	Ceftriaxon 1 – 2g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Cefazolin 1g (TM) mỗi 8 giờ x 2 tuần	Quinolon* (TM) mỗi 24 h/lần x 2 tuần hoặc Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Cephalexin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Clindamycin 300mg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Quinolon* (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Ở dưới thắt lưng (Điều trị khởi đầu đối với MSSA; nếu sau đó phân lập được vi khuẩn gây bệnh là MRSA, đìều trị phù hợp)	S. aureus (MRSA)	Điều trị như đối với MRSA gây viêm mô tế bào ở trên thắt lưng
	Liên cầu nhóm A, B P. mirabilis K. pneumoniae E. coli S. aureus (MSSA)	Cefazolin 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Quinolon* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Cephalexin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Quinolon* (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần

Từ viết tắt: uSSSIs (uncomplicated skin- skin structure infections): Nhiễm khuẩn da và cấu trúc da không biến chứng. MRSA/MSSA (methicillin-resistant/ sensitive S. aureus). Tụ cầu vàng kháng/ nhạy methicillin.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tinh trạng lâm sàng cải thiện.

* Moxifloxacin 400 mg hoặc Levofloxacin 750 mg.

Biểu hiện lâm sàng: Viêm mô tế bào được biểu hiện bằng tình trạng ban đỏ da phẳng, nóng, đau, không ngứa và không có xuất tiết dịch, viêm quầng (Erysipelas) gần giống như viêm mô tế bào song tổn thương nổi khỏi mặt da và có ranh giới rõ. Viêm tuyến vú được biểu hiện như một viêm mô tế bào hoặc ápxe vú do liên cầu nhóm A,B,C hoặc G gây nên. Dịch hút được từ tổ chức viêm mô tế bào do liên cầu là thanh dịch/thanh dịch lẫn máu mà không phải là mủ (như được gặp trong trường hợp ápxe do tụ cầu vàng kháng/nhạy với methicillin). MSSA/MRSA gây các ápxe da mà không phải là viêm mô tế bào. Ápxe do tụ cầu vàng kháng/nhạy với methicillin là các tổn thương mềm, nóng, nổi khỏi da ± dạng bọng nước. Không có nổi hạch vùng hoặc viêm bạch mạch đi kèm.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng ± nuôi cấy tìm tác nhân gây bệnh ở dịch hút được từ tổn thương da. Liên cầu nhóm B là một tác nhân gây bệnh quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường. Các viêm mô tế bào vùng chi dưới có xu hướng tái phát. Phù bạch mạch hoặc các phù mạn tính các chi có xu hướng gây viêm mô tế bào tái phát/ tiếp diễn kéo dài.

Lưu ý: Trên lâm sàng, có thể không phân biệt được viêm mô tế bào do liên cầu và tụ cầu, song sưng hạch vùng hoặc viêm mạch bạch huyết thường liên quan với liên cầu và bọng nước liên quan với tụ cầu vàng.

Xem xét điều trị: Viêm mô tế bào ở chi dưới đòi hỏi khoảng một tuần điều trị kháng sinh để có được cải thiện. Các bệnh nhân có bệnh mạch ngoại biên, ứ trệ tĩnh mạch mạn tính, xơ gan do rượu và bệnh nhân đái tháo đường phải mất thêm 1-2 tuần nữa để có cải thiện và thường đòi hỏi 3-4 tuần điều trị. Điều trị viêm vú giống như viêm mô tế bào trên thắt lưng và cần dẫn lưu nếu có tình trạng ápxe vú.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ suy mạch lớn hoặc suy vi mạch.

Nhiễm khuẩn da và cấu trúc da có biến chứng (cSSSIs)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Nhiễm khuẩn mô mềm sâu do hỗn hợp vi khuẩn ái khí và kị khí	Entero- bacteriaceae Liên cầu nhóm A Tụ cầu vàng (MSSA) Liên cầu kị khí Fusobacterium	Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần hoặc Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc điều trị kết hợp với Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần kết hợp với Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Hoại tử cơ do Clostridial (bệnh hoại thư sinh hơi)	Clostridium sp.	Điều trị đường TM được ưu tiên chọn Penicillin G 10 triệu đơn vị (TM) mỗi 4h/lần x 2 tuần hoặc Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Điều trị đường TM thay thế Piperacillin 4g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Không áp dụng
Viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fascitis)/hoại thư do hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn phối hợp/Hoại thư Fournier (Fournier’s gangrene)	Streptococcus nhóm A Entero- bacteriaceae Liên cầu kị khí Tụ cầu vàng (MSSA)	Piperacillin/tazo- bactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần kết hợp với Levofloxacin 500 mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần kết hợp với Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Viêm tấy (phlegmon) và các ápxe cơ	MRSA/MSSA	Tigecyclin* 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Daptomycin 6 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Linezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Tedizolid 200mg (TM) mỗi 24h/lần x 6 ngày, sau đó 200mg (uống) mỗi 24h/ lần x 6 ngày hoặc Telavancin 10mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Dalbavancin 1g (TM) x 1 liều, sau đó 500mg (TM) 7 ngày sau đó		Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần
Viêm mủ cơ (Pyomyositis)/ Ápxe cơ hoại tử (necrotizing abscesses)	MRSA mắc phải ở cộng đồng (CA-MRSA)*	Daptomycin 6 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần		Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần

Từ viết tắt: cSSSIs (complicated skin-skin structure infections): Nhiễm khuẩn da và cấu trúc da có biến chứng. CA-MRSA (Community-acquired methicillin-resistant S. aureus): Tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải ở cộng đồng. MSSA/MRSA (Methicillin-sensitive/ Methicillin- resistant S. aureus): Tụ cầu vàng nhạy với methicillin/tụ cầu vàng kháng methicillin.

Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72 giờ).

* Tigecyclin có thể được dùng nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn do MRSA hoặc VRE ngoài các tác nhân gây bệnh thông thường.

* CA-MRSA với các chủng PVL dương tính.

Nhiễm khuẩn mô mềm sâu do hỗn hợp vi khuẩn ái khí hoặc kị khí

Biểu hiện lâm sàng: Đau tại chỗ/căng đau khi khám ± có khí lép bép sâu trong các mô mềm và thường kèm sốt cao. Thường gặp hơn ở người đái tháo đường.

Xem xét chẩn đoán: Được chẩn đoán bằng lâm sàng. Chẩn đoán vi khuẩn học bằng nhuộm Gram/ nuôi cấy dịch được hút ra từ vết thương. Bệnh nhân thường sốt cao. Dịch tiết từ vết thương có mùi hôi.

Lưu ý: Dấu hiệu lép bép trên lâm sàng, hình khí được thấy rõ trong mô mềm trên phim Xquang gợi ý một nhiễm khuẩn hoại tử do hỗn hợp vi khuẩn ái khí hoặc kị khí, mà không phài là hoại thư sinh hơi. Hoại thư sinh hơi cực kỳ hiếm gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.

Xem xét điều trị: Điều trị theo kinh nghiệm ngay và phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử có thể giúp cứu sống bệnh nhân.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của nhiễm khuẩn, cắt lọc thỏa đáng mô hoại tử và tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân.

Hoại thư sinh hơi (Gas Gangrene) (hoại tử cơ do Clostridium)

Biểu hiện lâm sàng: Nhiễm khuẩn cơ bùng phát song không có sốt hoặc chỉ sốt nhẹ. Vùng bị nhiễm khuẩn cực kỳ đau, cứng và biến đổi màu có kèm hoặc không kèm với các bọng nước.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng lâm sàng. Chọc hút cơ bị nhiễm khuẩn cho thấy có một vài bạch cầu đa nhân trung tính và trực khuẩn Gram dương mà không có bào tử (chỉ C. perfringens mới có bào tử). Hoại thư sinh hơi không đi kèm với sốt cao. Bệnh nhân thường có tình trạng hốt hoảng với biểu hiện nhịp tim chậm tương đối ± ỉa chảy. Nếu vết thương có xuất tiết dịch, thường có “mùi ngọt” mà không hôi. Tình trạng thiếu máu tan máu tiến triển nhanh là một dấu hiệu đặc trưng của bệnh.

Lưu ý: Hoại thư sinh hơi (hoại tử cơ do Clostridium) gây ít khí quan sát thấy trên phim Xquang thẳng; Có nhiều khí thường gợi ý một nhiễm khuẩn do hỗn hợp vi khuẩn ái khí hoặc kị khí, mà không phải là hoại thư sinh hơi. Hoại thư sinh hơi cực kỳ hiếm gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.

Xem xét điều trị: Ngoại khoa cắt lọc mô hoại tử là biện pháp giúp cứu sống bệnh nhân và là cách duy nhất để kiểm soát nhiễm trùng.

Tiên lượng: Liên quan với tốc độ/mức độ rộng của phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử. Tiến triển nặng/tử vong có thể xẩy ra sau nhiều giờ.

Viêm cân mạc hoại tử (Necrotizing fasciitis )/hoại thư do hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn phối hợp (Synergistic gangrene)

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân có tình trạng bệnh cấp tính với sốt cao và đau tại chỗ dữ dội song không có khí trong các mô. Nếu bìu bị tác động (± thành bụng bị tác động), chẩn đoán là bệnh hoại thư Fournier.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng CT/MRI đối với chi bị tác động cho thấy tình trạng nhiễm trùng được giới hạn ở một hoặc nhiều khoang cơ/dải cân cơ. Bệnh nhân có tình trạng sốt và mệt. Không thấy có khí khi thăm khám hoặc trên phim Xquang. Có thể do nhiều loại vi khuẩn hoặc do một loại vi khuẩn duy nhất gây ra. Dịch tiết có mùi hôi chảy từ các mô mềm bị nhiễm khuẩn chỉ dẫn sự có mặt của vi khuẩn kị khí.

Lưu ý: Tình trạng cực kỳ đau ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn mô mềm sâu là dấu hiệu gợi ý hội chứng chèn ép khoang/viêm cân mạc hoại tử. Không có thiếu máu tan máu, ỉa chảy hoặc bọng nước như trong hoại thư sinh hơi.

Xem xét điều trị: Kiểm soát/điều trị triệt để tình trạng nhiễm khuẩn đòi hỏi phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử và điều trị kháng sinh. Có thể phối hợp thêm clindamycin với tác dụng chống ngoại độc tố của thuốc nếu tác nhân gây bệnh là liên cầu nhóm A.

Tiên lượng: Liên quan với sự nhanh chóng/ mức độ rộng của phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử.

Viêm tấy (phlegmon) và các ápxe cơ

Biểu hiện lâm sàng: Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) thường được đi kèm với tổn thương bọng nước. Tình trạng viêm tấy là một thương tổn tiền ápxe trước khi hình thành được vỏ của ổ ápxe. Các ápxe do MSSA/MRSA về phương diện lâm sàng không thể phân biệt được với các ápxe do tác nhân gây bệnh khác, song đây vẫn là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất đối với các ápxe do nhiễm khuẩn da và cấu trúc da có biến chứng.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán viêm mô tế bào và ápxe là chẩn đoán lâm sàng. Chứng minh có tình trạng viêm cân mạc, viêm tấy và ápxe bằng thăm dò hình ảnh học bằng chụp CT/MRI.

Lưu ý: Thương tổn bọng nước xuất hiện với viêm mô tế bào thường gợi ý tác nhân gây bệnh là tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) (mà không phải là liên cầu nhóm A). Bọng nước xẩy ra trong bệnh ĐTĐ/bệnh lý bọng nước không đi kèm với sốt/viêm mô tế bào.

Xem xét điều trị: Viêm mô tế bào và viêm tấy có thể được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh đơn độc. Viêm cân mạc và ápxe cơ thường cần tới cắt lọc mô hoại tử (đối với viêm cân mạc) hoặc phải dẫn lưu (đối với ápxe cơ).

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm/thích hợp.

Viêm mủ cơ (Pyomyositis )/Áp xe cơ hoại tử (CA-MRSA)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát đột ngột tình trạng nhiễm khuẩn cơ nặng/các cơ sâu ± các ápxe lớn sẽ gợi ý cho nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải ở cộng đồng (community-acquired MRSA [CA-MRSA]).

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán nhiễm CA-MRSA được dựa trên cơ sở biểu hiện lâm sàng nặng/ tối cấp đặc trưng và bằng kết quả nuôi cấy mọc MRSA từ cơ/ ổ ápxe cơ. Nếu có thể làm được, test phân lập phát hiện SCC mec typ IV ± gene Panton-Valentine leukocidin (PVL gene).

Lưu ý: CA-MRSA nhạy với clindamycin, TMP-SMX và doxycyclin.

Xem xét điều trị: Trích rạch ngay/ hoàn chỉnh, dẫn lưu ápxe và sử dụng sớm các thuốc kháng sinh chống lại tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải ở cộng đồng (CA-MRSA) có thể giúp cứu sống bệnh nhân. Các kháng sinh có hiệu quả đối với CA-MRSA (TMP-SMX, clindamycin, doxycyclin) không có hiệu quả đối với tụ cầu vàng kháng methicillin khởi phát từ cộng đồng (CO-MRSA) / tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải ở bệnh viện (HA-MRSA); Các kháng sinh có hiệu quả đối với CO-MRSA/HA-MRSA cũng có hiệu quả đối với CA-MRSA. Sử dụng minocyclin thay vì doxycyclin để điều trị CA-MRSA/CO-MRSA. Một vấn đề gây lo ngại là tình trạng kháng doxycyclin của CA-MRSA. Minocyclin có hiệu quả hơn doxycyclin, TMP-SMX hoặc clindamycin để điều trị CA-MRSA.

Tiên lượng: Liên quan với sự hiện diện của CA-MRSA chứa gene PVL. Các nhiễm khuẩn do CA-MRSA không mang gene PVL có mức độ nặng tương tự như các nhiễm khuẩn do MSSA.

Các loét da

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Loét do tì đè (trên thắt lưng) (Loét xương cùng/ loét dưới thắt lưng) Loét giai đoạn lll/IV = Viêm tủy xương mạn tính	Liên cầu nhóm A E. coli, P. mirabilis K. pneumoniae Tụ cầu vàng (MSSA)	Cefazolin 1g (TM) mỗi 8h/lần* hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/ lần*	Cefotaxim 2g (TM) mỗi 6h/ lần* hoặc Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/ lần*	Cephalexin 500mg (uống) mỗi 6h/lần*
	B. fragilis Liên cầu nhóm A E. coli P. mirabilis K. pneumoniae Tụ cầu vàng (MSSA) Tụ cầu vàng (MRSA)* (không phải là P. aeruginosa **)	Tigecyclin 100mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 12h/lần* hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/ lần* hoặc Piperacillìn/tazo- bactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần*	Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần* hoặc điều trị kết hợp với Clindamycin 600mg (TM) mỗi 6 giờ* kết hợp với Levofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần*	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc điều trị kết hợp với Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần* kết hợp với Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần*
Loét bàn chân đái tháo đường (sâu/phức tạp) (Điều trị khởi đầu đối với MSSA; nếu sau đó phân lập được vi khuẩn gây bệnh là MRSA, điều trị phù hợp)	Tụ cầu vàng (MRSA)	Tigecyclin 100mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 12h/lần hoặc Telavancin 10mg/ kg (TM) mỗi 24h/ lần	Vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần* hoặc Daptomycin 4mg/kg (TM) mỗi 24h/lần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần*	Linezolid 600mg (uống mỗi 12h/lần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần
	Liên cầu nhóm A, B Tụ cầu vàng (MSSA) E. coli P. mirabilis K. pneumoniae B. fragilis	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần* hoặc Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần*	Cefoperazon 2g (TM) mỗi 12h/lần hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần hoặc Ampicillin/sulbactam 3g (TM) mỗi 6h/lần hoặc điều trị kết hợp với Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Levofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần* kết hợp với hoặc Metronidazol 1g (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần*	Moxifloxacin 400 mg (uống) mỗi 24h/lần* hoặc điều trị kết hợp với Minocyclin 100mg (uống mỗi 12h/lần* kết hợp với Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần*
Loét bàn chân do thiếu máu cục bộ (Điều trị khởi đầu đối với MSSA; nếu sau đó phân lập được vi khuẩn gây bệnh là MRSA, điều trị phù hợp)	Tụ cầu vàng (MRSA)	Điều trị giống như đối với loét bàn chân sâu/ biến chứng ở người đái tháo đường như trình bày ở trên
	Liên cầu nhóm A E. coli Tụ cầu vàng (MSSA)	Cefazolin 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Quinolon* (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần	Quinolon* (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
	Bất kỳ tác nhân nào ở trên cộng với tụ cầu vàng Tụ cầu vàng (MRSA)	Điều trị đường TM: Thuốc điều trị đối với tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) kết hợp với một kháng sinh không phải là kháng sinh điều trị MRSA (xem loét bàn chân đái tháo đường) Điều trị đường uống hoặc Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống: Một thuốc điều trị tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) kết hợp với một thuốc kháng sình không phải là kháng sinh điều trị MRSA (xem loét bàn chân đái tháo đường)

Từ viết tắt: MRSA/MSSA (methicillin-resistant/sensitive S. aureus): Tụ cầu vàng kháng/nhạy methicillin.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Điều trị loét do tì đè giai đoạn I/II (ở bề mặt) bằng chăm sóc tại chỗ. Nếu không có tình trạng viêm tủy xương mạn tính nền, điều trị loét do tì đè giai đoạn lll/IV (ở sâu) bằng kháng sinh và cắt lọc thỏa đáng mô xương hoại tử.

** Đối với tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA): Tigecyclin 100mg (TM) x 1 liều sau đó 50mg (TM) mỗi 12h/lần *đơn độc hoặc một trong các loại thuốc kháng sinh không thuộc loại dùng đề điều trị tụ cầu vàng kháng methicillin ở trên kết hợp với [Daptomycin 4mg/kg (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần*] hoặc Vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần* hoặc Minocyclin 100mg (TM) mỗi 12h/lần*. Điều trị đường uống hoặc chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống nếu do tụ cầu vàng kháng methicillin: Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/lần* hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần * kết hợp với một trong các kháng sinh ở trên.

* Các loét sâu do vết thương đâm xuyên (giai đoạn III/IV) ở bệnh nhân đái tháo đường là biểu hiện của viêm tủy xương mạn tính nền và không do P.aeruginos gây ra. Tuy nhiên, P. aeruginosa (một tác nhân gây bệnh liên quan với nước bị nhiễm bẩn) có thể nuôi cấy được từ > 90% vết loét sâu của bàn chân đái tháo đường và biểu hiện cho các loại vi khuẩn cư trú trên bề mặt (từ tất ẩm ướt, băng gạc ẩm, bồn tắm, v.v …).

* Điều trị x 1 tuần sau cắt lọc mô hoại tử thỏa đáng hoặc đã cắt cụt chi.

* Levofloxacin 750 mg hoặc Moxifloxacin 400 mg.

Loét do tì đè

Biểu hiện lâm sàng: Các loét không đau với chiều sâu thay đổi và xuất tiết dịch nhiễm trùng ± sốt ≤ 39°C.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng. Tiến hành xét nghiệm tốc độ lắng hồng cầu hoặc xạ hình xương để loại trừ tình trạng viêm tủy xương nền với loét sâu do tỳ đè (giai đoạn III /IV).

Lưu ý: Các loét do tỳ đè nông không cần phải điều trị kháng sinh toàn thân.

Xem xét điều trị: Các loét sâu do tỳ đè đòi hỏi được dùng kháng sinh và cắt lọc mô hoại tử, các loét nông không cần các điều trị này. Cần chỉ định sử dụng kháng sinh bao phủ đối với B. fragilis đối với các loét sâu do tỳ đè quanh hậu môn. Chăm sóc điều dưỡng tốt rất quan trọng để dự phòng/hạn chế vết loét do tỳ đè lan rộng.

Tiên lượng: Phụ thuộc vào vết loét có bị nhiễm bẩn phân và có tác động tới xương hay không (Vd: viêm tủy xương).

Loét bàn chân đái tháo đường/Viêm tủy xương mạn tính

Biểu hiện lâm sàng: Tổn thương loét/đường rò ở mặt dưới của bàn chân hoặc giữa các ngón chân; thường không đau. Sốt ≤39°C và thường gặp dịch xuất tiết có mùi hôi.

Xem xét chẩn đoán: Ở bệnh nhân đái tháo đường, các loét sâu bàn chân mạn tính do vết thương đâm xuyên/đường rò dẫn lưu dịch xuất tiết được chẩn đoán là viêm tủy xương mạn tính. Tốc độ lắng hồng cầu ≥ 100 mm/giờ ở bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân/ đường rò dẫn lưu dịch xuất tiết được chẩn đoán viêm tủy xương mạn tính. Phim chụp bàn chân giúp khẳng định viêm tủy xương mạn tính. Chỉ cần chụp xạ hình xương đối viêm tủy xương cấp tính.

Lưu ý: Không được dựa vào kết quả nuôi cấy đối với các loét sâu/dịch xuất tiết từ đường rò để lựa chọn kháng sinh bao phủ, do kết quả nuôi cấy này chỉ phản ánh các vi khuẩn cư trú trên da mà không phải các tác nhân gây bệnh ở xương. Điều trị theo kinh nghiệm.

Xem xét điều trị: Điều trị bao phủ đối với B. fragilis được đặt ra đối với các loét sâu bàn chân do đâm xuyên ở bệnh nhân đái tháo đường/ các nhiễm trùng bàn chân có mùi hôi thối. Thường nuối cấy được P. aeruginosa từ các loét bàn chân đường rò ở người đái tháo đường song kết quả này chỉ phản ánh tình trạng vi khuẩn cư trú mà không phải là vi khuẩn gây bệnh. P. aeruginosa là một vi sinh vật “sống trong nước” cư trú ở chân bệnh nhân từ tất ẩm/băng ẩm, các dịch rửa vết thương hoặc các bồn tắm. Phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử là điều thết yếu để điều trị tiệt căn các viêm tủy xương mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường. Điều trị đối với các loét nông bàn chân ở người đái tháo đường cũng giống như điều trị viêm mô tế bào ở bệnh nhân không đái tháo đường.

Tiên lượng: Phụ thuộc vào việc cắt lọc đối với xương bị nhiễm khuẩn có thỏa đáng hay không.

Loét bàn chân do thiếu máu cục bộ

Biểu hiện lâm sàng: Các loét thường sạch/khô ± hoại tử đầu chi. Không sốt/ xuất tiết dịch.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng/ định khu tổn thương ở một bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên. Các loét bàn chân do thiếu máu cục bộ rất thường tác động tới ngón chân cái, giữa mắt cá, lưng bàn chân hoặc cẳng chân phần thấp.

Lưu ý: Trái ngược với các loét ở bệnh nhân đái tháo đường, các loét do thiểu máu cục bộ do bệnh mạch máu ngoại biên thường không gây tác động tới mặt gan chân của bàn chân.

Xem xét điều trị: Không cần điều trị hoại tử khô bằng kháng sinh trừ khi tình trạng này đi kèm với các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân. Hoại tử ướt cần được điều trị như một nhiễm khuẩn hỗn hợp do vi khuẩn ái khí/kị khí. Có thể cần cắt lọc đối với cả hoại tử khô hoặc ướt để kiểm soát/ điều trị triệt để nhiễm khuẩn. Không được dựa vào kết quả nuôi cấy để hướng dẫn điều trị; điều trị theo kinh nghiệm nếu cần. Đánh giá tình trạng tái thông mạch máu.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ suy mạch.

Bạn đọc xem thêm: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn xương khớp

Ápxe da/nang da bị nhiễm khuẩn (các mụn mủ da, nhọt đầu đinh, mụn nhọt [Skin pustules, Skin boils, Furunculosis]; các nhiễm trùng da và cấu trúc da không biến chứng/các nhiễm trùng da và cấu trúc da biến chứng)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Các nhiễm trùng da và cấu trúc da biến chứng (cSSSIs) (Ápxe da nhiều ổ/ sâu) (Điều trị khởi đầu như đối với MSSA; nếu sau đó phân lập được vi khuẩn gây bệnh là MRSA, điều trị một cách phù hợp)	Tụ cầu vàng (MRSA)	Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Daptomycin 4 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100 mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Ceftarolin 600 mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Tedizolid 200mg (TM) mỗi 24h/lần x 6 ngày, sau đó 200mg (uống) x 6 ngày hoặc Dalbavancin 1g (TM) x 1 liều, sau đó 500 mg (TM) 7 ngày sau đó hoặc Telavancin 10mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Oritavancin 1200mg (TM) x 1 liều		Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần
	Tụ cầu vàng (MSSA)	Cefazolin 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Nafcillin 2g (TM) mỗi 4h/lần x 2 tuần	Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8 h/lần x 2 tuần hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần	Cephalexin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần
Các nhiễm trùng da và cấu trúc da biến chứng (uSSSIs) Nang lông bị nhiễm khuẩn (Infected pilonidal cysts)	Liên cầu nhóm A E. coli P. mirabilis K. pneumoniae Tụ cầu vàng (MSSA)	Cefazolin 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Levofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần x 2   tuần hoặc Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần hoặc Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Levofloxacin 500 mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Moxifloxacin 400 mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Viêm tuyến mồ hôi mưng mủ hay nhọt ổ gà (Hydradenitis suppurativa)	Tụ cầu vàng (S.aureus) (MSSA)	Không áp dụng	TMP-SMX loại viên nén hàm lượng 1-SS (uống) mỗi 12h/lần x 2-4 tuần hoặc Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/ lần x 2-4 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2-4 tuần
	Tụ cầu vàng (MRSA)	Không áp dụng	Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2-4 tuần

Từ viết tắt: uSSSIs (uncomplicated skin skin structure infections): Các nhiễm trùng da và cấu trúc da không biến chứng; cSSSIs (complicated skin skin structure infections): Các nhiễm trùng da và cấu trúc da biến chứng; MRSA/MSSA (methicillin-resistant/sensitive S. aureus): Tụ cầu vàng kháng/nhạy với methicillin.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

Các Ápxe da

Biểu hiện lâm sàng: Các nốt nhỏ nóng và đau ± bọng nước, sốt mức độ nhẹ ± các triệu chứng toàn thân, không có tình trạng viêm bạch mạch. Các nhọt đinh (boils) /mụn nhọt (furunculosis) ngoài da biểu hiện dưới dạng cấp tính, mạn tính hoặc các mụn mủ da tái phát và vẫn có tính chất khu trú mà không có kèm tình trạng viêm bạch mạch.

Xem xét chẩn đoán: Tác nhân gây bệnh đặc hiệu được chẩn đoán bằng nhuộm Gram bệnh phẩm lấy từ ổ ápxe. Các ápxe tái phát do tụ cầu vàng (S. aureus) không phải quá hiếm gặp và nên được dẫn lưu. Cấy máu hiếm khi dương tính. Cần đặt nghi vấn bệnh nhân bị hội chứng Job (hội chứng tăng IgE) nếu có các ápxe tái phát với tăng bạch cầu ái toan ngoại biên. Các nhọt đinh/ mụn nhọt ở da được chẩn đoán bằng biểu hiện trên lâm sàng (các mụn mủ ở da).

Lưu ý: Các nhiễm khuẩn da tái phát do tụ cầu có thể xẩy ra trên cơ sở có suy giảm miễn dịch song các xét nghiệm thăm dò miễn dịch thường cho kết quả âm tính.

Xem xét điều trị: Có thể cần phải tiến hành hút mủ nhiều lần ổ ápxe. Có chỉ định dẫn lưu bằng phẫu thuật đối với ổ ápxe nếu điều trị kháng sinh thất bại. Điều trị các nhọt đinh/ bệnh mụn nhọt da như đối với viêm tuyến mồ hôi mưng mủ hay nhọt ổ gà (hydradenitis suppurativa).

Tiên lượng: Cực kỳ tốt nếu được điều trị sớm.

Nang lông bị nhiễm khuẩn (Infected pilonidal cysts)

Biểu hiện lâm sàng: Rò mủ dài ngày từ các nang lông bị nhiễm khuẩn.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng. Nhiễm khuẩn sâu/ toàn thân hiếm gặp.

Lưu ý: Nuôi cấy dịch xuất tiết thường không hữu ích gì.

Xem xét điều trị: Thường cần phải phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử.

Tiên lượng: Tốt khi được trích rạch thỏa đáng.

Viêm tuyến mồ hôi mưng mủ (Hydradenitis Suppurativa) hay nhọt ổ gà ở vùng nách và bẹn

Biểu hiện lâm sàng: Các tổn thương ở vùng háng/ nách nổi khỏi mặt da, đau, cứng, mạn tính ± chảy mủ/ có đường rò.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng/ vị trí của tổn thương.

Các nhiễm khuẩn thường xẩy ra ở cả hai bên và có xu hướng tái phát.

Lưu ý: Thường không cần phải phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử trừ khi nhiễm khuẩn sâu/lan rộng.

Xem xét điều trị: Hầu hết các kháng sinh chống tụ cầu vàng kém thâm nhập vào tổn thương và điều trị thường thất bại.

Tiên lượng: Tốt, với các kháng sinh được khuyến cáo. Phẫu thuật nếu cần thiết giúp điều trị triệt để.

Các bọng nước trên da (không ở vị trí cơ quan sinh dục)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh	Điều trị
Herpes simplex	Herpes simplex virus (HSV)	Acyclovir 400mg (uống) mỗi 8h/lần x 10 ngày hoặc Valacyclovir 1g (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày hoặc Famciclovir 250mg (uống) mỗi 8h/lần x 10 ngày
Bệnh thủy đậu	Virus thủy đậu- zona (Varicella zoster virus [VZV])	Acyclovir 800mg (uống) mỗi 6h/lần x 5 ngày hoặc Valacyclovir 1g (uống) mỗi 8h/lần x 5 ngày hoặc Famciclovir 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 5 ngày
Bệnh zona (Herpes zoster) Bệnh zona thần kinh da (Dermatomal zoster) (bệnh giời leo [shingles])	Virus thủy đậu- zona (Varicella, zoster virus [VZV])	Acyclovir 800mg (uống) x 5 lần/ ngày x 7-10 ngày hoặc Valacyclovir 1g (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày hoặc Famciclovir 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày
Bệnh zona lan tỏa (Disseminated zoster)		Điều trị đường tĩnh mạch: Acyclovir 10 mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày Điều trị đường uống: Valacyclovir 1g (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày hoặc Famciclovir 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày
Ápxe đầu ngón tay (chín mé) do Herpes (Herpes whitlow)	HSV-1	Acyclovir 400 mg (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày hoặc Valacyclovir 1g (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày hoặc Famciclovir 250mg (uống) mỗi 8h/lần x 7-10 ngày.

Herpes simplex (HSV)

Biểu hiện lâm sàng: Các phỏng nước gây đau, đôi khi gây ngứa hình thành dạng các mụn mủ da hoặc các loét gây đau trên nền ban đỏ da. Được kết hợp với sốt, đau cơ.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện tổn thương trên lâm sàng và chứng minh có virus Herpes simplex bằng nuôi cấy dịch các phỏng nước/ bệnh phẩm ở nền phỏng nước. Tổn thương có thể nặng ở người bị nhiễm HIV.

Lưu ý: Các tổn thương phỏng nước gây đau được bao quanh bằng bờ cứng nổi khỏi mặt da giúp phân biệt giữa tổn thương do virus Herpes simplex với các vết thương do côn trùng đốt (ngứa) và viêm mô tế bào (không có bờ cứng).

Xem xét điều trị: Thuốc acyclovir dạng mỡ bôi dùng tại chỗ có thể hữu ích ở giai đoạn sớm khi có các phỏng nước bùng phát, song không có hiệu quả khi hết giai đoạn bùng phát các phỏng nước. Đối với các trường hợp nặng/không đáp ứng với điều trị thường quy, sử dụng acyclovir 5 mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 2-7 ngày, sau đó nếu thấy có cải thiện, chuyển sang dùng acyclovir 400mg (uống) mỗi 8h/lần tới khi hoàn thành liệu trình điều trị kéo dài 10 ngày.

Tiên lượng: Có liên quan với mức độ rộng của tổn thương mô/ mức độ rối loạn chức năng miễn dịch tế bào của bệnh nhân.

Bệnh thủy đậu (Virus thủy đậu-zona [VZV⌋)

Biểu hiện lâm sàng: Xuất hiện đột ngột các phỏng nước ngứa lan tỏa/ rải rác. Tổn thương xuất hiện thành từng đợt liên tiếp trong vòng 3 ngày, sau đó không thấy xuất hiện các tổn thương mới. Bệnh nhân trông không có biểu hiện về nhiễm trùng – nhiễm độc.

Xem xét chẩn đoán: Các tổn thương do bệnh thủy đậu tập trung ở khu vực trung tâm và thường có phân bố tập trung ở phần thân mình của bệnh nhân, mặc dù các phỏng nước cũng có thể xẩy ra ở miệng, đường tiết niệu-sinh dục hoặc đường tiêu hóa của bệnh nhân. Các phỏng nước được thấy ở các giai đoạn phát triển khác nhau và khu trú trên bề mặt nông của da với biểu hiện kinh điển “giọt sương trên cánh hoa hồng” (the classic “dew drop on a rose petal” appearance). Test Tzanck dương tính trong bệnh thủy đậu (song test này âm tính trong bệnh đậu mùa).

Lưu ý: Các phỏng nước trên da không sâu/ không để lại sẹo lõm như trong bệnh đậu mùa. Các bệnh nhân bị bệnh đậu mùa có tình trạng suy nhược/ nhiễm trùng-nhiễm độc và các phỏng nước có cùng một giai đoạn phát triển ở mỗi vùng giải phẫu da. Các phỏng nước bắt đầu xuất hiện và tập trung ở mặt của bệnh nhân bị bệnh đậu mùa.

Xem xét điều trị: Bắt đầu điều trị cho bệnh nhân càng sớm càng tốt trước khi xuất hiện biểu hiện các đợt phỏng nước trên da. Điều trị sớm tình trạng viêm phổi do virus thủy đậu-zona (VZV) bằng acyclovir.

Tiên lượng: Trẻ em bị thủy đậu có tiên lượng tốt hơn so với người lớn. Tiên lượng tệ nhất đối với các đối tượng nghiện thuốc lá/ phụ nữ có thai (có thể xuất hiện tình trạng viêm phổi do thủy đậu hay viêm phổi do virus thủy đậu-zona [VZV]).

Bệnh zona (Herpes zoster) (Virus thủy đậu-zona [VZV])

Biểu hiện lâm sàng: Phát ban da dạng bọng nước, gây đau theo phân bố thần kinh cơ bì. Đau có thể gây khó khăn trong chẩn đoán. Nguy cơ bị nhiễm trùng virus thủy đậu-zona (VZV) lan tỏa ở các đối tượng dùng statin hoặc steroids.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng của tổn thương /test Tzanck dương tính đối với các mảnh tiểu bản cạo từ đáy bọng nước.

Lưu ý: Bắt đầu điều trị trong vòng 2 ngày từ khi bùng phát các ban da dạng bọng nước.

Xem xét điều trị: Cần tới các liều acyclovir cao hơn để điều trị VZV so với khi điều trị HSV. Đối với điều trị nhiễm trùng VZV lan tỏa, tác động tới thần kinh thị giác/ phủ lạng hoặc các chủng virus kháng lại acyclovir.

Tiên lượng: Tốt, nếu được điều trị sớm. Một số bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau dây thần sau nhiễm virus Herpes gây đau cho bệnh nhân theo các vùng thần kinh-bì (dermatomes) bị tác động.

Ápxe đầu ngón tay (chín mé) do Herpes (Herpes whitlow)

Biểu hiện lâm sàng: Tổn thương dưới dạng nhiều mụn nước-mụn mủ trên đầu ngón tay và bàn tay. Viêm bạch mạch, nổi hạch, sốt/ rét run là các biểu hiện thường gặp, gợi ý nhiễm trùng do vi khuẩn.

