Lạc nội mạc tử cung: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị theo BMJ

Lạc nội mạc tử cung: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải bài viết Lạc nội mạc tử cung: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị theo BMJ file PDF xin vui lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

  • Bệnh lý viêm mạn tính có đặc điểm lớp đệm của nội mạc tử cung và các tuyến nằm ngoài buồng tử cung. Các vị trí bị ảnh hưởng thường gặp nhất là phúc mạc vùng chậu hông và buồng trứng.
  • Có thể xuất hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng, hoặc thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có triệu chứng đau vùng chậu hông mạn tính và/hoặc hiếm muộn.
  • Thường chỉ cần nghi ngờ lâm sàng là đủ để bắt đầu điều trị, nhưng chỉ có thể chẩn đoán xác định khi quan sát trực tiếp và sinh thiết vào đúng khối lạc nội mạc qua soi ổ bụng.
  • Các lựa chọn điều trị bao gồm NSAIDs, thuốc tránh thai đường uống loại kết hợp, GnRH đồng vận, hợp chất có chứa progestin, danazol (hoặc các androgen), và phẫu thuật cắt bỏ khối lạc nội mạc. Có thể xem xét kích thích buồng trứng có kiểm soát và IVF cho những bệnh nhân hiếm muộn.
  • Chương trình chăm sóc cá thể hoá cho từng bệnh nhân bị đau vùng chậu hông cần kết hợp với chương trình đánh giá và điều trị đa ngành, nhằm mục tiêu hạn chế nguy cơ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Lạc nội mạc tử cung là khi các tuyến nội mạc tử cung và lớp đệm nằm ngoài buồng tử cung và hệ thống cơ tử cung. Đặc điểm tổn thương thay đổi đáng kể từ những vết phồng rộp bề mặt đến tình trạng xơ hóa thâm nhiễm. Quan sát trực tiếp qua hình ảnh sinh thiết mô học vẫn là tiêu chuẩn thiết yếu để chẩn đoán.

Dịch tễ học

Ban đầu người ta đã ngoại suy các yếu tố dịch tễ từ nhóm phụ nữ đau vùng chậu và vô sinh. Ước tính tỷ lệ hiện mắc rất thấp từ 1% đến 7% đối với phụ nữ được phẫu thuật phụ khoa, bao gồm triệt sản thắt ống dẫn trứng.[1] Con số ước tính này có thể sai lệch do phụ nữ đã có con cũng được bao gồm trong phân tích này, họ ít có khả năng được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, và có thể làm giảm tỷ lệ ước tính chung.

Ghi chép lạc nội mạc tử cung cần khám kỹ lưỡng hơn, có thể thực hiện trong khi thực hiện thủ thuật với các chỉ định khác ngoài đau vùng chậu. Một nghiên cứu đánh giá mẫu bệnh phẩm từ những bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt tử cung do đau vùng chậu mãn tính đã ghi nhận tỷ lệ lạc nội mạc tử cung là 8,3%.[2] Có thể nhận thấy tỷ lệ ước tính cao hơn trong nhóm bệnh nhân được nội soi ổ bụng để điều trị đau vùng chậu (12% đến 70%) hoặc vô sinh (9% đến 50%), nhất là trong nhóm trẻ vị thành niên đau mạn tính không đáp ứng với điều trị y khoa.[3] [4] [5] Khoảng ước tính tỷ lệ rộng như vậy có thể được giải thích do tính không đồng nhất trong thiết kế nghiên cứu của các nghiên cứu gần đây, bao gồm cả việc tiêu chuẩn chẩn đoán không giống như trước đây.[4] Đánh giá dịch tễ từ ENDO Study Working Group đưa ra dữ liệu ước tính về tỷ lệ hiện mắc dựa trên phẫu thuật cũng như MRI, gợi ý rằng lạc nội mạc tử cung có tỷ lệ lưu hành cao hơn so với báo cáo trước đây, liên quan chặt chẽ với tình trạng vô sinh.[6]

Lạc nội mạc tử cung thường ảnh hưởng đến phụ nữ ở độ tuổi sinh sản, nhưng khoảng tuổi chẩn đoán vẫn rộng. Trái với các mô hình trước đây, hiện nay lạc nội mạc tử cung nên được quan tâm ở cả những bé gái chưa có kinh nguyệt bị đau vùng chậu mãn tính vì đã có báo cáo về lạc nội mạc tử cung trong nhóm tuổi này.[7] Hơn nữa, lạc nội mạc tử cung có thể xuất hiện ở phụ nữ mãn kinh.[8] Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng tăng dần theo độ tuổi[9] và tỷ lệ mắc mới theo báo cáo cao nhất ở độ tuổi 40.[10] Cũng có ý kiến cho rằng tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ da trắng và những người có chỉ số BMI thấp hơn.[3] Xu hướng chung của bệnh thậm chí ít tin cậy hơn do phụ thuộc vào các phát hiện trên phẫu thuật để xác định bệnh cũng như sự không thống nhất khi ghi chép triệu chứng đau vùng chậu trong tài liệu.[11]

Bệnh căn học

Người ta đã đề xuất một vài lý thuyết để giải thích những cơ chế cho phép phát triển và tiến triển lạc nội mạc tử cung, nhưng chưa có một lý thuyết nào đúng cho từng bệnh nhân hoặc từng biểu hiện lâm sàng.

  • Di chuyển thụt lùi của kinh nguyệt: biểu hiện một cổng cho mô nội mạc tử cung tiếp xúc với bề mặt màng bụng.[12] Tuy hợp lý, nhưng khái niệm này không giải thích được tỷ lệ bệnh thấp so với một biến chứng thường gặp (90% phụ nữ hành kinh sẽ biểu hiện dòng chảy đảo ngược).[13]
  • Suy giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào: khả năng tiếp nhận vật thối rữa của các đại thực bào được kích hoạt, không dính kết (đáp ứng bước đầu với dị vật) giảm biểu hiện ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung và có thể là cơ chế làm sạch dòng máu kinh không hiệu quả.[14]
  • Mullerian rests: biệt hoá mô ngoại bì phôi thành các tuyến nội mạc tử cung là cơ chế có thể xảy ra. Có ý kiến cho rằng lạc nội mạc tử cung được ghi nhận ở bé gái chưa hành kinh là phát sinh từ mullerian rests, các tế bào xuất phát từ cạnh trung thận đã ở trong vùng chậu, do sự sản sinh oestrogen được kích hoạt sau khi trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng hoàn chỉnh.[15] Bệnh phúc mạc sâu không có cấy ghép bề mặt rõ ràng gợi ý quy trình này, và có thể giải thích các giai đoạn tiến triển bệnh đã được ghi nhận, đặc biệt trong nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi.
  • Sự lan tỏa mạch máu và bạch huyết: được gợi ý với sự xuất hiện của bệnh phổi do lạc nội mạc tử cung.
  • Việc tăng số lượng các chất trung gian gây viêm và hoạt mạch trong dịch màng bụng đã được dẫn chứng thống nhất trên các bệnh nhân lạc nội mạc tử cung[16] [17] Các sản phẩm oxy hóa góp phần tăng phản ứng viêm do hình thành các gốc tự do và làm giảm các chất chống oxy hoá có chức năng bảo vệ.[18]
  • Các bé gái sau tuổi dậy thì có các bất thường mullerian làm nghẽn dòng máu kinh cũng có nguy cơ tiến triển lạc nội mạc tử cung.[19] Các trường hợp này bao gồm vách ngăn âm đạo ngang, tử cung đôi kèm theo tắc nghẽn bán phần âm đạo, và màng trinh không thủng (không phải mullerian).
  • Người ta cũng nhận thấy những bệnh nhân được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung qua phẫu thuật có tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn cao hơn.[20]
  • Cũng có những dẫn chứng đáng tin cậy trong các nghiên cứu ghép cặp chị em về xu hướng di truyền của bệnh lạc nội mạc.[21] [22]
  • Lý thuyết tổng hợp xác nhận rằng cơ chế nền tảng của lạc nội mạc tử cung bao gồm cả sự lan tỏa mạch máu/bạch huyết và sự biết hoá mô ngoại bì phôi thành các tuyến nội mạc tử cung.

Sinh lý bệnh học

Mặc dù mối liên quan giữa lạc nội mạc tử cung nặng và hiếm muộn có vẻ logic (giải phẫu học bị thay đổi, ảnh hưởng đáng kể đến ống và/hoặc buồng trứng do sẹo hoặc tăng sinh prostaglandin có thể làm ảnh hưởng đến khả năng thụ tinh hoặc cấy ghép), nhưng cơ chế giải thích cho các giai đoạn nhỏ hơn không rõ ràng. Điều này được cho là do đáp ứng miễn dịch thay đổi, ảnh hưởng của nội tiết tố, sự sản sinh cytokine ở các mức độ khác nhau, các yếu tố tăng trưởng ảnh hưởng đến sự rụng trứng, vận chuyển noãn bào trong ống dẫn trứng và quá trình làm tổ của phôi thai trong tử cung. Vẫn chưa có bằng chứng xác nhận các giả thuyết trên.

Phụ nữ lạc nội mạc tử cung thường phàn nàn về triệu chứng đau vùng chậu, nhưng mức độ ảnh hưởng được ghi nhận trong phẫu thuật không phải lúc nào cũng tương quan với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Đau bụng kinh thường gặp nhất trong giai đoạn sớm của bệnh do sự sản sinh prostaglandin có thể cao hơn trong những tổn thương xâm nhập này. Điều này gợi ý rằng triệu chứng đau mạn tính có thể do sự xơ hoá xảy ra cùng với quá trình viêm lâu dài. Quá trình này dẫn tới sự thâm nhiễm và dính kết làm thay đổi giải phẫu bình thường của tổ chức. Cơ chế bệnh sinh gây ra các đặc điểm tiến triển như kể trên vẫn chưa được làm sáng tỏ; ví dụ như giai đoạn bệnh sớm có tiến triển sang giai đoạn muộn không, hay mullerian rests có xâm lấn sâu trong sàn chậu từ điểm khởi đầu ban đầu không? Tác nhân kích thích gây đau (ví dụ như cytokine) có thể kích thích các dây thần kinh sàn chậu và hệ thống cơ, góp phần gây ra các triệu chứng đau mạn tính. Hơn nữa, bệnh xơ hóa và bệnh phúc mạc thường liên quan đến u nội mạc tử cung buồng trứng, thay đổi giải phẫu học bình thường và có thể là nguyên nhân gây đau vùng chậu. [23] Thậm chí khi có dẫn chứng phẫu thuật về lạc nội mạc tử cung, bác sĩ vẫn nên chú ý đến những nguyên nhân khác có thể gây đau mạn tính và không phải lúc nào cũng giả định về mối quan hệ nhân quả. Phụ nữ lạc nội mạc tử cung có thể cho thấy phản xạ cân cơ cũng như thần kinh trung ương tăng khi bị kích thích, góp phần thúc đẩy sự tiến triển của các hội chứng đau có liên quan.[24] [25]

Chẩn đoán 

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một bệnh nhân nữ người da trắng, 32 tuổi chưa có con, tiền sử đau bụng kinh với diễn biến ngày càng trầm trọng, tình trạng này khiến cô ấy suy nhược cả tháng nay. Mỗi tháng cô ấy nghỉ làm từ 2 đến 3 ngày. Cô ấy sử dụng ibuprofen nhưng không thuyên giảm và cũng không thể chịu đựng thêm chứng đau đầu do tác dụng phụ của thuốc tránh thai nữa. Cô ấy hiện vẫn quan hệ tình dục với người bạn tình lâu năm của mình. Cảm giác căng thẳng và đau đớn trong khi quan hệ làm ảnh hưởng đến mối quan hệ của cô ấy. Khi khám âm đạo, hệ thống cơ vùng chậu của cô ấy phản ứng đau vừa. Tử cung có kích thước bình thường và phản ứng đau ít. Khám trực tràng-âm đạo thấy các nốt dạng hạch vùng tử cung-cùng có phản ứng đau. Phân mềm, có màu nâu và xét nghiệm máu trong phân âm tính.

Tiền sử ca bệnh #2

Một bệnh nhân nữ người da trắng 41 tuổi đến khám sức khỏe định kỳ với bác sĩ phụ khoa của cô ấy. Cô ấy không có vấn đề gì phải phàn nàn trừ việc vùng bụng dưới bị chướng nhẹ. Bệnh sử trước đây và tiền sử phẫu thuật của cô ấy không có gì đặc biệt. Gần đây chị của cô ấy được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. Cô ấy và chồng cố gắng có con trong 2 năm qua nhưng không thành công. Cô ấy đề nghị được chuyển sang bác sĩ tư vấn về vô sinh. Khám thấy cô ấy gầy gò nhưng không có dấu hiệu suy nhược. Khám vùng chậu thấy các khối u phần phụ hai bên kích thước 10cm không phân biệt được với tử cung. Siêu âm đầu dò âm đạo tại phòng khám rất quan trọng để phát hiện khối u buồng trứng với các phản âm bên trong thấp và đồng nhất.

Các bài trình bày khác

Những trẻ vị thành niên có triệu chứng đau bụng kinh vừa đến nặng từ lần hành kinh đầu tiên với tính chất chu kỳ và ngày càng nặng hơn có thể có lạc nội mạc tử cung. Nhóm này thường không được chú ý.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Mặc dù không có một triệu chứng hoặc phát hiện nào có tính chất chẩn đoán, nhưng nghi ngờ lâm sàng về lạc nội mạc tử cung thường đủ để đưa ra chẩn đoán giả định.

Đánh giá lâm sàng

Tiền sử đau co thắt khi hành kinh (đau bụng kinh), nhất là những trường hợp không thuyên giảm khi sử dụng NSAID, gợi ý rõ ràng đến chẩn đoán.[5] Đau bụng kinh nguyên phát (co thắt khi hành kinh xảy ra không có bệnh lý vùng chậu rõ ràng) rất thường gặp ở phụ nữ trẻ tuổi. Tuy nhiên đau ngày càng trở nên trầm trọng và liên tục là đặc điểm thường gặp nhất ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung.

Bệnh nhân có thể biểu hiện nhiều triệu chứng liên quan đến cơ quan sinh dục niệu (ví dụ như chứng khó tiểu, đau hông, đái máu) và tiêu hóa (ví dụ như táo bón, đại tiện ra máu). Nên xem xét chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở những phụ nữ hiếm muộn không rõ nguyên nhân.[27] Một vài yếu tố nhân khẩu học và nhân trắc như chủng tộc da trắng, chỉ số BMI thấp và hành vi xã hội (quan hệ tình dục lần đầu muộn, hút thuốc) ít liên quan đến lạc nội mạc tử cung.[3] Các rối loạn tâm thần như trầm cảm dường như liên quan đến lạc nội mạc tử cung, nhất là khi có biểu hiện đau mạn tính.[28] Do đó, cần đánh giá phụ nữ có biểu hiện lạc nội mạc tử cung để tìm các dấu hiệu (ví dụ như tình trạng giảm tâm thần vận động, kích động, cảm xúc cùn mòn), và các triệu chứng (ví dụ như tâm trạng thất vọng, buồn, suy nhược, lo lắng). Cần phải có phương thức đa hệ thống xem xét các khía cạnh thể chất và tâm lý.

Khám nhẹ nhàng và kỹ càng có thể giúp phân biệt lạc nội mạc tử cung với các rối loạn đau vùng chậu khác. Khám vùng chậu bằng một ngón tay, sau khi khám bằng hai tay và qua trực tràng-âm đạo có thể cho thấy khối u vùng chậu (u nội mạc tử cung buồng trứng), tử cung cố định và ngả ra sau hoặc nốt hạch dây chằng tử cung và nhạy cảm.

Các nghiên cứu phụ

Các công cụ chẩn đoán cải tiến và không xâm lấn đang ngày càng trở nên lỗi thời trong y học, nhưng hiện chưa có dấu hiệu chỉ điểm chính xác và có thể tái sản xuất để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, giúp cải thiện các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật hiện tại.[29]

Siêu âm đầu dò là thăm dò đầu tay hữu ích trong trường hợp u nội mạc tử cung trong buồng trứng, nhưng có thể không phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm.[Fig-1]

Có thể xem xét siêu âm nội soi trực tràng ở những bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung sâu vùng chậu hoặc ảnh hưởng đại tràng/trực tràng, vì việc này có thể giúp lên kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ.

MRI có thể phát hiện các tổn thương xâm nhập ngoài vùng chậu và trực tràng-âm đạo, nhưng chi phí và tính hiệu dụng của MRI hạn chế việc sử dụng công cụ này trong dân số nói chung.[Fig-2]

MRI, siêu âm 3D hoặc chụp X-quang tử cung vòi trứng là những biện pháp lý tưởng để chụp hình ảnh phụ nữ có các bất thường mullerian (ví dụ như vách ngăn âm đạo ngang) hoặc để nhận biết bất kỳ vết sẹo hoặc tắc nghẽn ống dẫn trứng gây nghẽn đường ra (ví dụ như ở những người hiếm muộn).

Chất chỉ điểm trong huyết thanh như CA-125 thiếu độ đặc hiệu và không phải là công cụ chẩn đoán hữu ích. Nghiên cứu về các chất chỉ điểm sinh học khác vẫn đang được tiến hành.[30]

Các phát hiện trên phẫu thuật

Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng có thể không tương quan với mức độ bệnh quan sát được trong thăm dò cẩn thận bằng phẫu thuật. Thăm dò bằng phẫu thuật kèm theo giải phẫu mô bệnh học vẫn là xét nghiệm xác định chẩn đoán, mặc dù có đến 50% kết quả sinh thiết phúc mạc trong soi ổ bụng trên các bệnh nhân đau vùng chậu không có bằng chứng của bệnh.[31] Không phải tất cả bệnh nhân cần phải được thăm dò bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, một số bác sĩ cho rằng nếu điều trị thuốc đầu tay (OCPs, NSAIDS) không thành công, hay nếu các dấu hiệu và triệu chứng đánh giá ban đầu hướng nhiều đến chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật là biện pháp can thiệp sớm thích hợp.

Đánh giá bằng phương pháp nội soi ổ bụng là phương pháp được ưu tiên vì thời gian hồi phục ngắn hơn so với phẫu thuật mở bụng thăm dò. Có thể thực hiện đồng thời điều trị phẫu thuật.

Các phát hiện trên phẫu thuật thay đổi rất lớn và cần phân giai đoạn cho bệnh nhân theo mức độ và dạng tổn thương; kích thước và chiều sâu các tổn thương xâm nhập màng bụng/buồng trứng; và sự hiện diện cũng như mức độ dính vùng chậu, mức độ phá hủy túi cùng.[32]

  • Giai đoạn bệnh sớm (mức độ tối thiểu đến nhẹ) có đặc điểm là tổn thương xâm nhập bề mặt phúc mạc trông như mụn nước (trong hoặc màu đỏ). Những mụn nước này có thể tập trung ở một vùng hoặc phân tán rải rác, và thường gặp hơn ở trẻ vị thành niên.
  • Ở mức độ trung bình, bệnh được đặc trưng điển hình bởi nhiều tổn thương bề mặt hoặc tổn thương sâu với mức độ dính kết khác nhau.
  • Bệnh tiến triển điển hình với nhiều tổn thương xâm nhập (sâu và xơ hóa), u nội mạc tử cung buồng trứng, túi cùng bị phá hủy, và bám dính vùng chậu.[Fig-3]

Các yếu tố nguy cơ

Thường gặp

Nhóm tuổi sinh sản

  • Lạc nội mạc tử cung thường ảnh hưởng đến phụ nữ ở độ tuổi sinh sản, nhưng vẫn có phạm vi tuổi rộng khi chẩn đoán.

Tiền sử gia đình có người bị lạc nội mạc tử cung

  • Cũng có những dẫn chứng đáng tin cậy trong các nghiên cứu ghép cặp chị em về xu hướng di truyền của bệnh lạc nội mạc.[21] [22]

Chưa sinh đẻ

  • Có nhiều khả năng chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ chưa sinh đẻ hơn phụ nữ đã có con.

Bất thường mullerian

  • Biệt hoá mô ngoại bì phôi thành các tuyến nội mạc tử cung là cơ chế có thể xảy ra. Có ý kiến cho rằng lạc nội mạc tử cung được ghi nhận ở bé gái chưa hành kinh là phát sinh từ mullerian rests, các tế bào xuất phát từ cạnh trung thận đã ở trong vùng chậu, do sự sản sinh oestrogen được kích hoạt sau khi trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng hoàn chỉnh.[15] Bệnh phúc mạc sâu không có cấy ghép bề mặt rõ ràng gợi ý quy trình này, và có thể giải thích các giai đoạn tiến triển bệnh đã được ghi nhận, đặc biệt trong nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi.

Không thường gặp

Người da trắng

  • Có ý kiến cho rằng tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ da trắng.[3]

BMI thấp

  • Có ý kiến cho rằng tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người có chỉ số BMI thấp.[3]

Bệnh tự miễn

  • Người ta cũng nhận thấy những bệnh nhân được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung qua phẫu thuật có tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn cao hơn.[20]

Quan hệ tình dục lần đầu muộn

  • Liên quan không chắc chắn với lạc nội mạc tử cung.[3]

Hút thuốc

  • Liên quan không chắc chắn với lạc nội mạc tử cung.[3]

Tiền sử đẻ mổ

  • Ít liên quan đến lạc nội mạc tử cung vùng chậu nói chung.[26] Cần phải có thêm các nghiên cứu để xác định mối liên quan này.

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

  • Các yếu tố nguy cơ bao gồm độ tuổi sinh đẻ, tiền sử gia đình có người bị lạc nội mạc tử cung, phụ nữ chưa có con, và bất thường mullerian.

Đau bụng kinh (thường gặp)

  • Đau bụng kinh nguyên phát rất thường gặp ở bé gái và có thể khó phân biệt với đau bụng Kinh do lạc nội mạc tử cung gây ra.
  • Nghi ngờ lạc nội mạc tử cung nếu đau bụng kinh tiến triển và có chu kỳ

Đau vùng chậu mãn tính hoặc có tính chất chu kỳ (thường gặp)

  • Nguyên nhân gây đau mạn tính thường do nhiều yếu tố, nhưng phải xem xét lạc nội mạc tử cung.

Đau khi giao hợp (thường gặp)

  • Đau trong khi quan hệ tình dục, nhất là khi xâm nhập sâu, có thể do biến dạng giải phẫu học vùng chậu và ảnh hưởng trực tràng-âm đạo gây ra.

Hiếm muộn (thường gặp)

  • Có đến 40% phụ nữ lạc nội mạc tử cung có biểu hiện vô sinh không rõ nguyên nhân.[33] Những bệnh nhân này có thể không có triệu chứng.
  • Do sự sẹo hoá hoặc quá sản prostaglandin có thể cản trở khả năng thụ tinh hoặc làm tổ.

Nốt hạch dây chằng tử cung-cùng (thường gặp)

  • Sờ thấy khi khám trực tràng – âm đạo.
  • Kết cấu “dây đàn guitar” liên quan đến phản ứng đau thường gặp trong những trường hợp có tổn thương phúc mạc kèm theo. Độ nhạy cao 85%.[34]

Khối u vùng chậu (thường gặp)

  • Có thể cảm nhận u nội mạc tử cung buồng trứng (nang sô-cô-la) khi khám vùng chậu. Mặc dù được phân loại là giai đoạn III hoặc IV, những bệnh nhân này có thể không có triệu chứng.

Tử cung cố định, ngả ra sau (thường gặp)

  • Phát hiện muộn gợi ý xơ hóa phúc mạc và bám dính vùng chậu. Có thể liên quan đến triệu chứng “xương chậu đông lạnh” (túi cùng sau chứa đầy các cơ quan cố định trong khung chậu). Biểu hiện thường gặp là phản ứng đau khi ấn vào tử cung.

Trầm cảm (thường gặp)

  • Gặp ở 30% đến 85% bệnh nhân lạc nội mạc tử cung.[28] Do đó, cần đánh giá phụ nữ có biểu hiện lạc nội mạc tử cung, nhất là khi liên quan đến đau mạn tính, để tìm các dấu hiệu (ví dụ như tình trạng giảm tâm thần vận động,  kích động, cảm xúc cùn mòn), và các triệu chứng (ví dụ như tâm trạng thất vọng, buồn, suy nhược, lo lắng) của trầm cảm.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Chứng tiểu khó, đau hông, đái máu (không thường gặp)

  •  Có thể biểu hiện nếu bàng quang hoặc niệu quản bị ảnh hưởng.

Chứng táo bón, đi ngoài ra máu (không thường gặp)

  • Triệu chứng đau khi đại tiện (táo bón), nhất là trong khi hành kinh, hoặc đi ngoài ra máu tươi trong phân (đi ngoài ra máu) có thể gợi ý tổn thương gây ảnh hưởng đến đại trực tràng.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm Kết quả
Siêu âm đầu dò (TVUS)

•    Xác nhận cho lạc nội mạc tử cung nhưng tiêu chuẩn được xác định không rõ ràng cho chứng xơ hóa phúc mạc.

[Fig-1]

•    Độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện khối u nội mạc tử cung trên 2 cm lần lượt là 97% và 82%.[35]

•    Độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 96% để phát hiện bệnh lý dây chằng tử cung- cùng.[35]

•    Độ nhạy 29% và độ đặc hiệu 99% để phát hiện bệnh lý vách ngăn trực tràng- âm đạo.[35]

•    Khám siêu âm bị hạn chế bởi tử cung ngả ra sau.

•    Có thể phát hiện lạc nội mạc tử cung ở bàng quang bị thâm nhiễm.

Có thể cho thấy u nội mạc tử cung buồng trứng (đồng nhất, phản âm mức thấp) hoặc lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu gây ảnh hưởng đến dây chằng tử cung-cùng (sự dày lên của các đường giảm âm)

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc 

Xét nghiệm Kết quả
Siêu âm nội soi qua trực tràng

•    Được thiết kế để đánh giá lạc nội mạc tử cung ở tử cung-cùng, trực tràng-âm đạo, và ruột.

•    Ngày càng có nhiều tài liệu cho thấy phương pháp phát hiện bệnh vùng chậu sâu được cải thiện nhờ siêu âm đầu dò dưới hướng dẫn của nội soi.

•    Trong hầu hết các nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu ít nhất là 90%, nhưng giống như TVUS, khó để giải thích các số liệu sẵn có.[36]

Cục u hoặc khối u giảm âm
Siêu âm 3D

•    Ít xâm lấn hơn chụp X-quang tử cung vòi trứng, soi tử cung, hoặc nội soi ổ bụng và tiết kiệm chi phí hơn MRI được xem như là một xét nghiệm để xác nhận bất thường ống muller.

•    Có một vài nghiên cứu so sánh; bị hạn chế ở các trung tâm chuyên ngành.

Hình ảnh ba chiều của khoảng nội mạc tử cung (thay đổi theo loại bất thường)
Chụp X-quảng tử cung vòi trứng

•    Hữu ích cho bệnh nhân được cho là có bất thường ống muller (như tử cung một sừng hoặc tử cung hai sừng [hai cổ tử cung]), chiếm tỷ lệ nhỏ ở bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung.

•    Một sự bổ sung hữu ích cho bệnh nhân hiếm muộn.

•    Cũng giúp đánh giá đường kính và tình trạng lưu thông của ống dẫn trứng.

Chất cản quảng sẽ cho thấy khoảng nội mạc tử cung từ sự khiếm khuyết làm đầy xung quanh/bên trong (thảy đổi dựa theo loại bất thường ống muller)
Chụp MRI vùng chậu

•    Hữu ích cho chụp hình ảnh toàn bộ vùng bụng và vùng chậu. Có thể dễ dàng nhìn thấy các bệnh lý về buồng trứng.

[Fig-2]

•    Độ nhạy và độ đặc hiệu của bệnh vùng chậu sâu là khoảng 90%, nhưng luôn thấp hơn đối với dây chằng tử cung-cùng và cao hơn đối với bệnh đường tiêu hóa.[37]

Giảm tỷ trọng, dày không đều hoặc một khối của dây chằng tử cung-cùng; sự thay thế mặt phẳng mô mỡ giữa tử cung và trực tràng/đại tràng sigma bằng khối mô u
Nội soi ổ bụng chẩn đoán

•    Trực tiếp quan sát thấy các cấy ghép khi phẫu thuật và chẩn đoán mô bệnh học không phải lúc nào cũng tương quan vì không có phương pháp chuẩn hóa được tất cả các bác sĩ bệnh lý học sử dụng và có thể khó đánh giá các tổn thương không điển hình mà không có kết quả sinh thiết.[Fig-3][Fig-4][Fig-5][Fig-6]

•    Kinh nghiệm phẫu thuật có thể làm tăng độ nhạy cảm lên 97%.[38]

Trực tiếp quan sát thấy các tuyến nội mạc tử cung được xác định bởi kết quả sinh thiết hoặc chất đệm bên ngoài khoảng tử cung

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt Các xét nghiệm khác biệt
Lạc nội mạc tử cung • Các triệu chứng có thể tương tự như những triệu chứng của lạc nội mạc tử cung. •  Phát hiện MRI trước phẫu thuật có thể cho thấy vùng nối liền lan tỏa hoặc mở rộng khu trú (cơ trơn bên trong tử cung), đảo mô nội mạc tử cung hoặc giãn nang của các tuyến hoặc xuất huyết, những đường hồi âm dày từ nội mạc băng ngang vào lớp cơ trong lan tỏa từ phúc mạc tử cung vào trong thành tử cung, khối u trong thành tử cung (u cơ tuyến).

•   Soi ổ bụng có thể cho thấy vùng chậu bình thường hoặc lạc nội mạc tử cung đồng thời.

•    Đánh giá mô bệnh học tử cung sau khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ dạ con cho thấy các tuyến nội mạc tử cung/chất đệm trong thành tử cung.

Viêm kẽ bàng quang •    Các triệu chứng chủ yếu khu trú ở bàng quang, như thường xuyên đi tiểu và đi tiểu gấp. Bệnh nhân cho biết đau khi bàng quang đầy và giảm sau khi đi tiểu.

•    Đau mạn tính lan tỏa và đau khi giao hợp thường gặp và thường không thể phân biệt với lạc nội mạc tử cung.

•   Nội soi bàng quang với hydrodistention cho thấy các glomerulation (xuất huyết niêm mạc co nhỏ đầu kim) và vết loét Hunner khi có chỗ làm căng bụng.

•   Xét nghiệm độ nhạy với kali chloride: sau khi truyền dung dịch pha loãng kali chloride vào bàng quang qua ống thông, bệnh nhân sẽ nhận thấy sự thay đổi về điểm đi tiểu gấp và thường xuyên đi tiểu.

Chứng viêm tiểu khung •    Sốt, buồn nôn, đau cấp tính cùng với tiết dịch âm đạo có mùi hôi và nhạy đau khi vận động cổ tử cung/nhạy cảm phần phụ có tính điển hình đối với PID cấp tính.

•    PID mạn tính có thể không thể phân biệt với lạc nội mạc tử cung.

•   Nuôi cấy tử cung để tìm vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae hoặc Chlamydia trachomatis có thể dương tính.

•   Siêu âm vùng chậu có thể cho thấy các khối u phức tạp phần phụ như được phân biệt với các hồi âm mức thấp, đồng nhất thường thấy với u nội mạc tử cung.

Hội chứng ruột kích thích • Thay đổi thói quen đi tiêu (táo bón xen kẽ tiêu chảy; chướng bụng) có thể giúp phân biệt. Chứng khó đi tiêu thường điển hình của lạc nội mạc tử cung. • Chẩn đoán thường có tính lâm sàng và dựa trên việc không có phát hiện siêu âm, MRI hoặc nội soi ổ bụng về lạc nội mạc tử cung.
Nang buồng trứng (lành tính) • Có thể không có triệu chứng với khối u vùng chậu ngẫu nhiên hoặc biểu hiện kèm theo đau cấp tính hơn là mạn tính. • Siêu âm đầu dò (TVUS): buồng trứng mở rộng với cấu trúc nang đơn giản hoặc phức tạp xuất phát từ buồng trứng khi phân biệt với hồi âm đồng nhất, mức thấp thường thấy trong u nội mạc tử cung. Siêu âm là phương pháp lý tưởng để phân biệt vật liệu lỏng với đặc.
Ung thư buồng trứng, biểu mô •    Các triệu chứng điển hình biểu hiện ung thư giai đoạn tiến triển, và bao gồm tăng cân mặc dù mất cảm giác thèm ăn, vòng bụng tăng và thay đổi thói quen đi tiêu.

•    Lạc nội mạc tử cung có thể là yếu tố nguy cơ không thường gặp để tiến triển ung thư biểu mô buồng trứng.

•   TVUS: khối u phức tạp phần phụ (đặc và dạng nang) với nhiều vách hoặc vách ngăn dày; cổ trướng. Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện bệnh giai đoạn tiến triển.

•   Chẩn đoán mô bệnh học: có nhiều loại tế bào và có thể sử dụng các chủng khác nhau để kiểm tra/phân biệt.

Đau cơ áp lực sàn chậu •    Có thể không phân biệt được về mặt lâm sàng.

•    Về mặt lâm sàng, các bệnh nhân bị đau mạn tính vùng chậu và đau khi giao hợp (hoặc không thể giao hợp do co thắt và đau).

•    Một bác sĩ có kinh nghiệm có thể gây co thắt cục bộ và nhạy cảm khi khám vùng chậu và trực tràng-âm đạo.

• Hiện nay chưa có xét nghiệm chẩn đoán nào. Thiếu kết quả phát hiện dương tính trong các xét nghiệm khác.
Đau thần kinh • Đau rát, giống sốc liên quan đến dị cảm hoặc rối loạn cảm giác. • Hiện nay chưa có xét nghiệm chẩn đoán nào. Thiếu kết quả phát hiện dương tính trong các xét nghiệm khác.
U tử cung •    Nhiều người không có triệu chứng, nhưng thường có biểu hiện chảy máu kinh nhiều và/ hoặc không đều.

•    Khám vùng chậu có thể cho thấy khối u vùng chậu phình to, dạng nốt có thể có kích thước và hình dạng khác nhau.

• TVUS: khối u hoặc các khối u đồng tâm, đặc, giảm âm (sẫm) trong phúc mạc (dưới niêm mạc), thành tử cung (trong vách) hoặc bên ngoài (dưới thanh mạc). Khối u nhỏ có thể đồng âm, nhưng nếu bị vôi hóa, khối u cũng có thể biểu hiện là tăng âm (sáng).

Các tiêu chí chẩn đoán

Điểm được chỉnh sửa bởi Hiệp hội Y khoa sinh sản Hoa Kỳ

Phân loại lạc nội mạc tử cung thường dựa trên kết quả khám bằng mắt trong khi soi ổ bụng. Điểm số tích lũy có 4 giai đoạn (I đến IV, hoặc tối thiểu đến nặng) và dựa trên:

  • Hình dạng, kích thước, độ sâu của cấy ghép phúc mạc và buồng trứng
  • Biểu hiện, mức độ, và loại tổn thương (đỏ, hồng đỏ và trong, trắng, khiếm khuyết phúc mạc và đen)
  • Biểu hiện, mức độ, và kiểu bám dính vùng chậu (buồng trứng và các ống dẫn trứng) và mức độ phá hủy túi cùng.

Giai đoạn I (tối thiểu): điểm tổng cộng từ 1 đến 5

  • Cấy ghép phúc mạc hoặc phần phụ nhỏ, bề mặt (<1 đến 3 cm); bám dính dạng màng.

Giai đoạn II (nhẹ): điểm tổng cộng từ 6 đến 15

  • Tổn thương lớn hơn (> 3cm), thâm nhiễm hơi sâu.

Giai đoạn III (trung bình): điểm tổng cộng từ 16 đến 40

  • Các tổn thương lớn hơn, thâm nhiễm hơn, phá hủy một phần túi cùng; bám dính dày đặc hơn ảnh hưởng đến phần phụ.

Giai đoạn IV (nặng): điểm tổng cộng >40

  • Tổn thương buồng trứng sâu (u nội mạc tử cung) với độ bám dính dày đặc phần phụ; phá hủy túi cùng.

Phương pháp phân loại này nhằm dự đoán khả năng sinh sản, nhưng được cho là có khả năng dự đoán kém. Cần giới hạn sử dụng trong thăm khám đa khoa đến việc ghi chép phẫu thuật hoàn tất và có thể sao chép. Cần ghi chép mô tả kỹ đặc điểm cấy ghép/bám dính đặc hiệu, hơn là tính toán số điểm sau mỗi ca bệnh.[Fig-3]

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Do bệnh nhân lạc nội mạc tử cung có thể có nhiều vấn đề phàn nàn, cần thực hiện điều trị theo từng trường hợp bệnh nhân. Nghi ngờ lâm sàng sẽ hướng dẫn biện pháp trị liệu khi không có kết quả xét nghiệm dương tính được chỉ định trong giai đoạn đánh giá. Mục tiêu chính là chăm sóc an toàn và có hiệu quả trong khi giảm thiểu các nguy cơ tiềm tàng và giải quyết những lo ngại của bệnh nhân như đau hoặc khả năng sinh sản. Cần thực hiện biện pháp đa ngành vì danh sách các chẩn đoán phân biệt là đáng kể, và không có một can thiệp nào có khả năng trị liệu lâu dài có hiệu quả.

Phác đồ điều trị được trình bày ở đây không phải luôn luôn giúp giảm đau chắc chắn, vì lạc nội mạc tử cung được biết là bệnh mạn tính và tái phát. Liệu pháp điều trị cần tập trung giảm nguy cơ tái phát các triệu chứng có thể xảy ra trong vài tháng sau khi hoàn tất các lựa chọn y khoa hoặc phẫu thuật.[39] [40]

Điều trị y tế

For patients without confirmed ovarian endometrioma, or without suspected severe or deep disease, most clinicians begin with a pharmacological regimen that includes NSAIDs to antagonise prostaglandin-mediated pain, combined with one of several steroid hormone-derived medicines (to suppress growth and activity of ectopic endometrial implants and induce amenorrhoea via the hypothalamic-pituitary-ovarian axis).

Hầu hết các lựa chọn nội tiết tố dường như có hiệu quả tương tự trong điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung.[41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] Thường hạn chế sử dụng do thiếu đáp ứng, tác dụng phụ khó chịu, hoặc gợi ý ngừa thai đối với những người muốn có thai.

  • Thường xem NSAIDs và OCPs là liệu pháp ban đầu dành cho bệnh nhân nghi ngờ đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung. Người ta cũng thường dùng OCPs để kiểm soát chu kỳ và ức chế rụng trứng. Một số báo cáo cho thấy giảm tái phát cấu trúc giải phẫu, và tần suất cũng như cường độ tái phát đau bụng kinh nguyệt với sử dụng OCP sau phẫu thuật.[49] [50] [51] Các thử nghiệm lâm sàng thiếu các đối chứng thích hợp, và do đó quyết định kê toa OCPs dựa trên hướng dẫn biện pháp thực hành phổ biến hơn là dựa trên bằng chứng khoa học.[42] Trong các thử nghiệm lâm sàng, NSAIDs điều trị hiệu quả đau bụng kinh nguyệt nguyên phát và giúp giảm đau đầy đủ, nhưng việc sử dụng chúng vẫn không thuyết phục để giảm đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung.[41] [52]
  • Chủ vận GnRH làm giảm oestrogenic đáng kể, và có thể sử dụng đến 12 tháng. Thường có khuyến nghị sử dụng thuốc này nếu OCPs hoặc các thuốc bậc 1 khác cho thấy không hiệu quả, mặc dù một số bác sĩ sẽ kê toa những thuốc này như là liệu pháp ban đầu. Chỉ định liệu pháp nội tiết tố “bổ sung” để giảm các triệu chứng mãn kinh và ảnh hưởng đến mật độ khoáng trong xương (BMD), liệu pháp này nên được đề nghị khi bắt đầu điều trị bằng các đồng vận GnRH.[47] [48] [53]Các hình thức không hormonal của liệu pháp “thêm sau” để thuyên giảm các triệu chứng vận mạch bao gồm SSRIs, thuốc ức chế tái hấp thụ serotonin-noradrenaline (SNRIs), và các thảo dược khác nhau. Các đồng vận GnRH không có một vài tác dụng phụ khó chịu của progestogen và androgen, do đó thường được khuyến nghị trước khi bắt đầu liệu pháp nội tiết tố khác, nhưng một số trường hợp có thể không dung nạp tốt. Do tác động lên BMD, các đồng vận GnRH có thể không phải là lựa chọn lý tưởng ở trẻ vị thành niên. Kết quả của một thử nghiệm gợi ý rằng các đồng vận GnRH có hiệu quả tương tự như OCPs liên tục trong điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung.[54]
  • Các progestogen (ví dụ như medroxyprogesterone acetate) và antiprogestin cho thấy có hiệu quả tương tự như các liệu pháp nội tiết khác với mức độ dung nạp khác nhau.[43] [55] IUD levonorgestrel là một dẫn xuất thay thế của progestin, được dùng trong cả giai đoạn bệnh tiến triển.[44] [45] Đó có thể là phương thức điều trị hiệu quả với cải thiện được ghi nhận trong quá trình phân giai đoạn và đau vùng chậu vào 6 đến 12 tháng theo dõi.[44] [56] Tương tự như các đồng vận GnRH, progestogen có thể giảm BMD, nhất là khi sử dụng kéo dài.

Tác động này có thể rõ ràng hơn ở trẻ vị thành niên, khi tỷ lệ khoáng hóa xương đạt đỉnh. Các tác dụng phụ không mong muốn khác bao gồm tăng cân, chảy máu tử cung bất thường, và thay đổi tâm trạng.

  • Danazol (androgen tổng hợp) cho thấy cả lợi ích chủ quan và khách quan, nhưng thuốc này chỉ được sử dụng giới hạn do các tác dụng phụ bất tiện như lông mặt sẫm màu, mụn trứng cá, da dầu, giọng nói trầm hơn, và rụng tóc kiểu nam.[46] [57] Hơn nữa, các báo cáo cho thấy mối liên quan giữa danazol với ung thư buồng trứng.[58] Gestrinone là một dẫn xuất 19-nortestosterone (androgen) thay thế với đặc điểm kháng progestagenic. Đó là thuốc tác dụng dài cũng có đặc điểm kháng oestrogenic và kháng gonadotropic.[43] [59] Tác dụng phụ chủ yếu liên quan đến androgen dư (da dầu, thay đổi giọng nói không hồi phục, mụn trứng cá). Thuốc hiện chưa được FDA chấp thuận sử dụng tại Hoa Kỳ.
  • Không có đủ bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng pentoxifylline trong thụ thai và điều trị đau ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung.[60]

Điều trị phẫu thuật có bảo tồn khả năng mang thai

Surgical management is generally indicated for pain refractory to medical management, advanced disease, and associated sub-fertility. It may also be used to confirm endometriosis prior to initiating medical therapy. Several studies have established a clear relationship between surgical intervention and reduction of pain in patients with endometriosis.

Còn nhiều tranh cãi liên quan tới thời gian chính xác để đề nghị phẫu thuật và thời điểm này thay đổi giữa các bác sĩ chuyên khoa. Thường do bác sĩ và bệnh nhân cùng quyết định. Tác dụng phụ của liệu pháp nội tiết tố có thể ảnh hưởng đến quyết định (ví dụ như ở trẻ vị thành niên, việc bắt đầu đồng vận GnRH hoặc liệu pháp progestogen có thể không lý tưởng vì khả năng tác động lên BMD tại một thời điểm quan trọng trong tiến triển). Mục tiêu cuối cùng là tránh phải phẫu thuật lại . Do đó, nếu bệnh nhân khá trẻ, thử nghiệm điều trị y tế là hợp lý. Nếu bệnh nhân kháng trị với thuốc điều trị đầu tay, có thể xem xét phẫu thuật vì khả năng bệnh thật sự cao hơn. Ở bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung sâu hoặc bệnh tiến triển nặng dựa trên các triệu chứng và phát hiện lâm sàng, cần thực hiện phẫu thuật đầu tiên, trước khi thực hiện liệu pháp điều trị thuốc.[61] U nội mạc tử cung buồng trứng không đáp ứng với liệu pháp ức chế nội tiết tố và cần xử lý bằng phẫu thuật nếu có triệu chứng. Có bằng chứng không đầy đủ xác định liệu ức chế nội tiết tố, trước hoặc sau phẫu thuật, liên quan đến bất kỳ lợi ích đáng kể nào so với chỉ phẫu thuật. Tuy nhiên, có thể có một vài lợi ích do tỷ lệ đau bụng kinh nguyệt thấp với OCPs liên tục so với sử dụng theo chu kỳ sau khi cắt bỏ u nội mạc tử cung.[62] [63] [64]

Phá hủy cấy ghép bằng nội soi ổ bụng và khôi phục giải phẫu học vùng chậu giảm đau đáng kể trong phần lớn bệnh nhân, mặc dù bệnh tái phát và đau vẫn thường gặp.[65] [66]

Mặc dù các phát hiện nội soi ổ bụng không phải lúc nào cũng tương quan với mức độ triệu chứng, nhưng dường như đau tương quan với độ sâu xâm lấn phúc mạc.[67] Liệu pháp phá hủy u bằng phẫu thuật điện hoặc tia la-de giúp giảm đau có hiệu quả (trong ít nhất 6 tháng) ở bệnh nhân có bệnh tối thiểu đến vừa.[65] Cắt bỏ triệt để những vị trí bị ảnh hưởng với khôi phục giải phẫu học bình thường là biện pháp ưu tiên điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng mắc bệnh phúc mạc sâu.[67] [68]

Đau được cải thiện và có thể kéo dài đến 5 năm sau khi phẫu thuật, nhưng nguy cơ can thiệp lại đến 50% ở bệnh nhân bị bệnh vừa đến nặng.[69] Các biện pháp phẫu thuật ít xâm lấn và trẻ hơn độ tuổi dự đoán tái phát.[66] [70]

Có thể xem xét cắt bỏ ruột thừa ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng do nghi ngờ lạc nội mạc tử cung, có triệu chứng đau hố chậu phải và ruột thừa có vẻ không bình thường. Có đến 50% mẫu bệnh ruột thừa có bệnh học bất thường, nhưng khó có thể đánh giá được tác động lên đau và hậu quả bất lợi sau này.[71]

Có thể xem xét cắt bỏ đại trực tràng ở bệnh nhân mắc bệnh ruột và có các triệu chứng liên quan, mặc dù điều này vẫn là chủ đề gây tranh cãi. Chuỗi có kích thước trung bình cho thấy giảm điểm đau và đánh giá cải thiện chất lượng cuộc sống đáng kể, nhưng các biến chứng nghiêm trọng như hình thành lỗ rò trực tràng – âm đạo (khoảng 10%) có thể xảy ra.[72] Có thể thực hiện cắt bỏ đĩa hoặc phân đoạn bằng soi ổ bụng hoặc thủ thuật mở bụng, trong khi bảo tồn tử cung và màng phụ đối với phụ nữ muốn có con.

Phải cân nhắc giữa lợi ích phẫu thuật với các nguy cơ vốn có từ phẫu thuật như thủng ruột và thương tổn niệu quản liên quan đến tình trạng bám dính và giải phẫu học bị bóp méo.[Fig-3][Fig-4]

Không mong muốn điều trị phẫu thuật nếu tiếp tục mang thai

Lựa chọn phẫu thuật triệt để dành cho bệnh nhân có triệu chứng, đau kéo dài mặc dù áp dụng các biện pháp bảo tồn, và không còn muốn có con nữa, bao gồm thủ thuật cắt tử cung và thủ thuật cắt tử cung kèm theo phần phụ Để có cơ hội chữa lành tốt nhất, cần đề nghị thực hiện thủ thuật cắt tử cung với cắt bỏ buồng trứng-vòi trứng hai bên và loại bỏ bệnh màng bụng nên được đề nghị, tập trung vào việc loại bỏ các tổn thương thâm nhiễm sâu.[73] [74] Nguyên tắc này dựa trên việc loại bỏ vùng cấy ghép thường gặp cùng với nguồn gốc chính sản xuất oestrogen nội sinh. Tuy nhiên, trong tài liệu có sự phân biệt nhỏ về việc liệu đây có phải là phương thức điều trị hiệu quả đặc biệt dành cho đau theo chu kỳ không.[75] Mặc dù phụ nữ có lạc nội mạc tử cung có thể tiến triển đau không theo chu kỳ, cần đánh giá đau toàn diện trước khi đề nghị thực hiện thủ thuật cắt tử cung để giảm thiểu nguy cơ phẫu thuật không thành công. Thường thực hiện thay thế oestrogen để giảm các triệu chứng vận mạch và nguy cơ mất xương, nhất là ở phụ nữ tiền mãn kinh và sau khi mãn kinh có triệu chứng. Cần thảo luận những nguy cơ (như tăng nguy cơ ung thư vú, huyết khối tĩnh mạch và đột quỵ ở phụ nữ sau khi mãn kinh) so với lợi ích của liệu pháp thay thế nội tiết tố (HRT) với bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị.

Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn

Có thể điều trị hiếm muộn liên quan đến lạc nội mạc tử cung bằng can thiệp thuốc (kích thích buồng trứng có kiểm soát), IVF, hoặc phẫu thuật cắt bỏ cấy ghép nội mạc tử cung. Đánh giá Cochrane cho thấy thiếu bằng chứng khẳng định việc ức chế rụng trứng ở phụ nữ hiếm muộn lạc nội mạc tử cung trước khi họ cố gắng thụ thai.[57] The role of surgery is controversial since advanced reproductive technologies successfully treat infertility despite most disease state considerations. However, if the patient is symptomatic, surgery should be offered regardless of age. For patients with or without severe disease who have failed IVF, surgery is probably indicated and endometrial implants should be adequately treated if noted.

Có thể thực hiện kích thích buồng trứng có kiểm soát ở những bệnh nhân sử dụng thuốc gây rụng trứng bao gồm chất điều hòa thụ thể oestrogen chọn lọc (ví dụ như clomifene), chất ức chế aromatase (ví dụ như letrozole), gonadotrophin có độ tinh khiết cao (cũng được biết là menotrophin), hoặc FSH tái tổ hợp.

Mặc dù không có sự đồng thuận giữa các chuyên gia, nhưng gần đây đã có sự thay đổi mô hình đối với những người hiếm muộn và lạc nội mạc tử cung. Nhiều chuyên gia đồng ý rằng IVF có thể là lựa chọn khả thi hơn đối với phụ nữ lớn tuổi và những người có nhiều yếu tố góp phần vào tình trạng hiếm muộn (như lạc nội mạc tử cung) khi so với phẫu thuật. Mặc dù IVF đắt tiền hơn, nhưng có thể là lựa chọn khả thi nhất đối với phụ nữ lạc nội mạc tử cung tiến triển và hiếm muộn; tuy nhiên, không có thử nghiệm ngẫu nhiên, lớn, được xác minh. Việc điều trị hiếm muộn ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung tiến triển vẫn còn là lĩnh vực gây nhiều tranh cãi, nhưng là lựa chọn khả thi đối với phụ nữ bị bệnh tiến triển có triệu chứng hoặc không thành công với chu kỳ IVF trước đó[76]

Phẫu thuật nội soi ổ bụng được coi là liệu pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung tối thiểu đến nhẹ có thể cải thiện tình trạng hiếm muộn.[77] Phẫu thuật thường xuyên đối với lạc nội mạc tử cung tái phát có thể ít tác động đến tỷ lệ thụ thai sau khi phẫu thuật so với phẫu thuật ban đầu.[78] Tuy nhiên khi cố vấn cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung giai đoạn III/IV (u nội mạc tử cung), cần có quyết định tiến hành điều trị phẫu thuật bảo tồn dựa trên triệu chứng học. Nếu đau hoặc khối u làm ảnh hưởng do u nội mạc tử cung, cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, nếu u nội mạc tử cung là phát hiện tình cờ và mối lo ngại chính là khả năng thụ thai, có thể bắt đầu điều trị với mô phỏng hỗ trợ. Cắt bỏ thành nang giúp giảm đau và phòng ngừa nang tái phát có hiệu quả nhất so với dẫn lưu và cắt bỏ thành nang.[79]

Nguy cơ suy buồng trứng (số lượng nang noãn nguyên thủy giảm) sau khi cắt bỏ u nội mạc tử cung là khoảng 2,4%.[66] Bệnh nhân hiếm muộn có u nội mạc tử cung có thể cho thấy đáp ứng với kích thích gonadotrophin giảm, nhưng tỷ lệ thành công của IVF khớp với những người trì hoãn phẫu thuật.[80][Fig-3][Fig-4]

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế.

Tiếp diễn (tóm tắt)
Thụ tinh ngay lập tức nhưng không mong muốn: đau nhưng không có u nội mạc tử cung hoặc nghi ngờ bệnh nặng/sâu
1 Thuốc viên tránh thai đường uống kết hợp (OCP)
Bổ sung Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
2 Đồng vận GnRH
Bổ sung Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
Bổ sung Nội soi ổ bụng
3 Progestogens
Bổ sung Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
Bổ sung Nội soi ổ bụng
4 Androgens
Bổ sung Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
Bổ sung Nội soi ổ bụng
5 Thủ thuật cắt tử cung với cắt bỏ buồng trứng-vòi trứng hai bên và loại bỏ bệnh màng bụng thấy được
Bổ sung Liệu pháp thay thế hormone (HRT)
Thụ tinh ngay lập tức ngoài ý muốn: đau có u nội mạc tử cung hoặc nghi ngờ bệnh nặng/ sâu
1 Phẫu thuật
Bổ sung Liệu pháp nội tiết tố sau phẫu thuật
1 Kích thích buồng trứng có kiểm soát
2 IVF
Bổ sung Soi ổ bụng điều trị

Các lựa chọn điều trị

Tiếp diễn
Thụ tinh ngay lập tức nhưng không mong muốn: đau nhưng không có u nội mạc tử cung hoặc nghi ngờ bệnh nặng/sâu
1 Thuốc viên tránh thai đường uống kết hợp (OCP)
  Các lựa chọn sơ cấp

» drospirenone/ethinylestradiol

HOẶC

» ethinylestradiol/levonorgestrel

HOẶC

» desogestrel/ethinylestradiol

HOẶC

» estradiol valerate/dienogest

» Ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng và bài tiết oestrogen/progesterone sau đó, từ đó làm teo cấy ghép lạc vị.

» Nếu đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, có thể’ khuyến nghị tiếp tục sử dụng OCP vì bệnh nhân có thể’ mất kinh và bị đau theo chu kỳ ít hơn.[81] Bệnh nhân cần biết rằng khi sử dụng thuốc liên tục, thường thấy xuất hiện đốm bất thường.

» Tác dụng phụ thường nhẹ và có giới hạn về thời gian. Biến cố bất lợi tim mạch đe dọa tính mạng có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân trên 35 tuổi, người hút thuốc nhiều, tăng đông máu mắc phải/vốn có hoặc có biến cố tim mạch trước đây. Do đó, không khuyến nghị OCPs cho những bệnh nhân này.

» Một số OCP thường sử dụng được liệt kê dưới đây. Tham khảo tài liệu về sản phẩm để’ có hướng dẫn về liều dùng cho từng chế phẩm.

Bổ sung Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
  Các lựa chọn sơ cấp

» Ibuprofen: 400-800 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 2400 mg/ngày

HOẶC

» Naproxen: Uống 250-500 mg x 2 lần/ngày khi cần, tối đa 1250 mg/ngày

HOẶC

» celecoxib: 200 mg đường uống mỗi ngày một lần

Các lựa chọn thứ cấp

» ketorolac: 10-30 mg truyền tĩnh mạch/tiêm vào cơ mỗi 6 giờ một lần khi cần; 10 mg đường uống mỗi 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 40 mg/ngày;

tối đa 5 ngày đường uống và/hoặc liệu pháp đường tiêm

» Có vẻ như có phản hồi tích cực giữa tổng hợp prostaglandin (PG), hoạt động aromatase, và sản sinh oestrogen, qua trung gian hoạt động COX-2 cao bất thường trong ca bệnh lạc nội mạc tử cung.[82] Các cấy ghép bề mặt, thường không điển hình (thường thấy ở trẻ vị thành niên) là chất sản sinh PG hoạt tính.

» Do lạc nội mạc tử cung là bệnh lý viêm mạn tính, NSAIDs có thể giúp cải thiện các triệu chứng viêm liên quan đến PG và đau bằng cách làm gián đoạn đường tín hiệu qua trung gian thụ thể.

» Các nghiên cứu trong ống nghiệm gợi ý các chất ức chế COX-2 giảm cấy ghép lạc nội mạc tử cung thông qua các đặc điểm kháng angiogenic.[83]

» Có thể thấy khả năng đáp ứng thay đổi với thuốc khác nhau ở từng bệnh nhân.

» Chỉ chỉ định ketorolac đối với đau cấp tính, vừa đến nặng hoặc trong thời gian sau phẫu thuật; không sử dụng cho các bệnh lý mạn tính.

» Nếu đau bụng kinh nguyệt là nguyên nhân chính, ưu tiên sử dụng NSAID đường uống trước khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt.

2 Đồng vận GnRH
  Các lựa chọn sơ cấp

» leuprorelin: 3,75 mg tiêm vào cơ mỗi tháng một lần; hoặc 11,25 mg tiêm vào cơ mỗi 3 tháng một lần

-hoặc-

» nafarelin: 200 micrograms (1 lần xịt) trong một lỗ mũi vào buổi sáng và 200 micrograms (1 lần xịt) trong lỗ mũi kia vào buổi tối; bắt đầu từ ngày 2-4 của chu kỳ kinh nguyệt

-hoặc-

» goserelin: 3,6 mg tiêm dưới da mỗi 28 ngày một lần

» norethisterone: 5 mg đường uống mỗi ngày một lần

-hoặc-» oestrogens, medroxyprogesterone/liên hợp: Ban đầu dùng liều 0,3 mg/1,5 mg đường uống mỗi ngày một lần, tăng theo mức đáp ứng

» Giảm nhanh tình trạng giảm oestrogenic bằng cách giảm điều hòa trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng. Ban đầu gonadotrophins và oestrogen (đỏ da) tăng sau khi sử dụng, nhưng sử dụng lâu dài đem lại kết quả đáp ứng mong muốn.

» Khoảng 85% bệnh nhân được xác định lạc nội mạc tử cung giảm đau đáng kể.[84] Cũng có thể cân nhắc sử dụng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính, dù chẩn đoán là gì.[85] Một đánh giá hệ thống cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả trị liệu tích cực của chủ vận GnRH khi so với phác đồ nội tiết tố khác.[48] Tuy nhiên, kết quả của một thử nghiệm gợi ý rằng đồng vận GnRH có hiệu lực tương tự với hiệu lực của OCPs liên tục trong điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung.[54]

» Sử dụng kéo dài (>6 tháng) có thể giúp giảm BMD không thể hồi phục.[86] Chủ vận GnRH có thể không phải là sự chọn lựa lý tưởng ở trẻ vị thành niên vì khả năng tác động lên BMD tại thời điểm tiến triển nghiêm trọng. Để giảm các triệu chứng mãn kinh và tác động lên BMD mà không làm giảm hiệu lực giảm đau, cần sử dụng các đồng vận GnRH với liệu pháp nội tiết tố thêm sau (ví dụ như norethisterone hoặc oestrogen liên hợp cộng với medroxyprogesterone), cần chỉ định từ khi bắt đầu điều trị. Các hình thức không hormonal của liệu pháp thêm sau để thuyên giảm các triệu chứng vận mạch bao gồm SSRIs, thuốc ức chế tái hấp thụ serotonin-noradrenaline (norepinephrine)(SNRIs), và các thảo dược khác nhau.

» Các chất đồng vận GnRH không có tác dụng phụ khó chịu như progestogens (tăng cân, chảy máu tử cung bất thường, thay đổi tâm trạng) và androgens (lông mặt sẫm màu, mụn trứng cá, da dầu, giọng nói trầm, và rụng tóc kiểu nam) và do đó thường được ưu tiên khuyến nghị trước khi bắt đầu các liệu pháp nội tiết tố khác. Tuy nhiên, chúng thường dung nạp kém hơn progestogens.

Bổ sung Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
  Các lựa chọn sơ cấp

» Ibuprofen: 400-800 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 2400 mg/ngày

HOẶC

» Naproxen: Uống 250-500 mg x 2 lần/ngày khi cần, tối đa 1250 mg/ngày

HOẶC» celecoxib: 200 mg đường uống mỗi ngày một lần

Các lựa chọn thứ cấp

» ketorolac: 10-30 mg truyền tĩnh mạch/tiêm vào cơ mỗi 6 giờ một lần khi cần; 10 mg đường uống mỗi 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 40 mg/ngày; tối đa 5 ngày đường uống và/hoặc liệu pháp đường tiêm

» Có vẻ như có phản hồi tích cực giữa tổng hợp prostaglandin (PG), hoạt động aromatase, và sản sinh oestrogen, qua trung gian hoạt động COX-2 cao bất thường trong ca bệnh lạc nội mạc tử cung.[82] Các cấy ghép bề mặt, thường không điển hình (thường thấy ở trẻ vị thành niên) là chất sản sinh PG hoạt tính.

» Do lạc nội mạc tử cung là bệnh lý viêm mạn tính, NSAIDs có thể giúp cải thiện các triệu chứng viêm liên quan đến PG và đau bằng cách làm gián đoạn đường tín hiệu qua trung gian thụ thể.

» Các nghiên cứu trong ống nghiệm gợi ý các chất ức chế COX-2 giảm cấy ghép lạc nội mạc tử cung thông qua các đặc điểm kháng angiogenic.[83]

» Có thể thấy khả năng đáp ứng thay đổi với thuốc khác nhau ở từng bệnh nhân.

» Chỉ chỉ định ketorolac đối với đau cấp tính, vừa đến nặng hoặc trong thời gian sau phẫu thuật; không sử dụng cho các bệnh lý mạn tính.

» Nếu đau bụng kinh nguyệt là nguyên nhân chính, ưu tiên sử dụng NSAID đường uống trước khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt.

Bổ sung Nội soi ổ bụng
  » Còn nhiều tranh cãi về thời gian đề nghị phẫu thuật và thời gian này thay đổi giữa các bác sĩ chuyên khoa. Thường do bác sĩ và bệnh nhân cùng quyết định. Tác dụng phụ của liệu pháp nội tiết tố có thể ảnh hưởng đến quyết định tiến hành phẫu thuật. Ví dụ như chủ vận GnRH và progestogen không phải là sự chọn lựa lý tưởng ở trẻ vị thành niên vì khả năng tác động lên BMD tại thời điểm tiến triển nghiêm trọng. Do đó, soi ổ bụng có thể được ưu tiên. Hơn nữa, cả progestogens và androgens đều có tác dụng phụ khó chịu, có thể dẫn đến ưu tiên phẫu thuật.

» Điều trị phẫu thuật bảo tồn với cắt bỏ nội soi ổ bụng hoặc cắt bỏ các cấy ghép nhìn thấy được là điều trị cho các biến chứng liên quan đến đau có hiệu quả. [Fig-4]

Chỉ soi ổ bụng chẩn đoán có thể có đáp ứng điều trị ở 30% bệnh nhân.[69] Một vài nghiên cứu đã chứng minh được mối quan hệ rõ ràng giữa can thiệp bằng phẫu thuật và giảm đau ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung.» Thương tổn trực tràng, bàng quang và niệu quản có thể xảy ra vì cấu trúc giải phẫu học bình thường có nhiều thay đổi. Cần thảo luận những nguy cơ này trước khi phẫu thuật. Chuẩn bị ruột tạo điều kiện thuận lợi cho các thủ thuật khó khăn này và cần thục hiện đối với bất kỳ bệnh nhân nào được soi ổ bụng phẫu thuật.

» Có thể xem xét cắt bỏ ruột thừa ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng do nghi ngờ lạc nội mạc tử cung, cho biết đau bên phải, và ruột thừa có vẻ không bình thường. Có đến 50% mẫu bệnh ruột thừa có bệnh học bất thường, nhưng khó có thể đánh giá được tác động lên đau và hậu quả bất lợi sau này.[71]

3 Progestogens
  Các lựa chọn sơ cấp

» medroxyprogesterone: 150 mg tiêm vào cơ mỗi 3 tháng một lần; 104 mg dưới da mỗi 3 tháng một lần

HOẶC

» vòng tránh thai levonorgestrel: 52 mg/đơn vị mỗi 5 năm

» Progesterone giảm tiến triển màng bụng và cuối cùng là teo cấy ghép. Các dạng bào chế nhất định cũng làm ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng, làm giảm kích thích hoóc-môn steroid của cấy ghép. Nhiều bệnh nhân sẽ bị mất kinh.[43] Sử dụng liên tục giảm đau đáng kể, trong khi kê toa phác đồ chỉ giai đoạn hoàng thể không có hiệu quả.

» IUD levonorgestrel giảm đau vùng chậu đáng kể (lên đến 6 tháng trị liệu) và giảm tái phát đau sau phẫu thuật. Tác động này đáng kể hơn ở bệnh nhân bị bệnh giai đoạn tiến triển.[44] Mức progestin huyết thanh vẫn thấp, cho phép thiết bị là liệu pháp hiệu quả mà không gây ra tình trạng giảm oestrogenic.

» Biến cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra với progestogen bao gồm BMD giảm, nhất là khi sử dụng kéo dài. Tác động này có thể rõ ràng hơn ở trẻ vị thành niên, khi tỷ lệ khoáng hóa xương đạt đỉnh. Hình thức medroxyprogesterone acetate và IUD levonorgestrel dưới da có thể giảm nguy cơ này.[39] [45] Cần đặt IUD levonorgestrel trong giai đoạn tăng sinh sớm của chu kỳ kinh nguyệt. Các tác dụng phụ khó chịu khác bao gồm tăng cân, chảy máu tử cung bất thường, và thay đổi tâm trạng. Do đó, đồng vận GnRH thường dung nạp tốt hơn progestogens, mặc dù chúng cũng ảnh hưởng đến BMD.» Sử dụng cẩn trọng với medroxyprogesterone. Liều dùng của các dạng bào chế dưới da và tiêm trong cơ khác nhau.

Bổ sung Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
  Các lựa chọn sơ cấp

» Ibuprofen: 400-800 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 2400 mg/ngày

HOẶC

» Naproxen: Uống 250-500 mg x 2 lần/ngày khi cần, tối đa 1250 mg/ngày

HOẶC

» celecoxib: 200 mg đường uống mỗi ngày một lần

Các lựa chọn thứ cấp

» ketorolac: 10-30 mg truyền tĩnh mạch/tiêm vào cơ mỗi 6 giờ một lần khi cần; 10 mg đường uống mỗi 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 40 mg/ngày;

tối đa 5 ngày đường uống và/hoặc liệu pháp đường tiêm

» Có vẻ như có phản hồi tích cực giữa tổng hợp prostaglandin (PG), hoạt động aromatase, và sản sinh oestrogen, qua trung gian hoạt động COX-2 cao bất thường trong ca bệnh lạc nội mạc tử cung.[82] Các cấy ghép bề mặt, thường không điển hình (thường thấy ở trẻ vị thành niên) là chất sản sinh PG hoạt tính.

» Do lạc nội mạc tử cung là bệnh lý viêm mạn tính, NSAIDs có thể giúp cải thiện các triệu chứng viêm liên quan đến PG và đau bằng cách làm gián đoạn đường tín hiệu qua trung gian thụ thể.

» Các nghiên cứu trong ống nghiệm gợi ý các chất ức chế COX-2 giảm cấy ghép lạc nội mạc tử cung thông qua các đặc điểm kháng angiogenic.[83]

» Có thể thấy khả năng đáp ứng thay đổi với thuốc khác nhau ở từng bệnh nhân.

» Chỉ chỉ định ketorolac đối với đau cấp tính, vừa đến nặng hoặc trong thời gian sau phẫu thuật; không sử dụng cho các bệnh lý mạn tính.

» Nếu đau bụng kinh nguyệt là nguyên nhân chính, ưu tiên sử dụng NSAID đường uống trước khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt.

Bổ sung Nội soi ổ bụng
  » Còn nhiều tranh cãi về thời gian đề nghị phẫu thuật và thời gian này thay đổi giữa các bác sĩ chuyên khoa.

Thường do bác sĩ và bệnh nhân cùng quyết định. Tác dụng phụ của liệu pháp nội tiết tố có thể ảnh hưởng đến quyết định tiến hành phẫu thuật. Ví dụ như chủ vận GnRH và progestogen không phải là sự chọn lựa lý tưởng ở trẻ vị thành niên vì khả năng tác động lên BMD tại thời điểm tiến triển nghiêm trọng. Do đó, soi ổ bụng có thể được ưu tiên. Hơn nữa, cả progestogens và androgens đều có tác dụng phụ khó chịu, có thể dẫn đến ưu tiên phẫu thuật.

» Điều trị phẫu thuật bảo tồn với cắt bỏ nội soi ổ bụng hoặc cắt bỏ các cấy ghép nhìn thấy được là điều trị cho các biến chứng liên quan đến đau có hiệu quả. [Fig-4]

Chỉ soi ổ bụng chẩn đoán có thể có đáp ứng điều trị ở 30% bệnh nhân.[69] Một vài nghiên cứu đã chứng minh được mối quan hệ rõ ràng giữa can thiệp bằng phẫu thuật và giảm đau ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung.

» Thương tổn trực tràng, bàng quang và niệu quản có thể xảy ra vì cấu trúc giải phẫu học bình thường có nhiều thay đổi. Cần thảo luận những nguy cơ này trước khi phẫu thuật. Chuẩn bị ruột tạo điều kiện thuận lợi cho các thủ thuật khó khăn này và cần thục hiện đối với bất kỳ bệnh nhân nào được soi ổ bụng phẫu thuật.

» Có thể xem xét cắt bỏ ruột thừa ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng do nghi ngờ lạc nội mạc tử cung, cho biết đau bên phải, và ruột thừa có vẻ không bình thường. Có đến 50% mẫu bệnh ruột thừa có bệnh học bất thường, nhưng khó có thể đánh giá được tác động lên đau và hậu quả bất lợi sau này.[71]

4 Androgens
  Các lựa chọn sơ cấp

» danazol: 200-800 mg/ngày dùng đường uống, chia thành 2 liều

HOẶC

» gestrinone: 2,5 mg dùng đường uống mỗi tuần hai lần, liều đầu tiên vào ngày 1 của chu kỳ, liều thứ hai 3 ngày sau đó, và mỗi tuần hai lần vào cùng ngày trong mỗi tuần

» Dẫn đến tình trạng giảm oestrogenic bằng cách ức chế trực tiếp trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng. Bắt đầu mất kinh dường như tương quan với hiệu quả điều trị.

» Bốn thử nghiệm có thiết kế tốt hơn cho thấy rằng các androgen (ví dụ như danazol hoặc gestrinone) giúp giảm đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung có hiệu quả so với giả dược. Chúng cũng có thể là chất bổ sung sau phẫu thuật có hiệu quả. Điểm số được cải thiện chỉnh sửa bởi Hiệp hội Y khoa sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) được đánh giá khi soi ổ bụng.[46] Tuy nhiên, chúng bị giới hạn bởi tác dụng phụ bất tiện như lông mặt sẫm màu, mụn trứng cá, da dầu, giọng nói trầm hơn, và rụng tóc kiểu nam.[46] [57] Hơn nữa, các báo cáo cho thấy mối liên quan giữa danazol với ung thư buồng trứng.[58]» Mặc dù được đánh giá chủ yếu là thuốc đường uống, danazol cũng có ở dạng bào chế kem thoa âm đạo hoặc có trong vòng tránh thai.

» Gestrinone hiện chưa được FDA chấp thuận sử dụng tại Hoa Kỳ.

» Kế hoạch liều lượng ban đầu tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh. Áp dụng liều duy trì khi bệnh nhân mất kinh hoặc giảm đau.

Bổ sung Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID)
  Các lựa chọn sơ cấp

» Ibuprofen: 400-800 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 2400 mg/ngày

HOẶC

» Naproxen: Uống 250-500 mg x 2 lần/ngày khi cần, tối đa 1250 mg/ngày

HOẶC

» celecoxib: 200 mg đường uống mỗi ngày một lần

Các lựa chọn thứ cấp

» ketorolac: 10-30 mg truyền tĩnh mạch/tiêm vào cơ mỗi 6 giờ một lần khi cần; 10 mg đường uống mỗi 4-6 giờ một lần khi cần, tối đa 40 mg/ngày; tối đa 5 ngày đường uống và/hoặc liệu pháp đường tiêm

» Có vẻ như có phản hồi tích cực giữa tổng hợp prostaglandin (PG), hoạt động aromatase, và sản sinh oestrogen, qua trung gian hoạt động COX-2 cao bất thường trong ca bệnh lạc nội mạc tử cung.[82] Các cấy ghép bề mặt, thường không điển hình (thường thấy ở trẻ vị thành niên) là chất sản sinh PG hoạt tính.

» Do lạc nội mạc tử cung là bệnh lý viêm mạn tính, NSAIDs có thể giúp cải thiện các triệu chứng viêm liên quan đến PG và đau bằng cách làm gián đoạn đường tín hiệu qua trung gian thụ thể.

» Các nghiên cứu trong ống nghiệm gợi ý các chất ức chế COX-2 giảm cấy ghép lạc nội mạc tử cung thông qua các đặc điểm kháng angiogenic.[83]

» Có thể thấy khả năng đáp ứng thay đổi với thuốc khác nhau ở từng bệnh nhân.

» Chỉ chỉ định ketorolac đối với đau cấp tính, vừa đến nặng hoặc trong thời gian sau phẫu thuật; không sử dụng cho các bệnh lý mạn tính.

» Nếu đau bụng kinh nguyệt là nguyên nhân chính, ưu tiên sử dụng NSAID đường uống trước khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt.

Bổ sung Nội soi ổ bụng
  » Còn nhiều tranh cãi về thời gian đề nghị phẫu thuật và thời gian này thay đổi giữa các bác sĩ chuyên khoa. Thường do bác sĩ và bệnh nhân cùng quyết định. Tác dụng phụ của liệu pháp nội tiết tố có thể ảnh hưởng đến quyết định tiến hành phẫu thuật. Ví dụ như chủ vận GnRH và progestogen không phải là sự chọn lựa lý tưởng ở trẻ vị thành niên vì khả năng tác động lên BMD tại thời điểm tiến triển nghiêm trọng. Do đó, soi ổ bụng có thể được ưu tiên. Hơn nữa, cả progestogens và androgens đều có tác dụng phụ khó chịu, có thể dẫn đến ưu tiên phẫu thuật.

» Điều trị phẫu thuật bảo tồn với cắt bỏ nội soi ổ bụng hoặc cắt bỏ các cấy ghép nhìn thấy được là điều trị cho các biến chứng liên quan đến đau có hiệu quả. [Fig-4]

Chỉ soi ổ bụng chẩn đoán có thể có đáp ứng điều trị ở 30% bệnh nhân.[69] Một vài nghiên cứu đã chứng minh được mối quan hệ rõ ràng giữa can thiệp bằng phẫu thuật và giảm đau ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung.

» Thương tổn trực tràng, bàng quang và niệu quản có thể xảy ra vì cấu trúc giải phẫu học bình thường có nhiều thay đổi. Cần thảo luận những nguy cơ này trước khi phẫu thuật. Chuẩn bị ruột tạo điều kiện thuận lợi cho các thủ thuật khó khăn này và cần thục hiện đối với bất kỳ bệnh nhân nào được soi ổ bụng phẫu thuật.

» Có thể xem xét cắt bỏ ruột thừa ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng do nghi ngờ lạc nội mạc tử cung, cho biết đau bên phải, và ruột thừa có vẻ không bình thường. Có đến 50% mẫu bệnh ruột thừa có bệnh học bất thường, nhưng khó có thể đánh giá được tác động lên đau và hậu quả bất lợi sau này.[71]

5 Thủ thuật cắt tử cung với cắt bỏ buồng trứng-vòi trứng hai bên và loại bỏ bệnh màng bụng thấy được
  » Được xem là điều trị dứt điểm dành cho bệnh nhân có triệu chứng, đau kéo dài mặc dù áp dụng các biện pháp bảo tồn, và không còn muốn có con nữa. Nguyên tắc này dựa trên việc loại bỏ vùng cấy ghép thường gặp cùng với nguồn gốc chính sản xuất oestrogen nội sinh, và tập trung cắt bỏ các tổn thương thâm nhiễm sâu.[74] Tuy nhiên, trong tài liệu có sự phân biệt nhỏ về việc liệu đây có phải là phương thức điều trị hiệu quả đặc biệt dành cho đau theo chu kỳ không.[75]
Bổ sung Liệu pháp thay thế hormone (HRT)
  » Thường thực hiện thay thế oestrogen sau khi tiến hành thủ thuật cắt tử cung với cắt bỏ buồng trứng-vòi trứng hai bên để’ giảm các triệu chứng vận mạch và nguy cơ mất xương, nhất là ở phụ nữ tiền mãn kinh và sau khi mãn kinh có triệu chứng. HRT giảm tỷ lệ gãy xương và nguy cơ bệnh động mạch vành ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh do phẫu thuật. Tuy nhiên, nguy cơ ung thư vú, huyết khối tĩnh mạch, và đột quỵ tăng ở phụ nữ sau khi mãn kinh. Do đó, cần thảo luận về nguy cơ so với lợi ích của HRT với bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị.
Thụ tinh ngay lập tức ngoài ý muốn: đau có u nội mạc tử cung hoặc nghi ngờ bệnh nặng/ sâu
1 Phẫu thuật
  » U nội mạc tử cung buồng trứng không đáp ứng với liệu pháp ức chế nội tiết tố và cần xử lý bằng phẫu thuật.

[Fig-3] » Cắt bỏ triệt để những vị trí bị ảnh hưởng với khôi phục giải phẫu học bình thường là biện pháp ưu tiên điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng mắc bệnh phúc mạc sâu.[67] [68]

» Đau được cải thiện và có thể kéo dài đến 5 năm sau khi phẫu thuật, nhưng nguy cơ can thiệp lại đến 50% ở bệnh nhân bị bệnh vừa đến nặng.[69] Các biện pháp phẫu thuật ít xâm lấn và trẻ hơn độ tuổi dự đoán tái phát.[66] [70]

Bổ sung Liệu pháp nội tiết tố sau phẫu thuật
  » Nếu phẫu thuật không giúp loại bỏ hoàn toàn cấy ghép, có thể chỉ định điều trị thuốc sau phẫu thuật bằng đồng chủ vận GnRH, progestogen, hoặc androgen để làm tăng thời gian giảm đau và trì hoãn tái phát các triệu chứng. Một số báo cáo cho thấy giảm tái phát cấu trúc giải phẫu, và tần suất cũng như cường độ tái phát đau bụng kinh nguyệt với sử dụng OCP sau phẫu thuật.[49] [50] [51] Có bằng chứng không đầy đủ xác định liệu ức chế nội tiết tố, trước hoặc sau phẫu thuật, liên quan đến bất kỳ lợi ích đáng kể nào so với chỉ phẫu thuật.[62] [63]
1 Kích thích buồng trứng có kiểm soát
  Các lựa chọn sơ cấp

» clomifene: 50-200 mg đường uống mỗi ngày một lần trong 5 ngày

HOẶC

» letrozole: 5 đến 7,5mg đường uống mỗi ngày một lần trong 5 ngày, bắt đầu vào ngày 3 của chu kỳ

Các lựa chọn thứ cấp

» menotrophin: tham khảo tài liệu về sản phẩm để’ có hướng dẫn về liều dùng

HOẶC

» follitropin alfa: 75-225 đơn vị quốc tế dưới da mỗi ngày một lần

» Có thể’ thực hiện kích thích buồng trứng có kiể’m soát ở những bệnh nhân sử dụng thuốc gây rụng trứng bao gồm chất điều hoà thụ thể’ oestrogen chọn lọc (ví dụ như clomifene), chất ức chế aromatase (ví dụ như letrozole), gonadotrophin có độ tinh khiết cao (cũng được biết là menotrophin), hoặc FSH tái tổ hợp.

» Clomifene (chất đối kháng cạnh tranh của estradiol) phá vỡ feedback âm tính và làm tăng sự sản sinh GnRH.

» Letrozole (chất ức chế có thể’ đảo ngược cạnh tranh testosterone aromatisation) giảm tuần hoàn oestrogen, ảnh hưởng đến feedback của vùng dưới đồi, và làm tăng các mức FSH cao hơn.

» Liều lượng bắt đầu điển hình của bất kỳ gonadotrophin nào tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, chẩn đoán, và tiền sử kích thích trước đó. Thời gian kích thích phụ thuộc vào khả năng đáp ứng với thuốc.

» Chỉ những bác sĩ có kinh nghiệm về vô sinh mới sử dụng những loại thuốc này vì nguy cơ cao gây hội chứng quá kích buồng trứng và đa thai bậc cao.

2 IVF
  » Mặc dù không có sự đồng thuận giữa các chuyên gia, nhưng gần đây đã có sự thay đổi mô hình đối với những người hiếm muộn và lạc nội mạc tử cung. Nhiều chuyên gia đồng ý rằng IVF có thể’ là lựa chọn khả thi hơn đối với phụ nữ lớn tuổi và những người có nhiều yếu tố góp phần vào tình trạng hiếm muộn(như lạc nội mạc tử cung) khi so với phẫu thuật. Mặc dù IVF đắt tiền hơn, nhưng có thể là lựa chọn khả thi nhất đối với phụ nữ lạc nội mạc tử cung tiến triển và hiếm muộn; tuy nhiên, không có thử nghiệm ngẫu nhiên, lớn, được xác minh. Việc điều trị hiếm muộn ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung tiến triển vẫn còn là lĩnh vực gây nhiều tranh cãi, nhưng là lựa chọn khả nthi đối với phụ nữ bị bệnh tiến triển có triệu chứng hoặc không thành công với chu kỳ IVF trước đó.[76]
» Bệnh nhân hiếm muộn có u nội mạc tử cung có thể cho thấy đáp ứng với kích thích gonadotrophin giảm, nhưng tỷ lệ thành công của IVF khớp với những người trì hoãn phẫu thuật.[80]
Bổ sung Soi ổ bụng điều trị
  » Vai trò của phẫu thuật còn nhiều tranh cãi kể từ khi các kỹ thuật sinh sản hiện đại giúp điều trị vô sinh thành công mặc dù có nhiều quan ngại về tình trạng bệnh. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có triệu chứng nhưng không có u nội mạc tử cung hoặc bệnh sâu nặng muốn thụ thai, cần đề nghị phẫu thuật bất kể độ tuổi. Bệnh nhân có u nội mạc tử cung hoặc có bệnh sâu nặng thường cần phẫu thuật nếu đau hoặc có u nội mạc tử cung lớn (>3 cm). Có thể đề nghị phẫu thuật cho những bệnh nhân điều trị thụ thai không thành công, và có vài bằng chứng hỗ trợ cho các điều trị thụ thai ngay sau khi phẫu thuật điều trị.[Fig-3][Fig-4]

» Nguy cơ suy buồng trứng (số lượng nang noãn nguyên thủy giảm) sau khi cắt bỏ u nội mạc tử cung là khoảng 2,4%.[66]

Giai đoạn đầu

Chất ức chế aromatase (anastrozole, letrozole)

Chất ức chế aromatase giảm sản sinh oestrogen khu trú và hệ thống, và theo nguyên tắc cần có tác dụng giảm đau như mong muốn. Các nghiên cứu thí điểm nhỏ, các thử nghiệm ngẫu nhiên, cũng như đánh giá hệ thống trên thực tế đã cho thấy giảm điểm đau, nhưng chưa được cho phép sử dụng cho bệnh lý này. Khi sử dụng ở phụ nữ tiền mãn kinh, phải bổ sung thêm các thuốc khác vào phác đồ để bù lại cho tác động lên mật độ khoáng trong xương cũng như để phòng ngừa tiến triển đa nang. Những lựa chọn đó bao gồm thuốc tránh thai đường uống và thuốc tránh thai chỉ có progesterone như norethindrone acetate.[87] [88] [89]

Chất điều hòa thụ thể progesterone chọn lọc (SPRMs)

SPRMs thuộc loại thuốc xét nghiệm, có nhiều hứa hẹn trong u tử cung và lạc nội mạc tử cung. Không như các chất ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng, SPRMs không bao gồm tình trạng giảm oestrogenic vì độ đặc hiệu thụ thể của chúng.[90] Trong các thử nghiệm lâm sàng sớm, SPRMs điều trị hiệu quả đau liên quan lạc nội mạc tử cung khi so với đối chứng.[90] [91] [55] Cơ chế hoạt động được cho là do các hoạt động kháng tăng sinh trong nội mạc tử cung mà không ức chế sản sinh oestrogen (tránh các triệu chứng vận mạch và giảm BMD). Thuốc chẹn progesterone có thể gây tăng sản nội mạc tử cung.

Các chất đồng vận thụ thể beta oestrogen chọn lọc (ERB-041)

ERB-041, một đồng vận thụ thể beta oestrogen chọn lọc với đặc điểm kháng viêm, cho thấy thoái lui cấy ghép nội mạc tử cung trong mô hình động vật thử nghiệm. Loại thuốc này vẫn có tính thử nghiệm. Không quan sát thấy có lợi ích nào về thuốc alpha kháng yếu tố hoại tử khối u ở phụ nữ tiền mãn kinh với đau liên quan lạc nội mạc tử cung.[92] Dữ liệu vẫn còn hạn chế để xác định mối liên hệ dương tính hoặc âm tính.

Thủ thuật phẫu thuật bổ sung

Các cơ quan vùng chậu nhận phân bổ dây thần kinh cảm giác từ cả hai nguồn giao cảm và phó giao cảm. Đã có nhiều nghiên cứu mở rộng về các phẫu thuật bổ sung làm gián đoạn các đường dây thần kinh trong tài liệu về bệnh lý phụ khoa. Những điều này bao gồm cắt bỏ dây thần kinh tử cung-cùng bằng nội soi ổ bụng hoặc LUNA (gián đoạn các bó dính vào cổ tử cung/tử cung) và phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh trước xương cùng hoặc PSN (gián đoạn các đường chung lớn hơn đến xương chậu). Mặc dù quan sát thấy có lợi ích tiềm tàng trong các nhóm nhỏ, LUNA và PSN vẫn là thủ thuật mang tính thử nghiệm.[93] [94] Tuy nhiên, có nhiều dữ liệu mới hơn hỗ trợ việc sử dụng PSN đối với đau vùng chậu trung tâm.[95]

Các loại thuốc bổ trợ

Danh sách tác dụng phụ và thiếu hiệu lực của các loại thuốc khác nhau được sử dụng để điều trị lạc nội mạc tử cung đã thúc đẩy bệnh nhân chọn các loại thuốc bổ trợ và thay thế. Các thử nghiệm đánh giá sử dụng magie và vitamin B1 cho thấy một số lợi ích trong điều trị phụ nữ đau bụng kinh nguyệt, nhưng những phát hiện này còn hạn chế do thiếu nghiên cứu đưa ra kết quả này và khuyến nghị về phác đồ liều lượng. Theo các nghiên cứu tổng quan sẵn có, không có đầy đủ bằng chứng cho phép sử dụng khuyến nghị này.[96] Đánh giá Cochrane nhận thấy rằng việc sử dụng thảo dược Trung Quốc giúp làm nhẹ cơn đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung sau soi ổ bụng khi so với liệu pháp nội tiết tố. Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm về vai trò của thuốc bổ trợ trước khi có thể xem xét sử dụng như là liệu pháp tiêu chuẩn.[95]

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Không có đề xuất về hướng dẫn theo dõi cụ thể, và theo dõi theo từng cá nhân và dựa trên triệu chứng ban đầu. Cần điều trị cho bệnh nhân bị đau chức năng (nghĩa là không xác định được nguồn gốc gây đau) với phương pháp nhóm và có thể cần theo dõi ít nhiều theo mức đáp ứng. Trừ trường hợp bệnh nhân có khối u buồng trứng. Nếu nghi ngờ u nội mạc tử cung và bệnh nhân không có triệu chứng, có thể chụp hình lại vào mỗi 3 đến 6 tháng một lần. Nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc các thông số nang trở nên nghi ngờ về bệnh ác tính, cần chỉ định phẫu thuật.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Cần cố vấn cho bệnh nhân cố gắng duy trì tinh thần lạc quan và trở lại hoạt động bình thường. Nếu được đánh giá tìm hiểu hiếm muộn, cần cố vấn cho họ xin ý kiến cố vấn và/hoặc điều trị với bác sĩ chuyên khoa nội tiết sinh sản/ bác sĩ cố vấn vô sinh trước hoặc ngay sau khi được điều trị. Sự hỗ trợ khác từ nhà tâm lý học hoặc nhóm hỗ trợ về chứng lạc nội mạc tử cung có thể giúp một số phụ nữ cố gắng vượt qua các triệu chứng gây suy nhược cơ thể. [endometriosis.org] Các rối loạn tâm thần như trầm cảm dường như liên quan đến lạc nội mạc tử cung, nhất là khi có biểu hiện đau mạn tính.[28]

Các biến chứng

Các biến chứng Khung thời gian Khả năng
Can thiệp sau phẫu thuật buồng trứng không thành công Ngắn hạn Thấp
Phẫu thuật buồng trứng không thành công không thường xảy ra sau khi cắt bỏ u nội mạc tử cung buồng trứng. Có lẽ la do số lượng nang buồng trứng giảm, sản sinh oestrogen.

Phải cân bằng lợi ích giảm triệu chứng tái phát với 2,4% khả năng xảy ra biến chứng này.[99] Cố vấn trước phẫu thuật là điều rất quan trọng.

Hình thành bám dính Biến thiên Trung bình
Các bám dính có lẽ là do phá vỡ các bề mặt phúc mạc gây viêm và có khả năng là do chấn thương phẫu thuật gây ra. Không biết rõ nguy cơ tái phát, và nguy cơ này có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào. Di chứng có thể bao gồm đau (mặc dù chưa được xác định) và tắc ruột.

Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột dẫn đến các thương tổn ruột không được nhận biết, có thể gây các biến chứng sau phẫu thuật như viêm phúc mạc hoặc tắc nghẽn.

Tiên lượng

Có thể điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung bằng thuốc và phẫu thuật, với mức độ tái phát và tiến triển thay đổi.

Chậm trễ chẩn đoán thường gặp và gây ra triệu chứng đau không điều trị được. Dữ liệu từ Hiệp Hội về Lạc Nội Mạc Tử Cung cho thấy trung bình 10 năm từ khi khởi phát các triệu chứng đến khi can thiệp điều trị.[97] Nhận thức của bệnh nhân và kiến thức của bác sĩ có thể cải thiện tình trạng thiếu chăm sóc này, nhất là ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi thường có xu hướng trì hoãn.

Có khả năng điều trị không thành công nếu không xử lý các nguyên nhân gây đau khác (như chứng đau cơ áp lực sàn chậu). Bệnh nhân có thể được phẫu thuật nhiều lần, điều này không chỉ làm tăng nguy cơ các biến chứng trong khi phẫu thuật, mà còn không giúp giảm đau lâu dài.

Các nghiên cứu lâu dài rất khó và đắt tiền để tiếp tục thực hiện. Khi không có các dữ liệu đó, khó đưa ra các tiên lượng bệnh toàn thân. Tuy nhiên, những bệnh nhân trẻ tuổi và những người bệnh nặng có nhiều khả năng có các triệu chứng tái phát.

Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn

Tiên lượng bệnh cho bệnh nhân hiếm muộn lạc nội mạc tử cung khác nhau và tùy thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, không rụng trứng, chức năng vòi trứng, và yếu tố nam giới. Có dữ liệu Quốc gia Hoa Kỳ về chẩn đoán IVF thành công. [Society for Assisted Reproductive Technology] Một nghiên cứu trên quần thể dân cư người Anh gồm gần 15.000 phụ nữ, theo dõi trong hơn 30 năm, so với phụ nữ được ghi nhận lạc nội mạc tử cung bằng phẫu thuật với những người có bệnh nhưng không biết. Những người điều tra nhận thấy mối liên hệ đáng kể về mặt thống kê với tiền sử dương tính và các biến chứng sản khoa trong ba tháng đầu thai kỳ và ba tháng cuối thai kỳ.[98]

Hướng dẫn chẩn đoán

Châu Âu

Guideline on the management of women with endometriosis Nhà xuất bản: European Society of Human Reproduction and Embryology

Xuất bản lần cuối: 2013

 

Bắc Mỹ

Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion

Fertility problems: assessment and treatment

Nhà xuất bản: National Institute for Health and Care Excellence

Xuất bản lần cuối: 2016

Guideline on the management of women with endometriosis Nhà xuất bản: European Society of Human Reproduction and Embryology

Xuất bản lần cuối: 2013

Bắc Mỹ

Endometrial ablation

Nhà xuất bản: American Congress of Obstetricians and Gynecologists

Xuất bản lần cuối: 2013

Endometriosis and infertility: a committee opinion Nhà xuất bản: American Society of Reproductive Medicine

Xuất bản lần cuối: 2012

Endometriosis: diagnosis and management

Nhà xuất bản: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

Xuất bản lần cuối: 2010

Nguồn trợ giúp trực tuyến

  1. Society for Assisted Reproductive Technology (external link)
  2. endometriosis.org (external link)

Các bài báo chủ yếu

  • Wheeler JM. Epidemiology of endometriosis-associated infertility J Reprod Med. 1989;34:41-46. Tóm lược
  • Hughes E, Brown J, Collins JJ, et al. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD000155. Tóm lược
  • Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, et al. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril. 1997;68:1070-1074. Tóm lược
  • Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, et al. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod. 2003;18:1922-1927. Toàn văn Tóm lược
  • Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997;337:217-222. Toàn văn Tóm lược

Tài liệu tham khảo

  1. Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol. 1995;85:983-992. Tóm lược
  2. Wheeler JM. Epidemiology of endometriosis-associated infertility J Reprod Med. 1989;34:41-46. Tóm lược
  3. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Reproductive history and endometriosis among premenopausal women. Obstet Gynecol. 2004;104:965-974. Tóm lược
  4. Guo SW, Wang Y. Sources of heterogeneities in estimating the prevalence of endometriosis in infertile and previously fertile women. Fertil Steril. 2006;86:1584-1595. Tóm lược
  5. Laufer MR, Goitein L, Bush M, et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997;10:199-202. Tóm lược
  6. Peterson CM, Johnstone EB, Hammoud AO, et al. Risk factors associated with endometriosis: importance of study population for characterizing disease in the ENDO Study. Am J Obstet Gynecol. 2013;208:451.e1-e11. Tóm lược
  7. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertil Steril. 2005;83:758-760. Tóm lược
  8. Al Kadri H, Hassan S, Al-Fozan HM, et al. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD005997. Tóm lược
  9. Berube S, Marcoux S, Maheux R. Characteristics related to the prevalence of minimal or mild endometriosis in infertile women. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Epidemiology. 1998;9:504-510. Tóm lược
  10. Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Painter R. Epidemiology of endometriosis in women attending family planning clinics. BMJ. 1993;306:182-184. Tóm lược
  11. Latthe P, Mignini L, Gray R, et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 2006 Apr 1;332(7544):749-55. Toàn văn Tóm lược
  12. Sampson JA. The development of the implantation theory for the origin of peritoneal endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1940;40:549-557.
  13. Halme J, Hammond MG, Hulka JF, et al. Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol. 1984;64:151-154. Tóm lược
  14. Sidell N, Han SW, Parthasarathy S, et al. Regulation and modulation of abnormal immune responses in endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2002;955:159-173. Tóm lược
  15. Batt RE, Smith RA. Embryologic theory of histogenesis of endometriosis in peritoneal pockets. Obstet Gynecol Clin North Am. 1989;16:15-28. Tóm lược
  16. Halme J, Becker S, Haskill S, et al. Altered maturation and function of peritoneal macrophages: possible role in pathogenesis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:783-789. Tóm lược
  17. Arici A. Local cytokines in endometrial tissue: the role of interleukin-8 in the pathogenesis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2002;955:101-109. Tóm lược
  18. Gupta S, Aqarwal A, Krajcir N, et al. Role of oxidative stress in endometriosis. Reprod Biomed Online. 2006;13:126-134. Tóm lược
  19. Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN, et al. Endometriosis in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol. 1986;154:39-43. Tóm lược
  20. Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, et al. High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis. Hum Reprod. 2002;17:2715-2724. Toàn văn Tóm lược
  21. Simpson J, Elias S, Malinak LR, et al. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol. 1980;137:327-331. Tóm lược
  22. Bischoff F, Simpson JL. Genetic basis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2004;1034:284-299. Tóm lược
  23. Khan KN, Kitajima M, Fujishita A, et al. Pelvic pain in women with ovarian endometrioma is mostly associated with coexisting peritoneal lesions. Hum Reprod. 2013;28:109-118. Tóm lược
  24. Brawn J, Morotti M, Zondervan KT, et al. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. Hum Reprod Update. 2014;20:737-747. Toàn văn Tóm lược
  25. Stratton P, Khachikyan I, Sinaii N, et al. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015;125:719-728. Tóm lược
  26. Andolf E, Thorsell M, Kallén K. Caesarean section and risk for endometriosis: a prospective cohort study of Swedish registries. BJOG. 2013;120:1061-1065. Toàn văn Tóm lược
  27. D’Hooghe TM, Debrock S, Hill JA, et al. Endometriosis and subfertility: is the relationship resolved? Semin Reprod Med. 2003;21:243-254. Tóm lược
  28. Lorencatto C, Petta CA, Navarro MJ, et al. Depression in women with endometriosis with and without chronic pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:88-92. Tóm lược
  29. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al. Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD012179. Toàn văn Tóm lược
  30. May KE, Villar J, Kirtley S, et al. Endometrial alterations in endometriosis: a systematic review of putative biomarkers. Hum Reprod Update. 2011;17:637-653. Tóm lược
  31. Marchino GL, Gennarelli G, Enria R, et al. Diagnosis of pelvic endometriosis with use of macroscopic versus histologic findings. Fertil Steril. 2005;84:12-15. Tóm lược
  32. Schenken RS, Guzick DS. Revised endometriosis classification: 1996. Fertil Steril. 1997;67:815-816. Tóm lược
  33. Tanahatoe SJ, Hompes PG, Lambalk CB. Investigation of the infertile couple: should diagnostic laparoscopy be performed in the infertility work up programme in patients undergoing intrauterine insemination? Hum Reprod. 2003;18:8-11. Toàn văn Tóm lược
  34. Donnez J, Nisolle M, Smoes P, et al. Peritoneal endometriosis and “endometriotic” nodules of the rectovaginal septum are two different entities. Fertil Steril. 1996;66:362-368. Tóm lược
  35. Bazot M, Thomassin I, Hourani R, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:180-185. Tóm lược
  36. Chapron C, Vieira M, Chopin N, et al. Accuracy of rectal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectal involvement for patients presenting with deeply infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:175-179. Tóm lược
  37. Bazot M, Darai E, Hourani R, et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology. 2004;232:379-389. Tóm lược
  38. Walter AJ, Hentz JG, Magtibay PM, et al. Endometriosis: correlation between histologic and visual findings at laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1407-1411. Tóm lược
  39. Miller JD, Shaw RW, Casper RF, et al. Historical prospective cohort study of the recurrence of pain after discontinuation of treatment with danazol or a gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril. 1998;70:293-296. Tóm lược
  40. Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can. 2005;27:869-910. Tóm lược
  41. Allen C, Hopewell S, Prentice A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. 2009;(2):CD004753. Toàn văn Tóm lược
  42. Davis LJ, Kennedy S, Moore J, et al. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD001019. Toàn văn Tóm lược
  43. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD002122. Toàn văn Tóm lược
  44. Abou-Setta AM, Houston B, Al-Inany HG, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD005072. Toàn văn Tóm lược
  45. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Human Reprod. 2005;20:1993-1998.Toàn văn Tóm lược
  46. Selak V, Farquhar C, Prentice A, et al. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000068. Toàn văn Tóm lược
  47. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow up. Obstet Gynecol. 2002;99:709-719. Tóm lược
  48. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD008475. Toàn văn Tóm lược
  49. Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, et al. Post-operative use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptom-recurrence after conservative surgery for endometriosis. Hum Reprod. 2009;24:2729-2735. Toàn văn Tóm lược
  50. Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, et al. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2010;93:52-56. Tóm lược
  51. Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, et al. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2010;94:464-471. Tóm lược
  52. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD001751. Toàn văn Tóm lược
  53. Sagsveen M, Farmer JE, Prentice A, et al. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for endometriosis: bone mineral density. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001297. Toàn văn Tóm lược
  54. Guzick DS, Huang LS, Broadman BA, et al. Randomized trial of leuprolide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain. Fertil Steril. 2011;95:1568-1573. Tóm lược
  55. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, et al. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod. 2010;25:633-641. Toàn văn Tóm lược
  56. Bahamondes L, Petta CA, Fernandes A, et al. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrhea. Contraception. 2007;75:S134-S139. Tóm lược
  57. Hughes E, Brown J, Collins JJ, et al. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD000155. Tóm lược
  58. Cottreau CM, Ness RB, Modugno F, et al. Endometriosis and its treatment with danazol or lupron in relation to ovarian cancer. Clin Cancer Res. 2003;9:5142-5144. Toàn văn Tóm lược
  59. Bromham DR, Booker MW, Rose GL, et al. Updating the clinical experience in endometriosis – the European perspective. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102(suppl 12):12-16. Tóm lược
  60. Lu D, Song H, Li Y, et al. Pentoxifylline for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(1):CD007677. Toàn văn Tóm lược
  61. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, et al. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril. 2012;98:564-571. Tóm lược
  62. Yap C, Furness S, Farquhar C, et al. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003678. Toàn văn Tóm lược
  63. Sesti F, Capozzolo T, Pietropolli A, et al. Recurrence rate of endometrioma after laparoscopic cystectomy: a comparative randomized trial between post-operative hormonal suppression treatment or dietary therapy vs. placebo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147:72-77. Tóm lược
  64. Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, et al. Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:203-211. Toàn văn Tóm lược
  65. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, et al. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril. 1997;68:1070-1074. Tóm lược
  66. Busacca M, Chiaffarino F, Candiani M, et al. Determinants of long-term clinically detected recurrence rates of deep, ovarian, and pelvic endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:426-432. Tóm lược
  67. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, et al. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991;55:759-765. Tóm lược
  68. Chopin N, Vieira M, Borghese B, et al. Operative management of deeply infiltrating endometriosis: results on pelvic pain symptoms according to a surgical classification. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:106-112. Tóm lược
  69. Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, et al. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod. 2003;18:1922-1927. Toàn văn Tóm lược
  70. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Tailoring radicality in demolitive surgery for deeply infiltrating endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:114-117. Tóm lược
  71. Berker B, Lashay N, Davarpanah R, et al. Laparoscopic appendectomy in patients with endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:206-209. Tóm lược
  72. Abrão MS, Petraglia F, Falcone T, et al. Deep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid: critical factors to consider before management. Hum Reprod Update. 2015;21:329-339. Tóm lược
  73. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, et al. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril. 1995;64:898-902. Tóm lược
  74. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD011031. Toàn văn Tóm lược
  75. Martin DC. Hysterectomy for treatment of pain associated with endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:566-572. Tóm lược
  76. Surrey ES. Endometriosis and assisted reproductive technologies: maximizing outcomes. Semin Reprod Med. 2013;31:154-163. Tóm lược
  77. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997;337:217-222. Toàn văn Tóm lược
  78. Vercellini P, Somigliana E, Vigano, et al. The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:1074-1082. Tóm lược
  79. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, et al. Quality of life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod. 2006;21:1243-1247. Toàn văn Tóm lược
  80. Matalliotakis IM, Cakmak H, Mahutte N, et al. Women with advanced-stage endometriosis and previous surgery respond less well to gonadotropin stimulation, but have similar IVF implantation and delivery rates compared with women with tubal factor81.   Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2003;101:653-661. Tóm lược
  81. Bulun SE, Gurates B, Fang Z, et al. Mechanisms of excessive estrogen formation in endometriosis. J Reprod Immunol. 2002;55:21-33. Tóm lược
  82. Ozawa Y, Murakami T, Tamura M, et al. A selective cyclooxygenase-2 inhibitor suppresses the growth of endometriosis xenografts via antiangiogenic activity in severe combined immunodeficiency mice. Fertil Steril. 2006;86(suppl 4):1146-1151. Tóm lược
  83. Dlugi AM, Miller JD, Knittle H. Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in the treatment of endometriosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Lupron Study Group. Fertil Steril. 1990;54:419-427. Tóm lược
  84. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol. 1999;93:51-58. Tóm lược
  85. Shaw RW. A risk benefit assessment of drugs used in the treatment of endometriosis. Drug Saf. 1994;11:104-113. Tóm lược
  86. Soysal S, Soysal ME, Ozer S, et al. The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis: a prospective randomized trial. Hum Reprod. 2004;19:160-167. Toàn văn Tóm lược
  87. Ferrero S, Venturini PL, Gillott DJ, et al. Letrozole and norethisterone acetate versus letrozole and triptorelin in the treatment of endometriosis related pain symptoms: a randomized controlled trial. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:88. Toàn văn Tóm lược
  88. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, et al. Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Toàn văn Tóm lược
  89. Chwalisz K, Perez MC, Demanno D, et al. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis. Endocr Rev. 2005;26:423-438. Toàn văn Tóm lược
  90. Kohler G, Faustmann TA, Gerlinger C, et al. A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4mg of dienogest daily for endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2010;108:21-25. Tóm lược
  91. Lu D, Song H, Shi G. Anti-TNF-a treatment for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD008088. Toàn văn Tóm lược
  92. Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, et al. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001896. Toàn văn Tóm lược
  93. National Institute for Health and Care Excellence. Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) for chronic pelvic pain. Oct 2007. http://www.nice.org.uk/IPG234 (last accessed 19 Aug 2016). Toàn văn
  94. Flower A, Liu JP, Lewith G, et al. Chinese herbal medicine for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012; (5):CD006568. Toàn văn Tóm lược
  95. Pattanittum P, Kunyanone N, Brown J, et al. Dietary supplements for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(3):CD002124. Toàn văn Tóm lược
  96. Ballweg ML. Impact of endometriosis on women’s health: comparative historical data show that the earlier the onset, the more severe the disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18:201-218. Tóm lược
  97. Saraswat L, Ayansina DT, Cooper KG, et al. Pregnancy outcomes in women with endometriosis: a national record linkage study. BJOG. 2016 Feb 16 [Epub ahead of print]. Toàn văn Tóm lược
  98. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:421-425. Tóm lược

Hình ảnh

Hình 1: Siêu âm u nội mạc tử cung buồng trứng
Hình 1: Siêu âm u nội mạc tử cung buồng trứng
Hình 2: MRI - các nốt xơ hóa ảnh hưởng đến dây chằng tử cung và thành trực tràng
Hình 2: MRI – các nốt xơ hóa ảnh hưởng đến dây chằng tử cung và thành trực tràng
Hình 3: Hình ảnh nội soi ổ bụng của u nội mạc tử cung buồng trứng
Hình 3: Hình ảnh nội soi ổ bụng của u nội mạc tử cung buồng trứng
Hình 4: Hình ảnh nội soi ổ bụng của cục u lạc nội mạc tử cung
Hình 4: Hình ảnh nội soi ổ bụng của cục u lạc nội mạc tử cung
Hình 5: Hình ảnh nội soi ổ bụng của cửa sổ màng bụng
Hình 5: Hình ảnh nội soi ổ bụng của cửa sổ màng bụng
Hình 6: Hình ảnh nội soi ổ bụng của tử cung ngả ra sau
Hình 6: Hình ảnh nội soi ổ bụng của tử cung ngả ra sau

Những người có đóng góp

// Các tác giả:

  1. Jonathon Solnik, MD, FACOG FACS

Associate Professor of Obstetrics & Gynaecology

Head of Gynaecology & Minimally Invasive Surgery, Faculty of Medicine at the University of Toronto, Mt. Sinai Hospital, Toronto, Canada

CÔNG KHAI THÔNG TIN: MJS is an author of a number of references cited in this monograph. He acts as a consultant for AbbVie (manufacturers of depot leuprolide) and Medtronic.

// Lời cảm ơn:

Dr M. Jonathon Solnik would like to gratefully acknowledge Dr Sharon M. Jakus, a previous contributor to this monograph. SMJ declares that she has no competing interests.

// Những Người Bình duyệt:

Joseph S. Sanfilippo, MD, MBA

Professor

Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, Vice Chairman, Reproductive Sciences, Director, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA

CÔNG KHAI THÔNG TIN: JSS declares that he has no competing interests.

Justin C. Konje, MBBS, FMCOG, MRCOG, FWACS, MD, MBA

Professor of Obstetrics and Gynaecology

Leicester Royal Infirmary, Leicester, UK

CÔNG KHAI THÔNG TIN: JCK is an author of a reference cited in this monograph.

Xem thêm:

Hội chứng tim phổi do vi-rút Hanta: Nguyên nhân, chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị theo BMJ

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here