Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục

Bài viết Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục tham khảo từ Chương 2 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Viêm niệu đạo/viêm cổ tử cung

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường tiêm bắp	Điều trị đường uống
Do lậu cầu	N.gonorrhoeae	Ceftriaxon 250mg (tiêm bắp) x 1 liều kết hợp với hoặc Azithromycin 1- 2g (uống) x 1 liều hoặc Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x nhiều ngày	Cefixim 400 mg (uống) x 1 liều* hoặc Cefpodoxim 400 mg (uống) x 1 liều* hoặc Azithromycin 2g (uống) x 1 liều*
Không do lậu cầu	C.trachomatis U.urealyticum M.genitalium	Không áp dụng	Doxycyclin 100 mg (uống) mỗi 12h/ lần x 7 ngày* hoặc Ouinolon (uống) x 7 ngày hoặc Azithromycin 1 g (uống) x 1 liều hoặc Erythromycin 500mg (uống) mỗi 6h/ lần x 7 ngày
	Trichomonas vaginalis	Không áp dụng	Tinidazol 2g (uống) x 1 liều hoặc Metronidazol 2 g (uống) x 1 liều

* Levofloxacin 500mg mỗi 24h/lần hoặc Moxifloxacin 400mg mỗi 24h/lần hoặc Ofloxacin 300mg mỗi 12h/lần.

* Gia tăng đề kháng với các phác đồ điều trị theo đường uống cần cân nhắc điều trị thay thế (điều trị bước hai) và làm các xét nghiệm để xác nhận đã điều trị tiệt căn là điều cơ bản.

Doxycyclin có thể được dùng với liều 200mg (uống) mỗi 24h/lần x 7 ngày.

Viêm niêu đạo/viêm cổ tử cung do lậu cầu (do Neisseria gonorrhoeae)

Biểu hiện lâm sàng: Mủ quy đầu/xuất tiết dịch cổ tử cung với cảm giác rát bỏng khi đi tiểu/đái khó-đái đau 3-5 ngày sau khi phơi nhiễm.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán nhanh ở nam bằng nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo cho thấy có các song cầu Gram âm. Nuôi cấy dịch niệu đạo cũng cho kết quả dương tính. Ở nữ giới, chẩn đoán đòi hỏi phải định danh được vi sinh vật bằng nuôi cấy hoặc bằng mẫu dò DNA vi khuẩn (DNA probe), mà không phải là nhuộm Gram. Chẩn đoán nhanh ở nam/nữ bằng mẫu dò DNA. Tiến hành nuôi cấy dịch ngoáy họng/hậu môn tìm lậu cầu (N. gonorrhoeae). Đồng nhiễm khuẩn (co-infections) thường gặp, cần tiến hành làm huyết thanh học chẩn đoán giang mai (test VDRL) và nhiễm HIV.

Lưu ý: Nhuộm Gram dịch tiết cổ tử cung thấy các song cầu Gram âm không đủ để chẩn đoán N.gonorrhoeae; phải khẳng định bằng nuôi cấy vi khuẩn hoặc test khuyếch đại acid nucleic (nucleic acid amplification). Nhiễm khuẩn do N. gonorrhoeae không có triệu chứng ở 10% nam giới và ở 70% nữ giới.

Xem xét điều trị: Không đáp ứng với điều trị gợi ý tái nhiễm khuẩn hoặc tái phát. Điều trị cả nhiễm khuẩn hầu họng/trực tràng do lậu cầu bằng ceftriaxon. Đồng nhiễm với các tác nhân gây viêm niệu đạo không phải lậu cầu thường gặp, vì vậy nên phối hợp thêm azithromycin uống. Do có gia tăng tình trạng đề kháng, xem xét dùng azithromycin 2g trong liệu pháp kép ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do lậu cầu.

Tiên lượng: Tốt ngay cả khi nhiễm khuẩn lan tỏa.

Viêm niệu đạo/viêm cổ tử cung không do lậu cầu (Chlamydia/Ureaplasma/Mycoplasma)

Biểu hiện lâm sàng: Mủ quy đầu/xuất tiết dịch cổ tử cung ± đái khó- đái đau ~ 1 tuần sau khi phơi nhiễm.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng test khuếch đại acid nucleic (NAAT) với Chlamydia /test khuếch đại acid nucleic Ureaplasma hoặc Mycoplasma làm trên chất xuất tiết niệu đạo/cổ tử cung dương tính, cần đánh giá dịch xuất tiết niệu đạo/cổ tử cung để loại trừ nhiễm N. gonorrhoeae. Đồng nhiễm thường gặp; tiến hành làm huyết thanh học chẩn đoán giang mai và HIV.

Xem xét điều trị: Không thấy đáp ứng với điều trị bằng doxycỵclin gợi ý tái nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn do Trichomonas/Ureaplasma/Mycoplasma. Không thấy đáp ứng với điều trị bằng azithromycin gợi ý nhiễm Trichomonas hoặc nhiễm khuẩn do Mycoplasma để kháng thuốc (cần xem xét điều trị bằng quinolon).

Tiên lượng: Sẹo hẹp ống dẫn trứng/vô sinh ở các đối tượng bị nhiễm khuẩn mạn tính.

Viêm niệu đạo/cổ tử cung do Trichomonas (Trichomonas vaginalis)

Biểu hiện lâm sàng: Dịch tiết âm đạo (khí hư), ngứa và có bọt.

Xem xét chẩn đoán: Tìm Trichomonas bằng cách soi tươi khí hư (wet mount) I nuôi cấy trong môi trường đặc biệt.

Lưu ý: Dấu hiệu “cổ tử cung hình quả dâu tây” kinh điển không thường gặp.

Xem xét điều trị: Sử dụng phác đồ kéo dài 1 tuần nếu phác đồ dùng một liều duy nhất thất bại. Hiện tại, tình trạng kháng thuốc được ghi nhận như một nguyên nhân chính gây thất bại điều trị.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt nếu cả bạn tinh củ a bệnh nhân cũng được điều trị.

Viêm âm đạo (Vaginitis/Vaginosis)

Phân loại	Tác nhân gây bênh thường gặp	Điều trị theo đường uống
Viêm âm đạo do vi khuẩn	Tập khuẩn (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella, M. hominis…vv)	Tinidazol 1 g (uống) x 5 ngày hoặc 2 g (uống) x 2 ngày hoặc Clindamycin 300mg (uống) mỗi 12h/lần x 7 ngày
Viêm âm đạo/ viêm bao quy đầu do Candida	Candida	Fluconazol 150 mg (uống) x 1 liều*

* Các đối tượng không đáp ứng với điều trị cần được điều trị bằng Fluconazol 200mg (uống) x 1 liều sau đó 100mg (uống) mỗi 24h/lần x 1 tuần.

Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial Vaginosis/Vaginitis)

Biểu hiện lâm sàng: Dịch tiết âm đạo không ngứa với mùi “tanh”.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng các “clue cells” trên soi tươi phết lam kính dịch tiết âm đạo (“Clue cells” là các tế bào biểu mô âm đạo có các vi khuẩn kết dính trên bề mặt của chúng khiến bờ của các tế bào này bị biến đổi. Các tế bào biểu mô dường như bị rắc đầy các coccobacilli). pH âm đạo ≥ 4,5.

Lưu ý: Mùi “tanh” từ phiếu đồ dịch tiết âm đạo càng nồng thêm khi nhỏ thêm dung dịch KOH 10%. (test “Whiff ” dương tính). Test Whiff có thể dương tính ở tới 70% các bệnh nhân bị viêm âm đạo do vi khuẩn. (Test này được thực hiện bằng cách nhỏ một giọt KOH 10% vào banh mỏ vịt khi khám âm đạo hoặc trộn dịch tiết âm đạo với một giọt KOH trên tiêu bản phiếu đồ soi kính hiển vi. KOH do có tính chất kiềm, gây phóng thích các amines bốc hơi từ dịch tiết âm đạo. Các amin này là các sản phẩm chuyển hóa kị khí của vi khuẩn).

Xem xét điều trị: Thay thế cho điều trị đường uống, kem bôi âm đạo clindamycin 2% x 7 ngày (tránh dùng cho phụ nữ đang mang thai) hoặc metronidazole dạng gel 0,075% bôi trong âm đạo mỗi 12h/lần x 5 ngày có thể được áp dụng.

Tiên lượng: Các biến chứng bao gồm vỡ ối sớm, đẻ non, tăng nguy cơ bị bệnh lý viêm nhiễm vùng khung chậu. Tình trạng tái phát rất hay gặp.

Viêm âm đạo/quy đầu do Candida

Biểu hiện lâm sàng: Các mảng trắng, ngứa trong âm đạo/ban đỏ ở quy đầu dương vật.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm Gram/nuôi cấy mảng mầu trắng.

Lưu ý: Cần loại trừ nhiễm Trichomonas, do bệnh cảnh này cũng được biểu hiện bằng tình trạng ngứa ở nữ.

Xem xét điều trị: Các viêm âm đạo không biến chứng (các đợt nhiễm trùng nhẹ tản phát ở đối tượng là người khỏe mạnh) hoàn toàn đáp ứng tốt với điều trị một liều duy nhất. Các viêm âm đạo có biến chứng (tình trạng viêm nặng, tái diễn hoặc ở bệnh nhân đái tháo đường khó kiểm soát bệnh) thường cần điều trị ≥7 ngày (điều trị tại chỗ hàng ngày hoặc 2 liều Fluconazole 150 mg cách nhau 72 giờ). Các nhiễm khuẩn Candida không phải albicans đáp ứng kém với azoles. Acid boric bôi tại chỗ (600 mg/ngày trong một viên nang gelatin x 14 ngày) thường có hiệu quả trong bệnh cảnh này.

Tiên lượng: Tốt với điều trị đường toàn thân. Bệnh nhân ĐTĐ/nam giới chưa được cắt bao quy đầu có thể cần điều trị kéo dài ngày.

Mụn nước ở bộ phận sinh dục (Herpes sinh dục), (HSV-2/HSV-1)

Phân loại	Điều trị theo đường uống
Điều trị khởi đầu	Acyclovir 200mg (uống) x 5 lần/ ngày x 10 ngày hoặc Famciclovir 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày /hoặc Valacyclovir 1g (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày
Điều trị ngắt quãng/ điều trị các đợt tái phát (có < 6 đợt/ năm)	Acyclovir 200mg (uống) x 5 lần/ngày x 5 ngày hoặc Valacỵclovir (ở người bình thường: 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 5 ngày; ở người HIV dương tính: 1g (uống) mỗi 12h/lần x 7-10 ngày)** hoặc Famciclovir (ở người bình thường: 125mg (uống) mỗi 12h/lần x 5 ngày hoặc 1g (uống) mỗi 12h/lần x 1 ngày*; ở người HIV dương tính: 500 mg (uống) mỗi 12h/ lần x 7 ngày)
Điều trị ức chế mạn tính (có >6 đợt/năm)	Acyclovir 400mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 năm hoặc Valacyclovir (ở người bình thường: 1g (uống) mỗi 24h/lần x 1 năm; ở người HlV dương tính: 500mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 năm) hoặc Famciclovir 250mg (uống) mỗi 12h/lần x 1 năm

* Điều trị ban đầu cho bệnh nhân được bắt đầu ngay khi đợt bệnh tái phát xẩy ra.

** Điều trị trong thời gian ngắn bằng Valacyclovir 500mg mỗi 12h/lần x 3 ngày hoặc Acyclovir 800mg mỗi 8h/lần x 2 ngày cũng có hiệu quả.

Biểu hiện lâm sàng: Các mụn nước/các ổ loét gây đau ở bộ phận sinh dục với sưng đau hạch vùng hai bên ± sốt nhẹ.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng có thể bị sai lạc.

Lưu ý: 70% herpes sinh dục mới mắc do HSV-1 gây nên. Tăng hiệu giá IgG đối với HSV-2 chứng tỏ phơi nhiễm trong quá khứ, mà không phải là nhiễm trùng cấp. Hiệu giá IgM đối với HSV-2 có thể âm tính.

Xem xét điều trị: Nếu có Herpes trực tràng xẩy ra đồng thời, tăng liều acyclovir lên 800mg (uống) mỗi 8h/lần x 7 ngày. Đối với herpes sinh dục tái diễn, dùng acyclovir hoặc valacyclovir (liều dùng giống như trong điều trị nhiễm trùng tiên phát) trong 7 ngày với mỗi đợt tái phát. Các đợt tái phát của HSV-2 gây đau ít hơn đợt nhiễm trùng tiên phát và sưng hạch bẹn ít nổi trội/ ít gây đau hơn.

Tiên lượng: HSV-2 có xu hướng tái phát, nhất là trong năm đầu tiên. Tái phát HSV-1 ít gặp hơn.

Các vết loét ở bộ phận sinh dục (Genital Ulcers)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường tiêm bắp	Điều trị theo đường uống
Giang mai tiên phát	Treponema pallidum	Benzathin penicillin        2,4 triệu đơn vị (Tiêm bắp) x 1 liều	Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần hoặc Azithromycin 2g (uống) x 1 liều**
Bệnh hạ cam (Chancroid)	Hemophilus ducreyi	Ceftriaxon 250mg (Tiêm bắp) x 1 liều hoặc bất kỳ cephalosporin thế hệ ba nào 250- 500mg (Tiêm bắp) x 1 liều	Azithromycin 1g (uống) x 1 liều hoặc Quinolon* (uống) x 3 ngày hoặc Erythromycin base 500mg (uống) mỗi 8h/lần x 7 ngày

* Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12h/lần hoặc Levofloxacin 500 mg hoặc Moxifloxacin 400 mg mỗi 24h/lần.

** Có tình trạng gia tăng kháng thuốc (bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận).

Bệnh giang mai tiên phát (Treponema pallidum)

Biểu hiện lâm sàng: Các loét không đau, cứng (vết săng) với nổi hạch bẹn hai bên không đau. Các vết săng do giang mai thường gồ cao, đáy sạch và cứng, nhưng không có ăn sâu ở dưới đáy ổ loét.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cách phát hiện được các xoắn khuẩn khi soi dịch tiết từ ổ loét dưới kính hiển vi nền đen. Tăng hiệu giá kháng thể IgM, IgG chống xoắn khuẩn treponema (non-treponemal tests, Vd: như VDRL/RPR) xuất hiện sau 1 tuần. (Ghi chú: dùng non-treponemal tests để “sàng lọc” một cách nhanh chóng các trường hợp nghi ngờ giang mai (để phát hiện các kháng thể IgM , IgG chống vi khuẩn treponema): VDRL [Venereal Disease Research Laboratory], RPR [Rapid Plasma Reagin], TRUST [Toluidine Red Unheated Serum Test] và USR [Unheated Serum Reagin]).

Lưu ý: Hiệu giá của các tests non-treponemal (VDRL/RPR) giảm chậm trong vòng 1 năm; Không thấy hiệu giá này giảm xuống gợi ý điều trị thất bại hoặc có kèm HIV. Ngay cả sau khi điều trị có hiệu quả, một số bệnh nhân vẫn có kết quả test VDRL/RPR dương tính suốt đời (serofast).

Xem xét điều trị: Penicillin đường tiêm là kháng sinh được ưu tiên chọn dùng đối với tất cả các giai đoạn của giang mai. Nếu điều trị thất bại và hiệu giá VDRL/RPR không giảm đi, tiến hành làm test huyết thanh học HIV.

Tiên lượng: Tốt nếu bệnh nhân được điều trị sớm.

Bạn đọc xem thêm: Điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn đường tiết niệu – sinh dục

Bệnh hạ cam (Chancroid) (Hemophilus ducreyi)

Biểu hiện lâm sàng: Những vết loét gây đau, ăn sâu ở đáy, nham nhở 4- hạch bẹn sưng to một bên và đau.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên tìm thấy vi khuẩn hình que tụ thành chuỗi (streptobacilli) tạo thành hình ảnh “bày cá” trên tiêu bản phiến đồ nhuộm Gram dịch tiết lấy từ vết loét/nuôí cấy mọc H. ducreyi/ kỹ thuật PCR khuếch đại acid nucleic vi khuẩn (NAAT).

Lưu ý: Đồng nhiễm thường gặp; cần tiến hành làm xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh học giang mai và HIV.

Xem xét điều trị: Ở bệnh nhân HIV, phác đồ dùng nhiều liều hoặc azithromycin được ưu tiên chọn dùng cho bệnh nhân. Tình trạng vi khuẩn kháng lại erythromycin/ciprofloxacin cũng đã được báo cáo.

Tiên lượng: Tốt nếu bệnh nhân được điều trị sớm.

Hạch bẹn mưng mủ

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM	Điều trị đường uống
U hạt lympho do bệnh hoa liễu hay Bệnh hột xoài (LGV)	Chlamydia trachomatis (typ huyết thanh L1-3)	Không áp dụng	Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 tuần hoặc Erythromycin base 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 3 tuần
U hạt vùng bẹn (granuloma inguinale) hay bệnh Donovanosis	Klebsiella (Calymmato- bacterium) granulomatis	Không áp dụng	Azithromycin 1g hàng tuần tới khi chữa khỏi bệnh. Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần tới khi chữa khỏi bệnh hoặc Erythromycin 500mg (uống) mỗi 6h/ lần tới khi chữa khỏi bệnh /hoặcTMP- SMX loại viên nén hàm lượng 1 DS mỗi 12h/lần tới khi chữa khỏi bệnh hoặc Ciprofloxacin 750mg (uống) mỗi 12h/lần tới khi chữa khỏi bệnh.

Từ viết tắt: Lymphogranuloma venereum (LGV): Viêm hạch bạch huyết hoa liễu hay bệnh hột soài.

U hạt lympho do bệnh hoa liễu hay bệnh hột soài (Lymphogranuloma venereum [LGV] (do Chlamydia trachomatis)

Biểu hiện lâm sàng: Hạch bẹn sưng to một bên ± chảy dịch/ tạo các đường rò.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng hiệu giá kháng thể đối với Chlamydia trachomatis thuộc typ huyết thanh L1-3 rất cao. Không được tiến hành sinh thiết hạch bẹn (thường không liền được sẹo sau sinh thiết và có thể hình thành đường rò). Có thể biểu hiện như một tình trạng sốt không rõ căn nguyên.

Lưu ý: Rát đỏ khởi đâu có thể không quan sát được trên lâm sàng. Sinh thiết cho thấy hình ảnh u hạt; có thể bị nhầm với bệnh Crohn quanh hậu môn.

Xem xét điều trị: U hạt lympho do bệnh hoa liễu vùng hậu môn có thể cần kéo dài thêm thời gian điều trị.

Tiên lượng: Các tổn thương xơ hóa quanh hậu môn/vùng khung chậu không thể điều trị khỏi hoàn toàn.

U hạt vùng bẹn (granuloma inguinale) (do Klebsiella [Calymmatobacterium] granulomatis) hay bệnh Donovanosis

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh lý giả hạch to (Pseudolymphadenopathy) với các loét không đau ở vùng bẹn.

Xem xét chẩn đoán: Thấy các thể Donovan (hình ảnh “hạt lúa mạch trương phổng sau ngâm nước” [“puffed-wheat”]) trên tiêu bản sinh thiết mô.

Lưu ý: Không có hạch bẹn sưng to thật sự và trái ngược với nhiễm trùng do u hạt lỵmpho do bệnh hoa liễu.

Xem xét điều trị: Doxỵcyclin hoặc azithromycin là điều trị được ưu tiên chọn dùng cho bệnh nhân. Điều trị liên tục tới khi tổn thương lành sẹo.

Tiên lượng: Tốt nếu bệnh nhân được điều trị sớm.

Các mụn cóc quanh hậu môn/sinh dục (Condylomata acuminata)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị
Các mụn cóc sinh dục/quanh hậu môn	Human papillomavirus (HPV)	Podophyllin 10-25% trong cồn benzoin hoặc podofilox hoặc imiquimod (bệnh nhân tự bôi) hoặc phẫu thuật/ loại bỏ bằng laser /áp lạnh bằng nitơ lỏng hoặc gel orcidofovir (1%) QHS x 5 ngày cách mỗi tuần trong 6 đợt điều trị hoặc acid trichloracetic (TCA)/acid bichloracetic (BCA) hoặc interferon trong tổn thương. Sinecatechins (thuốc mỡ 15%) mỗi 8h/lần x 4 tháng.

Biểu hiện lâm sàng: Các tổn thương mụn cóc đơn độc/nhiều ± da đổi màu, mà không có hạch bẹn.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng biểu hiện lâm sàng. Các mụn cơm sinh dục thường do papiloma virus người (HPV) thuộc các typ 6, 11 gây ra. Các mụn cóc hậu môn – sinh dục do papiloma virus người (HPV) typ 16, 18, 31, 33, 35 gây ra và các loại khác có liên quan với ung thư cổ tử cung. Phụ nữ bị mụn cóc sinh dục – hậu môn cần làm phiếu đồ dịch tiết cổ tử cung nhiều lần để phát hiện tình trạng loạn sản/ác tính cổ tử cung.

Lưu ý: Hầu hết các nhiễm khuẩn do papiloma virus người (HPV) không có biểu hiện triệu chứng.

Xem xét điều trị: Cidofovir điều trị/ngừng sự tiến triển của HPV trong 50% các trường hợp.

Tiên lượng: Tùy thuộc typ huyết thanh của HPV có nguy cơ gây ung thư (HPV typ 16, 18, 31, 33, 35). Hiện tại trên thị trường đã có vaccin phòng bệnh (mà không phải để điều trị bệnh).

Giang mai (Syphilis)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường Tĩnh mạch/ Tiêm bắp	Điều trị theo đường uống
Giang mai giai đoạn 1, 2 hoặc tiềm ẩn sớm (thời gian < 1 năm)	Treponema pallidum	Benzathin penicillin 2,4 triệu đơn vị (Tiêm bắp) x 1 liều	Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Azithromycin 2g (uống) x 1 liều*
Tiềm ẩn muộn (thời gian >1 năm) hoặc giang mai giai đoạn ba	Treponema pallidum	Benzathin penicillin 2,4 triệu đơn vị (Tiêm bắp) hàng tuần x 3 tuần	Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 4 tuần
Giang mai thần kinh (Neurosyphilis)	Treponema pallidum	Penicillin G 3-4 triệu đơn vị (TM) mỗi 4 giờ hoặc truyền liên tục x 10-14 ngày hoặc Điều trị thay thế: Procain penicillin 2,4 triệu đơn vị (Tiêm bắp) mỗi 24h/lần x 10-14 ngày cộng với probenecid 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 10-14 ngày hoặc Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 24h/lần x 10-14 ngày	Doxycyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 4 tuần hoặc Minocyclin 100 mg (uống) mỗi 12 h/lần x 4 tuần

* Có tình trạng gia tăng đề kháng thuốc (Bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận).

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, điều trị theo đường tiêm bắp hoặc thời gian điều trị theo đường uống. Tất cả các giai đoạn của giang mai ở bệnh nhân HIV thường đáp ứng với các phác đồ điều trị được khuyến cáo để điều trị cho đối tượng là người bình thường. Giang mai xảy ra ở phụ nữ mang thai cần được điều trị phù hợp với giai đoạn của giang mai. Các bệnh nhân có thai là người dị ứng với penicillin cần được giải mẫn cảm và điều trị bằng penicillin.

