Nhà thuốc Ngọc Anh – Chương 3: Các tổn thương mạch máu

Nguồn: Sách Hướng dẫn thực hành Laser thẩm mỹ

Tác giả: Dr. Rebecca Small, Dalano Hoang

HÌNH 1 Biểu đồ hấp thu của mô các nhóm mang màu và các laser thông thường sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ.

HÌNH 2 Giãn mao mạch theo đường thẳng (A) và dạng thân gỗ (B), và dạng u mạch mạng nhện (C)

Các tổn thương mạch máu phổ biến nhất liên quan đến da lão hóa do ánh sáng mặt trời là giãn mao mạch, ban đỏ và u mạch anh đào. Ngoài ra, một số tình trạng da nhất định cũng có liên quan hoặc làm trầm trọng hơn khi tiếp xúc với tia cực tím như đốm da của Civatte và mụn trứng cá đỏ. Chương này xem xét các nguyên tắc laser * vì chúng liên quan đến điều trị các tổn thương và tình trạng mạch máu đỏ nhìn thấy trên da lão hóa do ánh sáng mặt trời và cung cấp một cách tiếp cận từng bước để điều trị.

Giải phẫu học

Giãn mao mạch là các mạch máu giãn ra nằm trong lớp bề mặt nông hạ bì, có kích thước từ 0,1 – 1.0 mm, thường xuất hiện trong các hình dạng đường thẳng hoặc thân gỗ (Hình 2A và 2B). Giãn mao mạch phát sinh từ các động mạch và tĩnh mạch nhỏ giãn có đường kính lớn hơn, và cũng phát sinh từ mao mạch có thể thấy rõ như các mạch máu đỏ hoặc ban đỏ. Mụn trứng cá đỏ dạng I (giãn mao mạch hồng ban trứng cá) biểu hiện với giãn mao mạch và nền ban đỏ trên phần lồi của khuôn mặt (ví dụ, má, mũi, cằm, vùng chau mày) (Hình 7 và 12) và các triệu chứng đỏ bừng. Bệnh hồng ban loại II (mụn trứng cá đỏ) có sẩn mụn ngoài các tổn thương tìm thấy ở loại I. Giãn mao mạch liên quan đến việc sử dụng steroid tại chỗ lâu dài, xạ trị, các tình trạng y khoa như bệnh lupus ban đỏ, bệnh xuất huyết giãn mao mạch di truyền, và bệnh mạch máu collagen bao gồm hội chứng CREST (canxi hóa, hội chứng Raynaud,rối loạn chức năng thực quản, xơ cứng bì, giãn mao mạch) và các trạng thái tăng estrogen như mang thai và suy gan.

U mạch mạng nhện có một sẩn hồng ban trung tâm với các mạch máu lan tỏa (Hình 2C). Chúng có thể là kết quả của chấn thương da, tiếp xúc ánh nắng mặt trời và các trạng thái tăng estrogen liên quan đến mang thai và bệnh gan nhưng thường là tự phát.

Đốm da của Civattelà sự đổi màu theo đường lằn của da bao gồm ban đỏ, giãn mao mạch (Hình 3), và trong một số trường hợp là tăng sắc tố (Hình 4), trên các khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời của cổ bên, má và ngực trên. Đốm da của Civatte là phổ biến nhất ở phụ nữ, và tiếp xúc với ánh nắng mặt trời mãn tính là yếu tố căn nguyên chính, hóa chất nhạy cảm ánh sáng trong nước hoa và mỹ phẩm cũng có thể là nguyên nhân, cũng như thay đổi nội tiết tố liên quan đến mãn kinh.

HÌNH 4 Đốm da của Civatte với màu đỏ và nâu

U mạch anh đào là những sẩn nhỏ hình vòm, lành tính, dạng hồng ban(Hình 14A), có kích thước từ 0,5 – 3 mm, do sự tăng sinh của mao mạch ở bề mặt nông lớp hạ bì. Những tổn thương này có xu hướng xuất hiện sau 30 tuổi và có thể là thành phần di truyền.

Nguyên lý Laser

Điều trị bằng laser các tổn thương mạch máu đỏ dựa trên nguyên tắc nhiệt phân quang học chọn lọc, chuyển đổi năng lượng laser thành nhiệt, phá hủy có chọn lọc các tổn thương mạch máu. Để đạt được sự loại bỏ các tổn thương mạch máu, năng lượng laser được áp dụng cho da và được hấp thụ bởi oxyhemoglobin, nhóm mang màu mục tiêu được tìm thấy trong máu đỏ. Oxyhemoglobin hấp thụ mạnh ánh sáng trong khoảng từ 400 đến 600nm và có các điểm cực đại hấp thụ ở mức 418, 542 và 577 nm (Hình 4, Tài liệu tham khảo chính). Năng lượng laser được chuyển thành nhiệt trong máu đỏ, gây tổn thương thành mạch và tổn thương xung quanh mạch máu, dẫn đến đóng mạch máu và giảm ban đỏ. Vùng da xung quanh hấp thụ tối thiểu năng lượng và vẫn không bị ảnh hưởng.

Các thông số laser để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ

•Bằng cách điều chỉnh các thông số laser về bước sóng, độ ảnh hưởng, độ rộng xung và kích thước điểm, hiệu quả và độ an toàn tối đa có thể đạt được bằng phương pháp điều trị bằng laser các tổn thương mạch máu đỏ (xem phần Giới thiệu và các Khái niệm nền tảng, Thông số Laser).

• Bước sóng. Bước sóng được chọn để nhắm mục tiêu oxyhemoglobin. Laser nhắm mục tiêu oxyhemoglobin được sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu màu đỏ được thể hiện trong Hình 1 và bao gồm KTP (532 nm) và xung nhuộm (585 nm, 590 nm, 595 nm, 600 nm). Các thiết bị ánh sáng xung mạnh (IPL) được sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ phát ra các bước sóng cũng nhắm vào oxyhemoglobin. Hình 5 cho thấy phổ phát xạ từ một tay cầm IPL được sử dụng cho các tổn thương mạch máu (MaxG, Palo-mar / Cynosure) với các đỉnh ở 500 – 670 nm và 870 – 1200 nm.

HÌNH 5 Biểu đồ phát xạ của tay cầm IPL sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ.

•Độ ảnh hưởng.

• Độ ảnh hưởng cao được sử dụng khi có ít nhóm mang màu mục tiêu hiện diện hoặc do các mạch máu thưa thớt hoặc các mạch màu có màu nhạt. Độ ảnh hưởng thấp hơn được sử dụng khi có nhiều nhóm mang màu mục tiêu hiện diện do các mạch máu dày đặc hoặc các mạch màu màu sắc đậm.

• Độ rộng xung. Lựa chọn độ rộng xung dựa trên kích thước và độ sâu của mạch máu, và độ nặng của ban đỏ. Độ rộng xung ngắn được sử dụng để điều trị các mạch nhỏ, đỏ, bề mặt nông mà có màu nhạt. Độ rộng xung dài hơn được sử dụng để điều trị các mạch lớn, sâu, có màu đậm. Ngoài ra, sự thâm nhập sâu hơn ở da của độ rộng xung dài giúp chúng an toàn hơn trên lớp biểu bì và thích hợp hơn để điều trị các loại da tối màu theo phân loại Fitzpatrick (IV – VI). Độ rộng xung rất ngắn có thể dẫn đến việc truyền nhiệt đột ngột có thể làm vỡ các mạch máu, gây ra đốm xuất huyết và ban xuất huyết.

• Kích thước điểm. Kích thước điểm lớn có sự thâm nhập sâu hơn của năng lượng laser so với kích thước điểm nhỏ. Kích thước điểm lớn được sử dụng để điều trị các mạch máu sâu hơn. Kích thước điểm nhỏ hơn được sử dụng để điều trị các mạch máu nhỏ, đỏ, bề mặt nông.

• Tỷ lệ lặp lại. Tốc độ lặp lại nhanh cho phép bao phủ nhanh hơn các khu vực điều trị lớn và có thể rút ngắn thời gian điều trị. Tốc độ lặp lại chậm hơn hỗ trợ trong việc điều trị chính xác các xung laser và rất hữu ích để điều trị các tổn thương riêng biệt.

• Chế độ xung. Một số thiết bị IPL có chế độ xung khác nhau. Chế độ đa xung với độ trễ dài giữa các xung (ví dụ: chế độ ba xung) thường được sử dụng để điều trị khi có thêm nhóm mang màu mục tiêu hiện diện. Chế độ đa xung với độ trễ dài sẽ an toàn hơn cho lớp biểu bì vì chúng cho phép năng lượng nhiệt tiêu tan và được ưa thích hơn trong các loại da tối màu. Chế độ xung đơn mạnh mẽ hơn và được sử dụng để điều trị khi có ít nhóm mang màu mục tiêu hiện diện hơn và ở các loại da sáng màu hơn.

• Làm mát. Làm mát bảo vệ lớp biểu bì chống lại tổn thương nhiệt. Làm mát quá mức có thể làm mờ các mạch máu làm giảm mục tiêu có sẵn và làm giảm hiệu quả điều trị.

•Các thông số điều trị bằng laser thường được mô tả là tích cực hoặc bảo thủ. Các thông số điều trị tích cực đề cập đến việc sử dụng các bước sóng ngắn, độ rộng xung ngắn, tần số cao và kích thước điểm nhỏ. Các thông số điều trị bảo tồn đề cập đến việc sử dụng các bước sóng dài, độ rộng xung dài, tần số thấp và kích thước điểm lớn (Hình 3, Tài liệu tham khảo chính).

Lựa chọn bệnh nhân

Các loại da sáng màu Fitzpatrick (I – III) là ứng cử viên tốt nhất để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ vì những bệnh nhân này có độ tương phản cao giữa da nền và tổn thương đích. Các tổn thương mạch máu đỏ ít xuất hiện ở nhữngbệnh nhân có loại da tối màu theo Fitzpatrick (IV – VI) và là một khiếu nại thẩm mỹ ít phổ biến trong dân số này. Trong khi bệnh nhân da tối màu theo Fitzpatrick là ứng cử viên cho điều trị bằng laser mạch máu, melanin ở da nền cạnh tranh với nhóm mang màu ở tổn thương đích và những bệnh nhân này có nguy cơ biến chứng cao hơn như tăng sắc tố, giảm sắc tố và bỏng.

Mong đợi của bệnh nhânĐiều trị bằng laser các tổn thương mạch máu đỏ có thể được thực hiện trên hầu hết mọi vùng cơ thể có tổn thương mạch máu đỏ hiện diện. Mặt, cổ và ngực là những khu vực được điều trị phổ biến nhất vì chúng thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Kết quả cải thiện là rõ ràng với một điều trị duy nhất ở các ứng cử viên được lựa chọn đúng, nhưng một chuỗi điều trị bằng laser 3 – 5 lần thường là cần thiết để có kết quả tối ưu. Bệnh nhân trứng cá hồng ban nên được tư vấn rằng, trong khi ban đỏ và giãn mao mạch sẽ cải thiện bằng các phương pháp điều trị, laser không phải là phương pháp điều trị trứng cá hồng ban và điều trị duy trì là cần thiết để duy trì kết quả (xem phần Khoảng thời gian điều trị).Các mạch máu đỏ vùng mặt lớn chứng minh sự cải thiện nhanh chóng và ấn tượng nhất với phương pháp điều trị bằng laser.

Các mạch máu nhỏ màu đỏ và ban đỏ lan tỏa cũng đáp ứng với laser, nhưng thường cần điều trị nhiều hơn. Các mạch máu trên ala của mũi có thể chống lại các phương pháp điều trị bằng laser và có thể cần các thiết lập tích cực hơn và các lần tái khám lặp đi lặp lại để cải thiện. Các tổn thương riêng biệt như u mạch anh đào thường được giải quyết mà không tái phát sau 1 hoặc 2 lần điều trị.

Chỉ định

• Giãn mao mạch

• Ban đỏ

• U mạch anh đào

• U mạch mạng nhện

• Đốm da của Civilatte

• Trứng cá hồng ban (Loại I và II)Laser mạch máu cũng được sử dụng để điều trị các tình trạng da liễu khác có thành phần mạch máu như sẹo mụn trứng cá, sẹo phì đại và rạn da biểu bì (xem phần Dân số đặc biệt và xem xét bổ sung). Bất thường mạch máu bẩm sinh như u mạch máu bẩm sinh và vết bớt rượu vang (tức là dị dạng mạch máu mao mạch) là chỉ định nâng cao để điều trị bằng laser mạch máu và ngoài phạm vi của chương này.

Các phương pháp điều trị thay thế

Đốt điện có thể được sử dụng cho giãn mao mạch lớn và u mạch anh đào nhưng có thể dẫn đến giảm sắc tố và sẹo. Liệu pháp quang động (PDT)sử dụng thuốc cảm quang tại chỗ được kích hoạt bằng ánh sáng (ví dụ, điốt phát sáng) cũng đã được được sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ (xem phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Liệu pháp quang động). Chi phí điều trị cao hơn với PDT do các loại thuốc được sử dụng (ví dụ, axit levulinic), cần nhiều thời gian hồi phục hơn với ban đỏ và tạo vỏ nặng, và PDT cần tránh nghiêm ngặt ánh sáng mặt trời xung quanh sau điều trị trong 48 giờ vì nó có thể dẫn đến kích hoạt quá trình nhạy cảm ánh sáng kéo dài và liên quan đến các biến chứng.

Các thiết bị hiện có sẵn để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ

Laser	Bước sóng
Laser với chất Kali titanyl phosphate	532
Laser với xung nhuộm	585, 590, 595, 600
Ánh sáng xung mạnh (IPL)	500 – 1200

KTP laser (532 nm) được hấp thụ cao bởi oxyhemoglobin và rất hiệu quả để điều trị các mạch nhỏ nông, u mạch máu và trứng cá hồng ban. Các bước sóng 532 nm cũng được melanin hấp thụ cao, làm cho nó hữu ích trong điều trị các tổn thương sắc tố bề mặt. Tuy nhiên, sự hấp thụ bởi melanin biểu bì giới hạn sử dụng 532 nm đối với các loại da sáng màu hơn (I – III), và do bước sóng ngắn, 532 nm laser có thể liên quan với đốm xuất huyết và ban xuất huyết. Các thiết bị mới hơn có bước sóng 535nm với độ rộng xung dài hơn (ví dụ: lên đến 100 ms) cho phép làm nóng mạch máu chậm hơn, làm cho vỡ mạch máu và ban xuất huyết là không phổ biến. Phương pháp điều trị là không thoải mái so với các laser mạch máu khác và có thể liên quan đến các thay đổi sắc tố sau điều trị, và sẹo teo đặc biệt ở vùng mũi.

Laser nhuộm xung (585 nm, 590 nm, 595 nm, 600 nm) cũng được hấp thụ cao bởi oxyhemoglobin và rất hiệu quả để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ được tìm thấy ở da lão hóa do ánh nắng mặt trời. Chúng là tiêu chuẩn chăm sóc để điều trị các tổn thương mạch máu bẩm sinh như vết bớt rượu vangLaserBước sóng (nm)Laser với chất Kali titanyl phosphate532Laser với xung nhuộm585, 590, 595, 600Ánh sáng xung mạnh (IPL)500 – 1200 và u mạch máu trẻ sơ sinh. Ban xuất huyết ngay sau điều trị là phổ biến với các thiết bị sử dụng kích thước điểm nhỏ, độ rộng xung ngắn và độ ảnh hưởng cao. Các thiết bị mới hơn có độ rộng xung dài hơn (ví dụ: 40 ms), kích thước điểm lớn hơn (12 mm) và làm mát da tiếp xúc đã làm giảm sự khó chịu liên quan đến điều trị và ít ban xuất huyết hơn các thiết bị trước đó. Giống như laser KTP, những laser này cũng có liên quan đến sự thay đổi sắc tố sau điều trị và được sử dụng chủ yếu ở các loại da sáng màu hơn (I – III).

Các thiết bị ánh sáng xung mạnh (IPL) phát ra phổ các bước sóng và sử dụng các bộ lọc để tinh chỉnh năng lượng phát ra, chọn các bước sóng được hấp thụ bởi các tổn thương mục tiêu. Hình 5 cho thấy một tay cầm IPL được sử dụng cho các tổn thương mạch máu đỏ có đỉnh phát xạ ở 500 – 670 nm và tại 870 – 1200nm. Cả melanin và oxyhemoglobin đều được nhắm mục tiêu với các bước sóng này. Các tổn thương ở các độ sâu khác nhau cũng được nhắm mục tiêu trong đó các bước sóng ngắn nhắm vào các tổn thương nông hơn và các bước sóng dài hơn nhắm vào các tổn thương sâu hơn. Theo cách này, một thiết bị IPL có thể được sử dụng để điều trị cả tổn thương mạch máu và sắc tố ở nhiều độ sâu khác nhau trên da. IPL có thể được sử dụng để điều trị các khu vực da lớn tổn thương do ánh sáng ở chỗ giao nhau và nhiều thiết bị cũng có các đầu điều trị sửa đổi có thể được sử dụng để nhắm mục tiêu các tổn thương riêng biệt. Các thiết bị chất lượng cao sử dụng tích hợp làm mát bên trong để bảo vệ lớp biểu bì cũng cung cấp một số thuốc gây tê. Do kích thước điểm lớn, IPL có thời gian điều trị tương đối ngắn nhưng, tay cầm IPL cồng kềnh và nặng hơn so với tay cầm laser và vị trí độ chính xác trên da có thể khó khăn hơn. Các phương pháp điều trị bằng IPL có thể gây ra sự thay đổi sắc tố như lột da, hoặc tạo sọc, thường là tạm thời. Tùy thuộc vào thiết bị, hầu hết IPL có thể được sử dụng cho loại da Fitzpatrick (I – IV) và một số loại dành cho loại da V.

Laser argon (510 nm) là một trong những laser đầu tiên được sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu. Do bước sóng ngắn với sự hấp thụ mela-nin mạnh, chúng có tỷ lệ giảm s ắc tố cao và ngày nay không được sử dụng phổ biến để điều trị các tổn thương mạch máu.

Các laser Alexandrite (755 nm), diode (800 – 940nm) và Nd: YAG (1064 nm) có sự hấp thụ bởi oxyhemoglobin và có thể được sử dụng cho giãn mao mạch màu đỏ, sâu, lớn. Tuy nhiên, chúng chủ yếu được sử dụng để điều trị các mạch máu màu xanh như tĩnh mạch mạng nhện và tĩnh mạch mạng lưới ở chân nằm ở lớp hạ bì sâu hơn. Bước sóng dài hơn của các laser này cho phép thâm nhập sâu hơn để đạt được các mục tiêu này và chúng được hấp thụ tốt bởi deoxyhemoglobin và methemoglobin, các nhóm mang màu chính trong tĩnh mạch. Ngoài khả năng thâm nhập sâu, laser 1064 nm có độ hấp thụ melanin thấp khiến nó an toàn khi sử dụng trong các loại da Fitzpatrick tối nhất (V và VI).

Xem Nguồn cung cấp, Phụ lục 6 cho các nhà sản xuất laser.

Chống chỉ định

Chống chỉ định chung với Laser
Nhiễm trùng đang hoạt động trong khu vực điều trị (ví dụ, herpes sim-plex, mụn mủ, viêm mô tế bào)• Viêm da trong khu vực điều trị (ví dụ, bạch biến, viêm da dị ứng)
U melanin, hoặc tổn thương nghi ngờ u melanin ở khu vực điều trị
Lột hóa chất sâu, tổn thương da, hoặc xạ trị trong khu vực điều trị trong vòng 6 tháng trước đó
Sẹo lồi
Chảy máu bất thường (ví dụ, giảm tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông máu)
Sự lành thương bị suy giảm (ví dụ, thuốc ức chế miễn dịch, đái tháo đường được kiểm soát kém)
Bệnh mạch máu ngoại biên
Rối loạn co giật
Tình trạng hệ thống không được kiểm soát
Máy tạo nhịp tim
Teo da (ví dụ, sử dụng steroid đường uống mãn tính, các hội chứng di truyền như hội chứng Ehlers – Danlos)• Mạng lưới xanh tím, một bệnh mạch máu liên quan đến đường lằn đổi màu da của cánh tay hoặc chân bị trầm trọng hơn do tiếp xúc với nhiệt
ban đỏ do nhiệt, hồng cầu mạng lưới mắc phải hiếm gặp hoặc ban đỏ sắc tố bị trầm trọng hơn do tiếp xúc với nhiệt
Tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời trong vòng 4 tuần trước đó dẫn đến da bị đỏ hoặc rám nắng• Sản phẩm tự làm rám nắng da trong vòng 4 tuần trước
Retinoid tại chỗ theo toa trong tuần trước
Isotretinoin (Accutane ™) trong vòng 6 tháng trước đó
Liệu pháp vàng (ví dụ: được sử dụng để điều trị viêm khớp)
Thuốc cảm quang (ví dụ: tetracycline, cây thuốc St. John, thiazide)
Rối loạn cảm quang (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ hệ thống)
Mang thai hoặc cho con bú
Kỳ vọng của bệnh nhân không thực tế
Rối loạn chức năng cơ thể
Điều trị bên trong ổ mắt (ví dụ không có tấm che bên trong mắt)Chống chỉ định cụ thể đối với điều trị bằng laser đối với các tổn thương mạch máu đỏ
Da loại IV với một số thiết bị
Loại da V với hầu hết các thiết bị
Loại da VI với tất cả các thiết bị ngoại trừ 1064 nm

Ưu điểm của điều trị bằng laser đối với các tổn thương mạch máu đỏ

• Cải thiện đáng kể trong một khoảng thời gian tương đối ngắn

• Nguy cơ sẹo thấp hơn so với đốt điện

Nhược điểm của điều trị bằng laser đối với các tổn thương mạch máu đỏ

• Các loại da tối màu theo Fitzpatrick (IV trở lên) có nguy cơ tăng sắc tố, giảm sắc tố và sẹo

• Chi phí thiết bị cao so với phương pháp điều trị không phải laser

Trang thiết bị

• Thiết bị laser thích hợp cho điều trị tổn thương mạch máu

• Kính bảo hộ an toàn cho bệnh nhân và bác sĩ cụ thể theo bước sóng được sử dụng

• Gạc lau mặt không cồn

• Gel không màu để điều trị nếu có chỉ định của nhà sản xuất

• Gạc 4 × 4 inches

• Găng tay sạch

• Túi chườm đá

• Kem hydrocortisone 1% và 2,5%

• Kem chống nắng phổ rộng với SPF 30 chứa kẽm oxit hoặc titan dioxide

• Gạc lau cồn để làm sạch đầu laser

• Khăn lau dùng một lần diệt khuẩn để vệ sinh thiết bị

Danh sách kiểm tra trước điều trị

• Tư vấn thẩm mỹ được thực hiện để xem xét tiền căn y khoa của bệnh nhân, bao gồm các rối loạn nhạy cảm ánh sáng như lupus hoặc sẹo bất thường, các loại thuốc có thể làm nặng thêm ban đỏ như steroid và niacin tại chỗ, chống chỉ định điều trị, cũng như phương pháp trước đây để điều trị da lão hóa do ánh nắng mặt trời và kết quả. Xem thêm Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Tư vấn thẩm mỹ.

• Loại da Fitzpatrick được xác định (Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Tư vấn thẩm mỹ).

• Kiểm tra khu vực điều trịđược thực hiện. Sự hiện diện của các tổn thương mạch máu được chỉ định để điều trị được xác nhận lại. Các tổn thương nghi ngờ đối với sự tân sinh được sinh thiết hoặc được hội chẩn nếu được chỉ định và kết quả sinh thiết âm tính nhận được trước khi tiến hành điều trị bằng laser.

Có được sự đồng thuận (xem phần Giới thiệu và các Khái niệm nền tảng, phần Tư vấn thẩm mỹ). Một ví dụ về mẫu đơn đồng thuận được cung cấp trong Phụ lục 4c.

• Ảnh trước điều trịđược chụp (xem Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Tư vấn thẩm mỹ).

• Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trờivà sử dụngkem chống nắng phổ rộng hàng ngày với SPF 30 trước và trong suốt quá trình điều trị.

• Làm sáng da nền có thể được xem xét trong các loại da tối màu theo Fitzpatrick (IV – VI) để giảm nguy cơ thay đổi sắc tố như tăng sắc tố sau viêm (PIH). Các sản phẩm làm sáng da tại chỗ có thể được sử dụng một hoặc hai lần mỗi ngày trong 1 tháng trước khi điều trị như kem hydroquinone kê toa dạng mạnh 4 – 8% hoặc các sản phẩm thẩm mỹ không kê toa có chứa axit kojic, arb-utin, niacinamide và axit azelaic (ít hiệu quả hơn).

• Điểm kiểm tracó thể được xem xét cho những bệnh nhân có loại da tối màu theo Fitzpatrick (IV – VI) trước khi điều trị ban đầu. Các thông số tại điểm kiểm tra được lựa chọn dựa trên các đặc điểm tổn thương và loại da của bệnh nhân theo hướng dẫn của nhà sản xuất về bước sóng, kích thước điểm, độ ảnh hưởng và độ rộng xung. Các điểm kiểm tra được chọn một cách riêng biệt gần khu vực điều trị dự định (ví dụ, dưới cằm, phía sau hoặc thấp hơn tai) và các xung chồng lên nhau để mô phỏng kỹ thuật được sử dụng trong điều trị. Các điểm kiểm tra được xem xét 3 – 5 ngày sau khi kiểm tra để tìm bằng chứng ban đỏ, phồng rộp, lớp vỏ hoặc tác dụng phụ khác. Bệnh nhân nên được thông báo rằng không có tác dụng phụ với các điểm kiểm tra không đảm bảo rằng tác dụng phụ hoặc biến chứng sẽ không xảy ra khi điều trị.

• Thuốc kháng vi-rút có thể được điều trị dự phòng khi có tiền sử her-pes simplex hoặc varicella zoster trong hoặc gần khu vực điều trị 2 ngày trước khi điều trị và tiếp tục trong 3 ngày sau điều trị (ví dụ, valacyclovir 500 mg hoặc acyclovir 400 mg 1 viên mỗi ngày). Bệnh nhân có tiền sử nhiễm HSV từ lâu trong quá khứ có nguy cơ tái hoạt động thấp hơn và thay vào đó, thuốc kháng vi-rút có thể được bắt đầu vào ngày điều trị và tiếp tục trong 5 ngày.

• Lông trong khu vực điều trị được cạo trước khi điều trị để giảm nguy cơ tổn thương do nhiệt biểu bì.

• Hướng dẫn trước điều trị bằng văn bản được cung cấp cho bệnh nhân (xem Hướng dẫn về tổn thương mạch máu trước và sau khi điều trị bằng laser, Phụ lục 3c).

Gây tê

Gây mê thường không cần thiết để điều trị bằng laser các tổn thương mạch máu đỏ. Thuốc gây tê tại chỗ đặc biệt không được khuyến khích, vì chúng thường chứa các tác nhân gây co mạch có thể làm giảm các mục tiêu mạch máu và giảm hiệu quả điều trị. Gây tê cũng có thể can thiệp với phản hồi của bệnhnnhân, một thành phần quan trọng để lựa chọn các thông số điều trị thích hợp. Đối với những bệnh nhân có ngưỡng đau thấp, hãy xem xét thuốc giảm đau đường uống như tramadol (Ultram ™) 50 mg 1 – 2 viên 1 giờ trước khi điều trị (xem phần Giới thiệu và Khái niệm nền tảng, phần Gây tê).

Điều trị bằng laser đối với các tổn thương mạch máu đỏ

Các khuyến cáo về điều trị sau đây để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ ở da tổn thương do ánh sáng mặt trời, bao gồm các phần về lựa chọn các thông số laser ban đầu để điều trị, kỹ thuật điều trị chung, các đáp ứng lâm sàng mong muốn, các đáp ứng lâm sàng không mong muốn, chăm sóc sau điều trị, các khoảng điều trị, điều trị tiếp theo và các theo dõi chung được dựa trên việc sử dụng thiết bị IPL (Cynosure / Palomar Icon ™ với tay cầm MaxG) được chỉ định cho các loại da Fitzpatrick I – IV. Hướng dẫn của nhà sản xuất cho thiết bị cụ thể được sử dụng nên được tuân thủ tại thời điểm điều trị.

Chọn thông số Laser ban đầu để điều trị

Nhiều yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến việc lựa chọn thông số laser cho điều trị ban đầu bao gồm:

• Loại da Fitzpatrick. Các loại da Dark Fitzpatrick tối màu (IV) có nguy cơ tổn thương biểu bì cao hơn và các thông số bảo tồn với độ rộng xung dài (ví dụ: 30 ms) và độ ảnh hưởng thấp (ví dụ: 28 – 30 J / cm2) được sử dụng để điều trị. Các loại da sáng màu hơn (I – III) có thể chịu được các thông số tích cực hơn với độ rộng xung ngắn hơn (ví dụ: 15 ms) và độ ảnh hưởng cao hơn (ví dụ: 36 -38 J / cm2).

• Đặc điểm ban đỏ Các khu vực điều trị có chứa nhiều mục tiêu (ví dụ ban đỏ nặng và mạch máu dày đặc) thường cần các thông số bảo tồn về độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp. Các khu vực điều trị với ít mục tiêu hơn (nghĩa là ban đỏ mờ và mạch máu thưa) đòi hỏi các thông số tích cực hơn với độ rộng xung ngắn và độ ảnh hưởng cao (Hình 6). Ví dụ, một điều trị ban đầu cho một bệnh nhân với Fitzpatrick loại da II có ban đỏ dữ dội có thể sử dụng độ rộng xung 20 ms và độ ảnh hưởng 32 J / cm2. Điều trị một bệnh nhân có cùng loại da Fitzpatrick với ban đỏ mờ có thể sử dụng độ rộng xung 10 ms và độ ảnh hưởng 36 J / cm2.

• Giãn mao mạch riêng biệt. Giãn mao mạch riêng biệt thường thấy trên ala mũi và má. Giãn mao mạch lớn nằm sâu trong lớp hạ bì và được điều trị bằng cách sử dụng độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng cao để tăng cường thâm nhập laser và tăng hiệu quả điều trị. Giãn mao mạch nhỏ thường nằm ở bề mặt nông trong lớp hạ bì và được điều trị với độ rộng xung ngắn và thường cũng cần độ ảnh hưởng cao. Ví dụ, điều trị một bệnh nhân với da loại II theo Fitzpatrick bằng giãn mao mạch lớn, sâu có thể sử dụng độ rộng xung 100 ms và độ ảnh hưởng 50 J / cm2. Điều trị một bệnh nhân có cùng loại da Fitzpatrick với giãn mao mạch nhỏ, nông có thể sử dụng độ rộng xung 15 ms và độ ảnh hưởng 40 J / cm2.

HÌNH 6 Các đặc điểm tổn thương mạch máu và các thông số laser. (với sự cho phép của BS R. Small)

Các nhóm mang màu khác trong khu vực điều trị. Khi đánh giá khu vực điều trị, điều quan trọng là phải lấy tất cả các nhóm mang màu có khả năng nhắm mục tiêu theo bước sóng được sử dụng. Ngoài các tổn thương mạch máu, da tổn thương do ánh sáng mặt trời thường có các tổn thương sắc tố lành tính và cũng có thể có lông sẫm màu xuất hiện.

• Nếu các tổn thương sắc tố xuất hiện ở khu vực đang điều trị các mạch máu đỏ, các thông số bảo tồn hơn về độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp được sử dụng do lượng mục tiêu tổng thể trên da lớn hơn. Ví dụ, nếu khu vực điều trị có giãn mao mạch mờ, thưa thớt bao phủ nằm trên số lượng lớn các dày sừng ánh sáng màu sẫm, thì các thông số laser bảo tồn được sử dụng.

• Nếu lông sẫm màuxuất hiện ở khu vực đang điều trị mạch máu đỏ, nên sử dụng các thông số bảo tồn hoặc tránh điều trị IPL chỗ giao nhau bằng cách chỉ thực hiện điều trị điểm cho các mạch máu cụ thể. Ví dụ, nếu khu vực điều trị có giãn mao mạch mờ, thưa thớt nằm trên một khu vực có lông sẫm màu, dày đặc như vùng râu quai nón ở đàn ông, thì giãn mao mạch riêng biệt có thể được điều trị theo điểm sử dụng một tờ giấy mờ, đục để che phủ da xung quanh mạch máu. Ngoài ra, lông được cạo trước khi điều trị để giảm nhiệt quá mức từ lông cháy xém trên bề mặt da. Điều trị trên lông tối màu có thể làm giảm lông vĩnh viễn và bệnh nhân cần được thông báo về nguy cơ này trước khi điều trị.

• Kích thước của khu vực điều trị.Các khu vực bằng phẳng lớn như ngực và tứ chi có thể được điều trị với tốc độ lặp lại nhanh (ví dụ: 0,6 Hz), giúp rút ngắn thời gian điều trị. Các khu vực đường viền như khuôn mặt thường yêu cầu tốc độ chậm vừa phải (ví dụ: 0,4 Hz) để giúp đảm bảo vị trí cẩn thận và tiếp xúc hoàn toàn giữa da và đầu IPL.

• Khu vực không thuộc mặt. Các khu vực như cổ và ngực được điều trị bằng các thông số bảo tồn hơn so với khuôn mặt do thời gian lành thương chậm hơn và nguy cơ biến chứng cao hơn.

Kỹ thuật điều trị chung

• Điều trị IPL trên mặt được thực hiện bên ngoài ổ mắt; phía trên rìa trên ổ mắt (gần vị trí lông mày) và bên dưới vành ổ mắt dưới. Hình 14 trong phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng cho thấy các khu vực không điều trị trên khuôn mặt.

• Khuôn mặt thường được chia thành các phần được điều trị tuần tự để giúp đảm bảo che phủ hoàn toàn. Hình 14 trong phần Giới thiệu và các Khái niệm nền tảng cho thấy một trình tự khả thi cho việc điều trị IPL trên khuôn mặt, bắt đầu từ phần 1 cho đến phần 6.

• Khi chuẩn bị phát xung laser, đầu IPL được đặt chắc chắn trên da được bao quanh bởi một lớp gel mỏng. Nó vẫn tiếp xúc với da trong suốt quá trình điều trị.

• Đầu IPL được giữ vuông góc với da và được di chuyển về phía bác sĩ cho phép có tầm nhìn tốt của đầu tay cầm trên da (Hình 12A, phần Giới thiệu và các Khái niệm nền tảng).

• Các xung IPL được đặt xen kẽ với độ chồng chéo khoảng 20% của mỗi xung. Mỗi phần được che phủ phần giao nhau với các xung trước khi chuyển sang phần tiếp theo.

LƯU Ý: Các khu vực cần điều trị bổ sung, chẳng hạn như giãn mao mạch chưa cho thấy các đáp ứng lâm sàng mong muốn, có thể quay trở lại và phát xung lại sau khi điều trị toàn bộ khuôn mặt bằng cách sử dụng các thiết lập tối ưu cho điều trị giãn mao mạch.

LƯU Ý: Các khu vực nhạy cảm nhất là giữa môi trên (nhân trung) và liền kề với rãnh alar. Khi điều trị môi trên, có thể giảm bớt sự khó chịu bằng cách cho bệnh nhân đặt lưỡi lên răng trong khi vẫn giữ môi kín.

Đáp ứng lâm sàng mong muốnKhi các thông số tối ưu được sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu, một hoặc nhiều đáp ứng lâm sàng sau đây có thể được quan sát trên da:

Giãn mao mạch

• Tăng ban đỏ (Hình 7B)

• làm sạch các mạch máu (được gọi là làm trắng) (Hình 8B)

• Làm tối màu với sự đổi màu xám

• Ban xuất huyết (Hình 9)Nền ban đỏ

• Tăng ban đỏ (Hình 7B)U mạch anh đào và mạng nhện

• Làm tối với sự đổi màu đỏ tía

Nền ban đỏ

• Tăng ban đỏ (Hình 7B)U mạch anh đào và mạng nhện

• Làm tối với sự đổi màu đỏ tíaCác loại da sáng màu theo Fitzpatrick (I – III)có các đáp ứng lâm sàng có thể nhìn thấy rõ và được nhìn thấy ngay sau hoặc trong vài phút sau khi phát xung IPL. Giãn mao mạch và ban đỏ cùng với các hình ảnh cận cảnh được hiển thị trong Hình 7 trước khi (A) và ngay sau khi (B) điều trị IPL với các đáp ứng lâm sàng của tăng ban đỏ và làm sạch các mạch máu riêng biệt. Hình 8 cho thấy một giãn mao mạch trước khi (A) và ngay sau khi điều trị (B) với IPL với các đáp ứng lâm sàng của làm sạch các mạch máu. Trong những trường hợp hiếm hoi, độ rộng xung ngắn và độ ảnh hưởng cao có thể khiến mạch máu bị vỡ dẫn đến ban xuất huyết (Hình 9). Ban xuất huyết là một đáp ứng mạnh mẽ khi dùng IPL. Bệnh nhân phải được trấn an và thông báo rằng vấn đề có thể mất tới 2 tuần để giải quyết. U mạch có thể sẫm màu và thay đổi thành màu đỏ tía.

HÌNH 7 Trứng cá hồng ban với ban đỏ và giãn mao mạch trước khi (A), ngay sau khi điều trị cho thấy đáp ứng lâm sàng của việc xóa ban đỏ và mạch máu (B), và một tháng sau điều trị cho thấy giảm thêm việc xóa ban đỏ và mạch máu (C), sử dụng IPL.

HÌNH 8 Giãn mao mạch trước khi (A) và ngau sau khi điều trị (B) cho thấy đáp ứng lâm sàng của việc xóa mạch máu sử dụng IPL với sự che dấu tổn thương với vùng da xung quanh.

HÌNH 9 Ban xuất huyết ở ala mũi ngay sau khi điều trị giãn mao mạch sử dụng IPL. (với sự cho phép của BS R. Small).

Các loại da tối màu (IV) có xu hướng được điều trị bằng các thiết lập bảo tồn và có các đáp ứng tinh tế hơn, thường bao gồm ban đỏ tối thiểu và sự nạp đầy các giãn mao mạch một cách chậm chạp. Ban đỏ tăng, nếu có thể nhìn thấy, thường trì hoãn và xuất hiện 5 – 10 phút sau khi phát xung IPL.

Đáp ứng lâm sàng không mong muốn

•Khi các thông số laser quá tích cực được sử dụng để điều trị, có thể quan sát thấy đáp ứng lâm sàng không mong muốn sau đây trên da:

• Phồng rộp

Thực hiện điều trị bằng laser cho các tổn thương mạch máu đỏThe Các khuyến nghị sau đây để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ bằng thiết bị IPL. Các bước xử lý này dành riêng cho hệ thống Cynosure / Palo-mar Icon ™ bằng cách sử dụng tay cầm MaxG. Các bác sĩ nên làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất cho thiết bị cụ thể được sử dụng tại thời điểm điều trị.

1. Hỏi về tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và sử dụng kem chống nắng mỗi lần thăm khám. Nếu bệnh nhân gần đây tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hoặc có làn da rám nắng ở khu vực điều trị, nên đợi 1 tháng trước khi điều trị để giảm nguy cơ biến chứng.

2. Tháo đồ trang sức có thể phản chiếu ánh sáng laser.

3. Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn điều trị phẳng. Bác sĩ ngồi thoải mái ở đầu bệnh nhân.

4. Cạo vùng điều trị nếu có lông sẫm màu.

5. Làm sạch da bằng gạc lau không cồn.

6. Che hình xăm và các trang điểm vĩnh viễn (ví dụ: bằng gạc ướt) và giữ đầu laser cách xa hình xăm khoảng 1 inch trong quá trình điều trị.

LƯU Ý: Bỏng toàn bộ độ dày có thể là kết quả của việc điều trị trên hình xăm.

7. Cung cấp kính bảo hộ đặc trưng cho bước sóng cho mọi người trong phòng điều trị. Nếu làm việc trên khuôn mặt cung cấp cho bệnh nhân kính chì ngoài ổ mắt và yêu cầu bệnh nhân tháo kính áp tròng.

8. Luôn vận hành laser theo các chính sách an toàn laser cho văn phòng của bạn và hướng dẫn của nhà sản xuất.

9. Chọn độ rộng xung và độ ảnh hưởng dựa trên loại da Fitzpatrick và đặc điểm tổn thương mạch máu của bệnh nhân có tính đến cường độ, mật độ tổn thương và sự hiện diện của các mục tiêu khác trong vùng điều trị như thay đổi sắc tố và lông sẫm màu (xem phần Chọn Thông số Laser ban đầu cho điều trị).

10. Chọn tốc độ lặp lại dựa trên kích thước và đường viền của vùng điều trị (xem phần Chọn Thông số Laser ban đầu cho Điều trị).

LƯU Ý: Phải cẩn thận để giữ các xung liền kề khi tốc độ lặp lại nhanh được sử dụng để tránh bỏ qua các khu vực.

11. Thoa một lớp mỏng gel không màu lên da.

12. Đặt đầu laser chắc chắn lên da, đảm bảo rằng tay cầm vuông góc với bề mặt da và toàn bộ đầu điều trị tiếp xúc với da.

LƯU Ý: Tránh áp lực xuống quá mức vì điều này có thể làm cho các mạch máu bị trắng, làm giảm mục tiêu cho laser và làm giảm hiệu quả điều trị.

13. Thực hiện một xung đơn ở rìa bên ngoài của khu vực điều trị (ví dụ, trước tai) và đánh giá khả năng chịu đựng của bệnh nhân và các đáp ứng lâm sàng (xem ở trên). Nói chung, cần có các đáp ứng tinh tế với các phương pháp điều trị ban đầu và cơn đau nên nhỏ hơn hoặc bằng 6 trên thang điểm 1 – 10. Để một vài phút cho các đáp ứng liên quan đến các loại da sáng (I – III) và lên đến 10 phút cho các loại da tối hơn (IV). Nếu không quan sát được đáp ứng, tăng dần độ ảnh hưởng theo từng bước nhỏ theo dung nạp bệnh nhân cho đến khi đạt được đáp ứng lâm sàng mong muốn.

LƯU Ý: Nếu không có thay đổi rõ ràng đối với mạch máu, đè nén mạch máu bằng đầu ngón tay và quan sát sự làm trắng mạch máu và nạp lại một áp lực được loại bỏ. Mạch máu được xử lý đầy đủ sẽ không bị trắng. Điều trị một phần mạch máu sẽ được nạp lại một cách chậm chạp.

14. Bao phủ toàn bộ khu vực điều trị chỗ giao nhau bằng các xung IPL, sử dụng chồng lấp khoảng 20%.

15. Liên tục đánh giá tương tác mô – laser và các đáp ứng lâm sàng trong suốt quá trình điều trị và điều chỉnh cài đặt cho phù hợp.

• Nếu các đáp ứng không mong muốn xảy ra, hãy ngừng điều trị trong khu vực này và làm mát da bằng cách sử dụng túi chườm đá trong 15 phút. Giảm độ ảnh hưởng và / hoặc tăng độ rộng xung để đạt được các đáp ứng mong muốn trong các khu vực điều trị còn lại.

16. Sau khi khu vực điều trị đã được bao phủ chỗ giao nhau với các xung, đánh giá các tổn thương mạch máu trong khu vực được điều trị với các đáp ứng lâm sàng.

Nếu các khu vực bị trứng cá hồng ban hoặc ban đỏ nền không có đáp ứng thích hợp, hãy cân nhắc thực hiện đường xung thứ hai với cùng các cài đặt hoặc sử dụng độ rộng xung ngắn hơn và mức độ ảnh hưởng thấp hơn một chút, để tăng cường đáp ứng lâm sàng ở những khu vực đó.

LƯU Ý: Các khu vực nhận được hai lượt xung, đặc biệt là má, thường có nhiều phù nề sau điều trị.

• Nếu các tổn thương riêng biệt như giãn mao mạch hoặc u mạch không có đáp ứng thích hợp, hãy sửa đổi cài đặt cho phù hợp và điều trị theo điểm các tổn thương để đạt được đáp ứng lâm sàng. Một mặt nạ vùng tổn thương (Hình 8) có thể được sử dụng để nhắm mục tiêu cụ thể các tổn thương riêng biệt.

LƯU Ý: giãn mao mạch trên ala có thể kháng lại và thường yêu cầu lặp đi lặp lại xung với cài đặt cao.

17. Túi nước đá được bọc trong khăn có thể được áp dụng ngay sau khi điều trị trong 15 phút để làm dịu khu vực điều trị và giảm ban đỏ và phù.

18. Kem hydrocortisone có thể được bôi tại chỗ cho các vùng ban đỏ: 1% cho ban đỏ nhẹ và 2,5% cho ban đỏ vừa.

19. Kem chống nắng phổ rộng (SPF 30 với kẽm oxit hoặc titan dioxide) được áp dụng cho các khu vực điều trị tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Chăm sóc sau điều trị

•Sưng nhẹ và tăng ban đỏ được dự báo và thường sẽ hết sau vài giờ đến vài ngày sau khi điều trị. Hướng dẫn bệnh nhân chườm túi nước đá 15 phút mỗi 1 – 2 giờ và kem hydrocortisone 1% 2 – 3 lần mỗi ngày trong vài ngày hoặc cho đến khi vấn đề được giải quyết. Bệnh nhân nên liên hệ với bác sĩ nếu ban đỏ kéo dài hơn 5 ngày vì ban đỏ kéo dài có thể yêu cầu đánh giá để loại trừ các biến chứng (xem phần Biến chứng).

• Cảm giác giống như bị cháy nắng nhẹ ở khu vực được điều trị cũng có thể xảy ra, thường sẽ hết trong vòng một ngày và có thể thuyên giảm bằng nước đá.

• Giãn mao mạch không giải quyết ngay lập tức tại thời điểm điều trị có xu hướng mờ dần trong tuần sau khi điều trị.

• U mạch anh đào dần thoái lui về kích thước và mờ dần sau 1 – 2 tuầnsau khi điều trị.

• Ban xuất huyết có thể mất tới 3 tuần để giải quyết.

• Các sản phẩm sau điều trị làm dịu và dưỡng ẩm được sử dụng trong 2 tuần sau điều trị bao gồm kem chống nắng phổ rộng SPF 30 có chứa oxit kẽm hoặc titan dioxide (xem phần Giới thiệu và khái niệm nền tảng, phần Sản phẩm sau sản xuất).

• Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trờitrong 4 tuần sau khi điều trị để giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ thay đổi sắc tố không mong muốn.

• Hướng dẫn chăm sóc sau điều trị bằng văn bảnđược cung cấp cho bệnh nhân (xem Hướng dẫn về tổn thương mạch máu trước và sau khi điều trị bằng Laser, Phụ lục 3c).Các Theo dõi thông thường

• Ban đỏ mức độ thấp và phù nhẹ kéo dài không phải là hiếm gặp, đặc biệt là ở vùng má và vùng dưới ổ mắt sau khi điều trị tích cực, có thể tồn tại trong 2 tuần sau khi điều trị. Ban đỏ kéo dài là điều không mong muốn, đặc biệt ở những bệnh nhân dễ dẫn đến tăng sắc tố như những người có loại da sẫm màu hơn (IV – VI), vì nó có thể dẫn đến tăng sắc tố sau viêm (PIH). Ban đỏ và phù có thể được điều trị bằng cách sử dụng túi chườm đá được áp dụng trong 15 phút một vài lần mỗi ngày, ngủ với đầu nâng cao, một loại thuốc kháng histamine đường uống như cetirizine (Zyrtec®) 10 mg hoặc diphenhydramine (Benadryl®) 12,5 – 25 mg mỗi ngày, và sử dụng corticosteroid tại chỗ mỗi ngày chẳng hạn như liều thấp (ví dụ hydrocortisone 2.5%) hoặc steroid liều trung bình (ví dụ, triamcinolone acetonide 0,1%) tùy thuộc vào mức độ ng-hiêm trọng

• Tái phát giãn mao mạch, đặc biệt là trên vùng ala không phải là hiếm. Cài đặt tăng cường ở các lần điều trị tiếp theo để nhắm mục tiêu mạch máu mạnh mẽ hơn.

Khoảng thời gian điều trị

Điều trị các tổn thương mạch máu đỏ và các tình trạng ban đỏ thường đòi hỏi 3 – 5 lần IPL trong khoảng thời gian mỗi hai tháng hoặc hàng tháng để có kết quả tối ưu. Một số tổn thương mạch máu, chẳng hạn như giãn mao mạch, có thể dần tái phát theo thời gian, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc trứng cá hồng ban, có lối sống tích cực và các hoạt động thường xuyên sử dụng như tắm hơi thường xuyên và sử dụng bồn nước nóng. Điều trị theo dõi mỗi sáu tháng được khuyến nghị để duy trì kết quả. Các tổn thương riêng biệt như u mạch anh đào thường tự khỏi mà không tái phát sau 1 hoặc 2 lần điều trị.

Nếu các tổn thương sắc tố có mặt trong khu vực điều trị, các lần điều trị tiếp theo phải được trì hoãn cho đến khi tất cả các sắc tố sẫm màu đã bong ra. Tẩy da chết cho sắc tố sẫm màu thường được hoàn thành sau 4 tuần trên mặt và tối đa 8 tuần ở các khu vực không thuộc mặt, và phương pháp điều trị có thể được tiếp tục tại thời điểm đó.

Điều trị sau đó

Ban đỏ ít nặng nề và tổn thương mạch máu ít hơn được quan sát trong quá trình điều trị. Độ ảnh hưởng được tăng lên và độ rộng xung giảm trong các lần khám tiếp theo để phù hợp với đặc điểm ban đỏ và tổn thương mạch máu, theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Chúng tôi đề nghị chỉ thay đổi một thông số để tăng cường điều trị tại bất kỳ lần khám nào.Thông thường, độ ảnh hưởng được tăng lên ban đầu cho một vài lần điều trị (theo 2 – 4 J / cm2 mỗi lần thăm khám) và độ rộng xung bị giảm (giảm 5 ms mỗi lần khám) trong các lần điều trị sau.

Nếu bệnh nhân báo cáo phù nề kéo dài với các lần điều trị trước đó kéo dài hơn 5 ngày, xem xét việc tăng mức độ ảnh hưởng theo từng bước nhỏ (ví dụ: 2 J / cm2) và điều trị trước bằng thuốc kháng histamine như 10 mg hoặc diphenhydramine (Benadryl) 12,5 – 25 mg 1 giờ trước khi điều trị.

• Điều trị toàn bộ khu vực tại mỗi lần khám.

• Nếu sự hình thành vỏ nhỏ có thể nhìn thấy ở lần khám tiếp theo, hãytrì hoãn điều trị trong 2 tuần

.Các kết quảNhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của các tổn thương mạch máu, nhưng nói chung, các mạch máu đỏ lớn và u mạch máu ở bệnh nhân có loại da sáng màu theo Fitzpatrick là dễ điều trị nhất trong khi các mạch máu mỏng và ban đỏ mờ có xu hướng khó khăn hơn.

Hình 10 cho thấy giãn mao mạch trên mũi trước khi (A) và sau khi (B) một loạt lần điều trị bằng IPL (StarLux ™ với tay cầm LuxG, Cynosure / Palo-mar).

Hình 11 cho thấy giãn mao mạch trên cằm trước khi (A) và sau khi (B) một loạt lần điều trị bằng IPL (StarLux ™ với tay cầm LuxG, Cynosure / Palo-mar).

Hình 12 cho thấy trứng cá hồng ban trên mặt trước khi (A) và sau khi (B) năm lần điều trị bằng IPL (ICON ™ với tay cầm MaxG, Cynosure / Palomar).Hình 12 cho thấy trứng cá hồng ban trên mặt trước khi (A) và sau khi (B) năm lần điều trị bằng IPL (ICON ™ với tay cầm MaxG, Cynosure / Palomar).

HÌNH 13 Điểm da của Civatte trên cổ trước khi (A) và sau khi (B) sau 2 lần điều trị với IPL.

HÌNH 14 U mạch anh đào trước khi (A) và sau khi (B) sau 2 lần điều trị với IPL.

Figure 13 Hình 13 cho thấy đốm da của Civatte trên cổ trước khi (A) và sau khi (B) hai lần điều trị bằng IPL (BBL ™ với bộ lọc 560 nm, Sciton).

•Viêm da tiếp xúc

•Sự nhiễm trùng

• Đốm xuất huyết và ban xuất huyết

• Các mẫu da có thể nhìn thấy hoặc dải sọc

• Tăng sắc tố

• Giảm sắc tố

•Bỏng

• Sẹo

• Không đáp ứng, làm sạch không đầy đủ, tái phát hoặc làm xấu đi tình trạng da ban đỏ và tổn thương mạch máu lành tính

• Thay đổi hình xăm

• Mề đay

• Giảm lông trong hoặc liền kề khu vực điều trị

• Chấn thương mắt

Mặc dù các biến chứng nghiêm trọng là rất hiếm khi xảy ra khi điều trị bằng laser các tổn thương mạch máu, kiến thức về các biến chứng tiềm ẩn và cách xử trí của chúng là rất quan trọng để giúp đảm bảo kết quả tốt nhất có thể. Các biến chứng liên quan đến điều trị quá mức như bỏng, tăng sắc tố và giảm sắc tố xảy ra thường xuyên nhất khi sử dụng các thông số điều trị tích cực: bước sóng ngắn, độ rộng xung ngắn, độ ảnh hưởng cao và làm mát biểu bì không đủ. Bệnh nhân có loại da tối màu theo Fitzpatrick (IV – VI) và những người có loại da sáng (I-III) có rối loạn sắc tố lan tỏa như màu đồng do quang hóa, da rám nắng và da bị tổn thương nặng với dày sừng sắc tố mở rộng có nguy cơ cao bị biến chứng này.

Ban đỏ, phù, ngứa nhẹ và khó chịu như bị cháy nắng nhẹ tạm thờisau khi điều trị là phổ biến, kéo dài vài giờ đến vài ngày và không được coi là biến chứng.
Đau thường chỉ được báo cáo trong quá trình điều trị và mức độ nhẹ đến trung bình (dưới 6 trên thang điểm đau tiêu chuẩn là 1 – 10) tùy thuộc vào khu vực điều trị. Các phương pháp điều trị ở vùng mũi và môi trên thường khó chịu hơn, điển hình là 6 – 8. Khiếu nại đau vài ngày sau điều trị là không phổ biến và khuyến khích đánh giá lại, đặc biệt là để đánh giá tổn thương nhiệt do điều trị quá mức và nhiễm trùng.
Ban đỏ kéo dài và phù kéo dài 1 – 2 tuần thường là do điều trị tích cực và có thể xảy ra ở những bệnh nhân có tình trạng da đỏ như trứng cá đỏ và bệnh nhân dễ bị sưng. Điều trị tích cực ở má trên ở ngang mức của mí mắt có thể tạo ra phù ở vùng quanh ổ mắt và mí mắt (xem phần Theo dõi thường gặp để kiểm soát ban đỏ và phù). Hiếm khi, ban đỏ và phù kéo dài có thể là các chỉ số của tổn thương nhiệt do điều trị quá mức, viêm da tiếp xúc hoặc nhiễm trùng.
Viêm da tiếp xúc là không phổ biến với phương pháp điều trị bằng la-ser không xâm lấn nhưng là một điều cần cân nhắc ở những bệnh nhân bị ban đỏ nặng hơn và ngứa sau khi điều trị. Nếu nghi ngờ viêm da tiếp xúc, các sản phẩm bôi ngoài da sau điều trị sẽ bị ngưng sử dụng và sử dụng một loại thuốc corticosteroid tại chỗ (theo hướng dẫn cho ban đỏ và phù kéo dài).Nhiễm trùng sau điều trị bằng laser các tổn thương mạch máu đỏ là rất hiếm, và cần điều trị đặc hiệu với mầm bệnh. Kích hoạt lại nhiễm virus ở vùng điều trị như herpes simplex(và zoster) là một trong những biến chứng nhiễm trùng phổ biến nhất và xử lý trước điều trị bằng thuốc kháng vi-rút uống (ví dụ, valacyclovir / famciclovir 500 mg 1 viên hai lần mỗi ngày bắt đầu 2 ngày trước khi điều trị và tiếp tục trong 3 ngày sau điều trị) ở những bệnh nhân có tiền sử đã biết trước làm giảm nguy cơ này.
Nhiễm trùng do vi khuẩn rất hiếm nhưng có thể xảy ra bất cứ khi nào hàng rào bảo vệ da bị phá vỡ (xem phần thảo luận về nhiễm trùng trong Chương 2, Phần Biến chứng).Đốm xuất huyết và ban xuất huyết (Hình 8) là do vỡ các mạch máu bề mặt nông và đại diện cho chảy máu dưới da. Chúng thường được nhìn thấy một vài phút sau khi điều trị và thường xảy ra nhất với các laser có bước sóng ngắn như 532 nm và sử dụng các thông số điều trị tích cực như độ rộng xung ngắn, độ ảnh hưởng cao và đốm kích cỡ nhỏ.
Đốm xuất huyết thường mất 3 – 5 ngày để giải quyết và ban xuất huyết có thể mất tới 2 tuần. Ban xuất huyết có thể gây đau khổ cho bệnh nhân và hiển thị nó với bệnh nhân và cung cấp những kỳ vọng để giải quyết là để trấn an bệnh nhân. Các sản phẩm tại chỗ như arnica và vitamin K có thể được sử dụng một cách hạn chế trong điều trị ban xuất huyết.
Các mẫu da có thể nhìn thấy hoặc các dải sọc, mặc dù hiếm, có thể được quan sát thấy ở da ban đỏ nghiêm trọng. Những mô hình này thường đại diện cho giảm co mạch trong hình dạng của đầu điều trị được bao quanh bởi da không được điều trị. Các mô hình mạch máu da và các dải sọc thường xảy ra sau khi điều trị ban đầu và giải quyết trong vài ngày nhưng có thể tồn tại lâu hơn. Chúng thường được pha trộn với các lần điều trị tiếp theo; tuy nhiên, có một rủi ro nhỏ là những mẫu này có thể là vĩnh viễn.
Tăng sắc tố và giảm sắc tố là các biến chứng sắc tố do sự thay đổi màu da nền và thường thấy nhất ở những bệnh nhân có loại da tối màu theo Fitzpat-rick (IV – VI), da tổn thương do ánh sáng nặng, da màu đồng do quang hóa, da rám nắng và sử dụng các thông số laser tích cực. Chúng có thể xuất hiện dưới dạng các khu vực riêng biệt thường có hình dạng của đầu điều trị, hoặc dưới dạng các mô hình và các dải sọc. ban đỏ kéo dài sau điều trị kết hợp với phơi nắng trực tiếp có liên quan đến PIH, đặc biệt ở các loại da sẫm màu. Tăng sắc tố thường tự khỏi sau vài tháng, mặc dù trong những trường hợp hiếm gặp có thể là vĩnh viễn. Chống nắng bao gồm ứng dụng kem chống nắng phổ rộng với SPF 30 có chứa oxit kẽm hoặc titan dioxide và tránh ánh nắng mặt trời là các biện pháp phòng ngừa PIH. PIH có thể được điều trị bằng cách sử dụng một chất làm sáng tại chỗ như kem hydroquinone 4 – 8% hai lần mỗi ngày trong khu vực PIH, các quy trình tẩy da chết bề mặt nông như tổn thương da vi điểm và lột da bằng hóa chất nhẹ 1 tháng sau khi điều trị, và chống nắng. xử lý trước khi điều trị các loại da sẫm màu với hydroquinone trong 1 tháng cũng có thể hỗ trợ ngăn ngừa tăng sắc tố. Giảm sắc tố là một biến chứng nghiêm trọng hơn thường là tạm thời nhưng có thể là vĩnh viễn. Có một vài lựa chọn điều trị cho giảm sắc tố, nhưng nó có thể gây khó chịu khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời xung quanh, laser excimer (308 nm) và điều trị UVB dải hẹp. Ngoài ra, da xung quanh các khu vực giảm sắc tố có thể được làm sáng để pha trộn màu da và làm giảm ranh giới giữa da nền và các khu vực giảm sắc tố.
Bỏng có thể là kết quả của các thông số điều trị tích cực, đặc biệt là với các laser sử dụng bước sóng ngắn (ví dụ: 532 nm). Áp dụng kịp thời một túi nước đá chườm cho các khu vực nghi ngờ điều trị quá mức tại thời điểm điều trị là ban đỏ và đau đớn có thể làm giảm diện tích chấn thương. Các mụn nước và lớp vỏ được quản lý bằng cách sử dụng một loại thuốc mỡ thường sử dụng như Aquaphor ™ hoặc bacitracin, và được phủ bằng băng gạc và băng giấy. Bệnh nhân được theo dõi trong vài tuần tới để đánh giá hình thành bóng nước, ban đỏ nặng kéo dài, cứng và sẹo. Hình xăm và các trang điểm vĩnh viễn có sắc tố mực tập trung và điều trị trên chúng có thể dẫn đến bỏng toàn bộ độ dày của da.
Sẹo là hiếm. Nó có liên quan đến các thông số điều trị tích cực bao gồm xung tích lũy (trong đó xung tia laser được lặp đi lặp lại trên một tổn thương trong khi vẫn giữ đầu điều trị trên da), và thường thấy nhất với các phương pháp điều trị phức tạp do bỏng và nhiễm trùng. Một số vị trí như cổ trước và xương ức dễ bị sẹo hơn. Tia laser có bước sóng 532 nm có liên quan đến sẹo teo bên cạnh ala mũi, vì các mạch máu ở đây thường cần các thông số điều trị tích cực. Ngoài ra, việc sử dụng gần đây của isotretinoin, xạ trị trước đây trong khu vực điều trị và tiền sử hình thành sẹo lồi cũng là những yếu tố nguy cơ gây sẹo phì đại. Ban đỏ nặng kéo dài có thể là một dấu hiệu của sự hình thành sẹo sắp xảy ra. Các biện pháp can thiệp cho ban đỏ nặng kéo dài để giảm nguy cơ để lại sẹo và xử trí sẹo được thảo luận trong Chương 6, phần Sẹo.Mề đay ở vùng điều trị có thể được nhìn thấy ngay sau khi điều trị (Hình 14, Chương 5).
Mề đay có thể được kiểm soát bằng nước đá, thuốc kháng hista-mine đường uống và corticosteroid tại chỗ (xem phần Theo dõi thông thường). Một khi được xác định, bệnh nhân hình thành nổi mề đay khi đáp ứng với điều trị bằng laser có thể được điều trị trước bằng thuốc kháng histamine 1 giờ trước khi điều trị để làm giảm nhẹ phản ứng histamine.
Lông giảm ở trong hoặc liền kề với khu vực điều trị có thể xảy ra. Nguy cơ này nên được thảo luận nếu lông có hiện diện, đặc biệt là nếu điều trị trên lông mặt của nam giới.
Chấn thương mắt có thể tránh được bằng cách đeo kính bảo hộ an toàn với laser mọi lúc trong quá trình điều trị, hướng mũi laser ra khỏi mắt và điều trị bên ngoài ổ mắt. Ánh sáng laser trên võng mạc có thể phá hủy melanin võng mạc, dẫn đến mù lòa.

Thận trọng

• Mang thai và cho con bú. Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú thường không trải qua các điều trị tự chọn như laser để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ. Một trong những biến chứng ở phụ nữ cho con bú là có thể ức chế tiết sữa do đau liên quan đến điều trị kéo dài.

• Các loại da tối màu theo Fitzpatrick. Bệnh nhân có loại da tối màu (IV) được điều trị bằng cách sử dụng các cài đặt bảo tồn với độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp. Các thông số điều trị được tăng dần để giảm nguy cơ biến chứng. Bệnh nhân có thể không trải qua cùng một mức độ giảm các tổn thương mạch máu mà các loại da sáng màu theo Fitzpatrick có thể đạt được do những hạn chế này.

•Bệnh nhân nhi. Bệnh nhân nhi có thể bị dị tật mạch máu bẩm sinh nhưvết bớt rượu vang và u mạch máu, được chỉ định để điều trị bằng laser mạch máu nhưng nằm ngoài phạm vi của cuốn sách này.

• Khu vực không thuộc mặt. Các khu vực không thuộc mặt như cổ và ngực thường được điều trị cho các tổn thương mạch máu đỏ. Những khu vực này đã trì hoãn sự lành thương liên quan đến khuôn mặt do có ít đơn vị tiết bã nhờn, có tác dụng như các vùng tái biểu mô hóa tạo thuận lợi cho việc chữa lành vết thương. Các khu vực không thuộc mặt có nguy cơ điều trị quá mức và sẹo, và nên điều trị bảo tồn so với khu vực mặt.

• Sẹo đỏ. Sẹo phì đại, sẹo mụn trứng cá và rạn da đều có thể biểu hiện ban đỏ và đôi khi giãn mao mạch. Các thiết lập bảo tồn với bước sóng dài, ảnh hưởng thấp và độ rộng xung dài được sử dụng để điều trị vì mô xơ và mô teo dễ bị phồng rộp và hình thành sẹo hơn.

Kỹ thuật học tập để điều trị bằng laser đối với các tổn thương mạch máu đỏ

Nên thực hiện các phương pháp điều trị ban đầu ở những bệnh nhân có loại da sáng màu theo Fitzpatrick (I – III) trên mặt bằng các thông số laser bảo tồn như bộ lọc cắt IPL cao (ví dụ: 560 nm), độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp. Đáp ứng lâm sàng bảo tồn với nạp đầy mạch máu chậm sau khi đè nén là mong muốn khi bắt đầu điều trị các tổn thương mạch máu.

Phát triển hiện tại

Laser fractional không xâm lấn như 1550 nm đã được chứng minh là làm giảm ban đỏ và tăng sắc tố liên quan đến đốm da của Civatte, và trong khi thường được sử dụng để giảm nếp nhăn, sẹo mụn và tổn thương sắc tố, việc sử dụng chúng để điều trị các tổn thương ban đỏ đang được khám phá.

Các thiết bị đa phương thức như IPL kết hợp với tần số vô tuyến đang được sử dụng để mô phỏng sắc tố đích, mạch máu và kết cấu da.

Các laser bước sóng dài, chẳng hạn như laser diode 940 và 980 nm, đang được sử dụng để nhắm vào các mạch máu đỏ vùng mặt. Ngoài ra, một la-ser mới Nd: YAG 1064 nm sử dụng độ rộng xung micro giây (0,65 ms) gần đây đã được chứng minh là điều trị giãn mao mạch một cách an toàn và hiệu quả.Cân nhắc tài chính.

Điều trị bằng laser các tổn thương mạch máu đỏ liên quan đến da tổn thương do quang hóa thường không được bồi hoàn; tuy nhiên, một số công ty bảo hiểm có thể chi trả cho việc điều trị trứng cá hồng ban. Phí điều trị khác nhau, và phần lớn được xác định bởi giá địa phương. Giá điều trị riêng lẻ dao động từ $ 350 – $ 550 cho một lần điều trị cho một khu vực rộng lớn như mặt hoặc ngực, và $150 – $300 cho một khu vực nhỏ như tay hoặc cổ. Một số phương pháp điều trị thông thường cần đạt được lợi ích tối đa và một loạt 3 – 5 lần điều trị có thể được đề nghị cung cấp cho bệnh nhân.

Laser ở đây có nghĩa là lasers và các thiết bị ánh sáng xung mạnh, trừ khi có chỉ định cụ thể khác.‡Cần chú ý thận trọng sử dụng ở bệnh nhân có sẹo phì đại.

Xem thêm: Ưu nhược điểm khi xóa xăm bằng Laser?

Bệnh da liễu

Các tổn thương mạch máu gây ra những biến chứng gì ở da?