Co giật trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Biên dịch: Bác sĩ Võ Hà.

Để tải bài viết Co giật trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo file PDF mời các bạn click vào link ở đây.

Tóm tắt và khuyến cáo

Các nguyên nhân gây co giật có thể là bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) hoặc do chạy thận nhân tạo gồm có bệnh não do ure huyết cao, hội chứng mất quân bình, bất thường huyết động trong chạy thận nhân tạo, sa sút trí tuệ do ngộ độc nhôm, thuyên tắc khí, hạ đường huyết, hạ calcium máu và hạ natri máu. Các nguyên nhân khác gây co giật trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo cũng tương tự như người bình thường nhưng có thể hay gặp hơn.

Xử trí cấp cứu co giật ở bệnh nhân lọc máu là ngưng chạy thận, bảo đảm an toàn cho bệnh nhân, và liên hệ với đội ngũ cấp cứu nếu co giật không tự giới hạn hoặc bệnh nhân không rõ là có co giật hay không. Lấy máu xét nghiệm nồng độ glucose huyết tương, calcium, natri, magie và các chất điện giải khác. Truyền glucose tĩnh mạch và thiamine nếu nghi ngờ hạ đường huyết và bệnh nhân có nguy cơ.

Chỉ định điều trị chống động kinh ở bệnh nhân lọc máu tương tự như bệnh nhân khác. Điều trị động kinh dài hạn có thể không cần nếu nguyên nhân gây co giật cho bệnh nhân có thể điều chỉnh được.

Đối với bệnh nhân lọc máu khởi trị với thuốc chống động kinh, chúng tôi thường dùng levetiracetam, liều thường dùng là 500-1000mg/ngày kèm liều bổ sung 250-500mg sau chạy thận nhân tạo. Levetiracetam thường dung nạp tốt, dễ chi trả vì có nhiều hàng generic, và ít tương tác thuốc. Lacosamide là thuốc thay thế thường dùng. Chúng tôi thường không dùng phenytoin hoặc acid valproic trừ khi bệnh nhân đã dùng ổn định một trong hai thuốc trên trước khi khởi đầu lọc máu.

Nhiều loại thuốc chống động kinh thế hệ mới bị loại bỏ qua màng lọc. Để đạt được liều điều trị tối ưu cho bệnh nhân lọc máu, nên dùng liều bổ sung sau khi chạy thận nhân tạo để phòng ngừa việc giảm ngưỡng nồng độ thuốc điều trị. Một cách khác là dùng thuốc sau khi kết thúc lọc máu.

Dẫn nhập

Co giật là biểu hiện ít gặp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo (CTNT) [1].

Có nhiều nguyên nhân có thể gây ra co giật ở bệnh nhân CTNT. Đa số co giật xảy ra khi bệnh nhân đang chạy thận hoặc sau khi kết thúc chạy thận không lâu, do có sự thay đổi về huyết động và sinh hóa liên quan đến chạy thận [1].

Co giật mới khởi phát

Nguyên nhân — Đánh giá cơn co giật mới khởi phát tương tự như những bệnh nhân không chạy thận. Các nguyên nhân sau đây có thể là do bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) hoặc do chạy thận: bệnh não do ure huyết cao, hội chứng mất quân bình (dialysis dysequilibrium syndrome – DDS), bất thường huyết động trong chạy thận, sa sút trí tuệ do ngộ độc nhôm trong chạy thận, thuyên tắc khí, hạ đường huyết, hạ calcium máu, và hạ natri máu.
Các nguyên nhân khác gây co giật trên bệnh nhân CTNT tương tự như ngươi bình thường, nhưng có thể thường gặp hơn. Bệnh lý mạch máu não (nhồi máu, xuất huyết và tụ máu dưới màng cứng) là vấn đề cần quan tâm đặc biệt trên bệnh nhân CTNT.

So với những người không CTNT, bệnh nhân CTNT rất nhạy cảm với những thuốc có khả năng gây co giật như carbapenem và ertapenem do giảm độ thanh thải của thuốc trong cơ thể.

Phần dưới đây bàn luận về những nguyên nhân gây co giật thường gặp trên bệnh nhân CTNT. Một trong số đó có thể không liên quan hoặc là biến chứng trực tiếp do chạy thận.

  • Bệnh não do ure huyết cao – Suy chức năng hệ thần kinh trung ương là biểu hiện thường gặp ở những bệnh nhân ure huyết cao không được điều trị, ít gặp ở những bệnh nhân đã CTNT định kì trừ phi bệnh nhân bỏ chạy nhiều lần. Các triệu chứng đa dạng có thể từ kích thích, bứt rứt đến co giật, hôn mê và tử vong. Thường là co giật toàn thể và xảy ra trước lọc máu, dẫn đến lọc máu cấp cứu lần đầu tiên. Mức độ suy chức năng hệ thần kinh trung ương sẽ cải thiện trong vài ngày đến vài tuần sau khi được điều trị thay thế thận đủ liều.
  • Hội chứng mất quân bình (DDS) – DDS có thể gặp trên bệnh nhân tăng ure huyết nặng CTNT lần đầu, ít gặp nếu bệnh nhân đã CTNT định kì. Đặc điểm của DDS là các triệu chứng thần kinh biểu hiện mức độ nặng rất đa dạng. Điều dặc biệt là các triệu chứng đó xuất hiện trong hoặc sau khi CTNT. Các biểu hiện sớm gồm nhức đầu, buồn nôn, mất định hướng, bứt rứt, nhìn mờ và run vẫy. Tiến triển có thể nặng dần hơn, dẫn đến lú lẫn, co giật, hôn mê và thậm chí tử vong. Tuy nhiên, DDS có thể biểu hiện nhẹ trong khi chạy thận, như vọp bẻ, chóng mặt xuất hiện khi gần kết thúc cuộc chạy thận [2-4].
    Những bệnh nhân CTNT lần đầu là những người có nguy cơ cao nhất, đặc biệt nếu nồng độ BUN trong máu rất cao (trên 170 mg/dL hoặc 60 mmol/L). Các yếu tố khác có thể thúc đẩy DDS là toan chuyển hóa nặng, lớn tuổi, và có các bệnh về hệ thần kinh trung ương trước đó như co giật [2,5-8].
  • Chất kích thích tạo hồng cầu (Erythropoiesis-stimulating agents, ESA) – Tăng huyết áp đột ngột do truyền ESA có thể gây ra bệnh não tăng huyết áp và dẫn đến co giật [9]. Tỉ lệ này được báo cáo từ 2-17% [9-11]. Tuy nhiên, đa phần các báo cáo trên được ghi nhận từ những năm đầu thập niên 90, khi đó liều ESA và mục tiêu hemoglobin đích cao hơn nhiều so với ngày nay.

Tuy dẫn chứng ra các con số trên, chúng tôi tin rằng co giật liên quan đến ESA là điều hiếm gặp ở thời điểm hiện tại. Một phân tích tổng hợp năm 2004 cho thấy không có sự gia tăng về tần suất co giật giữa những bệnh nhân dùng và không dùng ESA; tuy nhiên, các nghiên cứu trên bao gồm cả bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối trước CTNT và đã CTNT định kì (CKD), điều này có thể dẫn đến việc đánh giá thấp tần suất co giật trong dân số CTNT [11].

Có rất ít bằng chứng về tăng tần suất co giật ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường được điều trị ESA.

Thuốc hoặc độc chất ─ Nhiều loại thuốc có thể gây co giật ở người bình thường (Bảng 1). Những bệnh nhân CTNT đặc biệt nhạy cảm với một số loại thuốc do giảm độ thanh thải thuốc trong cơ thể [12-20]:

  • Các kháng sinh gồm penicillin, cephalosporins, carbapenem, và ertapenem, đặc biệt khi dùng liều cao
  • Meperidine (do tích lũy các chất chuyển hóa gây độc, normeperidine)
  • Metoclopramide
  • Theophylline
  • L-dopa
  • Lithium
  • Acyclovir
  • Chất cản quang chứa iode truyền tĩnh mạch (liều cao)

Ăn trái khế có thể gây suy chức năng thần kinh nghiêm trọng, như co giật và tử vong ở bệnh nhân lọc máu [21,22].

  • Sa sút trí tuệ do lọc máu – Sa sút trí tuệ liên quan đến lọc máu là một rối loạn thần kinh tiển triển, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân lọc máu và có thể có biểu hiện là co giật. Nguyên nhân là do ngộ độc nhôm [23,24]. Tần suất sa sút trí tuệ do lọc máu giảm rõ rệt nếu chất lượng nước trong CTNT tốt và sử dụng các chất gắn kết phosphate không chứa nhôm để điều trị tăng phosphate máu.