Xem xét chẩn đoán: Thường gặp ở các nhân viên y tế thực hiện chăm sóc miệng/hút đờm dãi họng miệng cho bệnh nhân.

Lưu ý: Không cần phải dùng kháng sinh ngay cả khi tổn thương trông có vẻ như bị bội nhiễm và có “mủ”.

Xem xét điều trị: Không bao giờ được trích rạch/dẫn lưu đối với chín mé nguyên phát do herpes. Trích rạch mủ sẽ gây tình trạng bùng phát/ kéo dài nhiễm trùng.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt, trừ khi bệnh nhân đã bị tiến hành trích rạch/dẫn lưu mủ ápxe.

Các nhiễm trùng vết thương (đối với dại)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Các vét thương do động vật cắn*	Liên cầu nhóm A P. multocida Capnocytophaga canimorsus (DF2) Tụ cầu vàng (MSSA)	Ampicillin/ sulbactam 3g (TM) mỗl 6h/lần x 2 tuần hoặc Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Piperacillin/ tazo- bactam 3,375 g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần	Amoxicillin/ acid clavulanic 500/125 mg (uống) mỗi 8 h/ lần hoặc 875/125 mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg (uống) mỗi 12 h/lần x 11 ngày
Các vết thương do người cắn	Các vi khuẩn kị khí ở miệng Liên cầu nhóm A E.corrodens Tụ cầu vàng (MSSA)	Giống như đối với vết thương độ động vật cắn, ở trên	Giống như đối với vết thương độ động vật cắn, ở trên	Giống như đối với vết thương độ động vật cắn, ở trên
Bệnh do mèo cào (Cat scratch disease [CSD])	Bartonella henselae (bệnh xâm lấn nội tạng)	Doxycyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg (TM) mỗi 12h/lần x 4-8 tuần hoặc Azithromycin 500 mg (TM) mỗi 24 h/lần x 4-8 tuần	Chloramphenicol 500mg (TM) mỗi 6h/lần x 4-8 tuần hoặc Erythromycin 500mg (TM) mỗi 6h/lần x 4-8 tuần	Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/ Iần x 3 ngày, sau đó 100 mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-8 tuần* hoặc Azithromycin 250 mg (uống) mỗi 24h/lần x 4-8 tuần hoặc Quinolon*(uống) x 4-8 tuần
	B. henselae (chỉ có hạch to)	Điều trị theo đường uống: Azithromycin 500mg (uống) x 1 liều, sau đó 250 mg (uống) x 4 ngày
Các vết thương do bỏng (nặng)*	Liên cầu nhóm A Tụ cầu vàng (MSSA) Enterobacter P. aeruginosa	Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Cefepim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Cefoperazon 2g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần	Không áp dụng
Các vết thương phơi nhiễm với nước ngọt	Aeromonas hydrophilia	Quinolon* (TM) x 2 tuần hoặc TMP-SMX 2,5 mg/kg (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24 h/lần x 2 tuần hoặc Aztreonam 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Gentamicin 240mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Quinolon * (uống) x 2 tuần hoặc TMP-SMX loại viên nén hàm lượng 1SS (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần
Các vết thương phơi nhiễm với nước mặn	Vibrio vulnificus Vibrio sp.	Doxycyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 11 ngày hoặc Quinolon* (TM) x 2 tuần	Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Chloramphenicol 500mg (TM) mỗi 6h/ lần x 2 tuần	Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x  11 ngày* hoặc Quinolon *(uống) x 2 tuần

Từ viết tắt: MSSA (methicillin-sensitive S. aureus): Tụ cầu vàng nhạy với methicillin.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Không cần dùng liều nạp khi dùng theo đường uống nếu cùng thuốc đó đã được cho theo đường tĩnh mạch. 

* Ciprofloxacin 400mg (TM) hoặc 500mg (uống) mỗi 12h/lần hoặc Levofloxacin 500mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần hoặc Moxifloxacin 400mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần.

* Chỉ điều trị đường TM hoặc chuyển từ đường TM sang đường uống.

Các vết thương do động vật cắn (đối với dại)

Biểu hiên lâm sàng: Tình trạng viêm mô tế bào quanh vết cắn của động vật.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy dịch xuất tiết từ vết cắn của động vật. Các vết cắn sâu cũng có thể gây viêm gân/ viêm xương-tủy xương (osteomyelitis) và các vết cắn nặng có thể gây nhiễm trùng toàn thân với tình trạng có vi khuẩn trong máu.

Lưu ý: Tránh dùng erythromycin cho bệnh nhân bị dị ứng penicillin (thuốc không có hoạt tính đối với P. multocida).

Xem xét điều trị: Đối với các vết cắn ở tay/mặt, tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ.

Tiên lượng: Có liên quan với phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử có thỏa đáng hay không và điều trị kháng sinh sớm cho bệnh nhân.

Vết thương do người cắn (Human bite wounds)

Biểu hiện lâm sàng: Tình trạng viêm mô tế bào quanh vết thương do bị cắn.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy dịch tiết lấy từ vết thương do bị cắn. Nhiễm trùng thường lan rộng và tác động tới gân/xương.

Lưu ý: Khi so sánh với vết thương do động vật cắn, vết thương do bị người cắn có khả năng cao hơn chứa các vi khuẩn kị khí, tụ cầu vàng và liên cầu nhóm A.

Xem xét điều trị: Tránh khâu kín ngay thì đầu đối với vết thương do bị người cắn.

Tiên lượng: Liên quan với phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử có thỏa đáng hay không và điều trị kháng sinh sớm cho bệnh nhân.

Bệnh do mèo cào (Cat scratch disease [Bartonella henselae])

Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện bán cấp tình trạng bệnh lý sốt âm ỉ kết hợp với bị mèo cào/tiếp xúc với mèo. Thường đi kèm với nổi hạch vùng.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy vết thương/ huyết thanh học tìm Bartonella. Sốt do mèo cào/bệnh mèo cào (CSD) có thể xẩy ra sau khi bị mèo cào, song thường gặp hơn là vết liếm của mèo con bị nhiễm vi khuẩn lên một vết rách da nhỏ không được phát hiện. Bệnh có thể biểu hiện như một tình trạng sốt không rõ căn nguyên. Nuôi cấy dịch tiết/hạch vùng nhỏ của bệnh nhân ít cơ may cho kết quả dương tính, song nhuộm bạc bệnh phẩm sinh thiết hạch thường cho thấy có vi khuẩn.

Lưu ý: Cần loại trừ u lympho, do tình trạng này có thể biểu hiện theo cách tương tự như bệnh do mèo cào. Hiệu giá kháng thể đối với bartonella có thể phản ứng chéo với C. burnetii (sốt Q).

Xem xét điều trị: Đối với tình trạng bệnh xâm lấn nội tạng, cần điều trị tới khi chữa khỏi triệu chứng/dấu hiệu thực thể. Đối với trường hợp hạch to, azithromycin đường uống làm giảm kích thước hạch song có thể không giúp làm giảm tình trạng sốt/ triệu chứng toàn thân. Trên in vitro Bartonella nhạy với cephalosporin và TMP-SMX, song các kháng sinh này không có hoạt tính với vi khuẩn trên in vivo.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân.

Vết thương bỏng (Bum wounds)

Biểu hiện lâm sàng:Tinh trạng bỏng nặng (độ 3/ độ 4) ± dẫn lưu.

Xem xét chẩn đoán: Xét nghiệm đếm bán định lượng vi khuẩn giúp phân biệt giữa tình trạng vi khuẩn ngự cư (số lượng vi khuẩn thấp) với tình trạng nhiễm khuẩn (số lượng vi khuẩn cao), vết thương bỏng nhanh chóng xuất hiện tình trạng có vi khuẩn cư trú.

Lưu ý: Chỉ điều trị đối với các vết thương bỏng độ 3 /độ 4 bị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh đường toàn thân.

Xem xét điều trị: Chăm sóc tại chỗ vết thương tỉ mỉ/ cắt bỏ các sẹo hoại tử khô/phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử là điểm cốt lõi trong dự phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của bỏng và việc tiến hành phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử khô có thỏa đáng hay không.

Các vết thương phơi nhiễm với nước ngọt (Aeromonas hydrophilia)

Biểu hiện lâm sàng: Nhiễm trùng vết thương bùng phát với sốt và ỉa chảy.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy phân/ cấy máu.

Lưu ý: Nghi vấn bị nhiễm khuẩn do A. hydrophilia đối với các nhiễm trùng vết thương phơi nhiễm với nước ngọt được tiếp theo bằng tình trạng ỉa chảy.

Xem xét điều trị: Có thể cần phải tiến hành phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử đối với các tổ chức không còn khả năng sống.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của nhiễm trùng và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Các vết thương phơi nhiễm với nước mặn (Vibrio vulnificus/Vibrio sp.)

Biểu hiện lâm sàng: Nhiễm trùng vết thương bùng phát với sốt, các phỏng nước chảy máu và đau, ỉa chảy.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy phân/cấy vết thương/cấy máu. Vibrio vulnificus gây một nhiễm khuẩn bùng phát có nguy cơ đe dọa tính mạng và tình trạng này có thể đi kèm với tụt huyết áp.

Lưu ý: Nghi vấn nhiễm khuẩn do V.vulnificus ở bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nặng cấp tính với sốt, ỉa chảy và các tổn thương dạng phỏng nước sau khi phơi nhiễm với nước mặn.

Xem xét điều trị: Có thể cần phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử đối với các tổ chức không còn khả năng sống.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ lan rộng của nhiễm trùng và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Đọc thêm: Phân biệt men tiêu hóa và men vi sinh 

Các nhiễm trùng nấm ở bề mặt của da và móng

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị tại chỗ	Điều trị đường uống
Bệnh nhiễm Candida da-niêm mạc (tại chỗ/ không lan tỏa toàn thân)	C. albicans	Clotrimazol 1% dạng kem bôi x 2 lần/ ngày x 2 tuần	Fluconazol 400mg (uống) x 1 lìều, sau đó 200 mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Nấm da ở thân mình (Tinea corporis) (body ringworm)	Trichophyton rubrum Epidermophyton floccosum Microsporum canis Trichophyton mentagrophyte	Clotrimazol 1% dạng kem bôi x 2 lần/ ngày x 4-8 tuần hoặc Miconazol 2% dạng kem bôi x 2 lần/ ngày x 2 tuần hoặc Econazol 1% dạng kem bôi x 2 lần/ ngày x 2 tuần	Terbinafin 250mg (uống) mỗi 24h/lần x 4 tuần hoặc Ketoconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 4 tuần hoặc Fluconazol 200mg (uống) mỗi tuần/lần x 4 tuần
Nấm da đầu (Tinea capitis) (scalp ringworm)	Giống như đối với nấm da ở thân, nêu ở trên	Dầu gội có selenium sulfide gội đầu hàng ngày x 2-4 tuần	Giống như đối với nấm da ở thân mình (Tinea corporis)
Nấm da vùng đùi Tinea cruris (jock- itch)	T. cruris	Giống như đối với nấm da ở thân, nêu ở trên	Giống như đối với nấm da ở thân mình (Tinea corporis)
Nấm da ở chân (Tinea pedis) (bàn chân của vận động viên)	Giống như đối với nấm da ở thân, nêu ở trên	Giống như đối với nấm da ở thân, nêu ở trên	Terbinafin 250mg (uống) mỗi 24 h/lần x 2 tuần hoặc Ketoconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 4 tuần hoặc Itraconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 4 tuần*
Nấm lang ben (Tinea versicolor)(pityriasis)	Malasezzia furfur (Pityrosporum orbiculare)	Clotrimazol dạng kem bôi (1%) hoặc miconazol dạng kem bôi (2%) hoặc ketoconazol dạng kem bôi (2%) bôi hàng ngày x 7 ngày	Ketoconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 7 ngày hoặc Itraconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 7 ngày hoặc Fluconazol 400mg (uống) x 1 liều
Bệnh nấm móng (Onycho- mycosis) (Nhiễm trùng móng)	Epidermophyton floccosum Trichophyton mentagrophytes Trichophyton rubrum C. albicans	Không áp dụng	Fluconazol 200mg (uống) mỗi 24h/ lần liều tấn công, 1 tuần/tháng x 3 tháng (nhiễm trùng móng tay) hoặc x 6 tháng (nhiễm trùng móng chân)hoặcItraconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần liều tấn công, 1 tuần/tháng x 2 tháng (nhiễm trùng móng tay) hoặc x 3 tháng (nhiễm trùng móng chân)hoặcTerbinafine 250mg (uống) mỗi 24h/lần x 6 tuần (nhiễm trùng móng tay) hoặc x 12 tuần (nhiễm trùng móng chân)

* Itraconazol dạng dung dịch giúp tạo được khả năng hấp thu đáng tin cậy hơn so với itraconazol dạng viên nang.

Nhiễm Candida da-niêm mạc (tại chỗ/không lan tỏa toàn thân)

Biểu hiện lâm sàng: Các biểu hiện da tiên phát bao gồm ban đỏ da với các tổn thương phụ trợ, như các nốt sần, mụn mủ hoặc tổn thương loét. Các tổn thương nói trên có thể khu trú hoặc lan rộng trên nhiều phần của cơ thể bệnh nhân. Nhiễm Candida da-niêm mạc mạn tính được biểu hiện dưới dạng các nhiễm trùng tái phát do Candida ở da, móng hoặc các màng niêm mạc.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có vi sinh vật gây bệnh bằng nhuộm/nuôi cấy bệnh phẩm mô. Ở đối tượng nhiễm HIV, Candida rất thường gặp trên da/màng niêm mạc.

Lưu ý: Không được nhầm với các tổn thương dạng nhiều u nhỏ rải rác biểu hiện của bệnh lan tỏa, các tổn thương này có thể giống như viêm da hoại thư (ecthyma gangrenosa) hoặc ban xuất huyết bùng phát (purpura fulminans).

Xem xét điều trị: Bệnh nhân đái tháo đường và các đối tượng bị suy giảm miễn dịch khác có thể cần được điều trị kéo dài. Trái ngược với tình trạng bệnh tại chỗ các nhiễm Candida đa dạng nốt thể hiện tình trạng bệnh lan tỏa.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ lan rộng của bệnh /tình trạng đề kháng của bệnh nhân.

Nấm da ở thân mình (Tinea Corporis) (Body Ringworm)

Biểu hiện lâm sàng: Các tổn thương hình vòng nhẫn gây ngứa xuất hiện trên thân mình/ mặt với vùng trung tâm tổn thương nhạt mầu.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện tổn thương trên lâm sàng/ vết gãi trên da.

Lưu ý: Không được nhầm với ban đỏ da di chuyển (erythema migrans) và tổn thương này không gây ngứa.

Xem xét điều trị: Nếu điều trị tại chỗ thất bại, điều trị bằng thuốc chống nấm đường uống.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt.

Nấm da đầu (Tinea Capitis) (Scalp Ringworm)

Biểu hiện lâm sàng: Các tổn thương trên da đầu hình vòng nhẫn, ngứa.

Xem xét chẩn đoán: Các tổn thương da đầu phát huỳnh quang dưới ánh sáng của tia cực tím. Chỉ định nuôi cấy sợi tóc.

Lưu ý: T.capitis liên quan với các vùng rụng tóc khu trú.

Xem xét điều trị: Lúc đầu có thể sử dụng nước gội đầu có selenium sulfid trong vòng 2-4 tuần. Nếu điều trị bằng nước gội đầu thất bại, điều trị bằng ketoconazol, terbinafin hoặc fluconazol đường uống.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt.

Nấm da vùng đùi (Tinea Cruris) (Jock Itch)

Biểu hiện lâm sàng: Các tổn thương ở háng, bẹn, vùng đáy chậu (giữa hậu môn và sinh dục) hoặc mông; các tổn thương này gây ngứa và dạng ban tròn vằn vèo với bờ tróc vẩy/ nhạt mầu ở trung tâm tổn thương.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện tổn thương trên lâm sàng/ nuôi cấy.

Lưu ý: Thường tổn thương không tác động đến dương vật/ bìu, khác với tổn thương do Candida.

Xem xét điều trị: Ngoài điều trị nấm, một điều quan trọng là cần giữ cho da vùng tổn thương khô.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt.

Nấm da vùng bàn chân (Tinea Pedis) (hay bàn chân của vận động viên [Athlete’s Foot])

Biểu hiện lâm sàng: Các vết nứt rạn/ rãnh sâu gây đau ở giữa các ngón chân.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện tổn thương trên lâm sàng/vết gãi trên da.

Lưu ý: Cần phải giữ cho chân khô ráo. Tái phát/tái nhiễm trùng nấm có thể xẩy ra.

Xem xét điều trị: Ngoài điều trị nấm, một điều quan trọng là cần giữ cho da vùng tổn thương khô.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt.

Nấm lang ben Tinea Versicolor (Pityriasis)

Biểu hiện lâm sàng: Các tổn thương hình bầu dục có vẩy bị tăng hoặc giảm sắc tố da có xu hướng hợp nhất lại thành các vùng hợp lưu lớn điển hình được thấy ở phần trên của thân mình bệnh nhân; mạn tính/tái phát.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện của tổn thương trên lâm sàng và nuôi cấy tổn thương da bị tác động.

Lưu ý: M .furfur cũng gây tình trạng viêm da bã nhờn (seborrheic dermatitis), song tổn thương bã nhờn điển hình được gặp trên mặt/da đầu.

Xem xét điều trị: Nếu điều trị tại chỗ thất bại, cần điều trị bằng thuốc chống nấm đường uống. Điều trị viêm da tiết bã nhờn (seborrheic dermatitis) không thuộc vùng da đầu bằng ketoconazol dạng kem bôi (2%) hàng ngày tới khi chữa khỏi bệnh.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt.

Các nhiễm trùng móng do nấm da (Dermatophyte Nail Infections)

Biểu hiện lâm sàng: Móng bị nhiễm nấm đổi màu, dày lên mạn tính.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy mảnh móng được cắt ra.

Lưu ý: Nuôi cấy mảnh móng cắt ra thường bị nhiễm bẩn các chủng nấm/ vi khuẩn cư trú trên da. Nấm bị đổi thành mầu xanh gợi ý nhiễm khuẩn do P .aeruginosa, mà không phải nhiễm trùng nấm móng; điều trị bằng ciprofloxacin 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 2-3 tuần.

Xem xét điều trị: Cần phải điều trị dài ngày. Tuy vậy, terbinafin và itraconazol vẫn tiếp tục gắn với mô móng chi trong nhiều tháng sau khi dùng thuốc và vì vậy điều trị bằng các chế phẩm này không cần tiếp tục duy trì khi nền móng đã phục hồi được lại màu sắc bình thường.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt nếu tác nhân nấm gây nhiễm trùng móng được loại bỏ hoàn toàn khỏi nền móng chi. Cần tới nhiều tháng để móng mới mọc trở lại.

Biểu hiện lâm sàng: Các đốm đen rất ngứa, thành từng đám nhỏ, lan vằn vè thành các mụn nước nhỏ ở tay/ chân và ở nếp nhăn khuỷu taỵ/gối.

Các nhiễm ký sinh trùng da

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị
Bệnh ghẻ	Sarcoptes scabiei	Điều trị toàn thân bằng kem bôi có Permethrin 5% (Elimite); để nguyên kem không lau trong vòng 8-10 giờ hoặc Ivermectin 18 mg (3 viên hàm lượng 6mg) (uống) x 1 liều.
Chấy (Head lice)		Dầu gội đầu có Permethrin 5% (Elimite) hoặc kem bôi 1% (NIX) x 10 phút
Chấy-rận trên cơ thể (Body lice)		Loại bỏ các chấy rận trên cơ thể bằng tắm vòi sen. Quần áo bẩn sau khi cởi bỏ cần được giặt bằng nước nóng hoặc bỏ trong túi kín trong vòng 1 tháng hoặc được xử lý bằng bột DDT 10% hoặc bột malathion 1%.
Rận mu (Pubic lice) (bệnh chấy rận)		Permethrin 5% (Elimite) hoặc kem bói 1% (NIX) x 10 phút trên các vùng bị nhiễm ký sinh trùng.

Bệnh ghẻ (Sarcoptes scabiei)

Biểu hiện lâm sàng: Các đốm đen rất ngứa, thành từng đám nhỏ, lan vằn vè thành các mụn nước nhỏ ở tay/ chân và ở nếp nhăn khuỷu tay/ gối.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách quan sát được các đường rò da/ổ cái ghẻ. Giai đoạn ủ bệnh có thể kéo dài tới 6 tuần sau khi tiếp xúc. Lan nhiễm ghẻ từ vùng này sang vùng khác của cơ thể do gãi.

Lưu ý: Các cái ghẻ không thể quan sát được, mà chỉ thấy được đường đào trên da của cái ghẻ, song cái ghẻ có thể được nạo ra khỏi đường rò da để chẩn đoán.

Xem xét điều trị: Kem bôi chứa Permethrin thường có hiệu quả. Nếu tình trạng ngứa tiếp diễn sau điều trị, không cần điều trị lại (ngứa là thứ phát do phản ứng tăng mẫn cảm với trứng của ghẻ ở các ổ cái ghẻ trên da). Điều trị cho cả những người tiếp xúc gần với bệnh nhân. Hút bằng máy hút bụi ga giường/ đồ đạc.

Tiên lượng: Bệnh ghẻ ruồi (Norwegian scabies) rất khó điều trị triệt để.

Chấy (Head Lice) (Pediculus humanus var. capitis)

Biểu hiện lâm sàng: Các đốm trắng có thể nhìn thấy được trên sợi tóc ở đầu/ cổ, song không thấy ở lông mày.

Xem xét chẩn đoán: Trứng chấy trên tóc loại không thể nở thành chấy, được quan sát thấy dưới dạng các đốm trắng gắn vào sợi tóc. Chấy có thể sống sót sau khi rời khỏi cơ thể người nhiễm x 2 ngày.

Lưu ý: Có thể cần phải điều trị lại sau 7 ngày để diệt hết các chấy nở ra từ các trứng chấy sống sót.

Xem xét điều trị: Nước gội đầu có Permethrin 5% (Elimite) hoặc kem bôi 1% (NIX) giết được chấy/ trứng chấy. Quần áo và các đồ không thể giặt được nên được buộc chặt trong túi chất dẻo x 2 tuần để giết được chấy. Một biện pháp xử lý thay thế khác là, giặt/là khô quần áo và chăn gối vải trải giường; nhiệt độ từ bàn là/ máy sấy tóc có thể giết được chấy.

Tiên lượng: Liên quan với tuân thủ đầy đủ các biện pháp xử lý được khuyến cáo.

Rận cơ thể (Body Lice) (Pediculus humanus van corporis)

Biểu hiện lâm sàng: Gây ngứa toàn thân nặng nề.

Xem xét chẩn đoán: Rận trên cơ thể nhỏ hơn so với rận trên đầu và khó được phát hiện hơn. Rận có thể tiếp tục sống sót sau khi lấy bỏ khỏi cơ thể một tuần.

Lưu ý: Rận trên cơ thể sống trong quần áo, chỉ bò khỏi quần áo khi đi hút máu, sau đó lại quay trở lại trú ngụ trong quần áo.

Xem xét điều trị: Có thể sống sót trong đường may nối quần của áo quần trong vòng 1 tuần.

Tiên lượng: Tốt nếu cả quần áo của người nhiễm chấy rận cũng được xử lý.

Rận mu (Pubic Lice) (Phthirus pubis) hay bệnh chấy rận (Crabs)

Biểu hiện lâm sàng: Ngứa ở bộ phân sinh dục.

Xem xét chẩn đoán: Tìm thấy rận ở vùng háng, lông mi, nách. Rận có thể sống sót sau khi lấy khỏi cơ thể bệnh nhân 24 giờ.

Lưu ý: Nhỏ hơn rận ở vùng đầu, song dễ phát hiện hơn.

Xem xét điều trị: Điều trị cho cả bạn tình của người bị nhiễm rận. Giặt, phơi khô và là quần áo của người nhiễm; nhiệt độ từ máy sấy tóc/ bàn là giết được rận. Các đồ đạc không thể giặt là được có thể được đặt vào túi kín x 7 ngày.

Tiên lượng: Tốt nếu cả quần áo người nhiễm chấy rận cũng được được xử lý.

Các ápxe ụ ngồi-trực tràng (Ischiorectal)/ ápxe quanh trực tràng

Phân loại	Tác nhân gây bệnh	Điều trị được ưu tiên chọn dùng
Các ápxe ụ ngồi-trực tràng/quanh trực tràng	Enterobacteriaceae B .fragilis	Điều trị giống như đối với trường hợp viêm phúc mạc nhẹ/nặng ± dẫn lưu ổ ápxe bằng phẫu thuật tùy theo kích thước ổ ápxe/mức độ nặng của bệnh.

Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia.

Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện ở các đối tượng là người có chức năng miễn dịch bình thường bằng đau ở vùng quanh trực tràng, đau khi rặn phân, tăng bạch câu đa nhân, đỏ da/ căng và đau khi ấn trên vùng bị ápxe ± sốt/ rét run. Ở các đối tượng bị giảm bạch cầu có sốt, chỉ thấy có biểu hiện căng và đau khi ấn trên vùng bị ápxe.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên biểu hiện đỏ da/ căng và đau khi ấn trên vùng bị ápxe hoặc bằng chụp CT/MRI.

LƯU ý: Không được nhầm với viêm ruột theo vùng biểu hiện ở quanh trực tràng (bệnh Crohn) ở một đối tượng là người bình thường hoặc nhầm với viêm da hoại thư (ecthyma gangrenosum) ở các bệnh nhân giảm bạch hạt có sốt.

Xem xét điều trị: Điều trị kháng sinh có thể thỏa đáng đối với các trường hợp nhẹ. Các ápxe lớn cần được dẫn lưu kết hợp với kháng sinh x 1-2 tuần sau dẫn lưu. Với các bệnh nhân giảm bạch cầu hạt bị sốt, cần sử dụng kháng sinh có hoạt tính đối với cả trực khuẩn mủ xanh (P .aeruginosa) và B .fragilis ví dụ, meropenem.

Tiên lượng: Tốt khi được điều trị/dẫn lưu sớm.

