Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương

Bài viết Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương tham khảo tại Chương 2 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội.

Viêm màng não cấp tính do vi khuẩn

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Đối tượng là người khỏe mạnh bình thường	Não mô cầu (N.meningitidis) H. influenzae Phế cầu (S. pneumoniae)	Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần	Meropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Cefotaxim 3g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần hoặc Ceftizoxim 3g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần	Chloramphenicol 500 mg (đường uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần
Người già hoặc bệnh nhân bị bệnh lý ác tinh	Listeria monocytogenes cộng với các tác nhân gây bệnh màng não thường gặp ở đối tượng là người bình thường	Trước khi có kết quả nuôi cấy. Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 12h/lần x 3 tuần kết hợp với Ampicillin 2g (TM) mỗi 4h/ lần x 3 tuần Sau khi có kết quả nuôi cấy có Listeria Ampicillin 2g (TM) mỗi 4h/ lần x 3 tuần Không thấy Listeria Điều trị như đối với đối tượng là người bình thường	Sau khi có kết quả nuôi cấy mọc Listeria TMP-SMX 5 mg/ kg (TM) mỗi 6h/ lần X 3 tuần Meropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần x 3 tuần hoặc Chloramphenicol 500mg (TM) mỗi 6h/lần x 3 tuần hoặc Linezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 tuần Không thấy Listeria Điều trị như đối với đối tượng là người bình thường	Chỉ đối với viêm màng não do Listeria TMP-SMX 5mg/ kg (uống) mỗi 6h/lần x 3 tuần Chloramphenicol 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 3 tuần hoặc Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/ lần x 3 tuần Đối với các tác nhân gây bệnh màng não thường gặp: Chloramphenicol 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 3 tuần
Nhiễm khuẩn shunt thần kinh trung ương (shunt dẫn lưu não thất-nhĩ (AV shunts))(điều trị khởi đầu đối với MSSA; nếu sau đó phân lập được MRSA, MSSE hoặc MRSE, điều trị một cách phù hợp)	Tụ cầu vàng (S.aureus)S.epidermidis (staphylococci không có men coagulase[CoNSJ)	MSSA/MSSE Cefotaxim 3g (TM) mỗi 6h/ lần *hoặcCeftizoxim 3g (TM) mỗi 6h/ lần*MRSA/MRSELinezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/ lần*	MSSA/MSSE Cefepim 2g (TM) mỗi 8h/lần *hoặcMeropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần *MRSA/MRSEVancomycin 2g (TM) mỗi 12h/ lần* cộng với 20mg (tiêm nội tủy sống) mỗi 24h/lần sau khi rút bỏ ống dẫn lưu não thất	MSSE/MRSE Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/ lần * MSSA/MRSA Minocyclin 100 mg (uống) mỗi 12h/ lần* hoặc Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/ lần
Nhiễm khuẩn shunt thần kinh trung ương (dẫn lưu não thất – ổ bụng [VP shunts])	E. Coli K. pneumoniae Enterobacter S. marcescens	Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 12 giờ x 2 tuần sau khi rút bỏ shunt dẫn lưu	TMP-SMX 5 mg/ kg (TM) mỗi 6h/ Iần x 2 tuần sau khi rút bỏ ống dẫn lưu	TMP-SMX 5 mg/ kg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần sau khi rút bỏ ống dẫn lưu não thất
	Trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) đa kháng thuốc	Meropenem 2g (TM) mỗi 8h/ lán ± Colistin 1,7 mg/kg (TM) mỗi 8h cộng với Colistin 10 mg (tiêm nội tủy sống) mỗi 24h/ lần x 2 tuần sau khi rút bỏ ống dẫn lưu não thất	Meropenem 2g (TM) mỗi 8 giờ ± Amikacin 1g (TM) mỗi 24h/ lần cộng với Amikacin 10mg (tiêm nội tùy sống) mỗi 24h/ lần x 2 tuần sau khi rút bỏ ống dẫn lưu não thất
	Acinetobacter baumanii đa kháng thuốc	Meropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần hoặc Ampicillin/ sulbactam 4,5 g (TM) mỗi 6h/ lần ± Colistin 1,7 mg/kg (TM) môi 8h/lán cộng với Colistin 10 mg (tiêm nội tủy sống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần sau khi rút bỏ ống dẫn lưu não thất	Meropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần cộng với Ampicillin/ sulbactam 4,5 g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần sau khi rút bỏ ống dẫn lưu não thất

Từ viết tắt: MSSA/MRSA (Methicillin-sensitive/Resistant S. aureus): Tụ cầu vàng nhạy/kháng với methicillin; MSSE/MRSE (methicillin-sensitive/resistant S.epidermidis): S.epidermidis nhạy/ kháng với methicillin. MDR (multidrug-resistant): đa kháng thuốc. CoNS(Coagulase-negative staphylococci): Tụ cầu với coagulase âm tính.
Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc theo đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện (thường < 72h).
* Điều trị trong vòng 1 tuần sau khi rút bỏ ống dẫn lưu.

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát đột ngột tình trạng sốt, đau đầu, cổ cứng.

Chẩn đoán: Nhuộm và nuôi cấy Gram dịch não tủy.

Viêm màng não cấp do vi khuẩn (ở đối tượng khỏe mạnh bình thường)

Xem xét chẩn đoán: Nhuộm Gram cặn dịch não tủy đã được phân ly vẫn là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất. Kỹ thuật miễn dịch điện di đối lưu (CIE)/tìm kháng nguyên vi khuẩn trong dịch não tủy không giúp ích gì trong xác nhận chẩn đoán (có thể cho kết quả âm tính giả). Cấy máu cho kết quả dương tính đối với các tác nhân gây bệnh viêm màng não cấp tính do vi khuẩn (viêm màng não mủ) ở 80-90% các trường hợp. Các thay đổi dịch não tùy điển hình trong viêm màng não do vi khuẩn bao gồm một số lượng bạch cầu 100-5.000 tế bào/mm3, áp lực dịch não tủy mở tăng cao, tăng nóng độ protein và acid lactic (>4-6 mmol/L) và nhuộm Gram dịch não tủy dương tính. Nếu số lượng bạch cầu trong dịch não tủy cực kỳ cao (>20.000 tế bào/mm3), cần đặt nghi vấn có tình trạng ápxe não bị vỡ vào hệ thống não thất và cần tiến hành chụp CT/MRI để khẳng định chẩn đoán. Viêm màng não do phế cầu (S. pneumoniae) thường đi kèm với những bất thường thần kinh sọ, thay đổi tình trạng ý thức và các di chứng thần kinh. Với viêm màng não do H. influenzae hoặc phế cầu (S. pneumoniae), cần tiến hành chụp CT/MRI não để loại trừ các bệnh lý khác của hệ thần kinh trung ương.

Lưu ý: Nếu nghĩ tới viêm màng não cấp do vi khuẩn (viêm màng não mủ), cần tiến hành chọc dịch não tủy trước khi chỉ định cho bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính não, do điều trị kháng sinh sớm cho bệnh nhân có tính chất quyết định đối với tiên lượng. Chỉ nên thực hiện chụp CT/ MRI trước khi chọc dịch não tủy khi nghi ngờ tổn thương choán chỗ/quá trình viêm mủ nội sọ, sau khi đã tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm máu để nuôi cấy. Dấu hiệu cứng gáy phát hiện được khi khám thực thể có giá trị chẩn đoán hạn chế ở bệnh nhân cao tuổi, do tình trạng cứng gáy có thể xẩy ra ngay cả khi không có viêm màng não (Vd: viêm khớp cột sống cổ) và viêm màng não có thể xẩy ra ngay cả khi không có dấu hiệu cứng gáy. Sốt tái phát trong tuần lễ đầu của viêm màng não do H. influenzae thường xẩy ra do tràn dịch dưới màng cứng và tình trạng này thường thuyên giảm một cách tự phát sau vài ngày. Viêm màng não do não mô cầu có thể xẩy ra kèm với hoặc không kèm với nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu (meningococcemia). Trên tiêu bản nhuộm Gram, phế cầu (S.pneumoniae) có thể bị nhầm với H. influenzae và Listeria có thể bị nhầm với phế cầu (S. pneumoniae). Viêm màng não do não mô cầu có thể xẩy ra ở các đối tượng đã được tiêm vaccin phòng não mô cầu nhất là nhóm huyết thanh B (là chủng vi khuẩn không có trong vaccin phòng não mô cầu).