Xử trí cấp cứu co giật — Gồm các bước sau:

  • Dừng chạy thận và truyền dịch, thở oxy.
  • Bảo đảm rằng bệnh nhân được an toàn và không có nguy cơ chấn thương, té ngã. Nếu được, xoay bệnh nhân nằm nghiêng một bên khi đang co giật.
  • Không đặt bất cứ thứ gì vào miệng bệnh nhân.
  • Ngay lập tức gọi 115 (nếu bệnh nhân CTNT ở một trung tâm ngoại trú) hoặc đội phản ứng nhanh (nếu bệnh nhân đang CTNT trong bệnh viện), dù đa phần cơn co giật chỉ kéo dài dưới 5 phút và tự thuyên giảm.
  • Nếu bệnh nhân tiếp tục co giật, nhân viên cấp cứu ngoại viện hoặc đội phản ứng nhanh phải bảo vệ đường thở và ổn định bệnh nhân. Benzodiazepines truyền tĩnh mạch là điều trị đầu tay để cắt cơn co giật. Sau đó, bệnh nhân nên được đánh giá bởi một nhà lâm sàng để quyết định các bước điều trị tiếp theo (ví dụ, thuốc chống động kinh đường tĩnh mạch).

Lấy máu làm xét nghiệm nồng độ glucose huyết thanh, calcium, natri, magie và các chất điện giải khác; bất kì kết quả bất thường nào cũng có thể gợi ý nguyên nhân gây co giật. Truyền glucose tĩnh mạch nếu nghi ngờ hạ đường huyết, cùng với truyền thiamine tĩnh mạch nếu bệnh nhân có nguy cơ cao (tiền căn nghiện rượu nặng).

Các bước điều trị sâu hơn tương tự như những bệnh nhân không CTNT và được đề cập trong phần khác. (See “Convulsive status epilepticus in adults: Treatment and prognosis”, section on ‘Initial treatment’.)

Đánh giá — Khi bệnh nhân đã được điều trị co giật và ngưng lọc máu, việc đánh giá co giật cũng giống như những bệnh nhân khác. Các nguyên nhân nên được loại trừ gồm hội chứng ure huyết cao, tụ máu dưới màng cứng, rối loạn chuyển hóa (hạ natri máu, hạ đường huyết), và bệnh não do thuốc. Thêm vào đó, cần loại trừ các nguyên nhân khác không đặc hiệu gây co giật ở bệnh nhân lọc máu.

Phòng ngừa

Mục tiêu phòng ngừa nhắm đến những nguyên nhân đặc hiệu.

Các nguyên nhân đặc hiệu

  • Bệnh não do ure huyết cao – Bệnh não do ure huyết cao là chỉ định tuyệt đối của lọc máu. Lọc máu trước khi có sự thay đổi về trạng thái tâm thần kinh sẽ phòng ngừa được co giật.
  • Hội chứng mất quân bình – Phòng ngừa HC mất quân bình bằng cách hạn chế tốc độ giảm nhanh nồng độ BUN trong mỗi lần lọc máu, nên để cho nồng độ BUN giảm từ từ trong nhiều ngày qua các lần lọc máu. Cách này giúp phòng ngừa co giật nhưng không phòng ngừa được các triệu chứng nhẹ như nhức đầu và mệt.
  • Điều trị ESA – Điều quan trọng nhất để phòng ngừa co giật do dùng ESA là tránh làm tăng nồng độ hemoglobin quá nhanh. Hemoglobin mục tiêu, liều và đường dùng ESA được đề cập ở phần khác. (See “Treatment of anemia in hemodialysis patients”, section on ‘Target levels’.)
  • Hạ huyết áp trong CTNT – Có nhiều cách để phòng ngừa hạ huyết áp trong CTNT, phần này được bàn luận ở đây (See “Intradialytic hypotension in an otherwise stable patient”.)

Điều trị duy trì chống động kinh

Chỉ định điều trị bằng thuốc chống động kinh ở bệnh nhân lọc máu tương tự như người bình thường. Có thể không cần điều trị thuốc chống động kinh dài hạn nếu nguyên nhân gây co giật cho bệnh nhân có thể đảo ngược được. (See “Initial treatment of epilepsy in adults”, section on ‘When to start antiseizure drug therapy’.)

Lựa chọn thuốc — Việc lựa chọn thuốc động kinh đặc hiệu cho những bệnh nhân CTNT cần dùng thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, và không có một loại thuốc nào là hiệu quả và dễ dung nạp nhất (bảng 2). (See “Initial treatment of epilepsy in adults”, section on ‘Selection of an antiseizure drug’.)
Ở những bệnh nhân CTNT, đa số chúng tôi dùng levetiracetam. Levetiracetam thường được dung nạp tốt và dễ chi trả do có nhiều thuốc generic, và ít tương tác thuốc. Nếu dùng levetiracetam, liều thường dùng là 500-1000mg/ngày, liều bổ sung khi kết thúc CTNT là 250-500mg.

Nhiều loại thuốc khác cũng có hiệu quả. Lacosamide có thể là loại thuốc thay thể. Lacosamide cũng rất ít gây tương tác thuốc, kể cả thuốc ức chế miễn dịch.

Chúng tôi thường không dùng phenytoin hoặc acid valproic cho bệnh nhân CTNT, trừ khi bệnh nhân đã dùng ổn định một trong các thuốc này trước khi CTNT. Phenytoin và acid valproic tương tác với nhiều loại thuốc và có nhiều tác dụng phụ [25-30].

Tương tác thuốc là vấn đề quan trọng thường gặp ở những bệnh nhân CTNT đang sử dụng nhiều loại thuốc. Hơn nữa, những bệnh nhân này thường được ghép thận và cần dùng thuốc ức chế miễn dịch (iglucocorticoids) vốn tương tác với nhiều loại thuốc, như phenytoin và acid valproic (bảng 3).

Liều — Nhiều loại thuốc chống độnh kinh mới hơn và thường dùng thường bị loại bỏ qua màng lọc trong quá trình chạy thận. Nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống động kinh để phòng ngừa co giật tái phát mà thuốc bị thải qua màng lọc, cần điều chỉnh liều thuốc để phòng ngừa nồng độ thuốc dưới ngưỡng điều trị trong hoặc sau chạy thận, điều này có thể dẫn đến co giật [31]. Liều điều chỉnh của các loại thuốc chống động kinh dựa vào mức độ suy thận được ghi rõ dưới đây (bảng 2).

Các loại thuốc dưới đây thường bị loại bỏ qua màng lọc và phải dùng liều bổ sung để duy trì ngưỡng nồng độ điều trị [32]:

  • Levetiracetam
  • Lacosamide
  • Topiramate
  • Zonisamide
  • Lamotrigine
  • Phenobarbital và primidone
  • Gabapentin
  • Carbamazepine, oxcarbazepine

Những bệnh nhân đang dùng các thuốc trên nên uống thuốc sau khi kết thúc chạy thận. Một cách khác là dùng liều bổ sung sau chạy thận.

Carbamazepine và oxcarbazepine ít bị thải qua màng lọc. Tuy nhiên, chỉ cần một lượng nhỏ thuốc bị loại bỏ vẫn có thể làm giảm nồng độ thuốc trong máu. Stress do CTNT cộng với việc giảm nồng độ thuốc tuy nhẹ vẫn có thể làm giảm ngưỡng khởi phát co giật.

Chúng tôi không dùng loại chế phẩm phóng thích kéo dài. Dùng chế phẩm này như là liều bổ sung sau chạy thận cần thời gian dài để đạt được ngưỡng nồng độ điều trị.

Một số thuốc như phenytoin và acid valproic acid không bị loại bỏ qua màng lọc và không cần dùng liều bổ sung sau chạy thận [33,34]. Vì điều này, phenytoin và acid valproic acid thường được dùng cho bệnh nhân CTNT. Tuy nhiên, như đã đề cập ở trên, các thuốc này hiện nay ít dùng hơn so với các loại thuốc mới.

Bệnh nhân dùng phenytoin hoặc acid valproic cần được theo dõi sát nồng độ thuốc trong máu. Phenytoin và acid valproic gắn kết nhiều với protein và khó dự đoán được mối liên hệ giữa nồng độ thuốc tự do và toàn phần [25,26]. Nếu bệnh nhân có giảm albumin máu (điều rất thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối), nồng độ thuốc từ protein huyết tương sẽ bị thay đổi, làm tăng thể tích phân bố.

Hậu quả là, bệnh nhân có cùng nồng độ thuốc tự do trong huyết tương (cùng hiệu quả dược lý) nhưng nồng độ thuốc toàn phần thấp hơn ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường không giảm albumin máu. Nếu được, nên theo dõi nồng độ thuốc tự do này hơn là nồng độ thuốc toàn phần.

Các thuốc liên quan đến co giật

Phân loại Ví dụ
Thuốc giảm đau
  • Opioids (ví dụ, meperidine, tramadol)
Thuốc điều trị ung thư¶
  • Busulfan
  • Chlorambucil
  • Cytarabine
  • Doxorubicin
  • Etoposide
  • Fluorouracil
  • Interferon alfa
  • Methotrexate
  • Mitoxantrone
  • Nelarabine
  • Các thuốc gốc (ecisplatin)
  • Vinblastine
  • Vincristine
Kháng sinhΔ
  • Carbapenems (ví dụ, imipenem)
  • Cephalosporins (thế hệ 4)
  • Fluoroquinolones (ví dụ, ciprofloxacin)
  • Isoniazid◊
  • Penicillins
Thuốc hạ đường huyết
  • Bất kì các thuốc hạ đường huyết nào
Thuốc ức chế miễn dịch
  • Azathioprine
  • Cyclosporine
  • Mycophenolate
  • Tacrolimus
Các thuốc hướng thần
  • Thuốc chống loạn thần§
  • Atomoxetine
    Bupropion
  • Buspirone
  • Lithium
  • Chất ức chế monoamine oxidase ¥
  • SSRI‡
  • SNRI‡
  • Chất điều biến Serotonin
  • Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (ví dụ, amoxapine, clomipramine, maprotiline)
Các thuốc điều trị ở phổi
  • Aminophylline
  • Theophylline
Chất kích thích
  • Amphetamines
  • Methylphenidate
Chất kích thích thần kinh giao cảm và chống sung huyết
  • Các thuốc gây chán ăn (ví dụ, diethylpropion, phentermine, các thuốc giảm cân không kê đơn)
  • Phenylephrine Pseudoephedrine

Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ co giật do thuốc là quá liều, nghiện rượu, suy chức năng cơ quan, tương tác thuốc, lớn tuổi và tiền sử co giật. Dùng chất cấm, thuốc thảo dược (ví dụ, guarana), các thuốc bổ sung không kê đơn và cai rượu đột ngột khi đang nghiện rượu và một cố thuốc kê đơn khác (ví dụ, thuốc chống động kinh, baclofen, benzodiazepines) cũng có liên quan đến co giật.

Δ Trong các loại thuốc kháng sinh, các thuốc có bằng chứng về mối liên hệ với suy chức năng thận, tổn thương não và động kinh mạnh nhất là penicillins, cephalosporins thế hệ 4, imipenem, và ciprofloxacin[1].

Co giật là một biểu hiện của thiếu pyridoxal-5-phosphate; đáp ứng với điều trị bằng pyridoxine và benzodiazepine. Xem thêm ngộ độc isoniazid trong Uptodate.

§ Clozapine có nguy cơ gây co giật cao trong nhóm thuốc chống loạn thần[2].

¥ Các thuốc MAOI (ức chế monoamine oxidase) bao gồm: furazolidone, isocarboxazid, linezolid, moclobemide, pargyline, phenelzine, procarbazine, rasagiline, selegiline, tranylcypromine.

‡ SSRIs và SNRIs không làm tăng nguy cơ co giật trên bệnh nhân động kinh đã dùng thuốc này với liều điều trị, nhưng với liều độc có thể gây tiền co giật[3,4].

Tham khảo:

  1. Sutter S, Ruegg S, Tschudin-Sutter S, Seizures as adverse events of antibiotic drugs: A systematic review. Neurology 2015; 1332.
  2. Hitchings AW, Drugs that lower the seizure threshold. Adverse Drug Reaction Bulletin 2016; 1151.
  3. Kanner AM, Most antidepressant drugs are safe for patients with epilepsy at therapeutic doses: A review of the evidence. Epilepsy Behav 2016;282.
  4. Landmark CJ, Henning O, Johannessen SI. Proconvulsant effects of antidepressants – What is the current evidence? Epilepsy Behav 2016;287.

Liều duy trì một số loại thuốc chống co giật trên bệnh nhân bệnh thận mạn *

Antiseizure drug GFR >60 mL/minute/1. 73 m2 CKD stage 3 GFR 30 to 59 mL/minute/1. 73 m2 CKD stage 4 GFR 15 to 29 mL/minute/1. 73 m2 CKD stage 5 GFR <15
mL/minute/1. 73 m2
Bệnh thận mạn GĐ cuối CTNT định kì
Carbamazepi ne Uống 400- 1600mg/ngày chia 2-3 lần. Không cần chỉnh liều. Không cần chỉnh liều. Không cần chỉnh liều. Thường không cần chỉnh liều.
Gabapentin¶ Uống 900- 3600mg/ngày chia 3 lần. Uống 400- 1400mg/ngày chia 2 lần. Uống 200- 700mg/ngày. Uống 100-300
mg/ngày. Dùng thận trọng
Liều bổ sung sau lọc máu 200- 300 mg¶.
Lacosamide Uống 100- 400mg/ngày chia 2 lần. Không cần chỉnh liềuΔ. Liều khởi đầu thấp chỉnh từ từ.
Liều tối đa 300 mg/ngày chia nhiều lầnΔ.
Liều khởi đầu thấp chỉnh từ từ.

Liều tối đa 300 mg/ngày chia nhiều lầnΔ.

Liều bổ sung sau lọc máu là 50% liều hàng ngày.Δ.
Lamotrigine Thay đổi do chỉ dịnh và các thuốc chống co giật khác đang dùng đồng
thời (vd, không có thuốc cảm ứng enzym: 225-
375mg/ngày chia 2 lần).
Dùng thận trọng, có thể cần giảm liều. Dùng thận
trọng, có thể cần giảm liều.
Dùng thận
trọng, có thể cần giảm liều.
Uống sau lọc máu. Cân nhắc dùng liều bổ sung sau lọc máu.
Levetiracetam Uống 1000-3000mg/ngày chia 2 lần. Uống 500- 1500mg/ngày chia 2 lần. Uống 500- 1500mg/ngày chia 2 lần. Uống 500- 1500mg/ngày chia 2 lần. Uống 500- 1000mg/ngày.

Liều bổ sung sau lọc máu là 50% liều hàng ngày.

Oxcarbazepin e Uống 600- 2400mg/ngày chia 2 lần. Không cần chỉnh liều. Khởi đầu bằng nửa liều thường dùng hàng ngày. Khởi đầu bằng nửa liều thường dùng hàng ngày. Không cần liều bổ sung
Phenobarbital Uống 120-300mg/ngày chia 2-3 lần. Điều chỉnh liều theo cá thể dựa vào
mức độ kiểm soát co giật và nồng độ thuốc trong máu.
Dùng thận trọng, có thể cần giảm liều. Dùng thận trọng, có thể cần giảm liều. Dùng thận trọng, có thể cần giảm liều. Màng lọc high-flux có thể loại bỏ thuốc; tuy nhiên mức độ rất thay
đổi, và chưa có đồng
thuận về việc dùng liều bổ sung.Cân nhắc bổ sung 50% liều hàng ngày sau lọc máu.
Phenytoin Uống 300- 600mg/ngày chia 2-3 lần. Điều chỉnh liều theo cá thể dựa vào
mức độ kiểm soát co giật và nồng độ thuốc trong máu.
Không đổi. Thường không cần dùng liều tải. Không đổi. Thường không cần dùng liều tải. Không đổi. Thường không cần dùng liều tải.

Có thể giảm gắn kết với protein; cân nhắc đo nồng độ phenytoin tự do.

Không đổi◊. Thường không dùng liều tải.
Có thể giảm gắn kết
thuốc với protein; cân nhắc định lượng nồng độ phenytoin tự do.
Pregabalin¶ Uống 150- 600mg/ngày chia 3 lần. Uống 75- 300mg/ngày chia 2-3 lần. Uống 25- 150mg/ngày chia 1-2 lần. Uống 25- 75mg/ngày. Liều bổ sung 25- 150mg sau lọc máu¶.
Topiramate Uống 200- 400mg/ngày chia 2 lần Giảm 50% liều. Giảm 50% liều. Giảm 50% liều. Uống sau khi CTNT hoặc dùng bổ sung 50% liều hàng ngày.
Valproic acid (valproate) Uống 15-60 mg/kg/ngày chia 2-3 lần. Liều chuẩn (giới hạn trên liều dựa vào cân nặng):
≤2500mg/ngà y.
Không cần chỉnh liều. Không cần chỉnh liều. Không cần chỉnh liều. Thường không dùng liều bổ sung.

Màng lọc high-flux có thể loại bỏ thuốc. Có
thể giảm gắn kết thuốc với protein; cân nhắc định lượng nồng độ valproic acid tự do.

Zonisamide Uống 100- 400mg/ngày Không cần chỉnh liều. Liều khởi đầu thấp chỉnh từ từ. Không rõ. Liều khởi đầu thấp chỉnh từ từ. Không rõ. Liều khởi đầu thấp chỉnh từ từ. Uống sau khi lọc máu. Dùng liều bổ sung nếu co giật sau lọc máu.

¶ Độ thanh thải phụ thuộc vào chức năng thận; mức độ gắn kết protein thấp, thể tích phân bố thấp (Vd), và mức độ thanh thải hiệu quả khi CTNT. Cần liều bổ sung sau CTNT.

Đã có báo cáo về co giật ở một nhóm nhỏ bệnh nhân CTNT bằng màng lọc high-flux. Cần bổ sung liều tùy theo từng bệnh nhân.
Adapted from: Bansal AD, Hill CE, Berns JB. Use of antiepileptic drugs in patients with chronic kidney disease and end stage renal disease. Semin Dial 2015; 28:404.

Additional data from:

  1. Israni R, Kasbekar N, Haynes K, Berns J. Use of antiepileptic drugs in patients with kidney disease. Semin Dial 2006; 19:408.
  2. Perucca E. Clinical pharmacology and therapeutic use of the new antiepileptic drugs. Fundam Clin Pharmacol 2001; 15:405.
  3. Asconapé JJ. Use of antiepileptic drugs in hepatic and renal disease. Handb Clin Neurol 2014; 119:417.
  4. Diaz A, Deliz B, Benbadis S. The use of newer antiepileptic drugs in patients with renal failure. Expert Rev Neurother 2014; 12:99.
  5. Lexicomp Online. Copyright © 1978-2020 Lexicomp, Inc. All Rights Reserved.
Chuyển hóa và thải trừ Chất cảm ứng/ức chế enzyme hoặc transporter * Tỉ lệ gắn kết protein (%)¶ Thời gian bán thải ở người lớn (giờ)
Brivaraceta m Chuyển hóa chủ yếu bởi quá trình thủy phân không-phụ-
thuộc-CYP (60%) và CYP2C19 (30%)Cần chỉnh liều khi suy gan
Ức chế epoxide hydroxylaseΔ ≤20 9
Cannabidio l Gan (chủ yếu) và ruột bởi CYP2C19, CYP3A4, UGT1A7, UGT1A9, và UGT2B7 thành chất chuyển hóa có hoạt tính 7-OH-CBD và sau đó thành chất chuyển hóa không hoạt tính 7-COOH-CBD

Cần chỉnh liều khi suy gan trung bình hoặc nặng

Ức chế BCRP/ABCG 2, BSEP/ABCB1 1, CYP2C19
(trung bình) Có thể tăng nồng độ clobazam huyết tương và chất chuyển hóa có hoạt tính của clobazam
>94 56-61
Carbamaze pine >90% chuyển hóa bởi CYPs 3A4 (chủ yếu) và 1A2/2C8 (ít) thành chất chuyển hóa có hoạt tính (epoxide) và không hoạt tính

Cần chỉnh liều khi suy thận
nặng; không khuyến cáo dùng nếu suy gan trung bình hoặc nặng

Chất cảm ứng mạnh phổ rộng CYP, UGT-
glucuronidatio n, và P-gp
75 25-65 (liều đầu tiên, bệnh nhân chưa từng dùng thuốc)
8-22 (sau nhiều tuần do tính tự cảm ứng)
Clobazam >90% chuyển hóa bởi CYPs 3A4, 2C19, 2B6 và chuyển dạng không-qua-CYP thành chất chuyển hóa có hoạt tính (N-desmethylclobazam) và không hoạt tính

Chất chuyển hóa có hoạt tính chủ yếu được chuyển hóa bởi CYP2C19

Cần chỉnh liều khi suy gan

Ức chế CYP2D6
(yếu)
80-90 (clobazam, thuốc gốc) 70 (N-desmethylcl obazam, chất chuyển hóa có hoạt tính) 36-42 (clobazam, thuốc gốc)
71-82 (N-desmethylclobaz am, chất chuyển hóa có hoạt tính)
Eslicarbaze pine Tiền chất; <33% dạng có hoạt tính trải qua quá trình UGT- glucuronidation (gồm <5% chuyển hóa thành oxcarbazepine); 66% thải qua thận ở dạng không đổi

Cần chỉnh liều khi suy thận; không khuyến cáo dùng khi suy gan nặng

Cảm ứng CYP3A4
(trung bình) Ức chế CYP2C19 (yếu)
<40 13-20 (kéo dài khi suy thận)
Ethosuximi de ~80% chuyển hóa bởi CYP3A4 (chủ yếu) và chuyển dạng không-qua-CYP thành chất chuyển hóa không hoạt tính Không <5 40-60
Felbamate 50% chuyển hóa bởi CYPs 3A4, 2E1 (ít); ~50% thải qua thận ở dạng không đổi

Cần chỉnh liều khi suy thận

Tăng chuyển hóa carbamazepin e thành chất có hoạt tính epoxide; không rõ cơ chế

Ức chế CYP2C19
(yếu)

25 13-22 (kéo dài khi suy thận)
Gabapentin >95% thải qua thận ở dạng không đổi (không chuyển hóa qua gan)

Cần chỉnh liều khi suy thận

Không <5 5-7 (kéo dài khi suy thận; >130 giờ nếu vô niệu)
Lacosamid e 40% thải qua thận ở dạng không đổi; 30% chuyển dạng không-qua-CYP (methyl hóa) thành chất chuyển hóa không hoạt tính

Cần chỉnh liều khi suy gan, suy thận

Không <15 13
Lamotrigin e >90% chuyển hóa bởi quá trình UGT-glucuronidation và chuyển dạng không-qua-CYP thành chất chuyển hóa không hoạt tính

Cần chỉnh liều khi suy gan, suy thận trung bình hoặc nặng

Có thể cảm ứng bởi UGT- glucuronidatio n (ít) trong quá trình chuyển hóa  55 12-62
Levetiracet am >65% thải qua thận ở dạng không đổi; 24% chuyển hóa không-qua-CYP (thủy phân amidase) thành chất chuyển hóa không hoạt tính

Cần chỉnh liều khi suy thận

Không <10 6-8
Oxcarbaze pine Tiền chất; 70% dạng có hoạt tính (MHD) trải qua quá trình UGT-glucuronidation; 30% thải qua thận ở dạng không đổi có hoạt tính

Cần chỉnh liều khi suy gan, suy thận nặng

Cảm ứng CYP3A4
(yếu) và quá trình UGT- glucuronidatio n nhưng không cảm ứng cho quá trình chuyển hóa
40 9 (chất chuyển hóa có hoạt tính, kéo dài khi suy
thận)
Perampane l >70% chuyển hóa bởi CYPs 3A4, 3A5 và chuyển dạng không-qua-CYP thành chất chuyển hóa không hoạt tính

Cần chỉnh liều khi suy gan nhẹ hoặc trung bình

Cảm ứng chuyển hóa hormone tránh thai chứa progestin 95 105
Phenobarbi tal 75% chuyển hóa bởi CYPs 2C19, 2C9 (ít) và thủy phân glucosidase và 2E1 (ít) thành chất chuyển hóa không hoạt tính; 25% thải qua thận ở dạng không đổi

Cần chỉnh liều khi suy gan hoặc suy thận nặng

Chất cảm ứng mạnh phổ rộng của CYP và UGT- glucuronidatio n 55 75-110
Phenytoin >90% chuyển hóa bởi CYPs 2C9, 2C19, 3A4 (minor) và chuyển dạng không-qua-CYP thành chất chuyển hóa không hoạt tính; độ thanh thải phụ
thuộc liều, mức độ bão hòa, và tính đa hình genCần chỉnh liều khi suy gan hoặc suy thận nặng; đề nghị theo dõi nồng độ thuốc tự do trong máu
Chất cảm ứng mạnh phổ rộng của CYP và quá trình UGT- glucuronidatio n 90 to 95 9 – >42 (phụ thuộc liều)
Pregabalin >95% thải qua thận ở dạng không đổi

Cần chỉnh liều khi suy thận

Không <5 6
Rufinamide 75% chuyển hóa bởi CYPs 2C19, 2C9 (ít) và 2E1 (ít)
thành chất trung gian có hoạt tính; ~25% thải qua thận ở dạng không đổiCần chỉnh liều khi suy gan hoặc suy thận mức độ trung bình hoặc nặng; đề nghị theo dõi sát nồng độ thuốc trong huyết thanh
Chất cảm ứng mạnh phổ rộng của CYP 0-25 10-15 (thuốc gốc)
29-100 (chất chuyển hóa có hoạt tính)
Tiagabine >90% chuyển hóa bởi chuyển dạng không-qua-CYP (thủy phân) thành chất chuyển hóa không hoạt tính Cảm ứng CYP3A4 (yếu) 35 6-10
Topiramate >65% thải qua thận ở dạng không đổi; <30% chuyển dạng không-qua-CYP thành chất chuyển hóa không hoạt tính; tăng chuyển hóa ~50% ở bệnh nhân dùng thuốc chống co giật cảm ứng enzym

Cần chỉnh liều khi suy gan hoặc suy thận nặng

Không 95 7-9

2-5 (thuốc chống co giật cảm ứng enzyme)

Valproate >95% trải qua quá trình chuyển dạng phức tạp gồm CYPs 2C9, 2C19, 2A6, quá trình UGT- glucuronidation và chuyển dạng không-qua-CYP

Cần chỉnh liều khi suy gan

Không 9 to 17 7 to 16
Vigabatrin >95% trải qua quá trình chuyển dạng phức tạp gồm CYPs 2C9, 2C19, 2A6, quá trình UGT- glucuronidation và chuyển dạng không-qua-CYP

Cần chỉnh liều khi suy gan

Không 80 to 95 5-13 (không liên quan đến thời gian tác dụng)
Zonisamid e >65% chuyển hóa bởi CYPs 3A4, 2C19 (ít) và chuyển dạng Không 0 63

CYP: cytochrome P450; MHD: monohydroxy derivative active form of oxcarbazepine; P-gp: membrane P-glycoprotein multidrug resistance transporter; UGT-glucuronidation: metabolism by uridine 5’diphosphate-glucuronyltransferases.

Tài liệu tham khảo

Tác giả: Kathryn A Davis, MD, MSTRIheanyichukwu Ogu, MDThomas A Golper, MD. Seizures in patients undergoing hemodialysis. Ngày truy cập: 26 tháng 12 năm 2021.

Dịch bởi DHA.

Nguồn: https://www.uptodate.com/contents/seizures-in-patients-undergoing-hemodialysis

Xem thêm:

Đột tử trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo: Nguyên nhân và xử trí

Ngày viết:

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *