Quy định về thứ tự ghi y lệnh thuốc trong các cơ sở y tế

Hiện nay Bộ Y tế đã có các hướng dẫn cụ thể về hướng dẫn sử dụng thuốc cũng như thứ tự ghi y lệnh thuốc. Để quý bạn đọc hiểu rõ hơn, Nhà thuốc Ngọc Anh xin đưa ra các quy định trong thứ tự ghi y lệnh thuốc và quy định khi kê đơn thuốc cho người bệnh qua bài viết dưới đây.

Thứ tự ghi y lệnh trong bệnh án

Y lệnh tư thế nằm

Cần ghi rõ yêu cầu về nằm ngửa, để đầu thấp hoặc cao khoảng 30, 45 độ.

Y lệnh hỗ trợ hô hấp

Ghi rõ bệnh nhân có thể để thở tự nhiên, thở oxy, hay cần phải đặt nội khí quản hay rút canuyn mở khí quản.

Y lệnh đường dùng, thứ tự sử dụng thuốc

Thuốc trong đơn được ghi theo thứ tự dưới đây.

• Đối với thuốc dùng theo đường truyền tĩnh mạch được ghi theo thứ tự như sau: Máu, dịch, thuốc hướng thần gây nghiện, thuốc điều trị nhiễm khuẩn, thuốc điều trị viêm,…
• Đối với thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch chậm sử ghi theo thứ tự sau: Thuốc gây nghiện hướng thần, thuốc trị nhiễm khuẩn, thuốc kháng viêm,…
• Sau đó đến những thuốc khác sử dụng theo đường tiêm.
• Thuốc uống được ghi chép theo thứ tự: Thuốc kháng khuẩn, thuốc không phải là thuốc kháng sinh dạng viên uống, thuốc dạng gói, thuốc dạng nước,…
• Thuốc dùng theo đường đặt, thuốc dùng tại chỗ ngoài da và thuốc dùng các đường khác.
• Thuốc dạng khí dung phun sương.

Y lệnh trong chế độ dinh dưỡng

Với chế độ dinh dưỡng, cần phải dựa trên lứa tuổi của bệnh nhân.

Y lệnh trong chăm sóc bệnh nhân

Dựa trên tình trạng người bệnh sẽ có mức độ chăm sóc tương ứng bao gồm cấp 1, 2 và 3.

Với chăm sóc cấp 1:

• Dành cho những người bệnh đang hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong vệ sinh và hoạt động cá nhân hàng ngày. Người bệnh có mức độ bệnh đã chuyển nặng, thường xuyên có diễn tiến mới bất thường và đe dọa đến sinh mạng.
• Thời gian theo dõi các bệnh nhân này thường là liên tục, khoảng 3 tiếng 1 lần hoặc là thường xuyên hơn.

Với chăm sóc cấp 2:

• Bệnh nhân ở mức độ này chỉ có sự phụ thuộc 1 phần đến người khác trong vệ sinh, hoạt động cá nhân. Những bệnh nhân này có mức độ nặng, nguy cơ ảnh hưởng mạnh sống và cần được theo dõi sát sao.
• Thông thường thời gian theo dõi là 2-4 tiếng 1 lần hoặc có chỉ định riêng.

Với chăm sóc cấp 3:

• Bệnh nhân cấp độ này hoàn toàn co thể thực hiện những hoạt động vệ sinh cá nhân của mình hàng ngày. Bệnh lí ở mức ổn định, hầu như không có hoặc ít ảnh hưởng đến mạng sống và không phải theo dõi quá thường xuyên.
• Thời gian theo dõi thường là 1 lần mỗi ngày hoặc theo chỉ định riêng.

Y lệnh các công việc cận lâm sàng

Dựa trên sự tiến triển của lâm sàng hoặc cận lâm sàng về tình trạng bệnh nhân. Từ đó có sự đề nghị mới về các công việc cận lâm sàng bao gồm cả địa điểm hay thời gian,…

=> Đọc thêm: [Cập nhật 2023] Thủ tục làm Giấy phép kinh doanh nhà thuốc và quầy thuốc.

