Tràn mủ màng phổi: Nguyên nhân, điều trị, phòng ngừa

nhathuocngocanh.com – Tràn mủ màng phổi  là tình trạng tích tụ mủ ở bên trong của khoang màng phổi, bệnh này có thể do nhiều nguyên nhân gây ra. Vậy những nguyên nhân gây bệnh tràn mủ màng phổi là gì? cách điều trị và phòng ngừa ra sao? Trong bài viết dưới đây, Nhà Thuốc Ngọc Anh sẽ giúp bạn giải đáp các câu hỏi này.

Tràn mủ màng phổi là gì?

Tràn mủ màng phổi là hiện tượng trong khoang màng phổi xuất hiện một lượng mủ lớn tích tụ. Nếu lượng dịch trong khoang màng phổi nhiều thì chức năng hô hấp sẽ bị cản trở Bệnh tràn mủ màng phổi  là một dạng bệnh lý ít gặp, hậu quả mà bệnh để  lại rất nguy hiểm, đặc biệt là sự xuất hiện các di chứng về sau.

Nguyên nhân gây tràn mủ màng phổi

Nguyên nhân gây bệnh tràn mủ màng phổi có thể bắt nguồn từ một hoặc từ rất nhiều nguyên nhân khác nhau, căn bệnh này có biến chứng liên quan đến phổi, từ các chấn thương lồng ngực và một số loại vi khuẩn gây bệnh mà gây hậu quả nghiêm trọng. Những trường hợp người bệnh phát hiện ra bệnh hầu hết đều đã tới giai đoạn khá nguy hiểm khó có thể chữa trị và nguy cơ cao gây ra nhiều biến chứng nặng.

Các chuyên gia y tế đã chia ra thành ba nhóm nguyên nhân chính như sau:

• Tràn mủ màng phổi do mắc các bệnh lý liên quan đến phổi: Người bệnh mắc các chứng bệnh như viêm phổi, áp xe phổi viêm màng phổi, áp xe dưới hoành (tình trạng viêm phúc mạc hoặc áp xe gan,…) nguy cơ bị vỡ khối mủ, làm viêm nhiễm gây tràn mủ vào khoang màng phổi.
• Các chấn thương tới lồng ngực: Tai nạn hoặc sau phẫu thuật lồng ngực  làm ảnh hưởng trực tiếp tới lồng ngực.
• Một số loại vi khuẩn bắt gặp thường xuyên ở các bệnh nhân bị tràn mủ màng phổi là loài Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,… Một vài trường hợp bệnh cũng xuất hiện do nấm hoặc amip làm xuất hiện tình trạng tràn mủ trong khoang màng phổi bởi chúng là các vi khuẩn có hại xâm nhập vào khoang màng phổi.

Triệu chứng và dấu hiệu bệnh Tràn mủ màng phổi.

Các đặc điểm cơ địa của từng người hoặc các loại bệnh lý nền mà bệnh nhân đang mắc phải mà bệnh tràn mủ màng phổi sẽ khiến người bệnh gặp phải các triệu chứng bệnh khác nhau. Mặc dù vậy, vẫn sẽ có những triệu chứng bệnh điển hình nhất mà hầu hết bệnh nhân nào cũng sẽ gặp phải khi mắc tràn mủ màng phổi :

• Vùng bị tổn thương cảm giác đau tức ngực: ban đầu sẽ khó phát hiện các cơn đau vì chỉ đau thoáng qua rồi hết ngay, các cơn đau mới rõ ràng khi tình trạng tràn mủ màng phổi đã chuyển biến nặng hơn.
• Thở khò khè, khó thở: Mặc dù môi trường xung quanh không hề thiếu không khí những người bệnh đột ngột có cảm giác khó thở.
• Xuất hiện ho, ho khan hoặc ho có đờm đặc như mủ.
• Sốt nhẹ hoặc sốt cao đột ngột nhưng cơn sốt lại kéo dài âm ỉ  trong nhiều ngày (trường hợp người bệnh có hệ miễn dịch yếu kém hoặc đang sử dụng thuốc kháng sinh thì sẽ dễ bị sốt kéo dài trong nhiều ngày, nhiều giờ), tiểu tiện tí, da dẻ bị khô do mất nước, một vài trường hợp vùng ngực bị sưng phồng có thể nhìn thấy do tràn mủ.
• Cơ thể bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu giảm sút cân, mặt mày hốc hác,..

Chẩn đoán bệnh tràn mủ màng phổi.

Nên chú ý việc chẩn đoán bệnh tình và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Có khá nhiều trường hợp tình trạng bệnh chuyển biến nặng hơn hay ảnh hưởng đến các nhóm cơ quan lân cận bên cạnh. Bởi việc điều trị bệnh của bệnh nhân là không phù hợp với căn bệnh mình đang mắc hoặc bệnh nhân không tuân thủ theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

Chẩn đoán xác định tràn mủ màng phổi

Lâm sàng:

• Tiền sử bệnh lý: áp xe phổi,viêm phổi, phẫu thuật lồng ngực hoặc áp xe gan…
• Sốt: dao động đột ngột sốt cao.
• Ho: khạc đờm hoặc ho khan. Nhiều khi có trường hợp ho ra mủ.
• Đau ngực bên tổn thương.
• Khó thở.
• Dấu hiệu của mất nước: đái ít da khô…
• Toàn thân suy sụp, thiếu máu,gầy sút,  mặt hốc hác, thể trạng nhiễm trùng.
• Bên tràn mủ màng phổi: có thể thấy thành ngực phù, gõ đục kém hoặc không di động, rì rào phế nang giảm rung thanh giảm hoặc mất. Nếu có tràn khí  có thể có gõ đục vùng thấp và gõ vang ở vùng cao, có thể có tràn khí dưới da.
• Chọc thăm dò thì thấy dịch màng phổi có màu vàng, đục, xanh hoặc màu nâu, mùi thối. Nhiều khi chọc thăm dò không lấy được mủ vì tràn mủ đã vách hóa.

Cận lâm sàng:

• Chụp cắt lớp vi tính: giúp xác định rõ mức độ vị trí, tổn thương nhu mô phổi, giúp xác định đường vào và vị trí để dẫn lưu ổ mủ màng phổi đặc biệt trong trường hợp tràn mủ màng phổi đa ổ khu trú.
• Khi chụp X-quang lồng ngực: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi.
• Siêu âm khoang màng phổi: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, không đồng nhất dịch tăng tỷ trọng, hình ảnh tràn dịch màng phổi có thể thấy với nhiều vách ngăn.
• Xét nghiệm dịch màng phổi: vi khuẩn học (soi tươi, nhuộm gram, cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ).
• Tế bào học (nhiều bạch cầu đa nhân, thường 60% có tế bào thoái hoá).
• Công thức máu: tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, số lượng bạch cầu tăng có thể có thiếu máu.
• Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phải chẩn đoán phân biệt:

• Tràn dịch màng phổi dịch dưỡng chấp.
• Tràn dịch màng phổi do lao.
• Tràn mủ màng phổi do lao.

Cách điều trị tràn mủ màng phổi

Nguyên tắc điều trị

Dưới đây là nguyên tắc điều trị tràn mủ màng phổi:

• Mủ màng phổi cần được điều trị nội trú tại bệnh viện, trong các đơn vị có khả năng đặt ống dẫn lưu màng phổi. Trường hợp nhiễm trùng, nhiễm độc nặng (sốc nhiễm khuẩn, suy Hô hấp) phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
• Phối hợp ít nhất hai loại kháng sinh liều cao, đường toàn thân kéo dài 4-6 tuần.
• Rửa màng phổi hàng ngày với Natriclorua 0,9%, dẫn lưu mủ sớm,   khoang màng phổi có thể kết hợp bơm Streptokinase vào nếu có chỉ định.
• Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp sớm.
• Phát hiện và điều trị các bệnh phối hợp( nếu có) các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát.
• Bù nước điện giải, đảm bảo dinh dưỡng.

Dẫn lưu mủ

Chỉ định:

• Vi khuẩn: nhuộm gram thấy hình ảnh vi khuẩn, cấy dịch MP có vi khuẩn.
• Tế  bào  dịch  màng  phổi:  có  tế  bào  bạch  cầu  đa nhân thoái hoá.
• Chọc dò thấy dịch mủ.
• Sinh hóa: Glucose < 60 mg/dL. pH < 7,2.

*Thận trọng trong các trường hợp sau: ổ mủ nhỏ, ổ mủ gần trung thất (cần tiến hành dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính lồng ngực) rối loạn đông máu nặng.

Tiến hành:

• Sử dụng ống dẫn lưu( 18 – 32F) tuỳ từng trường hợp mà lấy từng  loại . khi đặt ống dẫn lưu xong, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín (áp lực – 20 đến – 40 cm H2o). Để tránh trào ngược dịch từ bình dẫn lưu vào khoang màng phổi của bệnh nhân thì
• Bình dẫn lưu phải được đặt thấp hơn lồng ngực ngay cả khi đang hút dẫn lưu cũng như lúc di chuyển.
• Dùng Natriclorua 0,9% để bơm rửa khoang màng phổi qua ống dẫn lưu hàng ngày  cho tới khi dịch hút ra trong (thường rửa khoảng 1500 – 2000 ml). Nếu có rò phế quản màng phổi thì Không bơm rửa (biểu hiện sặc, ho khi bơm rửa).
• Bơm Streptokinase vào khoang màng phổi.

Chỉ định rút ống dẫn lưu khi:

• Ống dẫn lưu không còn ra mủ.
• Bơm rửa thấy dịch trong.
• X-quang hoặc siêu âm màng phổi không còn dịch.
• Ống  dẫn  lưu  đặt  quá  10-14  ngày  mà  còn  mủ:  cần thay ống dẫn lưu mới (cấy vi khuẩn đầu ống dẫn lưu).

Điều trị kháng sinh

Nguyên tắc dùng kháng sinh:

• Phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
• Sử  dụng  thuốc  ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật liều cao ngay từ đầu.
• Dùng kháng sinh sớm.
• Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo  dài  đến  6  tuần  tuỳ theo X quang phổi và lâm sàng).
• Dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có mà thay đổi kháng sinh.

Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:

• Penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng và cân nặng của bệnh nhân, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm Aminoglycosid pha truyền tĩnh mạch chia 3 – 4 lần/ngày.
• Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc Gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.
•  hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250 ml Natriclorua 0,9%.
• Nếu nghi vi khuẩn tiết Betalactamase thì thay Penicilin G bằng Ampicillin – Sulbactam hoặc Amoxicillin – Acid Clavunalic, liều dùng 3-6 g/ngày.
• Nếu  nghi  ngờ  do  vi  khuẩn  gram  âm  thì  dùng Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftazidim  3-6  g/ngày Cefotaxime 3-6g/ngày hoặc  Imipenem kết hợp với kháng  sinh  nhóm  Aminoglycosid  với  liều tương tự như đã nêu ở trên.
• Nếu nghi ngờ do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp nhóm Ampicillin – Sulbactam Betalactam – Acid clavu alice hoặc Imipenem Cephalosporin thế hệ 3.
• Với Penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp Metronidazol 1-1,5 g/ngày hoặc truyền tĩnh mạch Metronidazol liều 1-1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày hoặc Penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp Clindamycin 1,8 g/ngày truyền tĩnh mạch.
• Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ mà tràn mủ màng phổi do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện thì có thể dùng kháng sinh: Piperacilin – Tazobactam 4,5 g x 3 lần/ngày Ceftazidim 3-6 g/ngày chia 3 lần hoặc  hoặc Imipenem, Meropenem kết hợp kháng sinh nhóm Aminoglycosid hoặc Quinolon, Metronidazol. Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và diễn biến lâm sàng.
• Nếu nghi ngờ do tụ cầu: Vancomycin 1-2 g/ngày Oxacillin 6-12 g/ngày hoặc , kết hợp với Amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.
• Do amip:  dùng Metronidazol 1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khác.

* Chú ý : Xét nghiệm Creatinin máu 2 lần trong một tuần  với bệnh nhân có sử dụng thuốc nhóm Aminoglycosid.

Đánh giá sau 1 tuần điều trị:

– Tiến triển tốt:

• Lượng mủ ra ống dẫn lưu giảm

• Hết sốt, hết khó thở.

• Tổn thương trên X-quang phổi thuyên giảm, tiếp tục kháng sinh cho đủ 4 – 6 tuần.

– Tiến triển không tốt:

•  Còn sốt.

•  X-quang phổi không cải thiện.

• Ống dẫn lưu màng phổi ra mủ kéo dài.

Thay kháng sinh:

• Tìm các ổ mủ khác trong khoang màng phổi chưa được dẫn lưu.
• Dựa vào kết quả cấy vi khuẩn mủ màng phổi và kháng sinh đồ nếu có.

Điều trị triệu chứng:

• Dùng Paracetamol nếu sốt > 38°C (thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý gan mật).
• Thở oxy khi có suy hô hấp.
• Điều trị sốc nhiễm trùng nếu có.
• Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng.
• Dùng thêm  vitamin  B1,  B6 liều cao nếu có tiền sử nghiện rượu.
• Bồi phụ nước, điện giải.
• Nội soi can thiệp khoang màng phổi.
• Những cơ sở có điều kiện nên tiến hành nội soi can thiệp khoang màng phổi sớm để giải phóng bơm rửa khoang màng phổi ổ mủ, phát hiện và xử lý lỗ dò phế quản – màng phổi và có thể bóc màng phổi qua nội soi.

Điều trị ngoại khoa:

• Có dò phế quản – màng phổi.
• Khi dùng kháng sinh, dẫn lưu mủ thất bại sau 4-6 tuần.
• Khi màng phổi bị dày dính nhiều thì phẫu thuật bóc vỏ màng phổi.

Phục hồi chức năng hô hấp:

• Có thể thực hiện 1 ngày sau khi đặt ống dẫn lưu màng phổi.
• Tập sớm để mủ thoát ra ngoài dễ dàng hơn và đề phòng dày dính màng phổi về sau.

Chăm sóc bệnh nhân bị tràn mủ màng phổi

Chăm sóc cơ bản

Khi bị bệnh thể trạng bệnh nhân suy sụp do vậy phải nâng cao thể trạng. Xây dựng chế độ ăn phải giàu protein, giàu vitamin, ăn nhiều hoa quả tươi, tốt, đảm bảo đủ năng lượng.

Giữ buồng bệnh yên tĩnh, thoải mái, sạch sẽ để người bệnh nghỉ ngơi, dưỡng bệnh.

Làm giảm sự đau đớn khó chịu của người bệnh

Để giảm sự đau đớn hay khó chịu ở bệnh nhân cần phải:

• Đặt người bệnh ở tư thế thoải mái nhất, thông thường đặt người bệnh nằm nghiêng về phía tràn dịch ở tư thế đầu cao 20-40 độ.
• Khi di chuyển hoặc thay đổi tư thế cho người bệnh phải hết sức nhẹ nhàng, đặc biệt đối với bệnh nhân có ống dẫn lưu.
• Để tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân không phải gắng sức thì nên để các đồ dùng ở vị trí trong tầm tay của bệnh nhân. Ngoài ra giúp bệnh nhân những công việc mà họ phải gắng sức, không tự làm được.

Làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân

Làm giảm sự lo lắng bằng cách:

• Tạo mối quan hệ tin tưởng, an ủi động viên gần gũi và người bệnh.
• Giải thích cho bệnh nhân hiểu về những thủ thuật cần can thiệp để điều trị cung cấp những thông tin cần thiết về, quá trình diễn biến bệnh tật.
• Cùng với bác sĩ hay nhân viên y tế khác giải thích cho bệnh nhân khi bệnh nhân thắc mắc. Nên Khuyến khích bệnh nhân đặt những câu hỏi và bày tỏ sự lo lắng sợ hãi, của họ về bệnh tật.

Thực hiện y lệnh

Một số y lệnh có thể thực hiện:

• Thở oxy cho bệnh nhân nếu cần thiết.
• Thực hiện  hoặc phòng ngừa đau thuốc giảm đau theo y lệnh (không dùng thuốc ngủ vì thuốc ngủ làm ức chế hô hấp).
• Thực hiện những phương pháp hô hấp đặc biệt cho bệnh nhân.
• Khi bệnh nhân sốt cao: Chăm sóc và thực hiện các y lệnh.
• Giúp bệnh nhân làm sạch đường hô hấp để chống, viêm phổi xẹp phổi. Khuyến khích bệnh nhân tập thở sâu, ho mạnh.
• Chuẩn bị bệnh nhân và thực hiện các xét nghiệm: công thức máu X quang, dịch màng phổi,…

Theo dõi

Những biểu hiện cần phải theo dõi:

• Các dấu hiệu sinh tồn: huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, mạch.
• Theo dõi những biểu hiện suy hô hấp cấp: khó thở dữ dội, kích thích vật vã, tím tái.
• Theo dõi biểu hiện đau ngực.
• Theo dõi cách ho, các dấu chứng kèm theo ho.
• Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn và đề phòng nhiễm khuẩn của bệnh nhân.
• Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ của bệnh nhân (chân ống dẫn lưu nếu bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu) vết chọc dò.
• Theo dõi ống dẫn lưu xem nó có bị tắc, kẹp ở vị trí chỗ nào nào không.
• Theo dõi dịch dẫn lưu về: số lượng, tính chất, màu sắc.
• Đánh giá hiệu quả điều trị và chăm sóc báo ngay để bác sĩ biết.

Giáo dục sức khỏe

• Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thì nên giải thích để họ hiểu về tình trạng bệnh lý, những kết quả sẽ xảy ra và phương pháp điều trị tiếp tới như thế nào.
• Tuyên truyền, giải thích cho bệnh nhân hiểu về tầm quan trọng của việc luyện tập thở sâu và tập làm giãn nở phổi. Xây dựng một chương trình về luyện tập hô hấp để phục hồi và tăng cường chức năng hô hấp, phòng tránh biến chứng (xẹp phổi, dính màng phổi).
• Hướng dẫn bệnh nhân tập ho, thở sâu. Giải thích, hướng dẫn, khuyến khích động viên họ. Bởi bệnh nhân đau không dám thở sẽ làm giảm sự trao đổi khí.
• Hướng dẫn, khuyến khích, tuyên truyền cho bệnh nhân thực hiện các chương trình hồi phục nâng cao sức khỏe qua chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và vận động hợp lý, hiệu quả.
• Hướng dẫn bệnh nhân về những biện pháp phòng ngừa bệnh tránh không bị mắc lại tràn dịch màng phổi hoặc các bệnh liên quan có thể đưa đến tràn dịch màng phổi.
• Khuyên răn bệnh nhân nên đi khám bệnh khi mà thấy có những dấu hiệu bất thường về hô hấp.
• Phải hướng dẫn bệnh nhân về cách sử dụng thuốc khi mà bệnh nhân cần tiếp tục điều trị tiếp mặc dù đã ra viện.
• Quan tâm, dành một khoảng thời gian nhất định để đến bên bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Đặt những câu hỏi, bày tỏ những mối quan tâm của họ, giải thích và cung cấp những thông tin thiết thực đáp ứng nhu cầu của họ.

Một số bệnh liên quan đến phổi phân biệt với tràn mủ màng phổi

Tràn dịch màng phổi ác tính là gì?

Khoang màng phổi nằm giữa phổi và thành ngực là một khoang ảo. Bình thường trong khoang màng phổi chứa dịch sinh lý khoảng từ 10-15ml, giúp  màng phổi trượt lên nhau một cách dễ dàng khi hô hấp trong khoang. Tràn dịch màng phổi là tình trạng lượng dịch sinh lý đó nhiều hơn mức bình thường.

Tràn dịch màng phổi ác tính là khi có các tế bào ung thư phát triển trong khoang màng phổi. Nó gây ra tổn thương màng phổi, dẫn đến tràn dịch màng phổi.

Tràn dịch khu trú

Là khối chất lỏng bị kẹt giữa các màng phổi hoặc trong các vết nứt phổi. Chất lỏng hay nhu mô hay các chất dịch nghi ngờ có khu trú hay tự do. Tràn dịch màng phổi khu trú, ở vị trí đặc biệt là ở rãnh liên thuỳ lớn và bé có thể bị nhầm với khối u mắc phổi.

Viêm mủ màng phổi

Viêm mủ màng phổi là tình trạng trong khoang màng phổi tràn mủ, gây nên tình trạng đó bởi quá trình viêm kèm tích tụ mủ do các vi khuẩn sinh mủ.

Áp xe phổi

Hay áp xe phổi là một bệnh lý xảy ra ở mô phổi bị nhiễm  trùng sau khi người bệnh mắc các viêm nhiễm cấp tính như: tắc mạch phổi nhiễm khuẩn, viêm phổi, … Khi mắc bệnh, nhu mô phổi của người mắc sẽ bị hoại tử, dần dần hình thành dịch mủ và các ổ áp xe. Ổ này chứa mủ, xác bạch cầu chết và các vi sinh vật gây bệnh.

Trên đây là toàn bộ những thông tin cần thiết về bệnh Tràn mủ màng phổi mà Nhà thuốc Ngọc Anh đưa tới các bạn độc giả. Nếu có bất kỳ câu hỏi nào cần giải đáp hãy liên hệ ngay với chúng tôi.

Xem thêm:

Tổng quan về bệnh viêm phổi kẽ: Nguyên nhân, Triệu chứng, Cách điều trị

Ca lâm sàng

Ca 1

Nam 64 tuổi tới phòng khám do khó thở khi gắng sức 1 tháng nay, ho khan, đau ngực kiểu màng phổi bên phải. Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn (Creatinin nền 2mg/dL), COPD. Ông ta hút thuốc trong 40 năm và đã bỏ từ 4 năm trước. Thân nhiệt 38.2 độ C, huyết áp 128/72 mmHg, mạch 92 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút. Xquang ngực thấy tràn dịch màng phổi mức vừa bên phải.

Dịch màng phổi có kết quả: Protein toàn phần 5.2 g/dL, LDH (Lactate dehydrogenase) 340U/L, tế bào có nhân 4500, BC 8%, lympho 82%, mono 10%. Protein toàn phần huyết thanh là 6.0 g/dL, LDH 120 u/L. Cơ chế nào sau đây gây tăng tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân này?

1. Giảm áp lực trong màng phổi.
2. Giảm áp lực keo.
3. Sự tổn thương ống ngực.
4. Tăng áp lực thủy tĩnh.
5. Tăng tính thấm thành mạch.

Đáp án đúng là E: Tràn dịch màng phổi (TDMP) được phân loại dựa trên tiêu chuẩn Light để phân biệt dịch thấm và dịch tiết. Dịch của bệnh nhân là dịch tiết theo 3 thông số:

• Protein dịch/huyết tương = 5.2/6 gần bằng 0.
• LDH dịch/ huyết tương = 340/120 gần bằng 2.83>0.6.
• LDH trong dịch màng phổi = 340 >2/3 giới hạn bth (90*2/3=60).

Để xác định nguyên nhân của dịch tiết không phải lúc nào cũng có thể dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên, bệnh nhân này có đau ngực kiểu màng phổi và sốt, gợi ý nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc viêm. Cytokine được giải phóng trong suốt thời gian viêm làm tăng tính thấm thành mạch kết quả làm dịch chuyển tế bào và dịch từ mạch máu vào khoảng gian bào. Đây là một đáp ứng miễn dịch nhưng có thể gây TDMP dịch tiết.

Với kết quả dịch màng phổi thấy tăng vừa lympho, tăng protein và tăng LDH, nhiều khả năng là nhiễm khuẩn lao. Tràn dịch này có xu hướng xảy ra ở bên phải, glucose và pH dịch thường thấp. Dù cho bệnh nhân này không có các yếu tố nguy cơ xã hội (di chuyển tới nơi có dịch, sống chung, ở tù), bệnh thận mạn, Đái tháo đường, hút thuốc đều tăng nguy cơ mắc lao. Tràn dịch do ung thư cũng có thể có các dấu hiệu tương tự, dù cho ít khi thấy lympho của dịch >70%.

Tiêu chuẩn Light với dịch màng phổi
	Dịch thấm	Dịch tiết
Protein (Dịch/huyết thanh)	<=0.5	>0.5
LDH (Dịch/huyết thanh)	<=0.6	>0.6
	LDH dịch <= 2/3 giới hạn bình thường của LDH huyết thanh	LDH dịch > 2/3 giới hạn bình thường của LDH huyết thanh

Đáp án A, B và D: TDMP dịch thấm chủ yếu là sự di chuyển của dịch từ vi mạch vào trong khoang màng phổi qua thành mạch bình thường, kết quả là dịch ít Protein. Nguyên nhân bao gồm:

• Giảm áp lực trong màng phổi (xẹp phổi)- giảm áp lực quanh thành mạch kéo dịch qua thành mạch máu vào khoang màng phổi.
• Giảm áp lực keo (giảm pr máu) dịch di chuyển vào mô và các khoang cho tới khi áp lực này cân bằng.
• Tăng áp lực thủy tĩnh (suy tim) tăng áp lực vi mạch đẩy dịch qua thành mạch vào khoang màng phổi.

Đáp án C: Tổn thương ống ngực gây tràn dịch màng phổi dưỡng chấp (Chylothorax). Chấn thương và ung thư là 2 nguyên nhân chính gây TDMP dưỡng chấp. Nó gây TDMP dịch tiết, có chứa nhiều triglycerid, dịch trắng sữa. Sốt và đau ngực thường không thấy do dịch dưỡng chấp không gây viêm.

Tổng kết: TDMP dịch thấm thường gây ra bởi giảm áp lực trong khoang màng phổi hoặc áp lực keo hoặc tăng áp lực thủy tĩnh. TDMP dịch tiết thường là kết quả của tăng tính thấm của thành mạch hoặc màng phổi hoặc do tổn thương ống ngực.

Ca 2

Nữ 43 tuổi mắc suy tim sung huyết, viêm khớp dạng thấp, viêm gan C mãn xơ gan giai đoạn đầu và than phiền vì khó thở. Thân nhiệt 37.8 độ C, huyết áp 126/72 mmHg, mạch 97 l/ph, nhịp thở 28 l/ph. SpO2 94% ở khí phòng, thăm khám thấy gõ đục đáy phổi phải. Xquang ngực thấy tràn dịch màng phổi mức độ vừa ở phổi phải và không thể loại trừ thâm nhiễm từ trước.
Chọc dịch màng phổi thấy Glucose 28 mg/dL, LDH 252 U/L. Giải thích phù hợp nhất cho nồng độ glucose thấp trong dịch màng phổi trên là gì?

1. Tăng amylase trong dịch màng phổi.
2. Tăng bạch cầu trong dịch màng phổi.
3. Tăng áp lực thủy tĩnh
4. Tăng tính thấm của vòm hoành phải.
5. Tăng tính thấm của màng phổi.

Đáp án đúng là B: Biểu hiện của bệnh nhân này nhiều khả năng mắc viêm phổi kèm tràn dịch quanh phổi. Tràn dịch màng phổi (TDMP) được chia thành dịch tiết và dịch thấm. Dịch thấm là do mất cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo, tăng sự di chuyển của dịch qua thành mạch vào khoang màng phổi và lá tạng. Dịch thấm không yêu cầu can thiệp gì thêm trong việc điều trị. Dịch tiết do viêm màng phổi và phổi bởi tăng tính thấm thành mạch và màng phổi. Dịch tiết cần thêm các thăm khám để chẩn đoán. Tiêu chuẩn Light để xác định dịch tiết có ít nhất một trong các tiêu chí sau:

• Tỷ lệ Pr dịch/ huyết tương >0.5.
• Tỷ lệ LDH dich/ huýet tương >0.6.
• Nồng độ LDH dịch >2/3 giá trị bth của LDH huyết tương.

LDH dịch màng phổi của bệnh nhân này là 252 > 2/3 giá tri LDH bình thường trong huyết thanh (2/3*90=60). Nồng độ glucose thấp cũng chỉ ra đây là dịch tiết. Glucose dịch màng phổi <60mg/dL thường do thấp màng phổi “rheumatoid pleurisy”, biến chứng của TDMP quanh phổi hoặc tràn mủ màng phổi, TDMP do ung thư, lao màng phổi, tổn thương thực quản. (Glucose dịch màng phổi <30mg/dL thường chỉ ra tràn mủ màng phổi hoặc tràn dịch do thấp). Nòng độ glucose trong tràn mủ màng phổi giảm do tăng hoạt động chuyển hóa của bạch cầu (hoặc vi khuẩn) trong dịch.

Đáp án A: Tăng nồng độ Amylase trong dịch màng phổi do tổn thương thực quản hoặc viêm tụy. Tuy nhiên, nó không gây giảm nồng độ glucose dịch màng phổi.

Đáp án C: Tăng áp lực thủy tĩnh là cơ chế trong TDMP dịch thấm. Tuy nhiên bệnh nhân này là dịch tiết do nồng độ Glucose thấp và LDH cao.

Đáp án D: Tăng tính thấm của vòm hoành phải dẫn tới TDMP bên phải ở bệnh nhân xơ gan, còn được biết đến là TDMP do gan. Nhưng thường là dịch thấm.

Đáp án E: Viêm gây TDMP qua việc tăng tính thấm của màng phổi và màng mạch. Cơ chế này tạo nên dịch nhưng không trực tiếp làm giảm nồng độ glucose.

Tổng kết: Tràn mủ màng phổi là tràn dịch màng phổi dịch tiết với nồng độ glucose thấp do tăng hoạt động chuyển hóa của bạch cầu và vi khuẩn trong dịch màng phổi.

Tài liệu tham khảo

Tác giả: các chuyên gia của phòng khám Mayoclinic, Update in pleural disease, Mayo Clinic, đăng ngày 08 tháng 01 năm 2019. Truy cập ngày 02 tháng 12 năm 2021.