Chuẩn bị trước phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật tim bẩm sinh

Nguyễn Lân Hiếu

Phạm Quốc Đạt

Phạm Văn Xướng

Nguyễn Văn Hiếu

Lê Nhật Cường

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng và là một trong các yếu tố quyết định thành công của ca mổ. Cần có sự hội chẩn giữa các bác sĩ phẫu thuật, nội tim mạch, nhi khoa, gây mê, chạy máy tim phổi và hồi sức tim nhằm xác định chẩn đoán, mức độ nặng của bệnh cũng như các bệnh lý kèm theo để đưa ra các giải pháp phẫu thuật, dự kiến các tình huống có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Các bước chuẩn bị bệnh nhân trước mổ bao gồm:

LÂM SÀNG

Khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng trước khi phẫu thuật nhằm có đầy đủ thông tin về các bệnh mạn tính (ví dụ: suy thận, hen phế quản) và phát hiện các tình trạng cấp tính cần điều trị ổn định trước khi phẫu thuật (ví dụ: nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu).

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu toàn phần, nhóm máu, tổng phân tích nước tiểu, sinh hóa máu: điện giải đồ, glucose, ure, creatinin, protein toàn phần, albumin.
• Xquang tim phổi và điện tâm đồ.
• Siêu âm Doppler xuyên sọ, siêu âm bụng – tiết niệu.
• Xét nghiệm tình trạng đông máu: thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) và số lượng tiểu cầu.
• Xét nghiệm nhiễm sắc thể được chỉ định trên một số bệnh nhân có các dấu hiệu gợi ý.

DỰ TRÙ CÁC CHẾ PHẨM MÁU TRƯỚC MỔ

• Bệnh nhân phẫu thuật tim hở: cần dự trù hồng cầu (4 đơn vị hồng cầu khối), 1-4 đơn vị tiểu cầu.
• Bệnh nhân phẫu thuật tim kín: 1-2 đơn vị hồng cầu khối.

VẤN ĐỀ CÁC THUỐC ĐANG DÙNG

• Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) nên dừng 12 giờ trước mổ nhằm giảm thiểu nguy cơ hạ huyết áp trong và sau mổ.
• Thuốc lợi tiểu dừng 8-12 giờ trước phẫu thuật tuy nhiên tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân cụ thể.
• Digoxin được dừng sau liều buổi tối ngày trước mổ.
• Thuốc chống loạn nhịp tim được tiếp tục cho đến khi phẫu thuật.
• Thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (ví dụ: aspirin, ibuprofen) dừng 7 ngày trước khi phẫu thuật.
• Thuốc chống đông kháng vitamin K cần dừng 3 ngày trước mổ (PT-INR trước mổ cần đưa về mức bình thường). Nếu bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch huyết khối cao, cần thay thế bằng heparin truyền liên tục duy trì aPTT từ 60 đến 85 giây hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (dừng trước mổ 12 giờ).

PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN

Kháng sinh dự phòng được sử dụng để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn quanh thời điểm phẫu thuật. Thời gian duy trì kháng sinh phụ thuộc vào từng trung tâm và được cá thể hóa dựa trên tuổi, tình trạng bệnh nhân và bệnh đi kèm.

• Amoxicillin 50 mg/kg,1 liều 30-60 phút trước can thiệp (tối đa 2 g/liều).
• Cefazolin 100 mg/kg mỗi 24 giờ (đường TM) chia 3 lần (tối đa 6 g/24h).
• Clindamycin 10 mg/kg/liều (thanh thiếu niên/ người lớn: 600 mg/liều) tiêm tĩnh mạch, 6-8 giờ/1 lần, bắt đầu ngay trước khi phẫu thuật, được khuyến nghị tại một số trung tâm.
• Trẻ sơ sinh đang dùng ampicillin và gentamicin được tiếp tục sử dụng các loại thuốc này.

GIẢI THÍCH TƯ VẤN CHO BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH

• Nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật cần được giải thích rõ ràng với bệnh nhân và gia đình (đặc biệt người giám hộ bệnh nhi).
• Các biến chứng cần được giải thích trước phẫu thuật: chảy máu, nhiễm trùng phẫu thuật lại, suy tim, suy gan, suy thận…
• Giải thích cho gia đình quy trình: đưa bệnh nhân lên nhà mổ, đón về hồi sức, hồi tỉnh, thăm nom và chăm sóc…

Hệ hô hấp

• Khí máu động mạch trong phạm vi bình thường.
• Xquang phổi cho thấy không có bằng chứng tràn khí màng phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi hoặc vòm hoành nâng cao một bên.

Hệ tim mạch

• Cung lượng tim tốt sẽ thể hiện bằng các dấu hiệu: da ấm, mạch ngoại vi rõ, phản hồi mao mạch nhanh, huyết áp bình thường và lượng nước tiểu đủ (ít nhất 1 ml/kg/giờ). Chênh lệch độ bão hòa oxy từ động mạch đến tĩnh mạch hệ thống bình thường dưới 30% là dấu hiệu cho thấy cung lượng tim tốt.
• Giảm độ bão hòa oxy tĩnh mạch hệ thống là một yếu tố dự báo cung lượng tim thấp.
• Tăng huyết áp động mạch nhẹ có thể gặp trong giai đoạn hậu phẫu sớm sau tuần hoàn ngoài cơ thể (do tăng nồng độ catecholamine, renin huyết tương hoặc angiotensin II).
• Nhịp tim thường là nhịp xoang và tương đối nhanh. Khoảng dao động nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hồi phục bình thường như sau:
  • Dưới 6 tháng: 110 đến 190 chu kỳ/phút
  • 6 đến 12 tháng: 100 đến 170 chu kỳ/phút
  • 1 đến 3 tuổi: 90 đến 160 chu kỳ/phút
  • Trên 3 tuổi: 80 đến 150 chu kỳ/phút

Hệ thận – tiết niệu

• Lượng nước tiểu đầy đủ (> 1 mL/kg/giờ).
• Các bằng chứng về sự bài tiết của thận (ví dụ: kali máu, ure và creatinin bình thường là những dấu hiệu của chức năng thận bình thường).

Hệ thống chuyển hóa

• Giữ nước, muối natri và mất kali thường gặp sau phẫu thuật tim hở, dẫn đến hạ natri máu nhẹ, hạ kali máu và tăng 5% trọng lượng. Để đạt được trạng thái cân bằng dịch, lọc máu thường được thực hiện ngay trong mổ trong khi chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể.
• Nhiễm toan chuyển hóa nhẹ (kiềm dư < −4 mEq/L) liên quan đến nhiễm toan lactic nhẹ thường gặp trong vài giờ đầu sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
• Sốt ở các mức độ khác nhau rất hay gặp trong những ngày đầu tiên sau mổ. Nguyên nhân gây sốt bao gồm phản ứng với tuần hoàn ngoài cơ thể, phản ứng với máu truyền, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, cung lượng tim thấp, nhiễm trùng và tổn thương thân não.

Hệ tiêu hóa

• Cho ăn được bắt đầu sau khi bệnh nhân ổn định huyết động và tăng dần tùy mức độ dung nạp.
• Thuốc kháng thụ thể H2 (như cimetidin, ranitidin…), hoặc ức chế bơm proton H+ (ví dụ, esomeprazole 10-20 mg/ngày ở trẻ em, 20-40 mg/ ngày ở người lớn) được dùng để bảo vệ dạ dày.
• Tất cả các loại thuốc dùng đường uống hoặc ngoài đường uống và các chế phẩm máu đều cần được ghi lại. Bilan dịch phải được theo dõi liên tục.
• Kết quả xét nghiệm và xu hướng biến đổi của các xét nghiệm.

Hệ huyết học

Các chỉ số về đông máu nên duy trì mức bình thường và huyết sắc tố ít nhất cần đạt 95 g/L hoặc cao hơn tùy thuộc vào tuổi, loại bệnh lý tim mạch và loại phẫu thuật của bệnh nhân.

Hệ thần kinh

• Bệnh nhân không có bằng chứng về các rối loạn thần kinh (ví dụ: liệt nửa người, rối loạn thị trường) hoặc co giật.
• Phương pháp đo nồng độ oxy máu não xuyên sọ (NIRS) là một phương pháp không xâm lấn để theo dõi quá trình chuyển hóa oxy của thùy trán nhằm phát hiện tình trạng thiếu oxy não.

CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT KHÔNG BIẾN CHỨNG

Chăm sóc sau phẫu thuật tim bẩm sinh rất đặc biệt do sự phức tạp và đa dạng của các dị tật tim và nhóm tuổi bệnh nhân.

Theo dõi chung bệnh nhân sau mổ tim

• Theo dõi và ghi chép chính xác, đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn, kết quả xét nghiệm, thuốc sử dụng, lượng dịch vào
• Các dấu hiệu quan trọng bao gồm: nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp xâm lấn hoặc không xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực nhĩ trái, áp lực động mạch phổi, độ bão hòa oxy, CO2 cuối thì thở ra, nhịp thở, lượng nước tiểu và dịch dẫn lưu.

Chăm sóc chung

Bù dịch và điện giải

• Do xu hướng giữ natri và nước, một lượng dextrose tối thiểu không có natri (dextrose 10% ở trẻ sơ sinh, dextrose 5% ở trẻ em) hoặc có rất ít natri (dextrose 10%-natri clorua 0,25%, dextrose 5%-natri clorua 0,25%) được sử dụng cho khoảng 48 giờ sau phẫu thuật.
• Một lượng vừa phải kali (ví dụ: kali clorua 4 mEq/100 mL dịch truyền TM) được dùng vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Duy trì kali máu ở mức 4-4,5 mmol/L.
• Lượng dịch được khuyến cáo trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật tim hở là 50% nhu cầu dịch ở trẻ bình thường cùng lứa tuổi, tăng dần trong những ngày sau lên 60% và sau đó lên 75%.

Bệnh nhân nên được giảm đau và an thần đầy đủ

• Để giảm đau, fentanyl (truyền tĩnh mạch ở mức 1-3 μg/kg/giờ hoặc 1-2 μg/kg/liều tiêm TM cứ sau 30 đến 60 phút) hoặc morphin sulfat (truyền tĩnh mạch liên tục ở mức 0,01-0,05 mg/kg/giờ hoặc 0,1-0,2 mg/kg/liều tiêm TM cứ sau 2 đến 4 giờ, liều tối đa 15 mg/liều) thường được sử dụng.
• An thần bằng midazolam (0,05-0,15 mg/kg/ liều tiêm TM mỗi 1 đến 2 giờ hoặc truyền liên tục với tốc độ 1-2 μg/kg/phút) hoặc các loại benzodiazepin khác.
• Khi bệnh nhân tỉnh, lâm sàng ổn định, có thể chuyển dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid.

Hệ hô hấp

• Đối với bệnh nhân sau rút ống nội khí quản không có dấu hiệu suy hô hấp (thở rít, phập phồng cánh mũi và co kéo cơ hô hấp phụ), phổi không khí tốt cả hai phổi, tùy thuộc vào huyết động học hoặc sinh lý bệnh tim phổi, bệnh nhân có thể cần thở oxy bổ sung thông qua gọng hoặc mặt nạ, kèm theo các biện pháp lý liệu pháp hô hấp.
• Đối với bệnh nhân còn ống nội khí quản, chụp Xquang lồng ngực để kiểm tra vị trí của ống nội khí quản, vị trí catheter tĩnh mạch trung ương và phát hiện tràn khí màng phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi và xử trí kịp thời.
• Điều chỉnh hô hấp dựa vào khí máu động mạch: Trong những ngày đầu tiên sau phẫu thuật, mục tiêu của thông khí là duy trì áp suất riêng phần của oxy (PaO2). PaO2 thấp được điều chỉnh bằng cách tăng FiO2, tăng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hoặc tăng thể tích khí lưu thông. PEEP sinh lý 3-5 cm H2O được sử dụng ở trẻ em. Tuy nhiên, việc sử dụng áp lực đường thở hoặc mức PEEP cao có thể tăng sức cản phổi và giảm cung lượng tim; cả hai nên tránh ở bệnh nhân phẫu thuật Senning hoặc phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên – động mạch phổi (ví dụ phẫu thuật Glenn hoặc Fontan).
• Trong trường hợp cần giảm sức cản mạch phổi (PVR) cần duy trì ở mức kiềm hô hấp nhẹ với áp suất riêng phần của CO2 (PaCO2) trong khoảng 28-35 mmHg. Ngược lại trong trường hợp cần giảm lượng máu lên phổi (như sau mổ cầu nối chủ – phổi hay phẫu thuật siết bớt động mạch phổi (banding) mà máu lên phổi vẫn nhiều) có thể để toan nhẹ để tăng sức cản của mạch phổi. Trường hợp tăng thông khí (PaCO2 dưới 28 mmHg) xử lý bằng cách giảm tần số máy thở, giảm thể tích khí lưu thông. Giảm thông khí cần xử lý ngược lại.
• Hút nội khí quản được thực hiện 2 giờ/1 lần hoặc thường xuyên hơn nếu cần thiết.
• Rút ống nội khí quản được thực hiện càng sớm càng tốt. Điều kiện rút ống nội khí quản bao gồm:
  • Bệnh nhân tỉnh, nhận biết tốt.
  • Bệnh nhân thở tốt, nhịp thở phù hợp lứa tuổi và không có co kéo cơ hô hấp phụ. Lý tưởng nhất là dung tích sống đạt trên 15 mL/kg. Ngay cả khi hỗ trợ thông khí tối thiểu (FiO2 < 40%, thể tích khí lưu thông ở mức 8-10 mL/kg và PEEP < 5 cm H2O), PaO2 vẫn đạt tiêu chuẩn và không có bằng chứng nhiễm toan hoặc tăng CO2 máu.
  • Huyết động ổn định (huyết áp bình thường, cung lượng tim đầy đủ, không có rối loạn nhịp đáng kể). Không có tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi mức độ nhiều. Bệnh nhân không chảy máu nhiều và lượng dịch dẫn lưu khoang ngực tối thiểu.
• Dự phòng cơn tăng áp động mạch phổi (pulmonary arterial hypertension): Cơn tăng áp động mạch phổi ác tính sau phẫu thuật dẫn đến giảm cung lượng tim và có thể gây tử vong. Chiến lược tốt nhất là phòng ngừa. Các biện pháp để ngăn ngừa cơn tăng áp động mạch phổi rất quan trọng đối với những bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi nặng trước phẫu thuật:
  • Giảm đau tốt và an thần đầy đủ.
  • Giãn cơ bằng vecuronium bromide (truyền TM bơm tiêm điện liên tục 0,05-0,15 mg/kg/ giờ hoặc tiêm TM 0,05-0,1 mg/kg/liều mỗi 60 phút) hoặc pancuronium bromide (truyền TM liên tục ở 0,02-0,1 mg/kg/giờ hoặc tiêm TM 0,05-0,1 mg/kg/liều cứ sau 30 đến 60 phút).
  • Cung cấp oxy đầy đủ.
  • Tránh tăng CO2 máu.
  • PEEP thấp.
  • Duy trì pH kiềm.
  • Tránh hút nội khí quản sâu và mạnh nếu không cần thiết.
  • Sử dụng khí NO (nitric oxide) dạng hít (tác dụng giãn mạch phổi chọn lọc).
  • Thuốc giãn mạch tiêm TM (thuốc đối kháng α-adrenergic, thuốc ức chế phosphodiesterase, nitro giãn mạch và prostaglandin) có thể được xem xét. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng về cơ bản tất cả các tác nhân này cũng làm giãn mạch hệ thống, dẫn đến hạ huyết áp hệ thống.

==>> Xem thêm: Các kỹ thuật ngoại khoa điều trị bệnh tim bẩm sinh

Hệ tim mạch

Sửa chữa toàn bộ dị tật trong tim và bảo vệ cơ tim đầy đủ trong phẫu thuật nói chung sẽ dẫn đến chức năng tim tốt. Cần theo dõi liên tục các dấu hiệu giảm cung lượng tim, huyết áp bất thường, tần số bất thường và nhịp bất thường.

Hội chứng cung lượng tim thấp (low cardiac output syndrome – LCOS)

Hội chứng cung lượng tim thấp một tình trạng nghiêm trọng trong giai đoạn sau mổ.

Các dấu hiệu lâm sàng của LCOS: co mạch toàn thân (tưới máu kém, tứ chi lạnh, mạch yếu), nhịp tim nhanh, thiểu niệu, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi (rale phổi, khò khè), và tắc nghẽn tĩnh mạch hệ thống (gan to, phù toàn thân, cổ trướng). Hạ huyết áp hệ thống có thể là kết quả muộn của LCOS và là một dấu hiệu gợi ý tiên lượng xấu.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, tăng lactat máu, tăng ure máu, giảm độ thanh thải creatinin, tăng kali máu, áp suất riêng phần của oxy (PvO2) dưới 30 mmHg tại nhĩ phải và tăng chênh lệch bão hòa oxy động mạch đến tĩnh mạch hơn 40%.

Nguyên nhân gây giảm cung lượng tim:

• Giảm tiền gánh.
• Tăng hậu gánh.
• Suy giảm co bóp cơ tim.
• Chèn ép tim.
• Rối loạn nhịp tim bao gồm nhịp tim chậm xoang hoặc nhịp nhanh xoang.
• Sửa chữa phẫu thuật không đầy đủ.
• Giảm thông khí.

Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp theo nguyên nhân gây giảm cung lượng tim:

• Giảm tiền gánh: có thể là do giảm thể tích tuần hoàn (biểu hiện bằng giảm áp lực nhĩ trái và nhĩ phải) hoặc do giảm lưu lượng máu xuống thất trái (ví dụ, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi, tăng áp động mạch phổi, hẹp động mạch phổi (pulmonary stenosis) hoặc suy thất phải; thể hiện qua tăng áp nhĩ phải và giảm áp nhĩ trái). Hẹp van hai lá cũng làm giảm tiền gánh thất trái, áp lực nhĩ trái và phải đều tăng. Mặc dù tất cả các điều kiện này cuối cùng đều làm giảm tiền gánh thất trái và sau đó là cung lượng tim, điều trị phụ thuộc từng trường hợp. Thể tích tuần hoàn thấp được điều trị bằng truyền TM dịch tinh thể hoặc dịch keo để tăng thể tích tuần hoàn để tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm lên 10-15 mmHg. Các tình trạng khác được điều trị bằng cách loại bỏ nguyên nhân.
• Tăng hậu gánh (kèm theo tăng sức cản hệ thống (SVR)): có thể do thiếu oxy, nhiễm toan, hạ thân nhiệt hoặc đau. Ngoài việc điều chỉnh nguyên nhân, tăng sức cản hệ thống được xử lý bằng cách giảm hậu gánh.
  • Các chất ức chế phosphodiesterase (ví dụ: milrinone) đóng một vai trò quan trọng trong điều trị Chúng không chỉ có tác dụng giảm sức cản phổi, giảm sức cản hệ thống, mà còn có tác dụng tăng khả năng co bóp của cơ tim đồng thời ít nguy cơ gây rối loạn nhịp tim. Những tác động này xảy ra ít gây tăng tiêu thụ oxy của cơ tim. Milrinone thường được bắt đầu trong phòng mổ và được tiếp tục dưới dạng truyền TM liên tục với liều 0,1-1 μg/kg/ phút (thông thường 0,25-0,75 μg/kg/phút) sau phẫu thuật.
  • Nitroprusside (truyền TM liên tục với liều 0,3- 10 μg/kg/phút) hoặc nitroglycerin (truyền TM liên tục với liều 0,5-6 μg/kg/phút) có thể được sử dụng để làm giảm sức cản hệ thống. Cả hai tác nhân đều có tác dụng cải thiện lên sức cản động mạch phổi. Ngoài ra, nitroglycerin là một thuốc giãn mạch vành mạnh, có thể có lợi sau khi phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch (transposition of the great arteries).
  • Phenoxybenzamine, một chất ức chế α-ad- renergic tác dụng kéo dài, được sử dụng ở những bệnh nhân sau mổ tại một số trung tâm.
• Giảm chức năng co bóp của cơ tim (thể hiện trên siêu âm tim) có thể được điều trị bằng cách tối ưu hóa độ bão hòa oxy động mạch; bằng cách giải quyết tình trạng thiếu máu, hạ canxi máu và/ hoặc nhiễm toan máu và dùng thuốc tăng co bóp (inotropic). Việc tối ưu hóa oxy đạt được bằng cách duy trì đường thở thông thoáng với sự chăm sóc hô hấp tốt, điều chỉnh FiO2 nếu cần thiết, giảm xẹp phổi bằng cách sử dụng PEEP hợp lý và giảm phù phổi bằng cách sử dụng thuốc lợi tiểu. Ngoài ra, các thuốc tăng co bóp cơ tim sau đây có thể được sử dụng:
  • Epinephrine (truyền TM liên tục với tốc độ 0,01-0,05 μg/kg/phút): sử dụng liều thấp để giảm thiểu tác dụng không mong muốn gây tăng hậu gánh do kích thích chủ vận alpha.
  • Dopamin: truyền TM liên tục, bắt đầu 2,5 μg/ kg/phút và tăng lên tới 10 μg/kg/phút nếu cần thiết, tránh sử dụng dopamin liều cao do gây tăng sức cản hệ thống (tăng hậu gánh).
  • Milrinone: ức chế phosphodiesterase III (enzyme tham gia phân hủy cAMP) do đó làm tăng cAMP nội bào, cuối cùng làm tăng khả năng co bóp cơ tim, không nên bắt đầu sử dụng bằng liều nạp 50 μg/kg do có nguy cơ gây hạ huyết áp kéo dài (do tác dụng giãn mạch ngoại biên với thời gian tác dụng kéo dài), thông thường thuốc được sử dụng dưới dạng truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,1-1 μg/kg/phút.
• Chèn ép tim cấp được điều trị bằng giải ép khoang màng tim cấp cứu. Nguyên nhân chèn ép tim cấp thường do chảy máu sau mổ mà không được dẫn lưu hết. Đặc trưng là nhịp tim nhanh và hạ huyết áp với huyết áp tụt kẹt, áp lực nhĩ phải tăng cao (theo dõi qua áp lực tĩnh mạch trung tâm). Xquang ngực cho thấy bóng tim Siêu âm tim cho thấy tràn dịch màng ngoài tim và nhĩ phải và thất phải xẹp thì tâm trương.
• Nhịp chậm hoặc nhanh xoang có thể gây bất lợi ở bệnh nhân sau phẫu thuật với dự trữ hoạt động cơ tim hạn chế.
  • Chú ý phát hiện nguyên nhân thứ phát của nhịp chậm xoang như tương tác thuốc, thiếu oxy, hạ đường huyết, rối loạn điện giải, tăng áp lực nội sọ và suy giáp. Tổn thương nút xoang hoặc động mạch nuôi nút, đặc biệt là trong phẫu thuật Fontan hoặc các phẫu thuật đảo tầng nhĩ các bệnh nhân chuyển gốc đại động mạch (Senning và Mustard), có thể xảy ra và dẫn đến nhịp chậm xoang kéo dài. Bệnh nhân được điều trị bằng máy tạo nhịp tạm thời với các điện cực đặt trong mổ, hoặc thuốc điều chỉnh nhịp.
  • Nhịp nhanh xoang nặng được điều trị bằng cách loại bỏ các nguyên nhân (ví dụ: đau, thiếu máu, sốt, giảm thể tích, thuốc điều chỉnh nhịp). Hạn chế dùng thuốc vận mạch liều quá cao gây nhịp tim nhanh quá mức làm tăng tiêu thụ oxy của cơ Hơn nữa, nhịp tim nhanh rút ngắn thời gian tâm trương gây giảm lưu lượng máu mạch vành, giảm đổ đầy tâm thất.
  • Điều trị rối loạn nhịp tim
• Tổn thương tồn lưu sau mổ là một trong các nguyên nhân của cung lượng tim thấp. Siêu âm tim nhằm chẩn đoán các tổn thương tồn lưu, ảnh hưởng của các tổn thương đó, đánh giá khả năng dung nạp và chỉ định can thiệp lại sớm nếu không có khả năng dung nạp.
• Cơn tăng áp động mạch phổi cấp tính được đặc trưng bởi tăng áp động mạch phổi cấp tính dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm độ bão hòa oxy động mạch. Thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mắc các bệnh tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi (ví dụ: kênh nhĩ thất toàn phần (complete atrioventricular septal defect), thân chung động mạch (truncus arteriosus)), thường khởi phát sau một kích thích như hút ống nội khí quản… Điều trị thường khó khăn, các biện pháp phòng cơn tăng áp động mạch phổi đóng vai trò quan trọng. Điều trị bao gồm an thần, giãn cơ, cung cấp đầy đủ oxy và nitric oxide dạng hít.
• Giảm thông khí thứ phát sau tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi cần điều trị bằng dẫn lưu màng phổi hoặc mổ lại cầm máu trong một số trường hợp cần thiết.

Hạ huyết áp và tăng huyết áp

• Hạ huyết áp do giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiệu bởi áp lực nhĩ phải (tĩnh mạch trung tâm) và nhĩ trái thấp, được điều trị như sau:
  • Bù thể tích bằng dịch hoặc hồng cầu khối dưới dạng bolus (khởi đầu 5-10 ml/kg, tối đa 20 mL/kg). Máu truyền được citrate hóa nên sẽ liên kết với ion canxi, việc bù canxi là cần thiết để duy trì huyết áp và cung lượng
  • Các thuốc vận mạch được sử dụng nếu việc bù thể tích không làm tăng huyết áp.
  • Vasopressin (truyền TM liên tục với liều 0,0003-0,01 U/kg/phút) có thể cân nhắc ở những bệnh nhân có chức năng cơ tim đầy đủ nhưng bị hạ huyết áp nặng do giãn mạch.
• Tăng huyết áp cấp cứu (> 180/120 mmHg) được điều trị bằng thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch và điều trị duy trì bằng thuốc hạ huyết áp đường uống.

 Rối loạn nhịp tim

Tốt nhất cần duy trì nhịp xoang và đồng bộ nhĩ thất. Nhịp bộ nối có thể làm giảm cung lượng tim từ 10% đến 15%. Ngoài việc điều trị đặc hiệu đối với các loạn nhịp khác nhau, các nguyên nhân có thể cần được xem xét và khắc phục (ví dụ: tình trạng cung cấp oxy, thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải, thuốc điều trị loạn nhịp).

Nếu bệnh nhân rối loạn nhịp gây huyết động không ổn định, không nên trì hoãn sốc điện chuyển nhịp nếu có chỉ định.

Hệ thận – tiết niệu

Vô niệu hoặc thiểu niệu (dưới 1 ml/kg/giờ) và bằng chứng về bài tiết kém của thận (kali máu, ure và creatinin máu tăng) là các biểu hiện của suy thận cấp. Giảm cung lượng tim cấp là nguyên nhân phổ biến nhất của suy thận. Điều trị ban đầu theo hướng cải thiện cung lượng tim và lợi tiểu.

Cần cân bằng lượng dịch vào ra: Có vai trò quan trọng.

Furosemide 0,5-2 mg/kg/liều sau mỗi 6 đến 12 giờ tiêm TM hoặc dưới dạng truyền TM liên tục 0,05-0,4 mg/kg/giờ nếu bệnh nhân thiểu niệu.

Xử trí tăng kali máu: dùng canxi clorid (10 mg/kg/liều, tiêm TM trung tâm chậm), bicarbonate (1 mEq/ kg/liều TM), dextrose 25% (2 mL/kg truyền TM; 0,5g glucose/kg), cộng với dung dịch insulin regular (0,1 U/kg TM) và kayexalate 1g/kg thụt hoặc qua sonde dạ dày.

Có thể cần chạy thận nhân tạo cấp cứu nếu các biện pháp trên không hiệu quả. Các chỉ định bao gồm: quá tải thể tích, ure máu tăng cao, tăng kali máu đe dọa tính mạng, nhiễm toan chuyển hóa nặng, biến chứng thần kinh (thứ phát do urê máu cao hoặc rối loạn điện giải), rối loạn canxi huyết, suy hô hấp nặng hoặc thiếu calo do phải hạn chế dịch.

Hệ thống chuyển hóa

Rối loạn điện giải và cân bằng kiềm toan

• Nhiễm toan chuyển hóa được điều trị nếu base thiếu > 5 mEq/L. Tổng base thiếu ngoại bào = base thiếu (mEq/L) × 0,3 × cân nặng (kg). Liều lượng của bicarbonate natri là một nửa tổng base thiếu ngoại bào.
• Nhiễm axit lactic có thể do hội chứng cung lượng tim thấp và dẫn đến tưới máu mô não và ruột kém. Điều trị theo hướng cải thiện cung lượng tim.
• Hạ natri máu nhẹ không cần điều trị ngoại trừ hạn chế dịch và lợi tiểu. Na máu < 125 mEq/L cần điều trị để tăng nồng độ natri.
• Tăng natri máu > 155 mEq/L cần điều trị bằng cách hạn chế natri và bù dịch.
• Hạ canxi máu có thể gây hạ huyết áp thứ phát do làm giảm chức năng cơ tim. Nên theo dõi chặt chẽ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân mắc hội chứng DiGeorge. Mức canxi máu dưới 1,2 mEq/L nên được điều trị. Truyền canxi nên sử dụng đường TM trung tâm, vì canxi thoát mạch gây hoại tử mô.
• Hạ magie máu có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và kéo theo cung lượng tim thấp. Duy trì nồng độ magie máu trên 0,7 mmol/L (1,4 mEq/L).

Kiểm soát đường huyết

• Hạ đường huyết sau phẫu thuật (dưới 5 mmol/L hoặc 90 mg/dL) hoặc tăng đường huyết (trên 7,8 mmol/L hoặc 140 mg/dL) có liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử Cần tránh tình trạng này.
• Hạ đường huyết xử lý bằng dextrose bolus hoặc nước đường glucose nồng độ
• Tăng đường huyết được điều trị bằng cách hạn chế glucose và/hoặc tiêm insulin.

Kiểm soát thân nhiệt

Hạ thân nhiệt sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến khả năng cầm máu và làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu, đòi hỏi phải làm ấm từ từ để kiểm soát xuất huyết. Tránh để bệnh nhân run vì làm tăng tiêu thụ oxy. Tuy nhiên, điều trị nhịp nhanh bộ nối đơn ổ có thể bao gồm việc hạ nhiệt độ trung tâm. Không như hạ thân nhiệt, việc điều trị sốt sau phẫu thuật (trên 38,5°C) là cấp bách hơn.

Hội chứng cung lượng tim thấp là một trong những nguyên nhân gây tăng thân nhiệt sau phẫu thuật do đó việc kiểm soát sốt sau phẫu thuật không chỉ bao gồm thuốc hạ sốt hoặc làm mát mà còn phải tối ưu hóa cung lượng tim cùng với giảm hậu gánh.

Hệ tiêu hóa

• Lượng calo đầy đủ (120-150 kcal/kg/ngày) là điều cần thiết ở trẻ sơ sinh hồi phục sau phẫu thuật tim bẩm Chế độ cho ăn tùy bệnh nhân.
• Khi huyết động ổn định, vài giờ sau rút ống, có thể bắt đầu cho ăn bằng dịch loãng (ví dụ: dung dịch bù nước đường uống). Sau đó, cho ăn công thức thích hợp. Nên cho qua sonde ở trẻ sơ sinh quá yếu để bú.
• Trẻ em được đặt nội khí quản kéo dài đòi hỏi phải ăn bằng ống sonde hoặc nuôi dưỡng đường TM.
• Bảo vệ dạ dày bằng thuốc chẹn thụ thể H2 (ví dụ: ranitidine, 1 mg/kg/liều TM mỗi 6 đến 8 giờ) hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) (ví dụ, esomeprazole, 0,5-1 mg/kg/liều TM mỗi 24 giờ, liều trẻ em tối đa 20 mg/ngày). Liều ranitidin cần được điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận hoặc thay thế PPI khác.
• Bệnh nhân cho ăn đường ruột nên được kiểm tra thường xuyên phát hiện dấu hiệu rối loạn chức năng đường ruột: các dấu hiệu chướng bụng, không có nhu động, tăng nhu động hoặc phân máu. Nếu có một trong những dấu hiệu này, việc cho ăn qua đường ruột cần dừng lại, hút dịch dạ dày xem xét nuôi đường Rối loạn chức năng đường ruột có thể do hội chứng cung lượng tim thấp (LCOS), viêm tụy cấp, hoại tử gan hoặc ruột, hồi tràng và các nguyên nhân khác.

Hệ huyết học

Các trung tâm khác nhau có ngưỡng chỉ định truyền khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh hoặc tiểu cầu khác nhau. Truyền các chế phẩm máu phụ thuộc vào tình trạng huyết động và tình trạng đông máu của từng bệnh nhân.

Duy trì đầy đủ huyết sắc tố (Hgb) và áp lực đổ đầy mong muốn (ví dụ: áp lực nhĩ trái 10-15 mmHg) bằng cách truyền khối hồng cầu hoặc albumin, tùy thuộc vào Hgb hoặc hematocrit (Hct). Bệnh nhân TBS có tím hoặc rối loạn chức năng cơ tim dùng khối hồng cầu để duy trì Hct trên 40%.

Bất thường đông máu có thể là kết quả của sự trung hòa heparin không đầy đủ (gây ra kéo dài aPTT), giảm tiểu cầu (dưới 50.000 tiểu cầu/mm3), hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC thứ phát do sepsis, giảm cung lượng tim, nhiễm toan, thiếu oxy, hoại tử mô hoặc phản ứng truyền máu).

• Heparin không được trung hòa đủ điều chỉnh bằng protamine.
• Giảm tiểu cầu được điều trị bằng cách truyền các khối tiểu cầu máy bằng bơm tiêm điện, trong hơn 20-30 phút; truyền nhanh có thể gây tăng áp mạch máu phổi (pulmonary hypertension) và suy thất phải.
• DIC (đặc trưng bởi xuất huyết, hoại tử mô, thiếu máu tan máu, xét nghiệm D-dimer dương tính, tiểu cầu và fibrinogen huyết thanh thấp và PT/ aPTT kéo dài) được xử lý bằng cách điều trị kịp thời nguyên nhân. Xử trí có thể bao gồm truyền tiểu cầu, tủa đông và/hoặc huyết tương tươi đông lạnh cũng như sử dụng heparin.

Xuất huyết nặng sau phẫu thuật xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân tím nặng, bệnh nhân đa hồng cầu và bệnh nhân phải phẫu thuật lại. Ở bệnh nhân cần truyền dịch hơn 10-15 ml/kg đòi hỏi phải tìm nguyên nhân mất máu và có thể cần mổ thăm dò.

Mổ thăm dò được chỉ định: (1) nếu dẫn lưu lồng ngực vượt quá 3 ml/kg/giờ trong 3 giờ trong trường hợp không có bất thường đông máu hoặc (2) dịch dẫn lưu lồng ngực tăng đột ngột, quá 5 ml/kg/giờ trong 1 giờ bất kỳ.

Thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu dùng kéo dài cùng thuốc kháng vitamin K (warfarin, sintrom..) và aspirin được chỉ định tùy bệnh nhân.

• Bệnh nhân phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên
• động mạch phổi (ví dụ, phẫu thuật Glenn hoặc Fontan) hoặc luồng thông (shunt) tuần hoàn hệ thống đến phổi (ví dụ, luồng thông Blalock- Taussig cải tiến) được chuyển dần sang chống đông đường uống:
  • Ban đầu truyền TM heparin để duy trì aPTT 60-85 giây.
  • Aspirin (3-5 mg/kg uống mỗi ngày một lần) bắt đầu dùng khi đóng lồng ngực, bệnh nhân ổn định huyết động, lượng tiểu cầu bình thường và không có bằng chứng xuất huyết.
  • Thuốc kháng vitamin K được dùng thay cho aspirin nếu bệnh nhân ở trạng thái tăng đông (ví dụ: đột biến yếu tố V Leiden, thiếu protein S hoặc C).
• Bệnh nhân thay van tim cơ học cần dùng thuốc kháng vitamin K (warfarin, sintrom…), liều được điều chỉnh để duy trì chống đông đầy đủ (mục tiêu INR 2,5-3,5).
• Trong khi bệnh nhân được duy trì aspirin, nên tránh các thuốc ức chế cyclooxygenase (COX-2) (ví dụ ibuprofen, naproxen) do ức chế tác dụng kháng tiểu cầu của aspirin.

Hệ thần kinh

Tỷ lệ bất thường hệ thống thần kinh trung ương bao gồm rối loạn hình thái não hoặc bất thường hành vi cao hơn ở những bệnh nhân bị tim bẩm sinh. Những rối loạn này có thể là đa yếu tố, đơn độc hoặc liên quan đến các khiếm khuyết di truyền cụ thể. Ngoài ra, các biến cố thần kinh trước và sau phẫu thuật khiến việc xác định nguyên nhân của tổn thương thần kinh trở nên khó khăn.

Khiếm khuyết thần kinh cục bộ như liệt nửa người và rối loạn trường nhìn là bất thường và có thể do thuyên tắc khí hoặc huyết khối gây tắc mạch.

Động kinh có thể do thiếu oxy, rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng, phù não, thuyên tắc mạch, xuất huyết hoặc giảm tưới máu não. Co giật lâm sàng giai đoạn hậu phẫu sớm xảy ra với tỷ lệ 3-6%.

==>> Xem thêm: Thông tim thăm dò huyết động, chụp buồng tim và mạch máu

Xử trí các cơn động kinh bao gồm:

• Xác định khí máu động mạch, glucose và canxi máu, điện giải, cung lượng tim và nhiệt độ. Điều chỉnh bất thường nếu có.
• Điều trị chống co giật:
  • Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/liều TM đều trong 2 đến 5 phút (liều duy nhất tối đa 2 mg; có thể gây ức chế hô hấp).
  • Fosphenytoin, tương đương 15-20 mg phenytoin/kg TM (tốc độ truyền tối đa 150 mg/phút do nguy cơ hạ huyết áp), sau đó là liều duy trì 5 mg/kg/ngày TM hoặc tiêm bắp. Nồng độ đạt tác dụng điều trị là 10-20 mg/L (phenytoin tự do và gắn protein) hoặc 1-2 mg/L (phenytoin tự do). Fosphenytoin gây hạ huyết áp ít hơn phenytoin truyền thống; tuy nhiên, cả hai loại thuốc này đều có chống chỉ định ở những bệnh nhân bị block nhĩ thất hoặc nhịp chậm xoang.
  • Phenobarbital, 10-20 mg/kg TM trong 5-10 phút. Có thể mất vài giờ để đạt tác dụng đầy đủ. Liều duy trì phenobarbital là 5 mg/kg/ngày chia 1 hoặc 2 liều. Nồng độ đạt tác dụng điều trị là 10-40 mg/L. Tác dụng phụ của phenobarbital bao gồm ức chế cơ tim và hạ huyết áp, đặc biệt là sau khi truyền nhiều và nhanh.

Múa vờn và hành vi bất thường là những biến chứng thần kinh nặng, khó kiểm soát bằng thuốc. Những biến chứng này thường, nhưng không phải lúc nào cũng mất đi mà không để lại di chứng đáng kể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Myung Park. The pediatric cardiology handbook (2015). Publisher Elsevier.

2. Moss and Adams’. Heart disease in infants children and adolescents Including the fetus and young adult 8th (2013). Wolters Kluver.

3. Mazzeffi M, Zivot J, Buchman T, Halkos M. In-hospital mortality after cardiac surgery: patient characteristics, timing, and association with postoperative length of intensive care unit and hospital stay. Ann Thorac Surg 2014; 97:1220.

4. Kim DH, Kim CA, Placide S, et al. Preoperative Frailty Assessment and Outcomes at 6 Months or Later in Older Adults Undergoing Cardiac Surgical Procedures: A Systematic Ann Intern Med 2016; 165:650.

5. Umar Boston, Gautum Singh. Congenital Heart Surgery The Essentials (2016). PUBLISHER CVOffice, LLC.