Thăm khám bệnh nhân ngưng tim trong hồi sức cấp cứu (ICU)

Bài viết Thăm khám bệnh nhân ngưng tim trong hồi sức cấp cứu (ICU) – Tác giả: Thạc sĩ bác sĩ Hồ Hoàng Kim

Ngừng tim là trường hợp nghiêm trọng nhất trong số các trường hợp cấp cứu y tế. Mặc dù việc xử trí phần lớn đã trở thành tiêu chuẩn hóa và quy trình hóa, tuy nhiên các quyết định xoay quanh việc xử trí ngừng tim phải được thực hiện một cách cá nhân hóa và vì lợi ích tốt nhất của từng bệnh nhân. Các quyết định quan trọng cần thực hiện là:

Có nên bắt đầu hồi sinh tim phổi? Quyết định này thường dựa trên việc không có dấu hiệu tử vong cho thấy tình trạng ngừng tim là không thể phục hồi. Ở một số bệnh nhân, các nguyện vọng cao cấp mà bệnh nhân không muốn được hồi sức tim phổi đã được đề cập trước đó, và những nguyện vọng này cần được tôn trọng (Hộp 1).
Sau khi bắt đầu hỗ trợ sự sống cơ bản bao gồm khử rung tim sớm (nếu được chỉ định), có nên bắt đầu hỗ trợ sự sống nâng cao về tim không? Quyết định này thường có thể được đưa ra sau khi có tiền sử bệnh nhân ngắn gọn về mong muốn của bệnh nhân liên quan đến hồi sức tim phổi, khả năng chức năng sống của họ và sự hiện diện của các tình trạng sức khỏe và bệnh tật có thể cản trở cơ hội hồi phục hợp lý từ các biến cố cấp tính (Hộp 2).
Nguyên nhân của tim ngừng đập là gì? Một cuộc kiểm tra có hệ thống cho phép xác định nguyên nhân tiềm ẩn của ngừng tim trong nhiều trường hợp (Hình 18.1 và Bảng 18.1).
Có nên kéo dài thời gian hồi sinh tim phổi (ví dụ trên 20 phút) hoặc bắt đầu các kỹ thuật cao cấp (ví dụ ECMO) không? Biết những dấu hiệu của sự sống mà bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt tìm kiếm trong quá trình hồi sức tim phổi sẽ giúp đưa ra quyết định quan trọng này (Hộp 3).

Hộp 1 Dấu hiệu Xác định Tử vong hoặc “Không Bắt đầu Hồi sức Tim phổi!” ● Ứ trệ máu/ xám xịt, rỉ dịch^a

● Xác chết cứng đờ^b

● Thương tật không tương thích với cuộc sống^c

● Bệnh nhân đã tuyên bố mong muốn không được hồi sức tim phổi ^aỨ máu/ xám xịt, rỉ dịch.

Sự tiết dịch, xám xịt bắt đầu bằng tình trạng ứ trệ máu (giống như tình trạng được gọi là vết “hoen tử thi”) khi máu lắng xuống các vùng phụ thuộc của cơ thể. Tình trạng ứ trệ phát triển khoảng 30–45 phút sau khi ngừng tim và có thể là một dấu hiệu hữu ích để ngưng hoặc rút lại các nỗ lực hồi sức ở những bệnh nhân bị ngừng tim không được chứng kiến (chủ yếu là ngoài bệnh viện). Ở những bệnh nhân bị suy tim và cung lượng tim thấp trước khi ngừng đập, tình trạng ứ trệ máu thậm chí có thể phát triển sớm nhất là 15–20 phút sau khi ngừng tim. Trong những giai đoạn đầu này, sự ứ đọng máu có thể được nhìn thấy trên các bề mặt tiếp xúc của thân mình như một sự đổi màu hơi đỏ khi bị chịu tác động của áp lực. Đáng chú ý, tình trạng ứ trệ máu đôi khi phát triển trong quá trình hồi sức tim phổi. Một đến hai giờ sau khi ngừng tim, màu da chuyển từ hơi đỏ sang hơi xanh. Các vết xám xịt tồn tại tối đa 8-12 giờ sau khi ngừng tim và không xảy ra ở những vùng tiếp xúc với áp lực.

^bCơ thể cứng đờ.

Rigor mortis, cứng cơ sau ngừng tim, có thể được phát hiện đầu tiên ở mí mắt, cổ và hàm. Rigor mortis sau đó đi xuống thân và tứ chi. Nó xảy ra 1–2 giờ sau khi ngừng tim và hầu như luôn xảy ra trước khi xuất hiện các vết “hoen tử thi” và chảy dịch. Ở những bệnh nhân bị ngừng tim do treo cổ, cứng hàm có thể giống như cứng sớm.

^cCác thương tổn không thể sống

Chặt đầu, chấn thương não hở thảm khốc, cắt bỏ cơ thể, cắt bỏ hoặc mất các cơ quan quan trọng và thiêu hủy.

===>>> Xem thêm: Thăm khám bệnh nhân độc chất trong hồi sức cấp cứu ICU

Bảng 2 Bảng kiểm tra Tiền sử bệnh nhân: Ngừng tim không do chấn thương Hỏi sớm (ví dụ: khi đến gần bệnh nhân hoặc sau khi bắt đầu BLS và khử rung tim nếu thích hợp), hỏi những người xung quanh và hỏi gia đình/ người chăm sóc!
Có	Không	Tình trạng bệnh nhân và nguyện vọng!
□	□	Mong muốn của bệnh nhân hoặc một chỉ thị trực tiếp cao cấp liên quan đến CPR được biết/ có sẵn? Nếu có, hãy tiếp tục
□	□	Tuổi bệnh nhân?
□	□	Bệnh cơ bản nghiêm trọng đã biết (ví dụ: u ác tính, suy tim tiến triển, COPD nặng, sa sút trí tuệ tiến triển)? Nếu có, tiên lượng kết quả rất kém và cân nhắc rút lại CPR
Có	Không	Khoảng thời gian không hay có dòng chảy thấp
□	□	Tình trạng “sụp đổ” được quan sát? Nếu không, kết cuộc tiên lượng kém
		Nếu có, hãy hỏi thời gian sụp đổ chính xác
□	□	CPR bên ngoài thực hiện? Nếu không, tiên lượng kết cuộc kém
□	□	Thời gian đã trôi qua từ lúc “sụp đổ” đến khi bắt đầu hô hấp nhân tạo bên ngoài? Nếu> 10 phút, tiên lượng kết cuộc kém và xem xét rút lại CPR
□	□	Thời gian thực hiện CPR bên ngoài?
Có	Không	Các triệu chứng tiền triệu tức thì trước khi “sụp đổ”
□	□	Đau đầu? Nếu có, hãy xem xét xuất huyết dưới nhện
□	□	Đau ngực? Nếu có, hãy xem xét thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc thuyên tắc phổi
□	□	Chứng khó thở? Nếu có, hãy xem xét thiếu máu cục bộ cơ tim, thuyên tắc phổi, thiếu oxy, tăng CO2 máu.

==>>> Xem thêm: Thăm khám hệ thống tại hồi sức tích cực (ICU) – Thạc sĩ bác sĩ Hồ Hoàng Kim

Bảng 18.1 Các dấu chứng lâm sàng liên quan và cách giải thích của khám “từ đầu đến chân” có hệ thống để xác định nguyên nhân của bệnh nhân ngừng tim không do chấn thương hoặc do chấn thương (Hình 18.1)
Ngưng tim không do chấn thương
Bước	Thăm khám	Các dấu chứng	Giải thích
1	Cái nhìn “từ đầu đến chân”
	Toàn trạng	Già yếu	Tuổi cao, tình trạng chức năng suy giảm, kết cuộc kém
		Bệnh nan y	Bệnh cơ bản tiến triển (ác tính), kết cục kém
		Xanh tái	XH/ mất máu (tiêu hóa, sau phúc mạc?), thiếu máu mãn tính, bệnh mãn tính
		Béo phì	Bệnh tim, thuyên tắc phổi
		Thay kỳ	XH, đột quỵ, thuyên tắc phổi, biến cố tim, thuyên tắc nước ối
		(Ước tính) tuổi < 45.	Biến cố tim (không do thiếu máu cục bộ), thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ, xuất huyết dưới nhện.
		Dấu tích của bệnh mãn tính tiềm ẩn	Đợt cấp của bệnh lý có từ trước
	Hoàn cảnh	Tại bàn/ trong bữa ăn	Tắc nghẽn đường thở, hít sặc
		Vỉ thuốc, lá thư, ống tiêm, nguồn cung cấp thuốc	(tự sát) Ngộ độc
		Khi chơi thể thao	Biến cố tim, kiệt sức do nhiệt/ đột quỵ, rối loạn nhịp tim
		Ngoài trời vào mùa đông, thời tiết lạnh giá	Hạ thân nhiệt
		Tiếp xúc với điện áp thấp/ cao thế	Biến cố tim, ngừng thở (sét đánh)
		Khói, cháy	Thiếu oxy, ngộ độc carbon monoxide hoặc xyanua
		Bơi/ nước	Đuối nước, biến cố tim
		Lặn	Tràn khí màng phổi, thuyên tắc khí, thiếu oxy, bệnh giảm áp, biến cố tim
		Hậu phẫu	XH/ mất máu, thuyên tắc phổi, thiếu oxy, shock tắc nghẽn (phẫu thuật tim/ lồng ngực), biến cố tim, shock phản vệ
		Tuyết lở	Hạ oxy (miệng đầy tuyết), hạ thân nhiệt (miệng không có tuyết và thời gian chôn vùi > 60 phút)
		Độ cao	Giảm oxi máu, hạ thân nhiệt
2	Nhiệt độ da	Lạnh	Hạ thân nhiệt
3	Kiểm tra mắt	Kết mạc trắng	XH/ mất máu (tiêu hóa, sau phúc mạc?)
4	Kiểm tra miệng	Nôn, dị vật	Hạ oxy, ngạt thở, hít sặc
		Máu tươi	Chảy máu từ mũi họng, ho ra máu, xuất huyết đường tiêu hóa trên
		Máu # cà phê	XHTH trên bán cấp
		Lợi xanh tái	XH/ mất máu (tiêu hóa, sau phúc mạc?), Thiếu máu mãn tính nặng
5	Tĩnh mạch cổ và màu sắc đầu mặt cổ	Các tĩnh mạch cổ căng phồng, tím tái, đổi màu hơi xanh	Shock tắc nghẽn (tràn khí màng phổi, chèn ép màng ngoài tim), thuyên tắc phổi
6	Nghe phổi	Không có âm thở ở một bên	TKMP, đặt NKQ vào phế quản
6	Nghe phổi	Không có âm thở ở cả hai bên	Đặt nội khí quản vào thực quản, tràn khí màng phổi hai bên, bơm khí tăng động (COPD, hen suyễn)
7	Máy tạo nhịp/ khử rung	Có	Suy chức năng máy tạo nhịp hay khử rung
8	Sẹo cắt xương ức	Có	Biến cố tim, nếu mới: thuyên tắc phổi, chèn ép màng ngoài tim
9	Kiểm tra các cánh tay.	Có cầu tay lọc máu	Tăng kali máu, rối loạn điện giải, biến cố tim, suy hô hấp (quá tải dịch)
9	Kiểm tra các cánh tay.	Có dấu vết tiêm chích	Quá liều thuốc (tiêm tĩnh mạch)
10	Sờ nắn bụng	Căng cứng, chướng căng	Phình động mạch chủ bụng bị vỡ, thủng/ viêm phúc mạc
11	Tiêu máu/ ói máu	Có	XHTH
12	Sờ bắp chân	Sưng 1 bên	DVT và thuyên tắc phổi
12	Sờ bắp chân	Phù 2 bên	Suy tim, biến cố tim mạch

Hình 18.1 Khám nghiệm “từ đầu đến chân” có hệ thống để xác định nguyên nhân gây ngừng tim do chấn thương

Bảng 18.1 Các dấu chứng lâm sàng liên quan và cách giải thích của khám “từ đầu đến chân” có hệ thống để xác định nguyên nhân của bệnh nhân ngừng tim không do chấn thương hoặc do chấn thương (Hình 18.1)
Ngưng tim trên bệnh nhận chấn thương
Bước	Thăm khám	Các dấu chứng	Giải thích
1	Nhìn “từ đầu đến chân”
	XH nhiều	Có	Xuất huyết/ máu mất
	Biến dạng chi	Có	Gãy xương nặng, xuất huyết/ mất máu
	Chấn thương hở	Sọ não	Chấn thương sọ não nặng
		Ngực (không xuyên thấu)	Giảm oxi máu, xuất huyết/ mất máu
		Ngực (xuyên thấu)	Shock tắc nghẽn (tràn khí màng phổi, chèn ép màng ngoài tim), xuất huyết/ mất máu
		Bụng/ các chi	Xuất huyết/ mất máu
2	Sờ nắn sọ	Hộp sọ không ổn định, nhiều vết gãy, ấn lõm	CTSN nặng
3	Kiểm tra mắt	Kết mạc nhạt	Xuất huyết/ mất máu
3	Kiểm tra mắt	Xuất huyết cũng mạc	Tình trạng thiếu oxy do hội chứng Perthes (chấn thương ngực nặng do chèn ép), treo cổ hoặc siết cổ
4	Sờ cột sống cổ	Khoảng cách giữa hộp sọ và cột sống cổ	Trật khớp Atlanto-chẩm
4	Sờ cột sống cổ	Sưng nề và biến dạng	Ngạt do chấn thương tủy sống cổ cao
5	Tĩnh mạch cổ và màu sắc đầu mặt cổ	TM cổ căng phồng, tím tái, đổi màu hơi xanh	Shock tắc nghẽn (tràn khí màng phổi, chèn ép màng ngoài tim)
6	Nghe phổi	Không âm thở 1 bên	Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, đặt nội khí quản vào phế quản
6	Nghe phổi	Không âm thở 2 bên	Đặt nội khí quản vào thực quản, tràn khí màng phổi hai bên.
7	Ấn ngực hai bên	Ngực không ổn định, ngực đụn dập, mảng sườn di động	Thiếu oxy, tràn khí màng phổi (hai bên), xuất huyết/ mất máu
8	Sờ nắn bụng	Căng cứng, chướng	Xuất huyết/ mất máu
9	Ấn bữa 2 bên	Khung chậu 2 bên	Xuất huyết/ mất máu
10	Sờ 2 bên đùi	Sưng, đùi không ổn định, chảy máu	Xuất huyết/ mất máu.

Hộp 3 Dấu hiệu nhận biết sự sống khi hồi sinh tim phổi

● Cử động/ co giật cánh tay (thường xuyên) hoặc chân (hiếm gặp)

● Chảy nước mắt

● Đồng tử nhỏ có hoặc không có phản ứng với ánh sáng

● Nuốt

● Hơi thở hổn hển hoặc tự phát

● Chống lại hoặc chống lại áp lực thông khí

● Ho

● Mở mắt (ý thức do hồi sinh tim phổi)

Phải tích cực tìm kiếm các dấu hiệu sống trong quá trình hồi sức tim phổi! Tránh dùng thuốc giãn cơ vì thuốc này làm mất đi hầu hết các dấu hiệu của sự sống!