Bệnh giun đũa: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị và cách phòng ngừa theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Bài viết Bệnh giun đũa: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị và cách phòng ngừa theo BMJ. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Nhiễm trùng tập trung ở các nước đang phát triển ở Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ La-tinh.

◊ Nhiễm do ăn phải trứng được thải qua phân người và phát triển trong đất.

◊ Trong hầu hết các ca bệnh, có thể chẩn đoán bằng cách tìm thấy trứng trong mẫu phân.

◊ Điều trị với thuốc diệt giun sán đường uống.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Giun Ascaris lumbricoides là giun tròn, mập, hình trụ, và là loài giun tròn lớn nhất khu trú trong ruột người. Giun đực và giun cái trưởng thành sống trong khoảng một năm, trong thời gian này, một con giun cái có thể đẻ được đến 200.000 trứng mỗi ngày.[1] [2] Ước tính trên thế giới có 800 đến 1200 triệu người nhiễm bệnh, phần lớn là trẻ em ở các nước đang phát triển.[2] [3] [4] Mặc dù thường không có triệu chứng, bệnh giun đũa có thể gây tắc đường tiêu hóa và ống gan – mật, và có thể góp phần gây chậm phát triển nhận thức và tăng trưởng ở trẻ em.[1] [2]

Dịch tễ học

Bệnh giun đũa là nhiễm trùng thường gặp ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên thế giới; ước tính 807 triệu đến 1221 triệu người bị nhiễm bệnh, trong đó có khoảng 500 triệu người sống ở Trung Quốc.[2] [4] Trong nhóm người này, khoảng 59 triệu người có nguy cơ biến chứng, và mỗi năm có 200.000 ca bị bệnh cấp tính đe dọa tính mạng.[3] [10]

Trong thế kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh giun đũa ở vùng nông thôn của Mỹ giảm xuống khoảng 75% (ở Quận Breathitt thuộc đông Kentucky).[11] Các nghiên cứu từ những năm 1970 đến 1980 cho biết tỷ lệ mắc bệnh lần lượt từ 14% đến 32% ở trẻ đi học sống ở Kentucky và Florida.[12] [13] Trên toàn nước Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ước tính là 0,8% vào năm 1987.[14] Ở các nước kinh tế phát triển, bệnh giun đũa phát hiện ở những người nhập cư gần đây và trẻ em được nhận nuôi từ các nước đang phát triển.

Đất có thành phần đất sét giúp trứng giun Ascaris tồn tại và phát tán sau khi mưa. Trứng cũng có thể chịu được lạnh giá; do đó, nhiễm giun có thể có ở các vùng ôn đới phía nam. Dường như chỉ ở nơi khí hậu lạnh, khô cằn mới không có nhiễm giun. Tình trạng vệ sinh công cộng, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế xã hội, và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe là những yếu tố khác làm ảnh hưởng đến khả năng nhiễm giun trong một cộng đồng cụ thể. Bệnh giun đũa thường gặp ở trẻ em hơn là người lớn.[1] [15] Ở trẻ em trong độ tuổi mẫu giáo, nhiễm giun với cường độ cao hơn có liên quan đến phơi nhiễm với các sản phẩm nông nghiệp.[16]

Bệnh căn học

Giun Ascaris lumbricoides là tác nhân chính gây bệnh giun đũa ở người, mặc dù giun tròn ở lợn cũng gây nhiễm bệnh ở người.[1] [Fig-1]

Vòng đời của giun đũa bắt đầu bằng việc đẻ trứng của con cái trưởng thành sống ở đoạn xa của ruột non ở người bị nhiễm bệnh. Khi trứng vào trong đất, nó có khả năng gây nhiễm trong vài tuần. Sau đó trứng truyền theo đường ăn uống, hoặc có thể theo đường hít phải bụi nhiễm bẩn; ấu trùng không nở trong đất và không xâm nhập qua da.

Trong vật chủ người tiếp theo, ấu trùng Ascaris thoát khởi vỏ trứng ở hành tá tràng, thâm nhập vào thành ruột, và đi theo tĩnh mạch gan đến tuần hoàn tim phải và phổi. Sau đó, chúng vào các phế nang, đi lên khí quản, và được nuốt trở lại vào trong ruột, ở đó chúng lột xác lần cuối và phát triển thành con trưởng thành, giao phối và đẻ ra một thế hệ trứng mới.

Thỉnh thoảng, chỉ nhiễm giun đực trưởng thành, dẫn đến không có trứng trong phân. Chỉ nhiễm giun cái sẽ đẻ trứng không thụ tinh được, và sẽ không bao giờ trở thành nhiễm trùng. Hoặc trong điều kiện bình thường, thời gian từ khi ăn phải trứng giun đến khi đẻ ra lứa trứng mới là từ 10 đến 12 tuần. Giun đũa trưởng thành sống trong ruột khoảng 1 năm, sau đó bị tống ra ngoài.[1] [17] [Fig-2]

Sinh lý bệnh học

Trong quá trình ấu trùng di chuyển qua phổi, có thể tiến triển thành viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler), do đáp ứng với sự phá hủy mô và giải phóng các kháng nguyên ấu trùng.[1] [15] [17] Điều này có thể dẫn đến các biểu hiện như hen phế quản, kèm theo tăng tiết dịch, viêm tiểu phế quản, và thoát huyết tương. Ở những bệnh nhân này, đờm có thể chứa bạch cầu ái toan hoặc tinh thể Charcot-Leyden (có hình kim tiêm, màu hồng, cấu trúc giống pha lê do sự phá vỡ của bạch cầu ái toan). Ở người có cơ địa dị ứng, cũng có thể bị nổi mề đay khi ấu trùng di chuyển.

Sau khi nuốt phải, ấu trùng sống trong ruột non và phát triển thành giun trưởng thành dài từ 15 cm đến 40 cm (6 inch đến 15,8 inch). Số lượng giun nhiều thường gây tắc ruột và ống gan mật, là nguyên nhân chính gây mắc bệnh và tử vong do giun đũa. Đoạn cuối hồi tràng là vị trí hay gặp tắc ruột. Các biến chứng khác do giun trưởng thành di chuyển, biến cố này khởi phát thường do sốt, do thuốc, gây mê hoặc căng thẳng gây ra. Rất hiếm khi xảy ra, giun đũa di chuyển qua các lỗ rò, hoặc qua ống dẫn trứng, bàng quang, phổi, hoặc tim.

Các ca nhiễm trùng nặng nhất thường xảy ra ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi. Giảm phơi nhiễm với trứng và tạo miễn dịch thụ động giúp giảm gánh nặng do giun đũa ở người lớn.[2] [18] Người ta chưa hiểu rõ cơ chế mà giun đũa làm chậm tăng trưởng và phát triển ở trẻ em, nhưng có thể do kết hợp cùng lúc chứng biếng ăn, chứng kém hấp thu protein và chất béo, không dung nạp lactose thứ phát, và thiếu hụt vitamin A. Trong một nghiên cứu, trẻ em có khoảng 70 con giun bị giảm khả năng hấp thụ nitrogen đến 72%; hai phần ba trẻ bị đại tiện phân có mỡ mức độ trung bình.[19]

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Trứng giun Ascaris dày chắc, có thể chịu được nhiệt độ cao và thấp, chịu được điều kiện sấy khô và hóa chất làm khô. Do đó, điều quan trọng trong việc phòng ngừa ban đầu bệnh giun đũa là cải thiện thực hành nông nghiệp phù hợp, hoạt động vệ sinh công cộng và vệ sinh cá nhân. Các nghiên cứu gợi ý rằng nỗ lực tuyên truyền giáo dục nhằm nâng cao ý thức về bệnh giun sán truyền từ đất là có liên quan đến giảm tái nhiễm giun ở trẻ trong độ tuổi đi học.[20] [21] Hơn nữa, do mối liên kết chặt chẽ giữa tình trạng nghèo đói và vệ sinh kém, giảm tình trạng nghèo đói và phát triển kinh tế cũng giúp giảm tỷ lệ nhiễm bệnh.[22]

Khám sàng lọc

Do tỷ lệ bệnh giun đũa và các loài giun sán lây truyền qua đất cao khác nhau ở nhiều nước đang phát triển, khuyến nghị tầm soát những người nhập cư, con nuôi ngoại quốc từ những khu vực này, và một số du khách trở về.

Nhận nuôi

Người ta nhận thấy bệnh nhiễm trùng ở 60% trẻ em được nhận nuôi ngoại quốc. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến nghị cần kiểm tra phân để tìm trứng giun và ký sinh trùng như là một phần tầm soát bệnh nhiễm trùng ở trẻ em.[36] [37]

Khách du lịch

Cần tầm soát những người trở về sau khi đi du lịch dài ngày ở các vùng lưu hành dịch về bệnh giun đũa và các ký sinh trùng trong ruột khác, và xét nghiệm tìm trứng và ký sinh trùng trong phân.[37]

Ngăn ngừa thứ cấp

Trên toàn thế giới, các nghiên cứu chứng minh ảnh hưởng tiêu cực của giun đũa và các giun sán trong ruột khác lên sự phát triển, dinh dưỡng và tăng trưởng thời thơ ấu ngày càng chú ý nhiều về vấn đề ký sinh trùng trong ruột. Năm 1989, tiểu ban Dinh dưỡng Liên hiệp quốc và Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) khuyến cáo thực hiện các chương trình tẩy giun định kỳ ở các vùng có tình trạng giun đũa phổ biến và suy dinh dưỡng.[26] Năm 1993, Báo cáo về Phát triển Thế giới cho rằng ký sinh trùng là nguyên nhân chính của số năm sống đã hiệu chỉnh theo mức khuyết tật (DALYs) bị sụt giảm ở trẻ từ 5 đến 14 tuổi. Sau đó, WHO khuyến nghị sử dụng 4 loại thuốc diệt giun (albendazole, mebendazole, levamisole, và pyrantel) trong các chương trình được thiết kế giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh giun sán trong ruột. Năm 2001, nghị quyết WHA54.19 của Hội đồng Y tế Thế giới đề ra mục tiêu mà các tiểu bang thành viên thường xuyên áp dụng diệt giun sán thường quy bằng hóa chất cho 75% đến 100% trẻ em trong độ tuổi đi học (từ 5 đến 14 tuổi) trước năm 2010.[44] [55] Mặc dù không đạt được mục tiêu này, vào năm 2012 WHO khẳng định cam kết của mình về quản lý thuốc hàng loạt (MDA) đối với thuốc diệt giun như là biện pháp có hiệu quả để giảm gánh nặng nhiễm giun sán truyền qua đất.[56] Mục tiêu toàn cầu là loại trừ mắc bệnh do giun sán truyền qua đất ở trẻ em trước năm 2020 bằng cách điều trị thường quy cho ít nhất 75% trẻ em trong các vùng lưu hành dịch. Năm 2016, WHO đạt được tỷ lệ bao phủ toàn cầu là 50% ở trẻ em trong độ tuổi mẫu giáo, và 69% ở trẻ em trong độ tuổi đi học đối với giun sán truyền qua đất. Ngoài ra, 66% đơn vị đạt tỷ lệ bao phủ hiệu quả là 75%.[57]

WHO khuyến cáo sử dụng hóa trị phòng ngừa (tẩy giun) bằng albendazole hoặc mebendazole liều đơn (nếu có) mỗi năm hoặc nửa năm một lần (nếu tỷ lệ bệnh chuẩn >50%) trong các nhóm bệnh nhân sau đây:[43]

• Trẻ nhỏ (12-23 tháng tuổi), trẻ độ tuổi mẫu giáo (24-59 tháng tuổi), và trẻ độ tuổi đi học sống trong các khu vực có tỷ lệ bệnh giun sán truyền qua đất ≥20% trong nhóm bệnh nhân này

• Trẻ gái ở độ tuổi thanh thiếu niên không mang thai (10-19 tuổi), phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ không mang thai (15-49 tuổi) sống trong các khu vực có tỷ lệ bệnh giun sán truyền qua đất ≥20% trong nhóm bệnh nhân này

• Phụ nữ mang thai sau ba tháng đầu thai kỳ ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh giun móc và giun đũa ≥20% ở phụ nữ mang thai, và thiếu máu là vấn đề nghiêm trọng của y tế công cộng với tỷ lệ là ≥40% ở phụ nữ mang thai.

