Biến chứng có thể gặp sau liệu pháp tái tạo da bằng hóa chất

Tập sách: Quy trình kỹ thuật trong da liễu thẩm mỹ, Jeffrey S.Dover Murad Alam. Quyển: Thay da bằng hóa chất, Suzan Obagi MD. Phần 5: Biến chứng.

Để tải file pdf đầy đủ chương 16 Biến chứng có thể gặp sau liệu pháp tái tạo da bằng hóa chất của tác giả Suzan Obagi vui lòng click Tại đây.

GIỚI THIỆU

Nói chung, phần lớn tái tạo da được thực hiện với mục đích trẻ hóa và cải thiện vẻ bề ngoài, nên khách hàng sẽ không hề mong muốn mình gặp phải biến chứng. Còn đối với các BS, tái tạo da bề mặt là quá trình tạo ra một tổn thương có kiểm soát trên bề mặt da, sau đó để da tự chữa lành và đi kèm theo các phản ứng tích cực. Thời gian phục hồi đối với peel trung bình đến sâu có thể từ 7 đến 14 ngày. Và bất kỳ sự kiện bất lợi nào trong quá trình thực hiện peel đều có thể làm tăng thời gian lành thương. Không chỉ vậy, tình trạng này còn khiến khách hàng lo lắng nhiều vì không giống như các thủ thuật thẩm mỹ khác, quá trình tái tạo bề mặt da luôn được biểu hiện trên khuôn mặt của họ. Do đó, bất kỳ biến chứng nào cũng có thể được khách hàng cũng như người thân của họ nhìn thấy và không ngừng phàn nàn về chúng.

Luôn phải nhớ rằng da đóng vai trò như một hàng rào sinh lý giúp ngăn chặn sự mất nước và bảo vệ cơ thể tránh những chấn thương, bức xạ tia cực tím, nhiễm trùng và chất độc. Ngoài ra các chức năng quan trọng khác của da là cảm giác, điều nhiệt và là cửa ngõ miễn dịch. Da gồm hai lớp, thượng bì và lớp bì, đều nằm trên lớp mỡ dưới da. Lớp thượng bì có độ dày khoảng 50 pm, gồm ba tế bào chính là tế bào sừng, tế bào Langerhans và tế bào hắc tố. Lớp bì chứa collagen, elastin và glycosaminoglycans cùng với các cấu trúc mạch máu và đầu tận dây thần kinh, làm nhiệm vụ cấp máu, dinh dưỡng và đệm đỡ cho lớp thượng bì. Nguyên bào sợi, đại thực bào và tế bào đuôi gai là những tế bào chính ở lớp bì.

Nguyên bào sợi sản xuất collagen, elastin và glycosaminoglycans hình thành nên chất nền tầng trung bì. Các cấu trúc phần phụ bao gồm tuyến ngoại tiết, tuyến cận tiết, tuyến bã nhờn và nang lông. Chính những cấu trúc phụ này giúp tái tạo biểu mô da sau khi tái tạo bề mặt da.

=> Tham khảo: Peel da ở nam giới và những lưu ý chính khi tiến hành peel.

BIẾN CHỨNG

Nhận biết và xử trí sớm biến chứng là chìa khóa trong điều trị. Vì dù là peel hay laser, các biến chứng thường tương đối giống nhau (BẢNG 16.1).

BẢNG 16.1: Phân loại biến chứng
Biến chứng (thoáng qua)	Biến chứng (dai dẳng, vĩnh viễn)
Sưng nề	Ban đỏ dai dẳng
Viêm da tiếp xúc	Sẹo
Nhiễm trùng (virus, vi khuẩn, nấm)	Thay đổi kết cấu da
Hạt kê	Giảm sắc tố
Bùng phát mụn/trứng cá đỏ	Lằn giảm sắc tố
PIH
Tổn thương mắt

Sưng nề

Các thủ thuật tái tạo bề mặt da có sinh nhiệt hoặc hoạt chất thâm nhập vào lớp nhú bì hoặc trung bì lưới đều có khả năng xuất hiện sưng nề sau thủ thuật. Thông thường, sưng nề xuất hiện vào ngay buổi tối hoặc sáng ngày hôm sau peel, đạt đỉnh điểm là 48 giờ, và bắt đầu hết sau 72 giờ (Hình. 16.1). Xử trí: cho bệnh nhân chườm túi “đá lạnh” lên má và vùng quanh mắt 10 phút mỗi giờ trong 48 giờ đầu tiên. Nằm kê cao đầu ít nhất 45 độ sẽ giúp giảm sưng nề. Cuối cùng, nếu sưng nhiều và mắt của bệnh nhân sưng đến độ không thể mở ra, có thể kê steroid dạng uống nếu họ không có chống chỉ định sử dụng liệu pháp steroid toàn thân.

Viêm da tiếp xúc

Viêm da tiếp xúc, thường là do kích ứng với hoạt chất, thường thấy sau khi tái tạo bề mặt da vì các thủ thuật này làm giảm chức năng hàng rào biểu bì.

Patch test để chẩn đoán xác định nói chung không nên chỉ định lúc này, vì thời gian là yếu tố quan trọng trong việc quản lý biến chứng. Tuy nhiên, khi đã lành, có thể chỉ định patch test nếu muốn. Tuy nhiên, viêm da hiếm khi là một phản ứng quá mẫn chậm type IV thực thụ, vì test rất ít khi phát hiện được chất gây dị ứng. Do đó, việc chỉ định patch là không thực sự cần thiết.

Các triệu chứng thường là nóng rát và ngứa, đi kèm với đó là các nốt mẩn đỏ tăng dần theo thời gian. Quá trình chữa lành và bùng phát viêm có thể xảy ra đồng thời (Hình. 16.2). Người bệnh có thể bị viêm da tiếp xúc bất cứ lúc nào sau peel. Việc da bị bào mòn hoặc khử biểu mô khiến cho các thành phần hoạt chất dễ dàng xâm nhập qua các lớp da, nên khả năng tiếp xúc với các yếu tố gây dị ứng sử dụng tại chỗ như nước hoa, propylene glycol, lanolin, và các chất gây dị ứng trong chất tẩy rửa, dưỡng ẩm và thuốc mỡ bôi ngoài da. Bệnh nhân lúc này phải tuân thủ nghiêm ngặt việc sử dụng các sản phẩm bôi/uống, đặc biệt tránh tự ý sử dụng các loại “thảo dược” hoặc thuốc kháng sinh tại chỗ (như Neosporin [Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ] hoặc bacitracin) trong quá trình điều trị.

Nếu nghi ngờ viêm da tiếp xúc, bệnh nhân nên được hướng dẫn ngừng tất cả các loại kem bôi và sữa rửa mặt. Thay vào đó, BN nên rửa mặt hai lần một ngày bằng nước thường và bôi thuốc mỡ petrolatum từ 2-3 lần một ngày cho đến khi lành. Nếu phản ứng viêm tương đối nghiêm trọng hoặc bệnh nhân rất khó chịu, nên kê steroid tại chỗ hiệu lực trung bình và thuốc kháng histamin uống nhằm giảm ngứa và các nốt ban trên da. Nếu bệnh nhân xuất hiện nhiều các mụn nước trên vùng viêm, có thể đắp gạc tẩm giấm loãng tại chỗ (1 thìa cà phê giấm trắng pha trong 2 cốc nước) trong 5 đến 10 phút mỗi giờ. Trong những trường hợp nặng, nên chỉ định steroid toàn thân để giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm (PIH) và sẹo.

=> Tham khảo thêm: Công thức Rullan: Peel phenol-dầu Croton trong 2 ngày.

Nhiễm trùng

Da ngay sau tái tạo rất dễ nhiễm trùng do chức năng hàng rào bảo vệ da bị suy giảm. Nhận biết và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng da sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ để lại sẹo. Các tác nhân nhiễm trùng có thể là nấm men, vi rút hoặc vi khuẩn. Thời điểm khởi phát triệu chứng là manh mối để chẩn đoán (BẢNG 16.2).

BẢNG 16.2: Tiến trình nhiễm trùng da
Tác nhân	Khởi phát	Chấn doán
Vi khuẩn	Sau 24h	Nhuộm Gram. Cấy khuẩn + KSĐ Kháng sinh theo kinh nghiệm cho tới khi có kết quả KSĐ. Điều chỉnh kháng sinh nếu cần.
Virus	Thường sau 48h nhưng cũng có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào từ khi da được tái biểu mô hóa hoàn toàn cho tới ngày 7-14 sau tt.	Test tế bào Tzank PCR, DIF, hoặc DFA Nuôi cấy
Nấm men	Thường sau ngày thứ 5	Soi tươi KOH
DFA, Kháng thể huỳnh quang trực tiếp; DIF, Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp; KOH, Kali hydroxit; PCR, phản ứng chuỗi polymerase.

Nhiễm trùng (tác nhân vi khuẩn)

Nhiễm vi khuẩn, BN thường khởi phát sớm cảm giác khó chịu, sẩn ngứa và mụn mủ, ban đỏ lan rộng, chảy mủ, tiết dịch hôi và đóng vảy. Staphylococcus aureus (Hình. 16.3A) là VK gây nhiễm bệnh phổ biến nhất, sau đó là Pseudomonas aeruginosa và Serratia marcescens (Hình. 16.3B).

S. marcescens là một loại trực khuẩn kỵ khí gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae. Tuy nhiên, nếu vết thương đóng vảy và bị bít kín lâu hơn 2 ngày hoặc nếu sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm trùng gram âm (P. aeruginosa) sẽ tăng lên đáng kể.

Bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ bị nhiễm trùng đều phải lấy mẫu bệnh phẩm để nhuộm Gram cũng như nuôi cấy và làm KSĐ. Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay và điều chỉnh nếu cần khi đã có kết quả KSĐ. Theo kinh nghiệm điều trị của tác giả, nhiễm trùng da sau tái tạo bề mặt do vi khuẩn hầu như không xuất hiện nếu được bôi thuốc mỡ mupirocin ba lần một ngày, bắt đầu từ 1 tuần trước khi làm thủ thuật và trong 1 đến 2 tuần sau điều trị (cho đến khi hoàn toàn lành thương).

Với các thủ thuật tái tạo da, phải tối thiểu hóa nguy cơ nhiễm trùng. Do đó, cần chăm sóc một cách tỉ mỉ, giảm tối đa thời gian vết thương bị bít kín, thay băng thường xuyên và làm sạch kỹ vết thương bằng dung dịch axit axetic 0,25%. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng (như một chỉ định thường quy) còn nhiều tranh cãi, mặc dù nó được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật.

Nhiễm virus

Một đợt bùng phát virus herpes simplex (HSV) hoặc của virus varicella zoster (VZV) trong thời gian lành thương đều có thể là thảm họa với bất kỳ BN và BS nào. Để ngăn ngừa tình trạng chậm lành thương, nhiễm virus toàn thân, nhiễm trùng thứ phát (S. aureus), và quan trọng nhất là sẹo, BS phải phát hiện sớm biến chứng và có cách xử trí kịp thời. Thông thường, sau nhiễm vi rút VZV và HSV thường để lại hậu quả là những vết sẹo sâu và rộng. Nhưng bởi vì da đang bị khử biểu mô, nhiễm virus có thể chỉ biểu hiện dưới dạng xâm nhập nông nhưng đổi lại chúng lan rộng ra toàn bộ bề mặt da, trái ngược với các mụn nước cổ điển trên nền da bình thường (Hình 16.4A – B). Sau nhiễm, trên nền da có thể xuất hiện đồng thời cả quá trình lành thương và tiến triển tổn thương (không nhất thiết bắt đầu từ môi). Virus ‘lan’ đến đâu thì cảm giác đau và khó chịu ‘theo’ đến đó. Virus cũng có thể lây lan thông qua tiếp xúc trực tiếp. Các trường hợp bùng phát HSV, trước đó đều có thể đang nhiễm nhưng dưới dạng tiền lâm sàng; do đó tất cả bệnh nhân dự định thực hiện tái tạo da toàn mặt hoặc quanh miệng nên được dự phòng kháng vi-rút bằng kháng sinh đường uống như acyclovir, famciclovir, hoặc valacyclovir.

Việc điều trị dự phòng nên được bắt đầu từ 1 đến 2 ngày trước khi tái tạo bề mặt và tiếp tục trong 7 ngày (peel trung bình hoặc laser lớp nông) đến 15 ngày (mài mòn da, tái tạo bề mặt bằng laser và peel sâu) cho đến khi da được tái tạo toàn bộ.

Tuy nhiên, mặc dù đã được dự phòng trước, một số bệnh nhân vẫn có thế bị bùng phát khi đang điều trị. Nếu nghi ngờ nhiễm HSV hoặc VZV, nên gửi mẫu bệnh phẩm nuôi cấy vi-rút hoặc làm PCR đế tìm VZV và HSV sớm nhất có thể.

và nên tăng liều kháng virus lên liều điều trị nhiễm trùng zoster (tức là, valacyclovir 1000mg ba lần một ngày trong 10 ngày). Tuy nhiên việc nuôi cấy có thể xuất hiện âm tính giả nếu mẫu bệnh phẩm được lấy sau 48h từ khi nhiễm. Do đó, ngay cả khi nuôi cấy vi rút hoặc PCR âm tính, vẫn nên tiếp tục liệu trình điều trị kháng vi rút. Tôi thấy rằng đa phần các trường hợp nhiễm virus đều là VZV tái hoạt (ít gặp HSV). Nhưng bệnh cảnh sẽ hoàn toàn khác 1 trường hợp nhiễm virus đơn thuần.

=> Đọc thêm: Những tiến bộ mới trong việc kết hợp tái tạo sẹo bằng hóa chất (CROSS) và tách đáy sẹo.

Nhiễm nấm men

Candida albicans là loại nấm / nấm men thường gặp nhất gây nhiễm trùng vết thương sau khi tái tạo bề mặt da. Thông thường nếu nhiễm, vào khoảng ngày thứ 5 sau thủ thuật, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các biểu hiện lành thương cùng với các nốt sẩn ngứa và mụn mủ. Lúc này có chỉ định soi tươi với KOH. Nếu vết thương được băng kín, nên tháo bỏ băng và thực hiện quy trình chăm sóc vết thương hở. Có thể làm sạch vết thương bằng axit axetic pha loãng, kem kháng nấm và fluconazole đường uống.

Các nhiễm trùng khác

Cần lưu ý rằng các nhiễm trùng khác cũng có thể xảy ra sau khi tái tạo bề mặt da. Đã ghi nhận trường hợp nhiễm vi khuẩn không điển hình (Mycobacterium fortuitum) sau tái tạo da mặt bằng laser CO2 với biểu hiện ban đỏ ngoài da. Sau nhiều lần rạch và dẫn lưu kèm theo uống ciprofloxacin trong 4 tuần, BN đã khỏi hẳn. Ngoài ra cũng ghi nhận hai trường hợp nhiễm vi khuẩn mycobacteria sau khi tái tạo bề mặt bằng laser fractional. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn mycobacteria, người ta phải ghi rõ điều này vào yêu cầu nuôi cấy để có thể giữ quá trình nuôi cấy đủ lâu. Mặc dù nhiễm mycobacteria không điển hình là một biến chứng hiếm gặp sau tái tạo bề mặt da, nhưng luôn phải lưu ý chúng trong chẩn đoán phân biệt khi bệnh nhân không đáp ứng với chăm sóc vết thương thông thường, thuốc kháng sinh hoặc các liệu pháp kháng nấm hoặc kháng vi-rút.

(Mụn) hạt kê

Là tình trạng xuất hiện các nang hoặc mụn thịt chứa keratin, thường xuất hiện từ tuần thứ 3 đến 8 sau tái tạo bề mặt da và thường liên quan đến độ sâu của vết thương. Trong hầu hết các trường hợp, mụn thịt tự khỏi khi da tái biểu mô hóa. Ngoài ra có thể sử dụng các loại kem retinoic axit, AHA, poly-hydroxy acid bôi tại chỗ và bóc tách mụn bằng dụng cụ để điều trị triệt để.

Bùng phát mụn và trứng cá đỏ

Bùng phát mụn và rosacea là những tình trạng thường gặp sau tái tạo da, nhất là đối với những bệnh nhân từng mắc mụn trứng cá hoặc trứng cá đỏ trước đó nhưng không được kiểm soát tốt. Nên sử dụng thuốc bôi tại chỗ thích hợp kết hợp với kháng sinh đường uống như tetracycline và doxycycline để điều trị đợt bùng phát trước khi để lại sẹo. Một số trường hợp có đợt bùng phát nghiêm trọng, có thể phải chỉ định các thuốc điều trị hệ thống, ví dụ như isotretinoin.

Ban đỏ dai dẳng

Ban đỏ thực chất lại là một tình trạng ‘đáng mong đợi’ sau mỗi lần tái tạo da. Tuy nhiên, nếu ban đỏ kéo dài (hơn 3 tuần sau thủ thuật), chúng lại là một vấn đề đáng quan ngại (Hình. 16.5). Đối với một số can thiệp ở tầng da sâu như tái tạo bề mặt bằng laser hoặc peel phenol, đây có thể là hiện tượng hết sức bình thường của quá trình lành thương, nhưng cũng có thể là tiền triệu báo hiệu biến chứng sẹo sau đó. Khi tình trạng trên kéo dài hơn 3 tháng, BS nên hướng tới chẩn đoán biến chứng nhiều hơn. Mặc dù ban đỏ kéo dài có thể xảy ra với bất kỳ lớp tái tạo bề mặt da nào, nhưng nó thường xảy ra thường xuyên hơn với tái tạo bề mặt bằng laser xâm lấn và peel sâu.

Tình trạng này thường gặp ở những vị trí chậm lành thương hoặc ở các vùng có can thiệp tới lớp trung bì lưới. Cơ chế chính xác của ban đỏ kéo dài không rõ ràng nhưng có thể liên quan đến phản ứng viêm do tái tạo bề mặt, giảm sự hấp thụ ánh sáng của melanin và giảm tán xạ quang học ở lớp bì.

Điều trị ban đỏ kéo dài phải chờ cho tới khi da lành hẳn. Liệu pháp tại chỗ bao gồm axit retinoic (thận trọng) hoặc retinaldehyde để bình thường hóa quá trình sản sinh tế bào và collagen, axit ascorbic để giảm nhẹ ban đỏ, kem chống nắng khoáng chất để bảo vệ da hàng ngày và sử dụng steroid tại chỗ có hiệu lực trung bình 2 ngày một tuần (vd Kem triamcinolone 0,1%). Vai trò của corticosteroid tại chỗ trong điều trị ban đỏ dai dẳng còn nhiều tranh cãi. Có một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng corticosteroids tại chỗ sau thủ thuật lại là nguyên nhân gây ra ban đỏ kéo dài và giãn mạch máu vì tác động của chúng trên hàng rào da không bị suy giảm chức năng sẽ khác với hàng rào thông thường.

Tuy nhiên, nếu vùng ban đỏ biểu hiện nặng nề hoặc có những thay đổi về cấu trúc (xơ hóa, dày lên), đó có thể là dấu hiệu của sẹo. Trong trường hợp này, có thể sử dụng bôi tại chỗ steroid loại I (vd clobetasol 0,05% dạng thuốc mỡ hoặc kem) vào vùng da tổn thương 2 ngày một tuần trong vài tuần để ngăn ngừa hình thành sẹo.

Những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo điều trị khỏi hoàn toàn. Trường hợp nặng, phải can thiệp bằng laser hoặc tiêm steroid nội tổn thương nếu không thấy cải thiện. Laser nhuộm xung (PDL) là công cụ không thể thiếu trong điều trị ban đỏ sau tái tạo da bằng cách tập trung vào các nốt mẩn đỏ, giãn mạch dị dạng và giúp tái tạo collagen. Điều trị bằng PDL có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các cài đặt năng lượng không gây xung huyết trong khoảng thời gian từ 2 đến 4 tuần cho đến khi ban đỏ thuyên giảm (Hình. 16.6).

Sẹo

Để cải thiện sự săn chắc của da, phải can thiệp sâu tới lớp nhú bì. Ở cấp độ này, việc tái tạo da sẽ củng cố các sợi neo nối dài từ lớp biểu bì đến lớp hạ bì, do đó làm săn chắc da. Mặt khác, để điều trị các vết nhăn sâu hoặc sẹo sâu, phải can thiệp tới lớp trung bì nông hoặc trung bì giữa. Do đó, tùy theo mức độ gây tổn thương mà có các công dụng khác nhau.

Đối với can thiệp tại lớp trung bì, BN và BS đều phải đối mặt với nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng như thay đổi sắc tố vĩnh viễn, thay đổi cấu trúc da, và nặng nhất là sẹo.

Sẹo có thể ở dạng sẹo phì đại, sẹo lồi, hoặc teo dạng lưới (Hình 16.7). Sẹo thường phát triển ở những vùng da bị ngứa, nhiễm trùng (đặc biệt là do virus), ban đỏ kéo dài hoặc vết thương chậm lành. Bệnh nhân có nguy cơ tiến triển sẹo gồm những người có cơ địa sẹo lồi, có tiền sử xạ trị vùng điều trị và sử dụng isotretinoin trong phạm vi 3 tháng kể từ khi peel với độ sâu ở lớp trung bì lưới. Hơn nữa, một số vùng giải phẫu nhất định như vùng da mỏng ở cổ, vùng quanh miệng và quanh hốc mắt, hoặc các vùng nằm ngay trên xương như cằm, viền hàm dưới và các vùng da quanh má dễ bị hình thành sẹo hơn.

Sẹo dễ điều trị hơn khi phát hiện và can thiệp sớm (Hình. 16.8). Các khu vực chậm lành vết thương có thể điều trị bằng laser năng lượng thấp (laser Nd: YAG, laser alexandrite low-fluence, ánh sáng dải rộng) hoặc PDL với mức năng lượng không làm xung huyết hàng tuần để thúc đầy lành thương. Các khu vực đã lành nhưng xuất hiện tình trạng nhiễm cứng/dày lên hoặc ban đỏ thì có thể sử dụng laser năng lượng thấp hoặc PDL kèm theo bôi corticosteroid loại I (hai lần một tuần) và bôi gel silicon hàng ngày.

Ngoài ra, sẹo phì đại hoặc sẹo lồi có thể được điều trị bằng steroid tiêm nội tổn thương (có thể pha thêm 5-fluorouracil 5%). Sự kết hợp giữa triamcinolone acetonide và 5-fluorouracil tiêm nội tổn thương đã cho thấy kết quả tốt trong điều trị sẹo phì đại và sẹo lồi với ít nguy cơ teo đét mô và giãn mạch hơn. Nồng độ triamcinolone acetonide (dao động từ 1-10 mg / mL) và khoảng cách giữa các lần tiêm (2-4 tuần một lần) khác nhau tùy theo độ dày của sẹo.

Những vết sẹo dày hơn cần được tiêm thường xuyên hơn với nồng độ thuốc cao hơn. Hiếm khi nồng độ của triamcinolone acetonide vượt quá 10 mg/mL.

=> Xem thêm: Peel da bổ trợ cho phẫu thuật mi mắt và căng da mặt.

Tăng thời gian lành thương

Một số trường hợp chậm lành thương không phát hiện được nguyên nhân cụ thể. Một số báo cáo ca bệnh và một loạt ca bệnh mô tả những bệnh nhân bị tổn thương da do ánh sáng sau khi được tái tạo bề mặt da bằng laser hoặc hóa chất (sau thủ thuật không ghi nhận bất thường) đã xuất hiện chậm lành thương, bào mòn da hoặc mụn mủ mà không phải do virus, vi khuẩn hoặc nấm / nấm men (hoặc có thể không phát hiện ra). Sinh thiết da trong những trường hợp này đều không đặc hiệu. Khi không tìm ra nguyên nhân cụ thể, BN được chẩn đoán viêm da mủ có yếu tố mài mòn, một tình trạng rất khó điều trị. Phác đồ gồm minocycline (kéo dài), isotretinoin, steroid toàn thân hoặc dapsone.

Thay đổi sắc tố

Tăng sắc tố

PIH có thể xảy ra trong giai đoạn lành thương sau peel trung bình hoặc sâu. PIH thậm chí có thể xảy ra với peel nông nếu bệnh nhân có làn da sẫm màu hơn trong quần thể và không chuẩn bị da kỹ (xem Chương 3). Mặc dù thường không kéo dài, PIH vẫn có thể gây phiền toái cho bệnh nhân và có thể làm giảm độ hài lòng của họ về thủ thuật. Độ nặng và thời gian tồn tại của PIH thường tương quan với độ sâu vết thương. Nó thường xảy ra ở khoảng một phần ba số bệnh nhân sau thủ thuật bất kể loại da. Ở người da trắng, những người có tông màu da sẫm hơn (ngăm) có nhiều nguy cơ mắc PIH hơn so với những người còn lại. Tuy nhiên, ở làn da người Châu Á hoặc da đen, những bệnh nhân có tông màu da sáng hơn lại dễ bị PIH hơn. Những người có làn da sẫm màu hơn kèm theo tàn nhang, nám da hoặc các chứng rối loạn sắc tố khác là những bệnh nhân nguy cơ cao. Nói cách khác, tế bào sắc tố của những bệnh nhân này không ổn định hoặc dễ bị kích hoạt. Tuy nhiên, những bệnh nhân da sẫm màu nhưng đều (màu da tương đồng giữa các vùng) hoặc không có tàn nhang lại ít có khả năng bị PIH hơn. Da rám nắng cũng khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc PIH cao hơn, vì tế bào hắc tố của họ đã bị kích thích sẵn rồi. Mặc dù hầu hết PIH là thoáng qua, nhưng vì dễ phát hiện nên bệnh nhân luôn muốn điều trị cho nhanh khỏi (Hình. 16.9).

Việc sử dụng thường xuyên kem chống nắng phổ rộng ít nhất từ 6 đến 8 tuần trước khi thực hiện quy trình tái tạo bề mặt và kể cả sau đó đều rất quan trọng. Chúng giúp ngăn ngừa hình thành sắc tố. Các chất làm trắng da tại chỗ như hydroquinone (tiêu chuẩn vàng), axit Kojic, axit retinoic, axit azelaic, axit ascorbic, axit glycolic và kem chống nắng vật lý là lựa chọn first-line cho PIH. Điều trị điển hình bao gồm hydroquinone 4% hai lần mỗi ngày cho toàn bộ khuôn mặt và bôi thêm vào các vùng da sậm màu, kem dưỡng da axit glycolic 6% hoặc kem dưỡng da axit poly-hydroxy 8% vào buổi sáng, kem chống nắng 50 SPF hàng ngày và 0,5% axit retinoic hoặc 0,1% retinaldehyde vào buổi tối.

Trường hợp kháng trị, thực hiện peel nông bằng 30% axit salicylic hai tuần một lần có thể thúc đẩy loại bỏ sắc tố da. Một lưu ý đó là trước khi xử lý PIH, phải chắc chắn rằng da BN đã lành hẳn. Việc điều trị thuốc bôi tại chỗ trước khi da tái biểu mô hóa hoàn toàn có thể làm tăng độ nặng và thời gian tồn tại của PIH.

Giảm nguy cơ mắc PIH là một trong những bước quan trọng, được thực hiện trước quy trình tái tạo bề mặt da. BS nên đưa ra một liệu trình dưỡng da phù hợp cho cả trước và sau khi tái tạo (xem Chương 2 và 3). Thời gian chuẩn bị da sẽ tùy thuộc vào loại da của bệnh nhân và nguy cơ PIH của họ. Do đó, những bệnh nhân được coi là có nguy cơ với PIH nên được điều trị trước ít nhất 3 tháng thay vì thời gian tiêu chuẩn (6 tuần). Tương tự như vậy, nên kéo dài thời gian chăm sóc sau thủ thuật ở những bệnh nhân dễ bị PIH.

Giảm sắc tố

Giảm sắc tố da là một biến chứng muộn, ít gặp sau peel sâu, thường biểu hiện rõ ràng từ 6 đến 12 tháng, sau khi tình trạng ban đỏ và PIH đã giảm và hết hẳn. Đặc biệt, với các trường hợp peel sâu tới lớp trung bì lưới, có thể xuất hiện giảm sắc tố vĩnh viễn. Tuy nhiên, giảm sắc tố thực sự rất hiếm khi xảy ra với hầu hết các thủ thuật có độ sâu trung bình (ý nói giảm sắc tố là sự kết hợp của nhiều yếu tố). Giảm sắc tố thường gặp sau peel trung bình thường là giả. Giảm sắc tố giả xuất hiện dưới dạng một mảng da sáng hơn so với vùng da xung quanh vì cơ bản chúng khỏe mạnh hơn (không bị tổn hại bởi ánh sáng) (Hình 16.10). Theo thời gian, vùng da này sẽ sậm dần, về với làn da gốc. Ở bệnh nhân có làn da sẫm màu, sự khác biệt sắc tố trong thời gian đầu càng rõ ràng. Để giảm thiểu sự tương phản này, cũng như hạn chế các lằn sắc tố, nên cân nhắc sử dụng các chất bôi tại chỗ hoặc peel quanh vùng điều trị để làn da về màu giống nhau.

Khi cần tái tạo nhiều vùng trên khuôn mặt, nên điều trị toàn bộ khuôn mặt thay vì từng vùng riêng lẻ. Ngoài ra, chúng ta cũng có thể chọn các phương pháp tái tạo da khác nhau trên các vùng da khác nhau (tùy theo tổn thương từng vùng) để sau điều trị, các vùng da này được ‘hòa’ vào nhau, hạn chế bất đồng màu da giữa các vùng.

Tổn thương mắt

Để dung dịch peel vào mắt có thể gây tổn thương giác mạc và gây cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân, có thể phải mời khám chuyên khoa mắt ngay lập tức đều xử trí cấp cứu. Những bệnh nhân được an thần trước đó đôi khi sẽ có tình trạng hơi hở mi mắt một chút và do đó, tăng nguy cơ bị hoạt chất peel vào mắt. Bởi vì họ được an thần, họ sẽ không thể nói rằng dung dịch vỏ đã dính vào mắt của họ (Hình 16.11). Do đó, cần hết sức thận trọng và cảnh giác liên tục trong khi thực hiện peel trên một bệnh nhân được an thần. Tất cả các bác sĩ nên tuân thủ các biện pháp sau đây để giảm nguy cơ tổn thương mắt (BẢNG 16.3): Không bao giờ được để axit hoặc dụng cụ chứa axit đi qua mắt bệnh nhân để tránh tình cờ rơi vào mắt. Hơn nữa, nếu peel mí mắt, nên sử dụng dụng cụ bôi có đầu bông hơi ẩm và bác sĩ nên yêu cầu bệnh nhân giữ trạng thái nhắm mắt trong khi thoa peel.

BẢNG 16.3 Giảm nguy cơ tổn thương ổ mắt trong quá trình thực hiện peel
Dự phòng	Hạn chế tác động của hoạt chất lên mắt
Giữ khăn giấy trong bàn tay không thuận của bạn để liên tục thấm axit dư thừa trên da Đảm bảo rằng quạt và các thiết bị làm mát được tắt Hoặc bật nhỏ khi peel mi mắt để giảm nguy cơ axit bị “thổi” vào mắt	Dung dịch peel không phải phenol — rửa mắt bằng nước muối hoặc nước Dung dịch phenol — rửa mắt bằng dầu khoáng Mời khám chuyên khoa mắt nếu phenol hoặc dung dịch TCA mạnh rơi vào mắt
Không bao giờ đưa miếng gạc hoặc miếng bọt biển tẩm axit qua mắt Cầm miếng gạc hoặc miếng bọt biển ở bên khô hơn và đảm bảo không có axit trên đầu ngón tay của bạn vì có thể vô tình nhỏ giọt lên mắt khi peel mi mắt Tháo tất cả lens hoặc tấm chắn giác mạc trước khi thực hiện peel	Sử dụng thuốc bôi đặc trị hai đến ba lần một ngày cho đến khi lành
TCA, Trichloroacetic acid.

(Hình. 16.12). Trong quá trình peel mi mắt, tuyệt đối không bật quạt hoặc quạt ở máy lạnh vì chúng có thể thổi hoạt chất này vào mắt.

Nguy cơ muộn đối với peel quanh ổ mắt hở củng mạc và viêm giác mạc tiếp xúc nếu mí dưới bị co lại quá nhiều sau peel. Những bệnh nhân có nguy cơ gặp tình trạng này là những bệnh nhân có mi dưới lỏng lẻo hoặc đã lộ củng mạc từ trước hoặc phẫu thuật mi trên và dưới trước đó. Do đó, trước khi thực hiện peel, nên kiểm tra bằng cách kéo mi dưới xuống và giữ nó trong 5 giây; Nếu mất hơn 2 giây để bờ mi dưới co lại áp sát vào nhãn cầu, thì buộc phải chỉ định thu nhỏ góc mắt ngoài nếu muốn peel sâu vùng quanh mắt. Nếu trong quá trình hồi phục, BS thấy mi dưới co lại, lộn mi, hoặc lộ củng mạc, bệnh nhân nên được hướng dẫn thực hiện xoa bóp mí mắt và kéo da mi dưới lên trên và ra ngoài để da từ từ căng ra. Việc này có thể phải thực hiện trong vòng 4 đến 6 tuần, song song với quá trình lành thương.

Cuối cùng, một biến chứng đáng lo ngại khi tái tạo vùng mí dưới là trong quá trình lành thương, chúng bị gấp nếp lại và tạo ra một nếp vĩnh viễn dọc theo chiều dài mí dưới. Việc kéo vùng da lành căng ra bằng hai tăm bông có thể giúp ‘tạo’ ra các nếp gấp này.

Hoạt chất xâm nhập không đều

Khi mới học peel, vì chưa có kỹ năng nên người thực hiện thường áp hoạt chất peel tới các lớp da khác nhau. Nguyên nhân chính có thể là do “các điểm nóng” (Hình. 16.13), là các điểm mà acid bị đọng lại ở trên da.

Chìa khóa để hoạt chất xâm nhập đều là phải chuẩn bị da tốt để lớp sừng mịn và mỏng hơn; axit nên được thoa đều và chắc chắn không để axit đọng lại tại các “điểm nóng”. Ngoài ra, phải đợi đủ lâu giữa các lần bôi để xem mức độ tạo sương trắng giữa các vùng da và xem nơi nào cần thêm dung dịch peel. Nếu laser được thực hiện trong cùng ngày, nên peel da trước và lau THẬT sạch phần axit thừa trước khi laser để tránh axit xâm nhập vào vùng da laser.

=> Tham khảo: Peel phenol-dầu croton ứng dụng trong nâng cung mày, giảm chảy xệ vùng quanh mắt và tăng thể tích môi.

Biến chứng peel sâu bằng phenol

Rối loạn nhịp

Phenol được hấp thụ qua da, sau đó được chuyển hóa qua gan và bài tiết qua thận. Những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan hoặc thận dễ bị nhiễm độc phenol hơn. Ngoài ra, mức độ hấp thụ phenol qua da liên quan đến tổng diện tích da tiếp xúc hơn là nồng độ phenol được sử dụng. Rối loạn nhịp tim bao gồm nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu thất, nhịp đôi, nhịp nhanh nhĩ kịch phát, nhịp nhanh thất và rung nhĩ. Các tình trạng này có thể xuất hiện sau peel phenol toàn mặt mà người thực hiện bôi dung dịch quá nhanh. Do đó, phải theo dõi nhịp tim trong suốt và sau quá trình peel bằng phenol để phát hiện sớm và điều trị kịp thời biến chứng nếu có. Về dự phòng, có thể cấp dịch đường tĩnh mạch cho BN trước và trong quá trình peel để giảm thiểu nguy cơ tim mạch.

Có lẽ cách hữu hiệu nhất để giảm nguy cơ tim mạch là điều trị nhiều vùng nhỏ thay vì điều trị toàn mặt với thời gian tạm dừng từ 15 đến 20 phút trước khi chuyển sang vùng tiếp theo. Như vậy phải mất 90 tới 120 phút cho điều trị toàn mặt để phenol kịp chuyển hóa, tránh gây độc. Các điểm cần lưu ý khác (xem Chương 7 và 8) là giữ cho bệnh nhân thoải mái để hạn chế các đợt cường adrenergic và tránh sử dụng epinephrine trong bất kỳ loại thuốc gây tê cục bộ hoặc phong bế thần kinh nào.

Phù nề thanh quản

Phù nề thanh quản là một biến chứng ít gặp ở những bệnh nhân peel bằng phenol. Ghi nhận một loạt ba bệnh nhân (tất cả họ đều nghiện thuốc lá nặng) xuất hiện phù nề thanh quản cùng với thở khò khè, khản giọng và thở nhanh trong vòng 24 giờ sau khi peel phenol. Giả thuyết cho rằng đây là một hiệu ứng cộng hưởng của việc kích thích thanh quản bởi khói ete và khói thuốc lá hoặc do phản ứng quá mẫn với phenol.

=> Đọc thêm: KẾT HỢP PEEL DA VÀ LĂN KIM TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO MỤN.

KẾT LUẬN

Tái tạo bề mặt da bằng hóa chất là một quy trình mang lại kết quả trẻ hóa đáng kinh ngạc. Tuy nhiên, dù kết quả cuối cùng đẹp đến đâu, thì bất kỳ vết sẹo hoặc ban đỏ kéo dài hoặc rối loạn sắc tố nào cũng có thể làm giảm sự hài lòng của BN và đòi hỏi người thầy thuốc phải cố gắng rất nhiều để hạn chế chúng diễn biến nặng. Cách tốt nhất để giảm khả năng bị di chứng lâu dài là phát hiện và xử trí sớm những vấn đề này khi chúng phát sinh. Các BS nên dặn bệnh nhân đến thăm khám thường xuyên trong 1 đến 2 tuần đầu tiên và yêu cầu họ gọi điện thông báo cho bác sĩ về bất kỳ thay đổi nào trong quá trình hồi phục.