Thăm khám bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng trong hồi sức cấp cứu (ICU)

Bài viết Thăm khám bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng trong hồi sức cấp cứu (ICU) – Tác giả: Thạc sĩ bác sĩ Hồ Hoàng Kim

Việc quản lý điều trị thành công bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết phụ thuộc rất nhiều vào việc điều trị thích hợp ổ nhiễm nền cơ bản. Tiền sử chi tiết và có cấu trúc (Hộp 1) và khám bệnh có hệ thống (Hình 17.1 và Bảng 17.1) xác định ổ nhiễm ở phần lớn bệnh nhân và giúp định hướng cho việc chẩn đoán thêm và đưa ra quyết định điều trị sớm. Chỉ khi việc thăm khám được thực hiện một cách có hệ thống, bác sĩ lâm sàng mới có thể chắc chắn rằng không có ổ nhiễm tiềm ẩn nào bị bỏ sót, nhiễm trùng máu nguyên phát hoặc bệnh nhân mắc một tình trạng nào đó không phải nhiễm trùng.

Hộp 1 Bảng kiểm tra Tiền sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng
Có	Không	Tiền sử đi du lịch
□	□	Các nước nhiệt đới Nếu có, hãy xem xét sốt rét, sốt xuất huyết, melioidosis, giun lươn
□	□	Các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình Nếu có, hãy xem xét bệnh lao, bệnh truyền nhiễm từ động vật, bệnh nhiễm khuẩn salmonella, bệnh viêm gan
□	□	Các nước khác (và nhập viện) Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm các mầm bệnh đa kháng
Có	Không	Lối sống
□	□	Uống rượu quá mức Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng ngực, ức chế miễn dịch
□	□	Lạm dụng thuốc IV Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng theo dòng máu nguyên phát, viêm nội tâm mạc (cả tim phải và nấm), nhiễm trùng da / mô mềm, HIV, viêm gan, uốn ván, ngộ độc thực phẩm
□	□	Lưỡng/ đồng tính luyến ái Nếu có, hãy xem xét HIV, viêm gan, giang mai, bệnh lây truyền qua đường tình dục khác
Có	Không	Môi trường trong nước
□	□	Tiếp xúc với những người mắc bệnh truyền nhiễm Nếu có, hãy coi sự lây nhiễm tương tự như tiếp xúc với người mắc
□	□	Máy lạnh, spa, đài phun nước trong phòng hoặc nguồn nước tù đọng Nếu có, hãy xem xét (viêm phổi) nhiễm Legionella, Mycobacterium avium (phổi trong bồn tắm nước nóng), Pseudomonas hoặc nấm
□	□	Nhà trẻ, trường học, viện dưỡng lão, KTX, doanh trại quân đội, tù. Nếu có, hãy xem xét nhiễm phế cầu, màng não, cúm, bệnh do vi rút trẻ em, bệnh lao
□	□	Nhà dưỡng lão Nếu có, hãy xem xét các mầm bệnh đa kháng
Có	Không	Tiếp xúc với động vật
□	□	Chim (vẹt, vẹt đuôi dài), gà Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm Chlamydia spp., Cúm gia cầm, vi rút Tây sông Nile, bệnh toxoplasma, bệnh salmonellosis, Campylobacter
□	□	Chuột, chuột cống, loài gặm nhấm Nếu có, hãy xem xét chứng bệnh tularaemia, bệnh borreliosis, hantavirus, bệnh leptospirosis, bệnh listeriosis, sốt chuột cắn, bệnh dại, bệnh salmonellosis
□	□	Cừu, gia súc, lợn, dê Nếu có, hãy xem xét bệnh brucella, sốt Q, tularaemia, chlamydia, bệnh than, toxoplasma, E.coli O157: H7, bệnh lao (M. bovis), erysipelothrix, Streptococcus suis (liên cầu lợn)
□	□	Ngựa, ngựa con Nếu có, hãy xem xét bệnh than, brucella, leptospirosis, bệnh dại, bệnh salmonellosis
□	□	Bọ ve Nếu có, hãy xem xét bệnh borreliosis, Rickettsia spp., Nhiễm virus
□	□	Mèo, chó (bao gồm cả vết xước, vết cắn) Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng da/ mô mềm, toxoplasma, lao, bệnh dại, bartonellosis, capnocytophagus, tularaemia, Pasteurella
□	□	Dơi Nếu có, hãy xem xét bệnh dại, bệnh salmonellosis, virus Lyssavirus
Có	Không	Tiếp xúc nghề nghiệp
□	□	Tiếp xúc động vật, người giết mổ (xem ở trên)

===>> Xem thêm: Thăm khám bệnh nhân ngưng tim trong hồi sức cấp cứu (ICU)

Hình 17.1 Khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định tiêu điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân nghi ngờnhiễm khuẩn huyết. CVA góc cột sống - sườn — Hình 17.1 Khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định tiêu điểm nhiễm trùng ở bệnh nhân nghi ngờ
nhiễm khuẩn huyết. CVA góc cột sống – sườn

Hộp 1 Bảng kiểm tra Tiền sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng (tiếp theo)
□	□	Nhân viên y tế hoặc nhân viên phòng xét nghiệm, tiếp xúc với máu hoặc mô người Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc mắc phải ở bệnh viện, HIV, viêm gan, bệnh lao
□	□	Nông dân, người làm rừng, người làm vườn, kỹ sư, công nhân xây dựng, tiếp xúc với đất. Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng da / mô mềm, uốn ván, Aeromonas hydrophila, bệnh leptospirosis, bệnh borreliosis, bệnh histoplasmosis, bệnh lao
□	□	Kỹ thuật viên bảo trì máy điều hòa, dạy bơi Nếu có, hãy xem xét việc nhiễm Legionella, Pseudomonas
□	□	Nhân viên tình dục Nếu có, hãy xem xét HIV, viêm gan, các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác
Có	Không	Tình trạng miễn dịch/ tiêm vaccine
□	□	Tiêm phòng đầy đủ các bệnh ở trẻ em và bệnh bạch hầu / uốn ván Nếu không, hãy xem xét các bệnh ở trẻ em hoặc bệnh bạch hầu / uốn ván
□	□	Chủng ngừa cúm theo mùa Nếu không, hãy xem xét bệnh cúm theo mùa
□	□	Chủng ngừa Meningococci, Pneumococci, Haemophilus Nếu không, hãy xem xét nhiễm não mô cầu, phế cầu hoặc Haemophilus
□	□	Cắt lách Nếu có, hãy xem xét nhiễm não mô cầu, phế cầu, nhiễm trùng Haemophilus, các bệnh nhiệt đới, hội chứng nhiễm trùng sau cắt lách áp đảo
□	□	Thai kỳ Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm nội mạc tử cung, liên cầu nhóm B, bệnh listeriosis
□	□	Ức chế miễn dịch đã biết Nếu có, hãy xem xét các bệnh nhiễm trùng cơ hội (bao gồm nấm. Viêm phổi, vi rút, nhiễm toxoplasma, v.v.)
Có	Không	Tiếp xúc thực phẩm / thói quen ăn uống
□	□	Sữa tươi hoặc chưa tiệt trùng hoặc các sản phẩm từ sữa (bao gồm cả pho mát)
		Nếu có, hãy xem xét bệnh listeriosis, brucellosis, enteropathogenic E. coli, Campylobacter, lao (M. bovis), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Bacillus cereus
□	□	Trái cây hoặc rau quả nhiệt đới / nhập khẩu Nếu có, hãy xem xét E. coli gây bệnh đường ruột, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Bacillus cereus, viêm gan, vi khuẩn listeriosis
□	□	Thịt sống hoặc nấu chưa chín Nếu có, hãy xem xét bệnh toxoplasmosis, salmonellosis, Campylobacter, enteropathogenic E. coli, listeriosis
□	□	Trứng sống Nếu có, hãy xem xét bệnh salmonellosis, Campylobacter, enteropathogenic E. coli
□	□	Cá sống hoặc nấu chưa chín, động vật có vỏ (như là hàu) Nếu có, hãy xem xét vi khuẩn Vibrio vulnificus, bệnh viêm gan A
Có	Không	Linh tinh
□	□	Nhập viện gần đây, chấn thương, sinh nở, phẫu thuật hoặc vết thương (mãn tính) Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng vết thương (sâu), nhiễm trùng mắc phải bệnh viện, vi khuẩn đa kháng
□	□	Dùng kháng sinh gần đây Nếu có, hãy xem xét vi khuẩn đa kháng, nhiễm nấm hoặc virus, viêm ruột do C. difficile, viêm ruột
□	□	Van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim, dị vật / di vật Nếu có, hãy xem xét nhiễm vật liệu lạ
□	□	Lần truyền máu trước đây Nếu có, hãy xem xét CMV, viêm gan, HIV, vi rút West Nile, vi rút bạch huyết bào T ở người, vi rút parvovirus B19, sốt rét, bệnh lê dạng trùng, bệnh prion
□	□	Sử dụng đỉa trước đây Nếu có, hãy xem xét nhiễm Aeromonas hydrophila

===>>> Xem thêm: Thăm khám bệnh nhân độc chất trong hồi sức cấp cứu ICU

Hộp 1 Bảng kiểm tra Tiền sử bệnh nhân: Nghi ngờ nhiễm trùng (tiếp theo)
□	□	Ớn lạnh
		Nếu có, hãy xem xét viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu nguyên phát (bao gồm cả catheter), viêm bể thận, viêm đường mật / áp xe gan, sốt rét
□	□	Đau đầu Nếu có, hãy xem xét viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng nội sọ khác, nhiễm vi rút toàn thân
□	□	Đau tai, sưng / đỏ / đau xương chũm Nếu có, hãy xem xét viêm tai giữa, viêm màng não, áp xe
□	□	Đau trán / cạnh mũi, viêm mũi Nếu có, hãy nghĩ đến viêm xoang, viêm màng não
□	□	Đau răng, sưng răng Nếu có, hãy xem xét áp xe tại chỗ, viêm nội tâm mạc
□	□	Đau họng, khó nuốt Nếu có, hãy xem xét áp xe hầu họng
□	□	Ho, không có đàm Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới (không điển hình, virus)
□	□	Ho, có đàm, đổi màu Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới (vi khuẩn, bao gồm cả bệnh lao)
□	□	Đau ngực Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng phổi, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim
□	□	Đánh trống ngực Nếu có, hãy xem xét viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, nhiễm trùng huyết với rối loạn nhịp tim liên quan
□	□	Đau bụng Nếu có, hãy xem xét viêm túi mật, viêm đường mật (RUQ), thủng loét (thượng vị), áp xe lách (LUQ), viêm đại tràng, viêm ruột thừa (RLQ), viêm nội mạc tử cung, viêm bàng quang (bụng dưới), viêm túi thừa, áp xe (LLQ), viêm phúc mạc, thiếu máu cục bộ ruột, chướng ruột (lan tỏa), viêm bể thận (hai bên sườn)
□	□	Tiêu chảy, nôn mửa Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm dạ dày ruột
□	□	Khó tiểu, nước tiểu đổi màu, có mùi hôi và / hoặc có máu Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu
□	□	Đau khớp (không tổng quát bao gồm một hoặc nhiều khớp chọn lọc). Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm khớp do vi khuẩn
□	□	Phần cơ thể nóng đỏ, sưng tấy Nếu có, hãy xem xét áp xe khu trú, nhiễm trùng da / mô mềm
□	□	Sử dụng tampon Nếu có, hãy cân nhắc việc giữ lại tampon và hội chứng shock nhiễm độc do tụ cầu hoặc liên cầu
□	□	Phát ban Nếu có, hãy nghĩ đến viêm màng não, viêm nội tâm mạc
□	□	Các triệu chứng nóng (ví dụ: đau khớp, đau cơ, đau lưng, viêm mũi) Nếu có, hãy xem xét nhiễm vi-rút (ví dụ: cúm, viêm dạ dày ruột), viêm màng não, nhiễm liên cầu hoặc tụ cầu
□	□	Đổ mồ hôi ban đêm và / hoặc giảm cân Nếu có, hãy xem xét lao

Bảng 17.1 Các phát hiện lâm sàng thường gặp và cách giải thích của việc khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để xác định trọng tâm nhiễm trùng ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết
Bước	Thăm khám	Dấu chứng thường gặp	Giải thícg
1	Mức độ thức tỉnh	Mức độ trầm cảm ý thức	Viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng thần kinh TW
2	Định hướng, hành vi	Rối loạn định hướng, hành vi không thích hợp	Viêm não, viêm màng não, nhiễm trùng thần kinh TW, sảng do nhiễm trùng huyết
2	Định hướng, hành vi	Liệt nữa người	Nhiễm trùng TKTW, viêm nội tâm mạc
3	Kiểm tra mắt	Sưng quanh mắt, đỏ	Viêm nội nhãn (nghi ngờ nhiễm tụ cầu)
		Xuất huyết kết mạc	Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thuyên tắc nhiễm trùng
		Mủ tiền phòng	Nhiễm tụ cầu
		Chấm xuất huyết	Nhiễm não mô cầu, DIC
4	Ấn xoang	Ấn đau	Viêm xoang
5	Kiểm tra miệng	Há miệng hạn chế và đau	Áp xe liên quan đến khớp hàm dưới
		Răng bị móm, viêm lợi	Viêm nội tâm mạc, áp xe cục bộ, viêm phổi kỵ khí
		Viêm thanh môn	Bệnh vi rút, nhiễm liên cầu
		Sưng nề thành sau họng	abscess
		Viêm amidan	Bệnh vi rút, nhiễm liên cầu hoặc tụ cầu
		Nhiễm trùng môi trên	Huyết khối tĩnh mạch xoang nhiễm trùng
6	Sờ cổ	Các hạch bạch huyết sưng to, đau đớn	Nhiễm trùng mặt hoặc cổ, bệnh lao
		Khối nóng, đỏ, sưng lên	Abscess
7	Cổ cứng^a	Có	Viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng TKTW khác
		Có	Viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng TKTW khác
8	Sờ khớp ức đòn	Đau, sưng, nóng, đỏ	Viêm khớp (xem xét tụ cầu)
		Đau, sưng, nóng, đỏ	Viêm khớp (xem xét tụ cầu)
9	Sờ vai, khuỷu tay và cổ tay	Đau, sưng, nóng, đỏ, suy giảm khả năng cử động	Viêm khớp nhiễm trùng
9	Sờ vai, khuỷu tay và cổ tay	Đỏ, ấm, đau khi rung lắc khuỷu tay ở lưng	Viêm bao hoạt dịch (xem xét nhiễm trùng do tụ cầu)
10	Kiểm tra chi trên	Chấm xuất huyết	Nhiễm não mô cầu, DIC
		Khu vực sưng, nóng, đỏ, đau	Viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm cân mạc
		Khối sưng, đỏ, ấm	Abscess
		(Mủ, đỏ, sẫm) mụn mủ	Nhiễm tụ cầu, tắc mạch nhiễm trùng
		Tĩnh mạch đỏ, sưng, sờ thấy	Viêm tĩnh mạch
11	Kiểm tra bàn tay và ngón tay	Nút Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết thành nhóm và / hoặc chảy máu móng	Viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng (ví dụ: tụ cầu)
11	Kiểm tra bàn tay và ngón tay	Nếp móng bên đỏ, ấm, sưng, đau	Paronychia – chính mé (xem xét nhiễm trùng do tụ cầu)
12	Kiểm tra đàm	Vàng, xám xịt, xanh lục, nâu	Nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn
12	Kiểm tra đàm	Hơi màu trắng	Nhiễm trùng đường hô hấp không điển hình, nấm hoặc virus
		Màu be, nâu, xám	Hít sặc sữa nuôi dưỡng?
13	Nghe phổi	Tiếng thở phế quản, ran nổ	Viêm phế quản phổi, viêm phổi
		Tiếng cọ màng phổi	Viêm màng phổi
		Âm thanh hơi thở nhỏ dần ở một bên	Tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi
		Tiếng rít hít vào	Áp xe đường hô hấp trên (bao gồm cả viêm nắp thanh quản), viêm thanh quản / viêm khí quản
14	Nghe tim	Tiếng thổi tâm thu/ trương	Viêm nội tâm mạc
14	Nghe tim	Cọ màng tim	Viêm màng ngoài tim
15	Kiểm tra thân mình	Phát ban ngoại tiết	Nhiễm virus, rickettsia
		Chấm xuất huyết	Nhiễm não mô cầu, DIC
		Nổi ban thân mình	Hội chứng shock nhiễm độc (xem xét liên cầu hoặc tụ cầu spp.)
		Sưng, đỏ, ấm cục bộ	Viêm mô tế bào, viêm quầng, viêm cân mạc
		Hai bên sườn chần màu đỏ, ấm lan tỏa	Viêm phúc mạc, quá trình nhiễm trùng phúc mạc khu trú
		Hâm (nách, vú, háng, nếp gấp bụng)	Cổng vào cho vi khuẩn (ví dụ: do liên cầu hoặc tụ cầu) hoặc nấm
16	Nghe bụng	Không nghe âm ruột	Chướng liệt ruột, bệnh nặng
		Âm thanh kim khí, leng keng, bắn tung tóe	Chướng tắc ruột
		Tăng âm ruột	Viêm dạ dày ruột
17	Sờ bụng	Đau ở RUQ	Viêm túi mật, viêm đường mật, thủng tá tràng
		Đau thượng vị	Thủng dạ dày hay tá tràng
		Đau LUQ	Áp xe tụy, áp xe lách
		Đau RLQ	Viêm ruột thừa, thương hàn, viêm đại tràng, viêm phần phụ
		Đau LLQ	Viêm ruột kết, viêm túi thừa, áp xe, viêm phần phụ
		Đau lan tỏa	VFM nguyên phát, chướng ruột.
		Căng cứng, phản ứng dội	Viêm phúc mạc
		Khối cục bộ, đau	Viêm phúc mạc khu trú
18	Gõ hông	Đau rõ	Viêm đài bể thận
19	Kiểm tra	Đục, thối, có cặn, có mùi	Nhiễm trùng tiết niệu
	nước tiểu	Đỏ, như máu	Nhiễm trùng tiết niệu/ gram âm
20	Kiểm tra tầng	Sưng, nóng, đỏ, đau	Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc
	sinh môn	Sưng, nóng, đỏ, đau	Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc
	sinh môn	Sưng, nóng, đỏ, đau, bóng nước, đổi màu	Viêm cân mạc hoại tử (hoại thu Fournier)
21	Kiểm tra phân	Tiêu chảy	Viêm dạ dày ruột, viêm ruột giả mạc, viêm đại tràng
21	Kiểm tra phân	Như máu	Viêm dạ dày ruột, viêm đại tràng, viêm túi thừa
22	Kiểm tra 2 chi dưới	Chấm xuất huyết	Nhiễm não mô cầu, DIC
		Sưng, nóng, đỏ, đau	Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc
		Khối nóng, đỏ, đau	Abscess
		(Mủ, đỏ, sẫm) mụn mủ	Nhiễm tụ cầu, tắc mạch nhiễm trùng
		Hông, đầu gối hoặc mắt cá chân đỏ, ấm, sưng tấy	Viêm khớp nhiễm trùng
		Tĩnh mạch sưng, đỏ, sờ được	Viêm tĩnh mạch
23	Di động thụ động hông	Rất đau, hạn chế cử động	Viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp cùng cụt
24	Sờ gối	Gối phập phều	Viêm khớp nhiễm trùng
25	Di động thụ động cổ chân	Rất đau, hạn chế cử động	Viêm khớp nhiễm trùng
26	Kiểm tra gan bàn chân và ngón chân	Nút Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết thành nhóm và / hoặc chảy máu móng	Viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng (ví dụ: tụ cầu)
		Tổn thương do ẩm hoặc đứt da (giữa các ngón chân)	Cổng vào cho vi khuẩn (ví dụ: nhiễm trùng do liên cầu hoặc tụ cầu) hoặc nấm
27	Kiểm tra lưng	Sưng, nóng, đỏ, đau	Viêm mô tế bào, viêm quần, viêm cân mạc
28	Ấn góc sốngsườn	Rất đau	Viêm mủ đài bển thận
29	Ấn cột sống	Rất đau	Viêm thân sống đĩa đệm
30	Kiểm tra vết thương	Tiết dịch đỏ, sưng, đau, chảy mủ, có mùi hôi, thối rữa / đổi màu khi ấn	Vết thương nhiễm trùng
31	Kiểm tra vị trí catheter	Đỏ chân, ẩm ướt thối rữa / đổi màu khi ấn	Nhiễm trùng catheter, NTH liên quan đến catheter
32	Kiểm tra chất dẫn lưu	Đổi màu, đục, thối, có mủ, hơi xanh, hơi nâu	Nhiễm trùng vết thương sâu, rò rỉ / xì mật, thủng ruột.

Hệ thần kinh trung ương CNS, đông máu nội mạch lan tỏa DIC, RUQ góc trên bên phải, LUQ góc trên bên trái, RLQ góc dưới bên phải, LLQ bên trái phần tư dưới.

Lưu ý rằng những phát hiện chính về nhiễm trùng có thể không có ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính hoặc suy giảm miễn dịch đáng kể! ^aNếu có dấu hiệu cứng cổ, hãy kiểm tra xem có dấu hiệu Kernig và Brudzinski dương tính không. Sử dụng test rung đầu để loại trừ viêm màng não.

Hình 17.2 Các dấu hiệu lâm sàng của viêm nội tâm mạc

Thuyên tắc kết mạc (d) bên cạnh một tiếng thổi mới trên máy nghe tim): xuất huyết mảnh- và chảy máu móng tay (a), các nút Osler (b, c).

Hình 17.3 Các đốm xuất huyết ở một bệnh nhân bị viêm màng não do não mô cầu

Hình 17.4 Nhiễm herpes miệng (tái hoạt) ở một bệnh nhân đang hồi phục sau viêm phổi do phế cầu khuẩn

Hình 17.5 Ban đỏ hoại thư - một tổn thương da thường liên quan đến nhiễm Pseudomonas aeruginosa — Hình 17.5 Ban đỏ hoại thư – một tổn thương da thường liên quan đến nhiễm Pseudomonas aeruginosa

Hình 17.6 Áp xe ngoại vi ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết do tụ cầu

Hình 17.7 Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm với nhiễm trùng máu liên quan đến catheter

Hình 17.8 Mủ chảy ra từ vị trí chân trước đây của một catheter tĩnh mạch ngoại vi

Hình 17.9 Những thay đổi đặc trưng của da (a), da đầu (b) và niêm mạc miệng (c) ở bệnh nhân trưởng thành bị nhiễm Varicella zoster

Hình 17.10 Phát ban đặc trưng ở một bệnh nhân vị thành niên chưa được chủng ngừa bị bệnh sởi

Hình 17.11 Loét mạn tính bội nhiễm ở bệnh nhân đái tháo đường

Hình 17.12 Hội chứng shock nhiễm độc do Staphylococcus aureus sinh độc tố có nguồn gốc từ tampon được giữ lại

Hình 17.14 Những thay đổi đặc trưng của da ởbệnh nhân bị viêm cân mạc hoại tử — Hình 17.14 Những thay đổi đặc trưng của da ở bệnh nhân bị viêm cân mạc hoại tử

Hình 17.15 Viêm cân mạc hoại tử da trên mông phải lúc mới xuất hiện và sau khi cắt bỏ tất cả các mô bị nhiễm trùng và hoại tử

Hình 17.16 Viêm cân hoại tử ở mặt liên quan đến mắt phải

Hình 17.17 Chọc hút mủ từ khớp gối bị nhiễm trùng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng

Hộp 2: Đánh giá và Diễn giải Sốt ở Bệnh nhân bệnh nặng.

Ước tính nhiệt độ cơ thể bằng cách chạm kinh điển là khó. Ngay cả ở nhiệt độ >39°C, nhiều bác sĩ không phát hiện được sốt một cách đáng tin cậy. Một lý do cho điều này là nhiệt độ thay đổi của da ngoại vi khi bắt đầu sốt và giảm sốt. Trong khi tứ chi bị lạnh và hiện tượng nổi da gà khi nhiệt độ tăng lên, thì việc giảm sốt được đặc trưng bởi diaphoresis, giãn mạch và ấm ngoại vi. Các bộ phận cơ thể chỉ có những thay đổi nhỏ về co mạch da khi sốt là trán và thân mình. Do đó, những bộ phận cơ thể này có thể thích hợp nhất để đánh giá về mặt thực thể liệu có bị sốt hay không. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, nghi ngờ lâm sàng phải được xác nhận bằng cách đo nhiệt độ cơ thể một cách khách quan.

Nhiệt độ cơ thể > 37,7°C thường được coi là tăng cao. Hầu hết các bác sĩ đồng ý rằng nhiệt độ > 38 và chắc chắn > 38,2 ° C là biểu hiện sốt. Một số loại sốt đã được mô tả trong các tài liệu y khoa (sốt không liên tục, sốt ngắt quãng, sốt nhiễm trùng hoặc sốt phát ban, sốt tái phát, sốt kéo dài hoặc liên tục). Do các biện pháp kiểm soát nguồn sớm và tích cực, bao gồm cả liệu pháp kháng sinh, chúng hiếm khi gặp phải ngày nay. Tuy nhiên, một số quy tắc lâm sàng vẫn được áp dụng:

Sốt là một dấu hiệu nhiễm trùng không nhạy cảm và không đặc hiệu.
Run (khi nhiệt độ tăng) hầu như chỉ xảy ra ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng.
Run thường thấy nhất ở những bệnh nhân bị viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu nguyên phát (bao gồm cả nhiễm trùng máu liên quan đến catheter), viêm mủ bể thận, viêm đường mật/ áp xe gan và nhiễm trùng nhiệt đới (ví dụ: sốt rét).
Run có độ đặc hiệu cao (~ 90%) đối với sự hiện diện của vi khuẩn huyết.
Sốt do nhiễm trùng được đặc trưng bởi hai hoặc nhiều đỉnh sốt mỗi ngày với
Nhiệt độ bình thường hóa hoặc duy trì khoảng 38°C giữa các đỉnh.
Nhiệt độ cơ thể liên tục hoặc duy trì trong khoảng 37,5 đến 38,5°C mà không
Nhiệt độ đỉnh cao hơn có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm cả nhiễm trùng.
Nhiệt độ cơ thể > 40°C có thể do nhiễm vi rút và nhiễm vi khuẩn gram âm nhưng trong nhiều trường hợp cũng có thể do tác nhân không lây nhiễm (ví dụ như rối loạn điều hòa nhiệt độ trung tâm).
Sốt trong vòng 24 giờ sau một chấn thương lớn hoặc thủ thuật phẫu thuật sạch hầu như luôn luôn không có nguồn gốc lây nhiễm.
Sốt thường làm tăng nhịp tim lên 10–15 bpm mỗi khi nhiệt độ cơ thể tăng lên. Nhịp tim chậm tương đối là điển hình cho các bệnh nhiễm trùng nội bào (ví dụ như bệnh legionella, sốt thương hàn).

Hộp 3 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm trùng da hoặc mô mềm hoại tử

Bệnh nhân đau ốm, nhiễm độc
Đau không theo tỷ lệ thay đổi của da (dấu hiệu quan trọng nhất!)
(Tối) đổi màu của vùng da bị ảnh hưởng
Hình thành bóng nước xuất huyết (đẫm máu)
Ban xuất huyết dạng chùm hoặc dạng võng mạc trên vùng da bị ảnh hưởng
Giảm cảm giác hoặc vô cảm vùng da bị ảnh hưởng (hiếm gặp)
Lép bép trong và xung quanh vùng da thay đổi (hiếm gặp)
Thay đổi da lan rộng nhanh chóng (lên đến 2,5 cm/h)

Vị trí của nhiễm trùng da/ mô mềm có thể gợi ý đến phổ vi khuẩn gây bệnh, ví dụ, cổ/ mặt, nhiễm trùng đơn hoặc đa vi khuẩn bao gồm liên cầu và/ hoặc vi khuẩn kỵ khí; tứ chi (bao gồm vai, hông/ mông), vi khuẩn đơn nhiễm bao gồm liên cầu nhóm huyết thanh A, tụ cầu spp. và clostridium spp .; và đáy chậu/ thành bụng, đa vi khuẩ bao gồm vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí.

Hộp 4 Các bệnh lý giả Nhiễm trùng huyết