Còn nghi ngờ về tác dụng của việc tẩy giun. Các nghiên cứu tổng hợp do Nhóm Cochrane thực hiện đã thất bại trong việc xác định bằng chứng cho rằng việc sử dụng thuốc diệt giun sán trong cộng đồng liên quan đến việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng liên tục, mức haemoglobin trong máu, hiệu quả học tập của trẻ em, hoặc kết quả sinh nở khi sử dụng thuốc trong ba tháng thứ 2 hoặc thứ 3 của thai kỳ, gợi ý rằng có thể cần điều chỉnh các khuyến nghị gần đây và chính sách quốc tế.[58] [59] Một nghiên cứu kéo dài 5 năm ở 1 triệu trẻ em từ 6-72 tháng tuổi tại Ấn Độ không thấy việc sử dụng albendazole hai lần mỗi năm có lợi ích lên cân nặng, mức haemoglobin, hay tỷ lệ sống còn.[60] Do tái nhiễm trùng xảy ra nhanh chóng sau khi tẩy giun.[61] [62] người ta vẫn còn đang xem xét liệu MDA có khả năng giúp giảm đáng kể gánh nặng sức khỏe của bệnh giun sán và các nhiễm trùng giun sán lây truyền qua đường đất khác không. Một nghiên cứu khác tập trung vào tác động của nước, vệ sinh công cộng và vệ sinh cá nhân (WASH) lên tỷ lệ mắc bệnh giun đũa và các bệnh giun sán lây truyền qua đất khác. Một phân tích tổng hợp cho thấy rằng việc áp dụng làm sạch nước và các biện pháp khác (như rửa sạch tay) liên quan đáng kể đến nguy cơ nhiễm bệnh thấp. Điều này gợi ý rằng các chiến lược thích hợp kết hợp với tẩy giun mục tiêu và thay đổi hành vi, tiếp cận nước sạch sẽ giúp kiểm soát có hiệu quả hơn bệnh giun đũa trong các vùng lưu hành dịch.[63]

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Trẻ nam 3 tuổi, là con nuôi người Trung Quốc, đến khám lâm sàng định kỳ không lâu sau khi đến Anh. Người mẹ cho biết rằng thỉnh thoảng trẻ phàn nàn “bị đau bụng”. Kết quả khám sức khỏe cho thấy chiều cao và cân nặng thấp hơn so với nhóm bách phân vị thứ ba. Kiểm tra phân để phát hiện trứng và ký sinh trùng.

Tiền sử ca bệnh #2

Một nam du khách 29 tuổi thấy đại tiện có một con giun lớn trong phân. Sáu tháng trước, sau khi trở về từ Cuba, bệnh nhân ho và thở khò khè không giải thích được.

Các bài trình bày khác

Mặc dù đa số các ca nhiễm giun đũa đường ruột không rõ ràng và không gây biến chứng, một số bệnh nhân có các triệu chứng đường tiêu hóa từ khó chịu nhẹ ở bụng, biếng ăn, buồn nôn, và tiêu chảy đến chướng bụng và đau. Khi ấu trùng di chuyển, giun A lumbricoides cũng có thể gây ra các triệu chứng dị ứng và hô hấp, bao gồm ho, thở khò khè, khó thở, và nổi mề đay.[1] [2] Các biểu hiện khác bao gồm kém hấp thu, chậm phát triển nhận thức và tăng trưởng, và, đặc biệt là khi có sang chấn cơ học, sự di chuyển lạc chỗ của giun sán trưởng thành vào hệ thống ống gan mật, ruột thừa, tuyến tụy,[5] và các vị trí khác. Có báo cáo về một ca giun trưởng thành gây tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân bị bỏng.[1] [6] Có báo cáo về các ca bệnh giun đũa trong hầu họng (gây khó nuốt) và giun đũa trong thực quản (gây tức ngực sau xương ức).[7] [8] Ước tính rằng trong 1000 ca bệnh giun đũa có 2 ca tiến triển thành tắc ruột, đôi khi gây viêm màng bụng do thủng ruột.[9] Các biến chứng gan mật và tụy thường gặp ở người lớn.[1] [2] Hiếm gặp trường hợp tình cờ phát hiện giun đũa trưởng thành trong ruột non trong hoặc sau khi chụp X-Quang có cản quang bằng Bari.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Ở các vùng lưu hành dịch ở Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ, phần lớn bệnh nhân nhiễm giun đũa không có triệu chứng và không biết mình nhiễm bệnh. Các trường hợp ngoại lệ là bệnh nhân viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) hoặc các biến chứng tắc nghẽn liên quan đến đường tiêu hóa hoặc ống gan mật. Tuy nhiên, những bệnh nhân này sẽ thấy đại tiện ra giun đũa trưởng thành và tìm đến các cơ sở y tế. Các bệnh nhân khác có thể biểu hiện lo âu hoặc hoảng sợ về khả năng giun phát triển.

Đánh giá lâm sàng

Nếu buổi tư vấn diễn ra bên ngoài quốc gia lưu hành dịch, điều quan trọng là thiết lập các yếu tố nguy cơ, như gần đây du lịch hoặc cư trú tại một nước đang phát triển, hoặc cha mẹ nhận nuôi con từ vùng có lưu hành giun đũa.[1] [23] Ở những bệnh nhân đó, các triệu chứng giống hen phế quản có thể báo hiệu sớm sự di chuyển của ấu trùng qua phổi. Trong giai đoạn này, ấu trùng di chuyển từ máu đến phế nang, sau đó lên phế quản và được nuốt vào thực quản. Các bệnh nhân bị viêm phổi tăng bạch cầu ái toan hoặc hội chứng Loeffler, và có thể bị sốt, ho, khó thở, và/hoặc ho ra máu trong vài tuần. Tùy theo mức độ của nhiễm trùng và mức độ của phản ứng dị ứng, khám lâm sàng cũng có thể cho thấy thở nhanh, giảm oxy máu, thở khò khè, ran ngáy, ran, rút lõm lồng ngực, và/hoặc nổi mề đay trên da.[1] [17] [24] Các triệu chứng của dị ứng và của phổi có khả năng xảy ra sau khi ăn phải lượng lớn trứng giun.[15] [24] [25] Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) do giun Ascaris lumbricoides thường gặp hơn ở người ít khi tiếp xúc hoặc tiếp xúc thành từng đợt (ví dụ như người xa xứ và cư dân của những nơi như Ả-rập Saudi, là nơi truyền bệnh theo mùa hoặc không thường xuyên).

Các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu bao gồm đầy bụng, đau bụng, biếng ăn, khó tiêu, ói mửa, và tiêu chảy có thể xảy ra với lượng giun sán nhỏ hơn.[1] [10] [23] Các búi giun xoắn có thể khu trú trong vùng hồi manh tràng và gây ra các triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột non, bao gồm buồn nôn, ói mửa, và táo bón, cộng với co thắt hoặc đau bụng dữ dội. Những búi giun lớn có thể làm tắc một phần hoặc toàn bộ ruột non. Tình trạng này thường gặp ở trẻ em và là nguyên nhân chính gây tăng mắc bệnh và tử vong do giun đũa. Tắc ruột non thường biểu hiện sốt, nôn, chướng bụng, đau bụng khu trú hoặc toàn thân, và giảm hoặc không có nhu động ruột. Nếu thủng ruột, có thể thấy hạ huyết áp, thở nhanh, dấu hiệu phản ứng thành bụng, và các biểu hiện khác của nhiễm trùng ổ bụng. Các triệu chứng đường tiêu hóa thường gặp ở trẻ nhỏ, do lượng giun nhiều hơn và đường kính trong ruột nhỏ hơn.[1] [10]

Trong trường hợp giun đũa ở gan mật và/hoặc tụy, bệnh nhân có thể biểu hiện với các triệu chứng đau đường mật, viêm túi mật, viêm đường mật cấp tính, viêm tụy, hoặc áp-xe gan. Khám thực thể có thể có sốt, ấn đau hạ sườn phải, gan to và vàng da. Tình trạng này thường gặp ở người lớn.

Trẻ em có nhiều giun sán có thể bị còi cọc, đặc biệt là những trẻ ở các vùng lưu hành dịch và các nước đang phát triển. Ngoài ra, khám thực thể có thể thấy tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng, như suy dinh dưỡng hoặc thiếu máu do thiếu sắt (ví dụ như bơ phờ, tóc dễ gãy, da nứt nẻ, phù nề, niêm mạc mắt nhợt). Mặc dù những triệu chứng này không đặc hiệu đối với giun đũa, sự hiện diện của chúng sẽ gợi ý cho bác sĩ tìm kiếm giun đũa và các loài giun sán khác trong ruột, nhất là giun móc, vì đây là những triệu chứng có thể xảy ra ở trẻ có nguy cơ.[1] [17] Ảnh hưởng có hại lên sự phát triển và tăng trưởng của trẻ nhỏ là tác động âm ỉ và có tính lây truyền của giun đũa. Một số nghiên cứu gợi ý rằng số lượng thấp từ 10 đến 15 con giun có thể gây chứng kém hấp thu, không dung nạp lactose, giảm hấp thu ở ruột, và giảm lượng thức ăn ăn vào.[10] [26] [27] Những ảnh hưởng đến dinh dưỡng này là một vấn đề đặc biệt ở những trẻ em bị suy dinh dưỡng do chế độ ăn uống thiếu thốn.

Mặc dù ít được nghiên cứu thường xuyên, nhưng người ta cho rằng mất cảm giác thèm ăn và sụt cân ở người lớn liên quan đến các loài giun sán lây truyền qua đất, trong đó có giun đũa, làm ảnh hưởng xấu đến năng suất công việc. Hơn nữa, ảnh hưởng của giun đũa lên sự tăng trưởng và phát triển khi còn nhỏ có thể góp phần làm giảm năng suất ở người lớn.[1] [2] [3] [23] [28]

Xét nghiệm ban đầu

Soi phân là phương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán bệnh giun đũa. Cần chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng đường ruột, như du khách vừa trở về, người xa xứ, trẻ em được nhận nuôi từ các vùng lưu hành dịch, và những người ở vùng lưu hành dịch bị tắc ruột. Khi phát hiện lúc thăm khám trực tiếp hoặc trong mẫu xét nghiệm đã được cô đặc, trứng thường có dạng hình cầu hoặc hình bầu dục xù xì, màu vàng nâu có kích thước 55 – 75 micrometre x 35 – 50 micrometre.[1] Khó nhận biết trứng không thể thụ tinh, vì kích thước và hình dạng không điển hình.

Do mỗi con giun cái trưởng thành có thể đẻ ra một lượng lớn trứng, nên kiểm tra một mẫu phân là đủ để chẩn đoán. Tuy nhiên soi phân đem lại kết quả âm tính giả trong nhiễm giun trưởng thành đơn giới tính hoặc giun còn non.[1] [23] [24] Có thể sử dụng số lượng trứng trên một gram phân để ước tính mức độ nhiễm giun ở một bệnh nhân cụ thể và mật độ nhiễm giun trong cộng đồng.[1] [2] [29]

Cần chụp x quang ngực ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler): nghĩa là, bệnh nhân mới trở về từ vùng lưu hành dịch mà xuất hiện các triệu chứng mới như hen phế quản hoặc sốt, và ho . Trong khi ấu trùng di chuyển qua phổi, chụp x quang ngực có thể thấy nhiều đám thâm nhiễm phổi.

Ở bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột mà sống ở vùng lưu hành dịch giun đũa nên chụp x-quang bụng. Bệnh nhân bị tắc ruột có thể có mức nước mức hơi, hoặc hình ảnh nhiều đường thẳng ở bên trong búi tắc nghẽn.

Các xét nghiệm tiếp theo

Soi đờm và dịch dạ dày có thể thấy ấu trùng có kích thước 1 – 2 mm khi ấu trùng di chuyển qua phổi. Đờm cũng có thể chứa ấu trùng hoặc tinh thể Charcot-Leyden.[1]

Công thức máu thấy tăng bạch cầu ái toan trong giai đoạn di chuyển, và haemoglobin thấp có thể nghĩ đến nhiễm giun móc đồng thời hoặc suy dinh dưỡng. Xét nghiệm này có thể bổ sung cho xét nghiệm soi đờm/dịch dạ dày và chụp x quang ngực ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler).

Cũng có thể nhìn thấy giun trưởng thành trên phim x-quang có cản quan bằng Bari, ví dụ hình đường ống bao ngoài là chất cản quang, hoặc là khối cong mờ bên trong lòng ruột nếu giun nuốt phải bari. Thường thực hiện xét nghiệm này ở bệnh nhân bị đau bụng hoặc sụt cân không rõ nguyên nhân. Giun đũa có thể là phát hiện ngẫu nhiên hoặc theo chỉ định tùy theo chẩn đoán phân biệt ở từng bệnh nhân.

Nếu chụp x-quang vùng bụng gợi ý tắc ruột non, siêu âm bụng, quan sát sự tương phản, hoặc chụp CT vùng bụng có thể cho thấy nguyên nhân gây tắc ruột là một khối giun trưởng thành trong đường tiêu hóa hoặc giun riêng lẻ làm tắc nghẽn hệ thống gan mật.[30] [31] [32] [33] Đối với những bệnh nhân nghi có giun trong hệ gan mật, có thể thực hiện nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng (ERCP) để xác định chẩn đoán và loại bỏ chúng.[34] Nếu điều kiện bị giới hạn, có thể không có những công cụ chẩn đoán này, việc chẩn đoán sẽ dựa trên phán đoán lâm sàng.

Xét nghiệm mới

Sử dụng kháng thể kháng giun Ascaris lumbricoides trong các nghiên cứu dịch tễ nhưng hiếm khi (nếu có) sử dụng để chẩn đoán nhiễm bệnh ở người. Ấu trùng di chuyển có liên quan đến tăng nồng độ IgE huyết thanh, tăng bạch cầu ái toan trong mô, và tế bào mastocyt Các tế bào T CD4+ có thể phóng thích Interleukin (IL)-4, IL-5, và IL-13 như là một phần của phản ứng viêm qua trung gian Th2.[1] [15]Người ta đã phát triển các kỹ thuật sắc ký khí lỏng nước tiểu để chẩn đoán bệnh giun đũa, mặc dù việc sử dụng chúng vẫn còn giới hạn ở nghiên cứu.[35]

Các yếu tố nguy cơ

Mạnh

Tiền sử du lịch hoặc sinh sống tại vùng lưu hành dịch

• Du chuyển đến các vùng lưu hành dịch có thể làm tăng nguy cơ phơi nhiễm trứng giun đũa. Du khách cần cẩn trọng khi ăn các sản phẩm tươi sống như rau diếp, có thể nhiễm trứng giun Ascaris.

• Do tỷ lệ mắc bệnh giun đũa ở trẻ em từ các vùng lưu hành dịch, nhiều trẻ được nhận nuôi quốc tế cũng như người tị nạn từ Châu Á, Châu Mỹ La-tinh, và Châu Phi cận Sahara có nguy cơ cao nhiễm bệnh giun đũa.

Trẻ <14 tuổi

• Tỷ lệ mắc bệnh giun đũa tăng cao trong 2 đến 3 năm đầu đời, và tiếp tục tăng cao cho đến tuổi thanh thiếu niên. Ở tuổi trưởng thành, do kết hợp giữa đề kháng mắc phải và giảm phơi nhiễm mà tỷ lệ mắc bệnh giảm. Phơi nhiễm giữa các trẻ em trong các vùng lưu hành dịch tăng cao do chơi đùa trong đất nhiễm bẩn, cũng như vệ sinh kém.

Đói nghèo

• Đói nghèo thường liên quan đến vệ sinh công cộng và vệ sinh cá nhân kém. Thiếu nguồn lực gây trở ngại cho sự cải thiện các cơ sở vật chất, và làm cho giun truyền qua đất liên tục.

Vệ sinh công cộng kém

• Những vùng lưu hành dịch bệnh giun Ascaris lumbricoides thường vệ sinh công cộng thiếu hiệu quả; do đó, trứng ẩn trong phân của người và lợn nhiễm bệnh có thể làm nhiễm bẩn cây trồng như rau diếp, hoặc tay của trẻ chơi đùa trên đất nhiễm bẩn. Ở Châu Á, sử dụng phân người làm phân bón tạo điều kiện thuận lợi cho sự lan tràn trứng giun Ascaris lumbricoides trong rau và làm nhiễm bẩn tay của người nông dân.

Vệ sinh cá nhân kém

• Trứng giun Ascaris dày chắc: chúng có thể chịu được nhiệt độ cao và thấp, chịu được hóa chất và chất làm khô. Rửa sạch tay giúp phòng ngừa lây truyền, nhưng không có hiệu quả 100%.

Khí hậu ấm

• Đất ấm của vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên thế giới là môi trường sống đặc biệt tốt cho trứng giun Ascaris tồn tại và trưởng thành.

Tiếp xúc với lợn

• Tiếp xúc với lợn (hoặc phân lợn) làm tăng nguy cơ mắc bệnh giun A suum gây ra.

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm du lịch đến hoặc nhập cư từ các vùng lưu hành dịch có hoạt động vệ sinh công cộng, vệ sinh cá nhân kém và hoạt động nông nghiệp lạc hậu.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Không có triệu chứng (thường gặp)

• Phần lớn bệnh nhân mắc giun Ascaris lumbricoides không có triệu chứng.

Đồng nhiễm với các ký sinh trùng khác (thường gặp)

• Thường gặp đồng nhiễm với các loài giun sán lây truyền qua đất khác như giun móc hoặc trùng roi.[2]

Chậm phát triển (không thường gặp)

• Số lượng giun sán thấp từ 10 đến 15 con có thể góp phần vào chậm phát triển và tăng trưởng ở trẻ em.[3] [27] Đây là vấn đề đặc trưng ở những trẻ em bị suy dinh dưỡng. Một vài nghiên cứu ghi nhận có tăng tốc độ tăng trưởng và cải thiện nhận thức ở trẻ em được điều trị giun đũa và các ký sinh trùng khác.[1] [2] [3] [23]

Suy dinh dưỡng (không thường gặp)

• Các loài giun sán lây truyền qua đất, bao gồm Ascaris, có thể là một trong các yếu tố làm suy dinh dưỡng ở trẻ em trong các vùng lưu hành dịch.

Sốt (không thường gặp)

• Dấu hiệu của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) do ấu trùng di chuyển qua phổi.

Ho (không thường gặp)

• Dấu hiệu của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) do ấu trùng di chuyển qua phổi.

Thở khò khè (không thường gặp)

• Bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng dị ứng tùy theo mức độ nhiễm trùng và mức độ quá mẫn.

Khó thở (không thường gặp)

• Bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng dị ứng tùy theo mức độ nhiễm trùng và mức độ quá mẫn.

Ho ra máu (không thường gặp)

• Dấu hiệu biểu hiện của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) do ấu trùng di chuyển đến phổi gây ra. Xảy ra với lượng giun sán nhiều.

Giảm oxy máu (không thường gặp)

• Dấu hiệu của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) do ấu trùng di chuyển qua phổi.

Thở nhanh (không thường gặp)

• Dấu hiệu của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) do ấu trùng di chuyển qua phổi.

Rale rít phế quản (không thường gặp)

• Dấu hiệu của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) do ấu trùng di chuyển qua phổi.

Co thắt (không thường gặp)

• Dấu hiệu của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) do ấu trùng di chuyển qua phổi.

Tổn thương nổi mề đay trên da (không thường gặp)

• Bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng dị ứng tùy theo mức độ nhiễm trùng và mức độ quá mẫn.

Đau bụng (không thường gặp)

• Có thể có lượng giun nhỏ hơn nếu có đau bụng nhẹ và kèm theo các bệnh lý tiêu hóa không đặc hiệu, như chứng biếng ăn, khó tiêu, nôn mửa, và tiêu chảy. Tuy nhiên, đau nặng hơn có thể gợi ý tắc ruột non hoặc thậm chí là thủng ruột.

Chán ăn (không thường gặp)

• Dấu hiệu đường tiêu hóa không đặc hiệu có thể xảy ra với lượng giun sán nhỏ hơn.

Chứng khó tiêu (không thường gặp)

• Triệu chứng đường tiêu hóa không đặc hiệu có thể xảy ra với lượng giun sán nhỏ hơn.

Buồn nôn (không thường gặp)

• Triệu chứng đường tiêu hóa không đặc hiệu có thể xảy ra với lượng giun sán nhỏ hơn.

Nôn (không thường gặp)

• Có thể là một dấu hiệu đường tiêu hóa không đặc hiệu hoặc có thể gợi ý tắc ruột non.

Tiêu chảy (không thường gặp)

• Triệu chứng đường tiêu hóa không đặc hiệu.

Táo bón (không thường gặp)

• Triệu chứng đường tiêu hóa không đặc hiệu.

Chướng bụng (không thường gặp)

• Dấu hiệu đường tiêu hóa không đặc hiệu.

Giảm hoặc không có nhu động ruột (không thường gặp)

• Dấu hiệu thường gặp của tắc ruột non.

Hạ huyết áp (không thường gặp)

• Có thể thấy ở những ca thủng ruột.

Cảm ứng phúc mạc (không thường gặp)

• Có thể thấy trong bệnh giun đũa ở hệ gan mật.

Chứng gan to (không thường gặp)

• Có thể thấy trong bệnh giun đũa ở hệ gan mật.

Vàng da (không thường gặp)

• Có thể thấy trong bệnh giun đũa ở hệ gan mật.

Các dấu hiệu/triệu chứng thiếu máu do thiếu sắt hoặc suy dinh dưỡng (không thường gặp)

• Mặc dù những triệu chứng này (ví dụ như bơ phờ, tóc gãy, da nứt nẻ, phù nề, niêm mạc nhợt) không đặc hiệu đối với bệnh giun đũa, nhưng những triệu chứng này sẽ gợi ý cho bác sĩ tìm kiếm giun đũa và các loài giun sán trong ruột khác, nhất là giun móc, vì những yếu tố này có thể có ở trẻ em có nguy cơ.[1] [17]

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm	Kết quả
Soi phân dưới kính hiển vi •    Phương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán bệnh giun đũa. Cần chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ bệnh giun đũa trong ruột, như du khách vừa trở về, người xa xứ, và trẻ em được nhận nuôi từ các vùng lưu hành dịch, và những người ở vùng lưu hành dịch bị tắc ruột. •    Khi phát hiện lúc khám trực tiếp hoặc trong mẫu xét nghiệm cô đặc, trứng thường có dạng hình cầu hoặc hình bầu dục xù xì, màu vàng nâu có kích thước 55 đến 75 micrometre x 35 đến 50 micrometre.[1] Khó nhận biết trứng không thể thụ tinh, vì kích thước và hình dạng không điển hình. [Fig-4] •    Kết quả âm tính không loại trừ nhiễm giun đũa, đặc biệt trong giai đoạn di chuyển, trong trường hợp chỉ nhiễm giun đực, và nếu thực hiện trước khi giun trưởng thành phát triển đầy đủ (8 tuần sau khi phơi nhiễm) •    Do mỗi con giun cái trưởng thành có thể đẻ ra một lượng lớn trứng, nên kiểm tra một mẫu phân là đủ để chẩn đoán. Tuy nhiên soi phân đem lại kết quả âm tính giả trong nhiễm giun trưởng thành đơn giới tính hoặc giun còn non.[1] [23] [24]	Sự hiện diện của trứng trong phân
X quang ngực •    Cần chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi tăng bạch cầu ái toan/hội chứng Loeffler (ví dụ bệnh nhân mới khởi phát hen phế quản hoặc sốt và ho mới trở về từ vùng lưu hành dịch bệnh giun đũa).	Có thể thấy các đốm lan tỏa ở phổi và các vùng quanh phế quản trong trường hợp viêm phổi; nhiều đám thâm nhiễm phổi trong khi ấu trùng di chuyển
chụp x-quang bụng •    Cần cân nhắc đối với bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột mà trước đó sống ở vùng có dịch bệnh giun đũa.	Bệnh nhân bị tắc ruột có thể giãn quai ruột, mức nước mức hơi, hoặc hình ảnh nhiều đường thẳng trong búi tắc nghẽn.

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Xét nghiệm	Kết quả
Soi đờm/hút dịch dạ dày •    Thường dương tính ở bệnh nhân viêm phổi tăng bạch cầu ái toan/hội chứng Loeffler có triệu chứng; tuy nhiên, kết quả này không hỗ trợ chẩn đoán giun đũa trong ruột.	Có thể tìm thấy ấu trùng hoặc tinh thể Charcot-Leyden khi soi đờm hoặc dịch dạ dày của bệnh nhân trong giai đoạn ấu trùng di chuyển
Công thức máu •    Có thể kết hợp thêm soi đờm/dịch dạ dày và chụp x quang ngực ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi tăng bạch cầu ái toan/hội chứng Loeffler.	Bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi >20% có thể xảy ra trong giai đoạn ấu trùng di chuyển theo đường máu đến phổi ở bệnh nhân nhiễm giun
Dùng thuốc cản quang •    Có thể thực hiện nếu phim x-quang bụng gợi ý tắc ruột non.	Khối giun sán trưởng thành trong đường tiêu hóa, hoặc các giun sán riêng lẻ gây tắc nghẽn hệ gan mật
x quang có cản quang bari •    Thường thực hiện ở bệnh nhân bị đau bụng hoặc sụt cân không giải thích được. Giun đũa có thể là phát hiện ngẫu nhiên hoặc theo chỉ định tùy theo chẩn đoán phân biệt ở tùng bệnh nhân.	Giun trưởng thành hình ống bao ngoài bởi chất cản quang, hoặc đường cong trong lòng ruột nếu giun nuốt phải bari
Siêu âm ổ bụng •    Có thể thực hiện nếu phim chụp x-quang bụng gợi ý tắc ruột non. Cần cân nhắc ở bệnh nhân vừa từ các vùng lưu hành dịch bệnh giun đũa mà có các dấu hiệu tắc ruột, đau đường mật, viêm túi mật, viêm đường mật, hoặc nghi ngờ áp-xe gan.	Bệnh nhân bị tắc ruột hoặc giun đũa trong hệ gan mật tụy có thể cho thấy các phát hiện phù hợp với giun
Chụp CT ổ bụng •    Có thể thực hiện nếu phim x-quang bụng gợi ý tắc ruột non.	Bệnh nhân bị tắc ruột hoặc giun đũa trong hệ gan mật tụy có thể cho thấy các phát hiện phù hợp với giun
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) •    Cần thực hiện trong các ca đau do sỏi mật, viêm túi mật, viêm đường mật, hoặc áp-xe gan nghi ngờ do Ascaris. Phương pháp này vừa có thể chẩn đoán, vừa có thể điều trị.	Bệnh nhân nhiễm giun đũa trong hệ gan mật tụy có thể nhìn thấy giun trong ống tụy và mật khi ERCP.

Các xét nghiệm giai đoạn đầu

Xét nghiệm	Kết quả
Kháng thể kháng Ascaris lumbricoides •    Sử dụng kháng thể kháng giun Ascaris lumbricoides trong các nghiên cứu dịch tễ nhưng hiếm khi (nếu có) sử dụng để chẩn đoán nhiễm giun ở từng cá nhân cụ thể.	Sự hiện diện của kháng thể
Nồng độ IgE huyết thanh •    Ấu trùng di chuyển có liên quan đến tăng nồng độ IgE huyết thanh, tăng bạch cầu ái toan trong mô và tế bào mastocyt.	Tăng
Interleukin (IL)-4, IL-5, và IL-13 •    interleukin (IL)-4, IL-5, và IL-13 có thể được giải phóng bởi tế bào T CD4+ như là một phần của phản ứng viêm qua trung gian Th2.[1] [15]	Tăng
Sắc ký khí lỏng theo nước tiểu •    Người ta đã phát triển kỹ thuật này mặc dù việc sử dụng chúng vẫn còn giới hạn ở nghiên cứu.[35]	2-methyl butyramide và 2- methyl valeramide (dẫn suất của các sản phẩm cuối của chuyển hóa carbohydrate của Ascaris)

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Hen suyễn	• Bệnh nhân có biểu hiện ho, thở khò khè, tức ngực, và khó thở từng cơn tái phát. Có thể có nguyên nhân có thể nhận biết (ví dụ như khói thuốc lá, các động vật nhất định, hoặc tập luyện).	• Xét nghiệm chức năng phổi (PFT) xác định chẩn đoán. CXR có thể bình thường hoặc có thể cho thấy bằng chứng nhiễm trùng tiềm ẩn.
Viêm đường tiêu hóa do virút	• Tiêu chảy tự cầm, nôn mửa, hoặc cả hai, kèm hoặc không kèm sốt, mệt mỏi, và biếng ăn, là các triệu chứng biểu hiện thường gặp. Tiêu chảy và nôn mửa ít gặp hơn trong bệnh giun đũa.	• Thường không cần xét nghiệm phân ở bệnh nhân viêm dạ dày ruột do vi-rút. Tuy nhiên, cần lấy mẫu phân nếu có đợt bùng phát để nhận biết mầm bệnh nhanh nhất có thể. Xét nghiệm chẩn đoán xác định nhất để xác định mầm bệnh vi-rút là cấy phân, tuy nhiên xét nghiệm này không hợp lý trong hầu hết các ca bệnh. Xét nghiệm ngưng kết latex, phản ứng khuếch đại chuỗi gien (PCR), soi kính hiển vi, xét nghiệm miễn dịch gắn men (EIA), hoặc huyết thanh học cho phép phát hiện nhanh, nhưng thường không cần thiết.
Nhiễm amip	• Biểu hiện thường gặp là tiêu chảy kéo dài vài ngày, đau bụng, và sụt cân. Nếu nhiễm trùng ở gan, cũng có thể có biểu hiện vàng da, cảm giác đau khi chạm vào hạ sườn phải và có gan to.	• Bệnh nhân nhiễm amip có thể có ấu trùng và ký sinh trùng trong phân ở thể dưỡng bào hoặc nang, hoặc xét nghiệm huyết thanh dương tính với Entamoeba histolytica.
Nhiễm salmonella	• Biểu hiện buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Bệnh nhân có thể đau đầu, đau bụng, sốt hoặc đau cơ. Có thể có tiền sử ăn thức ăn nhiễm bẩn (ví dụ như trứng hoặc thịt không được nấu chín).	• Cấy máu hoặc phân có thể mọc Salmonella.
Nhiễm strongyloides	• Biểu hiện đau bụng, tiêu chảy hoặc táo bón, sụt cân, thay đổi trên da như viêm da hoặc ngứa, và triệu chứng về phổi như thở khò khè hoặc ho. • Có thể có tiền sử du lịch đến một quốc gia lưu hành dịch (ví dụ như vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, vùng Appalachian ở Mỹ, và các vùng Địa Trung Hải nhất định, nhất là Catalonia, Tây Ban Nha).	• Bệnh nhân nhiễm strongyloidiasis (giun lươn) có thể có ấu trùng trong phân hoặc đờm, hoặc kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính với S stercoralis.
Viêm tụy	• Đau bụng thường dữ dội, vùng thượng vị, và lan về phía lưng. Thường đi kèm với sốt, buồn nôn và nôn mửa. Có thể có phản ứng thành bụng và thành bụng hơi cứng kèm theo dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.	• Amylase và lipase trong huyết thanh tăng là yếu tố quan trọng để chẩn đoán.
Viêm túi mật	• Biểu hiện đau hạ sườn phải, buồn nôn, và dấu hiệu Murphy dương tính. Có thể có tiền sử các đợt sỏi mật tương tự trước đây.	• Siêu âm vùng hạ sườn phải thấy dịch quanh túi mật, túi mật sưng to, thành túi mật dày, hoặc sỏi mật.
Viêm ruột thừa cấp	• Thường biểu hiện đau bụng nhẹ liên tục lan xuống mạn sườn phải và hố chậu phải. Đau nhiều khi cử động. Thường gặp biếng ăn, buồn nôn và sốt nhẹ.	• Chẩn đoán dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên, công thức máu có thể thấy tăng bạch cầu nhẹ. Chỉ định xét nghiệm thêm như siêu âm hoặc chụp CT bụng khi có những biểu hiện không điển hình.
Bệnh giun móc	• Bệnh nhân nhiễm giun móc nặng (Ancylostoma duodenale hoặc Necator americanus) có thể bị ho giống như trong hội chứng Loeffler. • Bệnh nhân thỉnh thoảng có thể trở thành vật chủ của A caninum hoặc A braziliense, giun  móc chó mèo, và cũng có thể bị ho giống như trong hội chứng Loeffler.  Khám lâm sàng thấy các nốt sần đỏ, ngứa, phù hợp với một phát ban từ từ thường có liên quan đến nhiễm trùng này. Khi ấu trùng di chuyển qua da, hình thành các hồng ban ngứa.	• Xét nghiệm phân có thể thấy trứng giun móc. • Trong trường hợp bệnh nhân là vật chủ của giun móc chó mèo thì xét nghiệm phân không thấy có trứng. • Bệnh nhân nhiễm giun móc có thể có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc trong công thức máu.
Bệnh giun tóc	• Cũng được gọi là nhiễm giun tóc. Có thể biểu hiện đau bụng, tiêu chảy có máu, và cảm giác buốt mót. Nhiễm trùng mạn tính có thể dẫn đến viêm đại tràng  do giun tóc, tương tự như bệnh viêm đường ruột.	• Xét nghiệm phân thấy trứng đặc trưng. Soi hậu môn cũng có thể cho thấy giun khi quan sát ở trực tràng.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Bệnh giun đũa dễ điều trị với thuốc diệt giun sán đường uống. Có thể cần thực hiện các điều trị khác bao gồm điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân bị tắc ruột, hoặc tổn thương hệ gan mật và/hoặc tụy. Ngoài việc phòng ngừa các biến chứng cơ học và dị ứng từ ký sinh trùng, điều trị bệnh giun đũa trong môi trường lưu hành dịch có thể có lợi ích phụ (ví dụ như tăng trưởng nhanh và tăng cân), nhất là ở trẻ em.

Điều trị thuốc diệt giun sán

Chỉ định điều trị diệt giun khi giun trưởng thành ra ngoài qua đường phân hoặc thấy có trứng giun điển hình trong phân. Điều trị đầu tay gồm benzimidazoles (ví dụ như albendazole, mebendazole) hoặc ivermectin[38] [39] [40] Levamisole và pyrantel được xem là biện pháp thay thế có thể chấp nhận được.

Tỷ lệ khỏi trung bình ước tính khác nhau tùy theo thuốc; 95,7% (albendazole); 96,2% (mebendazole); 97,3% (levamisole); và 92,6% (pyrantel). Tỷ lệ giảm trứng ước tính cao nhất đối với albendazole (98,5%), sau đó là mebendazole (98%), levamisole (96,4%), và pyrantel (94,3%).[41]

Mặc dù việc sử dụng rộng rãi benzimidazoles ở trẻ em không cho thấy có vấn đề đặc biệt nào về độ an toàn, nhưng không có dữ liệu về việc sử dụng thuốc này ở bệnh nhân <2 tuổi; do đó, cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích trong nhóm tuổi này.[39] [40] [42] Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) xem những loại thuốc này an toàn ở trẻ em trên 12 tháng tuổi khi sử dụng ở liều thích hợp.[43] Có thể sử dụng pyrantel ở bệnh nhân thuộc mọi độ tuổi.[44]

Mặc dù có nhiều tài liệu dựa trên kinh nghiệm, nhưng không có loại thuốc diệt giun sán nào được cấp phép sử dụng trong trường hợp đang mang thai. Cần cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị trước khi chỉ định những loại thuốc này trong khi đang mang thai, nhất là ba tháng đầu thai kỳ. Nếu phụ nữ đang mang thai ba tháng đầu bị bệnh giun đũa, bệnh nhân phải đợi đến ba tháng thứ hai của thai kỳ mới được điều trị. WHO khuyến nghị sử dụng albendazole hoặc mebendazole trong ba tháng thứ hai và thứ ba của thai kỳ.[43]

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler)

Điều trị thường mang tính hỗ trợ, vì viêm phổi tự khỏi và thường xảy ra trước khi biết được bệnh nhân bị nhiễm giun đũa. Tùy theo mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, bệnh nhân có thể được điều trị với thuốc giãn phế quản và corticosteroids dạng hít hoặc toàn thân. Thuốc giảm ho và kháng histamine cũng có thể giúp giảm các triệu chứng.

Điều trị thuốc diệt giun sán có lẽ không làm thay đổi tiến trình của viêm phổi. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ giun đũa là nguyên nhân tiềm ẩn, cần xét nghiệm phân 2 đến 3 tuần sau khi có kết luận về bệnh hô hấp để xét nghiệm tìm trứng và điều trị giun trưởng thành trong ruột.[1] [44]

Tắc ruột

Trong trường hợp tắc ruột không có biến chứng (đau bụng dai dẳng, khối ở bụng đau khi chạm kéo dài, khối trong ổ bụng tồn tại liên tục, khối trong ổ bụng giữ cố định sau 24 tiếng điều trị nội khoa, hoặc dấu hiệu nhiễm độc), thường thành công bằng điều trị nội khoa.[1] [45]

Ở bệnh nhân bị tắc ruột, khuyến cáo điều trị phác đồ đầu tay bằng Piperazine Thuốc làm tê liệt giun đũa trưởng thành, do đó chúng bị đào thải tự nhiên ra khỏi ruột bằng nhu động. Nếu không có piperazine, có thể sử dụng albendazole, mebendazole, hoặc pyrantel; tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng các thuốc diệt giun sán khác vì chúng có thể liên quan đến tăng tắc nghẽn hoặc làm cho tình trạng tệ hơn.[46] [47]

Điều trị đồng thời với hút dịch dạ dày qua ống thông mũi, không dùng miệng, bù nước bằng đường tĩnh mạch, và bù điện giải.[22] [24] [39]

Cần cân nhắc phẫu thuật mở bụng để loại bỏ các búi giun trong những trường hợp sau đây:[48]

• Nghi ngờ viêm màng bụng

• Nghi ngờ hoại tử ruột

• Tắc ruột hoàn toàn

• Khi phim chụp x-quang thấy có khí tự do trong phúc mạc

• Không cải thiện sau 24 giờ điều trị nội khoa.

Trong khi phẫu thuật, nếu không thể di chuyển bó ký sinh trùng về phía đại tràng được thì có thể phải mổ ruột. Trong trường hợp hoại tử hoặc nhồi máu, có thể phải cắt bỏ đoạn ruột bị tổn thương.[44] [Fig-5]

Ảnh hưởng gan mật và/hoặc tụy

Ảnh hưởng gan mật và/hoặc tụy có thể biểu hiện một trong các hội chứng sau đây:

• Đau đường mật

• Viêm túi mật không có sỏi

• Viêm đường mật cấp tính

• Viêm tụy cấp

• Áp-xe gan.

Trong trường hợp có đủ điều kiện. thường có thể lấy búi giun làm tắc ruột ra bằng nội soi qua chụp mật tuỵ ngược dòng (ERCP). Cũng có thể sử dụng piperazine để làm liệt giun, nhưng một số bác sĩ chuyên khoa cho rằng điều trị này làm cản trở giun sán di chuyển trở lại từ đường mật vào tá tràng.[44] Nếu ERCP không thành công hoặc không có, phẫu thuật là biện pháp thay thế để làm giảm tình trạng tắc nghẽn.[23]

Bệnh nhân đau tụy hoặc đau đường mật có thể sử dụng morphine để giảm đau.

Bệnh nhân bị viêm đường mật cấp tính do nhiễm Ascaris lumbricoides thường có nhiễm vi khuẩn thứ phát và nhiễm khuẩn huyết thứ phát, ngoài việc loại bỏ giun đũa, cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng và các biện pháp hỗ trợ khác như bù dịch và điện giải.[44] Cần tuân theo hướng dẫn về nhiễm khuẩn huyết của địa phương; chọn thuốc kháng sinh tùy theo mức độ kháng thuốc và độ nhạy tại địa phương.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

Cấp tính		( Tóm tắt )
Nhóm bệnh nhân	Tx line	Điều trị
Không có triệu chứng	1	Thuốc diệt giun
Viêm phổi	1	Điều trị triệu chứng
Không tắc ruột, giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	1	Thuốc diệt giun
Với tắc ruột	1	Thuốc diệt giun và chăm sóc hỗ trợ
Với tắc ruột	Bổ sung	Phẫu thuật
Với giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	1	Thuốc diệt giun
Với giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	Thêm	Nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc phẫu thuật
Với giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	Bổ sung	Thuốc giảm đau
Với giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	Bổ sung	Kháng sinh phổ rộng

Các lựa chọn điều trị

Cấp tính
Nhóm bệnh nhân	Tx line	Điều trị
Không có triệu chứng	1	Thuốc diệt giun » Chỉ định điều trị diệt giun khi giun trưởng thành ra ngoài qua đường phân hoặc thấy có trứng giun điển hình trong phân. Điều trị đầu tay gồm benzimidazoles (ví dụ như albendazole, mebendazole) hoặc ivermectin[38] [39] [40] Levamisole và pyrantel được xem là biện pháp thay thế có thể chấp nhận được. » Mặc dù việc sử dụng rộng rãi benzimidazoles ở trẻ em không cho thấy có vấn đề đặc biệt về an toàn, nhưng không có dữ liệu ở bệnh nhân <2 tuổi.[39] [40] [42] Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) xem những loại thuốc này an toàn ở trẻ em trên 12 tháng tuổi khi sử dụng ở liều thích hợp.[43] Có thể sử dụng pyrantel ở bệnh nhân thuộc mọi độ tuổi.[44] » Cần cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị trước khi chỉ định những loại thuốc này trong khi đang mang thai, nhất là ba tháng đầu thai kỳ. Nếu phụ nữ đang mang thai ba tháng đầu bị bệnh giun đũa, bệnh nhân phải đợi đến ba tháng thứ hai của thai kỳ để được điều trị. WHO khuyến nghị sử dụng albendazole hoặc mebendazole trong ba tháng thứ hai và thứ ba của thai kỳ.[43] Các lựa chọn sơ cấp » albendazole: trẻ em từ 12 tháng tuổi đến 2 tuổi: 200 mg đường uống liều duy nhất; trẻ em ≥2 tuổi và người lớn: 400 mg đường uống HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » mebendazole: trẻ em ≥12 tháng tuổi và người lớn: 500 mg đường uống liều duy nhất, hoặc 100 mg đường uống hai lần/ngày trong vòng 3 HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » ivermectin: trẻ em ≥15 kg và người lớn: 150-200 microgram/kg uống liều duy nhất HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » pyrantel: trẻ em và người lớn: 11 mg/kg đường uống liều duy nhất, tối đa 1000 mg/liều HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » levamisole: trẻ em và người lớn: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về
Viêm phổi	1	Điều trị triệu chứng » Thuốc giảm ho, kháng histamine, giãn phế quản, và corticosteroid giúp điều trị các triệu chứng.[25] Thuốc diệt giun không diệt ấu trùng trong giai đoạn di chuyển này của nhiễm trùng.
Không tắc ruột, giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	1	Thuốc diệt giun » Chỉ định điều trị diệt giun khi giun trưởng thành ra ngoài qua đường phân hoặc thấy có trứng giun điển hình trong phân. Điều trị đầu tay gồm benzimidazoles (ví dụ như albendazole, mebendazole) hoặc ivermectin[38] [39] [40] Levamisole và pyrantel được xem là biện pháp thay thế có thể chấp nhận được. » Mặc dù việc sử dụng rộng rãi benzimidazoles ở trẻ em không cho thấy có vấn đề đặc biệt về an toàn, nhưng không có dữ liệu ở bệnh nhân <2 tuổi.[39] [40] [42] Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) xem những loại thuốc này an toàn ở trẻ em trên 12 tháng tuổi khi sử dụng ở liều thích hợp.[43]Có thể sử dụng pyrantel ở bệnh nhân thuộc mọi độ tuổi.[44] » Cần cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị trước khi chỉ định những loại thuốc này trong khi đang mang thai, nhất là ba tháng đầu thai kỳ. Nếu phụ nữ đang mang thai ba tháng đầu bị bệnh giun đũa, bệnh nhân phải đợi đến ba tháng thứ hai của thai kỳ để được điều trị. WHO khuyến nghị sử dụng albendazole hoặc mebendazole trong ba tháng thứ hai và thứ ba của thai kỳ.[43] Các lựa chọn sơ cấp » albendazole: trẻ em từ 12 tháng tuổi đến 2 tuổi: 200 mg đường uống liều duy nhất; trẻ em ≥2 tuổi và người lớn: 400 mg đường uống HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » mebendazole: trẻ em ≥12 tháng tuổi và người lớn: 500 mg đường uống liều duy nhất, hoặc 100 mg đường uống hai lần/ngày trong vòng 3 HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » ivermectin: trẻ em ≥15 kg và người lớn: 150-200 microgram/kg uống liều duy nhất HOẶC >Các lựa chọn sơ cấp » pyrantel: trẻ em và người lớn: 11 mg/kg đường uống liều duy nhất, tối đa 1000 mg/liều HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » levamisole: trẻ em và người lớn: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về
Với tắc ruột	1	Thuốc diệt giun và chăm sóc hỗ trợ » Trong trường hợp tắc ruột không có biến chứng (đau bụng dai dẳng, khối ở bụng đau khi chạm kéo dài, khối trong ổ bụng tồn tại liên tục, khối trong ổ bụng giữ cố định sau 24 tiếng điều trị nội khoa, hoặc dấu hiệu nhiễm độc), thường thành công bằng điều trị nội khoa.[1] [45] » Piperazine là thuốc điều trị đầu tay được khuyến cáo ở bệnh nhân tắc ruột. Thuốc làm tê liệt giun đũa trưởng thành, từ đó chúng bị đào thải tự nhiên ra khỏi ruột bằng nhu động. Bệnh nhân không sử dụng chlorpromazine đồng thời vì có thể xảy ra co giật. Piperazine và pyrantel có tính đối kháng và không được sử dụng chung với nhau. » Nếu không có piperazine, có thể sử dụng albendazole, mebendazole, hoặc pyrantel; tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng các thuốc diệt giun khác vì chúng có thể liên quan đến việc gây tắc nghẽn hoặc làm cho tình trạng tệ hơn.[46] [47] » Điều trị hỗ trợ với hút dịch dạ dày qua ống thông mũi, không dùng miệng, bù nước qua truyền tĩnh mạch, và bù điện giải.[22] [23] [24] Các lựa chọn sơ cấp » piperazine: trẻ em: 75 mg/kg đường uống mỗi ngày một lần trong vòng 2 ngày, tối đa 3500 mg/ ngày; người lớn: 3500 mg đường uống mỗi ngày một lần trong vòng 2 ngày HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » albendazole: trẻ em từ 12 tháng tuổi đến 2 tuổi: 200 mg đường uống liều duy nhất; trẻ em ≥2 tuổi và người lớn: 400 mg đường uống HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » mebendazole: trẻ em ≥12 tháng tuổi và người lớn: 500 mg đường uống liều duy nhất, hoặc 100 mg đường uống hai lần/ngày trong vòng 3 HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » pyrantel: trẻ em và người lớn: 11 mg/kg đường uống liều duy nhất, tối đa 1000 mg/liều
Với tắc ruột	Bổ sung	Phẫu thuật » Chỉ định phẫu thuật can thiệp để loại bỏ búi giun nếu đau bụng dai dẳng, khối trong ổ bụng tồn tại lâu, khối trong ổ bụng không thay đổi vị trí sau 24 tiếng điều trị nội khoa, hoặc dấu hiệu nhiễm độc máu.[48] » Nếu không thể dùng tay di chuyển bó ký sinh trùng về phía đại tràng, có thể cần tiến hành phẫu thuật mở ruột. Trong trường hợp hoại tử hoặc nhồi máu, có thể cần cắt bỏ phần ruột bị ảnh hưởng.[44]
Với giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	1	Thuốc diệt giun » Chỉ định điều trị diệt giun khi giun trưởng thành ra ngoài qua đường phân hoặc thấy có trứng giun điển hình trong phân. Điều trị đầu tay gồm benzimidazoles (ví dụ như albendazole, mebendazole) hoặc ivermectin[38] [39] [40] Levamisole và pyrantel được xem là biện pháp thay thế có thể chấp nhận được. » Mặc dù việc sử dụng rộng rãi benzimidazoles ở trẻ em không cho thấy có vấn đề đặc biệt về an toàn, nhưng không có dữ liệu ở bệnh nhân <2 tuổi.[39] [40] [42] Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) xem những loại thuốc này an toàn ở trẻ em trên 12 tháng tuổi khi sử dụng ở liều thích hợp.[43] Có thể sử dụng pyrantel ở bệnh nhân thuộc mọi độ tuổi.[44] » Cần cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị trước khi chỉ định những loại thuốc này trong khi đang mang thai, nhất là ba tháng đầu thai kỳ. Nếu phụ nữ đang mang thai ba tháng đầu bị bệnh giun đũa, bệnh nhân phải đợi đến ba tháng thứ hai của thai kỳ để được điều trị. WHO khuyến nghị sử dụng albendazole hoặc mebendazole trong ba tháng thứ hai và thứ ba của thai kỳ.[43] Các lựa chọn sơ cấp » albendazole: trẻ em từ 12 tháng tuổi đến 2 tuổi: 200 mg đường uống liều duy nhất; trẻ em ≥2 tuổi và người lớn: 400 mg đường uống liều duy nhất. HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » mebendazole: trẻ em ≥12 tháng tuổi và người lớn: 500 mg đường uống liều duy nhất, hoặc 100 mg đường uống hai lần/ngày trong vòng 3 ngày HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » ivermectin: trẻ em ≥15 kg và người lớn: 150-200 microgram/kg uống liều duy nhất HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » pyrantel: trẻ em và người lớn: 11 mg/kg đường uống liều duy nhất, tối đa 1000 mg/liều HOẶC Các lựa chọn sơ cấp
Với giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	Thêm	» levamisole: trẻ em và người lớn: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về Nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc phẫu thuật » Tổn thương gan mật và/hoặc tụy có thể biểu hiện là một trong những hội chứng sau: đau đường mật, viêm túi mật không có sỏi, viêm đường mật cấp tính, viêm tụy cấp tính, hoặc áp-xe gan. » Ở nơi có đủ điều kiện, thường có thể lấy búi giun làm tắc ruột ra bằng nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng (ERCP). Cũng có thể sử dụng piperazine để làm tê liệt giun sán, nhưng một số bác sĩ chuyên khoa cho rằng điều trị này làm cản trở giun sán di chuyển trở lại từ đường mật vào tá tràng.[44] » Nếu ERCP không thành công hoặc không có, phẫu thuật là biện pháp thay thế để làm giảm tình trạng tắc nghẽn.[23]
Với giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	Bổ sung	Thuốc giảm đau » Bệnh nhân đau tụy hoặc đau đường mật cần sử dụng thuốc giảm đau thích hợp. Các lựa chọn sơ cấp » morphine sulfate: trẻ em: 0,1 đến 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch/tiêm trong cơ/tiêm dưới da mỗi 2-4 giờ khi cần, hoặc 0,2 đến 0,5 mg/kg đường uống (phóng thích trực tiếp) mỗi 4-6 giờ khi cần; người lớn: 2-15 mg tiêm tĩnh mạch/tiêm trong cơ mỗi 3-4 giờ khi cần, hoặc 10-30 mg đường uống (phóng thích trực tiếp) mỗi 3-4 giờ khi cần
Với giun đũa trong đường gan mật hoặc tụy	Bổ sung	Kháng sinh phổ rộng » Bệnh nhân bị viêm đường mật cấp tính do nhiễm Ascaris lumbricoides thường có nhiễm vi khuẩn thứ phát và nhiễm khuẩn huyết thứ phát, ngoài việc loại bỏ giun đũa, cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng và các biện pháp hỗ trợ khác như bù dịch và điện giải.[44]Cần tuân theo hướng dẫn về nhiễm khuẩn huyết của địa phương; chọn thuốc kháng sinh tùy theo mức độ kháng thuốc và độ nhạy tại địa phương.

Giai đoạn đầu

Thuốc diệt giun sán mới

Hiệu quả của benzimidazoles giảm trong thời gian gần đây và cần phải có các điều trị mới hơn trong tương lai. Người ta đang thử nghiệm các loại thuốc như tribendimidine, oxantel, moxidectin, và nitazoxanide trong các thử nghiệm lâm sàng (trong các phác đồ kết hợp) cho chỉ định này.[49]

Sodium diatrizoate/meglumine diatrizoate

Người ta nhận thấy sử dụng dung dịch sodium diatrizoate/meglumine diatrizoate (thường được biết là Gastrografin®) qua ống thông mũi (cùng với điều trị thuốc diệt giun theo tiêu chuẩn) giúp làm giảm tình trạng tắc ruột một phần do bệnh giun đũa, vì dung dịch tăng thẩm thấu có thể giúp tách rời các khối giun sán xoắn. Một nghiên cứu cho thấy rằng nó rút ngắn thời gian giải quyết tình trạng tắc nghẽn và thời gian nằm viện.[45]Thuốc này không còn sử dụng ở Mỹ và có thể không có ở các nước khác.

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Mặc dù không làm thường quy xét nghiệm phân để theo dõi, có thể xét nghiệm lại mẫu phân 3 tuần sau khi điều trị để xác định việc loại bỏ giun.[23]

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Cần tư vấn cho bệnh nhân thực hiện vệ sinh công cộng và vệ sinh các nhân tốt

[WHO: soil-transmitted helminth infections – fact sheet] [WHO: intestinal worms] [CDC: parasites – ascariasis]

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Viêm màng bụng	Ngắn hạn	Thấp
Có thể xảy ra trong trường hợp tắc ruột có lỗ thủng. Căn nguyên có thể là vi khuẩn hoặc u hạt nếu giun trưởng thành di trú vào khoang màng bụng và kích thích phản ứng u hạt.
Lồng ruột	Ngắn hạn	Thấp
Búi giun trong ruột có thể là điểm gây lồng ruột.
Xoắn ruột	Ngắn hạn	Thấp
Tương tự như chứng lồng ruột, búi giun có thể gây xoắn ruột.
Nhiễm khuẩn huyết	Ngắn hạn	Thấp
Bệnh giun đũa có biến chứng với viêm màng bụng hoặc viêm đường mật có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
Chậm tăng trưởng	Ngắn hạn	Thấp
Nhiễm Ascaris lumbricoides ở trẻ em liên quan đến chậm tăng trưởng và phát triển, điều trị thuốc diệt giun sán có liên quan đến cải thiện sự tăng trưởng và phát triển.[27] [44] [50] [51] [53]

Tiên lượng

Trong hầu hết các ca bệnh, tiên lượng tuyệt tốt. Các nghiên cứu được tiến hành cách đây nhiều năm cho thấy trẻ chậm phát triển và nhận thức có thấy tốc độ phát triển tăng và nhận thức cải thiện sau khi điều trị với albendazole.[27] [44] Một nghiên cứu ở Kenya cho cân nặng tăng đáng kể (0,7 kg so với 0,5 kg) và tăng độ dày nếp gấp da (2,0 mm so với mức giảm trước đây 1,1 mm) sau khi điều trị với levamisole.[50] Nghiên cứu ở Tanzania cho cân nặng tăng 8% ở trẻ em được điều trị bệnh giun đũa so với nhóm chứng.[51] Điều trị liều duy nhất albedazone mỗi 6 tháng x 5 lần ở trẻ suy dinh dưỡng trong độ tuổi mẫu giáo tại Ấn Độ tăng thấy cân nặng tăng đáng kể (35%) so với nhóm chứng.[52] Một nhóm ở Indonesia nhận thấy trẻ được điều trị bệnh giun đũa với mebendazole cho thấy điểm số cải thiện trong các bài kiểm tra nhận thức sau 5 tháng sau khi điều trị.[53]

Bệnh nhân có di chứng về mặt y tế nặng hơn có tiên lượng xấu hơn nhiều. Cụ thể, bệnh nhân biểu hiện tắc ruột hoàn toàn có khả năng suy dinh dưỡng tiềm ẩn và tiến triển các biến chứng phẫu thuật và nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân cắt ruột. Trong một nghiên cứu, 11,8% bệnh nhân cắt ruột để điều trị giun đũa có kết quả tử vong, trái ngược với <8% bệnh nhân đẩy búi tắc bằng tay, phẫu thuật mở ruột, cắt ruột thừa, hoặc phẫu thuật khác.[44] [54]

Hướng dẫn

Hướng dẫn chẩn đoán

Bắc Mỹ

CDC yellow book: infectious diseases related to travel – helminths, soil-transmitted Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention Xuất bản lần cuối: 2017

Hướng dẫn điều trị

Quốc tế

Preventive chemotherapy to control soil-transmitted helminth infections in at-risk population groups Nhà xuất bản: World Health Organization Xuất bản lần cuối: 2017

Bắc Mỹ

CDC yellow book: infectious diseases related to travel – helminths, soil-transmitted Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention Xuất bản lần cuối: 2017

Nguồn trợ giúp trực tuyến

1. WHO: soil-transmitted helminth infections – fact sheet (external link)

2. WHO: intestinal worms (external link)

3. CDC: parasites – ascariasis (external link)

Các bài báo chủ yếu

• Bethony J, Brooker S, Albonico M, et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet. 2006;367:1521-1532. Tóm lược

• Crompton DW. Ascaris and ascariasis. Adv Parasitol. 2001;48:285-375. Tóm lược

• The Medical Letter, Inc. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther. 2007;5:e1-e15.

• Moser W, Schindler C, Keiser J. Efficacy of recommended drugs against soil transmitted helminths: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2017 Sep 25;358:j4307. Toàn văn Tóm lược

• World Health Organization. Preventive chemotherapy to control soil-transmitted helminth infections in at-risk population groups. September 2017 [internet publication]. Toàn văn

• Khuroo MS. Ascariasis. Gastroenterol Clin North Am. 1996;25:553-577. Tóm lược

Case lâm sàng

Bệnh giun đũa chó ở người là bệnh lây từ động vật sang người do ấu trùng của ký sinh trùng thuộc chi Toxocara gây ra. Tình trạng nhiễm thường không có triệu chứng và tự giới hạn. Tuy nhiên, do tác động trực tiếp của ký sinh trùng hoặc do cơ chế miễn dịch, bệnh có thể ảnh hưởng đến một số cơ quan dẫn đến nhiều biểu hiện lâm sàng. Ở trẻ em, tổn thương phổi có biểu hiện nhiễm độc tố giun nội tạng ở 20-85% các trường hợp, như hội chứng Löffler, viêm phổi mạn tính, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan hoặc hội chứng thở khò khè ở trẻ sơ sinh. Do hiếm gặp, bệnh viêm phổi tăng bạch cầu ái toan do ấu trùng Toxocara thường bị bỏ qua.

Nhiễm giun đũa chó ở người xảy ra sau khi nuốt phải trứng có phôi từ môi trường. Ấu trùng xâm nhập thành ruột và bắt đầu di chuyển qua các mô. Quá trình này có thể tiếp tục trong thời gian dài tính bằng năm. Các nghiên cứu huyết thanh gợi ý rằng tuổi học sinh bị nhiễm thường xuyên hơn người lớn. Hầu hết các rối loạn do nhiễm Toxocara là do tổn thương gây ra bởi phản ứng miễn dịch. Các đối tượng bị nhiễm bệnh thường không có triệu chứng, nhưng trẻ em bị nhiễm bệnh có thể biểu hiện ho, sốt, đau bụng, gan to và tổn thương da. Nhiễm trùng nặng rất hiếm nhưng có thể gây suy hô hấp hoặc viêm cơ tim (Chitkara RK, Sarinas PS. Dirofilaria, visceral larva migrans, and tropical pulmonary eosinophilia. Semin Respir Infect 1997; 12: 138-41). Tăng bạch cầu ái toan trong máu, thường gặp và là dấu hiệu xâm nhập mô của ký sinh trùng, không thường xuyên trong bệnh giun đũa chó. Phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy nhất là ELISA (có độ đặc hiệu 98%) vì ấu trùng hiếm khi được tìm thấy trong bệnh phẩm.

Vietnamfor vừa nhận được case lâm sàng có chẩn đoán viêm phổi từ một bạn của trang gửi tới. Tuy nhiên case lâm sàng này không có thông tin gì khác ngoài biểu hiện rất bất thường là có tăng bạch ái toan máu rất cao (>40%). Đứng trước những trường hợp như vậy, cần nghĩ tới viêm phổi do ký sinh trùng và viêm phổi do nhiễm ấu trùng giun chó, là bệnh lý không phải hiếm gặp ở Việt nam, nhất là trẻ em. Động tác tiếp theo là cần thực hiện các tiếp cận chẩn đoán bệnh lý này. Thay vì đăng và bình luận case lâm sàng trên, chúng tôi xin đăng một case lâm sàng trong số các case lâm sàng đã được gửi tới trang để minh họa quy trình tiếp cận chẩn đoán. Rất mong các bạn của trang có kinh nghiệm tham gia trao đổi và bình luận.

Case:

Bệnh nhân nam 52 tuổi.

Tiền sử không có thông tin nào khác: đái tháo đường đã được kiểm soát bằng thuốc uống trong 3 năm trước đó và có tiền sử hút thuốc lá (20 gói-năm).

Bệnh nhân đến khám ở phòng khám ngoại trú với biểu hiện khó chịu, khó thở, khạc đờm mủ và ho. Bệnh nhân đã có triệu chứng như trên trong 10 ngày và với hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên xuất hiện ở vùng giữa và dưới của phim chụp X-quang ngực (hình bên dưới), do đó bệnh nhân được quyết định nhập viện.

Khám lâm sàng: huyết áp là 120/80 mmHg, mạch 92 lần/phút và nhiệt độ 37,3°C. Các bộ phân khác khám thực thể không thấy bất thường.

Xét nghiệm: Bạch cầu 13.970/mm3, bạch cầu ái toan 3160/mm3 (22,6%), tốc độ máu lắng 73 mm/giờ và gamma glutamyl transferase (GGT) 204 U/L. Các xét nghiệm thường quy khác và phân tích nước tiểu đều trong giới hạn bình thường.

Xét nghiệm cấy đờm không thấy vi khuẩn và nhuộm soi AFB (-).

Hình ảnh: Siêu âm bụng: bình thường, Nội soi phế quản không thấy bất thường về hình ảnh. Dịch rửa phế quản phế nang (BAL) thùy dưới phổi phải: đại thực bào 46%, bạch cầu ái toan 42%, tế bào lympho 8% và bạch cầu trung tính 4%. Phân tích tế bào học của chất lỏng BAL không thấy tế bào có hình ảnh ung thư. Xét nghiệm vi sinh: vi khuẩn, Mycobacterium, nấm (-). CT ngực (hình bên dưới).

Các phân tích ký sinh trùng: Mẫu phân, đờm và BAL đều âm tính. Mức độ IgE là 2034 u/mL sau các xét nghiệm huyết thanh học được thực hiện để phát hiện bệnh ký sinh trùng (bệnh giun đũa chó, bệnh sán lá gan lớn và bệnh giun sán dạng nang). Kết quả xét nghiệm huyết thanh giun đũa chó dương tính bằng phương pháp ELISA (giá trị độ hấp thụ ELISA là 2,760). Sau đó, giá trị IgE đặc hiệu dương tính với Toxocara cũng được xác định bằng phương pháp ELISA.

Với kết quả này, ca bệnh được chẩn đoán là viêm phổi tăng bạch cầu ái toan do nhiễm giun đũa chó và được điều trị bằng prednisolone 0,75 mg/kg/ngày và albendazole 15 mg/kg/ngày cùng với thuốc giãn phế quản mà bệnh nhân đang sử dụng. Vào ngày thứ ba của quá trình điều trị, các dấu hiệu lâm sàng bệnh lý của bệnh nhân đã giảm, bệnh nhân đã hết khó thở và sự hồi phục về X-quang được thấy trên phim chụp kiểm tra. Kiểm tra sau 1 tháng, bạch cầu ái toan giảm xuống mức 340/mm3 (2,6%), máu lắng bình thường và mức GGT giảm xuống 87 u/mL. Hình ảnh X-quang và CT ngực không còn thấy bất thường (hình bên dưới).

Tài liệu tham khảo

1. Seltzer E, Barry M, Crompton DWT. Ascariasis. In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, eds. Tropical infectious diseases: principles, pathogens and practice. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2006:1257-1264.

2. Bethony J, Brooker S, Albonico M, et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet. 2006;367:1521-1532. Tóm lược

3. de Silva NR, Chan MS, Bundy DA. Morbidity and mortality due to ascariasis: re-estimation and sensitivity analysis of global numbers at risk. Trop Med Int Health. 1997;2:519-528. Tóm lược

4. de Silva NR, Brooker S, Hotez PJ, et al. Soil-transmitted helminth infections: updating the global picture. Trends Parasitol. 2003;19:547-551. Tóm lược

5. Khuroo MS, Rather AA, Khuroo NS, et al. Hepatobiliary and pancreatic ascariasis. World J Gastroenterol. 2016;22:7507-7517. Toàn văn Tóm lược

6. Lapid O, Krieger Y, Bernstein T, et al. Airway obstruction by Ascaris, roundworm in a burned child. Burns. 1999;25:673-675. Tóm lược

7. Hajizadeh M, Rahimi MT, Spotin A, et al. A rare cause of dysphagia: pharyngeal ascariasis. J Parasit Dis. 2016;40:1411-1413. Tóm lược

8. Chauhan A, Rastoqi P, Trikha S, et al. Esophageal ascariasis with retrosternal chest discomfort. J Assoc Physicians India. 2016;64:93. Tóm lược

9. Blumenthal DS, Schultz MG. Incidence of intestinal obstruction in children infected with Ascaris lumbricoides. Am J Trop Med Hyg. 1975;24:801-805. Tóm lược

10. de Silva NR, Guyatt HL, Bundy DA. Morbidity and mortality due to Ascaris-induced intestinal obstruction. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1997;91:31-36. Tóm lược

11. Hotez PJ. Neglected infections of poverty in the United States of America. PLoS Negl Trop Dis. 2008;2:e256. Toàn văn Tóm lược

12. Walzer PD, Milder JE, Banwell JG, et al. Epidemiologic features of Strongyloides stercoralis infection in an endemic area of the United States. Am J Trop Med Hyg. 1982 Mar;31(2):313-9. Tóm lược

13. Adams RT, Perkin JE. The prevalence of intestinal parasites in children living in an unincorporated area in rural northern Florida. J Sch Health. 1985;55:76-78. Tóm lược

14. Kappus KD, Lundgren RG Jr, Juranek DD, et al. Intestinal parasitism in the United States: update on a continuing problem. Am J Trop Med Hyg. 1994 Jun;50(6):705-13. Tóm lược

15. Cooper PJ. Interactions between helminth parasites and allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009;9:29-37. Toàn văn Tóm lược

16. Krause RJ, Koski KG, Pons E, et al. Ascaris and hookworm transmission in preschool children in rural Panama: role of subsistence agricultural activities. Parasitology. 2016;22:1-12. Tóm lược

17. Schwartzman JD. Intestinal nematodes that migrate through lungs (Ascariasis). In: Strickland GT, ed. Hunter’s tropical medicine. 7th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1991:696-700.

18. Galvani AP. Age-dependent epidemiological patterns and strain diversity in helminth parasites. J Parasitol. 2005;91:24-30. Tóm lược

19. Stephenson LS. The contribution of Ascaris lumbricoides to malnutrition in children. Parasitology. 1980;81:221-233. Tóm lược

20. Bieri FA, Gray DJ, Williams GM, et al. Health-education package to prevent worm infections in Chinese schoolchildren. N Engl J Med. 2013;368:1603-1612. Toàn văn Tóm lược

21. Freeman MC, Clasen T, Brooker SJ, et al. The impact of a school-based hygiene, water quality and sanitation intervention on soil-transmitted helminth reinfection: a cluster-randomized trial. Am J Trop Med Hyg. 2013;89:875-883. Tóm lược

22. Hotez PJ. Parasitic nematode infections. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, et al, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009:2981-2996.

23. American Academy of Pediatrics. Ascaris lumbricoides infections. In: Pickering LK, Baker CH, Long SS, et al, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:218-219.

24. Cappello M, Hotez PJ. Intestinal nematodes. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2003:1331-1339.

25. Gelpi AP, Mustafa A. Ascaris pneumonia. Am J Med. 1968:44:377-389. Tóm lược

26. Crompton DW. Ascariasis and childhood malnutrition. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1992;86:577-579. Tóm lược

27. Stephenson LS, Crompton DW, Latham MC, et al. Evaluation of a four year project to control Ascaris infection in children in two Kenyan villages. J Trop Pediatr. 1983;29:175-184. Tóm lược

28. Guyatt H. Do intestinal nematodes affect productivity in adulthood? Parasitol Today. 2000;16:153-158. Tóm lược

29. Crompton DW. Ascaris and ascariasis. Adv Parasitol. 2001;48:285-375. Tóm lược

30. Mahmood T, Mansoor N, Quraishy S, et al. Ultrasonographic appearance of Ascaris lumbricoides in the small bowel. J Ultrasound Med. 2001;20:269-274. Tóm lược

31. Ferreyra NP, Cerri GG. Ascariasis of the alimentary tract, liver, pancreas and biliary system: its diagnosis by ultrasonography. Hepatogastroenterology. 1998;45:932-937. Tóm lược

32. Beitia AO, Haller JO, Kantor A. CT findings in pediatric gastrointestinal ascariasis. Comput Med Imaging Graph. 1997;21:47-49. Tóm lược

33. Reeder MM. The radiological and ultrasound evaluation of ascariasis of the gastrointestinal, biliary, and respiratory tracts. Semin Roentgenol. 1998;33:57-78. Tóm lược

34. Baillie J. Endoscopic therapy in acute recurrent pancreatitis. World J Gastroenterol. 2008;14:1034-1037. Toàn văn Tóm lược

35. Hall A, Romanova T. Ascaris lumbricoides: detecting its metabolites in the urine of infected people using gas-liquid chromatography. Exp Parasitol. 1990;70:35-42. Tóm lược

36. American Academy of Pediatrics. Medical evaluation of internationally adopted children for infectious diseases. In: Pickering LK, Baker CH, Long SS, et al, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:182-191.

37. Centers for Disease Control and Prevention. Pre- and post-travel general health recommendations. In: Health information for international travel 2008. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 2007.

38. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites – ascariasis: resources for health professionals. February 2018 [internet publication]. Toàn văn

39. American Academy of Pediatrics. Drugs for parasitic infections. In: Pickering LK, Baker CH, Long SS, et al, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:793.

40. The Medical Letter, Inc. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther. 2007;5:e1-e15.

41. Moser W, Schindler C, Keiser J. Efficacy of recommended drugs against soil transmitted helminths: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2017 Sep 25;358:j4307. Toàn văn Tóm lược

42. Biddulph J. Mebendazole and albendazole for infants. Pediatr Infect Dis J. 1990;9:373. Tóm lược

43. World Health Organization. Preventive chemotherapy to control soil-transmitted helminth infections in at-risk population groups. September 2017 [internet publication]. Toàn văn

44. Khuroo MS. Ascariasis. Gastroenterol Clin North Am. 1996;25:553-577. Tóm lược

45. Gangopadhyay AN, Upadhyaya VD, Gupta DK, et al. Conservative treatment for round worm intestinal obstruction. Indian J Pediatr. 2007;74:1085-1087. Tóm lược

46. Vásquez Tsuji O, Gutiérrez Castrellón P, Yamazaki Nakashimada MA, et al. Anthelmintics as a risk factor in intestinal obstruction by Ascaris lumbricoides in children [in Spanish]. Bol Chil Parasitol. 2000;55:3-7. Tóm lược

47. Salman AB. Management of intestinal obstruction caused by ascariasis. J Pediatr Surg. 1997;32:585-587. Tóm lược

48. Hefny AF, Saadeldin YA, Abu-Zidan FM. Management algorithm for intestinal obstruction due to ascariasis: a case report and review of the literature. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg (Turkish J Trauma Emerg Surg). 2009;15:301-305. Toàn văn Tóm lược

49. Moser W, Coulibaly JT, Ali SM, et al. Efficacy and safety of tribendimidine, tribendimidine plus ivermectin, tribendimidine plus oxantel pamoate, and albendazole plus oxantel pamoate against hookworm and concomitant soil-transmitted helminth infections in Tanzania and Côte d’Ivoire: a randomised, controlled, single-blinded, non- inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2017 Nov;17(11):1162-1171. Tóm lược

50. Stephenson LS, Crompton DW, Latham MC, et al. Relationships between Ascaris infection and growth of malnourished preschool children in Kenya. Am J Clin Nutr. 1980;33:1165-1172. Tóm lược

51. Willett WC, Kilama WL, Kihamia CM. Ascaris and growth rates: a randomized trial of treatment. Am J Public Health. 1979;69:987-991. Tóm lược

52. Awasthi A, Peto R, Pande V, et al. Effects of deworming on malnourished preschool children in India; an open- labelled, cluster-randomized trial. PLoS Negl Trop Dis. 2008;2:e223. Toàn văn Tóm lược

53. Hadidjaja P, Bonang E, Suyardi MA, et al. The effect of intervention methods on nutritional status and cognitive function of primary school children infected with Ascaris lumbricoides. Am J Trop Med Hyg. 1998;59:791-795. Toàn văn Tóm lược

54. Ochoa B. Surgical complications of ascariasis. World J Surg. 1991;15:222-227. Tóm lược

55. World Health Organization. World Health Assembly Resolution 54.19: Schistosomiasis and soil-transmitted helminth infections. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. Toàn văn

56. World Health Organization. Soil-transmitted helminthiases. Eliminating soil-transmitted helminthiases as a public health problem in children: progress report 2001-2010 and strategic plan 2011-2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012. Toàn văn

57. World Health Organization. Schistosomiasis and soil-transmitted helminthiases: number of people treated in 2016. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92:749-760. Toàn văn

58. Taylor-Robinson DC, Maayan N, Soares-Weiser K, et al. Deworming drugs for soil-transmitted intestinal worms in children: effects on nutritional indicators, haemoglobin, and school performance. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD000371. Toàn văn Tóm lược

59. Salam RA, Haider BA, Humayun Q, et al. Effect of administration of antihelminthics for soil-transmitted helminths during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD005547. Toàn văn Tóm lược

60. Awasthi S, Peto R, Read S, et al. Population deworming every 6 months with albendazole in 1 million pre-school children in north India: DEVTA, a cluster-randomised trial. Lancet. 2013;381:1478-1486. Toàn văn Tóm lược

61. Jia TW, Melville S, Utzinger J, et al. Soil-transmitted helminth reinfection after drug treatment: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1621. Toàn văn Tóm lược

62. Yap P, Du ZW, Wu FW, et al. Rapid re-infection with soil-transmitted helminths after triple-dose albendazole treatment of school-aged children in Yunnan, People’s Republic of China. Am J Trop Med Hyg. 2013;89:23-31. Tóm lược

63. Strunz EC, Addiss DG, Stocks ME, et al. Water, sanitation, hygiene, and soil-transmitted helminth infection: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11:e1001620. Toàn văn Tóm lược

Hình ảnh

Xem thêm:

Ngứa: Sinh lý bệnh, cách tiếp cận chẩn đoán từng bước và chú ý theo BMJ

Bệnh tiểu gắt: Nguyên nhân gây bệnh, hướng dẫn chẩn đoán theo BMJ

Bệnh ho mạn tính kéo dài: Nguyên nhân, hướng dẫn chẩn đoán theo BMJ

Rối loạn ý thức: Nguyên nhân gây bệnh, cách tiếp cận và chẩn đoán theo BMJ