Nguyên nhân gây ngộ độc, các nguyên tắc cơ bản trong xử lý ngộ độc

Tác giả: Giáo sư. Tiến sĩ Dược sĩ Thái Nguyễn Hùng Thu.

Bài viết Đại cương về Độc chất trích trong chương 1 sách Độc chất học – giáo trình đào tạo dược sĩ đại học bộ môn Độc chất trường Đại học Dược Hà Nội.

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được các nguyên nhân gây ngộ độc, tác động lên cơ quan và các yếu tố ảnh hưởng đến độc tính của các chất độc.
2. Mô tả được các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố, chuyển hóa, thải trừ của chất độc khỏi cơ thể.
3. Giải thích được các nguyên tắc cơ bản trong xử trí ngộ độc.

1.1. Độc chất học và nhiệm vụ của độc chất học

1.1.1. Sơ lược về Độc chất học

Độc chất học là môn học nghiên cứu tính chất của các chất độc, tác động của chúng trên cơ thể, các phương pháp phân tích để phát hiện, đánh giá mức độ nhiễm độc, cách phòng và chông tác động có hại của các chất độc.

Đối tượng ban đầu của độc chất học chỉ là một số ít chất độc được sử dựng để đầu độc người và súc vật. Ngày nay độc chất học không chỉ nghiên cứu về các chất độc vốn đã rất đa dạng về cấu tạo và tác động mà còn nghiên cứu cả về ảnh hưởng của các tác nhân vật lý như phóng xạ, tiếng ồn…

Thực tế cho thấy không phải lúc nào cũng có một ranh giới rõ rệt giữa chất độc và chất không độc. Nhiều nguyên tố vô cơ tồn tại trong cơ thể với một lượng nhất định có vai trò sinh lý nhưng nếu vượt quá giới hạn đó sẽ gây rối loạn, số lượng các hoá chất được dùng trong đời sống ngày một nhiều. Những hợp chất này mang lại nhiều lợi ích cho con người, tăng hiệu suất lao động. Mặt khác không ít chất trong số đó gây ra những hậu quả cho sức khỏe con người, cho môi trường sinh thái.

Cơ chế gây độc của các chất độc rất khác nhau và các triệu chứng khi bị nhiễm độc cũng khác nhau. Hiểu biết vê cơ chế gây độc và các triệu chứng là những cơ sở giúp chẩn đoán nhanh các trường họp bị ngộ độc và có biện pháp xử trí thích họp và kịp thời giúp nạn nhân qua được cơn nguy kịch, hạn chê các hậu quả sau nhiễm độc.

Phần lớn các chất độc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào cơ thể trực tiếp hoặc gián tiếp qua chuỗi thực phẩm. Vì vậy một khâu cực kỳ quan trọng là giám sát sự ô nhiễm của môi trường để bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Việc phát hiện các chất ô nhiễm, xác đinh hàm lượng của chúng xem có vượt quá giới hạn cho phép hay không là nhiệm vụ thường xuyên của các cơ quan quản lý giám sát môi trường. Hiện nay người ta đã sử dùng tất cả các phương pháp phân tích, đặc biệt là các phương pháp hiện đại để phân tích các chất độc.

Độc chất học nghiên cứu tính chất hoá học và sinh học của các chất để phục vụ công việc phòng nhiễm độc và khắc phục hậu quả khi bị ngộ độc. Độc chất học có liên quan mật thiết đến nhiều môn học khác như hóa học, hóa sinh, bệnh học, sinh lý học, y dự phòng… và hỗ trợ các ngành khoa học khác như y học, dược học, sức khỏe cộng đồng, vệ sinh công nghiệp…

1.1.2. Nội dung và nhiệm vụ của Độc chất học

Độc chất học phục vụ xã hội không chỉ bảo vệ con người và môi trường tránh được các ảnh hưởng nguy hại của các chất độc mà còn tạo điều kiện phát triển một sô tính chất chọn lọc của chất độc trong việc tìm kiếm các thuốc chứa bệnh (như thuốc chống ung thư…), các chất trừ sâu, diệt cỏ trong nông nghiệp… Có thể chỉ ra các nhiệm vụ của Độc chất học như sau:

Phục vụ cho công tác phòng bệnh và phòng chống ô nhiễm môi trường:

Cần coi đây là một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất của Độc chất học với một số nội dung chính như sau:

– Xây dựng tiêu chuẩn vệ sinh môi trường đề phòng nhiễm độc cho người: tiêu chuẩn dư lượng các chất trừ sâu, diệt cỏ trong rau quả, thực phẩm; giới hạn nông độ tôi đa cho phép các khí độc trong không khí, các chất ô nhiễm trong đất, trong nước…

– Kiểm tra, giám sát việc thực hiện các tiêu chuẩn vệ sinh đã xây dựng.

– Hoàn thiện các phương pháp phân tích đã có, đề xuất các phương pháp mới để phát hiện và xác định hàm lượng các chất độc.

– Đề xuất các phương pháp khử độc tránh ô nhiễm môi trường.

Những nội dung trên đây phải được đặt lên hàng đầu, là biện pháp phân tích cực để bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Phục vụ công tác điều trị và cấp cứu ngộ độc:

Khi bị ngộ độc, phân tích chất độc giúp cho việc chuẩn đoán, phát hiện nhanh nguyên nhân ngộ độc để có biện pháp cấp cứu điều trị chính xác kịp thời, nâng cao hiệu quả cứu chữa người bệnh.

Phân tích độc chất không chỉ làm những xét nghiệm phục vụ cho cấp cứu ngộ dộc mà còn giúp phòng ngộ độc thuốc trong quá trình điều trị. Phân tích độc chất nhằm xác định loại và nồng độ chất độc trong dịch sinh học như máu, nước tiểu,… tương tự như những xét nghiệm sinh hóa khác phục vụ cho điều trị. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những dược chất có độc tính cao, giới hạn an toàn hẹp hay dễ bị tích lũy trong cơ thể.

Phục vụ công tác tư pháp:

Ngoài nhiệm vụ để phòng nhiễm độc, phục vụ cấp cứu và điều trị khi bị ngộ độc, phân tích độc chất còn có nhiệm vụ phục vụ các cơ quan tư pháp khi cần thiết. Đó là những trường hợp nghi nhạn nhân bị đầu độc đến tử vong (hay bị ngộ độc nặng).

1.2. Chất độc và sự ngộ độc

1.2.1. Khái niệm chất độc

Chất độc là những chất khi đưa vào cơ thể một lượng nhỏ trong điều kiện nhất định sẽ gây hại từ mức độ nhẹ (đau đầu, buồn nôn…) đến mức độ nặng (co giật, sốt rất cao…) và nặng hơn có thể dẫn đến tử vong. Ngộ độc là sự rối loạn hoạt động sinh lý cua cơ thê dưới tác dụng của chất độc.

Một chất trở nên độc trước hết phụ thuộc vào lượng của nó trong cơ thể. Ví dụ trong cơ thể người hormon luôn được tiết ra để điều hoà chức năng của các cơ quan. Nêu vì một lý do nào đó hormon được tiết ra quá nhiều thì sẽ gây rối loạn hoạt động của cơ thê. Một số ion kim loại như Cu²⁺, Zn²⁺, Mn²⁺, Co²⁺… có những vai trò sinh lý nhất định nhưng nếu các ion này có mặt trong các tổ chức vượt quá ngưỡng sinh lý của chúng thì lại trở nên có hại.

Độc tính của một chất còn phụ thuộc vào tính chất vật lý và hoá học của nó như độ hoà tan, độ phân tán. Từ lâu ngươi ta đã biết BaSO₄ tan trong nước, trong dịch vị dạ dày độc hơn rất nhiều so với BaSO₄ không hoà tan. Thuỷ ngân kim loại thê hiện tác dụng độc càng mạnh nếu độ phân tán càng cao.

Độc tính của một chất còn phụ thuộc vào cách sử dụng, tình trạng sức khoẻ và tuổi tác của cá thể. Một chất có thể sẽ trở nên độc hơn khi có mặt của chất khác (như barbiturat tăng tác dụng khi có mặt rượu) hoặc cũng có thể trở nên ít độc hơn (như họp chất phosphor hữu cơ giảm độc tính khi có mặt atropin).

1.2.2. Độc tính và các yếu tố ảnh hưởng đến độc tính

1.2.2.1. Độc tính

Độc tính là một khái niệm về liều lượng, được dùng để mô tả tính chất gây độc của một chất đối với cơ thể. Một số khái niệm thường được dùng để xác định độc lực của các dược chất:

– ED₅₀(effective dose):liều có tác dụng với 50% động vật thử nghiệm.

– Liều tối đa không gây độc (highest nontoxic dose) :là liều lớn nhất không gây những biến đổi cho cơ thể về mặt huyết học, hóa học lâm sàng hoặc bệnh lý.

– Liều thấp nhất có thể gây độc (toxicdose low), khi cho gấp đôi liều này cũng không gây chết động vật thử nghiệm.

– Liều gây độc (toxic dose high)là liều sẽ tạo ra những biến đổi bệnh lý. Khi dùng gấp đôi liều này sẽ gây chết động vật thử nghiệm.

– Liều gây chết (LD: lethal dose) là liều thấp nhất có thể gây chết động vật thử nghiệm với tỷ lệ tương ứng. LD có các tỷ lệ gây chết động vật thử nghiệm khác nhau như 1%, 50%, 100% tương ứng với các ký hiệu LD₁, LD₅₀, LD₁₀₀.

Liều độc cấp tính LD₅₀ (mg/kg) là liều gây chết 50% động vật thử nghiệm và hay được sử dụng. LD₅₀ có thể được xác định bằng nhiều đường dùng thuốc khác nhau, thương bằng đường uống và qua da. Các chất độc được thử nghiệm với các liều khác nhau trên một loài động vật thử nghiệm được chia thành các nhóm mỗi nhóm dùng cùng một liều chất thử độc tính. Đối với đường hô hấp người ta thường dùng nồng độ gây chết LD₅₀ (lethal concentration) là nồng độ của một chất trong không khí, trong đất hoặc nước có khả năng giết chết 50% súc vật thử nghiệm trong một thời gian nhất định.

1.2.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến độc tính

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độc tính của các chất bao gồm các yếu tố chủ quan và khách quan.

Các yếu tố chủ quan:

– Loài: mỗi loài có một liều độc riêng, do đó không thể suy từ loài này sang loài khác, đặc biệt là từ liều cho súc vật suy ra cho người. Ví dụ thỏ không nhạỵ cảm với Atropin như người và mèo, thỏ có thể không chết khi dùng liều Atropin cao gấp 100 lần so với liêu gây ngộ độc nặng ở người (5mg) hoặc có thể chịu đựng được liều morphin cao gấp 70 lần so với người… Liều độc đối với người không thể xác định bằng thực nghiệm nên chỉ dựa vào ước lượng và điều tra.

– Tuổi, giới tính, cân nặng: động vật non có thể chịu ảnh hưởng của chất độc ít hơn động vật già (nếu như cần chuyển hóa qua gan thận) nhưng cũng có thê nhạy cảm hơn thậm chí rất nhạy cảm với các chất độc tác dụng lên thần kinh trung ương.

– Độ nhạy cảm của từng cá thể: có nhiều chất độc có liều độc thay đổi khá rộng như barbiturat từ 1-12g…

– Trạng thái của cơ thể: no đói (khi lẫn thức ăn tác động độc giảm), mệt nhọc, có thai, bệnh tật thường chịu ảnh hưởng nhiều hơn.

Các yếu tố khách quan:

– Đường dùng và cách dùng: chất độc tiêm vào máu hay hít thẳng vào phổi sẽ tác dụng nhanh đến toàn cơ thể. Một số chất độc dùng liều lượng thấp nhưng trong thời gian dài cũng có thể gây ngộ độc.

– Dạng dùng: dung môi ảnh hưởng đến tốc độ hập thu chất độc, ví dụ dầu giúp các chất độc phosphor hữu cơ thấm nhanh hơn vào cơ thể.

– Tốc độ đưa thuốc vào cơ thể như tiêm cho trẻ em, tiêm thuốc ngủ hay huyết thanh phải tiêm chậm.

– Việc sử dụng đồng thời với các thuốc khác có thể gây ra tác dụng hiệp đồng (như ephedrin làm tăng tác dụng của adrenalin) hay đối kháng (như pilocarpin và atropin, strychnin và barbiturat…)

– Sự quen thuốc: dùng nhiều lần cơ thể có thể chịu đựng được liều độc nhất định, một số gây ra nghiện như rượu, cà phê, thuốc lá, đặc biệt là ma túy… hay kháng sinh không còn tác dụng với vi khuẩn.

1.2.3. Phân loại chất độc

Có nhiều cách phân loại chất độc khác nhau: theo nguồn gốc, theo tính chất lý học hóa học, theo độc tính…

Phân loại theo nguồn gốc:

– Chất độc có nguồn gốc thiên nhiên: động vật, thực vật, vi sinh vật…

– Chất độc tổng hợp, bán tổng hợp

Phân loại theo tính chất lý học, hóa học:

– Chất độc dạng khí, lỏng, rắn.

– Chất độc vô cơ: kim loại nặng, á kim, acid, base…

– Chất độc hữu cơ:

+ aldehyd, ester…

+ Các hợp chất chứa nitơ, chứa lưu huỳnh, chứa phosphor…

+ Các alcaloid, glycosid…

Phân loại theo độc tính:

– Phân loại độc tính theo liều có thể gây chết ở người nặng 70kg (theo Gosselin, Smith và Hodge):

Mức VI: Siêu độc (super toxic) < 5mg/kg

Mức V: Cực độc (extremely toxic) 5 – 50mg/kg

Mức IV: Rất độc (very toxic) 50 – 500 mg/kg

Mức III: Độc tính trung bình (moderately toxic) 0,5 – 5g/kg

Mức II: Độc tính thấp (slightly toxic) 5-15g/kg

Mức I: Không gây độc (practically nontoxic) >15g/kg

– Phân loại độc tính theo LD50 liều đơn đường uống ở chuột:

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại chất độc dựa vào các nghiên cứu về nguy cơ độc hại, chủ yếu là độ độc cấp tính đường uống và đường ngoài da khi thử nghiệm trên chuột.

Bảng 1.1. Phân loại chất độc theo LD₅₀

Nhóm	Mức độ độc	LD50 trên chuột (mg/kg cân nặng)
		Đường uống	Đường ngoài da
Ia	Cực độc	<5	<50
Ib	Độc tính cao	5-50	50-200
II	Độc trung bình	50-2000	200-2000
III	Độc nhẹ	>2000
U	Không có mối nguy cơ độc cấp	>5000

Phân loại theo cơ quan chịu tác động:

– Chất độc tác động trên hệ thần kinh, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ tim mạch…

– Chất độc tác động trên gan, thận, máu…

Phân loại theo tác động của chất độc:

– Chất độc gây ung thư: aflatoxin, hydrocarbon thơm, amin dị vòng, các hợp chất đa vòng…

– Chất độc gây đột biến gen, quái thai…

Phân loại theo mục đích sử dụng chất độc: dung môi, thuôc trừ sâu, chât phụ gia thực phẩm…

1.2.4. Sự ngộ độc và nguyên nhân gây ngộ độc

Ngộ độc là sự rối loạn hoạt động sinh lý của cơ thể dưới tác động của chất độc. Có nhiều nguyên nhân gây ngộ độc, nhiễm độc sau đây là một sô nguyên nhân chủ yếu:

Ngộ độc do nhầm lẫn:

• Dùng nhầm chất độc để ăn uống, sờ tay vào chất độc mà không biết, dùng nhầm hóa chất, chất tẩy rửa, thuốc trừ sâu, thuốc diệt côn trùng…
• Đôi khi ngộ độc cũng có thể xảy ra do nhầm thuốc, nhầm liều hay bị dị ứng với thuốc, mỹ phẩm.

Nhiễm độc do nghề nghiệp:

Trong quá trình làm việc, người lao động hàng ngày tiếp xúc với chất độc nếu các phương tiện bảo vệ không đảm bảo có thể bị ngộ độc. Ngộ độc này thường có tính chất trường diễn và gây ra các bệnh nghề nghiệp. Ví dụ công nhân trong nhà máy acqui có thể bị nhiễm độc chi, công nhân công trường khai thác đá bị bệnh bụi phổi…

Ngộ độc cũng có thể xảy ra do các tai nạn lao động như bị bỏng do acid trong các nhà máy hóa chất…

Nhiễm độc do ỏ nhiễm môi trường:

Hiên nay ô nhiễm môi trường (đất, nước, không khí…) là vấn đề cấp bách đang đặt ra cho nhiều nước trên thế giới. Đặc biệt là ô nhiêm nguồn nước.

Ngộ độc do thực phẩm:

Thức ăn có thể bị nhiễm các độc tố do vi khuẩn, nấm tiết ra. Một số loài thực vật, sinh vật biển có chứa chất độc như nấm độc, sắn, măng, cá nóc… Ăn các thức ăn ôi thiu bị phơi nhiễm độc tô hoặc ăn thực phẩm chứa chất độc không chê biên đúng cách có thể bị ngộ độc.

Tự sát hay bị đầu độc:

Nhiều trường họp các nạn nhân quyên sinh bằng cách sử dụng các chất độc hay bị đầu độc vì nhiều lý do khác nhau.

– Ngộ độc mạn tính: ngộ độc xảy ra sau nhiều lần phơi nhiễm với chất độc do sự tích lũy dần chất độc trong cơ thể. Ngộ độc mạn tính tuy không có những triệu chứng rõ rệt nhưng làm thay đổi rất sâu về cấu trúc và chức phận tế bào. Ví dụ như các tác nhân gây ung thư, gây đột biến gen, gây quái thai, suy giảm chức năng không hồi phục…

Tùy theo liều và đường nhiễm độc mà các chất độc có thể gây ra ngộ độc với các cấp độ khác nhau. Ví dụ tùy theo cách bị nhiễm độc mà chỉ có thể gây ra ngộ độc cấp tính hay ngộ độc mạn tính. Đồng thời tùy theo cấp độ nhiễm độc mà tác động của chất độc lên cơ thể cũng khác nhau. Ví dụ nhiễm độc cấp tính các hydrocarbon có gắn clor sẽ gây độc lên thần kinh trung ương nhưng nhiễm độc liều thấp trong thời gian dài (ngộ độc mạn tính) lại gây ung thư gan là chủ yếu mà rất ít tác dụng trên thần kinh,…

Nhiệm vụ của các cơ sở và nhân viên y tế là tuyên truyền cho nhân dân biết cách để phòng nhiêm độc và sơ cứu ngộ độc.

1.3. Hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của chất độc

1.3.1. Sự hấp thu

Khi tiếp xúc với chất độc có nghĩa là bị phơi nhiễm với chất độc đó. Cách chất độc xâm nhập vào cơ thể được gọi là đường phơi nhiễm hoặc đường hấp thu. Lượng chất độc xâm nhập được vào trong cơ thể trong một khoảng thời gian phụ thuốc vào đường hấp thu. Nạn nhân có thể nhiễm độc qua các con đường sau:

Qua da và niêm mạc:

Da là một hàng rào bảo vệ cơ thể. Da hầu nhự không thấm với đa số các ion và dung dịch nước nhưng lại có thể thấm với nhiều chất độc rắn, lỏng, khi như các thuốc trừ sâu phosphor hữu cơ, clorophenol… Các dung môi hữu cơ làm ton hại % lipid như aceton, methanol, ether… làm tăng tính thấm củạ da. Sự xâm nhập của các chất độc qua da và niêm mạc phụ thuộc nhiều yếu tố như nồng độ và kích thước phân tử của chất độc, độ âm, diện tích tiếp xúc, mức độ sung huyết của da và niêm mạc,..

Qua đường tiêu hóa:

Tiêu hóa là đường xâm nhập chủ yếu của các chất độc gây nôn, tiêu chảy loét dạ dày và đặc biệt là các trường hợp ngộ độc thực phẩm. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu qua đường tiêu hóa như: nồng độ, kích thước phân tử, độ tan và khả năng ion hóa của chất độc, pH của bộ máy tiêu hóa,…

Qua đường hô hấp:

Các chất độc dạng khí, dạng khí dung, khói bụi,.. có thể theo hơi thở vào miệng, mũi rồi vào đường hô hấp. Phần lớn khói bụi có kích thước lớn sẽ đọng lại ở miệng, họng, mũi chỉ những mảnh vụn chất độc nhỏ mới có thể vào phổi. Chất độc vào phổi sẽ đi vào máu rất nhanh do các đường dẫn khí trong phổi có thành mỏng và được cung cấp máu tốt. Phơi nhiễm theo đường này thường xảy ra trong công nghiệp hóa chất, nông dân phun thuốc trừ sâu…

Qua đường tiêm:

Tiêm là con đường gây ra tác động của chất độc nhanh nhất, đặc biệt tiêm tĩnh mạch. Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp tác dụng chậm hơn vì chất độc phải qua nhiều lớp mô trước khi đi vào máu.

1.3.2. Phân bố của chất độc trong cơ thể

Chất độc sau khi xâm nhập vào cơ thể được máu đưa đến các tổ chức và gây độc. Các chất độc thường được vận chuyển trong máu dưới dạng kết hợp với protein huyết tương. Sự phân bố chất độc đến các tổ chức nhiều ít tùy thuộc nhiều yếu tố như:

• Tính chất của chất độc: rượu dễ tan trong nước nên dễ ngấm vào máu, đến các cơ quan, thuốc mê, thuốc ngủ tan nhiều trong mỡ nên tập trung tại các tế bào thần kinh…

• Ái lực của chất độc với các loại mô: flor kết họp với calci và phosphor tạo ra phức hợp calci florophosphat đọng lại ở xương, răng, các kim loại nặng tác dụng với gốc thiol (-SH) nên có nhiều trong các tế bào sừng (lông, tóc, móng tay chân…).
• Khả năng tích lũy của các tổ chức với chất độc: gan có thể giữ lại các kim loại nặng, chì được giữ lại trong huyết cầu, các thuốc trừ sâu clor hữu cơ phân bố nhiều trong tế bào mỡ… Các chất độc bị giữ lại đều có khả năng gây độc mạn tính và cấp tính.
• Cấp độ ngộ độc cũng ảnh hưởng đến quá trình phân bố chất độc trong cơ thể. Ví dụ trong ngộ độc cấp tính, chì được tìm thấy nhiều ở gan, thận nhưng trong ngộ độc mạn tính lại thường thấy tập trung ở tủy xương, lông, tóc, tế bào máu.

Hiểu biết về sự phân bố chất độc trong cơ thể là rất quan trọng giúp giải thích các triệu chứng ngộ độc và chọn mẫu thử thích hợp để phân tích chất đọc. Ví dụ arsen và kim loại nặng tập trung ở móng chân tay và tóc, barbiturat nằm ở hẩng cầu, các thuốc trừ sâu (clor hữu cơ) năm ở tế bào dự trữ mỡ, benzen ở tủy,…

1.3.3. Sự chuyển hóa của chất độc

Sau khi chất độc được phân bố đến các cơ quan sẽ gây nhiễm độc. Ngược lại, cơ thể phản ứng lại làm chuyển hóa chất độc, thay đổi độc tính mà phần lớn trở thành chất ít độc hơn. Các chất độc có thể bị chuyển hóa bởi các quá trình sau:

Oxy hóa khử:

Trong cơ thể một số chất độc bị oxy hóa. Ví dụ hợp chất nitrit chuyển thành nitrat, methanol và ethanol bị oxy hóa thành khí CO2 và H2O. Các hợp chất chứa nhân thơm, mang mạch nhánh dễ bị oxy hóa hơn như: toluen chuyển thành acid benzoic,… Một số chất độc khác vào cơ thể bị khử: Cloral hydrat chuyển thành tricloroethanol, dẫn xuất nitro chuyển thành dẫn xuất amin,…

Các phản ứng này có thể được xúc tác bởi các enzym ơ gan như cytocrom P450 và monooxygenase chứa flavin hoặc các enzym khac như ADH (alcol dehydrogenase), ALDH (aldehyd dehydrogenase)…

Thủy phân:

Trong cơ thể nhiều hợp chất chứa ester, amid, carbamat như acetylcholin, atropin… dễ bị phân hủy dưới tác dụng của các enzym khác nhau. Ví dụ ở thỏ huyêt thanh và tế bào gan có enzym thủy phân atropin thành tropanol và acid tropic là những chất ít độc, ở cho cũng có nhưng yếu hơn, ở người không có enzym này. Điều này giải thích độc tính của atropin trên người cao hơn nhiêu so với thỏ.

Các phản ứng liên hợp:

Các sản phẩm oxy hóa khử hay thủy phân có thể tiếp tục tham gia các phản ứng liên kết với các chất nội sinh (đường, acid amin, glutation, sulfat…) tạo ra các sản phẩm thường phân cực hơn, ít độc hơn và dễ đào thải hơn so với chất độc ban đâu. Quá trình liên hợp tạo ra các hợp chất ít độc. Có nhiều phản ứng liên hợp khác nhau. Các phản ứng này cần năng lượng và được chia làm hai nhóm: tác nhân liên họp được hoạt hóa hay chất độc (hay chất chuyển hóa của chúng) được hoạt hóa trước khi tham gia phản ứng liên hợp. Các phản ứng liên họp có thể là:

– Liên hợp với sulfat: sản phẩm tạo thành là các ester sulfat tan trong nước và dễ dàng bị đào thải khỏi cơ thể. Chất cho nhóm sulfat có thể là PAPS (3-phosphoadenosin — 5′-phosphosulfat) được tổng hợp như sau:

Adenosin triphosphat (ATP) + SO4^2- = Adenosin 5’- phosphosulfat (APS) + pyrophosphat

APS + ATP T⇔ PAPS + ADP

– Liên hợp với acid glucuronic: trong phân tử acid glucuronic có chứa aldehyd chuyển thành dạng OH bán axetal phản ứng với các hợp chất có nhóm -OH như alcol, phenol tạo ra hợp chất glucuronic bên vững ở môi trường kiềm. Mặt khác acid glucuronic có thê phản ứng với các acid tạo ra ester. Ví dụ kết hợp với acid benzoic tạo ra acid benzoyl glucuronic.

– Liên hợp với glutathion giúp khử độc các chất ái điện tử (hydrocarbon thơm, dẫn xuất halogen của hydrocarbon, ..)

– Liên hợp với nhóm thiol: một số chất độc có thể liên kết vói các nhóm thiol (-SH của cystin, cystein…) gây ra rối loạn phản ứng của enzym và quá trình oxy hóa khử của tồ chức. Ví dụ như các kim loại nặng (arsen, thủy ngân…), acid hữu cơ có halogen, benzen…

– Liên hợp với acid amin: Khi chất độc (hay chất chuyển hóa của nó) được hoạt hóa sẽ liên hợp với một acid amin (chủ yếu là glycin) ví dụ:

 

C₆H₅-CO–S-CoA + H₂N-CH₂-COOH (Glycin ) ⇒ C₆H₅-CO-NH-CH₂-COOH (Acid hippuric) + CoASH

 

1.3.4. Sự thải trừ chất độc

Chất độc có thể được đào thải tự nhiên qua nhiều đường khác nhau.

Qua thận:

Đây là đường thải trừ quan trọng của các chất tan trong nước. Quá trinh thải trừ qua thận như sau:

• Quá trình lọc thụ động các chất qua cầu thận có kích thước phân tử nhỏ hơn 100 A° và không liên kết với protein.
• Sự tái hấp thu ở ổng thận là quá trình khuếch tán thụ động xẩy ra ở ống lượn gần và ống lượn xa. Các chất tan trong lipid, không bị ion hóa ở pH nước tiểu tuy đã thải trừ đường nước tiểu ban đầu lại được tái hấp thu. Do vậy ống lượn gần thường là nơi chịu nhiều độc tính của các chất độc được tái hấp thu.
• Sự bài tiết xảy ra ở ống thận theo cơ chế chủ động (tiết ra các acid hữu cơ liên hợp như glucoronic, ..) hay thụ động (tiết ra các chất có tính acid hay kiềm yếu làm thay đôi pH, do đó các chất sẽ bị ion hóa, không thể khuếch tán ngược trở lại nên bị đào thải). Ví dụ kiềm hóa nước tiểu để tăng đào thải phenobarbital và salicylat.

Theo dõi nước tiểu có thể biết được cơ chế tác dụng của chất độc, phương pháp khử chất độc của cơ thể. Vì vậy nước tiểu thường được dùng để phân tích chất độc.

Qua gan, mật:

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, các chất độc sẽ được chuyển hóa ở gan. Tùy theo kích thước phân tử các sản phẩm chuyển hóa sẽ được bài tiết qua nước tiểu hay qua mật vào ruột rồi đào thải qua phân. Ở ruột, một số sản phẩm liên hợp có thể bị thủy phân trở lại dạng ít phân cực hấp thu qua ruột và quay trở lại gan theo đường tĩnh mạch cửa để vào vòng tuần hoàn (chu trình ruột gan). Chu trình ruột gan có thể lặp lại nhiều lần làm tăng thời gian bán thải chất độc và gây độc cho gan. Những chất này tích lũy trong cơ thể làm kéo dài tác dụng (morphin, digitalis trợ tim…). Phần lớn các chất độc tan trong lipid sẽ bị gan biến đổi và đào thải.

Qua hô hấp:

Bộ máy hô hấp đào thải các chất khí như carbon monoxyd, hydro sunfid, acid cyanhydric, alcol, thuốc mê… Tốc độ thải trừ phụ thuộc vào tốc độ hô hấp, độ hòa tan chất độc trong máu, lưu lượng máu qua phổi… Do vậy tăng thông khí phế nang làm tăng đào thải chất độc, ether tan trong máu nhiều hơn ethylen nên dễ bị đào thải hơn…

Qua các đường khác:

Các chất tan nhiều trong lipid (thuốc trừ sâu clor hữu cơ), các chất phân cực (rượu ethylic, cafein…) đêu có thể thải trừ qua sữa. Một số chất độc có thể bị đào thải qua mồ hôi, nước bọt, lông, tóc, móng tay,…

1.4. Tác động của chất độc trên các cơ quan trong cơ thể

Chất độc xâm nhập vào cơ thể, dù bằng đường nào thì sau một thời gian ngắn đều được phân bộ đến toàn cơ thê. Mức độ phân bố ở các cơ quan tùy theo tính chất hoá lý của chất độc và điều kiện xâm nhập vào cơ thể. Chất độc thường tác động ngay vào các tê bào sống và làm rối loạn hoạt động của chúng.

Trên bộ máy tiêu hoá:

Các chất độc khi xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hoá thường gây nôn như: ngộ độc thủy ngân, thuốc phiện, phosphor hữu cơ… Đó là phản ứng đâu tiên của cơ thể nhưng thật ra cũng là do tác dụng của của chất độc trên hệ thân kinh làm co bóp mạnh cơ hoành.

Chất độc có thể gây tiết nước bọt nhiều như phosphor hữu cơ, nấm và một số kim loại (như chì, thủy ngan, bismuth…) hoặc ngược lại một số chất độc khác lại làm khô miệng (như atropin và các thế phẩm). Một số chất độc gây kích ứng đường tiêu hoá (như acid, kiềm mạnh), có thể gây chảyy máu đường tiêu hoá (như thuốc chông đông máu, dẫn xuất salixylat…). Có trường họp gây khó tiêu hoặc tiêu chảy…

Trên gan:

Gan là cơ quan chính chịu trách nhiệm chuyển hóa chất độc. Từ tĩnh mạch cửa, gan nhận tất cả các chất do chuyển hoá từ thức ăn cung cấp trong đó có thê có chất độc. Do vậy hầu hết các trường hợp ngộ độc cũng gây tổn thương gan. Các tổn thương gan có thể là: xơ hóa gan (rượu), tắc nghẽn mật (clorpromazin, diazepam…), viêm gan (isoniazid, phenyl butazon…), ung thư gan (aílatoxin…).

Trên thận và hệ tiết niệu:

Lượng máu qua thận mỗi ngày rất lớn nên một lượng đáng kể thuốc và chất độc được vận chuyển đến thận. Các chức năng của hệ tiết niệu có thể bị ảnh hưởng như: tăng ure và albumin trong nước tiểu (thủy ngân, chì, cadmi…), đái ra máu (acid oxalic, thuốc chống đông máu…), gây hoại tử tế bào thận, gây vô niệu (như thủy ngân, sulfamid, mật cá tram…). Một số chất độc có thể gây viêm thận, suy thận… Nước tiểu là loại mẫu thường được lấy để phân tích chất độc.

Trên bộ máy hô hấp:

Các chất độc khí hoặc dễ bay hơi đều có thể xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp gây ra các tổn thương tại chỗ hoặc toàn thân.

Tại chỗ các chất độc có thể gây kích thích biểu mô phổi do phù hay bỏng. Trường hợp nhẹ có thể gây ho, kèm theo chảy nước mũi, khó thở, ngứa cổ, ngứa mũi. Nếu nặng hơn có thể gây viêm phế quản, phù phổi và ngạt thở. Các chất độc có thể làm thay đổi nhịp thở: thở chậm (như opi, co, cloral hydrat, cyanid, cồn…) nhưng cũng có thể làm thở nhanh (như belladon, cocain, CƠ2, strychnin, cafein, amphetamin…) hay khó thở kiểu hen (phosphor hữu cơ).

Toàn thân các chất độc có thể làm mất khả năng cung cấp oxy cho cơ thể dẫn đến chết vì ngạt (như co, HCN…), ức chế hô hấp gây ngạt thở tiến tới ngừng thử (như thuốc phiện, thuốc ngủ…). Ngoài việc gây phù phổi, các chất độc có thể gây xơ hóa phổi (bụi nhôm, bụi than…) hoặc ung thư phổi (crom, niken…).

Trên hệ thần kinh:

Hầu hết các chất độc đều có tác động lên hệ thần kinh, gây rối loạn chức năng vận động hoặc cảm giác.

• Các loại thuốc mê toàn thân (như ether, cloroform…) tác dụng len não và tủy sống làm mất phản xạ, cuối cùng tác dụng lên hành tủy gây ngừng thở.
• Nhiều trường họp bị hôn mê khi dùng thuốc ngủ, thuốc phiện, rượu ethylic.
• Các chất nhóm amphetamin, atropin, clor hữu cơ… có thê gây kích thích, vật vã.
• Strychnin và mã tiền có thể gây co cứng do kích thích tủy sống quá mức.
• Một số chất khác có thể gây rối loạn cảm giác: chóng mặt (do streptomyxin, quinin), hoa mắt nhìn mọi vật đều vàng (santonin, quinacrin), điếc (streptomycin, neomycin, kanamycin). Một số chất tác dụng lên hệ giao cảm, gây giãn đồng tử (như adrenalin, ephedrin, atropin, nicotin…), một số khác lại làm co đông tử (như eserin, acetylcholin, prostigmin…).

Trên tim mạch:

Các chất trợ tim dùng quá liều đều gây độc. Có chất làm tăng nhịp tim (như cafein, adrenalin, amphetamin…) nhưng cũng có chất làm giảm nhịp tim (như digitalin, phosphor hữu cơ…). Đặc biệt ngộ độc gan cóc và nhựa da cóc gây mạch không đều, ngộ độc quinidin, imipramin có thể gây ngừng tim. Một số chất độc gây giãn mạch (như acetylcholin), ngược lại cựa loã mạch làm co mạch máu.

Trên máu:

Các thành phần của máu (gồm huyết tương, hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) đều có thể bị thay đổi dưới tác dụng của chất độc.

• Huyết tương: các thuốc mê (cloroform, ether) làm giảm pH, hạ thấp dự trữ kiềm và tăng kali của huyết tương; nọc rắn làm tăng khả năng đông máu …
• Hồng cầu: số lượng hồng cầu trong một thể tích máu tăng lên trong trường hợp ngộ độc gây phù phổi (clor, phosgen…) do huyết tương thoát ra nhiều nên máu đặc lại. Hồng cầu bị phá huỷ khi ngộ độc chì, nhiễm tia X, benzen, các dẫn xuất của amin thơm…

Carbon monoxyd liên kết với hemoglobin tạo ra carboxyhemoglobin, các dẫn xuất nitro thơm, anilin, nitrit… oxy hóa chuyển hemoglobin thành methemoglỏbin làm mat khả năng vận chuyển oxy nên cơ thể bị ngạt.

• Bạch cầu: số lượng bạch cầu giảm trong ngộ độc benzen gây thiếu máu nhưng lại tăng trong ngộ độc kim loại nặng.
• Tiểu cau: số tiểu cầu có thể giảm mạnh trong ngộ độc benzen

Dưới tác dụng của chất độc một số thành phần mới xuất hiện trong máu như trong ngộ độc chì xuất hiện chất coproporphyrin, trong ngộ độc acid mạnh xuất hiện hematoporphyrin. Do vậy có thể dựa vào những chất này để chẩn đoán ngộ độc.

Trên hệ sinh sản:

Các chất độc có thể tác động lên hệ sinh sản, gây ra những rối loạn chức năng của hệ sinh sản cả nam và nữ, có thê tác động lên tất cả các quá trinh mang thai, sinh đẻ và bài tiết sữa. Một số tác dụng trực tiếp lên các tuyến sinh dục hoặc gián tiếp qua hệ nội tiết. Ví dụ chì tác động lên thần kinh trung ương thay đôi bài tiết hormon vùng dưới đồi ngăn cản rụng trứng, một số thuốc trị ung thư tác dụng lên tuyến sinh dục can trở sự sinh tinh…

1.5. Xử trí ngộ độc

Khi có các dấu hiệu nạn nhân bị ngộ độc ảnh hưởng đến các cơ quan sống của cơ thể thì việc điều trị triệu chứng để duy trì sự sống, nâng cao sức đề kháng là quan trọng nhất, phải được tiến hành trước khi tiến hành các biện pháp loại trừ chất độc hoặc làm giảm tác động của chất độc và điều trị các rối loạn triệu chứng khác. Dưới đây là một số biện pháp xử trí chính khi bị ngộ độc, nhiễm độc.

1.5.1. Loại chất độc khỏi cơ thể

Việc loại chất độc khỏi cơ thể có thể bằng con đường trực tiếp hoặc gián tiếp nhằm giảm tối đa sự hấp thu chất độc vào máu.

1.5.1.1. Loại chất độc trực tiếp

Việc loại chất độc trực tiếp thường chỉ có thể thực hiện khi nạn nhân bị ngộ độc dưới 6 giờ.

Loại bỏ chất độc trên da, mắt:

Thường được tiến hành khi bị nhiễm các chất độc ăn mòn, acid, kiềm mạnh bằng cách:

• Cởi bỏ quần áo chỗ nhiễm độc, rửa nhiều làn nhưng không chà xát bằng nước ấm, xà phòng (nếu chất độc là acid). Nếu chất độc không tan trong nước thì dùng dung môi.
• Trường hợp chất độc vào mắt cần rửa mắt nhiều lần với nước sạch hoặc nước muối sinh lý 10-15 phút, nhỏ thuốc giảm đau.

Loại chất độc qua đường tiêu hóa:

• Gây nôn: Xử lý càng sớm càng tốt ngay sau khi ăn hoặc uống phải chất độc. Gây nôn bằng kích thích vật lý (móc họng, ngoáy họng bằng lông gà…) hoặc dùng các chất gây nôn (uống ipeca hoà trong một ít nước ấm hoặc tiêm dưới da apomorphin 5 -10 mg). Không nên gây nôn trong các trường hợp: nạn nhân ngộ độc trên 4 giờ (chất độc có thể không còn ở dạ dày), nạn nhân bị hôn mê, bị động kinh co giật (vì có thể bị ngạt thở khi gây nôn, có thể hỗ trợ bằng ống thông khí quản), bị ngộ độc acid hoặc kiềm mạnh, hóa chất gây bỏng (vi có thê gây bỏng ở họng và phổi), ngộ độc xăng dầu hay các chất độc dễ bay hơi (có thể bị phù phổi).

• Rửa dạ dày: nêu không gây nôn được thì phải rửa dạ dày và thường được thực hiện khoảng 3-8 giờ sau khi ngộ độc. Rửa dạ dày nhiều lần cho đến khi nước rửa trong hẳn. Khi rửa lấy 250-300 mL dịch rửa đầu tiên để phân tích xác định chất độc. Dung dịch để rửa dạ dày có thể là dung dịch kali permanganat 0,1% hoạc dung dịch natri hydrocarbonat 0,5% (trừ ngộ độc bằng acid vì CO2 giải phóng có thể gây trương bung thủng dạ dày). Không rửa dạ dày cho nạn nhân bị bong thực quản do ngộ đọc acid hoặc base mạnh, ngộ độc strychnin (do co cứng), uống phải chất dầu hoặc hôn mê sâu (do có thể ngạt hay viêm phổi).

• Tây xổ: sử dụng thuốc tẩy xổ loại nhẹ như natri sulfat, magnesi .. đê kích thích nhu động ruột thải bớt chất độc, giảm hấp thu chất độc ở ruột, giảm táo bón do dùng than hoạt. Không dùng thuốc tẩy dầu khi bị ngộ độc các chất độc tan trong dầu, phosphor hữu Cơ, DDT ..

• Thụt tháo: để rửa đại tràng thường rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% kết hợp với rửa dạ dày.

1.5.1.2. Loại chất độc gián tiếp

Qua đường hô hấp:

Có thể loại nhanh chóng một số chất độc ở thể khí hoặc dễ bay hơi khỏi cơ thể bằng đường hô hấp. Để người bệnh nằm ở nơi thoáng và làm hô hấp nhân tạo (trừ trường hợp ngộ độc những chất gây phù phổi: phosgen, clor…). Có thể hô trợ hô hấp bằng thở oxy 50%.

Qua đường thận:

Có thể thúc đẩy nhanh quá trình đào thải nhiều chất độc qua nước tiểu bằng cách:

• Truyền nhiều dịch, có thể cho dung dịch glucose ưu trương (10% hay 30%), dung dịch Ringer, uống thuốc lợi niệu thẩm thấu manitol (10% hay 25%). Không dùng khi có suy thận, suy tim, phù phổi cấp, trụy tim mạch nặng và chú ý bù đắp thích đáng các chất điện giải Na⁺, K⁺,CT…
• Một số chất độc có tính acid yếu thường đào thải nhanh trong môi trường kiềm (như barbiturat) hoặc giảm tác dụng ở môi trường kiềm (như phosphor hữu cơ). Do vậy có thể tăng loại trừ chất độc băng cách đưa dung dịch kiềm như THAM (trihydroxymethylamin methan) hay NaHCƠ3 1-5% vào cơ thể nạn nhân nhưng cần theo dõi pH của máu để không vượt quá 7,6 (vì nếu kiềm quá sẽ ức chế hô hấp).
• Chạy thận nhân tạo: Phương pháp này nhanh nhưng rất tốn kém.

Bằng thầm tách máu hoặc chích máu:

Thẩm tách máu (thường là thẩm phân phúc mạc) cũng là hình thức lọc máu ngoài thận, tương tự như chạy thận nhân tạo nhưng đơn giản và ít tốn kém hơn.

Khi chất độc vào máu để pha loãng chất độc có thể phải chích bớt máu và truyền nước muối sinh lý hay glucose. Biện pháp này hiệu quả nhất ở giai đoạn sớm của ngộ độc đặc biệt khi có các triệu chứng thân kinh, tim mạch và tích nước ở phổi. Không dừng trong trường hợp trụy tim mạch (niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhỏ nhanh, huyết áp thấp).

1.5.2. Làm giảm độc tính của chất độc

1.5.2.1. Hấp phụ bớt chất độc trong dạ dày, ruột

Dùng các chất có khả năng hấp phụ chất độc như: than hoạt, lòng trắng trứng sữa kaolin… Chất hấp phụ thường dùng là than hoạt vì than hoạt cổ thể hấp phụ nhiều chất độc nếu được dùng trong 4 giờ đau sau khi ăn hoặc uống phải chất độc. Có thể dùng than hoạt sau gây nôn hoặc rửa dạ dày, không dùng khi chưa dứt nôn.

1.5.2.2. Trung hòa hoặc phá hủy chất độc bằng các chất kháng độc đặc hiệu

Thường dùng các chất tương kỵ để ngăn cản hấp thu chất độc, làm mất hoạt tính hoặc đối kháng tác dụng với chất độc.

Nói chung các chất chống độc là những chất có khả năng tác dụng với nhiều chất độc, tạo nên những chất không tan hoặc ít tan. Ví dụ nước lòng trắng trứng (hòa tan 6 lòng trắng trứng với 1 lít nước, có thể thêm chất thơm cho dễ uống) tạo với kim loại nặng albuminat không tan.

Có thể dùng các chất cống độc cùng chất gây nôn, sau khi gây nôn hoặc thêm vào dung dịch rửa đường tiêu hóa.

Dùng tanin để kết tủa kim loại nặng, các alcaloid rất công hiệu. Alcaloid tạo với tanin hợp chất tanat kết tủa nhưng tan trong acid hydrocloric của dạ dày. Do vậy tanin chỉ làm chậm tác dụng của chất độc nên sau khi uống thuốc giải độc phải gây nôn hoặc tẩy xổ.

Các chất kháng độc đặc hiệu (antidote) không nhiều, trong nhiều trường hợp chúng có vai trò quan trọng. Ví dụ:
– Dimercaprol (BAL) được chỉ định trong điều trị ngộ độc arsen, thủy ngân… nhờ khả năng ngăn độc tính của phức hợp thiol-kim loại và giải phóng các enzym có thiol. Dùng 2,3 dimercaptosuccinic acid (DMSA, có nhóm thiol) làm cho các kim loại nặng như arsen, chì… không gắn được vào thụ thể.

– EDTA cũng được chỉ định trong điêu trị ngộ độc kim loại nặng được xem như chất gắp kim loại.

– Atropin sulfat được dùng để điều trị ngộ độc các chất ức chế Cholinesrerase.

– Ethanol 20% được dùng để điều trị ngộ độc ethylen glycol.

– Natri nitrit, natri thiosulfat điều trị ngộ độc cyanid.

– Dung dịch đường vôi để chống tác dụng của acid oxalic hay phenol.

– Dung dịch natri sulfid và magnesi sulfat để chống độc chì và bari.

– Dung dịch nước chanh, acid boric, tartric hay sulfuric để chống ngộ độc kiềm.

– Người ta còn dùng dung dịch “chống độc vạn năng”, gồm hai dung dịch: dung dịch A (139 g FeSO4 trong 700 mL nước cất) và dung dịch B (110g natri sulfid và 22g magnesi oxid trong 660mL nước cất). Trộn hai dung dịch khi dùng, sẽ tạo ra FeS, Mg, Na2S04, Fe(OH)2 và một ít MgO thừa, uống nhiều lần, mỗi lần vài thìa canh.

1.5.3. Điều trị các hậu quả do chất độc gây ra

1.5.3.1.Điều trị đối kháng

Dùng các chất có tác dụng dược lý đối lập nhau: ngộ độc strychnin dùng barbiturat ngộ độc phosphor hữu cơ dùng atropin, ngộ độc curar dùng neostigmin (để người bệnh khỏi chết vì liệt hô hấp)… Tác dụng trung hòa hay đối lập với tác dụng của chất độc thông qua các cơ chế:

• Ngăn chặn quá trình chuyển hóa thành sản phẩm độc hơn.
• Làm tăng đào thải chất độc: chất đối kháng nhóm này làm thay đổi tính chất vật lý hóa của chất độc giúp tăng lọc chất độc qua cầu thận, giảm tái hấp thu ở ống thận.
• Chất đối kháng cạnh tranh thụ thể với chất độc hoặc phong bế các thụ thể này.
• Chất đối kháng giúp hồi phục các chức năng của cơ thể bị ngộ độc như khử Fe³⁺ của methemoglobin thành Fe²⁺ của hemoglobin tiếp tục tham gia vận chuyên oxy.

1.5.3.2. Điều trị triệu chứng

Các chất chống độc không nhiều và việc phân tích xác định chất độc cần có thời gian. Trong khi chờ kết quả phân tích người bệnh có thể bị đe dọa tính mạng vì các rối loạn chức thận. Vì vậy điều trị triệu chứng có vai trò rất quan trọng. Sau đây là một số cách xử trí thường được sử dụng như sau:

• Nếu nạn nhân ngạt: đặt nội khí quản, làm hô hấp nhân tạo, cho thở oxy hoặc carbogen. Không làm hô hấp nhân tạo khi ngộ độc clor, brom, phosgen, SO2…. Sau khi hô hấp nhân tạo có thể dùng thêm thuốc kích thích trung ương thần kinh như: ephedrin, amphetamin, theophylin…
• Chống truy tim mạch, điều trị rối loạn nhịp tim bằng các thuốc trợ tim như camphor, ..
• Chống sốc (do nôn, tiêu chảy, xuất huyết dẫn đến giảm thể tích máu, giảm cung lượng tim đột ngột do rối loạn nhịp tim) bằng cách truyền dung dịch Ringer lactat hoặc chẳt thay thế huyết tương.

• Điều trị các triệu chứng thần kinh: giảm co giật (bằng diazepam, ..), khắc phục hôn mê, ức chế thần kinh (dùng camphor, cafein…).
• Chống mất nước và chất điện giải bằng cách truyền dung dịch glucose 5% và dung dịch NaCl.
• Điều chỉnh toan kiềm bằng: dùng thuốc lợi tiểu tăng đào thải kiềm như acetazolamid hoặc bù toan bằng truyền NH4CI (nếu thừa kiềm) hoặc truyền NaHCO3 (nếu toan huyết).
• Chống biến chứng máu: ngộ độc nitrit tạo methemoglobin dùng xanh methylen; ngộ độc các chất độc làm máu chậm đông thì truyền tiểu cầu hoặc máu tươi, thêm corticoid (tiêm tĩnh mạch depersolon); tan huyết chủ yếu bằng truyền máu.

Câu hỏi lượng giá

1. Các khái niệm thường dùng để đánh giá độc tính của một chất?
2. Các yếu tổ ảnh hưởng đến độc tính của các chất?
3. Các nguyên nhân chủ yếu gây ra ngộ độc? Các cấp độ ngộ độc?
4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bó, chuyển hoá, thải trừ của chất độc khỏi cơ thể.
5. Trình bày các tác động chính của chất độc lên các cơ quan của cơ thể.
6. Nguyên tắc loại chất độc khỏi cơ thể trong ngộ độc?
7. Nguyên tắc làm giảm độc tỉnh của các chất độc trong xử ngộ độc?
8. Trình bày cách điều trị các hậu quả do ngộ độc và nhiễm độc gây ra.

Câu hỏi lâm sàng

Thăm khám thấy ran ẩm to hạt hai bên. Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 2/6 dọc theo bờ trái xương ức. Phù ít tại bàn chân. Xquang ngực thấy phù phổi nhẹ, ECG không có thay đổi so với lần làm trước. Cận lâm sàng thấy Creatinine huyết thanh 2.0 mg/dL. Bệnh nhân được thở oxy, dùng furosemid kèm bắt đầu dùng nitroproteinuside dạng nhỏ giọt. 36 tiếng sau, huyết áp là 140/80 mmHg và anh ta không còn khó thở nữa tuy nhiên anh ta bị lú lẫn và mất định hướng, tăng phản xạ gân xương lan tỏa, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Cận lâm sàng làm lại: Natri 140 mEq/L, Kali 4.4 mEq/L, Clo 100 mEq/L, Hco3- 14 mEq/L, Creatinine huyết thanh 2.5 mg/dL. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ra các triệu chứng ở bệnh nhân này là gì?

1. Hội chứng cai rượu.
2. Ngộ độc Cyanide.
3. Tổn thương do thiếu máu não.
4. Nhồi máu vùng lỗ khuyết.
5. Bệnh não do tăng ure máu.

Đáp án đúng là B: Bệnh nhân này có các biểu hiện gợi ý ngộ độc xyanide. Các nguyên nhân chủ yếu bao gồm các sản phẩm từ sự đốt cháy các hỗn hợp chứa C, N (vải, bông), các chất thải công nghiệp (khai thác kim loại bằng mìn) và một số thuốc (Natri nitroproteinusside). Cyanide gắn với cytochrom oxidase và ức chế sự phosphoryl hóa oxi hóa của ty thể. Các tế bào chuyển sang hô hấp kị khí kèm giảm lượng sự sản xuất ATP và sau cùng dẫn tới nhiễm toan lactic. Những bệnh nhân có thể tiến triển các triệu chứng ảnh hưởng tới hệ thần kinh (đau đầu, lú lẫn, tăng phản xạ do tích tụ thiocyanate), tim mạch (rối loạn nhịp), hô hấp (thở nhanh sau ức chế hô hấp) và tiêu hóa (nôn), toàn thân và trên da (đỏ).

Natri nitroproteinusside là một chất gây giãn cả tĩnh mạch và động mạch thường được sử dụng để điều trị Tăng huyết áp cấp cứu. Thuốc chứa 5 nhóm cyanide và nhanh chóng được chuyển hóa thành cyanide và sau cùng là thiocyanate-thải trừ bởi thận. Dùng kéo dài (>24h) với lượng cao (5-10 microgam/kg/ph) có thể dẫn tới ngộ độc cyanide đặc biệt là ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Để tránh điều này nên giảm liều dùng (< 2 microgam/kg/ph), dùng thời gian ngắn và theo dõi sát. Điều trị tình trạng này bằng Natri thiosulfate.

Các biểu hiện của tích tụ và ngộ độc Cyanide

-Da: Đỏ (Màu đỏ cherry), tím (xảy ra sau đó) -Hệ thần kinh trung ương: Đau đầu, thay đổi ý thức, động kinh, hôn mê. -Tim mạch: Loạn nhịp. -Hô hấp: Mạch nhanh kèm ức chế hô hấp, phù phổi. -Tiêu hóa: Đau bụng, buồn nôn, nôn. -Thận: Toan chuyển hóa (Do toan lactic), suy thận

Đáp án A: Hội chứng cai rượu có thể gây thay đổi trạng thái tinh thần, mạch nhanh, Tăng huyết áp tuy nhiên hội chứng này thuờng thấy ở người dùng lượng lớn rượu và dừng đột ngột. Bệnh nhân này dùng rượu mức độ vừa và không có mạch nhanh nên chẩn đoán này ít khả năng.

Đáp án C: Mạch máu não có thể không điều hòa một cách tự động trong tăng huyết áp mãn tính. Giảm huyết áp đáng kể kèm mất khả năng tự điều hòa có thể làm giảm tưới máu não đáng kể và gây thiếu máu. Tuy nhiên, bệnh nhân này trước đó có dùng nitro proteinusside nên nghĩ tới ngộ độc cyanide nhiều hơn

Đáp án D: Nhồi máu não lỗ khuyết là các loại đột quỵ nhỏ do tắc nghẽn động mạch xuyên, thường nằm ở cấu trúc sâu của não, bệnh thường biểu hiện mất cảm giác và vận động, rối loạn nhận thức và bất thường tinh thần. Bệnh nhân này không có tổn thương thần kinh khu trú nên chẩn đoán này ít khả năng.

Đáp án E: Bệnh não do tăng ure máu có thể biểu hiện với thay đổi tinh thần, đôi khi co giật cơ và thường xảy ra ở bệnh nhân suy thận. Bệnh nhân này có Creatinine tăng nhẹ từ 2.0-2.5 nên chẩn đoán này ít khả năng.

Tổng kết: Dùng kéo dài Natri nitroproteinusside liều cao có thể dẫn tới ngộ độc cyanide đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Triệu chứng thường thấy là đau đầu, lú lẫn, loạn nhịp, đỏ và ức chế hô hấp.