Tài liệu tham khảo

1. Bouza E, Burillo A, Munoz p. Antimicrobial Therapy of Clostridium difficile-associated diarrhea. Med Clin N Am 90: 1141-63, 2006.
2. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis 5:653-663,2005.
3. Bradley SF. Infections in long-term-care residents. Infect Med 22:168-172,2005.
4. Bratu s. Therapeutic approach to complicated skin and soft tissue infections: methicillin- susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antibiotics for Clinicians 10: S35-28,2006.
5. Breman JG, Henderson DA. Diagnosis and management of smallpox. N Engl J Med 346:1300-1308,2002.
6. Carratala J, Martin-Herrero JE. Mykietiuk A, et al. Clinical experience in the management of community-acquiredpneumonia: lessons from the use of fluoroquinolones. Clin Microbiol Infect 12:2-11,2006.
7. Castro p, Soriano A, Escrich c, et al. Linezolid treatment of ventriculoperitoneal shunt infection without implant removal. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24:603-06,2005.
8. Celebi G, Baruonu F, Ayoglu F, et al. Tularemia, a reemerging disease in northwest Turkey: epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis 59:229-234,2006.
9. Centers for Disease Control. Anthrax: preventive therapy. Down loaded from http7/www/ bt.cdc.gov/agent/anthrax/ faq/ pre- ventive.asp, 2006.
10. Centers for Disease Control. Consensus statement: tularemia as a biological weapon: medical and public health management http://www.bt.cec.gov/ agent/tularemia/tularemia-biological- weapon-abstract.asp, 2006.
11. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA 290; 2588-2598,2003.
12. Chen XM, Leithly JS, Paya cv, et al. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 346: 1723-1731,2002.
13. Chiou CC, Does penicillin remain the drug of choice for pneumococcal pneumonia in view of emerging in vitro resistance? Clin Infect Dis 42:234-7, 2006.
14. Collins J, Ali-lbrahim A, Smoot DT. Antibiotic therapy for Helicobacter pylori. Med Clin N Am 90:1125-40,2006.
15. Cono J, Craga JD, Jamieson DJ, et al. Prophylaxis and treatment of pregnant women for emerging infections and bioterrorism emergencies. Emerg Infect Dis 12: 1631- 1637, 2006.
16. Cunha BA. Antibiotic selection in the penicillin-allergic patient. Med Clin North Am 90: 1257-64,2006.
17. Cunha BA. Antimicrobial therapy of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae, vancomycin-resistant enterococci, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Med Clin North Am 90: 1165-82, 2006.
18. Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 12:12-4,2006.
19. Cunha BA. Oral antibiotic therapy of serious systemic infections. Med Clin North Am 90:1197-222,2006.
20. Cunha BA. Persistent s. aureus bacteremia: Clinical Pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S39-46,2006.
21. Cunha BA. Staphylococcal aureus acute bacterial end -ocarditis (ABE): clinical pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S29-33,2006.
22. Cunha BA. Ventilator-associated pneumonia: monotherapy is optimal if chosen wisely. CritCare 10:141,2006.
23. Cunha BA.’ Herpes ’’simplex-1 (HSV-1) pneumonia. Infect Dis Practice 29: 375- 78,2005.
24. Cunha BA. Malaria vs. Typhoid fever: a diagnostic dilemma? Am J of Med 118: 1442-43, 2005.
25. Cunha BA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations and antimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect 11:33-42, 2005.
26. Cunha BA. Pseudomonas aeruginosa: resistance and therapy. Semin Respir Infect 17:231-9,2002.
27. Cunha BA. Clinical relevance of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae. Semin Respir Infect 17:204-14,2002.
28. Cunha BA. Smallpox: An Oslerian primer. Infectious Disease Practice 26: 141-148, 2002.
29. Cunha BA. Osteomyelitis in the elderly. Clin Infect America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis 35: 287-273,2002.
30. Cunha BA. Bioterrorism in the emergency room: Anthrax, tularemia, plague, ebola and smallpox. Clinical Microbiology & Infection 8:489-503,2002.
31. Cunha BA. Central nervous system infections in the compromised host. A diagnostic approach. Infect Dis Clin 15:67-590,2001.
32. Cunha BA. Effective antibiotic resistance and control strategies. Lancet 357:1307-1308, 2001.
33. Cunha BA. Nosocomial pneumonia: Diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:79-114,2001.
34. Cunha BA. Community acquired pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:43-77,2001.
35. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. Infect Dis Clin 15:591-612,2001.
36. Cunha BA. Community-acquired pneumonias re-revisited. Am J.Med 108:436-437, 2000.
37. Daver NG, Shelburne SA, Atmar RL, et al. Oral step-down therapy is comparable to intravenous therapy for Staphylococcus aureus osteomyelitis. Journal of Infection 54: 539-544, 2007.
38. Demirturk N, Usluer G, Ozgunes I, et al. Comparison of different treatment combinations for chronic hepatitis B infection. J Chemother 14:285-9,2002.
39. DiBisceglie AM. Combination therapy for hepatitis B. Gut 50:443-5,2002.
40. Eckburg PB, Schneider JJ, Renault CA. Avian influenza in humans: A practical review for clinicians. Infect Med 22:535-542,2005.
41. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect. Dis. 50:945—952,2010.
42. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 349: 259-66,2003.
43. File TM Jr. Community-acquired pneumonia. Lancet 362:1991-2001, 2003.
44. Fishbain J, Peleg AY.Treatment of Acinetobacter Infections. Clin Infect. Dis. 51:79 -84,2010.
45. Fishman, JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 357: 2601-2614, 2007.
46. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff ss, et al. Tuberculosis. Lancet 362:887-99,2003.
47. Furin J, Nardell EA. Multidrug-resistant tuberculosis: An update on the best regimens. J Respir Dis 27:172-82,2006.
48. GagliottiC, NobilioL, MilandriM,etal. Macrolide prescriptions and erythyromycin resistance for Streptococcus pyogenes. Clin Infect Dis 42:1153-6,2006.
49. Giamarellou H, Treatment options for multidrug-resistant bacteria. Anti Infect Ther4:601-18,2006.
50. Gomes cc, Vormittag E, Santos CR, Levin AS. Nosocomial infection with cefalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae Is not associated with increased mortality. Infeơ Control and Hosp Epidemiol 27: 907-12, 2006.
51. Gould IM. The clinical significance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 61:277-282,2005.
52. Grabenstein JD. Vaccines: Countering anthrax: vaccines and immunoglobulins. Clin Infect Dis 46:129-136,2008.
53. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 370:2127-2137,2007.
54. Haque NZ, Zervos MJ. Vancomycin-Resistant Enterococcal Infections: clinical manifestations and Management. Infections in Medicine 23:14-19,2006.
55. Hayakawa K, Nakagawa K. Treatment of infected total knee arthroplasty. Infect Diseases in Clin Practice 14:211 -215,2006.
56. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med 101:68-76,1996.
58. Chapman sw, Bradsher RW Jr, Cambell CD Jr, et al. Practice gu idelines for the management of patients with blastomycosis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 30:679-83,2000.
59. Cordonnier c, Pautas c, Maury s, Vekhoff A, et al. Empirical versus preemptive antifungal therapy for high-risk, febrile, neutropenic patients: A randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 48:1042-1051,2009.
60. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J. Recommendations for the management of Herpes zoster. Clin Infect Dis 44: S1-26, 2007.
61. Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing opportunistic infectious among hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 33: 139-44, 2001.
62. File TM. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilator- associated pneumonia: review of recent international guidelines. Clin-Infect Dis. 51:542-547, 2010.
63. Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 52:e56-e93, 2011.
64. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 348: 138-50,2003.
65. Huang H, Flynn NM, King JH,et al. Comparisons of community-associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and hospital-associated MSRA infections in Sacramento, California. Journal of Clinical Microbiology. 44:2423-28, 2006.
66. Johnson DH, Cunha BA. Infections in alcoholic cirrhosis. Infectious Disease Clinics 16: 363-372 2001.
67. Johnson LB, Saravolatz LD. Community- acquired MRSA: current epidemiology and management issues. Infections in Medicine 23:6-10,2006.
68. Joseph SM, Peiris MD, D. Phil et al. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 349:2431-41,2003.
69. Kallen AJ, Mu Y, Bulens s, et al. Health care- associated invasive MRSA infections, 2005-2008. JAMA 304:641-648,2010.
70. Wheat u, FreifeldAG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45: 807-25, 2007.
71. Wheat u, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis 40: 844-852,2005.
72. Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 44: 573-174,2007.
73. Wormser GP, Nadelman RB, Battwyler RJ, et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 31 (Suppl 1): 1-14,2000.
74. Yu VL, Ramirez J, Roig J, et al. Legionnaires disease and the updated IDSA guidelines for community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 39:1734-7,2004.
75. Gupta K, HootonT, Naber K, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyleonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and infectious Diseases. Clinical infectious Diseases. 52:el03-el20,2011.
76. Horsburgh CR Jr, Feldman s, Ridzon R. Practice guidelines for the treatment of tuberculosis. Clin Infect Dis 31: 633-9, 2000.
77. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et at guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 34: 730-51,2002.
78. Kauffman CA, Hajjeh R, Chapman SW. Practice guidelines for the management of patients with sporotrichosis. For the mycoses study group, Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 30: 684-7,2000.
79. Krol V, Hamid NS, Cunha BA. Neurosurgically related nosocomial Acinetobacter baumannii meningitis: report of two cases and literature review. J Hospital Infection. 71:176-180,2009.
80. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Infect Dis 39:885-910,2004.
81. Liu C, 8ayer A, Cosgrove s, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases. 52:1 -38,2011.