Xem xét điều trị: Không được giảm liều kháng sinh tác dụng trên màng não (liều màng não) khi tình trạng bệnh nhân cải thiện. Chọc lại dịch não tủy nếu bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh sau 48 giờ điều trị; không thấy đáp ứng với điều trị có thể do điều trị kháng sinh thất bại, bệnh tái phát hoặc đó là một bệnh lý của hệ thần kinh trung ương không phải nhiễm khuẩn. Đối với viêm màng não do phế cầu (S. pneumoniae), cần thu thập nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Penicillin đối với tất cả các chủng vi khuẩn phân lập được từ dịch não tủy. Các chủng phế cầu kháng penicillin nhạy cảm với liều tác dụng trên màng não của kháng sinh nhóm beta-lactam (Vd: ceftriaxon). Hầu hết các chủng phế cầu kháng penicillin ở mức độ cao (highly penicillin-resistant pneumococcal strains) vẫn có thể được điều trị một cách hữu hiệu bằng liều có tác dụng trên màng não của beta-lactam. Các chủng phế cầu kháng penicillin ở mức độ cao (hiếm gặp trong dịch não tủy) có thể được điều trị trong vòng 2 tuần bằng meropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần hoặc bằng linezolid 600mg (TM) mỗi 12 giờ/lần. Dexamethason 0,15 mg/kg (TM) mỗi 6h/lần x 4 ngày có thể dùng cho trẻ em bị viêm màng não cấp do vi khuẩn để làm giảm tỷ lệ mắc/ mức độ nặng của các di chứng thần kinh, mặc dù giá trị của steroid ở người lớn bị viêm màng não cấp tính do vi khuẩn không rõ ràng. Khi sử dụng cho bệnh nhân, cho dexamethason 30 phút trước khi bắt đầu dùng liều kháng sinh.

Tiên lượng: Thường gây tử vong nếu bệnh nhân không được điều trị. Tỷ lệ tử vong ở nhưng ca bệnh người lớn được điều trị là 10-20%. Các khiếm khuyết thần kinh biểu hiện khi bệnh nhân tới khám cấp cứu thường liên quan với một tiên lượng xấu. Khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn thường xẩy ra hơn trong viêm màng não mủ do phế cầu (S.pneumoniae) so với viêm màng não mủ do H. infiuenzae, ngay cả khi bệnh nhân được điều trị tức thì. Trong viêm màng não do não mô cầu có nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, tiên lượng có liên quan với số lượng đốm xuất huyết, có ít hoặc không có khiếm khuyết thần kinh ở các đối tượng sống sót.

Viêm màng não cấp tính do vi khuẩn (ở người cao tuổi có bệnh lý ác tính)

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm Gram/ nuôi cấy dịch não tủy. Các tác nhân gây bệnh gây viêm màng não mủ cấp bao gồm các tác nhân gây bệnh thường gặp ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường cộng với Listeria monocytogenes (một trực khuẩn Gram dương ái khí). Listeria là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất gây viêm màng não cấp do vi khuẩn ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính và là một vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Với viêm màng não do Listeria, nuôi cấy dịch não tủy đạt tỷ lệ dương tính 100%, song nhuộm Gram dịch não tủy âm tính ở 50% các trường hợp. Ung thư biểu mô di căn màng não (meningeal carcinomatosis) được gợi ý bằng bất thường của nhiều dây thần kinh sọ não.

Lưu ý: Phân lập được “vi khuẩn dạng bạch hầu” (“diphtheroids”) từ dịch não tủy cần được định danh để loại trừ Listeria. Listeria di động và gây tan máu trên môi trường thạch máu, còn “vi khuẩn dạng bạch hầu” thì không di động và không gây tan máu.

Xem xét điều trị: Bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân ung thư bị viêm màng não cấp do vi khuẩn cần được điểu trị kháng sinh kinh nghiệm bao phủ đối với Listeria cộng với các tác nhân gây bệnh thường gặp khác ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường (Vd: não mô cầu [N. meningitidis], H. infiuenzae, phế cầu [S.pneumoniae]). Các kháng sinh cephalosporin thế hệ ba không có hoạt tính đối với Listeria.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng sức khỏe nền của người bệnh.

Viêm màng não cấp do vi khuẩn (Nhiễm khuẩn ở đối tượng được đặt shunt hệ thần kinh trung ương)

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm Gram/nuôi cấy dịch não tủy. Viêm màng não do S.epidermidis thường chỉ xẩy ra với vật liệu cấy ghép bộ phận giả bị nhiễm trùng (Vd: đặt shunt ở hệ thần kinh trung ương)

Lưu ý: Cấy máu thường âm tính đối với vi khuẩn gây bệnh ở bệnh nhân đặt shunt não thất-ổ bụng. Nuôi cấy dịch não tủy mọc p.acnes thường thể hiện tình trạng tạp nhiễm từ da. p. acnes hiếm khi là tác nhân gây bệnh trong nhiễm trùng shunt não thất-ổ bụng.

Xem xét điều trị: Khoảng 15% các chủng S.epidermidis kháng với nafcillin/ clindamycin. Ngoài kháng sinh đường toàn thân với liều có tác dụng trên màng não, các kháng sinh dùng bổ sung thêm tiêm vào trong não thất/nội tủy sống đôi khi được áp dụng để khống chế tình trạng nhiễm khuẩn shunt trước khi rút bỏ shunt dẫn lưu não thất. Nếu vancomycin được sử dụng để điểu trị nhiễm khuẩn thán kinh trung ương do tụ cẩu vàng (tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin [MSSA/MRSA]), ngoài điều trị đường tĩnh mạch, nên dùng thêm liều nội tủy sống nếu cần thiết.

Tiên lượng: Tốt nếu các vật liệu cấy ghép được rút bỏ.

Viêm màng não cấp tính không do vi khuẩn/Viêm màng não mạn tính

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điểu trị đường TM thay thế		Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Virus (Viêm màng não vô khuẩn)	EBV, viêm mạch mạc màng não tăng bạch cầu lympho (LCM), ParvoB19, quai bị, Enterovirus, virus gây viêm nâo vùng bờ tây sông Nil (WNE). Không có điều trị hữu hiệu nào đối với hầu hết các virus này Đối với người nhiễm HIV
	HSV-1 HSV-2 VZV	Điều trị đường TM: Acyclovir 10 mg/kg (TM) mỗi 8h/lần hoặc Ganciclovir 5mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 10 ngày Điều trị đường TM chuyển sang đường uống hoặc điều trị theo đường uống: Acyclovir 800 mg (uống) 5 lần/ngày x 10 ngày hoặc Valacyclovir 2g (uống) mỗi 6h/lần x 10 ngày
	HHV-6	Gancydovir 5mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Foscarnet 90 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần.
Viêm não – màng não tiên phát do amip	Naegleria fowleri	Amphotericin B deoxycholat 1 mg/kg (TM) mỗi 24h/ lần tới khi chữa khỏi bệnh kết hợp với Amphotericin B deoxycholat 1mg tiêm vào não thất qua bóng dẫn lưu não thất trực tiếp (Ommaya reservoirs) mỗi 24h/lần tới khi chữa khỏi bệnh
Bệnh Lyme do xoắn khuẩn Borrelia	Borrelia burgdorferi	Ceftriaxon 1 g (TM) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (TM) mỗi 12h/lần (TM) 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 11 ngày		Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) môi 12h/lần X 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày (không cần dùng liều nạp đường uống nếu cùng thuốc được cho theo đường tĩnh mạch).
Viêm não – màng não do amip thể u hạt	Acanthamoeba	Không có điều trị nào được chứng minh có hiệu quả (Amphoterricin B, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, flucytosin, rifampin, isoniazid, aminoglycosid, sulfonamid, pentamidin đa phần chỉ mang lại đôi chút thành công. Một số trường hợp thành công đã được báo cáo ở người nhận tạng ghép được điều trị bằng pentamidin TM và được điều trị tiếp theo bằng itraconazol và ở bệnh nhân bị bệnh AIDS được điều trị bằng ketoconazol phối hợp với flucytosin
Bệnh lao	M. tuberculosis	Điều trị đường TM /đường uống Isoniazid (INH) 300mg (TM/uống) mỗi 24h/lần x 6 tháng kết hợp với Rifampin 600mg (TM/uống) mỗi 24h/lần x 6 tháng kết hợp với Pyrazinamid 25 mg/kg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tháng kết hợp với Ethambutol (EMB) 15 mg/kg (uống) mỗi 24h/lần (trừ khi biết rõ độ nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc điều trị)
		Bắt đầu bằng 4 thuốc như đối với lao phổi, song kéo dài thời gian điều trị từ 9 đến 12 tháng. Giảm liều corticosteroid trong vòng 1 -2 tháng. Nếu chứng minh được hoặc nghi ngờ có tình trạng kháng thuốc, cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm.
Nấm Đối tượng không nhiễm HIV	Cryptococcus neoformans	Amphetericin B deoxycholat 0,7-1 mg (TM) mỗi 24h/lần X 2-6 tuần* kết hợp với Flucytosin 25mg/kg (uống) mỗi 6h/lần x 6 tuần* Tiếp sau đó bằng Fluconazol 800mg (TM hoặc uống) x 1 liều, sau đó 400mg (uống) mỗi 24h x 10 tuần*	Amphotericin B Liposomal (AmBisome) 6mg/ kg (TM) mỗi 24h/ lần x 6-10 tuần** Hoặc Fluconazol 800mg (TM hoặc uống) x 1 liều, sau đó 400mg (uống) mỗi 24h x 10 tuần *	Điều trị đường uống đơn độc Fluconazol có thể được dùng theo đường uống*
Đối tượng nhiễm HIV	Cryptococcus neoformans Blastomyces dematitidis
Viêm màng nâo mạn tính	Trực khuẩn lao (M. tuberculosis), bệnh Brucella, bệnh do xoắn khuẩn gây vàng da chảy máu (Leptospirosis), bệnh do xoắn khuẩn giang mai (T.pallidum), bệnh nấm cryptococcus, bệnh nấm coccidiodes (Coccidioidomycosis), bệnh nấm Histoplasma (Histoplasmosis), bệnh do toxoplasma (Toxoplasmosis), bệnh nhiễm giun đũa chó-mèo (Toxocariasis), CMV, bệnh nhiễm ấu trùng sán dây lợn ở não (Neurocysticercosis), bệnh Lyme thần kinh do xoắn khuẩn Borrelia (Neuroborreliosis), Enterovirus.			Điều trị vi khuẩn gây bệnh sau khi chẩn đoán xác định. Không điều trị theo kinh nghiệm

• Từ viết tắt: EBV: Epstein-Barr virus ; CMV: Cytomegalovirus; HSV-1 (Herpes simplex virus 1): Virus Herpes simplex typ 1; HSV-2 (Herpes simplex virus 2): Virus Herpes simplex typ 2 ; vzv (Varicella zoster virus): Virus thủy đậu-zona; HHV-6 (Human Herpes virus-6): Virus Herpes người typ 6.
  Thời gian điều trị biểu diễn tổng thời gian dùng thuốc theo đường uống (đối với điều trị lao), đường TM hoặc đường TM + đường uống.
• * Phác đồ dùng 6 tuần amphotericin B deoxycholat kết hợp với flucytosin là phác đồ điều trị kinh điển đề đạt được khả năng chữa khỏi lâu dài. Những số liệu không chính thống gợi ý một liệu trình điều trị ngắn hơn được tiếp theo bằng Fluconazol x 10 tuần (hoặc dài hơn) có thể thành công. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm được khuyến cáo.
• ** Các chế phẩm Amphotericin B kết hợp với lipid khác với liều 3-5 mg/kg (TM) cũng có thể được dùng cho bệnh nhân.

Viêm màng não do virus (viêm màng não vô khuẩn)

Biểu hiện lâm sàng: Đau đầu, sốt nhẹ, dấu hiệu kích thích màng não nhẹ, sợ ánh sáng.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng test huyết thanh đặc hiệu/nuôi cấy virus. Nhiễm khuẩn sinh dục do virus Herpes simplex typ 2 (HSV-2) thường đi kèm với các triệu chứng thần kinh trung ương nhẹ và thường không cần phải điếu trị bằng thuốc kháng virus đối với các triệu chứng này. Nhiễm virus Hepes simplex typ 1 (HSV-1) gây một loạt các nhiễm trùng thần kinh trung ương, bao gồm viêm màng não, viêm não-màng não và viêm não. Về phương diện lâm sàng, không thể phân biệt được viêm màng não do virus Herpes simplex (HSV), virus Herpes người typ 6 (HHV-6) và virus gây viêm não vùng bờ tây sông Nil (WNE) với các nguyên nhân gây viêm màng não do virus khác. Viêm màng não do virus Epstein-Barr (EBV) thường được kết hợp với các đặc điểm lâm sàng/cận lâm sàng của bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm EBV. Cần đặt nghi vấn chẩn đoán này ở bệnh nhân có test monospot (+) và bị viêm não-màng não không rõ nguyên nhân. Viêm màng não do virus thủy đậu-zona (VZV) điển hình được kết hợp với các tổn thương bọng nước ở da (bệnh zona do H. zoster) và thường không cần phải điều trị thêm ngoài điều trị như bệnh Zona. Viêm mạch mạc màng não tăng bạch cầu lỵmpho (LCM) được khởi đầu như một tình trạng “giả cúm” thường xẩy ra vào mùa thu sau khi tiếp xúc với chuột đồng và bệnh nhân có thể có nồng độ glucose dịch não tủy thấp. Viêm màng não do Enterovirus thường được kết hợp với ban dát sần, viêm thanh quản không xuất tiết, ỉa chảy, song nồng độ glucose trong dịch não tủy thấp hiếm gặp. Viêm màng não vô khuẩn do quai bị có thể được biểu hiện không đi kèm với sưng tuyến mang thai ± giảm thính lực cấp. Viêm màng não vô khuẩn do thuốc gây ra có thể đi kèm với tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tủy song bệnh nhân không sốt/sốt nhẹ.

Lưu ý: Xem xét về khả năng thuốc chống viêm không steroid, TMP-SMX và globulin miễn dịch dùng đường tĩnh mạch là nguyên nhân gây viêm màng não vô khuẩn do thuốc.
Xem xét điều trị: Điều trị tác nhân gây bệnh đặc hiệu.

Tiên lượng: Khi không có tình trạng tổn thương thần kinh khu trú, bệnh nhân thường sẽ phục hồi hoàn toàn

Viêm não – màng não tiên phát do amip (Primary Amebic Meningoencephalitis [PAM]) (Naegleria fowleri)

Biểu hiện lâm sàng: Thường mắc phải khi phơi nhiễm với nước ngọt chứa ký sinh trùng, thường do hoạt động nhảy xuống bơi hay tầm ở hồ ao/bể bơi. Đối tượng thường mắc bệnh là trẻ em và người lớn trẻ tuổi khỏe mạnh. Vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể qua lá sàng của xương sàng và đi vào dịch não tủy. Các triệu chứng xẩy ra trong vòng 7 ngày sau phơi nhiễm và có thể hoàn toàn giống như viêm màng não bùng phát do vi khuẩn, bao gồm đau đầu, sốt, chán ăn, nôn, các dấu hiệu của viêm màng não, biến đổi tình trạng tinh thần, hôn mê. Bệnh nhân có thể than phiền về một mùi bất thường/cảm giác vị giác khác thường vào giai đoạn sớm cùa nhiễm trùng. Dịch não tủy có hồng cầu và có nồng độ glucose rất thấp.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bầng cách chứng minh có vi sinh vật trong dịch não tủy. Tình trạng phân bố bệnh trên toàn thế giới. Amip sống tự do trong nước ngọt hồ ao và phát triển mạnh ở các vùng khí hậu ấm áp. Chẩn đoán chính vẫn là dựa trên nghi vấn lâm sàng qua khai thác tiền sử có phơi nhiễm với nước ao hồ (chưa được xử lý) trong vòng 1 -2 tuần trước đó.

Lưu ý: Các dấu hiệu dịch não tủy giống với viêm màng não do vi khuẩn, song thấy có hồng cầu trong dịch não tủy.

Xem xét điều trị: Thường gây tử vong trừ khi được điều trị sớm.

Tiên lượng: Thường gây tử vong.

Viêm não dạng u hạt do amip (Acanthamoeba sp.)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát âm ỉ với các khiếm khuyết thần kinh khu trú ± thay đổi tình trạng tinh thần, co giật, sốt, đau đầu, liệt nửa người, dấu hiệu kích thích màng não, mất điều hòa động tác (ataxia), rối loạn thị lực. Có thể kết hợp với viêm loét giác mạc do Acanthamoeba, loét da hoặc bệnh lan tỏa. Thường chỉ được gặp ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch/ốm nằm liệt giường.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có vi sinh vật trong bệnh phẩm sinh thiết não. Chụp CT/MRI cho thấy tổn thương khối choán chỗ. Các “nang hình sao” (“Stellate cysts”) đặc trưng cho Acanthamoeba. Bệnh được phân bố trên toàn thế giới. Có liên quan chặt chẽ với việc sử dụng liên tục kính áp tròng. Chẩn đoán phân biệt với N. fowled bằng nuôi cấy.

Lưu ý: Khác với viêm não-màng não tiên phát do amip (do Naegleria fowleri), viêm não dạng u hạt do amip không liên quan với tình trạng phơi nhiễm với nước ngọt (chưa được xử lý). Bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm màng não bán cấp/mạn tính. Không tìm thấy thể tư dưỡng của ký sinh trùng (trophozoites) trong dịch não tủy. Các tổn thương da có thể được biểu hiện nhiều tháng trước khi khởi phát triệu chứng thần kinh trung ương.

