Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng dòng máu liên quan đến Catheter

nhathuocngocanh.com – Bài viết Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng dòng máu liên quan đến Catheter

Tác giả: BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

GIỚI THIỆU

Nhiễm khuẩn huyết là một biến chứng phổ biến ở bệnh nặng. Nhiễm trùng dòng máu có thể là thứ sau một vị trí nhiễm trùng đã được nhận biết, nhiễm trùng nguyên phát không có nguồn gốc rõ ràng hoặc từ các thiết bị nội mạch phổ biến được sử dụng trong hồi sức tích cực. Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) là nguồn phổ biến nhất gây nhiễm trùng huyết nguyên phát ở những bệnh nhân nặng và đưa đến duy nhất một cơ hội cho mầm bệnh xâm nhập vào dòng máu. CVC bị lây nhiễm thông qua nhiều cơ chế. Vi khuẩn có thể trú đóng(clonize) ở các phần bên trong và bên ngoài của catheter hoặc đầu catheter, sau đó xâm nhập vào dòng máu. Các dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch bị nhiễm bẩn có thể tạo ra các đợt bùng phát vi khuẩn với các mầm bệnh không phổ biến. Có thể xảy ra hiện tượng nhiễm khuẩn huyết trong catheter từ một nguồn khác. Điều trị thành công nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter khó hơn nhiễm khuẩn huyết đơn thuần, vì các sinh vật trên catheter nội mạch tồn tại trong một chất nhờn giống như màng sinh học(biofilm), làm giảm tính nhạy cảm của chúng đối với liệu pháp chống vi trùng(liệu pháp kháng sinh) và khả năng phòng vệ của cơ thể, thường cần phải loại bỏ CVC để điều trị dứt điểm.

TỔNG QUAN

Chẩn đoán

Mức độ nghi ngờ lâm sàng cao là cần thiết để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến CVC vì viêm tại chỗ đặt Catheter và/hoặc hút ra mủ từ vị trí này thường không hiện diện trong nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter. Hiện tượng thuyên tắc ở xa catheter (ví dụ, thuyên tắc phổi do nhiễm trùng) gợi ý cao nhiễm trùng liên quan đến catheter, mặc dù không thường thấy. Thông thường hơn, bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với một bệnh nhân nặng bị sốt mà không có nguồn gốc rõ ràng và đã có CVC tại vị trí.

Việc xác định xem CVC có phải là nguồn gốc của cơn sốt mới hay không là một thách thức trong chẩn đoán và quản lý. Một chiến lược thận trọng là loại bỏ tất cả các catheter và thay thế chúng ở những vị trí mới khi có dấu hiệu sốt đầu tiên sẽ có lợi cho một số bệnh nhân, nhưng cũng dẫn đến việc loại bỏ nhiều CVC không bị nhiễm trùng, khiến bệnh nhân gặp rủi ro khi thay thế đường truyền một cách không cần thiết. Một cách tiếp cận hợp lý là lấy mẫu cấy máu trước khi sử dụng bất kỳ loại kháng sinh nào, và sau đó rút catheter ngay lập tức nếu có dấu hiệu nhiễm trùng rõ ràng tại vị trí đặt catheter (đặc biệt trong trường hợp catheter không có đường hầm) hoặc bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng. Nếu việc đánh giá kỹ lưỡng không phát hiện ra nguồn nhiễm trùng và bệnh nhân ổn định, thì nên để lại catheter tại chỗ, theo dõi cấy máu và bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm theo quyết định của bác sĩ lâm sàng. Nếu nuôi cấy vi sinh dương tính, catheter có thể được rút ra và đặt một catheter mới ở vị trí khác, nếu vẫn được chỉ định.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của cấy máu là không hoàn hảo. Ví dụ, độ nhạy của cấy máu trong việc phát hiện nhiễm khuẩn huyết được tăng lên theo số lần cấy máu được lấy. Nhiều chiến lược đã được nghiên cứu nhằm cố gắng cải thiện chẩn đoán nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter. Hiện nay, hai phương pháp là thực tế để áp dụng rộng rãi. Phương pháp đầu tiên tận dụng lợi thế của hệ thống theo dõi liên tục đối với cấy máu được sử dụng trong hầu hết các phòng thí nghiệm vi sinh hiện đại. Blot và cộng sự phát hiện ra rằng, trong các trường hợp nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter, cấy máu lấy từ catheter trở nên dương tính với sự phát triển(mọc vi khuẩn) nhanh hơn so với hai mẫu bệnh phẩm được lấy từ tĩnh mạch ngoại vi. Nếu cấy máu lấy từ catheter cho kết quả dương tính với sự phát triển sớm hơn ít nhất 2 giờ so với mẫu cấy lấy từ ngoại vi thu được tại cùng thời điểm, điều này gợi ý mạnh mẽ rằng catheter là nguồn gốc của nhiễm khuẩn huyết. Phương pháp phổ biến khác là nuôi cấy các đoạn catheter sau khi loại bỏ chúng. Nhiều kỹ thuật đã được nghiên cứu, nhưng kỹ thuật bán định lượng trên khoanh giấy được mô tả bởi Maki và cộng sự vẫn là phổ biến nhất. Việc ghi nhận sự trú đóng đáng kể của catheter với cùng một vi sinh vật được phân lập từ cấy máu cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng catheter là nguồn nhiễm trùng. Cách tiếp cận khi nghi ngờ nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter trong đơn vị chăm sóc đặc biệt(ICU) được trình bày trong sơ đồ dưới đây.

Điều trị

Các chiến lược quản lý đối với mầm bệnh cụ thể có thể được tìm thấy trong bảng dưới đây.

Quản lý nhiễm trùng dòng máu bởi các mầm bệnh phổ biến
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
Sử dụng beta-lactam đường tiêm(oxacillin hoặc nafcillin) đối với các chủng nhạy cảm
Chỉ sử dụng vancomycin cho MRSA(tụ cầu vàng kháng Methicillin)
Linezolid và daptomycin là những lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được đối với MRSA nếu không thể dung nạp vancomycin
Siêu âm tim qua thực quản (TEE) được khuyến cáo, nếu có thể, để đánh giá viêm nội tâm mạc
Loại bỏ Catheter
Nếu TEE loại trừ viêm nội tâm mạc, cấy máu âm tính trong vòng 72 giờ sau điều trị, không có vật liệu nhân tạo được đặt và catheter được rút, điều trị trong 14 ngày; nếu không thì điều trị ≥4 tuần
Điều trị các bệnh nhiễm trùng phức tạp (viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm trùng, nhiễm khuẩn huyết kéo dài) trong 4–6 tuần (6–8 tuần đối với viêm tủy xương)
Tụ cầu không sinh Coagulase (Coagulase-negative Staphylococci)
Nếu catheter được rút bỏ, điều trị bằng vancomycin trong 5-7 ngày sau khi rút
Nếu phải giữ lại catheter, điều trị vancomycin trong 10-14 ngày, cân nhắc liệu pháp khóa kháng sinh(antibioc lock) và cấy máu nhắc lại nếu các dấu hiệu/triệu chứng tái phát
Cầu khuẩn ruột (Enterococci)
Ampicillin cho các chủng phân lập nhạy cảm
Vancomycin đối với các chủng phân lập kháng ampicillin, nhạy cảm với vancomycin
Linezolid hoặc daptomycin đối với các chủng phân lập kháng vancomycin, kháng ampicillin
Cân nhắc bổ sung gentamicin liều phối hợp (1 mg/kg IV mỗi 8 giờ)
Rút bỏ catheter nếu có thể
Điều trị kháng sinh toàn thân trong 7-14 ngày đối với nhiễm trùng không biến chứng
Trực khuẩn (Gram-negative bacilli)
Điều trị theo kinh nghiệm nên bao gồm các thuốc có hoạt tính chống lại Pseudomonas aeruginosa
Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả độ nhạy với kháng sinh
Rút bỏ catheter, đặc biệt với Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas spp.
Nếu catheter được rút, điều trị bằng kháng sinh toàn thân trong 10–14 ngày; nếu catheter phải được giữ lại, xem xét liệu pháp khóa kháng sinh(antibiotic lock)
Các chủng nấm Candida(Candida species)
Kháng nấm echinocandin được ưu tiên cho liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân nặng; liposomal amphotericin B là một liệu pháp thay thế
Độ nhạy với thuốc kháng nấm có thể được suy ra từ việc xác định chủng loại
Cấy máu lặp lại khi điều trị cho đến khi âm tính
Rút bỏ catheter
Thăm khám mắt khi nhỏ thuốc giãn đồng tử trong điều trị để loại trừ viêm nội nhãn
Điều trị trong 14 ngày sau lần nuôi cấy âm tính đầu tiên đối với nhiễm trùng không biến chứng

Cần đặc biệt cẩn thận trong trường hợp các loài Candida (được thảo luận trong Nhiễm nấm xâm lấn trong ICU) và Staphylococcus aureus(tụ cầu vàng), do chúng có khả năng thiết lập các ổ nhiễm trùng di chuyển(sang các nơi khác). Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng(S. aureus) nên mau chóng thăm khám kỹ lưỡng các vị trí nhiễm trùng di chuyển. Tỷ lệ viêm nội tâm mạc cao đã được báo cáo trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết do S. aureus liên quan đến catheter, và siêu âm tim qua thực quản nên được xem xét nếu không có chống chỉ định.

Quyết định rút bỏ catheter đường hầm hoặc cổng được cấy dưới da(implanted port) khi đối mặt với nhiễm khuẩn huyết khó khăn hơn, do chi phí và rủi ro liên quan và thường những bệnh nhân này có thể có các lựa chọn hạn chế để tiếp cận mạch máu(thiết lập đường truyền). Nói chung, các thiết bị này nên được loại bỏ khi có nhiễm trùng mô mềm của đường hầm hoặc vị trí chứa cổng(port revervoir), khi có các biến chứng toàn thân (như là sốc nhiễm trùng, bệnh huyết khối tắc mạch do nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương hoặc các ổ nhiễm trùng di chuyển khác), khi nhiễm trùng do tụ cầu vàng(S. aureus) hoặc nấm Candida spp., và nhiễm khuẩn huyết kéo dài không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thích hợp. Nếu việc giải cứu catheter được coi là cần thiết, có bằng chứng cho thấy việc sử dụng liệu pháp khóa(lock) kháng sinh nồng độ cao[high-concentration antibiotic lock therapy](sử dụng kháng sinh nồng độ cao + heparin + nước muối sinh lý để khóa lại catheter khi không được sử dụng trong 48-72 giờ, và tháo bỏ dịch này nếu catheter tiếp tục được sử dụng) có thể cải thiện tỷ lệ thành công. Hội chẩn với ​​chuyên gia về bệnh truyền nhiễm là được khuyến cáo đối với các trường hợp phức tạp.

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm – Sepsis / Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis/ Septic Shock)

Tình trạng sepsis/Sốc nhiễm khuẩn

Phân loại	Tác nhân gây bệnh thường gặp	Điều trị đường TM được ưu tiên lựa chọn	Điều trị đường TM thay thế	Chuyển điều trị từ đường TM sang đường uống
Không rõ nguồn nhiễm khuẩn	Entero- bacteriaceae B. fragilis E.faecalis (VSE)*	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/ lần x 2 tuần hoặc Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Quinolon* (TM) x 2 tuần kết hợp với hoặc Metronidazol 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Clindamycin 600mg (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần	Moxifloxacin 400 mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần
Nguồn gốc từ phổi Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng*	Phế cầu (S.pneumoniae) H. influenzae K. pneumoniae **	Quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần	Bất kỳ cephalosporin thế hệ 2 nào (TM) x 2 tuần	Quinolon hô hấp* (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg (uống) mỗi 12h/ lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày
	Influenza A        (Tình trạng bệnh lý giống cúm [ILI] với tổn thương tạo hang nhanh < 72 giờ; thâm nhiễm phổi nhiều ổ)	MSSA/MRSA
Viêm phổi mắc phải từ bệnh viện	P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli S.marcescens (không phải MSSA/MRSA)	Giống như viêm phổi liên quan với máy thở
Nguồn gốc từ catheter tĩnh mạch trung tâm *** Có vi khuẩn trong máu (Bacteremia) (Điều trị khởi đầu đối với MSSA; Nếu sau đó vi khuẩn phân lập được là MRSA, …vv, điều trị một cách phù hợp)	S. epìdermidis (CoNS) Tụ cầu vàng (MSSA) Klebsiella Enterobacter Seratia	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 12h/ lần x 2 tuần	Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần hoặc Quinolon hô hấp* (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Quinolon hô hấp* (uống) mỗi 24h/ lần x 2 tuần hoặc Cephalexin 500mg (uống) mỗi 6h/lần x 2 tuần
	S.aureus (MRSA)	Daptomycin 6 mg/kg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12 giờ x 2 tuần		Linezolid 600mg (uống) mỗi 6h/ lần x 2 tuần
		Quinupristin/dalfopristin 7,5 mg/ kg (TM) mỗi 8 giờ x 2 tuần hoặc Vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần		Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/ lần x 2 tuần
Nhiễm nấm Candida máu (lan tỏa/ xâm lấn nội tạng) Trừ khi chủng nấm gây bệnh được biết, điều trị theo kinh nghiệm như đối với nhiễm nấm Candida không phải albicans hoặc có thể chủng nấm Candida kháng fluconazol nếu bệnh nhân được điều trị bằng azol trước đó trong thời gian gần đây, có tình trạng bệnh lý nặng, giảm bạch cầu hoặc có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn với C. glabrata hoặc C. krusei	Candida albicans (hoặc một chủng nấm khác nhạy cảm với fluconazol) *	Nếu bệnh nhân có tình trạng bệnh lý không quá nguy kịch, không bị giảm bạch cầu hạt và không sử dụng azol gần đây: fluconazol thường là lựa chọn đầu tiên; các lựa chọn điều trị thay thế bằng một echinocandin có thể được sử dụng. Ở bệnh nhân Hồi sức cấp cứu, giảm bạch cầu hoặc gần đây có dùng azol: echinocandin được ưu tiên lựa chọn. Hoặc Micafungin 100mg (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần* hoặc Caspofungin 70mg (TM) x 1 liều, sau đó 50mg (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần*. Fluconazol 800 mg (TM) x 1, sau đó 400 mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần* hoặc dạng bào chế kết hợp với Lipid của amphotericin B (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần* hoặc Amphotericin B deoxycholat 0,7 mg/kg (TM) mỗi 24h/ lần x 2 tuần* hoặc Voriconazol hoặc Anidulafungin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần*		Fluconazol 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần* hoặc Voriconazol
	Candida* không phải albicans (Có thể chủng nấm kháng Fluconazol)	Các lựa chọn giống như đối với C. albicans, song không nên dùng Fluconazol và nên ưu tiên dùng echinocandin. Micafungin 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần* hoặc Caspofungin (Xem C. albicans, ở phần trên). Sử dụng Amphotericin hoặc Voriconazol nếu muốn bao phủ thêm nấm men hoặc dạng bào chế trong lipid của Amphotericin B (TM) mỗi 24h/lần* hoặc Amphotericin B deoxycholat (xem C. albicans, ở phần trên) x 2 tuần* hoặc Voriconazol x 2 tuần ** hoặc Itraconazol (xem C. albicans, ở phần trên) hoặc Anidulafungin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần*		Voriconazol
Nguồn gốc nhiễm khuẩn trong ổ bụng/vùng khung chậu	Entero- bacteriaceae B. fragilis	Ertapenem 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Tigecyclin 200mg (TM) x 1 liều, sau đó 100mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 2 tuần hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần	Điều trị kết hợp với hoặc Ceftriaxon 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần cộng với Metronidazol 1g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Moxifloxacin 400mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc điều trị kết hợp với Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần cộng với Clindamycin 300mg (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần
Sepsis do nhiễm khuẩn tiết niệu (Mắc phải từ cộng đồng)	Entero- bacteriaceae E. faecalis (VSE)	Levofloxacin 500 mg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Piperacillin/ tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần x 1-2 tuần	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần	Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần
	E. faecium (VRE)	Daptomycin 6mg/ kg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần hoặc Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần	Quinupristin/ dalfo-pristin 7,5mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần	Linezolid 600mg (uống) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần
(Mắc phải từ bệnh viện)	P. aeruginosa Entero- bacteriaceae	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Doripenem 1g (TM) mỗi 8h/l\ần x 1-2 tuần hoặc Levofloxacin 750mg (TM) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần	Aztreonam 2g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Cefepim 2g (TM) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần	Levofloxacin 500mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần
	Entero- bacteriaceae kháng carbapenem (CRE)	Ceftazidim/ avibactam 2,5g (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần	Colistin 5mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần
(Cầu khuẩn ruột nhóm D)	E. faecalis (VSE)	Ampicillin 2g (TM) mỗi 4h/lần x 1-2 tuần hoặc Piperacillin/tazobactam 3,375g (TM) mỗi 6h/lần x 1-2 tuần hoặc điều trị kết hợp với Vancomycin 1g (TM) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần kết hợp với Gentamicin 240mg (TM) mỗi 24h/lần x 1 tuần		Amoxicillin 1g (uống) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần hoặc Levofloxacin 500 mg (uống) mỗi 24h/lần x 1-2 tuần
	E. faecium (VRE)	Linezolid 600mg (TM) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần hoặc Quinupristin/dalfopristin 7,5 mg/kg (TM) mỗi 8h/lần x 1-2 tuần		Linezolid 600 mg (uống) mỗi 12h/lần x 1-2 tuần hoặc Minocyclin 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100mg (uống) mỗi 12h/lần x 4-11 ngày
Tình trạng sepsis áp đảo với ban xuất huyết (không có lách/ thiểu năng lách)	Phế cầu (S.pneumoniae) H. influenzae Não mô cầu (N.meningitidis)	Ceftriaxon 2g (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg (TM) mỗi 24h/lần x 2 tuần	Cefepim 2g (TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần hoặc Cefotaxim 2g (TM) mỗi 6h/lần x 2 tuần	Levofloxacin 500 mg (uống) mỗi 24h/lần x 2 tuần hoặc Amoxicillin 1g (uống) mỗi 8h/lần x 2 tuần
Steroid (liều cao dùng dài ngày)	Aspergillus	Điều trị như đối với viêm phổi do Aspergillus
Lao kê	M. tuberculosis	Điều trị như đối với lao phổi kết hợp với steroid x 1-2 tuần
Bệnh BCG (BCG dạng kê lan tràn)	Bacille Calmette Guérin (BCG)	Điều trị bằng INH kết hợp với RIF x 9 tháng; EMB, tới khi kháng sinh đó cho biết độ nhạy của vi khuẩn; có thể phối hợp thêm steroid (Vd: prednisolon 40mg mỗi 24h/lần x 1-2 tuần)
Sốc nhiễm khuẩn	Vi khuẩn Gram âm hoặc Gram dương	Meropenem 1g (TM) mỗi 8h/lần x 1 -2 tuần phối hợp với mổ giảm áp/dẫn lưu ổ mủ nếu cần.

Từ viết tắt: VSE/VRE (Vancomycin-sensitive/resistan enterococci): Cầu khuẩn ruột nhạy/kháng vancomycin. ILI (Influenza like illness): Tình trạng bệnh lý giống cúm; MRSA/MSSA (methicillin resistant/sensitive S. aureus): Tụ cầu vàng kháng/nhạy với methicilin. CoNS (Coagulase-negative staphylococci): Tụ cầu với coagulase âm tính.

Ghi chú: Enterobacteriaceae bao gồm: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Proviedencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia.

Thời gian điều trị biểu thị tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc thời gian điều trị theo đường tĩnh mạch + thời gian điều trị theo đường uống.

* Ciprofloxacin 400 mg (TM) hoặc Levofloxacin 500mg (TM hoặc uống) mỗi 24h/lần.

* Điều trị khởi đầu đối với E. faecalis (VSE), nếu sau đó phân lập được E. faecium (VRE), điều trị một cách phù hợp (sepsis do nhiễm khuẩn tiết niệu [urosepsis⌋).

** Chỉ ở người nghiện rượu.

*** Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm càng sớm càng tốt.

* Bệnh nhân bị tình trạng bệnh lý giống cúm hoặc nhiễm cúm A (cúm người/lớn) được biểu hiện đồng thời bằng viêm phổi mắc phải từ cộng đồng do MSSA/MRSA thường trong tình trạng sốc.

* Levofloxacin 750mg (TM) mỗi 24h/lần hoặc Moxifloxacin 400mg (TM) mỗi 24h/lần.

* Không bị biến chứng suy tim/mất bù tim phổi, viêm phổi mắc phải từ cộng đồng không được biểu hiện bằng tình trạng tụt huyết áp/sốc ở các đối tượng là người bình thường. Cần nghi vấn bệnh nhân có tình trạng giảm chức năng lách/không có lách nếu viêm phổi mắc phải từ cộng đồng được biểu hiện bằng tụt huyết áp/sốc ở các bệnh nhân có chức năng tim phổi tốt.

* Tốt nhất lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chủng nấm gây nhiễm khuẩn. Độ nhạy với Fluconazol thay đổi theo các loài.

* Điều trị nhiễm nấm Candida máu trong 2 tuần sau khi kết quả cấy máu âm tính.

Sepsis không rõ nguồn nhiễm khuẩn

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát đột ngột tình trạng sốt cao thành đỉnh, rét run ± tụt huyết áp.

Xem xét chẩn đoán: Nghi vấn chẩn đoán khi có tình trạng vi khuẩn máu mức độ cao (2/4-4/4 kết quả cấy máu dương tính) với tụt huyết áp không thể giải thích được. Loại trừ các tình trạng giả sepsis (Vd: chảy máu tiêu hóa, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, viêm tụy cấp, suy thượng thận, v.v…). Sepsis thường xẩy ra từ một nguồn gốc ở đường tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục hoặc tĩnh mạch, vì vậy cần dùng kháng sinh bao phủ đối với các tác nhân gây bệnh của đường tiêu hóa và tiết niệu sinh dục nếu ít khả năng là bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường truyền tĩnh mạch.

Lưu ý: Hầu hết các trường hợp sốt hoặc tụt huyết áp không phải do sepsis. Trước khi đặt bút chẩn đoán “sepsis” cho một bệnh nhân bị sốt hoặc tụt HA,
trước hết cần xem xét các tình trạng giống sepsis có thể điều trị được/ có thể tự phục hồi.

Xem xét điều trị: Tiến hành hồi sức cho các bệnh nhân sốc được bắt đầu bằng bồi phụ thể tích nhanh và thỏa đáng, sau đó dùng thuốc vận mạch nếu cần. Không được cho thuốc vận mạch trước khi tiến hành bồi phụ thể tích hoặc có thể làm tình trạng tụt HA tiếp tục tiến triển/diễn biến tồi đi. Dùng dịch muối đẳng trương, plasma hoặc máu để bồi phụ thể tích, không được dùng dịch glucose 5% cho mục đích này. Nếu bệnh nhân có tình trạng tụt huyết áp tiếp diễn mặc dù đã được bồi phụ thể tích, xem xét khả năng bệnh nhân có tình trạng suy thượng thận tương đối: Tiến hành định lượng nồng độ cortisol huyết thanh, sau đó cho cortisol 100 mg (TM) mỗi 6h/lần x 24-72 giờ; huyết áp sẽ tăng lên ngay tức khắc nếu suy thượng thận tương đối là nguyên nhân của tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch. Không phối hợp thêm hoặc thay đổi kháng sinh nếu bệnh nhân liên tục tụt huyết áp hoặc sốt, tìm kiếm tình trạng chảy máu đường tiêu hóa, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, viêm tụy, ápxe không được dẫn lưu, suy thượng thận hoặc nhiễm khuẩn đường truyền tĩnh mạch. Dẫn lưu ổ ápxe càng sớm càng tốt nếu có thể. Rút bỏ đường truyền tĩnh mạch nếu vị trí đặt catheter qua da đỏ lên hoặc khi đường truyền TM trung tâm đã được lưu ≥ 7 ngày và không có bất kỳ nguyên nhân nào giúp giải thích cho tình trạng sốt hoặc tụt huyết áp của bệnh nhân. Điều trị sớm bằng kháng sinh hoặc dẫn lưu ngoại khoa ổ ápxe, để hở tổ chức hoại tử hoặc làm giảm tắc nghẽn là rất quan trọng.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nặng của sepsis và tình trạng miễn dịch hoặc chức năng tim phổi nền của bệnh nhân.

Biểu hiện lâm sàng: Người bình thường khỏe mạnh bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng thường ít khi có tình trạng sepsis. Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với biểu hiện sepsis gợi ý có suy giảm miễn dịch hoặc giảm chức năng lách. Viêm phổi bệnh viện không thường được biểu hiện bằng (hoặc bị biến chứng) sepsis có kèm huyết áp tụt mà không thể giải thích do nguyên nhân khác.

Xem xét chẩn đoán: Suy giảm chức năng lách có thể gợi ý dựa trên bằng chứng có các thể Howell-Jolly (nhỏ, tròn, thể vùi hồng nhạt hoặc xanh nhạt trong các tế bào hồng cầu) trong tiêu bản nhuộm máu ngoại biên. Số lượng thể Howell- Jolly tương ứng với mức độ rối loạn chức năng lách.

Lưu ý: Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng với tụt HA/tình trạng sepsis sẽ gợi ý có suy giảm chức năng lách, suy giảm miễn dịch hoặc một chẩn đoán khác có thể gây bệnh cảnh giống viêm phổi mắc phải từ cộng đồng/sốc. Cần đảm bảo chắc chắc là đã loại trừ nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp/bệnh phổi tác nghẽn mạn tính, tắc mạch phổi/nhồi máu phổi, điều trị lợi tiểu quá mức, chảy máu tiêu hóa xẩy ra đồng thời và viêm tụy cấp.

Xem xét điều trị: Các bệnh nhân bị bệnh lý ác tính, đa u tủy xương hoặc lupus ban đỏ hệ thống dễ mắc viêm phổi mắc phải từ cộng đồng và tình trạng viêm phổi này thường không quá nặng hay có kết hợp với tình trạng sốc. Cần đảm bảo chắc chắn là bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng đang dùng steroids với liều thấp hơn “liều stress” không bị tụt huyết áp/sốc do suy thượng thận tương đối. Ở các bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống, cố gắng phân biệt giữa viêm phổi do lupus và viêm phổi mắc phải từ cộng đồng; viêm phổi do lupus thường xẩy ra như một phần của đợt tiến triển cấp của lupus.

Tiên lượng: Liên quan với tình trạng miễn dịch hoặc chức năng tim phổi nền của bệnh nhân. Điều trị sớm rất quan trọng.

Xem thêm: Quản lý người nhận ghép tạng đặc trong hồi sức cấp cứu

Sepsis nguồn gốc từ catheter tĩnh mạch trung tâm

Biểu hiện lâm sàng: Nhiệt độ ≥ 39°C ± ban đỏ tại vị trí đặt đường truyền TM.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy bán định lượng vi khuẩn đầu catheter mọc ≥ 15 khuẩn lạc kết hợp với cấy máu mọc cùng tác nhân gây bệnh. Nếu không có cách giải thích nào để cắt nghĩa cho tình trạng sốt và đường truyền tĩnh mạch đã lưu ≥ 7 ngày, rút bỏ đường truyền tĩnh mạch trung tâm và tiến hành cấy bán định lượng vi khuẩn đầu catheter. Viêm tắc tĩnh mạch mủ được biểu hiện bằng sốt định kỳ/sốt kiểu nhiễm khuẩn huyết và mủ tại vị trí da đặt đường truyền tĩnh mạch ± tĩnh mạch tại vị trí truyền nổi như một sợi thừng có thể sờ thấy.

Lưu ý: Nhiệt độ ≥ 39°C với nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm, trái ngược với viêm tĩnh mạch (nhiệt độ ≤ 39°C). Viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn có thể là biến chứng của nhiễm khuẩn trong tim hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm (không phải ngoại biên).

Xem xét điều trị: Rút bỏ đường truyền tĩnh mạch thường giúp điều trị triệt để, song thường cần cho bệnh nhân điều trị kháng sinh 1 tuần sau khi đã rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm đối với trường hợp nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm hoặc 2 tuần sau khi rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm đối với nhiễm khuẩn tụ cầu vàng (MSSA/MRSA). Điều trị kháng sinh chống nấm cũng thường được chỉ định dùng cho bệnh nhân trong 2 tuần sau khi rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm đối với nhiễm Candida máu. Soi đáy mắt bởi bác sĩ nhãn khoa là quan trọng để loại trừ viêm nội nhãn do Candida sau nhiễm Candida máu.

Tiên lượng: Tốt nếu catheter tĩnh mạch trung tâm được rút bỏ trước khi viêm nội tâm mạc/ nhiễm khuẩn lan rộng.

Sepsis nguồn gốc nhiễm khuẩn từ trong ổ bụng/khung chậu

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, viêm phúc mạc ± tụt HA. Thường thấy có tiền sử bị một bệnh lý trong ổ bụng với khuynh hướng gây tình trạng sepsis (Vd: viêm túi thừa, bệnh lý túi mật, phẫu thuật trong ổ bụng hoặc vùng khung chậu gần đây). Các dấu hiệu và triệu chứng có thể quy do nguồn gốc từ ổ bụng/ khung chậu gây ra.

Xem xét chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng kết hợp với thăm dò hình ảnh học giúp chẩn đoán (Vd: chụp MRI/CT bụng hoặc khung chậu).

Lưu ý: Bệnh nhân cao tuổi có thể không có sốt/sốt nhẹ và có thể không có cảm ứng thành bụng khi thăm khám bụng. Cần loại trừ chắc chắn các tình trạng bệnh lý trong ổ bụng có thể nhầm với sepsis (Vd: chảy máu tiêu hóa, viêm tụy).

Xem xét điều trị: Kháng sinh kinh nghiệm bao phủ các tác nhân gây bệnh cần hướng tới điều trị đối với trực khuẩn Gram âm kị khí cộng với B. fragilis. Không cần phải điều trị kháng sinh bao phủ đối với cầu khuẩn ruột. Điều trị kháng sinh không có hiệu quả trừ khi sửa chữa tạng bị thủng, xử trí ngoại khoa tình trạng tắc ruột và ổ ápxe được dẫn lưu.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ nhanh chóng/thỏa đáng của dẫn lưu ápxe và xử trí hoặc rửa ổ bụng trong thủng tạng. Tình trạng sức khỏe nền trước mổ của bệnh nhân cũng có vai trò quan trọng.

Sepsis nguồn gốc tiết niệu

Biểu hiện lâm sàng: Sốt/tụt huyết áp ở bệnh nhân bị đái tháo đường, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, đa u tủy xương, bệnh thận có từ trước bệnh lý sỏi thận hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu một phần hoặc hoàn toàn.

Xem xét chẩn đoán: Nhuộm Gram nước tiểu để quyết định kháng sinh kinh nghiệm bao phủ khởi đầu. Cũng thường thấy có đái mủ. Chẩn đoán được khẳng định khi nuôi cấy phân lập được cùng chủng vi khuẩn từ nước tiểu và máu.

Lưu ý: Bệnh nhân có tình trạng đái mủ song vi khuẩn trong máu và nước tiểu không giống nhau không được chẩn đoán là bị sepsis do nhiễm khuẩn tiết niệu (urosepsis). Nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu không xẩy ra ở các đối tượng khỏe mạnh; cần tìm kiếm tình trạng suy giảm chức năng miễn dịch của vật chủ (Vd: ĐTĐ, bị bệnh thận).

Xem xét điều trị: Nếu không thấy có sỏi/tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu, tình trạng sepsis do nhiễm khuẩn tiết niệu sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị thích hợp. Chậm trễ/không đáp ứng với điều trị gợi ý có sỏi, stent bị tắc nghẽn/nhiễm khuẩn gây tắc nghẽn hoàn toàn/một phần đường dẫn niệu hoặc ápxe thận.

Tiên lượng: Tốt, nếu sỏi hoặc stent được lấy bỏ, tắc nghẽn được khai thông, ápxe được dẫn lưu. Hiếm gặp tử vong trong sepsis do nhiễm khuẩn tiết niệu.

Sepsis ở đối tượng thiểu năng lách/không có lách (Hyposplenia/ Asplenia)

Biểu hiện lâm sàng: Được biểu hiện như nhiễm trùng, huyết áp đảo và lan tràn /sốc với ban xuất huyết toàn thân.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm Gram phần huyết tương chứa nhiều bạch cầu và tiểu cầu sau khi ly tâm (buffy coat of blood) hoặc bằng cấy máu. Vi sinh vật có thể được nhuộm/nuôi cấy dịch hút ra từ ban xuất huyết. Các thể Howell-Jolly tìm thấy trong tiêu bản nhuộm giọt đàn máu ngoại biên là một bằng chứng của tình trạng giảm chức năng lách. Các bệnh lý kết hợp với tình trạng giảm chức năng lách bao gồm bệnh hồng cầu hình liềm thể dị hợp tử/ đồng hợp tử, xơ gan, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống viêm mạch hệ thống hoại tử, bệnh amyloidose, bệnh celiac, viêm gan mạn thể hoạt động, hội chứng Fanconi, thiếu hụt IgA, bệnh giãn mạch bạch huyết ruột điều trị gamma-globulin đường tĩnh mạch, các rối loạn tăng sinh tủy, u lympho không Hodgkin, bệnh viêm ruột vùng khu trú, viêm loét đại tràng, hội chứng Sezary, nhồi máu/bệnh lý ác tính của lách, điều trị steroid, bệnh tăng tương bào hệ thống, viêm tuyến giáp, bệnh thâm nhiễm lách, chèn ép cơ học động mạch lách/lách, bệnh macroglobulin huyết Waldenstrom, tình trạng giảm chức năng lách của người già, không có lách bẩm sinh.

Lưu ý: Cần đặt nghi vấn có giảm chức năng lách/không có lách ở các trường hợp nhiễm khuẩn áp đảo không có lý do giải thích được.

Xem xét điều trị: Mặc dù điều trị kháng sinh tích cực sớm và áp dụng các điều trị hỗ trợ song bệnh nhân thường vẫn tử vong trong vòng vài giờ do tình trạng nhiễm khuẩn bùng nổ và lan tràn, nhất là do phế cẩu (S. pneumoniae).

Tiên lượng: Liên quan với mức độ rối loạn chức năng lách.

Sepsis ở đối tượng dùng steroid liều cao dài ngày

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát sốt bán cấp với tình trạng nhiễm trùng lan rộng (nhiễm Candida, Aspergillus) ở nhiều tạng.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng cấy máu dương tính với nấm hoặc chứng minh có tình trạng nhiễm trùng nấm xâm lấn nội tạng từ các bệnh phẩm sinh thiết mô. Sepsis rất thường gặp do nhiễm nấm huyết.

Lưu ý: Tiến hành cấy máu để chẩn đoán nhiễm nấm huyết và loại trừ nhiễm vi khuẩn huyết (không thường gặp).

Xem xét điều trị: Điều trị theo kinh nghiệm cũng giống như đối với nhiễm trùng nấm xâm lấn tạng hoặc nhiễm trùng do Aspergillus xâm lấn tạng. Điều trị tập trung đơn thuần đối với nhiễm trùng do Candida (Vd: dùng đơn độc fluconazol) chỉ được áp dụng khi ít khả năng bệnh nhân bị nhiễm trùng do nấm Aspergillus sau khi đã xem xét lại cẩn thận đặc điểm dịch tễ học và biểu hiện làm sàng của bệnh nhân.

Tiên lượng: Liên quan với mức độ ức chế miễn dịch của bệnh nhân.

Lao kê (lan tỏa) (Mycobacterium tuberculosis)

Biểu hiện lâm sàng: Sốt kéo dài không giải thích được căn nguyên và không có dấu hiệu khu trú.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán bằng các tìm trực khuẩn kháng cồn-toan trên sinh thiết/ nuôi cấy bệnh phẩm gan hoặc tủy xương.

Lưu ý: Phim Xquang ngực âm tính sớm ở 1/3 số trường hợp. Các hạt kê nhỏ (khoảng 2mm) thâm nhiễm trên phim Xquang ngực 1-4 tuần.

Xem xét điều trị: Được điều trị giống như lao phổi ± steroid lúc khởi đầu.

Tiên lượng: Tử vong sau nhiều tuần nếu không được điều trị.

BCG dạng kê (lan tràn) (Bacille Calmette-Guérin)

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, suy tuần hoàn, tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch xẩy ra nhiều ngày tới nhiều tuấn sau khi tiêm BCG vào trong thành bàng quang để điều trị.

Xem xét chẩn đoán: Thường xẩy ra ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch (Vd: sau ghép tạng, lao hoạt động, suy giảm miễn dịch bẩm sinh/mắc phải [Vd: HIV], bị bệnh lơxêmi/u lỵmpho). Hiếm gặp ở người bình thường.

Lưu ý: Tránh tiêm hay truyền BCG vào trong thành bàng quang ngay sau khi đặt ống thông tiểu gây chấn thương, sau sinh thiết bàng quang, sau tiến hành cắt tuyến tiền liệt bằng nội soi qua niệu đạo (TURP).

Xem xét điều trị: Điều trị bằng 4 thuốc chống lao kết hợp với steroid. Không điều trị nhắc lại BCG cho các bệnh nhân này.

Tiên lượng: Tốt nếu được điều trị sớm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bacteremia and Catheter-Related Bloodstream Infections. Critical Care 2018. David K.Warren
2. Antibiotic lock therapy: review of technique and logistical challenges. NCBI

3. Arikan s Rex JH (eds). Antifungal Drugs in Manual of Clinical Microbiology, 8^thEdition, 2003.

4. Azad AF. Pathogenic rickettsiae as bioterrorism agents. Clin Infec Dis 45 Suppl 1: S52-555, 2007.
5. Alvarez-Lerma F, Grau s, Alvarez-Beltran. Levofloxacin in the treatment of ventilator-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect 12: 81-92,2006.
6. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvascular cardiovascular device¬related infections. Circulation 108: 2015— 2031,2003.
7. Bartlett JG, InglesbyTV, JR, Bono L Management of anthrax. Clin Infect Dis 35:851-858, 2002.
8. Bouza E, Burillo A, Munoz p. Antimicrobial Therapy of Clostridium difficile-associated diarrhea. Med Clin N Am 90: 1141-63, 2006.
9. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis 5:653-663,2005.
10. Bradley SF. Infections in long-term-care residents. Infect Med 22:168-172,2005.
11. Bratu s. Therapeutic approach to complicated skin and soft tissue infections: methicillin- susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antibiotics for Clinicians 10: S35-28,2006.
12. Breman JG, Henderson DA. Diagnosis and management of smallpox. N Engl J Med 346:1300-1308,2002.
13. Carratala J, Martin-Herrero JE. Mykietiuk A, et al. Clinical experience in the management of community-acquiredpneumonia: lessons from the use of fluoroquinolones. Clin Microbiol Infect 12:2-11,2006.
14. Castro p, Soriano A, Escrich c, et al. Linezolid treatment of ventriculoperitoneal shunt infection without implant removal. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24:603-06,2005.
15. Celebi G, Baruonu F, Ayoglu F, et al. Tularemia, a reemerging disease in northwest Turkey: epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis 59:229-234,2006.
16. Centers for Disease Control. Anthrax: preventive therapy. Down loaded from http7/www/ bt.cdc.gov/agent/anthrax/ faq/ pre- ventive.asp, 2006.
17. Centers for Disease Control. Consensus statement: tularemia as a biological weapon: medical and public health management http://www.bt.cec.gov/ agent/tularemia/tularemia-biological- weapon-abstract.asp, 2006.
18. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA 290; 2588-2598,2003. ‘
19. Chen XM, Leithly JS, Paya cv, et al. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 346: 1723-1731,2002.
20. Chiou CC, Does penicillin remain the drug of choice for pneumococcal pneumonia in view of emerging in vitro resistance? Clin Infect Dis 42:234-7, 2006.
21. Collins J, Ali-lbrahim A, Smoot DT. Antibiotic therapy for Helicobacter pylori. Med Clin N Am 90:1125-40,2006.
22. Cono J, Craga JD, Jamieson DJ, et al. Prophylaxis and treatment of pregnant women for emerging infections and bioterrorism emergencies. Emerg Infect Dis 12: 1631- 1637, 2006.
23. Cunha BA. Antibiotic selection in the penicillin-allergic patient. Med Clin North Am 90: 1257-64,2006.
24. Cunha BA. Antimicrobial therapy of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae, vancomycin-resistant enterococci, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Med Clin North Am 90: 1165-82, 2006.
25. Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 12:12-4,2006.