Bệnh hô hấp
Điều trị giãn phế quản ở người trưởng thành
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 39 phút đọc
Nhathuocngocanh.com – Bài viết Điều Trị Giãn Phế Quản Ở Người Trưởng Thành. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây.
Giãn phế quản là một bệnh phổi mạn tính gây ra bởi nhiều căn nguyên khác nhau, đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng gồm ho mạn tính, tăng tiết đờm và với các đợt cấp tái diễn. Bệnh được xác định bởi các dấu hiệu giãn phế quản bất thường trên hình ảnh học.
Tỷ lệ giãn phế quản được báo cáo tiếp tục gia tăng trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc tại Hoa Kỳ ước tính khoảng 566/100000 phụ nữ và 485/100000 nam giới. Phụ nữ, người già và dân bản địa thường phải chịu ảnh hưởng nặng nề hơn. Đáng lưu ý, trẻ em ở vùng phía Bắc lãnh thổ nước Úc có tỷ lệ bệnh lưu hành cực kỳ cao, khoảng 14,7/1000 trẻ em; tuy nhiên không có một nghiên cứu lớn nào được tiến hành để kiểm tra tỷ lệ giãn phế quản ở Úc. Gánh nặng kinh tế do giãn phế quản là đáng lo ngại, một nghiên cứu gần đây được thực hiện ở New Zealand báo cáo chi phí do nhập viện hằng năm là 5.34 triệu đô la New Zealand. Suy giảm chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân giãn phế quản tương tự như ở những bệnh nhân COPD.
Theo dòng lịch sử, giãn phế quản không do xơ nang đã không được quan tâm nhiều trong các nghiên cứu. Điều này thể hiện ở việc không nhiều thuốc điều trị giãn phế quản được cấp phép trên lãnh thổ các nước Úc, Hoa Kỳ và Châu Âu. Đáng khích lệ, trong vòng 5 năm qua, nghiên cứu đã ngày càng được mở rộng trên phạm vi toàn thế giới với sự thành lập các trung tâm về giãn phế quản ở Châu Âu và Hoa Kỳ. Ở cấp độ quốc gia, Trung Tâm Giãn Phế Quản ở Úc đã bắt đầu tuyển dụng và mã ngành giãn phế quản cũng được thêm vào Hệ Thống Phân Loại Liên Quan Chẩn Đoán Chuyên Sâu của Úc vào năm 2016. Hơn nữa, ở những nơi chưa có bằng chứng tin cậy về hướng dẫn điều trị giãn phế quản thì thật may trong những năm gần đây các nhà nghiên cứu ở Úc và New Zealand đã đóng góp đáng kể để mang đến những bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ cho việc duy trì kháng sinh nhóm Macrolide với ý nghĩa giúp giảm tần suất đợt cấp. Sự phát triển cho cơ sở bằng chứng này đã được thể hiện trong hướng dẫn quản lý giãn phế quản của Hội Hô Hấp Châu Âu và các hướng dẫn mới được cập nhật gần đây của Úc.
Bài báo này đánh giá về quản lý giãn phế quản ở người trưởng thành trong bối cảnh cơ sở bằng chứng ngày một phát triển cũng như sự gia tăng tỷ lệ bệnh lưu hành và mối quan tâm về bệnh trong thực hành lâm sàng. Trích dẫn về việc sử dụng các thuật ngữ cũng như tìm kiếm về danh mục các bài báo cáo đánh giá và hướng dẫn điều trị gần đây được lấy từ PubMed, Scopus và Thư Viện Cochrane.
Tóm tắt
Tuy từng bị lãng quên trong các nghiên cứu và không được đánh giá cao trong thực tế thì ở hiện tại giãn phế quản không do bệnh xơ nang đã được quan tâm ngày một nhiều hơn.
• Giãn phế quản là bệnh phổi mạn tính đặc trưng bởi ho mạn tính, tăng tiết đàm và với các đợt cấp hô hấp tái diễn. Bệnh được chẩn đoán khi thấy các hình ảnh phế quản giãn (lớn hơn động mạch đi kèm) trên CT-scan ngực độ phân giải cao.
• Nguyên nhân gây giãn phế quản rất đa dạng, gồm các nhiễm trùng hô hấp trước đó, COPD, hen phế quản, suy giảm miễn dịch và các bệnh về mô liên kết. Tỷ lệ lớn các trường hợp là do vô căn, phản ánh những hiểu biết chưa đầy đủ của chúng ta về sinh bệnh học của giãn phế quản.
• Tiến bộ trong cơ sở bằng chứng, được thể hiện trong các hướng dẫn điều trị của Châu Âu 2017 và các
hướng dẫn được cập nhật 2015 của Úc
• Khai thông đường thở hiệu quả vẫn là nền tảng trong điều trị giãn phế quản. Mục tiêu này nên được thực hiện cá thể hóa, đánh giá thường xuyên bởi bác sĩ vật lý trị liệu hô hấp.
• Hiện đã có bằng chứng xác thực về việc sử dụng lâu dài kháng sinh đường uống Macrolide ở một số bệnh nhân chọn lọc nhằm giảm tần suất đợt cấp.
• Cần tránh sử dụng thường quy corticosteroid đường hít lâu dài và/hoặc giãn phế quản tác dụng kéo dài, trừ khi có mắc COPD hoặc hen phế quản.
• Bằng chứng về việc sử dụng các thuốc đường khí dung như dung dịch muối ưu trương, mannitol và kháng sinh vẫn đang được phát triển; tuy nhiên đối với các phòng khám bên ngoài thì khả năng tiếp cận được các điều trị này vẫn đang là thách thức, và cần thiết phải trang bị dụng cụ phun khí dung.
• Khuyên bệnh nhân bỏ hút thuốc lá (nếu có). Tất cả bệnh nhân nên được tiêm ngừa vaccine cúm và phế cầu. Ở các bệnh nhân có giảm khả năng gắng sức cần phải được phục hồi chức năng phổi.
• Một số ít bệnh nhân cần được điều trị đặc hiệu căn nguyên.
Sinh bệnh học và chẩn đoán
Hình ảnh giãn phế quản được chẩn đoán bằng chụp CT-scan ngực có độ phân giải cao thể hiện với đường kính phế quản lớn hơn mạch máu đi kèm (tỷ lệ phế quản/động mạch >1). Tuy nhiên tỷ lệ này bị ảnh hưởng bởi tuổi, các nghiên cứu chỉ ra rằng 20-40% dân số khỏe mạnh trên 65 tuổi có tỷ lệ cao bất thường. Do đó, thuật ngữ “giãn phế quản trên lâm sàng” được sử dụng khi chẩn đoán dựa trên hình ảnh học có đi kèm với ho, khạc đàm và nhiễm trùng hô hấp tái diễn. Các khuyến cáo khác cũng nhắc đến thuật ngữ giãn phế quản trên lâm sàng này. Ngoài dấu hiệu giãn đường dẫn khí thì trên CT-scan ngực độ phân giải cao còn có thể thấy hình ảnh nút nhầy bịt kín và dày thành đường thở, và điều quan trọng là thể hiện được mức độ và vị trí của tổn thương, cũng từ đó các nghiệm pháp làm thông thoáng đường thở được thực hiện một cách chính xác.
Một loạt các nguyên nhân có thể gây ra giãn phế quản được liệt kê trong bảng 1, thông qua một vòng xoắn bệnh lý bao gồm giảm sự thanh thải chất nhầy, sự xâm nhập của vi khuẩn, viêm và tổn thương cấu trúc đường thở. Ở mức độ nào đó thì sinh bệnh học của giãn phế quản vẫn chưa được hiểu một cách hoàn chỉnh, đó có thể là do sự tác động qua lại giữa tính nhạy cảm di truyền, rối loạn điều hòa miễn dịch, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tăng enzyme elastase của bạch cầu đa nhân trung tính và các nguyên nhân gây nhiễm trùng đường thở. Giãn phế quản vô căn tương đối hiếm gặp, nhưng không có nhiều xét nghiệm thể hiện được các bất thường tiềm ẩn trong chức năng miễn dịch cũng như khó có thể tiếp cận được, hơn nữa thì thông tin bệnh nhân nhớ lại về các bệnh nhiễm trùng trong quá khứ cũng không đáng tin cậy.
Điều quan trọng là cần xác định được các trường hợp thiểu số cần thiết phải điều trị đặc hiệu. Bảng 3 chỉ ra các xét nghiệm tối thiểu được khuyến cáo cần thực hiện cho tất cả đối tượng giãn phế quản người trưởng thành. Khi kết quả xét nghiệm bất thường thì nên nhanh chóng đến gặp chuyên gia về giãn phế quản để khảo sát và điều trị chuyên sâu (Bảng 4).
Bảng 1: Các nguyên nhân gây giãn phế quản ở người lớn
| • Vô căn, ~ 40% • Sau nhiễm trùng ~ 30% • Suy giảm miễn dịch, ~ 5%* • COPD, ~ 5%* • Bệnh mô liên kết ~ 4%* • Nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi gây dị ứng ~ 3%* • Rối loạn vận động nhung mao nguyên phát ~ 2%* • Hen phế quản, ~1% • Nhiễm khuẩn mycobacteria không phải lao* • Những nguyên nhân hiếm gặp, < 1%: Viêm ruột, trào ngược dạ dày – thực quản/hít sặc, thiếu hụt α1-antitrypsin, viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa, pink disease, hội chứng vàng móng, tắc nghẽn phế quản, các dị dạng bẩm sinh, hít phải dị vật. |
| * Thay đổi đáng kể theo vị trí địa lý. |
Bảng 2: Cơ chế bệnh sinh và điều trị giãn phế quản theo giả thuyết về vòng xoắn bệnh lý của bệnh
Các khuyến cáo chung
Mục tiêu điều trị của giãn phế quản là cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, giảm tần suất đợt cấp và hạn chế tiến triển của bệnh. Các nguyên nhân có thể điều trị phải được xác định và giải quyết cụ thể.
Phần lớn bệnh nhân giãn phế quản tiết đàm ở một mức cơ bản mỗi ngày. Tăng cường thanh thải đàm mang vai trò rất quan trọng và được xem là hòn đá tảng trong điều trị hàng ngày. Việc làm thông thoáng đường thở có ý nghĩa thiết sự nhận cảm sinh lý, giúp tống xuất đàm ra khỏi đường thở, vừa an toàn, vừa rẻ tiền, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. Tất cả bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa vật lý trị liệu hô hấp, những người có thể cá nhân hóa phác đồ thông thoáng đường thở. Các phương pháp bao gồm: kết hợp tập thể dục nhịp điệu, thở theo chu kỳ chủ động, sử dụng thiết bị thở áp lực dương và dẫn lưu theo tư thế.
Bệnh nhân cần được động viên bỏ thuốc lá. Tất cả đối tượng giãn phế quản cần được tiêm vaccine ngừa cúm và phế cầu. Những bệnh nhân giảm khả năng gắng sức cần được phục hồi chức năng hô hấp. Tuy hiếm nhưng có thể cân nhắc phẫu thuật ở các đối tượng mà bệnh còn khu trú, các đợt cấp diễn ra thường xuyên mặc dù đã được quản lý một cách tối ưu. Với một số bệnh nhân nặng, chọn lọc có thể tiến hành cấy ghép phổi, mặc dù có ít dữ liệu về kết cục sau ghép.
Nhiều bệnh nhân có thể duy trì với một liệu trình luyện tập và phác đồ làm thông thoáng đường thở.
Tuy nhiên, những thuốc sau đây có thể cần thiết và nên được kê đơn sau khi hội chẩn với bác sĩ hô hấp. Các chỉ định theo khuyến cáo của chuyên gia được liệt kê trong Bảng 6.
Kháng sinh
Có thể cần phải cho kháng sinh ở bệnh nhân giãn phế quản khi rơi vào một trong bốn tình huống sau:
• Điều trị đợt cấp của giãn phế quản
• Cố gắng loại bỏ chủng Pseudomonas aeruginosa mới trong đàm
• Điều trị lâu dài để giảm tần suất đợt cấp và giảm triệu chứng
• Điều trị bệnh phổi do vi khuẩn mycobacteria không phải lao
Lựa chọn kháng sinh nên được hướng dẫn theo mục tiêu điều trị, mức độ nặng của bệnh dựa vào lâm sàng, chủng vi khuẩn ở đường thở, tính nhạy cảm kháng sinh của chúng (lấy từ mẫu đàm hoặc từ nội soi phế quản), tình trạng đáp ứng kháng sinh trước đó, dị ứng và tương tác thuốc. Bằng chứng đáng tin cậy giúp hướng dẫn điều trị kháng sinh trong giãn phế quản vẫn còn giới hạn. Tại thời điểm viết bài, có ít nhất 4 bài đánh giá của Cochrane đang được tiến hành nhằm đánh giá về việc sử dụng kháng sinh trong giãn phế quản.
Cần lưu ý rằng bệnh nhân giãn phế quản thường có kết quả cấy đờm dương tính. Ngoại trừ đợt cấp và/hoặc mới phân lập được P.aeruginosa thì chỉ với kết quả cấy vi khuẩn dương tính không bắt buộc phải sử dụng kháng sinh trên lâm sàng.
Điều trị các đợt cấp của giãn phế quản
Đợt cấp của giãn phế quản được đình nghĩa là tình trạng xấu đi so với ban đầu ở ba hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây trong ít nhất 48 giờ và đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải thay đổi điều trị: 1) ho, 2) lượng và/hoặc độ quánh của đàm, 3) đàm mủ, 4) khó thở và/hoặc giảm khả năng gắng sức, 5) mệt mỏi và/hoặc khó chịu và 6) ho ra máu.
Mức độ nghiêm trọng của đợt cấp quyết định dựa vào lâm sàng (ví dụ: khi các dấu hiệu sinh tồn xấu đi đáng kể so với giá trị bình thường của bệnh nhân thì gợi ý đợt cấp có mức độ nghiêm trọng)
Khi khởi phát đợt cấp, nên gửi mẫu đờm đến phòng xét nghiệm để soi dưới kính hiển vi, nuôi cấy và xác định độ nhạy với kháng sinh. Nếu có kết quả nuôi cấy kháng sinh đồ trước đó thì có thể sử dụng để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong đợt này. Nếu không có sẵn thì cần thiết phải điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay trong thời gian chờ đợi kết quả cấy. Bảng 7 và Bảng 8 chỉ ra hướng tiếp cận liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.
Nếu dựa vào những bằng chứng có độ tin cậy thấp và theo ý kiến đồng thuận thì thời gian sử dụng kháng sinh cho một đợt cấp là 14 ngày. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng thường điều trị kháng sinh trong 7-14 ngày, tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân. Kháng sinh đường tĩnh mạch sử dụng cho những đợt cấp mức độ nghiêm trọng thường phải kéo dài ít nhất 5 ngày, sau đó thay bằng đường uống để đạt tổng thời gian điều trị từ 10-14 ngày.
Diệt trừ Pseudomonas aeruginosa
Khi mới phân lập được P.aeruginosa trong đàm thì nên lập tức xem xét sử dụng kháng sinh để tiệt trừ do dự hậu xấu của chúng. Phác đồ diệt trừ tối ưu vẫn chưa được xác định, tuy nhiên trên lâm sàng thường sử dụng ciprofloxacin uống trong 2 tuần rồi cấy đàm lại. Nếu cấy vẫn (+) với P.aeruginosa, điều trị có thể chuyển sang dùng kháng sinh tĩnh mạch hay kháng sinh đường hít. (Theo lời khuyên từ các chuyên gia). Hiện chưa có bằng chứng ủng hộ diệt trừ các loại vi khuẩn khác.
3. Tiếp cận chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn: các xét nghiệm tối thiểu
| Cận lâm sàng* | Ý nghĩa | Đánh giá |
| Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi | Giảm BCĐNTT/giảm lympho bào/tăng lympho bào gợi ý suy giảm miễn dịch, tăng bạch cầu ái toan gợi ý hen hoặc nhiễm nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA) | Cần thực hiện thêm các cận lâm sàng và điều trị cụ thể. |
| IgE toàn phần trong huyết thanh, IgG và IgE đặc hiệu cho Aspergillus (+/- test lẩy da với Aspergillus) | IgE toàn phần > 1000 UI/L và bằng chứng huyết thanh học dương tính với Aspergillus phù hợp cho chẩn đoán ABPA | APBA cần được điều trị với steroid đường uống +/- thuốc kháng nấm |
| IgG, IgM, IgA huyết thanh | Nồng độ immunoglobulin thấp gợi ý tình trạng suy giảm miễn dịch nguyên phát (như CVID) hay thứ phát. | Cần hỏi rõ tiền sử và làm thêm các xét nghiệm khác. Có thể điều trị immunoglobulin thay thế |
| Nuôi cấy đàm, xác định độ nhạy và thực hiện AFB đờm | Phân lập tác nhân và định hướng điều trị kháng sinh sau đó | Khuyến cáo nên làm lại nhiều mẫu, ≥ 12 tháng sau hoặc ngay khi khởi phát đợt cấp |
| Hô hấp ký | Đo chức năng phổi nền và theo dõi tiến triển | Sự suy giảm nghiêm trọng các thông số hô hấp ký (kết hợp với các đặc điểm khác) gợi ý tình trạng đợt cấp |
| Đo SpO2 | Ghi lại độ bão hòa oxy nền, cho phép theo dõi, hướng dẫn các xét nghiệm bổ sung (như khí máu động mạch) cũng như hướng dẫn điều trị | Xem Bảng 4 về các các chỉ định thở oxy ngoại trú. |
(Chú thích: *: khuyến cáo thực hiện trên tất cả bệnh nhân giãn phế quản được xác định chẩn đoán trên CT ngực có độ phân giải cao. Xem thêm trên https://www.criteria.blood.gov.au về các tiêu chí sử dụng Immunoglobulin đường tĩnh mạch)
4. Tiếp cận chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn: các xét nghiệm khi cần thiết
| Cận lâm sàng | Chỉ định | Đánh giá |
| Khí máu động mạch | Nếu độ bão hòa oxy máu ngoại vi thấp hoặc khi bệnh ở mức độ nặng | Cân nhắc thở oxy tại nhà khi PaO2 ≤ 55 mmHg nếu bệnh nhân ổn định + không hút thuốc hoặc khi PaO2 từ 56-59 mmHg ở những bệnh nhân có bằng chứng tổn thương mô do thiếu oxy; một số bệnh nhân chọn lọc có thể cần thông khí không xâm lấn |
| Nội soi phế quản | Nếu nghi ngờ dị vật đường thở hay bất thường đường dẫn khí hoặc khi cần lấy mẫu để nuôi cấy | |
| Xét nghiệm liên quan đến bệnh tự miễn/bệnh mô liên kết | Nếu có các triệu chứng gợi ý (ví dụ: đau khớp, sưng khớp, các triệu chứng của sicca, các triệu chứng bệnh hệ thống) | Khuyến cáo cần chuyển chuyên khoa hô hấp và chuyên khoa về thấp nếu (+) |
| Phản ứng kháng thể với vaccine protein và polysaccharide (giải độc tố uốn ván và vaccine phế cầu) | Để xác định CIVD hoặc khi nghi ngờ thiếu hụt kháng thể (nồng độ Ig bình thường, các nhiễm trùng tái phát) | Giới thiệu đến phòng khám chuyên về giãn phế quản để thực hiện các xét nghiệm cần thiết; có thể cần sử dụng liệu pháp Immunoglobulin thay thế |
| Xét nghiệm bệnh xơ nang (chloride trong mồ hôi) và/hoặc xét nghiệm di truyền học | Nếu giãn phế quản thùy trên chiếm ưu thế +/- kiểu hình phù hợp (các triệu chứng của xoang, đường tiêu hóa mãn tính, vô sinh) | Giới thiệu đến trung tâm chuyên về bệnh xơ nang |
| Tầm soát bệnh rối loạn vận động nhung mao nguyên phát (PCD) bằng xét nghiệm nồng độ nitric oxide ở mũi/các nghiên cứu về cấu trúc và chức năng nhung mao | Nếu kiểu hình lâm sàng phù hợp (ho đàm mạn tính từ nhỏ, viêm tai giữa tái phát, vô sinh) | Giới thiệu đến trung tâm chuyên về PCD |
| Định lượng nồng độ và kiểu hình của α1-antitrypsin | Bệnh nhân trẻ có khí phế thũng | Giới thiệu đến phòng khám chuyên về giãn phế quản |
| 3 mẫu đàm khạc buổi sáng hoặc từ dịch rửa phế quản để tìm trực khuẩn kháng cồn acid (AFB đàm) | Nếu nghi ngờ lao phổi hoặc bệnh phổi do vi khuẩn mycobacteria không phải lao (thay đổi xơ hóa dạng hang hoặc nốt trên CT-scan ngực độ phân giải cao) |
Giới thiệu đến phòng khám chuyên về giãn phế quản |
5. Cách tiếp cận chẩn đoán giãn phế quản
Điều trị kháng sinh dài hạn để giảm tần suất đợt cấp và triệu chứng.
Dưới sự giám sát của các bác sĩ chuyên khoa, nên cân nhắc sử dụng kháng sinh dài hạn (đường hít/uống) ở những bệnh nhân tiếp tục có các đợt cấp tái phát hoặc các đợt cấp nặng mặc dù đã được xử trí tối ưu (thông thoáng đường thở tốt, điều trị nguyên nhân cơ bản). Hiện các bằng chứng tốt nhất ủng hộ cho việc sử dụng dài hạn các kháng sinh thuộc nhóm Macrolide để giảm tần suất đợt cấp.
Các kháng sinh đường hít lâu dài:
Các kháng sinh đường hít ( ví dụ: Gentamycin, tobramycin, colistin, ciprofloxacin) có thể sử dụng ở một số bệnh nhân chọn lọc nhiễm khuẩn với các đợt cấp tái phát. Kháng sinh đường hít có lợi thế về mặt lý thuyết là có khả năng cung cấp nồng độ thuốc cao vào đường thở, đồng thời giảm rõ rệt khả năng hấp thụ toàn thân cũng như độc tính của thuốc. Có bằng chứng rõ ràng cho thấy kháng sinh đường hít làm giảm tải lượng vi khuẩn trong đờm, từ đó giúp giảm viêm đường thở.
Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh đường hít còn nhiều thách thức như khả năng tiếp cận còn hạn chế và tỉ lệ co thắt phế quản khoảng 10-30% khi sử dụng các kháng sinh aminoglycoside đường khí dung. Hơn nữa, các thử nghiệm lớn cho thấy sự cải thiện đáng kể về các kết quả chính trên lâm sàng (như giảm tần suất các đợt cấp) còn giới hạn.
6 chỉ định cần được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa ở bệnh nhân giãn phế quản:
| – Bệnh nhân nhiễm Pseudomonas aeruginosa, tụ cầu kháng methicillin (MRSA) hoặc mycobacteria trên các mẫu cấy đờm.
– Bệnh nhân có nguyên nhân tiềm ẩn có thể điều trị được – Các đợt cấp tái phát (≥ 3 lần/năm) hoặc có các đợt cấp nặng. – Bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh dài hạn (đường hít/uống) – Giãn phế quản tiến triển xấu dần có kèm giảm chức năng phổi – Giãn phế quản mức độ nặng |
Dung dịch tobramycin dạng hít đã được chứng minh trong một thử nghiệm nhỏ pha 2 giúp giảm mật độ vi khuẩn sau 28 ngày điều trị, nhưng hậu quả là làm tăng ho, khó thở, khò khè và đau ngực.36 Hiện đang tiến hành thử nghiệm pha 3 về tobramycin dạng dung dịch hít (NCT02657473), cũng như thử nghiệm pha 1 với tobramycin dạng bột khô (NCT02712983).
Một thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) về gentamycin đường khí dung trong 12 tháng đã chứng minh giúp giảm mật độ vi khuẩn và tần suất các đợt cấp. Tuy nhiên, 22% bệnh nhân bị khò khè, chưa ghi nhận độc tính trên tai và thận.37
Một thử nghiệm pha 3 về colistin đường khí dung trong vòng 6 tháng cho thấy thuốc giúp kéo dài thời gian dẫn đến đợt cấp đầu tiên; phát hiện này có ý nghĩa thống kê do phân nhóm đã được phân tích. Thử nghiệm này cũng đã chứng minh được những cải thiện về chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sử dụng.38 Một thử nghiệm pha 3 thứ hai của colistin đường hít hiện đang trong quá trình thực hiện (NCT03093974).
Các thử nghiệm pha 3 gần đây về aztreonam đường hít trong 28 ngày đã không đáp ứng tiêu chí chính là cải thiện chất lượng cuộc sống, và số bệnh nhân bỏ trị chủ yếu do các triệu chứng ho và khó thở tăng lên đáng kể.39
Các nghiên cứu lớn pha 3 về ciprofloxacin dạng hít hiện đã hoàn thành. RESPIRE 1 và 2 (ciprofloxacin dạng bột khô, các chu trình điều trị theo chế độ can thiệp/không can thiệp trong 48 tuần, ở những bệnh nhân có cấy đờm dương tính khi tiến hành sàng lọc một trong bảy chủng vi khuẩn đã được xác định trước) và ORBIT 3 và 4 (ciprofloxacin dạng liposome, các chu trình điều trị theo chế độ can thiệp/không can thiệp trong 48 tuần, ở bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa mãn tính) 42 đều sử dụng thời gian xuất hiện đợt cấp đầu tiên và tần suất các đợt cấp làm kết cục chính. RESPIRE 1 và 2 cho thấy xu hướng giảm các đợt cấp, chỉ có ý nghĩa ở một trong hai nhóm điều trị (14 ngày theo chế độ can thiệp/không can thiệp) của thử nghiệm RESPIRE 1. Tương tự, ORBIT 4 đã đáp ứng các kết cục chính nhưng ORBIT 3 thì không. Trong phân tích ORBIT thì tần suất đợt cấp đã giảm đáng kể. Những thử nghiệm lớn này cho thấy ciprofloxacin đường hít được dung nạp tốt (40-42). Sự tiến triển đến đề kháng ciprofloxacin khi sử dụng lâu dài là điều đáng lo ngại, đặc biệt do ciprofloxacin là thuốc điều trị đường uống duy nhất sẵn có để điều trị đợt cấp ở những bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa. Các thử nghiệm RESPIRE báo cáo rằng có sự gia tăng về tỉ lệ mầm bệnh trong đờm với nồng độ ức chế tối thiểu cũng tăng theo ở các nhánh có điều trị so với nhóm giả dược.40,41 Các nghiên cứu bổ sung cần thiết để xác định hiệu lực của ciprofloxacin và để theo dõi tình trạng kháng thuốc.
Cơ sở bằng chứng trong sử dụng kháng sinh đường hít dài hạn đang dần nổi lên. Trong thực hành chuyên khoa, thuốc kháng sinh dạng hít được kê đơn theo chế độ “tháng dùng, tháng nghỉ” cho những bệnh nhân có nguy cơ đợt cấp tái phát, thường là với chủng P. aeruginosa, có dung nạp kháng sinh đường hít và có cải thiện lâm sàng khi điều trị.31
Thuốc kháng sinh đường uống dài hạn
Thuốc kháng sinh đường uống dài hạn cũng có thể được xem xét cho những bệnh nhân có đợt cấp tái phát dù đã được quản lý một cách tối ưu. Tuy nhiên, không nên kê đơn một cách thường quy1,11
Macrolide vừa có tác dụng điều hòa miễn dịch vừa có tác dụng kháng khuẩn. Chúng đã được chứng minh giúp làm giảm tần suất đợt cấp trong ba cuộc thực nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trong thời gian từ 6-12 tháng. Thử nghiệm BAT43 và EMBRACE10 đã sử dụng azithromycin, trong khi thử nghiệm BLESS của Úc thì dùng erythromycin.9 Giảm tần suất đợt cấp đã được xác nhận trong các phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu nhỏ hơn, với các macrolide thay thế và từ dữ liệu ở trẻ em.44- 46 Bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa sử dụng macrolide có thể thu được lợi ích lớn hơn; tuy nhiên, nhiễm P. aeruginosa hoặc các mầm bệnh đường thở khác không phải là điều kiện tiên quyết để cân nhắc điều trị macrolide.
7. Điều trị đợt cấp giãn phế quản phổi từ nhẹ đến trung bình ở người lớn
Sự lựa chọn của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng. Dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa, nên cân nhắc thử nghiệm điều trị duy trì macrolide (12-24 tháng) ở những bệnh nhân có đợt cấp tái phát và / hoặc có các đợt cấp mức độ nặng dù đã được quản lý tối ưu. Trước khi bắt đầu sử dụng macrolide, nên loại trừ vi khuẩn mycobacteria không phải lao (NTM) và cần đảm bảo rằng khoảng QT trong giới hạn bình thường sau khi được hiệu chỉnh theo nhịp tim trên điện tâm đồ.11 Lợi ích của macrolide phải được cân nhắc với nguy cơ kháng thuốc và các tác dụng phụ. Khi sử dụng, việc giảm tần suất đợt cấp sẽ đi đôi với việc gia tăng các chủng kháng macrolide trong hầu họng9 và trong đờm; tuy nhiên, ý nghĩa của giả thiết này vẫn chưa rõ ràng. Đơn trị liệu macrolide có thể gây ra kháng thuốc ở chủng NTM, điều này có ý nghĩa vì macrolide thường được sử dụng kết hợp trong điều trị bệnh phổi do NTM. Hơn nữa, macrolide gây kéo dài khoảng QT và có thể làm tăng các tác dụng phụ trên tim47, mặc dù điều này chưa được ghi nhận ở 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở các bệnh nhân giãn phế quản.9,10,43. Sử dụng macrolide có liên quan đến nguy cơ giảm thính lực ở những bệnh nhân COPD; vì vậy nên cần thảo luận với bệnh nhân và theo dõi lâm sàng một cách thận trọng; Có thể cần thiết phải đo thính lực nền của bệnh nhân47.
Các kháng sinh đường uống dài hạn khác (ví dụ: doxycycline hoặc amoxicillin) có thể được xem xét trong các trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp với macrolid
8. Điều trị đợt cấp giãn phế quản phổi nặng ở người lớn
Tuy nhiên, bằng chứng về lợi ích các nhóm kháng sinh thay thế chỉ giới hạn trong một số thử nghiệm nhỏ trước đó nhằm chứng minh làm giảm đờm mủ và có số ngày ngưng thuốc ít hơn khi sử dụng oxytetracycline và amoxicillin.
Điều trị bệnh phổi do vi khuẩn mycobacteria không phải lao
NTM là các vi khuẩn có mặt trong hầu hết các môi trường, là mầm bệnh ngày càng phổ biến ở phổi có thể gây biến chứng giãn phế quản.23 Bệnh phổi do NTM phải được phân biệt với nhiễm trùng không triệu chứng hoặc với các mẫu đàm cấy dương tính thoáng qua. Điều trị bệnh phổi NTM dựa vào các phác đồ đa thuốc dài hạn, nguy cơ tác dụng phụ đáng kể, khả năng thành công cũng biến động. Quyết định điều trị cũng không hề dễ dàng.
Các thuốc điều biến dịch tiết
Nước muối và mannitol đường khí dung làm tăng hydrat hóa bề mặt đường thở, làm loãng và tăng thanh thải dịch nhầy.51 Có thể thử nghiệm ở những bệnh nhân liên tục bị ảnh hưởng bởi tình trạng nhiều đờm, khó khạc đờm, chất lượng cuộc sống kém và/hoặc các đợt cấp xuất hiện thường xuyên dù đã sử dụng các kỹ thuật giúp thông thoáng đường thở cơ bản.1,11
Không rõ liệu nước muối ưu trương có tốt hơn nước muối đẳng trương trong giãn phế quản không do xơ nang hay không. Bằng chứng giới hạn chỉ trong hai thử nghiệm nhỏ, ngẫu nhiên với kết quả trái ngược nhau. Trong một nghiên cứu mù đơn – bắt chéo với 28 bệnh nhân sử dụng nước muối 7% và 0,9% đường khí dung trong 3 tháng, Kellett và các cộng sự đã ghi nhận sự cải thiện về chức năng phổi, chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc y tế ở những bệnh nhân sử dụng nước muối ưu trương.52 Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi kéo dài 12 tháng so sánh giữa sử dụng nước muối sinh lý 0,9% và 6% bằng đường khí dung ở 40 bệnh nhân thì Nicolson và cộng sự nhận ra rằng cả hai nhóm đều có sự cải thiện về tiêu chí đợt cấp, chất lượng cuộc sống, về chức năng phổi và cả kết quả cấy đờm so với ban đầu.53
Ở các thử nghiệm mù đôi – ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược, thì manitol dạng bột khô đường hít không đáp ứng được các kết cục chính. Với kết quả lần đầu tiên, mannitol đường hít sử dụng trong 3 tháng ở 343 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt về chất lượng cuộc sống, và đã chứng minh có giảm lượng đờm tiết trong 24 giờ ở nhóm giả dược do tăng sử dụng kháng sinh ở nhóm này.54 Thử nghiệm tiếp theo trên 461 bệnh nhân trong 12 tháng cũng không đáp ứng được tiêu chí chính là giảm đợt cấp, nhưng đã cho thấy lợi ích tăng thời gian tiến triển tới đợt cấp đầu tiên. 55
Đáng chú ý, deoxyribonuclease tái tổ hợp ở người chống chỉ định ở những bệnh nhân giãn phế quản không do xơ nang. Một thử nghiệm lớn mù đôi, ngẫu nhiên, đa trung tâm, có đối chứng với giả dược thì việc sử dụng deoxyribonuclease trong giãn phế quản không do xơ nang gây suy giảm chức năng phổi và làm tăng tần suất của đợt cấp.
Thuốc giãn phế quản và corticosteroids
Các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được khuyến cáo dùng trước khi hít các chất giúp điều biến dịch tiết và/hoặc trước khi sử dụng kháng sinh đường hít, đặc biệt ở những người có triệu chứng co thắt phế quản, để cải thiện tình trạng dung nạp và sự lắng đọng của thuốc.1,11
Việc sử dụng rộng rãi các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đường hít (LABD) và corticosteroid trong giãn phế quản là do suy ra từ các tài liệu về hen suyễn và COPD mà không được chứng minh bởi bất kỳ bằng chứng đáng tin cậy nào. Một đánh giá của Cochrane về việc sử dụng corticosteroid đường hít (ICS) trong giãn phế quản đã kết luận rằng bằng chứng không ủng hộ việc sử dụng ICS thường quy do nguy cơ gây nhiều tác dụng phụ.57 Bằng chứng về việc sử dụng dài hạn thuốc đồng vận beta tác dụng kéo dài (LABA) đường hít trong giãn phế quản ổn định chỉ giới hạn trong một thử nghiệm không mù ở 40 đối tượng, so sánh giữa việc kết hợp ICS / LABA (budesonide 640 mg và formoterol 18 mg) với việc sử dụng ICS liều cao (budesonide 1600 mg).58 Kết quả là ở những bệnh nhân dùng ICS / LABA kết hợp thì ít bị khó thở hơn và có số ngày không ho nhiều hơn sau 3 tháng điều trị so với những bệnh nhân chỉ dùng ICS đơn độc, không có sự khác biệt về tiêu chí chức năng phổi và các đợt cấp. Tuy nhiên, những kết quả phát hiện này có khả năng là do sự tăng tác hại ở nhóm đối chứng – nhóm sử dụng ICS đơn độc có thể là do đã tăng xuất hiện các tác dụng phụ. Bằng chứng về việc sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) ở các bệnh nhân giãn phế quản là rất hạn chế. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây của tioptropium so với giả dược ở 90 bệnh nhân giãn phế quản giai đoạn ổn định có tắc nghẽn luồng khí đã cho thấy cải thiện rất ít về thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây, nhưng không có báo cáo cải thiện về triệu chứng, tỷ lệ đợt cấp, cũng như chất lượng cuộc sống.59
Việc sử dụng thường quy LABD và / hoặc ICS ở những bệnh nhân giãn phế quản không được khuyến cáo. Tuy nhiên, trong các trường hợp mắc đồng thời với bệnh rối loạn chức năng đường thở phản ứng hoặc COPD thì ICS và / hoặc LABD nên được sử dụng phù hợp theo các bệnh đồng mắc này. Các hướng dẫn điều trị cũng đưa ra khuyến cáo có độ tin cậy kém dựa trên bằng chứng chất lượng thấp rằng có thể sử dụng LABD thử ở những bệnh nhân giãn phế quản có khó thở nhiều theo cá thể hóa.1,11
Kết luận
Giãn phế quản là một bệnh phổi mãn tính quan trọng với tỷ lệ ngày càng tăng, gây gánh nặng đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và người bệnh. Mục tiêu của điều trị là cải thiện triệu chứng, giảm tần suất các đợt cấp, hạn chế sự tiến triển của bệnh và phương pháp điều trị chính là làm thông đường thở có hiệu quả. Cơ sở bằng chứng trong điều trị giãn phế quản ngày càng được phát triển. Bằng chứng về việc sử dụng các kháng sinh nhóm macrolide đã rõ ràng, vì thế các hướng dẫn điều trị gần đây của Châu Âu và Úc đã khuyến cáo sử dụng kháng sinh macrolide để giảm tần suất đợt cấp ở một số đối tượng chọn lọc có đợt cấp tái phát và/hoặc các đợt cấp mức độ nặng. Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh nhóm macrolide dài hạn trên sự đề kháng của vi khuẩn vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
1. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. in the United States, 2000 to 2007. Chest 2012; 4 Ringshausen FC, de Roux A, Pletz MW, et al. European Respiratory Society guidelines for the 142: 432-
439. Bronchiectasis- associated hospitalizations in Germany, management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017;3 Quint JK, Millett ERC, Joshi M, et al. Changes in the 2005-2011: a population- based study of disease burden 50: 1700629. incidence, prevalence and mortality of bronchiectasis inand trends. PLoS One 2013; 8: e71109.
2. Seitz AE, Olivier KN, Adjemian J, et al. Trends the UK from 2004 to 2013: a population-based cohort 5 Singleton RJ, Valery PC, Morris P, et al. Indigenous in bronchiectasis among Medicare beneficiaries study. Eur Respir J 2016; 47: 186-193. children from three countries with non-cystic fibrosis chronic suppurative lung disease/bronchiectasis. Pediatr Pulmonol 2014; 49: 189-200. 6 Chang AB, Grimwood K, Mulholland EK, et al.
Bronchiectasis in indigenous children in remote Australian communities. Med J Aust 2002; 177: 200- 204.
https://www.mja.com.au/j ournal/2002/177/4/ bronchiectasis-indigenous- children-remote australiancommunities
7. Bibby S, Milne R, Beasley R. Hospital admissions for non-cystic fibrosis bronchiectasis in New Zealand. N Z Med J 2015; 128: 30-38.
8. Australian Consortium for Classification Development. AR-DRG Version 9.0 efinal report. 1 Dec 2016. https:// www.ihpa.gov.au/sites/g/fi les/net636/f/publications/a rdrg_v9.0_final_report.pdf (viewed June 2018). 9 Serisier DJ, Martin ML, McGuckin MA, et al. Effect of long-term, low-dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with nonecystic fibrosis bronchiectasis: The BLESS randomized controlled trial. JAMA 2013; 309: 1260-1267. 10 Wong C, Jayaram L, Karalus N, Eaton T, Tong C, Hockey H, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): a randomised, double-blind, placebo- controlled trial. Lancet 2012; 380: 660-667. 11 Chang AB, Bell SC, Torzillo PJ, et al. Chronic suppurative lung disease and bronchiectasis in children and adults in Australia and New Zealand. Med J Aust 2015; 202: 21- 23. https://www.mja.com.au/j ournal/2015/202/1/chronic suppurative-lung-disease- and bronchiectasis- childrenand-adults
12. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010; 65(Suppl 1): i1-58.
13. Tan WC, Hague CJ, Leipsic J, et al. Findings on thoracic computed tomography scans and respiratory outcomes in persons with and without chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study. PLoS ONE 2016; 11: e0166745. 14 Matsuoka S, Uchiyama K, Shima H, et al. Bronchoarterial ratio and bronchial wall thickness on high-resolution CT in asymptomatic subjects: correlation with age and smoking. Am J Roentgenol 2003; 180:513-518.
15. Gao YH, Guan WJ, Liu SX, et al. Aetiology of bronchiectasis in adults: a systematic literature review. Respirology 2016; 21: 1376-1383. 16 Boyton RJ, Altmann DM. Bronchiectasis: current concepts in pathogenesis, immunology, and microbiology. Annu Rev Pathol 2016; 11: 523-554. 17 Chang AB, Bell SC, Byrnes CA, et al. Chronic suppurative lung disease and bronchiectasis in children and adults in Australia and New Zealand. Med J Aust 2010; 193: 356-365. https://www.mja.com.au/jour nal/2010/193/6/ chronic- suppurative-lung-disease-and- bronchiectasischildren-and- adults
18. McDonald CF, Whyte K, Jenkins S, et al. Clinical practice guideline on adult domiciliary oxygen therapy: executive summary from the Thoracic Society of Australia and New Zealand: domiciliary oxygen guideline. Respirology 2016; 21: 76-78. 19 Aliberti S, Lonni S, Dore S, et al. Clinical phenotypes in adult patients with bronchiectasis. Eur Respir J 2016; 47: 1113-1122.
20 Lee AL, Burge AT, Holland AE. Airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD008351. 21 Thoracic Society of Australia and New Zealand. Bronchiectasis toolbox. www.bronchiectasis.com.au (viewed June 2018).
22. Lung Foundation Australia. Bronchiectasis. https:// lungfoundation.com.au/pati ent-support/other- lungconditions/bronchiectasi s/ (viewed Mar 2018). 23 Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non- tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM- PD). Thorax 2017; 72(Suppl 2): ii1-64.
24. Spencer S, Felix LM, Milan SJ, et al. Oral versus inhaled antibiotics for non-cystic fibrosis bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2017(3): CD012579.
25. Kaehne A, Milan SJ, Felix LM, et al. Head-to-head trials of antibiotics for non- cystic fibrosis bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2017(3): CD012590. 26 Felix LM, Grundy S, Milan SJ, et al. Dual antibiotics for non- cystic fibrosis bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2017(1): CD012514. 27 Kelly C, Evans DJ, Chalmers JD, et al. Macrolide antibiotics for non-cystic fibrosis bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2016(10): CD012406.
28. Aksamit TR, O’Donnell AE, Barker A, et al. Adult patients with bronchiectasis: a first look at the US Bronchiectasis Research Registry. Chest 2017; 151: 982-992.
29. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al. Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: a consensus definition for clinical research. Eur Respir J 2017; 49: 1700051. 30 Abo-Leyah H, Chalmers JD. New therapies for the prevention and treatment of exacerbations of bronchiectasis. Curr Opin Pulm Med 2017; 23: 218-
224. 31 Wilson R, Aksamit T, Aliberti S, et al. Challenges in managing Pseudomonas aeruginosa in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respir Med 2016; 117: 179- 189. 32 Brodt AM, Stovold E, Zhang L. Inhaled antibiotics for stable non-cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review. Eur Respir J 2014; 44: 382-393. 33 Xu L, Zhang F, Du S, et al. Inhaled antibiotics in non-cystic fibrosis bronchiectasis: a meta-analysis. Pharmazie 2016; 71: 491-498.
34. Yang JW, Fan LC, Lu HW, et al. Efficacy and safety of long-term inhaled antibiotic for patients with noncystic fibrosis bronchiectasis: a meta-analysis. Clin Respir J 2016; 10: 731-739.
35. Chalmers JD, Smith MP, McHugh BJ, et al. Short- and long-term antibiotic treatment reduces airway and systemic inflammation in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 657-665.
36. Barker AF, Couch L, Fiel SB, et al. Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(2 Pt 1): 481-485. 37 Murray MP, Govan JR, Doherty CJ, et al. A randomized controlled trial of nebulized gentamicin in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 491-499.
38. Haworth CS, Foweraker JE, Wilkinson P, et al. Inhaled colistin in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas aeruginosa infection. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 975- 982.
39. Barker AF, O’Donnell AE, Flume P, et al. Aztreonam for inhalation solution in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis (AIR- BX1 and AIR-BX2): two randomised double-blind, placebo-controlled phase 3 trials. Lancet Respir Med 2014; 2: 738-749. 40 Aksamit T, De Soyza A, Bandel TJ, et al. RESPIRE 2: a phase III placebo-controlled randomised trial of ciprofloxacin dry powder for inhalation in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur Respir J 2018; 51: 1702053.
41. De Soyza A, Aksamit T, Bandel T-J, et al. RESPIRE 1: a phase III placebo-controlled randomised trial of ciprofloxacin dry powder for inhalation in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur Respir J 2018; 51: 1702052.
42. The European Bronchiectasis Registry. Results from RESPIRE 2 and ORBIT-3 and -4. https://www.
bronchiectasis.eu/results- from-respire-2-and-orbit- 3and-4 (viewed June 2018). 43 Altenburg J, de Graaff CS, Stienstra Y, et al. Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with nonecystic fibrosis bronchiectasis: the BAT randomized controlled trial. JAMA 2013; 309: 1251-1259.
44. Zhuo G-Y, He Q, Xiang-Lian L, et al. Prolonged treatment with macrolides in adult patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: meta- analysis of randomized controlled trials. Pulm Pharm Ther 2014; 29: 80-88.
45. Wu Q, Shen W, Cheng H, Zhou X. Long-term macrolides for non-cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review and meta-analysis. Respirology 2014; 19: 321-329.
46. Yao G-Y, Ma Y-L, Zhang M-Q, Gao Z-C. Macrolide therapy decreases chronic
obstructive pulmonary disease exacerbation: a meta-analysis. Respiration 2013; 86: 254-260.
47. Haworth CS, Bilton D, Elborn JS. Long-term macrolide maintenance therapy in non-CF bronchiectasis: evidence and questions. Respir Med 2014; 108:1397-1408. 48 Prolonged antibiotic treatment of severe bronchiectasis: a report by a subcommittee of the Antibiotics Clinical Trials (Non-Tuberculous) Committee of The Medical Research Council. Br Med J 1957; 2: 255-259. 49 Currie DC, Garbett ND, Chan KL, et al. Double-blind randomized study of prolonged higher- dose oral amoxycillin in purulent bronchiectasis. Q J Med 1990; 76: 799-816.
50. Hill SL, Burnett D, Hewetson KA, Stockley RA. The response of patients with purulent bronchiectasis to antibiotics for four months. Q J Med 1988; 66: 163-173. 51 Daviskas E, Robinson M, Anderson SD, Bye PTP. Osmotic stimuli increase clearance of mucus in patients with mucociliary dysfunction. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2002; 15: 331-341.
52. Kellett F, Robert NM. Nebulised 7% hypertonic saline improves lung function and quality of life in bronchiectasis. Respir Med 2011; 105: 1831-1835. 53 Nicolson CHH, Stirling RG, Borg BM, et al. The long term effect of inhaled hypertonic saline 6% in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respir Med 2012; 106: 661-667. 54 Bilton D, Daviskas E, Anderson SD, et al. Phase 3 randomized study of the efficacy and safety of inhaled dry powder mannitol for the symptomatic treatment of non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chest 2013; 144: 215-225.
55. Bilton D, Tino G, Barker AF, et al. Inhaled mannitol for non-cystic fibrosis bronchiectasis: a randomised, controlled trial. Thorax 2014; 69: 1073- 1079.
56. O’Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS, Fick RB. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I. Chest 1998; 113: 1329-1334. 57 Kapur N, Bell S, Kolbe J, Chang AB. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2009(1): CD000996.
58 Martínez-García MÁ, Soler- Cataluña JJ, Catalán-Serra P, et al. Clinical efficacy and safety of budesonideformoterol in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chest 2012;141: 461-468. 59 Wong C, Chang C, Lewis C, et al. Tiotropium treatment for bronchiectasis (ROBUST): a randomized, placebo- controlled, crossover trial. Eur Respir J 2017;
Câu hỏi lâm sàng
Câu 1
Nam 24 tuổi tới phòng khám do ho có đờm tăng dần và đờm nhầy kèm sốt, khó thở vài tuần nay. Ngày nay, bệnh nhân thấy có vệt máu trong đờm. Bệnh nhân trước đây đã có nhiều lần mắc các biểu hiện tương tự, triệu chứng thường cải thiện khi dùng kháng sinh nhưng chưa bao giờ hết hoàn toàn. Anh ta giảm khả năng vận động gắng sức, mệt mỏi và sụt cân. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu hay chất kích thích. Tiền sử gia đình không có các tình trạng như trên. Thân nhiệt 38.9 độ C, huyết áp 130/80 mmHg, mạch 102 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút. Thăm khám thấy ran ẩm ở cả thùy phổi trên hai bên, tiếng tim bình thường. Bụng mềm, không đau và gan lách không to. Ngón tay dùi trống. BC 15.000, Xquang ngực thấy thâm nhiễm phổi thùy trên phải và cấy đờm thấy P.aeruginosa. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ra các triệu chứng trên ở bệnh nhân này là gì?
- Giảm alpha 1-antitrypsin.
- Giảm bổ thể.
- Khiếm khuyết kênh Cl.
- Bất thường miễn dịch tế bào.
- Sự di chuyển bất thường của bạch cầu.
- Giảm chức năng lách.
Đáp án đúng là C: Biểu hiện của bệnh nhân này– Có cơn khó thở, sốt, nhiều đờm và ho máu tái phát kèm theo các dấu hiệu lâm sàng khác bao gồm ran ẩm và ngón tay dùi trống nghĩ tới đợt cấp của giãn phế quản, bệnh làm thành phế quản dày và giãn do nhiễm khuẩn tái phát, viêm và tổn thương mô. Giãn phế quản liên quan với nhiều nguyên nhân và sự tiến triển của nó liên quan tới tổn thương nhiễm khuẩn và bất thường trong khả
năng dọn dẹp vi khuẩn (suy giảm miễn dịch, bất thường đường thở).
Ở bệnh nhân trẻ, nguyên nhân của giãn phế quản chủ yếu được chẩn đoán là do đa nang. Khoảng 7% bệnh nhân đa nang được chẩn đoán >18 tuổi, và khuyến cáo nên làm xét nghiệm đột biến CF để theo dõi giãn phế quản. Bất thường về gen trong CF gây mất khả năng vận chuyển Cl và Na và dẫn tới tiết dịch dày, mất khả năng dọn đờm. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn mãn, dẫn tới sự di chuyển tới của bạch cầu và tiết nhiều elastin, cái tích tụ lại sẽ làm tổn thương phế quản. P. aerguinosa thường được tìm thấy trong đờm. Ngoài ra, thùy phổi trên tổn thương (ran ẩm nghe ở thùy phổi trên và xquang thấy thâm nhiễm ở thùy phổi trên phải) đặc trưng ở bệnh nhân giãn phế quản do đa nang và giúp chẩn doán phân biệt với giãn phế quản do các nguyên nhân khác.
Đáp án A: Giống với bệnh đa nang, tiết nhiều elastin cũng gây tổn thương phổi do giảm alpha 1-antitrypsin, giãn phế quản có thể xảy ra, nhưng khí phế thũng xuất hiện chủ yếu ở thùy phổi dưới trong bệnh này.
Đáp án B: Giảm bổ thể gây tăng nhạy cảm với vi khuẩn có vỏ và có thể gây nguy cơ giãn phế quản, tuy nhiên thường có tiền sử lúc nhỏ mắc viêm màng não, viêm phổi.
Đáp án D: Rối loạn miễn dịch tế bào (HC DiGeorge, HIV) gây nguy cơ giãn phế quản. Tuy nhiên thường thấy tiền sử nhiễm khuẩn do các vi khuẩn khác như Candida, P. jirovecii.
Đáp án E: Rối loạn trong khả năng kết dính của bạch cầu không liên quan đến giãn phế quản vì sự thâm nhiễm mô bởi bạch cầu đóng vai trò chính trong sự tiến triển của giãn phế quản.
Đáp án F: Rối loạn chức năng lách xảy ra trong thiếu máu hồng cầu hình liềm (Sickle- cell) và làm tăng nhạy cảm với vi khuẩn, là nguy cơ gây giãn phế quản. Không có các dấu hiệu của suy giảm chức năng lách (tiền sử đau cơn, phẫu thuật lách) ở bệnh nhân này.
Tổng kết: Bất thường trong miễn dịch gây tiến triển bệnh giãn phế quản. Mất khả năng làm sạch đờm ở bệnh nhân mắc bệnh đa nang thường dẫn tới giãn phế quản chủ yếu tại thùy trên.
Câu 2
Nữ 55 tuổi tới phòng khám do ho có đờm vàng trong 2 năm nay. Cơn đầu tiên trong đợt gần đây nhất cách đây 3 tuần với ho có đờm mủ, khó thở. Bệnh nhân tới bác sĩ ngay lúc đó và được chẩn đoán viêm phế quản, tình trạng được cải thiện sau dùng kháng sinh. Bà ta đã có trên 6 đợt bệnh, mỗi đợt có ho đờm với lượng nhiều đờm vàng (thỉnh thoảng thấy màu máu), khó thở, sung huyết mũi. Tình trạng cải thiện sau dùng kháng sinh. Tuy nhiên, bệnh nhân tiếp tục có ho dai dẳng tăng lên sau 2 tuần. Bệnh nhân không sốt, rét run, đau ngực, nuôi thú cưng hay đi du lịch. Bà ta không hút thuốc. Thân nhiệt 37.2 độ C, huyết áp 120/68 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 14 lần/phút. Khám cổ không thấy hạch. Phổi thấy ran ngáy và ran rít lan tỏa với ran ẩm ở thô hai bên. Các thăm khám còn lại không ghi nhận bất thường. Xquang ngực thấy xẹp phổi ở vách gian thùy tại phần giữa và dưới phổi. Bước tiếp theo phù hợp nhất để xác định chẩn đoán ở bệnh nhân này là gì?
- Nội soi phế quản và rửa phế nang.
- Siêu âm tim.
- Chụp CT scan ngực độ phân giải cao.
- Đo chức năng hô hấp.
- Cấy đờm làm test AFB.
Đáp án đúng là C: Bệnh nhân này không hút thuốc có ho nhiều đờm mủ nhiều khả năng bị giãn phế quản, một bệnh tổn thương thành phế quản và giãn đường thở do vòng xoắn bệnh lý bởi viêm, nhiễm khuẩn, tổn thương mô. Sự khởi phát của bệnh cần các tổn thương do nhiễm khuẩn kết hợp với bất thường trong khả năng loại bỏ vi khuẩn (bất thường trong hệ miễn dịch, tổn thương đường thở). Nguyên nhân bao gồm các bệnh sung huyết (xơ nang, giảm anpha 1-antitrypsin), giảm gammaglobulin, viêm khớp dạng thấp, Hội chứng Sjorgen, hẹp đường thở (Ung thư phổi), viêm phổi hít, các nhiêm khuẩn bệnh mãn tính.
Các triệu chứng điển hình của giãn phế quản bao gồm ho mạn với nhiều đờm có mủ (>100 mL/ngày), khó thở, sung huyết mũi, mệt mỏi, sút cân, ho máu. Thăm khám thấy ran ẩm và ran rít tại phổi. Bệnh nhân có thể hay có cơn cấp với triệu chứng sốt, tăng khó thở, tăng đờm. Các biểu hiện lâm sàng thường giống với viêm phế quản mãn tuy nhiên nhiều đờm là triệu chứng ưu thế của giãn phế quản, và sự tăng nặng thường là do vi khuẩn và việc dùng kháng sinh. Ngoài ra dù hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm phế quản mãn nhưng mối liên quan của nó với giãn phế quản chưa được làm rõ.
Xquang ngực không phải là yếu tố để chẩn đoán giãn phế quản nhưng có thể thấy các dấu hiệu gợi ý như xẹp phổi vùng vách gian, đường thông khí giãn và mỏng, thâm nhiễm ngoại biên ko đều. Chụp CT có độ phân giải cao (HRCT) ngực là phương thức chẩn đoán tốt nhất cho giãn phế quản, có thể thấy giãn phế quản, thành phế quản mỏng.
| Giãn phế quản | |
| Dâu hiệu và triệu chứng | -Ho kèm có đờm mủ hàng ngày
-Viêm mũi xoang, khó thở, ho máu -Ran ẩm, ran rít J |
| Bệnh học | Nhiễm khuẩn gây rối loạn sự làm sạch đường hô hấp |
| Nguyên nhân | -Tắc nghẽn đường thở (ung thư)
-Các bệnh thấp (RA, Sjorgen), hít phải chất độc -Nhiễm khuẩn mạn tính hoặc nhiễm khuẩn trước đó (nấm, nhiễm mycobacteria) -Suy giảm miễn dịch (giảm gamma globulin trong máu) -Mắc phải (xơ nang, thiếu alpha-1-antitrypsin) |
| Đánh giá | -Chụp HRCT lồng ngực (cần trong chẩn đoán ban đầu)
-Định lượng immunoglobulin -Xét nghiệm với xơ nang, cấy đờm (vi khuẩn, nấm và mycobacteria) -Đánh giá chức năng hô hấp |
Đáp án A: Rửa phế quản không có giá trị chẩn đoán trong các bệnh liên quan đến đường thở so với phế nang. Nội soi phế quản được khuyên dùng ở bệnh nhân có giãn phế quản tại chỗ để đánh giá vị trí hẹp đường thở.
Đáp án B: Điện tâm đồ có thể được sử dụng để chẩn đoán ho do suy tim sung huyết, thường thấy ở bệnh nhân khó thở, khó thở khi nằm và các triệu chứng tăng thể tích.
Đáp án D: Đo chức năng hô hấp có thể thấy các dấu hiệu tắc nghẽn nghĩ tới giãn phế quản. Tuy nhiên, các dấu hiệu tắc nghẽn trên đo chức năng hô hấp không đặc trưng và chụp CT độ phân giải cao cần để xác định chẩn đoán.
Đáp án E: Phân tích đờm làm test AFB nên được tiến hành ở bệnh nhân có giãn phế quản để đánh giá sự nhiễm khuẩn nhưng chụp CT lại là bước đầu tiên cần làm để xác định chẩn đoán.
Tổng kết: Giãn phế quản là bệnh gây dày và giãn thành phế quản do nhiễm khuẩn và quá trình viêm tái phát. Thường thấy ho kèm sản xuất nhiều đờm mủ, ho máu, khó thở. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh CT ngực độ phân giải cao.
Xem thêm:
Corticosteroid và Covid 19: Những vấn đề cốt lõi
Xoắn đỉnh: kiến thức cơ bản 2021
