Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường của Hoa Kỳ ADA 2023

• Đưa vào vai trò máy của máy thử HbA1C tại chỗ (point-of-care A1C)

• Statin làm tăng nguy cơ Đái tháo đường típ 2 ở người có sẵn nguy cơ cao (dựa vào một số thử nghiệm như DPP). Côn theo dõi đường huyết định kỳ và củng cố chiến lược phòng ngừa. Tuy nhiên, không khuyến cáo ngưng statin bởi lợi ích tim mạch vẫn lớn hơn nguy cơ đái tháo đường.
• Pioglitazone có thể được cân nhắc để làm giảm nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim ở người có tiền sử đột quỵ kèm dấu hiệu để kháng insulin và tiền đái tháo đường (dựa vào thử nghiệm IRIS).

• Tóm tắt những hướng dẫn cụ thể về lịch tiêm chủng các loại vaccine COVID-19 (bao gồm mũi nhắc lại).
• Tiểu mục Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD): bổ sung nhiều thông tin về cách tiếp cận chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và quản lý (vai trò của đồng vận thụ thể GLP-1 và pioglitazone). Những cập nhật này đa phần dựa theo tài liệu của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.

• Thêm một đoạn mô tả về intermittent fasting và time-restricted eating.
• Có thể đặt mục tiêu giảm cắn mạnh hơn (>15%) so với các khuyến cáo trước đây dựa vào hiệu lực của một số thuốc giảm cân mới đã được FDA chấp thuận.
• Nhấn mạnh vai trò của rối loạn giấc ngủ và sự cần thiết điều trị rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân đái tháo đường.

• Ở người suy yếu hoặc có nguy cơ cao hạ đường huyết, thời gian trong ngưỡng (dựa trên kết quả đường huyết liên tục) chỉ cần đặt ở mức >50% (thay vì >70% như dân số chung).

• Thêm thông tin mô tả về cách phân loại máy đo đường huyết liên tục (isCGM, rtCGM và professional CGM). thêm một mục mô tả về những yếu tố gây nhiễu khi sử dụng CGM.

• Đề cập thêm vai trò của thuốc đồng vận thụ thể kép GLP-1/GIP (tirzepatide) mới được FDA chấp thuận năm nay.

• Nhìn chung không thay đổi lớn so với bản 2022, tái khẳng định sự cần thiết của việc điều trị làm giảm nguy cơ tim-thận ở bệnh nhân nguy cơ cao. Những khuyến cáo này đa phần dựa trên đồng thuận ADA/EASD đã ban hành năm nay.

• Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo ADA hiện tại là 130/80 mmHg để đồng thuận với ACC/AHA. Mục tiêu điều trị là đưa xuống dưới mức này.
• Tăng huyết áp trong thai kì: thông tin rõ hơn về khuyến cáo điều trị hiện tại (dựa trên thử nghiệm CHAP).
• Nhấn mạnh việc sử dụng statin hoạt lực cao ở bệnh nhân đái tháo đường 40-75 tuổi kèm nguy cơ tim mạch cao. Bệnh nhân nên được tiếp tục dùng sau 75 tuổi. Nếu trước đó chưa dùng, khởi trị với statin hoạt lực trung bình cho người trên 75 tuổi.
• Có thể cân nhắc phối hợp ezetimibe và ức chế PSCK9. Ngoài kháng thể đơn dòng ức chế PSCK9, hiện có thêm thuốc sử dụng cơ chế khác là siRNA đã được FDA chấp thuận (inclisiran), dựa trên chương trình thử nghiệm ORION.
• Ức chế SGLT-2 hiện đã có đầy đủ bằng chứng dùng ở cả bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tổng máu bảo tồn.

• Giảm ngưỡng chức năng thận cho phép dùng ức chế SGLT-2 từ 25 xuống 20 ml/phút/1.73 m2, dựa trên các phân tích dưới nhóm từ DAPA-CKD và EMPEROR cho thấy hiệu quả từ mức này, kể cả khi đạm niệu từ bình thường đến dưới 200 mg/g creatinine.
• Finerenone (một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid) được khuyến cáo thêm vào ACEVARB ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn và đạm niệu chứ không chỉ là liệu pháp thay thế như trước đây (dựa trên thử nghiệm FIDELIO-DKD).