Xem xét điều trị: Không điều trị nào chứng minh có hiệu quả. Bệnh nhân thường bị tử vong mặc dù được điều trị sớm.

Tiên lượng: Thường tử vong.

Bệnh Lyme thần kinh do xoắn khuẩn Borrelia (Neuroborreliosis)

Biểu hiện lâm sàng: Có thể có cứng gáy nhẹ, sốt nhẹ dưới 39°C (thường từ 38- 38,5°C). Có tiền sử phơi nhiễm gần đây với ve/mò. Thường không thấy có nổi ban. Tình trạng đau họng gặp ở một số bệnh nhân. Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường, AST/ALT tăng nhẹ trong một số trường hợp.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách chứng minh có tình trạng sinh kháng thể kháng xoắn khuẩn B. burgdorferi trong hệ thần kinh trung ương. Một tỉ số hiệu giá kháng thể IgM đối với xoắn khuẩn gây bệnh trong dịch não tủy so với trong huyết thanh >1 giúp chẩn đoán xác định.

Lưu ý: Nếu các triệu chứng thần kinh trung ương được biểu hiện ở giai đoạn cấp của bệnh Lyme, có thể không thấy có ban trên da và test huyết thanh chẩn đoán có thể âm tính ở giai đoạn sớm của bệnh. Không thể chẩn đoán được một cách đáng tin cậy bệnh Lỵme thần kinh khi sử dụng tỉ số hiệu giá kháng thể IgM đối với xoắn khuẩn gây bệnh trong dịch não tủy so với trong huyết thanh nếu bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước khi tiến hành chọc dịch não tủy (do kháng sinh làm thay đổi tỉ số này và khiến thông số này trở nên vô dụng).

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng sức khỏe nền của người bệnh. Bệnh Lyme thần kinh có tiên lượng tốt ngay cả khi điều trị muộn.

Viêm màng não do lao (Mycobacterium tuberculosis)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát bán cấp với các triệu chứng không đặc hiệu. Sốt thường gặp ± đau đầu, buồn nôn, nôn. Biểu hiện cấp tính và liệt các dây thần kinh sọ thường ít gặp.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng phết lam kính/nuôi cấy tìm trực khuẩn kháng cồn-toan (AFB) dịch não tủy. Xét nghiệm PCR dịch não tủy tìm trực khuẩn kháng cồn-toan tuy đặc hiệu song không quá nhạy. Dịch não tủy có thể bình thường song thường cho thấy có tăng ưu thế bạch cầu lympho nhẹ, giảm nồng độ glucose, tăng protein và có một vài hồng cầu. Nồng độ Adenosine deaminase (ADA) tăng song nồng độ này cũng tăng trong viêm màng não cấp do vi khuẩn, nhiễm khuẩn do listeria, bệnh do Brucella thể thần kinh.

Lưu ý: Dịch não tủy có thể có tình trạng tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính ở giai đoạn sớm, trước khi xuất hiện tình trạng tăng ưu thế bạch cầu lyrnpho điển hình. Tăng bạch cầu ưa acid trong dịch não tủy không phải là một điểm đặc trưng của lao màng não và cần đặt nghi vấn chẩn đoán khác. Chụp Xquang ngực, test da với tuberculin (PPD) và phết lam kính/nuôi cấy dịch não tủy tìm trực khuẩn lao có thể âm tính.

Xem xét điều trị: Dexamethason 4 mg (TM hoặc uống) mỗi 6h/lần x 4-8 tuần hữu ích để làm giảm tình trạng viêm nhiễm thần kinh trung ương nếu được cho dùng sớm. Dịch tiết chứa nhiều protein của lao màng não có thể gây tắc nghẽn não thất và gây tràn dịch não tủy và biến chứng này được chẩn đoán bằng chụp CT/ MRI và có thể cắn phải đặt shunt dẫn lưu não thất.

Tiên lượng: Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm chậm trễ điều trị, có khiếm khuyết thần kinh hoặc tràn dịch não tủy gây giãn não thất.

Viêm màng não do nấm crytococcus (Cryptococcus neoformans)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát âm ỉ với các triệu chứng không đặc hiệu. Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất. Các trường hợp mạn tính có thể có các triệu chứng thần kinh trung ương trong nhiều tuần tới nhiều tháng xen với các giai đoạn không triệu chứng. Các biểu hiện cấp tính thường gặp hơn ở bệnh nhân bị AIDS, điều trị steroid dài ngày, bị bệnh lý ác tính của mô lưới-hạch bạch huyết (lymphoreticular malignancies). 50-80% bệnh nhân có chức năng miên dịch bất thường.

Xem xét chẩn đoán: C. neoformans là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng não do nấm và chỉ các nấm men được bọc trong nang (encapsulated yeasts) trong dịch não tủy mới gây ra được viêm màng não. Chẩn đoán bằng nhuộm mực tàu tiêu bản dịch não tủy phát hiện được các nấm men được bọc trong nang/ phân ứng huyết thanh với kháng nguyên của Cryptococcus được gắn latex (ngưng kết latex)/nuôi cấy phát hiện được nấm. Cần loại trừ tình trạng nhiễm HIV và các bệnh lý nền gây ức chế miễn dịch khác.

Lưu ý: Kết quả dương tính giả với kháng nguyên Cryptococcus có thể xẩy ra khi sử dụng ống vận chuyển bệnh phẩm “BBL Port-A-Cul transort vials”. Hiệu giá kháng nguyên gắn latex trong dịch não tủy khi test bằng kỹ thuật ngưng kết latex có thể không trở lại mức giá trị zero. Tiếp tục điều trị tới khi hiệu giá kháng thể giảm xuống/không thể giảm được xuống thấp hơn và tới khi nuôi cấy dịch não tủy âm tính đối với nấm Cryptococcus. Nhuộm mực tàu tiêu bẩn đã được xử lý cho thấy có các nấm men được bọc trong nang trong dịch não tủy hữu ích đối với nhiễm trùng khởi phát, song không nên dựa vào tiêu chuẩn này để chẩn đoán các đợt bệnh tái phát, do các phết nhuộm lam kính có thể dương tính mặc dù nuôi cấy dịch não tủy âm tính (các nấm Cryptococcus đã chết có thể vẫn nằm lại trong dịch não tủy qua nhiều năm). Chẩn đoán đợt bệnh tái phát dựa trên kết quả nuôi cấy dịch não tủy.

Xem xét điều trị: Điều trị tới khi dịch não tủy trở nên vô khuẩn hoặc hiệu giá với kháng nguyên gắn latex trong dịch não tủy trở về giá trị zero hoặc liên tục gán bằng không qua các lần chọc dịch não tủy liên tiếp. Sau khi bệnh nhân hết sốt với điều trị bằng amphotericin B/5FC, chuyển sang điều trị bằng fluconazol theo đường uống x 10 tuần. Dạng bào chế kết hợp với lipid của Amphotericin B có thể hữu ích nếu bệnh nhân không thể dung nạp được với amphotericin B deoxycholat. Bệnh nhân nhiễm HIV cần phải được điều trị ức chế nấm kéo dài suốt cuộc đời còn lại của họ bằng fluconazol 200mg (uống) mỗi 24h/lần. Luôn cần tham khảo tư vấn từ các chuyên gia.

Tiên lượng: Tốt. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm không có tăng tế bào dịch não tủy, có nhiều tế bào nấm trong dịch não tủy và có rối loạn ý thức khi nhập viện.

Viêm màng não mạn tính

Biểu hiện lâm sàng: Cũng giống như viêm màng não cấp tính, song các dấu hiệu thực thể/triệu chứng kém nổi trội và biểu hiện lâm sàng có tính chất bán cấp (> 1 tháng). Bệnh Lyme thể thần kinh mạn tính do xoắn khuẩn Borrelia cực kỳ hiếm gặp.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán phân biệt quá rộng để quyết định điều trị theo kinh nghiệm. Biểu hiện lâm sàng bán cấp/mạn tính cho phép có thời gian để hoàn thiện các quy trình thăm dò tìm kiếm chẩn đoán. Nuôi cấy dịch não tủy và thực hiện các xét nghiệm trên dịch não tủy/huyết thanh để phát hiện được tác nhân gây bệnh đặc hiệu, sau đó điều trị cho bệnh nhân. Bệnh Lyme ở hệ thần kinh trung ương được chẩn đoán bằng cách chứng minh có tình trạng sinh kháng thể kháng xoắn khuẩn B.burgdorferi trong hệ thần kinh trung ương. Một tỉ số hiệu giá kháng thể IgM đối với xoắn khuẩn gây bệnh trong dịch não tủy so với trong huyết thanh >1 giúp chẩn đoán xác định tình trạng bệnh lý này.

Lưu ý: Nếu không tìm thấy căn nguyên nhiễm khuẩn, xem xét khả năng do dùng thuốc chống viêm không steroid, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, ung thư biểu mô di căn màng não (meningeal carcinomatosis), bệnh sarcoidose … Viêm màng não mạn tính do Cytomegalovirus hoặc do cầu khuẩn ruột cần yêu cầu tìm kiếm tức khắc tình trạng ức chế miễn dịch/có khiếm khuyết cơ chế đề kháng nền của vật chủ. Không thể chẩn đoán được một cách đáng tin cậy bệnh Lyme thần kinh khi sử dụng tỉ số hiệu giá kháng thể IgM đối với xoắn khuẩn gây bệnh trong dịch não tủy so với trong huyết thanh nếu bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước khi tiến hành chọc dịch não tủy (do kháng sinh làm thay đổi tỉ số này và khiến chỉ số này trở nên kém hữu dụng).

Xem xét điều trị: Nếu nghi ngờ viêm màng não do lao ở mức độ cao, điều trị chống lao theo kinh nghiệm được khuyến cáo áp dụng. Đối với các trường hợp khác, chỉ điều trị sau khi đã chẩn đoán được chính xác nhiễm khuẩn đặc hiệu.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân.Tiên lượng đối với bệnh Lyme thần kinh do xoắn khuẩn Borrelia tốt ngay cả khi bệnh nhân được điều trị muộn.

Bạn đọc xem thêm: Riêng tư: Viêm não virus trong hướng dẫn sử dụng thuốc kháng virus

Viêm não

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Herpes	HSV-1 HSV-2 VZV	Điều trị đường tĩnh mạch: Acyclovir 10 mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 10 ngày hoặc ganciclovir 5mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 10 ngày Chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống hoặc điều trị theo đường uống: Acyclovir 800 mg (uống) 5 lần mỗl ngày x 10 ngày hoặc valacyclovir 2g (uống) mỗl 6h/lần x 10 ngày
	HHV-6	Ganciclovir 5mg/kg (TM) mỗi 12h x 2 tuần hoặc Foscarnet 90 mg/kg (TM) mỗl 12h/lần x 2 tuần
Arbovirus	Các tác nhân gây bệnh thường gặp: Virus gây viêm não California (CE); Virus gây viêm não ngựa miền Tây (WEE); Virus gây viêm não ngựa Venezuela (VEE); Virus gây viêm não ngựa miền Đông (EEE); virus gây viêm não St. Louis (St. LE), Virus gây viêm não Nhật Bản (), Virus gây viêm não vùng bở tây sông Nil (WNE) Chuyển điều trị từ đường tĩnh mạch sang đường uống: Không được áp dụng
Mycoplasma	M.pneumoniae	Doxycyclln 20 mg (TM) mỗi 12 giờ X 3 ngày, sau đó 100 mg (TM) mỗi 12h/lầnx2 tuấn	Mínocyclln 100mg (TM) mỗl 12h/lần x 2 tuần	Doxycyclin 200mg (uống) mỗl 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg (uống) mỗl 12h/lần x 2 tuần* Hoặc Minocyclin 100 mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần
Listeria	Lmonocytogenes	Điều trị như đối với viêm màng não do Listeria song cần điều trị 6-8 tuần
HIV	Chương V
Ghép tạng, HIV/A1DS	CMV HHV-6 Toxoplasma gondii	Ghép tạng HIV/AIDS

• Từ viết tắt: HSV1 (Herpes simplex virus 1): Virus Herpes simplex typ 1; HSV 2 (Herpes simplex virus 2): Virus Herpes simplex typ 2; vzv (Varicella zoster virus): Virus thủy đậu-zoster; HHV-6 (Human Herpes virus 6): Virus Herpes người typ 6; CMV: Cytomegalovirus; CE (California encephalitis virus): Virus gây viêm não California; WEE (Western equine encephalitis): Virus gây viêm não ngựa miền tây; VEE (Venezuelan equine encephalitis virus): Virus gây viêm não ngựa Venezuela; EEE (Eastern equine encephalitis): Virus gây viêm não ngựa miền Đông; St.LE (Sant Louis encephalitis): Virus gây viêm não St. Louis; JE (Japanese encephalitis): Viêm não Nhật Bản; WNE (West Nile encephalitis): Virus gây viêm não vùng bờ tây sông Nil;
• Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc theo đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trọng lâm sàng cải thiện.
• * Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang điều trị theo đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch.

Viêm não do Herpes (HSV-1)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với sót và thay đổi tình trạng tinh thần song không có biểu hiện cứng gáy.

Xem xét chán đoán: Ghi điện não đồ sớm (< 72 giờ) là xét nghiệm sơ bộ tốt nhất, cho thấy có các sóng bất thường ở một bên thùy thái dương. Chụp cộng hưởng từ não cho hình ảnh bất thường trước khi thấy trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính do chỉ có thể phát hiện được các bất thường trên hình ảnh chụp CT não sau vài ngày so với thời điểm quan sát được sóng bất thường khu trú ở thùy thái thái dương. Chẩn đoán khẳng định bằng PCR dịch não tủy phát hiện được DNA của HSV-1. Viêm não do Herpes thường biểu hiện như một viêm não hoặc viêm não-màng não, biểu hiện như một viêm màng não đơn độc không thường gặp. Giảm sâu chức năng cảm giác là dấu hiệu đặc trưng đối với viêm não-màng não do HSV. Dịch não tủy có thể có tình trạng tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính và nồng độ glucose thấp, không giống với các nguyên nhân gây viêm màng não do virus khác.

Lưu ý: Ở bệnh nhân là đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường, viêm não do HHV-6 có thể giống với viêm não do HSV-1 với ổ sóng điện não bất thường ở thùy trán/thái dương trên đường ghi điện não đồ.

Xem xét điều trị: HSV là một trong số các nguyên nhân gây viêm màng não do virus có thể điều trị được ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường. Điều trị càng sớm càng tốt, do các khiếm khuyết thần kinh có thể nhẹ và phục hồi nếu tiến hành điều trị sớm, song các biến chứng này sẽ nặng và không phục hồi nếu bệnh nhân được điều trị muộn.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ rộng của tổn thương não và điều trị sớm hay muộn cho bệnh nhân bằng thuốc kháng HSV.

Viêm não do Arbovirus (Arboviral encephalitis)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính bằng sốt, đau đầu, thay đổi tình trạng tinh thần từ nhiều ngày tới nhiều tuần sau khi virus xâm nhập qua vết cắn/đốt của côn trùng nhiễm virus (Vd: muỗi/ve). Viêm não do nhiễm virus gây viêm não vùng bờ tây sông Nil (WNE) được gợi bằng khi có biểu hiện viêm não kèm theo hoặc không kèm theo tăng cao nồng độ ferritin, kèm theo hoặc không kèm theo tình trạng run cơ hoặc liệt mềm mới xuất hiện. Điện não đó cho thấy có các sóng chậm lan tỏa, kèm theo hoặc không tăng hoạt tính hạch nền/ vùng đồi thị. Tiên lượng- mức độ nặng của khiếm khuyết thần kinh và mức độ/thời gian bị giảm bạch cầu lympho tương đối/ nồng độ ferritin.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu đối với arbovirus.

Lưu ý: Bệnh thường xẩy ra vào mùa xuân/thu. Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp điển hình có thể xẩy ra.

Xem xét điều trị: Hiện tại chỉ có các biện pháp điều trị hỗ trợ có thể được áp dụng cho bệnh nhân.

Tiên lượng: Các khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn thường gặp, song không thể dự đoán trước được. Bệnh có thể gây tử vong cho bệnh nhân.

Viêm não do Mycoplasma

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với sốt và thay đổi tình trạng tinh thần song không có biểu hiện cứng gáy.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán được gợi ý bằng tình trạng viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với đau họng, viêm tai giữa, hồng ban nút đa dạng (E.multi forme), phân nát/ỉa chảy đi kèm với tăng hiệu giá kháng thể IgM đối với mycoplasma và hiệu giá ngưng kết lạnh (cold agglutinin) rất cao (>1:1024). Dịch não tủy cho thấy có tăng nhẹ bạch cầu đơn nhân/bạch cầu lympho với nồng độ glucose bình thường/thấp.

Lưu ý: Dấu hiệu thần kinh trung ương có thể làm lu mờ các dấu hiệu phổi.

Xem xét điều trị: Macrolid không có hiệu quả điều trị đối với nhiễm khuẩn thần kinh trung ương. Doxycyclin làm giảm nhanh việc lan truyền mycoplasma trong dịch tiết hầu-họng (trái lại macrolid gây lan truyền mycoplasma trong dịch tiết hầu-họng kéo dài).

Tiên lượng: Nếu được điều trị sớm, tiên lượng tốt và không để lại các di chứng thần kinh.

Viêm não do Listeria

Biểu hiện lâm sàng: Sốt/tinh thần lú lẫn (viêm não) ± cứng gáy (viêm não- màng não).

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bầng chọc dịch não tủy. Cần nghĩ tới viêm não do Listeria nếu dịch não tủy có các “đặc điểm của viêm màng não mủ” cộng với có hồng cầu trong dịch não tủy. Listeria được thấy khi nhuộm Gram dịch não tủy ở 50% các trường hợp, song nuôi cấy dương tính đạt tỷ lệ 100%.

Lưu ý: Tránh nhầm lẫn với các trực khuẩn Gram dương khác (tạp nhiễm từ da) được phân lập từ dịch não tủy (vi khuẩn thường trú trên da dạng bạch hầu [diphtheroid]). Listeria di động và gây tan máu trên môi trường thạch máu.

Xem xét điều trị: Cephalosporin thế hệ ba không có hoạt tính đối với Listeria. Ở bệnh nhân bị dung nạp với penicillin, cho bệnh nhân dùng ampicillin (mà không phải là penicillin) liều tác dụng trên màng não.

Tiên lượng: Tốt khi điều trị sớm/thích hợp. Tiên lượng có liên quan với mức độ rối loạn chức năng tế bào lympho T của bệnh nhân.

Bạn đọc xem thêm: Hướng dẫn sử dụng từ nhà sản xuất IVAC: SAR huyết thanh kháng dại

Ápxe não/Viêm mủ dưới màng cứng/Huyết khối tĩnh mạch hang/Viêm tắc tĩnh mạch mủ trong sọ

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Apxe não (Tổn thương một khối đơn độc)
Chấn thương hở	Tụ cầu vàng (MSSA) Enterobacteriaceae P.aeruginosa	Meropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần		Không áp dụng
Tiến hành thủ thuật ngoại thần kinh (Điều trị khởi đầu như đối với MSSA; nếu sau đó xác định là MRSA, MSSE hoặc MRSE, điều trị phù hợp)	S. aureus S. epidermidis (CoNS)	(MSSA) Nafcillin 2g (TM) mỗi 4h/lần x 2 tuần hoặc (MRSA)/MSSE/MRSE Linezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100 mg (TM) mỗi 12 h/lần x 2 tuần		MSSA/MRSA/ MSSE/MRSE Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Minocỵclin 100 mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần
Nguồn gốc từ tai/xương chũm	Enterobacter Proteus	Điều trị giống như trong chấn thương hở
Nguồn gốc từ răng	Các vi khuẩn kị khí ở khoang miệng Actinomyces	Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần kết hợp với Metronidazol 500mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần		Ceftizoxim 3g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần
Nguồn gốc từ xoang/ viêm mủ dưới màng cứng	Các vi khuẩn kị khí ở khoang miệng H. influenzae	Điều trị giống như trong nhiễm khuẩn nguồn gốc từ răng
Nguồn gốc từ tim (viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn; shunt tim từ phải sang trái)	Tụ cầu vàng (MSSA) Phế cầu (S.pneumoniae) H. influezae	Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Meropenem 2g (TM) mỗi 8h/lần X 2 tuần
	Tụ cầu vàng (MRSA)	Linezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Vancomycin 2g (TM) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (TM) mỗi 12 giờ x 2 tuần		Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12 giờ x 2 tuần
Nguồn gốc từ phổi	Các vi khuẩn kị khí ở khoang miệng Actinomyces	Ceftriaxon 2g (TM) mỏi 12h/lắn X 2 tuân kết hợp với Metronidazol 500mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần		Ceftizoxim 3g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần

• Từ viết tắt: MSSA/MRSA (Methicillin-sensitive/resistant S.aureus): Tụ cầu vàng nhạy/kháng Methicillin; MSSE/MRSE (Methicillin-sensitive/reisistant S. epidermidis): S.epidermidis nhạy/kháng Methicillin. CoNS (Coagulase-negative staphylococci): Tụ cầu kháng sinh coagulase hay coagulase (-).
• Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobaaer, E coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia.
• Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường TM + điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc theo đường uống, nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng thay đổi, với sốt, thay đổi tình trạng tinh thần, liệt một hoặc nhiều dây thần kinh sọ ± đau đầu.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm Gram/nuôi cấy dịch não tủy. Nếu nghi vấn bệnh nhân bị ápxe não, cần tiến hành chụp CT/MRI não. Chọc dịch não tủy có thể gây tình trạng thoát vị não.

Lưu ý: Phân tích dịch não tủy cho kết quả âm tính với viêm màng não do vi khuẩn trừ khi ápxe vỡ vào hệ thống não thất.

Xem xét điều trị: Điều trị bằng kháng sinh với liều có tác dụng với màng não. Các ápxe não chỉ có một ổ duy nhất với kích thước lớn có thể được dẫn lưu bằng phẫu thuật; Xử trí tốt nhất đối với ápxe não gồm nhiều ổ ápxe nhỏ là điều trị nội khoa.

Tiên lượng. Liên quan với nguồn gốc nhiễm khuẩn nén và tình trạng sức khỏe của người bị bệnh.

Ápxe não (nguồn gốc do viêm tai giữa/xương chũm)

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng chụp CT/MRI đầu chứng minh có ổ nhiễm khuẩn ở xương chũm.

Lưu ý: Cần loại trừ tình trạng viêm mủ dưới màng cứng kết hợp.

Xem xét điều trị: Xem xét tư vấn bác sĩ chuyên khoa Tai-Mũi- Họng về khả năng chỉ định phẫu thuật cắt lọc mô xương chũm hoại tử.

Tiên lượng: Tốt. Có thể cần cắt lọc xương chũm hoại tử để điều trị triệt để.

Ápxe não (nguồn gốc răng)

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng chụp Xquang Panorex/ chụp xạ hình gallium xương hàm để chứng minh có ổ nhiễm khuẩn ở xương hàm/ăn mòn vào các xoang.

Lưu ý: Áp xe vùng ngọn chân răng (apical root abscess) có thể không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt.

Xem xét điều trị: Một ổ ápxe lớn duy nhất có thể được mổ dẫn lưu. Nhiều ổ ápxe nhỏ tốt nhất là được điều trị nội khoa. Điều trị tới khi các tổn thương trên phim chụp CT/MRI thoái triển hoặc không thể thu nhỏ được hơn khi điều trị.

Tiên lượng: Tốt nếu loại bổ được ổ nhiễm trùng tại răng.

Ápxe não (Nguồn gốc xoang /viêm mủ dưới màng cứng)

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng phim chụp xoang/chụp CT/ MRI xoang để khẳng định có tình trạng viêm xoang/ăn mòn xương (viêm xương-tủy xương của xương sọ/ápxe ngoài màng cứng). Thường từ viêm xoang cạnh mũi (paranasal sinusitis).

Lưu ý: Không được bỏ sót nhiễm khuẩn xoang nén, do tình trạng này có thể cần phẫu thuật dẫn lưu.

Xem xét điều trị: Cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa Tai-Mũi- Họng về khả năng chỉ định phẫu thuật cắt lọc mô xoang bị hoại tử.

Tiên lượng: Tiên lượng tốt nếu xoang được dẫn lưu.

Ápxe não (Nguồn gốc tim; viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn)

Xem xét chẩn đoán: Cấy máu thường dương tính nếu ápxe não do tác nhân gây bệnh trong viêm nội tâm mạc cấp là do vi khuẩn. Chụp CT/ MRI não cho thấy tổn thương dạng khối thành nhiều ổ.

Lưu ý: Không được bỏ sót các shunt tim phải sang trái (Vd: còn lỗ bầu dục, dị tật vách nhĩ) như nguồn gây ápxe não. Thuyên tác mạch não gây viêm màng não vô khuẩn trong viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn, song tình trạng này sẽ gây viêm màng não nhiễm khuẩn/ápxe não trong viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn (do các vi khuẩn gây bệnh có độc tính cao).

Xem xét điều trị: Tổn thương thành nhiều ổ gợi ý tình trạng gieo bệnh tới não theo đường máu. Sử dụng test đánh giá độ nhạy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được khi cấy máu để quyết định sử dụng kháng sinh bao phủ đối với các vi khuẩn gây bệnh này. Liều có tác dụng trên màng não cũng giống như liều điều trị viêm nội tâm mạc

Tiên lượng: Liên quan với vị trí/kích thước của tổn thương thần kinh trung ương và mức độ tác động tới van tim.

Ápxe não (nguồn gốc phổi)

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán được gợi ý khi bệnh nhân có các bệnh lý phổi nền kèm theo như giãn phế quản, viêm mủ màng phổi, xơ hóa nang hoặc ápxe phổi ở một bệnh nhân bị ápxe não.

Lưu ý: Ápxe não rất thường gặp do bệnh phổi làm mủ mạn tính (chronic suppurative lung disease) (Vd: giãn phế quản, ápxe phổi/viêm mủ màng phổi), song không thường gặp trong viêm phế quản mạn/đợt tiến triển nặng của bệnh phế quản- phổi mạn (AECB). Nếu bệnh nhân không có một bệnh lý tim phổi dễ có khuynh hướng gây ápxe não, cần tìm kiếm một ápxe răng (vùng ngọn chân răng) không có biểu hiện lâm sàng bầng chụp xạ hình gallium xương hàm/chụp Xquang răng Panorex.

Xem xét điều trị: Có thể cần dẫn lưu bằng phẫu thuật đối với ápxe phổi.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ/vị trí của tổn thương thần kinh trung ương, dẫn lưu ổ ápxe/viêm mủ màng phổi và kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn phổi.

Tài liệu tham khảo

1. Azad AF. Pathogenic rickettsiae as bioterrorism agents. Clin Infec Dis 45 Suppl 1: S52-555, 2007.
2. Alvarez-Lerma F, Grau s, Alvarez-Beltran. Levofloxacin in the treatment of ventilator-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect 12: 81-92,2006.
3. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvascular cardiovascular device¬related infections. Circulation 108: 2015— 2031,2003.
4. Bartlett JG, InglesbyTV, JR, Bono L Management of anthrax. Clin Infect Dis 35:851-858, 2002.
5. Bouza E, Burillo A, Munoz p. Antimicrobial Therapy of Clostridium difficile-associated diarrhea. Med Clin N Am 90: 1141-63, 2006.
6. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis 5:653-663,2005.
7. Bradley SF. Infections in long-term-care residents. Infect Med 22:168-172,2005.
8. Bratu s. Therapeutic approach to complicated skin and soft tissue infections: methicillin- susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antibiotics for Clinicians 10: S35-28,2006.
9. Breman JG, Henderson DA. Diagnosis and management of smallpox. N Engl J Med 346:1300-1308,2002.
10. Carratala J, Martin-Herrero JE. Mykietiuk A, et al. Clinical experience in the management of community-acquiredpneumonia: lessons from the use of fluoroquinolones. Clin Microbiol Infect 12:2-11,2006.
11. Castro p, Soriano A, Escrich c, et al. Linezolid treatment of ventriculoperitoneal shunt infection without implant removal. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24:603-06,2005.
12. Celebi G, Baruonu F, Ayoglu F, et al. Tularemia, a reemerging disease in northwest Turkey: epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis 59:229-234,2006.
13. Centers for Disease Control. Anthrax: preventive therapy. Down loaded from http7/www/ bt.cdc.gov/agent/anthrax/ faq/ pre- ventive.asp, 2006.
14. Centers for Disease Control. Consensus statement: tularemia as a biological weapon: medical and public health management http://www.bt.cec.gov/ agent/tularemia/tularemia-biological- weapon-abstract.asp, 2006.
15. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA 290; 2588-2598,2003. ‘
16. Chen XM, Leithly JS, Paya cv, et al. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 346: 1723-1731,2002.
17. Chiou CC, Does penicillin remain the drug of choice for pneumococcal pneumonia in view of emerging in vitro resistance? Clin Infect Dis 42:234-7, 2006.
18. Collins J, Ali-lbrahim A, Smoot DT. Antibiotic therapy for Helicobacter pylori. Med Clin N Am 90:1125-40,2006.
19. Cono J, Craga JD, Jamieson DJ, et al. Prophylaxis and treatment of pregnant women for emerging infections and bioterrorism emergencies. Emerg Infect Dis 12: 1631- 1637, 2006.
20. Cunha BA. Antibiotic selection in the penicillin-allergic patient. Med Clin North Am 90: 1257-64,2006.
21. Cunha BA. Antimicrobial therapy of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae, vancomycin-resistant enterococci, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Med Clin North Am 90: 1165-82, 2006.
22. Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 12:12-4,2006.
23. Cunha BA. Oral antibiotic therapy of serious systemic infections. Med Clin North Am 90:1197-222,2006.
24. Cunha BA. Persistent s. aureus bacteremia: Clinical Pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S39-46,2006.
25. Cunha BA. Staphylococcal aureus acute bacterial end -ocarditis (ABE): clinical pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S29-33,2006.
26. Cunha BA. Ventilator-associated pneumonia: monotherapy is optimal if chosen wisely. CritCare 10:141,2006.
27. Cunha BA.’ Herpes ’’simplex-1 (HSV-1) pneumonia. Infect Dis Practice 29: 375- 78,2005.
28. Cunha BA. Malaria vs. Typhoid fever: a diagnostic dilemma? Am J of Med 118: 1442-43, 2005.
29. Cunha BA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations and antimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect 11:33-42, 2005.
30. Cunha BA. Pseudomonas aeruginosa: resistance and therapy. Semin Respir Infect 17:231-9,2002.
31. Cunha BA. Clinical relevance of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae. Semin Respir Infect 17:204-14,2002.
32. Cunha BA. Smallpox: An Oslerian primer. Infectious Disease Practice 26: 141-148, 2002.
33. Cunha BA. Osteomyelitis in the elderly. Clin Infect America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis 35: 287-273,2002.
34. Cunha BA. Bioterrorism in the emergency room: Anthrax, tularemia, plague, ebola and smallpox. Clinical Microbiology & Infection 8:489-503,2002.
35. Cunha BA. Central nervous system infections in the compromised host. A diagnostic approach. Infect Dis Clin 15:67-590,2001.
36. Cunha BA. Effective antibiotic resistance and control strategies. Lancet 357:1307-1308, 2001.
37. Cunha BA. Nosocomial pneumonia: Diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:79-114,2001.
38. Cunha BA. Community acquired pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:43-77,2001.
39. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. Infect Dis Clin 15:591-612,2001.
40. Cunha BA. Community-acquired pneumonias re-revisited. Am J.Med 108:436-437, 2000.
41. Daver NG, Shelburne SA, Atmar RL, et al. Oral step-down therapy is comparable to intravenous therapy for Staphylococcus aureus osteomyelitis. Journal of Infection 54: 539-544, 2007.
42. Demirturk N, Usluer G, Ozgunes I, et al. Comparison of different treatment combinations for chronic hepatitis B infection. J Chemother 14:285-9,2002.
43. DiBisceglie AM. Combination therapy for hepatitis B. Gut 50:443-5,2002.
44. Eckburg PB, Schneider JJ, Renault CA. Avian influenza in humans: A practical review for clinicians. Infect Med 22:535-542,2005.
45. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect. Dis. 50:945—952,2010.
46. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 349: 259-66,2003.
47. File TM Jr. Community-acquired pneumonia. Lancet 362:1991-2001, 2003.
48. Fishbain J, Peleg AY.Treatment of Acinetobacter Infections. Clin Infect. Dis. 51:79 -84,2010.
49. Fishman, JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 357: 2601-2614, 2007.
50. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff ss, et al. Tuberculosis. Lancet 362:887-99,2003.
51. Furin J, Nardell EA. Multidrug-resistant tuberculosis: An update on the best regimens. J Respir Dis 27:172-82,2006.
52. GagliottiC, NobilioL, MilandriM,etal. Macrolide prescriptions and erythyromycin resistance for Streptococcus pyogenes. Clin Infect Dis 42:1153-6,2006.
53. Giamarellou H, Treatment options for multidrug-resistant bacteria. Anti Infect Ther4:601-18,2006.
54. Gomes cc, Vormittag E, Santos CR, Levin AS. Nosocomial infection with cefalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae Is not associated with increased mortality. Infeơ Control and Hosp Epidemiol 27: 907-12, 2006.
55. Gould IM. The clinical significance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 61:277-282,2005.
56. Grabenstein JD. Vaccines: Countering anthrax: vaccines and immunoglobulins. Clin Infect Dis 46:129-136,2008.
57. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 370:2127-2137,2007.
58. Haque NZ, Zervos MJ. Vancomycin-Resistant Enterococcal Infections: clinical manifestations and Management. Infections in Medicine 23:14-19,2006.
59. Hayakawa K, Nakagawa K. Treatment of infected total knee arthroplasty. Infect Diseases in Clin Practice 14:211 -215,2006.
60. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med 101:68-76,1996.
61. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 348: 138-50,2003.
62. Huang H, Flynn NM, King JH,et al. Comparisons of community-associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and hospital-associated MSRA infections in Sacramento, California. Journal of Clinical Microbiology. 44:2423-28, 2006.
63. Johnson DH, Cunha BA. Infections in alcoholic cirrhosis. Infectious Disease Clinics 16: 363-372 2001.
64. Johnson LB, Saravolatz LD. Community- acquired MRSA: current epidemiology and management issues. Infections in Medicine 23:6-10,2006.
65. Joseph SM, Peiris MD, D. Phil et al. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 349:2431-41,2003.
66. Kallen AJ, Mu Y, Bulens s, et al. Health care- associated invasive MRSA infections, 2005-2008. JAMA 304:641-648,2010.
67. Kanafani ZA, Khalife N, Kanj ss, Araj GF, Khalifeh M, Sharara Al. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J Infect 51:128-134,2005.
68. Kauffman CA. Endemic mycoses in patients with hematologic malignancies. Semin Respir Infect 17:106-12,2002.
69. Kauffman CA. Managing fungal pneumonias: a review of the new therapies. J Crit Illness 20:30-35, 2005
70. KawaiN,ldemat$u H,Iwaki N,et al.Comparisons of the effectiveness of zanamivir and oseltamivir against influenza A/H1N1, A/ H3N2, and B. Clin Infect Dis 48. 996-99, 2009.
71. Khardori N, Kanchanapoom T. Overview of biological terrorism: Potential agents and preparedness. Clin Microbiol News 27: 1, 2005.
72. Kim Al, Saab s. Treatment of hepatitis c. Am J Med 118:808-815,2005.
73. Kimberlin DW, Rouse DJ. Genital herpes. N Engl J Med 350:1970-7,2004.
74. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, et al. Viral hepatitis B. Lancet 362: 2089-94,2003.
75. Lamas c. Diagnostic strategy for blood culture-negative endocarditis. Clin Infect. Dis. 51:141-142, 2010.
76. Leather HL, Wingard JR. Infections following hematopoietic stem cell transplantation. Infect Dis Clin North Am 15: 483-520, 2001.
77. Linden PK. Treatment options for vancomycin- resistant enterococcal infections. Drugs 62:425-41,2002.
78. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 39:885-910, 2004.
79. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis. 50:1641-1652,2010.
80. Loddenkemper R, Sagebiel D, Brendel A. Strategies against multidrug-resistant tuberculosis. Eur Resplr J Suppl 36: 66S-77S, 2002.
81. Lok AS. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 346: 1682-3,2002.
82. Lok AS, MacMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 45:507-539,2007.
83. Maartens G, Wilinson RJ Tuberculosis. Lancet 370:2030-2043, 2007.
84. Martin SS, Hollingsworth CL, Norfolk SG, et al. Reversible cardiac dysfunction associated with pandemic 2009 influenza A (H1N1). Chest. 137:1195-1997,2010.
85. McLaughlin SP, Carson cc Urinary tract infections in women. Med Clin North Am 88:417-29,2004.
    Meddings J, Rogers MAM, Macy M, et al.
    Systematic review and meta-analysis: reminder systems to reduced catheter- associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 51:550-560,2010.
    Mermel LA. What is the Predominant Source of Intravascular Catheter Infections? Clin Infect Dis 52:211-212,2011.
    Metlay JP, Fishman NO, Joffe MM, et al. Macrolide resistance in adults with bacteremic pneumococcal pneumonia. Emerging Infect Dis 12:1223-30,2006.
    Michalopoulos A, Falagas ME. Treatment of Acinetobacter infections. Expert Opin Pharmacotherapy. 11:779 788, 2010.
86. Minnaganti V, Cunha BA. Infections associated with uremia and dialysis. Infect Dis Clin 16: 385-406,2001.
87. Musher DM, Musher BJ. Contagious acute gastrointestinal infections. N Engl J Med 351:2417-27,2004.
88. Musher DM, Aslam s, Logan N, et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis 40: 1586- 1590,2005.
89. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 345: 1318,2001.
90. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 362:1733-45, 2003.
91. Nucci M, Anaissie E, Betts RF, et al. Early removal of central venous catheter in patients with candidemia does not improve outcome: analysis of 842 patients from 2 randomized clinical trials. Clin Infect. Dis. 51:295-303,2010.
92. Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. Typhoid fever. N Engl J Med 347:1770-82,2002.
93. Peipert JF. Genital Chlamydial Infections. N Engl J Med 349:2424-30, 2003.
94. Perea 5, Patterson TF. Invasive Aspergillus infections in hematologic malignancy patients. Semin Resplr Infect 17: 99-105, 2002.
95. Perencevich EN, Diekema DJ. Decline in invasive MRSA infection, where to go from here? JAMA 304:687-689,2010.
96. Peterson LR. Penicillin for treatment of pneumococcal pneumonia: does In vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 42: 224-33, 2006.
97. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 351:902-10,2004.
98. Razonable RR. Management of cytomegalovirus infection after renal transplantation. Infect Dis in Clinical Practice 17:220-230, 2009.
99. Relman DA. Bioterrorism preparedness: what practitioners need to know. Infect Med 18:497-515, 2001.
100. Rex JH. Approach to the treatment of systemic fungal infectious. In: Kelley WN (ed), Kelley’s Textbook of Internal Medicine, 4Ihed., 2279-2281, 2000.
101. Rodriguez-Bano J. Seleơion of empiric therapy in patients with catheter-related infections. Clin Microbiol Infect 8:275-81, 2002.
102. Ross AGP, Bartley PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med 346:1212-1220, 2002.
103. Rovers MM, Schilder AGM, Zielhuis GA, et al. Otitis media. Lancet 363:465-73,2004.
104. Ruhe J J, Monson T, Bradsher RW, Menon A. Use of longacting tetracyclines for methicillin- resistant Staphylococcus aureus infections: case series and review of the literature. Clin Infect Dis 40: 1429-1434, 2005.
105. Safdar A, Bryan C5, Stinfon s, et al. Prosthetic valve endocarditis due to vancomycin- resistant Enterococcus faecium: treatment with chloramphenicol plus minocycline. Clin Infect Dis 34:61-3, 2002.
106. Schlossberg D. Treatment of multi-drug resistant turberculosis. Antibiotics for Clinicians 9:317-321, 2005.
107. Slenczka w, Klenk HD. Fort years of Marburg virus. J Infect Dis 196: SI 31-SI 35, 2007.
108. Small PM, Fujiwara PI. Management of tuberculosis in the United States. N Engl J Med 345:189-200, 2001.
109. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis 41:1167-1173, 2005.
110. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl-J Med 351:876-83, 2004.
111. Spellberg BJ, Filler SG, Edwards JE. Current treatment strategies for disseminated candidiasis. Clin Infect Dis 42: 244-251, 2006.
112. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 362: 1639-47, 2003.
113. Strader D8, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis c. Hepatology 39:1147-1171, 2004.
114. Tegnell A, Wahren B, Elgh G. Smallpox – eradicated, but a growing terror threat. Clin Microbiol Infect 8:504-509, 2002.
115. Teshae EH, Hu DJ, Holmberg SD.The two faces of hepatitis E virus. Clin Infect Dis. 51:328- 334, 2010.
116. Thielman NM, Guerrant RL Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 350:38-47,2004.
117. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Recent advances in the diagnosis and management of infection in the organ transplant recipient. Semin Nephrol 20:148-163, 2000.
118. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practical guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39: 1267-84, 2004.
119. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 351:1849-59, 2004.
120. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EFM. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 354: 44-53,2006.
121. Viale p, STefani s. Vascular catheter- associated infections: a microbiological and therapeutic update. Journal of Chemotherapy 18:235-49,2006.
122. Walsh TJ, Rex JH. All catheter-related candidemia is not the same: assessment of the balance between the risks and benefi ts of removal of vascular catheters. Clin Infect Dis 34: 600-602,2002.
123. Wormser, GP. Discovery of new infections diseases Bartonella species. N Engl J of Med 356:2346-2347,2007.
124. Wormser, GP. Early Lyme Disease. N Engl J Med 354:2794-801,2006.
125. Yeh E, Luo RF, Dyner L, et al. Preferential lower respiratory tract infection in swine-origin 2009 A (H1N1) influenza. Clin Infect. Dis. 50:391-394, 2010.
126. Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect ‘Dis 35:113-25,2002.
127. CDC MMWR Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. (RR-12) 59:1- 110,2010.
128. Chapman sw, Bradsher RW Jr, Cambell CD Jr, et al. Practice gu idelines for the management of patients with blastomycosis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 30:679-83,2000.
129. Cordonnier c, Pautas c, Maury s, Vekhoff A, et al. Empirical versus preemptive antifungal therapy for high-risk, febrile, neutropenic patients: A randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 48:1042-1051,2009.
130. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J. Recommendations for the management of Herpes zoster. Clin Infect Dis 44: S1-26, 2007.
131. Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing opportunistic infectious among hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 33: 139-44, 2001.
132. File TM. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilator- associated pneumonia: review of recent international guidelines. Clin-Infect Dis. 51:542-547, 2010.
133. Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 52:e56-e93, 2011.