Tổng quan về đái tháo đường và quản lý tăng đường huyết – BMJ

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Tổng quan về đái tháo đường Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây

Giới thiệu

Đái tháo là thuật ngữ chung cho các rối loạn đặc trưng bởi tình trạng tiểu nhiều. Thuật ngữ này thường chỉ bệnh đái tháo đường, một hội chứng mạn tính thường gặp của tình trạng bất thường chuyển hóa cacbohydrat, protein và chất béo do thiếu hụt bài tiết insulin và/hoặc tình trạng kháng insulin ở mô đích. Các biến chứng của đái tháo đường bao gồm cả di chứng mạch máu lớn (tim mạch) và vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận, hoặc bệnh thần kinh).

Đái tháo nhạt (DI) ít gặp hơn nhiều và chỉ các rối loạn bài tiết vasopressin (DI trung ương) hoặc rối loạn hoạt động (DI thận), dẫn đến bất thường về khả năng cô đặc nước tiểu.

Các tình trạng

◊ Đái tháo đường tuýp 2 ở người lớn » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Đái tháo đường tuýp 2 ở người lớn Rối loạn thường gặp được đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin và thiếu hụt insulin tương đối. Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng và được chẩn đoán qua sàng lọc (glucose huyết tương khi đói bất thường, HbA1c, và/hoặc xét nghiệm dung nạp glucose).[1] Các yếu tố nguy cơ mạnh bao gồm tuổi già, bệnh tim mạch (bao gồm tăng huyết áp), rối loạn mỡ máu, thừa cân/béo phì, không hoạt động thể chất, trước đây bị đái tháo đường thai kỳ, tiền đái tháo đường, tổ tiên không phải người da trắng, tiền sử gia đình mắc đái tháo đường, hoặc hội chứng buồng trứng đa nang. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu) là các xem xét điều trị quan trọng cùng với kiểm soát đường huyết để phòng ngừa các biến chứng vi mạch.

◊ Đái tháo đường týp 1 » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Đái tháo đường týp 1 Đặc trưng bởi tình trạng thiếu insulin tuyệt đối. Thường biểu hiện triệu chứng cấp tính hoặc tình trạng nhiễm xeton axit ở trẻ em hoặc trẻ vị thành niên. Cần điều trị insulin suốt đời.

◊ Đái tháo đường tuýp 2 ở trẻ em » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Đái tháo đường tuýp 2 ở trẻ em Béo phì, dẫn đến kháng insulin, là nguyên nhân chính gây ra đái tháo đường tuýp 2 ở trẻ em. Đa số các ca bệnh được chẩn đoán sau khi trẻ được 10 tuổi, nhưng bệnh nhân nguy cơ cao có thể biểu hiện bệnh sớm khi mới 4 tuổi.[2] Thường đi kèm với bệnh gai đen (90% đến 95% bệnh nhân).[3]

◊ Đái tháo đường thai kỳ » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Đái tháo đường thai kỳ Được định nghĩa là tình trạng không dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được ghi nhận lần đầu trong khi mang thai.[4] Bệnh này thường được ghi nhận ở tuần thai 24 đến 28 dựa trên xét nghiệm dung nạp glucose bất thường. Các yếu tố nguy cơ mạnh bao gồm người mẹ nhiều tuổi (>40 tuổi),[5] béo phì,[5] tăng cân như một thanh niên,[5] hút thuốc,[5] [6] hội chứng buồng trứng đa nang,[7] [8] [9] tổ tiên không phải người da trắng,[5] [6] [10] tiền sử gia đình bị đái tháo đường,[5] chế độ ăn ít chất xơ và tải lượng đường huyết cao,[11] [12] và trước đây bị đái tháo đường thai kỳ.[13] Bệnh nhân thường không biểu hiện triệu chứng (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu hay nhiễm nấm Candida âm hộ và âm đạo). Đôi khi có thể khó phân biệt đái tháo đường thai kỳ với đái tháo đường tuýp 2 có trước đó không được chẩn đoán. Đôi khi, đái tháo đường tuýp 1 có thể xuất hiện trong khi mang thai. Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa đóng vai trò trọng tâm trong kiểm soát đái tháo đường thai kỳ và đa số phụ nữ chỉ cần điều trị bằng chế độ ăn là đủ.

◊ Nhiễm toan Ceton do đái tháo đường (DKA) » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về nhiễm toan Ceton do đái tháo đường (DKA) DKA và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu là các trường hợp cấp cứu cấp tính về chuyển hóa. Để điều trị thành công, cần khắc phục tình trạng thiếu dịch, tăng đường huyết và nhiễm xeton/nhiễm toan, mất cân bằng điện giải, và các biến cố thúc đẩy đồng mắc (ví dụ: nhiễm trùng) cùng với việc theo dõi thường xuyên.

◊ Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu Tăng đường huyết nặng, tăng áp lực thẩm thấu máu, và thiếu dịch khi không có tình trạng nhiễm xeton axit nặng. Thường xảy ra nhất ở bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường tuýp 2 với tỷ lệ tử vong cao. Việc điều trị bao gồm khắc phục tình trạng thiếu dịch và bất thường chất điện giải, và tiêm insulin tĩnh mạch.

◊ Bệnh tim mạch do đái tháo đường » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Bệnh tim mạch do đái tháo đường Bệnh động mạch vành và đột quỵ là các biểu hiện thường gặp nhất và là nguyên nhân của hầu hết các ca tử vong ở người bị đái tháo đường. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu) là các vấn đề điều trị lâu dài quan trọng.

◊ Bệnh thận do đái tháo đường » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Bệnh thận do đái tháo đường Được định nghĩa là tình trạng tăng bài tiết albumin niệu (30-299 mg/24 giờ, trước đây được gọi là albumin niệu vi lượng; và ≥300 mg/24 giờ, trước đây được gọi là albumin niệu đại lượng hoặc albumin niệu lâm sàng)[1] đi liền với bệnh võng mạc do đái tháo đường hoặc thời gian mắc đái tháo đường tuýp 1 hơn 10 năm.[14] Triệu chứng có thể không xuất hiện cho đến khi bệnh tiến triển. Việc điều trị bao gồm kiểm soát tích cực tình trạng tăng đường huyết và tăng huyết áp. Giảm lipid, chế độ ăn ít protein, và cai thuốc lá cũng có thể mang lại lợi ích.

◊ Bệnh thần kinh do đái tháo đường » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Bệnh thần kinh do đái tháo đường Biến chứng mạn tính thường gặp nhất ở đái tháo đường, đặc trưng bởi rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên hoặc tự chủ. Bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể biểu hiện dưới dạng mất cảm giác, loét không đau ở các điểm chịu lực tỳ đè, hoặc đau, mặc dù nhiều bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng. Trước đây việc điều trị tập trung vào kiểm soát tình trạng tăng đường huyết như một phương tiện làm chậm quá trình tiến triển hay trì hoãn khởi phát, nhắm đến các cơ chế sinh bệnh tiềm ẩn và giảm đau; liệu pháp thuốc có thể được sử dụng tùy vào biến thể bệnh thần kinh.

◊ Biến chứng bàn chân do đái tháo đường » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Biến chứng bàn chân do đái tháo đường Bao gồm loét và nhiễm trùng. Phòng ngừa và/hoặc chữa lành loét bàn chân do đái tháo đường giúp tránh nhiễm trùng và do đó giảm thiểu nguy cơ mất chi.

◊ Bệnh võng mạc do đái tháo đường » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Bệnh võng mạc do đái tháo đường Hậu quả của rò rỉ và tắc nghẽn vi mạch do đái tháo đường tiến triển mạn tính. Các dấu hiệu đe dọa thị lực bao gồm phù hoàng điểm, thiếu máu cục bộ, hoặc co thắt; xuất huyết dịch kính; hoặc bong võng mạc. Mục tiêu chính của liệu pháp là cải thiện kiểm soát đường huyết, lipid và huyết áp, cũng như đảm bảo ngăn chặn bệnh trước khi mất thị lực xảy ra.

◊ Điều trị đường huyết nội trú » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Điều trị đường huyết nội trú Là việc xác định và điều trị tăng đường huyết ở bệnh viện cho bệnh nhân bị đái tháo đường có trước đó hoặc tăng đường huyết mới khởi phát. Sự xuất hiện của tăng đường huyết trong quá trình bệnh nội khoa cấp tính hoặc bệnh phẫu thuật có thể không phải là tình trạng sinh lý hay lành tính, mà báo hiệu kết cục lâm sàng xấu và tăng tỷ lệ tử vong. Điều trị hiệu quả chứng tăng đường huyết thường bao gồm phác đồ insulin basal-bolus.

◊ Hội chứng chuyển hóa » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Hội chứng chuyển hóa Tập hợp các bất thường thường gặp, bao gồm kháng insulin, bất thường dung nạp glucose, béo phì vùng bụng, giảm nồng độ HDL-cholesterol, tăng triglyceride và tăng huyết áp. Tuy nhiên, hội chứng này không được chấp nhận chung là hữu ích hơn về mặt lâm sàng so với đánh giá riêng từng yếu tố nguy cơ tim mạch.[15] [16]

◊ Đái tháo nhạt » xem bài viết toàn diện của chúng tôi về Đái tháo nhạt Đặc trưng bởi tình trạng khát nhiều, tiểu nhiều, tăng khát nước và nước tiểu nhược trương. DI trung ương là do bất thường trong tổng hợp hoặc giải phóng arginine vasopressin (AVP). DI thần kinh là do thận không nhạy với AVP. Một trong hay loại có thể liên quan đến tăng natri máu. Mục tiêu điều trị là điều chỉnh tình trạng thiếu nước và mất nước tiểu quá mức liên tục.

Hướng dẫn quản lý tăng đường huyết trên bệnh nhân nhập viện của Hội Nội tiết Hoa Kỳ 2022

Ngày 12/06/2022, Hội Nội tiết Hoa Kỳ đã ban hành hướng dẫn thực hành lâm sàng về quản lý tăng đường huyết trên bệnh nhân nhập viện trong tình trạng bệnh lý không nghiêm trọng và bệnh nhân phẫu thuật. Hướng dẫn này thay thế phiên bản năm 2012 và đề cập đến các vấn đề mới dành riêng cho bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) nhập viện có tình trạng bệnh lý không nghiêm trọng, bệnh nhân tăng đường huyết mới mắc hoặc tăng đường huyết do stress.

Các nội dung cập nhật bao gồm việc xem xét theo dõi đường huyết bằng cách sử dụng các thiết bị theo dõi liên tục (continuous glucose monitoring – CGM) kết hợp với các xét nghiệm đường huyết theo thời điểm (point-of-care blood glucose – POC-BG) cho những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao và tư vấn nội trú về bệnh ĐTĐ như một phần của kế hoạch xuất viện toàn diện. Ngoài ra, các chủ đề mới bao gồm các khuyến nghị cho bệnh nhân nội trú sử dụng liệu pháp bơm insulin, quản lý tăng đường huyết ở bệnh nhân dùng glucocorticoid hoặc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, sử dụng các liệu pháp hạ đường huyết không phải insulin, mục tiêu đường huyết trước phẫu thuật và các khuyến nghị cụ thể cho liệu pháp insulin theo lịch trình.

Các điểm chính từ hướng dẫn bao gồm:

• Hệ thống theo dõi đường huyết liên tục (CGM) có thể hướng dẫn quản lý đường huyết hiệu quả, giúp giảm nguy cơ hạ đường huyết ở bệnh nhân nhập viện.
• Những bệnh nhân nội trú đang điều trị bằng glucocorticoid hoặc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa — dinh dưỡng lỏng đưa trực tiếp đến hệ tiêu hóa — có tăng đường huyết cần điều trị bằng liệu pháp insulin theo lịch trình.
• Bệnh nhân sử dụng liệu pháp bơm insulin trước khi nhập viện có thể tự quản lý các thiết bị này nếu họ có đủ năng lực về tinh thần và thể chất để làm việc đó với sự giám sát của nhân viên y tế.
• Tư vấn cho bệnh nhân nội trú về tự quản lý bệnh ĐTĐ có thể cải thiện việc kiểm soát đường huyết sau khi xuất viện, giúp giảm nguy cơ tái nhập viện.
• Bệnh nhân ĐTĐ được lên lịch phẫu thuật chọn lọc có thể cải thiện kết quả sau phẫu thuật khi HbAic trước phẫu thuật < 8% và khi giá trị đường huyết trong giai đoạn trước phẫu thuật < 180 mg/dL (10 mmol/L).
• Không nên cung cấp đồ uống có chứa carbonhydrate trước khi phẫu thuật cho những bệnh nhân đã biết mắc bệnh ĐTĐ.
• Các chất ức chế dipeptidyl peptidase (DPP4) có thể được sử dụng kết hợp với insulin ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 có mức độ tăng đường huyết nhẹ miễn là không có chống chỉ định sử dụng các thuốc này.

https://academic.oup.com/jcem/advancearticle/doi/10.1210/clinem/dgac278/6605637

ĐÂU LÀ LỰA CHỌN TỐT NHẤT CHO BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG?

OPTION-DM là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, bắt chéo, đa trung tâm đăng trên The Lancet vào tháng 08/2022 so sánh đối đầu trực tiếp hiệu quả và khả năng dung nạp của các phối hợp thuốc đầu tay trong điều trị bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (diabetic peripheral neuropathic pain – DPNP).

130 người bệnh DPNP được phân bổ ngẫu nhiên vào 6 nhóm để điều trị bằng từng lộ trình theo các thứ tự ngẫu nhiên, bao gồm: amitriptyline bổ sung pregabalin (A-P), pregabalin bổ sung amitriptyline (P-A), hoặc duloxetine bổ sung pregabalin (D-P). Điểm đau được đánh giá bằng thang điểm 0 – 10 (numerical rating scale – NRS).

Người bệnh được đơn trị trong 6 tuần với 1 trong 3 thuốc nghiên cứu, nếu đáp ứng không tối ưu (NRS < 3), thuốc thứ hai được thêm trong 10 tuần tiếp theo. Sau đó, người bệnh được bắt chéo sang các lộ trình khác sau 1 tuần “washout”.

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 lộ trình với NRS tại tuần thứ 16 giảm từ 6.6 (mức ban đầu) xuống còn 3.3 ở cả 3 lộ trình. NRS giảm nhiều hơn ở những người bệnh dùng phối hợp thuốc so với giữ nguyên đơn trị (1 so với 0.2). Nghiên cứu cũng ghi nhận các phản ứng có hại có ý nghĩa thống kê bao gồm: tăng chóng mặt ở lộ trình P-A (p = 0.0003), buồn nôn ở lộ trình D-P (p = 0.036) và khô miệng ở lộ trình A-P (0.0011).

Hiện tại, các nghiên cứu về điều trị DPNP vẫn còn rất ít về số lượng và bị hạn chế bởi nhiều nhược điểm như thiếu so sánh đối đầu giữa các thuốc hoặc giữa các phối hợp thuốc, chưa đánh giá được chất lượng cuộc sống, mức độ lo âu và chất lượng giấc ngủ, cũng như thời gian theo dõi quá ngắn. Có thể nói, OPTION-DM là thử nghiệm lâm sàng đối đầu lớn nhất về DPNP, được thiết kế chặt chẽ để khắc phục các hạn chế nói trên.

Kết quả từ nghiên cứu cho thấy, đơn trị chỉ giúp giảm đau có ý nghĩa (NRS < 3) trên khoảng 1/3 tổng số người tham gia, và có 40% người bệnh giảm được 50% mức độ đau. Việc phối hợp thêm thuốc giúp tăng thêm 18% người bệnh đạt NRS < 3 và thêm 14% người bệnh giảm được 50% mức độ đau. Tuy nhiên các hướng dẫn điều trị hiện hành vẫn chưa khuyến cáo mạnh mẽ việc phối hợp thuốc cho DPNP. Nghiên cứu này sẽ là bằng chứng quan trọng để đưa ra khuyến cáo phối hợp thuốc trong tương lai. Ngoài ra, cả 3 lựa chọn điều trị đều có hiệu quả giảm đau và dung nạp tốt tương tự nhau, do đó việc quyết định bắt đầu thuốc nào và thêm thuốc nào trong điều trị DPNP nên cân nhắc thêm các yếu tố khác như tác dụng phụ, giá thành và bệnh mắc kèm.

Link fulltext: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01472-6/fulltext [17], [18].

Câu hỏi lâm sàng

Câu 1

Một người đàn ông da trắng 55 tuổi đến phòng khám để kiểm tra định kì. Ông hiện tại không phàn nàn gì. Tiền sử y khoa của ông đáng chú ý có tăng HA lâu năm. Ông không dùng thuốc lá hay uống rượu. Thuốc hiện tại là enalapril và hydrochlorothiazide.

HA của ông là 140/80 mmHg, nhịp tim 80 l/ph. Khám cho thấy thừa cân mức trung bình (BMI 27) với vòng eo 41 inches. Kết quả xét nghiệm như sau:

Glucose máu lúc đói 112 mg/dL.

Cholesterol toàn phần 220 mg/dL.

LDL cholesterol 140 mg/dL.

Triglyceride 240 mg/dL.

Ý nào dưới đây là yếu tố bệnh sinh quan trọng nhất gây nên tình trạng của bệnh nhân này?

1. Rối loạn tiết insulin.
2. Giảm giá trị tuyệt đối của insulin.
3. Đề kháng insulin.
4. Tăng hoạt động hệ giao cảm.
5. Giãn mạch do insulin.

Đáp án đúng là C:

Đề bài miêu tả một bệnh nhân với biểu hiện lâm sàng điển hình của hội chứng chuyển hóa, bao gồm tăng HA, rối loạn đường huyết lúc đói, và rối loạn mỡ máu. Bệnh nhân cũng đặc trưng là thừa cân (như trường hợp này) chủ yếu là phân bố mỡ ở trung tâm (béo bụng) mà được phản ánh qua tăng tỉ lệ eo-hông. Kháng insulin đóng một vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa được chẩn đoán khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:

1. Béo bụng (Nam: vòng eo > 40 inches; Nữ: vòng eo > 35 inches).
2. Đường huyết lúc đói >100-110 mg/dL.
3. HA > 130/80 mmHg.
4. Triglycerides > 150 mg/dL.
5. HDL cholesterol (Nam < 40mg/dL, Nữ < 50 mg/dL).

Đáp án A và B: Phần lớn nhà chăm sóc sức khỏe tin rằng đề kháng insulin là biến cố đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, tuy nhiên, đái tháo đường typ 2 sẽ không xuất hiện mà không có khiếm khuyết trong bài tiết của tế bào beta. Tăng tiết insulin từ tế bào beta là cần thiết để đáp ứng với việc tăng kháng insulin. Nếu tế bào beta có khả năng bù đắp cho sự tăng kháng insulin, đối tượng thường duy trì đường huyết bình thường trong giá trị insulin rất cao, tuy nhiên, nếu tế bào beta không có khả năng bù đắp đầy đủ, gây ra không dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2.

Đáp án D và E: Bên cạnh vấn đề kiểm soát insulin, kháng insulin liên quan đến nhiều ảnh hưởng toàn thân khác (vd rối loạn mỡ máu, rối loạn chức năng nội mô, tình trạng tăng đông máu, tăng hoạt động hệ giao cảm, tăng marker viêm, giảm đào thải acid uric, tăng hấp thu Na, rối loạn hô hấp và tăng sản xuất testosterone từ buồng trứng). Mặc dù hoạt động hệ giao cảm tăng trong kháng insulin không đóng vai trò trung tâm trong bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa. Sự giãn mạch phụ thuộc vào nội mô bị rối loạn trong đề kháng insulin.

Mục tiêu học tâp:

Đề kháng insulin thường thấy ở bệnh nhân béo phì trung tâm là yếu tố bệnh sinh cốt lõi trong sự xuất hiện của đái tháo đường typ 2 và các bất thường liên quan (tăng HA, rối loạn mỡ máu).

Câu 2

Một người đàn ông 70 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu sau khi con gái ông tìm thấy ông ta bất tỉnh và lú lẫn ở nhà của mình. Ông có cơn “cảm lạnh” 2 ngày trước. Bệnh nhân sống một mình và đi bằng khung đi bộ sau một cơn đột quỵ 5 năm trước. Con gái của ông sống gần ông và giúp đỡ ông trong các hoạt động hàng ngày.

Khi đến, nhiệt độ là 38 độ, HA 90/65 mmHg, mạch 112 l/ph, nhịp thở 24 l/ph. Niêm mạc khô. Đường thở được bảo đảm và được thở Oxi. Đường truyền tĩnh mạch được đặt, máu và mẫu nước tiểu được lấy. Kết quả xét nghiệm như sau:

Hóa sinh:

• Na 134 mEq/L
• Kali 5,9 mEq/L
• Clo 101 mEq/L
• Bicarbonate 22 mEq/L
• Ure 110 mg/dL
• Glucose 1000 mg/dL

Khí máu động mạch:

• pH 7,4
• PaCO2 38mmHg
• PaO2 90mmHg

Ý nào dưới đây là điều trị lập tức tốt nhất cho bệnh nhân này?

1. NaCl 0,45%.
2. Insulin analog tác dụng  kéo dài.
3. Nước muối đẳng trương.
4. Kali clorid.
5. Natri bicarbonate.
6. Insulin dưới da.

Đáp án đúng là C:

Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu
Đặc điểm bệnh nhân	Đái tháo đường typ 2 Người cao tuổi
Triệu chứng lâm sàng	Các triệu chứng tăng đường máu từ từ (vd đái nhiều, khát nhiều) Thay đổi trạng thái tâm lý (vd hôn mê, các dấu hiệu khu trú, động kinh)
Kết quả xét nghiệm	Glucose >600 mg/dL (thường >1000mg/dL) pH và bicarbonate bình thường Khoảng trống anion bình thường Keton huyết thanh nhỏ hoặc bình thường Áp lực thẩm thấu huyết thanh >320 mớm/kg
Quản lý ban đầu	Bù nước nhiều với nước muối đẳng trương* Insulin tĩnh mạch Bù kali nếu nồng độ < 5,3 mEq/L

*Nước muối đẳng trương giờ đầu bất kể nồng độ NaCl, lựa chọn dịch truyền khác có thể thay đổi sau đó

Bệnh nhân này tăng đường máu nặng và rối loạn ý thức (hôn mê, lú lẫn), các dấu hiệu này phù hợp với tình trạng tăng đường máu tăng áp lực thẩm thấu (HHS: hyperosmolar hyperglycemia state). Ông cũng có các biểu hiện rõ ràng của mất nước, với tụt HA, mạch nhanh, và da niêm mạc khô, nhiều khả năng do lợi niệu thẩm thấu bởi tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh nặng (>320 mOsm/kg). Do đó, bước ngay lập tức tốt nhất để điều trị bệnh nhân này là bù dịch tích cực bằng nước muối đẳng trương (NS: normal saline), bồi phụ thể tích ngoài tế bào, làm giảm áp lực thẩm thấu, và tăng tưới máu mô và đáp ứng với insulin.

