Các nguyên tắc điều trị giảm đau bằng thuốc

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Các nguyên tắc điều trị giảm đau bằng thuốc. Người soạn: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP

(Bài viết được dịch từ Chapter 1: Inpatient care in Internal Medicine, The Washington Manual of Medical Therapeutics 36th) Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo!

Nguyên tắc điều trị

Đau cấp tính thường chỉ cần điều trị trong thời gian ngắn. Đau mạn tính đòi hỏi phải quản lý theo nguyên tắc đa phương thức với mục tiêu: hạn chế sử dụng opioid đến mức tối thiểu để tránh sự lệ thuộc và tăng liều opioid về sau. Việc sử dụng Opioid liều cao làm tăng khả năng quá liều nhung không giúp tăng tác dụng giảm đau. Nếu đau không đáp ứng với điều trị nội khoa thì các phương pháp khác có thể được sử dụng như phong bế thần kinh, cắt hạch thần kinh giao cảm, liệu pháp nhận thức hành vi…

Các thuốc giảm đau không opioid

Acetaminophen

• Tác dụng: giảm đau và hạ sốt, không có hoạt tính kháng viêm hay chống kết tập tiểu cầu.
• Liều: 325-1000 mg moi 4-6h (lieu to đa 4g/ngày) có thể sử dụng đường uống, truyền tĩnh mạch hay đặt hậu môn. Liều ở bệnh nhân có bệnh lý nền ở gan không nên vượt quá 2g/ngày.
• Tác dụng không mong muốn: ưu điểm chính của acetaminophen là không ảnh hưởng nhiều tới dạ dày. Thuốc có thể gây độc tế bào gan nghiêm trọng với liều lớn 10-15g dùng trong một khoảng thời gian ngắn có thể gây hoại tử tế bào gan nguy hiểm tới tính mạng).

Aspirin

• Tác dụng: giảm đau, hạ sốt, kháng viêm và chống kết tập tiểu cầu, Aspirin nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý nền ở gan, thận hoặc có các rối loạn động cầm máu, phụ nữ có thai, bệnh nhân đang được điều trị kháng đông. Tác dụng chống kết tập tiểu cầu có thể kéo dài lên đến 1 tuần dù chỉ sử dụng một liều duy nhất.
• Liều: 325 – 650 mg mỗi 4h khi cần (tối đa 4g/ngày) có thể sử dụng đường uống hoặc đặt hậu môn. Dạng thuốc có vỏ bao tan trong ruột (tức vượt qua được dạ dày đến ruột mới tan) giúp giảm tác dụng phụ lên đường tiêu hóa.
• Tác dụng không mong muốn: Các tác dụng phụ phụ thuộc liều dùng bao gồm: ù tai, chóng mặt, giảm thính lực. Có thể gây khó tiêu hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng. Các phản ứng quá mẫn như nổi mề đay, co thắt phế quản, phù thanh quản ít gặp, nhưng ở bệnh nhân hen hoặc có polyp mũi sẽ tăng khả năng bị hơn. Sử dụng kéo dài có thể gây viêm thận mô kẽ và hoại tử nhú thận.

NSAIDs

• Tác dụng: giảm đau, hạ sốt, kháng viêm do cơ chế ức chế enzyme cyclooxygenase (COX). Tất cả các loại NSAIDs đều có hiệu quả và độc tính tương tự nhau, và tác dụng phụ cũng tương tự aspirin. Bệnh nhân bị dị ứng hay có phản ứng co thắt phế quản khi dùng aspirin thì không nên sử dụng NSAIDs.

Các thuốc chống động kinh

(bao gồm: gabapentin, pregabalin, carbamazepine, Oxcarbazepine), thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyline) và duloxetine là các chế phẩm đường uống dùng để điều trị đau do thần kinh.

Thuốc giảm đau dạng bội tại chỗ

(như lidocaine) có thể giúp giảm đau cục bộ (như trong đau do thần kinh hậu Zona)

^aTỉ lệ liều TB: uống 1:2 to 1:3 được dùng cho liệu trình dùng đa liều (repetitive dosing).

Lưu ý: Liều tương đương được dựa trên nghiên cứu đơn liều. NA, không dùng được.

Các thuốc giảm đau opioid

Tác dụng: có hiệu ứng dược lý tương tự như opium hay morphine (nhóm gây nghiện) và được chỉ định cho đau mức độ từ vừa đến nặng, đặc biệt khi có chống chỉ định với NSAIDs.

Liều

• Liều giảm đau tương đương của các loại thuốc ở bảng 1-1
• Trong trường hợp đau cấp tính, nên sử dụng liều thấp nhất có tác dụng của opioid phóng thích nhanh. Tuy nhiên, khuyến khích ưu tiên sử dụng các loại thuốc giảm đau không opiod hoặc các chiến lược điều trị giảm đau không dùng thuốc để giảm nhu cầu sử dụng opiods.
• Khi chuyển sang thuốc gây nghiện khác cùng nhóm do đáp ứng kém hoặc do bệnh nhân không dung nạp thì thuốc mới nên được khởi đầu với liều bằng 50% liều giảm đau tương đương để bù cho sự dung nạp chéo.
• Có thể dùng đường tiêm hay dạng hấp thu qua da (ví dụ: chế phẩm dạng miếng dán) trong bệnh cảnh có nuốt khó, nôn ói, hoặc giảm hấp thu qua đường tiêu hóa. Nên sử dụng các thuốc có thời gian bán hủy ngắn, như morphine. Ở bệnh nhân chưa từng dùng thuốc thuộc nhóm gây nghiện trước đó nên được cho liều thấp nhất có thể, còn ở những bệnh nhân có biểu hiện dung nạp thuốc nên được cho liều cao hơn.
• Chiến lược điều trị để bệnh nhân tự kiểm soát cơn đau (patient – controlled analgesia – PCA), tức bệnh nhân tự điều chỉnh lượng thuốc giảm đau của mình, thường dùng để kiểm soát đau trong hậu phẫu hay ở bệnh nhân đau ở giai đoạn cuối đời. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chưa từng sử dụng opioid thì không nên cho truyền thuốc liên tục do nguy cơ gây quá liều.
• Ở bệnh nhân đang phải dùng giảm đau liên tục (với một liều nền nào đó), thì khi có cơn đau có thể phải dùng thêm liều bổ sung với nồng độ khoảng 5-15% liều nền. Nhưng nếu nhu cầu phải sử dụng liều bổ sung thường xuyên thì lúc này liều duy trì nên được nâng lên hoặc rút ngắn khoảng thời gian giữa các liều.
• Nếu đau mức độ nặng mà không thể kiểm soát với các thuốc opioid liều cao, đặc biệt khi đang điều trị bằng phương pháp PCA với liều nền, lúc này nên tham vấn bác sĩ chuyên khoa.

Các opiate chọn lọc

• Tramadol: là thuốc đồng vận opioid và cũng có tác dụng giảm đau không opioid lên trung ương, tác động lên con đường dẫn truyền cảm giác đau. Liều: 50-100 mg, uống mỗi 4-6h có thể dùng để điều trị đau cấp. Với bệnh nhân lớn tuổi hoặc có suy giảm chức năng gan, thận thì nên được giảm liều. Tramadol không được dùng chung với các thuốc an thần, gây nghiện, không được sử dụng rượu khi dùng. Thuốc cũng không nên dùng ở những bệnh nhân đang điều trị với các thuốc ức chế men monoamine oxidase (MAO), do có thể gây hội chứng serotonin. Tác dụng phụ: nôn ói, chóng mặt, táo bón, đau đầu.
• Codein thường được sử dụng kết hợp với aspirin hoặc acetaminophen (ví dụ: chế phẩm ultracet)
• Oxycodone và hydrocodone có dạng chế phẩm đường uống kết hợp với acetaminophen; riêng oxycodone có dạng chế phẩm không chứa acetaminophen, ở dạng phóng thích nhanh và phóng thích kéo dài. Nên chú ý nguy cơ quá liều acetaminophen ở những dạng thuốc này.
• • Morphine sulfate bao gồm cả dạng phóng thích nhanh và dạng phóng thích kéo dài. Thuốc còn được bào chế ở dạng lỏng, có thể sử dụng cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong vấn đề nuốt. Khi sử dụng morphine nên lưu ý tới chức năng thận.
• Methadone rất hiệu quả khi sử dụng đường uống và làm giảm đi triệu chúng cai khi ngưng các loại opioid khác do thời gian bán hủy của thuốc kéo dài. Mặc dù thời gian đào thải kéo dài nhưng tác dụng giảm đau rất ngắn.
• Hydromorphone là chất dẫn xuất từ morphine, mạnh hơn 5-7 lần nên cần phải thận trọng khi sử dụng.
• Fentanyl có chế phẩm dạng miếng dán phóng thích xuyên qua da với thời gian phóng thích kéo dài trên 72 giờ. Khởi phát tác dụng chậm. Nguy cơ gây ức chế hô hấp thường gặp hơn khi điều trị với fentanyl.

Thận trọng

• Opioid chống chỉ định tương đối trong các bệnh lý cấp tính mà kiểu đau và mức độ đau là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán bệnh (ví dụ như chấn thương đầu). Thuốc cũng có thể gây tăng áp lực nội sọ.
• Opioid nên được sử dụng một cách thận trọng trên những bệnh nhân có suy giáp, bệnh Addison, suy tuyến yên, thiếu máu, có bệnh lý hô hấp nền (như COPD, hen, gù vẹo cột sống, béo phì nặng), suy dinh dưỡng nặng, suy nhược hay tâm phế mạn.
• Liều opioid cần được điều chỉnh ở bệnh nhân suy gan, suy thận.
• Các thuốc làm tăng tác dụng không mong muốn của opioid bao gồm phenothiazines, thuốc chống trầm cảm, benzodiazepines và rượu.
• Hiện tượng dung nạp hình thành khi sử dụng thuốc kéo dài và đi kèm với sự lệ thuộc về thể chất, đặc trưng bởi hội chứng cai khi ngưng thuốc đột ngột (lo âu, kích động, vã mồ hôi, tim đập nhanh, rối loạn tiêu hóa và thân nhiệt không ổn định). Có thể xảy ra chỉ ngay sau 2 tuần điều trị.
• Nếu sử dụng thuốc đối vận opioid có thể làm thúc đẩy hội chứng cai ngay sau 3 ngày điều trị. Vì vậy, cần giảm liều từ từ trong vài ngày để làm giảm hội chứng cai.
• Kê đơn thuốc opioid khi xuất viện với thời gian dùng không nên vượt quá thời gian kéo dài (dự đoán) của cơn đau. Thường kể trong 3 ngày hoặc ngắn hơn là đủ. Việc kê thuốc opioid để giảm đau sau xuất viện lên đến 7 ngày là không cần thiết và không được khuyến cáo.

Tác dụng không mong muốn và độc tính

• Ảnh hưởng lên thần kinh trung ương bao gồm: trạng thái khoan khoái, an thần và gây co đồng tử.
• Ức chế hô hấp phụ thuộc liều và thường biểu hiện rõ sau khi tiêm tĩnh mạch.
• Tác dụng lên tim mạch: giãn mạch ngoại biên và tụt huyết áp
• Tác dụng lên tiêu hóa: táo bón, buồn nôn và nôn. Các thuốc làm mềm phân và nhuận tràng nên được kê toa dùng kèm theo để hạn chế tình trạng táo bón. Các thuốc opioid có thể gây phình đại tràng nhiễm độc ở những bệnh nhân có bệnh viêm ruột.
• Tác dụng lên hệ tiết niệu: có thể gây bí tiểu.
• Ngứa rất hay gặp khi dùng đường tiêm vào cột sống.
• Quá liều opioid

o Naloxone, thuốc đối vận opioid, luôn chuẩn bị sẵn để dự phòng trong trường hợp quá liều. Về liều cụ thể xem Chương 26, Cấp cứu nội khoa.

o Bộ kit cấp cứu naloxone tại nhà đã được chứng minh giúp giảm tỷ lệ tử vong do quá liều opioid. Bệnh nhận được cho xuất viện điều trị giảm đau ngoại trú, với liều tương đương > 50 mg morphine/ngày có nguy cơ quá liều cao hơn và vì thế nên kê toa kèm với naloxone dùng đường mũi có thể giúp ích cho những bệnh nhân có nguy cơ cao này.

Xem thêm:

Tiếp cận điều trị bù canxi trong hạ canxi máu.

Sốt rét: Thông tin cơ bản, cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh.

Tắc mạch phổi: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.

Tắc nghẽn đường thở trung tâm: cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị.