Công thức Rullan: Peel phenol-dầu Croton trong 2 ngày

Tập sách: Quy trình kỹ thuật trong da liễu thẩm mỹ, Jeffrey S.Dover Murad Alam. Quyển: Thay da bằng hóa chất, Suzan Obagi MD. Phần 5: Chủ đề chuyên sâu.

Để tải file pdf đầy đủ chương 12 Công thức Rullan: Peel phenol-dầu Croton trong 2 ngày của tác giả Peter Rullan vui lòng click Tại đây.

GIỚI THIỆU

Peel phenol còn được coi là căng da mặt bằng hóa chất vì nó loại bỏ các nếp do tác động của ánh sáng và làm săn chắc da hiệu quả hơn các kỹ thuật xâm lấn khác. Lớp mô đích của peel phenol – dầu croton sẽ là lớp trung bì trên/giữa (khoảng 600 micron). Nhiều bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ vẫn đánh đồng peel phenol sâu với phương pháp peel nổi tiếng của Baker-Gordon. Tuy nhiên, công thức của Baker đã được thay đổi trong suốt 20 năm qua và nồng độ dầu croton hiện nay còn lại rất thấp. Điều này giúp hạn chế tác động lên hệ tim mạch, tế bào hắc tố và nguy cơ để lại sẹo.

Kỹ thuật peel mài mòn bằng phenol trong 2 ngày mà tôi đã phát triển rất hữu ích cho các nếp nhăn sâu hoặc sẹo mụn. Là một phiên bản sửa đổi của Tiến sĩ Yoram Fintsi (2001), kỹ thuật này sẽ tử dụng băng HyTape trong 24 giờ, và tiếp tục áp dung dịch peel phenol vào các vết sẹo hoặc nếp nhăn sâu trong ngày thứ 2 của phiên điều trị, và sử dụng mặt nạ dạng bột (bismuth subgallate) để hút dịch sau đó trong 7 ngày. Kỹ thuật này vô cảm bằng an thần tĩnh mạch (IV)và phong bế vùng. Trong ngày thứ 2, BS sẽ dùng que đè lưỡi và các loại currette (thay vì giấy nhám) để lấy phần mô bị đông tụ và giữ lại các lớp biểu mô trên sẹo mụn và các sẹo sâu.

=> Đọc thêm: Công thức Peel Phenol-dầu Croton là gì? Quy trình thực hiện peel.

ƯU ĐIỂM CÔNG THỨC RULLAN

1. Sử dụng dầu croton nồng độ thấp hơn giúp giảm nguy cơ giảm sắc tố.
2. Có thể áp dụng với mọi loại da, đặc biệt là da mụn (44% bệnh nhân của BS Rullan không phải da trắng).
3. Làm theo đúng phương pháp trên thì việc bù nước và kiểm soát đau sẽ giúp giảm nguy cơ loạn nhịp.
4. Mài da bằng currette sẽ giúp loại bỏ phần biểu mô và tổ chức viêm dễ dàng hơn, kích thích quá trình lành thương thứ phát bên trong tổ chức sẹo/nếp nhăn.
5. Nếu peel từng đơn vị thẩm mỹ thì BS không phải theo dõi sát, hiệu quả cũng cao hơn.

TÍNH AN TOÀN

1. Tầm soát kỹ BN và nắm chắc quy trình hỗ trợ tim mạch nâng cao (ACLS).
2. Duy tri P02 trên 90% và dự phòng tăng nhịp tim.
3. Tránh tình trạng đau do kích thích dòng thác adrenergic bằng cách sử dụng an thần và giảm đau.
4. Peel da cổ và ngực bằng dung dịch peel phenol – dầu croton hoặc TCA (15%-20%) phần trăm thấp.
5. Cân nhắc peel các vùng ngoài mặt kết hợp với IPL hoặc laser Erbium.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Chỉ định phổ biến nhất của peel sâu là điều trị nếp nhăn mức độ trung bình đến nghiêm trọng (nếp nhăn theo thang Glogau từ III đến IV) ở type da Fitzpatrick từ I đến III (Hình. 12.1 và 12.2). Nhưng nếu 1 bệnh nhân xuất hiện cả nếp nhăn, chảy xệ và thiếu thể tích thì chất làm đầy hoặc phẫu thuật thẩm mỹ sẽ là lựa chọn tối ưu hơn. Trong trường hợp sẹo mụn trứng cá, da sẫm màu từ IV đến VI vẫn có thể peel miễn là bệnh nhân đồng ý rằng vùng da mặt và cổ sẽ có sự khác biệt trong vòng 2 năm tới (Hình. 12.3 and 12.4).

Bệnh nhân cần tránh nắng và sử dụng các chất làm sáng da trên cổ liên tục trong suốt 2 năm đó. Đối với những bệnh nhân có làn da sẫm màu và không muốn có sự khác biệt da mặt-cổ, chúng ta có thể tư vấn một phương án thay thế đó là CROSS (Xem Chương 13 để thảo luận thêm về cách điều trị hiệu quả sẹo mụn bằng CROSS). Trong quá trình tư vấn, BS cần đánh giá và giải thích rõ nguy cơ bất đồng màu da và PIH sau peel trên BN đó. Chúng ta cần hỏi kỹ về thói quen của BN, chẳng hạn như thời gian tiếp xúc với ánh nắng hay thói quen tập thể dục (bất kỳ hoạt động nào làm tăng nhiệt độ cơ thể). Ngoài ra cũng cần hỏi về thời gian nghỉ dưỡng họ có thể dành ra sau khi peel cũng như thói quen trang điểm của họ. Bệnh nhân sẽ cần có sự hỗ trợ của gia đình hoặc điều dưỡng trong 3 ngày đầu sau thủ thuật và phải chấp nhận đeo mask trên mặt trong 8 ngày. Trong thời gian này, họ sẽ chỉ có thể ăn thức ăn (do bác sĩ cung cấp).

Bệnh nhân có mụn trứng cá hoạt động nên được điều trị bằng thuốc kháng sinh uống và bôi, kem retinoid, tiểu phẫu mụn trứng cá hoặc isotretinoin trước khi peel.

Đối với peel sâu, nên chỉ định sau khi dừng isotretinoin ít nhất 6 tháng hoặc cho tới khi da tiết bã nhờn bình thường. Đối với bệnh nhân bị sẹo mụn trứng cá, cần chụp ảnh cả trong điều kiện ánh sáng đủ và chụp đổ bóng (quan sát sự gồ ghề của da).

Hầu hết bệnh nhân có da nhờn sẽ được kê đơn isotretinoin liều lượng thấp, dùng trong 30 ngày sau peel, vì tôi (và những BS peel da có kinh nghiệm khác, kể cả Zein Obagi) tin rằng quá nhiều bã nhờn có khả năng gây viêm, dẫn đến PIH. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào khẳng định điều này.

Trước thủ thuật, BN cần xét nghiệm gan, thận và tim (điện tâm đồ 10 đạo trình). Vì phenol được chuyển hóa qua gan và bài tiết qua thận, nồng độ phenol trong máu có thể trở thành chất độc đối với tim nếu gan hoặc thận không hoạt động tốt. Bệnh nhân phải được kết luận đủ khả năng peel sâu sau khi thực hiện các xét nghiệm trên. Bệnh nhân cũng nên được tầm soát các yếu tố nguy cơ kéo dài QTc trước khi peel. Tiến sĩ Carlos Wambier (2018) đã báo cáo rằng phenol có thể gây kéo dài QTc, đặc biệt khi có các yếu tố khác, chẳng hạn như một số loại thuốc (erythromycin, fluconazole, thuốc chống sốt rét, amiodarone, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, terfenadine, hydrochlorothiazide…) hoặc bất thường điện giải (hạ magie máu, hạ kali máu). Khi có từ 2 yếu tố kể trên, BN sẽ có nguy cơ kéo dài QTc (nguy hiểm nếu trên 480 ms), gây ra rối loạn nhịp thất có khả năng gây tử vong do xoắn đỉnh (TdP) trong quá trình peel.

=> Tham khảo: Kỹ thuật Peel sâu là gì? Các bước tiến hành và chuẩn bị peel sâu.

Chuẩn bị da

Tretinoin và hydroquinone được sử dụng để chuẩn bị da từ 4 đến 6 tuần trước khi peel, vì chúng có tác dụng thúc đẩy quá trình chữa lành và giảm biến chứng tăng sắc tố. Tretinoin 0,05% đến 0,1% nên được thoa kỹ trên mọi vùng da mặt ngoại trừ mí mắt trên. Thoa một lượng bằng 1 hạt đậu mỗi bên má và sau đó thoa thêm kem dưỡng ẩm có chứa ceramide. Thuốc này cũng có thể được mix với các kem bảo vệ da nếu cần, để làm loãng và giảm kích ứng. Nên nhớ thoa thuốc toàn bộ vùng dự kiến peel, kể cả cổ. Kết quả sau thoa: lớp sừng được mỏng đi, sự luân chuyển của biểu bì được tăng lên, collagen ở lớp da được kích thích và quá trình vận chuyển melanin được bình thường hóa.

Bệnh nhân có thể bị bong da nhẹ sau thoa tretinoin, nhưng điều này không đáng lo ngại. Tần suất sử dụng được quyết định bởi độ nhạy cảm của da (có thể hai đến ba lần một ngày hoặc hàng đêm) để tránh bong quá mức và mẩn đỏ.

Ngừng bôi tretinoin và hydroquinone từ 4 đến 5 ngày trước khi peel và tiếp tục liệu trình này vài tuần sau peel.

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Vô cảm, sử dụng thuốc, và theo dõi

Ngay trước khi peel, bệnh nhân cần được bù nước và kiểm tra các rối loạn nhịp. Để tránh tác dụng phụ, nên peel chậm từng đơn vị thẩm mỹ da. Thông thường, cả phiên điều trị sẽ kéo dài 60 phút (15 phút/đơn vị).