Quy định trong thứ tự ghi y lệnh thuốc

Khi khám bệnh

Trong thời gian khám bệnh, các thầy thuốc cần phải đánh giá và hỏi kỹ về tiền sử dị ứng thuốc hoặc dùng thuốc của người bệnh. Tiến hành liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước trong vòng 24 tiếng trước khi vào bệnh viện. Ghi đầy đủ cả diễn biến lâm sàng của bệnh nhân vào trong hồ sơ bệnh và để sau này làm dữ liệu chỉ định hoặc chống chỉ định thuốc.

Yêu cầu về thuốc chỉ định cho người bệnh

Thuốc chỉ định cho bệnh nhân cần phải đảm bảo những yêu cầu như sau:

• Dựa trên chẩn đoán và sự tiến triển của bệnh lý.
• Phù hợp với tình trạng bệnh cũng như cơ địa của bệnh nhân.
• Đáp ứng được độ tuổi và cân nặng người bệnh.
• Nếu có hướng dẫn điều trị riêng của bệnh thì phải chỉ định theo hướng dẫn đó.
• Không được lạm dụng, kê quá nhiều thuốc cho các bệnh nhân.

Cách ghi chỉ định của thuốc

• Trong đơn thuốc, hồ sơ bệnh án cần phải ghi rõ ràng và đầy đủ chỉ định sử dụng thuốc. Không ghi các ký hiệu hoặc viết tắt tên của thuốc. Nếu như có sửa chữa nào trong đơn, hồ sơ cần phải xác nhận bằng chữ ký bên cạnh vị trí sửa.
• Về nội dung chỉ định của thuốc sẽ bao gồm: Tên, nồng độ, liều lượng sử dụng mỗi lần, số lần sử dụng trong vòng 24 tiếng. Khoảng cách mỗi lần dùng, thời điểm sử dụng, đường sử dụng và những lưu ý quan trọng khi sử dụng thuốc đó.
• Chỉ định của thuốc được thứ tự sau: tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các dạng còn lại.

Quy định về đánh số thứ tự

• Các nhóm thuốc dưới đây phải có số thứ tự:
  • Thuốc gây nghiện.
  • Thuốc kháng khuẩn.
  • Thuốc corticoid.
  • Thuốc phóng xạ.
  • Thuốc hướng thần.
  • Thuốc trị bệnh lao.
• Những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính cần phải kê thuốc gây nghiện, hướng thần, corticoid, thuốc trị ung thư dài ngày hoặc là thuốc trị bệnh lao cần phải được đánh rõ thứ tự ngày sử dụng tùy theo đợt điều trị. Ghi rõ cả số ngày dùng của mỗi đợt với ngày khởi đầu và ngày ngưng sử dụng.

Quy định về thời gian sử dụng thuốc

• Với những bệnh nhân đang cấp cứu thì cần chỉ định theo tình trạng và diễn biến của người bệnh.
• Các bệnh nhân đang cần theo dõi thêm tình trạng đề có phương án sử dụng thuốc phù hợp. Bác sĩ dựa trên đó để chỉ định thời gian dùng mỗi ngày.
• Nếu bệnh nhân đã có được thuốc và liều lượng phù hợp: thời gian chỉ định của thuốc không được quá 2 ngày (ngày làm việc bình thường) và không quá 3 ngày (ngày nghỉ).

Lựa chọn đường sử dụng

• Đường dùng sẽ dựa trên tình trạng, mức độ của bệnh nhân mà bác sĩ đưa ra y lệnh thích hợp.
• Chỉ được phép dùng đường tiêm cho các bệnh nhân không dùng được theo đường uống hoặc bệnh nhân không đáp ứng với đường uống.

Lưu ý chung

• Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và điều dưỡng (nếu có) cần phải được thông báo rõ ràng về phản ứng phụ của thuốc. Từ đó có phương án theo dõi và xử lý kịp thời khi bệnh nhân gặp tai biến của thuốc. Trong bệnh viện phải báo cáo lại các phản ứng này cho khoa dược.
• Khi có những trường hợp đặc biệt như nhầm lẫn, tai biến khi dùng thuốc cần phải báo ngay lại cho các quản lý trực tiếp.
• Báo cáo việc sử dụng thuốc hướng thần, phóng xạ và gây nghiện theo quy định từ Bộ Y tế.

=> Đọc thêm: Lịch sử ra đời Ngày thầy thuốc Việt Nam 27/2.

Nguồn tham khảo

Điều 3, 8 Chương II Thông tư 23/2011/TT-BYT. Tải về tại đây.