Tổn thương sắc tố là gì? làm cách nào để khắc phục nó?

Nhà thuốc Ngọc Anh – Chương 2: Các tổn thương sắc tố

Nguồn: Sách Hướng dẫn thực hành Laser thẩm mỹ

Tác giả: Dr. Rebecca Small, Dalano Hoang

Các tổn thương sắc tố lành tính phổ biến nhất liên quan đến da lão hóa do ánh nắng mặt trời là nốt nám (tàn nhang), nốt ruồi do ánh nắng mặt trời (đốm nâu) và đốm sắc tố. Một số tình trạng rối loạn sắc tố cũng liên quan đến hoặc làm trầm trọng hơn khi tiếp xúc với tia cực tím (UV) như tăng sắc tố sau viêm (PIH), nám da, và đốm da của Civatte. Chương này xem xét các nguyên tắc laser * vì chúng liên quan đến điều trị các tổn thương sắc tố lành tính và các tình trạng nhìn thấy trong da lão hóa do ánh nắng mặt trời và cung cấp một cách tiếp cận từng bước để điều trị.Tiếp xúc mãn tính với tia UV cũng góp phần hình thành các tổn thương sắc tố tân sinh như khối u melanin và ung thư biểu mô sắc tố tế bào đáy. Các u tân sinh không được chỉ định để điều trị bằng laser thẩm mỹ. Khi điều trị các tổn thương sắc tố bằng laser, chúng phải được xác minh là lành tính trước khi điều trị.

Giải phẫu học

Nốt ruồi do ánh nắng mặt trời, còn được gọi là đốm đen và đốm nâu, là một trong những tổn thương sắc tố lành tính phổ biến nhất được nhìn thấy trong da lão hóa do ánh nắng mặt trời. Những hạt màu nâu này làm tối và tăng kích thước và số lượng khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời mãn tính. Chúng thường nằm xung quanh ngoại vi của khuôn mặt (Hình 4a và 7a), cổ, ngực (Hình 6a) và các khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời khác của cơ thể (Hình 8a và 9a).

Các nốt sắc tố (tàn nhang)tương tự như nốt ruồi nhưng nhỏ hơn; chúng tối vào mùa hè và sáng hơn vào mùa đông (Hình 11a). Da lão hóa do ánh nắng mặt trời thường biểu hiệnthay đổi sắc tố lốm đốm, với các khu vực giảm sắc tố kết hợp với tăng sắc tố (Hình 9a). Một số bệnh nhân có da lão hóa do ánh nắng mặt trời có tình trạng tăng sắc tố da mãn tính, được gọi là màu da vàng đồng quang hóa (Hình 17a).

Các tình trạng sắc tố trở nên trầm trọng hơn khi tiếp xúc với tia cực tím bao gồm PIH, nám và đốm da của Civatte. PIH có thể nhìn thấy dưới dạng các đốm màu nâu hoặc các mảng phát sinh tại các vị trí viêm như mụn trứng cá và chấn thương (Hình 13a) và có thể là một biến chứng do viêm liên quan đến điều trị bằng laser. PIH xảy ra thường xuyên nhất ở những bệnh nhân có phân loại da tối màu theo phân loại Fitzpatrick (IV – VI). Nám da biểu hiện dưới dạng các mảng mạng lưới tăng sắc tố và các đốm nâu trên mặt, thường liên quan đến má, môi trên, trán và cằm (Hình 14a và 15a). Nó thường được quan sát sau khi thay đổi tình trạng nội tiết tố nữ như khi mang thai (chứng nám da) và đáp ứng với thuốc tránh thai. Mặc dù ít phổ biến hơn, nám cũng có thể xảy ra ở cổ, ngực và cẳng tay. Đốm da của Civatte thể hiện sự đổi màu hồng ban và / hoặc màu nâu trên ngực, cổ bên và má. (Hình 3 và 4, Chương 3).

Sắc tố melanin xác định màu da và tổn thương sắc tố. Sự thay đổi sắc tố ở da lão hóa do ánh nắng mặt trời là do sự không điều hòa quá trình tổng hợp melanin và lắng đọng trong da. Tiếp xúc với tia UV mãn tính dẫn đến sự gia tăng số lượng tế bào melanin hoạt động quá mức và sự lắng đọng melanin vô tổ chức trong lớp biểu bì. Tiếp xúc với tia UV mãn tính dẫn đến sự gia tăng số lượng melanocytes hoạt động quá mức và sự lắng đọng melanin vô tổ chức trong lớp biểu bì. Điều này dẫn đến các khu vực dư thừa với melanin rõ ràng là tăng sắc tố như tàn nhang và nốt ruồi, và các khu vực thiếu hụt melanin rõ ràng là giảm sắc tố. Các tổn thương sắc tố có thể được phân loại dựa trên độ sâu tích lũy melanintrong da như biểu bì, hạ bì, hoặc biểu bì hỗn hợp và hạ bì. Nốt ruồi do ánh nắng mặt trời và tàn nhang nằm trong lớp biểu bì trong khi PIH, nám và đốm da của Civatte có thể nằm ở một hoặc cả hai cấp độ này. Các tổn thương sắc tố lành tính và vị trí dưới da của chúng được tóm tắt trong Bảng 1. Một đèn Wood có thể được sử dụng để xác định độ sâu của sắc tố melanin trong da. Khi được chiếu sáng bằng đèn Wood các sắc tố biểu bì xuất hiện tối hơn với độ tương phản cao hơn so với da nền, trongkhi sắc tố biểu bì có ít độ tương phản.

Nguyên lý Laser

Điều trị bằng laser các tổn thương sắc tố lành tính dựa trên nguyên tắc nhiệt phân do ánh sáng. Có hai loại laser chính được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố, laser sắc tố đặc hiệu nhắm vào các nhóm mang màu melanin trong các tổn thương sắc tố và laser tái tạo bề mặt da nhắm vào nhóm mang màu nước trong mô hạ bì

Bảng 1

Laser sắc tố đặc hiệu được sử dụng phổ biến nhất để điều trị các tổn thương sắc tố. Họ sử dụng melanin làm các nhóm mang màu mục tiêu, tốt nhất là hấp thụ ánh sáng trong khoảng từ 600 đến 1200 nm (Hình 1). Melanin có độ hấp thụ lớn hơn ở bước sóng ngắn hơn và độ hấp thụ ít hơn ở bước sóng dài hơn (Hình 4, phần Tài liệu tham khảo chính). Laser tạo ra ánh sáng trong phạm vi này bao gồm: KTP (532 nm), ruby (694 nm), alexandrite (755 nm), diode (810 nm), Nd: YAG (1064 nm). Nhiều trong số các bước sóng này có sẵn dưới dạng laser Q- switching (QS) tạo ra độ rộng xung rất ngắn, trong phạm vi nano giây và pico giây. Các tế bào melanosome có kích thước rất nhỏ (khoảng 1 μm) và đáp ứng tốt với các độ rộng xung cực ngắn này. Laser QS sử dụng rung động quang học cũng như sự nhiệt phân chọn lọc quang học để loại bỏ các tổn thương sắc tố. Các thiết bị ánh sáng xung mạnh (IPL) phát ra một dải bước sóng và những bước sóng này được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố bao gồm các bước sóng mong muốn để hấp thụ melanin. Khi một tổn thương như nốt ruồi được chiếu xạbằng laser sắc tố đặc biệt, melanin trong melanosome sẽ hấp thụ năng lượng và được đốt nóngvà các tế bào chứa melanosome (ví dụ như melanocytes và keratinocytes) bị vỡ. Melanin sau đó được loại bỏ thông qua dẫn lưu bạch huyết, thực bào và tẩy da chết

Laser tái tạo bề mặt dasử dụng nước làm nhóm mang màu mục tiêu, hấp thụ đáng kể ánh sáng trên 1200 nm (Hình 6, Tài liệu tham khảo chính). Những laser này được sử dụng chủ yếu cho các hiệu ứng tái tạo collagen để điều trị nếp nhăn và sẹo, nhưng cũng có thể được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố. Khi da được chiếu xạ bằng tia laser tái tạo bề mặt, nước tronglớp hạ bì sẽ hấp thụ năng lượng và được làm nóng. Biểu bì và mô da được loại bỏ và các tổn thương sắc tố được loại bỏ không đặc hiệu cùng với mô này. Laser tái tạo bề mặt da không xâm lấn (phân đoạn) điều trị các tổn thương sắc tố bao gồm 1410, 1440, 1540, 1550 và 1927nm. Thông qua một quá trình được gọi là quá trình nhiệt phân quang học phân đoạn, các tia laser này đốt nóng và làm đông lại một phần da trong các cột siêu nhỏ, được gọi là vùng vi nhiệt. Melanin trong các khu vực vi nhiệt được xử lý được làm nhô ra từ lớp biểu bì cùng với các mảnh vụn hạ bì khác, do đó làm giảm sắc tố không mong muốn. Độ sâu thâm nhập của các laser này bị ảnh hưởng bởi khả năng hấp thụ nước của chúng, trong đó các bước sóng được hấp thụ cao bởi nước xâm nhập ở lớp rất nông và các bước sóng ngắn hơn với độ hấp thụ nước thấp hơn thâm nhập sâu hơn. Ví dụ, 1927 nm có độ hấp thụ nước lớn hơn 1550 nm (Hình 6, Tài liệu tham khảo chính). Do đó, 1927 nm nhắm vào các tổn thương bề mặt nông nhiều hơn và có hiệu quả trong điều trị các tổn thương sắc tố biểu bì như nốt ruồi và nốt tàn nhang, trong khi 1550 nm thâm nhập sâu hơn vào lớp hạ bì và hiệu quả hơn đối với các tổn thương sắc tố da như nám. Laser tái tạo bề mặt da xâm lấn (cả phân đoạn và không phân đoạn) bao gồm 2790, 2940 và 10600 nm. Laser tái tạo bề mặt da xâm lấn chủ yếu được sử dụng để điều trị nếp nhănvà sẹo, nhưng sự xâm lấn mô biểu bì và hạ bì cũng loại bỏ các tổn thương sắc tố.

Các thông số laser để điều trị các tổn thương sắc tố

Bằng cách điều chỉnh các thông số laser về bước sóng, độ ảnh hưởng, độ rộng xung và kích thước điểm, hiệu quả và độ an toàn tối đa có thể đạt được khi điều trị các tổn thương sắc tố lành tính (xem phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Thông số Laser). Các cuộc thảo luận sau đây tập trung vào các thông số được sử dụng với laser sắc tố đặc hiệu, thảo luận về các thông số được sử dụng với laser tái tạo bề mặt da có thể được tìm thấy trong các chương về laser xâm lấn và không xâm lấn để giảm nếp nhăn (Chương 5 và 6 theo tuần tự).