• Ngưỡng huyết áp mục tiêu đa số vẫn là <130/80 mmHg, trừ khi bệnh nhân ở tình trạng sức khỏe rất kém hoặc phức tạp (<140/90 mmHg).
• Tách riêng hai thuật ngữ: Deintensification/Deprescribing (nới lỏng): nới lỏng mục tiêu điều trị thông qua việc giảm liều, giảm tần suất dùng thuốc hoặc ngưng thuốc; Simplification (đơn giản hóa): giảm thiểu sự phức tạp của phác đồ điều trị như dùng ít lần hơn, đo đường huyết ít lần hơn, giảm các công thức tính toán phức tạp (sliding scale hoặc tỉ số insulin-carbohydrate), giảm liều insulin.

• Cho con bú giảm nguy cơ đái tháo đường về sau

Có thể gây thiếu hụt B12, theo dõi định kì

Tác dụng hạ đường huyết thấp ở bệnh nhân có eGFR thấp

Tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu dục

Nguy cơ hoại tử

Fournier

Chú ý tình trạng thể tích tuần hoàn, huyết áp, điều chỉnh các tác nhân khác ảnh hưởng đến thể tích dịch nếu có

Tư vấn cho BN về các ADR có thể xảy ra với GI và tỉnh tạm thời của ADR này; cung cấp hướng dẫn về việc thay đổi chế độ ăn uống đề giảm thiều ADR trên GI (giám khẩu phần ăn, thực hành ăn uống có chủ đích (ví dụ: ngừng ăn khi no), giảm ăn nhiều chất béo hoặc thức ăn cay]: Cân nhác việc điều chỉnh liều chậm hơn cho những BN có nguy cơ gặp ADR trên GI

Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân-quả chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp

Đánh giá bệnh túi mặt nếu nghi ngờ có sỏi mật hoặc viêm túi mật

Không cần chỉnh liều

Theo dõi chức năng thận của bệnh nhân được báo cáo có tác dụng phụ nghiêm trọng trên tiêu hóa khi bắt đầu hoặc tăng liều

Tư vấn cho BN về các ADR có thể xảy ra với GI và tính tạm thời của ADR này: cung cấp hướng dẫn và việc thay đổi chế độ ăn uống để giảm thiểu ADR trên Gi (giảm khẩu phần ăn, thực hành ăn uống có chủ đích (ví dụ: ngừng ăn khi no), giảm ăn nhiều chất béo hoặc thức ăn cay): Cần nhắc việc điều chỉnh liều chậm hơn cho những BN có nguy cơ gặp ADR trên GÌ

Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân quá chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp

Đánh giá bệnh túi mật nếu nghi ngờ có sỏi mật hoặc viêm túi mật

Không cần điều chỉnh liều đôi với linagliptin

Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân-quả chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cáp

Pemphigoid bọng nước (dự liệu hậu mại sau khi thuốc đưa ra thì trường: ngưng thuốc nếu nghi ngờ

Thường không khuyến cáo khi suy giảm chức năng thận vì có thể giữ dịch

Giữ dịch (phủ; suy tim)

Lợi ích trên bệnh nhân GNMKDR

Nguy cơ gây xương

Tăng cân cần nhắc dùng liều thấp hơn để giảm tình trạng tăng cân và phù ně

Glipizide và glimepiride thận trọng khi bắt đầu để tránh hạ đường huyết

Thận trọng khi sử dụng trên người có nguy cơ hạ đường huyết

Tăng nguy cơ hạ đường huyết với human insulin (NPH hoặc dạng trộn sản) so với insulin analog

Không được đánh giá báo cáo, ASCVD, bệnh tim mạch do xơ vữa; CHE, suy tim sung huyết, CVD, bệnh tim mạch; GLP-1, glucagon like peptide 1; MACE, biến cố tim mạch nghiêm trọng, JP MACE, tiêu chí góp gồm tử vong từ vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không từ vong, và đột quy không tử vong; 4-P MACE; tiêu chỉ gộp gồm 3 P MACE và nhập viện do đau thắt ngực không ổn định. Đủ hiệu học để loại trừ HR 18, giả thuyết vượt trội không xác định trước. Từ Tuổi được báo cáo là giá trị trung bình trong thì cả các thử nghiệm; thời + Sự khác biệt có ý nghĩa và A16 giữa các nhóm (P. 0.05) gian mắc bệnh ĐTĐ được báo cho là giá trị trung bình trong tất cả các thử nghiệm ngoại trừ EXSCEL được báo cáo với giá trị trung và TAIC thay đổi 0.66.. với liều 0.5 mg và 1.05%, với liều 1 me somaglunde .Kết quả được báo cáo là HR 195 CH Tí Tiêu chi trầm trọng hơn bệnh thận được định nghĩa trọng thử nghiệm LEADER và SUSTAIN-6 là xuất hiện tỷ lệ albumirverealnin niệu (ACR) > 300 mang creatinin hoặc tăng gấp đôi mức creatinin huyết thanh và 9GER 245 mL phanh Tâm, cần siêu pháp thay thế thân liên tục, hoặc tử vong do bệnh thận, trong thử nghiệm REWIND là mới xuất hiện albumin niệu đại thể, giảm liên tục từ 30% trở lớn so với ban đầu hoặc cần liệu pháp thay thế thận mạn tính. Trầm trọng hơn bệnh thận là một tiểu chí thăm dò được xác định trước khi tiến hành trong thử nghiệm LEADER, SUSTAIN-6 VÀ REWIND

Tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.83 (0.73-0.95)

Tử vong do bệnh thận, liệu pháp thy thế thận, hoặc gấp đôi creatinine 0.81 (0.63-1.04)

Thay đổi KCCQ TSS trung bình 2.4 (1.5-3.4)

Tử vong do mọi nguyên nhân 0.94 (0.83-1.07)

Đối với những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nên cân nhắc lượng protein ăn vào ở mức cao hơn vì việc tiêu hao năng lượng protein là một vấn đề lớn ở một số BN chạy thận nhân tạo.

• CCĐ phố hợp với nhóm MAOI

120 mg x 3 lần/ngày (Rx)

• Có thể hấp thu kém các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K) và một số thuốc khác (cyclosporine, hormone tuyến giáp, thuốc chống co giật,..)
• Một số hiếm các báo cáo ca về tổn thương gan nghiêm trọng
• Sỏi mắt, sỏi thận

• CCĐ ở bệnh nhân THA chưa kiểm soát và/hoặc các rối loạn động kinhn
• CCĐ sử dụng liệu pháp opioid mạn tính
• Glaucom góc đóng cấp tính

Cảnh báo đóng khung: Nguy cơ có hành vi/ suy nghĩ tự tử ở người nhỏ hơn 24 tuổi mắc trầm cảm

Phản ứng tại vị trí tiêm

Tăng nhịp tim

Hạ đường huyết

Thận trọng khi khởi đầu hoặc tăng liều do nguy cơ tổn thương thận cấp

Có thể gây sỏi mật và các biến chúng liên quan đến sỏi mật

Cảnh báo đóng khung: Nguy cơ u tế bào C tuyến giáp trên loài gặm nhấm, chưa xác định có liên quan tới người

Giả dược

2,0

Phản ứng tại vị trí tiêm

Tăng nhịp tim

Hạ đường huyết

• Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân-quả chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp
• Thận trọng khi khởi đầu hoặc tăng liều do nguy cơ tổn thương thận cấp
• Có thể gây sỏi mật và các biến chứng liên quan đến sỏi mật
• Cảnh báo đóng khung: Nguy cơ u tế bào C tuyến giáp trên loài gặm nhắm, chưa xác định có liên quan tới người

*Dùng liều thấp nhất có hiệu quả, liều tối đa phù hợp là 37,5 mg

*Thời gian điều trị 28 tuần ở nhóm người trưởng thành béo phì nói chung

*Thuốc chứng minh tính an toàn trên tim mạch trong thử nghiệm về tiêu chí trên tim mạch

*Người tham gia dung nạp glucose bình thường (79%) hoặc rối loạn (21%)

Liều tối đa, tùy thuộc vào đáp ứng, là 15 mg/92 mg x 1 lần/ngày

Khoảng 68% người tham gia mắc ĐTĐ týp 2 hoặc rồi giảm dung nạp glucose

• Đánh giá dinh dưỡng toàn diện và khuyến nghị về:
• Thừa béo phì hoặc thiếu cần
  • Lập kế hoạch ăn uống
  • Điều chỉnh chế độ ăn thiếu dinh dưỡng
  • Lượng caffeine sử dụng
  • Sử dụng kỹ thuật chế biến thực phẩm an toàn
  • Khuyến nghị về lối sống.
  • Thường xuyên tập thể dục cường độ trung bình
  • Tránh việc tăng thân nhiệt (sử dụng bồn nước nóng)
  • Ngủ đủ giấc
• Giáo dục tự quản lý ĐÁI THÁO ĐƯỜNG toàn diện
• Tư vấn về ĐÁI THÁO ĐƯỜNG trong thai kỳ tiền sử đề kháng insulin trong thai kỳ và sau sinh; mục tiêu đường huyết trước khi mang thai; tránh DKA/tăng đường huyết nghiêm trọng; tránh hạ đường huyết nghiêm trọng; bệnh võng mạc tiến triển; HCBTĐN (nếu có); khả năng sinh sản ở bệnh nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG; ĐÁI THÁO ĐƯỜNG di truyền; những nguy cơ đối với phụ nữ mang thai bao gồm sảy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, thai quá lớn (macrosomia), sinh non, rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ..
• Chế phẩm bổ sung
  • Chế phẩm bổ sung acid folic (400 mcg thường xuyên)
  • Sử dụng phù hợp thuốc không kê đơn (OTC) và chế phẩm bổ sung

• Kiểm tra sức khỏe tổng quát
• Đánh giá bệnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và các bệnh kém cùng biến chứng: DKA tăng đường huyết nghiêm trọng và hạ đường huyết nghiêm trọng/hạ đường huyết không triệu chứng, rào cần chăm sóc; các bệnh kèm như tăng lipid máu, tăng huyết áp, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, HCBTĐN và rối loạn chức năng tuyến giáp, các biến chứng như mạch máu lớn, bệnh thận, thần kinh (bao gồm cả rồi loạn chức năng bàng quang và ruột) và bệnh võng mạc.
• Đánh giá tiền sử sản phụ khoa như mổ lấy thai, dị tật bẩm sinh hoặc sảy thai, các phương pháp tránh thai hiện tại, rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, chảy máu sau sinh, sinh non, có thai quá lớn (macrosomia) trước đó, không tương thích Rh và các biến cố huyết khối (DVT/PE)
• Đánh giá sự phù hợp các thuốc đang sử dụng trong thai kỳ

Biến chứng ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và bệnh kèm, bao gồm: thăm khám bàn chân toàn diện; khám nhãn khoa toàn diện; thực hiện ECG ở phụ nữ từ độ tuổi 35 và có dấu hiệu triệu chứng hoặc các yếu tố nguy cơ và cần đánh giá thêm nếu có bất thường; lipid máu; creatinine huyết thanh; TSH và tỷ lệ protein-creatinin trong nước tiêu

Thiếu máu

Mang gen di truyền (dựa trên tiền sử)

• Xơ nang
• Thiếu máu hồng cầu hình liềm
• Bệnh Tay-Sachs
• Thalassemia
• Những tình trạng khác nếu được chỉ định

Bệnh nhiễm

• Neisseria gonorrheae/Chlamydia trachomatis
• Viêm gan C (HCV)
• HIV
• Phát tế bào cổ tử cung
• Giang mai

Tiêm ngừa

• Sởi (Rubella)
• Thủy đậu (Varicella)
• Viêm gan B (HBV)
• Cúm (Influenza)
• Những trường hợp khác nếu được chỉ định

• Lên kế hoạch dinh dưỡng và điều trị bằng thuốc để đạt mục tiêu đường huyết trước khi mang thai, bao gồm thực hiện theo dõi thích hợp, theo dõi đường huyết liên tục sử dụng thiết bị tiêm insulin dưới da liên tục.
• Lên kế hoạch tránh thai cho đến khi đạt được mục tiêu đường huyết.
• Lên kế hoạch quản lý sức khỏe tổng quát, chú tâm các vấn đề phụ khoa, tình trạng bệnh kem hoặc biến chúng (nếu có) bao gồm: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh võng mạc, không tương thích Rh và rối loạn chức năng tuyến giáp.

ADL: hoạt động chức năng cơ bản (activities of daily living); IADL hoạt động chức năng sinh hoạt (instrumental ADL); LTC. chăm sóc dài hạn (long-term care) + Có thể đặt mục tiêu A1C thấp hơn nếu có thể đạt được mà không bị hạ đường huyết tái phát/nghiêm trọng hoặc gánh nặng điều trị quá mức

* Các bệnh man tinh kèm theo là những bệnh đủ nghiêm trọng cần dùng thuốc hoặc quản lý lối sống và có thể gồm: viêm khớp, ung thư, suy tim, trầm cảm, khí phế thũng, té ngã, tăng huyết áp, không tự chủ, bệnh thận mạn từ giai đoạn 3, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. “Nhiều” có nghĩa là ít nhất 3, nhưng nhiều bệnh nhân có thể có 5 hoặc nhiều hơn.

** Sự hiện diện của bệnh mạn tính giai đoạn cuối, chẳng hạn như suy tim giai đoạn 3–4 hoặc bệnh phổi phụ thuộc vào oxy, bệnh thận mạn cần lọc máu hoặc ung thư di căn không kiểm soát được, có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hoặc suy giảm chức năng và giảm tuổi thọ đáng kể.

• Hội chứng vành cấp.
• Đau thắt ngực ổn định.
• Tái thông mạch máu động mạch (vd CABG) Đột quỵ, TIA, PAD.

• LDL >= 190 mg/dL.
• Tuổi >40 với đái tháo đường.
• Ước lượng nguy cơ 10 năm của ASCVD > 7,5%-10%.