HHS thường xảy ra trong bệnh cảnh tháo đường týp 2. So với nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA), HHS thường đi kèm với nồng độ glucozơ cao hơn (thường >1000mg/dL trong HHS, 300-500mg/dL trong DKA), khoảng trống anion và pH bình thường, và không có axit keton. Sự mất nước thường nặng hơn trong HHS (8-10 lít của lượng nước toàn bộ cơ thể mất đi) do áp lực thẩm thấu huyết tương cao hơn và gây ra lợi niệu thẩm thấu.

Trong giờ điều trị đầu tiên, nên dùng nước muối đẳng trương để bù bất kể nồng độ Na. Dịch truyền có thể thay đổi thành NaCl 0,45% sau giờ thứ 2 hoặc 3 nếu Na hiệu chỉnh bình thường hoặc cao hơn khi làm lại xét nghiệm (lựa chọn A).

Lựa chọn B và F: Liệu pháp Insulin là lựa chọn chính trong điều trị HHS. Tuy nhiên, Insulin regular tĩnh mạch được ưa dùng hơn bởi sự giảm thể tích và co mạch hệ thống trong HHS có thể dẫn đến sự hấp thụ không đều insulin tác dụng kéo dài. Mặc dù insulin tiêm dưới da có thể đôi khi được dùng ở bệnh nhân mắc DKA nhẹ, nhưng nó sẽ không thích hợp cho bệnh nhân bị HHS và giảm thể tích đáng kể.

Lựa chọn D: Mặc dù xác định nồng độ kali tăng trên kết quả xét nghiệm, nhiều bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu thậm chí có có giảm lượng Kali toàn bộ cơ thể (do tăng áp lực thẩm thấu và mất nước tiểu do lợi niệu thẩm thấu). Dùng insulin kéo kali vào tế bào, do đó, những bệnh nhân này cần bổ sung kali để phòng ngừa giảm kali máu nhanh chóng. Tuy nhiên, bù kali chỉ được chỉ định khi nồng độ kali huyết thanh ban đầu nhỏ hơn 5,3 mEq/L. Kali của bệnh nhân này là 5,9 mEq/L, do đó bổ sung Kali không được chỉ định.

Lựa chọn E: Truyền Natri bicarbonat đôi khi được dùng ở bệnh nhân DKA và nhiễm toan nặng (pH<6,9). Bởi vì tích tụ acid ketone hoặc nhiễm toan không thấy ở bệnh nhân mắc HHS này, nên bổ sung bicarbonate không cần thiết.

Mục tiêu học tập:

Tình trạng tăng đường máu tăng áp lực thẩm thấu đặc trưng bởi tăng đường máu và tăng áp lực thẩm thấu nghiêm trọng, rối loạn ý thức và khoảng trống anion bình thường. Lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm đáng kể lượng nước toàn bộ cơ thể, do đó, điều trị nên được bắt đầu bằng bù dịch truyền tĩnh mạch ngay lập tức bằng dung dịch muối đẳng trương.

Câu 3

Một người đàn ông 75 tuổi mắc đái tháo đường typ 2 được đưa đến khoa Cấp cứu do yếu và nhìn mờ. Trong nhiều ngày trước, bệnh nhân có ho mạnh, đau họng, và chán ăn. Nhiệt độ là 38C, HA 100/60 mmHg, mạch 112 l/ph, nhịp thở 18 l/ph. Khi thăm khám, bệnh nhân hôn mê và da niêm mạc khô. Tiếng tim đều, và phổi trong khi nghe. Bụng mềm, không đau, không chướng. Không có ban đỏ. Có yếu cơ nhẹ toàn thân khi khám thần kinh. Kết quả xét nghiệm như sau:

Hóa sinh:

• Na 134 mEq/L
• Kali 5,9 mEq/L
• Clo 101 mEq/L
• Bicarbonate 22 mEq/L.
• Ure 52 mg/dL
• Creatinin 1,5 mg/dL
• Canxi 9,1 mg/dL
• Glucose 1070 mg/dL

Xét nghiệm chức năng gan:

• SGOT 17 U/L
• SGPT 15 U/L

Ý nào dưới đây có khả năng nhất thấy ở bệnh nhân này?

1. Giảm nồng độ canxi ion huyết thanh
2. Tích tụ phospho tại thận
3. Mất Na qua thận nhiều hơn mất nước
4. Ức chế giải phóng ADH
5. Giảm kali toàn phần.

Đáp án đúng là E:

	Nhiễm toan keton đái tháo đường (DKA)	Tình trạng tăng đường máu tăng áp lực thẩm thấu (HHS)
Đặc điểm bệnh nhân	Thường đái tháo đường tuýp 1 Trẻ tuổi	Đái tháo đường typ 2 Cao tuổi
Triệu chứng lâm sàng	Ít thay đổi tâm thần dễ thấy Khởi  phát nhanh hơn các triệu chứng tăng đường máu Tăng thông khí và đau bụng phổ biến	Thay đổi tâm thần dễ thấy nhiều hơn Khởi phát từ từ các triệu chứng tăng đường máu Tăng thông khí và đau bụng ít phổ biến
Kết quả xét nghiệm	Glucose 250-500 mg/dL (13,9-27,8mmol/L) Bicarbonate < 18 mEq/L (18mmol/L) Tăng khoảng trống anion Ketones huyết thanh dương tính Áp lực thẩm thấu huyết thanh < 320 mOsm/kg (320mmol/kg)	Glucose > 600 mg/dL (33,3 mmol/L) Bicarbonate > 18 mEq/L Khoảng trống anion bình thường Ketones huyết thanh nhỏ hoặc âm tính Áp lực thẩm thấu huyết thanh >320 mOsm/kg (320mmol/kg)

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân này phù hợp với HHS (tăng đường máu tăng áp lực thẩm thấu), nhiều khả năng do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gần đây của ông. DKA (nhiễm toan xeton đái tháo đường) và HHS là 2 biến chứng cấp tính nguy hiểm của đái tháo đường. HHS phổ biến hơn ở đái tháo đường typ 2 và đặc trưng bởi tăng đường máu nặng và tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh với ketone máu hoặc nhiễm toan rất thấp hoặc không có (phần lớn bệnh nhân có pH>7,3 và bicarbonate huyết thanh >20mEq/L).

Phần lớn bệnh nhân HHS hoặc DKA có kali huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ tại thời điểm đánh giá ban đầu do ảnh hưởng kết hợp của việc thiếu insulin và tăng áp lực thẩm thấu, làm thúc đẩy sự di chuyển của kali khỏi tế bào ra khoảng ngoài tế bào. Tuy nhiên, bệnh nhân thường có thiếu kali toàn cơ thể (3-6 mEq/kg) do mất nước tiểu quá nhiều (gây ra bởi lợi niệu thẩm thấu do tăng đường máu và đào thải qua nước tiểu muối anion kali ketonacid). Liệu pháp insulin trong HHS có thể làm kali đi trở lại tế bào, làm giảm nồng độ kali trong máu một cách đột ngột, và gây giảm kali máu nặng.

Lựa chọn A: Tăng pH ngoại bào (nhiễm kiềm) thúc đẩy gắn canxi với albumin và làm giảm nồng độ canxi ion huyết thanh. Bệnh nhân HHS có pH bình thường hoặc acid nhẹ, do đó, nồng độ canxi ion huyết thanh duy trì không đổi.

Lựa chọn B: Bệnh nhân có tăng đường máu nặng lúc đầu có giảm phospho (không phải tích tụ) do phospho niệu gây ra bởi lợi niệu thẩm thấu. Tuy nhiên, thừa phospho do thận tương đối có thể xảy ra muộn nếu sự mất nước và tổn thương thận cấp tính trước thận dẫn đến suy thận nặng (mức lọc cầu thận <20-25 mL/phút).

Lựa chọn C: Tăng đường máu và lợi niệu thẩm thấu do đường niệu gây mất nước tự do nhiều hơn mất natri.

Lựa chọn D: Ức chế bài tiết hormone lợi niệu (ADH: antidiuretic hormone) được thấy ở bệnh nhân giảm natri máu do đưa vào quá nhiều nước tự do. Giảm Na máu trong HHS do sự di chuyển thẩm thấu của nước từ trong ra ngoại bào. Trong HHS, sự tiết ADH của thùy sau tuyến yên được kích thích do tăng áp lực thẩm thấu huyết tương và giảm thể tích/tụt HA, mặc dù bệnh nhân tăng đường máu mạn tính sẽ giải phóng ADH và đáp ứng lợi niệu ít hơn.

Mục tiêu học tâp:

Bệnh nhân có tình trạng tăng đường máu tăng áp lực thẩm thấu hoặc toan keton đái tháo đường có giảm lượng kali toàn cơ thể do mất nước tiểu quá nhiều bởi lợi niệu thẩm thấu do đường niệu. Tuy nhiên, nồng độ kali huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng nhẹ do sự di chuyển của kali khỏi tế bào vào khoảng ngoài tế bào. Insulin ở những bệnh nhân này có thể làm giảm nồng độ kali nhanh chóng, dẫn đến hạ kali máu.

Câu 4

Một người phụ nữ 62 tuổi đến 5ng khám để để tiếp tục điều trị đái tháo đường. Bà mắc đái tháo đường tuýp 2 10 năm, được điều trị bằng metfomin đường uống 2 lần một ngày và Insulin glargine trước khi ngủ. Bệnh nhân không có đau ngực, hoa mắt, ra mồ hôi, đái nhiều hoặc hồi hộp trống ngực. Bà tự kiểm tra đường máu của mình mỗi buổi sáng và có giá trị 75-132mg/dL trong tháng qua. Tiền sử y tế đáng kể là tăng huyết áp và hen ngắt quãng nhẹ, bà dùng lisinopril, amlodipine và albuterol khi cần.

HA 128/72 mmHg, mạch 79 l/ph. BMI 41 kg/m2. Kết quả xét nghiệm cho thấy nồng độ đường máu ngẫu nhiên là 298 mg/dL và HbA1c 8,1%. Ý nào dưới đây giải thích tốt nhất sự kiểm soát đường máu chưa tối ưu ở bệnh nhân này?

1. Viêm tụy tự miễn
2. Hiện tượng bình minh (Dawn Phenomenon)
3. Mức insulin nền chưa phù hợp
4. Kháng thể trung hòa insulin
5. Tăng đường máu sau khi ăn

Đáp án đúng là E:

HbA1c phản ánh nồng độ glucoze trung bình trong vòng đời của Hgb (khoảng 3 tháng). A1c không bị ảnh hưởng bởi cả nồng độ glucose sau ăn và lúc đói, có ích khi đánh giá kiểm soát glucose tổng quát ở bệnh nhân đái tháo đường. Mục tiêu A1c là <7% ở phần lớn bệnh nhân.

Nồng độ A1c rất cao (>10%) gợi ý tăng đường máu đáng kể suốt ngày, trong khi các bất thường ít hơn thường do đánh giá nồng độ glucose chỉ khi sau ăn. HbAlc của bệnh nhân này tăng mặc dù glucose lúc đói (buổi sáng) ở mức chấp nhận được (khoảng mục tiêu thông thường 80-130 mg/dL). Kết hợp với Glucose ngẫu nhiên tăng đáng kể của bà (290 mg/dL), Điều này gợi ý bệnh nhân này đang có tăng đường máu sau ăn thường xuyên dẫn đến rối loạn kiểm soát glucose máu tổng quát.

Cải thiện điều trị ở bệnh nhân này sẽ cần kiểm soát glucose sau ăn tốt hơn mà không làm giảm glucose máu lúc đói. Điều này có thể đạt được với việc kết hợp liệu pháp Insulin nền-bolus, tiếp tục insulin nền tác dụng kéo dài (insulin glargine) để kiểm soát glucose lúc đói nền và bổ sung insulin trước ăn tác dụng nhanh (insulin aspart) để kiểm soát sự tăng glucose sau đói.

Lựa chọn A: Viêm tụy tự miễn có thể gây đái tháo đường do sự phá hủy các tế bào beta. Tuy nhiên, bệnh nhân điển hình có đau bụng tái diễn và các triệu chứng rối loạn đường mật (vd vàng da tắc nghẽn) và thường có giảm Glucose máu nặng và tái diễn do mất các tế bào alpha sản xuất glucagon.

Lựa chọn B: Hiện tượng bình minh (Dawn) là sự tăng Glucose máu vào buổi sáng sớm do tăng hóc môn sinh trưởng và tiết cortisol vào buổi sáng. Nó gây ra tăng đường máu lúc đói (không phải sau ăn).

Lựa chọn C: Glucose lúc đói của bệnh nhân này được kiểm soát tốt gợi ý liều Insulin nền đủ. Tăng liều sẽ có khả năng làm giảm glucose máu lúc đói mà không cải thiện đáng kể kiểm soát toàn thể.

Lựa chọn D: Hiện tượng kháng thể trung hòa insulin có thể gây sự cần liều Insulin rất cao, điển hình gây ra tăng đường máu cả lúc đói và không đói. Các kháng thể này này phổ biến thấy trong quá khứ với insulin từ bò và lợn nhưng hiếm xảy ra với chất tương tự insulin tái tổ hợp.

Mục tiêu học tâp:

Bệnh nhân đái tháo đường có tăng HbAlc mặc dù nồng độ đường máu lúc đói bình thường có thể có tăng đường máu sau ăn. Liệu pháp kết hợp gồm insulin nền tác dụng kéo dài (để kiểm soát glucose lúc đói) và insulin trước ăn tác dụng nhanh (để kiểm soát Glucose sau ăn) có thể cải thiện kiểm soát đường máu.

Ca 5

Một người đàn ông 56 tuổi đến phòng khám để kiểm tra. Ông mắc đái tháo đường týp 2 15 năm, tăng huyết áp và tăng mỡ máu. Bệnh đái tháo đường của ông hiện tại được điều trị bằng Metformin và glimepiride. Nồng độ HbAlc là 8,5%. Việc thay đổi liệu pháp Insulin để đạt được kiểm soát Glucose tốt hơn được thảo luận với bệnh nhân. Đạt được mục tiêu HbA1c 6,5% với sử dụng Insulin có khả năng nhất sẽ làm giảm nguy cơ của biến chứng nào dưới đây trong vòng 5 năm tới?

1. Tử vong do mọi nguyên nhân
2. Tụt đường máu
3. Thiếu máu cơ tim
4. Bệnh võng mạc
5. Đột quỵ

Đáp án đúng là D:

Tác dụng của kiểm soát glucose chặt chẽ ở đái tháo đường typ 2
Biến chứng mạch máu lớn (vd thiếu máu cơ tim cấp, đột quỵ)	Không thay đổi (thời hạn ngắn)
Biến chứng mạch máu nhỏ (vd bệnh thận, bệnh võng mạc)	Cải thiện
Tử vong	Không thay đổi hoặc tăng

Tăng Glucose máu kéo dài trong bệnh đái tháo đường liên quan tới tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong từ biến chứng mạch máu nhỏ (VD bệnh võng mạc, bệnh thận) và mạch máu lớn (bệnh tim mạch). Tuy nhiên, sử dụng các biện pháp can thiệp bằng thuốc để đạt được kiểm soát đường huyết có vẻ có ảnh hưởng hỗn hợp lên việc làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng mạch máu lớn.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên cớ đối chứng lớn (UKPDS, ACCORD) gợi ý rằng kiểm soát glucose chặt chẽ (HbA1c giữa 6% và 7%) bằng insulin và/hoặc sulfonylurease (VD glipizide) cải thiện đáng kể kết cục mạch máu nhỏ, VD bệnh võng mạc và bệnh thận.

Ngược lại, các nghiên cứu này gợi ý rằng kiểm soát Glucose chặt chẽ không làm giảm biến chứng mạch máu lớn (VD đột quỵ, thiếu máu cơ tim) hoặc tử vong do mọi nguyên nhân (Lựa chọn A, C và E). Kiểm soát glucose nghiêm ngặt bằng insulin liên quan đến tăng đáng kể nguy cơ hạ đường máu (lựa chọn B). Hơn nữa, thử nghiệm ACCORD cho thấy mục tiêu glucose rất nghiêm ngặt (A1c từ 6,0% tới 6,5%) có vẻ làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân.

Dựa trên lợi ích được thiết lập của kiểm soát Glucose trên nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ và nguy cơ tiềm tàng của kiểm soát đường máu chặt chẽ quá mức, mục tiêu HbAlc được khuyến cáo cho phần lớn bệnh nhân không cao tuổi là 7,0%. Thêm nữa, các nỗ lực làm giảm nguy cơ của biến chứng mạch máu lớn cũng nên bao gồm quản lý cẩn thận lối sống khác và các yếu tố nguy cơ tim mạch (VD hút thuốc, HA, lipids).

Mục tiêu học tâp:

Ở bệnh nhân mắc đái tháo đường kiểm soát Glucose máu chặt chẽ với insulin làm giảm nguy cơ các biến chứng mạch máu nhỏ (vd bệnh võng mạc, bệnh thân) nhưng có có một tác dụng không chắc chắn đối với kết quả mạch máu lớn (vd đột quỵ, thiếu máu cơ tim) và tử vong. Kiểm soát Glucose quá nghiêm ngặt (vd mục tiêu A1c<6,5%) liên quan đến tăng nguy cơ hạ Glucose máu và tăng tử vong do tim mạch. Do đó, mục tiêu HbAlc được khuyến cáo cho phần lớn bệnh nhân không già là 7,0%.

Ca 6

Một người đàn ông 48 tuổi thừa cân đến gặp bác sĩ để đánh giá một vết loét bàn chân phải mà ông ta phát hiện lần đầu tiên 3 tuần trước. Ông có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2 và tăng mỡ máu. Các thuốc hiện tại của ông bao gồm ramipril, aspirin, metfomin, sitagliptin, và rosuvastatin. Ông có tiền sử hút thuốc 20 bao năm và thỉnh thoảng uống rượu nhưng không dùng ma túy.

Bệnh nhân không sốt. HA 132/80 mmHg, mạch 76 l/ph. một vết loét 1,7 x 2 cm ở bề mặt bàn chân ngón cái. Xét nghiệm nào dưới đây sẽ đánh giá tốt nhất nguy cơ loét chân của bệnh nhân này?

1. Thử nghiệm đi bộ 6 phút
2. Tỉ số mắt cá chân-cánh tay
3. Thời gian đổ đầy mao mạch
4. Đánh giá phản xạ đầu gối
5. Khám bằng monofilament

Đáp án đúng là E:

Bệnh nhân này có loét bàn chân do đái tháo đường, sau cùng có thể gây cắt cụt chi dưới không do chấn thương. Các yếu tố nguy cơ với loét bàn chân do đái tháo đường bao gồm bệnh thần kinh do đái tháo đường, loét chân trước đây, bệnh mạch máu, và biến dạng bàn chân. Bệnh thần kinh do đái tháo đường là nguyên nhân tiềm tàng phổ biến nhất và được thấy ở >80% bệnh nhân có loét bàn chân do đái tháo đường. Bệnh thần kinh làm giảm cảm giác đau và nhận thức về áp lực, nó gây mất cân bằng cơ bắp dẫn đến biến dạng bàn chân, rối loạn vi tuần hoàn và tính toàn vẹn của da.

Loét do bệnh thần kinh phổ biến nhất xảy ra ở bàn chân bên dưới chỗ lồi lên của xương, như đầu xương bàn chân. Chúng thường có đường viền đục lỗ hoặc không rõ bờ. Bệnh cảm giác ngoại vi do thần kinh có thể được xác định bằng nghiệm pháp cảm giác áp lực bằng sợi monofilament 10g (được đặt lên bề mặt bàn chân tại góc vuông và tăng áp lực đến khi filament oằn xuống). Bệnh nhân mắc bệnh thần kinh có ngưỡng áp lực cao hơn và mất cảm giác với monofilament, liên quan đến tăng nguy cơ loét bàn chân. Các khiếm khuyết cảm giác khác có thể bao gồm giảm cảm giác rung (được kiểm tra bằng tuning fork), giảm đau khi châm chích, hoặc giảm cảm giác về nhiệt độ.

Lựa chọn A: Nghiệm pháp đi bộ trong 6 phút là đánh giá tình trạng chức năng nhưng dùng để xem bệnh nhân có thể đi bộ bao xa trong một khoảng thời gian tiêu chuẩn. Nó thường được dùng cho những bệnh nhân mắc bệnh phổi mãn tính hoặc bệnh tim hoặc với bệnh đau mãn tính (VD đau gân cơ, viêm xương khớp). Nó không có ích ở những bệnh nhân với bệnh thần kinh do đái tháo đường hoặc loét bàn chân.

Lựa chọn B: Bệnh động mạch ngoại vi (PAD) có thể được đánh giá bằng cách cách tính tỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI: ankle-brachial imdex). Tuy nhiên, ABI chủ yếu đo ở mạch máu lớn và không đủ để đánh giá bệnh mạch máu nhỏ, thường đóng góp vào loét ở bệnh nhân đái tháo đường. Thêm nữa, loét động mạch thường khu trú ở đỉnh ngón chân, hơn là bề mặt bàn chân.

Lựa chọn C: Thời gian đổ đầy mao mạch chậm (>3s) chỉ ra giảm đổ đầy chi và có thể gợi ý bệnh động mạch ngoại vi tiềm ẩn. Tuy nhiên, đổ đầy mao mạch chậm là một dấu hiệu không đặc hiệu, và nó cũng được thấy trong hạ huyết áp hoặc giảm thể tích.

Lựa chọn D: Bệnh thần kinh do đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến sợi thần kinh lớn ở chi dưới, gây giảm/mất phản xạ gân gót. Tuy nhiên, phản xạ đầu gối thường không bị ảnh hưởng.

Mục tiêu học tâp:

Các yếu tố nguy cơ đối với loét bàn chân do đái tháo đường bao gồm bệnh thần kinh do đái tháo đường, vết loét bàn chân trước đây, bệnh mạch máu và biến dạng bàn chân. Bệnh thần kinh do đái tháo đường là yếu tố cấu thành quan trọng nhất và được thấy ở trên 80% bệnh nhân bị loét. Nghiệm pháp Monofilament dự báo nguy cơ loét trong tương lai.

Ca 7

Một người đàn ông 66 tuổi có tiền sử 10 năm bị đái tháo đường tuýp 2 đến phòng khám do nóng rát và đau nhói ở bàn chân trong vài tháng qua. Cơn đau nặng đủ để cản trở các hoạt động hàng ngày của ông và nặng lên về đêm. Tiền sử y tế đáng kể bao gồm tăng huyết áp, tăng mỡ máu, và bệnh mạch vành nhồi máu cơ tim ST không chênh lên 4 năm trước. Bệnh nhân đang dùng liệu pháp phối hợp insulin glargine và insulin aspart, thêm vào các thuốc khác, gồm metoprolol, valsartan, atorvastatin, và aspirin.

Khám, có mất phản xạ gân gót 2 bên, mất cảm giác rung và creatinin huyết thanh 1,55 mg/dL. Ngoài kiểm soát đường máu, ý nào dưới đây là thuốc phù hợp nhất để quản lý các triệu chứng của bệnh nhân này?

1. Amitriptyline
2. Ketorolac
3. Oxycodone
4. Predinisone
5. regabatin

Đáp án đúng là E:

Thuốc cho đau thần kinh
Thuốc	Cơ chế tác động
Chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyline, nortryptyline)	Giảm lấy lại serotonin và norepinephrine Ức chế tín hiệu đau
Chống co giật (VD gabapentine, pregabalin)	Giảm khử cực neuron thần kinh trung ương
Opioids	Hoạt hóa receptor opioid trung ương
Capsaicin (tại chỗ)	Mất điện thế màng trong sợi cảm thụ
Lidocain (tại chỗ)	Giảm khử cực neuron ở tháng kinh ngoại vi

Bệnh nhân này mắc đái tháo đường không được kiểm soát (tăng HbAlc) có cơn đau thần kinh và tổn thương thần kinh xa đối xứng (vd mất phản xạ, thay đổi rung và cảm nhận bản thể) phù hợp với bệnh đa dây thần kinh cảm giác vận động do đái tháo đường. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thần kinh do đái tháo đường phụ thuộc vào loại dây thần kinh bị ảnh hưởng, bệnh thần kinh sợi nhỏ chủ yếu gây đau, mẫn cảm đau, và dị cảm, trong khi sợi lớn gây tê cóng, mất cảm giác cơ thể, thay đổi cảm giác rung, và mất phản xạ. Cả hai loại đều phổ biến như nhau. Theo tiến triển của bệnh thần kinh do đái tháo đường, cơn đau có thể giảm bớt nhưng rối loạn cảm giác dai dẳng.

Các lựa chọn điều trị ban đầu cho bệnh thần kinh do đái tháo đường đau nhiều bao gồm thuốc chống trầm cảm 3 vòng (vd amitriptyline), ức chế hấp thu cả norepinephrine và serotonin (vd duloxetin), và chống co giật (vd pregabalin, gapapentine). Pregabalin là chất có cấu trúc giống với gamma-aminobutyric acid và làm giảm cơn đau bằng cách ức chế giải phóng chất dẫn truyền thần kinh kích thích bằng cách gắn với cổng điều hòa điện thế phân tử canxi ở cuối dây thần kinh. Các tác dụng phụ phổ biến là lơ mơ buồn ngủ, tăng vân, ứ dịch.

Lựa chọn A: Mặc dù amitriptyline có hiệu quả giảm cơn đau thần kinh, nhưng nó nên được dùng cẩn thận ở những bệnh nhân trên 65 tuổi do tác dụng kháng cholinergic của nó, và nó không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bệnh tim cùng tồn tại do nguy cơ gây ra các bất thường dẫn truyền.

Lựa chọn B: NSAID (vd ketorolac) có hiệu quả cho cơn đau tế bào sinh dưỡng (vd đau khớp) hơn là đau thần kinh. Hơn nữa, nó có chống chỉ định tương đối ở những bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở bệnh mạch vành và những người suy thận.

Lựa chọn C: Opioid (vd oxycodone) có hiệu quả ở bệnh thần kinh đái tháo đường có đau, nhưng bằng chứng cho tác dụng của nó có giới hạn, và nó không được khuyến cáo như điều trị ban đầu do nguy cơ lạm dụng và phụ thuộc.

Lựa chọn D: Glucocorticoids hệ thống (vd prednisone) có thể được dùng cho bệnh thần kinh thoái hóa viêm mãn tính, một rối loạn hiếm gặp mà có thể gây ra dị cảm đầu xa và tê cóng, các bệnh nhân này điển hình có yếu vận động ở chi trên và chi dưới.

Mục tiêu học tập:

Các lựa chọn điều trị ban đầu cho bệnh thần kinh đái tháo đường có đau gồm thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine, thuốc chống co giật. Pregabalin làm giảm đau bằng cách ức chế giải phóng chất dẫn truyền thần kinh kích thích.

Ca 8

Một người đàn ông 75 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu do 2 ngày hôn mê nặng và lú lẫn. Gia đình ông báo cáo rằng ông thấy mệt và nhìn mờ trọng nhiều ngày qua. Bệnh nhân gần đây được chẩn đoán đau đa cơ do thấp và dùng prednisone. Tiền sử y tế đáng kể là đái tháo đường typ 2 kiểm soát bằng chế độ ăn, tăng HA, và tăng mỡ máu.

Nhiệt độ 37,9 C (100,2F), HA 90/60 mmHg, mạch 112 l/ph, nhịp thở 18 l/ph. Niêm mạc miệng khô. Phổi trong khi nghe, và tim có mạch nhanh đều và không có tiếng thổi. Gáy mềm. Bệnh nhân lơ mơ nhưng kích động và cử động tất cả các chi đồng đều khi yêu cầu. Kết quả xét nghiệm như sau:

• Na 129 mEq/L
• Kali 3,5 mEq/L
• Clo 94 mEq/L
• Bicarbonate 24 mEq/L
• Ure 36 mg/dL
• Creatinin 1,9 mg/dL
• Ước lượng mức lọc cầu thận 34 mL/phút/1,73m2
• Canxi 8,8 mg/dL
• Glucose 1170 mg/dL

Phân tích nước tiểu thấy vết ketone. Ý nào dưới đây là nguyên nhân có khả năng nhất gây thay đổi bộ máy cảm giác của bệnh nhân này?

