Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn tim mạch

Bài viết Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn tim mạch tham khảo từ Chương 2 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội.

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (SBE) trên van tim bình thường

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Không có nguồn gốc rõ ràng hoặc từ răng miệng	Liên cầu Viridans*Liên cầu nhóm B,C,G, S.bovi (Nồng độ ức chế tối thiểu [MIC] của penicillin < 0,12μg/mL)	Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần** kết hợp với Gentamicin 240mg hoặc 3mg/kg (TM) mỗi 24 giờ x 2 tuần* hoặc điều trị một thuốc bằng Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 24h/lần x 4 tuần	Penicillin G 3 triệu đơn vị (TM) mỗi 4h/lần x 2 tuần** kết hợp với Gentamicin 240mg hoặc 3mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần* hoặc Vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 4 tuần	Amoxicillin* 1g (uống) mỗi 8h/lần/ lần x 4 tuần hoặc Linezolid* 600mg (uống) mỗi 12h/lần x 4 tuần

*  Nếu có tình trạng kháng tương đối với penicillin (MIC= 0,12-0,5 μg/mL) hoặc nếu không có các biến chứng trong/ngoài tim tiến hành điều trị x 4 tuần.

* S. mitis (S. mitior), S. oralis, S. gordonii, S. parasanguis, S. sanguis, S. mutans, S. sobrinus, S. thermophilus, S. angiosus, S. milleri, S. intermedius, S. constellatus.

* Ở bệnh nhân dị ứng với penicillin, vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần.

* Ưu tiên điều trị đường TM. Điều trị bằng đường uống nếu không có đường vào TM hoặc nếu bệnh nhân không phải là một đối tượng cân phẫu thuật.

Phân loại	Tác nhân gây bênh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Không có nguồn gốc rõ ràng hoặc từ răng miệng	Một biến thể của liên cầu phụ thuộc chất dinh dưỡng để phát triển (Nutritionally- variant streptococci [NVS]) hay streptocci phụ thuộc vitamin B6 (pyridoxal) *	Như trên, song điều trị kéo dài x 6 tuần	Như trên, song điều trị kéo dài x 6 tuần	Như trên *, song điều trị kéo dài x 6 tuần
	Listeria monocytogenes	Ampicillin 2g (TM) mỗi 4h/ lần x 4-6 tuần hoặc TMP-SMX 5mg/kg (TM) mỗi 6h/lần	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 4-6 tuần	Amoxicillin * 1g (uống) mỗi 8h/lần x 4-6 tuần hoặc Linezolid * 600mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần
Có khả năng có nguồn gốc từ đường tiêu hóa /tiết niệu- sinh dục (Điều trị khởi đầu đối với E.faecalis [VSE]; nếu sau đó phân lập được vi khuẩn gây bệnh là E. faecium [VRE], điều trị phù hợp	E. faecalis (VSE)*	Ampicillin 2g (TM) mỗi 4h/ lần x 4-6 tuần kết hợp với Gentamicin 1mg/kg (TM) hoặc 80mg (TM) mỗi 8h/ lần x 4-6 tuần	Vancomycin 1g hoặc 15 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần kết hợp với Gentamicin 240mg hoặc 3mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Amoxicillin* 1g (uống) mỗi 8h/lần x 4-6 tuần hoặc Linezolid* 600mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần
	E. faecium (VRE) *	Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/ lần x 4-6 tuần hoặc Quinupristin/dalfopristin 7,5 mg/ kg (TM) mỗi 8 giờ x 4-6 tuần		Linezolid* 600 mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần
Nguồn gốc từ đường tiêu hóa	S.(bovi) gallolyticum (Liên cầu nhóm D không phải cầu khuẩn ruột)	Điều trị như đối với phân loại ” không có nguồn gốc rõ ràng”

Từ viết tắt: VRE (Vancomycin-Resistant Enterococci): Cầu khuẩn ruột kháng Vancomycin; VSE (Vancomycin-Sensitive Enterococci): Cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin.

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống.

*Triệu chứng < 3 tháng → điều trị x 4 tuần.

*Triệu chứng > 3 tháng → điều trị x 6 tuần.

*NVS (Nutritionally Variant Streptococci) bao gồm: Abiotrophia defectivut, Granulicata adjacent/ elegant.

*Điều trị đường tĩnh mạch được ưu tiên chọn dùng. Điều trị đường uống nếu không có đường vào tĩnh mạch hoặc nếu bệnh nhàn không phải là đối tượng cần được phẫu thuật.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn “cấy máu âm tính” *	Tác nhân gây bệnh không được biết (Abiotrophia, cầu khuẩn ruột)	Ampicillin/Sulbactam 3g (TM) mỗi 6h/lần x 4-6 tuần kết hợp với Gentamicin* 240mg hoặc 3mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Quinolon* (TM) mỗi 24 h/lần x 4-6 tuần	Quinolon (uống) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần
	Hemophilus sp. Actinobacillus actinomycetem- comitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae (lúc vi sinh vật nhóm HACEK)	Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần hoặc Một cephalosporin thế hệ 3 bất kỳ (TM) x 4-6 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần	Ampicillin 2g (TM) mỗi 4h/lần x 4-6 tuần kết hợp với Gentamicin* 240mg hoặc 3mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc điều trị bằng một thuốc với Ampicillin/Sulbactam 3g (TM) mỗi 6h/ lần x 4-6 tuần hoặc Quinolon* (TM) mỗi 24h/ lần x 4-6 tuần	Quinolon ** (uống) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần
	Legionella Chlamydophilia Chlamydia psittaci	Doxycyclin** 200 mg (TM) mỗi 12 h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 3 tháng	Quinolon* (TM) mỗi 24h/ lần x 3 tháng	Doxycyclin ** 200mg (uống) mỗi 12h/ lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 tháng.
	Coxiella burnetii (Sốt Q)	Doxycyclin** 200 mg (TM/uống) mỗi 2h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 24 tháng kết hợp với Hydroxychloroquin 200 mg (uống) mỗi 8h/lần x 24 tháng
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn bán cấp do Brucella *	Brucella melitensis, abortus, canis, suis	Doxycyclin 200mg** (TM) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x ≥ 6 tuần cộng với Rifampin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x ≥ 6 tuần cộng với Gentamicin ** 3mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x ≥ 6 tuần

* Các vi sinh vật phát triển chậm/Khó phát triển có thể cần tới tăng CO₂ và thời gian nuôi cấy kéo dài.

^* Levofloxacin 500mg hoặc Moxifloxacin 400mg.

** Không cần dùng liều nạp khi chuyển sang dùng thuốc theo đường uống nếu đang dùng cùng thuốc theo đường tĩnh mạch

* Điều trị đường TM được ưu tiên chọn dùng. Điều trị đường uống khi không có đường vào TM hoặc khi bệnh nhân không phải là đối tượng cần phẫu thuật.

^* Có thể được cho với liều dùng 1 lần/ngày hoặc được cho thành các liều nhỏ mỗi 8h/lần.

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trên van tim bình thường

Biểu hiện lâm sàng:Tình trạng bệnh lý bán cấp có sốt ± triệu chứng/dấu hiệu thực thể khu trú ở một bệnh nhân có tiếng thổi ở tim. Thường không thấy có các biểu hiện ngoại biên khi được chẩn đoán/điều trị sớm.

Chẩn đoán: Có vi khuẩn trong máu liên tục/nuôi cấy (+) ở nhiều mẫu nuôi cấy (với tác nhân gây bệnh viêm nội tâm mạc) cộng với tổn thương sùi van khi siêu âm qua thành ngực/ siêu âm thực quản giúp chẩn đoán.

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (không có nguồn gốc rõ ràng)

Xem xét chẩn đoán: Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là liên cầu viridans. Nguồn nhiễm khuẩn thường từ miệng, mặc dù các nhiễm khuẩn răng/khoang miệng thường không có biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng.

Lưu ý: Chỉ có sùi van song không có kết quả cấy máu (+) hoặc các biểu hiện ngoại biên của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn không đủ để chẩn đoán viêm nội tâm mạc. Sùi van trong viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn có thể tồn tại dai dẳng sau khi điều trị kháng sinh nhưng vô khuẩn.

Xem xét điều trị: Ở bệnh nhân dị ứng penicillin (phản ứng phản vệ), có thể sử dụng vancomycin đơn độc hoặc kết hợp với gentamicin .Theo dõi tốc độ lắng hồng cầu hàng tuần để đánh giá đáp ứng với điều trị kháng sinh. Không cần tiến hành cấy máu nhắc lại nhiều lần trừ khi bệnh nhân sốt dai dẳng hoặc không thấy có đáp ứng lâm sàng. Liệu trình điều trị trong 2 tuần được chấp nhận đối với các viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do liên cầu viridans không có biến chứng. Điều trị viêm nội tâm mạch bán cấp nhiễm khuẩn do chủng liên cầu phụ thuộc chất dinh dưỡng để phát triển (nutritionally-variant streptococci[(NVSD (liên cầu phụ thuộc vitamin B6/pỵridoxal) cũng giống như đối với viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do liên cầu viridans.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ thuyên tắc mạch/mức độ nặng của suy tim.

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (có khả năng có nguồn gốc từ đường tiêu hóa/tiết niệu-sinh dục)

Xem xét chẩn đoán: Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất từ nguồn gốc đường tiêu hóa/tiết niệu – sinh dục là Enterococci (đặc biệt là E. faecalis). Nếu là S. bovis, cần tìm kiếm nguồn gốc polyp, khối u đường tiêu hóa,. Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do Enterococci thường xẩy ra sau đặt dụng cụ y tế trên đường tiêu hóa/tiết niệu -sinh dục.

Lưu ý: Đau lưng vùng thấp là đặc trưng của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do Enterococci/S. bovis, S. bovis được kết hợp với tình trạng tắc mạch hệ thần kinh trung ương, viêm tủy xương của đốt sống và các sùi van lớn.

Xem xét điều trị: Đối với các bệnh nhân dị ứng penicillin, sử dụng vancomycin kết hợp với gentamicin .Vancomycin dùng đơn độc là không thỏa đáng để điều trị viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do Enterococci (E. faecalis). Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim nhân tạo do Enterococci cũng giống như điều trị đối với viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn tại van tim bình thường do Enterococci. Điều trị viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do S. bovis giống như đối với viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do S. viridans.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ thuyên tắc mạch.

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn với “cấy máu âm tính” (các tác nhân gây bệnh có thể cấy được)

Xem xét chẩn đoán: Nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh có thể cần tới môi trường đặc hiệu/tăng nồng độ C0₂ (chai cấy máu Castaneda) và thời gian nuôi cấy kéo dài (2-4 tuần). Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn “cấy máu âm tính” thật sự hiếm gặp và được đặc trưng bằng các dấu hiệu ngoại biên của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn, tiếng thổi ở tim, sùi van tim (đánh giá bằng siêu âm tim qua thành ngực/siêu âm qua thực quản) và kết quả cấy máu âm tính.

Lưu ý: Hầu hết các trường hợp viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn “cấy máu âm tính” thực tế không phải là viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn cấỵ máu âm tính, mà là do vi khuẩn gây bệnh mọc chậm. Có thể không nhìn thấy các sùi van tim bằng siêu âm tim qua thực quản/qua thành ngực trong viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do sốt Q.

Xem xét điều trị: Theo dõi cải thiện lâm sàng bằng xét nghiêm tốc độ lắng hồng cầu hàng tuần và xét nghiệm này sê trở lại mức trước điều trị khi bệnh nhân được điều trị thỏa đáng. Siêu âm tim làm lại hàng tuần cho thấy giảm kích thước chỗ sùi van tim nếu điều trị có hiệu quả. Các sùi vô khuẩn có thể tiếp tục tồn tại sau khi điều trị kháng sinh.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ thuyên tắc mạch.

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn “cấy máu âm tính”- với tác nhân gây bệnh không thể nuôi cấy được (các tác nhân gây bệnh được chẩn đoán bằng test huyết thanh học)

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng test huyết thanh học đặc hiệu. Các thuyên tắc mạch lớn là bằng chứng gợi ý cho viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn cấy máu âm tính ở bệnh nhân có kết quả cấy máu âm tính song có các dấu hiệu của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn, ví dụ: lách to/các biểu hiện ở ngoại biên của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.

Lưu ý: Không được chẩn đoán viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn cấy máu âm tính ở bệnh nhân chỉ có tiếng thổi ở tim mà không có các biểu hiện ngoại biên của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn và kết quả cấy máu âm tính. Có thể không nhìn thấy các sùi van tim trên siêu âm tim qua thành ngực/qua thực quản trong viêm nội tâm mạc bán cấp nhiêm khuẩn do sốt Q. Chẩn đoán sốt Q mạn tính được đặt ra bằng cách chứng minh có tăng hiệu giá IgG (phase I) ≥1:1024 vào tháng thứ 6 sau khi bị sốt Q cấp tính.

Xem xét điều trị: Điều trị dựa trên vi sinh vật gây bệnh đặc hiệu được phát hiện bằng test huyết thanh chẩn đoán.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ thuyên tắc mạch/mức độ nặng của suy tim.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyên điều trị từ đường TM sang đường uống
Người bình thường khỏe mạnh *	Tụ cầu vàng (MRSA)	Daptomỵcin 6mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần hoặc Linezolid 600 mg (TM) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần hoặc Vancomycin 1g hoặc 15 mg/kg (TM) mỗi 12h/ lần x 4-6 tuần		Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/ lần x 4-6 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần
	Tụ cầu vàng (MSSA)	Nafcìllin 2g (TM) mỗi 4h/lần x 4-6 tuần hoặc Cefazolin 1g (TM) mỗi 8h/lần x 4-6 tuần		Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần hoặc Cephalexin 1g (uống) mỗi 6h/lần x 4-6 tuần
Người tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch* (Điều trị như MRSA trước khi có kết quả cấy máu; sau khi có kết quả cấy máu điều trị phù hợp với tác nhân gây bệnh)	S. aureus (MRSA)	Trước khi có kết quả cấy máu Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần kết hợp với Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12h/lần	Sau khi có kết quả cấy máu: Daptomycin 6mg/kg (TM) mỗi 24 giờ x 6 tuần hoặc Linezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/ lần x 6 tuần hoặc Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 6 tuần	Sau khi có kết quả cấy máu: Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/ lần x 4-6 tuần hoặc Minocyclin* 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-6 tuần
	S. aureus (MSSA)	Trước khi có kết quả cấy máu Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần	Sau khi có kết quả cấy máu: Nafcillin 2g (TM) mỗi 4h/lần x 4-6 tuần hoặc Cefazolin 1g (TM) mỗi 8 giờ x 4-6 tuần hoặc Daptomycin 6mg/kg (TM) mỗi 24 giờ x 4-6 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/ lần x 4-6 tuần hoặc một carbapenem bất kỳ (TM) x 4-6 tuần	Sau khi có kết quà cấy máu: Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/Iần x 4-6 tuần hoặc Cephalexin 1g (uống) mỗi 6h/lần x 4-6 tuần
	P.aeruginosa* S.marcesens Trực khuẩn Gram âm kị khí	Trước khi có kết quả cấy máu Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần hoặc Piperacillin 4g (TM) mỗi 6h/lần	Sau khi có kết quả cấy máu: Một thuốc “A” ± Một thuốc “B”Thuốc”A”: Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 4-6 tuần hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 4-6 tuầnThuốc”B”: Amikacin 500mg hoặc 15 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 4-6 tuần hoặc Aztreonam 2g (TM) mỗi 8h/lần x 4-6 tuần	None

Từ viết tắt: MRSA/MSSA =Methicillin-resistant/sensitive S. aureus – Tụ cầu kháng/nhạy methicillin.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM, thời gian điều trị theo đường uống hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống.

* Chỉ điều trị đường TM hoặc chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống.

^* Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn ở van ba lá do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/ MRSA) có thề điều trị đường TM/đường uống x 2 tuần nếu không có biến chứng trong tim hoặc hệ thần kinh trung ương. Thuyên tắc nhiễm khuẩn phổi là một biến chứng của viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn ở tim phải, Vd: Ở van ba Iá và bản thân dấu hiệu này không phải là một biến chứng ngoài tim của viêm nội tâm mạc cấp.

Viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn (ABE)

Xem xét chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán đối với viêm nội tâm mạc cấp do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MRSA/MSSA): có vi khuẩn trong máu liên tục cấy máu dương tính cao (cấy máu lặp lại cho kết quả 3/4 hoặc 4/4 mẫu cấy máu dương tính), sốt (thân nhiệt thường >39°C), không có tiếng thổi ở tim mới xuất hiện hoặc thay đổi, sùi van tim phát hiện được bằng siêu âm tim qua đường thực quản/xuyên thành ngực.

Lưu ý: Tiến hành làm siêu âm tim qua thành ngực để có được một dữ liệu cơ sở nhằm mục đích đánh giá biến chứng của viêm nội tâm mạc cấp như tình trạng phá hủy van, suy tim hoặc ápxe quanh van. Nên tham khảo ý kiến của các bác sĩ tim mạch và bác sĩ truyền nhiễm. Ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc cấp do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) điều trị khởi đầu bằng vancomycin, tình trạng đề kháng với deptomycin có thể xẩy ra trong khi điều trị.

Xem xét điều trị: Điều trị trong vòng 4-6 tuần. Theo dõi hiệu giá kháng thể kháng acid teichoic hàng tuần đối với viêm nội tâm mạc cấp do tụ cầu vàng (S. aureus), nếu điều trị hiệu quả hiệu giá này sẽ giảm xuống (cùng với tốc độ lắng hồng cầu). Nếu viêm nội tâm mạc cấp do tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp (tiếp tục có tình trạng cấy máu dương tính cao) hoặc nếu có ápxe cơ tim/quanh van song không thể dẫn lưu được, daptomycin “liều cao” 12 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần có thể có hiệu quả. Với các chủng tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin (MSSA/MRSA) kháng lại với daptomycin, Quinupristin dalfopristin 7,5 mg/kg (TM) mỗi 8h/lần có thể có hiệu quả.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ thuyên tắc mạch/mức độ nặng của tình trạng phá hủy van tim/suy tim.

Bạn đọc xem thêm: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

Viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn (ở người tiêm chích thuốc gây nghiện đường tĩnh mạch)

Xem xét chẩn đoán: Trên lâm sàng người tiêm chích đường tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn do S. aureus thường có viêm nội tâm mạc cấp tương đối nhẹ, cho phép điều trị theo đường uống.

Lưu ý: Người tiêm chích đường tĩnh mạch có hở van động mạch chủ mới hoặc van ba lá cần được điều trị thuốc theo đường tĩnh mạch ± thay van tim.

Xem xét điều trị: Sau khi phân lập được tác nhân gây bệnh, có thể chuyển từ chế độ điều trị đường tĩnh mạch sang điều trị đường uống tới khi hoàn thành liệu trình điều trị.

Tiên lượng: Tiên lượng tốt hơn so với viêm nội tâm mạc cấp ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường nếu không bị biến chứng ápxe, hở van hoặc suy tim.

Viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo (PVE)

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Trước khi có kết quả cấy máu	Sau khi có kết quả cấy máu
Viêm nội tâm mạc sớm trên van tim nhân tạo (PVE) (< 60 ngày sau thay van tim nhân tạo)	Tụ cầu vàng (MSSA/MRSA) S. epidemidis (CoNS) Enterobacteriaceae	Vancomycin 1g hoặc 15 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần kết hợp với Gentamicin 240mg hoặc 3 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần	Tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA) / Enterobacteriaceae Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 6 tuần Tụ cầu vàng nhạy/kháng với methicillin (MSSA/MRSA)* Daptomycin 6mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 6 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/ lần x 6 tuần hoặc Vancomycin 1g hoặc 15 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 6 tuần
	Các chủng Candida*	Micafungin 150mg hoặc 3mg/kg (TM) mỗi 24 giờ	Các dạng bào chế của amphotericin với lipd 3-5 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 6 tuần kết hợp với 5-FC 25mg/kg (uống) mỗi 6 giờ x 6 tuần
Viêm nội tâm mạc muộn trên van tim nhân tạo (> 60 ngày sau thay van tim nhân tạo)	Viridans streptococci S. epidermidis (CoNS)	Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12h/lầnkết hợp vớiGentamicin 240mg hoặc 3 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần	Liên cầu Viridans Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 24h/lần x 6 tuần kết hợp với Rifampin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 6 tuần hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 6 tuần kết hợp với Rifampin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 6 tuần hoặc Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 6 tuần kết hợp với Rifampin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 6 tuần CoNS Linezolid 600mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/ lần x 6 tuần kết hợp với Rifampin 300mg (uống) mỗi 8 giờ x 6 tuần hoặc Vancomycin 1g hoặc 15 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 6 tuần

Từ viết tắt: MSSA/MRSA (methicillin-sensitive/resistant S. aureus): Tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin; MSSE/MRSE: methicillin – sensitive/resistant S.epidermidis – S.epidermidis nhạy/ kháng methicillin. CoNS (Coagulase-negative staphylococci):Tụ cầu không sinh men coagulase.

Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống.

* Thuốc điều trị đối với tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) cũng có hiệu quả đối với tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA).

^* Thường cần thay van để điều trị triệt để.

** Có thể được cho với phác đồ liều 1 lần/ngày hoặc cho với phác đồ liều chia nhỏ mỗi 8h/lần.

Biểu hiện lâm sàng: Sốt kéo dài và rét run sau khi thay van tim nhân tạo.

Chẩn đoán: Kết quả cấy máu dương tính cao (3/4 hoặc cả 4/4 mẫu máu cấy dương tính) với tác nhân gây bệnh gây viêm nội tâm mạc và không có các nguồn gây nhiễm khuẩn khác.

Viêm nội tâm mạc sớm trên van tim nhân tạo (< 60 ngày sau mổ thay van tim nhân tạo)

Xem xét chẩn đoán: Cấy máu liên tục dương tính. Thân nhiệt thường < 39°C.

Lưu ý: Tiến hành làm siêu âm tim qua thành ngực/qua thực quản để có được một dữ liệu cơ sở. Các lá van hai lá đóng sớm là một dấu hiệu sớm dự báo tình trạng hở van động mạch chủ sắp xảy ra.

Xem xét điều trị: Bệnh nhân có thể có cải thiện lâm sàng khi được điều trị nội khoa, song vẫn có thể cần thiết phải lấy bỏ van nhân tạo để điểu trị triệt để.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ thuyên tắc mạch/mức độ nặng của suy tim.

Viêm nội tâm mạc muộn sau thay van tim nhân tạo (> 60 ngày sau thay van tim nhân tạo)

Lưu ý: Nuôi cấy van được lấy ra có thể âm tính, song nhuộm Gram âm van tim sẽ dương tính.

Xem xét điều trị: Về lâm sàng, viêm nội tâm mạc muộn sau thay van tim nhân tạo giống với viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn do liên cầu viridans. Bệnh nhân có thể có cải thiện về lâm sàng khi được điều trị nội khoa, song vẫn có thể cần thiết phải lấy bỏ van nhân tạo để điều trị triệt để.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ thuyên tắc mạch/mức độ nặng của suy tim.

Viêm màng ngoài tim/Viêm cơ tim

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM ưu tiên
Viêm cơ tim do bệnh bạch hầu	C.diphtheriae	Điều trị như đối với bệnh bạch hầu
Virus	Coxsackie Influenza	Không điều trị đối với Coxsackie Như điều trị bệnh cúm
Viêm cơ tim do bệnh Lyme	B. burgorferi	Ceftnaxon 2g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần
Viêm nội tâm mạc do lao	M. tuberculosis	Điều trị như đối với lao phổi Thêm một liều corticosteroids giảm dần liều x 4-8 tuần
Viêm mủ màng ngoài tim	S.pneumoniae, S.aureus	Điều trị như đối với ápxe phổi/ tràn mủ màng phổi

Biểu hiện lâm sàng: Viêm màng ngoài tim do virus được biểu hiện bằng tình trạng khởi phát cấp tính với sốt/đau ngực (trở nên tệ hơn khi bệnh nhân ngồi dậy) sau một nhiễm virus. Viêm màng ngoài tim do lao không được biểu hiện bằng tình trạng đau ngực, song có kèm với tĩnh mạch cổ nổi to, tiếng cọ màng ngoài tim (40%), mạch đảo (25%) và chụp Xquang phổi thấy có bóng tim to ± tràn dịch màng phổi bên trái. Viêm mủ màng ngoài tim được biểu hiện như một viêm màng ngoài tim cấp (bệnh nhân trong tình trạng bệnh lý nặng cần hồi sức). Phát sinh do lan rộng từ nhiễm khuẩn kế cận (Vd: viêm phổi) hoặc lan rộng theo đường máu (Vd: nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng). Viêm cơ tim do virus được biểu hiện bằng suy tim, loạn nhịp tim ± thuyên tắc mạch.

Xem xét chẩn đoán: Viêm màng ngoài tim/tràn dịch màng tim được biểu hiện bằng tim to với giảm tiếng tim ± ép tim cấp. Chẩn đoán bằng nuôi cấy dịch màng ngoài tim/sinh thiết màng ngoài tim tìm virus, vi khuẩn hoặc trực khuẩn lao (trực khuẩn kháng cồn-toan [AFB]). Chẩn đoán viêm cơ tim bằng lâm sàng ± sinh thiết cơ tim.

Lưu ý: Xem xét các nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim khác (Vd: bệnh lý ác tính, nhất là nếu có tràn máu màng ngoài tim, hội chứng urê máu cao… vv). Nhịp tim nhanh không giải thích được bằng các nguyên nhân khác hẳn sẽ gợi ý viêm cơ tim cho đến khi chứng minh được nguyên nhân khác. Cần loại trừ các nguyên nhân gây viêm cơ tim khác không do virus gây nên và có thể điều trị được (Vd: Bệnh sốt phát ban vùng núi đá [RMSF], bệnh Lyme, bạch hầu). Cần đặt nghi vấn bị bệnh Lyme ở tất cả các đối tượng không có bệnh tim song có phơi nhiễm với vùng dịch khi các đối tượng này có biểu hiện tình trạng block tim không giải thích được bằng nguyên nhân khác. Hiệu giá IgM với Lyme có thể âm tính ở giai đoạn sớm khi bệnh nhân có biểu hiện block tim.

Xem xét điều trị: Không có điều trị đặc hiệu đối với viêm cơ tim/viêm màng ngoài tim do virus. Viêm màng ngoài tim do lao được điều trị giống như đối với lao phổi ± phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. Viêm mủ màng tim được điều trị như đối với ápxe phổi kết hợp với phẫu thuật dẫn lưu mủ (mở cửa sổ màng ngoài tim).Tình trạng block tim trong bệnh Lyme thuyên giảm nhanh khi được điều trị, song có thể cần đặt máy tạo nhịp tim tạm thời tới khi tình trạng block tim của bệnh nhân hồi phục.

Tiên lượng: Đối với viêm màng ngoài tim do virus, tiên lượng tốt, song viêm cơ tim do virus có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Đối với viêm màng ngoài tim do lao, tiên lượng tốt nếu bệnh nhân được điều trị trước khi xẩy ra tình trạng viêm màng ngoài tim co thắt/dính. Viêm mủ màng ngoài tim thường gây tử vong cho bệnh nhân nếu không được điều trị sớm bằng kháng sinh và phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim. Đối với tình trạng block tim/viêm cơ tim do bệnh Lyme, tiên lượng tốt nếu bệnh nhân được bắt đầu điều trị sớm khi nghi vấn chẩn đoán này.

Nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm và các nhiễm trùng dây dẫn/ máy tạo nhịp

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm (loại đặt tạm thời)* Do vi khuẩn (Điều trị khởi đầu đối với (MSSA), nếu sau đó phân lập được (MRSA) điều trị một cách phù hợp)	Tụ cầu vàng (MSSA) Trực khuẩn Gram âm ái khí	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần ** hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 12h/lần **	Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/lần ** hoặc Cefotaxim 2g (TM) mỗi 6h/ lần**	Quinolon *(uống) mỗi 24h/lần **
	Tụ cầu vàng (MRSA/ MSSA*)	Daptomycin 6 mg/kg (TM) mỗi 24h/ lần** hoặc Linezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/lần ** hoặc Vancomycin 1g hoặc 15 mg/kg (TM) mỗi 12 giờ **		Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/lần ** hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12 giờ **
Do Candida * (Điều trị khởi đầu như đối với nhiễm trùng do C. albicans, nếu sau đó tác nhân gây bệnh phân lập được là Candida không phải albicans, điều trị một cách phù hợp)	C. albicans	Điều trị giống như đối với nhiễm Candida máu
	Candida không phải albicans	Điều trị giống như đối với nhiễm Candida máu
Các nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm (loại đặt bán vĩnh viễn Hick­-man/ Broviac/ Tessio)* Do Vi khuẩn	S.aureus (MRSA/ MSSA)	Daptomycin 6mg/kg (TM) mỗi 24h/ lần ** hoặc Linezolid 600 mg (TM) mỗi 12h/lần hoặc Vancomycin 1g hoặc 15 mg/kg (TM) mỗi 12h/lần **		Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/lần ** hoặc Minocyclin 100 mg (uống) mỗi 12h/lần **

Từ viết tắt: MSSA/MRSA (methicillin-sensitive/resistant S. aureus): Tụ cầu nhạy/kháng methicillin.

^* Điều trị đường TM được ưu tiên chọn dùng. Điều trị đường uống nếu không có đường vào TM.

* Levofloxacin 500mg hoặc Moxifloxacin 400mg.

* Nếu lâm sàng có thể, cần rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm nếu catheter tĩnh mạch trung tâm bị nghi vấn là nguồn gốc gây nhiễm khuẩn máu ở bệnh nhân sepsis. Nếu có tinh trạng vi khuẩn máu liên tục kéo dài cấy máu dương tính cao cần tiến hành làm siêu âm tìm qua thành ngực/qua thực quản để loại trừ viêm nội tâm mạc cặp nhiễm khuẩn.

** Điều trị x 2 tuần sau khi rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không có viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn.

^* Đối với nhiễm nấm Candida máu không liên quan với catheter tĩnh mạch trung tâm.

^* Thuốc điều trị tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MRSA) cũng có hiệu quả điều trị đối với tụ cầu vàng kháng methicillin (MSSA).

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
	S. epidermidis (CoNS)	Daptomycin 6 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần** hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần ** hoặc Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12 giờ**		Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/lần**
Nhiễm trùng dây dẫn /máy tạo nhịp tim (Điều trị khởi đầu đối với tụ cầu vàng; nếu sau đó vi khuẩn phân lập được là S. epidermidis, điều trị phù hợp)	Tụ cầu vàng (MSSA/MRSA)	Daptomycin 6 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần ** hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần hoặc Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12h/lần *		Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/lần ** hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần **
	S. epidermidis (CoNS)	Daptomycin 6mg/kg (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần* hoặc Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12h/lần *		Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/lần *

Từ viết tắt: MSSA/MRSA (methicillin-sensitive/resistant S. aureus): Tụ cầu nhạy/kháng methicillin; MSSE/MRSE (methicillin-sensitive/resistant S. epidermidis): S. epidermidis nhạy/kháng methicillin. CoNS (Coagulase-negative staphylococci): Tụ cầu không sinh men coagulase.

* Điều trị đường TM được ưu tiên chọn dùng. Điều trị đường uống nếu không có đường vào TM.

** Điều trị x 2 tuần sau rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

* Điều trị x 2 tuần sau rút bỏ dây/máy tạo nhịp nếu không bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

** Đánh giá hiệu giá kháng thể acid teichoic sau 2 tuần. Nếu hiệu giá < 1/2 cần điều trị 2 tuần là đủ. Nếu hiệu giá > 1/2, cần loại trừ viêm nội tâm mạc và hoàn thành 4-6 tuần điều trị.

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
iêm tắc TM nhiễm khuẩn (Septic thrombo- phlebitis)(Điều trị khởi đầu đối với MSSA; nếu sau đó vi khuẩn phân lập được là MRSA, điều trị phù hợp)	Tụ cầu vàng (MSSA)	Nafcillin 2g (TM) mỗi 4h/lần x 2 tuần* hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần* hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần*	Ceftizoxim 2g (TM) mỗi 8h/Iần x 2 tuần* hoặc Cefotaxim 2g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần*	Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/lần x 2 tuần ** hoặc Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần ** hoặc Cephalexin  1g (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần **
	Tụ cầu vàng (MRSA)	Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần* hoặc Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần* hoặc Minocyclin 100mg (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần*		Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần **hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần **

Từ viết tắt: MSSA/MRSA: methicillin-sensitive/resistant S. aureus – Tụ cầu vàng nhạy/kháng methicillin.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch+ thời gian điều trị theo đường uống. Hầu hết bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường tĩnh mạch có thể dùng được thuốc đường uống nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi tình trạng lâm sàng cải thiện.

* Đánh giá hiệu giá kháng thể acid teichoic sau 2 tuần. Nếu hiệu giá < 1/2 cần điều trị 2 tuần là đủ. Nếu hiệu giá > 1/2, cần loại trừ viêm nội tâm mạc và hoàn thành 4-6 tuần điều trị.

^** Điều trị đường TM được ưu tiên chọn dùng. Điều trị đường uống nếu không có đường vào TM.

Đọc thêm: Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị dị ứng thuốc

Nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm (loại đặt tạm thời)

Biểu hiện lâm sàng: Nhiệt độ >39°C ± ban đỏ tại vị trí da truyền tĩnh mạch.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nuôi cấy bán định lượng vi khuẩn đầu catheter có ≥15 cụm khuẩn lạc (colonies) kết hợp với kết quả cấy máu mọc cùng tác nhân gây bệnh. Nếu không có lời giải thích khác cho tình trạng sốt và đường truyền tĩnh mạch đã được đặt ≥7 ngày, rút bỏ đường truyền tĩnh mạch và tiến hành nuôi cấy bán định lượng vi khuẩn đầu catheter. Viêm tắc TM mủ được biểu hiện bằng các cơn sốt chu kì/nhiễm khuẩn và có mủ tại vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch ± có thể sờ thấy thừng tĩnh mạch.

Lưu ý: Nhiệt độ ≥39°C với nhiễm khuẩn đường truyền tĩnh mạch, trái ngược với viêm tĩnh mạch (phlebitis).

Xem xét điều trị: Rút bỏ đường truyền tĩnh mạch thường làm hết tình trạng nhiễm trùng, song điều trị kháng sinh trong 7 ngày thường được thực hiện sau khi đã rút bỏ đường truyền tĩnh mạch đối với nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm hoặc trong 2 tuần sau khi rút bỏ đường truyền TM đối với nhiễm trùng do tụ cầu vàng (MSSA/MRSA). Điều trị kháng sinh chống nấm thường được cho 2 tuần sau khi rút bỏ đường truyền tĩnh mạch để điều trị nhiễm trùng huyết do Candida.

Tiên lượng: Tốt nếu đường truyền tĩnh mạch được rút bỏ trước khi xẩy ra viêm nội tâm mạc/lan tràn ổ di bệnh nhiễm trùng.

Nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm loại bán vĩnh viễn Hickman/Broviac

Biểu hiện lâm sàng: Sốt ± ban đỏ da tại vị trí truyền tĩnh mạch.

Xem xét chẩn đoán: Cấy máu dương tính cộng với quét gallium thấy có bắt giữ chất đánh dấu ở đầu catheter giúp chẩn đoán.

Lưu ý: Sử dụng kháng sinh sẽ làm bệnh nhân bớt sốt hơn song bệnh nhân thường sẽ không hết sốt nếu chưa rút bỏ đường truyền tĩnh mạch.

Xem xét điều trị: Thường cần rút bỏ đường truyền để điều trị triệt để. Rifampin 600mg (uống) mỗi 24 h/lần giờ có thể được phối hợp thêm vào phác đồ điều trị đường TM/đường uống nếu tác nhân gây bệnh là tụ cầu vàng (S. aureus).

Tiên lượng: Tốt đối với các vi sinh vật gây bệnh có độc lực thấp.

Các nhiễm trùng dây dẫn/máy tạo nhịp

Biểu hiện lâm sàng: Các mẫu cấy máu liên tục dương tính mà không có viêm nội tâm mạc ở một bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tim.

Xem xét chẩn đoán: Cấy máu dương tính cộng với quét gallium thấy có bắt giữ chất đánh dấu ở đầu dây dẫn/máy tạo nhịp giúp chẩn đoán. Cần phân biệt nhiễm khuẩn ở dây dẫn hay ở máy tạo nhịp bằng chụp CT/MRI ngực.

Lưu ý: Cấy máu dương tính trong nhiễm khuẩn dây dẫn thường gặp hơn so với nhiễm khuẩn tại buồng máy tạo nhịp. Cấy máu có thể âm tính đối với cả hai trường hợp nói trên, song nhiễm trùng buồng máy tạo nhịp thường gặp âm tính hơn.

Xem xét điều trị: Có thể thay mới riêng dây máy tạo nhịp nếu nhiễm trùng không ảnh hưởng đến máy tạo nhịp. Cần thay máy tạo nhịp mới nếu thiết bị này bị ảnh hưởng, dây dẫn nếu không bị tác động thường có thể để nguyên tại chỗ.

Tiên lượng: Tốt nếu dây dẫn/máy tạo nhịp được thay mới trước khi xẩy ra các biến chứng nhiễm khuẩn huyết.

Viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn (septic thrombophlebitis)

Biểu hiện lâm sàng: Nhiệt độ >39°C với ban đỏ da tại chỗ và các dấu hiệu sepsis.

Xem xét chẩn đoán: Có thể sờ thấy thừng tĩnh mạch và mủ tại vị trí truyền khi rút bỏ đường truyền tĩnh mạch.

Lưu ý: Nghi vấn chẩn đoán này nếu có tình trạng có vi khuẩn trong máu tiếp diễn kéo dài và không có nguồn gốc khác gây nhiễm trùng ở một bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

Xem xét điều trị: Rút bỏ catheter tĩnh mạch. Thường cần mở TM bằng phẫu thuật để điều trị triệt để.

Tiên lượng: Tốt nếu catheter được rút bỏ sớm trước khi xẩy ra các biến chứng nhiễm khuẩn huyết.

Các nhiễm trùng cầu nối mạch máu

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Nhiễm trùng shunt/ cầu nối động – tĩnh mạch (Điều trị khởi đầu như đối với nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA; nếu sau đó phân lập được tác nhân gây bệnh là tụ cầu vàng nhạy với methicillin (MSSA, điều trị một cách phù hợp)	Tụ cầu vàng (MRSA)	Daptomycin** 6mg/kg (TM) mỗi 24h/lần kết hợp với Rifampin 300mg (uống) mỗi 8h/lần hoặc Linezolid** 600mg(TM) mỗi 12h/lần kết hợp với Rifampin** 300mg (uống) mỗi 8h/lần	Vancomycin ** 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12h/lần kết hợp với Rifampin 300mg (uống) mỗi 8h/lần hoặc Minocyclin ** 100mg (TM) mỗi 12h/ lần kết hợp với Rifampin** 300mg (uống) mỗi 8h/lần	Linezolid** 600mg (uống) mỗi 12h/lần kết hợp với Rifampin 300mg (uống) mỗi 8h/lần hoặc Minocyclin** 100mg (uống) mỗi 12h/lần cộng với Rifampin** 300mg (uống) mỗi 8h/lần
	Tụ cầu vàng (MSSA)	Nafcillin 3g (TM) mỗi 12h/lần *	Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 12h/lần *	Moxifloxacin 400 mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần **
	E.faecalis (VSE) Trực khuẩn Gram âm ái khí	Ampicillin 2g (TM) mỗi 4h/lần** kết hợp với Gentamicin 240mg hoặc 3 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần *	Vancomycin 1g hoặc 15mg/kg (TM) mỗi 24h/lần* kết hợp với Gentamicin 120mg hoặc 3mg/kg (TM) mỗi 24h/lần*
Nhiễm trùng cầu nối động mạch chủ	Tụ cầu vàng (MSSA) Trực khuẩn Gram âm ái khí P. aeruginosa	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần** hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 12h/lần **	Piperacillin 4g (TM) mỗi  8 giờ* hoặc Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần*	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24 giờ* hoặc Levofloxacin 750mg (uống) mỗi 24h/lần*

Từ viết tắt: MRSA/MSSA (methicillin-resistant/sensitive S. aureus): Tụ cầu vàng kháng/nhạy methicillin; VSE (Vancomycin-sensitive enterococci): cầu khuẩn ruột nhạy với vancomycin.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống.

* Theo liều duy trì cho bệnh nhân suy thận (CrCI < lOmL/min) và kiểu điều trị thay thế thận.

** Tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc.

* Nếu không có biểu hiện viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn, điều trị trong 2 tuần sau khi rút bỏ/thay mới cầu nối. Nếu cầu nối không thể rút bỏ/thay mới, điều trị trong vòng 6 tuần.

^** Điều trị đường tĩnh mạch được ưu tiên chọn dùng. Điều trị theo đường uống nếu không có đường vào TM.

Nhiễm trùng cầu nối động tĩnh mạch

Biểu hiện lâm sàng: Sốt/có vi khuẩn trong máu liên tục song không có viêm nội tâm mạc ở một bệnh nhân có cầu nối động tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng các mẫu cấy máu dương tính liên tục và quét gallium thấy có bắt giữ chất đánh dấu ở cầu nối động tĩnh mạch bị nhiễm trùng. Quét gallium sẽ giúp phát hiện được các nhiễm khuẩn sâu cầu nối động tĩnh mạch không phát hiện được bằng thăm khám lâm sàng.

Lưu ý: Kháng sinh sẽ giúp làm giảm nhiệt độ của bệnh nhân song thường bệnh nhân sẽ không hết sốt nếu không tiến hành thay cầu nối động tĩnh mạch.

Xem xét điều trị: Thường cần phải rút bỏ cầu nối để điều trị triệt để. Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) là một nguyên nhân hiếm gặp của nhiễm khuẩn cầu nối động tĩnh mạch; nếu có, cần điều trị bằng linezolid 600mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/lần tới khi rút bỏ/thay một cầu nối mới.

Tiên lượng: Tốt nếu cầu nối mới không trở nên bị nhiễm khuẩn ở cùng vị trí với cầu nối vừa được rút bỏ.

Nhiễm trùng cầu nối động mạch chủ

Biểu hiện lâm sàng: Các mẫu cấy máu dương tính dai dẳng song không có viêm nội tâm mạc ở một bệnh nhân có cầu nối động mạch chủ.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy máu dương tính cộng với quét gallium thấy có bắt giữ chất đánh dấu ở cầu nối động mạch chủ bị nhiễm trùng hoặc bằng chụp CT/MRI bụng.

Lưu ý: Nhiễm khuẩn điển hình xẩy ra tại vị trí cầu nối động mạch chủ.

Xem xét điều trị: Cần phải rút bỏ cầu nối để điều trị triệt để. Phẫu thuật càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán được khẳng định. Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) là một nguyên nhân hiếm gặp của nhiễm khuẩn cầu nối động mạch chủ; nếu có tình trạng này, điều trị bằng linezolid 600mg (TM hoặc uống) mỗi 12h/lần tới khi rút bỏ/ thay cầu nối mới.

Tiên lượng:Tốt nếu cầu nối nhiễm khuẩn được rút bỏ trước khi xẩy ra các biến chứng của nhiễm khuẩn huyết.

Tài liệu tham khảo

1. Guerrant RL, Van Gilder T, Sterner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 15: 321-4, 2001.
2. Gupta K, HootonT, Naber K, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyleonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and infectious Diseases. Clinical infectious Diseases. 52:el03-el20,2011.
3. Horsburgh CR Jr, Feldman s, Ridzon R. Practice guidelines for the treatment of tuberculosis. Clin Infect Dis 31: 633-9, 2000.
4. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et at guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 34: 730-51,2002.
5. Kauffman CA, Hajjeh R, Chapman SW. Practice guidelines for the management of patients with sporotrichosis. For the mycoses study group, Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 30: 684-7,2000.
6. Krol V, Hamid NS, Cunha BA. Neurosurgically related nosocomial Acinetobacter baumannii meningitis: report of two cases and literature review. J Hospital Infection. 71:176-180,2009.
7. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Infect Dis 39:885-910,2004.
8. Liu C, 8ayer A, Cosgrove s, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases. 52:1 -38,2011.
9. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious diseases society of america/ american thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 44(S2): S27-S72, 2007.
10. Marr K, Boeckh M. Practice guidelines for fungal infections: a risk-guided approach. Clin Infect Dis 32:331-51,2001.
11. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 49: 1-45,2009.
12. Nicolle LE, Bradley s, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 40:643-54, 2005.
13. OGrady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Practice guidelines for evaluating new fever in critically ill adult patients. Clin Infect Dis 26:1042-1059,1998.
14. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 38: 161-89,2004.
15. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 48:503-535,2009.
16. Rolston KV. The Infectious Diseases Society of America 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in patients with cancer and neutropenia: salient features and comments. Clin Infect Dis 39 Suppl 1: S44-8, 2004.
17. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 30:710-8,2000.
18. Sobel JD. Practice guidelines for the treatment of fungal infections. For the mycoses study group. Infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 30:652,2000.
19. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the surgical infection society and the infectious diseases society of america. Clin Infect. Dis 50:133-164,2010.
20. Solomon JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection of anti- infective agents for complicated intra¬abdominal infections. Clin Infect Dis 37: 997-1005,2003
21. Stevens DA, Dan VL, Judson MA, Morrison VA, et al. Practice guidelines for diseases caused by Aspergillus, infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 30: 696-709, 2000.
22. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 41: 1373-1406, 2005.
23. Talmor M, Li p, Barie PS. Acute paranasal sinusitis in critically ill patients: guidelines for prevention, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 25:1441-6,1997.
24. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 38:1651-72,2004.
25. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39: 1267-1284,2004.
26. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Syphilis Infection in Pregnancy: US. Van Bambeke F, Michot J-M, Van Eldere J, Tulkens PM. Quinolones in 2005: an update. Clin Microbiol Infect 11:256-280, 2005.
27. Preventive Services Task Force Reaffi rmation Recommendation Statement. \ Ann Intern Med 150:705-709,2009.
28. Walker M, Kublin JG, Zunt JR. Parasitic central nervous system infections in immunocompromised hosts: Malaria, microsporidiosis, Leishmaniasis, and African trypanosomiasis. Clin Infect Dis 42: 115-125,2006.
29. Warren JW, Abrutyn E, Hebei JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 29:745-58,1999.
30. Wheat u, FreifeldAG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45: 807-25, 2007.
31. Wheat u, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis 40: 844-852,2005.
32. Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 44: 573-174,2007.
33. Wormser GP, Nadelman RB, Battwyler RJ, et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 31 (Suppl 1): 1-14,2000.
34. Yu VL, Ramirez J, Roig J, et al. Legionnaires disease and the updated IDSA guidelines for community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 39:1734-7,2004.