• Bước sóng. Laser sắc tố đặc hiệu nhắm mục tiêu melanin. Laser đượcsử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố được thể hiện trong Hình 1 và bao gồm KTP (532 nm), ruby (694 nm), alexandrite (755 nm), diode (810 nm) và Nd: YAG (1064 nm). Các thiết bị IPL được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố phát ra các bước sóng cũng nhắm vào melanin. Hình 2 cho thấy phổ phát xạ của một tay cầm IPL được sử dụng cho các tổn thương sắc tố (MaxG, Palo-mar / Cynenses) với các đỉnh ở 500 – 670 nm và 870 – 1200 nm. Bước sóng ngắn thâm nhập bề mặt nông do sự tán xạ cao của chùm tia laser và bước sóng dài hơn thâm nhập sâu hơn. Bước sóng ngắn có hiệu quả hơn đối với các tổn thương sắc tố biểu bì và bước sóng dài hơn có hiệu quả hơn đối với sắc tố hạ bì và an toàn hơn đối với các loại da sẫm màu.

Độ ảnh hưởng. Độ ảnh hưởng cao được sử dụng khi có ít nhóm mang màu hiện diện hoặc do tổn thương thưa thớt hoặc tổn thương có màusắc mờ nhạt. Các độ ảnh hưởng thấp hơn được sử dụng khi có nhiều nhóm mang màu đích hơn do mật độ cao của các tổn thương sắc tố hoặccác tổn thương có màu đậm.

Độ rộng xung. Độ rộng xung ngắn được sử dụng khi có ít nhóm mangmàu mục tiêu hiện diện hoặc do tổn thương thưa thớt hoặc tổn thươngcó màu mờ nhạt. Độ rộng xung dài hơn được sử dụng khi có nhiềunhóm mang màu mục tiêu hơn do mật độ sắc tố cao hoặc tổn thương cómàu đậm. Ngoài ra, độ rộng xung dài hơn thâm nhập sâu hơn vào da,giúp chúng an toàn hơn trên lớp biểu bì và thích hợp hơn để điều trịcác loại da tối màu. Các loại da sáng màu được điều trị với độ rộng xungngắn hơn so với các loại da tối màu.

Kích thước điểm.(spot size) Kích thước điểm lớn có sự thâm nhập sâu hơn so với kích thước điểm nhỏ. Kích thước điểm lớn an toàn hơn trên lớp biểu bì và thích hợp hơn để điều trị các loại da sẫm màu. Các loại da sáng được điều trị với kích thước điểm nhỏ hơn. Khi điều trị các khu vực lớn giao nhau, kích thước điểm lớn được sử dụng để bao phủ nhiều diện tích cơ thể hơn trên mỗi xung và có thời gian điều trị ngắn hơn. Khi điều trị các tổn thương rời rạc, kích thước điểm được chọn để phù hợp kích thước của tổn thương. Điều này đặc biệt quan trọng với laser QS để tránh thay đổi sắc tố cho da xung quanh các tổn thương.

• Tỷ lệ lặp lại.Tốc độ lặp lại nhanh cho phép bao phủ nhanh chóng các khu vực điều trị lớn và rút ngắn thời gian điều trị.

• Chế độ xung. Một số thiết bị IPL có chế độ xung thay đổi. Chế độ đa xung với độ trễ dài giữa các xung (ví dụ: chế độ ba xung) cho phép nhiều năng lượng nhiệt tiêu tan hơn và an toàn hơn cho lớp biểu bì so với chế độ xung đơn. Chế độ đa xung với độ trễ dài thường được sử dụng khi có nhiều nhóm mang màu mục tiêu hiện diện và trong các loại da sẫm màu. Chế độ xung đơn mạnh hơn và được sử dụng để điều trị khi có ít nhóm mang màu mục tiêu hiện diện và ở các loại da sáng màu hơn.

•Các thông số điều trị bằng laser thường được mô tả là tích cực hoặc bảo tồn. Các thông số điều trị tích cực đề cập đến việc sử dụng các bước sóng ngắn, độ rộng xung ngắn, độ ảnh hưởng cao và kích thước điểm nhỏ. Các thông số laser bảo tồn đề cập đến việc sử dụng độ rộng xung dài, độ ảnh hưởng thấp và kích thước điểm lớn (Hình 3, Tài liệu tham khảo chính).

Lựa chọn bệnh nhân

Các loại da sáng màu theo phân loại Fitzpatrick (I – III) là ứng cử viên tốt nhất để điều trị bằng laser cho các tổn thương sắc tố. Phương pháp điều trị có hiệu quả cao, và những bệnh nhân này cần ít phương pháp điều trị hơn và có nguy cơ biến chứng thấp hơn. Điều này là do các loại da sáng có tổn thương sắc tố có độ tương phản lớn nhất giữa da nền và các tổn thương mục tiêu và các thông số điều trị tích cực có thể được sử dụng. Bệnh nhân có loại da tối màu Fitzpatrick (IV – VI) cũng có tổn thương sắc tố lành tính; tuy nhiên, điều trị những bệnh nhân này khó khăn hơn. Các loại da sẫm màu có nguy cơ biến chứng cao hơn như tăng sắc tố, giảm sắc tố và bỏng do melanin ở da nền cạnh tranh với nhóm mang màu melanin trong các tổn thương mục tiêu. Bệnh nhân có phân loại da theo Fitzpatrick loại VI có nguy cơ biến chứng cao nhất với bất kỳ quy trình thẩm mỹ nào và điều trị loại da này là một ứng dụng laser tiên tiến, nằm ngoài phạm vi của cuốn sách này. Để giảm thiểu rủi ro, bệnh nhân có loại da sẫm màu được điều trị bằng các thông số bảo tồn. Phương pháp điều trị ít hiệu quả hơn và cần nhiều phương pháp điều trị hơn để đạt được sự cải thiện

Mong đợi của bệnh nhân

Điều trị sắc tố lành tính có thể được thực hiện trên hầu hết mọi vùng cơ thể có các tổn thương do ánh sáng xuất hiện. Điều trị mặt, cổ, ngực và tay là một số khu vực được điều trị phổ biến nhất. Kết quả đáng chú ý là rõ ràng sau một lần điều trị duy nhất ở các ứng cử viên được lựa chọn hợp lý, nhưng thông thường, cần có một loạt 3 – 5 lần điều trị để có kết quả tối ưu. Bệnh nhân bị các tổn thương do ánh sáng nghiêm trọng cần nhiều phương pháp điều trị hơn so với những người bị tổn thương nhẹ. Sau khi điều trị, các tổn thương sắc tố thường sẫm màu và trở nên rõ rệt hơn trong 1 – 2 tuần trước khi bong ra để lộ các tổn thương sáng màu hoặc đã được giải quyết. Điều quan trọng là bệnh nhân phải hiểu rằng các tổn thương được điều trị sẽ tạm thời trông tồi tệ hơn trước khi chúng trở nên tốt hơn.

Chỉ định

• Đồi mồi

• Tàn nhang

• Đường lằn thay đổi sắc tố

• Tăng sắc tố sau viêm

• Đốm da của Civilatte

• Nám có thể đáp ứng không thể đoán trước với laser. Laser không xâm lấn được ưa thích hơn để điều trị nám do nguy cơ nặng hơn với laser xâm lấn. Các tia laser không xâm lấn QS 1064 nm và phân đoạn 1440 và 1550 nm sử dụng các phương pháp điều trị lặp đi lặp lại đủ cách xa nhau, và một số phương pháp điều trị IPL có giới hạn (ví dụ: 1-2) đã mô tả thành công với nám. Nám sạm màu đảo ngược có thể xảy ra đặc biệt với các phương pháp điều trị bằng laser làm nóng quá mức da bằng các thông số tích cực hoặc khoảng thời gian ngắn giữa các lần điều trị.

Phương pháp điều trị thay thế

Các lựa chọn điều trị không phải laser cho các tổn thương sắc tố lành tính bao gồm nitơ lỏng, phương pháp điều trị tẩy da chết như tẩy da chết vi điểm và lột hóa chất, và các sản phẩm làm sáng da tại chỗ như hydroquinone và axit azelaic. Nitơ lỏng ít tốn kém hơn nhiều so với laser; tuy nhiên, nó thường được liên kết với điều trị tăng sắc tố và giảm sắc tố sau điều trị và nên hạn chế sử dụng cho các loại da sáng hơn.Tẩy da chết và các trị liệu tại chỗ chậm hơn để đạt được sự cải thiện và kết quả hiếm khi so sánh với laser.

Liệu pháp quang động (PDT) được sử dụng không chính thống để điều trị các tổn thương sắc tố, và được Cục Quản lý Dược Liên bang (FDA) phê duyệt để điều trị sừng hóa không tăng sinh keratose do quang hóa trên mặt (xem phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần quang động học). PDT có chi phí cao hơn cho bệnh nhân so với chỉ dùng laser đơn độc, thời gian hồi phục nhiều hơn với ban đỏ và tạo vỏ và cần bệnh nhân tránh nghiêm ngặt của ánh sáng mặt trời xung quanh sau điều trị trong 48 giờ vì tiếp xúc có thể dẫn đến điều trị quá mức và các biến chứng liên quan.

Các thiết bị hiện có sẵn để điều trị các tổn thương sắc tố

Laser được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố lành tính có thể được chia thành 2 loại rộng dựa trên mục tiêu ở da của chúng: Laser sắc tố đặc hiệu nhắm vào nhóm mang màu melanin (Hình 1 và 2), và laser tái tạo bề mặt da nhắm vào nhóm mang màu nước (Hình 6 phần tham khảo chính).

Laser sắc tố cụ thể

Các tia laser bước sóng ngắn nhắm vào melanin (ví dụ, 532 nm) có hiệu quả nhất đối với các tổn thương biểu bì vì chúng có sự hấp thụ melanin cao và thâm nhập bề mặt nông. Laser bước sóng dài hơn (ví dụ, 1064 nm) có hiệu quả nhất đối với sắc tố da và an toàn hơn cho điều trị bệnh nhân có loại da sẫm màu (IV – V

Các thiết bị ánh sáng xung mạnh (IPL) phát ra phổ các bước sóng và sử dụng các bộ lọc để tinh chỉnh lựa chọn năng lượng đầu ra cho các bước sóng được hấp thụ bởi các tổn thương mục tiêu. Hình 2 cho thấy một tay cầm IPL được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố có đỉnh phát xạ ở 500 – 670 nm và ở 870 – 1200 nm. Cả melanin và oxyhemoglobin đều được nhắm mục tiêu với các bước sóng này. Các tổn thương ở các độ sâu khác nhau cũng được nhắm mục tiêu trong đó các bước sóng ngắn nhắm vào các tổn thương nông hơn và các bước sóng dài hơn nhắm vào các tổn thương sâu hơn. Theo cách này, một thiết bị IPL đơn độc có thể được sử dụng để điều trị cả tổn thương mạch máu và tổn thương sắc tố ở nhiều độ sâu khác nhau trên da. Nhiều thiết bị cũng được điều chỉnh các đầu điều trị để có thể được sử dụng để điều trị các tổn thương mục tiêu riêng biệt. Các thiết bị chất lượng cao sử dụng thiết bị tích hợp bên trong để bảo vệ lớp biểu bì, điều này cũng góp phần làm tê. Do kích thước điểm lớn, các thiết bị IPL có thời gian điều trị tương đối ngắn. Tùy thuộc vào thiết bị, hầu hết các thiết bị IPL có thể được sử dụng cho các loại da phân loại da theo Fitzpatrick I – IV và một số cho loại da V.I).

Laser KTP (532 nm) được hấp thụ cao bởi oxyhemoglobin cũng như melanin và, trong khi chủ yếu được sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu, chúng cũng được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố riêng biệt. Do bước sóng ngắn và sự hấp thụ melanin cao, các mục tiêu tổn thương của laser nằm trong lớp biểu bì như nốt ruồi và tàn nhang. Nhược điểm của độ sâu mục tiêu nông này là sự hình thành của ban xuất huyết và tổn thương biểu bì liên quan với tăng sắc tố và giảm sắc tố, điều này đã hạn chế việc sử dụng chúng trong quá khứ. Các thiết bị mới hơn có kích thước điểm lớn (ví dụ: 10 mm) thâm nhập sâu hơn và được cải thiện an toàn với giảm nguy cơ ban xuất huyết và tổn thương biểu bì. Các muỗng nén mờ có thể được sử dụng để làm giảm các tổn thương sắc tố, làm giảm các mục tiêu mạch máu trong khu vực điều trị, do đó làm giảm nguy cơ mắc ban xuất huyết và điều trị quá mức. Laser KTP được sử dụng trong các loại da sáng màu theo phân loại Fitzpatrick (I – III).

Laser Ruby (694 nm) là một trong những laser xung dài đầu tiên được sử dụng để điều trị tổn thương sắc tố, nhưng chúng có tỷ lệ giảm sắc tố cao và hiếm khi được sử dụng ngày nay. Tuy nhiên, laser ruby QS vẫn được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố biểu bì riêng biệt và xóa hình xăm. Ruby laser chủ yếu được sử dụng trong các loại da sáng màu theo phân loại Fitzpatrick (I – III).

Laser Alexandrite (755 nm) thường được sử dụng để triệt lông nhưng cũng có hiệu quả trong điều trị các tổn thương sắc tố biểu bì. Nhiều thiết bị có ưu điểm là dễ sử dụng với các cánh tay sử dụng sợi quang linh hoạt. Chúng thường sử dụng bình xịt lạnh để làm mát; những hộp này là dùng một lần và có một chi phí liên quan. Nguy cơ với thuốc xịt lạnh là tổn thương biểu bì do quá lạnh. Laser Alexandrite chủ yếu được sử dụng trong các loại da sáng màu theo phân loại Fitzpatrick (I – III).

Diode laser (810 nm) cũng chủ yếu được sử dụng để tẩy lông và, giống như laser alexandrite, sự hấp thụ melanin cao của chúng cũng giúp chúng có hiệu quả trong điều trị các tổn thương sắc tố biểu bì riêng biệt. Chúng có thể được sử dụng trong các loại da tối màu an toàn hơn so với laser alexandrite do bước sóng dài hơn của chúng với sự thâm nhập sâu hơn và thiết bị làm mát tích hợp. Một phần của sự hấp dẫn và phổ biến của chúng là do kích thước tương đối nhỏ gọn và không có các bộ phận dùng một lần. Diode laser có thể được sử dụng trong các loại da Fitzpatrick I – IV

Laser QS tạo ra độ rộng xung rất ngắn, trong phạm vi nano giây và pico giây. Các tế bào melanin có kích thước rất nhỏ (khoảng 1 μm) và đáp ứng tốt với các độ rộng xung cực ngắn này. Ngoài ra, các laser bước sóng ngắn hơn (QS 532 nm, QS 694 nm và QS 755 nm)có sự hấp thụ mạnh bởi melanin và rất hiệu quả để điều trị các tổn thương sắc tố biểu bì như tàn nhang và nốt ruồi ở các loại da sáng màu. Laser QS có các đáp ứng lâm sàng của các đốm trắng rõ nét và thường gây ra các điểm xuất huyết. Khi điều trị các tổn thương riêng biệt với các bước sóng này, kích thước điểm được chọn để phù hợp với kích thước của tổn thương để tránh thay đổi sắc tố cho vùng da xung quanh. Ngoài việc điều trị các tổn thương biểu bì riêng biệt, laser QS 532 nm và QS 755 nm có thể được sử dụng để điều trị các vùng da lớn giao nhau bị tổn thương do ánh sáng mặt trời ở loại da sáng màu. Do độ thâm nhập sâu hơn và sự hấp thụ melanin thấp hơn, laser QS 1064 nm được sử dụng để điều trị các tình trạng về da như nám, đốm da của Civatte và PIH, và an toàn cho mọi loại da (I – VI).

Laser tái tạo bề mặt da

Laser tái tạo bề mặt da chủ yếu được sử dụng cho các hiệu ứng tái tạo collagen để điều trị nếp nhăn và sẹo mụn nhưng cũng có thể làm giảm sắc tố. Chúng được sử dụng để điều trị các khu vực giao nhau lớn có sắc tố khuếch tán, chứ không phải cho các tổn thương sắc tố riêng biệt. Nước là nhóm mang màu mục tiêu cho các laser này.

Các laser phân đoạn không xâm lấn bao gồm diode (1410 nm), Nd: YAG (1440 nm) và erbium glass (1540 nm, 1550 nm, 1565 nm) có thể điều trị sắc tố biểu bì và da. Mặc dù chúng không tạo ra tổn thương như laser xâm lấn, nhưng da bị phá vỡ và cần một thời gian để hồi phục. Phương pháp điều trị là đau đớn và bệnh nhân thường cần gây tê tại chỗ và cũng có thể cần thuốc giảm đau đường uống. Sau điều trị, chúng có thể liên quan đến mụn trứng cá, ban hạt kê, ban đỏ kéo dài và PIH, đặc biệt ở các loại da sẫm màu. Laser phân đoạn không xâm lấn thulium (1927 nm) có độ hấp thụ lớn hơn bởi nước so với các laser phân đoạn không xâm lấn khác, dẫn đến sự thâm nhập nông hơn và nhắm mục tiêu hiệu quả hơn của sắc tố biểu bì. Cần nhiều thời gian hồi phục hơn với 1927 nm so với các laser phân đoạn không xâm lấn khác và nếu không thì nó có tỷ lệ biến chứng tương tự. Xem Chương 5 để thảo luận thêm về laser phân đoạn không xâm lấn được sử dụng cho laser tái tạo bề mặt.

Laser xâm lấn (2790 nm, 2940 nm, 10600 nm) là loại laser mạnh mẽ nhất và chủ yếu được sử dụng để tái tạo bề mặt để giảm nếp nhăn và sự lỏng lẻo nhưng cũng có thể điều trị các tổn thương sắc tố biểu bì. Laser xâm lấn tạo ra một vết thương và có nguy cơ thay đổi sắc tố như tăng sắc tố và giảm sắc tố, tạo sẹo và nhiễm trùng. Laser xâm lấn có thời gian hồi phục sau điều trị dài nhất. Phương pháp điều trị là đau đớn và bệnh nhân thường cần thuốc giảm đau đường uống, giải lo âu và thuốc gây tê tại chỗ. Laser xâm lấn phân đoạn, liên quan đến laser xâm lấn không phân đoạn, có thời gian phục hồi ngắn hơn và các loại biến chứng tương tự, nhưng với tỷ lệ thấp hơn đáng kể và giảm mức độ nghiêm trọng. Xem Chương 6 để biết thêm thảo luận về laser xâm lấn được sử dụng với laser tái tạo bề mặt.Xem Nguồn cung cấp, Phụ lục 6 cho các nhà sản xuất laser.

Chống chỉ định

Chống chỉ định chung với Laser

• Nhiễm trùng đang hoạt động trong khu vực điều trị (ví dụ, herpes sim-plex, mụn mủ, viêm mô tế bào)• Viêm da trong khu vực điều trị (ví dụ, bạch biến, bệnh vẩy nến, viêm da dị ứng)

• U melanin, hoặc tổn thương nghi ngờ u melanin ở khu vực điều trị

• Lột hóa chất sâu, tổn thương da hoặc liệu pháp xạ trị trong khu vực điều trị trong vòng 6 tháng trước đó

• Sẹo lồi

• Chảy máu bất thường (ví dụ, giảm tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông máu)

• Suy yếu hệ thống lành thương (ví dụ, thuốc ức chế miễn dịch, đái tháo đường được kiểm soát kém)

• Bệnh mạch máu ngoại biên• Rối loạn co giật

• Tình trạng hệ thống không được kiểm soát

• Máy tạo nhịp tim

• Teo da (ví dụ, sử dụng steroid đường uống mãn tính, các hội chứng di truyền như hội chứng Ehlers – Danlos)

• Các mạng lưới xanh tím, một bệnh mạch máu liên quan đến sự đổi màu đường lằn da của cánh tay hoặc chân bị trầm trọng hơn do tiếp xúc với nhiệt

• Ban đỏ do nhiệt, mạng lưới ban đỏ mắc phải hiếm gặp hoặc ban sắc tố bị trầm trọng hơn do tiếp xúc với nhiệt• Tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời trong vòng 2 tuần trước đó dẫn đến da bị đỏ hoặc rám nắng• Sử dụng sản phẩm tự rám nắng da trong vòng 2 tuần trước

• Thuốc retinoid kê toa tại chỗ trong vòng tuần trước

• Isotretinoin (Accutane ™) trong vòng 6 tháng trước đó• Liệu pháp vàng (ví dụ: được sử dụng để điều trị viêm khớp)

• Thuốc cảm quang (ví dụ: tetracycline, cây St. John, thiazide)

• Rối loạn cảm quang (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ hệ thống)• Mang thai hoặc cho con bú• Kỳ vọng của bệnh nhân không thực tế

• Rối loạn chức năng cơ thể

• Điều trị bên trong ổ mắt (ví dụ không có tấm che mắt bên trong mắt)

Chống chỉ định cụ thể đối với điều trị bằng laser các tổn thương sắc tố

• Da loại IV với một số thiết bị

• Loại da V với hầu hết các thiết bị

• Loại da VI với tất cả các thiết bị ngoại trừ 1064 nm

Ưu điểm của điều trị bằng laser đối với các tổn thương sắc tố

• Cải thiện đáng kể trong một khoảng thời gian tương đối ngắn so với các sản phẩm tại chỗ như retinoids hoặc hydroquinone

• Thời gian phục hồi tối thiểu và làm tối thiểu nguy cơ của các biến chứng như tăng sắc tố, giảm sắc tố, sẹo hoặc nhiễm trùng ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp bằng cách sử dụng laser không xâm lấn.

• Ít nguy cơ giảm sắc tố so với nitơ lỏng

Nhược điểm của điều trị bằng laser đối với các tổn thương sắc tố

• Các loại da tối màu theo phân loại Fitzpatrick (IV trở lên) có nguy cơ tăng sắc tố, giảm sắc tố và sẹo

• Chi phí thiết bị cao so với phương pháp điều trị không phải laser

Trang thiết bị

• Thiết bị IPL thích hợp để điều trị tổn thương sắc tố

• Kính bảo hộ an toàn với laser cho bệnh nhân và bác sĩ cụ thể theo các bước sóng đang được sử dụng

• Miếng lau mặt không cồn

•Gel trong suốt không màu để điều trị nếu cần thiết theo nhà sản xuất

• Gạc 4 × 4 inches

• Găng tay sạch

•Túi đá

• Kem hydrocortisone 1% và 2,5%

• Kem chống nắng phổ rộng với SPF 30 chứa kẽm oxit hoặc titan dioxide

• Miếng lau cồn để làm sạch đầu laser

• Miếng lau diệt khuẩn dùng một lần để vệ sinh thiết bị

Danh sách kiểm tra trước điều trị

• Tư vấn thẩm mỹ được thực hiện để xem xét tiền căn y khoa của bệnh nhân bao gồm chống chỉ định điều trị, tăng sắc tố do nội tiết tố, tiền sử PIH hoặc sẹo bất thường, các loại thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng tăng sắc tố hoặc ban đỏ như các hormone có chứa estrogen đường uống và steroid tại chỗ, cũng như các phương pháp trước đây để điều trị da tổn thương do ánh sáng mặt trời và thành công. Xem thêm Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Tư vấn thẩm mỹ.

• Các loại da Fitzpatrick được xác định (Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Tư vấn thẩm mỹ).

• Kiểm tra khu vực điều trị được thực hiện. Các tổn thương nghi ngờ cho khối u melanin hoặc u tân sinh được sinh thiết hoặc được hội chẩn, nếu được chỉ định. Các tổn thương nghi ngờ cho khối u melanin có thể không đối xứng, có đường viền không đều, màu sắc đa dạng, đường kính lớn hơn 6 mm, thay đổi hoặc có các đặc điểm mới như mở rộng hoặc chảy máu. Lưu ý rằng ung thư biểu mô tế bào đáy cũng có thể bị thay đổi sắc tố. Chờ kết quả sinh thiết âm tính trước khi tiến hành điều trị bằng laser.

• Có đượcsự đồng ý (xem phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Tư vấn thẩm mỹ). Một ví dụ về mẫu đơn đồng ý được cung cấp trong Phụ lục 4b.

• Ảnh trước điều trị được chụp(xem Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Tư vấn thẩm mỹ).

• Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời và sử dụng kem chống nắng phổ rộng hàng ngày với SPF 30 trước và trong suốt quá trình điều trị.

• Làm sáng da nền có thể được xem xét đối với loại da tối màu theo phân loại Fitzpatrick (IV – VI) để giảm nguy cơ thay đổi sắc tố như PIH. Có thể sử dụng các sản phẩm làm sáng da tại chỗ theo toa như kem hydroquinone 4 – 8% hoặc các sản phẩm mỹ phẩm không kê đơn có chứa axit kojic, arbutin, ni-acinamide và axit azelaic (ít hiệu quả hơn) một lần hoặc hai lần mỗi ngày trong 1 tháng trước điều trị.

• Các điểm kiểm tra có thể được xem xét cho những bệnh nhân có loại da tối màu theo phân loại Fitzpatrick (IV – VI) trước khi điều trị ban đầu. Các thông số tại điểm kiểm tra được lựa chọn dựa trên đặc điểm loại da và sắc tố theo phân loại Fitzpatrick theo hướng dẫn của nhà sản xuất về bước sóng, kích thước điểm, độ ảnh hưởng và độ rộng xung. Các điểm kiểm tra được đặt một cách riêng biệt gần khu vực điều trị dự định (ví dụ, dưới cằm, phía sau hoặc phía dưới tai) và các xung chồng lên nhau để mô phỏng kỹ thuật được sử dụng trong điều trị. Các điểm kiểm tra được xem xét 3 – 5 ngày sau khi điều trị để tìm bằng chứng ban đỏ, phồng rộp, tạo lớp vỏ hoặc tác dụng phụ khác. Bệnh nhân nên được thông báo rằng không có phản ứng phụ với các điểm kiểm tra không đảm bảo rằng tác dụng phụ hoặc biến chứng sẽ không xảy ra khi điều trị.

• Thuốc kháng vi-rút có thể được điều trị dự phòng khi có tiền sử her-pes simplex hoặc varicella zoster trong hoặc gần khu vực điều trị 2 ngày trước khi làm điều trị và tiếp tục trong 3 ngày sau điều trị (ví dụ, valacyclovir / famci-clovir 500 mg 1 viên x 2 lần mỗi ngày). Bệnh nhân có tiền sử xa nhiễm HSV có nguy cơ tái hoạt động thấp hơn và thuốc kháng vi-rút có thể được bắt đầu vào ngày điều trị và tiếp tục trong 5 ngày.

•  Lông trong khu vực điều trị được cạo trước khi điều trị để giảm nguy cơ tổn thương biểu bì do nhiệt.

• Hướng dẫn trước điều trị bằng văn bản được cung cấp cho bệnh nhân (xem Hướng dẫn điều trị bằng laser với các tổn thương sắc tố trước và sau khi điều trị bằng Laser, Phụ lục 3b).

Gây tê

Gây tê thường không cần thiết khi điều trị bằng laser các tổn thương sắc tố. Ngoài ra, gây tê có thể can thiệp vào phản hồi của bệnh nhân, một thành phần quan trọng để lựa chọn các thông số điều trị thích hợp. Đối với những bệnh nhân có ngưỡng đau thấp, hãy cân nhắc dùng thuốc giảm đau đường uống như tramadol (Ultram ™) 50 mg 1 – 2 viên 1 giờ trước khi làm điều trị.

Quy trình điều trị bằng laser của các tổn thương sắc tố

Các khuyến nghị về quy trình sau đây để điều trị các tổn thương sắc tố lành tính, bao gồm các phần về lựa chọn các thông số laser ban đầu để điều trị, kỹ thuật điều trị chung, các đáp ứng lâm sàng mong muốn, các đáp ứng lâm sàng không mong muốn, chăm sóc sau điều trị, các khoảng điều trị và các theo dõi thông thường được dựa trên việc sử dụng thiết bị IPL (Cynenses / Palomar Icon ™ với tay cầm MaxG) được chỉ định cho loại da Fitzpatrick I – IV. Hướng dẫn của nhà sản xuất cho thiết bị cụ thể được sử dụng nên được tuân thủ tại thời điểm điều trị.

Chọn thông số Laser ban đầu để điều trị

Nhiều yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến việc lựa chọn thông số laser để điều trị bao gồm

Loại da Fitzpatrick. Các loại da tối màu theo phân loại Fitzpatrick (ví dụ: IV) có nguy cơ tổn thương biểu bì cao hơn. Các thông số bảo tồn của độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp được sử dụng để điều trị. Các loại da sáng màu (I – III) có thể chịu đựng được các thông số tích cực hơn về độ rộng xung ngắn và độ ảnh hưởng cao. Ví dụ, một bệnh nhân có phân loại da theo Fitzpatrick loại IV với nhiều nốt ruồi có thể được bắt đầu điều trị bằng cách sử dụng độ rộng xung là 30 ms và độ ảnh hưởng 26 – 28 J / cm2. Một bệnh nhân có da Fitzpatrick loại II có nhiều nốt ruồi ban đầu có thể được điều trị bằng cách sử dụng độ rộng xung 15 ms và độ ảnh hưởng 34 – 36 J / cm2.

• Đặc điểm sắc tố. Các khu vực điều trị có chứa nhiều mục tiêu (ví dụ, nốt ruồi sẫm màu hoặc mật độ cao của nốt ruồi) thường yêu cầu các thông số bảo tồn về độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp. Các khu vực điều trị với ít mục tiêu hơn (ví dụ, nốt ruồi sáng màu hoặc mật độ nốt ruồi thưa thớt) thường đòi hỏi các thông số tích cực hơn về độ ảnh hưởng cao và độ rộng xung ngắn (Hình 3). Ví dụ, một điều trị ban đầu cho một bệnh nhân có phân loại da Fitz-patrick loại II có nhiều nốt ruồi màu nâu sẫm có thể sử dụng một xung chiều rộng 20 ms và độ ảnh hưởng 30 J / cm2. Một bệnh nhân có cùng loại da theo Fitzpatrick với nốt ruồi màu nâu nhạt thưa thớt có thể sử dụng độ rộng xung 15 ms và độ ảnh hưởng 34 – 36 J / cm2.

• Các nhóm mang màu khác trong khu vực điều trị. Khi đánh giá da, điều quan trọng là lấy tất cả các nhóm mang màu có khả năng là mục tiêu theo bước sóng được sử dụng. Ngoài các tổn thương sắc tố, da tổn thương do ánh sáng mặt trời thường có các tổn thương mạch máu đỏ và cũng có thể có lông sẫm màu hiện diện.

• Clinical Characteristics: các đặc điểm lâm sàng
• Laser parameters: các thông số laser
• Dark, extensive pigmentation: thay đổi sắc tố sẫm màu, mở rộngLong pulse width: độ rộng xung dài
• Low fluence: ảnh hưởng thấp
• Light, sparse pigmentation: thay đổi sắc tố nhẹ, thưa thớt
• Short pulse width:độ rộng xung ngắn
• High fluence: ảnh hưởng cao

Nếu các tổn thương mạch máu đỏ xuất hiện ở khu vực đang điều trị sắc tố, các thông số bảo tồn hơn về độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp được sử dụng do lượng lớn các mục tiêu tổng thể trên da. Ví dụ, nếu khu vực điều trị có các tổn thương sắc tố thưa thớt, mờ nhạt, nằm trên ban đỏ nặng, các thông số laser bảo tồn được sử dụng.

• Nếu lông sẫm màu xuất hiện ở khu vực đang điều trị sắc tố, nên sử dụng các thông số bảo tồn hoặc tránh điều trị IPL chỗ giao nhau bằng cách thực hiện các phương pháp điều trị tại điểm chỉ với các tổn thương sắc tố cụ thể. Ví dụ, nếu khu vực điều trị có các nốt ruồi sắc tố thưa thớt, mờ nhạt nằm trên một khu vực có lông sẫm màu, dày đặc như vùng râu ở nam, thì các nốt ruồi riêng biệt có thể được điều trị điểm bằng cách sử dụng một tờ giấy mờ đục che phủ vùng da xung quanh các nốt ruồi. Ngoài ra, lông được cạo trước khi điều trị để giảm độ nóng quá mức từ lông cháy trên bề mặt da. Điều trị trên lông màu tối có thể làm giảm lông vĩnh viễn và bệnh nhân cần được thông báo về nguy cơ này trước khi điều trị.

• Kích thước của khu vực điều trị. Các khu vực bằng phẳng lớn như ngực và tứ chi có thể được điều trị với tốc độ lặp lại nhanh (ví dụ: 0,6 Hz), giúp rút ngắn thời gian điều trị. Các khu vực đường viền như khuôn mặt thường yêu cầu tốc độ chậm vừa phải (ví dụ: 0,4 Hz) để giúp đảm bảo vị trí cẩn thận và tiếp xúc hoàn toàn giữa da và đầu IPL.

• Khu vực không thuộc mặt. Các khu vực như tứ chi, cổ và ngực được điều trị bằng các thông số bảo tồn hơn so với khuôn mặt, do thời gian lành thương chậm hơn và nguy cơ biến chứng cao hơnKỹ thuật điều trị chung• Các phương pháp điều trị IPL trên khuôn mặt được thực hiện bên ngoài ổ mắt: phía trên rìa trên ổ mắt (gần nơi của lông mày) và bên dưới vành dưới ổ mắt. Hình 14 trong Giới thiệu và các khái niệm nền tảng cho thấy các khu vực không điều trị trên khuôn mặt. Ban đầu, nên tránh vùng môi và khi kỹ năng được cải thiện, các bác sĩ có thể chọn điều trị môi với các tổn thương như các nốt ruồi.

• Khuôn mặt thường được chia thành các phần được xử lý tuần tự để giúp đảm bảo che phủ đầy đủ. Hình 14 trong phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng cho thấy một trình tự có thể đối với việc xử lý IPL cho toàn khuôn mặt, bắt đầu với phần 1 và tiếp tục đến phần 6.

• Khi chuẩn bị phát xung laser, đầu IPL được đặt chắc chắn trên da được bao quanh bởi một lớp gel mỏng. Nó vẫn tiếp xúc với da trong suốt quá trình điều trị.

• Đầu IPL được giữ vuông góc với da và được di chuyển về phía bác sĩ, cho phép tầm nhìn tốt của đầu tay cầm trên da (Hình 16a, Giới thiệu và các khái niệm nền tảng).

• Các xung IPL được đặt kề cận nhau với độ chồng chéo khoảng 20% của mỗi xung. Mỗi phần được bao phủ các chỗ giao nhau với các xung trước khi chuyển sang phần tiếp theo.

LƯU Ý: Các khu vực cần điều trị bổ sung, chẳng hạn như nốt ruồi chưa cho thấy đáp ứng lâm sàng mong muốn, có thể quay trở lại và phát xung 1 lần nữa sau khi điều trị toàn bộ khuôn mặt.

LƯU Ý: Các khu vực nhạy cảm nhất là môi trên (philtrum) và liền kề với rãnh alar. Khi điều trị môi trên, có thể giảm bớt sự khó chịu bằng cách cho bệnh nhân đặt lưỡi lên răng trong khi vẫn giữ môi đóng lại.

Đáp ứng lâm sàng mong muốn

Khi các thông số tối ưu được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố, một hoặc nhiều đáp ứng lâm sàng sau đây có thể được quan sát trên da:

• Làm tối các tổn thương và tăng cường ranh giới trên da nền (Hình 4b)
• ban đỏ xung quanh tổn thương(Hình 4b)
• ban đỏ nền (Hình 4b và 5)
• Sự thay đổi màu xám hoặc đen của tổn thương có thể xảy ra khi điều trị tích cực (Hình 5)

Các loại da sáng màu theo phân loại Fitzpatrick (I – III) có các đáp ứng lâm sàng có thể nhìn thấy rõ và được nhìn thấy ngay sau hoặc trong vài phút sau khi phát xung IPL. Các nốt ruồi và các đường lằn sắc tố cùng với các hình ảnh cận cảnh được thể hiện trong Hình 4 trước khi (A) và ngay sau khi điều trị (B) với IPL với các đáp ứng lâm sàng của tổn thương tối màu và phân định ranh giới, ban đỏ xung quanh tổn thương, và ban đỏ nền. Làm đen tổn thương và ban đỏ nặng là những dấu hiệu của một điều trị tích cực (Hình 5).Các loại da sẫm màu (IV) được điều trị bằng các thiết lập bảo tồn. Các đáp ứng rất tinh tế, thường bao gồm làm tối các vết thương nhẹ và tăng cường phân định mà không có ban đỏ và xuất hiện chậm 5 – 10 phút sau khi phát xung IPL.

Đáp ứng lâm sàng không mong muốn

Khi các thông số laser quá tích cực được sử dụng để điều trị, một hoặc nhiều đáp ứng lâm sàng không mong muốn sau đây có thể được quan sát thấy trên da:

• Làm trắng nghiêm trọng
• Mụn nước

Thực hiện điều trị bằng laser cho các tổn thương sắc tố

Các khuyến nghị sau đây là hướng dẫn điều trị các tổn thương sắc tố lành tính liên quan đến da lão hóa do ánh sáng mặt trời bằng thiết bị IPL. Các bước xử lý này dành riêng cho hệ thống Cynenses / Palomar Icon ™ bằng cách sử dụng tay cầm MaxG. Các bác sĩ nên làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất dành riêng cho thiết bị được sử dụng tại thời điểm điều trị.

1. Thắc mắc về tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và kem chống nắng trước khi điều trị. Nếu bệnh nhân gần đây tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hoặc có làn da rám nắng ở khu vực điều trị, nên đợi 1 tháng trước khi điều trị để giảm nguy cơ biến chứng.

2. Tháo đồ trang sức có thể phản chiếu ánh sáng laser.

3. Đặt bệnh nhân thoải mái trên bàn điều trị, nằm sấp hoặc nằm ngửa, để cho phép tiếp xúc với khu vực điều trị.

4. Cạo vùng điều trị nếu có lông sẫm màu.

5. Làm sạch da bằng miếng lau không cồn.

6. Hình xăm và sự trang điểm vĩnh viễn được che phủ (ví dụ: bằng gạc ướt) và nên giữ đầu laser cách xa hình xăm khoảng 1 inch trong quá trình điều trị.

LƯU Ý: Bỏng toàn bộ độ dày có thể là kết quả của việc điều trị trên hình xăm.

7. Cung cấp kính bảo vệ đặc trưng cho bước sóng cho mọi người trong phòng điều trị. Nếu làm việc trên khuôn mặt cung cấp cho bệnh nhân kính chì bên ngoài ổ mắt và yêu cầu bệnh nhân tháo kính áp tròng.

8. Luôn vận hành laser theo các chính sách và quy trình an toàn của phòng khám và hướng dẫn của nhà sản xuất.

9. Kỹ thuật viên laser được đặt ở vị trí thoải mái, thường ngồi, để cho phép thao tác chính xác của tay cầm trong khi nhấn bàn đạp chân.

10. Chọn độ rộng xung và độ ảnh hưởng dựa trên loại da của bệnh nhân theo Fitzpatrick và đặc điểm tổn thương sắc tố ở vùng điều trị có tính đến độ sáng tối và mật độ tổn thương; và sự hiện diện của các mục tiêu khác trong khu vực điều trị như mạch máu và lông sẫm màu (xem phần Chọn Thông số Laser ban đầu trong phần Điều trị).

11. Chọn tốc độ lặp lại dựa trên kích thước và đường viền của vùng điều trị (xem phần Chọn Thông số Laser ban đầu cho phần Điều trị)

LƯU Ý: Phải cẩn thận để giữ các xung liền kề khi tốc độ lặp lại nhanh được sử dụng để tránh bỏ qua các khu vực.

12. Thoa một lớp mỏng gel không màu lên da.

13. Đặt đầu thiết bị điều trị chắc chắn lên da, đảm bảo rằng tay cầm vuông góc với bề mặt da và toàn bộ đầu tiếp xúc với da.

14. Thực hiện một xung đơn ở rìa bên ngoài của vùng điều trị (ví dụ, phía trước tai) và đánh giá khả năng chịu đựng của bệnh nhân và các đáp ứng lâm sàng (xem ở trên). Nói chung, cần có các đáp ứng tinh tế với các phương pháp điều trị ban đầu và cơn đau nên nhỏ hơn hoặc bằng 6 trên thang điểm 1 – 10. Để một vài phút cho các đáp ứng liên quan đến các loại da sáng (I – III) và tối đa 10 phút cho các loại da tối hơn (IV). Nếu không quan sát được đáp ứng, tăng dần độ ảnh hưởng theo từng bước nhỏ như độ dung nạp của bệnh nhân cho đến khi đạt được đáp ứng lâm sàng mong muốn.

15. Bao phủ toàn bộ khu vực điều trị chỗ giao nhau một cách hợp lý bằng các xung IPL, sử dụng chồng lấp khoảng 20%.

16. Liên tục đánh giá tương tác mô – laser và đáp ứng lâm sàng trong suốt quá trình điều trị và điều chỉnh cài đặt cho phù hợp.

• Nếu các đáp ứng lâm sàng không mong muốn xảy ra, hãy ngừng điều trị trong khu vực và làm mát da bằng cách sử dụng túi chườm đá trong 15 phút. Giảm độ ảnh hưởng và / hoặc tăng độ rộng xung để đạt được các đáp ứng lâm sàng mong muốn trong các khu vực điều trị còn lại.

17. Sau khi khu vực điều trị được bao phủ chỗ giao nhau một cách hợp lý với các xung, đánh giá các tổn thương sắc tố trong khu vực được điều trị cho các đáp ứng lâm sàng.

• Nếu các khu vực có đường lằn thay đổi sắc tố không có đáp ứng thích hợp, hãy xem xét thực hiện đường xung thứ hai đến toàn bộ khu vực có cùng cài đặt, hoặc cùng độ rộng xung và mức độ ảnh hưởng thấp hơn một chút để tăng cường các đáp ứng lâm sàng.

• Nếu các tổn thương riêng biệt như nốt ruồi và tàn nhangkhông có đáp ứng thích hợp, hãy điều trị điểm tổn thương và sửa đổi cài đặt cho phù hợp để đạt được đáp ứng lâm sàng. Một mặt nạ tổn thương (Hình 8, Chương 3) có thể được sử dụng để nhắm mục tiêu cụ thể cho các tổn thương riêng biệt.

18. Túi chườm đá được bọc trong một chiếc khăn có thể được áp dụng ngay sau khi điều trị trong 15 phút và làm dịu khu vực điều trị và giảm ban đỏ và phù.

19. Kem hydrocortisone có thể được bôi tại chỗ cho các vùng ban đỏ: 1% cho ban đỏ nhẹ và 2,5% cho ban đỏ vừa.

20. Kem chống nắng phổ rộng (SPF 30 với oxit kẽm hoặc titan dioxide) được áp dụng cho các khu vực điều trị tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Chăm sóc sau điều trị

• Sưng và ban đỏ nhẹđược dự kiến và thường sẽ hết sau vài giờ đến vài ngày sau khi điều trị. Hướng dẫn bệnh nhân chườm túi đá 15 phút mỗi 1 – 2 giờ và 1 – 2.5% cho loại kem hydrocortisone 2 – 3 lần mỗi ngày trong vài ngày hoặc cho đến khi được giải quyết. Bệnh nhân nên liên hệ với bác sĩ của họ nếu ban đỏ kéo dài hơn 5 ngày như ban đỏ kéo dài có thể yêu cầu đánh giá để loại trừ các biến chứng (xem phần Biến chứng).

Nhạy cảm nhẹ giống như cháy nắng ở vùng được điều trị cũng có thể xảy ra, và điều này thường hết trong một ngày và có thể thuyên giảm bằng nước đá.

• Tổn thương sắc tố tối màu tiếp tục trong 1 – 2 ngày sau khi điều trị và đại diện cho sự hình thành các vỏ nhỏ (Hình 6b). Các tổn thương thể hiện phẩm chất siêu nhỏ của lớp vỏ; tuy nhiên, chúng không sờ thấy được. các vỏ nhỏ bong ra sau 1 – 2 tuần sau khi điều trị, làm lộ ra các tổn thương sáng màu hoặc đã được giải quyết (Hình 6c).

• Các kết quả sau điều trị làm dịu và dưỡng ẩm được sử dụng trong 2 tuần sau điều trị bao gồm kem chống nắng phổ rộng SPF 30 có chứa oxit kẽm hoặc titan dioxide (xem phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, Sản phẩm chăm sóc da sau điều trị bằng Laser).

• Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời trong 4 tuần sau khi điều trị để giảm thiểu nguy cơ thay đổi sắc tố không mong muốn.

• Hướng dẫn chăm sóc sau điều trị bằng văn bản được cung cấp cho bệnh nhân (xem Hướng dẫn điều trị về tổn thương sắc tố trước và sau khi điều trị bằng Laser, Phụ lục 3b).

Các theo dõi thông thường

•Da khô, ngứa không phải là hiếm trong 2 tuần sau điều trị. Sử dụng chế độ chăm sóc da tại chỗ cung cấp dưỡng ẩm và không có bất kỳ hoạt chất hoạt động nào như retinoids và axit hydroxy thường ngăn ngừa ngứa và tạo điều kiện cho việc lành thương (xem phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, phần Sản phẩm chăm sóc da sau điều trị). Hydrocortisone 1 – 2.5% có thể được sử dụng hàng ngày hoặc hai lần mỗi ngày cho việc ngứa khi cần thiết và một sản phẩm dựa trên thuốc mỡ (ví dụ, Hydrabalm ™ của SkinCeuticals) có thể được sử dụng thay cho kem dưỡng ẩm để cung cấp thêm dưỡng ẩm. Cần thận trọng khi sử dụng các sản phẩm che phủ trên mặt trong một thời gian giới hạn (dưới 5 ngày) vì những sản phẩm này có thể gây ra ban nhỏ và mụn trứng cá.

• Việc tẩy tế bào chết bị trì hoãn của các vỏ nhỏ với những mảng sắc tố sẫm màu tồn tại trong 3 – 4 tuần có thể xảy ra, đặc biệt là với các phương pháp điều trị ở tứ chi. Điều này cũng có thể xảy ra ở những khu vực điều trị nơi da quá khô. Sau 3 tuần, bệnh nhân có thể nhẹ nhàng tẩy tế bào chết tại khu vực được điều trị để tạo điều kiện loại bỏ các vỏ nhỏ với các miếng chà xát nhỏ không cần kê đơn (ví dụ: Micro-Exfoliating Scrub ™ của SkinCeecoms) hoặc điều trị bằng phương pháp tổn thương da vi điểm.

Khoảng thời gian điều trị

Điều trị các tổn thương sắc tố biểu bì lành tính thường đòi hỏi một loạt 3 – 5 lần điều trị IPL trong khoảng thời gian hàng tháng để có kết quả tối ưu, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương da do ánh sáng mặt trời. Các khu vực không thuộc mặt chậm hơn để tẩy tế bào chết và chữa lành và cần khoảng thời gian dài hơn giữa các lần điều trị lên đến 8 tuần. Một lần điều trị theo dõi hàng năm được khuyến nghị cho bệnh nhân để duy trì kết quả.

Điều trị sau đó

• Các tổn thương sắc tố sáng hơn, thưa thớt được quan sát trong quá trình điều trị. Độ ảnh hưởng được tăng lên và độ rộng xung giảm ở các lần khám tiếp theo theo hướng dẫn của nhà sản xuất để phù hợp với các đặc điểm tổn thương sắc tố. Khuyến cáo chỉ nên thay đổi một tham số để tăng cường điều trị tại bất kỳ thời điểm nào khi thăm khám lại. Thông thường, độ ảnh hưởng được tăng lên ban đầu trong một vài phương pháp điều trị (2-4 J / cm2 mỗi lần khám) và độ rộng xung bị giảm trong các lần điều trị sau.

• Điều trị toàn bộ khu vực tại mỗi lần khám.

• Trì hoãn điều trị trong 2 tuần nếu các vỏ nhỏ có thể nhìn thấy sau đó, và xem xét sử dụng phương pháp tổn thương vi điểm hoặc tẩy tế bào chết để tăng tốc độ giải quyết tổn thương.

Các kết quả

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của các tổn thương sắc tố lành tính, nhưng nói chung, bệnh nhân có loại da sáng màu theo phân loại Fitzpatrick có tổn thương sắc tố biểu bì sẫm màu như đốm nâu và tàn nhang có những cải thiện rõ rệt nhất với số lần điều trị ít nhất. Các tổn thương biểu bì có màu mờ nhạt và các tổn thương ở da như nám, PIH và đốm da của Civatte có xu hướng khó khăn hơn.

Biến chứng

• Đau đớn
• ban đỏ kéo dài
• Phù kéo dài
• Mề đay
• Viêm da tiếp xúc
• Sự nhiễm trùng
• Ban nhỏ
• Đốm xuất huyết và ban xuất huyết
• Các mẫu da có thể nhìn thấy hoặc các đường sọc
• Tăng sắc tố
• Giảm sắc tố
• Bỏng
• Thay đổi hình xăm
• Sẹo
• Không đáp ứng, giải phóng không hoàn toàn, tái phát hoặc làm xấu đi sắc tố không mong muốn (ví dụ: làm nám xấu hơn)
• Giảm lông trong hoặc liền kề khu vực điều trị• Chấn thương mắtMặc dù các biến chứng nghiêm trọng là rất hiếm khi điều trị bằng laser với các tổn thương sắc tố lành tính, kiến thức về các biến chứng tiềm ẩn và cách xử trí của chúng giúp đảm bảo kết quả tốt nhất có thể. Các biến chứng liên quan đến điều trị quá mức như bỏng, tăng sắc tố và giảm sắc tố xảy ra thường xuyên nhất khi sử dụng các thông số điều trị tích cực: bước sóng ngắn, độ rộng xung ngắn, độ ảnh hưởng cao và làm mát biểu bì không đủ. Bệnh nhân có loại da Fitzpatrick tối màu (IV, VI) và những người có loại da sáng (I-III) mà có rối loạn sắc tố lan tỏa như màu đồng của da do quang hóa, da rám nắng và da bị tổn thương nặng do ánh nắng mặt trời với sự mở rộng của các nốt ruồi có nguy cơ cao nhất với các biến chứng này. Các cuộc thảo luận sau đây về các biến chứng tập trung vào những người nhìn thấy bằng laser không xâm lấn được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố lành tính; các biến chứng liên quan đến laser xâm lấn được thảo luận trong Chương 6.
• Ban đỏ, phù, viêm ngứa nhẹ và khó chịu như bị bỏng nắng nhẹ tạm thời sau khi điều trị là phổ biến, thường kéo dài trong vài giờ đến vài ngày và không được coi là biến chứng.
• Đau thường chỉ được báo cáo trong quá trình điều trị và từ nhẹ đến trung bình (dưới 6 trên thang điểm đau tiêu chuẩn là 1 – 10) tùy thuộc vào khu vực điều trị. Cơn đau nhiều hơn với laser phân đoạn, điển hình là 5 – 6, và bệnh nhân thường cần làm mát bằng việc thổi mát hoặc chườm đá ngay sau khi điều trị để thoải mái. Khiếu nại đau vài ngày sau điều trị là không phổ biến và nên được đánh giá, đặc biệt là để đánh giá tổn thương nhiệt do điều trị quá mức và nhiễm trùng.

Ban đỏ kéo dài và phù kéo dài đến 5 ngày có thể là kết quả của việc điều trị tích cực cho vùng má, đặc biệt là với laser phân đoạn và laser xung nhuộm. Ban đỏ và phù có thể được điều trị bằng cách sử dụng túi chườm đá được áp dụng trong 15 phút một vài lần mỗi ngày, ngủ với đầu nâng cao, một loại thuốc kháng histamine đường uống như cetirizine (Zyrtec®) 10 mg hoặc diphenhydramine (Benadryl®) 12.5 – 25 mg mỗi ngày và một corticosteroid tại chỗ hai lần mỗi ngày như một steroid có hiệu lực thấp (ví dụ, hydrocortison 2,5%) hoặc một steroid có hiệu lực trung bình (ví dụ, triamcinolone acetonide 0.1%) tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng. Ban đỏ kéo dài và phù kéo dài hơn 5 ngày là không thường gặp, và có thể là một dấu hiệu của tổn thương nhiệt do điều trị quá mức, viêm da tiếp xúc hoặc nhiễm trùng.

Mề đay ở vùng điều trị có thể được nhìn thấy ngay sau khi điều trị và được xử trí tương tự (Hình 14, Chương 5). Sau khi được xác định, bệnh nhân có sự hình thành tổ ong khi đáp ứng với điều trị bằng laser có thể được điều trị trước bằng thuốc kháng histamine 1 giờ trước khi làm điều trị để làm giảm đáp ứng histamine.

Viêm da tiếp xúc là không phổ biến với laser không xâm lấn nhưng là một điều cần cân nhắc ở những bệnh nhân bị ban đỏ nặng hơn và viêm ngứa sau điều trị. Nếu nghi ngờ viêm da tiếp xúc, các sản phẩm tại chỗ sau điều trị sẽ bị ngưng sử dụng và sử dụng một loại thuốc corticosteroid tại chỗ (theo hướng dẫn cho ban đỏ và phù kéo dài).Nhiễm trùng sau khi điều trị bằng laser các tổn thương sắc tố là không phổ biến và cần điều trị đặc hiệu với mầm bệnh. Kích hoạt lại nhiễm virus trong khu vực điều trị chẳng hạn như herpes simplex (và zoster) là một trong những biến chứng nhiễm trùng phổ biến nhất và điều trị trước bằng thuốc kháng vi-rút đường uống (ví dụ, valacyclovir / famciclovir 500 mg 1 viên hai lần mỗi ngày bắt đầu 2 ngày trước điều trị và tiếp tục trong 3 ngày sau khi điều trị) ở những bệnh nhân có tiền sử đã biết làm giảm nguy cơ này.

Nhiễm trùng do vi khuẩnlà rất hiếm (ngoài mụn trứng cá), và nếu chúng xảy ra thường là do liên cầu khuẩn hoặc tụ cầu. Hình 16 cho thấy nhiễm trùng vi khuẩn ở vùng được cạo ở chân 2 tuần sau khi điều trị bằng IPL. Lưu ý rằng các vỏ nhỏ đã được loại bỏ trong khu vực cạo.

Các lựa chọn điều trị bao gồm kháng sinh tại chỗ như mupirocin (Bac-troban®) hoặc kháng sinh đường uống như doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày trong 1 tuần; mô hình kháng thuốc tại chỗ nên được xem xét trong lựa chọn kháng sinh. Mụn trứng cá là tương đối phổ biến sau khi điều trị bằng la-ser phân đoạn. Nó thường phát triển trong vài tuần đầu tiên và tự hết. Nếu mụn vẫn tồn tại, một loại kháng sinh đường uống như doxycycline hoặc minocycline (ví dụ: 100 mg 1 viên hai lần mỗi ngày trong 2 tuần) có thể được sử dụng.

Ban nhỏ là kết quả của sự tắc nghẽn của tuyến bã nhờn và thường xảy ra với các tia laser không phân đoạn. Thuốc mỡ được sử dụng để dưỡng ẩm da sau điều trị có thể làm tắc nghẽn tuyến bã nhờn và góp phần hình thành ban nhỏ. Ban nhỏ thường không tự hết và cần phải sử dụng kim 20G và tách bỏ nó (ví dụ, bóp nhẹ bằng đầu tăm bông) để loại bỏ.

Đốm xuất huyết và ban xuất huyết đại diện cho chảy máu dưới da và thường xuất hiện vài phút sau khi điều trị (Hình 9, Chương 3). Đốm xuất huyết và ban xuất huyết là phổ biến với laser QS và laser bước sóng ngắn (ví dụ: 532 nm), đặc biệt khi độ rộng xung ngắn và độ ảnh hưởng cao được sử dụng. Đốm xuất huyết thường mất 3 – 5 ngày để giải quyết và ban xuất huyết có thể mất tới 2 tuần. Sử dụng kích thước điểm lớn, độ ảnh hưởng thấp và nén da nếu điều trị trên ban đỏ có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ban xuất huyết với các tia laser dễ hình thành ban xuất huyết. Các sản phẩm tại chỗ như arnica và vitamin K có thể được sử dụng hạn chế trong điều trị ban xuất huyết.

Tăng sắc tố và giảm sắc tố là các biến chứng sắc tố do sự thay đổi màu da nền. Bệnh nhân có các loại da tối màu theo phân loại Fitzpatrick (IV – VI) và các loại da sáng (I-III) với rối loạn sắc tố lan tỏa như da bị tổn thưởng do ánh nắng mặt trời nghiêm trọng, da màu đồng do quang hóa, và sạm da gần đây là những biến chứng sắc tố có nguy cơ cao nhất. Chúng xảy ra thường xuyên nhất với việc sử dụng các thông số điều trị tích cực như bước sóng ngắn (ví dụ: 532 nm) và độ rộng xung ngắn (ví dụ: laser QS). Những thay đổi sắc tố có thể xuất hiện ở các vùng riêng biệt thường có hình dạng của đầu điều trị, hoặc dưới dạng các mô hình nhìn thấy được và các dải sọc. Các mô hình và sọc là phổ biến với phương pháp điều trị IPL, đặc biệt là trong các loại da sáng màu theo Fitzpatrick với rối loạn sắc tố lan tỏa. Những mô hình này có thể là kết quả của các phương pháp điều trị cẩn thận với các xung chồng chéo thích hợp, trong đó các sọc tối đại diện cho các vùng chồng lấp. Trong các trường hợp khác, các mô hình này có thể là kết quả của việc loại bỏ sắc tố theo hình dạng của đầu điều trị, trong đó các sọc tối màu biểu thị vùng da không được điều trị xung quanh đường đi của đầu laser. Hình 17 cho thấy ngực của bệnh nhân da sáng màu theo Fitzpatrick với da màu đồng do quang hóa trước khi (A), năm ngày sau khi điều trị với tăng sắc tố và lớp vỏ trong hình dạng của đầu IPL (B), và một tháng sau khi điều trị IPL với kết quả các sọc giảm sắc tố đại diện cho vùng da sáng màu được bao quanh bởi da không được điều trị (C). Hình 18 cho thấy các sọc giảm sắc tố trên ngực của bệnh nhân có loại da tối màu theo Fitzpatrick do điều trị sử dụng tay cầm IPL không phù hợp với loại da bệnh nhân.

Tăng sắc tố liên quan đến điều trị bằng laser chủ yếu là do sự điều hòa của sự tổng hợp và lắng đọng melanin trong lớp biểu bì do viêm, được gọi là tăng sắc tố sau viêm (PIH). Ban đỏ kéo dài sau điều trị kết hợp với phơi nắng trực tiếp có liên quan đến PIH, đặc biệt ở các loại da sẫm màu. Bệnh nhân bị nám không được chẩn đoán cũng có thể bị làm xấu đi tình trạng tăng sắc tố một vài tuần sau khi điều trị và điều này xảy ra thường xuyên nhất trong các phương pháp điều trị bằng laser lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn (ví dụ, khoảng 1-2 tuần). Tăng sắc tố thường tự khỏi sau vài tháng, mặc dù trong những trường hợp hiếm gặp có thể là vĩnh viễn. Chống nắng bao gồm ứng dụng kem chống nắng phổ rộng với SPF 30 có chứa oxit kẽm hoặc titan dioxide và tránh ánh nắng mặt trời là các biện pháp phòng ngừa PIH. PIH có thể được điều trị bằng cách sử dụng một chất làm sáng tại chỗ như kem hydroquinone 4 – 8% hai lần mỗi ngày trong khu vực PIH, và các quy trình tẩy da chết bề mặt như tẩy da chết ví dụ như tổn thương da vi điểm và lột da bằng hóa chất nhẹ 1 tháng sau khi điều trị, và chống nắng. Xử lý trước điều trị các loại da sẫm màu với hydro-quinone trong 1 tháng cũng có thể hỗ trợ ngăn ngừa tăng sắc tố. Giảm sắc tốlà một biến chứng nghiêm trọng hơn thường là tạm thời, nhưng có thể là vĩnh viễn. Có một vài lựa chọn điều trị cho giảm sắc tố, nhưng nó có thể gây khó chịu khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời xung quanh, laser excimer (308 nm) và điều trị UVB dải hẹp. Da xung quanh các khu vực bị giảm sắc tố có thể được làm sáng bằng các phương pháp điều trị bằng laser trong nỗ lực pha trộn ranh giới giữa da nền và các khu vực bị giảm sắc tố.

• Bỏng có thể là kết quả của các thông số điều trị tích cực, đặc biệt là với các bước sóng ngắn (ví dụ: 532 nm). Áp dụng kịp thời một túi chườm đá cho các khu vực nghi ngờ điều trị quá mức tại thời điểm điều trị mà có ban đỏ và đau đớn nặng có thể làm giảm diện tích chấn thương. Mụn nước và lớp vỏ được kiểm soát bằng cách sử dụng một loại thuốc mỡ thường gặp như Aquaphor ™ hoặc bacitracin, và được phủ bằng băng gạc và băng giấy. Bệnh nhân được theo dõi trong vài tuần tới để theo dõi hình thành bóng nước, ban đỏ kéo dài, cứng và sẹo. Hình xăm và các loại trang điểm vĩnh viễn có sắc tố mực tập trung và điều trị trên các vùng này có thể dẫn đến bỏng toàn bộ độ dày của da.
• Sẹo là rất hiếm nhưng có thể xảy ra với các phương pháp điều trị quá tích cực, đặc biệt là ở các khu vực dễ bị sẹo như xương ức hoặc với các phương pháp điều trị phức tạp do bỏng và nhiễm trùng. Ngoài ra, việc sử dụng isotreti-noin gần đây, xạ trị trước đây trong khu vực điều trị và tiền sử hình thành sẹo lồi cũng là những yếu tố nguy cơ gây sẹo phì đại. Ban đỏ dữ dội kéo dài có thể là một dấu hiệu của sự hình thành sẹo sắp xảy ra. Các biện pháp can thiệp cho ban đỏ dữ dội kéo dài để giảm nguy cơ để lại sẹo và xử trí sẹo được thảo luận trong phần Sẹo, Chương 6.
• Sự không đáp ứng của các tổn thương sắc tố có thể xuất phát từ các thông số điều trị quá bảo tồn. Các tổn thương Keratotic như tiết bã nhờn ker-atoses có thể sáng màu nhưng không làm phẳng khi đáp ứng với laser không xâm lấn; chúng có thể được điều trị bằng laser tái tạo bề mặt và nitơ lỏng.
• Lông giảm trong hoặc liền kề với khu vực điều trị có thể xảy ra. Nên thảo luận đầy đủ về nguy cơ này nếu lông có hiện diện, đặc biệt là nếu điều trị trên lông mặt của nam giới.
• Chấn thương mắt có thể tránh được bằng cách đeo kính bảo hộ an toàn với laser mọi lúc trong quá trình điều trị, hướng đầu laser ra khỏi mắt và điều trị bên ngoài ổ mắt. Ánh sáng laser trên võng mạc có thể phá hủy melanin võng mạc, dẫn đến mù lòa.

Quần thể đặc biệt và những cân nhắc bổ sung

• Mang thai và cho con bú. Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú thường không trải qua điều trị chọn lựa như laser để điều trị các tổn thương mạch máu đỏ. Một biến chứng có thể ở phụ nữ cho con bú là ức chế tiết sữa do đau liên quan đến đau do điều trị bằng laser kéo dài.

• Các loại da tối màu theo Fitzpatrick. Bệnh nhân có loại da tối màu theo Fitzpatrick (IV – V) được điều trị bằng cách sử dụng cài đặt bảo tồn với độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp. Thông số điều trị là tăng dần để giảm nguy cơ biến chứng. Bệnh nhân có thể không trải nghiệm như nhau về việc giảm sắc tố không mong muốn mà các loại da Fitzpatrick nhẹ hơn có thể đạt được do những hạn chế này.

• Bệnh nhân nhi.Bệnh nhi thường không phải là ứng cử viên thông thường cho phương pháp điều trị trẻ hóa da thẩm mỹ.

• Khu vực không thuộc mặt.Các khu vực không thuộc mặt có ít đơn vị bã nhờn, được xem là nơi tái biểu mô hóa tạo điều kiện thuận lợi cho việc lành thương. Những khu vực này đã bị chậm lành vết thương liên quan đến khuôn mặt, với nguy cơ điều trị quá mức lớn hơn và sẹo, và nên được điều trị bảo tồn.

•Trị nám. Kết quả từ phương pháp điều trị nám bằng laser có thể thay đổi và trong một số trường hợp, tăng sắc tố có thể trở nên tồi tệ hơn, đặc biệt với các phương pháp điều trị IPL lặp đi lặp lại.

Kỹ thuật học tập để điều trị bằng laser cho các tổn thương sắc tố

Cân nhắc thực hiện các phương pháp điều trị ban đầu ở những bệnh nhân có loại da sáng màu theo phân loại Fitzpatrick (I – III) trên mặt bằng các thông số bảo tồn: bộ lọc cắt IPL cao (ví dụ: 560 nm), độ rộng xung dài và độ ảnh hưởng thấp. Nhắm đến các đáp ứng lâm sàng tinh tế của tổn thương sắc tố tối màu với ban đỏ xung quanh tổn thương tối thiểu được khuyến khích ban đầu. Khi đã có kĩ năng điều trị, các cài đặt sửa đổi để đạt được các đáp ứng lâm sàng tiêu chuẩn và xem xét tiến tới điều trị các khu vực không thuộc mặt.

Phát triển hiện tại

Tái tạo bề mặt phân đoạn là một trong những lĩnh vực mới nhất của y học laser với nhiều lợi ích trẻ hóa da bao gồm giảm sắc tố. Các ứng dụng mới cho công nghệ này, bước sóng mới và sửa đổi mới đang nhanh chóng trở nên khả dụng. Một số kỹ thuật mới nhất, trong đó có các nghiên cứu lâm sàng, liên quan đến việc kết hợp tái tạo bề mặt phân đoạn với các công nghệ laser khác để đạt được những cải tiến toàn diện hơn cho làn da lão hóa do ánh nắng mặt trời (xem phần Giới thiệu và các khái niệm nền tảng, Kết hợp quy trình thẩm mỹ).Các thiết bị phân đoạn không xâm lấn không cần toa đang được phát triển với tuyên bố của công ty về việc cải thiện các tổn thương sắc tố lành tính bên cạnh việc điều trị các dấu hiệu khác của da lão hóa do ánh sáng mặt trời như nếp nhăn và kết cấu da. ReAura (của Philips) là một laser diode phân đoạn không xâm lấn (1435 nm) tuyên bố cải thiện làn da lão hóa do ánh nắng mặt trời. Tia laser này thâm nhập sâu 200 μm, trong khi laser phân đoạn không xâm lấn tại văn phòng thâm nhập tới 1500 μm. Một thiết bị gia đình khác được cung cấp tại Hoa Kỳ để trẻ hóa da là VISS (bởi Narian, Hàn Quốc), IPL 430 – 1200 nm với dữ liệu hạn chế. Mặc dù các cải tiến khiêm tốn có thể được nhìn thấy với các thiết bị gia đình, nhưng hiệu quả lâm sàng của chúng khó có thể so sánh với các công nghệ xây dựng cho văn phòng.

Cân nhắc tài chính

Điều trị bằng laser các tổn thương sắc tố không được trả bảo hiểm. Các chi phí điều trị khác nhau, và phần lớn được xác định bởi giá ở địa phương. Giá điều trị cá nhân dao động từ $ 350 – $ 500 cho một lần điều trị cho một khu vực rộng lớn như mặt hoặc ngực và $ 150 – $ 250 cho một khu vực nhỏ như tay hoặc cổ. Một số phương pháp điều trị thường cần đạt được lợi ích tối đa và một loạt 3 – 5 lần điều trị có thể được cung cấp cho bệnh nhân.

Laser ở đây nghĩa là cả lasers và các thiết bị ánh sáng xung mạnh (IPL), trừ khi có thông tin cụ thể khác.Sự thận trọng nên được cân nhắc với các sẹo phì đại.

xem thêm: Các tổn thương mạch máu gây ra những biến chứng gì ở da?

Câu hỏi lâm sàng

Bệnh nhân nam 82 tuổi đến phòng khám để theo dõi một nốt trên lưng. Bệnh nhân cho rằng tổn thương da này đã xuất hiện nhiều tháng cho đến vài năm nhưng không chắc chắn thời điểm nào. Tổn thương không có triệu chứng cho đến khi bắt đầu ngứa; tổn thương kích thước lớn và sẫm màu nhưng bệnh nhân không chắc liệu tổn thương này có tiến triển. Tổn thương được cho thấy dưới đây.

Bước xử trí nào tiếp theo là tốt nhất ở tổn thương của bệnh nhân này?

1. Phá huỷ áp lạnh tổn thương
2. Sinh thiết cắt tổn thương
3. Theo dõi 3-6 tháng
4. Sinh thiết bấm bờ tổn thương
5. Sinh thiết bấm trung tâm tổn thương

Đánh giá lâm sàng đầu tiên của tổn thương sắc tố da nên chú trọng xác định u tế bào sắc tố và từ đó thực hiện sinh thiết. Sinh thiết là phù hợp trong một số trường hợp sau:

• Tổn thương có tính chất gợi ý u tế bào sắc tố khi sử dụng quy tắc tiên lượng đã được phê chuẩn (các tổn thương có ≥1-2 đặc điểm trong tiêu chuẩn ABCDE)
• Tổn thương có thay đổi tính chất viêm; ngứa, đóng vảy, ngứa; thay đổi cảm giác (dị cảm)
• Tổn thương thay đổi đáng kể về mặt hình thái so với các tổn thương khác trên cùng một bệnh nhân (dấu hiệu vịt con xấu xí)
• Tổn thương xuất hiện dày da hoặc mọc nốt; cho thấy phát triển chiều dọc và tăng nguy cơ di căn

Bệnh nhân này có tổn thương không đối xứng với bờ không đều và biểu hiện nhiều màu sắc dễ thấy (màu nâu tối, nâu nhạt, và hồng). Tổn thương dạng nốt kèm triệu chứng ngứa làm tăng nguy cơ u sắc tố.

Để loại trừ u sắc tố, sinh thiết cắt toàn bộ bề dày kèm 1-3 mm bờ mô bình thường được khuyến cáo. Cắt bỏ một phần (sinh thiết vét sâu hoặc sinh thiết bấm trung tâm hoặc ngoại vi) chỉ thường được thực hiện ở tổn thương lớn hoặc tổn thương ở vị trí khi cắt bỏ hoàn toàn sẽ gây vấn đề (tai, mặt, mũi); cắt bỏ một phần có thể không cho phép lấy mẫu phù hợp cho chẩn đoán hoặc đánh giá chính xác độ sâu tổn thương (chỉ điểm quan trọng nhất tiên lượng u sắc tố) (Ý D và E)

Ý A: Trong phá huỷ tại chỗ với áp lạnh hoặc dùng fluorouracil tại chỗ được chỉ định để điều trị dày sừng quang hoá. Dày sừng quang hoá biểu hiện là các nhú nhỏ, xù xì ở vùng tiếp xúc ánh nắng (mặt, tay, da đầu) và thường không thay đổi sắc tố

Ý C: Giám sát định kỳ được yêu cầu ở bệnh nhân với nhiều nốt ruồi không điển hình mà không có dấu hiệu nghi ngờ. Nghi ngờ u sắc tố cần đảm bảo xác định mô mà không trì hoãn.

Mục tiêu học tập: Đánh giá tổn thương sắc tố da nên bao gồm quy tắc tiên lượng để xác định nguy cơ u sắc tổ, như quy tắc (thang) ABCDE (không đối xứng; bờ không đều; đốm thay đổi màu sắc; đường kính; phát triển); tổn thương có ≥1-2 yếu tố trong thang ABCDE cần đảm bảo cắt sinh thiết. Sinh thiết cũng được khuyến nghị ở tổn thương có viêm; ngứa; đóng vảy; chảy máu hoặc thay đổi cảm giác và cho tổn thương thay đổi đáng kể hình dáng so với các điểm sắc tố khác trên cùng 1 bệnh nhân (dấu hiệu con vịt xấu xí)