Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Việt Hà, ThS. Lê Thị Lan Anh

BSNT. Đỗ Thị Minh Phương, BSNT. Chu Thị Phương Mai

Bài viết Bệnh giun sán ở trẻ em: Triệu chứng lâm sàng, cách điều trị, phòng bệnh trích trong chương 8 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội

Mục tiêu học tập

Trình bày được đặc điểm và chu trình sình sản của các loại giun, sán thường gặp ở trẻ em.
Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh giun, sán thường gặp ở trẻ em.
Trình bày được phác đồ điều trị các bệnh giun sán thường gặp ở trẻ em.
Trình bày các biện pháp phòng bệnh giun, sán cho trẻ em tại cộng đồng.

1. ĐẠI CƯƠNG

Giun sán không phải là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em thậm chí là tại các quốc gia đang phát triển nơi có tỷ lệ nhiễm giun sán và ký sinh trùng cao. Theo một thống kê toàn cầu về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới hàng năm có khoảng gần 20.000 người tử vong do mắc các bệnh liên quan đến nhiễm giun sán. Nhiễm giun sán ảnh hưởng đến sức khỏe do gây ra các bệnh lý mạn tính trong suốt thời kỳ thơ ấu và niên thiếu. Ở giai đoạn này nhiễm giun làm chậm phát triển thể chất dẫn đến các thiếu hụt về sự phát triển trí tuệ, nhận thức và tổn thương các cơ quan đích như thần kinh trung ương, gan và đường tiết niệu. Sử dụng số liệu được gọi là số năm sống điều chỉnh theo khuyết tật (Disability-adjusted life years – DALYs) (số năm sống bị mất do chết sớm hoặc khuyết tật), Tổ chức nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu đã xác định rằng nhiễm giun lớn ở trẻ em gây ra 9 triệu DALYs hàng năm, tương đương với DALYs gây ra bởi các bệnh như sởi, ho gà, rối loạn phát triển lan tỏa hoặc bệnh thấp tim.

Nhiễm giun đường ruột còn được gọi là nhiễm giun truyền qua đất, là nhóm các bệnh nhiễm giun phổ biến nhất ở trẻ em. Hàng đầu là nhiễm giun đũa (Ascaris lumbricoides), tiếp đến giun tóc (Trichuris trichiura), giun móc (chủ yếu do Necator americanus, và dưới 25% các trường họp nhiễm Ancylostoma duodenale hoặc Ancylostoma ceylanicum và phối hợp) và giun kim (Enterobi vermicularis). Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu mới cũng chỉ ra rằng hơn 800 triệu người mắc bệnh giun đũa, trong khi khoảng 450 triệu người bị nhiễm giun đũa hoặc giun móc. Phần lớn các trường hợp xảy ra ở trẻ em và trẻ có thể nhiễm đồng thời với hai hoặc thậm chí cả ba trong số các bệnh nhiễm giun đường ruột này. số lượng cá thể nhiễm giun lớn nhất sống ở các quốc gia Nam Á, Đông Nam Á và Đông Á, tiếp theo là khu vực cận Sahara của châu Phi và châu Mỹ Latinh.

Hai bệnh nhiễm ấu trùng giun sán nguy hiểm là nhiễm giun đũa chó (Toxocara canis hoặc Toxocara cati) và ấu trùng sán lợn (Taenia solium) vì có liên quan đến bệnh động kinh và chậm phát triển trí tuệ. Nhiêm giun đũa chó gặp nhiều ở trẻ em cả các nước phát triển và đang phát triển do nuốt phải trứng của giun đũa chó, mèo. Bên cạnh vấn đề ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ, nhiễm giun đũa chó mèo còn làm giảm chức năng hô hấp và gia tăng các bệnh lý dị ứng. Ở các khu vực lưu hành tình trạng nhiễm ấu trùng sán dây lợn như châu Mỹ Latinh, châu Phi vùng cận Sahara và Nam A khoảng 30% các trường hợp động kinh được ước tính là do nhiễm ấu trùng sán lợn, nhiễm ấu trùng sán lợn là tình trạng bệnh mạn tính liên quan đến 1,4 triệu trường hợp động kinh trên toàn cầu và 0,5 triệu DALYs.

Tại Việt Nam, số liệu từ năm 2006 – 2016 cho thấy khoảng 65 triệu người bị nhiễm giun sán, bao gồm cả giun đũa, giun tóc, giun móc và giun kim. Nhiễm giun móc gặp trên toàn quốc với tỷ lệ lưu hành là 68% ở miền Nam và 85% ở miền Bắc. Trong một nghiên cứu tại Nghệ An, tỷ lệ nhiễm giun sán chung là 98%, trong đó nhiễm giun đũa 83,6%, giun tóc là 85,1% và giun móc 30,3%.

2. ĐẶC ĐIỂM NHIỄM GIUN SÁN Ở TRẺ EM

Giun thường không nhân lên trong cơ thể người nên tình trạng bệnh hoặc các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến nhiễm giun chỉ xảy ra khi cơ thể nhiễm một số lượng lớn giun. Vấn đề này phụ thuộc vào tỷ lệ nhiễm (thường tăng dần theo tuổi và cao nhất ở lứa tuổi học đường) và lượng giun tồn tại trong đường tiêu hóa của trẻ.

Trẻ nhiễm nhiều loại giun hoặc nhiễm một lượng giun lớn sẽ gây ảnh hưởng lâu dài tới sự phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ. Nhiễm giun móc gây tình trạng thiếu máu thiếu sắt và kém hấp thu protein, nhiễm giun tóc không chỉ gây thiếu máu mà còn gây các viêm nhiễm mạn tính tại ruột, nhiễm giun đũa làm gia tăng tình trạng kém hấp thu vitamin A. Tình trạng nhiễm giun mạn tính làm ảnh hưởng đến khả năng học tập, nhận thức của trẻ và gia tăng số ngày phải nghỉ học.

Khi bị nhiễm giun, hệ thống miễn dịch của cơ thể sẽ đáp ứng theo hướng đáp ứng Th₂ gia tăng các cytokine, đặc biệt là interleukin-4 (IL-4), IL-5, IL-9, IL-10 và IL-13. Sự giải phóng cytokine tăng hoạt hóa các tế bào bạch cầu ái toan và tế bào mast trong mô, huyết thanh và tăng nông độ kháng thể IgE trong huyết thanh. Ở giai đoạn giun di chuyển qua các mô, có thể phát hiện được tình trạng tăng bạch cầu ái toan nếu làm xét nghiệm công thức máu. Khi ấu trùng giun ngừng di chuyển và có phản ứng đáp ứng với hệ miễn dịch của cơ thể, số lượng bạch cầu ái toan sẽ giảm xuống. Tình trạng tăng bạch cầu ái toan kéo dài chỉ gặp ở các loại giun xâm lấn tổ chức liên tục hoặc tác động trực tiếp tới hệ miễn dịch như giun móc, giun đũa chó mèo hoặc giun lươn. Các loại giun không xâm lấn tổ chức như giun đũa, sán dây lợn thường không phản ứng tăng bạch cau ái toan kéo dài.

Các biểu hiện lâm sàng và tính chất mạn tính của tình trạng nhiễm giun phụ thuộc vào vị trí cư trú của chúng trong đường tiêu hóa. Giun móc thường sống ở đoạn một phần ba đầu của ruột non, giun lươn ký sinh trong tá tràng và hỗng tràng. Giun đũa sống ở hỗng tràng còn giun kim và giun tóc sống ở đại tràng. Các sán máng trưởng thành sống trong các tĩnh mạch nhỏ ở cả ruột non va ruột già (S. mansoni và S. japonicum) hoặc cơ quan sinh dục (S. haematobium). Các loài ấu trùng của giun đũa chó mèo thường di chuyển qua não và phổi, trong khi ấu trùng Toxocara solium lại được được tìm thấy trong các cơ xương, não hoặc mắt.

3. BỆNH NHIỄM GIUN

3.1. Giun đũa (Ascaris lumbiricoides)

3.1.1. Hình thể ngoài và chu kỳ phát triển

Giun đũa có màu trắng ngà hay hồng nhạt. Thân dài đầu và đuôi có hình chóp nón. Miệng có 3 môi hình bầu dục, xếp cân đối gồm có một môi lưng và 2 môi bụng. Bờ môi có răng và các gai cảm giác.

Giun đũa có kích thước khá lớn:

Giun đực: 15 – 31 cm x 2 – 4mm, đuôi cong lại về phía bụng, có 2 gai giao hợp ở cuối đuôi.
Giun đũa cái dài 20 – 35cm x 3 – 6mm. Đuôi cái thẳng hình nón, có 2 gai nhú sau hậu môn. Lỗ sinh dục nằm ở khoảng 1/3 trên, mặt bụng. Tại khoảng này giun cái có một vòng thắt quanh thân có vai trò giữ giun đực trong khi thụ tinh.

Trứng giun đũa đã được thụ tinh (trứng có phôi) có hình bầu dục có kích thước khoảng 45 – 75 μm x 35-50 μm. Sau một thời gian ngoại cảnh, phôi phát triển thành giun bên trong vỏ. Trứng không được thụ tinh có hình bầu dịc dài và hẹp hơn, kích thước từ 88 – 94 μm x 39 – 44 μm sẽ bị thoái hóa.

Giun đũa trưởng thành sống 12-18 tháng ở hỗng tràng, giun cái đẻ trung bình khoảng 200.000 trứng mỗi ngày, trứng được thải ra ngoài theo phân ra ngoài. Ở trong đất ẩm, phôi trong vỏ trứng sẽ phát triển thành ấu trùng trong vòng từ 2 – 4 tháng ở nhiệt độ 36 – 40°C (tốt nhất là ở nhiệt độ 25°C chỉ cần 3 tuần), đây là trứng có khả năng gây nhiễm. Trứng có phôi qua đường miệng vào ruột non nở thành ấu trùng chui vào tĩnh mạch lên phổi chui qua phế nang vào ngày thứ 8 bò lên phế quản rồi được nuốt vào ruột non và lúc đó mới trở thành giun trưởng thành. Sau 2 tháng giun đũa cái bắt đầu đẻ trứng.

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Quá trình di chuyển của ấu trùng và giun cư trú ở ruột thường không có triệu chứng rõ rệt đặc hiệu.

a. Hô hấp

Triệu chứng hô hấp xuất hiện khi ấu trùng qua phổi gây nên hội chứng Loeffler. Trẻ thường sốt nhẹ 37°8 – 38°C, đau ngực, ho húng hắng, ho cơn, đau ngực như cúm. Nghe phổi không có biểu hiện gì đặc biệt.

Chụp X quang phổi: xuất hiện nhiều vùng mờ thâm nhiễm ranh giới không rõ rệt mất đi hoàn toàn sau vài ngày không để lại dấu vết (thâm nhiễm mau bay).

Xét nghiệm máu: bạch cầu ái toan tăng cao.

b. Tiêu hóa

Phần lớn các trường hợp nhiễm giun đũa không có triệu chứng gì rõ rệt, tuy nhiên có thể gặp một số triệu chứng tiêu hóa.

Đau bụng: đau quanh rốn, đột ngột không có nguyên nhân rõ rệt, chóng khỏi đau âm ỉ.
Rối loạn tiêu hóa: không biến đổi, chậm tiêu hay ứa nước bọt, rối loạn tiêu hóa, ăn không ngon miệng.
Tống giun ra ngoài: trẻ đi ngoài ra giun hoặc nôn ra giun.

c. Biến chứng khi giun quá nhiều

Thường do yếu tố cơ học, di chuyển lạc chỗ hoặc cuốn lấy nhau thành từng búi hàng trăm con gây tắc.

Ruột: gây tắc ruột, bán tắc ruột, viêm ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng ruột.
Gan mật tụy: gây giun chui ống mật, viêm đường mật. Áp xe gan do giun, sỏi mật, viêm tụy cấp, chảy máu đường mật.
Giun lạc chỗ: ấu trùng trong quá trình di chuyển theo đường máu cư trú ở những chỗ bất thường như da, cơ, não, tim…

3.1.3. Chẩn đoán

Giai đoạn ấu trùng di chuyển: tăng bạch cầu ái toan trong máu, huyết thanh chẩn đoán dương tính.

Giai đoạn giun ở ruột trẻ sẽ nôn hoặc đi ngoài ra giun. Có thể tìm trứng giun trong phân, công thức máu thấy bạch cầu ái toan trở về bình thường.

Giai đoạn có các biến chứng do giun gây nên phải dựa vào các triệu chứng có giá trị chẩn đoán (tắc ruột, viêm ruột thừa, giun chui ống mật trên bệnh nhân có tiền sử tẩy giun hoặc có nhiều giun) và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp X quang bụng không chuẩn bị….

3.2. Giun kim (Enterobius vermicularis)

3.2.1. Hình thể ngoài và chu kỳ phát triển

Bệnh giun kim phổ biến hay gặp ở trẻ nhỏ, dễ lây trong các vườn trẻ và trong gia đình. Bệnh gây nên do Enterobius vermicularis là một loại giun nhỏ trắng dài 10 mm cư trú ở hồi manh tràng và đại tràng. Giun kim cái chứa 11.000 trứng ban đêm ra các nếp hậu môn đẻ trứng. Sau khi đẻ hết trứng, giun cái chết nên đời sống giun kim ngắn chỉ 11 – 35 ngày.

Trứng đẻ ra sau 6 giờ trứng phát triển thành trứng có ấu trùng và lan truyền từ hậu môn vào miệng qua bàn tay, quần áo, ga trải giường. Trẻ ăn phải trứng có ấu trùng sẽ theo đường tiêu hóa vào dạ dày. Khi đến dạ dày ấu trùng phát triển thành giun rồi di chuyển xuống ruột non và trưởng thành sau đó di chuyển xuống ruột già. Thời gian trứng có ấu trùng đi vào tá tràng xuống ruột phát triển thành giun trưởng thành khoảng 36 – 53 ngày. Một số trứng ở vùng hậu môn có thể trở thành ấu trùng, ấu trùng chui vào hậu môn lên ruột đê phát triển, do đó việc tái nhiễm giun kim rất dễ dàng.

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng

Nhiễm giun kim là bệnh có tính chất kéo dài, mạn tính, chúng thường gây nên các triệu chứng tiêu hóa, thần kinh. Một số trường họp bị nhiễm giun kim nhưng không có biểu hiện lâm sàng.

a. Ngứa hậu môn

Đầu tiên là ngứa hậu môn, ngứa thường xuất hiện vào buổi tối và có giờ nhất định, sau khi ngủ một thời gian ngắn, ngứa dữ dội làm trẻ khóc thét vào giờ nhất định.

Khám hậu môn: hậu môn sung huyết, có chấm đỏ nhỏ do giun kim cắn. Do ngứa trẻ gái làm xây xát hậu môn, nhiễm trùng. Khi trẻ khóc có thể thấy giun kim bò ra ở hậu môn.

b. Rối loạn tiêu hóa

Trẻ thường chán ăn hoặc ăn không tiêu, đôi lúc có buồn nôn hoặc nôn, đau bụng âm ỉ.

Trẻ đại tiện nhiều lần trong ngày, phân thường nát hoặc lỏng, buổi sáng ở hậu môn có thể có chất nhầy máu hồng, phân khi lỏng hoặc nát có nhiều giun kim.

c. Thần kinh

Trẻ hay quấy khóc, ít hoặc bú hay nghiến răng
Trẻ thường bứt rứt, khó chịu, khó ngủ, dễ khóc đêm.

3.2.3. Chẩn đoán

Có thể quan sát phân tìm giun kim ngay sau khi trẻ mới đại tiện hoặc bắt giun cái ở hậu môn vào buổi tối khi trẻ ngứa.

Dùng băng xelophan dính vào hậu môn vào buổi sáng sau đó dán lên kính và soi ngay tìm trứng giun kim. Tìm trứng giun kim trong phân thường khó hơn trứng giun đũa.

Dùng tăm bông hoặc que thủy tinh đê quệt ở các kẽ hậu môn lấy trứng giun kim làm xét nghiệm.

3.3. Giun móc (Necator americanus và Ancylostoma duodenale)

3.3.1. Hình thể ngoài và chu kỳ phát triển

Giun móc thuộc họ Ancylostomidae ký sinh ở người. Giun móc trưởng thành hình trụ chiều dài 1 cm, cư trú ở phần trên ruột non, dính chặt vào niêm mạc băng một cái móc. Giun móc gồm hai chủng: Necator americanus và Ancylostoma duodenale, đời sống trung bình 2 – 5 năm. Trung bình một ngày một con giun móc cái đẻ 7.000 trứng, trứng theo phân ra ngoài môi trường nóng ẩm nở thành ấu trùng. Da người tiếp xúc với đất, ấu trùng chui qua da sau 5 – 10 phút. Ấu trùng vào máu lên phổi, chui qua thành phế nang bò lên phê quản rồi xuống ruột non trở thành giun trưởng thành. Giun cái bắt đâu đẻ trứng 4-6 tuần lễ sau khi chui qua da. Giun móc gây tác hại do hút máu, mỗi con giun móc này ngày hút 0,03 – 0,2ml máu, tại tá tràng giun có thể cư trú 5 năm trong cơ thể, nêu số lượng nhiều gây tĩnh trạng thiếu máu nhanh chóng, gây tổn thương niêm mạc tá tràng, viêm tá tràng, xuất huyết tiêu hóa.

3.3.2. Triệu chứng lâm sàng

a. Giai đoạn xâm nhập

Gồm các triệu chứng da và hô hấp:

Da: Chỗ ấu trùng chui vào nồi lên những nốt hồng ban như dị ứng, nốt chàm trên da, hoặc các nốt mụn nhỏ ngứa, khi gãi gây nhiễm hay gập kẽ chân bàn chân.
Phổi: ho khan, viêm họng, khàn tiếng, khàn đờm, ngứa họng.

b. Giai đoạn toàn phát

Thiếu máu: là triệu chứng quan trọng nhất

Thiếu máu nặng nhược sắc và da xanh nhợt.
Diện tim to, có thể có tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu
Suy tim do thiếu máu, gan to, khó thở, phù nhẹ ở mắt cá chân và mi mắt.

Tiêu hóa: có thể có các triệu chứng sau:

Chán ăn, khó nuốt
Đau vùng thuợng vị, nôn, ợ hơi, ợ chua dễ nhầm với viêm, loét dạ dày- tá tràng
Xuất huyết tiêu hóa đại tiện phân đen, táo bón.

Toàn trạng:

Chậm phát triển thể chất, suy nhược
Chóng mặt, ù tai, trương lực cơ giảm, mờ mắt
Phản xạ gân xương giảm mất khả năng lao động.

3.3.3. Chẩn đoán

Giai đoạn xâm nhập: Tăng bạch cầu ái toan trong đờm và máu.

Giai đoạn toàn phát:

Công thức máu: thiếu máu nhược sắc, tăng bạch cầu ái toan, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm nặng.
Giảm protein, albumin máu.
Tìm trứng giun móc trong phân khi đã có triệu chứng lâm sàng: thường tìm thấy nhiều trứng giun trong phân.

3.4. Bệnh giun đũa chó mèo (Toxocara canis hay Toxocara cati)

3.4.1. Hình thể ngoài và chu kỳ phát triển

Giun đũa chó (Toxocara canis), mèo (Toxocara cati) là loại giun tròn cư trú trong đường ruột của chó và mèo. Hai loại giun này đẻ trứng, trứng theo phân ra ngoài môi trường. Đất, cát là nơi phát tán trứng giun do đặc tính phóng uế bừa bãi của chó và mèo.

Hình 4. Chu kỳ phát triển của giun đũa chó mèo

Sau 1 – 2 tuần ngoài môi trường các phôi trong trứng sẽ phát triển. Ở người, khi trứng này đi vào trong ống tiêu hóa, ấu trùng Toxocara nở ra nhưng không trải qua quá trình phát triển để trở thành giun trưởng thành. Thay vào đó, ấu trùng xuyên qua thành ruột vào các mạch máu và sau đó di chuyển đến các cơ quan khác nhau như gan, phổi, hệ thần kinh trung ương trong cơ thể theo đường máu. Tại đây, các ấu trùng có thể sống sót trong cơ thể người trong nhiều tháng rồi bị tiêu diệt bởi đáp ứng miễn dịch của cơ thể hoặc khiến chúng ngừng phát triển sau khi chúng đã gây tổn thương tại các mô. Ngược lại, khi chó hoặc mèo ăn trứng Toxocara, ấu trùng sẽ phát triển thành giun trưởng thành trong ruột. Giun trưởng thành đẻ trứng và đào thải ra môi trường qua phần của động vật. Ngoài ra người cũng có thể bị nhiễm Toxocara bằng con đường hiếm gặp hơn qua thịt động vật bị nhiễm ấu trùng Toxocara chưa nấu chín. Người bị nhiễm giun đũa chó mèo không thể truyền bệnh giun đũa cho người khác vì con người không đào thải trứng.

3.4.2. Triệu chứng lâm sàng

Người nuốt phải trứng giun có phôi giun đũa chó, mèo thường không gây có biểu hiện lâm sàng. Các ấu trùng này khi vào trong cơ thể người sẽ di chuyển trong cơ thể trong vài tháng đến vài năm và gây tổn thương các cơ quan mà chúng di chuyển đến. Mức độ tổn thương của cơ thể cùng với các triệu chứng tùy thuộc vào số lượng ấu trùng cũng như cơ quan mà chúng xâm lấn: gan, phổi, hệ thần kinh trung ương, mắt…

Triệu chứng lâm sàng của bệnh giun đũa chó mèo chia làm 2 nhóm bệnh.

a. Bệnh giun đũa chó mèo thể tạng

Bệnh giun đũa chó, mèo thể tạng xảy ra chủ yếu ở trẻ nhỏ, lứa tuổi hay bị bệnh giun đũa chó, mèo là từ 2 đến 7 tuổi.

Ba cơ quan hay bị ảnh hưởng bởi giun đũa chó mèo là phổi, bụng và hệ thống thần kinh trung ương.

Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu và bao gồm sốt, mệt mỏi, chán ăn hoặc nổi hạch.

Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở hoặc thở khò khè, hen phế quản khi ấu trùng di chuyển đến phổi.

Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, gan to hoặc lách to khi ấu trùng di chuyển đến các cơ quan trong ổ bụng.
– Ấu trùng Toxocara cũng có thể di chuyển đến thần kinh trung ương gây ra các triệu chứng thần kinh đa dạng và không đặc hiệu như viêm não lan tỏa cấp tính, viêm màng não, viêm não, hoặc viêm màng não tăng bạch cầu ái toan. Động kinh thường là biểu hiện hay gặp khi ấu trùng gây tổn thương thần kinh trung ương.

Các biểu hiện hiếm gặp: viêm cơ tim hoặc tràn dịch màng tim do nhiễm Toxocara.

b. Bệnh giun đũa chó mèo thể mắt

Bệnh về mắt xảy ra khi ấu trùng Toxocara di chuyển qua mạch máu và đi vào hốc mắt, gây ra các phản ứng viêm có thể dẫn đến tạo sẹo vĩnh viễn.

Biểu hiện mắt của bệnh giun đũa chó, mèo thường xảy ra ở nhóm tuổi từ 8 đến 16 tuổi.

Phần lớn bệnh nhân bị bệnh giun đũa chó, mèo thể mắt tổn thương một bên với biểu hiện thường gặp nhất là mất thị lực hoặc nhìn mờ. Ngoài ra có thể gặp các biểu hiện khác như đồng tử có màu trắng (Leukocoria), lác, chứng sợ ánh sáng, đau mắt hoặc đỏ mặt.

Mặc dù không có một dấu hiệu hoặc triệu chứng nhãn khoa duy nhất nào có giá trị chẩn đoán xác định nhiệm Toxocara, cần nghĩ tới bệnh giun đũa chó, mèo thể mắt khi trẻ có tiền sử gợi ý nhiễm giun đũa chó mèo và các biểu hiện u hạt cực sau, u hạt ngoại vị hoặc u hạt tiểu phần, tách võng mạc, viêm màng bồ đào.

3.4.3. Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh giun đũa chó, mèo là một vấn đề khó vì

Triệu chứng lâm sàng của bệnh giun đũa chó, mèo không đặc hiệu cho bệnh.
Không thể dựa vào tìm ấu trùng vì chúng phân tán rộng trong cơ thể và khó sinh thiết các mô để phát hiện được ấu trùng.
Không thể dựa vào kết quả soi phân tìm trứng giun vì ấu trùng không phát triển thành giun trưởng thành và trứng không được bài tiết qua phân người.
Huyết thanh chẩn đoán ELISA sử dụng kháng nguyên ngoại tiết TES có thể dương tính chéo với các trường hợp nhiễm giun, sán khác như giun đũa, giun móc, giun lươn, giun chỉ hệ bạch huyết, sán lá gan lớn, sán dây. Vì vậy để khẳng định thì phải làm Western-Blot là một kỹ thuật có tính đặc hiệu cao hơn.

Chẩn đoán bệnh giun đũa chó, mèo thể nội tạng hay thể mắt thường phải phối hợp các thông tin về tiền sử phơi nhiễm với trứng giun đũa chó, mèo, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm lâm sàng.

Kết quả xét nghiệm gợi ỷ nhiễm Toxocara bao gồm:

Công thức máu: tăng bạch cầu ái toan.
Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể IgG chống lại ấu trùng Toxocara.

3.5. Giun tóc (Trichuris trichiura)

3.5.1. Hình thể ngoài và chu kỳ phát triển

Bệnh giun tóc lưu hành ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới. Điều kiện tiên quyết cho sự lây truyền của giun tóc là khí hậu nóng ẩm, dân có tập quán sinh hoạt lạc hậu, tình trạng vệ sinh cá nhân, môi trường sống chưa hợp vệ sinh và tập quán dùng phân người bón ruộng. Giun tóc mầu hồng nhạt hoặc trắng sữa có đặc điểm hình thể được chia làm 2 phần rõ rệt: phần đầu dài và nhỏ chiếm 2/3 chiều dài cơ thể, phần thân còn lại ngắn và phình to. Giun tóc cái dài 30 – 50mm, giun đực dài 30 – 45mm. Đuôi giun tóc cái thường thẳng, đuôi giun đực thường cong và có một gai sinh dục. Ổ chứa giun tóc là người. Giun cái có khả năng đẻ tới 2.000 trứng/ngày. Trứng giun tóc bắt buộc phải có thời gian phát triển ở ngoại cảnh mới có khả năng gây nhiễm cho người. Người bị nhiễm giun tóc do ăn, uống phải trứng giun tóc đã phát triển ở ngoại cảnh tới giai đoạn ấu trùng.

Thời gian để trứng giun phát triển thành trứng mang ấu trùng là 17 – 30 ngày trong nhiệt độ thích hợp 25 – 30^oC, độ ẩm trên 80% và có oxy. Người nuốt phải trứng giun tóc, khi đến ruột non trứng nở, giải phóng ấu trùng, ấu trùng chui qua thành ruột vào máu, di chuyển đến phế nang phổi và phát triển lớn lên tại phổi, sau đó lên khí quản và được nuốt lại vào dạ dày. Tại manh tràng, ấu trùng phát triển thành giun tóc trưởng thành. Thời gian từ khi nuốt phải trứng có ấu trùng đến khi có triệu chứng đầu tiên ở phổi từ 5 -14 ngày. Thời gian từ khi nuốt phải trứng có ấu trùng đến khi giun trưởng thành đẻ trứng khoảng 45 – 60 ngày. Đời sống của giun tóc từ 5-6 năm nếu không được điều trị.

3.5.2. Triệu chứng lâm sàng

Phần lớn trẻ nhiễm giun tóc không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu.
Một số trẻ có biểu hiện tiêu hóa giống hội trứng giống lỵ: đau quặn bụng, mót rặn, đại tiện nhiều lần/ngày, phân ít và có nhiều chất nhầy lẫn máu lờ lờ như máu cá.
Trẻ có thể xuất hiện các ban dị ứng
Nhiễm giun tóc mức độ nhiều và kéo dài có thể gây thiếu máu nhược sắc tim có tiếng thổi tâm thu và bị phù nhẹ.

3.5.3. Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng nghi hội chứng lỵ
Xét nghiệm tìm trứng giun tóc trong phân. Trứng giun tóc có hình quả cau bổ dọc, màu vàng đậm, vỏ dày, dạng hình nút ở 2 đầu, kích thước 22 X 50mm.

3.6. Giun chỉ

3.6.1. Hình thể ngoài và chu kỳ phát triển

Bệnh giun chỉ do 3 loài giun gây bệnh cho người là Wuchereria bancrofti (W. bancrofti), Brugia malayi (B. malayi) và Brugia timori (B. timori) được phát hiện trên thế giới. Tại Việt Nam, đến nay mới phát hiện được 2 loài giun chỉ gây bệnh là W. bancrofti và B. malayi. Giun chỉ trưởng thành trông giống như sợi chỉ, màu trắng sữa có chiều dài 43 – 55mm và chiều rộng 13 – 17pm (giun chỉ cái) và 13 – 23mm x 7 – 8 μm (giun đực). Giun chỉ B. malayi gần giống như giun chỉ W. bancrofti nhưng có kích thước nhỏ hơn và lần lượt là 55mm x 16 μm (giun cái) và 22,8mm X 8 μm (giun đực). Bệnh giun chỉ lưu hành địa phương ở các nước nóng ẩm. Để hoàn thành chu kỳ phát triển, chúng phải phát triển qua 2 vật chủ trong đó vật chủ chính là người và vật chủ phụ là muỗi truyền bệnh (Mansoniaspp. và Aedes spp.). Sau khi muỗi truyền bệnh đốt máu người bệnh có ấu trùng giun chỉ, ấu trùng ở trong dạ dày muỗi khoảng 2-6 giờ và thoát áo, xuyên qua thành dạ dày muỗi và di chuyển lên vùng ngực muỗi mất khoảng 15 giờ. Tại vùng cơ ngực muỗi, ấu trùng phát triển nhanh thành ấu trùng giai đoạn II, sau 6-7 ngày thành ấu trùng giai đoạn III có kích thước khoảng 225 – 300 x 15 – 30mm. Sau 1 tuần nữa, ấu trùng thay vỏ thành ấu trùng giai đoạn IV có kích thước 1 – 2mm x 18 – 23mm, ký sinh trong tuyến nước bọt của muỗi và xâm nhập vào cơ thể người khi muỗi đốt hút máu. Ấu trùng giun chỉ và giun chỉ trưởng thành không tồn tại ở môi trường tự nhiên, chỉ tồn tại trong cơ thể người và trong cơ thể muỗi truyền bệnh. Thời gian từ khi muỗi truyền bệnh hút máu có ấu trùng giun chỉ giai đoạn I đến khi muỗi có khả năng truyền bệnh cho người khác từ 12 đến 14 ngày. Ấu trùng W. bancrofti thường khu trú ở hệ thống bạch huyết vùng bẹn hoặc nách còn ấu trùng B. maiayi thường khu trú ở hạch bộ phận sinh dục và vùng thận. Tại hệ thống hạch bạch huyết ấu trùng phát triển thành giun trưởng thành, giun đực và cái thường cuộn vào nhau làm cản trở bạch huyết.

3.6.2.Triệu chứng lâm sàng
a. Giai đoạn đầu của bệnh

Hầu hết bệnh nhân nhiễm giun chỉ không có biểu hiện lâm sàng. Một số ít trường hợp có triệu chứng sốt cao đột ngột kèm theo mệt mỏi, nhức đầu nhiều, sốt tái phát từng đợt 3-7 ngày. Viêm bạch mạch và hạch bạch huyết xảy ra sau sốt vài ngày. Viêm đỏ đau dọc theo hệ bạch mạch, thường ở mặt trong chi dưới, hạch bẹn có thể sưng to, đau.

b. Giai đoạn mạn tính của bệnh

Phù voi: Bệnh nhân xuất hiện các đợt phù liên tiếp, da dày dần, phù dần từ dưới lên, thường bị phù một chân hoặc một tay, hay gặp là phù chi dưới cả bàn chân có thể tới đùi, da dày và cứng, có thể có những vết loét do thiếu dưỡng. Phù voi ảnh hưởng nhiều đến lao động, chức năng vận động, hoạt động sinh lý và thẩm mỹ của bệnh nhân.

Viêm cơ quan sinh dục: Viêm thừng tinh, viêm tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn, trường hợp nặng có phù to như bìu voi nhưng không nóng đỏ và không đau.

Đái dưỡng chấp: Nước tiểu trắng đục như nước vo gạo, để lâu không lắng cặn, có thế có lẫn máu. Trường hợp nước tiểu có nhiều dưỡng chấp, để lâu có thể đông lại.

3.6.3. Chẩn đoán

Xét nghiệm có âu trùng giun chỉ trong máu hoặc xét nghiệm nước tiêu có ấu trùng giun chỉ trong trường hợp bệnh nhân đái ra dưỡng chấp. Xét nghiệm tìm ấu trùng giun chỉ bằng phương pháp nhuộm Giemsa là phương pháp thường được sử dụng nhất. Cần lấy máu ngoại vi ban đêm từ 20 giờ đến 24 giờ, làm tiêu bản giọt đặc, nhuộm giemsa soi dưới kính hiển vi quang học.

Xét nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay) (+).

Siêu âm, chụp bạch mạch, sinh thiết bạch huyết có giun chỉ trưởng thành.

3.7. Giun xoắn (Trichinella)

3.7.1. Hình thể ngoài và chu kỳ phát triển

Giun xoắn là loại giun tròn đường ruột, ký sinh ở ruột non. Giun xoắn đực trưởng thành dài 1,4-1,6mm, giun cái dài 3 – 4mm. Bệnh giun xoắn có thể gặp ở khắp nơi trên thế giới, bệnh không lây truyền trực tiếp từ người sang người. Tỷ lệ mắc phụ thuộc vào tập quán ăn tiết cạnh, thịt hoặc các sản phẩm từ thịt lợn sống hoặc chưa nấu chín.

Ấu trùng giun xoắn ký sinh tại các tổ chức cơ, được bọc bởi màng bao hai lớp tạo thành kén. Nhờ cấu trúc dạng kén, ấu trùng giun xoắn có sức đề kháng rất cao. Ấu trùng trong kén có thể tồn tại trong thịt động vật bị hỏng 2 – 5 tháng nhưng sẽ chết sau vài giây ở nhiệt độ 45 – 70°c nếu ra khỏi kén. Người ăn phải thịt nhiễm kén có ấu trùng giun xoắn chưa nấu chín, ấu trùng sẽ thoát kén tại dạ dày và sau 1 – 2 giờ di chuyển đến ruột non. Ở ruột non, sau 24 giờ, ấu trùng phát triển thành giun trưởng thành và xâm nhập ký sinh trong niêm mạc ruột non. Sau một tuần giun cái có thể đẻ ấu trùng. Một giun xoắn cái có thể đẻ từ 500 – 1.000 âu trùng trong thời gian khoảng 4-5 tuần. Ấu trùng xâm nhập hệ tuần hoàn đến tim trái và tới các tổ chức cơ vân, cơ hoành… ký sinh và tạo kén. Sau 10-15 ngày, các kén có ấu trùng này có khả năng lây nhiễm. Sau 6 đến 9 tháng, kén sẽ bị vôi hóa dần. Kén giun xoắn trong tổ chức cơ có thể tồn tại vài năm và vẫn có khả năng lây nhiễm.

3.7.2. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng điển hình thường xuất hiện sau 5 – 15 ngày kể từ khi ăn phải thịt nhiễm ấu trùng giun xoắn và có thể xuất hiện muộn hơn tùy thuộc lượng ấu trùng giun xoắn trong thực phẩm.

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm giun xoắn có các triệu chứng chính sau:

Phù mi mắt là dấu hiệu sớm và đặc trưng của bệnh, đôi khi phù cả đầu hoặc lan xuống cồ và chi trên. Đôi khi phù mi kèm theo xuất huyết dưới giác mạc võng mạc.
Đau cơ xuất hiện khi thở sâu, ho, khi nhai, nuốt, đại tiện, bệnh nhân đau vùng mặt và cổ, đau khi ăn, nói, vận động. Do đau bệnh nhân có tình trạng co cứng cơ và hạn chế vận động.
Khởi đầu bệnh nhân sốt nhẹ sau tăng dần, có thể lên tới 39 – 40°c sau 2 – 3 ngày.

Có thể gặp các triệu chứng khác như tiêu chảy, khát nước, ra mồ hôi nhiều cảm giác ớn lạnh, mệt mỏi và kiệt sức.

Các biến chứng về tim mạch và thần kinh như suy tim, viêm cơ, viêm phổi viêm não trong trường hợp nặng và có thể gây tử vong trong tuần thứ 2-4.

3.7.3. Chẩn đoán

Xét nghiệm máu

Tăng bạch cầu ái toan ngay từ những ngày đầu và cao nhất vào tuần thứ 3 của bệnh và kéo dài tới 2 – 4 tháng sau khi khỏi bệnh.
Bạch cầu ái toan thường tăng 15 – 30% trong trường hợp nhẹ, 50 – 60% khi bệnh nhân ở thể hợp nặng.

Ở giai đoạn đầu của bệnh có thể thấy giun xoắn trưởng thành trong phân.

Ở giai đoạn toàn phát có thể thấy những nang ấu trùng giun xoắn khi sinh thiết cơ vận động 10 ngày sau khi phát bệnh (thường gặp vào tuần thứ 4-5).

Xét nghiệm máu: phản ứng ngưng kết bổ thể, miễn dịch huỳnh quang hoặc ELISA dương tính.

Sinh thiết cơ vận động sau ngày thứ 10 kể từ khi phát bệnh.

3.8. Bệnh giun lươn

3.8.1. Hình thể ngoài và chu kỳ phát triển

Giun lươn phân bố chủ yếu tại các nước có khí hậu nóng ẩm. Giun lươn sống ở ruột non nhưng cũng có thể sống ở ngoại cảnh. Người là ổ chứa chính của giun lươn ngoài ra có thể thấy giun lươn ở một số động vật như chó, khỉ, vượn. Giun cái trưởng thành có đầu thon dài và đuôi nhọn, kích thước khoảng 2mm x 34mm. Giun đực có kích thước khoảng 0,7mm x 36mm, đuôi hình móc và có 2 gai sinh dục. Trứng giun lươn hình bầu dục, có kích thước 50 – 58 x 30 – 34mm. Vòng đời của giun lươn rất phức tạp xen kẽ giữa các giai đoạn ký sinh, sống tự do và tự nhiễm. Ở giai đoạn chu kỳ sống tự do trứng có phôi phát triển ở ngoại cảnh thành ấu trùng có thực quản hình trụ có khả năng xâm nhập qua da người hoặc sống tự do ở ngoại cảnh. Ở giai đoạn ký sinh (giai đoạn 8-10 hình 8.13), ấu trùng giun lươn xâm nhập vào cơ thể người qua da, niêm mạc và phát triển trong cơ thể người giống giun móc. Trứng có ấu trùng phát triển rất nhanh thành ấu trùng có thực quản hình ụ trong trứng và thoát vỏ ngay trong ruột, theo phân ra ngoài nên rất ít khi thấy trứng giun lươn trong phân trừ trường hợp bệnh nhân bị ỉa chảy nhiều. Thời gian từ lúc ấu trùng xâm nhập qua da đến khi phát triển thành giun trưởng thành và đẻ trứng, trứng phát triển thành ấu trùng ra ngoại cảnh khoảng 2-4 tuần. Tuy nhiên giun lươn còn có thêm con đường nhiễm khác với các loại giun khác là chu kỳ ngược dòng đó là trong một số điều kiện nhất định, ấu trùng giun lươn dính lại quanh hậu môn phát triển thành ấu trùng có thực quản hình trụ và tự nhiễm lại cho trẻ.

3.8.2. Triệu chứng lâm sàng

Phần lớn các trường hợp nhiễm giun lươn không có triệu chứng lâm sàng điển hình.

Một số ít bệnh nhân có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị, tiêu chảy; viêm da tại chỗ khi ấu trùng xâm nhập vào cơ thể; thiếu máu nhẹ.

Ở người có cơ địa dị ứng có thể xuất hiện các cơn hen khi bị nhiễm giun lươn.

Triệu chứng khi giun lươn lạc chỗ lên phổi, thực quản, hạch bạch huyết.

3.8.3. Chẩn đoán

Công thức máu: tăng bạch cầu ái toan

Xác định có ấu trùng giun lươn trong phân.

4. BỆNH DO SÁN

Sán cũng là một ký sinh trùng đường tiêu hóa hay gặp ở các nước đang phát triển, do tập quán ăn sống. Khác với giun, sán thường có chu trình sinh sản phức tạp hơn.

Trứng sán trưởng thành cư trú trong cơ thể ở ruột, gan đường mật theo phân ra ngoại cảnh nở thành âu trùng ( Miracidia) phát triển trong nước cư trú trong vật chủ trung gian thứ hai như côn trùng, cá hoặc bám vào các thủy sinh tạo ấu trùng (Metacer caric). Người bị nhiễm khi ăn các vật chủ trung gian sống, nấu chưa chín, xông khói. Ấu trùng vào trong cơ thể di chuyên tới các tô chức cơ quan như gan, ruột, phổi cư trú và trưởng thành. Kết thúc một chu trình sinh sản và đẻ trứng để bắt đầu một chu trình sinh sản mới.

Bệnh sán thường gặp ở trẻ em khi đi ngoài ra sán, hoặc xuất hiện các triệu chứng nhiều trong cơ thể. Khi sán ít thường không xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.

4.1. Sán dây (Taenia solium và Taenia saginata)

4.1.1. Hình thể ngoài và chu trình phát triển

Sán dây ở ruột thường gồm sán dây lợn (Taenia solium) và sán dây bò (Taenia saginata). Sán dây trưởng thành thường dài từ 4 – 10cm, chúng cư trú tại ruột non của người với số lượng từ hàng trăm đến hàng ngàn đốt sán. Đầu sán có các hấp khẩu bám vào thành ruột hút các chất dinh dưỡng. Thời gian ủ bệnh sán dây trưởng thành khoảng 8-10 tuần và ấu trùng sán dây khoảng 9-10 tuần. Thời kỳ lây truyền thường sau khoảng 10 tuần, sán trưởng thành sống trong ruột non của người. Các đốt sán trưởng thành ở đoạn cuối có chứa 50.000 – 100.000 trứng. Trứng sán theo phân ra ngoài và cư trú ở vật. chủ trung gian là lợn và bò. Ấu trùng sán dây sống ký sinh ở trong tổ chức của một số động vật có vú như người, lợn, trâu, bò. Khác với sán bò, người bị nhiễm sán lợn trưởng thành hoặc ăn phải trứng sán lợn có thể phát triển thành các kén sán ở hệ thần kinh gây nên bệnh kén sán ở cơ, thần kinh.

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh sán dây trưởng thành: sán dây trưởng thành thường ít gây triệu chứng lâm sàng, chủ yếu gây triệu chứng đau bụng không điển hình, rối loạn tiêu hóa nhẹ. Trẻ có cảm giác khó chịu, bứt rứt do những đốt sán bò ra và tự rụng ra ngoài ống tiêu hóa.

Sán dây thường không gây nên tắc ruột, viêm đường mật và viêm ruột thừa.

Bệnh ấu trùng sán dây: tùy thuộc vào vị trí ký sinh của nang sán mà có những biểu hiện khác nhau như các nốt ở dưới da bằng hạt đỗ, hạt lạc, di động dễ, không ngứa, không đau khi nang sán ký sinh dưới da và trong cơ vân. Nếu ấu trùng sán dây khu trú ở hệ thần kinh, mắt có thể gây các triệu chứng liệt chi, liệt nửa người, nói ngọng, giảm trí nhở, đau đầu, giảm thị lực hoặc các cơ động kinh.

Chẩn đoán

Bệnh sán dây trưởng thành: xét nghiệm phân tìm thấy đốt sán và trứng sán dây, tuy nhiên khó phân biệt trứng sán dây lợn và sán dây bò. Nếu sán ra toàn bộ, soi đầu sán có thể phân biệt sán dây lợn và bò.

Bệnh ấu trùng: xét nghiệm chẩn đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

Sinh thiết các nốt/nang sán dưới da.
Chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT scanner hoặc MRI sọ não có năng sản trong não là các nốt dịch có chấm mờ lệch tâm, kích thước 3 – 5mm, có nốt to hơn, có thể có nốt vôi hóa.

4.2. Sán lá ruột lớn

4.2.1. Hình thể ngoài và chu trình phát triển

Hình 10. Chu kỳ phát triển của sán lá ruột

Sán lá ruột lớn có kích thước 1 x 5cm cư trú ở tá tràng và hỗng tràng. Tại ruột non sán đẻ trứng, trứng chưa trưởng thành được đào thải ra ngoài theo phân. Ban đầu trứng rơi xuống nước và phát triển thành trứng có phôi, sau đó trứng có phôi phát triển thành ấu trùng lông, ấu trùng này bơi lội trong nước và tìm đến các loài ốc thích hợp. Trong cơ thể ốc ấu trùng lông phát triển qua các giai đoạn nang bào tử (sporocysts) (4a), nang âu trùng (rediae) (4b) và thành ấu trùng đuôi (4c); ấu trùng đuôi rơi khỏi ốc và bám vào các thực vật thủy sinh tạo thành nang trùng; người và lợn ăn phải thực vật thủy sinh có nang trùng, ấu trùng thoát khỏi nang ở tá tràng và phát triển thành sán trưởng thành ký sinh ở tá tràng lợn và ruột non người. Thời gian từ khi nang trùng xâm nhập vào cơ thể đến khi phát triển thành con trưởng thành mất khoảng thời gian 3 tháng. Tuổi thọ của sán trong ruột non của người khoảng một năm.

4.2.4. Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn ủ bệnh: trẻ thường không có triệu chứng hoặc các có triệu chứng không điển hình như mệt mỏi, đau bụng.

Giai đoạn phát bệnh:

Trẻ có biểu hiện mệt mỏi nhiều, gầy sút cân, thiếu máu.
Đau bụng thất thường vùng hạ vị, có thể có những cơn đau dữ dội.
Bụng chướng
Tiêu chảy phân lỏng có nhiều chất nhầy lẫn nhiều thức ăn không tiêu hoặc các biểu hiện của hội chứng kém hấp thu.
Có thể có biểu hiện của tắc ruột khi nhiễm nhiều sán, trẻ có thể nôn ra trứng sán hoặc ra sán, nếu không được điều trị bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy kiệt.

4.2.3. Chẩn đoán

Chẩn đoán thường được dựa vào:

Triệu chứng lâm sàng: đau bụng, tiêu chảy, phù nề, suy nhược cơ thể
Xét nghiệm: bạch cầu ái toan tăng, xét nghiệm tìm trứng sán trong phân và chất nôn.

4.3. Sán lá lớn (Fasciolahepatỉca)

4.3.1. Hình thể ngoài và chu trình phát triển

Sán lá gan lớn có kích thước 30 x 10 – 12mm. Ở người, sán ký sinh trong gan mật, trường hợp bất thường sán có thể ký sinh lạc chỗ trong cơ hoặc dưới da.

Sán trưởng thành đẻ trứng theo đường mật xuống ruột và ra ngoài theo phân. Trứng sán lá gan lớn có kích thước 140 x 80pm. Trứng xuống nước, nở ra ấu trùng lông và ký sinh trong ốc, phát triển thành ấu trùng, ấu trùng đuôi rời khỏi ốc và bám vào các loại rau mọc dưới nước tạo nang trùng hoặc bơi tự do trong nước. Người hoặc trâu bò ăn phải thực vật thủy sinh hoặc uống nước có nhiêm âu trùng sán, ấu trùng sán vào dạ dày, xuống tá tràng, tự tách vỏ và xuyên qua thành tá tràng vào khoang phúc mạc đến gan, làm thủng bao gân, xâm nhập vào nhu mô gan và gây tổn thương gan.

Hình 11. Chu kỳ phát triển của sán lá gan lớn

4.3.2. Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh do sán lá gan lớn gây nên thường không đặc hiệu tùy thuộc vào giai đoạn phát triển, vị trí sán ký sinh, cũng như số lượng ấu trùng sán xâm nhập vào cơ thể người.

Triệu chứng toàn thân:

Mệt mỏi, biếng ăn, gầy sút.
Sốt: sốt thất thường, có thê sốt cao, rét run hoặc sốt chỉ thoáng qua rồi tự hết, đôi khi sốt kéo dài.
Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt khi nhiễm sán lá gan lớn kéo dài đặc biệt ở trẻ em.

Các triệu chứng tiêu hóa: là các biểu hiện thuờng gặp nhất.

Đau bụng: đau vùng hạ sườn phải lan về phía sau hoặc vùng thượng vị – mũi ức. Tính chất đau không đặc hiệu, có thể đau âm ỉ, đôi khi dữ dội, cũng có trường hợp không đau bụng.
Cảm giác đầy bụng khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn
Gan có thể to hoặc bình thường, mật độ mềm, ấn đau, có dấu hiệu ấn kẽ liên sườn dương tính khi có áp xe gan.
Có thể có dịch trong ổ bụng, viêm phúc mạc

Có thể có biểu hiện lâm sàng của biến chứng: tắc mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hóa…

Các triệu chứng hiếm gặp khác:

Đau nhiều khớp, đau cơ, đỏ da.
Ho, khó thở hoặc có ban dị ứng mẩn ngứa ngoài da.
Tràn dịch màng phổi

Các triệu chứng biểu hiện sự tổn thương tổ chức nơi sán ký sinh lạc chỗ.

4.3.3. Chẩn đoán

Lâm sàng: gan to đau

Công thức máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi có thể tăng hoặc bình thường nhưng tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao.

Siêu âm cho thấy hình ảnh tổn thương áp xe gan là những ổ âm hỗn họp hình tổ ong hoặc có thể thấy hình ảnh dày bao gan hoặc tụ dịch dưới bao gan.

Chụp CT ổ bụng có thể thấy các hình ảnh tổn thương gan giống siêu âm hoặc các biểu hiện của biến chứng.

Phát hiện kháng thể kháng sán lá gan lớn (chủ yếu bằng kỹ thuật ELISA).

Xét nghiệm phân tìm trứng sán lá gan lớn trong phân hay dịch mật.

4.4. Sán lá gan nhỏ (Clonocchỉs sinensis)

4 4.1. Hình thể ngoài và chu trình phát triển

Sán lá gan nhỏ còn có tên gọi là sán lá gan phương đông. Sán lá gan nhỏ có kích thước 3 X 15mm. Mắc phổ biến ở Trung Quốc, Đông Á, Nhật. Nhiễm bệnh do ăn cá sống gỏi cá có mang âu trùng Metacercariae.

Hình 12. Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ

Ở người, sán trưởng thành ký sinh ở đường mật đẻ trứng, trứng theo mật xuống ruột rồi theo phân ra ngoài và được rơi vào môi trường nước. Trứng sán vào cơ thê ốc, tại đây trứng có ấu trùng nở ra ấu trùng lông để phát triển thành ấu trùng đuôi. Ấu trùng đuôi rời ốc bơi tự do trong nước rồi xâm nhập vào cá nước ngọt, rụng đuôi phát triển thành ấu trùng nang ký sinh ở trong thịt của cá. Người (hoặc động vật) ăn phải cá có ấu trùng nang chưa được nấu chín thì sau khi ăn, ấu trùng này vào dạ dày, xuống tá tràng rồi thoát vỏ đi vào bóng Vater, ống mật chủ, ống gan và sinh trưởng trong các ống mật nhỏ phát triển thành sán lá gan trưởng thành kỷ sinh và gây bệnh ở đường mật. Thời gian từ khi ăn phải ấu trùng nang trong cá đến khi thành sán trưởng thành mất khoảng 26 ngày.

4.4.2. Triệu chứng lâm sàng

Trẻ thường không có triệu chứng lâm sàng khi mới nhiễm hoặc lượng sán lá gan ít.

Khi nhiễm nhiều hoặc nhiễm kéo dài trên 30 tuổi: sán cư trú ở các ống mật gây tắc mật, viêm nhiễm, chấn thương tái phát gây ra:

Đau tức vùng gan.
Đầy bụng khó tiêu, kém ăn.
Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân nát hoặc bạc màu, phân không thành khuôn.
Đôi khi có sạm da, vàng da.
Có thể có dấu hiệu gan to hay xơ gan tùy mức độ và thời gian mắc bệnh.
Viêm đường mật tái phát, viêm đường mật.

Một số trường họp ung thư cholangiocarcinome phối họp với nhiễm trùng mạn tính sán lá gan nhỏ.

4.4.3. Chẩn đoán

Tiền sử: đã từng ăn gỏi cá, ăn cá chưa nấu chín hoặc sống ở trong vùng có tập quán ăn gỏi cá.

Lâm sàng: gan to đau, nhiễm trùng đường mật

Xét nghiệm phân có trứng sán lá gan trong phân hoặc dịch tá tràng là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.

Siêu âm gan có hình ảnh gan tăng sáng, ống mật có thể bị giãn, thành ống mật và thành túi mật dày.

5. ĐIỀU TRỊ BÊNH GIUN SÁN

5.1. Điều trị giun

5.1.1. Nguyên tắc điều trị

Chọn thuốc tây giun có tác dụng với nhiêu loại giun, ít độc, dùng một liều duy nhất vẫn đạt hiệu quả cao.

5.1.2. Điều trị nhiễm giun đũa đơn thuần

Albendazole 400mg liều duy nhất
Hoặc mebendazole 500mg liều duy nhất
Hoặc pyrantel pamoate 11 mg/kg cân nặng, tối đa là 1 g/24 giờ uống 1 lần.

Điều trị nhiễm giun đũa phối họp giun móc, giun tóc

Albendazole 400mg liều duy nhất hoặc 400mg/ngày x 3 ngày.
Hoặc mebendazole 500mg liều duy nhất hoặc 500mg/ngày x 3 ngày
Hoặc pyrantel pamoate 1 lmg/kg cân nặng hoặc 1 lmg/kg cân nặng/ngày x 3 ngày.

5.1.3. Điều trị nhiễm giun móc

Nhiễm nhẹ: liều duy nhất cho mọi lứa tuổi trên 2 tuổi

Albendazole 400mg/ngày
Hoặc mebendazole 500mg/ngày
Hoặc pyrantel pamoate 11 mg/kg cân nặng/ngày.

Nhiễm nặng:

Albendazole 400mg/ngày x 3 ngày
Hoặc mebendazole 500mg/ngày x 3 ngày
Hoặc pyrantel pamoate 11 mg/kg cân nặng/ngày x 3 ngày

5.1.4. Điều trị nhiễm giun kim

Liều cho cả người lớn và trẻ em:

Mebendazole liều 500mg/kg/ngày và điều trị nhắc lại sau 1 tháng với liều như trên.

Hoặc albendazole 400 mg/ngày và điều trị nhắc lại sau 1 tháng với liều như trên.

5.1.5. Điều trị giun tóc

Điều trị nhiễm giun tóc đơn thuần:

Albendazole 400mg/ngày x 3 ngày
Hoặc mebendazole 100 mg/lần X 2 lần/ngày x 3 ngày.

Điều trị nhiễm giun tóc phối hợp giun móc:

Albendazole 400mg/ngày X 3 ngày
Hoặc mebendazole 500mg/ngày X 3 ngày.

5.1.6. Điều trị nhiễm giun đũa chó mèo

Liều cho cả người lớn và trẻ em trong 3-4 tuần liên tiếp.

Albendazole 500mg/ngày
Hoặc mebendazole 400mg/ngày.

5.1.7. Điều trị nhiễm giun chỉ

Diethyl carbamazin (DEC) có biệt dược là Banocide, Hetrazan, Notezine… dạng viên nén 50mg, 100 mg, 300mg.

Albendazole: dạng viên nén 400mg. Khi dùng đơn độc, albendazole không diệt ấu trùng. Khi dùng phối hợp với DEC, albendazole làm tăng hiệu quả diệt ấu trùng ở cả 2 loài W. bancrofti và B. malayi.

Điều trị nhiễm ấu trùng giun chỉ nhưng không có biểu hiện lâm sàng cấp tính:

W.bancrofti: DEC 6mg/kg/ngày X 12 ngày. Tổng liều 72mg/kg.
B. malayi: DEC 6mg/kg/ngày X 6 ngày. Tổng liều 3 6mg/kg.

Điều trị nhắc lại một liều như trên sau một tháng nếu kiểm tra vẫn còn ấu trùng giun chỉ trong máu.

Điều trị trường hợp nhiễm ấu trùng giun chỉ có biểu hiện lâm sàng cấp tính:

Trong đợt cấp chỉ điều trị triệu chứng, kháng sinh chống bội nhiễm. Không sử dụng DEC do có thể gây viêm mạch, hạch bạch huyết.
Sau khi hết đợt cấp tính thì sử dụng DEC liều như trên.

Trường hợp có phù voi: chỉ dụng thuốc DEC khi xét nghiệm có ấu trùng giun chỉ trong máu, liều DEC như trên. Điều trị kháng sinh nếu có bội nhiễm, rửa chi bị phù ngày 2 lần bằng xà phòng tắm, thấm khô bằng khăn mềm sạch, vận động và xoa bóp nhẹ chi bị phù để tăng cường lưu thông máu. Đêm ngủ nằm gác chân lên cao.

Các trường hợp đái dưỡng chấp: chỉ dụng thuốc DEC khi xét nghiệm có ấu trùng giun chỉ trong máu, liều như trên. Chế độ ăn kiêng mỡ và thức ăn giàu Trường hợp đái dưỡng chấp nhiều và kéo dài cần chuyển điều trị ngoại khoa nếu có thể.

5.1.8. Điều trị nhiễm giun xoắn

Praziquantel: 10mg/kg cân nặng/ngày x 2 ngày hoặc liều 75mg/kg cân nặng/ngày chia làm 3 lần.
Có thể kết hợp với corticoid để làm giảm phản ứng dị ứng.
Albendazole: 15mg/kg cân nặng/ngày x 7 ngày.
Thiabendazol: liều 25mg/kg cân nặng/ngày X 24 ngày (chia làm 2 lần sau khi ăn).

5.1.9. Lưu ý

Chống chỉ định sử dụng albendazole và mebendazole cho trẻ dưới 2 tuổi, phụ nữ có thai 3 tháng đầu hoặc cho con bú, người có tiền sử mẫn cảm với benzimidazol, người có tiền sử nhiễm độc tủy xương.

Thận trọng khi điều trị cho người suy gan, suy thận.

Chống chỉ định thuốc DEC: mắc các bệnh cấp tính, sốt. Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. Trẻ em dưới 24 tháng tuổi. Có tiền sử dị ứng với thuốc. Thận trọng khi điều trị cho người có bệnh hen phế quản, các bệnh mạn tính: tim, gan, thận.

Tác dụng phụ của DEC: xuất hiện trong vòng 3 ngày sau khi uống thuốc có cảm giác mệt mỏi khó chịu, nhức đâu. Chán ăn, buồn nôn và nôn. Mẩn ngứa. Người đang có ấu trùng giun chỉ có thể gặp sốt, viêm mạch, hạch bạch huyết, thừng tinh, mào tinh hoàn. Những triệu chứng này thường thoáng qua và không phải xử trí.

Mintezol có thể gây chậm tiêu, chóng mặt, đau thượng vị hoặc buồn nôn. Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

5.2. Điều trị sán

5.2.1. Nguyên tắc điều trị

Cần tẩy sán ở cơ sở y tế
Điều trị sớm, đủ liều và dùng thuốc đặc hiệu.
Điều trị hỗ trợ khi cần thiết để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân.

5.2.2. Sán lá ruột

Praziquantel 75mg/kg/24 giờ chia 3 lần uống 1 ngày.

5.2.3. Sán dây

Praziquantel 75mg/24 giờ chia 3 lần uống 1 ngày.
Niclosamid 50mg/kg/uống 1 lần với trẻ em; 2g uống 1 lần với người lớn.

5.2.4. Sán lá gan lớn

Bithionol 30-50mg/kg uông 1 lần/ngày, sau đó uống cách ngày 10-15 liêu triclabendazol.

5.2.5. Sán lá gan nhỏ

Praziquantel 75mg/kg/24 giờ chia 3 lần uống trong 1 ngày.
Albendazol lOmg/kg/uông 1 lân trong 7 ngày.

5.2.6. Lưu ý

Những trường hợp chống chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai, những người đang bị bệnh cấp tính hoặc suy tim, suy gan, suy thận, bệnh tâm thần…, cơ địa dị ứng với thuốc cần dùng.

6. PHÒNG BỆNH GIUN SÁN

Tuyên truyền giáo dục nâng cao ý thức vệ sinh ăn chín, uống nước đã đun sôi, đặc biệt ở các vùng dân có tập quán ăn sống, tái, gỏi, ăn tiết canh.

Tăng cường kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm trong giết mổ súc vật, đặc biệt ở các vùng sâu, vùng xa. Tiêu hủy thịt hoặc những sản phẩm từ thịt đa bị nhiễm giun xoắn.

Rửa tay sạch sau khi đại tiện, trước khi ăn, làm thức ăn cho trẻ

Nâng cao ý thức vệ sinh cá nhân và cộng đồng, vệ sinh môi trường

Ngủ màn, phát quang bụi rậm và khơi thông cống rãnh quanh nhà, mặc quần áo

dài buổi tôi đê tránh muỗi đốt. Vớt rong, rêu làm thoáng mặt nước ao hồ.

Tẩy giun định kỳ cho trẻ em từ 3-6 tháng 1 lần

Xử lý phân đúng quy cách: dùng hố xí hai ngăn, thời gian ủ phân đảm bảo sẽ tiêu diệt hết trùng và ấu trùng giun; hố xí tự hoại.

Không dùng phân tươi bón cây, rau, quả gây ô nhiễm môi trường đất, nước.

Bệnh giun chỉ bạch huyết do muỗi truyền, khi bị ốm phải đến ngay cơ sở y tế đế khám và điều trị, phòng chống bệnh giun chi bạch huyết.

Bệnh nhân nhiễm giun xoắn cần được điều trị tại các cơ sở y tế để điều trị thuốc đặc hiệu và điều trị các triệu chứng, biến chứng do giun xoắn gây ra.
– Dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: xét nghiệm chẩn đoán cho những người đã ăn loại thịt nghi ngờ nhiễm giun xoắn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Gia Khánh (2013), Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
https://www.cdc.gov/parasites.
Rojelio Mejia. Mass drug administration for control of parasitic infections.
Uptodate. 2019.
Jill E. Weatherhead and Peter J Hotez, Worm infection in children. Pediatrics in review, 2015: 36: 341-353.
Dinesh S. Pashankar and Richard A. Schreiber (2018), Walker’s Pediatric
Gastrointestinal Diseases, Elsevier, Chapter 30.2: Bacteria, Parasitics and other infection 2013 Dec; 16(4): 3381-3420.

Giỏ hàng