Bệnh cường giáp: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Nhathuocngocanh.com – Theo thống kê của hiệp hội y học cho biết, tỷ lệ người dân mắc phải các bệnh lý liên quan tới tuyến giáp khoảng 30% dân số trong độ tuổi từ 18 cho đến 65 tuổi, tỷ lệ bệnh gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Hãy cùng nhà thuốc Ngọc Anh tìm hiểu kỹ hơn về căn bệnh cường giáp này.

Bệnh cường giáp là gì?

Tuyến giáp là một tuyến nhỏ trong cơ thể, có hình con bướm, nằm ở vị trí phía trước cổ, có chức năng sản sinh ra các hormone cần thiết cho quá trình hoạt động của cơ thể sống. Bệnh cường giáp là tình trạng khi tuyến giáp hoạt động quá mức, sản sinh ra lượng hormone nhiều hơn so với nhu cầu của cơ thể, làm nồng độ của hormone trong máu tăng cao và gây ra những hệ quả xấu cho cơ thể.

Tuyến giáp là cơ quan chính sản xuất ra hormone Thyroxine (T4) và Triiodothyronine (T3), hai hormone này đóng vai trò thiết yếu trong quá trình sinh trưởng, chuyển hóa và phát triển của cơ thể. Vì vậy, khi chức năng của tuyến giáp có sự thay đổi bất thường sẽ làm ảnh hưởng tới hầu hết các khía cạnh sức khỏe của người bệnh.

Bệnh cường giáp là một căn bệnh không quá nguy hiểm với tính mạng của người mắc phải, tuy nhiên, nếu không được điều trị sớm và đúng cách, bệnh có thể để lại nhiều các biến chứng nghiêm trọng như rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, suy giảm chức năng sinh sản, ảnh hưởng tới cơ xương khớp, gây các bệnh lý tim mạch. Do đó, bệnh nhân mắc hội chứng cường tuyến giáp cần tham gia điều trị sớm theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa.

Nguyên nhân gây ra bệnh cường giáp

Có nhiều các nguyên nhân gây ra bệnh cường giáp, một số các nguyên nhân chính đã được chuyên gia thống kê bao gồm:

• Bệnh basedow: Có tới hơn 70% bệnh nhân mắc chứng cường giáp có tiền sử mắc bệnh basedow (hay còn gọi là bệnh graves). Trong trường hợp này, các tự kháng thể có trong máu kích thích hoạt động của tuyến giáp, khiến cho tuyến giáp phát triển quá mức và bài tiết ra lượng hormone vượt quá nhu cầu của cơ thể. Tình trạng này thường gặp ở nữ giới trong độ tuổi từ 25 cho đến 50 tuổi.
• Tình trạng nhân tuyến giáp hoạt động quá mức: Nhân tuyến giáp hay còn là những cục u nhỏ tồn tại trong lòng tuyến giáp, thường là các u lành tính, chỉ có một số rất ít các trường hợp phát triển thành tế bào ung thư. Khi trong tuyến giáp có nhiều nhân tuyến giáp hoạt động quá mức sẽ gây ra tình trạng dư thừa lượng hormone cần thiết. Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân thuộc nhóm người cao tuổi.
• Bệnh viêm tuyến giáp: Bệnh nhân bị viêm tuyến giáp nếu không được chữa trị triệt để, lâu dần sẽ làm phá hủy cấu trúc của các nang tuyến giáp. Khi các nang này bị tổn thương, chúng sẽ bị vỡ, khiến cho lượng hormone dự trữ bị tràn ra ngoài tuyến giáp. Tình trạng này có thể kéo dài từ một trong đến 3 tháng, sau đó các nang tuyến giáp trở lại trạng thái bình thường. Tuy nhiên lúc này, khả năng hoạt động của tuyến giáp sẽ bị suy giảm, hay còn gọi là bệnh suy giáp. Suy giáp có thể kéo dài từ 1 năm cho đến 2 năm, hoặc có thể là vĩnh viễn. Một số bệnh lý của viêm tuyến giáp là nguyên nhân chính gây ra tình trạng cường giáp như viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp sau sinh, viêm tuyến giáp âm thầm.
• Chế độ ăn uống tiêu thụ quá nhiều iod: Tiêu thụ một lượng lớn iod hàng ngày làm tăng quá trình sản sinh hormone của tuyến giáp.
• Sử dụng liên tục trong thời gian dài các loại thuốc hormone tuyến giáp: Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân đang điều trị suy giáp, viêm giáp.

Triệu chứng của bệnh cường giáp

Một số triệu chứng bệnh cường giáp như:

• Xuất hiện cảm giác sợ nóng, thân nhiệt cao, da nốt, thường bị toát mồ hôi, có thể bị sốt từ 37.5 đến 38 độ C.
• Cảm giác hồi hộp, lo âu, đánh trống ngực, khó thở khi vận động mạnh hoặc gắng sức.
• Rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới/
• Da móng, móng giòng, tóc dễ gãy rụng, chân tay tê mỏi, yếu cơ ở cánh tay và đùi.
• Thường xuyên bị mất ngủ, tính tình thay đổi thất thường, dễ nóng giận, suy giảm trí nhớ, mất tập trung, có thể xuất hơn cơn kích động mạnh, run đầu các chi.
• Giảm cân đột ngột không rõ nguyên nhân.
• Tiêu chảy từ 5 đến 10 lần mỗi ngày.
• Thường xuyên chảy nước mặt, chói mặt, nóng mắt. ((Mary Shomon (Updated on June 25, 2021), Symptoms of Hyperthyroidism, Verywellhealth, Truy cập ngày 10 tháng 11 năm 2021))

Đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh cường giáp

Bất kỳ ai cũng có nguy cơ mắc phải hội chứng cường tuyến giáp. Một số đối tượng đặc biệt có nguy cơ cao hơn người bình thường như:

• Nữ giới có nguy cơ mắc bệnh cường giáp cao hơn nam giới từ 2 cho đến 10 lần. Trung bình cứ 5 nữ giới mắc phải chứng cường giáp thì có 1 nam giới mắc bệnh này.
• Người có người thân mắc các bệnh liên quan đến tuyến giáp.
• Người gặp tình trạng thiếu máu ác tính, đái tháo đường type 1, rối loạn nội tiết, suy giảm chức năng thận.
• Người cao tuổi trên 60 có nguy cơ cao mắc chứng cường giáp.
• Đối tượng sử dụng lượng lớn iod mỗi ngày (iod có trong tảo, rong biển,…).
• Bệnh nhân đã từng thực hiện phẫu thuật tuyến giáp.
• Bệnh nhân từng bị bướu cổ.

Bệnh cường giáp có nguy hiểm không?

Bệnh cường giáp là một căn bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn và không gây nguy hiểm đến tính mạng, với điều kiện bệnh được phát hiện sớm và điều trị đúng cách. Ngược lại, bệnh ở giai đoạn nghiêm trọng có thể để lại nhiều biến chứng nguy hiểm, tăng nguy cơ tử vong.

Một số các biến chứng nguy hiểm của bệnh cường giáp bao gồm:

• Suy giảm thị lực: Mắt trở nên nhạy cảm hơn đối với ánh sáng, đau nhức mỏi mặt, hội chứng song thị. Nghiêm trọng nhất mắt có thể mất thị lực vĩnh viễn.
• Gây rối loạn nhịp tim, hình thành các cục máu đông gây huyết khối, suy giảm chức năng tim mạch, khiến bệnh lý tim mạch trở nên nguy hiểm hơn.
• Hội chứng cơn bão giáp, gây tỷ lệ tử vong cao
• Tăng nguy cơ loãng xương ở người cao tuổi.
• Làm ảnh hưởng tới sức khỏe của thai phụ như gây huyết áp cao khi mang thai, khiến trẻ sinh non, dọa sẩy.

Để phòng tránh các biến chứng trên, người bệnh cần theo dõi cơ thể để nhận thấy những dấu hiệu đầu tiên, tham gia điều trị sớm để phòng tránh những biến chứng nguy hiểm.

Các phương pháp chẩn đoán bệnh cường giáp

Một số các phương pháp chẩn đoán bệnh cường giáp được các y bác sĩ áp dụng hiện nay bao gồm:

• Thăm khám tiền sử bệnh và các triệu chứng mà bệnh nhân đang gặp phải.
• Kiểm tra thể chất và cơ địa của bệnh nhân
• Tiến hành siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp
• Đo nồng độ hormone tuyến gián và các kháng thể tự miễn của tuyến giáp: Hormone tuyến giáp thyroxine (T4), Hormone tuyến giáp triiodothyronine (T3), Hormone kích thích tuyến giáp (TSH), Kháng thể men peroxidase tuyến giáp (TPO), Kháng thể tự miễn kháng receptor của TSH (TRAb). ((Verneda Lights (Updated on March 22, 2019), Hyperthyroidism, Healthline, Truy cập ngày 10 tháng 11 năm 2021))

Các phương pháp điều trị bệnh cường giáp

Hiện nay có nhiều các phương pháp điều trị bệnh cường giáp, điển hình như điều trị nội khoa bằng thuốc, điều trị phóng xạ và điều trị ngoại khoa phẫu thuật tuyến giáp. Tùy thuộc vào nguyên nhân chính gây ra tình trạng cường giáp và mức độ nghiêm trọng của bệnh mà bác sĩ sẽ chỉ định các phương pháp phù hợp và hiểu quả, đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân.

Phương pháp điều trị nội khoa bằng thuốc

• Nhóm thuốc chẹn beta: Thuốc chẹn beta không có tác dụng kiểm soát quá trình sản sinh hormone tuyến giáp nhưng có thể khắc phục các triệu chứng của bệnh gây ra. Sử dụng thuốc chẹn beta giúp các triệu chứng nhu đầu chi run, tim đập nhanh, thường xuyên lo lắng giảm đi đáng kể. Bệnh nhân gặp các triệu chứng trên chỉ cần sử dụng thuốc sau vài giờ sẽ thuyên giảm nhanh chóng.
• Nhóm thuốc kháng giáp: Bác sĩ thường kê đơn cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng giáp methimazole hoặc propylthiouracil. Nhóm thuốc này có tác dụng ức chế quá trình sản sinh ra hormone tuyến giáp. Hiện nay, thuốc methimazole được kê đơn sử dụng nhiều hơn bởi ít gây tác dụng phụ trên cơ thể bệnh nhân.

Liệu pháp phóng xạ

Phương pháp này sử dụng iod phóng xạ bào chế dạng viên nang, sử dụng theo đường uống để điều trị cho bệnh nhân.

Cơ chế hoạt động: Sau khi vào cơ thể, iod phóng xạ sẽ hấp thụ vào tuần hoàn máu và được các tế bào tuyến giáp hấp thu nhanh chóng. Lượng chất phóng xạ không được hấp thu sẽ theo các con đường khác nhau để đào thải ra khỏi cơ thể. Các tế bào tuyến giáp đã hấp thu iod phóng xạ sẽ bị phá hủy sau đó một thời gian. Kết quả là tuyến giáp được thu nhỏ, nồng độ hormone tuyến giáp trong máu giảm dần, giúp cải thiện tình trạng bệnh khả quan hơn trước.

Phương pháp điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp

Bệnh cường giáp có thể được điều trị khỏi hoàn toàn nhờ cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tuyến giáp của bệnh nhân. Để thực hiện phương pháp này cần sự tham gia của các bác sĩ có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn cao. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc bổ sung hormone tuyến giáp để nồng độ dần khôi phục về trạng thái bình thường.

Biện pháp phòng tránh bệnh cường giáp

Bệnh cường giáp không phải là một căn bệnh nguy hiểm, có thể điều trị nhưng mỗi chúng ta vẫn cần rèn luyện những thói quen để phòng tránh căn bệnh này. Một số các biện pháp được chuyên gia khuyên dùng bao gồm:

• Tăng cường luyện tập thể dục tăng cường sức đề kháng và rèn luyện cơ thể.
• Bổ sung vừa đủ lượng iod cho cơ thể để tránh các bệnh lý về tuyến giáp.
• Xây dựng chế độ ăn uống dinh dưỡng, khoa học, phù hợp với cơ thể

+ Bổ sung các thực phẩm giàu chất oxy hóa như việt quất, dâu tây, rau xanh, cải xoăn, súp lơ

+ Hạn chế sử dụng các đồ ăn nhanh, đồ chiên rán, đồ ăn cay nóng chứa nhiều dầu mỡ.

+ Hạn chế sử dụng đồ uống chứa cồn và chất kích thích như rượu, bia.

• Thực hiện tầm soát bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt là nữ giới trên 20 tuổi.
• Tham gia điều trị ngay khi nhận thấy những dấu hiệu đầu tiên.

Một số câu hỏi liên quan

Bệnh cường giáp có phải là ung thư?

Bệnh cường giáp là một hội chứng, không phải một căn bệnh ung thư. Người bị ung thư tuyến giáp có nguy cơ cao mắc hội chứng cường giáp.

Bệnh cường giáp sống được bao lâu?

Bệnh cường giáp có thể được điều trị khỏi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và tham gia điều trị đúng cách mà không gây bất kỳ ảnh hưởng nào tới tính mạng.

Bị cường giáp có thai được không?

Nữ giới bị bệnh cường giáp vẫn có thể mang thai và sinh em bé khỏe mạnh. Trong suốt quá trình mang thai và điều trị, thai phụ cần được theo dõi kỹ lưỡng để đảm bảo cho sự an toàn của cả mẹ và bé.

Qua bài viết này, mong rằng có thể giúp cho độc giả hiểu rõ hơn về căn bệnh này và có những biện pháp phù hợp để bảo vệ bản thân và những người thân xung quanh mình.

Câu hỏi lâm sàng

Ca 1

Một phụ nữ 32 tuổi có tiền sử 13 năm đái tháo đường typ 1 đến bệnh viện vì hồi hộp trống ngực và khó thở. Cô có các triệu chứng này nhiều tháng trước, nhưng chúng nặng lên gần đây. Bệnh nhân cũng trải qua cảm giác lo lắng, ngủ kém, và sụt cân không mong muốn mà cô cho là do uống quá nhiều cà phê tại nơi làm việc. Cô uống 2-8 oz cà phê mỗi ngày và một cốc rượu vang vào cuối tuần. Bệnh đái tháo đường của bệnh nhân được điều trị bằng insulin glargin và insulin lispro, và cô kiểm soát đường máu tốt trong quá khứ. Tuy nhiên, trong vài tháng trước cô tăng đường huyết ở nhà và cần tăng liều insulin để duy trì kiểm soát. Bệnh nhân cũng có kinh nguyệt không đều, cô đã bắt đầu thuốc tránh thai đường uống kết hợp estrogen- progesteron dạng viên 2 tháng trước. CT ngực có thuốc cản quang được t c hiện tại khoa cấp cứu thấy không có bằng chứng của tắc mạch phổi, và bệnh nhân đánh giá thêm. Tiếp theo, bệnh nhân xuất hiện buồn nôn và nôn. 6 giờ sau, bệnh nhân được trở nê lú lẫn, toát mồ hôi, và kích động.

Nhiệt độ của cô là 38,9 C, HA 145/65 mmHg, mạch 154 l/ph. Ngực trong khi nghe. Kiểm tra da và bụng không có gì đáng kể. Kết quả xét nghiệm như sau:

Hóa sinh huyết tương:

• Na 136 mEq/L.
• Kali 4 mEq/L.
• Clo 106 mEq/L.
• Ure nitrogen máu 28 mg/dL.
• Creatinin 1,2 mg/dL.
• Canxi 9,6 mg/dL.
• Glucose 320 mg/dL.

Chức năng gan:

• Albumin 3,7 g/dL.
• Bilirubin toàn phần 2,3 mg/dL.
• Bilirubin trực tiếp 1,3 mg/dL.
• AST 62 U/L.
• ALT 74 U/L.

Ý nào dưới đây là chẩn đoán có khả năng nhất ?

1. Dị ứng iod muộn.
2. Nhiễm toan ceton đái tháo đường.
3. Bệnh não gan.
4. Tắc mạch phổi dưới thùy.
5. Nhiễm độc giáp cấp.

Đáp án đúng là E:

Các biểu hiện lâm sàng của bão giáp
Yếu tố      khởi phát	Phẫu thuật tuyến giáp hoặc không. Bệnh cấp tính (vs chấn thương, nhiễm trùng), đẻ con. Nạp vào iod cấp (vd iod cản quang).
Biểu hiện lâm sàng	Sốt cao. Mạch nhanh, tăng HA, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim (vd rung nhĩ). Lo âu, mê sảng, động kinh, ngất. Bướu cổ, dấu hiệu lid lag, run tay. Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, vàng da.

Bệnh nhân này biểu hiện các triệu chứng lâm sàng gợi ý cường giáp, bao gồm hồi hộp trống ngực, sụt cân, kinh nguyệt không đều và giảm kiểm soát đường máu. Một vài giờ sau khi đánh giá và nằm viện, cô xuất hiện sốt, mạch nhanh, mê sảng, và nôn, cân nhắc tới cơn bão giáp (ngộ độc giáp đe dọa tính mạng hoặc nặng), có khả năng khởi phát bởi lượng iod lớn trong quá trình chụp CT bằng chất cản quang iod. Bão giáp cũng có thể khởi phát do phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng hoặc đẻ con. Cơ chế chế được đưa ra bao gồm sự tăng nhanh chóng nồng độ hormone tuyến giáp trong máu, tăng đáp ứng của tế bào đối với hormon tuyến giáp, và đáp ứng tăng quá mức với catecholamines.

Bão giáp có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim suy, suy tim sung huyết, động kinh, tụt huyết áp và shock. Chẩn đoán được dựa vào đánh giá lâm sàng. Bão giáp thường được thấy ở bệnh nhân mắc cường giáp không được điều trị thích hợp hoặc không được chẩn đoán, như ở Bệnh nhân này có nguy cơ với bệnh tuyến giáp tự miễn (vs bệnh Graves) trong bệnh cảnh đái tháo đường týp 1 của cô.

Lựa chọn A: Quá mẫn muộn với iod cản quang xảy ra 1 giờ đến nhiều ngày sau khi tiếp xúc và gây ra ban đỏ mà mà tự mất đi mà không có ảnh hưởng huyết động đáng kể. Quá mẫn ngay lập tức có thể gây ra mất ổn định huyết động (cùng với mày đay và phù) nhưng thường xảy ra trong vòng 1 giờ sau tiếp xúc.

Lựa chọn B: Mặc dù bệnh nhân này có tăng đường huyết, nhưng bicarbonate huyết thanh và khoảng trống anion của cô bình thường, không phù hợp với nhiễm toan keton đái tháo đường. Không giống như ở bệnh nhân này, phần lớn những người bị nhiễm toan ceton đái tháo đường bị mất nước và đa phần bị tụt huyết áp.

Lựa chọn C: Tổn thương gan cấp tính là một biểu hiện thường có của bão giáp. Tuy nhiên đa số bệnh não gan xảy ra ở những bệnh nhân có có dấu hiệu của bệnh gan mãn tính (ví dụ lòng bàn tay son, sao mạch, cổ trướng), thường có giảm Albumin máu và giảm Natri máu.

Lựa chọn D: Tắc mạch phổi dưới phân thùy thường không gây biến đổi đáng kể về huyết động và gây ra đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, nhịp thở nhanh và mạch nhanh. Tắc mạch phổi nhiều có thể gây ra tụt huyết áp đáng kể nhưng thường thấy được trên CT scan.

Mục tiêu học tâp:

Bão giáp là tình trạng ngộ độc giáp đe dọa tính mạng thường khởi phát sau một biến cố đặc thù (phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng, dùng chất cản quang iod, đẻ con), ở bệnh nhân mắc cường giáp được điều trị không phù hợp hoặc không được chẩn đoán. Bệnh nhân có thể xuất hiện sốt, huyết động không ổn định, loạn nhịp tim và suy tim sung huyết.

Ca 2

Một phụ nữ 36 tuổi, G0P0, đến phòng khám vì đau đầu thường xuyên và mất kinh nguyệt từ 2 tháng trước. Bệnh nhân cũng có sụt cân hồi hộp trống ngực không thường xuyên và rối loạn thị lực nhìn mờ. Tiểu sử y tế của cô không có gì đáng kể và hiện cô không dùng thuốc gì. Bệnh nhân có kinh nguyệt lần đầu lúc 12 tuổi và có kinh đều. Cô không hút thuốc lá hay uống rượu.

HA 130/60 mmHg, mạch 103 l/ph và đều. Cân nặng là 69kg, một năm trước là 76kg. Khám cho thấy tuyến giáp không đau to đối xứng hai bên. Nghe ngực cho thấy mạch nhanh và nhịp tim đều. Rung tay nhẹ được chú ý. Phần còn lại của khám không đáng kể. Kết quả xét nghiệm như sau:

T3 huyết thanh 222ng/dL.

T4 huyết thanh 13,9 microgam/dL.

TSH 6 microU/mL.

Ý nào dưới đây là chẩn đoán có khả năng nhất cho bệnh nhân này?

1. Kháng toàn bộ hormon tuyến giáp
2. Bệnh Graves
3. Viêm tuyến giáp Hashimoto
4. Có thai.
5. Dùng hormon tuyến giáp lén lút
6. Adenoma tuyến yên tiết TSH

Đáp án đúng là F:

Bệnh nhân này có các biểu hiện lâm sàng của cường giáp trung ương (tăng cả TSH và hormon tuyến giáp) liên quan đến đến ảnh hưởng khối của khối u (vd đau đầu, các triệu chứng thị lực, giảm sản xuất các hormon tuyến yên khác). Mặc dù không phổ biến, một adenoma tuyến yên

Phần lớn adenoma tuyến yên sản xuất TSH là macroadenoma. Bệnh nhân với bệnh này điển hình có bướu giáp do ảnh hưởng của TSH trên sự phát triển của nang giáp. Tuy nhiên, chúng không có các biểu hiện ngoại tuyến giáp của bệnh Graves như là bệnh tại mắt hoặc phù niêm trước xương chày. Xét nghiệm cho thấy nồng độ hormone tuyến giáp cao với TSH tăng hoặc bình thường cao. Ngược lại, bệnh nhân với cường giáp không phụ thuộc TSH (phổ biến hơn) sẽ có TSH giảm.

Lựa chọn A: Đề kháng hóc môn tuyến giáp là một bệnh bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường do các đột biến ở thụ thể hóc môn tuyến giáp. Bệnh nhân có T3 và T4 tăng và nồng độ
TSH bình thường đến cao, thường liên quan đến bướu giáp. Tuy nhiên các bệnh nhân này về lâm sàng là nhược giáp, không phải cường giáp.

Lựa chọn B và C: Bệnh Graves là một rối loạn tự miễn liên quan đến kháng thể với thụ thể TSH kích thích giải phóng hormon tuyến giáp. Viêm tuyến giáp lympho bào (hashimoto) mạn tính liên quan đến kháng thể peroxidase tuyến giáp và có thể gây cường giáp thoáng qua do sự phá hủy viêm nang giáp và giải phóng hormon tuyến giáp. Cường giáp ở cả hai rối loạn phổ biến này không phụ thuộc TSH và TSH giảm.

Lựa chọn D: Có thai liên quan đến sự tăng điều tiết sản xuất hormone tuyến giáp do globulin gắn với tuyến giáp và sự kích thích thụ thể TSH bởi hCG. Tuy nhiên, ức chế tiết TSH feedback không bị ảnh hưởng, và phụ nữ có thai mắc cường giáp trên lâm sàng sẽ có TSH bị giảm.

Lựa chọn E: Dùng hormon tuyến giáp lén lút đôi khi được thấy ở những bệnh nhân đang muốn giảm cân. Trong những trường hợp này, TSH giảm và tuyến giáp sẽ không to.

Mục tiêu học tâp:

U tuyến yên tiết TSH gây cường giáp với tăng hóc môn tuyến giáp và nồng độ TSH tăng hoặc bình thường cao. Phần lớn khối u tuyến yên tiết TSH là macroadenomas và có thể liên quan đến đến triệu chứng ảnh hưởng của khối bao gồm đau đầu, khiếm khuyết trường thị lực và giảm chức năng của mô tuyến yên xung quanh.

Ca 3

Một phụ nữ 40 tuổi trước đây khỏe mạnh đến phòng khám do tiền sử 3 tháng yếu nhiều, mất ngủ thường xuyên, hồi hộp trống ngực và sụt 4 kg ngoài ý muốn. Cô cũng cảm thấy lo lắng kéo dài và tăng nhạy cảm với nhiệt độ tăng.

Huyết áp 140/70 mmHg, mạch 110 l/ph. Khám thấy lid lag mà không có lồi mắt, có rung tay nhẹ ở tay bệnh nhân khi duỗi dài ra. Tuyến giáp to và không đau. Kết quả xét nghiệm như sau:

• TSH 0,1 microU/mL
• T4 huyết thanh 20 microgam/dL
• Immunoglobulin kích thích tuyến giáp 340% (bình thường <110%)

Các lựa chọn điều trị được thảo luận với bệnh nhân, và cô chọn bắt đầu với liệu pháp iod phóng xạ. Ý nào dưới đây là kết quả có khả năng nhất sau khi điều trị ở bệnh nhân này ?

1. Xuất hiện nhược giáp sau vài tháng đến vài năm
2. Mất Immunoglobulin kích thích tuyến giáp
3. Tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp thể nhú
4. Sinh tổng hợp Hormon tuyến giáp bị ức chế bởi iod
5. Nồng độ hormone tuyến giáp bình thường hóa nhanh chóng.
6. Triệu chứng tiến triển mà không kèm thay đổi nội tiết

Đáp án đúng là A:

Bệnh nhân này mắc cường giáp có triệu chứng (TSH thấp và tăng nồng độ T4) liên quan đến đến tăng nồng độ Immunoglobulins kích thích tuyến giáp, phù hợp với bệnh Graves. 3 lựa chọn điều trị chính của bệnh Graves bao gồm liệu pháp iode phóng xạ (RAI), thuốc kháng giáp trạng, và phẫu thuật cắt tuyến giáp. RAI(131) được bắt giữ bởi tế bào nang tuyến giáp giống với cách của iod tự nhiên, và năng lượng beta sau đó sẽ làm hoại tử chậm tế bào nang giáp. Điều này dẫn đến đến các hậu quả trên lâm sàng và hóa sinh do tình trạng cường giáp mất đi trong vòng 6 đến 18 tuần sau đó (không nhanh) (Lựa chọn E).
Mục tiêu của RAI trong bệnh Graves là cung cấp đủ liều phóng xạ để ngăn ngừa sự tái phát của cường giáp. Tuy nhiên, sự bắt giữ iod phóng xạ lan tỏa sau cùng có thể dẫn đến nhược giáp kéo dài trong vòng vài tháng ở >90% bệnh nhân. Ngược lại, khi mà RAI được dùng để điều trị bướu giáp dạng nốt nhiễm độc và adenoma nhiễm độc, đồng vị phóng xạ chỉ được bắt giữ bởi mô tuyến giáp tự động, và chức năng của mô bình thường còn lại thường đủ để ngăn ngừa tình trạng nhược giáp kéo dài.
Lựa chọn B: RAI có thể làm lồi mắt nặng lên nhanh chóng trong bệnh Graves do làm tăng độ chuẩn của Immuoglobulin kích thích tuyến giáp (tự kháng thể). Cắt tuyến giáp được ưu tiên hơn ở những người có biểu hiện đáng kể tại mắt.

Lựa chọn C: Không có sự tăng nguy cơ mắc cũng như tỷ lệ tử vong do ung thư tuyến giáp đáng kể ở những bệnh nhân ăn được điều trị bằng RAI mắc bệnh Graves.

Lựa chọn D: Liều dược lý của iod (dung dịch Kali iod) đôi khi đồ dùng để làm giảm một cách thoáng qua sự sinh tổng hợp và sự giải phóng hormone tuyến giáp ở bệnh nhân có bệnh Graves. Ngược lại liều iod được sử dụng trong RAI, mặc dù đủ để gây ra tự hoại tử do phóng xạ, thấp hơn nhiều mức cần thiết ức chế sinh tổng hợp hóc môn tuyến giáp.

Lựa chọn F: Hóc môn tuyến giáp làm tăng nhạy cảm với catecholamines, và nhiều triệu chứng của cường giáp thông qua trung gian là tình trạng cường giao cảm. Chẹn beta có thể được sử dụng để làm giảm các triệu chứng này mà không thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp, nhưng liệu pháp RAI làm giảm mạnh sự sản xuất hormone.

Mục tiêu học tâp:

Liệu pháp dùng iod phóng xạ trong bệnh Graves giúp giải quyết cường giáp sau 6 đến 18 tuần, nhưng liều cần để điều trị dần dần dẫn đến nhược giáp kéo dài ở phần lớn bệnh nhân. Biện pháp này cũng có thể làm lồi mắt nặng lên cấp tính của bệnh do làm tăng độ chuẩn của tự kháng thể kích thích tuyến giáp.

Ca 4

Một phụ nữ 58 tuổi đến phòng khám do run tay, hồi hộp trống ngực, sụt cân và mệt mỏi mới khởi phát gần đây. Cô không mắc bệnh y khoa nào khác, hiện không dùng thuốc nào hoặc bổ sung không qua kê đơn nào. Mẹ bệnh nhân mắc suy giáp và loãng xương.

Huyết áp là 140/80 mmHg, mạch 110 l/ph, nhịp thở 18 l/ph. Khám thấy tuyến giáp to, không đau, lan tỏa. Khám mắt thấy lồi mắt 2 bên, dấu hiệu lid lag, và sưng phù quanh mắt. Bệnh nhân có nhìn đôi và khó chịu ở mắt khi nhìn chằm chằm sang bên. Kết quả xét nghiệm thấy TSH giảm và tăng nồng độ hormone tuyến giáp. Lựa chọn điều trị nào dưới đây có khả năng nhất sẽ làm nặng lên bệnh mắt của bệnh nhân này?

1. Prednisolone
2. Propranolol
3. Propylthiouracil
4. Iod phóng xạ
5. Cắt tuyến giáp

Đáp án đúng là D:

Các biến chứng của điều trị bệnh Graves
Điều trị	Tác dụng
Thuốc kháng giáp trạng (thionamides)	Mất bạch cầu hạt Methimazole: quái thai 3 tháng đầu, ứ mật Propylthiouracil: suy gan, viêm mạch máu liên quan đến ANCA
Iod phóng xạ	Nhược giáp kéo dài Nặng lên bệnh về mắt Có khả năng có dụng phụ củ xạ trị
Phẫu thuật	Suy giáp kéo dài Nguy cơ tổn thương thần kinh quặt ngược Nguy cơ nhược năng tuyến cận giáp

ANCA: antineutrophilic cytoplasmic antibodies: kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính

Bệnh nhân này mắc cường giáp có bướu giáp lan tỏa, phù hợp với bệnh Graves. Thêm nữa, cô có các dấu hiệu của bệnh mắt Graves, bao gồm lồi mắt, phù mô quanh mắt, và liên quan đến các cơ ngoài mắt (VD nhìn đôi, khó chịu khi di chuyển mắt). Bệnh mắt Graves do ảnh hưởng của tế bào T hoạt động và thyrotropin receptor antibody (TRAB) lên thụ thể TSH trên nguyên bào sợi sau hốc mắt và tế bào tạo mỡ.

3 lựa chọn điều trị chính trong bệnh Graves gồm iod phóng xạ (RAI), thuốc kháng giáp trạng (VD propylthiouracil, methimazole) và cắt tuyến giáp. Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ thường thuyên giảm bệnh lâu chỉ bằng thuốc kháng giáp trạng, nhưng những người với bệnh nặng hơn cần điều trị dứt khoát bằng cắt tuyến giáp hoặc iod phóng xạ. Tuy nhiên, nồng độ của TRAB tăng đáng kể sau liệu pháp RAI, và RAI có thể khiến bệnh mắt nặng lên. Vì lý do này, sử dụng glucocorticoid kèm iod phóng xạ thường được khuyên để ngăn ngừa biến chứng ở những bệnh nhân với bệnh mắt nhẹ (lựa chọn A), cắt tuyến giáp được ưa dùng hơn so với RAI ở những người có bệnh mắt trung bình đến nặng (lựa chọn E).

Lựa chọn B: Chẹn beta (VD propranolol) thường được dùng để hạn chế tác động lên tim mạch (VD tăng HA, nhịp nhanh) của cường giáp.

Lựa chọn C: Sự phá hủy nang giáp bởi iod phóng xạ có thể gây ra giải phóng không được điều hòa của hóc môn tuyến giáp, làm nặng lên tạm thời tình trạng cường giáp. Những bệnh nhân trẻ hơn không có bệnh tim mạch thường đáp ứng với iod phóng xạ mà không có vấn đề gì. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi và những người mắc bệnh tim mạch nặng có thể không dung nạp sự tăng hóc môn tuyến giáp tạm thời và thường được dùng thuốc kháng giáp trạng để giảm dự trữ hóc môn tuyến giáp tồn tại trước khi khi dùng iod phóng xạ.

Mục tiêu học tập:

Bệnh măt Graves là do ảnh hưởng của tê bào T hoạt động và TRAB lên thụ thê TSH trên nguyên bào xơ sau hốc mắt và tế bào tạo mỡ. Điều trị iod phóng xạ (RAI) có thê làm tăng nồng độ của TRAB và khiến bệnh mắt nặng thêm. Glucocorticoid thuốc kháng giáp trạng được dùng để hạn chế ảnh hưởng của iod phóng xạ.

Ca 5

Một người phụ nữ 34 tuổi đến phòng khám do mệt trong nhiều tháng qua. Cô nhanh thấy mệt mỏi sau khi bộ một quãng ngắn. Cô cũng có khó khăn khi chải tóc do các vấn đề về việc giữ tay của cô trên đầu trong thời gian dài. Bệnh nhân nói rằng thấy lo lắng, dễ cáu gắt và sụt cân không mong muốn 3,6 kg trong vòng 2 tháng qua. Cô không sốt hay chán ăn. Bệnh nhân không dùng thuốc lá hay rượu. Bố của cô chết vì đột quỵ khi 54 tuổi và mẹ của cô mắc đái tháo đường.

Khi khám bệnh nhân không sốt và mạch 115 lần/phút. Kiểm tra tim mạch cho thấy mạch nhanh đều không có tiếng thổi. Phổi trong khi nghe. Dáng đi của bệnh nhân bình thường nhưng cô rơi người một cách vụng về xuống ghế khi được yêu cầu ngồi xuống chậm. Bệnh nhân có vẻ giảm khối lượng cơ ở vai của cô, nhưng cơ của cô không đau. Phản xạ dây chằng sâu bình thường. Ý nào dưới đây là nguyên nhân có khả năng nhất của các triệu chứng của bệnh nhân này?

1. Tổn thương hạch nền
2. Rối loạn chức năng tiểu não
3. Bệnh cơ do viêm
4. Rối loạn tiếp hợp thần kinh-cơ
5. Bệnh đa thần kinh
6. Bệnh tuyến giáp
7. Bệnh thần kinh vân động trên

Đáp án F:

Biểu hiện toàn thân của cường giáp
Các triệu chứng	Lo lắng và mất ngủ Hồi hộp trống ngực Không chịu được nhiệt Tăng đổ mồ hôi Sụt cân mà không giảm ngon miệng
Thăm khám	Bướu cổ Tăng HA Rung ngón tay /tay Tăng phản xạ Yếu gốc cơ Dấu hiệu lid lag Rung nhĩ

Bệnh nhân này có yếu cơ đầu gần (khó chải đầu, yếu khi ngồi vào hoặc đi ra khỏi ghế) phù hợp với bệnh cơ. Loại bệnh cơ này có thể do các thuốc (vd glucocorticoids) hoặc do mô liên kết (vd viêm đa cơ, viêm da cơ), nội tiết (vd cường giáp hoặc suy giáp, hc Cushing), và bệnh thần kinh cơ (vd hc Lambert-Eaton, bệnh nhược cơ). Bệnh nhân này có nhiều biểu hiện gợi ý cường giáp là nguyên nhân của bệnh cơ của cô, bao gồm lo lắng, mạch nhanh và sụt cân. Mệt phổ biến trong cường giáp do tăng kích thích hệ giao cảm kéo dài. Mặc dù cường giáp thường liên quan đến tăng phản xạ, nhưng phản xạ thường bình thường.

Mặc dù bệnh cơ do ngộ độc giáp cấp có thể biểu hiện với yếu cơ đầu gần hoặc đầu xa nặng, nhưng thường không ảnh hưởng đến cơ hô hấp hay miệng họng. Bệnh cơ do cường giáp mạn tính biểu hiện với yếu cơ đầu gần hàng tuần đến hàng tháng sau khi khởi phát cường giáp. Các dấu hiệu có thể là teo cơ. Điều trị cường giáp thường cải thiện bệnh cơ.

Lựa chọn A: Bệnh Parkinson chủ yếu bao gồm hạch nền. Tuy nhiên, nó không phổ biến ở những người tuổi nhỏ hơn 40, và bệnh nhân này cũng không có các dấu hiệu điển hình (VD run tay khi nghỉ, co cứng, dáng người không ổn định).

Lựa chọn B: Rối loạn tiểu não thường biểu hiện qua các vấn đề thăng bằng và dáng đi do sự không ổn định hoặc mất phối hợp ở chân. Yếu cơ đầu gần và/hoặc teo cơ không thường thấy.

Lựa chọn C: Viêm đa cơ, một bệnh cơ do viêm phổi lớn nhất ở phụ nữ trung tuổi, biểu hiện với yếu cơ đầu gần đối xứng và đau. Tuy nhiên, teo cơ là kết quả muộn, và bệnh nhân này có các biểu hiện khác (vd mạch nhanh, sụt cân) khiến bệnh tuyến giáp có khả năng hơn.

Lựa chọn D: Bệnh nhược cơ do tự kháng thể chống lại màng sau synap của tiếp hợp thần kinh cơ. Các biểu hiện bao gồm cơ ở mặt và ở mắt (sa mi mắt, nhìn đôi) cũng như yếu cơ miệng họng nặng lên khi lặp đi lặp lại. Yếu cơ đầu gần đơn độc là không thường thấy.

Lựa chọn E: Bệnh thần kinh vận động ngoại vi thường biểu hiện bằng yếu cơ đầu xa và giảm phản xạ dây chằng sâu và thường liên quan đến các triệu chứng về cảm giác.

Lựa chọn G: Bệnh thần kinh vận động trên (vd xơ cứng một bên nguyên phát) gây chậm, cứng và vụng về vận động hơn là yếu cơ đầu gần và teo cơ. Khám thường thấy long tract signs (vd tăng phản xạ, co cứng).

Mục tiêu học tâp:

Bệnh cơ do cường giáp mạn tính đặc trưng bởi yếu cơ đầu gần trong bệnh cảnh có các biểu hiện của cường giáp. Các dấu hiệuu cớ thể thấy được bao gồm teo cơ. Điều trị cường giáp thường cải thiện bệnh cơ.

Ca 6

Một phụ nữ 35 tuổi đến bác sĩ chăm sóc chính của cô phàn nàn về hồi hộp trống ngực, sụt cân, tăng miệng và tiêu chảy trong vòng 2 tháng qua. Cô không dùng thuốc lá hay rượu. Nhiệt độ 37,1C, HA 135/80 mmHg, mạch 100 l/ph, nhịp thở 14 l/ph. Khám thấy lồi mắt, lid lag, sa mi mắt, tuyến giáp không đau và to lan tỏa. Kết quả xét nghiệm thấy hormone TSH rất thấp và tăng T3, T4 tự do huyết thanh. Bệnh nhân được chẩn đoán với bệnh Graves. Nhiều lựa chọn điều trị được thảo luận, và cô chọn điều trị dài hạn bằng methimazole. Bệnh nào dưới đây bệnh nhân này có nguy cơ phát triển nhất do thuốc này?

1. Giảm bạch cầu hạt
2. Hạ canxi máu
3. Viêm tụy
4. Nhược giáp kéo dài
5. Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược
6. Suy thận
7. Ung thư tuyến giáp
8. Bệnh mắt nặng lên

Đáp án đúng là A:

Biến chứng điều trị bệnh Graves
Điều trị	Tác dụng phụ
Thuốc kháng giáp trạng (thionamides)	Giảm bạch cầu hạt Methimazole: quái thai 3 tháng đầu, ứ mật Propylthiouracil: suy gan, viêm mạch máu liên quan đến kháng thể chống bào tương bạch cầu trung tính (ANCA:antineutrophilic cytoplasmic antibodies)
Iod phóng xạ	Suy giáp kéo dài Bệnh mắt nặng lên Tác dụng phụ của xạ trị
Phẫu thuật	Suy giáp kéo dài Nguy cơ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược Nguy cơ nhược năng tuyến cận giáp

3 lựa chọn điều trị chính trong bệnh Graves là:.

1. Cắt bỏ bằng iod phóng xạ (ưa dùng ở Mỹ)
2. Liệu pháp kháng giáp trạng (ATD: antithyroid drug)
3. Cắt tuyến giáp

Tất cả 3 phương thức đều hiệu quả như nhau, nhưng phẫu thuật và cắt bỏ bằng Iốt phóng xạ có thể điều trị cường giáp kéo dài. Tuy nhiên, bác sĩ nên thảo luận các lựa chọn với bệnh nhân để đưa ra quyết định. 2 thuốc kháng giáp trạng có sẵn ở Mỹ là propylthiouracil (PTU) và methimazole (MMI). PTU thường không phải là thuốc được dùng do quan ngại sâu sắc về tổn thương gan nặng và suy gan cấp. Tuy nhiên, PTU được ưa dùng trong giai đoạn 3 tháng đầu mang thai do khả năng gây quái thai với bào thai của MMI. Xấp xỉ 30% đến 40% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng trong một năm thấy thuyên giảm kéo dài.

Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc kháng giáp trạng là phản ứng dị ứng (2% bệnh nhân). Tác dụng phụ nguy hiểm nhất là giảm bạch cầu hạt (0,3% bệnh nhân) và nên thông báo với tất cả bệnh nhân về nó. Những người xuất hiện viêm họng và sốt nên dừng thuốc kháng giáp trạng và đến gặp bác sĩ để kiểm tra số lượng bạch cầu của họ. Tuy nhiên, theo dõi định kỳ số lượng bạch cầu không cần thiết do mức độ hiếm gặp của bệnh.

Lựa chọn B và E: hạ canxi máu và tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược là các biến chứng của cắt tuyến giáp.

Lựa chọn D: nhược giáp kéo dài có thể là kết quả sau khi điều trị lốt phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp.

Lựa chọn G: sử dụng thuốc kháng giáp trạng có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp.

Lựa chọn C và F: viêm tụy và tổn thương thận không phải là tác dụng phụ của biến của liệu pháp thuốc kháng giáp trạng hoặc các điều trị khác cho bệnh Graves.

Lựa chọn H: liệu pháp Iốt phóng xạ có thể liên quan đến phát triển hoặc nặng lên bệnh về mắt ở những bệnh nhân có bệnh Graves.

Mục tiêu học tập:

Bệnh Graves có thể điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng, liệu pháp Iốt phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp. Tác dụng phụ trầm trọng nhất của thuốc kháng giáp trạng là giảm bạch cầu hạt K0,3% bệnh nhân). Bệnh nhân xuất hiện viêm họng hoặc sốt nên dừng thuốc và đến gặp bác sĩ để kiểm tra số lượng bạch cầu của họ.

Ca 7

Một phụ nữ 56 tuổi đến phòng khám để kiểm tra. Cô mắc bệnh thận mãn tính do Lupus ban đỏ hệ thống và sử dụng thuốc chống viêm không steroid. . Tiền sử y tế đáng kể là sỏi thận tái diễn, và bệnh nhân trải qua mãn kinh tự nhiên lúc 49 tuổi. Thuốc duy nhất của bà hiện tại là hydrochlorothiazide. Bệnh nhân bỏ hút thuốc lá 10 năm trước khi cô được chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống. Tiền sử gia đình không có gì đáng kể. Kết quả xét nghiệm như sau :

Canxi 10,8 mg/dL

Albumin 3,9 g/dL

Creatinin 1,6 mg/dL

Phospho 3,0 mg/dL

PTH 800 pg/mL

Đo mật độ xương DAX cho thấy điểm T là -2,5 ở cột sống thắt lưng, phù hợp với loãng xương. Ý nào dưới đây là nguyên nhân có khả năng nhất của tăng canxi máu của bệnh nhân này ?

1. Bệnh thận mạn tính
2. Tăng canxi máu do ung thư
3. Hội chứng kiềm-sữa
4. Loãng xương
5. Cường cận giáp nguyên phát
6. Sarcoidosis
7. Ngộ độc Vitamin D

Đáp án đúng là E:

Các nguyên nhân của tăng canxi máu có thể được phân loại dựa trên nồng độ PTH thành phụ thuộc PTH và không phụ thuộc PTH.

• Tăng canxi máu không phụ thuộc PTH: thường do ung thư, ngộ độc Vitamin D hoặc chuyển hóa ngoài thận 25-hydroxyvitamin D thành 1,25 dihydroxyvitamin D trong bệnh u hạt (vd sarcoidosis) (lựa chọn F và G).
• Tăng canxi máu phụ thuộc PTH (PTH tăng hoặc bình thường cao) thường do cường cận giáp nguyên phát (PHPT).

Bệnh nhân này có tăng canxi máu kèm tăng nồng độ PTH, gợi ý cường cận giáp nguyên phát. Thông thường, canxi huyết thanh tăng sẽ ức chế tiết PTH. Tuy nhiên trong cường cận giáp nguyên phát, tiết PTH từ adenomas tuyến cận giáp có chức năng hoặc quá sản tuyến cận giáp không bị ức chế. Phần lớn bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có tăng canxi máu nhẹ, không triệu chứng, nhưng các biểu hiện lâm sàng tiềm ẩn gồm sỏi thận, loãng xương, buồn nôn, táo bón, và các triệu chứng tâm thần kinh (“sỏi, xương, bụng, tâm thần”). Phospho huyết thanh thường bình thường nhưng có thể thấp trong cường cận giáp nguyên phát trung bình đến nặng.

Lựa chọn A: Cường cận giáp thứ phát đặc trưng bởi tăng tiết PTH để đáp ứng với hạ canxi máu. Nó là kết quả phổ biến của bệnh thận mạn tính do đào thải phospho không đủ và nồng độ 1,25 dihydroxyvitamin D thấp. Phospho huyết thanh sẽ cao và canxi sẽ thấp hoặc bình thường thấp. Cường cận giáp thứ phát kéo dài có thể dẫn đến tiết PTH tự động (cường cận giáp thứ
ba), nhưng nó thường thấy ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (chạy thận) và sẽ không phù hợp với creatinin 1,6 mg/dL. Nó liên quan đến nồng độ PTH rất cao.

Lựa chọn B: Tăng canxi máu do ung thư thường do bài tiết protein liên quan đến PTH và đặc trưng bởi tăng canxi máu nặng (thường >14 mg/dL) và nồng độ PTH bị ức chế.

Lựa chọn C: Hội chứng kiềm sữa được gây ra bởi hấp thu quá nhiều canxi và kiềm có thể hòa tan (thuốc antacid có chứa canxi). Canxi sẽ tăng, nhưng PTH giảm.

Lựa chọn D: Nồng độ canxi và PTH máu bình thường trong loãng xương.

Mục tiêu học tập:

Cường cận giáp nguyên phát đặc trưng bởi tiết tự động PTH từ adenomas tuyến giáp hoặc quá sản tuyến giáp. Phần lớn bệnh nhân có tăng canxi máu nhẹ không triệu chứng, kèm các biểu hiện lâm sàng tiềm ẩn bao gồm sỏi thận, loãng xương, buồn nôn, táo bón và các triệu chứng tâm thần kinh.

Ca 8

Một phụ nữ 75 tuổi tới phòng khám sau hai tháng giảm chịu nóng, ra mồ hôi và hồi hộp trống ngực. Bệnh nhân sụt cân đáng kể gần đây mặc dù chế độ ăn của bà tăng lên. Tiền sử y tế đáng kể chỉ là tăng huyết áp, dùng amlodipine.

Nhiệt độ 37,2C (99F), HA 116/80 mmHg, mạch 112 l/ph và đều, nhịp thở 18l/ph. Khám thấy sưng lan tỏa không đau ở đằng trước cổ mà di động lên xuống theo nuốt. Không có lồi mắt hay phù niêm trước xương chày. Run tay và tăng phản xạ được chú ý khi khám thần kinh. Kết quả xét nghiệm như sau:

Bạch cầu bình thường

Creatinin huyết thanh 1,0 mg/dL

TSH <0,001 microU/mL

Triiodothyronine (T3) 500ng/mL

Thyroxine tự do (T4) 4,7 ng/dL (bình thường: 0,9-1,7 ng/dL)

Bắt giữ iode phóng xạ 24h tăng đáng kể và phân bố đồng đều toàn tuyến giáp. Bệnh nhân được bắt đầu dùng chẹn beta. Ý nào dưới đây là bước tiếp theo tốt nhất trong quản lý bệnh nhân này?

1. Không điều trị gì thêm
2. Liệu pháp iod phóng xạ
3. Bắt đầu methimazole
4. Bắt đầu kali iod
5. Bắt đầu prednisone

Cắt tuyến giáp

Đáp án đúng là C:

Bệnh nhân này có cường giáp nặng kèm bướu giáp lan tỏa và bắt giữ iod phóng xạ đồng nhất phù hợp với bệnh Graves. 3 lựa chọn điều trị bệnh Graves bao gồm thuốc kháng giáp trạng (ATDs: antithyroid drugs) (propylthiouracil, methimazole), iod phóng xạ (RAI) và cắt tuyến giáp. Phần lớn bệnh nhân cần iode phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp.

Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, bướu giáp nhỏ và nồng độ kháng thể receptor TSH thấp có thể được điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng đơn độc và có 50% khả năng giảm nhẹ bệnh kéo dài. Liệu pháp kháng giáp trạng đơn độc cũng được sử dụng ở phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân già với thời gian sống hạn chế.

Ở những bệnh nhân có các triệu chứng đáng kể và nồng độ hóc môn tuyến giáp >2-3 lần bình thường, thuốc kháng giáp trạng kết hợp với chẹn beta được khuyến cáo ban đầu để ổn định bệnh nhân trước khi điều trị quyết định với phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp. Điều trị trước với thuốc kháng giáp trạng cũng được khuyến cáo ở những bệnh nhân nguy cơ cao (vd già, bệnh đồng mắc đáng kể) cho các biến chứng do nặng lên tình trạng cường giáp thoáng qua sau khi điều trị Iốt phóng xạ. Trong tình trạng tuổi của bệnh nhân này và ngộ độc giáp nặng, điều trị với thuốc kháng giáp trạng được khuyến cáo trước khi điều trị hoàn toàn bằng Iốt phóng xạ (lựa chọn B).

Lựa chọn A: Chẹn beta đơn độc thường phù hợp trong pha ngộ độc giáp của bệnh viêm tuyến giáp im lặng hoặc không đau nhưng nó sẽ không đủ để điều trị cho những bệnh nhân mắc bệnh Graves và ngộ độc giáp đáng kể.

Lựa chọn D: Kali iod ức chế sinh tổng hợp và giải phóng hormone tuyến giáp. Nó thường được sử dụng chủ yếu để chuẩn bị bị cho cắt tuyến giáp ở bệnh Graves và điều trị bão giáp.

Lựa chọn E: Glucocorticoids hệ thống được sử dụng trong bão giáp, ngộ độc giáp do amiodarone type 2, và các trường hợp nặng của viêm tuyến giáp bán cấp.

Lựa chọn F: Cắt tuyến giáp được ưu tiên hơn so với iod phóng xạ ở một số bệnh nhân mắc cường giáp, đặc biệt ở những người có bướu giáp to hoặc có nốt tuyến giáp cùng tồn tại nghi ngờ ung thư. Cắt tuyến giáp cũng được khuyên cho những bệnh nhân lồi mắt nặng có chống chỉ định iod phóng xạ.

Mục tiêu học tập:

Bệnh Graves có thể được điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng, iod phóng xạ hoặc cắt tuyến giáp. Thuốc kháng giáp trạng được dùng cho những bệnh nhân với bệnh nhẹ có khả năng có giảm bệnh kéo dài. Chúng cũng được dùng để chuẩn bị điều trị iod phóng xạ ở những bệnh nhân mắc cường giáp đáng kể hoặc có nguy cơ cao biến chứng.

Ca 9

Một người phụ nữ 36 tuổi đến phòng khám do sụt cân. Cô sụt mất 5 kg trong vòng 3 tháng qua đi kèm hồi hộp trống ngực, không chịu được nóng, run tay kéo dài, và ra mồ hôi nhiều. Tiền sử y tế và tiền sử gia đình không đáng kể, và bệnh nhân không dùng thuốc lá, rượu hay ma túy. Cô đã kết hôn và có một đứa con.

HA 140/70 mmHg, mạch 104 l/ph và đều. Khám thấy nốt 2x2cm ở thùy giáp trái. Phần còn lại của tuyến giáp bình thường, và không liên quan đến nổi hạch cổ. Khám mắt thấy lid lag nhẹ, nhưng không lồi mắt hay phù kết mạc. Có run tay nhẹ ở cả hai chi trên. Kết quả xét nghiệm tuyến giáp như sau:

TSH huyết thanh <0,03 microU/mL

T3 toàn phần 330 ng/dL

T4 toàn phần 14 microgam/dL

Xạ hình iod phóng xạ thấy chỉ bắt giữ ở nốt. Bệnh nhân mong muốn có thêm con và lo lắng cô sẽ không có khả năng mang thai nếu cô điều trị bệnh này. Nếu không được điều trị, bệnh nhân có nguy cơ lớn nhất xuất hiện biến chứng nào dưới đây?

1. Mất xương
2. Bệnh mạch vành
3. Suy giáp bào thai
4. Ung thư tuyến giáp
5. Mất thị lực

Đáp án đúng là A:

Bệnh nhân này có các triệu chứng của cường giáp, TSH giảm, và nốt tuyến giáp “nóng” có các biểu hiện điển hình của adenoma độc (TA: toxic adenoma). TA và bướu giáp đa nhân (MNG: multinodular goiter) nhiễm độc là các nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp sau bệnh Graves và phần lớn thường do đột biến hoạt hóa ở thụ thể TSH. Các bệnh này đặc trưng bởi tiết hormon tuyến giáp không phụ thuộc TSH và quá sản nang đơn độc (TA) hoặc đa vị trí (MNG). Điều trị ban đầu của TA và MNG gồm chẹn beta để làm giảm các triệu chứng của cường giáp và thionamide (vd methimazole, propylthiouracil) để làm giảm tiết hormone tuyến giáp. Các lựa chọn điều trị cuối cùng của TA gồm phẫu thuật và iod phóng xạ.

Nếu không được điều trị, bệnh nhân cường giáp có thể xuất hiện mất xương nhanh chóng dẫn đến loãng xương tăng nguy cơ gãy. Các tác dụng trực tiếp của hormone tuyến giáp gây tăng tái hấp thụ xương từ hủy cốt bào. Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện tăng canxi máu và tăng canxi niệu do tăng quay vòng xương.

Lựa chọn B: Các ảnh hưởng tim mạch phổ biến của cường giáp bao gồm mạch nhanh, tăng HA tâm thu, tăng áp lực mạch, và loạn nhịp nhanh (vd rung nhĩ). Ngộ độc giáp không phải là một yếu tố nguy cơ cho bệnh mạch vành, mặc dù các triệu chứng của nó có thể không rõ ràng hoặc nặng lên với ngộ độc giáp.

Lựa chọn C: Cường giáp bào thai có thể gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh Graves hoạt động, những người kháng thụ thể TSH (TSHR) có thể vượt qua rau thai và ảnh hưởng đến tuyến giáp bào thai. Kháng thể TSHR không thấy trong bệnh TA.

Lựa chọn D: Nốt giảm chức năng (lạnh) lớn làm tăng nguy cơ ung thư và cần đánh giá thêm. Nốt tăng chức năng hiếm khi là ác tính.

Lựa chọn E: Bệnh mắt thâm nhiễm trong bệnh Graves dẫn tới lồi mắt, rối loạn cử động nhãn cầu, rát mắt và đỏ, và có thể mất thị lực. Tuy nhiên, bệnh mắt đáng kể không thấy trong TA.

Mục tiêu học tập:

Bệnh nhân cường giáp không được điều trị có nguy cơ mất xương nhanh do hoạt động của hủy cốt bào tăng ở tế bào xương. Bệnh nhân cường giáp không được điều trị cũng có nguy cơ loạn nhịp nhanh tim mạch, bao gôm rung nhĩ.

Ca 10

Một phụ nữ 21 tuổi đến phòng khám do 5 tháng mệt mỏi, ra mồ hôi nhiều, và hồi hộp trống ngực. Bệnh nhân thừa cân nhẹ và trước đó không thành công giảm cân bằng cách kiểm soát chế độ ăn và tập luyện. Tuy nhiên, cô có sụt cân trong 6 tháng qua với thuốc giảm cân không qua kê đơn. Bệnh nhân không có chu kỳ kinh nguyệt trong vòng 3 tháng qua. Cô không hoạt động tình dục.

Huyết áp của cô là 136/70 mmHgvà mạch là 100 l/ph. BMI 26 kg/2m. Bệnh nhân có lid lag nhưng không lồi mắt. Khám tuyến giáp thấy tuyến nhỏ không có nốt hay đau. Kết quả xét nghiệm như sau:

• TSH thấp
• T4 tự do cao
• Beta-hCG âm tính

Xạ hình iod phóng xạ tuyến giáp thấy giảm lan tỏa. Ý nào dưới đây có khả năng thấy nhất ở bệnh nhân này?

1. Tăng nồng độ antithyroid peroxidase antibody (anti-TPO)
2. Tăng tỷ lệ máu lắng
3. Tăng nồng độ alpha-subunit huyết thanh
4. Tăng nồng độ TSH receptor antibody (TRAb)
5. Nồng độ thyroglobulin huyết thanh thấp

Đáp án đúng là E:

Bệnh nhân này, có mệt mỏi, ra mồ hôi, hồi hộp trống ngực, và sụt cân, có biểu hiện của cường giáp. Bước đầu để đánh giá cường giáp là đo TSH huyết thanh và nồng độ T4 tự do. Trong điều kiện không có adenoma tuyến yên tiết TSH (cường giáp thứ phát), bệnh nhân cường giáp sẽ có tăng T4 và TSH bị ức chế. Nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp là bệnh Grave, gây ra do tự kháng thể với receptor TSH và đặc trưng bởi bướu giáp lan tỏa và các bất thường về mắt (lồi mắt, phù quanh hốc mắt). Bệnh nhân có các biểu hiện rõ ràng của bệnh Graves có thể được quản lý phù hợp, nhưng những người không có thì cần kiểm tra thêm.

Bệnh nhân cường giáp không được chẩn đoán có thể được đánh giá thêm với xạ hình iod phóng xạ (RAIU), thường với scan. RAIU cao gợi ý sinh tổng hợp hormone do bệnh Grave (tăng bắt giữ lan tỏa) hoặc bệnh nhân độc (bắt giữ ở nốt). Ngược lại, RAIU thấp gợi ý hoặc là giải phóng hormone tuyến giáp đã được tạo ra (viêm tuyến giáp) hoặc dùng hormone tuyến giáp ngoại sinh. Ở những trường hợp này, nồng độ thyroglobulin huyết thanh có thể phân biệt: tăng thyroglobulin phù hợp với giải phóng hormone tuyến giáp nội sinh trong khi giảm thyroglobulin gợi ý ngộ độc giáp ngoại sinh hoặc không tự nhiên. Ở bệnh nhân này, có khả năng rằng thuốc giảm cân của cô có chứa hormone tuyến giáp nguồn gốc từ lợn hoặc động vật khác.

Lựa chọn A: Kháng thể antithyroid peroxidase (anti-TPO) thấy trong bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto, thường biểu hiện với bướu cổ sờ thấy và suy giáp lâm sàng (hơn là cường giáp). RAIU không phải là một phần điển hình trong việc đánh giá suy giáp nhưng thường cho thấy bắt giữ thấp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto do phá hủy tuyến giáp tự miễn. Hiếm khi, bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto có thể biểu hiện tình trạng cường giáp thoáng qua (do viêm) giai đoạn sớm của bệnh. Ngộ độc giáp không tự nhiên có khả năng hơn ở bệnh nhân này, người mà phát triển các biểu hiện cường giáp nhanh chóng sau khi cô bắt đầu dùng thuốc giảm cân không kê đơn.

Lựa chọn B: Viêm tuyến giáp bán cấp (viêm tuyến giáp de Quervain) đặc trưng bởi sốt, đau cổ, đau tuyến giáp, và tăng tỷ lệ máu lắng. Trong phần lớn trường hợp, hội chứng cường giáp mất đi sau <8 tuần do tuyến giáp trở nên cạn kiệt hormone đã được tạo ra.

Lựa chọn C: TSH gồm 2 tiểu đơn vị, alpha (chung với TSH, FSH, LH và hCG) và beta đặc hiệu cho tuyến giáp. Nhiều adenoma tuyến yên tiết TSH sản xuất quá mức alpha-subunit, và tăng tỉ lệ alpha-subunit với TSH gợi ý adenoma tuyến yên. Những bệnh nhân này có tăng TSH, tăng T4 tự do, và RAIU bình thường hoặc tăng.

Lựa chọn D: Bệnh nhân này không có bệnh mắt (vd lồi mắt, phù quanh mắt) và RAIU thấp khiến bệnh Graves ít có khả năng.

Mục tiêu học tập:

Trong cường giáp, tăng bắt giữ iod phóng xạ (RAIU) gợi ý sinh tổng hợp hormone, trong khi giảm RAIU gợi ý giải phóng hormone đã được tạo ra hoặc dùng hormone ngoại sinh. Nhiễm độc giáp do hormone tuyến giáp ngoại sinh đặc trưng bởi nồng độ thyroglobulin huyết thanh thấp.

Tài liệu tham khảo

Hyperthyroidism Diet Plan: Foods to Eat and Foods to Avoid, healthline, truy cập ngày 27/12/2023.

Xem thêm:

CƯỜNG CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP