Cách chẩn đoán và điều trị cơn đau quặn thận do sỏi tiết niệu

Bài viết Cơn đau quặn thận do sỏi tiết niệu nguyên nhân do đâu, điều trị thế nào?

Tác giả: BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

GIỚI THIỆU

Đau xuất hiện khi sỏi di chuyển từ bể thận xuống niệu quản. Vị trí đau thường liên quan đến vị trí tắc nghẽn. Trong cấp cứu chủ yếu là điều trị giảm đau, xử trí các trường hợp có biến chứng và phát hiện các trường hợp cần xử trí ngoại tiết niệu cấp cứu.

CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh

• Tiền căn có tiểu ra sỏi?
• Đau lần đầu cách nay bao lâu
• Đau lần này cách nay bao lâu?
• Những lần đau trước đã được điều trị thế nào?
• Tiền căn gia đình có ai mắc các bệnh về sỏi tiết niệu, suy thận..?
• Tiền căn có điều trị bệnh sỏi tiết niệu ?
• Phụ nữ: có trễ kinh ? đang có thai ?

Đánh giá người bệnh

 Đánh giá tình trạng nhiễm trùng

• Có sốt ?
• Môi khô lưỡi bẩn ?

 Tình trạng bài niệu

• Thể tích nước tiểu 24 giờ qua
• Màu sắc nước tiểu: có máu ?
• Triệu chứng kèm theo khi đi tiểu : tiểu đau, buốt gắt, nhiều lần, rặn..

 Tình trạng đau

• Vị trí đau ban đầu (đau thắt lưng hông)
• Tình huống xuất hiện cơn đau (thường đột ngột)
• Hướng đau (lan xuống hạ vị, lan ra bìu, bộ phận sinh dục ngoài)
• Thời gian đau
• Tư thế giảm đau (đau quặn thận không có tư thế giảm đau)
• Các triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn

Thăm khám lâm sàng

• DH toàn thân: DH sinh tồn, DH nhiễm trùng
• Bụng mềm hay có phản ứng thành bụng ?
• Dấu chạm thận
• Dấu rung thận
• Điểm đau niệu quản
• Phụ nữ: khám cơ quan sinh dục ngoài đánh giá tình trạng viêm của miệng niệu đạo, âm đạo, âm hộ. Thăm âm đạo cổ tử cung, thân tử cung, cùng đồ Douglas có căng phồng ? ấn đau?

Chẩn đoán sơ bộ

• Cơn đau quặn thận kèm nhiễm trùng
• Cơn đau quặn thận không kèm nhiễm trùng

Chỉ định cận lâm sàng thường quy

• Tổng phân tích nước tiểu
• Tổng phân tích tế bào máu (công thức máu)
• Chức năng thận: ure, creatinin, điện giải đồ
• Qick test thử thai

Chỉ định cận lâm sàng bổ sung

• Siêu âm bụng tổng quát
• X quang hệ niệu không chẩn bị (KUB)
• CT bụng không tiêm thuốc cản quang

Chẩn đoán xác định và phân biệt

 Chẩn đoán xác định

• Siêu âm bụng: thận ứ nước, nhìn thấy vị trí sỏi
• XQ KUB: có bóng cản quang ở vị trí thận, theo đường niệu quản
• CT bụng: hình ảnh sỏi ở vị trí thận, đường đi của niệu quản

 Chẩn đoán phân biệt

• Viêm ruột thừa
• Viêm túi thừa đại tràng
• Viêm phần phụ
• Viêm phúc mạc chậu
• Thai ngoài tử cung
• Xoắn thừng tinh
• Phình động mạch chủ bụng vỡ (BN nam > 50 tuổi, đau quặn thận lần đầu tiên bên trái)

Phân tầng nguy cơ

• Đau quặn thận kèm nhiễm trùng
• Đau quặn thận kèm vô niệu
• Đau quặn thận ở phụ nữ có thai

==>> Xem thêm: ĐỒNG THUẬN LÂM SÀNG “NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRONG THAI KỲ” ACOG – 08/2023

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

• Chỉ định: đánh giá sỏi có khả năng tự ra được và chưa gây biến chứng ở đường tiết niệu
• Khả năng sỏi thoát ra theo đường tự nhiên phụ thuộc vào đường kính của sỏi với các tỷ lệ: sỏi < 4mm (80%), 4 – 6 mm (59%), > 6 mm (21%).
• Ngoài cơn đau: lượng nước uống vào đảm bảo lượng nước tiểu > 2 lít/ 24 giờ.
• Phát hiện và điều trị nhiễm trùng niệu
• Theo dõi và điều chỉnh pH thích hợp
• Nếu có giảm chức năng thận hoặc nhiễm trùng, can thiệp lấy sỏi ngay.
• Nếu sau 06 tuần điều trị nội khoa sỏi không thay đổi vị trí hoặc tăng độ ứ nước của thận: can thiệp lấy sỏi ra.

 Thuốc tống sỏi

• Alpha Blocker: Tamsulosin 0.4mg uống vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc
• Phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDEI-5): Tadalafil(cũng là thuốc điều trị rối loạn cường dương) 10mg uống vào buổi tối trước khi đi ngủ.

 Xử trí giảm đau cấp cứu

• Lựa chọn ban đầu: NonSteroid (IM): diclofenac 75mg, meloxicam 15mg. Nếu không giảm được đau: có thể dùng Ketamine(gây mê, giãn cơ, giảm đau). Nếu vẫn không giảm đau: sử dụng morphin. Nếu đã sử dụng morphin mà vẫn không kiểm soát được đau: nội soi niệu quản tán sỏi (nếu không có nhiễm trùng) hoặc đặt sonde JJ.
• Duy trì đường uống hoặc đặt hậu môn: NSAID-paracetamol, ibuprofen/naproxen hoặc codeine.

 Xử trí chống nôn ói

• Metoclopramide 10 mg(IV, IM, hoặc dạng viên đường uống), không dùng cho người < 20 tuổi hoặc
• Procholorperazine 12.5 IM (hoặc đường uống: 20mg, sau đó duy trì: 5 – 10mg) hoặc
• Cyclizine 50mg IM (hoặc đường uống dạng viên 50mg).

Phẫu thuật

 Phương pháp điều trị sỏi thận

• Kích thước sỏi < 2 cm: ESWL(Extracorporeal shock wave lithotripsy-tán sỏi bằng sóng ngoài cơ thể).
• Kích thước sỏi > 2 cm: ESWL hoặc PCNL (Percutaneous nephrolithotomy-tán sỏi thận qua da) hoặc kết hợp.
• Sỏi đài thận dưới: ESWL: 50%, PCNL: 90%, URS(Ureteroscopy-nội soi niệu quản ngược dòng): 80%
• Sỏi san hô: kết hợp ESWL và PCNL
• Sỏi san hô phức tạp: mổ hở
• Sỏi trong túi thừa đài thận: PCNL
• Vai trò của LAP(Laparoscopic-phẫu thuật nội soi): sỏi bể thận, sỏi trong túi thừa đài thận, sỏi thận móng ngựa (hướng dẫn chọc kim PCNL)

 Phương pháp điều trị sỏi niệu quản

• Sỏi < 5mm không tự ra sau 06 tuần điều trị nội khoa: ESWL
• Sỏi niệu quản 1/3 trên < 10 mm: ESWL, nếu thất bại >> URS hoặc PCNL >> vẫn thất bại >> LAP hoặc mổ mở.
• Sỏi niệu quản trên > 10 mm: nếu có Laser thì dùng URS >> nếu không có: ESWL hoặc PCNL >> LAP hoặc mổ mở là biện pháp sau cùng.
• Sỏi niệu quản 1/3 dưới: tán sỏi Laser.

 Tai biến/ biến chứng trong thủ thuật/ phẫu thuật

Chảy máu, thủng niệu quản: xử trí tùy vào kỹ thuật thực hiện.

Các trường hợp đặc biệt

 Kèm sốc nhiễm khuẩn

• Cấy nước tiểu
• Kháng sinh
• Đánh giá mức độ đáp ứng sau 24 giờ.
• Giải quyết bế tắc đường tiết niệu trên bằng cách mở thận ra da qua da hoặc đặt thông niệu quản.

 Ở phụ nữ có thai

• Chẩn đoán xác định bằng siêu âm/ MRI
• Tuyệt đối không dùng thuốc cản quang để chẩn đoán.
• Nếu đã chẩn đoán xác định sỏi niệu quản: có thể nội soi bàng quang đặt sonde JJ hoặc tán sỏi Laser. Không tán sỏi bằng siêu âm vì có thể ảnh hưởng đến thính lực của thai.

 Vô niệu

• Giải quyết bế tắc đường niệu trên bằng mở thận ra da hoặc thông niệu quản
• Nếu có suy thận cấp có chỉ định lọc máu, chỉ định thận nhân tạo hỗ trợ trước phẫu thuật khi: tăng Kali, nhiễm toan máu không điều chỉnh được bằng nội khoa, Ure máu > 10 lần bình thường.
• Sau thận nhân tạo 24 giờ can thiệp giải quyết bế tắc.

THEO DÕI RA VIỆN

Tiêu chuẩn xuất viện

• Hết sốt
• Hết đau
• Nước tiểu vàng trong

Hướng điều trị tiếp theo

• Điều trị nhiễm trùng
• Không để dị vật trong đường tiết niệu
• Sửa chữa các dị tật bẩm sinh

Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân

• Ngăn ngừa sỏi tái phát: uống nhiều nước đảm bảo > 2 lít/ 24 giờ.
• Kiêng các thức ăn chứa nhiều Oxalat: cây đại hoàng (rhubarb), rau bina (spinach), ca cap, trà, các loại đậu, sản phẩm từ đậu nành, dây tây (strawberries), cám lúa mì (wheat bran).
• Đạm động vật > 0.8 – 1 g/kg cân nặng cơ thể/ ngày.
• Muối < 3g / ngày.
• Kiếng các thức ăn chứa nhiều Urat: gan, cật, da gia cầm, vài loại cá: cá  trích (herring), cá mòi (sardines), cá cơm (anchovies).

==>> Xem thêm: Nhiễm khuẩn tiết niệu: Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng, điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Renal Colic Summary Camden Guidance. Based on BAUS guidelines
2. Renal colic during pregnancy. Diagnostic and therapeutic aspects. Literature review. Cent European J Urol. 2017; 70(1): 93–100.
3. Tamsulosin versus tadalafil as a medical expulsive therapy for distal ureteral stones: A prospective randomized study. Investig Clin Urol. 2016 Sep; 57(5): 351–356.
4. EAU Guidelines on. Urolithiasis