BS cần đặt đường truyền tĩnh mạch, tuân theo hướng dẫn của ACLS để đảm bảo BN được bù nước đủ. BN cũng cần được trấn an để thoải mái tinh thần, tránh tăng adrenalin, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim. An thần và giảm đau có thể uống (diazepam, triazolam, hoặc hydromorphone), tiêm bắp (IM; ketorolac 30-60 mg), hoặc tiêm tĩnh mạch (midazolam, fentanyl). Tôi khuyên bạn nên sử dụng an thần đường uống do Tiến sĩ Lawrence Kass (2017) đưa ra, trong đó bệnh nhân uống 1 mg Alprazolam vào 4 giờ, 2 giờ và 1 giờ trước khi peel và 10 mg Zolpidem ngay trước khi peel. Ngoài ra, có thể thực hiện phong bế thần kinh mặt để hạn chế sử dụng các thuốc toàn thân. Tuy nhiên nên tránh sử dụng epinephrine vì nguy cơ thúc đẩy rối loạn nhịp. Clonidine (0,1 mg) uống ngay trước thủ thuật cũng làm giảm nguy cơ này và giúp an thần nhẹ. Gây mê toàn thân không được khuyến khích vì các vấn đề về hô hấp và pH. PO2 phải được giữ trên 90% trong suốt quá trình và hạn chế sự xuất hiện của nhịp nhanh xoang.

Sau thủ thuật nên kê diazepam, hydromorphone, triazolam và ondansetron (dự phòng buồn nôn). Acyclovir dùng trước peel 1 ngày, duy trì 10 ngày (400 mg ba lần mỗi ngày). Nếu có chỉ định dùng kháng sinh thì không được dùng quá 3 ngày để tránh buồn nôn. Đường truyền tĩnh mạch vẫn nên duy trì trong đêm, người nhà hoặc y tá phải được đào tạo để biết cách chăm sóc. Ngoài thuốc kháng sinh/virus, bn cần sử dụng gạc tẩm giấm tại chỗ để ngăn ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm men hoặc bùng phát herpes simplex trong quá trình lành thương. Ngoài ra, bệnh nhân gửi hình ảnh cập nhật hàng ngày qua tin nhắn văn bản sau khi peel. Điều này giúp bác sĩ theo dõi sự tiến triển của họ giữa các lần khám tại văn phòng và phát hiện sớm các biến chứng.

=> Tham khảo: Peel da ở nam giới và những lưu ý chính khi tiến hành peel.

Công thức peel phenol – dầu croton

Công thức phenol của Hetter và Baker-Gordon (BẢNG 12.1 và 12.2) gồm phenol 88% (axit carbolic), dầu croton, Septisol (hexachlorophene) và nước. Công thức này còn có thể có dầu ô liu và glycerin tùy theo.

BẢNG 12.1: Công thức Hetter chứa phenol 35%
	0.2%	0.4%	0.8%	1.2%	1.6%
Nước	5.5 mL	5.5 mL	5.5 mL	5.5 mL	5.5 mL
Septisol	0.5 mL	0.5 mL	0.5 mL	0.5 mL	0.5 mL
USP phenol 88%	3.5 mL	3.0 mL	2.0 mL	1.0 mL	0.0 mL
Hỗn hợp chứa phenol và dầu croton	0.5 mL	1.0 mL	2.0 mL	3.0 mL	4.0 mL
Tổng	10 mL	10 mL	10 mL	10 mL	10 mL
Chú ý: 0.1% = 1 mL của 0.4% + 1.2 mL phenol + 1.8 mL nước

BẢNG 12.2: Các công thức peel Hetter với nồng độ khác nhau được pha bằng dầu croton theo đv giọt
Hetter 35% Phenol	Dầu croton %	Phenol 88%	Nước	Septisol	Số giọt dầu croton
Medium light	0.35%	4 mL	6 mL	16 gtts	1
Medium heavy	0.7%	4 mL	6 mL	16 gtts	2
Heavy	1.1%	4 mL	6 mL	16 gtts	3
Lưu ý: Pha công thức Very light (0,1%, 28% phenol) = 3 mL medium light cộng với 2 mL 88% phenol và 5 mL nước

Phenol phá vỡ liên kết sulfua, làm ly sừng và đông tụ protein. Phenol cũng là chất độc đối với tế bào hắc tố. Hexachlorophene là một chất khử trùng, đồng thời cũng là chất hoạt động bề mặt, cho phép peel xâm nhập sâu hơn và đều hơn. Dầu Croton là một chất làm giộp da (do đó chúng có tính ly thượng bì) giúp tăng cường đáng kể sự hấp thụ của phenol. Dầu Croton hiện nay thường được coi là thành phần quan trọng nhất trong công thức phenol. Trong 1 số công thức sửa đổi, dầu ô liu được thêm vào để làm chậm tốc độ hấp thụ qua da của các tác nhân này và giảm độc tính toàn thân.

Các công thức phenol thường được sử dụng (xem BẢNG 12.1) bao gồm công thức Hetter Heresy với 35% phenol. Nồng độ dầu croton trong các công thức này dao động từ 1,6% (quanh miệng và đầu mũi) đến 0,7% (cho vùng giữa má), 0,35% (trán, thái dương, má trên) và 0,1% (cho mí mắt và cổ-very light) (Hình. 12.5). Ví dụ, công thức peel medium light của Hetter được pha bằng cách cho 1 giọt dầu croton vào 4mL phenol 88%, 6mL nước, và 16 gtts Septisol (BẢNG 12.2). Sử dụng hai giọt dầu croton nếu cần dung dịch 0,7%, ba giọt cho 1,1%, và 4 giọt cho 1.6% (BẢNG 12.2).

Bài đánh giá của Tiến sĩ Richard Bensimon (2008) về peel dầu croton-phenol gần đây nhấn mạnh lợi thế của việc sử dụng các công thức Hetter khác nhau (dựa trên nồng độ dầu croton khác nhau) cho các vùng da khác nhau tùy theo độ dày của chúng. Ngoài ra, sử dụng đúng kỹ thuật áp lên da cũng quan trọng không kém.

=> Đọc thêm: Những tiến bộ mới trong việc kết hợp tái tạo sẹo bằng hóa chất (CROSS) và tách đáy sẹo.

KỸ THUẬT CỦA BS. RULLAN

Ngày 1

Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền 1-2L RL trong 2h. Làm sạch và tẩy nhờn mặt bằng cồn và axeton. BN được truyền an thần tĩnh mạch. Ngoài ra có thể phong bế thần kinh tại dơn vị giải phẫu ngay trước khi peel. Có thể thực hiện lột da toàn mặt bằng công thức Gradé II (công thức Rullan sửa đổi) (với 0,35% dầu croton và 64% phenol); Stone’s Gradé II chứa 0,2% dầu croton và 64% phenol với glycerin và dầu ô liu; hoặc công thức “all-around stock” của Hetter’s gồm 0,35% dầu croton và 33% phenol (BẢNG 12.3).

BẢNG 12.3: Công thức Stone’s Gradé II
	Rullan 0.35%	Stone 0.2%
Phenol	40 mL	40 mL
Glycerin	1.13 mL	1.13 mL
Dầu Olive	0.025 mL	0.025 mL
Dầu Croton	0.21 mL	0.1 mL
Nước	18.5 mL	18.5 mL

Những chất này được áp lên da từ từ bằng tăm bông (chú ý sau khi thấm cần lăn tăm bông lên thành cốc để giảm độ đẫm của dd peel). Áp dung dịch lên da một cách từ từ, tạo thành từng dải. Đối với người mới, cần chú ý lực tay, nên điều chỉnh để lúc đầu bôi nhẹ, sau đó mạnh tay hơn nếu thấy chưa có sương trắng.

Endpoint khác nhau tùy thuộc vào độ dày da và có thể nhận diện bằng mức độ sương trắng. Da vùng mí mắt hoặc vùng trán bên mỏng nên sẽ peel cho tới khi xuất hiện lớp sương trong với nền hồng ban (peel trung bình). Đối với da dày hơn, chẳng hạn như vùng quanh miệng hoặc gian mày, lớp sương trắng đặc và dày hơn có nghĩa là đã đạt đến lớp trung bì trên đến giữa. Ở các vùng này, dấu hiệu nhận biết là các phỏng nước siêu nhỏ màu nâu đỏ xuất hiện trên vùng da được peel (ly thượng bì). Nói chung, nên tránh peel sâu tới lớp trung bì lưới vì dễ gây sẹo.

Mỗi vùng trong 5 vùng giải phẫu chính (trán, hai bên má, quanh miệng-cằm và quanh mắt-mũi) sẽ lần lượt được peel. Trung bình mỗi vùng nên thực hiện trong 10-15 phút. Sử dụng chổi đầu nhỏ để chấm các sẹo icepick trước khi peel nhằm đảm bảo mọi vị trí đều được peel như nhau. Kết quả là các vùng đều phải xuất hiện sương trắng đồng đều, ly thượng bì toàn bộ. Thời gian hoàn thiện quá trình này phải mất 15 đến 30 phút (Hình. 12.6). Sau peel, dán các dải băng HyTape chống nước từ 1 inch đến 2 inch (HyTape International, Patterson, NY, USA) lên toàn bộ mặt (trừ mi trên) và phủ lên đó một tấm lưới che mặt (Hình. 12.7).

Không cần rửa mặt lại. Xem BẢNG 12.4 để nắm được quy trình peel theo từng bước.

BẢNG 12.4: Quy trình peel Phenol-dầu croton trong hai ngày
Ngày 1 (1h)	1. Thăm khám lâm sàng để đánh giá BN đủ điều kiện thực hiện thủ thuật hay không. Labs(điện tim, chức năng gan, thận). Giải thích việc sử dụng thuốc (đi kèm) cho BN và trợ lý. Chuẩn bị đủ nước, thức ăn và nước súc miệng trong 7 ngày. 2. Thực hiện thủ thuật với hóa chất, dụng cụ và nhân sự đã được ACLS cấp chứng chỉ. 3. Bắt đầu truyền dịch, cho BN uống an thần và giảm đau, kết nối họ với các máy theo dõi. Triamcinolone 20 mg/2 mL tiêm bắp. 4. Uống: Clonidine 0.1 mg p.o. Ondansetron 4 mg. 5. Đánh dấu 5 đơn vị thẩm mỹ mặt và tẩy nhờn cho từng khu vực. 6. Thực hiện phong bế thần kinh cho vùng quanh miệng, mũi và gian mày (vùng đầu tiên). 7. Áp dung dịch phenol – dầu croton bằng tăm bông lên vùng đã chỉ định trước sao cho đạt được sương trắng đồng đều. Đảm bảo rằng các dấu hiệu sinh tồn bình thường và kiểm soát đau tốt. 8. Sau khi đợi đủ 15 phút (có thể phong bế thần kinh khu vực khác trong thời gian chờ), lặp lại các bước được mô tả phía trên đối với các vùng lần lượt là trán, má + thái dương phải, má + thái dương trái, và cuối cùng là môi trên và môi dưới. 9. Đánh giá từng khu vực để xác định endpoint phù hợp, ví dụ như dấu hiệu ly thượng bì và sương trắng, vảy xám đỏ…Nếu chưa đạt đủ độ sâu mong muốn có thể áp thêm các lớp mới. CROSS tại vị trí các sẹo mụn. CROSS trên các nếp nhăn sâu. Tách đáy sẹo nếu BN có sẹo rolling. 10. Băng HyTape toàn bộ khu vực peel ngoại trừ mi trên và dưới; sau đó phủ lên 1 lớp surgilast trong 24h. 11. Kê thêm giảm đau, kháng virus trong 10 ngày và để BN về với trợ lý.
Ngày 2 (30p)	1. Đặt lại đường truyền tĩnh mạch và truyền RL (theo chỉ định BS). 2. Bỏ băng Hytape và bắt đầu loại bỏ phần mô thượng bì hoại tử. Que đè lưỡi, curette 6 mm Fox. 3. Lấy bỏ kỹ phần mài đóng trên các nếp nhăn sâu hoặc sẹo mụn. Chalazion curette 1–2 mm. 4. Thoa dung dịch peel bằng chổi đầu nhỏ lên các vết sẹo hoặc nếp nhăn sâu. 5. Có thể thoa thêm dd peel lên các khu vực muốn cải thiện tình trạng chảy xệ và sẹo mụn sâu. 6. Áp lên 1 lớp bột bismuth subgallate toàn mặt (trừ vùng mi trên và mi dưới dùng Aquaphor).
Ngày 2–8	1. Sử dụng giảm đau, kháng virus theo chỉ định. 2. Giải thích rằng việc sưng nề thường sẽ giảm nhanh bắt đầu từ ngày thứ 3 sau peel. 3. Đảm bảo mặt nạ còn nguyên vẹn ở trên mặt, nhắc BN tránh các hoạt động cơ mặt quá mức. 4. Vào ngày thứ 8 (giả sử lúc này mặt nạ đã tự tách khỏi lớp da phía dưới), thoa thêm 1 lớp mỡ petrolatum và không rửa mặt. 5. Ngày hôm sau, tắm bằng nước ấm thật lâu để rửa trôi lớp mặt nạ. Các phần vẫn còn bám trên da không cố gắng lấy bỏ mà tiếp tục bôi thêm 1 lớp nữa và duy trì trong 24h.
Ngày 8–30	1. Dùng Aquaphor hàng ngày và đặt gạc giấm trắng lên các vùng nhạy cảm. 2. Ngày thứ 9 gần như da mặt đã tái biểu mô hoàn toàn. Hầu hết BN có thể đi làm sau 12-14 ngày, tuy nhiên vẫn cần trang điểm. 3. Dùng thạch petrolatum ít dần đi và thay vào đó dùng kem bảo vệ da, kem dưỡng phục hồi. 4. Cân nhắc sử dụng 1 liệu trình isotretinoin trong 2-4 tuần nếu da BN thuộc type da dầu, có dấu hiệu breakout hoặc PIH.

Ngày 2

Ngày 2 BN đã không còn đau, chỉ hơi khó chịu. BS có thể tái khám và gỡ HyTape ra. Trường hợp BN có sẹo mụn mức độ nặng hoặc các nếp nhăn quá sâu, bị mài mòn da quá nhiều thì có thể kê thêm thuốc an thần và giảm đau. Phần da hoại tử sẽ được lấy bỏ bằng que đè lưỡi hoặc curette Fox 6 mm lớn (Hình. 12.8). Mài (Vảy) phía trên sẹo icepick, boxscar và nếp nhăn sâu sẽ được lấy bỏ bằng currete chalazion từ 1 đến 2 mm để làm chảy máu vết sẹo để đảm bảo đã loại bỏ hoàn toàn lớp biểu mô. Mục đích việc làm này là tạo ra một vết thương hở thực thụ, thúc đẩy quá trình làm lành vết thương thứ phát và làm đầy vết sẹo (Hình 12.9). Sau đó áp thêm dung dịch phenol bổ sung (Rullan 0,35% dầu croton, 64% phenol, glycerin, nước và dầu ô liu; xem BẢNG 12.3) lên các vùng có sẹo icepick hoặc boxscar (sẹo mụn) hoặc vào các rãnh sâu hoặc nếp nhăn ở mọi vị trí. Ngoài ra có thể dùng tăm bông để áp thêm dung dịch peel lên các vùng da muốn tăng độ căng (ví dụ: trên đường thất vọng và các nếp nhăn và “nếp gấp” ở vùng má). Sau đó áp lên toàn bộ mặt 1 lớp bismuth subgallate (Delasco hoặc Spectrum Pharmaceuticals, Irvine, CA) (đây là chất vừa khử trùng, vừa kháng viêm), trừ vùng mi trên (vị trí này nên dùng Aquaphor), trước khi bệnh nhân về nhà (Hình. 12.10) . Dần mặt nạ này sẽ khô lại và giữ cho tới 7 đến 8 ngày tiếp theo.

Bệnh nhân được kê thuốc ngủ, an thần và giảm đau vừa đủ (chi tiết xem BẢNG 12.4)

Ngày 3 tới 8

Bệnh nhân nên ở nhà và không được phép tắm cho đến khi tháo mặt nạ. Vào khoảng ngày thứ tám, mặt nạ bắt đầu tách ra một cách tự nhiên do quá trình tái biểu mô da (Hình. 12.11). Sau đó, thoa vaseline toàn mặt và để qua đêm.

Ngày hôm sau, BN có thể tắm và để dòng nước rửa trôi lớp vaselin đã khô. Tiếp tục bôi kem bảo vệ da (Epionce) hoặc thuốc mỡ Aquaphor (Eucerin, Beiersdorf AG, Hamburg, Đức) cho tới khi da không còn căng và đỏ. Hầu hết BN đều tái biểu mô hoàn toàn vào ngày thứ 9. Tỷ lệ nhiễm khuẩn của quy trình này là thấp.

Từ ngày thứ 8 trở đi

Sau khi tháo bỏ mặt nạ Vaseline, BN có thể pha 1 muỗng canh giấm trong 1 cốc nước để làm mặt nạ đắp. Chúng có công dụng làm mềm và giảm nguy cơ nhiễm trùng. Thuốc giảm đau không cần thiết nữa. Lúc này, da mỏng manh và nhạy cảm, vì vậy nên sử dụng các loại sữa rửa mặt dịu nhẹ, kem dưỡng da nhẹ không gây bùng phát mụn và dị ứng. Đối với những bệnh nhân da dầu vẫn có thể bị mụn trứng cá hoạt động nên cần kê thêm 1 liệu trình isotretinoin ngắn (10-20 mg mỗi ngày trong 2-4 tuần) vừa để dự phòng mụn, vừa dự phòng milia và PIH (đặc biệt có lợi với BN da sẫm màu). Các biện pháp giảm tiết dầu khác như spironolactone và thuốc trị mụn sẽ là các thuốc thay thế tốt trong trường hợp BN có CCĐ với các thuốc trên. Mặc dù BN tránh nắng và tránh nóng trong 30 ngày, nhưng họ có thể ‘tập luyện’ bằng cách tiếp xúc với nắng cho tới khi xuất hiện tình trạng đỏ da thì dừng lại. Việc này sẽ được lặp đi lặp lại cho tới khi da thích nghi hoàn toàn. Trong thời gian trên, họ có thể sử dụng kem trang điểm để che đi tình trạng đỏ da.

Điều chỉnh

Hai đến ba tháng sau peel, có thể peel bổ sung từng khu vực hoặc ngay trên tổn thương (CROSS) đối với các vết sẹo mụn dai dẳng hoặc nếp nhăn quanh miệng, ngay cả ở các type da IV đến VI. Các type da sáng hơn thì nên peel từng vùng. Mục đích là tạo các vết thương hở tại vị trí sẹo hoặc nếp nhăn, bổ sung collagen mới để chúng đầy dần lên.

Chăm sóc da sau thủ thuật

Nên tránh công việc hoặc luyện tập đổ mồ hôi trong 30 ngày để giảm mẩn đỏ, và nên thoa kem chống nắng có màu hoặc phấn trang điểm thường xuyên khi da đã tái biểu mô hoàn toàn để che đi tình trạng bất đồng màu da. Các khu vực peel sâu hơn nên được điều trị bằng Aquaphor. Tiếp tục dưỡng da như bình thường khi da không còn nhạy cảm, mẩn đỏ hay peel thêm (khoảng ngày thứ 14). Có thể dùng kem fluocinolone 0,01% khi có PIH hoặc khi mẩn đỏ kéo dài hơn 30 ngày.

Không phải lúc nào cũng cần peel phenol toàn mặt. Peel phenol có thể kết hợp với TCA để target vào từng khu vực; việc lựa chọn hoạt chất peel cá nhân hóa cho từng vùng vừa giúp đạt kết quả như mong muốn, vừa giúp giảm downtime.

=> Xem thêm: Peel da bổ trợ cho phẫu thuật mi mắt và căng da mặt.

PEEL TỪNG ĐƠN VỊ THẨM MỸ

Đối với nhiều bác sĩ da liễu, peel phenol – dầu croton toàn mặt có rủi ro nhiều hơn lợi ích. Đối với các cơ sở của họ, việc theo dõi tim mạch, sử dụng an thần hay giảm đau không quá phổ biến.

Tuy nhiên, đối với nhiều người, kết hợp peel phenol -dầu croton từng khu vực và peel TCA hoặc laser xâm lấn trên các khu vực còn lại là một lựa chọn khá thực tế. Với pp này, BN không cần truyền dịch IV (tuy nhiên, họ vẫn phải uống đủ nước) hoặc theo dõi tim mạch, với điều kiện chỉ đang peel phenol ở một hoặc hai đơn vị thẩm mỹ (dưới 2% diện tích bề mặt cơ thể) và mỗi vùng peel phải kéo dài từ 10 đến 15 phút.

Vùng môi trên và quanh mắt là 2 đơn vị thẩm mỹ khi peel sâu sẽ được hưởng lợi nhiều nhất. Các công thức Hetter được khuyến nghị cho những vùng này là 0,7% đến 1,2% dầu croton-phenol cho môi trên và Hetter VL 0,1% dầu croton-phenol cho da quanh mắt. Tôi luôn luôn băng môi trên trong 24 giờ (bằng băng HyTape và Surgilast), sau đó lấy bỏ mô hoại tử vào ngày thứ 2, trước khi thoa lại phenol bổ sung cho các nếp nhăn sâu. Chăm sóc sau thủ thuật gồm đắp mặt nạ bột bismuth trong 5 ngày hoặc để hở vùng da peel và thoa Aquaphor (Hình. 12.12). Đối với vùng quanh mắt, chỉ cần dùng Aquaphor.

Đối với peel từng đơn vị thẩm mỹ, nên peel TCA trước sau đó mới peel phenol – dầu croton, cân thận chồng lên các vùng có TCA ở các nếp nhăn động (xuất hiện khi cười) ở má và cằm. Đối với những người da sẫm màu (type III/IV), thách thức lớn nhất là làm sao để sau khi pee, da ở cằm và má có cùng màu. Lựa chọn an toàn nhất cho những trường hợp này chỉ peel môi trên và viền môi dưới. Còn đối với các BN type da II và III, chúng ta có thể dễ dàng tiến hành peel các đơn vị kể trên mà không lo tình trạng bất đồng màu sắc. Nếu kết hợp với tái tạo bề mặt bằng laser, nên sử dụng tia laser sau peel, khi da mặt đã khô hoàn toàn. Laser có thể được phủ lên khoảng 1 cm trên các khu vực đã peel để da giữa 2 vùng đồng màu.

BIẾN CHỨNG

Biến chứng có thể xảy ra với mọi màu da và tình trạng da. Nhận biết và quản lý sớm biến chứng là cách duy nhất để cải thiện mức độ hài lòng của BN.

Các biến chứng có thể gặp và cách xử trí cụ thể như sau:

1. Nhiễm HSV: Xuất hiện dưới dạng các vết ăn mòn; có thể dự phòng bằng một đợt thuốc kháng vi-rút đường uống bắt đầu 1 ngày trước khi peel da và kéo dài cho đến khi hoàn tất quá trình tái tạo biểu mô. Nếu HSV vẫn bùng phát mặc dù đã dùng liều dự phòng, nên tăng liều (khuyến cáo dùng valacyclovir 1g, uống 2-3 lần một ngày trong 7-10 ngày).
2. Nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm men: Cả hai đều phải được nuôi cấy và điều trị bằng gạc tâm giấm trắng. Biến chứng này khác với tình trạng breakout xuất hiện khi dùng kem thoa gây tắc LCL sau peel.
3. Ban đỏ kéo dài: Điều trị bao gồm bôi steroid tại chỗ class VI (hoặc mạnh hơn) hai lần một ngày (khuyến cáo dùng kem fluocinolone 0.01% hoặc clobetasol), laser nhuộm xung 2 tuần một lần, kem bảo vệ và kem trang điểm. Các triệu chứng sẽ giảm dần theo thời gian nếu duy trì điều trị tốt.
4. Viêm da tiếp xúc: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng tiếp xúc trước đó; điều trị chủ yếu bằng thạch petrolatum và gạc giấm.
5. Sẹo: Liều thấp triamcinolone 5 mg / mL tiêm nội tổn thương hàng tuần đến hai tuần một lần,; laser nhuộm xung 2 tuần một lần; có thể tiêm thêm 5-FU nội tổn thương hàng tháng (cùng với corticoid tỉ lệ 1:1); steroid tại chỗ và kem bảo vệ.
6. PIH: Hydroquinone 4%; có thể peel bằng SA 30% mỗi 2 đến 4 tuần. Cân nhắc sử dụng isotretinoin liều thấp trong 1 tháng khi có dấu hiệu PIH ở BN da dầu.
7. Giảm sắc tố: Xuất hiện âm thầm và tạo ra các đường lằn màu trắng trên da, đặc biệt ở vùng ngực và cổ. Mặc dù sắc tố có thể tự tái tạo trong 2 năm nhưng có thể tăng tốc quá trình này bằng cách chiếu tia UVB dải hẹp trên vùng tổn thương.

Để ngăn ngừa giảm sắc tố da, tránh peel trung bình/sâu ở những BN có tổn thương da do ánh sáng nặng (trừ khi BN chấp nhận hậu quả). Đối với cổ và ngực, IPL hoặc Fractional Erbium có thể là sự lựa chọn thay thế.

TỔNG KẾT

Peel phenol – dầu croton là tiêu chuẩn vàng trong các kỹ thuật tái tạo bề mặt trẻ hóa da, mặc dù nó đã bị hạn chế sử dụng do không được đào tạo bài bản. Chúng có nhiều ưu điểm vượt trội trong điều trị các nếp nhăn sâu và làm săn chắc da, duy trì trong thời gian dài. Nó có thể được kết hợp với bất kỳ kỹ thuật tái tạo bề mặt nào khác khi chỉ peel phenol cho vùng quanh miệng hoặc quanh ổ mắt.

Peel thường được sử dụng kết hợp với các thủ thuật da liễu khác, hoặc là liệu pháp thành phần trong liệu trình đa trị như kết hợp với laser xâm lấn, đốt điện (các u lành tính), phẫu thuật thẩm mỹ (tạo hình mi mắt, tiểu phẫu các nếp nhăn sâu), chất làm đầy mô botox. Tuy nhiên, dù áp dụng pp nào, BN cũng cần tuân thủ liệu trình điều trị trước và sau thủ thuật nghiêm ngặt để đạt kết quả lâu dài.

Bs cần biết kỳ vọng của BN và giải thích cho họ rằng những kỳ vọng đó có thực tế không. Một số người nghĩ rằng peel có thể thu nhỏ LCL trong thời gian dài, nhưng điều này không hề thực tế. Bệnh nhân, đặc biệt là những người có lỗ chân lông to hoặc mụn trứng cá hoạt động, cần kiểm soát độ nhờn của da bằng cách sử dụng chất làm sạch, kiềm dầu và kết hợp với thuốc điều trị mụn như spironolactone và đặc biệt là isotretinoin. Cũng có thể phải thay đổi lối sống trong một thời gian dài, bao gồm tránh nắng và giảm các bài tập ra nhiều mồ hôi (ví dụ, bơi lội). Các biện pháp này sẽ giúp đảm bảo họ hài lòng sau thủ thuật.

=> Đọc thêm: Peel phenol-dầu croton ứng dụng trong nâng cung mày, giảm chảy xệ vùng quanh mắt và tăng thể tích môi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rullan PP, Karam AM. Chemical peels for darker skin types. FacialPlast Surg Cl. 2010;18:111-131.
2. Fintsi Y. Exoderm—a novel, phenol-based peeling method resulting in improved safety. Int J Cosmet Surg. 2001a;1:40-44.
3. Fintsi Y. Exoderm chemoabrasion original method for the treatment of facial acne ars. Int J Cosmet Surg. 2001b;1: 45-52.
4. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, et al. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: chemical reconstruc- tion of skin scars method. Dermatol Surg. 2002;28:1017- 1021; discussion 1021.
5. Wambier CG. Prolongation of rate-corrected QT inter- val during phenol-croton oil peels. J Am Acad Derm. 2018;78:810-811.
6. Wambier CG, Lee KC, Botini de Olivera P, et al. Com­ment on “surgical smoke: risk assessment and mitigation strategies” and chemical adsorption by activated carbon N95 masks. J Amer Acad Dermatol. 2019;80(4):e79-e80. Epub 2018 Nov 14.
7. Kass L, Kass K. The lost art of chemical peeling: my fifteen year experience with croton oil peel. Adv Opthalmol Op- tomet. 2017;2:391-407.
8. Bensimon R. Croton oil peels. Aesthe Surg J. 2008;28: 33-45.