Điểm nhấn và các sai lầm có thể gặp liên quan với sử dụng kháng sinh

Nhà thuốc Ngọc Anh – Chủ đề: Điểm nhấn và các sai lầm có thể gặp liên quan với sử dụng kháng sinh

tải bản PDF đây đủ tại đây

Nguồn:

BIÊN SOẠN TIẾNG VIỆT:

TS.DS. Nguyễn Khoa Diệu Hằng Công ty Dược phẩm Đông Đô TS. Đỗ Ngọc Sơn

Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân

Trưởng khoa Nội tiết và Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Nội Tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội

Penicillin

Penicillin là một kháng sinh không rẻ tiền do tại Hoa Kỳ chỉ có một hãng dược phẩm duy nhất sản xuất thuốc này.
Hiện tại, có rất ít chỉ định điều trị bằng penicillin đường tiêm.
Phế cầu kháng penicillin (PRSP) được báo cáo có liên quan với sử dụng TMP- SMX và macrolid, song không gặp với.

Amipicillin

Trừ khi để điều trị các nhiễm khuẩn nặng toàn thân do faecalis (Cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin [VSE]), tránh sử dụng ampicillin. Sử dụng ampicillin gây tình trạng gia tăng đề kháng với kháng sinh của E. coli.
Cần nhớ rằng, ampicillin là thuốc được ưu tiên chọn dùng để điều trị các nhiễm khuẩn toàn thân nặng do cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin (VSE) gây nên song thuốc không có hiệu quả để điều trị đối với gần như tất cả các faecium (Cầu khuẩn ruột kháng lại vancomycin [VRE]).

Do độ nhạy cảm của vi khuẩn phần nào “phụ thuộc vào nồng độ thuốc” không được suy đoán rằng độ nhạy cảm của vi khuẩn với ampicillin và độ nhạy cảm của vi khuẩn với amoxicillin giống như nhau. Trên cơ sở một liều dùng giống hệt nhau, amoxicillin đạt được nồng độ cao gấp hai lần so với nồng độ ampicillin trong các dịch cơ thể (VD: dịch tai giữa, dịch của xoang, dịch phế quản, nước tiểu).

Cần nhớ rằng khác với ampicillin, amoxicillin không thường gây ra tình trạng tưa miệng (nấm candida ở miệng) hoặc ỉa chảy kích ứng (irritative diarrhea).

Amoxicillin 1 g (uống) mỗi 8 h/lần có thể được dùng trong chế độ chuyển dùng ampicillin từ đường tĩnh mạch sang đường uống do liều dùng này tạo được một nồng độ thuốc trong huyết thanh tương đương với khi dùng ampicillin đường tiêm (tiêm bắp).

Amoxicillin/ acid clavulanic

Acid clavulanic là một chất ức chế beta-lactamase, khi phối hợp với amoxicillin, sẽ hồi phục được hoạt tính của thuốc đối với các chủng H. influenzae sản xuất beta-lactamase.

Các dạng bào chế mới của amoxicillin/acid clavulanic sẽ ít gây các triệu chứng dạ dày-ruột và ỉa chảy hơn so với các dạng bào chế trước đây của thuốc chứa nhiều clavunat hơn.

Thuốc không có hiệu quả đối với phế cầu kháng penicillin (PRSP) do các biến đổi của protein gắn kết với protein (PBPs) mà không trung gian qua β- lactamase.

Penicillin chống tụ cầu đường uống

Không được dựa vào các kháng sinh nhóm penicillin chống tụ cầu dùng theo đường uống (VD: dicloxacillin) để điều trị các nhiễm khuẩn tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA) do hấp thu qua đường tiêu hóa của các thuốc này kém/ thất thường và không có hiệu quả bền vững. Khi điều trị các nhiễm khuẩn tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA) đường uống, cephalosporin thế hệ một (VD: cephalexin) được ưu tiên chọn dùng.
Dicloxacillin kém được bệnh nhân dung nạp do thuốc gây vị kim loại và ợ hơi.

Cephalosporin thế hệ thú nhất dùng đường tiêm

Cefazolin có hoạt tính hạn chế đối với influenzae.

Cefazolin vẫn là điều trị được ưu tiên chọn dùng đối với các nhiễm khuẩn da do liên cầu nhóm A hoặc do tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA).

Để điều trị các nhiễm khuẩn đường mật, cefazolin có hoạt tính đối với coli và Klebsiella pneumoniae song thuốc không có hoạt tính đối với E. faecalis (cầu khuẩn ruột nhạy cảm với vancomycin [VSE]).

Cefazolin vẫn là thuốc điều trị dự phòng hữu ích trong các thủ thuật tim-lồng ngực tại các cơ sở y tế có tỷ lệ hiện mắc tụ cầu vàng kháng với methicillin [MRSA] thấp.

Cephalosporin thế hệ hai dùng đường tiêm

Cefoxitin và cefotetan là các thuốc hữu ích để điều trị các nhiễm khuẩn trong ổ bụng.

Cefuroxim không mang lại ưu điểm vượt trội hơn trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn so với doxycyclin, quinolon có tác dụng trên đường hô hấp hoặc cephalosporin thế hệ ba và không giúp dự phòng tình trạng di mầm bệnh đến hệ thần kinh trung ương (CNS “seeding”) gây ra bởi phế cầu (S. pneumoniae) hoặc nhiễm khuẩn huyết do influenzae (H. influenzae bacteremia) thứ phát do viêm phổi mắc phải từ cộng đồng.

Cephalosporin thế hệ hai dùng đường uống

Các cephalosporin thế hệ hai dùng đường uống bao gồm: cefaclor, cefprozil và cefuroxim được dùng chủ yếu để điều trị các nhiễm khuẩnđường hô hấp trên.

Cefaclor có khả năng xâm nhập hạn chế vào các chất tiết đường hô hấp vì vậy thuốc có hiệu quả hạn chế trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

Trong số các cephalosporin thế hệ hai dùng đường uống, cefprozil có mức độ xâm nhập vào các chất tiết đường hô hấp lớn nhất.

Cephalosporin thế hệ ba dùng đường tiêm

Ngoại trừ cefoperazon, các cephalosporin thế hệ 1, 2 và 3 không có hoạt tính chống faecalis (cầu khuẩn ruột nhạy cảm với vancomycin [VSE]).

Ngoại trừ ceftriaxon, các cephalosporin thế hệ ba có khuynh hướng dẫn tới ỉa chảy do difficile. Sử dụng ceftriaxon được kết hợp với ỉa chảy không do C-difficile liên quan với các thay đổi vi khuẩn chí của đại tràng (colonic flora).
Cần nhận thức được là sử dụng ceftriaxon được kết hợp với giả sỏi mật (biliary pseudolithiasis). Bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau ở vùng phần tư trên phải ổ bụng khi đang dùng ceftriaxon cần đặt nghi vấn là có tình trạng sỏi mật thực sự/ giả sỏi mật do thuốc gây ra (drug-induced pseudo cholelithiasis).

Đối với các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương cần cho cephalosporin thế hệ ba với liều có tác dụng trên màng não (“meningeal doses”).

Chỉ có một cephalosporin thế hệ ba là ceftazidim có liên quan với tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn (ví dụ: aeruginosa).

Sử dụng ceftazidim dễ có khuynh hướng bị nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh đa kháng thuốc (MDR aeruginosa), và gây tăng tần suất mắc tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA).

Sử dụng ceftazidim có liên quan với pneumoniae, E. coli hoặc Enterobacter agglomerans sinh β- lactamase phổ mở rộng (extended spectrum β-lactamases [ESBL]).

Ceftazidim có hoạt tính không cao đối với tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA).

Các cephalosporin thế hệ ba không có hoạt tính đối với fragilis là ceftazidim và ceftriaxon.

Các cephalosporin thế hệ ba không có hoạt tính có ý nghĩa đối với aeruginosa là cefotaxim, ceftizoxim và ceftriaxon.

Cephalosporin thế hệ ba dùng đường uống

Các cephalosporin thế hệ ba dùng đường uống, ví dụ cefdinir, cefditoren, cefixim, cefpodoxim và ceftibuten thường được sử dụng có các thuốc này hoạt tính chống trực khuẩn Gram âm ái khí (aerobic anti-GNB activity).

Các cephalosporin thế hệ ba dùng đường uống không có cùng mức hoạt tính đối với các trực khuẩn Gram âm ái khí như các chế phẩm tương đương dùng đường tiêm.

Các cephalosporin thế hệ ba dùng đường uống có hoạt tính chống tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA) kém hơn so với các chế phẩm tương đương dùng đường tiêm. Chỉ có một cephalosporin thế hệ ba dùng đường uống duy nhất có hoạt tính tốt đối với tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA) là cefpodoxim.

Cephalosporin thế hệ bốn dùng đường tiêm

Cefipim (cephalosporin thế hệ bốn) là một cephalosporin chống pseudomonas và thuốc thường có hoạt tính đối với các chủng aeruginosa kháng với ceftazidim.

Cephalosporin chống tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA) dùng đường tiêm (chỉ dùng để điều trị các nhiễm khuẩn cấp da và cấu trúc da do vi khuẩn)

Ceftarolin fosamil là một cephalosporin duy nhất có hoạt tính trên in vivo đối với cả tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA) và tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA).

Các Momobactam

Aztreonam không có hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram dương.
Mặc dù có cấu trúc tương tự như các beta-lactam, nhưng aztreonam là một thuốc dùng an toàn cho bệnh nhân bị dị ứng penicillin.

Carbapenem

Tránh dùng imipenem cho bệnh nhân bị co giật/ tổn thương thần kinh trung ương do imepenem có thể gây co giật. Tương tự, tình trạng suy thận làm tăng nguy cơ gây co giật của imepenem.

Tất cả các carbapenem đều có hoạt tính chống pseudomonas, ngoại trừ ertapenem.

Ertapenem không có hoạt tính chống cầu khuẩn ruột, một tác nhân gây bệnh quan trọng trong nhiễm khuẩn đường mật /nhiễm khuẩn tiết niệu.

Tránh tiêm liều bolus tĩnh mạch/truyền tĩnh mạch nhanh doripenem, ertapenem hoặc Chỉ có meropenem có thể được dùng dưới dạng bolus tĩnh mạch, một điểm nhấn quan trọng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn.

Điểm gẫy (breakpoints) trong test đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với imipenem có thể ước tính cao hơn thực tế hoạt tính điều trị Acinetobacter baumanii của imipenem.

Các dạng bào chế phối hợp với các chất ức chế Beta – Lactamase

Tất cả các dạng bào chế phối hợp với chất ức chế beta-lactamase đều có hoạt tính đối với Bacteroides fragilis
Piperacillin/ tazobactam và sulbactam/ ampicillin có hoạt tính chống faecalis (cầu khuẩn ruột nhạy cảm với vancomycin [VSE]) ở mức độ cao nhất trong số các kháng sinh này.

Một số chủng Acinebacter baumannii đa kháng thuốc (MDR-Acinobacter baumannii) chỉ nhạy cảm với sulbactam/ampicillin.

Thuốc được ưu tiên lựa chọn để để điều trị các vết thương do động vật cắn hoặc do người cắn ở bệnh nhân dung nạp với

Tazobactam không làm gia tăng hoạt tính chống pseudomonas của piperacillin
Các chất ức chế beta-lactamase không có hiệu quả để điều trị các chủng phế cầu kháng penicillin (PRSP) do tình trạng đề kháng kháng sinh này trung gian qua các biến đổi của protein gắn kết với protein, mà không trung gian qua beta-lactamase).

Tetracyclin

Hiện hầu như không có sử dụng lâm sàng đối với tetracyclin truyền thống. Doxycyclin và minocyclin, khi so sánh với tetracyclin cho thấy hai thuốc này có hoạt tính ở mức độ cao đối với các tác nhân gây bệnh chính, ví dụ: phế cầu (S.pneumoniae), tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (MSSA)/ tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA), với đặc điểm dược động học được cải thiện và “nguy cơ gây kháng thuốc tiềm ẩn” thấp.

Trong khi tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA) có thể nhạy cảm với doxycyclin trên in vitro, song trên in vivo thuốc thường bị thất bại hoặc đáp ứng lâm sàng xảy ra trễ/ không hoàn toàn. Về phương diện lâm sàng, minocyclin dùng đường tĩnh mạch /đường uống để điều trị các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy với/ kháng với methicillin (MSSA/MRSA) cho thấy có hiệu quả hơn so với doxycyclin.

Doxycyclin có khả năng xâm nhập tốt vào dịch não tủy và thường được dùng để điều trị bằng đường uống cho các trường hợp bệnh Lyme với biểu hiện ở thần kinh (neuroborreliosis). Khả năng xâm nhập vào dịch não tủy của minocyclin thậm chí còn tốt hơn doxycyclin, vì vậy thuốc có thể được ưu tiên lựa chọn hơn để điều trị bệnh Lyme với biểu hiện ở thần kinh do xoắn khuẩn borrelia burgdorferi (neuroborreliosis).

Ở nồng độ có trong nước tiểu, doxycyclin có hiệu quả điều trị đối với tình trạng vi khuẩn niệu liên quan với đặt xông tiểu (catheter associated bacteriuria)/ nhiễm khuẩn đường niệu thấp do aeruginosa (nồng độ thuốc trong nước tiểu cao > 300 μg/mL). Tuy vậy, test đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh trên in vitro sẽ báo là P. aeruginosa kháng lại doxycyclin.

Doxycyclin có hiệu quả điều trị đối với gần như toàn bộ các nhiễm khuẩn do bệnh động vật truyền sang người không do căn nguyên virus (non-viral zoonotic infections), ngoại trừ đối với bệnh do nhiễm kí sinh trùng babesia (babesiosis). Mặc dù streptomycin/ gentamycin là thuốc được ưa chọn dùng để điều trị bệnh tularemia, doxycyclin cũng có hiệu quả điều trị.

Minocyclin đường uống là thuốc hữu dụng để điều trị các nhiễm khuẩn toàn thân nặng do tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA)/ tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA) (VD: viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn, viêm xương-tủy xương [osteomyelitis], viêm màng não…)

Minocyclin là thuốc kháng sinh chống tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA) dùng đường uống có hiệu quả với chi phí thấp.

Cloramphenicol

Chloramphenicol là một trong số ít các thuốc có thể được cho theo đường uống để điều trị viêm màng não cấp do vi khuẩn gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm với thuốc.

Chloramphenicol là một kháng sinh duy nhất khi cho theo đường uống sẽ tạo ra được nồng độ trong huyết thanh cao hơn là khi thuốc được cho cùng liều theo đường tĩnh mạch.

Tránh dùng chloramphenicol để điều trị các nhiễm khuẩn gan-mật và nhiễm khuẩn đường tiết niệu do chloramphenicol được bài xuất vào mật dưới dạng một chất chuyển hóa không có hoạt tính và nồng độ thuốc trong nước tiểu rất thấp.

Cần nhớ là, thiếu máu bất sản là một tác dụng không mong muốn hiếm gặp mang tính đặc ứng (idiosyncratic) được kết hợp với điều trị thuốc theo đường uống/ tại chỗ song không gặp khi điều trị theo đường tĩnh mạch.
Thiếu máu bất sản do chloramphenicol gây ra là một phản ứng mang tính đặc ứng (idiosyncratic reaction) vì vậy theo dõi công thức máu làm theo seri không giúp ích trong dự kiến/phòng tránh được tình trạng thiếu máu bất sản này.

Có thể tiến hành xét nghiệm công thức máu làm theo seri để theo dõi các tác dụng không mong muốn liên quan với liều (thiếu máu) song không phải là để theo dõi các tác dụng không mong muốn mang tính đặc ứng (Vd: thiếu máu bất sản).

Điều trị dài ngày bằng chloramphenicol có thể gây tình trạng ức chế các thành phần của tủy xương liên quan với liều dùng. Các thành phần tủy xương bị ức chế sẽ phục hồi trở lại khi ngừng dùng chloramphenicol.

Tình trạng ức chế/độc tính đối với tủy xương liên quan với liều dùng của chloramphenicol có thể phục hồi và không phài là dấu hiệu báo hiệu tình trạng thiếu máu bất sản sẽ xảy ra.

Xuất hiện các không bào trên tiêu bản sinh thiết tủy xương ở bệnh nhân đang dùng chloramphenicol là một biểu hiện của tác dụng của chloramphenicol mà không phải là biểu hiện của tình trạng thiếu máu bất sản.

Chloramphenicol có hiệu quả điều trị đối với nhiễm khuẩn toàn thân do faecium (cầu khuẩn ruột kháng vancomycin [VRE]).

ránh dùng chloramphenicol cho trẻ sơ sinh (thuốc gây hội chứng trẻ xám [Gray Baby Syndrome]) do các enzym gan chưa trưởng thành ở trẻ nhỏ không có khả năng chuyển hóa chloramphenicol.

Clindamycin

Clindamycin nhắm trượt khoảng 15% các epidermidis coagulase–âm tính (CoNS), tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong các nhiễm khuẩn liên quan với cấy ghép bộ phận giả/ dị vật.

Clindamycin là một trong số ít các kháng sinh có khả năng thâm nhập/gây phân hủy màng biofilm của tụ cầu (staphylococcal biofilms). Clindamycin có thể hữu ích khi được phối hợp thêm trong điều trị các nhiễm khuẩn liên quan với dị vật khi không thể lấy bỏ được thiết bị nhân tạo hay bộ phận giả khỏi cơ thể.

Tỷ lệ mắc mới tình trạng ỉa chảy do difficile lớn hơn nhiều khi dùng clindamycin đường uống so với khi dùng đường tĩnh mạch.

Clindamycin có hoạt tính đối với hầu hết các cầu khuẩn Gram (+) song thuốc không có tác dụng đối với cầu khuẩn ruột nhóm D.

Trừ khi bị đề kháng, clindamycin có hiệu quả để điều trị đối với tụ cầu vàng kháng với methicillin mắc phải từ cộng đồng (CA-MRSA) song thuốc không có hiệu quả đối với tụ cầu vàng kháng với methicillin mắc phải từ bệnh viện (HA- MRSA)/tụ cầu vàng kháng với methicillin khởi phát từ cộng đồng (community- onset MRSA [CO-MRSA]).
Với nhiễm khuẩn tụ cầu vàng kháng với methicillin mắc phải từ cộng đồng, cần đặt nghi vấn có tình trạng kháng với clindamycin do cảm ứng (inducible clindamycine resistance (MLS[B]) nếu thấy erythromycin bị đề kháng song clindamycin vẫn còn nhạy cảm. The “D test” sẽ giúp khằng định tình trạng kháng với clindamycin.

Aminoglycosid

Trong số các aminoglycosid, gentamycin có hoạt tính chống lại cầu khuẩn gram dương cao nhất.

Amikacin có hoạt tính chống lại aeruginosa ở mức độ cao nhất.

Gentamycin và tobramycin có 6 vị trí (locus) có thể bị quá trình acetyl hóa gây bất hoạt dưới sự xúc tác của enzym gây acetyl hóa và phosphoryl hóa. Amikacin chỉ có 1 vị trí (locus) có thể bị các enzym nói trên tấn công, điều này khiến ít khả năng hơn xảy ra tình trạng đề kháng của P. aeruginosa đối với thuốc.

Tránh điều trị đơn độc bằng aminoglycosid trong điều trị các viêm phổi mắc phải trong bệnh viện do hoạt tính của aminoglycosid bị giảm đi khi có tình trạng giảm oxy mô, xác bạch cầu đa nhân trung tính và nhiễm toan tại chỗ, mà các tình trạng này thường nổi trội trong viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.

Tránh dùng aminoglycosid qua máy khí dung do aminoglycosid dưới dạng hạt khí dung có thể dễ dẫn tới tình trạng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh.

Tránh dùng aminoglycosid với phác đồ chia thành nhiều liều trong ngày (in split-daily doses). Phác đồ dùng liều một lần duy nhất trong ngày (a single daily dose) là tối ưu do aminglycosid tuân theo đặc điểm động học diệt khuẩn “phụ thuộc vào nồng độ thuốc”.

Khi dùng aminoglycosid cho bệnh nhân bị suy thận, bắt đầu bằng liều khởi đầu thường dùng, sau đó giảm tới liều duy trì tương ứng với mức rối loạn chức năng thận dựa trên độ thanh thải của creatinin.

Nếu aminoglycosid đang được dùng phối hợp với kháng sinh khác để có tác dụng hiệp đồng, dùng liều bằng một nửa liều điều trị (liều gây tác dụng hiệp đồng [synergy dose]).

Dùng aminoglycosid theo phác đồ liều dùng 1 lần/ngày giúp tối ưu hóa khả năng diệt khuẩn của aminoglycosid trong khi lại giúp làm giảm thiểu nguy cơ tiềm ẩn gây độc với thận và loại trừ việc cần phải theo dõi nồng độ aminoglycosid trong máu.

Độc tính trên tai của aminoglycosid có thể xảy ra khi nồng độ đỉnh của thuốc cực kỳ cao/ kéo dài. Tăng nồng độ đỉnh của thuốc xẩy ra từng lúc không đi kèm với độc tính trên.

Khi dùng aminoglycosid theo phác đồ liều dùng 1 lần/ngày, các tế bào ống thận có đủ thời gian giữa các khoảng thời gian dùng liều để làm giảm nồng độ thuốc trong tế bào và vì vậy giúp tránh được độc tính của thuốc đối với thận.

Không được đánh giá độc tính đối với thận của aminoglycosid dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh. Độc tính đối với thận của aminoglycosid được đánh giá tốt nhất bằng các chỉ điểm cho tổn thương ống thận như số lượng trụ thận trong nước tiểu.

Hạn chế điều trị bằng aminoglycosid trong vòng 2 tuần với phác đồ chia nhỏ liều trong ngày (split-daily dosing) giúp làm giảm thiểu nguy cơ gây độc đối với thận của aminoglycosid.

Aminoglycosid không phải là điều trị tối ưu đối với trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa). Các kháng sinh khác (ví dụ: meropenem, doripenem, cefepim) được ưa chọn dùng hơn.

Aminoglycosid dường như có hoạt tính chống lại liên cầu theo kết quả test đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh trên in-vitro, song aminoglycosid không có hoạt tính cố hữu đối với các chủng liên cầu, ví dụ: liên cầu các nhóm A, B, C, G,

Aminoglycosid (ví dụ: gentamicin) chỉ có hoạt tính chống lại cầu khuẩn ruột nhóm D (E. faecalis, cầu khuẩn ruột kháng với vancomycin [VSE]) khi được kết hợp với penicillin hoặc vancomycin.

Nếu có thể được, tránh dùng aminoglycosid để rửa màng bụng do phúc mạc tạo ra một diện tích mặt cắt rất lớn để hấp thu thuốc, làm tăng nguy cơ gây block thần kinh cơ/ ngừng thở.

Đối với các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, aminoglycosid nên được dùng đường nội tủy sống để có được nồng độ điều trị hiệu quả do thuốc không đi qua được hàng rào máu não.

TMP- SMX

Cần nhớ là TMP- SMX có cùng phổ diệt khuẩn hay phổ tác dụng như ceftriaxon (tức là: không bao phủ được đối với P. aeruginosa).

Tránh dùng TMP-SMX để điều trị các nhiễm khuẩn toàn thân nặng do pneumoniae. Các chủng K. pneumoniae được phân lập nhạy cảm với TMP- SMX trên in vitro song thường không đáp ứng với điều trị bằng TMP-SMX trên in- vivo.

Ở các bệnh nhân có phản ứng tăng quá mẫn với TMP-SMX, thành phần gây phản ứng quá mẫn luôn là sulfa, mà không phải là TMP. Nếu muốn tiếp tục điều trị cho bệnh nhân bằng TMP-SMX, có thể thực hiện điều trị chỉ bằng bằng thành phần TMP đơn thuần.

Mặc dù TMP-SMX không có hoạt tính đối với hầu hết các chủng liên cầu, song đây là một kháng sinh cực kỳ tốt đối với tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA).

TMP-MSX có hoạt tính đối với tụ cầu vàng kháng methicilln mắc phải từ cộng đồng (CA-MRRSA), song thuốc có hoạt tính không ổn định đối với tụ cầu vàng kháng với methicillin mắc phải trong bệnh viện (HA- MRSA) và tụ cầu vàng kháng với methicillin khởi phát trong cộng đồng (CO-MRSA)- (xem Chương 1, Bảng 11) .

Để điều trị viêm tuyến mồ hôi tạo mủ (hydradenitis suppurativa) do tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA), TMP

SMX là kháng sinh được ưu tiên lựa chọn do thuốc có khả năng thâm nhập sâu vào các tuyến nhờn bị nhiễm khuẩn.

Đối với các nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn Gram âm ái khí (mà không phải là P. aeruginosa), TMP-SMX với liều 10 mg/kg/ngày (TM/Uống) chia thành 4 liều nhỏ bằng nhau dùng mỗi 6 giờ.

Để thuốc thâm nhập được vào hệ thần kinh trung ương và điều trị các vi khuẩn ít gặp (ví dụ: viêm phổi do Pneumocystis [Vd viên phổi do jirroveni] jirroveni), sử dụng TMP-SMX với liều 20 mg/kg/ngày (TM/ Uống) chia thành 4 liều nhỏ bằng nhau dùng mỗi 6 giờ.

Các Quinolon

Levofloxacin với liều 750 mg TM/Uống là thuốc được ưu tiên chọn dùng hơn ciprofloxacin để điều trị các nhiễm khuẩn toàn thân nặng do aeruginosa.

Ngoại trừ ciprofloxacin, quinolon không làm hạ thấp ngưỡng gây co giật / là nguyên nhân gây co giật.

Avelox là quinolon duy nhất được đào thải qua đường gan mật; vì vậy không cần phải thay đổi liều dùng khi bệnh nhân có suy thận, song nồng độ thuốc trong nước tiểu khi điều trị nhiễm khuẩn đường niệu thấp có thể không đạt tới mức nồng độ tối ưu.

Đối với dự phòng não mô cầu, tất cả các quinolon có hiệu quả tương đương nhau (quinolon thấm tốt vào chất tiết đường hô hấp/có hoạt tính chống não mô cầu ở mức độ cao).

Các “quinolon có tác dụng trên hô hấp” (“respiratory quinolones”) ví dụ: moxifloxacin, levofloxacin có mức độ sinh khả dụng cao khiến cho chúng trở thành thuốc lý tưởng để điều trị các nhiễm khuẩn toàn thân theo đường uống hoặc như một phần của phác đồ điều trị chuyển từ đường tiêm TM sang đường uống. Các quinolon có tác dụng trên hô hấp có hoạt tính kháng trực khuẩn lao (một lựa chọn trong điều trị lao kháng đa thuốc).

Ciprofloxacin có hoạt tính đối với phế cầu (S. pneumoniae) và tụ cầu vàng (S. aureus) kém hơn so với moxifloxacin hoặc levofloxacin.

Quinolon có hoạt tính ở một mức độ nhất định đối với E.faecalis (cầu khuẩn ruột nhạy cảm với vancomycin [VSE]) song thuốc không có hoạt tính đối với H faecium (cầu khuẩn ruột kháng vancomycin [VRE]). Trong số các quinolon, moxifloxacin có hoạt tính ở mức độ cao nhất đối với cầu khuẩn ruột nhạy cảm với vancomycin (VSE).

Nitrofrrantion

Nitrofurantoin là một thuốc dùng đường uống lý tưởng để điều trị viêm bàng quang (ở các bệnh nhân có CrCl > 60 mL/phút).

Nếu độ thanh thải creatinin (CrCl) < 30 mL/phút, không nên sử dụng nitrofurantoin để điều trị nhiễm khuẩn đương tiết niệu thấp/ tình trạng vi khuẩn niệu liên quan với đặt xông tiểu.

Nếu muốn điều trị tình trạng vi khuẩn niệu liên quan với đặt xông tiểu (CAB) (Vd: như ở một số đối tượng bị suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, đa u tủy xương, bệnh lơxêmi mạn dòng tế bào lympho, dùng steroid, giảm bạch cầu trung tính) nitrofurantoin là một thuốc uống lý tưởng và thuốc có hoạt tính đối với các tác nhân gây tình trạng vi khuẩn niệu liên quan với đặt xông tiểu thường gặp, ví dụ: coliform và cầu khuẩn ruột nhóm D (cầu khuẩn ruột nhạy cảm với /kháng với vancomycin [VSE/VRE]).

Nitrofurantoin có hoạt tính đối với tất cả các trực khuẩn Gram âm ái khí là tác nhân gây bệnh trên đường tiết niệu ngoại trừ aeruginosa, Proteus sp.

Vancomycin

Nếu vancomycin được kết hợp với một thuốc có độc tính trên thận và khi xảy ra độc tính với thận, có thể quy kết tình trạng tổn thương thận có liên quan với thuốc có độc tính trên thận dùng kết hợp mà không phải là do vancomycin.

Vancomycin là một thuốc “phụ thuộc vào liều dùng” (“concentration- dependent” drug) (đối với tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA)/ tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA) có nồng độ ức chế tối thiểu [MIC] > 1µg/ mL song lại là một thuốc “phụ thuộc vào thời gian” (“time dependent”) đối với tụ cầu vàng nhạy/kháng lại methicillin (MSSA/MRSA) có nồng độ ức chế tối thiểu [MIC] < 1µg/mL.

Do vancomycin tuân theo đặc tính động học diệt khuẩn “phụ thuộc vào nồng độ“ đối với các chủng tụ cầu vàng nhạy cảm song có tình trạng kháng thuốc tương đối /tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA) và thuốc không phải là môt tác nhân gây độc đối với thận, có thể dùng thuốc với liều 30 mg/kg/ngày để điều trị các nhiễm khuẩn toàn thân nặng.

Không cần phải định lượng nồng độ thuốc trong huyết thanh khi vancomycin đượcsửdụngvớiliềuthườngdùng. Tuy nhiên, định lượng nồng độ vancomycin huyết thanh có thể hữu ích ở các bệnh nhân có thể tích phân bố thuốc (Vd) cao bất thường (VD: phù/ cổ trướng, chấn thương, bỏng).

Tình trạng “dung nạp“ với vancomycin thường gặp ở các chủng tụ cầu và cầu khuẩn ruột.

Vancomycin là một kháng sinh cản khuẩn (bacteriostatic) đối với faecalis. Tránh dùng vancomycin để điều trị bao phủ theo kinh nghiệm đối với các nhiễm khuẩn liên quan với catheter tĩnh mạch trung tâm. Điều trị các nhiễm khuẩn tiềm ẩn liên quan với catheter tĩnh mạch trung tâm bằng cách rút bỏ catheter, mà không cần dùng kháng
Điều trị bằng vancomycin có thể gây tình trạng chọn lọc các chủng tụ cầu vàng có tình trạng kháng thuốc không đồng nhất (heteroresistant aureus [hVISA]) do thuốc làm dầy thành tế bào vi khuẩn (đề kháng “trung gian qua tính thấm màng tế bào” [“permeability-mediated” resistance]). Trong viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với tình trạng nhiễm khuẩn huyết do phế cầu kháng penicillin (PRSP bacteremia), tránh dùng vancomycin để bao phủ các tác nhân gây bệnh đối với hệ thần kinh trung ương do thuốc thấm vào dịch não tủy không thỏa đáng khi không có tình trạng viêm màng não. Do có kích thước phân tử lớn, vancomycin không thâm nhập tốt vào hầu hết các mô (dịch khớp, xương v…). Dùng Vancomycin đường tĩnh mạch dễ có khuynh hướng dẫn tới làm xuất hiện các chủng cầu khuẩn ruột kháng vancomycin (VRE), song dùng vancomycin đường uống không gây ra tình trạng này.

Linezolid

Linezolid có hoạt tính cao đối với các tác nhân gây bệnh Gram dương thường gặp, bao gồm tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA), tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA), cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin (VSE) và cầu khuẩn ruột kháng với methicillin (VRE).

Linezolid dùng theo đường uống có hiệu quả tương đương như khi được dùng theo đường tĩnh mạch.

Khác với vancomycin, linezolid không làm tăng tỷ lệ mắc các chúng faecium (cầu khuẩn ruột kháng vancomycin [VRE]).

Do linezolid được thải trừ qua cơ chế gan, không cần phải điều chỉnh liều khi có suy thận.

Linezolid là một trong số ít các kháng sinh dùng đường uống có thể được sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương.

Linezolid có tỷ suất hiệu quả điều trị/giá chi phí hợp lý hơn so với vancomycin tĩnh mạch khi tính tổng chi phí điều trị nếu dùng vancomycin đường tĩnh mạch (chi phí cho đường truyền tĩnh mạch trung tâm bằng luồn catheter từ tĩnh mạch ngoại biên [PICC line] + chi phí cho các thủ thuật ngoại khoa để đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm bằng luồn catheter từ tĩnh mạch ngoại biên + chi phí chụp X quang tim phổi để xác nhận vị trí chính xác của đường truyền tĩnh mạch + chi phí liên quan với điều trị tại nhà bằng đưỡng tĩnh mạch + chi phí theo dõi trong khí điều trị bằng vancomycin (Vd: xét nghiệm nồng độ creatinin máu làm theo seri) + chi phí thăm khám để quyết định và rút bỏ đường truyền tĩnh mạch trung tâm bằng luồn catheter từ tĩnh mạch ngoại biên + các chi phí có liên quan với chẩn đoán/ các hậu quả do tác dụng phụ của vancomycin).

Quinupristin/dalfopristin

Quinupristin/dalfopristin có hoạt tính đối với faecium (cầu khuẩn ruột kháng vancomycin [VRE]) song thuốc không có hoạt tính đối với E. faecalis (cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin [VSE]).

Quinupristin/dalfopristin có hiệu quả cao đối với tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA)/tụ cầu vàng kháng với methicillin (MRSA) và là một điều trị thay thế nếu các kháng sinh khác bị thất bại/ không thể dùng để điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy với/kháng với methicillin (MSSA/MRSA).

Daptomycin

Daptomycin có hiệu quả điều trị đối với tụ cầu vàng nhạy với/kháng với methicillin (MSSA/MRSA) hơn là đối với cầu khuẩn ruột nhóm D (cầu khuẩn ruột nhạy với/kháng vancomycin[VSE/VRE]). Có thể cần dùng liều cao hơn, nếu sử dụng daptomycin để điều trị cầu khuẩn ruột nhạy với/kháng vancomycin (VSE/ VRE).

Daptomycin bị canxi làm bất hoạt trong dịch surfactant phế nang và không nên sử dụng để điều trị viêm phổi.
Sau thất bại điều trị bằng vancomycin cho các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng nhạy với/kháng với methicillin (MSSA/MRSA bacteremias)/viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp, có thể xuất hiện tình trạng đề kháng với daptomycin trong khi điều trị.

Một liều gentamycin khởi đầu có thể làm tăng khả năng thâm nhập vào bên trong tế bào/làm tăng hiệu quả của daptomycin khi sử dụng thuốc để điều trị các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy với/ kháng với methicillin (MSSA/ MRRSA).

Tigecyclin

Tigecyclin có thể được dùng một cách an toàn cho bệnh nhân bị dị ứng penicillin hoặc kháng sinh nhóm sulfa song tránh dùng thuốc cho bệnh nhân bị dị ứng với tetracyclin.

Không cần phải chỉnh liều Tigecyclin khi có suy thận do thuốc được thải trừ qua gan mật.

Tigecyclin không phải là một cơ chất hoặc chất ức chế hệ thống enzym cytochrom P450 và thuốc đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân đang dùng nhiều thuốc tim mạch hoặc thuốc điều trị

Tigecyclin có hiệu quả cao để điều trị đối với pneumoniae đa kháng thuốc (MDR K.pneumoniae) và có thể là kháng sinh duy nhất có hiệu quả điều trị đối với các chủng vi khuẩn này.

Tigecyclin là một trong số hai kháng sinh hiếm hoi có hiệu quả đối với các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 gần như toàn kháng đối với các kháng sinh.

Macrolid

Macrolid vẫn là một kháng sinh đáng tin cậy để điều trị phế cầu kháng penicillin (PRSP) và phế cầu kháng nhiều thuốc (MDRSP). Cần dùng macrilid thay vì sử dụng doxycyclin hoặc một “quinolon có tác dụng trên hô hấp”.

Erythromycin lactobionat dùng đường tĩnh mạch là một macrolid rất có thể có liên quan với tình trạng kéo dài khoảng QTc. Các macrolid có nồng độ trong huyết thanh thấp hơn (ví dụ: azithromycin) thương không gây ra tình trạng kéo dài khoảng QTc.

Macrolid có thể gây tiêu chảy “kích ứng” song không gây ra tiêu chảy do C.difficile.

Erythromycin estolat có thể gây vàng da ứ mật ở người lớn song không gặp ở trẻ em.

Do rất thường gặp các chủng liên cầu nhóm A và tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA) kháng với macrolid, vì vậy tránh dùng macrolid để điều trị các nhiễm khuẩn da/ mô mềm.

Metronidazol

Metronidazol (tĩnh mạch) là điều trị được ưu tiên chọn dùng đối với viêm đại tràng do difficile.

Metronidazol (uống) thường thất bại và có hiệu quả kém hơn so với vancomycin dùng đường uống để điều trị tiêu chảy do difficile.

Một ảnh hưởng về phía không mong muốn/được nhận biết thấp hơn thực tế của sử dụng metronidazol (uống) để điều trị tiêu chảy do C.difficile là làm tăng tỷ lệ mắc cầu khuẩn ruột kháng vancomycin (VRE).

Metronidazol có thời gian bán hủy trong huyết thanh (t1/2) dài vào khoảng 7 giờ, điều này cho phép dùng liều 1 lần/ngày , tức là 1g (tĩnh mạch) mỗi 24h/ lần. Ngoại trừ đối với viêm đại tràng do difficile, ít có lý do để sử dụng phác đồ liều metronidazol 500 mg (tĩnh mạch) mỗi 6 hoặc mỗi 8h/lần.

Metronidazol là một trong số ít các thuốc kháng sinh được thải trừ qua gan song lại cần phải điều chỉnh liều trong suy thận nặng (CrCl < 10 mL/phút).

Đối với các nhiễm khuẩn trong ổ bụng có biến chứng không cần điều trị kết hợp metronidazol với moxifloxacin (không có cơ sở để điều trị kép bao phủ đối với fragilis).

Telavancin

Lipoglycopeptid với thời gian bán hủy (t1/2) dài (8 giờ) khi chức năng thận bình thường và điều này cho phép dùng thuốc theo phác đồ liều 1 lần/ngày (mỗi 24 giờ/lần).

Lọc máu ngoài thận không loại bỏ được Telavancin (tỷ lệ gắn với protein = 90%), song giống như một số kháng sinh khác, thuốc có thể bị giảm hiệu quả khi độ thanh thải creatinin (CrCl)< 50 mL/phút.

Thuốc hữu ích để điều trị các nhiễm khuẩn da và mô mềm có biến chứng do tụ cầu vàng nhạy với/kháng với methicillin (MSSA, MRSA), cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin (VSE) (song không có hiệu quả đối với cầu khuẩn ruột kháng vancomycin [ VRE]), liên cầu nhóm A, B và nhóm anginosus.

Dùng telavancin có thể làm tăng giả tạo kết quả INR, PT. Truyền telavancin với liều 10 mg/kg (tĩnh mạch) chậm trong vòng 1 giờ. Đạt được nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định khi dùng tới liều thứ ba.

Fosromycin

Fosfomycin có hoạt tính cao đối với hầu hết các tác nhân gây bệnh đường tiết niệu thuộc loại trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc (MDR GNB uropathogens) và thuốc có thể được dùng đường uống để điều trị các nhiễm khuẩn đường niệu thấp/tình trạng vi khuẩn niệu liên quan với đặt xông tiểu do các vi khuẩn gây bệnh nhạy cảm với thuốc.

Fosfomycin là một trong số ít các thuốc kháng sinh dùng đường uống có hiệu quả đối với hầu hết các tác nhân gây bệnh đường tiết niệu thuộc loại trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc (MDR GNB uropathogens). Thuốc không có tác dụng điều trị đối với một số chủng enterobacter , Klebsiella pneumoniae, hoặc P. aerruginosa đa kháng thuốc.

Có thể cần tới một liều trình điều trị dài ngày hơn so với thời gian điều trị thường quy để điều trị triệt để đối với tình trạng vi khuẩn niệu liên quan với đặt xông tiểu do một số tác nhân gây bệnh đường tiết niệu thuộc loại trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc.

Thuốc đạt được một nồng độ rất cao trong nước tiểu (> 2000 µg/mL) giúp làm giảm thiểu nguy cơ gây đề kháng tiềm ẩn của trực khuẩn Gram âm.

Tác dụng hiệp đồng) với quinolon trong điều trị các nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm/ các vi khuẩn đa kháng thuốc (MDROs).

Polymyxin b/colistin

Gia tăng tỷ lệ hiện mắc các trực khuẩn Gram âm ái khí kháng thuốc khiến phải gia tăng sử dụng colistin để điều trị aeruginosa đa kháng thuốc (MDR P.aeruginosa), E.coli đa kháng thuốc (MDR E.coli), Enterobacter sp. đa kháng thuốc (MDR Enterobacter sp), Acinetobacter baumanii đa kháng thuốc (MDR Acinobacter baumanii),

Klebsiella pneumoniae đa kháng thuốc (MDR Klebsiella pneumoniae).

Polymyxin B và colistin có cùng phổ tác dụng, song khác biệt về hoạt tính kháng khuẩn, ví dụ như polymyxin có hoạt tính đối với aerruginosa mạnh hơn so với colistin.

Polymycin B và colistin có hoạt tính đối với hầu hết các trực khuẩn Gram âm ái khí song không có hoạt tính đối với Proteus, Providencia, Morganella, Serratia hoặc cepacia.

Các vi khuẩn Gram dương và cầu khuẩn Gram âm có tình trạng kháng tự nhiên đối với polymycin B và
Colistin là một trong số rất ít các kháng sinh có hiệu quả điều trị đối với các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 gần như toàn kháng đối với các kháng sinh (nearly pan-resistant strains of NDM-1).

Colistin là một trong số rất ít kháng sinh được dùng để điều trị các nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm và thuốc có thể được cho sau mỗi lần thẩm tách máu (mỗi 48 giờ). Liều dùng khi tiến hành lọc máu ngoài thận: 2 mg/kg (tĩnh mạch) mỗi 48 giờ/lần (không cần dùng liều sau cuộc lọc máu).