Giang mai giai đoạn 1 (Treponemapallidum)

Biểu hiện lâm sàng: Một (hoặc nhiều) ổ loét không đau, cứng (vết săng) với hạch bẹn sưng to không đau cả hai bên.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa vào tìm xoắn khuẩn trên soi kính hiển vi nền tối hoặc xét nghiệm định lượng kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) đối với dịch tiết của ổ loét. Test phản ứng gián tiếp với xoắn khuẩn (VDRL/RPR) hoặc test trực tiếp với xoắn khuẩn (TPPA, các loại khác) dương tính sau 1 tuần. Các bệnh nhân có tăng ít hiệu giá kháng thể VDRL/RPR và test trực tiếp với xoắn khuẩn âm tính có thể là do có phản ứng sinh học dương tính giả (BFP [biological faulse positive]) như được gặp trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Lưu ý: Hiệu giá VDRL/RPR giảm xuống chậm trong vòng 1 năm. Không thấy giảm hiệu giá này gợi ý điều trị thất bại.

Xem xét điều trị: Penicillin tiêm là kháng sinh được ưu tiên chọn dùng cho tất cả các giai đoạn của giang mai; nếu điều trị thất bại và hiệu giá VDRL/RPR không giảm đi, tiến hành xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán HIV. Một số bệnh nhân được điều trị hiệu quả vẫn có test VDRL/RPR dương tính ở hiệu giá thấp Vd 1:4 (serofast) trong nhiều năm.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm.

Đọc thêm: Đái tháo đường là gì? Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường type II

Giang mai giai đoạn 2 (Treponema pallidum)

Biểu hiện lâm sàng: Chấm, mụn nhỏ, sẩn bong vảy, không ngứa, không đau, phát ban đối xứng ở mặt/thân mình có thể lan đến bàn tay/bàn chân. Thường đi kèm với hạch toàn thân. Điển hình xuất hiện 4-10 tuần sau vết săng giai đoạn 1, mặc dù các giai đoạn bệnh có thể chồng lấp nhau. Rụng tóc, các mụn cóc quanh hậu môn-sinh dục (condyloma lata), các mảng trên niêm mạc, viêm mống mắt/viêm màng bồ đào có thể được gặp. Tác động trên thận được biểu hiện từ tình trạng protein niệu nhẹ tới hội chứng thận hư. Nếu không điều trị, tình trạng lui bệnh tự nhiên xẩy ra sau 3-12 tuần.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và test VDRL/RPR cho hiệu giá cao (≥ 1:64). Sau điều trị, hiệu giá RPR/VDRL thường giảm xuống 4 lần trong vòng < 6 tháng.

Lưu ý: Nếu chỉ huyết thanh không hòa loãng được test, hiện tượng prozone có thể làm cho test VDRL/RPR bị âm tính giả. (Hiệu ứng Hook “hook effect” hay hiện tượng prozone là một kết quả âm tính xẩy ra với mọt số test miễn dịch do nồng độ của chắt phân tích đặc biệt tăng qua cao).

Xem xét điều trị: Penicillin tiêm là kháng sinh được ưu tiên chọn dùng cho tất cả các giai đoạn của giang mai.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt nếu được điều trị sớm.

Giang mai tiềm ẩn (Treponema pallidum)

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân không có triệu chứng với tăng hiệu giá test non-treponemal và test treponemal phản ứng.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng test huyết thanh học dương tính ± tiền sử trước đó, song không có các dấu hiệu/triệu chứng giang mai. Giang mai không triệu chứng xuất hiện < 1 năm trong quá trình bệnh được gọi là giang mai tiềm ẩn “sớm”; Giang mai không triệu chứng > 1 năm /không rõ thời gian được gọi là bệnh giang mai tiếm ẩn “muộn”. Bệnh giang mai giai đoạn 2 có thể tái phát lên đến 25% số bệnh nhân bị bệnh giang mai tiềm ẩn sớm nhưng tái phát hiếm gặp ở bệnh nhân giang mai tiềm ẩn muộn. Khám bệnh nhân để phát hiện giang mai thần kinh.

Lưu ý: Test trực tiếp với xoắn khuẩn (Treponemal tests [FTA-ABS, MHA-TRTPPA…]) thường vẫn dương tính suốt đời bệnh nhân, ngay cả sau khi điều trị thỏa đáng.

Xem xét điều trị: Penicillin tiêm là kháng sinh được ưu tiên chọn dùng đối với tất cả các giai đoạn của giang mai. Làm lại hiệu giá VDRL/RPR tại các thời điểm 6,12 và 24 tháng; Có đáp ứng với điều trị được xác định là khi có giảm hiệu giá RPR/VDRL xuống 4 lần (hoàn loãng 2 ống).

Tiên lượng: Cực kỳ tốt ngay cả khi được điều trị muộn.

Giang mai giai đoạn 3 (Treponema pallidum)

Biểu hiện lâm sàng: Có thể được biểu hiện bằng viêm động mạch chủ, giang mai thần kinh, viêm mống mắt hoặc tổn thương da dạng u hạt (gummata ) 5-30 năm sau nhiễm khuẩn khởi đầu.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng tiền sử giang mai kết hợp với test huyết thanh học dương tính với các dấu hiệu/triệu chứng của bệnh giang mai muộn.

Lưu ý: Điều trị các dấu hiệu thực thể của giang mai thần kinh phát hiện được khi khám lâm sàng hoặc chọc dịch não tủy, ngay cả khi VDRL/RPR không phản ứng.

Xem xét điều trị: Penicillin tiêm là kháng sinh được ưu tiên chọn dùng đối với tất cả các giai đoạn của giang mai.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ của tổn thương cơ quan đích.

Giang mai thần kinh (Treponama pallidum)

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân thường không có triệu chứng, song có thể cói các triệu chứng về thị giác/thính giác, bất thường thần kinh sọ, bệnh tabet tủy sống – tổn thương các rễ thần kinh sau và cột sau của tủy sống, liệt nhẹ, rối loạn tâm thần hoặc các dấu hiệu viêm màng não hoặc sa sút trí tuệ.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng gia tăng hiệu giá VDRL trong dịch não tủy; Không cần tiến hành đánh giá hiệu giá kháng thể trong dịch não tủy bằng test hấp thu kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang (Fluorescent treponemal antibody absorption test [FTA-ABS]). Chẩn đoán được khẳng định nếu dịch não tủy có tăng tế bào (> 5 bạch cầu /trên một quang trường có độ phóng đại lớn [hpf]) hoặc tăng nồng độ protein (> 50 mg/dL) và test VDRL dương tính.

Lưu ý: Các bất thường dịch não tủy tiếp diễn dai dẳng gợi ý đìều trị thất bại. Test VDRL dịch não tủy (có độ nhạy 60%) có thể âm tính trong giang mai thần kinh.

Xem xét điều trị: Penicillin tiêm là kháng sinh được ưu tiên chọn dùng đối với tất cả các giai đoạn của giang mai. Các bất thường dịch não tủy phải thuyên giảm trong vòng 6 tháng và trở về bình thường sau 2 năm, chọc lại dịch não tủy 6 tháng sau điều trị. Tỷ lệ thất bại với điều trị bằng ceftriaxon là 20%.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ của tổn thương cơ quan đích.

Tài liệu tham khảo

1. Celebi G, Baruonu F, Ayoglu F, et al. Tularemia, a reemerging disease in northwest Turkey: epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis 59:229-234,2006.
2. Centers for Disease Control. Anthrax: preventive therapy. Down loaded from http7/www/ bt.cdc.gov/agent/anthrax/ faq/ pre- ventive.asp, 2006.
3. Centers for Disease Control. Consensus statement: tularemia as a biological weapon: medical and public health management http://www.bt.cec.gov/ agent/tularemia/tularemia-biological- weapon-abstract.asp, 2006.
4. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA 290; 2588-2598,2003. ‘
5. Chen XM, Leithly JS, Paya cv, et al. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 346: 1723-1731,2002.
6. Chiou CC, Does penicillin remain the drug of choice for pneumococcal pneumonia in view of emerging in vitro resistance? Clin Infect Dis 42:234-7, 2006.
7. Collins J, Ali-lbrahim A, Smoot DT. Antibiotic therapy for Helicobacter pylori. Med Clin N Am 90:1125-40,2006.
8. Cono J, Craga JD, Jamieson DJ, et al. Prophylaxis and treatment of pregnant women for emerging infections and bioterrorism emergencies. Emerg Infect Dis 12: 1631- 1637, 2006.
9. Cunha BA. Antibiotic selection in the penicillin-allergic patient. Med Clin North Am 90: 1257-64,2006.
10. Cunha BA. Antimicrobial therapy of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae, vancomycin-resistant enterococci, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Med Clin North Am 90: 1165-82, 2006.
11. Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 12:12-4,2006.
12. Cunha BA. Oral antibiotic therapy of serious systemic infections. Med Clin North Am 90:1197-222,2006.
13. Cunha BA. Persistent s. aureus bacteremia: Clinical Pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S39-46,2006.
14. Cunha BA. Staphylococcal aureus acute bacterial end -ocarditis (ABE): clinical pathway for diagnosis and treatment. Antibiotics for Clinicians 10: S29-33,2006.
15. Cunha BA. Ventilator-associated pneumonia: monotherapy is optimal if chosen wisely. CritCare 10:141,2006.
16. Cunha BA.’ Herpes ’’simplex-1 (HSV-1) pneumonia. Infect Dis Practice 29: 375- 78,2005.
17. Cunha BA. Malaria vs. Typhoid fever: a diagnostic dilemma? Am J of Med 118: 1442-43, 2005.
18. Cunha BA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations and antimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect 11:33-42, 2005.
19. Cunha BA. Pseudomonas aeruginosa: resistance and therapy. Semin Respir Infect 17:231-9,2002.
20. Cunha BA. Clinical relevance of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae. Semin Respir Infect 17:204-14,2002.
21. Cunha BA. Smallpox: An Oslerian primer. Infectious Disease Practice 26: 141-148, 2002.
22. Cunha BA. Osteomyelitis in the elderly. Clin Infect America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis 35: 287-273,2002.
23. Cunha BA. Bioterrorism in the emergency room: Anthrax, tularemia, plague, ebola and smallpox. Clinical Microbiology & Infection 8:489-503,2002.
24. Cunha BA. Central nervous system infections in the compromised host. A diagnostic approach. Infect Dis Clin 15:67-590,2001.
25. Cunha BA. Effective antibiotic resistance and control strategies. Lancet 357:1307-1308, 2001.
26. Cunha BA. Nosocomial pneumonia: Diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:79-114,2001.
27. Cunha BA. Community acquired pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Medical Clinics of North America 85:43-77,2001.
28. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. Infect Dis Clin 15:591-612,2001.
29. Cunha BA. Community-acquired pneumonias re-revisited. Am J.Med 108:436-437, 2000.
30. Daver NG, Shelburne SA, Atmar RL, et al. Oral step-down therapy is comparable to intravenous therapy for Staphylococcus aureus osteomyelitis. Journal of Infection 54: 539-544, 2007.
31. Demirturk N, Usluer G, Ozgunes I, et al. Comparison of different treatment combinations for chronic hepatitis B infection. J Chemother 14:285-9,2002.
32. DiBisceglie AM. Combination therapy for hepatitis B. Gut 50:443-5,2002.
33. Eckburg PB, Schneider JJ, Renault CA. Avian influenza in humans: A practical review for clinicians. Infect Med 22:535-542,2005.
34. Ferrer M, Liapikou A, Valencia M, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America Guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect. Dis. 50:945—952,2010.
35. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 349: 259-66,2003.
36. File TM Jr. Community-acquired pneumonia. Lancet 362:1991-2001, 2003.
37. Fishbain J, Peleg AY.Treatment of Acinetobacter Infections. Clin Infect. Dis. 51:79 -84,2010.
38. Fishman, JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 357: 2601-2614, 2007.
39. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff ss, et al. Tuberculosis. Lancet 362:887-99,2003.
40. Furin J, Nardell EA. Multidrug-resistant tuberculosis: An update on the best regimens. J Respir Dis 27:172-82,2006.
41. GagliottiC, NobilioL, MilandriM,etal. Macrolide prescriptions and erythyromycin resistance for Streptococcus pyogenes. Clin Infect Dis 42:1153-6,2006.
42. Giamarellou H, Treatment options for multidrug-resistant bacteria. Anti Infect Ther4:601-18,2006.
43. Gomes cc, Vormittag E, Santos CR, Levin AS. Nosocomial infection with cefalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae Is not associated with increased mortality. Infeơ Control and Hosp Epidemiol 27: 907-12, 2006.
44. Gould IM. The clinical significance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 61:277-282,2005.
45. Grabenstein JD. Vaccines: Countering anthrax: vaccines and immunoglobulins. Clin Infect Dis 46:129-136,2008.
46. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 370:2127-2137,2007.
47. Haque NZ, Zervos MJ. Vancomycin-Resistant Enterococcal Infections: clinical manifestations and Management. Infections in Medicine 23:14-19,2006.
48. Hayakawa K, Nakagawa K. Treatment of infected total knee arthroplasty. Infect Diseases in Clin Practice 14:211 -215,2006.
49. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med 101:68-76,1996.
50. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 348: 138-50,2003.
51. Huang H, Flynn NM, King JH,et al. Comparisons of community-associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and hospital-associated MSRA infections in Sacramento, California. Journal of Clinical Microbiology. 44:2423-28, 2006.
52. Johnson DH, Cunha BA. Infections in alcoholic cirrhosis. Infectious Disease Clinics 16: 363-372 2001.
53. Johnson LB, Saravolatz LD. Community- acquired MRSA: current epidemiology and management issues. Infections in Medicine 23:6-10,2006.
54. Joseph SM, Peiris MD, D. Phil et al. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 349:2431-41,2003.
55. Kallen AJ, Mu Y, Bulens s, et al. Health care- associated invasive MRSA infections, 2005-2008. JAMA 304:641-648,2010.
56. Kanafani ZA, Khalife N, Kanj ss, Araj GF, Khalifeh M, Sharara Al. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines. J Infect 51:128-134,2005.
57. Kauffman CA. Endemic mycoses in patients with hematologic malignancies. Semin Respir Infect 17:106-12,2002.
58. Kauffman CA. Managing fungal pneumonias: a review of the new therapies. J Crit Illness 20:30-35, 2005
59. KawaiN,ldematu H,Iwaki N,et al.Comparisons of the effectiveness of zanamivir and oseltamivir against influenza A/H1N1, A/ H3N2, and B. Clin Infect Dis 48. 996-99, 2009.