1. Rối loạn tâm thần do glucocorticoids
2. Tăng áp lực thẩm thấu
3. Hạ natri máu
4. Nhiễm toan ketone
5. Nhiễm toan chuyển hóa
6. Tăng ure máu

Đa B

	Nhiễm toan ketone đái tháo đường	Tình trạng tăng đường máu tăng áp lực thẩm thấu
Đặc điểm bệnh nhân	Thường đái tháo đường typ 1 Tuổi trẻ hơn	Thường đái tháo đường typ 2 Tuổi già
Triệu chứng lâm sàng	Ít thay đổi tâm thần dễ thấy Khởi phát nhanh hơn các triệu chứng tăng đường máu Tăng thông khí và đau bụng phổ biến	Nhiều thay đổi tâm thần dễ thấy Khởi phát từ từ các triệu chứng tăng đường máu Tăng thông khí và đau bụng ít phổ biến
Kết quả xét nghiệm	Glucose 250-500 mg/dL (13,9-27,8 mmol/L) Bicarbonate < 18 mEq/L (18 mmol/L) Tăng khoảng trống anion Ketone huyết thanh dương tính Áp lực thẩm thấu huyết thanh < 320  mOsm/kg (320 mmol/kg)	Glucose >600 mg/dL (33,3 mmol/L) Bicarbonat>18 mEq/L (18 mmol/L) Khoảng trống anion bình thường Keton huyết thanh âm tính hoặc nhỏ Áp lực thẩm thấu huyết thanh > 320 mOsm/kg (320 mmol/kg)

Bệnh nhân có đái tháo đường typ 2 có tình trạng tăng đường máu tăng áp lực thẩm thấu (HHS: hyperosmolar hyperglycemic state), đặc trưng bởi tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh và tăng đường máu nặng (thường > 1000mg/dL) do thiếu insulin tương đối và/hoặc tăng hormone đối kháng điều hòa (vd cortisol). Các yếu tố cấu thành phổ biến là:

• Nhiễm trùng
• Thuốc ảnh hưởng chuyển hóa carbohydrate (vd glucocorticoids, lợi niệu thiazid, chống rối loạn tâm thần không điển hình).
• Gián đoạn liệu pháp insulin
• Chấn thương hoặc bệnh cấp tính (vd nhồi máu cơ tim)

Tăng đường máu nặng gây glucose niệu, lợi niệu thẩm thấu, giảm thể tích máu, và mất nước. Với hạ thể tích máu nặng, mức lọc cầu thận (GFR) giảm, dẫn đến giảm đào thải glucose qua thận và tăng đường máu nặng. Người già tăng nguy cơ do thay đổi nhận thức về khát và hạn chế lượng nước lấy vào. Các triệu chứng thần kinh xuất hiện từ lú lẫn đến ngất và chủ yếu là do tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, thường >320 mOsm/kg, áp lực thẩm thấu được tính của bệnh nhân này xấp xỉ 336 mOsm/kg (sử dụng nồng độ Na đo được, không phải hiệu chỉnh với tăng đường máu). Ngược lại với nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA), thường xuất hiện nhanh trong vài giờ, thì HHS xuất hiện trong vài ngày đến vài tuần.

Lựa chọn A: Rối loạn tâm thần do glucocorticoids đặc trưng bởi ảo tưởng, ảo giác, rối loạn quá trình tư duy, và cáu giận. Hôn mê ít gặp.

Lựa chọn C: Thay đổi trạng thái tâm thần trong hạ natri máu là do phù não (nước chảy từ khoảng ngoài tế bào có áp lực thẩm thấu thấp vào trong tế bào não). Trong HHS, áp lực thẩm thấu huyết tương tăng do quá nhiều glucose, kéo nước khỏi tế bào, làm giảm natri huyết tương (hạ natri máu do pha loãng), tuy nhiên, phù não không xảy ra. Nồng độ natri hiệu quả có thể được hiệu chỉnh theo tăng đường máu, natri hiệu chỉnh của bệnh nhân này xấp xỉ 152.

Lựa chọn D và E: Khoảng trống anion được tính theo natri huyết thanh đo được, không phải natri hiệu chỉnh. Khoảng trống anion và bicarbonate huyết thanh của bệnh nhân này bình thường khiến nhiễm toan chuyển hóa, gồm DKA, không có khả năng. Trong HHS, nhiễm keton nhẹ (keton niệu) có thể xảy ra do giảm lượng thức ăn (nhiễm keton do đói), tuy nhiên, không giống DKA, nhiễm keton nặng hơn không xảy ra bởi vì thậm chí mức sản xuất insulin thấp cũng ức chế sinh ketone.

Lựa chọn F: Trong tổn thương thận, tích tụ độc tố ure có thể gây các triệu chứng nhẹ (vd mệt, buồn nôn) khi mức lọc cầu thận thấp hơn 60 mL/phút/1,73m2. Tuy nhiên, các triệu chứng nặng hơn, như ở bệnh nhân này, điển hình được thấy chỉ khi mức lọc cầu thận (GFR) ước lượng < 10-20 mL/phút/1,73m2.

Mục tiêu học tập:

Tình trạng tăng đường máu tăng áp lực thẩm thấu (HHS) trong đái tháo đường typ 2 đặc trưng bởi tăng đường máu nặng và tăng áp lực thẩm thấu mà không có nhiễm toan ketone đáng kể. Thay đổi cảm giác do áp lực thẩm thấu huyết tương cao. Các yếu tố gây ra phổ biến gồm nhiễm trùng, thuốc (vd glucocorticoids), gián đoạn liệu pháp insulin, và bệnh cấp tính.

Áp lực thẩm thấu hiệu chỉnh = (2 x Na huyết thanh) + (Ure/2,8) +(glucose/18) (mg/dL)

Khoảng trống áp lực thẩm thấu = áp lực thẩm thấu đo được – áp lực thẩm thấu hiệu chỉnh

Natri huyết thanh hiệu chỉnh = Na huyết thanh đo được (mEq/L) + 2 mEq/L Na cho mỗi 100 mg/dL glucose > 100 mg/dL.

Tài liệu tham khảo

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2017. Diabetes Care. 2017;40(suppl 1):S1- S135. Toàn văn

2. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60:850-886. Toàn văn Tóm lược

3. Brickman WJ, Huang J, Silverman BL, et al. Acanthosis nigricans identifies youth at high risk for metabolic abnormalities. J Pediat. 2010;156:87-92. Tóm lược

4. Meigs JB, Muller DC, Nathan DM, et al. The natural history of progression from normal glucose tolerance to type 2 diabetes in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Diabetes. 2003;52:1475-1484. Toàn văn Tóm lược

5. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007 Jul;30 Suppl 2:S251-60. Toàn văn Tóm lược

6. Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA. 1997 Oct 1;278(13):1078-83. Tóm lược

7. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, et al. Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2654-64. Tóm lược

8. Lo JC, Feigenbaum SL, Escobar GJ, et al. Increased prevalence of gestational diabetes mellitus among women with diagnosed polycystic ovary syndrome: a population-based study. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1915-7. Toàn văn Tóm lược

9. Kjerulff LE, Sanchez-Ramos L, Duffy D. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:558. Tóm lược

10. Norman RJ, Dewailly D, Legro RS, et al. Polycystic ovary syndrome. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):685-97. Tóm lược

11. Cossrow N, Falkner B. Race/ethnic issues in obesity and obesity-related comorbidities. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;89(6):2590-4. Tóm lược

12. Montonen J, Knekt P, Järvinen R, et al. Whole-grain and fiber intake and the incidence of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2003 Mar;77(3):622-9. Tóm lược

13. Zhang C, Liu S, Solomon CG, et al. Dietary fiber intake, dietary glycemic load, and the risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006 Oct;29(10):2223-30. Toàn văn Tóm lược

14. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29:2739-2748. Toàn văn Tóm lược

15. Emerging Risk Factors Collaboration; Wormser D, Kaptoge S, Di Angelantonio E, et al. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet. 2011;377:1085-1095. Tóm lược

16. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005;28:2289-2304. Toàn văn Tóm lược.

17. Price R, Smith D, Franklin G, et al. Oral and Topical Treatment of Painful Diabetic Polyneuropathy: Practice Guideline Update Summary: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022;98(1):31-43. doi:10.1212/WNL.0000000000013038

18. National Institute for Health and Care Excellence. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings.(CG 173). 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/cg173 (accessed Sep, 18, 2022)

Xem thêm:

Sốt xuất huyết Nam Mỹ

Sốt xuất huyết Crimea-Congo.

Đợt cấp của suy tim sung huyết: Cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.

Đột quỵ xuất huyết: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.